1

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Тема номера: Внутриглазное давление и толщина роговицы

ùÍÒÔÂÚÌ˚È ÒÓ‚ÂÚ ÔÓ „·ÛÍÓÏÂëÏÓÚË ÒÚ. 27

ÑˇÎÓ„ Ò Â„ËÓ̇ÏËëÏÓÚË ÒÚ. >>

èËÎÓÊÂÌËÂ

ëÚ. 19-22

В ЭТОМ НОМЕРЕ

� Пульс Ассоциацииофтальмологов

� История офтальмологическогообразования в России

� Новости, абстракты� Книжные новинки� Сотрудничество с

зарубежными издательствами � Первичная открытоугольная

глаукома (обзор-дискуссия,продолжение)

� Бизнес-новости� Интернет-обзоры самых

интересных мировых сайтов� Все конференции лета:

сообщения наших коллег� IX съезд общества

офтальмологов России:главные выводы

� Оптическая когерентнаятомография в диагностикеглаукомной оптическойнейропатии

� «Прямая речь» – стенограмма� Зарубежный калейдоскоп –

лучшие абстракты по глаукоменаших европейских,индийских и турецких коллег

� Признаки дистрофиипигментного эпителиясетчатки при первичнойглаукоме по данныммонохроматическойфоторегистрации глазного дна

� Прогностические признакидополнительного сниженияуровня внутриглазногодавления при смене терапиина фиксированнуюкомбинациюлатанопрост/тимолол

� Европейский глаукомныйфорум: добро пожаловать вМадрид в сентябре

� Анонс новогономера журнала«Офтальмология»смотри стр. 25

Пульс АссоциацииРезолюция IX Съезда

офтальмологов России (касательно проблемы глаукомы)

Глаукома сохраняет значимость одной из веду-щих проблем офтальмологии, занимая лидирую-щие позиции в структуре первичной инвалиднос-ти, слепоты и слабовидения. За прошедшие 5 летбыли достигнуты существенные успехи в диагнос-тике и лечении заболевания: продолжены фунда-ментальные исследования патогенеза глаукомнойоптической нейропатии, факторов риска и антири-ска развития заболевания; разработаны критерииранней диагностики и мониторинга глаукомы; осу-ществляются широкомасштабные исследованияпо оценке новых форм лекарственных препаратовлокального и системного воздействия, разрабаты-ваются методы адресной терапии; разработаны иусовершенствованы системные подходы в хирур-гии глаукомы, обеспечивающие стойкую нормали-зацию внутриглазного давления; созданы, неодно-кратно обсуждены проекты классификации глау-комы, учитывающие новые сведения о патогенезе,диагностике и лечении. Однако несовершенствоорганизации работы поликлинического звена, раз-рушение отечественной системы профилактичес-ких осмотров и диспансеризации обусловливаютнесвоевременное выявление глаукомы и оказаниемедицинской помощи, рост слепоты и инвалидно-сти вследствие глаукомы.

Постановление IX Съезда по проблеме«глаукома». Разработка и реализация программпо ранней диагностике и диспансерному наблюде-нию больных глаукомой. Разработка критериевранней диагностики глаукомной нейроретинопа-тии с использованием современных диагностичес-ких методов. Предупреждение слепоты и инвалид-ности по зрению у больных глаукомой путем свое-временного определения показаний к медикамен-тозному и хирургическому лечению, а также объек-тивных методов оценки эффективности леченияглаукомы. Принять изменения в отечественнойклассификации первичной глаукомы, обсужден-ной и единогласно принятой на IX съезде офталь-мологов России.

Москва, июнь 2010 Информация официально

представлена на сайте www.oor.ru ←на стр. 10

В Санкт-Петербурге «Белые ночи»

В Санкт-Петербурге традиционно прошел еже-годный крупнейший офтальмологический кон-гресс 31 мая – 4 июня 2010 года в конференц-за-лах гостиницы «Санкт-Петербург». Это XVI офталь-мологический конгресс «Белые ночи», одновре-менно ставший VI конгрессом Межрегиональнойассоциации врачей-офтальмологов. Была проде-

лана огромная работа организаторами конгресса(кафедра офтальмологии СПбГМУ имени академи-ка И.П. Павлова и GlazMed International, Inc.). Вэтом году конгресс продолжался 5 дней, было про-слушано 82 доклада, было организовано 20 семи-наров. Зарегистрировано 1862 участника офталь-мологического форума из 23 стран мира – это са-мое большое количество участников за все годыпроведения конгресса! Также хочется отметить,что врачи-офтальмологи приехали из 115 городовРоссии. Благодаря нашим спонсорам (38 компа-ний), участие в конгрессе «Белые ночи» продолжа-ет быть для врачей бесплатным.

С приветственными словами выступили про-фессора Ю.С. Астахов и Э. Черни. Затем с докла-дом «Успехи и проблемы лечения неоваскулярнойвозрастной макулярной дегенерации» выступилглавный офтальмолог МЗ РФ профессор В.В. Не-роев. Во всем мире ВМД является одной из веду-щих причин слепоты и слабовидения у лиц старше50 лет. В НИИ ГБ имени Гельмгольца была прове-дена работа по определению эффективности со-временных методик лечения неоваскулярнойВМД. К концу первого года наблюдения после про-веденной фотодинамической терапии с визуди-ном положительная динамика максимально кор-ригированной остроты зрения была у 37% боль-

èÓ‚˚¯ÂÌË ͂‡ÎËÙË͇ˆËË (‡ÒÒ͇Á)ëÏÓÚË ÒÚ.

äÓÌÍÛÒ˚ Ë „‡ÌÚ˚ëÏÓÚË ÒÚ.˛˛˛˛˛˛˛˛23 37 39

6

31

2

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИосень 2010 № 4 [16]

Поздравляем Алевтину ФедоровнуБровкину с Днем Рождения!

Алевтина Бровкина - академик РАМН, профессор,заслуженный деятель науки РФ, заведующая курсом оф-

тальмоонкологии и орбитальнойпатологии Российской медицин-ской академии последипломногообразования.

МОСКВА, 30 июня 2010 года.Президент России Дмитрий Медве-дев направил поздравления изве-стному российскому офтальмологуАлевтине Бровкиной по случаю еедня рождения. Об этом проинфор-

мировали в пресс-службе Кремля.«Талантливый ученый и врач, Вы создали це-

лый ряд передовых методик лечения глазных бо-лезней. Написали сотни научных работ, среди ко-торых монографии и учебники для студентов. Глу-бокого уважения заслуживает ваша педагогичес-кая деятельность. Вы подготовили не одно поколе-ние офтальмоонкологов, и многие из них сегодняуспешно работают в клиниках России и странСНГ», - отмечает в своей поздравительной телеграммеглава государства.

Глубокоуважаемая Алевтина Федоровна, оставай-тесь такой, как Вы есть. Мы ценим Ваше отношение кколлегам и пациентам.

Искренне, коллектив «Новостей глаукомы»

Профессору Даниличеву ВладимируФедоровичу - 70!

Владимир Федорович Даничилев родился 16 июля 1940 г.в г. Брянске, в 1964 году окончил Военно-медицинскую акаде-

мию и адъюнктуру Академии в 1973 г.В этом же году защитил кандидатскуюдиссертацию по теме «Профилактика илечение послеожогового симблефаро-на», а в 1984 г. - докторскую «Обосно-вание и эффективность примененияпротеолитических ферментов при па-тологии глаз». В 1985-1986 гг. был ру-ководителем офтальмологическойслужбы 40-й Армии Ограниченногоконтингента Советских войск в Афга-нистане. В 1989 году стал начальником

кафедры (клиники) офтальмологии Военно-медицинскойакадемии им. С.М. Кирова (Санкт-Петерубург) и главным оф-тальмологом МО СССР. Владимир Федорович награжден золо-той медалью за научные достижения в офтальмологии (Брюс-сель), советскими наградами, афганским орденом Славы имедалью за самоотверженную работу в боевых условиях, ме-далью «300 лет Российскому Флоту», серебряной медальюим. Н. К. Рериха. Проф. Даниличев - основоположник протео-литической ферментотерапии в офтальмологии. Им созданновый способ консервации тканей с применением антиокси-данта и криопротектора. Юбилейная научно-практичес-кая конференция «Современная офтальмология», по-священная 70-летию профессора Владимира Федоро-вича Даниличева состоится 10 сентября 2010 года вВоенно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург).

Искренне, коллектив «Новостей глаукомы»,

3

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРАосень 2010 № 4 [16]

Внутриглазное давление итолщина роговицы до и послеэксимерлазерных вмешательств

На сегодняшний день измерение толщины рогови-цы является актуальным вопросом офтальмологии.

Толщина роговицы имеет большое значение приизмерении внутриглазного давления, лазерной кор-рекции зрения и при любых микрохирургических опе-рациях (Егоров Е.А, Васина М.В.,2006; Еричев В.П. с со-авт., 2006; Куроедов А.В., 2008; Астахов Ю.С., Потем-кин В.В., 2008; Ehlers N., Bramsen T., Sperling S., 1999 идр.).

Можно выделить врожденные и приобретенныефакторы, влияющие на толщину роговой оболочки. Кпервым относятся наследственность, расовая принад-лежность, пол, рефракция. К приобретенным факторамможно отнести возраст («старение роговицы»), измене-ния гидратации роговицы в течение суток, влияние но-шения контактных линз, заболевания роговицы (кера-токонус, дистрофия Фукса), общие заболевания (са-харный диабет), состояние после рефракционных вме-шательств (Ю.С. Астахов, В.В. Потемкин, 2008).

Тот факт, что толщина роговицы относится к однимиз наследуемых и генетически детерминированныхпараметров глазного яблока, был доказан при обсле-довании близнецов (Tze’Yo Toh S.H. et al., 2005).

256 пар близнецов из Австралии и Великобрита-нии были обследованы на ультразвуковом пахиметрес целью определения центральной толщины роговицы.Сравнение разницы показателей толщины роговицымежду монозиготными и дизиготными близнецами спомощью специальной математической модели пока-зало, что толщина роговицы на 95% определяется на-следственностью, и только на 5% факторами среды.Эта цифра имеет отношение ко всем людям, а не толь-ко к близнецам.

Необходимо учитывать, что на данный параметр су-щественно влияет расовая принадлежность. Наиболеетолстая роговица в среднем встречается у представи-телей белой расы, несколько тоньше она у латиноаме-риканцев и наиболее тонкая – у афроамериканцев иазиатов (Ю.С. Астахов, В.В. Потемкин, 2008; Foster P.J.et al, 1998; Brandt J.D. et al, 2001; Nemesure B. et al.,2003; Hahn S. et al., 2003).

Лазерная коррекция зрения это передовое направ-ление современной офтальмологии. Достижения вэтой области позволяют сегодня раз и навсегда ре-шить проблему плохого зрения для миллионов людейс различными формами нарушения рефракции. За по-следние 10 лет во всем мире проведено около 5 мил-лионов операций коррекции зрения с помощью экси-мерного лазера, из них в 2002 году произведено более1 миллиона.

Эксимерлазерные операции сопровождаются ис-тончением стромы роговицы пропорционально степе-ни ее абляции в ходе вмешательства. Наименьший эф-фект на толщину центральной зоны роговицы оказы-вают операции типа LASIK, выполненные по поводу ги-перметропии, и передняя радиальная кератотомия(Faucher A et al., 1997). Но и эти вмешательства суще-

ственно влияют на биомеханические свойства и элас-тичность роговицы, не говоря уже о кривизне перед-ней поверхности (Ю.С. Астахов, В.В. Потемкин, 2008;Liu J. et al., 2005). В результате данного вмешательстваменяются и показатели измеренного внутриглазногодавления (ВГД).

Цель исследования: исследовать взаимосвязьцентральной толщины роговицы и уровня внутриглаз-ного давления среди пациентов перенесших эксимер-лазерную рефракционную операцию до и после вме-шательства.

Материал и методы: исследование проводилось впериод 2006-2008 гг. в отделении микрохирургии гла-за НУЗ «Дорожной клинической больницы» ОАО«РЖД», г. Санкт-Петербург.

По существующим на сегодняшний день даннымнет единого значения ЦТР, в различных источникахоно колеблется от 441 до 664 мкм. Под наблюдениемнаходились 50 человек (97 глаз) в возрасте 18-59 лет,которые перенесли эксимерлазерную рефракционнуюоперацию (параметры глаза оценивались до и послепроведения лазерной коррекции). Из них 34 мужчиныи 16 женщин. Средний возраст составил 34,6 ± 15,9. Висследуемую группу не вошли пациенты с травмамиоргана зрения, контактными линзами, заболеваниямироговицы, любыми глазными (лазерными и хирургиче-скими, кроме эксимерлазерной коррекции) операция-ми, страдающие соматическими заболеваниями (брон-хиальная астма, сахарный диабет, ревматоидный арт-рит и др.), которые принимают гормональные препара-ты. Всем пациентам, кроме стандартных методов ис-следования, применяемых в офтальмологии (визомет-рия, периметрия, компьютерная периметрия, биоми-кроофтальмоскопия, тонометрия, тонография), прово-дилось измерение ЦТР. Уровень ВГД оценивался поГольдману. Толщина роговицы исследовалась с помо-щью ультразвукового портативного пахиметра фирмыTOMAY по общепринятой методике: после инстилля-ции местного анестетика (пропаракаина гидрохлорид– алкаин 0,5%) толщина роговицы определялась в 5точках – верхняя, нижняя, назальная, темпоральная ицентр. После 3-кратного измерения в каждой точкерассчитывался средний показатель. Датчик пахиметраудерживался перпендикулярно, в положении пациента«лежа и смотря вверх».

Результаты: средняя величина ЦТР по данным па-химетрии для нормальных глаз составляет 534 мкм,при этом значения ее колеблются в пределах от 510 до578 мкм (Doughty M.J. et al., 2000). Учитывая эти дан-ные все пациенты в зависимости от толщины рогови-цы были разделены на 5 подгрупп: 1)< 500 мкм; 2)501-550 мкм; 3) 551-600 мкм; 4) 601-650 мкм; 5) > 651мкм. Средняя толщина роговицы: для правого глаза(OD) — 526,7±34,16; для левого глаза (OS) –527,1±35,53. Среднее значение ВГД (Pa) в данной груп-пе: OD = 16 мм рт.ст; OS = 17 мм рт.ст. В глазах послеФРК среднее значение абляции составило 87,3 мкм,при среднем значении ЦТР 493,9±37,1 мкм. Среднеезначение аппланационного ВГД - 12,6±3,3 мм рт. ст.Корреляция между ЦТР и ВГД была достоверной(p<0,004). Данные исследования представлены в таб-лице.

4

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРАосень 2010 № 4 [16]

Как видно из таблицы 1, в исследуемых группах из-менение рефракции с миопии высокой степени до ги-перметропии высокой степени не влияет на показателиЦТР – 549,3 и 553,7 соответственно.

Выводы 1. Согласно данным нашего исследования ЦТР в

среднем колеблется в диапазоне 510-580 мкм.2. Истончение рговицы после эксимерлазерной ФРК

закономерно приводит к снижению ВГД, но не истинно-му, а за счет увеличения площади сплющивания рогови-цы при измерении ВГД.

3. Данные повышенного ВГД необходимо сравниватьс данными по ЦТР, так как это может приводить к гипер-

диагностике и необоснованному назначению лечения.Недооцененное ВГД при тонкой роговице ведет к позд-нему выявлению глаукомы и некорректному медикамен-тозному ведению больного.

4. Аномалии рефракции не влияют на показателиВГД и ЦТР.

5. Полученные данные позволяют рекомендоватьвнедрение пахиметрии в клиническую практику для по-вышения качества ранней диагностики и мониторингапатологии гидродинамики глаза.

Проф. В.Н. Алексеев, к.м.н. И.Б. Литвин, г. Санкт-Петербург, март 2010 ©

Таблица Величина ЦТР и уровень ВГД до и после эксимерлазерных операций (ФРК)

Рефракция Миопия Гиперметропия

слабой средней высокой слабой средней высокой степени степени степени степени степени степени

ЦТР (исх),мкм 539,9 ±28,1 547,91±33,9 549,3±31,85 543,8±11,2 546,9±19,41 553,7±12,40ЦТР (после ФРК) 512,1±36,97 495,87±41,63 471,6±43,92 531,91±16,40 529,4±8,11 527,5±11,20

Р0 (до) 18,1±2,25 17,1±2,74 16,6±2,15 16,8±2,51 17,1±1,79 17,0±2,08Р0 (после ФРК) 14,3±2,48 12,9±2,59 10,9±2,19 13,2±,69 13,7±2,97 14,42±3,21

кол-во глаз 15 31 43 10 5 3средний возраст 24,93±7,79 29,16±8,82 31,19±11,1 44,6±12,38 36,1±11,55 45,9±1,37

5

осень 2010 № 4 [16]

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

IX съезд общества офтальмологов России

IX съезд Общества офтальмологов России (ООР)проходил с 16 по 18 июня 2010 г. в здании Прави-тельства г. Москвы (ул. Новый Арбат, д. 36/9). (Приказминистра здравоохраненияи социального развитияР Ф Т. А . Го л и к о в о й о т12.05.2010 № 345.)

На съезде присутство-вало 1740 офтальмоло-гов, из них 236 делегатовсъезда из 82 субъектовРоссийской Федерации,уполномоченных решатьорганизационные вопро-сы ООР. На протяжениивсех 3-х дней съезда ра-ботала выставка офталь-мологического оборудования и лекарственныхсредств, представленная 63 отечественными и за-рубежными фирмами.

У IX съезда общества офтальмологов России было19 спонсоров, из них 10 – генеральные спонсоры съез-да: ООО «Эр Оптикс», «Stormoff grоup of companies»,ООО «МВ Вижн», ООО «Алкон фармацевтика», «PromedExports Pvt.LTD», «Bausch+Lomb», АО «Сантэн» и др.

Открывая IX съезд, председатель ООР Х.П. Тахчидиозвучил приветственные телеграммы участникам отПрезидента страны Д.А. Медведева, Председателя Сове-та Министров РФ В.В. Путина, мэра г. Москвы Ю.М. Луж-кова. С приветствием от имени министра здравоохране-ния и социального развития РФ Т.А. Голиковой выступи-ла директор департаментаМинистерства здравоохране-ния и социального развитияРФ О.В. Кривонос. Перспек-тивам развития офтальмоло-гии, анализу тенденций ин-новаций в науке и клиникебыл посвящен доклад пред-седателя ООР, генеральногодиректор ФГУ «МНТК «МГ»проф. Х.П. Тахчиди. Главныйвнештатный специалист-оф-тальмолог Минздравсоцраз-вития России, директор Мос-ковского научно-исследова-тельского института глазных болезней им. Гельмгольца,профессор В.В. Нероев в своем выступлении остановил-ся на задачах, стоящих перед офтальмологами, опреде-лил основные векторы развития специальности и служ-бы в Российской Федерации. Президент Международ-ного Совета офтальмологии Б. Спайви в своем докладепредставил основные тенденции развития мировой оф-тальмологии.

Избрав рабочие органы съезда – редакционную,мандатную комиссии и секретариат, съезд приступилк выполнению научной программы.

16 июня 2010 г. было сделано ведущими офталь-мологами 15 программных докладов по важнейшим

проблемам офтальмологии. Затем в 4-х залах прохо-дили заседания, на которых было сделано 250 науч-ных, прекрасно иллюстрированных докладов. Издансборник тезисов, который включил 800 статей по 16научным направлениям.

На съезде было представлено 203 стендовых до-клада (50 на бумажном но-сителе, 153 – электронные),авторитетная комиссия вы-брала 3 лучших, авторы ко-торых были награжденыдипломами.

Научная программа съез-да включала 4 сателлитныхсимпозиума с участием ком-пании «R-Optics», фирмы«Stormoff group of compa-nies», компании «PromedExports Pvt.LTD».

17 июня 2010 г. в рамкахIX съезда ООР проведен «круглый стол» «Сотрудничест-во национальных офтальмологических обществ: опыт иперспективы» с участием руководителей национальныхофтальмологических обществ России и стран СНГ: Ка-захстана, Украины, Белоруссии, Узбекистана, Азербайд-жана, Армении, Туркменистана, Киргизии.

18 июня 2010 г. состоялось отчетно-выборное со-брание Общества офтальмологов России. Присутст-вовало 236 делегатов из 82 субъектов РоссийскойФедерации.

Председатель ООР профессор Х.П. Тахчиди доло-жил о работе Президиума и Правления ООР за отчет-ный период (2005-2010 гг.), проведенная работа бы-ла единогласно признана удовлетворительной.

О работе ревизионнойкомиссии доложил Предсе-датель Г.С. Полунин.

Было избрано новоеПравление (194 делегата), вкоторое вошли ведущие оф-тальмологи России, в томчисле председатели регио-нальных обществ и главныеспециалисты, ПрезидиумПравления (в составе 42 че-ловек) и Председатель ООР– профессор Х.П. Тахчиди(тайным голосованием).

Избрана ревизионнаякомиссия в составе 7 человек под председательствомГ.С. Полунина. Была принята и утверждена резолюцияIX съезда (подробнее на сайте www.oor.ru).

На церемонии закрытия съезда были подведеныитоги работы съезда. Все участники и делегаты былиединодушны в том, что получили много новой, необ-ходимой научной информации и радости от встреч сосвоими коллегами, выражали также признательностьПредседателю ООР и сотрудникам ФГУ «МНТК «Мик-рохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» за труд,который они взяли на себя по подготовке и проведе-нию съезда.

Д.м.н. Н.С. Ходжаев, июнь 2010 ©

6

осень 2010 № 4 [16]

ДИАЛОГ ДИАЛОГ ДИАЛОГ ДИАЛОГ

«Диалог с регионами» – проекткомпании «Мерк Шарп и Доум» и«Новостей глаукомы»

В этом разделе приведена полемика и дискус-сии ведущих специалистов, которые проходят впрямом эфире в рамках телеконференций с регио-нами.

Сегодня мы публикуем отчет о телемосте компании«Мерк Шарп и Доум» «Глаукома – причина слепоты № 1»,в котором приняли участие специалисты-глаукоматоло-ги из 17 городов России. На вопросы отвечали:

Коллеги, меня зовут Улисько Елена, я менеджер поофтальмологическому направлению компании «МеркШарп и Доум». Рада приветствовать вас на заседании«Глаукома - причина слепоты № 1», которое устраиваеткомпания MSD, и позвольте передать слово главному оф-тальмологу РФ Нероеву Владимиру Владимировичу, ди-ректору МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Проф. В.В. НероевДобрый день, уважаемые коллеги, друзья, я очень рад

приветствовать вас всех сегодня. Наша телеконференцияпосвящена, на мой взгляд, одному из наиболее интерес-ных вопросов офтальмологии на сегодняшний день – про-блеме глаукомы. Глаукома вышла на первое место по при-чине слепоты и слабовидения в РФ, что обусловлено втом числе и изменением демографической ситуации встране - население стареет. Не всегда правильно и хорошорешаются вопросы организации помощи таким больным.Давайте сегодня об этом поговорим. В нашей студии при-сутствуют ведущие специалисты в области изучения и ле-чения глаукомы, корифеи нашей офтальмологии - этоглавный офтальмолог С.-Петербурга, проф. Юрий Сергее-вич Астахов и президент Ассоциации глаукоматологовРоссии, проф. Евгений Алексеевич Егоров. Еще раз при-ветствуем всех вас и начинаем работать.

Проф. Е.А. ЕгоровДорогие друзья, коллеги, мы с вами собрались для то-

го, чтобы поговорить еще раз об актуальных вопросах оф-тальмологии, к которым относится, естественно, глаукома.Все вы уже хорошо знаете, что глаукома - это заболевание,которое нельзя охарактеризовать каким-то одним словоми даже одним симптомом. Это целый симптомокомплекс,

который включает повышенный уровень ВГД, глаукома-тозную атрофию зрительного нерва и типичные дефектыполя зрения. Что мы с вами знаем о терапии глаукомы?Наша страна получает новейшие антиглаукомные средст-ва. Как вы знаете, лечение глаукомы традиционно начина-ется с монотерапии. Тем не менее, через 2 года только у40% сохраняется достигнутый оптимум ВГД и целевоедавление. Дальше ситуация требует подключения допол-нительных препаратов, т.е. нужна комбинированная тера-пия, причем не просто комбинированная терапия, а имен-но фиксированная комбинированная терапия, когда в од-ном флаконе, в одной капле находится сразу 2 препарата.Не следует забывать, что все наши препараты должныоказывать еще и дополнительное воздействие на сетчат-ку, на зрительный нерв, на кровообращение в них. Какоказалось, там где применялась фиксированная комбина-ция дорзоламида и тимолола, прогрессирование глауком-ной оптической нейропатии (ГОН) произошло в 17,5%случаев, а там, где только тимолол, ГОН прогрессировалауже в 40% случаев. Я думаю, что мы с вами должны четкопонимать, что такие фиксированные комбинации дейст-витель-но эффективно работают, снижая уровень ВГД, об-ладая хорошим сочетанием со всеми другими препарата-ми, и даже обладают определенным положительным воз-действием на гемодинамику глаза. Спасибо за внимание.

Екатеринбург. Планируется ли возобновить на госу-дарственном уровне первичные тонометрические измере-ния и вернуть сестер-тонометристок в первичное звено?

Проф. В.В. Нероев. Действительно, не всегда нашпациент имеет возможность полноценно обследоваться,в частности, измерить уровень ВГД. В этой связи напом-ню, что 27-го февраля это года утвержден «Порядок ока-зания медицинской помощи населению РФ при заболе-ваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»(Приказ 115н, прим. редактора). В этом положении ут-верждена структура и штаты отделений (начиная от ка-бинета и заканчивая офтальмологическим центром), атакже объем оснащения медицинской техникой, кото-рая должна быть в клинике. Помимо этого, мы уже сего-дня пользуемся такими стандартами, как «Стандарт ам-булаторно-поликлинической помощи», «Стандарт меди-цинской помощи больным с глаукомой» - это приказ№ 708, «Стандарт медицинской помощи специализиро-ванной больным с глаукомой», приказ № 350 и «Стан-дарт высокотехнологичной помощи», приказ № 549. Янадеюсь, что эти стандарты перейдут из разряда реко-мендательных к статусу федеральных. И тогда уже руко-водители ваших учреждений здравоохранения обязаныбудут ввести в свои штаты тех же тонометристов.

Екатеринбург. Практический вопрос к ЕвгениюАлексеевичу Егорову. Скажите, пожалуйста, как сказыва-ется на суточные колебания ВГД сочетание простаглан-дина и тимолола?

Проф. Е.А. Егоров. Можно сказать, что этот вопросвозник сразу же, как только такой комбинированныйпрепарат оказался в наших руках. Речь идет о ксалакоме(фиксированная комбинация латанопроста 0,005% и ти-молола малеата 0,5%). Последние зарубежные сообще-ния, говорят, что нет принципиальной разницы, когдаследует назначать препарат - утром или вечером. У нас встране выходили из этого положения довольно просто:утром пациенты закапывали ксалаком, вечером допол-

Профессор, д.м.н., главныйофтальмолог

Санкт-Петербурга, вице-президент

Российскогоглаукомного общества

Ю.С. Астахов,Санкт-Петербург

Профессор, д.м.н., заведующий

кафедройофтальмологии

лечебного факультетаГОУ ВПО РГМУ

Росздрава, Президент Российскогоглаукомного обществаЕ.А. Егоров, Москва

Профессор, д.м.н., директор МНИИ

ГБ им. Гельмгольца,главный офтальмолог

МЗ РФ В.В. Нероев, Москва

7

осень 2010 № 4 [16]

ДИАЛОГ ДИАЛОГ ДИАЛОГ ДИАЛОГ

нительно - тимолол, чтобы перекрыть 12-часовой пере-рыв в действии тимолола, усиливая таким образом дей-ствие комбинации.

Екатеринбург. Спасибо, у нас еще есть вопрос. Око-ло 2-х лет назад экспертный совет по глаукоме издал На-циональное руководство для поликлинических врачей.Как решается вопрос по его утверждению Минздравом,чтобы оно имело юридическую силу?

Проф. В.В. Нероев. «Национальное руководство»очень хорошее, и сейчас будет выходить второе издание,я думаю, доработанное и переработанное. К сожалению,просто взять и утвердить в Министерстве здравоохране-ния ту или иную книжку и использовать ее как официаль-ный документ - достаточно сложно. Евгений Алексеевичуже давно занимается этим вопросом, собраны рецензииведущих специалистов-глаукоматологов нашей страны.Будем откровенны, некоторые наши коллеги не совсемадекватно восприняли это издание. Я с ними совершенноне согласен. Сейчас идет вопрос утверждения «Нацио-нального руководства» в Министерстве здравоохранения.

Проф. Ю.С. Астахов. Если позволите, я бы хотел до-бавить следующее. Министерство очень внимательно от-носится к мнению специалистов и к мнению различныхпрофессиональных ассоциаций. Я думаю, что это руко-водство, которое одобрено экспертным советом (ЭС) иРоссийским глаукомным обществом (РГО), должно за-нять соответствующее место на столах наших поликли-нических врачей уже как официальный документ. Мнекажется, что нужно будет во 2-м издании предусмотретьуже те приказы, которые сейчас выходят, с тем, чтобывсе было у нас совмещено: оборудование, которое будетпоступать в наши учреждения, и соответствующие требо-вания к обследованию больных глаукомой.

Новосибирск. Какие существуют оптимальные сро-ки повторного хирургического лечения больных рефрак-терной глаукомой?

Проф. Е.А. Егоров. Я думаю, что этот вопрос весьма ивесьма непрост. На него нет однозначно ответа. Здесь про-сто необходим индивидуальный подход. Что такое рефрак-терная глаукома? Это глаукома, на которой уже скорее все-го, попробовали и медикаментозное лечение, возможно,было и лазерное лечение, и скорее всего поработали хи-рурги. Как правило, есть и другие отягощающие факторы:например, молодой возраст или ускоренная репаративнаярегенерация тканей. Чаще всего происходит следующее: втечение месяца после операции у таких больных мы ужеснова имеем повышение уровня ВГД и отсутствие нор-мальной фильтрации. А что, кстати, делать? Сразу идти наповторную операцию? Бесполезно. В воспаленном, толькочто прооперированном глазу любое хирургическое вмеша-тельство приводит к неудовлетворительному результату.Значит, что-то можно попробовать из медикаментозноголечения. А что? Например, у нас с вами есть антиметаболи-ты. В течение месячного срока мы начинаем применять 5-фторурацил или митомицин С подконъюктивально в зонеоперации, рядом с операцией. Есть достаточные шансы нато, что все-таки произойдет повторное улучшение оттока ивозникнет уменьшение рубцевания.

Проф. Ю.С. Астахов. Я хочу от себя добавить немно-го, что сейчас мы значительно чаще стали применять прирефрактерной глаукоме различные дренирующие уст-ройства. В частности Ex-PRESS мини-шунты. Да, шунты

стоят дорого. Тем не менее, первые результаты показы-вают, что шунт хорошо переносится глазом, дает эффек-тивное снижение уровня ВГД. Мы его ставили неодно-кратно на единственных зрячих глазах и получали оченьнеплохой эффект, в т.ч. и при рефрактерной глаукоме

Новосибирск. Как долго мы можем продолжать на-блюдать пациента с «подозрением на глаукому»?

Проф. Ю.С. Астахов. Если говорить о «Национальномруководстве», то здесь написано совершенно четко: боль-ных с диагнозом «подозрение на глаукому» следует наблю-дать в течение 2-х лет. Что это значит на практике? Два го-да мы будем довольно тщательно изучать такого больного,назначать ему соответствующие диагностические проце-дуры, а через 2 года он останется у нас как больной с име-ющимися факторами риска. Поэтому таких больных через2 года мы будем обследовать уже ежегодно, как опять-такипредписывается в этом «Национальном руководстве». Отсебя хочу добавить: в свое время в Шотландии выносилиприговор. Этот приговор звучал так: «Оставить под подо-зрением». Человека, которого обвиняли в чем-то, и неосуждали, и не оправдывали - он оставался под подозрени-ем. Самый неприятный приговор из всех, которые можноожидать. Наверное, следует посмотреть, что из современ-ных методов исследования можно применить для того, что-бы этот диагноз либо установить, либо отвергнуть.

Иркутск. Расскажите об алгоритме диагностики илечения глаукомы с низким давлением у больных, при-нимающих системные β-адреноблокаторы.

Проф. Е.А. Егоров. Диагностика глаукомы с нор-мальным или низким давлением (ГНД) сама по себевесьма сложна. Когда мы в свое время начинали работус β-адреноблокаторами, они показались нам чудо-препа-ратами. Уровень ВГД у наших пациентов понижался на30%, даже на 40% от исходного. Прошло время. На сего-дняшний день β-адреноблокаторы несколько сдалисвои позиции, не столько потому, что они стали чем-топлохи. Нет, возникла проблема - многие люди после40 лет по назначению терапевтов принимают системныеβ-адреноблокаторы. И… глаз привык к действию β-адре-ноблокаторов. Воздействовать на ГНД довольно сложно,а на фоне уже применяемых системных β-адреноблока-торов мы не можем использовать эти препараты в кап-лях. Остаются простагландины. Однако мы всегда под-черкиваем, что при ГНД применение простагландинов водиночку не дает нужного гипотензивного эффекта. Зна-чит, в запасе только ингибиторы карбоангидразы (ИКА).Хотя у меня есть очень большое подозрение, что послетого, как некоторое время мы полечим такого пациентамедикаментозно и останемся неудовлетворены динами-кой течения глаукомного процесса, мы будем вынужде-ны переходить к раннему хирургическому лечению.

Проф. Ю.С. Астахов. Относительно препаратов, ко-торые в данном случае рекомендованы, - это простаглан-дины и, естественно, ИКА (например, трусопт). Трусопт,как было показано ранее, не только восстанавливает ре-активность внутриглазных сосудов, но также улучшаеткровообращение зрительного нерва. И вот это его свой-ство чрезвычайно важно. Я думаю, что переход к хирур-гическому лечению тоже будет оправдан.

Иркутск. Оптимальный гипотензивный препарат влечении больных с глаукомой в сочетании с близоруко-стью высокой степени?

8

осень 2010 № 4 [16]

ДИАЛОГ ДИАЛОГ ДИАЛОГ ДИАЛОГ

Проф. Е.А. Егоров. Если ответить очень коротко, тоскорее всего, наилучший «препарат» лечения глаукомына фоне высокой близорукости - операция. Следует по-пробовать комбинированное лечение: простагландиныи β-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы и ИКА.

Проф. Ю.С. Астахов. Думаю, что здесь очень важнотакже этим больным измерять центральную толщину ро-говицы (ЦТР) с тем, чтобы вносить необходимые поправ-ки в тонометрические данные. Мне кажется, что этоочень непростая категория больных, которая заслужива-ет внимания, тем более что такие больные нередко попа-дают к нам уже с запущенной глаукомой, поскольку дол-гое время изменения, даже если они обнаруживаются вполе зрения, доктора объясняют миопическими измене-ниями сетчатки.

Омск. И все-таки об алгоритме диагностике ГНД?Проф. Е.А. Егоров. Если мы подозреваем ГНД, обя-

зательно нужно проводить пахиметрию. Это крайне не-обходимо, чтобы разобраться с истинным уровнем ВГД.Вторая рекомендованная методика - исследование ДЗНи слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при помощиГейдельбергской ретинальной томографии и лазернойполяриметрии. Естественно, необходимо исследованиеполя зрения.

Проф. Ю.С. Астахов. Хотел добавить, что при ГНДзачастую имеется одновременно и артериальная гипото-ния. Таким больным очень важно постоянно следить зауровнем АД, потому что сочетание гипотонии даже с не-высоким уровнем ВГД может приводить к довольно быс-трому распаду зрительных функций. И я бы обязательнотаким больным фиксировал в карточках «перфузионноедавление» (разницу, определяемую между диастоличес-ким АД и ВГД). Разница меньше 50 мм рт.ст. способству-ет быстрому распаду зрительных функций.

Челябинск. Планируется ли принятие федеральнойпрограммы «Офтальмология» и соответствующее финан-сирование, для того чтобы регионы РФ соответствовалитем стандартам, которые представлены в приказе 115н?

Проф. В.В. Нероев. Стандарты оснащения и штатычетко прописаны для каждой службы: для кабинета,для отделения, для офтальмологического центра. Но,конечно же, сразу встает вопрос: «А где взять деньги навсе это?». Все главные штатные специалисты регионовсегодня и могут, и имеют право, и должны, и обязаныобращаться к свои региональным властям с целью вы-деления денежных средств. В обязанности главныхспециалистов регионов как раз будет входить контрольза оснащением офтальмологических клиник. Подго-товлена Федеральная целевая программа по борьбе сослепотой и слабовидением в РФ, и она уже проходитдальнейшую регистрацию в Минздраве. В эту програм-му будут входить также вопросы диагностики и лече-ния такой сложной грозной патологии, как глаукома.Мы надеемся, что эта программа начнет работать в2012 году, если с экономикой в стране и в мире все бу-дет нормально.

Пермь. Почему в «Национальном руководстве» неупомянута эластотонометрия?

Проф. Е.А. Егоров. Никто не отменял эластотономе-трию, но значимость ее, к сожалению, в последнее времясущественно уменьшилась. Поэтому в минимум поли-клинического обследования мы в последнее время ее не

включаем. Но если у Вас есть возможность проводитьэто исследование, Вы имеете право ею пользоваться.

Проф. Ю.С. Астахов. Я думаю, что правильно былосделано, что она не включена в стандарт обследования,поскольку какой-либо дополнительной информации,важной для нас она не дает.

Красноярск. Будет ли создаваться регистр боль-ных с глаукомой по аналогии с больными с сахарнымдиабетом?

Проф. Ю.С. Астахов. Создание в свое время регист-ра больных с сахарным диабетом позволило сделатьочень много шагов вперед в плане учета больных и в пла-не динамического наблюдения за ними, с целью плани-рования закупок лекарственных препаратов для их ле-чения, для наиболее рационального распределениясредств. Я думаю, что такой регистр для больных глауко-мой должен быть обязательно создан. Но посмотрите,сколько он потребует усилий. Я знаю, что есть целый рядкомпаний, которые бы могли участвовать в созданииэтого регистра и могли бы предоставить необходимыесредства, средства немаленькие.

Сургут. Планируется ли расширение списка гипотен-зивных препаратов для пациентов первичной глаукомы,в частности введения в этот список комбинированныхпрепаратов?

Проф. В.В. Нероев. Мы в течение 2009 года готови-ли список, полный жизненно важных лекарственныхсредств (ЖЗВЛ). Этот список мы переслали в департа-мент Минздрава, который занимался составлением спи-ска ЖЗВЛ, и надеемся, что он будет существенно расши-рен. Я очень надеюсь, что он будет утвержден, и можетбыть даже в этом году расширен, и в него войдут препа-раты, о которых Вы упоминали.

Тюмень. Расскажите о методических основах профи-лактических осмотров и возможности их использованияв современных условиях.

Проф. Е.А. Егоров. Должен сказать, что этот вопросуже обсуждался неоднократно, и есть ярые сторонникипрофосмотров, которые включали в основном до по-следнего времени тонометрию, и такие же ярые против-ники, которые считали, что существенной пользы от про-ведения тонометрии нет, не было и не будет. Тем не ме-нее, все-таки если мы берем те данные, которые сущест-вуют на сегодняшний день, то профилактическая тоно-метрия, безусловно, дала бы положительный эффект.

Проф. Ю.С. Астахов. Действительно, однократноеизмерение уровня ВГД в любом возрасте ни о чем абсо-лютно не говорит. В США в свое время был принят дек-рет, который заставил всех офтальмологов при исследо-вании на глаукому проводить не только тонометрию, нои обязательно осматривать глазное дно с широким зрач-ком. При этом всех подряд осматривать нецелесообраз-но. Отсюда считается целесообразным и экономическивыгодным осмотр группы риска в первую очередь. Кэтой группе риска относятся, например, родственникибольных глаукомой. Что касается каких-то скрининго-вых процедур, которые могли бы точно установить, естьли у этого человека глаукома или нет, их на сегодняшнийдень в мире не существует.

Собственная информация, 2010 © с сокр.окончание в следующем номере

9

осень 2010 № 4 [16]

ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО

Новости военной офтальмологииВ рамках прошедшей конференции, посвященной 91-й го-

довщине со дня создания ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка»,была организована секция военных офтальмологов. За «круг-лым столом» собралось около 30 специалистов поликлиничес-кого и стационарного звена. Своих коллег пришли поддержатьофтальмологи МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Дорожной и Москов-ской офтальмологической клиничес-кой больниц. Старт заседанию далначальник офтальмологического от-деления, к.м.н. Куроедов А.В. Соглас-но представленным данным (1997-2010 гг.), объем пролеченных в отде-лении больных увеличился в 4 раза,а количество выполненных опера-ций – почти в 8 раз. Только за пер-вый квартал 2010 года врачами от-деления было выполнено более 200хирургических вмешательств. Поми-мо клинической составляющей вра-чами ведется обширная научная дея-тельность. С сентября 2006 года набазе офтальмологического отделения развернута кафедра оф-тальмологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава(зав. кафедрой проф. Е.А. Егоров), на которой прошли обучение7 клинических ординаторов и 3 аспиранта, проведено 8 цикловдля врачей ФУВ по теме «Диагностика и мониторинг глаукомы»,прочитано более 100 докладов и лекций. Отделение ведет ши-рокую информационную и организационную деятельность. Вто-

рое сообщение было представлено старшим ординатором Го-родничим В.В. и посвящено современной хирургии катаракт. Ав-тор напомнил присутствующим существующую мировую статис-тику обратимого снижения зрения и объемы выполняемых вме-шательств по поводу катаракты, а также сформулировал абсо-лютные и относительные противопоказания для выполненияфакоэмульсификации. Для иллюстрации выведенной формулыуспеха автором был представлен собственный опыт выполне-

ния своевременных вмешательств, ко-торый убедительно продемонстриро-вал преимущества современной хирур-гии катаракт. Еще одной актуальнойпроблеме офтальмологии был посвя-щен доклад опытного хирурга Цалки-ной Е.Б. Своевременная хирургия глау-комы на ранних стадиях, а следователь-но, стимул к разработке новых щадя-щих методов оперативного лечения,были позиционированы еще в 1997 го-ду корифеями Советской офтальмоло-гии В.И. Козловым и С.Н. Федоровым.Докладчиком были приведены приме-ры собственного опыта хирургическоголечения, среди которых современные

методы непроникающей хирургии, а также различные модифи-кации высокотехнологичных проникающих операций с приме-нением дренажей и шунтов с иллюстрацией эффективности отвыполненных вмешательств. Дискуссия с участием коллег сталадостойным завершением мероприятия.

Аспирант В.Ю. Огородникова, А.А. Эркенова, май 2010 ©

К существующим видам высокотехнологичнойпомощи добавятся новые виды, оказываемые с применением новейших медицинских технологий

Об этом заявила министр Татьяна Голикова на заседанииМежведомственной рабочей группы по приоритетному нацио-нальному проекту «Здоровье» и демографической политике, накоторой были заслушаны вопросы: об оказании высокотехноло-гичной медицинской помощи населению в 2009–2010 годах иновые направления в развитии детского здравоохранения.

Министр уточнила, что последний раз перечень высокотехно-логичной медицинской помощи корректировался в 2007 году, cтех пор в этой сфере произошли изменения, которые необходимоучесть. В настоящее время перечень включает 134 вида и 20 про-филей ВМП. Ее оказывают 232 медицинских учреждения, в томчисле 110 федеральных и 122 региональных. Будет проведенакорректировка видов ВМП с включением новых видов помощи,оказываемых с применением новейших медицинских техноло-гий, и переводом в специализированную медицинскую помощьтех видов, которые уже получили широкое распространение и со-ответственно могут оказываться в рамках специализированнойпомощи.

При этом виды ВМП должны быть едины для всей страны ивсех медицинских учреждений, что позволит повысить доступ-ность медицинской помощи и обеспечить более эффективное ис-пользование бюджетных средств.

Директор Департамента высокотехнологичной медицинскойпомощи Наталья Точилова сообщила, что в 2009 году объем фи-нансирования ВМП из федерального бюджета составил30,5 млрд. рублей, лечение прошли 254,5 тыс. больных, в том чис-ле 43,8 тыс. детей. При этом 76,5% всех случаев оказания ВМП -это «сердечно-сосудистая хирургия», «онкология», «травматоло-гия и ортопедия», «офтальмология» и «нейрохирургия».

Наталья Точилова отметила, что время пребывания больногов стационаре при лечении с использованием высокотехнологич-ных методов в среднем составляет 20 дней. Она озвучила данныемедицинских учреждений, в соответствии с которыми в 2009 го-ду в 14,5% случаев у больных, прошедших лечение, наступило

выздоровление, в 78,7% случаев - значительно улучшилось со-стояние здоровья.

По словам директора департамента, в текущем году планиру-ется, что лечение пройдут 274 тыс. больных. На эти цели в феде-ральном бюджете предусмотрено 36,2 млрд. рублей.

В настоящее время по различным профилям ВМП уже проле-чено 170 тыс. пациентов. Наталья Точилова подчеркнула, что впервую очередь высокотехнологичная медицинская помощь ока-зывается детям, а также пациентам с заболеваниями по таким на-правлениям как «сердечно-сосудистая хирургия», «онкология»,«нейрохирургия».

Второй вопрос, который обсудили участники заседания, ка-сался новых направлений в развитии детского здравоохранения.Директор Департамента развития медицинской помощи детям ислужбы родовспоможения Валентина Широкова сообщила, что кконцу 2010 года планируется ввести в эксплуатацию 20 перина-тальных центров. Ожидается, что высокая квалификация меди-цинских работников и применение современных технологийпозволят выхаживать, как минимум, 2700 новорожденных еже-годно, снизить материнскую смертность на 11,7%.

Валентина Широкова также подчеркнула, что пилотный про-ект по пренатальной диагностике, который в этом году реализует-ся в Московской, Ростовской, Томской областях, в 2011-2013 го-дах планируется поэтапно внедрять и в других регионах. На ре-ализацию данного направления в федеральном бюджете предус-мотрено в 2011 году - 724 млн. руб., в 2012 году - 769,3 млн. руб.,в 2013 году - 850 млн. руб. По словам директора департамента,комплексная пренатальная диагностика нарушений развитияпозволит снизить младенческую смертность и уменьшить пер-вичный выход детей на инвалидность.

Валентина Широкова отметила необходимость дальнейшегоразвития детской хирургии и, в первую очередь, хирургии ново-рожденных. «Сегодня тысячи детей нуждаются в коррекцииврожденных пороков развития в первые месяцы и годы жизни.Создание отделений неонатальной хирургии в федеральных ирегиональных учреждениях здравоохранения позволит решитьэту проблему и ежегодно сохранять тысячи жизней и здоровьедетей раннего возраста», - сказала Валентина Широкова

Информация с официального сайта Минздравсоцразвития www.minzdravsoc.ru

10

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫосень 2010 № 4 [16]

ных. Полученные результаты монотерапии Луцентисом свидетель-ствуют о высокой эффективности, но временном эффекте препа-рата, означающем необходимость повторных интравитреальныхинъекций. Подобные инвазивные манипуляции, безусловно, мо-гут оказывать негативное воздействие на структуры глаза. Это де-лает актуальным поиск комбинированных методов лечения, на-правленных на уменьшение количества инъекций и улучшениефункциональных результатов. Учитывая различия механизмоввоздействия анти-VEGF-терапии, направленной на торможениеглазного ангиогенеза, и ФДТ, целью которой является фототром-боз новообразованных сосудов, интерес представляет использо-вание их комбинации.

Доктор C.Baudouin из Национального офтальмологическогоцентра, г. Париж говорил о новых патофизиологических вопросахпри синдроме «сухого глаза». Было дано новое определение «су-хого глаза»: это многофакторное заболевание, затрагивающееслезную жидкость и поверхностные структуры глазного яблока,которое приводит к симптомам дискомфорта, зрительным нару-шениям и нестабильности слезной пленки, с потенциальной воз-можностью поражения поверхностных структур глазного яблока;синдром «сухого глаза» сопровождается увеличением осмолярно-сти слезной пленки и воспаленем в функционально важном сег-менте поверхностных структур глазного яблока. Существуют вза-имодействующие каскады присиндроме «сухого глаза» – недо-статочность и нестабильностьслезной пленки, которое приво-дит к воспалению и апоптозу. Но,несмотря на это, клинически су-хой глаз не выглядит как воспале-ние: нет гиперемии, нет отека и бо-ли! Были приведены примеры ис-следования на моделях животных,именно в этих работах получилиуказания на наличие дисфункцио-нальных Т-клеток, появление ин-терлейкинов, хемокинов, связан-ных со стрессом. Наличие воспа-лительных клеток при ССГ под-тверждается конфокальной мик-роскопией in vivo. Дело в том, чтоССГ – очень сложный многофакторный патологический процесс,так как до сих пор не определились, синдром это или болезнь,есть несоответствия между проявлениями и субъективнымисимптомами. В 1999 году была создана рабочая группа для рабо-ты над этой проблемой, и через 11 лет ее существования вопро-сов стало еще больше!

Профессор Е.А. Егоров (заведующий кафедрой глазных болез-ней лечебного факультета РГМУ, академик РАЕН) говорил о новыхподходах к организации глаукомной службы и лечению глауком-ных больных. В 1990 появилась Российская секция глаукомы, в2005 - Российское глаукомное общество (первый президент А.П.Нестеров, в настоящее время в нем состоит 150 офтальмологов.Задачи общества – повышение квалификации глаукоматологов,исследования в области эпидемиологии, диагностики и лечения,снижение слепоты и инвалидности от глаукомы. Основными офи-циальными мероприятия РГО являются: Экспертный совет по гла-укоме (с 2004 года), Глаукомный симпозиум в рамках Всероссий-ской школы офтальмолога (с 2001 года, Москва, Снегири), Рос-сийская глаукомная школа (с 2008 года, СПБ), «круглые столы»в рамках Конгресса «Белые Ночи» (с 2005 года, СПБ), ежегодноезаседание Российского глаукомного общества (с 2005 года,Москва), Экспертный совет по глаукоме стран СНГ (2010), регио-нальные глаукомные конференции.

Во второй половине первого дня интересных докладов быломного. Академик А.Ф. Бровкина говорила о метрической класси-фикации меланом хориоидеи и о планировании лечения этогогрозного заболевания. Расширены показатели размеров для ма-лых, средних и больших меланом хориоидеи. Предложено дляклассификации использовать диаметр до 16 мм для малых МХпри их толщине не более 2,5 мм. Проминенцию для средних мела-ном - до 10 мм, соответственно изменены параметры и для боль-ших опухолей [Collaborative Ocular Melanoma Study Group, 1998;White V. еt al., 1998; Mäkitie T.et al., 1999]. Имеются неоспоримыефакты, требующие возвращения к прежней метрической класси-фикации МХ:

толщина диаметрначальные - до 3 мм до 10 ммсредние - > 3 - 5 мм 10 - 15 мм большие - > 5 мм > 15 мм

Изменение метрических характеристик МХ может явиться при-чиной увеличения частоты тяжелых посткоагуляционных хориорети-нальных осложнений – источника дополнительных показаний кэнуклеации глаза после лечения и ухудшения витального прогноза.

О лечении сосудистой формы макулярной дегенерации сделалдоклад профессор Эдвард Черни (США). Были напоминания оклассификации «влажной» ВМД: классическая хориоидальная не-оваскуляризация, скрытая хориоидальная васкуляризация, рети-нальная ангиоматозная пролифирация, полипоидная васкулопа-тия, отслойка пигментного эпителия. Исследования по лазеркоа-гуляции макулы показали, что в 12% случаев лечение возможнотогда, когда есть классическая экстафовеальная мембрана (приэтом центральное зрение сохранилось в 50% случаев). К сожале-нию, у других 50% больных – неудача при данном виде лечения.Таким образом, было доказано, что в более чем 80% случаев ла-зеркоагуляция макулы не показана при субфовеальной мембране,отслойке пигментного эпителия, скрытой мембране, кровоизлия-нии. Одно из исследований (MARINA) ВМД показало, что примене-ние иньекций луцентиса лучше, чем отсутствие лечения при скры-той сосудистой макулярной дегенерации. Существуют вариантывыбора лечения: при классической экстафовеальной васкуляри-

зации возможна коагуляция лазе-ром, при субфовеальной классиче-ской или скрытой васкуляризации– препараты Анти-VEGF. Следуетпытаться лечить всех пациентов ссосудистой макулярной дегенера-цией, даже если исходная остротазрения низкая. В заключение про-фессор Э.Черни отметил, что поданным исследования MARINA,Ранибизумаб лучше, чем отсутст-вие лечения при скрытой влажнойформе ВМД; исследованиеANCHOR – Ранибизумаб лучше,чем фотодинамическая терапия;PrONTO – лечение при необходи-мости после 3-х нагрузочных дозне хуже, чем ежемесячные иньек-

ции (данные за 1 год); PIER – острота зрения поддерживается приинъекциях 1 раз в 3 месяца после 3 нагрузочных доз, но приростутрачивается. Макулярная дегенерация не излечивается, несмотряна периоды ремиссии.

Врач Н.В. Ткаченко (СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова) говори-ла о проблеме «сухого глаза» у больных с глаукомой, которые лечат-ся бета-блокаторами. В настоящее время стало возможным дока-зать, что при применении препаратов без консервантов, особеннопри лечении хронических заболеваний, таких как глаукома, меньшестрадают клетки роговицы и конъюнктивы. В работе применяласьсовременная методика конфокального микроскопирования in vivo.

Вилльям Милер, профессор из США (Университет Иллинойса,Чикаго) прочитал доклад на актуальную тему – лечение и профи-лактика послеоперационного кистозного макулярного отека. Кли-нический кистозный макулярный отек (КМО) описан как просачи-вание из сосудов, сопровождающееся понижением остроты зренияот 0,5 и ниже. Частота развития этого осложнения: ЭЭК с заднека-мерной ИОЛ – от 0,9 до 5%; ЭЭК с выпаденим стекловидного тела –от 0,5% до 8,0%; послеоперационная лазерная капсулотомия –1,2%; доказано, что в большинстве случаев происходит спонтанноеулучшение в течение 6 месяцев (50-70%). Но также существует хро-нический КМО – от 0,2 до 1,5%. Другие причины КМО: хориоидаль-ная неоваскуляризация, окклюзия ЦВС, диабетический макуляр-ный отек, макулярная эпиретинальная мембрана, хронический уве-ит. Показания для лечения КМО: значимый в отношении зренияКМО, хронический КМО (для прогноза хуже). В стратегии лечениянеобходимо идентифицировать причину воспаления, лечите дляулучшения зрительных функций, проведите коррекцию или устра-ните анатомические нарушения (витрэктомия, удаление или заме-на ИОЛ). Возможное медикаментозное лечение: нестероидные про-тивовоспалительные препараты в каплях, кортикостероиды, ком-бинированное лечение, периокулярное введение кортикостерои-дов, интравитреальные инъекции (кортикостероиды, Анти-VEGF).Было доказано, что диклофенак эффективен для лечения после-операционного КМО. Периокулярное введение триамцинолона в

продолжение, начало на стр. 1

11

осень 2010 № 4 [16]

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

субтеноново пространство от 20 до 40 мг, ответ на лечение ждитечерез 4-8 недель. Данное лечение используют при отсутствии эф-фекта от капель. К сожалению, могут быть осложенения в виде эн-дофтальмита (0,1-0,5%) и повышения ВГД. Современные протоко-лы лечения обычно рекомендуют сочетание кортикостероида в ви-де капель и нестероидного препарата для профилактики или же ле-чения КМО.

Утро среды 2 июня было посвящено проблемам роговицы: кера-токонус, хирургия роговицы, лимбальная трансплантация, герпети-ческое поражение глаз. Профессор С. Орлин (Университет Пенсиль-вании, США) говорил о хирургии роговицы в 21 веке. История пере-садки роговицы началась с доктора Цирма, который сделал первуютрансплантацию в 1905 году, затем в 1935 русский врач ВладимирПетрович Филатов впервые использовал роговицу кадавера длятрансплантации. Трудности прозрачных трансплантатов: астигма-тизм, непредсказуемость в отношении рефракции, длительный вос-становительный период, частые визиты к врачу, длительное исполь-зования стероидов. При поверхностных помутнениях роговицыможно использовать фототерапевтическую кератэктомию, преиму-щество которой в относительно простой и доступной технологии.Недостатки в виде существенного гиперметропического сдвига ре-фракции и рецидива заболевания. Сейчас при поражении толькозадних слоев роговицы (эндотелий и десцеметова мембрана) прово-дится отслаивание десцеметовой мембраны и эндотелиальная ке-ратопластика, также модификация данной операции с автоматизи-рованной эндотелиальной кератопластикой. В последнем случае ме-ханический микрокератом облегчает приготовление донорской тка-ни, происходит более быстрая зрительная реабилитация, разрез5 мм, нет послеоперационного астигматизма, короче время опера-ции, меньше вероятности несостоятельности раны. Из недостатков– дорогостоящее оборудование, дислокация лоскута, потеря клетокэндотелия. Кератопластика десцеметовой мембраны и эндотелияописаны впервые Melles в 2004 году. Лоскут вводится в переднююкамеру с помощью картриджа, что уменьшает потерю эндотелиаль-ных клеток. Можно использовать донорскую ткань от ранее выпол-ненной рефракционной операции при поверхностных рубцах. В бу-дущем ожидает новые биоматериалы, например, гидрогели или жеткань выращенная из стволовых клеток, что устранит проблему от-торжения. Профессор Орлин С.В. в следующей своей лекции о кера-токонусе говорил об актуальности этой проблемы: встречаемость от50 до 230 на 100000 населения. В традиционное лечение входят оч-ковая коррекция, мягкие контактные линзы, сквозная кератоплас-тика. Инновации: коллагеновый кросс-линкинг, стромальные коль-ца Intacs, глубокая передняя ламеллярная кератопластика. Показа-ние для коллагенового кросс-линкинга: остановить прогрессирова-ние кератоконуса, эктазия роговицы после рефракционных опера-ций, стабилизация истончения роговицы. Но необходимо еще датьответ на вопрос об эффективности данного метода лечения в моло-дой популяции, длительности эффекта, возможности поврежденияхрусталика, сетчатки и эндотелия. В будущем возможно предупреж-дение кератоконуса путем генной терапии.

Профессор Егорова Г.Б. (НИИ глазных болезней, РАМН) свойдоклад посвятила диагностике кератоконуса. Необходимо уделятьвнимание особенности психики больного, как правило, эти взрос-лые пациенты приходят на осмотр вместе с родителями; обладаютастеническим типом сложения. При биомикроскопии выявляетсянеравномерность оптического среза роговицы, утолщение нервныхокончаний, эпителиопатия, которая также хорошо определяетсяпри конфокальной микроскопии в 1 стадии заболевания. Во 2-йстадии появляются хорошо заметные линии Фогта. 3 и 4 стадии ке-ратоконуса хорошо диагностируются, но с заметить начальные из-менения в роговице бывает сложно, и в этом помогает современнаяметодика конфокальной микроскопии. В докладе было много по-лезных фотографий конфосканирования с изменениями, которыене видны при обычной биомикроскопии. Это важно для диагности-ки «латентного» кератоконуса, когда еще нет снижения корригиро-ванной остроты зрения и нет биомикроскопических изменений вроговице.

В два последних дня конгресса «Белые ночи» был проведенсимпозиум Общества офтальмо-иммуноинфектологов Европы иМеждународного Общества хирургии глаукомы. Хочется остано-виться на этом событии, так как впервые на нашем конгрессе ши-роко представлены европейские ученые- офтальмологи, занимаю-щиеся проблемами увеитов, васкулитов, глаукомы, диабетическойретинопатии. Во второй половине последнего дня конгресса имен-но на лекциях, посвященных данной теме, присутствовали в залеоколо 200 человек, что подтверждает большой интерес к проблемеувеитов. Доктор А. Абу Эль Асрар из Саудовской Аравии (Универси-

тет King Abdulaziz) прочитал доклад о клинических подходах к диа-гностике васкулита сетчатки. Васкулит сетчатки – это угрожающеезрению заболевание, которое поражает сосуды сетчатки. Можетразвиваться как осложнение инфекционных процессов и новооб-разований, сочетается с воспалительными заболеваниями, но ипротекать как идиопатическое поражение. Васкулит сетчаки опи-сан при неврологических заболеваниях, рассеянном склерозе, син-дроме Сусака (микроангиопатия головного мозга, сетчатки и улит-ки внутреннего уха), туберкулезе, сифилисе, болезне Лайма, бру-целлезе, вирусе герпеса, синдроме приобретенного иммунодефици-та, токсоплазмозе, риккетсиозе, болезни Бехчета, саркоидозе, СКВ,ревматоидном артите. Развивается васкулит сетчатки в виде анги-ита «ветка в инее», острого мультифокального геморрагического ва-скулита сетчатки, идиопатической рецидивирующей окклюзии вет-ви ЦАС, парс-планиат, хориоретинопатии «выстрел дробью». Таккак сосуды сетчатки доступны для прямой визуализации проводит-ся офтальмоскопия, ФАГ. Часто получаем данные о периваскулите,но в большинстве случаев - перифлебит. Профессор А. Абу Эль Ас-рар отметил, что при парс-планите имеются выраженные скопле-ния лимфоцитов вокруг кровеносных сосудов и инфильтрации сте-нок ретинальных вен, артериолы при этом не затронуты. Обследо-вание при васкулитах сетчатки: ФАГ, клинический анализ крови,СОЭ, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, туберкули-новые кожные пробы, реакции на сифилис, серология на ВИЧ,рентгенография грудной клетки. Диагностическое обследованиедолжно быть сфокусированным на основании анамнеза, данныхофтальмологического и общего осмотра. Васкулит сетчатки не толь-ко угрожает зрению, но может быть первым признаком потенциаль-но смертельного системного заболевания, быстрая диагностика илечение помогут установит контроль над глазным и общим заболе-ванием. Интересный доклад об увеите прочитал доктор из Щвейца-рии (г. Лозанна) N. Bouchenaki . Увеит при синдроме Фукса был опи-сан в 1906 году, для данной патологии характерны преципитаты назадней поверхности роговицы, инфильтрация стекловидного тела,нет воспаления радужки, помутнение хрусталика. Этиология до сихпор неизвестна, развивается у молодых, часто это одностороннийпроцесс, лечение – наблюдение, стероиды бесполезны. Течение та-кого увеита обычно благоприятное, осложнения в виде катаракты,глаукомы. Была проведена работа с ретроспективной оценкой всехбольных с увеитом Фукса в Лозанне. Диагноз не был правильно по-ставлен в течение месяца у 71% больных, в 77% был выставлен ди-агноз заднего увеита. При проведении ФАГ имелась гиперфлюо-ресценция диска зрительного нерва в 98% случаев. Что же искатьпри увеите Фукса: характерные грануломатозные преципитаты назадней поверхности роговицы, витреит, атрофические изменениярадужки, гетерохромия не выявляется при темной радужке, отсутст-вие задних синехий и макулярного отека, гиперфлюоресценцияДЗН, избегайте назначения стероидов!

Карл Херборт из Университета г. Лозанны (Швейцария) гово-рил об обследовании и диагностике при увеитах. Докладчик с са-мого начала лекции предостерегает от «диалога глухих» - ситуации,когда офтальмолог отправляет больного к другим специалистам,не разобравшись в увеите и в причинах его вызвавших. Соберитепервичный анамнез, сделайте клиническое обследование с учетомэпидемиологических данных по региону, затем проведите лабора-торное обследование. Обширные исследования не нужны – доро-го и неэффективно; обычно всегда есть время для выполнения ис-следований до начала системной терапии за исключением неот-ложных ситуаций (угроза зрительного нерву или макуле). Особоевнимание должно быть уделено исключению инфекционных при-чин увеита – герпес, токсоплазмоз, туберкулез и др. Определитесь,какой увеит грануломатозный или негрануломатозный. При негра-нуломатозном преципитаты пылевидные (как песок), будет фиб-рин, гипопион. Грануломатозный характеризуется преципитатамив виде «капель жира», будут узелки Koeppe по зрачковому краю,узелки Busacca в строме, гранулема на глазном дне. Грануломатоз-ных увеитов 55%, негрануломатозных 45% - из них 55% с HLA-B27. Основные анализы при грануломатозном увеите: ангиотен-зин - превращающий фермент (АПФ) и лизоцим, необходимо вы-полнять оба этих анализа для подтверждения наличия гранулемы;реакция Манту, серологическая реакция на герпес, токсоплазмоз,сифилис, болезнь Лайма. Необходимо исключит увеит Фукса.

Уважаемые коллеги, на следующий год конгресс тоже состоит-ся! Уже началась подготовительная работа. Не забудьте зарегист-рироваться заранее на официальном сайте конгрессаwww.ocwn.org.

К.м.н. И. А. Рикс, июнь 2010 ©

12

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ осень 2010 № 4 [16]

Оптическая когерентная томография в диагностике глаукомной оптической нейропатии

Цель исследования – определить диагностическуюценность метода оптической когерентной томографии(ОКТ) в диагностике глаукомной оптической нейропа-тии.

Материал и методы. Обследованы 92 пациента(184 глаза). 72 глаза с начальной глаукомой, 52 глаза сразвитой глаукомой, 32 глаза с далеко зашедшей глауко-мой и 28 здоровых глаз. По размеру ДЗН: площадью до1,8 мм2 – 29 глаз, от 1,8 до 2,5 мм2 – 98 глаз, более 2,5 мм2

– 29 глаз. Выполнена морфометрическая оценка головкизрительного нерва (площадь и объем нейроретинально-го пояска НРП) и средняя толщина слоя нервных воло-кон перипапиллярной зоны в окружности диаметром 3,4мм методом ОКТ («Stratus OCT», Carl Zeiss). Вычисленакорреляция по Пирсону полученных данных со степе-нью снижения световой чувствительности, определен-ной методом статической периметрии («Humphrey», CarlZeiss), протокол 30-2. Определена степень относитель-ной асимметрии показателей в парных глазах в норме ипри глаукоме. Рассчитана чувствительность и специфич-ность параметров для всей выборки и отдельно для глазс начальной глаукомой. Эталоном служило клиническоезаключение о наличии либо отсутствии глаукомы, осно-ванное на результатах полного обследования на глауко-му.

РезультатыВ таблице 1 представлены данные корреляции меж-

ду морфометрическими и функциональными параметра-ми зрительного анализатора.

Отмечена средняя корреляция морфометрических ипериметрических показателей в группе «маленьких»

ДЗН. В группе «больших» ДЗН корреляция отсутствует(площадь и объем НРП) либо низкая (толщина слоянервных волокон). При сравнении морфометрическихпараметров между собой наибольшая корреляция выяв-лена для толщины слоя нервных волокон.

Относительные показатели асимметрии в парныхздоровых глазах были не более 0,18. Минимальный по-казатель асимметрии в норме имел параметр «толщинаслоя нервных волокон» (0,045). В парных глазах с глау-комой асимметрия увеличивалась до 0,25-0,85 (в 5,7 ра-за по сравнению со здоровыми глазами для «толщиныслоя нервных волокон», в 4,2 раза - для «объема НРП», в3,7 раза - для «площади НРП») (табл. 2).

Чувствительность параметра «толщина слоя нервныхволокон» составила 71% для всех глаз с глаукомой, приначальной глаукоме – 65%, специфичность составила86%, диагностическая точность для всей выборки –83%, для начальной глаукомы – 72%. Таким образом, ре-зультаты морфометрического исследования зрительногонерва и слоя нервных волокон методом ОКТ коррелиру-ют со степенью угнетения функции зрительного нерва.Степень корреляции зависит от конкретного параметра(максимальная - у «толщины слоя нервных волокон») иразмера ДЗН (чем больше площадь ДЗН, тем меньшекорреляция со степенью снижения световой чувстви-тельности). По данным ОКТ, показатель «толщина слоянервных волокон» характеризуется наименьшей асим-метрией в парных здоровых глазах по сравнению с «пло-щадью НРП» и «объемом НРП», а также наибольшимвозрастанием степени асимметрии в парных глазах сглаукомой по сравнению со здоровыми. При диагности-ке начальной глаукомы показатель «толщина слоя нерв-ных волокон» обладает средней чувствительностью(65%) и относительно высокой диагностической точнос-тью (72%).

Выводы. Наиболее информативным ОКТ-парамет-ром в диагностике глаукомы является толщина слоянервных волокон перипапиллярной сетчатки. Во-пер-вых, этот показатель менее других зависит от размеровДЗН. Во-вторых, при сравнении парных глаз асимметриясредней толщины слоя нервных волокон минимальна вздоровых глазах и наиболее заметно по сравнению сдругими показателями увеличивается при глаукоме. Не-смотря на это, диагностическая точность и чувствитель-ность ОКТ недостаточно высоки для самостоятельногоиспользования в диагностике глаукомной оптическойнейропатии.

К.м.н. С.А. Игнатьв, проф. И.Б. Алексеев, Е.Ю. Шутько, Москва, март 2010 ©

Рисунок 1. Относительная асимметрия ОКТ-парамет-ров в норме и при глаукоме

Таблица 1Корреляция морфометрических параметров со степе-нью снижения световой чувствительности (коэффи-циент корреляции Пирсона)

Площадь ДЗН (мм2) < 1,8 1,8-2,5 >2,5

Параметры

Площадь НРП -0,69 -0,18 -0,22

Объем НРП -0,51 -0,29 -0,09

Толщина слоя нервных волокон -0,63 -0,38 -0,25

Таблица 2Чувствительность, специфичность и диагностичес-кая точность ОКТ при глаукоме

Параметры Чувствительность Специфичность Диагностическая (все глаза/< -6 dB*) % точность

% (все глаза/< -6 dB*) %

Толщина слоя нервных волокон 71/65 86 83/72_____________________*при начальной глаукоме

13

ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫосень 2010 № 4 [16]

Московское представительствоРоссия, 119049, Москва,

Мытная улица, дом 1, офис 13

14

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫосень 2010 № 4 [16]

Динамика периметрических показателей при применении ксалакома

Актуальность. Основной задачей гипотензивной тера-пии при глаукоме является достижение давления «цели»,при котором не происходит распада зрительных функций ипрогрессирования глаукоматозной оптической нейропа-тии.

Цель. Оценить уровень снижения ВГД и динамикуфункциональных изменений ДЗН при применении ксала-кома.

Материал и методы. Группа наблюдения – 30 человек(52 глаза) с первичной открытоугольной субкомпенсиро-ванной и декомпенсированной глаукомой, ранее получав-ших медикаментозную терапию (β-блокаторы или простаг-ландины). Тонометрию и стандартную автоматизирован-ную периметрию – SAP (периметр Humphrey) проводилиисходно и через 1 и 4 мес. после назначения монотерапииксалакомом. Оценивали следующие периметрические по-казатели: MD – среднее отклонение светочувствительностисетчатки, PSD – паттерн стандартного отклонения.

Результаты. Средний исходный уровень ВГД в группе:28±3,3 мм рт.ст.; через 1 мес. монотерапии ксалакомомсредний показатель ВГД: 19,1±2,5 (-8,9 мм рт.ст.); через 4мес.: 18,8±2,6 (-9,2 мм рт.ст. - от исходного). Двое пациентовбыли исключены из исследования в связи с отсутствиемкомпенсации офтальмотонуса. Среднее значение показате-ля MD до назначения ксалакома: -7,56±6,55 Дб; через ме-сяц монотерапии ксалакомом: -6,65±5,46 Дб; через 4 мес.: -6,28±6,65 Дб. Среднее исходное значение показателя PSD:4,49±3,95 Дб; через 1 мес. лечения ксалакомом: 4,5±4,38Дб; через 4 мес.:3,88±4,38 Дб.

Выводы. 1. Монотерапия ксалакомом снижает уровеньВГД на 33% от исходного уровня. 2. Тенденция к уменьше-нию индексов MD, PSD и дефектов полей зрения на фонегипотензивной терапии ксалакомом указывает на сниже-ние риска прогрессирования глаукоматозной оптическойнейропатии.

Е.С. Князева, Е.С. Червякова, Д.В. Кашперская,июнь 2010 ©

Проспективное двойное слепое исследование влияния препаратов ксалаком и косопт на центральную толщину роговицы и данные зеркальной микроскопии

Цель. Сравнить эфеект антиглаукомных препаратовксалаком и косопт на уровень внутриглазного давления(ВГД), состояние центральной толщины роговицы (ЦТР) ичисло эндотелиальных клеток.

Дизайн. Проспективное рандомизированное двойноеслепое исследование.

Пациенты и методы. В исследование включены паци-енты с впервые выявленной первичной открытоугольнойглаукомой. Все участники были разделены на две группы:группа А получала препарат косопт дважды в день, группаВ получала ксалаком однократно в день. Всем пациентамбыло выполнено полное офтальмологическое обследова-ние, включавшее в себя: измерение уровня ВГД, определе-ние ЦТР и подсчет количества эндотелиальных клеток пер-воначально до начала терапии. Повторное идентичное об-

следование было выполнено через 1, 3, 6 и 12 месяцев по-сле начала лечения.

Результаты. В исследовании участвовали 20 пациен-тов: 10 пациентов получали препарат ксалаком, 10 пациен-тов – препарат косопт. Средний возраст в обеих группах со-ставил 70,9 лет. Среднее снижение уровня ВГД было около30% по сравнению с базовым, без статистически значимойразницы между группами. Значительное увеличение ЦТРнаблюдалось в группе А от среднего базового уровня539,3 мкм до 549,4 мкм через 12 месяцев терапии(р = 0,019). В группе В наблюдалось снижение средней ЦТРот 510,5 мкм до 493,7 мкм через 12 месяцев терапии(р = 0,002). Была обнаружена статистически значимая раз-ница при сравнении изменений ЦТР между группами паци-ентов с глаукомой и контролем (р < 0,0001). Среднее числоэндотелиальных клеток было снижено на 115,7 в группе Аи на 300,3 в группе В (р = 0,19).

Заключение. Было обнаружено прогрессирующее из-менение ЦТР после 1 года терапии в обеих группах. Тера-пия препаратом косопт привела к увеличению ЦТР, тогдакак после терапии препаратом ксалаком ЦТР уменьша-лась. Не было выявлено корреляции между изменениемЦТР и снижением уровня ВГД и изменением количестваэндотелиальных клеток. Полученные данные о прогресси-рующем снижении ЦТР после первого года лечения могутиметь важное клиническое значение при длительной мно-голетней терапии глаукомы, поэтому следует рекомендо-вать включить периодическое измерение ЦТР в стандарт-ное обследование пациентов с глаукомой.

A. Robinson, V. Dagan, D. Weinberger, июнь 2010 ©

Влияние антиглаукомных препаратов на биомеханические свойства роговицы

Цель. Оценить биомеханические свойства роговицыпациентов ПОУГ с помощью анализатора биомеханичес-ких свойств (ORA) до и после назначения антиглаукомныхпрепаратов и сравнить с контрольной группой здоровыхдобровольцев.

Методы. В проспективное клиническое исследованиевключено 246 глаз, из них 80 глаз офтальмологически здо-ровых пациентов и 166 глаз больных глаукомой. Пациентыс глаукомой были разделены на 4 группы в зависимости отполучаемой терапии: аналоги простагландинов (ПГ), бета-блокаторы (β-блокаторы), ингибиторы карбоангидразы(ИКА) и комбинированная терапия (КТ). C помощью анали-затора ORA были подсчитаны следующие параметры: уро-вень внутриглазного давления (ВГД), корнеальный гистере-зис (КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР) и цент-ральная толщина роговицы (ЦТР). Средний срок наблюде-ния составил 24 месяца.

Результаты. В группах пациентов с глаукомой не быловыявлено значимого изменения КГ: среднее изменение ги-стерезиса в группах ПГ, β-блокаторы, ИКА и комбинирован-ной терапии составило 2,2 мм рт.ст., 1,9 мм рт.ст.,1,8 мм рт.ст. и 2,3 мм рт.ст. соответственно. Средняя ЦТР бы-ла снижена в группе пациентов с глаукомой по сравнениюс контролем. Статистически значимого изменения другихпараметров выявлено не было.

Заключение. Длительная терапия антиглаукомнымипрепаратами не влияет на биомеханические свойства рого-вицы пациентов с глаукомой.

I. Lienhneova, июнь 2010 ©

15

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫосень 2010 № 4 [16]

Прогностические признаки дополнительного снижения уровня внутриглазного давленияпри смене терапии на фиксированную комбинациюлатанопрост/тимолол

ВведениеЗамедление прогрессирования глаукомной оптичес-

кой нейропатии (ГОН) и офтальмогипертензии (ОГ) можетбыть осуществлено путем понижения уровня внутриглаз-ного давления (ВГД) посредством применения местныхгипотензивных препаратов. Большинство пациентов по-лучают более одного препарата, что приводит к затрудне-нию выполнения режима и снижению приверженности клечению (Kass M.A. et al., 2002; EGS, 2008). В подобныхслучаях для повы-шения привер-женности лече-нию (комплаент-ности) назначают-ся фиксирован-ные комбинациигипотензивныхсредств. Увеличе-ние числа анти-глаукомных пре-паратов опреде-ляет необходи-мость прогнози-рования эффек-тивности приме-няемой терапии.

Целью насто-ящего исследова-ния было уста-новление про-г н о с т и ч е с к и хпризнаков, ока-зывающих влияние на дополнительное 10% снижениеуровня ВГД при смене терапии с монотерапии на фик-сированную комбинацию латанопрост/тимолол.

Материал и методыПроспективное открытое мультицентровое исследова-

ние проведено во Франции за период с октября 2005 пооктябрь 2007 года. В исследование были включены паци-енты с установленным диагнозом открытоугольной глау-комы (ПОУГ) и ОГ, с уровнем ВГД ≥21 мм рт.ст., ранее полу-чавших бета-адреноблокаторы и, по мнению исследовате-лей, нуждающихся в смене лечения в связи с недостаточ-ной эффективностью монотерапии. В работу был включен391 пациент, из них 182 мужчины и 209 женщин. Сред-ний возраст обследуемых составил 63±11,8 лет. Всем па-циентам было выполнено стандартное офтальмологичес-кое обследование с определением остроты зрения и из-мерением уровня офтальмотонуса. Средняя продолжи-тельность применения фиксированной комбинации лата-нопрост/тимолол (ксалаком, Пфайзер) составила 89 дней.Положительным эффектом лечения считалось снижениеуровня ВГД на 10% и ниже от исходного. Анализ эффек-тивности проводился у пациентов, наиболее привержен-ных к лечению. В эту группу было включено 283 исследу-емых. Статистический анализ определял взаимосвязьмежду эффективностью лечения и потенциально прогнос-тическими факторами: возраст, пол, этническая принад-лежность, семейный анамнез, системное применение бе-та-адреноблокаторов, исходный уровень ВГД, толщина ро-говицы, приверженность к лечению.

РезультатыБазовый высокий уровень ВГД и отсутствие побочных

эффектов терапии прогностически значимо коррелирова-ли с высокой эффективностью лечения. Среднее сниже-ние уровня ВГД на 12-й неделе составило5,42±2,71 мм рт.ст. (24,1±11,35%) от исходного уровня22,19±2,16 мм рт.ст. (таблица)

Снижение уровня ВГД на 5% и 15% наблюдалось в88,5% и 77,8% случаев соответственно. Уровень ВГД<18 мм рт.ст. был достигнут у 66,6% пациентов, <16 мм рт.ст.– у 33,4% обследованных. Невысокий уровень ВГД и тонкаяроговица значимо прогнозировали понижение офтальмото-нуса до <16 и <18 мм рт.ст. Не было выявлено значимого из-менения остроты зрения и прогрессирования ГОН через 12недель лечения по сравнению с исходными данными.

В финале исследования пациентам был предложен оп-росник для определения субъективных ощущений применя-емой гипотензивной терапии. Большинство опрошенных

(91,5%) былиудовлетвореныпредложеннымлечением, 78,6%респондентов от-метили улучше-ние после сменымонотерапии нафиксированнуюкомбинацию лато-нопрост/тимолол.

Ре г р е с с и в -ный анализ пока-зал, что высокийбазовый уровеньВГД и отсутствиепобочных эффек-тов от терапииотносятся к поло-жительным про-г н о с т и ч е с к и мфакторам сниже-ния офтальмото-

нуса на ≥5% и ≥15%, от исходного. В то же время не былоустановлено прогностической значимости положительно-го эффекта от смены терапии и других предполагаемыхпризнаков (возраста, половой и этнической принадлеж-ности, диагноза, семейного анамнеза, толщины роговицы,сопутствующего приема системных бета-адреноблокато-ров). Побочные эффекты, возникавшие на фоне леченияфиксированной комбинацией, были местными и относи-лись к эффектам, связанным с действием компонентовпрепарата: 22,8% обследованных отметили как минимумодно побочное действие, 5,6% вынуждены были отказать-ся от лечения в связи с выраженностью симптомов.

ЗаключениеЧерез 12 недель положительный эффект лечения на-

блюдался у 325 пациентов (84,9%). Не было выявлено зна-чимой разницы эффективности препарата в зависимости отустановленного диагноза (ПОУГ, ОГ) и пола пациентов. Полу-ченные результаты подтвердили целесообразность назначе-ния ксалакома при недостаточной эффективности моноте-рапии бета-адреноблокаторами. Пациенты с исходно высо-ким уровнем ВГД и отсутствием побочных эффектов от лече-ния могут рассчитывать на достижение положительного от-вета при назначении фиксированной комбинации.

Selem E., Rouland J.F., Baudoin C., Bron A., Denis P.,Nordman J.P., Renard J.P.

Статья впервые была опубликована в BMC Ophthalmology.-2010.- Vol.10.- P.10-20.

(статья реферирована асп. В.Ю. Огородниковой)

ТаблицаИзменения уровня ВГД на 12 неделе лечения по сравнению с исходным офтальмотонусом, в группе пациентов приверженных к лечению

Диагноз ПолОбщие

Уровень ВГД показатели ПОУГ ОГ ПОУГ/ОГ Муж. Жен.n = 383 n = 208 n =161 n = 14 n = 179 n = 204

Базовый, 22,19±2,16 21,95±2,27 22,40±1,97 23,36±2,19 22,29±2,13 22,10±2,20мм рт.ст.

12 недель, 16,77±2,62 16,61±2,77 17,00±2,48 16,64±1,67 16, 53±2,55 16,99±2,67мм рт.ст.

Изменения

-5, 42±2,71 -5,34±2,76 -5,40±2,60 -6,71±2,95 -5,67±2,77 -5,11±2,62через 12 недель от базового, мм рт.ст.

Изменения -24,10±11,35 -24,06±11,70 -23,82±10,92 -28,07±10,86 -25,51±11.38 -22,87±11,20через 12

недель от базового, %

16

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫосень 2010 № 4 [16]

17

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРСосень 2010 № 4 [16]

История офтальмологическогообразования в России

Государственное медицинское образование в России заро-дилось при Аптекарском Приказе (1620). Здесь открылась пер-вая специальная школа для подготовки врачей в 1654 г., дляобучения приняты 30 учеников из стрелецких детей. Первымофициальным придворным окулистом, упомянутым в делах Ап-текарского приказа, назван немец Давид Брун. Широкой извест-ностью пользовался в то время первый русский окулист ФедорДорофеев. Однако услуги придворных медиков были недоступ-ны для простого народа. Из-за отсутствия отечественных специ-алистов медицинские кадры пополнялись преимущественноиностранцами, часто не имевшими медицинского образования.Поэтому в официальных объявлениях о поисках глазного врачанередко прибавлялось, чтобы «подыскали мастера доброго»,«окулиста ученого».

В России в XVIII в. ощущалась острая потребность в окулис-тах в связи с ростом глазных болезней, принимающих поройэпидемический характер. Прогрессивные деятели страны вы-ступали за подготовку отечественных медицинских кадров. В1706 г. по инициативе врача Н. Бидлоо в Москве открыт первыйвоенный госпиталь, который выполнял функции медико-хирур-гической школы, где первоначально обучалось 50 учеников.Преподавателей не хватало, профессорам приходилось читатьлекции по нескольким специальностям. Офтальмология входи-ла в курс хирургии, уклон делали на практические оперативныенавыки, так как основной задачей школ была подготовка врачейдля военной службы. В госпитале проходило лечение большоеколичество пациентов, в том числе с глазными болезнями, по-этому в 1735 г. утверждена должность «глазного лекаря». Обра-зование медиков отличалось капитальностью, включало не-сколько ступеней: подлекарь (3 года), кандидат хирургии (4 го-да), лекарь (5 лет).

Более широкое развитие медицинское образование полу-чило с открытием в Москве университета (1755), в котором с1764 г. началось преподавание медицины. Офтальмология вуниверситете в первые десятилетия не читалась отдельнымпредметом, преподавалась в курсе хирургии, но постепенношло выделение ее. Один из первых случаев преподавания са-мостоятельного курса лекций по глазным болезням не только вРоссии, но и в Европе отмечен в 1783 г. в Петербурге в меди-ко-хирургическом училище, называвшемся в то время Калин-кинским институтом. Лекции по глазным болезням читались нанемецком языке. По мере совершенствования системы подго-товки национальных медицинских кадров проверка знаний остроение глаза и глазные болезни нередко становились пред-метом экзаменационных заданий. В 1785 г. И. Д. Гильдеб-рандт, впоследствии профессор Московского университета, наэкзамене «для утверждения в должности оператора» (хирурга)в Московском генеральном госпитале «показал глазные нервыи мускулы с их толкованием на латинском диалекте добропо-рядочно». Другому ученику, П. А. Загорскому, будущему выдаю-щемуся русскому анатому, на экзамене в госпитальном учили-ще предложили продемонстрировать операцию катаракты иустранения слезного свища. Постепенно в России появлялисьспециалисты, занимающиеся лечением только глазных болез-ней. Указом Павла I «в звании окулиста профессора» утверж-ден доктор Реннер, которому приказывалось отправиться поразным провинциям страны для лечения «безнадежно страж-дующих глазными болезнями…». Известны случаи леченияглазных болезней женщинами. Сохранились сведения о вра-чебной практике «глазной операторши» Фейгель Байнитовичиз Курска. У населения пользовалась известностью Саломея-Регина Пильштейн, «медицины докторша и окулистка».

Для распространения медицинских знаний огромное значе-ние имело книгопечатание и, как следствие этого, массовое ти-ражирование книг. В России быстро распространялись меди-

цинские книги, содержащие офтальмологические сведения. ВXVIII в. началось формирование отечественной офтальмологиикак научно-практической и учебной медицинской дисциплины,поэтому возрос спрос на учебные и научные офтальмологичес-кие книги. Большим научным событием стал выход учебникаН. Бидлоо «Наставление для изучающих хирургию в анатомиче-ском театре». Книга вышла в Москве в 1710 г. в виде рукопис-ного издания на латинском языке. В ней представлены курс ана-томии, теоретической и практической хирургии, опубликованзначительный объем сведений по заболеваниям глаз, что рас-ширяет наши познания о подготовке русских лекарей-окулистовв госпитале. Теоретический курс офтальмологии сопровождалсяхирургией, сохранился список хирургических инструментовМосковской медико-хирургической школы, составленный в тегоды, где среди прочих значатся «инструменты для глазных опе-раций».

Научных трудов по офтальмологии, напечатанных в Россиив XVIII в., сравнительно немного. Среди них заслуживает вни-мание статья по физиологии зрения «Эксперимент со зритель-ным нервом» Даниила Бернулли. Статья опубликована в1728 г. на латинском языке в журнале «Комментарии Петер-бургской Академии наук». С 40-х годов XYIII в. важнейшее зна-чение в научной и культурной жизни России приобрели трудыМ.В. Ломоносова.

В XVIII столетии большим признанием пользовались Лечеб-ники – научно - популярные книги, являющиеся своеобразноймедицинской энциклопедией. Первый печатный лечебник, из-данный в России, перевод «Домашнего лечебника или простойспособ лечения» Х. Пекена вышел в 1765 г., в нем рассматривал-ся широкий круг вопросов, в том числе и лечения глаз. «Полныйи всеобщий лечебник или полное полезное врачебное наставле-ние народу» И. Ф. Рибеля (1791) содержал описание многихглазных болезней. Для удобства запоминания глазных мышц ав-тор приводил их образные объяснения. Поднимающая глазмышца называлась «гордящейся», опускающая – «смиренной»,глазоотводящая – «негодующей» и т. д. В Приложениях даны ана-томические таблицы органа зрения. Расширение анатомо-физи-ологических познаний привело к появлению в XVIII в. медицин-ских терминов, в том числе и офтальмологических. Русскийязык долгое время не располагал собственными названиями ча-стей глаза. Профессор М. И. Шеин, которого по праву считаютосновоположником русской медицинской терминологии, внесбольшой вклад в создание офтальмологических терминов.Н.М. Максимович-Амбодик выпустил «Анатомо-физиологическийсловарь» (1783), включающий около 4000 слов, среди них приве-дено немало терминов, обозначающих части органа зрения.

Плановая подготовка ученых в XVIII столетии осуществля-лась преимущественно за границей. К концу века свыше ста рус-ских врачей получили степень доктора медицины в универси-тетах Европы. В Германии русскими учеными защищены пятьдиссертаций на офтальмологические темы. В стране к концуXVIII века наметился рост собственных медицинских кадров, в1780 г. зарегистрировано 46 докторов медицины, 488 лекарей и364 подлекаря.

Историческая заслуга преподавателей и авторов XVIII сто-летия в том, что они подготовили благоприятные условия длявыделения офтальмологии в самостоятельную учебную и науч-ную дисциплину. В XVIII в. началось становление русской оф-тальмологии как самостоятельной специальности, охватываю-щей большой круг научных и практических вопросов.

Литература1. Громбах С.М. Материалы к истории санитарного просвеще-

ния в России в XVIII в.- М., 1951.- С.4.2. Делов В.С. Материалы для истории офталмологии в Рос-

сии.- СПб., 1895.- С.3-30.3. Чистович Я.А. История первых медицинских школ в Рос-

сии.- СПб., 1883.- С.262,596,604-605.

К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2010 ©ФГУ «Московский НИИ глазных болезней

им. Гельмгольца»

18

осень 2010 № 4 [16]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ

Уважаемые коллеги!Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия

глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» при-глашает принять участие во Всероссийском «кругломстоле» «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ КОСОГЛА-ЗИЯ» с интернет-трансляцией, который состоится 19 но-ября 2010 года

Научная тематика: Нарушение бинокулярного зрения:принципы обследования и методы лечения; Патология глазо-двигательного аппарата: основные диагностические методикиисследования; Хирургическое лечение

Основные вопросы «круглого стола»: 1. скрининговыеметоды обследования зрения у детей; 2. ортопто-диплоптика:уровень XXI века; 3. особенности оптической коррекции амет-ропий при лечении косоглазия; 4. паралитическое косоглазие:особенности исследования функций глазодвигательной систе-мы и ортоптического лечения; 5. призматическая коррекция:цели и задачи на различных этапах лечения; 6. электромиогра-фия: диагностическая ценность и перспективы развития;7. МРТ и МСКТ: показания для проведения, клиническая значи-мость для правильной постановки диагноза и планированияхирургии; 8. паралитическое косоглазие: хирургические воз-можности косметического устранения и функционального вос-становления; 9. транспозиционная хирургия в страбизмологии;10. осложнения хирургии косоглазия: причины и методы кор-рекции.

Планируется выпуск сборника статей Всероссийского«круглого стола» «Актуальные проблемы лечения косоглазия».Срок подачи статей до – 1 августа 2010 г. Стоимость публика-ции одной работы – 400 руб. Генеральный спонсор: PromedExports Pvt. Ltd

Оргкомитет «круглого стола»: 630071 г. Новосибирск, ул.Колхидская, 10. Телефон: (383) 341-96-97, (383) 341-96-37Факс (383) 340-37-37 E-mail: nauka@eyemicrosurgery.nsc.ru

Уважаемые коллеги!1-2 октября 2010 г. в г. Анапе, Россия, планируется проведе-

ние VIII Международной научной конференции офтальмологовПричерноморья «ИННОВАЦИОННАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» - BSOS-VIII. Конференция проводится под эгидой Black Sea OphthalmologicalSociety (BSOS) и Общества офтальмологов России.

Организаторы: Российское отделение оргкомитета «BSOS-VIII,2010»; Краснодарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»; Кубанский государствен-ный медицинский университет. Программа конференции предусмат-ривает проведение пленарных заседаний, выставки офтальмологиче-ского оборудования и лекарственных средств.

Основные направления работы международной конферен-ции: 1. Инновации в организации и обеспечении оказания офтальмо-логической помощи 2. Инновационные технологии диагностики оф-тальмопатологии 3. Инновационные технологии хирургии и терапиизаболеваний глаз 4. Инновационные технологии реабилитации оф-тальмологических больных 5. Перспективные инновационные разра-ботки в офтальмологии.

Научные материалы конференции будут изданы в виде: сборникатезисов «Инновационная офтальмология» на русском и английскомязыках; тематического номера научного журнала «Кубанский науч-ный медицинский вестник», входящего в Перечень рецензируемых на-учных журналов ВАК РФ. В работе конференции могут принимать уча-стие все желающие независимо от наличия публикуемых тезисов, на-учных статей и выступлений с докладами. Условия участия в работеконференции «BSOS-VIII» представлены на веб-сайте: www.okocentr.ru.Регистрационную форму необходимо направить в адрес оргкомитетапо электронной почте до 10 сентября 2010 г. Требования по оформле-нию, условиям направления и оплаты научных статей для публикациив журнале можно посмотреть на веб-сайте:www.pokrovskii.kuban.ru/pravila.html

Российское отделение ОРГКОМИТЕТА «BSOS-VIII, 2010»Тел.: 8 (861) 222-04-43; 222-04-64; Факс: 8 (861) 222-04-47; веб-

сайт: www.okocentr.ru/rus/bsos; е-mail: okocentr@mail.kuban.ru,nok@mail.ru

19

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉààПриложение к бюллетеню «Новости глаукомы»

• Alcon объявила 20 июля об отзыве ConstellationVision System из-за различных неисправностей. «Alcon на-чала отзыв после того, как выявила аппаратные проблемы и про-блемы программного обеспечения, в связи с которыми возника-ли неожиданная потеря мощности системы (выключение), не-преднамеренные сообщения об ошибках системы, нечувстви-тельный сенсорный экран, сбои настроек системы и проблемыинфузии», сообщила FDA. «Эти эпизоды могут вызвать травмыглаза, вплоть до потери зрения». Отзыв Класса 1 затрагивает всемодели Constellation, произведенные и распространенные с1 сентября 2008 до 30 апреля 2010. «Отзыв класса 1 - самый се-рьезный тип отзыва, включает ситуации, в которых есть вероят-ность, что использование продукта вызовет серьезные неблаго-приятные последствия для здоровья или смерть», сообщила FDA.FDA рекомендовала пользователям Constellation Vision Systemсообщать о неблагоприятных событиях или побочных эффектахв FDA’s MedWatch Safety Information и Adverse Event ReportingProgram. Сообщения могут подаваться он-лайн по адресуwww.fda.gov/MedWatch/report.htm, по телефону 1-800-332-1088или по факсу 1-800-FDA-0178. Чтобы послать сообщение по поч-те, пользователи должны загрузить форму 3500 FDA и отправить,оплатив пересылку. Клиенты могут связаться со своим торговымпредставителем Alcon Surgical или отделом Alcon TechnicalConsumer Affairs по телефону 1-800-561-6466, выбор меню 8 дляпомощи или дополнительной информации. Alcon начала отзыв30 апреля и 2 июля отправила письма всем пользователямConstellation, описав потенциальные сбои. Письмо также сооб-щало пользователям, что представители Alcon посетят все уста-новки в США, чтобы обновить программное обеспечение, заме-нить сенсорные экраны и монтажные платы, и ответить на во-просы потребителей. Alcon запустила Constellation Vision System,разработанный для витреоретинальной хирургии, в 2008.

• Hi-Tech Pharmacal сообщила об увеличении прибылина конец года и за четвертый квартал, включая сетевыепродажи за оба периода.

За квартал, заканчивающийся 30 апреля 2010, Hi-TechPharmacal объявила чистую сумму продаж $ 40,5 млн, что на 6 %выше $ 38,3 млн за тот же период в прошлом году. Компания от-мечает снижение продаж дженериков - $ 31,4 млн по сравнениюс $ 33,2 млн за 2009 год, что, возможно, было связано с сильнымхолодом и большим количеством простудных заболеваний в про-шлом году. Hi-Tech Pharmacal производит глазные капли дорзо-ламид и комбинацию дорзоламида с тимололом, продажи кото-рых составили $ 11,2 млн. Информации о продажах в прошломгоду не предоставлено. Рост продаж с $ 2,8 млн до $ 6,5 млн заквартал, заканчивающийся 30 апреля 2010, в значительной сте-пени обеспечен ECR Pharmaceuticals, маркетинговым подразде-лением компании для фирменных продуктов. Однако подразде-ление было приобретено в феврале 2009, таким образом про-шлогодний отчетный период был на 2 месяца короче. В течениебюджетного года, заканчивающегося 30 апреля 2010, чистыепродажи выросли со $ 108,7 млн до $163,7 млн. Чистая прибыльувеличилась до $ 31,1 млн, по сравнению с $ 9,8 млн за предше-ствующий год.

• VisionCare Ophthalmic Technologies получила одобре-ние FDA на имплантируемый миниатюрный телескоп длялечения терминальной стадии возрастной макулярной де-генерации (ВМД).

Одобрение последовало после объявления результатов кли-нического исследования, доказавшего, что пациенты достигаликлинически значимого улучшения остроты зрения и качестважизни после имплантации миниатюрного телескопа. Разработан-ный доктором Айзеком Липшицем, имплантируемый миниатюр-ный телескоп предназначен для монокулярной имплантации па-циентам в возрасте 75 лет и старше с двусторонней центральнойскотомой вследствие терминальной стадии ВМД и лучше всегоповышает остроту зрения между 20/160 и 20/800. Устройствоулучшает центральное зрение, создавая увеличенное изображе-ние, а парный глаз обеспечивает периферическое зрение. Им-

плантируемый телескоп - часть программы VisionCare’sCentraSight, которая предоставляет компенсаторные ресурсы идля пациентов, и для врачей.

• Optos вводит новые технологии отображения сетчат-ки.

Сканирующий лазерный офтальмоскоп 200 Dx предлагаетулучшенное качество изображения, лазерную фокусировку и по-ляризацию слоя нервных волокон, а также улучшенный интер-фейс пациента, увеличенную яркость и освещенность поля. Улуч-шенное программное обеспечение V2 Vantage Pro историческивключает оверлейные способности изображения, а также воз-можность отправлять по электронной почте 3-D изображения.Аппарат нового поколения был впервые представлен на Всемир-ном офтальмологическом конгрессе в Берлине (в июне 2010 го-да). Подробнее на сайте www.optos.com

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ

С.А. Жаворонковым, июль 2010 ©

www.visus.ru1 октября

20

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИосень 2010 № 4 [16]

• S.Asrani, B.Edghill и соавт. (США) попытались от-ветить на вопрос о частоте и характере ошибок и арте-фактов при использовании оптической когерентнойтомографии у глаукомных пациентов. При обследова-нии 89 глаз частота артефактов в сканограммах макуляр-ной области составила 16,8%, среди сканограмм слоя нерв-ных волокон перипапиллярной области сетчатки (СНВС) –15,7%. Максимальная доля ошибок (34,8%) была характер-на для сканограмм участков, наиболее удаленных от центра.Количество артефактов при измерении толщины сетчатки утаких пациентов напрямую зависело от силы сигнала (привеличине данного показателя более «8» ошибок обнаруже-но не было, однако при силе сигнала менее «4» их количе-ство превысило 60%). Аналогичная закономерность выяв-лена и для толщины СНВС: 96% абсолютно точных резуль-татов при силе сигнала более «6» и более 85% сканограммс артефактами при уменьшении параметра до «4» и ниже.Авторы отмечают, что проблемы при исследовании маку-лярной области чаще возникают у пациентов с синдромом«сухого глаза», а при измерении СНВС – у больных с ката-рактой.

• Одним из осложнений антиглаукоматозных опе-раций является наружная фильтрация в области поду-шечки. Традиционно для пластики используется собствен-ная конъюнктива пациента, однако в ряде случаев это бы-вает затруднительно или заканчивается неудачей. Для ре-шения данной проблемы канадские офтальмологиD.B.Rootman, N.L.Kumar и соавт. предлагают с реконст-руктивной целью использовать ткань слизистой оболочкищеки. Среди прооперированных по такой методике пациен-тов не было осложнений, наружная фильтрация в послеопе-рационном периоде отсутствовала, внутриглазное давлениеоставалось стабильным, что позволило авторам рекомендо-вать пластику фильтрационной подушечки данным матери-алом в качестве вспомогательного метода.

• Японские офтальмологи T.Fukuchi, K.Wakai и со-авт. проанализировали частоту, тяжесть и факторыриска возникновения кератоэпителиопатий, вызван-ных использованием местных антиглаукомных препа-ратов. При обследовании 427 пациентов (749 глаз), ис-пользующих один или более вид капель, признаки поверх-ностного точечного кератита (ПТК) обнаружены в 51% слу-чаев (в 4,6% случаев – тяжелой степени). Характер пораже-ния напрямую зависел от количества препаратов и кратно-сти их использования. Среди пациентов, получавших 3 и бо-лее гипотензивных средств, более тяжелые и более частыепоражения встречались в возрастной группе старше 70 лет.Любопытные различия в частоте возникновения эпителио-патий получены в зависимости от вида глаукомы – наибо-лее «неблагополучными» в этом отношении оказались псев-доэксфолиативная и закрытоугольная глаукомы.

• Вопреки приводившимся ранее данным, офталь-мологи из Германии A.L.Yu, W.Brummeis и соавт. ут-верждают, что витрэктомия не увеличивает риск воз-никновения открытоугольной глаукомы (ОУГ) и оф-тальмогипертензии (ОГ). В ретроспективном исследова-нии изучен офтальмологический статус 441 пациента, пере-несшего витрэктомию, на сроке наблюдения не менее 5 лет.Доля пациентов с ОУГ составила 4,31%, с ОГ – 4,31%. В кон-трольной группе (парные глаза) указанные заболеванияразвились в 2,49% и 2,95% случаев соответственно (разли-чия статистически недостоверны). Наличие или отсутствиехрусталика также не оказывало влияния на возникновениеОУГ/ОГ после витрэктомии.

• В пилотном исследовании Y. Yoshida, T. Sugiyamaи соавт. (Япония) изучена возможность использова-ния препарата донепезил (антихолистеразное средст-во, применяемое при болезни Альцгеймера) в лечении

глаукомной оптиконейропатии. У 5 пациентов с нормо-тензивной глаукомой (НТГ), использовавших пероральнодонепезил на протяжении 12 месяцев, достоверно улучши-лись следующие показатели: кровоток в области диска зри-тельного нерва, региональный церебральный кровоток ввисочных теменных и затылочных областях, периметричес-кие показатели. Препарат не оказал существенного влия-ния на уровень ВГД. Авторы предполагают возможностьдальнейшего изучения нейропротекторных свойств данно-го средства и его использование в компексном лечении оп-тиконейропатии при НТГ.

• A. Oettli, K. Gugleta и соавт. (Швейцария) оценилисвойства сосудов сетчатки у пациентов с НТГ, не полу-чавших ранее гипотензивной терапии. В изучаемойгруппе ригидность сосудов оказалась достоверно выше,чем в контрольной группе (здоровые глаза) и коррелирова-ла со степенью глаукоматозных изменений.

• B.S.Wang, A Narayanaswamy и соавт. (Сингапур)выявили зависимость между толщиной радужной обо-лочки и риском возникновения первичной закрыто-угольной глаукомы (ПЗУГ). Исследовав при помощи ОСТдля переднего отрезка более 1200 глаз и оценив толщинурадужки в различных отделах, авторы пришли к выводу, что«толстые» радужки в несколько раз увеличивают риск появ-ления ПЗУГ. Полученные данные могут быть использованыс прогностической и профилактической целью.

• В работе H.C.Lin, J.H.Kang и соавт. (Тайвань) изу-чено влияние гипотиреоидизма на риск развития ПО-УГ. В ретроспективном популяционном исследовании напротяжении 5 лет прослежен офтальмологический статус257 пациентов с впервые установленным диагнозом гипо-тиреоидизм и 2056 здоровых пациентов, составивших кон-трольную группу. ПОУГ в основной группе развилась у 7,4%лиц, в контрольной – у 3,8% (разница статистически досто-верна, риск развития ПОУГ среди больных гипотиреозом в1,78 раза выше). Среди пациентов, которым применялосьсоответствующее лечение эндокринной патологии, вероят-ность развития глаукомы значительно снижалась.

• Иранские офтальмологи R.Sorkhabi, R.Alipanahi исоавт. выяснили, оказывает ли влияние на гипотен-зивный эффект аналогов простагландинов при глау-коме одномоментное использование нестероидныхпротивовоспалительных средств. При назначении рас-твора диклофенака в каплях среднее значение ВГД увели-чилось с 15,73±1,75 до 17,32±2,23 мм рт.ст. (P=0,01). Этотподъем нивелировался спустя 2 недели после отменыНПВС. Авторы считают, что подобные влияния следует учи-тывать при совместном назначении лекарственных препа-ратов данных групп.

• Учитывая важность оксидативного стресса в па-тогенезе глаукомы, коллеги из Италии A.Izzotti,S.C.Saccà и соавт. обратили свой взор на митохондри-альные структуры трабекулярной сети (митохондрии– один из главнейших эндогенных источников актив-ных форм кислорода). Степень поражения вышеуказан-ных структур определялась по количеству делеций митохон-дриальной ДНК в образцах ткани трабекулы, взятой у паци-ентов с ПОУГ. Уровень делеций у глаукомных больных болеечем в 5 раз превышал аналогичный показатель в контроль-ной группе (здоровые глаза), а количество митохондрий на1 клетку оказалось в 4,8 раза меньше (P<0,01). Полученныеданные свидетельствуют о вовлеченности в патогенез глау-комного процесса митохондриального поражения и могутбыть использованы для выявления «групп риска».

• В крупномасштабном исследовании, проведен-ном на Тайване H.C.Lin, C.W.Chien и соавт. произведе-на очередная попытка анализа сопутствующей сома-топатологии при ПОУГ. В ретроспективное исследование

21

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИосень 2010 № 4 [16]

вошли более 75000 пациентов с глаукомой и более 230000офтальмологически здоровых лиц, составивших группусравнения. Почти 51% глаукомных больных имели артери-альную гипертензию, около трети – гиперлипидемию и са-харный диабет (30,5% и 30,2%, соответственно). Среди 31-йанализируемой сопутствующей нозологии, 28 достоверночаще встречались у лиц, страдающих ПОУГ. Показатель от-ношения шансов более 1,5 был получен для артериальнойгипертензии, гиперлипидемии, системной красной волчан-ки, гипотиреоза, водно-электролитных нарушений, депрес-сии и психозов.

• Оценке терапевтического эффекта факоэмульси-фикации с имплантацией ИОЛ в лечении факоморфи-ческой глаукомы посвящена работа S.J.Lee, C.K. Lee исоавт. (Корея). Среднее значение ВГД на сроках наблюде-ния не менее 48 месяцев после операции снизилось с49,0±10,4 мм рт.ст. до 13,2±2,8 мм рт.ст. Ни в одном из глазне отмечено повторной офтальмогипертензии. Полученныеданные в сочетании с высокой послеоперацонной остротойзрения и отсутствием значимых осложнений свидетельст-вуют о высокой эффективности факоэмульсификации в ре-шении проблемы факоморфической глаукомы.

• Известно, что перипапиллярная атрофия (ППА)бета-зоны чаще встречается в глаукомных глазах.C.C.Teng, C.G.De Moraes и соавт. (США) попытались вы-яснить зависимость прогрессирования глаукоматозных из-менений от наличия или отсутствия подобных атрофичес-ких изменений. В исследование были включены 245 глазпациентов с ПОУГ на сроках наблюдения до 5 лет. ППА бе-та-зоны имела место в 146 глазах (65%). Прогрессированиеглаукомной оптиконейропатии по данным периметричес-ких исследований у таких пациентов происходило быстрее,чем в группе сравнения (-0,84±0,8 Дб/год и -0,51±0,6 Дб/год, соответственно; P<0,01). Отмечена статис-тически достоверная ассоциация между наличием атрофиибета-зоны и низкой центральной толщиной роговицы (ме-нее 525 мкм).

• Турецкие офтальмохирурги M.Unal, A.G.KocakAltntas и соавт. представили ранние результаты лече-ния глаукомы с использованием супрахориоидаль-ных дренажей (один конец дренажной трубки вводит-ся в супрахориоидальное пространство, другой – в пе-

реднюю камеру). В исследование вошли 24 глаза пациен-тов с глаукомой, резистентной к проводившейся медкамен-тозной терапии, в 7 случаях имела место неудачная трабе-кулэктомия. Период наблюдения составил 34,4±23,7 неде-ли. Стабилизация ВГД была достигнута в 95,8% случаев на1-й неделе после операции, в 79,2% спустя 3 месяца и в63,3% - спустя 6-12 месяцев. Стабилизация ВГД на фонеоперации с добавлением местной гипотензивной терапиисоставила 95,8, 87,5 и 87,5% соответственно. Отмечено, чтостепень успешности операции была ниже среди больных спроизведенной ранее трабекулэктомией (P=0,035). Ранняягипотония имела место в 6 глазах, выпадение фибрина в пе-реднюю камеру – в 3-х, гифема – в 2-х (в одном случае пона-добилось промывание передней камеры). Авторы рекомен-дуют данную методику для широкого клинического приме-нения.

• Сравнение гипотензивного эффекта двух моди-фикаций трабекулэктомии провели японские ученыеH.Kobayashi и K.Kobayashi. В первую группу вошли па-циенты, у которых использовалась методика регули-руемых швов, во вторую – с лазерным лизисом швов.Среднее значение ВГД до операции в изучаемых группахсоставило 27,8±2,8 мм рт.ст. и 27,3±2,9 мм рт.ст., соответст-венно (P=0,7). Показатели ВГД в первой группе: спустя 3 ме-сяца после операции: 12,1±2,0 мм рт.ст., спустя 6 месяцев –12,7±3,2 мм рт.ст., спустя год – 12,9±3,4 мм рт.ст. Аналогич-ные параметры для второй группы: 12,1±2,6 мм рт.ст.,13,1±4,7 мм рт.ст. и 13,4±3,5 мм рт.ст., соответственно. Досто-верных различий в зависимости от метода лечения не обна-ружено ни на одном этапе наблюдения. Через год послевмешательств 96% больных первой группы и 92% больныхвторой группы имели уровень ВГД менее 20 мм рт.ст. с со-блюдением критерия «30% снижения исходного ВГД»(P=0,7). Достоверное уменьшение глубины передней каме-ры при использовании метода управляемых швов не на-блюдалось, после лазерного лизиса швов – отмечено у 6 па-циентов (24%).

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ

к.м.н. А.Ю. Брежневым, июль 2010 ©

22

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ осень 2010 № 4 [16]

Признаки дистрофии пигментногоэпителия сетчатки при первичнойглаукоме по данным монохроматической фоторегистрации глазного дна

Данные о вовлечении сетчатки в патогенез первичнойглаукомы в научной литературе встречаются все чаще, най-дены патологические изменения в ее отдельных слоях,вследствие нарушения метаболизма в самой сетчатке [2-4,8,9]. С помощью классической и спектральной оптичес-кой когерентной томографии и электрофизиологичеких ме-тодов исследования были получены достоверные данные оструктурно-функциональном изменении слоя пигментногоэпителия сетчатки у глаукомных больных [5-7].

Цель исследования Изучить признаки дистрофии пигментного эпителия сет-

чатки при первичной глаукоме по данным монохроматичес-кой фоторегистрации глазного дна.

Материал и методыОбследованы 23 пациента (32 глаза) в возрасте от 50 до

75 лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) наразных стадиях заболевания и с разным уровнем ВГД. Из 32глаз: 19 глаз с начальной стадией глаукомы, 8 глаз с разви-той глаукомой и 5 глаз с далеко зашедшей стадией глауко-мы. Внутриглазное тонометрическое давление по Маклако-ву в среднем составляло 24,8 ± 3,39 мм рт. ст. Диагноз пер-вичная глаукома у всех больных подтвержден стандартнымиметодами исследования: визометрия, тонометрия, гониоско-пия, биомикроскопия, офтальмоскопия, статическая пери-метрия. В контрольную группу вошли 14 человек (21 глаз) ввозрасте от 46 до 70 лет, не имеющих патологии сетчатки,зрительного нерва и тяжелой сопутствующей патологии. ВГД(Ро) в этой группе в среднем составило 13,3 ± 2,13 мм рт. ст.В обеих группах были исключены пациенты с миопическойрефракцией и макулодистрофией. Монохроматическая фо-торегистрация глазного дна осуществлялась на аппаратеStratus OCT 3000 (Германия), непосредственно в процессеполучения томограмм сетчатки глаза. За основу были взятыпротоколы Retinal Thickness и RNFL Thickness AverageAnalysis, в которых оценивались черно-белые изображениямакулярной и перипапиллярной зон сетчатки. Мы оценива-ли: 1) наличие бета-зоны как признака перипапиллярной хо-риоретинальной атрофии, появление которой связывают сатрофией пигментного эпителия сетчатки и хориокапилля-ров, в результате чего становятся хорошо видимы склера икрупные сосуды хороидеи [10]; 2) просвечивание сосудовхороидеи сквозь дефекты пигментного эпителия сетчатки.Оценка признаков строилась по балльной системе: при от-сутствие симптома состоянию присваивался 0 баллов, приего наличии – 1 балл. Статистический анализ проводился спомощью программ Microsoft Excel 2003 и программыStatistica 5.0.

Результаты и обсуждениеНа монохромных снимках глазного дна в контрольной

группе здоровых лиц сетчатка в макулярной и перипапил-лярной зонах выглядит однородной, монотонной, без каких-либо включений, отличных по оттенкам (рис. 1).

Видны только сосуды сетчатки (центральные артерия ивена и их ветви), сосуды хороидеи не визуализируются из-захорошей экранирующей способности пигментного эпите-лия. Уже при начальной глаукоме на глазном дне определя-ются некоторые отличия от нормы (рис. 2). Однородность то-на сетчатки в макулярной области нарушается, появляютсятемные островки, свидетельствующие о неравномерной тол-щине слоя пигментного эпителия на различных участках.Сетчатка приобретает разреженный вид. В зонах разрежен-

ности пигментный эпителий хуже экранирует свет, и в нихначинают просматриваться внутренние слои хороидеи. Нафоне перечисленных изменений глазного дна собственныеартерии и вены сетчатки становятся менее контрастными,блеклыми, их ход в некоторых зонах едва угадывается. Вме-сте с этим обычно хорошо просматривается перипапилляр-ная хориоретинальная атрофия в бета-зоне, которая охваты-вает ДЗН почти по всей окружности.

Изменения в сетчатке по мере прогрессирования глауко-мы нарастают (рис. 3). Картина глазного дна становится ис-черченной многочисленными линиями различной толщиныи направления хода. Эти линии являются просвечивающи-

ми сосудами хороидеи, которые хорошо видны, когда толщи-на и экранирующая способность пигментного эпителия су-щественно снижены. Из-за переплетения сосудистых линийугадывается своеобразная ячеистость сосудистой оболочки.На этом фоне собственные сосуды сетчатки становятся го-раздо менее заметны, в том числе и по причине уменьшенияих калибра. Нередко бывает трудно дифференцировать ар-терию сетчатки от вены. Вместе с картиной разрежения пиг-ментного эпителия в макулярной зоне более выраженнойстановится бета-зона, увеличивающаяся по площади. Спра-ведлив вопрос: почему при обычной офтальмоскопии мы незамечаем у глаукомных больных заметного просвечиванияхороидальных сосудов, а на черно-белых снимках они вы-глядят достаточно отчетливо? Ответ на него может лежать вразной степени контрастности изображения тонких струк-тур глазного дна при исследовании в белом и бескрасномсвете. Именно по этой причине для поиска клиновидных де-фектов в слое нервных волокон используется метод иссле-дования глазного дна в бескрасном свете. Обращает на се-бя внимание неожиданно высокий процент частоты обнару-жения признака просвечивания хороидальных сосудов ужепри начальной стадии глаукомы (до 63 %), причем эта часто-та удерживалась и в развитой стадии, а в далеко зашедшейстадии встречалась практически у всех исследованных на-ми больных (p < 0,05). Вместе с тем, по наличию «бета»-зонымежду нормой и начальной глаукомой достоверность разли-чий не вышла на статистически значимый уровень (p > 0,05),хотя и отражает незначительную разницу между группами (внорме – 20 %, при начальной глаукоме – 26 %). Этот фактлегко объясняется. По литературным данным хорошо изве-стно, что «бета»-зона может встречаться на глазном дне и уздоровых людей, причем в 15 – 20% случаев [10]. Однако по

Рис.1. Монохроматическая фоторегистрация глазногодна у здорового человека (собственное наблюдение)

Рис. 2. Монохроматическая фоторегистрация глазно-го дна у пациента с начальной стадией ПОУГ (собст-венное наблюдение)

23

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИосень 2010 № 4 [16]

мере развития заболевания процент обнаружения перипа-пиллярной бета-зоны возрастает, достигая 57% в развитойстадии, а в далеко зашедшей стадии ПОУГ она наблюдаласьпрактически у всех пациентов. Таким образом, направленияразвития двух признаков дистрофии пигментного эпителиясетчатки (просвечивание хороидальных сосудов и перипа-пиллярной бета-зоны) при ПОУГ совпадают, приходя к прак-тически одинаковой степени частоты и выраженности в да-леко зашедшей стадии заболевания, хотя и с некоторымиразличиями на момент обнаружения. Настораживает, что ча-стота обнаружения признака просвечивания сосудов хорои-деи в начальной стадии глаукомы существенно превышаетчастоту обнаружения бета-зоны, хотя по глубине поражения(степени выраженности пигментной дисперсии), конечно,бета-зона выглядит более поврежденной в структурном от-ношении (до просвечивания склеры), чем перераспределе-ние пигмента в макулярной области. Вместе с тем, еслиучесть дистрофическую природу повреждения пигментногоэпителия, то становится ощутимой связь таких структурныхизменений с заметным уменьшением объемного кровотокапри ПОУГ уже в начальной стадии [1]. Функциональные рас-стройства анализируемых признаков повреждения пигмент-ного эпителия можно представить либо расширением слепо-го пятна для перипапиллярной атрофии в бета-зоне, либоснижением коэффициента Ардена при дистрофии пигмент-ного эпителия сетчатки, в том числе и в макуле. Собственно,при других глазных заболеваниях (высокая степень миопии,макулодистрофия) просвечивание сосудов хороидеи какраз и объясняется именно дистрофическим состоянием пиг-ментного эпителия – паркетное глазное дно при высокой ми-опии и перераспределение пигмента при макулодистрофии.Мы провели корреляционный анализ зависимости междучастотой встречаемости признака просвечивания хорои-дальных сосудов, бета-зоны и стадией заболевания во всейгруппе глаукомных больных. Отмечена прямая зависимостьмежду наличием признака просвечивания сосудов хорои-

деи и наличием бета-зоны, однако степень корреляционнойсвязи оказалась слабой (r = 0,29; р < 0,05 при непараметри-ческом корреляционном анализе по Спирмену). Вместе стем, сама по себе полученная корреляционная связь можетуказывать на то, что и просвечивание сосудов, и бета-зонаимеют общую природу, а именно, разрежение пигментногоэпителия. Если иметь в виду, что расширение бета-зонывплоть до образования глаукомного «гало» является обще-признанным глаукомным признаком, который напрямуюсвязан с атрофией пигментного эпителия сетчатки и хорио-капилляров, то в этом же направлении следует искать объ-яснение признаку просвечивания хороидальных сосудов.Обнаружена положительная умеренная корреляционнаясвязь между наличием признака просвечивания сосудов хо-роидеи и стадией ПОУГ (r = 0,67; p < 0,05, по Спирмену). При-мечательно, что между наличием бета-зоны и стадией глау-комы также отмечается положительная умеренная корреля-ционная связь, хотя и несколько слабее, чем для признакапросвечивания пигментного эпителия (r = 0,41; p < 0,05, поСпирмену). Следовательно, чем более продвинутая стадияпервичной глаукомы, тем чаще встречаются характерные из-менения в сетчатке и тем большая степень их выраженнос-ти. Таким образом, монохроматическая фоторегистрацияглазного дна с помощью оптического когерентного томогра-фа позволяет выявить признак просвечивания сосудов хо-роидеи уже в начальной стадии первичной глаукомы, при-чем с достаточно большой частотой и фактически постояннорегистрировать его в далеко зашедшей стадии заболевания.Наличие корреляционной связи признака просвечивания сбета-зоной позволяет думать об общей природе их возник-новения, а именно, о дистрофических процессах в пигмент-ном эпителии сетчатки. Достаточно тесная прямая корреля-ционная связь (r = 0,67) признака просвечивания сосудовхороидеи со стадией ПОУГ указывает на несомненную при-надлежность его к глаукомному процессу.

ВыводыС помощью монохромной фоторегистрации глазного дна

выявлены достоверные признаки дистрофии пигментногоэпителия сетчатки, прогрессирующие по мере развития гла-укомного процесса. Найдена корреляционная зависимостьмежду признаками дистрофии пигментного эпителия в маку-лярной области и перипапиллярной бета-зоне и стадиейПОУГ.

Проф. В.В.Страхов, к.м.н. В.В.Алексеев, А.В.Ярцев, Ярославль, март 2010 ©

Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Рис.3. Монохроматическая фоторегистрация глазногодна у пациента с далекозашедшей стадией ПОУГ (соб-ственное наблюдение)

Грант Российского глаукомного общества им. академика А.П. Нестерова 2010 годаУважаемые Коллеги! В рамках научно-исследовательской программы Российское глаукомное общество предлагает Вам принять уча-

стие и начинает прием научных работ, посвященных проблемам глаукомы: в области этиопатогенеза, диагностики имониторинга, диспансеризации, терапии и хирургии (любые другие направления).

К участию в конкурсе приглашаются офтальмологи России, СНГ и стран Балтии. Научным комитетом будут рас-смотрены и учтены работы, опубликованные в течение второй половины 2007 года (с указанием источника публи-кации) и в 2008 г., а также неопубликованные до настоящего времени статьи. В последнем случае работы должнысодержать стандартный набор разделов (актуальность, цель, материал и методы, результаты, выводы, шрифт – 14,

интервал – 1,5, число страниц – не более 12, включая список литературы) и отправлены по электронной почте eye@eyenews.ru не по-зднее 3 ноября 2010 года. Присланные после этого срока публикации рассматриваться для участия в Конкурсе не будут.

Призы - 1, 2, 3 места - специальные гранты. Вручение призов - 3 декабря 2010 года. Все победители будут оповещены своевре-менно и лично. Результаты Конкурса и лучшие работы будут опубликованы в сборниках работ, центральных печатных профессиональ-ных изданиях и на сайтах Ассоциации врачей-офтальмологов - www.GlaucomaNews.ru и www.EyeNews.ru

Подробности и справки по телефонам 8 (909) 644 1111/5555, факс (495) 785 4799/77

Собственная информация, март 2010 ©

24

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИосень 2010 № 4 [16]

25

ПЕЧАТЬ ПЕЧАТЬ ИНТЕРНЕТ ИНТЕРНЕТосень 2010 № 4 [16]

Сайт Японского общества офтальмологов (http://www.nichi-gan.or.jp/index.jsp). В скором времени обещают англоязыч-ную версию. Пока довольствуемся тем, что есть :)

Сайт компании Оптос (www.optos.com), на котором представ-лена информация о новом сканирующем лазерном офталь-москопе 200 Dx, предлагающем улучшенное качество изоб-ражения, лазерную фокусировку и поляризацию слоя нерв-ных волокон. Кроме этого, уникальное 3D-изображение глаз-ного яблока!

ВНИМАНИЕ! Уже седьмой годиздается научно-медицинский жур-нал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издаетсяМеждународным Информацион-ным Агентством «НОВЫЙВЗГЛЯД». Журнал выходит еже-квартально. В настоящее время го-товится к выходу в печать осеннийномер Тома 7, № 3, 2010 г. Регист-рационный номер ПИ 77-17282.ISSN 1816-5095.

Журнал «Офтальмология» включен в список из-даний, рекомендованных ВАК РФ для публикацииматериалов, предоставляемых к защите на соиска-ние ученой степени.

Подписку на журнал можно оформить в любом отделе-нии связи на территории России по каталогу агентства«Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 –«Здравоохранение. Медицина», а также по безналичномурасчету или почтовым переводом по адресу редакции.Распространение журнала: по подписной базе Агентства«Роспечать», по собственной базе рассылки по России.Участие на всех профессиональных выставках и конфе-ренциях.

ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале ио наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthal-mo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru

Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании,специализирующиеся на продаже офтальмологическогооборудования и фармапрепаратов.

По вопросам размещения рекламы обращаться в ре-дакцию или лично к генеральному директору Новик ЕленеВладимировне по тел. +7 916 947 88 68

Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail:visus-novus@mail.ru

Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул.Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

Сайт журнала по исследованию циркадианных ритмов(www.jcircadianrhythms.com). Все материалы печатной вер-сии журнала представлены в открытом доступе. Достаточ-ное количество статей по офтальмологии.

Видео-портал Российского глаукомного общества и Межре-г и о н а л ь н о й а с с о ц и а ц и и о ф т а л ь м о л о г о в(www.youtube.com/user/AlexKuroyedov). Все видеоролики,подготовленные Ассоциацией представлены здесь в сво-бодном доступе. Присоединяйтесь…

Вышел в свет новый номер(том3, номер 1) Международногожурнала для офтальмологов«ЕуеWorld Россия». Основная те-ма очередного номера: «В отраже-нии роговицы». В издании публи-куются переводы наиболее инте-ресных материалов из журналаАмериканского общества катарак-тальной и рефракционной хирур-гии «EyeWorld». Распространение:целевая рассылка по ведущим оф-тальмологическим научным ин-

ститутам, кафедрам, клиникам; распространение на кон-ференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главныйредактор – профессор В.Н. Трубилин.

Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. АкадемикаБочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86

Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

26

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫосень 2010 № 4 [16]

Стероидная глаукома

Steroid-induced Glaucoma(Данная публикация стала возможной благодаря

сотрудничеству между Российским глаукомным об-ществом www.GlaucomaNews.ru и Индийским глау-комным обществом www.glaucomaindia.com)

Стероидная глаукома представляет собой одну изформ открытоугольной глаукомы, развивающуюся в ре-зультате длительной терапии кортикостероидами. Какправило, этот вид глаукомы развивается при местном ис-пользовании гормональных препаратов, хотя в ряде слу-чаев ее причиной может стать пероральный, парентераль-ный и ингаляционный прием стероидов. Повышениеуровня ВГД может развиться спустя месяцы и даже годыпосле лечения. Ассоциированное с применением стерои-дов повышение внутриглазного давления (ВГД) не зави-сит от пола, расы и возраста, хотя у детей встречается ре-же. Риск развития стероидной глаукомы повышают такиефакторы, как наличие первичной открытоугольной глау-комы (ПОУГ) у пациента или его кровных родственников,миопия высокой степени, сахарный диабет, заболеваниясоединительной ткани (особенно ревматоидный артрит),посттравматическая рецессия угла передней камеры, син-дром пигментной дисперсии и эндогенный гиперкорти-цизм. Способность вызвать повышение офтальмотонусаприменяемых местно кортикостероидов коррелирует с си-лой их противовоспалительного действия, концентрациейи дозой. Повышение ВГД при терапии кортикостероидамипроисходит за счет снижения легкости оттока внутриглаз-ной жидкости. Главный механизм, посредством которогоразвивается глаукома, основан на способности кортикос-тероидов стабилизировать мембраны. В норме в дренаж-ной системе глаза имеются восприимчивые к гиалурони-дазе гликозаминогликаны (мукополисахариды). Эти гли-козаминогликаны в полимеризованной форме могут под-вергаться гидратации, вызывая «биологический отек».Кортикостероиды стабилизируют лизосомальные мемб-раны гониоцитов, что ведет к накоплению полимеризо-ванных гликозаминогликанов в трабекулярной сети и, со-ответственно, повышению сопротивления оттоку водяни-стой влаги. По данным ряда последних исследований, вразвитии стероидной глаукомы определенную роль игра-ют некоторые рецепторы в трабекулярной сети, а такжегенетически обусловленные факторы. Кроме того, сниже-ние синтеза простагландинов на фоне кортикостероиднойтерапии также может приводить к повышению офтальмо-тонуса. При стероидной глаукоме во всех отделах трабеку-лярной сети обнаруживаются отложения материала, окра-шивающегося аналогично коллагену IV типа. Также выяв-ляется избыточное отложение экстрацеллюлярного мат-рикса, утолщение трабекулярных пластин, повышенныйуровень экспрессии фибронектина, ламинина, гена MYOC(TIGR) и пониженная экспрессия матриксных металлопро-теиназ. Все это ведет к нарушению работы трабекулярнойсети, то есть ингибированию фагоцитоза, пролиферации имиграции и, в результате, снижению легкости оттока.

При клиническом обследовании выявляются повы-шенный уровень ВГД, экскавация диска зрительного нер-ва и дефекты поля зрения, гониоскопически – открытыйугол передней камеры без грубой патологии; инъекция иболевой синдром отсутствуют. Кроме того, при местном ис-пользовании кортикостероидов возможно наличие такихсимптомов, как мидриаз, повышенная толщина или изъ-язвление роговицы, помутнение под задней капсулой хру-сталика, замедление репаративного процесса, птоз и атро-фия кожи век.

Дифференциальную диагностику следует проводить сПОУГ, глаукомоциклитическим кризом, увеальной, нормо-тензивной, посттравматической и ювенильной видамиглауком. Особенное внимание следует обратить на воз-можность скрытого течения стероидной глаукомы послерефракционных операций. Наиболее эффективный спо-

соб лечения - отмена кортикостероидов в сочетании с на-значением антиглаукомных препаратов. Если полностьюотменить местную гормональную терапию нельзя, то сле-дует заменить используемый препарат на более слабый(например, фосфатные формы преднизолона или декса-метазона). При отсутствии эффекта от консервативной те-рапии возможно проведение лазерного и/или хирургиче-ского лечения. В последнем случае речь, как правило, идето синусотрабекулэктомии с возможным интраоперацион-ным использованием антиметаболитов. В случае наличиянеоваскуляризации или активного воспалительного про-цесса рекомендуется проведение дренажной хирургии.

Благодарим главного редактора Journal of Current Glaucoma Practice

(www.jocgp.com) – Tanuj Dadaза возможность публикации этих материалов

в нашем бюллетене

Влияние аналогов простагланди-нов, используемых для леченияглаукомы, на толщину сетчатки вобласти макулы

The Effect on Macular Thickness ofProstaglandin Group Eye Drops forGlaucoma

(Данная публикация стала возможной благодарясотрудничеству между Российским глаукомным об-ществом www.GlaucomaNews.ru и Турецким глауком-ным обществом www.glaucomacataractjournal.com)

Цель: изучить влияние препаратов простагландино-вой группы, используемых в терапии глаукомы, на толщи-ну сетчатки в макулярной области.

Материал и методы: В исследование были включены15 пациентов с глаукомой (30 глаз), получавших местноаналоги простагландинов не менее 3 лет (группа 1), 15 па-циентов с глаукомой (30 глаз), получавших другие мест-ные гипотензивные препараты не менее 3 лет (группа 2) и15 здоровых человек (30 глаз) той же возрастной катего-рии (группа 3). Всем пациентам с помощью OCT оценива-ли и сравнивали объем фовеолы, толщину сетчатки в зонефовеолы и общий объем макулярной области.

Результаты: Средняя толщина сетчатки в области фо-веолы в группах 1, 2 и 3 составила 204,67±3,08 мкм,187,57±3,24 мкм и 191,70±4,15 мкм соответственно. Тол-щина сетчатки в области фовеолы была существеннобольше в 1 группе по сравнению с группами 2 и 3. Объемфовеолы в группах 1, 2 и 3 составил 0,1657±0,02,0,14737±0,02 и 0,14993±0,03 соответственно. Объем фо-веолы в 1 группе достоверно превышал аналогичные по-казатели 2 и 3 групп (p<0,05). Общий объем макулярнойобласти в группах 1, 2 и 3 составил 6,78933±0,115,6,56417±0,64 и 6,88310±0,102 соответственно; различияпоказателей пациентов представленных групп статистиче-ски не значимы (p>0,05).

Вывод: Длительная терапия аналогами простагланди-нов привела к повышению толщины сетчатки в фовеоляр-ной зоне, а также к увеличению объема фовеолы у паци-ентов с глаукомой. Глаукома – это хроническая оптичес-кая нейропатия; поэтому при динамическом наблюдениипациентов, страдающих этой нозологией, следует учиты-вать толщину и объем фовеолы

Благодарим главного редактора Journal of Glaucoma-Cataract – Prof. Merih Onol

за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене

(публикации реферированы А.Е. Дугиной, Москва)

Экспертный совет по глаукоме№12 – на пороге лета!

На стыке весны и лета, в преддверии очередного между-народного конгресса «Белые ночи» прошел традиционныйЭкспертный совет (ЭС) Российского глаукомного общества(РГО). Несколько слов из истории создания ЭС: впервыепри поддержке компании Алкон, ведущие глаукоматологиРоссии собрались в 2004 году для обсуждения и выработ-ки рекомендаций по медикаментозному, лазерному и хирур-гическому лечению глаукомы. С тех пор ЭС проводитсядважды в год, а с 2005 года мероприятие проходит совмест-но с президиумом РГО.

Очередной форум был запланирован как подготови-тельный для обсуждения нового (второго) издания Нацио-нального руководства по глаукоме для поликлиническихврачей, которое планируется к изданию в конце 2010 года.Помимо этого, ведущие эксперты-глаукоматологи поделисьсвоими соображениями относительно возможных измене-ний, которые должны быть внесены в действующую класси-фикацию глаукомы. Но,обо всем по порядку…

Заседание началось свступительного слова ру-ководителя фармацевти-ческого отдела компанииАлкон А. Бордачева, кото-рый поблагодарил при-сутствующих специалис-тов и пожелал им плодо-творной работы, обрисо-вав перспективы взаимо-действий между компани-ей и РГО. Затем коллегамбыл представлен новыйчлен ЭС – проф. Т.Г. Ка-менских (Саратов). В ком-ментариях Президент РГО проф. Е.А. Егоров отметил: «От-радно, что ЭС расширяется. Это позволяет более эффектив-но использовать потенциал Российской глаукоматологии».Далее последовала оживленная дискуссия, посвященнаявозможным изменениям, которые следует внести в новуюклассификацию первичной открытоугольной глаукомы(ПОУГ). Так, например, проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петер-бург) высказал точку зрения о необходимости пересмотрасоответствий изменений полей зрения при развитой и да-леко зашедшей стадиях болезни. Действительно, развитаястадия болезни характеризуется периметрическими изме-нениями от 50 до 15 град. в одном из меридианов, что сучетом специфических изменений диска зрительного нер-ва (ДЗН) является весьма вариабельным показателем. Дис-куссия, касающаяся обсуждения связи внешнего видаДЗН и характеристик полей зрения, произошла благодаряноваторским работам Jaeger, Weber, Mackenzie и других. Всвоих работах Quigley H.A. et al. доказали, что до 50% ГКСмогут быть разрушены при глаукоме, прежде чем будут по-лучены убедительные результаты изменения поля зренияпри использовании кинетической периметрии. Эти авторытакже нашли, что гибель 20% слоя нервных волокон сет-чатки (СНВС) сопоставима с 5 Дб, а 40% – с 10 Дб измене-ния светочувствительности при использовании статичес-кой автоматической периметрии (САП). Помимо этого, сле-дует отметить сложность обнаружения незначительных из-менений поля зрения в динамике при использовании ки-нетической периметрии. Именно поэтому так важны клас-сификационные изменения, характеризующие развитую идалеко зашедшую стадии глаукомы. Как продолжение темывстал вопрос о необходимости внесения данных статичес-

кой периметрии в классификационные критерии. Разви-тие рынка новых технологий идет семимильными шагами,и применение устаревшего оборудования в данном случаеттолько тормозит науку. Понимался вопрос правомерностиприменения термина «офтальмогипертензия». Большинст-во экспертов посчитало необходимым использовать поня-тие «подозрение на глаукому», при этом сроки такого диа-гноза, по мнению большинства, следует увеличить до 5-тилет. Полезным, в прямом смысле этого слова, дополнениемстал выпуск новой переводной линейки истинного ВГД (Ро)для тонометров Маклакова массой 10 гр. Необходимостьтакого инструмента очевидна: в печатных работах всегомира мы видим данные истинного уровня ВГД. Таким обра-зом, теперь мы можем соответствовать общемировым стан-дартам.

Вторая часть форума была полностью посвящена науч-ным исследованиям. Вначале, проф. Т.Г.Каменских (на пра-вах нового члена) представила сообщение о роли физиоте-рапии в лечении глаукомы. Российским офтальмологам хо-рошо известны возможности Саратовской школы в этой об-ласти офтальмологии. Обобщая данные собственных ре-

зультатов автора и совре-менных исследований,можно сказать, что низко-интенсивное лазерное из-лучение вызывает актива-цию энергосвязывающихпроцессов в патологичес-ки измененных тканях снарушением метаболизма,реактивацию металлсо-держащих ферментов, вза-имодействует с компонен-тами цепей переноса элек-тронов, оказывает неспе-цифическое влияние набиополимеры, на структу-ру воды. В.Н. Алексеев по-

делился данными исследования уровня ВГД в норме и убольных глаукомой. В частности, автор заметил, что коэф-фициент корреляции между темпом прогрессирования гла-укомного процесса и степенью отклонения фактическогоуровня ВГД от целевого составил 80%, а стабилизация гла-укомного процесса в глазах, где средний уровень ВГД непревышал целевой + 10%, наступала с вероятностью 93%.Проф. Е.А. Егоров рассказал о клинической эффективностии безопасности препарата дуотрав (фиксированная комби-нация травопроста 0,004% и тимолола малеата 0,5%, Ал-кон) у пациентов с ПОУГ и офтальмогипертензией. Хорошоизвестно, что монотерапия глаукомы не позволяет достичьудовлетворительного уровня снижения ВГД у 40-75% паци-ентов после 2 лет терапии. Такие результаты диктуют необ-ходимость поиска новых подходов в лечении. Результатымногочисленных зарубежных и российских исследованийпоказали, что дуотрав эффективно снижает ВГД до 12 ммрт.ст. или на 38% от исходного (последняя цифра соответст-вует эффективности хирургического лечения ПОУГ приприменении мини-шунтов Ex-PRESS, прим. автора); эффек-тивнее снижает уровень ВГД, чем травопрост или тимолол вотдельности; не уступает по гипотензивной эффективностинефиксированной комбинации траватан + тимолол; имеетхороший профиль безопасности и переносится пациентамилучше, чем нефиксированная комбинация этих препаратов.В общем, у будущего уже есть начало…

Экспертный совет завершился, но только для того, что-бы уже осенью собрать своих участников на очередной фо-рум.

К.м.н. А.В. Куроедов, июнь 2010 ©

27

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫосень 2010 № 4 [16]

28

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬосень 2010 № 4 [16]

«ВГД и глаукома» («Прямая речь»– проект компании «Алкон» и«Новостей глаукомы»)

Этой публикацией мы продолжаем цикл работ,обозначенный нами условно как «ПРЯМАЯ РЕЧЬ».В рамках раздела будут приведены точки зренияотдельных экспертов в области глаукомы по самымразным направлениям указанной проблематики.

Сегодня мы публикуем отчет о симпозиуме компанииАлкон «Роль фиксированных комбинаций в лечении гла-укомы: мнение экспертов», состоявшемся 1 июня 2010года в Санкт-Петербурге в рамках конгресса «Белые Но-чи». С сообщениями выступили и участвовали в дискус-сии перечисленные ниже специалисты:

Проф. Ю.С. АстаховДорогие коллеги! Тема эта звучит на многочисленных

офтальмологических мероприятиях достаточно часто ибудет продолжать звучать неоднократно. Я попытаюсьраскрыть некоторые аспекты этой проблемы. Дело в том,что и успех лечения и рациональное использование мате-риальных ресурсов напрямую зависят от соблюдения на-значенного режима лечения больными глаукомой. Повесьма оптимистичным данным, которые были опублико-

ваны в далеком 1980 году не менее 10% больных глауко-мой слепнет от невыполнения назначений. Что этому спо-собствует? По мнению J. Tsai (2008), есть ряд факторов: 1)постепенное, медленное, безболезненное снижение зре-ния; эффект лечения может быть незаметным, а побочныедействия препаратов – очевидными; 3) лечение толькопредотвращает потерю зрения, но не возвращает его; 4) всреднем больной глаукомой имеет еще 3 других хрониче-ских заболевания, для лечения которых принимает еще 4лекарственных препарата; 5) лекарственные препаратымогут быть дорогими. Какой же вид лечения выбираютнаши больные? Есть несколько исследований, посвящен-ных этому. По данным Ловпаче Д.Н., Харьковского А.О.(2009), 84% выбирают глазные капли; 10% - оперативноелечение и 6% затруднились с ответом. Учитывая выше-сказанное первостепенную важность приобретают поня-тия «комплайнс», «адгерентность» и, наконец, – persist-ence: «упорство», «настойчивость» – соблюдение режималечения с течением времени, которое определяется коли-чеством дней с момента начала приема препарата до мо-мента, когда пациент перестает его принимать. Литератур-ные данные свидетельствуют о том, что от 24 до 80% несоблюдают предписанного режима лечения (NB: данныедо начала использования простагландинов в клиничес-кой практике!). При этом лучше всего больные соблюдаютрежим закапывания за сутки до посещения врача, а вра-чи зачастую переоценивают дисциплинированностьбольных в отношении выполнения назначенного лече-ния. Как же соблюдают режим инстилляций капель паци-енты в зависимости от того, какие препараты они получа-ют? По данным G. Reardon at al. (2003), сравнивались 7различных препаратов, и через год 33% получавших про-стагландины и 19% - другие препараты не прекратили ле-чение назначенным препаратом с течением времени. Бе-зусловно, существует ряд факторов, которые влияют насоблюдение пациентами назначений врача («adherence»и «persistence»). Это режим лечении, ситуационные факто-ры (работа, командировки, отсутствие помощи в закапы-вании и др.), работа системы здравоохранения (доступ-ность посещений врача, доступность препаратов), демо-графические данные больного (возраст, раса, пол) и осо-бенности личности и поведения больного (забывчивость,недостаточная осведомленность о болезни, мотивация,способность закапывать капли, лечение сопутствующихзаболеваний). В этой связи были выделены основныепрепятствия для правильного выполнения назначений:отсутствие возможности по причинам, связанным с физи-ческим состоянием; непереносимость лекарственногосредства / побочные эффекты; график закапываний; за-бывчивость; стоимость препаратов. Так, например, по дан-ным Greenberg R.N. (1984), выполнение назначений боль-ными в зависимости от частоты закапывания напрямуюзависят от числа инстилляций: при закапываниях 1 раз вдень 70±6% пациентов придерживаются заданного режи-ма. Еще одна проблема для больных, о которой на нашемконгрессе уже сообщали, – это консерванты, содержащи-еся в офтальмологических препаратах. С одной стороны,они служат для поддержания стерильности раствора истабильности действующего вещества и облегчают про-никновение действующего вещества внутрь глаза. С дру-гой - дестабилизируют слезную пленку, разрушают ее ли-пидный компонент, ускоряя испарение; разрушают меж-

Профессор, д.м.н., главный

офтальмолог Санкт-Петербурга, вице-

президент Российскогоглаукомного общества

Ю.С. Астахов, Санкт-Петербург,

«Соблюдение больнымиглаукомой назначений

врача. Отчего онозависит, и как его

улучшить»

Профессор, д.м.н., заведующий

кафедройофтальмологии

лечебного факультетаГОУ ВПО РГМУ

Росздрава, ПрезидентРоссийского

глаукомного обществаЕ.А. Егоров, Москва,

«Факторы рискаразвития ПОУГ: в

центре внимания ВГД»

Профессор, д.м.н., заместительдиректора НИИ ГБ

РАМН, главный редакторжурнала «Глаукома»,

В.П. Еричев, Москва,«Результаты мета -анализа примененияДуотрава в терапии

глаукомы иофтальмогипертензии»

ПрофессорР. Карасса, Италия,

«Соблюдениеназначений врача икомбинированная

терапия при глаукоме»

29

ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬ ПРЯМАЯ РЕЧЬосень 2010 № 4 [16]

клеточные контакты; имеют цитотоксический эффект ивызывают аллергические реакции. Итак, как же улучшитьсоблюдение режима лечения больными? Во-первых, сле-дует разъяснять больному сущность заболевания дляулучшения мотивации выполнения назначенного лече-ния; во-вторых, необходимо снабжать необходимой лите-ратурой (памятками) и давать письменные инструкции.Наконец, выяснять соблюдение режима лечения при по-вторных посещениях. Конечно, следует учить закапыватьглазные капли и бороться с забывчивостью (увязыватьрежим закапывания с рутинными событиями, выясняяраспорядок дня больного; учить делать «узелки на па-мять» - браслеты, кольца на флаконах с каплями, исполь-зовать часы-будильник, стикеры, спецбланки и т.д.). Такжеследует применять удобные и мягкие бутылочки для ка-пель, проводить дополнительную маркировку флаконов -для напоминания о необходимости визита к врачу в уста-новленное время, привлекать членов семьи, друзей, и, ко-нечно, проводить совместную работу врача-офтальмологас лечащими врачами пациента других специальностей исоциальными службами и т.д. Спасибо за внимание.

Проф. Е.А. ЕгоровДорогие друзья, мы с вами стоим перед серьезной

проблемой, когда говорим о глаукоме. К счастью, есть«Национальное руководство по глаукоме», в котором со-держатся ряд идей, которые можно воплощать на практи-ке. Давайте обратим внимание на факторы риска разви-тия и прогрессирования глаукомы. Что влияет на заболе-вание? К системным факторам риска относятся: пожи-лой возраст, расовая и наследственная предрасположен-ность, сосудистые заболевания, гипотиреоз, сахарныйдиабет. К локальным - пресбиопия, особенности анато-мии головки зрительного нерва, дренажной системы исосудистых структур глаза. А можно ли вылечиться отглаукомы? Думаю, да. Хотя это не совсем «честно» по от-ношению к глаукоме, дело в том, что чем старше становит-ся человек, тем меньше становится выработка и притокводянистой влаги, пока, наконец не сравняется с отто-ком. И, все, наступает гидродинамическое равновесие.Остается только дожить приблизительно до 80 лет. Неследует забывать и о факторах антириска. Это анатоми-ческие и физиологические особенности: малые размерысклерального канала и ДЗН, высокие показатели внутри-глазной гидро- и гемодинамики, сохранение активностицилиарной мышцы. При этом факторы антириска осо-бенно выражены при доброкачественной офтальмоги-пертензии. Тем не менее, давайте будем рассуждать обосновном действующем факторе в развитии всех глауко-матозных повреждений внутриглазных структур, кото-рым является повышенное внутриглазное давление. Не-которое время назад говорили, что уровень ВГД не игра-ет превалирующего значения в развитии и прогрессиро-вании глаукомы. Тем не менее, современные воззрениянапрямую связывают уровень ВГД с развитием болезни,а мы с вами как офтальмологи можем воздействоватьтолько на этот фактор. И тут есть ряд аналогий с артери-альной гипертонией и артериальной гипотонией. Плохоли, хорошо ли, но повышенный уровень ВГД, как и арте-риальную гипертензию мы научились понижать. А гипо-тоники? С ними большая проблема. Понизить т.н. «нор-мальное» давление очень и очень сложно. Итак, что мож-

но сделать с повышенным уровнем ВГД. Сегодня в Рос-сии есть практически все препараты, которые нужны на-шим больным глаукомой. Пилокарпину 135 лет, бета-бло-каторам – уже более 30-ти лет, простагланлины, и те, по-явились 15 лет назад. Безусловно, есть ряд основопола-гающих требований к современным препаратам. Онидолжны эффективно снижать уровень ВГД, осуществлятьстабильный контроль уровня ВГД в течение 24 часов сминимальными суточными колебаниями офтальмотону-са, обладать отсутствием «эффекта ускользания», дол-жны иметь высокий профиль безопасности, удобный ипростой режим дозирования. Напомню, что основныепринципы выбора медикаментозной гипотензивной те-рапии это: лечение начинают с монотерапии лекарствен-ным средством (ЛС) первого выбора; при его недостаточ-ной эффективности данное ЛС заменяют другим ЛС издругой фармакологической группы; если и в этом случаене удается достичь адекватного снижения ВГД, то перехо-дят к комбинированной терапии. Установлено, что моно-терапия глаукомы не позволяет достичь удовлетвори-тельного уровня снижения ВГД у 40-75% пациентов по-сле 2 лет терапии. Тогда на смену приходит комбиниро-ванная терапия. И очень важно, что именно фиксирован-ная комбинация становится препаратами выбора в дан-ном случае. Недаром Юрий Сергеевич уточнил в своемсообщении, что чем реже пациент инстиллирует кали, темвыше он соблюдает режим приверженности в лечении.Пациент, который закапывает 2 препарата, может приме-нять второй только через 5 минут после инстилляцийпервого, т.к. в противном случае произойдет естественноевымывание одной капли другой. Фиксированная комби-нация обоснована и с точки зрения денежных затрат и сточки зрения качества жизни наших больных. В общем,об этом много говорится, много пишется. Давайте посмо-трим, какой арсенал у нас есть. Сегодня нам и нашим па-циентам доступны пилокарпин + тимолол (фотил, фотил-форте, Сантэн) – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГДдо 30% от исходного уровня; латанопрост+тимолол (кса-лаком, Пфайзер) – по 1 капле 1 раз в день (утром), снижа-ет ВГД до 30% от исходного уровня; дорзоламид+тимолол(косопт, MSD) – по 1 капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до32% от исходного уровня; пилокарпин + проксодолол(проксокарпин, Московский эндокринный завод) - по 1капле 2 раза в сутки, снижает ВГД до 25% от исходногоуровня; травопрост+тимолол (дуотрав, Алкон). Зарегист-рирован в РФ (2009 ) - по 1 капле 2 раза в сутки, снижа-ет ВГД до 38% от исходного уровня. Еще один препаратнаходится в стадии регистрации - бринзоламид+тимолол(азарга, Алкон). Что касается клинических исследованийвышеуказанных препаратов. Ранее было установлено,что наибольший гипотензивный эффект наблюдался вгруппе больных, которые получали травопрост+тимолол(Е.А. Егоров, Т.Е. Егорова, 2008). Снижение уровня ВГД вданном случае составило 39% от исходного уровня.В двух других группах, где пациенты получали ксалаком икосопт, понижение офтальмотонуса хотя и превысило«порог 30%» и составило 34 и 32% соответственно, тем неменее разница в результатах понижения уровня ВГД быластатистически значимой. Спасибо за внимание.

Собственная информация, июнь 2010 ©окончание в следующем номере

30

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ осень 2010 № 4 [16]

31

РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗосень 2010 № 4 [16]

Повышение квалификации(рассказ офтальмолога)

- Могу танцевать с тебя? – спросил почти по-русски чер-нокожий ординатор из дружественной нам африканскойстраны.

- Извини, не танцую, - постаралась я ответить как мож-но вежливее.

- Я танцевать тебя? – продолжал настаивать африка-нец.

- Нет, не хочется, - для верности я уселась на рядом сто-явший свободный стул.

Африканец отошел в сторону, но продолжал погляды-вать на меня. Все это происходило на кафедре офтальмо-логии, где я (врач-офтальмолог с трехлетним стажем) обу-чалась в ординатуре. Этим вечером (в нерабочее время) накафедре отмечали юбилей профессора. Все интерны и ор-динаторы по традиции были приглашены на всеобщееторжество. И вот настало время «свободного общения в не-формальной обстановке». Это обозначало разговоры в ко-ридоре, курение с коллегами на лестнице и, конечно, тан-цы. Последние меня и подвели.

Сижу спокойненько на своем одиноком стуле, разгля-дываю еще неизвестных мне коллег (ординатура тольконачалась, мало кого знаю). И тут мужской голос удивленнопроизносит:

- Оль, привет! Ты как здесь?- Привет, Максим! – радостно отзываюсь я – хоть один

знакомый человек. Максим – тоже врач-офтальмолог, но издругого глазного отделения. Когда-то давно мы с ним вмес-те учились еще в медицинском училище, но потом пути ра-зошлись, хотя периодически мы виделись на общих вра-чебных конференциях, - А я тут в ординатуре.

- Здорово! А чего сидишь? Пойдем, подвигаемся.-Пошли, - с легкостью соглашаюсь потанцевать, на-

прочь забыв о своем отказе другому претенденту. А зря!…На следующий день утром в конце так называемой

врачебной пятиминутки после протокольных слов заведу-ющего кафедрой «Можете идти работать» я вместе со все-ми врачами и ординаторами двинулась к выходу из орди-наторской. Вдруг слышу:

- Ольга Павловна, задержитесь («А Вас, Штирлиц, я по-прошу остаться»), - голос профессора был как-то страннострог.

Не помня за собой никаких прегрешений (больные на-кануне все осмотрены, истории болезней заполнены), я слегким сердцем вернулась обратно.

- Присядьте, - голос руководителя слегка смягчился. –На Вас поступила жалоба.

Резко возникло ощущение холодного душа: кожа по-крылась «мурашками», ладони вспотели, во рту пересохло.Первая и единственная мысль: кто? Из больных ни одинне высказывал мне недовольства. Да и когда? Я только на-чала здесь работать. Наверное, вегетативная реакция бы-ла настолько очевидна, что профессор как бы даже слегкаулыбнулся.

- Да, - продолжал он, - наш ординатор, который, междупрочим, платит институту за обучение валютой, недоволенВашим вчерашним поведением, расценивает его как ра-сизм, - и профессор потряс у меня перед глазами каким-толистком бумаги:

- Вот, ознакомьтесь.Буквы прыгали перед глазами, я никак не могла понять

смысла странных фраз, написанных непонятно по какиморфографическим правилам. Когда пошла пятая (или деся-тая) минута моего бессмысленного разглядывания не-скольких строчек, завкафедрой не выдержал:

- Ну, что скажете?- Что? – тупо повторила я его вопрос.- Отвечать что ординатору будем? – уже с раздражени-

ем переспросил профессор.Мыслей не было. То есть что такое «расизм» я понимаю,

но при чем здесь мое поведение – не понимаю.- Вам что, сложно было с этим товарищем потанцевать?

Теперь всей кафедре за Вас расхлебывать, - профессор об-реченно откинулся на спинку кресла.

…Да, демократия называется! Я-то наивно думала, чтоСоветский Союз с его заковыристыми правилами и норма-ми ушел в прошлое; что желание танцевать или не танце-вать с кем-то – это только МОЕ желание. Оказывается, эторасизм.

- Долго сидеть-то будем? У меня Ученый Совет, междупрочим, - не выдержал профессор затянувшегося молча-ния.

- Да…Конечно…Извините, не подумала…Исправлюсь.., -кроме этих дурацких слов, в голову ничего не приходило.

- Исправляйтесь, но аккуратно. Перекосы нам тоже ненужны, - произнес профессор с нажимом на слово «переко-сы», но уточнять не стал. – А сейчас идите и напишите объ-яснительную обо всем случившемся.

Выйдя из ординаторской, я, как нарочно, нос к носустолкнулась с этим самым африканским ординатором. Ончто-то яростно прошипел мне в лицо на своем языке, но яничего не поняла. И вообще, все это дело казалось такимглупым, таким нереальным! Подумаешь, с кем я танцую, а скем нет. Почему это так важно? В смотровой, куда я напра-вилась, стоял умеренный шумок, примерно как в пчелиномулье: кто-то из врачей разговаривал с пациентом, кто-тосмотрел больного в щелевой лампе, кто-то проводил изме-рение параметров зрения на приборе. Люди – больные,врачи – входили, выходили. Короче, нормальная рабочаяобстановка. На этом фоне всеобщей осмысленной дея-тельности моя предполагаемая объяснительная казаласьеще более нелепой. Я подошла к столу Евгении Петровны,врача, которая была моим как бы наставником.

- Ну, что? Выгоняют или оставляют? – напрямую спро-сила меня Евгения Петровна.

(«От людей на деревне не спрячешься…», - промелькну-ло в голове).

- А Вы уже знаете? – глупо было спрашивать, но я спро-сила.

- Конечно, я же за тебя отвечаю.- И за танцы? – изумилась я.- За все! – отрезала Евгения Петровна, – так как – ос-

тавляют?- Да, только объяснительную надо написать.- Это ерунда, напишем.Вот что значит чуткий опытный наставник! Уже через

десять минут я несла к заведующему кафедрой старатель-но написанную под диктовку Евгении Петровны объясни-тельную (ранее также старательно запомненную ею сослов профессора – о чем я, конечно, тогда не знала). Наэтом история с танцами закончилась. Так я думала. Про-шло примерно полгода. Многие люди, и даже врачи поче-му-то относятся к офтальмологии (а соответственно, и кглазным врачам) несколько пренебрежительно. Мол, что

32

РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗосень 2010 № 4 [16]

там сложного! Капай больному капли, да и все. Некоторые(это факт!) предполагают, что и сами капли бывают толькоодни – ГЛАЗНЫЕ, так что думать глазным врачам вообщене надо. Как они ошибаются! Обучаясь и работая в орди-натуре, я видела столько сложных и клинически, и психо-логически случаев, причем каждый был по-своему уника-лен и несопоставим с остальными. Стандарт диагностики илечения есть – и в то же время его нет. Приводят на кон-сультацию из другого отделения мальчика девяти лет. У ре-бенка перелом руки. Как-будто бы к глазу никакого отно-шения. Но что-то при осмотре не понравилось невропато-логу и он назначил консультацию окулиста. Евгения Пет-ровна решила, что с проверкой остроты зрения у этого па-циента проблем не будет и поручила это мне.

Ребенок с мамой, держит ее за руку, не отпускает.- Как тебя зовут? – спрашиваю. Молчит.- Я буду показывать тебе буквы, а ты будешь называть

их. Хорошо? – пытаюсь все-таки установить контакт.- Он не будет говорить буквы, - мрачно отвечает за

мальчика мрачная мама.- Как это «не будет»? - ошарашено спрашиваю уже ма-

му.- Он врачей ненавидит, - тихо, но внятно поясняет мама.Ничего себе! Стою тут, улыбаюсь, а меня, оказывается,

ненавидят. Краем глаза ищу Евгению Петровну. Она в не-большом закутке нашей смотровой измеряет пациенткеглазное давление. Занята. Ее на помощь не позовешь, да извать, чтобы помочь проверить остроту зрения – стыдоба!Ладно, попробуем зайти с другой стороны. Ведь мама ре-бенка со мной разговаривает, вот пусть она ему буквы ипоказывает. Излагаю этот план маме мальчика. Очень ста-раюсь быть доброжелательной, хотя бы внешне. Мама вро-де бы согласилась. Но тут новая задача: мальчик не отпус-кает ни на минуту руку своей матери. Решено вызвать наподмогу папу мальчика. То есть, чтобы проверить зрениеодному ребенку потребовалось трое взрослых! В какомучебнике про это написано? Всем врачам-ординаторам по-ложено отработать в месяц два ночных дежурства. Конеч-но, дежурим вместе со штатным опытным врачом. В тот размне выпало дежурить с самым опытным врачом отделе-ния, которая была у нас и самым старшим по возрасту вра-чом. Все бы хорошо: Валерия Семеновна и объяснять лю-бит, и, самое главное, действительно объяснит непонятное,и покажет, как сделать ту или иную процедуру, и даже раз-решит сделать самой, но…! Ночью эта прекрасная, ноочень пожилая доктор любит спать. Посему все, что проис-ходит в отделении с больными до 22.00 можно обсуждатьс ней, а вот все, что происходит позже… Увы, на ваше соб-ственное усмотрение. Однако утром за все ответите, что на-зывается «по полной»! Вечер прошел спокойно. Мы с Вале-рией Семеновной приняли нескольких несложных амбула-торных больных, а в десять вечера, сказав мне традицион-ное «ни пуха, ни пера», Валерия Семеновна ушла в малень-кую ординаторскую, где ей дежурная медсестра уже посте-лила постель. Я осталась сидеть в смотровой в компаниичашки чая и нового детектива. А в отделении есть лестни-ца, куда все (и больные, и врачи) ходят курить. Дверь из от-деления на эту лестницу никогда не закрывается. Если на-до кому по-тихому уйти из отделения или, наоборот, прий-ти, чтобы никто не заметил, – пользуются именно этим«черным» входом. Так вот, сижу тихонечко, допиваю остыв-ший чай. Какое-то странное сосредоточенное сопение, от-четливо слышимое в тишине спящего отделения, прерыва-

ет мое столь приятное дежурство. Захлопнув детектив, вы-хожу в коридор. То, что я там увидела, заставляет менявжаться в стену, замереть и почти не дышать. На посту мед-сестры в свете включенной настольной лампы, мелко тря-сясь, шарит какой-то человек неопределенного возраста идовольно астенического телосложения. Гримаса на его ли-це, контрастная из-за маленького источника света, напо-минает гримасу рычащего волка.

- Что Вы здесь делаете?! – отрываю себя от стены и пы-таюсь придать голосу начальственный тон. Метаморфозапочти мгновенная. Волк больше не рычит, он нападает!Мужчина кидается ко мне, хватает за плечи, трясет неожи-данно цепкими руками:

- Где?! Где?!- Что – где? Что Вам надо? – лепечу прерывающимся го-

лосом.- Сама знаешь что! – продолжает клацать зубами

«волк».«Господи, да он же наркоман», - доходит до меня.- Сейчас, сейчас я все принесу, только отпустите меня, -

хороший у нас был в институте профессор по психиатрии,его уроки совершенно бессознательно всплыли в моейстянутой страхом голове. Магические слова «сейчас прине-су» сделали свое дело. Мужик отпустил меня и тут уж я нерастерялась: пулей метнулась в единственную комнату вотделении, которая запиралась изнутри на ключ – ордина-торскую. Ключ, который во избежание потери вечно тор-чал в замке, я мигом провернула аж на три оборота и бро-силась к телефону.

- Алло, алло, охрана? Быстрее в глазное, у нас тут ЧП! –скороговоркой бросила в трубку и обратно к двери, кото-рая уже ходила ходуном под мощными ударами. «Диван,надо придвинуть к двери диван. А может лучше стол?» -мысли скакали галопом, а сама я уже двигала старенькийдиван к двери. Со стороны коридора послышался грохот извук бьющегося стекла. «Шкаф с лекарствами разбил», - со-вершенно спокойно подумалось мне. Главное, что дверьцела. Диван передвинут, но этого кажется недостаточно.Небольшой шкафчик, где хранятся одеяла и подушки, тожерешено подвинуть к двери. Пытаюсь навалиться на боко-вую стенку шкафа и таким образом двинуть его, но натыка-юсь плечом на гвоздь (на него вешали календарик). Черт!Рукав халата порван, пошла кровь. Но мне почему-то небольно. Думаю, как бы половчее приспособиться, чтобывсе-таки подвинуть этот несчастный шкаф! За дверью ста-ли слышны хлопки, отрывистые команды, потом все стих-ло. Только в ушах звенело и сердце бухало в голове. Вдверь как будто кто-то поскребся:

- Эй, доктор, ты где?«Охрана пришла или этот мужик так притворяется?» -

вот вопросик, поважнее шекспировского. Открывать илине открывать? На всякий случай я затаилась. Стою, не ше-велюсь. И чувствую, как-то мне не так стоится. Оказалось,что я в одной туфле. Где и когда потеряла вторую – не по-мню. Легкий скрип и волшебным образом дверь ордина-торской начинает открываться в сторону коридора. Пани-ка! Что делать?! Взгляд упирается в телефонный аппаратна столе (старый, большой, тяжелый!). Хватаю его и заношунад головой. Если этот наркоман зайдет, брошу прямо емув физиономию! Но заходит на удивление спокойный ох-ранник, глаза которого при виде общей картинки стано-

←на стр. 34

33

осень 2010 № 4 [16]

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

Форум ведущих организаторовофтальмологической помощи России«Высокотехнологичнаяофтальмологическая помощь вРоссийской Федерации – состояние иперспективы развития»

8-9 июля 2010г. в Ижевске состоялся форум ведущих орга-низаторов офтальмологической помощи России «Высокотехно-логичная офтальмологическая помощь в Российской Федера-ции – состояние и перспективы развития». В работе форума при-няли участие 76 главных офтальмологов и руководителей круп-нейших офтальмологических клиник из 47 регионов Россий-ской Федерации. Участники форума тепло встретили речь Прези-дента Удмуртской Республики А.А. Волкова, который, попривет-ствовав участников встречи, выразил уверенность, что возмож-ность прямого общения руководителей и организаторов здраво-охранения регионов позволит определить наиболее эффектив-ные пути решения многих задач, стоящих перед отраслью. В ра-боте форума приняли также участие главный федеральный ин-спектор по Удмуртской республике Идрисов Р.Ф., министр здра-воохранения Республики Музлов В.М.

С программными докладами выступили главный офтальмо-лог Министерства здравоохранения и социального развития РФпроф. В.В. Нероев и главный офтальмолог Удмуртской Республи-ки проф. В.В. Жаров. В программных докладах были отраженыосновные тенденции развития офтальмологической службы впоследние годы, динамика и структура эпид-нозологической ха-рактеристики глазной патологии в РФ, отмечалась растущаяроль высокотехнологичных видов офтальмологической помощи,особенности ее оказания в региональных офтальмологическихклиниках. В ходе форума прозвучало 15 докладов, в которыхучастники форума делились своим опытом работы в рамках ре-ализации государственной программы оказания высокотехно-логичной офтальмологической помощи. По итогам форума со-стоялся «круглый стол», на котором была принята резолюция.В резолюции дана объективная оценка состояния оказанияВМП в стране и регионах, отмечается, что потребность в прове-дении высокотехнологичных видов офтальмологической помо-

щи в регионах неизмеримо выше выделяемых квот. Участника-ми форуму сформулированы конкретные предложения, направ-ленные на повышение эффективности оказания ВМП, в частиобеспечения ее доступности всем категориям населения РФ.

По завершении форума все участники выразили уверен-ность в необходимости регулярных встреч и поблагодарилипроф. В.В. Жарова за прекрасную организацию форума.

Информация предоставлена оргкомитетом конференции, июль 2010 ©

WOC в Берлине: куда мы идем?Мировой офтальмологический конгресс завершился в Бер-

лине. Проходивший в столице Германии в международном кон-гресс-холле, XXXII конгресс собрал более 12 тысяч делегатов из138 стран мира. Президент конгресса Герхард Ланг (Германия)отметил, что устроители форума не предполагали участия стольбольшого количества офтальмологов со всего мира. «Независи-мо от того, откуда мы, нас всех объединяет одно: самая интерес-ная, самая эстетическая и элегантная область медицины – оф-тальмология», - отметил проф. Ланг.

В рамках конгресса проходило множество заседаний по са-мым разнообразным аспектам офтальмологии - от новейших до-стижений в области диагностики и лечения глазных болезней докибернетики и телемедицины. Выставка медицинского оборудо-вания поражала воображение своими масштабами. Здесь былипредставлены самые современные виды диагностики, оптики,лазеров и операционных микроскопов. Специальный глауком-ный день был насыщен презентациями: диагностика, монито-ринг, терапия, хирургия и пр. Интересно, что в воскресенье 6 ию-ня был организован марафон, в котором могли принять участиеприехавшие на конгресс офтальмологи. Цель данного мероприя-тия - привлечение внимания общественности к роли зрения в са-мых разных областях жизни, включая спорт. На конгрессе при-сутствовала большая делегация российских офтальмологов, былпредставлен ряд устных и постерных сообщений. Следующийконгресс состоится в феврале 2012 года в Объединенных Араб-ских Эмиратах.

Проф. Н.И. Курышева, июнь 2010 ©

РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗосень 2010 № 4 [16]

вятся похожими на глаза ракообразных. Перед охранни-ком косо стоящий разваливающийся диван, за ним шкаф соткрытыми дверцами и вываливающимися подушками, аиз-за шкафа видна доктор в рваном халате с окровавлен-ным рукавом, в одной туфле и с допотопным телефоном ввысоко поднятых руках. Картина маслом!

- Тихо, тихо, все хорошо, - поставленный голос охранни-ка сопровождался успокаивающими движениями рук. Сощущением победы я рухнула на диван. И это его докона-ло! Боковая деталь треснула и отсоединилась от сидячегоместа, которое оказалось на полу, а с ним, естественно, и я.

- Ну, дела, - произнес охранник, вышел и тихо прикрылдверь. Я неуклюже поднялась с разгромленного дивана истала искать потерявшуюся туфлю. Казалось, это сейчассамое важное. Причем снять вторую туфлю, чтобы удобноходить, в голову не приходило. Снова открылась дверь итот же охранник внес на вытянутой руке мой пропавшийбашмак.

- Не переживай, доктор, все устаканится, - весело про-изнес мой спаситель. Действительно, как-то все почти са-мо-собой (не считая трех охранников) поставилось на мес-та, мусор испарился, а сломанные детали мебели практиче-ски срослись. Наркомана уже увели, когда я, зашив халат изаклеив пластырем плечо, вышла в коридор отделения.Двери палат закрыты, шкафчики на посту медсестры, прав-да уже без стекол, стоят почти на своих местах. А ВалерияСеменовна даже не проснулась! Только дежурная медсест-ра Анечка подбежала ко мне откуда-то сбоку:

- Как Вы, Ольга Павловна? Такой ужас! Я как увидела,что вы с ним… (она не стала уточнять), сразу у себя в мед-сестринской дверь на швабру закрыла. «Конечно, а позво-нить охране – это из разряда врачебных манипуляций», -но обиды на медсестру не было, просто я очень устала.

- Ладно, Ань. Пойди по палатам пройдись, как там боль-ные.

- А я уже всех посмотрела – спят, - бодренько отрапор-товала Аня.

«Что-то с трудом верится», - но перепроверять не хоте-лось.

- Хорошо. Ты тоже иди, отдыхай, - разрешила я медсес-тре и ушла в ординаторскую.

- Что это со шкафами на посту случилось? – недоволь-ным голосом разбудила меня в семь утра Валерия Семе-новна.

- Шкафы? Ничего страшного, Валерия Семеновна, -бормотала я со сна, - просто ночью к нам наркоман забрел.

- А что ему у нас нужно было, наркоману этому? У насже ничего такого сроду не было, - удивилась Валерия Семе-новна.

На утренней пятиминутке дежурство докладывала она.По ее словам, ничего заслуживающего внимания не про-изошло. Потом Валерия Семеновна ушла домой, а я оста-лась работать дальше. Считается, что дежурства для орди-наторов нужны для приобретения опыта и никаких отгуловза это не полагается. Я провела осмотр своих больных, сде-лала все необходимые записи в истории болезней. Время– половина первого, можно потихонечку начинать двигать-ся к дому. Прерывая мои мысли о чашке кофе и теплом ду-ше, в ординаторскую стремительно вошла Евгения Петров-на:

- Хорошо, что ты еще не ушла. Там очень приличнуютравму привезли. Пойдешь в операционную? – скорого-

воркой бросила она мне, не сомневаясь в ответе. Дело втом, что ординаторам не часто разрешается оперироватьсамостоятельно. А «приличная травма» означает, что пер-спектив на зрение у пациента никаких, поэтому можно до-верить ПХО ординатору. С одной стороны я устала, некото-рым образом хотелось бы поспать. Но, с другой стороны,меня просто не поймут, если я откажусь от такой удачи, какоперировать самой.

- Я тебе и ассистента уже нашла, - неправильно понявмою паузу с ответом, подтолкнула меня к выходу ЕвгенияПетровна.

- Кого? – вяло интересуюсь я.- Нашего жалобщика. Он давно на тебя глаз положил,

пусть хоть рядом посидит, - сама посмеялась своим сло-вам Евгения Петровна. Добрая Вы наша! Травма глаза ивправду оказалась бесперспективной в плане зрения, нозашить глазное яблоко нужно было как следует. Швы на-кладываются по одному, под микроскопом, тщательно за-вязывая и отсекая концы. При этом ассистент должен во-время промокать кровь, которая мешает видеть место раз-рыва, и капать необходимые капли. Помощь кажется не-большой, но без нее врачу-хирургу не выполнить свою за-дачу.

Сидим с моим африканским ассистентом в тишине опе-рационной: он промокает, я неторопливо шью. Разговари-вать мне с ним не о чем, только редкие реплики:

- Добавь аминокапронки.- Здесь промокни, гема много.И вдруг, ни с того, ни с сего этот самый ассистент вста-

ет и молча двигается к выходу из операционной.- Ты куда? Мы же не закончили! – с ужасом вопрошаю

уходящую спину.Не повернув головы, коллега отвечает:- Мой день работа конец.Точно! На часах четырнадцать ноль-ноль – иностран-

ные ординаторы как раз и работают до двух. Но ведь опе-рация! Позвать никого не могу. Операционная медсестравопросительно глядит на меня поверх маски.

- Работаем дальше, - пытаюсь скрыть свою беспомощ-ность.

Вот и продолжение истории с танцами. Кто бы мог по-думать, что оно будет таким! Мучаясь, попеременно хвата-ясь то за тампон, то за пипетку, то за иглодержатель с пин-цетом, с трудом заканчиваю свою самостоятельную опера-цию. Все: укол под коньюнктиву, повязка на глаз – пациен-та можно увозить в палату.

Футболка, которую я надеваю под халат, на спине наск-возь мокрая. Шея от напряжения (всю операцию надо смо-треть в микроскоп) как деревянная. Нетвердой походкойзахожу в ординаторскую. Евгения Петровна с дымящейсячашкой чая в руке радостно меня спрашивает:

- Ну, как? Понравилось самой-то?- Еще как, - отвечаю и плюхаюсь на первый попавший-

ся стул. - Домой пойдешь или еще останешься подежурить? –

шутит Евгения Петровна.«Нет уж, хватит. Перебор». Вслух сказать сил не оста-

лось. Главное – пожаловаться некому, да и, собственно, нена что. Формально все по правилам.

Вот такая дружба народов! А начиналось все красиво –с танцев…

О.П. Игнатьева, июль 2010©

34

Окончание, начало на стр. 31-32

ОБУЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕлето 2010 № 3 [15]

35

ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИосень 2010 № 4 [16]

Первичная открытоугольнаяглаукома (дискуссия-обзор)(продолжение, начало в «EyeNews» № 1 - 3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007-2010)

11.10. Антиглаукоматозные операции в сочетании с ней-ропротекторной хирургической стимуляцией

Распространенное мнение относительно стабилизации ГОН впервую очередь основано на таком параметре уровня ВГД, как егосреднесуточное значение. Большое внимание в этой связи уделяет-ся понятию «целевого давления», парадигма которого объединяетмногие факторы: учет общего состояния больного, семейный анам-нез, вероятную продолжительность его жизни, функции зрения,экономические возможности, а также возможности производимыхгрупп фармацевтических препаратов и методик хирургического ле-чения (Национальное руководство (путеводитель) поглаукоме для поликлинических врачей, 2008).

В современной концепции патогенеза первичной глаукомыразвитие ГОН является одним из основных факторов глаукомногопроцесса. Исходя из этого, актуальным является применение раз-личных методов нейропротекции у больных с нормализованнымдавлением. В настоящем разделе рассматриваются методы хирур-гического лечения, которые можно разделить на следующие груп-пы:

1) вазореконструктивные операции, методы перераспределе-ния кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усилениякровотока глазной артерии – в клинической практике чаще исполь-зовалась перевязка ветвей височной артерии;

2) экстрасклеральные операции – введение в субтеноново про-странство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отде-ле глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозго-вой оболочки, амниона, аллохряща и т.д.; наиболее часто и успешноприменяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант»,который вводится с помощью специально изогнутой по формеглазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок +физраствор + 0,5 мл дексаметазона 0,1%) ретробульбарно, в субте-ноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант»является возможность проводить эту операцию неоднократно каж-дые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированиюГОН и стабилизировать зрительные функции;

3) декомпрессионные операции - направлены на уменьшениевенозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рас-сечения склерального кольца, это способствует улучшению усло-вий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает пе-региб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформи-рованной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стаби-лизировать зрительные функции;

4) реваскуляризирующие операции - направлены на улучше-ние кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахорио-идальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц,теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т.д.), до-статочно распространенным и используемым во многих клиникахявляется метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нервапутем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотран-сплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс за-мещения которого сопровождается различными биологическимиэффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и об-мена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нер-ве;

5) операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузи-онной системы (СИКИС), трофической склерэктомии, которые со-четают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризиру-ющих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарст-венных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.

Большинство исследователей согласны с тем, что наиболее эф-фективным является хирургическое нейропротекторное лечение убольных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормали-зованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вме-шательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним извышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зри-тельного нерва (Алексеев В.Н., 2008; Алексеев И.Б., 2006).

11.11. Методы предупреждения рубцевания фильтраци-онной подушки: антиметаболиты

11.11.1. Общие принципы применения антиметаболитовГлавной целью является возможность предупреждения избы-

точного рубцевания конъюнктивы и склеры. Применение цитоток-сических препаратов повышает требования к аккуратности при вы-полнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля зауровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцироватьстойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают форми-рование склерального отверстия меньшего размера, большогосклерального лоскута и применение рассасывающихся склераль-ных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

11.11.2. 5-Фторурацил:Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще

используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время и послеоперации.

Интраоперационное применение:Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на ку-

сочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обыч-но составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл сбалансированного раствора(например, BSS) или физиологическим раствором.

Послеоперационное применение 5-ФторурацилаОтносительным противопоказанием применения является на-

личие эпителиопатии. За одну инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30, на инсули-новом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной по-душкой зону, но не в саму подушку (рН 9). Большинство клиницис-тов рекомендуют выполнять инъекцию отступив 5-7 мм от фильтра-ционной подушки. Возможно проведение серии инъекций, по-скольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур ока-зывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

11.11.3. Митомицин С (ММС)Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. ММС доступен в различных разведе-

ниях; следует использовать в разведении до предписанной концен-трации. Применяют интра- и послеоперационно.

Интраоперационное применениеКонцентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на

кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1-5 минут. Сле-дует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза. Послеаппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора.

Послеоперационное применениеКонцентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тон-

кой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце). Раствор вво-дят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму по-душку. Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по неко-торым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь ми-нимальный противорубцовый эффект.

В начале практики рекомендуется применение более безопас-ных цитостатиков (5-ФУ, а не ММС) и меньших концентраций (ММС)до приобретения необходимого опыта. Не допускайте попаданияцитотоксического препарата внутрь глаза. рН 5-ФУ соответствует9.0. Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреж-дение эндотелия. Следует внимательно ознакомиться с предостере-жениями при применении цитотоксических препаратов и утилиза-ции загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

11.11.4. Осложнения при применении антиметаболитов- эпителиопатия роговицы (5-ФУ);- наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или

стенку фильтрационной подушки;- гипотония;- воспалительный процесс в фильтрационной подушке;- эндофтальмит.

К.м.н. А.В. Куроедов, 2011 ©Список литературы будет целиком приведен

в заключительной части обзора-дискуссии, продолжение в следующем номере

36

37

КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫосень 2010 № 4 [16]

Результаты конкурса «Летом нужно отдыхать»

«Новости глаукомы» подводят итоги очередного конкурса«Летом нужно отдыхать». Несмотря на умопомрачительную жарув России, когда столбики термометров превысили 40 градусов,отважные офтальмологи и им сочувствующие нашли возмож-ность для поиска ответов на непростые вопросы конкурса.

1) Что объединяет головной убор военнослужащего иглаукомного пациента?

Мы получили весьма и весьма разные ответы. Это в очеред-ной раз подтверждает эрудированность наших читателей. Напри-мер, сравнивали изменения поля зрения при глаукоме с измене-ниями, которые получаются из-за козырька фуражки; упоминализеленый цвет головного убора и «зеленую воду» глаукомы; срав-нивали «симптом каски» - ощущение сжимания головы металли-ческой каской или обручем с одной из причин данного симптома- глаукомой; проводили сравнение формы экскавации глауком-ного больного с головным убором военнослужащего… Впрочем,мы думали иначе. Мы подразумевали симптом «кокарды». Связьочевидна! При выполнении флюоресцентной ангиорафии пред-ставляет собой светящееся кольцо вокруг темной пигментнойкаймы радужки. Обусловлен околозрачковой диффузией краси-теля из новообразованных сосудов в строму радужки. При этомотмечается патологическая прозрачность стромы зрачковой зо-ны радужки вследствие ее атрофии и нарушения кровообраще-ния капиллярной сети. Наблюдается при глаукоме, описанофранцузскими офтальмологами.

Источники: Р.И. Коровенков «Справочник глазные симпто-мы, синдромы болезни», 2001

2) Какие «щетки» может видеть офтальмолог на глаз-ном дне?

Конечно, речь шла о щетках Гайдингера. Известно, что в фовеальной области сетчатки происходит

плоскостная поляризация света. Фигура Гайдингера вызываетсяособенностями гистологического строения желтого пятна, явля-ющегося в норме радиальным анализатором поляризованногосвета. С помощью макулотестера можно увидеть распределениесвета в форме мальтийского креста (щеток или кистей).

Источники: А.П. Дъяченко «Офтальмология в метафорах итерминологически устойчивых выражениях», 2002; Е.И. Кова-левский, «Офтальмология», 1995; E.И. Koвaлeвcкий, «Офтальмо-логия. Избранные лекции»,1996

3) Кто и когда впервые описал астигматизм? Этот вопрос оказался самым простым для вас. Исследования

английского физика Томаса Юнга в области оптики легли в осно-ву его статьи «Механизм глаза» (The Mechanism of the Eye, 1800,по другим данным 1801 год), в которой он дал объяснение при-роде аккомодации, астигматизма (обнаруженного у самого себя)и цветового зрения.

Источники: К сожалению, их очень много в сети Интернет,чем вы и не преминули воспользоваться.

В этот раз у нас нет человека, который бы ответил навсе вопросы правильно. Тем не менее, подарки не измени-лись – все призеры получат мобильные телефоны. ПросимОксану Павлюченко (город неизвестен), Олесю Трофимову(Черкассы, Украина) и Александра Абрамова (город неиз-вестен) прислать нам правильные почтовые адреса для от-правки честно заработанных призов. Кстати, слева новыйконкурс, не пропустите!

Команда EyeNews. – GlaucomaNews 1 сентября 2010 ©

Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, ГОУ ВПО РГМУСправки по телефонам в Москве: + 7 909 644 1111/5555e-mail eye@eyenews.ru

Только факты!

Новый конкурс «Покой нам только снится»

Коллеги! Начало осени обычно ознаменуется про-фессиональной активностью. Не будем «изобретатьвелосипед» и начнем новый конкурс, который про-длится почти всю осень и закончится 20 ноября, с темчтобы 3 декабря во время проведения очередногоежегодного заседания Российского глаукомного обще-ства мы узнали имена победителя и призеров. Призы– на выбор :) Итак, 3 вопроса, ответы на которые сле-дует прислать по хорошо известному вам адресуeye@eyenews.ru1) В каком «гамаке» покоится аккомодация? (автор

вопроса проф. В.П. Еричев, НИИ ГБ РАМН, Москва)2) Какой известный физик, автор одного из величай-

ших открытий в офтальмологии, мог бы стать «од-нофамильцем» одной из самых известных миро-вых гостиничных сетей? Кстати, что он установил?(придумали мы :) )

3) И еще о физиках :) Какой прибор для диагностикиглаукомы был назван именем европейского рели-гиозного мыслителя, поэта, актера, физика и мате-матика. Опишите принцип работы этого прибора(автор вопроса, к.м.н., С.Ю. Петров, НИИ ГБ РАМН,Москва).Ждем ваши ответы, успехов в поисках информации.

Ответы без ссылок не принимаются. Правильные отве-ты будут опубликованы в сети (www.EyeNews.ru) и вбюллетене «Новости глаукомы» (№1, 2011) в декабре.

Команда EyeNews – GlaucomaNews, сентябрь 2010 ©

6 ÎÂÚ ÍÓÏÔ‡ÌËË éåÉè é á Ñ ê Ä Ç ã ü Ö å !

38

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫосень 2009 № 4 [12]

ЗАМБОН

39

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИосень 2010 № 4 [16]

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральнойслужбой по надзору за соблюдением законодательства в сферемассовых коммуникаций и охране культурного наследия.Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва)Зам. главного редактора: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва)Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва)Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели:к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), к.м.н. А.С. Александров (Москва), А.Е. Дугина (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), И.А. Романенко (Москва)Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж)Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ruКорректор: И.И. Пронина (Москва)Редакционная коллегияПроф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург)Проф. И.Б. Алексеев (Москва)Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург)Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва)Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург)Проф. Л.П. Догадова (Владивосток)Проф. Н.И. Курышева (Москва)Проф. Е.С. Либман (Москва)Проф. И.Б. Максимов (Москва)Проф. Б.Э. Малюгин (Москва)Проф. В.А. Мачехин (Тамбов)Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва)Проф. В.В. Нероев (Москва)Проф. А.А. Рябцева (Москва)Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск)Проф. В.Н. Трубилин (Москва)Проф. А.А. Шпак (Москва)Проф. А.Г. Щуко (Иркутск)

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру»(«GlaucomaNews.RU») ©

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной служ-бой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массо-вых коммуникаций и охране культурного наследия.Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru ©Идея оформления: А.В. Куроедов ©Учредитель: Н.В. СкачковаАдрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. КуроедовуДизайн: ООО «Новое в медицине»e-mail: publish_mntk@mail.ruПечать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес»Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 31 августа 2010 года.Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах»от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незакон-ное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение,предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за со-бой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответст-вии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроиз-ведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительногописьменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут ав-торы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов.Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Аскин иКо, Атон, Бауш+Ломб, БиСиКей-Эм, Вартамана Инт. Тредерс, Мед-Лаб,Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Р-оптикс, Сантэн,С.И.Ф.И., Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, BD, TRB Chemedica

Зарегистрированный товарный знак

Книжные новинкиМорозов В.И., Яковлев А.А. Забо-

левания зрительного пути: Клиника.Диагностика. Лечение. – М.: Изда-тельство БИНОМ, 2010.- 680с.

В монографии излагаются общие ичастные вопросы эмбриологии, анато-мии, физиологии и патологии зритель-ного нерва. Обобщается опыт клиники,диагностики и лечения различных за-болеваний зрительного пути. Представ-лены новые данные по гематоофталь-

мическому барьеру, основанные на длительных экспери-ментальных, клинических и функциональных исследовани-ях авторов монографии. Это позволило впервые создатьструктурно-функциональную гистогематическую концеп-цию гематоофтальмического барьера. Отражены патогене-тические механизмы особенностей зрительных расст-ройств при опухолях внутричерепной локализации и рассе-янном склерозе. Детально освещены особенности вегета-тивной иннервации глаза и его придаточного аппарата, атакже зрачковые рефлексы в норме и при патологии. Опре-делены глазодвигательные нарушения и указаны причиныэтих расстройств.

Балашевич Л.И. Методы иссле-дования поля зрения (учебное посо-бие). – М.: Изд-во «Офтальмология»,2009.- 52 с., ил.

В настоящем пособии содержитсякраткое изложение классических и но-вейших методов исследования важней-ших функций органа зрения – перифе-рических границ поля зрения и диффе-ренциальной световой чувствительнос-ти сетчатки.

Заявки по:Эл. почте: oftalmbook@mail.ru,

Тел. (495) 798-40-87, почте: 194356,Санкт-Петербург, а/я 48

Все книги высылаются наложенным платежом и толь-ко в пределах России (оплата книг происходит при получе-

нии бандероли на почте)

Конкурс «Ассоциации» (совместный проект «Новостей глаукомы»,

компании Алкон и национальногоинтернет-проекта EyeNews)

Уважаемые коллеги!Два года подряд мы с вами становимся участниками и свидете-

лями продвижения уникального проекта «Ассоциации», который,как нам кажется, открыл много новых талантов в нашей офтальмо-логической среде, и надолго запомнился яркими работами.

Учитывая ваше желание продолжить этот оригинальный про-ект, мы приняли решение провести третий тур. Как и в прошлом го-ду, мы просим вас присылать фото, рисунки и др. - все, что можетсообщить нам о вашем видении офтальмологии со стороны или из-нутри.

Все полученные идеи будут опубликованы в бюллетене «Ново-сти глаукомы» (зима 2011), который выйдет 3 декабря этого года ина сайте www.EyeNews.ru, а самое главное - победителя (1 челове-ка) мы пригласим в Москву 3 декабря на конференцию «Глаукома:теории, тенденции, технологии» (бесплатно: все расходы будут оп-лачены). Предусмотрены поощрительные призы.

Итак, мы продолжаем, а 3 ноября подведем итоги (рекоменду-ем не затягивать с ответами).

Ждем идеи по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru

Собственная информация, март 2010 ©

40

РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕосень 2010 № 4 [16]

Анонс следующего номера• Пульс Ассоциации офтальмологов • Отчет Президента Рос-сийского глаукомного общества за 2005-2010 гг.: слайд-пре-зентация • IX Европейский глаукомный конгресс в Мадриде:почему мы туда поехали? • Новости • Книжные новинки •Российский общенациональный офтальмологический форум:подробности • Официально: приказ Минздравсоцразвития№115н от 27 февраля 2010 года • Юбилейные офтальмоло-гические даты 2010 года • Интернет-обзоры самых интерес-ных мировых сайтов • «Прямая речь» - репортаж с симпозиу-ма компании Алкон в рамках международного конгресса «Бе-лые Ночи» (окончание) • Дисфункция эндотелия и первичнаясосудистая дисрегуляция в патогенезе глаукомы нормальногодавления • Зарубежный калейдоскоп - лучшие абстракты поглаукоме наших европейских, индийских и турецких коллег •«Диалог с регионами» (итоги телеконференции, окончание) •Сравнительная характеристика границ офтальмотонуса у на-селения в зависимости от возрастного и социального статуса• Бизнес - абстракты • Информация для тех, кто будет вместес нами праздновать 10-й юбилей Национального интернет-проекта EyeNews в 2011 году •

17

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

è ê é É ê Ä å å Ä é è ì Å ã à ä é Ç Ä ç Ä