gediatria

FARMACOLOGIA CLÍNICA NO

IDOSO

Raquel Pessoa de CarvalhoGeriatra

USO DE DROGAS NOS IDOSOS

Múltiplas doenças → polimedicado

Idosos nos EUA - 12% da população

30% medicações prescritas

>50% das medicações não prescritas

Fortaleza: 80% dos idosos utiliza pelo menos 1

medicamento e 20% pelo menos 1 inadequado

(comprometimento funcional e nível

socioeconômico)

Introdução


Medicamentos receitados por diferentes médicos

Ensaios clínicos excluem idosos (>80 anos) e

pacientes com múltiplas comorbidades

Desconhecimento dos efeitos adversos

Introdução

IMPORTÂNCIA

Idoso tem 2 Idoso tem 2-3x > chance de reações

adversas a drogas do que os jovens

– Múltiplas drogas com potencial de interação

– Sofrem mais com as conseqüências das iatrogenias

28% internações em idosos – problemas

relacionados a drogas


O Processo farmacológico que deve ser considerado para entender os efeitos das drogas em seres humanos envolve duas categorias:

Farmacocinética– Estudo dos fatores que afetam a concentração da medicação no corpo

Farmacodinâmica – Estudo dos efeitos bioquímicos, fisiológicos e mecanismos de ação da

medicação no órgão alvo


FARMACOCINÉTICA

Absorção Distribuição

MetabolismoExcreção


FARMACOCINÉTICA

Absorção

Vias de administração

VO: difusão passiva na região proximal do intestino delgado

A absorção da via oral depende: secreção ácida do estômago, o esvaziamento gástrico, a motilidade intestinal, o fluxo mesentérico, o número e a capacidade de absorção dos enterócitos.


Absorção

Alteração no

envelhecimento

Causa / Conseqüências Exemplos

- Superfície

absortiva

- Atrofia intestinal -Apesar da atrofia

intestinal, há imensa

superfície absortiva.

- Fluxo sanguíneo

esplânico

- 30 – 40% devido à do

DC

- Absorção de

lipossolúveis e fármacos

dependentes da 1a

passagem hepática

Medicamentos

cardiovasculares,

analgésicos e

psicofármacos

- pH gástrico -Decréscimo de histamina

-Altera absorção de

fármacos que necessitam

dissolução c/ a acidez.

-Tetraciclinas

-Salicilatos

- Alteração

motilidade do TGI

-O retardo ou aceleração da

motilidade

-Levodopa

-Penicilinas

Doenças relacionados a alteração da absorção:

– Estenose pilórica esvaziamento gástrico

absorção deficiente

– Síndrome de má-absorção, gastrectomizados,

enterites menor absorção de ferro, ácido

fólico, vitamina B12, corticosteróides e digoxina

– ICC edema na parede intestinal absorção

de digitálicos e diuréticos

Não existem muitos dados em relação a outras vias de administração de drogas

↓ massa muscular – idosos teriam efeitos sistêmicos prolongados após administração de drogas por via IM

↓ vascularização da pele – teoricamente diminui a absorção


FARMACOCINÉTICA

Distribuição:

É o processo de transferência da droga da

corrente sangüínea para os tecidos.


FARMACOCINÉTICA

Composição corpórea no idoso

20 20

33

6

5

17

12

1530

42

25 anos 75 anos

Águaextracelular

Águaintracelular

Tecidos

Gordura

Alteração no

envelhecimento

Conseqüência Exemplos

- Água corporal

- Massa magra

- do volume de distribuição e

[ ] plasmática dos hidrossolúveis

- da dose necessária para

atingir concentração plasmática

-Digoxina - Teofilina

-Aminoglicosídeos - Fenitoína

-Cimetidina ` - Álcool

-Meperidina

- Gordura corpórea

(18 – 36% dos ♂ e 33 –

48% ♀)

- Volume de distribuição e ½

vida de drogas lipossolúveis

- Duração dos efeitos após 1a

dose e desenvolvimento gradual

de toxicidade com acúmulo nos

tecidos gordurosos.

-Acetaminofen

-Clordiazepóxido

-Diazepam ( MV de 24h para

90h no idoso)

-Prazosin

-Salicilatos

-Tiopental

- Albumina sérica (15 a

20%)

-Alteração na ligação

protéica

- Fração livre no plasma de

drogas

-Maior risco de intoxicação

-Horm. tireoidiano - AINH

-Warfarin - Salicilatos

-Furosemida - Fenitoína

-Sulfoniuréias - Digoxina

- Alfa-1 glicoproteína ácida

com doença inflamatória

crônica, pós-IAM e

neoplasias.

-Não se sabe relevância clínica

em idosos sem doenças

- da droga livre em inflamações

-Lidocaína

-Propranolol

-Meperidina


Distribuição


Metabolismo

É a biotransformação da forma ativa para inativa (fígado, rim, pulmão, parede intestinal)

Alteração no fluxo hepático com o envelhecimento pode alterar a metabolização

Cigarro, alcool, modificação na dieta, drogas, doença viral, cafeína


FARMACOCINÉTICA

Metabolismo:

Alteração no

envelhecimento

Causa /

Conseqüências

Exemplos

- Fluxo sanguíneo

hepático (35%)

- Metabolismo de 1a

passagem

- Níveis plasmáticos

-Esmolol, Labetalol,

Propranolol

-Verapamil,

Diltiazem

-Espironolactona

-Lidocaína

- Massa hepática

- Fase I

metabolismo

(citocromo P450 )

- Metabolismo

oxidativo hepático

meia-vida das

drogas metabolizadas

pelo fígado

-Beta-bloqueadores

-BCC

-Estatinas

-Warfarin

-Amitriptilina,

nortriptilina

-Diazepam

-Fenitoína

-Diclofenaco


FARMACOCINÉTICA

ExcreçãoAlteração no

envelhecimento

Causa /

Conseqüências

Exemplos

- dos tamanhos

dos rins

- Fluxo plasmático

renal

- Taxa de filtração

glomerular

(clearence de

creatinina diminui

1% por ano a partir

dos 40 anos)

- eliminação renal

de drogas e

metabólitos

- meia-vida e

nível sérico das

drogas:

-Aminoglicosídeos,

Ampicilina, Quinolonas,

penicilina, vancomicina,

doxiciclina.

-Hidroclorotiazida, atenolol,

furosemida, enalapril,

-Cimetidina, ranitidina

-Digoxina

-Lítio

-Fenobarbital

- Secreção tubular - clearence da

droga

principalmente

quando há interação

-AAS bloqueia secreção de

probenecide

-Probenecide secreção de

penicilina, cefalosporina,

indometacina

-Bicarbonato de sódio

excreção de fármacos

ácidos (fenobarbital)

Cockroft e Gault

Depuração da creat. = (140-idade) x peso

72 x creatinina

Mulheres: X 0,85


FARMACOCINÉTICA

Excreção


Farmacodinâmica

Alteração no

envelhecimento

Causa / Conseqüências Exemplos

-Alteração no N° de

receptores

-Alt. afinidade dos

receptores

-Alt. função do 2°

mensageiro

-Alt. resp. celular e

nuclear

-Pacientes são mais

sensíveis ou menos

sensíveis a algumas

drogas.

-Maior sensibilidade

dos idosos a

Benzodiazepínicos e

opióides

-Menor sensibilidade

dos idosos a beta-

bloqueadores e beta-

adrenérgicos

Problemas relacionados a medicamentos

Medicamento utilizado sem indicação

Seleção de droga inapropriada

Dosagem subterapêutica

Superdosagem

– Polifarmacia

– Cascata iatrogênica

Erro medicação/não aderência

Interação de drogas

Reação adversa a drogas

Prevenção de reação adversa a

drogas


Interações medicamentosas

Alterações nos efeitos de um medicamento em

razão da ingestão simultânea de outro

medicamento ou do consumo de determinado

alimento


INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Exemplos:

• Barbitúricos: metabolização de

anticoagulantes orais

• Fluoxetina: nível plasmático de fenitoína

• Diuréticos tiazídicos: predispõe intoxicação

digitálica


Iatrogenia

Qualquer alteração patológica provocada no

paciente por um procedimento médico errôneo ou

inadvertido


IATROGENIAS

Polifarmácia: Uso de múltiplas medicações,

muitas vezes de forma inadequada

Cascata iatrogênica: Sequência de

medicações prescritas com a finalidade de tratar

efeitos colaterais de anteriores

Super-prescrição:

Sub-prescrição:

Uso de beta-bloqueadores pós IAM

- Somente 21% dos pacientes elegíveis

estavam usando

- Mortalidade 43% menor em quem usou

Uso de trombolíticos pós IAM

-25% dos pacientes elegíveis não receberam

Uso de anticoagulação em pacientes com

fibrilação atrial

- 34% com uso de AAS

- mais de 50% estavam com INR menor que 2


IATROGENIAS


AUTO -MEDICAÇÃO

AINEs: HAS, nefropatia, doença péptica

Laxativos: Piora da constipação

Sedativos: Dependência, tolerância, quedas,

declínio cognitivo

Fitoterápicos: ???????

Exemplos

MEDICAÇÃO INAPROPRIADA EM

IDOSOS

1991 – critérios de Beers:

30 medicamentos a serem evitados em ILP em

relação ao diagnóstico, dose e freqüência

1994 - critérios de Beers modificado por

Stuck: idosos de comunidade

1997 - critérios modificados de Beers para indivíduos

> 65 anos

– Drogas que deveriam ser evitadas

– Drogas que excediam a dose maxima diária recomendada

– Drogas que deveriam ser evitadas em combinação com

alguma comorbidade específica


Critérios de Beers

MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS

AINH

Anticoagulantes

Digoxina

Antihipertensivos

Hipoglicemiantes orais

Antibióticos

Benzodiazepínicos

Barbitúricos

Anticolinérgicos

Antidepressivos e antipsicóticos

Bloqueadores H2

Antidepressivos

Antipsicóticos

anticolinesterásico

AINH

Insuficiência renal

– 13% desenvolvem uremia durante tratamento por curto período

– associado com doses ↑ e uso concomitante de diuréticos de alça

Sangramento TGI

– > idosos

– Utilizar proteção gástrica com IBP

Limitar o uso a situações clínicas absolutamente necessárias - < dose e < tempo.

Outros: descompensação IC e HAS

Anticoagulantes

AVC em pacientes com FA ↑ em idosos

– 6,7% de 50 a 59 a

– 36,1% de 80-89 a

Idosos apresentam > sensibilidade do fígado à

inibição da síntese dos fatores de coagulação pelo

warfarin e necessitam menores doses para atingir

níveis terapêuticos

Digoxina

↑ nível sérico e ↑ meia-vida em idosos

↓ índice terapêutico e ↓ ligação protéica

↓

Pode ocorrer toxicidade nas doses habituais

Dose raramente excede 0,125mg/d

Intoxicação digitálica pode ocorrer com níveis

séricos normais

Antihipertensivos

↑ probabilidade de hipotensão ortostática em idosos

pela ↓ tônus venoso e ↓ compensação do

barorreceptor → hipotensão e tontura

Metildopa – pode causar bradicardia e exacerbar

depressão

Hipoglicemiantes Orais

Clorpropramida apresenta ↑ T ½ e pode causar hipoglicemia grave e prolongada

Não deve ser usada em idosos!

Metformina: Acidose láctica. Não usar em Insuf. Renal, ICC, doença hepática e alcoolismo

Antibióticos

Ajustar dose de antibióticos com

clearence de creatinina

Benzodiazepínicos

EC: ↑ risco de delirium ou prejuízo cognitivo de 3-12x; dependência

Iniciar com tratamento não-farmacológico para insônia

Ataxia e desempenho psicomotor prejudicado → QUEDAS

PREFERIR OS DE CURTA DURAÇÃO ( EX.: ALPRAZOLAM, LORAZEPAM).

PERÍODO LIMITADO

EVITAR FLURAZEPAM – BDZ maior-meia vida

↑sensibilidade → < doses são mais efetivas e seguras (máx.

lorazepam 3mg/d, alprazolam 2mg/d)

RAD flurazepam (Dalmadorm®) em relação à dose e idade

Greenblatt et al. (1977)

Barbitúricos

> efeitos colaterais que drogas sedativo-hipnóticas

Altamente aditivo

Não iniciar, exceto para convulsão

Anticolinérgicos

↑ sensibilidade aos efeitos, devido ao sensibilidade ao declínio na neurotransmissão colinérgica central (visão embaçada, boca seca, constipação, retenção urinária, taquicardia, hipotensão ortostática e delirium)

↑ risco de delirium de 5 -12x

Associação de drogas com efeito anticolinérgico deve ser evitada

Usar com critério, por curtos períodos e em baixas doses

Exs.: Antidepressivos tricíclicos, neurolépticos, metildopa, atensina, biperideno

Bloqueadores H2

Cimetidina e ranitidina interferem com metabolismo hepático de drogas

toxicidade de drogas metabolizadas no fígado (propranolol, lidocaína, warfarin, teofilina, fenitoína)

Todos os bloqueadores H2 podem causar confusão mental nos idosos

Usar doses menores em idosos devido a excreção renal ou trocar por alternativas menos tóxicas (sucralfate ou antiácidos)

Antidepressivos

● Tratamento

- Escolha baseada na clínica

- Escolha baseada nos efeitos colaterais

Classes

Tricíclicos

Inibidores recaptação serotonina

Dupla ação

TRICÍCLICOS

● imipramina, clomipramina, e amitriptilina

nortriptilina e maprotilina (tetracíclico)

- amitriptilina apresenta maiores efeitos

anticolinérgicos e sedativos

↑ efeitos anticolinérgicos em idosos

● bloqueiam a recaptação da serotonina e

noradrenalina e sensibilizam receptores pós

sinápticos ( bloqueiam receptores colinérgicos,

histaminérgicos e adrenérgicos)

TRICÍCLICOS

● EFEITOS COLATERAIS: -

anticolinérgicos: boca seca, visão turva, taquicardia,

retenção urinária, obstipação, etc

- anti-histaminérgicos: sedação, ganho de peso

- anti-adrenérgico: hipotensão postural

● CONTRA-INDICAÇÕES: -

glaucoma, prostatismo, obstipação grave, distúrbios

da condução cardíaca (bloqueio AV, bloqueio de

ramo), infarto (IAM), obesidade mórbida

Inibidores da Recaptação da

Serotonina (ISRS)

● fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,

escitalopram

● inibem seletivamente a recaptação de serotonina

● efeitos colaterais:

- ansiedade inicial

- náuseas e vômitos

- insônia

- perda de peso

Antidepressivos “Última

Geração”

● AÇÃO DUPLA

- mirtazapina (ganho de peso e sedação)

- venlafaxina (aumento de PA)

- duloxetina (depressão associada a dor)

● DOPAMINÉRGICOS

- bupropiona (convulsões)

Antipsicóticos

Típicos (Haloperidol, clorpromazina, tioridazina)

– Parkinsonismo medicamentoso

– Reações anticolinérgicas

– Hipotensão arterial

– Quedas

– sedação

Atípicos (seroquel, olanzapina, clozapina)– Menos parkinsonismo, menos sedação

– Diabetes melitus

Anticolinesterásicos

Rivastigmina (exelon)

Donepezil (eranz)

Galantamina (reminyl)

Efeitos colaterais dos anticolinesterásicos

– Efeitos no TGI ( náuseas, vômitos, anorexia), perda de

peso


AUTO -MEDICAÇÃO

AINEs: HAS, nefropatia, doença péptica

Laxativos: Piora da constipação

Sedativos: Dependência, tolerância, quedas,

declínio cognitivo

Fitoterápicos: ???????

Exemplos

Caso Clínico

Identificação: 78 anos, feminina, viúva, do

lar, natural de Campo Verde-MG e

procedente de Pradópolis-SP

QP: Esquecimento

Data: 08/07/03

HDA: Há 5 anos quadro progressivo de esquecimento para

fatos recentes. No início esquecia recados, perdia objetos

dentro de casa, esquecia datas comemorativas, confundia

nome de familiares. Passou a ter dificuldade para realização de

seus afazeres domésticos. Esquecia panelas no fogo, torneira

aberta, errava receitas dos alimentos. Tornou-se isolada,

apática, dormia mais que o habitual e ficou negligente com a

higiene pessoal. Reagia com agitação e agressividade quando

contrariada e passou a apresentar delírios persecutórios.

Evoluiu com dificuldade para deambular e incontinência urinária

e fecal ocasionais. Passou a necessitar de auxílio para

alimentar-se, vestir-se e para higiene íntima.

IOA:

Vertigem recorrente há 20 anos associada a

hipoacusia e zumbidos no ouvido esquerdo

Dor lombossacra esquerda após trauma contuso

Negou queixas depressivas ou outras

Antecedentes:

AIT há 5 anos e meio apresentando na ocasião

afasia, confusão mental e agitação, sem déficit motor

e com reversão do quadro em 48h.

Tireoidectomia parcial há 15 anos.

Ex-tabagista (Parou há 40 anos). Etilista social.

Negou HAS, DM, DLP, cardiopatia, nefropatia,

doença psquiátrica prévia.

Tia falecida com demência aos 104 anos.

Medicamentos:

Pentoxifilina 400 mg 01 cp/dia

Haloperidol 1 mg 02 cp/dia

Biperideno 4 mg 01 cp/dia

Flunarizina 10 mg 01 cp/dia

Exame Físico:

EGB, normocorada, hidratada, anictérica, afebril,

acianótica, eupneica, desorientada no tempo e no

espaço, cooperativa

CP: lobo D da tireóide palpável com consistência fibro-

elástica e presença de nódulo na porção média de

2,5x2,5 cm. Ausência de sopros carotídeos

Linfonodos: Ausência de linfadenopatias

AC: RCR em 2T, s/ sopros, BNF; FC: 80 bpm; PA:

140x90 mmHg (deitada/em pé)

AP: MVU s/RA

Abdômen:plano, RHA+, s/ massas ou VMG, indolor,

flácido

Ext: ppp, simétricos, s/ edema, varizes em MMII

Pele: lesão cicatricial esbranquiçada no dorso nasal

Exame neurológico:

Movimentos mastigatórios e de língua repetitivos

(Discinesia)

Marcha com passos curtos e desequilíbrio

Restante do exame normal

Escala de depressão em geriatria: 4D/15

Índice de Barthel de atividades da Vida diária: 13/20

MEEM: 11 (2 anos de escolaridade)

Hipóteses diagnósticas:

Demência a/e

Doença de Alzheimer provável

Demência vascular

Transtorno delirante e do comportamento a/e

Secundário à demência

Intoxicação por medicamentos anticolinérgicos

Intoxicação por neurolépticos

Discinesia tardia

Ataxia

Vertigem a/e

Secundária ao uso de neurolépticos

Labirintopatia

Isquemia vértebro-basilar

Nódulo tireoidiano a/e

Tireoidectomia parcial prévia

AIT prévio

Exames complementares:

Hb: 12,7

Ht: 39,8

GB:7.900 (Dif nl)

Plaq: 150 000

UR: normal

Cr: 1,1

Ur: 58

Glic: 79

TGO: 20

TGP: 28

FA: 82

TSH: 9,3

T4L: 1,2

B12: 301

Folato: 6,9

CT: 150

TG: 80

HDL: 38

LDL:96

VDRL: negativo

HIV: negativo

CT crânio:

atrofia cerebral e cerebelar

compatível com a idade

Conduta:

Suspensão de todas as medicações em uso

Repetido função tireoideana

Solicitado US de tireóide

Solicitado US de carótidas

Introduzido risperidona 1 mg à noite

Introduzido AAS 100 mg/dia

Retorno para reavaliação

Evolução:

Retornou em 30/09/03 referindo melhora da

cognição, da marcha e dos movimentos orofaciais

Desaparecimento da vertigem, dos delírios e do

distúrbio de comportamento

Sonolência excessiva após o uso da nova

medicação

Exames complementares:

TSH: 5,5

T4L: 0,9

Não havia realizado US de

tireóide e US de carótidas

Conduta:

Suspenso risperidona

Solicitado anti-TPO e anti-TG

Retorno para reavaliação clínica

Evolução:

Paciente retornou em 27/04/04 referindo

melhora progressiva do déficit cognitivo

Ainda não havia realizados os demais exames

solicitados

NORMAS PARA TERAPÊUTICA

FARMACOLÓGICA NO IDOSO

Diagnóstico correto das afecções

Evitar cascata iatrogenica

Medidas não-farmacologicas

Não prescrever um medicamento apenas para receitar algo

Utilizar o menor número possível de medicamentos

Empregar a menor dosagem necessária

Rever periodicamente a prescrição e suspender os medicamentos desnecessários.

Instruir familiares e acompanhantes para que auxiliem e controlem o idoso na obediência da prescrição médica.


“Terapêutica é ciência e arte. Para bem aplicá-la

é necessário aliar conhecimentos de

farmacocinética e farmacodinâmica, evidências

científicas e experiência clínica, com sabedoria e

bom senso.”

Dr Eduardo Borges

gediatria

Documents