glaucomanews 1 (13) 2010

1

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Тема номера: Факторы прогрессирования ПОУГ

êÂÁÛÎ¸Ú‡Ú˚ ÍÓÌÍÛÒ‡«éÒÂÌÌËÈ ÔËÁ˚‚» ëÏ. ÒÚ. 31

è‡ÊÒÍ‡fl ÓÒÂÌ¸

ëÏÓÚË ÒÚ. 33

èËÎÓÊÂÌËÂ

ëÚ. 19-22

В ЭТОМ НОМЕРЕ

� Пульс Ассоциацииофтальмологов

� Абстракты� Частные объявления � Новости� Книжные новинки� Сотрудничество с

зарубежными издательствами � Исторический ракурс: все

исторические даты 2009 года � Первичная открытоугольная

глаукома (обзор-дискуссия,продолжение)

� Интернет-обзоры самыхинтересных мировых сайтов

� Обзор: суточные колебанияуровня ВГД при глаукоме – чтомы об этом знаем?

� Изменения конъюнктивы ироговицы у пациентов сглаукомой на фоне местнойгипотензивной терапии

� Все конференции осени:отчеты коллег

� Первичная открытоугольнаяоперированнаянекомпенсированнаяглаукома, развитая стадиязаболевания, возможныеисходы

� Зарубежный калейдоскоп –лучшие абстракты по глаукоме

� Значение центральнойтолщины роговицы впрогрессировании первичнойоткрытоугольной глаукомы

� Р-клуб и Инфинити мастер-класс

� Рациональнаяфармакотерапия в офтальмологии

� Итоги совместного проектаРоссийского глаукомногообщества и компании Алкон –«Ассоциации»

� Первая операция (рассказ)

Пульс АссоциацииВзгляд на Европейское

глаукомное общество с высоты 37 этажа

Последний уик-эндавгуста был отмечензнаменательным собы-тием в области глауко-матологии. В Леоне(Франция) 28 и 29 ав-густа в самом высокомотеле города на его 37этаже прошли специ-альные слушания Евро-пейского глаукомного общества (EGS), по-священные сразу нескольким направлени-ям. Во-первых, и это было основной причи-ной сбора 22 президентов европейскихглаукомных обществ, прошли подготови-

тельные мероприятия, необходимые дляпроведения Европейского глаукомного кон-гресса, запланированного на следующийгод (Мадрид, Испания). Более суток веду-щие глаукоматологи Европы вырабатыва-ли детальную концепцию конференции,включая озвучивание основных положе-ний грядущих секционных докладов.В сентябре 2010 года планируется заслушать

←на стр. 25

Российскийобщенациональныйофтальмологическийфорум (РООФ)

Российский общенациональный оф-тальмологический форум, проходивший вМоскве 8-9 октября, завершил свою рабо-ту. Главными организаторами форума бы-ли Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца иМосковский государственный медико-сто-матологический университет, кафедраглазных болезней факультета последип-ломного образования. Знаменательно, чтооткрытие форума совпало со Всемирнымднем зрения.

Открыл форум главный офтальмологМинздравсоцразвития РФ, директорМНИИ ГБ им. Гельмгольца профессорВ.В. Нероев. В своем приветственном сло-ве он подчеркнул, что в области офтальмо-логии в нашей стране за последние годыпроизошло много позитивных перемен:клиники оснастились новой техникой, вних внедрены самые современные методыдиагностики и лечения глаз, выполняетсявесь объем высокотехнологичных хирур-гических способов лечения, применяютсяэффективные препараты для консерватив-ной терапии. Собравшихся приветствовалпрефект Центрального административногоокруга Москвы А.О. Александров, которыйотметил большой вклад института в про-блему реабилитации пациентов с патоло-гией органа зрения в городе. С приветстви-ями выступили также академик РАМН про-фессор Л.К. Мошетова, ректор Медико-сто-матологического университета профессорО.О. Янушевич, главный офтальмологСанкт-Петербурга профессор Ю.С. Астахов,

î‡Ï‡ÍÓ˝ÍÓÌÓÏËÍ‡ „Î‡ÛÍÓÏ˚ëÏÓÚË ÒÚ. 7

ÇÒÂ ËÒÚÓË˜ÂÒÍËÂ ‰‡Ú˚

2009 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 14

←

на стр. 2

2

ПАМЯТЬ ПАМЯТЬ НОВОСТИ НОВОСТИзима 2010 № 1 [13]

êÓÒÒËÈÒÍÓÂ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÂ Ó·˘ÂÒÚ‚Ó –‰ÂÈÒÚ‚ËÚÂÎ¸Ì˚È ˜ÎÂÌ

ÇÒÂÏËÌÓÈ „Î‡ÛÍÓÏÌÓÈ‡ÒÒÓˆË‡ˆËË Ò 2005 „Ó‰‡

Мы будем помнить профессора…4 октября 2009 г. после тяжелой

продолжительной болезни скончаласьзаслуженный врач РФ, главный науч-ный сотрудник лаборатории клиничес-кой физиологии зрения им. С.В. Крав-кова ФГУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Росмедтехнологий», док-тор медицинских наук, профессорШАМШИНОВА Анжелика Михайловна.

Анжелика Михайловна родилась вМоскве в 1937 г. в семье врача.В 1961 г. закончила I Московский ме-дицинский институт им. И.М. Сеченова.Получив диплом врача, работала вра-чом в Лиепайском районе ЛатвийскойССР. С 1963 по 1965 гг. проходила кли-ническую ординатуру в клинике глаз-

ных болезней им. Одинцова I МОЛГМИ им. И.М. Сеченова. С 1965г. работала врачом-офтальмологом в институте неврологии АНСССР. С 1968 г. поступила на работу в МНИИ глазных болезнейим. Гельмгольца в лабораторию клинической физиологии зренияим. С.В. Кравкова, где проработала более 40 лет. В 1972 г. защи-тила кандидатскую диссертацию, а в 1989 г. - докторскую диссер-тацию на тему «Локальная электроретинограмма в клинике глаз-ных болезней». В 2005 г. ей было присвоено звание «Заслужен-ный врач Российской Федерации».

Анжелика Михайловна внесла неоценимый вклад в отечест-венную электрофизиологию и психофизику зрения, создаласвою научную школу по проблеме клинической физиологии зре-ния в нашей стране и СНГ. Она была разработчиком и соавтороммногочисленных диагностических методов исследования в оф-тальмологии, которые вошли в отечественную офтальмологичес-кую систему для исследования сетчатки и мозга.

Анжелика Михайловна была удивительно светлым челове-ком. С молодыми докторами она общалась таким образом, чтокаждый из нас мог почувствовать свою значимость. И это притя-гивало к ней все новые и новые поколения офтальмологов.

Спасибо…

Администрация и коллектив Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца,

коллектив «Новостей глаукомы», октябрь 2009 ©

более 400 устных и постерных докладов по самым разным на-правлениям. Во-вторых, были показаны окончательные вариан-ты нового сайта EGS, который теперь станет более оперативными, наверное, более глубоко аналитическим сетевым ресурсом,крайне необходимым для регулярного общения. В-третьих, былапоказана новая организационная структура EGS, которая теперьбудет включать несколько комитетов: комитет по связям с обще-ственностью, образовательный и научный департаменты, и ко-митет по связям с производителями. Более подробную информа-ц и ю м о ж н о п р о ч и т а т ь н а с а й т е E G S(http://www.eugs.org/eng/structure.asp). Наконец, были заслуша-ны сообщения о планируемой общеевропейской мультицентро-вой работе, посвященной генетическим исследованиям в глауко-матологии. Глобальные центры приема и обработки информациибудут расположены в Италии, Великобритании и Германии. До-полнительная информации об этой работе в ближайшее времябудет доступна на сайте EGS (www.EUGS.org) В целом, Европей-ское глаукомное общество сильно поменялось. Новый девиз«Инновации, образование и коммуникации» как нельзя лучшеотвечает его современному состоянию.

Собственная информация, сентябрь 2009 ©

Окончание, начало на стр. 1

åÓÒÍ‚‡, ÛÎ. çËÍÓÎÓflÏÒÍ‡fl, 54íÂÎ. (495) 258-52-78

î‡ÍÒ (495) 258-52-79

3

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРАзима 2010 № 1 [13]

Значение центральной толщиныроговицы в прогрессированиипервичной открытоугольной глаукомы

Существуют два мнения о значении измерения цен-тральной толщины роговицы (ЦТР). Первое — это необ-ходимость коррекции показателей тонометрии. Ещенесколько лет назад клиническая практика игнориро-вала влияние ЦТР на результаты измерения внутри-глазного давления (ВГД), но так как офтальмотонус, ко-торый существенно влияет на прогрессирование про-цесса, остается центральным и единственным управля-емым параметром в диагностике и лечении глаукомы,необходимо максимизировать точность измеренияВГД. В ряде исследований изучается влияние ЦТР [1, 4]и биомеханических свойств роговицы [3, 6] на точ-ность измерения ВГД. N. Ehlers с коллегами сравнилиданные измерения аппланационным тонометромГольдмана с результатами прямого измерения ВГД че-рез введенную в переднюю камеру канюлю и установи-ли, что самое точное значение давления было при ЦТР,равной 520 мкм [5]. Они вычислили, что данные изме-рения завышены при толстых роговицах и заниженыпри тонких приблизительно на 5 мм рт.ст. для каждых70 мкм. Позже M.M. Whitacre, используя тонометр Пер-кинса, предположил, что аппланационная тонометриянаиболее точна при толщине роговицы, лежащей в пре-делах между 540 и 550 мкм [9]. C.Y. Shih с соавт. пока-зывают, что приблизительно 50-60% глаз с гипертензи-ей могут иметь индивидуально нормальное ВГД, и при-близительно 30-40% глаз с глаукомой нормальногодавления могут иметь индивидуально высокое ВГД по-сле учета ЦТР. По результатам их ретроспективногоклинического исследования у 20,2% пациентов послекорректирования полученных значений ВГД с учетомданных ЦТР выявляли существенные различия в дан-ных измерения (>3 мм рт.ст.) [7].

Второе мнение, — что измерение ЦТР необходимодля прогноза возможного прогрессирования глаукомы.По результатам некоторых исследований тонким рого-вицам соответствуют выраженные изменения полейзрения, большие размеры экскавации и тонкий слойволокон зрительного нерва. Это определило централь-ную толщину роговицы, как независимый фактор про-грессирования глаукомы. Установлено, что уменьше-ние ЦТР на 40 мкм увеличивает риск развития глауко-мы приблизительно на 70%. Было выявлено, что приВГД меньше 18 мм рт.ст. глаукоматозный процесс про-грессирует при толстых, средних и тонких роговицах,соответственно, в 14, 18 и 32% случаев, а при ВГД вы-ше 18 мм рт.ст. — в 16, 23 и 60% случаев. M. Sullivan-Meeс соавт. провели исследование глаукоматозного изме-нения поля зрения у пациентов с асимметрией ЦТР бо-лее 15 мкм. Они заключили, что на глазах с более тон-кой роговицей имеются более продвинутые измененияполя зрения [8]. Авторы считают, что структуры дисказрительного нерва (ДЗН) пациентов с тонкой рогови-цей потенциально более уязвимы для глаукомного по-ражения. При этом A.G. Bohm предполагает, что факто-

ром риска развития глаукомы является не изменениетолщины роговицы, а нарушение ее биомеханическихсвойств [2].

Поэтому целью настоящего исследования сталооценить зависимость данных тонометрии от ЦТР и про-грессирование глаукомы у пациентов с различными зна-чениями толщины роговицы.

Материал и методыПод наблюдением находились 56 пациентов (62 гла-

за) в возрасте от 51 года до 70 лет с I-III стадиями ПОУГ.Диагноз глаукомы был подтвержден характерными из-менениями полей зрения, исследованных методом стан-дартной автоматизированной периметрии, а также ре-зультатами определения структурных изменений ДЗН итолщины слоя нервных волокон сетчатки методом кон-фокальной лазерной сканирующей офтальмоскопииHRT II (Heidelberg Retina Tomograph).

Все больные были обследованы в динамике в тече-ние 1,5-2 лет. Исследование полей зрения выполняли напериметре Humphrey по пороговой программе 30-2 каж-дые три месяца. Обследование в динамике предполага-ло определение структурных изменений ДЗН методомлазерной сканирующей офтальмоскопии один раз в 6меяцев. При выявлении отрицательной динамики иссле-дование повторяли через 3 месяца.

На анализаторе биомеханических свойств глаза(Ocular Response Analyzer (ORA), Reichert, США) проводи-ли измерение ВГД по Гольдману (ВГДГ) и роговично-ком-пенсированного ВГД (ВГДрк). При помощи встроенного вприбор ультразвукового пахиметра измеряли ЦТР. Дат-чик пахиметра производит измерение толщины рогови-цы в диапазоне от 200 до 999 мкм с частотой зондиру-ющего импульса 20МГц, погрешность измерения состав-ляет ±5 мкм.

Статистическую обработку данных выполняли с при-менением методов непараметрической статистики. Приэтом проводили корреляционный анализ по Спирмену(коэффициент ранговой корреляции R), рассчитывалидостоверность различий по Крускал-Уоллису и U-крите-рию Манна-Уитни (программный пакет Statistica 6.0,StatSoft, inc.).

РезультатыУ больных с ПОУГ ЦТР варьирует от 456 до 628 мкм.

Процентное соотношение этого параметра у пациентов сразличными стадиями ПОУГ было следующим: тонкая(456-520 мкм) роговица выявлена в 29,7% случаев (66глаз), средняя (521-577 мкм) – в 59,3% случаев (133 гла-за), толстая (580-665 мкм) – в 11% случаев (25 глаз). Этопоказывает, что корректные тонометрические данныеможно получить в 60% случаев (при средней толщинероговицы), так как корреляционный анализ выявляетстатистически значимую положительную зависимостьВГД по Гольдману от ЦТР (R=0,26, p<0,02). Установлено,что у пациентов с тонкой роговицей имеет место недо-оценка уровня ВГД, а у пациентов с толстой роговицейпоказатели ВГД завышены. В то же время значимой за-висимости роговично-компенсированного ВГД от ЦТРне наблюдалось (R=0,005). Из этого следует, что у паци-ентов с ПОУГ роговично-компенсированное ВГД незави-симо от ЦТР более точно соответствует истинному внут-риглазному давлению. На рис. 1 и 2 представлены гисто-граммы зависимостей ВГД по Гольдману и ВГДрк от ЦТР.

Результат корреляционного анализа по Спирмену вы-явил обратную зависимость между ЦТР и стадиями гла-укоматозного процесса (R= –0,28, p< 0,005). Однако до-стоверной разницы в средних показателях ЦТР междунормой и I стадией (p<0,24), I и II стадией (p<0,98) не на-блюдается, но она выявлена при сравнении групп со II иIII (p<0,05), I и III стадиями (p<0,04).

Более показательной с точки зрения статистичес-кой достоверности является гистограмма распределе-ния ЦТР по стадиям в 95% доверительном интервале(рис. 3).

Интересными получаются процентные соотношениятонких, средних и толстых ЦТР в зависимости от стадий(рис. 4). В III стадии увеличивается количество пациен-

тов с тонкой роговицей и становится минимальным ко-личество пациентов с толстой роговицей.

Для оценки клинико-диагностической значимостиЦТР у пациентов с ПОУГ проведен анализ зависимостиструктурных и функциональных показателей зрительно-го нерва от значений ЦТР.

Обнаружено, что ЦТР ассоциируется с периметричес-ким индексом MD и суммой пороговой светочувстви-тельности в нижних секторах, то есть толщина роговицыимеет относительную значимость для прогноза появле-ния локальных дефектов в нижней полусфере централь-ного поля зрения (табл. 1).

Таблица 1. Корреляционный анализ связи ЦТР сфункциональными и морфометрическими парамет-

рами зрительного нерваКорреляционные R, коэффициент * p<, статистичес-взаимоотношения корреляции Spearman кая значимость

ЦТР с периметрическими параметрамиЦТР & MD 0,41 0,0001ЦТР & PSD -0,20 0,034ЦТР & ПЗ в/н 0,33 0,0005ЦТР & ПЗ в/в 0,31 0,001ЦТР & ПЗ н/н 0,39 0,00005ЦТР & ПЗ н/в 0,41 0,00002

ЦТР с морфометрическими параметрами ДЗНЦТР & rim area 0,31 0,01ЦТР & rim volume 0,31 0,007ЦТР & cup/disc area ratio -0,27 0,02ЦТР & cup shape measure -0,27 0,02ЦТР & vertical cup/disk ratio -0,24 0,04ЦТР & linear cup/disk ratio -0,28 0,02

* p<0,05 соответствует достоверной корреляционной связи

При анализе взаимоотношений ЦТР с ретинотомо-графическими параметрами выявляется ее связь суменьшением площади НРП в височном секторе, с изме-нением объемного профиля экскавации в верхне-носо-вом секторе, с изменением отношения площади экскава-ции к площади диска (табл. 1). Однако корреляция меж-ду ЦТР и морфометрическими параметрами ДЗН выяв-лена у пациентов только с далеко зашедшей стадией гла-укомы и не наблюдалась у пациентов с начальной иразвитой стадиями.

Мы также оценили структурно-функциональные по-казатели у пациентов с тонкой, средней и толстой рого-вицей. Так, у пациентов со средней и толстой роговицейне было разницы ни в структурных, ни в функциональ-ных параметрах (p<0,5-0,9). Поэтому в табл. 2 эти значе-ния не включены. При сравнении показателей у пациен-

4

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРАзима 2010 № 1 [13]

Рис. 1. Зависимость ВГДГ от ЦТР у пациентов с ПОУГ

Рис. 2. Зависимость ВГДрк от ЦТР у пациентов с ПОУГ

Рис. 3. Средние значения и 95% доверительный интервалраспределения ЦТР в норме и у больных с I-III стадиями ПОУГ

Рис. 4. Процентные соотношения толщины роговицы в груп-пах пациентов с I-III стадиями ПОУГ

5

зима 2010 № 1 [13]

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА

тов с тонкой и средней роговицей обнаружилась статис-тически достоверная разница во всех периметрическихпараметрах (табл. 2), то есть у пациентов с тонкой рого-вицей светочувствительность сетчатки меньше и выяв-лено больше дефектов в поле зрения. При анализе мор-фометрических показателей у пациентов с тонкой рого-вицей площадь НРП была меньше, и объемный профильэкскавации был ближе к цилиндрическому.

Далее мы оценили динамику изменений вышепере-численных структурно-функциональных параметров втечение 12-24 месяцев. Исследование функциональныхпараметров выявило незначительное изменение в пери-метрическом индексе MD у пациентов с тонкой рогови-цей (рис. 5).

Исследование в динамике морфометрических пара-метров не показало их значимого изменения ни у паци-ентов с тонкой, ни у пациентов со средней толщиной ро-говицы (рис. 6).

Таким образом, недооценка истинного ВГД по тоно-метрическим данным пациентов с тонкой роговицей изавышение показателей давления у пациентов с толстойроговицей диктует необходимость измерения ЦТР длявыяснения корректности тонометрических показателей.Роговично-компенсированное ВГД по сравнению с ВГДпо Гольдману является более независимым от ЦТР пара-метром.

В III стадии почти в 3 раза выше число пациентов стонкой роговицей (I стадия – 16%, III стадия – 44,3%) иминимально число пациентов с толстой роговицей. Этомогло дать основание считать, что у пациентов с тонкойроговицей вероятность прогрессирования глаукоматоз-ного процесса намного выше. Однако два факта вызыва-ют сомнения в истинности данного предположения. Во-первых, это отсутствие корреляции толщины роговицы иструктурно-функциональных параметров в начальнойстадии и ее появление только при далеко зашедшей гла-укоме. Во-вторых, отсутствие в динамике у пациентов сисходно тонкой роговицей прогрессирования глаукома-тозного процесса. Можно предположить, что в процессепрогрессирования глаукомы происходит изменение тол-щины роговицы. Однако для доказательства этого пред-положения необходимо провести длительное динамиче-ское наблюдение.

Проф. Л.А. Катаргина, д.м.н. О.А. Киселева, к.м.н. Л.Л. Арутюнян, к.м.н. О.М. Филиппова, ФГУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца

Росмедтехнологий», 2009 ©cписок литературы доступен на сайте

www.EyeNews.ru

Таблица 2. Структурно-функциональные параметры у пациентов с ПОУГ с тонкой и средней роговицей

Функционально-структурные Медиана значений Медиана значений * p<, статистическая значимость параметры при тонкой роговице при средней роговице разницы в группах

по критерию Манна-Уитни MD (dB) -10,07 -5,48 0,003PSD (dB) 6,45 3,89 0,003

rim area (mm2) 1,215 1,433 0,033cup shape measure -0,094 -0,165 0,043

* p<0,05 соответствует достоверной разнице

Рис. 5. Динамика функциональных параметров при разныхзначениях ЦТР

Рис. 6. Динамика морфометрических параметров при раз-ных значениях ЦТР

Только факты!

6

зима 2010 № 1 [13]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Московское представительствоРоссия, 119049, Москва,

Мытная улица, дом 1, офис 13

7

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫ

Фармакоэкономика глаукомы –новые горизонты рациональноголечения

9 октября 2009 г. в Москве в рамках Российскогообщенационального офтальмологического форума,проходившего под эгидой Главного офтальмолога Рос-сии, директора МНИИ глазных болезней им. Гельмголь-ца профессора В.В. Нероева, был проведен симпозиум,посвященный обмену взглядами между ведущими оф-тальмологами России по вопросам фармакоэкономикиглаукомы.

В настоящее время в связи с переходом системыздравоохранения на новые экономические стандартычрезвычайно актуальным является вопрос правильноговыбора метода лечения или лекарственного средства,исходя из соотношения не только его эффективности ибезопасности, но и стоимости.

В этой связи среди наиболее актуальных тем науч-ной повестки дня следует особо отметить симпозиум«Фармакоэкономика глаукомы», организованный приподдержке фармацевтической компании Pfizer, пред-ставляющей на российском рынке высокотехнологич-ные противоглаукомные препараты простагландиновогоряда – ксалатан и ксалаком. Симпозиум, по сути, можносчитать первым отдельно выделенным научно-практиче-ским мероприятием по фармакоэкономике в офтальмо-логии в приложении к столь социально значимой про-блеме, как глаукома.

Симпозиум проводился под председательством про-фессора В.В. Нероева и профессоров Ю.С. Астахова иЕ.А. Егорова. Во вступительной части симпозиума былоотмечено, что, по статистике ВОЗ, около 70 млн. человекна нашей планете болеют глаукомой, и предполагается,что к 2030 году их число удвоится. В масштабах Россииэта цифра составляет около 750 тысяч больных глауко-мой, при этом столько же человек больны, но не знают освоей болезни.

Вероятные уровни заболеваемости могут оказатьсяеще выше, поскольку часть больных официально не об-ращается за медицинской помощью, несмотря на то, чтоналичие глаукомы в значительной степени снижает ка-чество их жизни. При этом часто проблема глаукомы вы-ходит за рамки только лишь «социально дезадаптирую-щей», являясь одной из главной причин слепоты. Несмо-тря на определенные успехи в лечении этого заболева-ния, около половины больных глаукомой продолжаюттерять зрительные функции. В этой связи следует отме-тить неуклонную тенденцию к резкому увеличению ролиглаукомы среди причин первичной инвалидности в Рос-сии. Ее доля возросла с 12 до 20% за последние 5 лет, араспространенность – с 0,1 до 0,8 на 10 тыс. взрослогонаселения. Эти данные заставляют задуматься об эконо-мических последствиях, которые непосредственно свя-заны с этим заболеванием.

В открывшем заседание докладе профессораА. А. Маркаряна были освещены общие вопросы фарма-коэкономики и пути планирования стратегий рацио-нальной терапии, создания алгоритмов и стандартов нафедеральном уровне. В докладе было подчеркнуто, что«дороговизна» заболеваний (к каковым, безусловно, от-

носится и глаукома) сопряжена с несколькими фактора-ми: распространенностью патологии, высоким процен-том инвалидизации, необходимостью постоянного мони-торинга состояния пациента и перманентной поддержи-вающей медикаментозной терапией. При этом указан-ные выше факторы свидетельствуют о необходимостиувеличения ассигнований на здравоохранение. Как нипарадоксально, именно недостаточный объем финанси-рования и необходимость рационального использова-ния ограниченных финансовых ресурсов являются ос-новными предпосылками к развитию фармакоэкономи-ки. Увеличение затрат может оказаться абсолютно неэф-фективным без алгоритма оптимизации, основанного насравнительном анализе клинической эффективности иэкономической целесообразности медицинских вмеша-тельств.

В условиях как Российской Федерации, так и странЕвропы и США при использовании современных препа-ратов широкого спектра действия затраты на лечениескладываются в основном из стоимости препаратов. В тоже время нельзя не учитывать доли так называемых «со-вокупных» факторов: затрат на консультации врача, пер-вичные и контрольные исследования в лабораториях,лабораторного контроля безопасности лечения, сопутст-вующих препаратов при условии комбинированной те-рапии. Эти затраты могут составлять 25-50% от стоимо-сти основного курса лекарственной терапии. Среди такназываемых нематериальных затрат особенно следуетвыделять субъективные факторы, влияющие на качест-во жизни пациента (физическое, психическое, социаль-ное и эмоциональное состояние), которое, безусловно,не имеет достоверного количественного измерения, од-нако в субъективном выражении может использоватьсякак критерий полезности или эффективности терапии.Резюмируя представленные докладчиком данные о за-тратах и методах экономической оценки, необходимо от-метить, что в настоящее время для оценки любого изуча-емого препарата необходимо использовать так называе-мый «принцип трех Е»: efficacy – степень, до которой ле-карство может оказывать свое основное действие в иде-альных условиях рандомизированных клинических ис-следований; effectiveness - степень, до которой лекарст-во может оказывать свое основное действие в условияхреальной клинической практики; efficiency – наскольколечение способно улучшать и ухудшать экономическоесостояние пациента и общества.

Вопросы фармакоэкономики глаукомы были осве-щены в выступлении к. м. н. А. В. Куроедова. Автор под-черкнул, что глаукома –это «дорогое» заболевание, воз-можных вариантов лечения которого больше, чем ресур-сов. При этом потребители услуг здравоохранения всечаще требуют доказательств ценности конкурирующихтехнологий (диагностики и мониторинга, терапевтичес-ких технологий, хирургических вмешательств), а смена(модернизация) технологий всегда приводит к измене-нию спроса.

С появлением современных противоглаукомных пре-паратов наступила новая эра в терапии этого заболева-ния. На смену многомесячным курсам терапии бета-бло-каторами (а тем более пилокарпином), отошедшим навторой план, пришли более рациональные схемы лече-ния простагландинами, а также схемы комбинированно-

8

зима 2010 № 1 [13]


го лечения, наиболее эффективные и удобные для паци-ентов.

Прорыв заключался в том, что возможность рацио-нального контроля даже запущенной глаукомы сталадействительно реальной. Несмотря на свою относитель-но высокую прямую стоимость (в Центральном регионеРоссии минимальная стоимость лечения бета-блокато-рами составляет около 1500-3000 рублей, однако безучета затрат на обследование пациента и терапию второ-го плана, а современными препаратами, такими как кса-латан или ксалаком — от 7500 до 11000 рублей), приме-нение именно простагландин-содержащих средств при-водит к наиболее эффективному понижению внутри-глазного давления на необходимый порог - 30% и болееот исходного1. При этом при усреднении ежедневная сто-имость инстилляции в один глаз, к примеру, для ксалако-ма составляет всего 11,74 руб. (рис. 1).

Показано, что терапия с использованием простаг-ландин-содержащих препаратов существенно эффек-тивнее, безопаснее и выгоднее, чем лечение традици-онно назначаемыми средствами – бета-блокаторами,несмотря на их значительно большую дешевизну. Этоявляется характерным примером того, как недорогойпрепарат проигрывает более дорогому в экономичес-кой эффективности всего курса терапии. Поэтому с по-зиций фармакоэкономики основной упор в выборе ме-тодов лечения глаукомы должен делаться на расчетесоотношения стоимости курса лечения препаратом кэффективности/безопасности терапии данным препа-ратом. При этом традиционный расчет стоимости, когдапоказатель эффективности (в знаменателе) определя-ется на основании сравнительных исследований по-следних лет, значительно разнящихся (до 50%) в своихрезультатах, совершенно обесценивает какой-либофармакоэкономический анализ.

Следует отметить, что фармакоэкономические кри-терии во многом являются определяющими в планиро-вании стадийности проводимой терапии. Показатель-ным примером может служить динамичное снижениедоли респондеров, получавших инициальное лечениебета-блокаторами на протяжении 5-7 лет, вследствиеразвившегося явления тахифилаксии и низкого ком-плайнса (рис. 2). Более половины пациентов, получаю-щих бета-блокаторы (как препарат терапии первой ли-

нии), к концу второго года нуждаются в коррекции лече-ния из-за недостаточного гипотензивного эффекта. Вто же время подбор оптимального препарата или опти-мизация схемы в процессе проводимой терапии, поданным авторитетных источников, повышает стоимостьтерапии до 5 раз!

Возникает закономерный вопрос – а не является либолее рациональным стартовать с «высокотехнологич-ного», более эффективного, пусть даже и более дорогогопрепарата? Стоит ли дополнительная выгода здоровьятаких дополнительных затрат? Определить такую «пер-вую линию» и призвана современная фармакоэкономи-ка как важнейшая составляющая современной системыобеспечения и управления медицинской помощи, позво-ляющая определять тенденции и потребности развитиярынка и оптимизировать систему планирования ресур-созатрат (рис. 3, 4).

В докладе Э. А. Абдулаевой (Казань), посвященномрасчету необходимых лекарственных ресурсов для лече-ния больных глаукомой, было подчеркнуто, что первич-ным в таком расчете является количество больных, нуж-дающихся в медикаментозном лечении. Освящена рольдиспансеризации, социальной рекламы и глаукомныхшкол пациентов в выявлении больных глаукомой иобеспечении выполнения ими рекомендаций врача. От-мечено, что хотя в настоящее время в Республике Татар-стан для лечения глаукомы преобладают бета-блокаторыс учетом, главным образом, их невысокой стоимости,простагландины уверенно находятся на 2-м месте и доляих назначений постоянно растет. Было сделано предпо-ложение, что доля простагландинов будет и дальше рас-ти при условии реализации фармакоэкономическогоподхода в выборе терапии с учетом соотношения эффек-тивность/затраты.

Несомненно, живой интерес участников вызвал ре-гиональный опыт организации программ оказания ра-циональной помощи больным глаукомой, представлен-ный в выступлениях проф. А. В. Золотарева, г. Самара.Было отмечено, что разработка научно-методической ба-зы льготного лекарственного обеспечения больных глау-комой должна вестись по двум направлениям: созданиеалгоритма медикаментозного гипотензивного леченияконкретного больного и совершенствование планирова-ния льготной медикаментозной помощи на региональ-

Рис. 1 Рис. 2

9

зима 2010 № 1 [13]


ном уровне (в рамках разработки и реализации целевойпрограммы «Адресного лекарственного обеспечениябольных глаукомой»). Важнейшее значение в осуществ-лении данной программы уделяется информационномуобеспечению как врачей, так и пациентов, поскольку со-гласно современной концепции терапевтического пла-нирования при глаукоме, для эффективного поддержи-вающего лечения пациенты должны иметь полный и до-стоверный спектр знаний по существующим лечебно-профилактическим способам и соответствующим обра-зом быть обучены самостоятельному контролю за забо-леванием, в том числе и с применением современныхофтальмогипотензивных средств (простагландины). Кли-ническая эффективность образовательных программпри глаукоме подтверждена рядом отечественных и за-рубежных исследований. Большинство офтальмологов врегионах впервые получают возможность работать с

препаратами нового поколения (ксалаком, ксалатан идр.), в связи с чем им также необходим постоянно осуще-ствляемый процесс обучения, повышения врачебнойквалификации.

Важнейшим аргументом в пользу включения простаг-ландин-содержащих препаратов в региональные спискильготного лекарственного обеспечения являются имен-но фармакоэкономические выкладки, подчеркивали вседокладчики. Именно с этих, равно как и гуманитарныхпозиций, необходима персонификация учета полученияпрепаратов по льготам, создание реестра граждан, отве-чающих критериям для включения в данную социаль-ную программу, а также дальнейшая детализация алго-ритмов, стандартов лечения глаукомы, включающего ирасчетные показатели медикаментозной обеспеченнос-ти населения.

Специалисты подчеркивали, что широкое внедрениепрепаратов простагландинового ряда – лучших гипотен-зивных средств для лечения глаукомы — требует систем-ной скоординированной работы с органами здравоохра-нения, врачами и пациентами.

В пользу дальнейшего расширения льготного обеспе-чения простагландиновыми противоглаукомными пре-паратами может служить опыт зарубежных стран (в част-ности, Японии), где почти все больные с глаукомой полу-чают такое высокотехнологичное лечение латанопрос-том. К его преимуществам, безусловно, относится высо-

кая эффективность (снижение ВГД на 30% и более), бы-строта действия (через 3-4 часа после введения препа-рата), продолжительность эффекта (до 24 часов и более).Дополнительно необходимо учитывать селективностьдействия простагландинов, а также и нейропротектор-ное действие латанопроста.

Обсуждая «стоимость эффекта, полученного от при-менения простагландинов», профессор Л. П. Догадова, г.Владивосток, поделилась опытом изучения предпочте-ния врачей и пациентов Дальневосточного региона, про-водимого путем их анкетирования. Оказалось, что для70% из 114 обследованных болных, стоимость противо-глаукомного лечения «не имеет значения», соответствен-но 52% опрошенных казали на предпочтение в отноше-нии монотерапии простагландинами. В отношении опро-са врачей также прослеживались интересные законо-мерности: оказалось, что врачи более старшего поколе-

ния предпочитают лечить несколькими препаратами, на-чиная с бета-блокаторов, а коллеги со стажем до 10 летпредпочтительно назначают либо только простагланди-ны, либо комбинируют их с другими препаратами. Такимобразом, в Приморском крае каждый четвертый боль-ной глаукомой получает простагландины в качестве мо-но- или комбинированной терапии.

В заключение симпозиума было подчеркнуто, что вусловиях современной российской действительностиименно оценка фармакоэкономической эффективностив значительной мере способствует персонализации и ад-ресности назначения современных высокотехнологич-ных противоглаукомных средств, модернизации схем ихприменения, что способствует выполнению одного изглавных гуманитарных постулатов медицины: «Нужнолечить не болезнь, а больного».

Проф. А.Н. Львов, октябрь 2009 ©Все рисунки представлены к.м.н. А.В. Куроедовым

по материалам выступления

1 По мнению ряда авторов, среди вновь выявленных больныхглаукомой более 60% - это пациенты с развитой и далеко зашед-шей стадиями заболевания.

Рис. 3 Рис. 4

ÇÒÂ ËÒÚÓË˜ÂÒÍËÂ ‰‡Ú˚

2009 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 14

10

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫзима 2010 № 1 [13]

«Актуальные вопросы диагностики и лечения глаукомы»в Челябинске

15 октября 2009 года в Челябинске состоялась регио-нальная научно-практическая конференция «Актуальные во-просы диагностики и лечения глаукомы». Конференция ор-ганизована кафедрой офтальмологии Уральской государст-венной медицинской академии дополнительного образова-ния (г. Челябинск) при поддержке компании «Алкон». В рабо-те форума приняли участие свыше 250 офтальмологовУральского федерального округа.

В качестве докладчиков на конференции приняли учас-тие известные специалисты по проблеме глаукома – началь-ник глаукомного отделения ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандры-ка», к.м.н., доцент А.В. Куроедов и научный сотрудник глау-комного отдела Московского НИИ глазных болезней им.Гельмгольца доцент, к.м.н. Д.Н. Ловпаче.

Заседание открыла заведующая кафедрой офтальмоло-гии УГМАДО профессор И.Е. Панова, которая приветствова-ла участников конференции. Она отметила, что стало тради-цией регулярно проводить подобные конференции с пригла-шением ведущих специалистов страны в вопросах глаукомы.

Первый доклад «Современные направления диагности-ки и мониторинга глаукомы» представил А.В. Куроедов. В до-кладе отмечена высокая медико-социальная значимостьглаукомы. Большое внимание докладчик уделил самым со-временным методам диагностики и мониторинга глаукомы, вчастности пахиметрии, периметрии, методам аппаратной ви-зуализации состояния диска зрительного нерва и т.д. Докладсопровождался прекрасным иллюстративным материалам ивызвал чрезвычайный интерес у слушателей.

Следующий доклад Д.Н. Ловпаче «Простагландины и бе-та-блокаторы. Преимущества выбора» обратил внимание наважность достижения целевого давления и минимальногосуточного колебания внутриглазного давления, на проблемукомплаентности. В этой связи, показано преимущество про-стагландинов перед другими гипотензивными препаратами.Доклад был прослушан с большим удовольствием.

Доклад А.В. Куроедова, посвященный фармакоэкономи-ке при глаукоме, произвел большое впечатление на участни-ков конференции насыщенностью эксклюзивного материа-ла, необычной постановкой проблемы соотношения ценыпрепарата, эффективности лечения и сохранения качестважизни пациентов.

В докладе Д.Н. Ловпаче «Нейропротекция в терапии гла-укомы» справедливо было отмечено, что наряду с гипотен-зивной терапией следует не менее активно проводить тро-фическую и нейропротективную терапию. Приведены общиесведения и дана оценка отдельных препаратов.

Доклад профессора В.Ф. Экгардта «Ингибиторы карбоан-гидразы в пред- и послеоперационном ведении пациентов»был посвящен вопросам роли ИКА в хирургии больных ката-рактой и глаукомой. Даны конкретные рекомендации по ихприменению.

Участники конференции проявили большой интерес кдокладам и были весьма активны, о чем свидетельствуетбольшое количество вопросов, поступивших в процессе дис-куссии.

Проф. В.Ф. Экгардт, октябрь 2009 ©

Курск в курсе событий! 30 октября 2009 года на базе Курского государственного меди-

цинского университета состоялась Межобластная научно-практиче-ская конференция «Актуальные проблемы офтальмологии», приуро-ченная к 70-летию создания кафедры офтальмологии нашего вуза.

Конференция собрала более 130 офтальмологов Курска и Кур-ской области, а также наших гостей из Орла, Белгорода, Старого Ос-кола, Тамбова, Воронежа, Липецка. В адрес кафедры прозвучало ог-ромное количество поздравлений, пожеланий и просто добрых слов.С большой теплотой вспоминали выступавшие своих учителей – за-ведовавших кафедрой в разные годы профессоров А.Г. Кроля,Д.С. Кроля, являвшихся не только крупными учеными, оставившимисвой след в отечественной офтальмологии, но и замечательными на-ставниками, воспитавшими не одно поколение врачей.

В своем выступлении заведующий кафедрой офтальмологииКГМУ проф. В.И. Баранов большое внимание уделил истории разви-тия кафедры, ее становлению, научным достижениям разных лет,приоритетам сегодняшнего дня, особенностям учебного процесса,перспективам развития. Для наших гостей была развернута выстав-ка, посвященная прошлому и настоящему кафедры, научным разра-боткам, связям с другими регионами. С поздравительным словом идокладом от головного офтальмологического учреждения выступи-ла ученый секретарь МНИИ глазных болезней им. Гельмгольцак.м.н. Е.Н. Орлова.

Научная программа конференции была весьма насыщенной иотличалась большой практической направленностью выступлений.Целый ряд сообщений касался актуальных проблем диагностики илечения глаукомы – «Функциональная морфология – новое направ-ление в диагностике глаукомы» (проф. Деев Л.А., Смоленск), «Нашподход к анализу морфометрических изменений диска зрительногонерва при глаукоме» (проф. Мачехин В.А., Тамбов), «Комплексное ле-чение глаукомной оптической нейропатии» (проф. Басинский С.Н.,Басинский А.С., Орел).

Искренний интерес собравшихся вызвали доклады проф.В.М. Шелудченко (Москва) «Современные лазерные диагностичес-кие методы исследования», проф. Ковалевской М.А. (Воронеж) «Ос-ложнения контактной коррекции зрения», Сомова И.К. (Тамбов)«Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ при бифа-кии у больных с миопией высокой степени» и Кокорева В.Л. «Совре-менная тактика хирургического лечения регматогенной отслойкисетчатки».

По материалам конференции планируется издание сборниканаучных трудов.

В заключение присутствовавшие поблагодарили устроителейконференции – сотрудников кафедры офтальмологии КГМУ, – отме-тив высокий уровень организации, и пожелали кафедре долгих иплодотворных лет деятельности.

К.м.н. А.Ю. Брежнев, октябрь 2009 ©

ä‡Ê‰˚È Û‚‡Ê‡˛˘ËÈ ÒÂ·flÓÙÚ‡Î¸ÏÓÎÓ„ ÔÛÚÂ¯ÂÒÚ‚ÛÂÚÌ‡ Á‡Û·ÂÊÌ˚Â ÒËÏÔÓÁËÛÏ˚

Ò ÚÛ‡„ÂÌÚÓÏ Çèä-íìê(495) 799-92-49, 363-07-69

Частные объявленияПостоянно покупаем старые учебники и монографии по

анатомии, глаукоматологии и истории офтальмологии.Предложения присылать по адресу: [email protected]

11

зима 2010 № 1 [13]

КОНФЕРЕНЦИИ ШКОЛЫ НОВОСТИ НОВОСТИ

12

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ зима 2010 № 1 [13]

Первичная открытоугольнаяоперированнаянекомпенсированная глаукома,развитая стадия заболевания,возможные исходы

Достаточно трудной задачей является компенсациявнутриглазного давления (ВГД) при глаукоме, требую-щей повторных хирургических вмешательств. Повтор-ные антиглаукоматозные операции (противорецидив-ные операции) дают худшие гипотензивные результаты,по сравнению с первично проведенными вмешательст-вами, усугубляющиеся с увеличением количества по-вторных операций (Н.Г. Гольдфельд и соавт.,1973;А.П. Нестеров и соавт.,1990; А.М. Бессмертный, В.П. Ери-чев, 2004).

Цель работы – ретроспективный анализ клиничес-ких результатов гипотензивных и реконструктивныхвмешательств при оперированной некомпенсированнойглаукоме в развитой стадии заболевания.

Материал и методыКлиническое исследование включает анализ данных

40 пациентов (43 глаза) в развитой стадии заболеванияпервичной открытоугольной оперированной некомпен-сированной глаукомы (ПОУОНГ), прооперированных с2002 по 2006 годы по поводу стойкого рецидива гипер-тензии. Возраст пациентов варьировал от 43 до 69 лет.Мужчин было 22 (55%), женщин – 18 (45%). Сроки на-блюдения составили от 1 года до 15 лет. Всем пациентампроводилось комплексное офтальмологическое обсле-дование. Острота зрения оперированного глаза на этапеобследования составляла от 0,1 до 1,0. Показатели тоно-метрии варьировали от 25,92 до 39,84 мм рт. ст., в сред-нем 31,01±1,93 мм рт.ст., несмотря на проводимую гипо-тензивную терапию.

В течение пятилетнего периода наблюдения пациен-там выполнены следующие виды гипотензивных вмеша-тельств: непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)– 48 операций (38,7%), непроникающая глубокая скле-рэктомия с аллодренированием (НГСЭ+А) – 24 (19,4%) иглубокая склерэктомия с аллодренированием (ГСЭ+А) –7 (5,6%), глубокая склерэктомия (ГСЭ) с использованиемгидрогелевых и коллагеновых дренажей – 29 (23,4%),комбинированная – 6 (4,9%), микроинвазивная НГСЭ –1 (0,8%), лазерная гониопунктура (ЛГП) – 7 (5,6%), НГСЭс эксимерлазером – 1 (0,8%), лазерная циклодеструкция– 1 (0,8%). Всего 124 операции. Кроме того, выполненыдополнительные реконструктивные операции: удалениекатаракты методами экстракапсулярной экстракцииЭЭК + ИОЛ – 11 операций, факоэмульсификации ФЭК +ИОЛ – 6, лазерной экстракции ЛЭК + ИОЛ – 1, интракап-сулярной экстракции ИЭК + ИОЛ – 1 (всего 19 опера-ций), ревизия операционной раны – 2, удаление дрена-жа – 1, запланированная задняя трепанация склеры – 8,профилактическая базальная иридэктомия – 1. Всего 31операция.

Результаты и обсуждениеПациенты были разделены на две основные группы

в зависимости от длительности сроков наблюдения. Впервую группу вошли 15 больных (16 глаз) со срокаминаблюдения от 1 года до 4 лет (37,2%). Во вторую группу

вошли 25 больных (27 глаз) со сроками наблюдения от5 до 15 лет (62,8%).

В первой группе функциональные результаты отпроведенного хирургического лечения оказались вы-ше. Улучшение зрения при развитой стадии заболева-ния после проведенных в среднем на один глаз 3 гипо-тензивных вмешательств наблюдалось на 5 глазах(11,6%), причем с тенденцией увеличения количестваопераций: 1 год наблюдения – 2 операции, 2 года – 3операции, 3 года – 4 операции. Из них на 3 глазах зре-ние добавилось на 0,2–0,7 в связи с успешно прове-денной хирургией катаракты вторым этапом. На 2 гла-зах острота зрения улучшилась на 0,1 без дополни-тельных операций в сроки наблюдения до 3 лет. Со-хранить зрение 0,2–1,0 удалось на 7 глазах (16,3%) втечение 2 и 4 лет наблюдения со средним количествомгипотензивных операций 2,43 на один глаз с отсутст-вием у четверых из них катарактогенного воздействияи общим преобладанием операций непроникающеготипа (78%), в основном НГСЭ. Ухудшение зрения на0,1–0,2 наблюдалось на 4 глазах (9,3%) при среднейактивности гипотензивных вмешательств 2,43 с при-сутствием катарактогенного воздействия от операцийи прогрессирующей атрофии зрительного нерва, не-смотря на проводимое лечение. Переход в III стадиюзаболевания отмечен на 2 глазах к третьему году на-блюдения, еще на 2 глазах к этому же сроку появилисьпризнаки гипотонии после последней операции НГСЭи ГСЭ. Некомпенсированной глаукома в этой группепациентов сохранилась на 2 глазах (12,5%), в том чис-ле на глазу с улучшенным зрением после ИЭК+ИОЛ.На постоянном гипотензивном лечении оставались 4глаза (25%).

Во второй группе больных со сроками наблюденияот 5 до 15 лет улучшить зрение с 0,4 до 0,6 удалось на1 глазу (2,3%) после 2 гипотензивных вмешательств идополнительной ЭЭК+ИОЛ в течение 5 лет лечения.Еще 1 пациенту (2,3%) в эти же сроки сохранили зре-ние на одном глазу до 0,5 (не корригирует после 3 ги-потензивных вмешательств, последняя – ГСЭ+А и до-полнительной ФЭМ+ИОЛ). На 25 глазах (58,2%) зре-ние в той или иной степени ухудшилось. Нами выделе-ны три основные причины снижения зрения – это про-грессирование глаукомного процесса, прогрессирова-ние катаракты и гипотонический синдром. Лишь на 2глазах отмеченные причины прослеживались изоли-ровано, когда удалось сохранить зрение в пределах0,8–0,9 в пяти и шестилетние сроки наблюдения послепроведенных в общей сложности 7 гипотензивныхвмешательств, том числе ГСЭ и НГСЭ+А, без прогресси-рования помутнения сред, но с переходом заболева-ния в далеко зашедшую стадию. Еще у одного пациен-та в этой группе больных удалось сохранить зрение0,2 в шестилетние сроки наблюдения после двух опе-раций на глазу, в том числе НГСЭ+А и реконструктив-ной ЭЭК+ИОЛ, но, к сожалению, с переходом заболе-вания в III стадию. Существенно, что на 4 глазах в ше-сти- и восьмилетние сроки после проведенных в сред-нем 2,75 гипотензивных операций на каждый глаз уда-лось стабилизировать глаукому в развитой стадии за-болевания. На 3 из них не обошлось без хирургии ка-таракты, но острота зрения на всех четырех снизилась

13

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ зима 2010 № 1 [13]

в среднем на 0,33 из-за нарушения прозрачности среди развития вторичной катаракты (2 глаза), прогресси-рования индуцированной катаракты (1 глаз), появле-ния гипотонического синдрома (1 глаз). На оставших-ся 18 глазах отмечено прогрессирующее снижениезрения на фоне глаукомной атрофии зрительного нер-ва и на фоне индуцированной катаракты. После экс-тракций катаракты на 8 глазах зрение также ухудши-лось на 0,2–0,9, в том числе из-за вторичной катарак-ты на 3 глазах. Всего лишь на 4 глазах, перенесших вобщей сложности 11 гипотензивных операции, в томчисле НГСЭ+А и ГСЭ, катарактогенного воздействия невыявлено. Остальные больные в число исключения невошли, и катаракта у них в той или иной степени про-грессировала.

Таким образом, несмотря на проведенное лечение вобеих группах наблюдения, переход из развитой ста-дии заболевания в далеко зашедшую отслежен на 19глазах (44,2%) в сроки наблюдения от 3 до 15 лет. Пе-реход из развитой в терминальную стадию заболева-ния произошел на 4 глазах (9,3%) в сроки от 6 до 11, 13и 15 лет. Операции по поводу катаракты последним па-циентам не проводились. Оперативное лечение по по-воду катаракты в первой группе проведено на 5 глазах,во второй – на 14.

Тем не менее стабилизировать глаукому и предотв-ратить переход в следующую стадию заболевания уда-лось на 20 глазах (46,5%) в соотношении между первойи второй группами наблюдения, как 14 к 6. Компенси-ровать оперированную глаукому в обеих группах уда-лось на 34 глазах (79,1%) в соотношении 12 к 22. Не-компенсированной глаукома оставалась у 5 пациентов(5 глаз, 11,6%) в соотношении 2 к 3, с гипотонией оста-валось 4 глаза (9,3%) в соотношении 2 к 2 между пер-вой и второй группами после последних проведенныхгипотензивных операций: НГСЭ+А, ГСЭ, НГСЭ, ГСЭ.Только у 1 пациента через 6 лет после ГСЭ+А появи-лись признаки гипотонического синдрома с избыточ-ной фильтрацией ВГЖ под конъюнктиву, что привело кпрогрессированию катаракты с последующей операци-ей ФЭМ+ИОЛ, затем задней трепанации склеры по по-воду отслойки сосудистой оболочки (ОСО). Гипотониче-ский синдром не купировался, что привело к реопера-ции с удалением части дренажа. Всего за 12 лет наблю-дения пациенту выполнено 3 гипотензивных операциии столько же дополнительных реконструктивных. Глау-кома перешла из развитой в далеко зашедшую стадию,зрение ухудшилось с 1,0 до 0,4, но ВГД компенсирова-но без гипотензивного лечения со средними показате-лями тонометрии 21,41±1,93 мм рт.ст.

По результатам хирургического лечения у пациентовоперационных осложнений не было. Отмечен единич-ный случай повышения ВГД, купированный с помощьюгипотензивного способа анестезиологического пособия.Среди послеоперационных осложнений отмечены: от-слойка цилиарного тела – 1 (4,2%) после НГСЭ+А, ОСО –7 (11,7%) (после ГСЭ – 4, ГСЭ+А – 2, НГСЭ+А – 1), ОСО по-сле ФЭМ+ИОЛ – 1 (5,3%), зрачковый блок – 1 (4%), про-резание дренажа – 1 (3,2%). На продолжительном, почтипостоянном гипотензивном лечении оставались 10 глаз(25%). Отсутствие катарактогенного действия от повтор-ных хирургических вмешательств наблюдалось на 8 гла-

зах (18,6%) с сохранившейся остротой зрения от 0,2 до1,0 в сроки наблюдения от 2 до 6 лет.

Общее количество плановых гипотензивных и ре-конструктивных операций, которым подвергаются паци-енты с ПОУОНГ, существенно выше целесообразно допу-стимых цифр и в среднем равняется 3,6 операций наодин глаз. А при наличии осложнений количество вме-шательств еще выше.

В итоге сохранить качество жизни в группе больныхс оперированной глаукомой в развитой стадии заболе-вания и сопутствующей осложненной катарактой совре-менными методами хирургического и медикаментозноголечения (средний срок наблюдения – 6,5 лет) удалосьопределенной части пациентов. Не изменилась остротазрения на 8 глазах (18,6%) в сроки наблюдения 2, 4, 5, 6лет, более всего в четырехлетние сроки – 3 глаза. Ката-ракта удалена на 2 глазах. Однако переход в далеко за-шедшую стадию имел место на 3 глазах в 5–6-летниесроки. Улучшилось зрение от 0,1 до 0,7 на 6 глазах (14%)за 1, 2, 3 и 5 лет без отрицательной динамики полей зре-ния. В сочетании с хирургией катаракты – 4 глаза. Ухуд-шилось зрение на 29 глазах (67,4%) в сроки наблюде-ния по причине прогрессирующей глаукомной ишемиче-ской нейропатии (ГИН), индуцированной катаракты, ре-цидива гипертензии, гипотонического синдрома, вторич-ной катаракты.

С отдаленными сроками наблюдения 10–15 лет бы-ло 12 глаз (27,9%). Проведено 40 гипотензивных и 9реконструктивных операций, в среднем равняется 4,1операции на один глаз. Три глаза утратили зрение, у ос-тальных глаукома перешла в далеко зашедшую стадию.Но острота зрения лишь на 1 глазу снизилась с 1,0 до0,05. На 8 глазах зрение сохранилось от 0,1 до 0,7, при-чем на 5 глазах после катарактальной хирургии зри-тельные функции были выше. Из них на 1 глазу с гипо-тонией, которая развилась после ГСЭ на фоне прогрес-сирующей катаракты и последующей ЭЭК+ИОЛ, зре-ние снизилось с 0,9 до 0,5.

Заключение. Эффективность хирургического лече-ния развитой стадии ПОУОНГ в плане компенсации ВГДравняется 88,4% на фоне применения гипотензивных иреконструктивных вмешательств. В данной стадии забо-левания глаукома и катаракта имеют отчетливо сочетан-ный характер, и на протяжении всего периода наблюде-ния больным все чаще проводится двухэтапное иликомбинированное хирургическое лечение глаукомы икатаракты. В хирургическом лечении развитой стадииПОУОНГ обоснованы новые технологии дренирующихопераций с использованием материалов на основе TiNi,оптимизирующие условия ангиогенеза в зоне оператив-ного вмешательства. Рекомендуется более активное при-менение реваскуляризирующих операций с целью об-разования постоянных сосудистых связей между хорио-идеей и наружными тканями глаза, и подключение об-щепринятой системы послеоперационной реабилита-ции больных глаукомой.

Проф. А.И. Еременко, к.м.н. А.Н. Стеблюк, Краснодарский филиал ФГУ «МНТК «МГ»

им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Кубанский государственный

медицинский университет, 2009 ©

14

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРСзима 2010 № 1 [13]

ПАМЯТНЫЕОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ДАТЫ2009 ГОДА

Отечественные и зарубежные офтальмологи250 лет со дня рождения И.И. РАЙНЕРИ (1759-

1835), первого врача в России, занимавшегося толькоокулистикой, одного из инициаторов и организаторовспециализированной глазной больницы в Петербурге(1806).

170 лет со дня рождения профессора Е.В. АДАМЮКА(1839-1906), выдающегося отечественного офтальмоло-га, автора многотомного «Практического руководства кизучению болезней глаза» (1881-1884) и др. Создал Ка-занскую офтальмологическую школу.

170 лет со дня рождения ЭМИЛЯ ЖАВАЛЯ (1839-1907), известного французского офтальмолога. Совмест-но с датским ученым Х. Шиотцом изобрел офтальмометр(1881). Ослеп от глаукомы; в 1903 г. вышла его книга«Среди слепых».

170 лет со дня рождения профессора Л.Л. ГИРШМА-НА (1839-1921), основоположника Харьковской офталь-мологической школы. Организовал первую кафедруглазных болезней на Украине, его именем назван Укра-инский научно-исследовательский институт офтальмо-логии в Харькове.

170 лет со дня рождения профессора Б.И. ДОБРО-ВОЛЬСКОГО (1839-1904), первого преподавателя оф-тальмологии женских врачебных курсов при Медико-хирургической академии.

170 лет со дня рождения профессора М.Е. МАНДЕЛЬ-ШТАМА (1839-1912), одного из руководителей кафедрыофтальмологии Киевского университета, автора попу-лярного учебника «Клинические лекции по глазным бо-лезням».

170 лет со дня рождения и 80 лет со дня смертиМ.А. БОКОВОЙ-СЕЧЕНОВОЙ (1839-1929), первой рус-ской женщины врача-офтальмолога. Опубликовала ста-тью по искусственной цветослепоте, первая из женщинзащитила в Цюрихе докторскую диссертацию по оф-тальмологии, переводила монографии иностранных оф-тальмологов на русский язык. Ученица и спутница жизниИ.М. Сеченова. Прототип героини романа Н.Г. Черны-шевского «Что делать?».

160 лет со дня рождения профессора А.А. КРЮКОВА(1849-1908), выдающегося русского офтальмолога, авто-ра «Курса глазных болезней». Учебник выдержал 12 из-даний, 7 из них – при жизни автора. Предложил первыерусские шрифты и таблицы для исследования остротызрения. Председатель и один из организаторов Общест-ва глазных врачей в Москве. Редактор журнала «Вестникофтальмологии» с 1904 по 1908 гг.

140 лет со дня рождения и 70 лет со дня смерти про-фессора Н.И. АНДОГСКОГО (1869-1939), много сделав-шего в системе высшего женского образования.

150 лет со дня рождения профессора Л.Г. БЕЛЛЯР-МИНОВА (1859-1930), выдающегося ученого, общест-венного деятеля, организатора офтальмологической по-мощи населению – летучих глазных отрядов.

125 лет со дня смерти профессора И.И. КАБАТА(1812-1884), организатора лечебной работы в армии.

Одним из первых русских офтальмологов выступил намеждународном съезде.

120 лет со дня смерти ФРАНСА ДОНДЕРСА (1818-1889), голландского ученого, разработавшего учение обаномалиях рефракции и аккомодации.

110 лет со дня рождения А.В. РОСЛАВЦЕВА (1899-1965), советского офтальмолога, директора Московско-го НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (1954-1965).

110 лет со дня рождения профессора Б.Л. ПОЛЯКА(1899-1971), внес значительный вклад в развитие во-енной офтальмологии, разработал классификацию глау-комы.

110 лет со дня смерти Е.Д. КАСТАЛЬСКОЙ (1864-1899), одной из первых женщин-офтальмологов.

100 лет со дня смерти А.В. НАТАНСОНА (1862-1909),одного из учредителей и активных участников Обществаглазных врачей в Москве, переводчика иностранных оф-тальмологических учебников, автора статей по глаукоме.

100 лет со дня смерти профессора Ф.О. ЕВЕЦКОГО(1851-1909), заведовал кафедрой офтальмологии вДерпте (Юрьеве), стал инициатором объединения вра-чей в Московский офтальмологический кружок (1887),преобразованного в Общество.

80 лет со дня рождения профессора Ю.Ф. МАЙЧУКА(1929), руководителя отдела инфекционных и аллерги-ческих заболеваний глаз Московского НИИ глазных бо-лезней им. Гельмгольца.

80 лет со дня рождения профессора М.М. КРАСНОВА(1929-2006), выдающегося отечественного офтальмоло-га, академика РАМН, Героя Социалистического Труда,главного редактора журнала «Вестник офтальмологии».

70 лет со дня рождения профессора М.Т. АЗНАБАЕВА(1939), видного отечественного офтальмолога, много летвозглавлял Уфимский НИИ ГБ.

50 лет со дня смерти М.А. ШАГОВА (1887-1959), со-ветского офтальмолога, историка медицины, отстаиваю-щего приоритет отечественной офтальмологическойшколы.

30 лет со дня смерти профессора С.Ф. КАЛЬФА(1892-1979), яркого представителя Одесской офтальмо-логической школы. Вместе с академиком В.П. Филато-вым разработал эластотонометрические методы иссле-дования глаукомы.

30 лет со дня смерти профессора М.М. ЗОЛОТАРЕ-ВОЙ (1907-1979), видного советского офтальмолога,завкафедрой глазных болезней Белорусского институтаУВ, автора 10 монографий, наиболее известные из них:учебник «Глазные болезни», «Офтальмологические симп-томы при различных заболеваниях организма».

Открытия, изобретения, операции225 лет назад (1784) БЕНДЖАМИН ФРАНКЛИН

(1706-1790), американский государственный деятель,изобрел бифокальные очки.

125 лет назад русский офтальмолог А.Н. МАКЛАКОВ(1837-1895) сконструировал тонометр, изложил прин-цип работы прибора в журнале «Медицинское обозре-ние» (1884, № 24).

125 лет назад (1884) началось издание «ВЕСТНИКАОФТАЛЬМОЛОГИИ», одного из ведущих офтальмологи-ческих журналов в мире.

на стр. 25

←

15

ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИзима 2010 № 1 [13]

16

ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫзима 2010 № 1 [13]

Изменения конъюнктивы и роговицы у пациентов с глаукомой на фоне местнойгипотензивной терапии

ВведениеПо различным оценкам в мире насчитывается от 60

до 100 миллионов больных глаукомой (H.A. Quigley, A.T.Broman 2006). Постепенно прогрессируя, заболеваниеприводит к необратимой потере зрительных функций.Главным фактором риска прогрессирования глаукомыявляется повышение уровня внутриглазного давления,поэтому основная задача офтальмолога заключается вего снижении. У большинства пациентов это удается до-стичь с помощью консервативной терапии, при этом от12 до 40% пациентов получают два и более гипотензив-ных препарата одновременно (В.Н. Алексеев, 2007; M.A.Kass с соавт., 2002). Подавляющее большинство пациен-тов с глаукомой вынуждены пожизненно, в течение мно-гих лет, ежедневно использовать гипотензивные капли,которые при длительном применении нарушают ста-бильность слезной пленки. При этом бета-блокаторы, ко-торые в нашей стране по данным В.Н. Алексеева (2007)получают более 60% пациентов, кроме того, снижаютслезопродукцию. В результате, от 35 до 59% больныхглаукомой страдают синдромом «сухого глаза» (J.A.Smith, 2007; E.W. Leung с соавт., 2008). Пациенты с пер-вичной открытоугольной глаукомой, как правило, стар-ше 45 лет и уже имеют дополнительные факторы рискаразвития синдрома «сухого глаза»: связанное с возрас-том снижение слезопродукции, климактерический синд-ром у женщин, воздействие неблагоприятных фактороввнешней среды.

В последние годы во многих странах мира активноизучается воздействие глазных капель на поверхност-ные структуры глазного яблока. Оказалось, что развитиесиндрома «сухого глаза» (на фоне терапии бета-блокато-рами) и гиперемии (вследствие применения аналоговпростагландинов) являются далеко не единственнымипобочными эффектами консервативной гипотензивнойтерапии. На сегодняшний день обнаружены измененияроговицы, конъюнктивы, трабекулы и некоторых внут-риглазных структур. Большинство исследователей свя-зывают их с непосредственным токсическим действиемконсервантов, входящих в состав практически всех глаз-ных капель.

КонсервантыКонсерванты служат для поддержания стерильности

раствора и облегчения проникновения действующеговещества внутрь глаза. Бензалкония хлорид из группысолевых растворов четвертичного аммония – часто ис-пользуемый консервант, он также является и одним изнаиболее токсичных. Дезинфицирующее свойство егомолекул позволяет встраиваться в мембраны эпители-альных клеток через липофильные каналы и создаватьдополнительные пути для проникновения в клетку ио-нов и воды, а также дает возможность разрушать меж-клеточные контакты (C. Baudouin, 2008; E.G. Champeau ссоавт., 1986). Благодаря этим свойствам консерванта,облегчается проникновение действующего вещества че-рез поверхностные структуры глазного яблока, что спо-собствует повышению активности препарата. С другойстороны, токсическое действие консерванта индуцирует

оксидативный стресс, воспаление и апоптоз, в конечномитоге приводя к гибели эпителиальных клеток. Эти изме-нения продемонстрированы в ряде исследований invitro и зависят от концентрации консерванта(C. Debbasch с соавт., 2001; M. De Saint Jean с соавт.,1999; M. Rolando с соавт., 1991).

Слезная пленка и эпителий роговицыКомпоненты муцинового слоя слезной пленки проду-

цируются преимущественно бокаловидными клеткамиконъюнктивы. Токсическое действие консервантов наслезную пленку осуществляется в нескольких направле-ниях: дезинфицирующий эффект консерванта разруша-ет липидный компонент, ускоряя испаряемость прекор-неальной пленки; длительное воздействие консервантана конъюнктиву ведет к потере бокаловидных клеток до60% от их исходного количества (M.B. Sherwood с соавт.,1989; I.S. Yalvac с соавт., 1995). E.V. Kuppens с соавторами(1995) выявили достоверное снижение суммарной сле-зопродукции (тест Ширмера) и ускорение времени раз-рыва слезной пленки у пациентов, получавших 0,5% ти-молол, содержащий 0,01% бензалкония хлорида в каче-стве консерванта, в контрольной группе, получавшейплацебо, эти показатели находились в пределах нормы.

По мнению C. Costagliola с соавторами (2001) токси-ческий эффект консерванта зависит от его концентра-ции. В своем двухнедельном исследовании авторы пока-зали, что 0,5% тимолол, содержащий 0,01% бензалконияхлорида и применяемый дважды в день, вызывает мень-шее изменение качества слезной пленки, чем 0,005% ла-танопрост, используемый один раз в день, но содержа-щий 0,02% бензалкония хлорида.

Ввиду ослабления защитных свойств слезной плен-ки под действием консерванта, роговица становится бо-лее уязвимой к его цитотоксическому действию, приво-дящему к потере эпителиальных микроворсинок, кера-тинизации, гибели и десквамации эпителиальных кле-ток (рис. 4, 5), отеку передней стромы (рис. 8), ее помут-нению и рубцеванию (C. Baudouin, 2008; J.M. Herreras,1992). Токсическая кератопатия у пациентов, длительнополучающих местную гипотензивную терапию или два иболее препарата одновременно, встречается нередко изачастую имеет вид поверхностного точечного кератита,локализующегося преимущественно в нижней трети ро-говицы (рис. 6).

КонъюнктиваЕще в 1980 году N. Takahashi в эксперименте на куль-

туре клеток конъюнктивы человека обнаружил, что бен-залкония хлорид, используемый в качестве консерван-та, имеет цитотоксический эффект в концентрациях,превышающих 0,005%. В большинстве глазных капельэта концентрация значительно выше, что вызывает рядизменений со стороны конъюнктивы. N. Ari

..utrk (1997) с

соавторами проводил биопсию конъюнктивы, иссечен-ной в ходе гипотензивных операций, у пациентов, полу-чавших до этого консервативную терапию. Была выявле-на субэпителиальная инфильтрация конъюнктивы лим-фоцитами, макрофагами и фибробластами у больных,получавших до операции местную гипотензивную тера-пию более 12 месяцев. Среди пациентов, получавших ги-потензивные капли менее двух месяцев, патологическихизменений конъюнктивы выявлено не было. M.B.Sherwood с соавторами (1989) исследовали конъюнкти-ву и теноновую капсулу пациентов с глаукомой, длитель-но получающих глазные капли, и обнаружили, что коли-

17


чество иммунокомпетентных клеток в этой группе боль-ных практически вдвое больше, чем у здоровых людей.

В экспериментах in vitro и на группе пациентов, ис-пользовавших более года тимолол или латанопрост (по0,02% бензалкония хлорида в каждом) P. J. Pisella с соав-торами (2004) показали, что оба препарата с даннойконцентрацией консерванта обладают провоспалитель-ной активностью в отношении клеток конъюнктивы, хо-тя у тимолола она оказалась несколько выше. Гистологи-ческие изменения конъюнктивы у пациентов с глауко-мой на фоне длительного применения глазных капель поданным T. J. Liesegang (1998) представлены не толькоуменьшением числа бокаловидных клеток и повышени-ем уровня иммунокомпетентных клеток, но и изменени-ем морфологии эпителия конъюнктивы, развитием егокератинизации. По мнению R. Nuzzi (1998), конъюнкти-вальная метаплазия ассоциирована с длительным при-менением глазных капель, это подтверждает его иссле-дование на группе больных глаукомой с использовани-ем импрессионной цитологии (с помощью специальныхтест-полосок получают отпечатки с поверхности конъ-юнктивы, которые затем фиксируют спиртовым раство-ром, окрашивают и исследуют под микроскопом). Приэтом по данным E. Turaçli c соавторами (1997) степеньметаплазии эпителия не имеет корреляции с длительно-стью местной терапии при использовании гипотензив-ных капель более трех месяцев.

Многими исследователями отмечено развитие суб-эпителиального фиброза конъюнктивы на фоне местнойгипотензивной терапии (N. Ari

..utrk с соавт., 1997;

T. J. Liesegang с соавт., 1998; M.B. Sherwood с соавт.,1989). В частности, С. Baudouin с соавторами, проводябиопсию конъюнктивы и трабекулярной зоны у пациен-тов, использовавших гипотензивные капли с консерван-том, обнаружил повышение маркеров воспаления и фи-броза, причем эти изменения были более выражены вгруппе пациентов, получавших два и более препарата од-новременно. При этом корреляции с длительностью ле-чения получено не было. I.R. Schwab с соавторами (1992)выявили рубцовое укорочение нижнего конъюнктиваль-ного свода как следствие фиброзных изменений у паци-ентов, получавших гипотензивные капли более трех лет.Описаны также случаи развития «псевдопемфигоида»как осложнения длительной комбинированной терапии

глаукомы (J.E. Thorne с соавт., 2004). C. Baudouin, посвя-тивший более 10 лет исследованию изменений поверх-ности глазного яблока на фоне применения гипотензив-ных капель, сообщает о высоком уровне индукторовапоптоза в эпителиальных клетках конъюнктивы паци-ентов, получающих местную терапию. I. Tadashi (2006) ссоавторами в эксперименте показали наличие метаболи-ческих нарушений в роговице и конъюнктиве, возникаю-щих под действием гипотензивных капель: изменениебаланса между матричными металлопротеиназами и ихтканевыми ингибиторами, усиливающее распад внекле-точного матрикса. Подобные нарушения метаболизмапод действием латанопроста обнаруживали H. Mietz с со-авторами (2001), которые также выявляли увеличениеплотности субэпителиального коллагена конъюнктивына фоне инстилляций тимолола.

Описанные изменения конъюнктивы в конечномитоге приводят к снижению эффективности хирургичес-кого лечения больных глаукомой, поддерживая после-операционное воспаление и усиливая рубцевание филь-трационной зоны (D. Broadway с соавт., 1994a). Успехтрабекулэктомии среди пациентов без предшествующейконсервативной терапии составляет от 90 до 97%, суще-ственно снижаясь (от 80 до 45%) у больных, длительное

Рис. 1. Эпителий конъюнктивы

Рис. 2. Измененный эпителийконъюнктивы

Конфокальная микроскопия конъюнктивы (HRTIII-RCM):

Конфокальная микроскопия роговицы (Confoscan 4,NIDEK):

Рис. 3. Поверхностный слой эпите-лия роговицы

Рис. 4. Десквамация эпителия

Рис. 5. Базальный слой эпителия ро-говицы: отек

Рис. 6. Токсическая кератопатия

Рис. 7. Передняя строма роговицы

Рис. 8. Отек передней стро-мы, токсические изменениякератоцитов

18

зима 2010 № 1 [13]

ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ ОБЗОРЫ

время получавших гипотензивные капли, особенно вслучаях комбинированной терапии (D. Broadway с соавт.,1994b; M.J. Lavin с соавт., 1990).

Конфокальная микроскопияВ последние годы в связи с развитием высоких тех-

нологий в офтальмологии появились приборы, позволя-ющие в режиме реального времени in vivo на клеточномуровне исследовать поверхностные структуры глазногояблока. Эти приборы, по сути, являются сканирующимитомографами и делятся по источнику энергии на свето-вые (например, Confoscan 4, NIDEK) и лазерные (напри-мер, HRTIII-RCM). Их работа построена на принципе кон-фокальности, который позволяет в ходе исследованияполучить изображение объекта в необходимой плоско-сти, при этом изображения от выше- и нижележащихплоскостей объекта прибор автоматически отсекает.

Конфокальная микроскопия расширяет возможнос-ти диагностики заболеваний роговицы и конъюнктивы,в частности, позволяет выявить токсические измененияэпителия роговицы и конъюнктивы у пациентов, получа-ющих гипотензивные капли с консервантом (рис. 2, 4, 5),и рубцовые изменения фильтрационной зоны у проопе-рированных больных (рис. 10). Исследование проводит-ся под эпибульбарной анестезией, занимает несколькоминут и хорошо переносится пациентами. В нашей стра-не такие приборы появились сравнительно недавно ипредставляют большой интерес. Их высокая разрешаю-щая способность и относительная простота проведения

исследования расширяют диагностические возможнос-ти в следующих случаях:

• при отборе пациентов в рефракционной хирургии; • при обследовании пациентов, носящих контактные

линзы; • в оценке активности фильтрационной зоны после

гипотензивных операций и выраженности ее фиброз-ных изменений;

• при обследовании больных с воспалительными идистрофическими заболеваниями роговицы, синдромом«сухого глаза».

ЗаключениеТаким образом, консервант в составе глазных капель

играет и положительную, и отрицательную роль. Поэтомуведутся поиски новых консервантов, например, sofZia(Travatan Z®, Alcon); purite (Alphagan® P®, Allergan), аглазные капли без них находят все большее применение(например, Taflotan®, Santen), в том числе и в нашейстране. В частности, глазные капли системы Комод(Ursapharm), которая используется не только в лубри-кантах, но уже и в гипотензивных каплях, содержащихбета-блокаторы (Тимо - Комод). Кроме того, имеются кап-ли в одноразовых стерильных упаковках, которые, хотяи безопасны, но, к сожалению, достаточно дороги.

Изучение поверхностных структур глазного яблока, ккоторым относят роговую оболочку и конъюнктиву, ста-ло возможным, в том числе, благодаря использованиюимпрессионной цитологии: получению мазков-отпечат-ков конъюнктивы с последующим их окрашиванием иисследованием, в том числе и при помощи конфокаль-ной микроскопии. Причем использование этого метода вработах C. Baudouin (2008) показало, что длительноеприменение различных глазных капель может способст-вовать «готовности к воспалительным реакциям» со сто-роны конъюнктивы и быть причиной развития рубцо-вых изменений в послеоперационном периоде. Однакодо сих пор неясно, в силу чего возникают эти реакции:действует ли само лекарственное вещество или консер-вант, или и то и другое вместе. В мире и в нашей странеактивно изучается этот вопрос.

Очевидно, что высокая концентрация консервантав препарате, длительное применение глазных капель,комбинированная терапия, наличие сопутствующей па-тологии поверхностных структур глазного яблока вы-зывают тяжелые изменения роговицы и конъюнктивы,которые являются причиной снижения эффективнос-ти оперативного лечения глаукомы. Кроме того, часторазвивающийся у таких пациентов синдром «сухогоглаза» вызывает дискомфорт, жжение и другие непри-ятные ощущения во время инстилляции глазных ка-пель, что приводит к отказу от их использования и про-грессированию заболевания. Поэтому пациентам с ужеимеющимися проявлениями синдрома «сухого глаза» иплохой переносимостью обычных гипотензивных ка-пель, а также потенциальным кандидатам на оператив-ное лечение и больным, получающим комбинирован-ную терапию, целесообразно назначение гипотензив-ных капель без консерванта.

Проф. С.Ю. Астахов, проф. Ю.С. Астахов, Н.В. Ткаченко,

Санкт-Петербург, СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, кафедра офтальмологии, 2009 ©

Список литературы доступен на сайтеwww.EyeNews.ru

Конфокальная микроскопия фильтрационной зоны(HRTIII-RCM):

Рис. 9. Активная фильтрационная зона (свободно ориенти-рованные волокна)

Рис. 10. Неактивная фильтрационная зона (субэпителиаль-ный фиброз)

19

ÇëÖ çéÇéëíà éîíÄãúåéãéÉààПриложение к бюллетеню Новости глаукомы

• Topcon Medical Systems объявил о полученииразрешения FDA для нового 3D OCT-2000. 3D OCT-2000 - преемник 3D OCT-1000 — может интегрировать-ся в сеть с электронными медицинскими системами иTopcon’s EyeRoute Ophthalmic Image Management System.Аппарат совмещает трехмерную оптическую когерент-ную томографию и фундус-камеру. Устройство включаетусовершенствованную систему регистрации и про-граммное подавление шумов для обеспечения сканиро-вания и трехмерного отображения. 3D OCT-2000 ис-пользует программное обеспечение Topcon’s FastMap ипозволяет одновременно получать OCT, фотографиюглазного дна и карту толщины сетчатки для обоих глазна одном экране или последовательные результаты дляодного глаза. Аппарат также позволяет производитьцветные стереофотографии глазного дна.

• Sanofi-Aventis подписал соглашение о приоб-ретении Fovea Pharmaceuticals за €370 млн. В соот-ветствии с соглашением, Sanofi произведет первона-чальную оплату и дополнительно финансирование теку-щего портфеля Fovea’s, который включает три состава встадии клинических испытаний, новую технологичес-кую платформу для применения в офтальмологии и мно-гие программы исследований в области болезней сет-чатки и глаукомы. Клинические испытания проходят:FOV 1101 - глазные капли - комбинация преднизолона ициклоспорина для лечения рецидивирующего аллерги-ческого конъюнктивита, находящийся во 2 фазе ис-следлваний; FOV 2302 - ингибитор калликреина интра-витреального применения для лечения макулярногоотёка при тромбозах вен сетчатки, находящийся в 1 фа-зе исследований; FOV 2304 - мощный антагонист рецеп-торов B1 брадикинина для лечения диабетического ма-кулярного отека, планируемый к 1 фазе исследований вноябре.

• Регистрация на 3 фазу исследования микро-плазмина для нехирургического лечения витреома-кулярной адгезии была закончена ранее ожидаемо-го срока, позволяя продолжить исследование. У ис-следования теперь 326 зарегистрированных паци-ентов. Это одно из двух проводимых компаниейThromboGenics исследований микроплазмина. Второе ис-следование набирает пациентов в США и Европе до нача-ла 2010. Оба рандомизированных, мультицентровых,дважды маскированных, плацебо контролируемых иссле-дования изучают использование интравитреальной инъ-екции 125 µg микроплазмина и плацебо. Результаты пер-вого исследования должны появиться в середине 2010.

• Две новых модели OCT с технологией лазернойаутофлюоресценции были добавлены HeidelbergEngineering’s к линейке Spectralis. В новых устройст-вах усовершенствована технология лазерной аутофлюо-ресценции BluePeak по сравнению с пятью моделямиSpectralis, включена более экономичная спектральнаяOCT. По словам Karl Csaky, лазерная аутофлюоресцен-ция BluePeak измеряет метаболическую активность пиг-ментного эпителия сетчатки.

• Endo Optiks объявил о новой серии микроэндо-скопов с высокой разрешающей способностью, в

которых улучшено качество изображения и увели-чен угол обзора. Запущены две новые версии: TripleFunction Micro-Endoscope и Dual Function Micro-Endoscope. Оба объединяют освещение и отображение,но в модели Triple Function Micro-Endoscope также пред-ложен лазер. Triple Function Micro-Endoscope имеет раз-мер 19 gauge, в то время как Dual Function Micro-Endoscope - 20 gauge. Повышена разрешающая способ-ность устройств - 70%-е увеличение числа пикселов посравнению с существующими моделями: с 10 000 до17 000 волокон в оптическом жгуте. Кроме того, в уст-ройствах расширен до 160 ° угол обзора.

• Alcon объявила о приобретении швейцарскойфирмы биотехнологии ESBATech на съезде ESCRS вБарселоне. Alcon заплатит акционерам ESBATechвсего до $439 млн: $150 млн. наличными и сопря-женными платежами, рассчитаными на стоимостиисследований и развития. Alcon получит все права натехнологии ESBATech в лечении возрастной макулодис-трофии, диабетического макулярного отека, глаукомы,синдрома «сухого глаза» и увеитов. Alcon также получитдоступ к патентованной технологии фрагментирован-ных антител и особенно к клиническим и доклиничес-ким исследованиям противовоспалительных глазныхпрепаратов. Все служащие ESBATech присоединятся кAlcon, когда приобретение будет завершено. АкционерыESBATech сохранят права на все неофтальмологическиетехнологии и создадут новую компанию DelenexTherapeutics. ESBATech - биотехнологическая компанияс патентом на полную линию лечебных фрагментов од-ноцепочечных антител для безопасной, удобной и ло-кальной доставки.

• Pfizer со своим филиалом согласились за-платить крупнейший в истории США штраф за на-рушения в здравоохранении размером $2,3 млрд.Штраф снимает уголовную и гражданскую ответствен-ность за незаконное продвижение четырех рецептур-ных препаратов, включая противовоспалительныйBextra (valdecoxib). Pharmacia & Upjohn - филиал Pfizerсогласилась признать себя виновной в нарушении За-кона о продовольствии, лекарствах и косметическихсредствах при продаже препарата Bextra, которыйPfizer добровольно сняла с продажи в 2005 г. Pfizerзаплатит штраф $1,195 млрд. - самый крупный штраф,когда-либо наложенный в США. Pharmacia & Upjohnзаплатит $105 млн. Общий размер взыскания соста-вит $1,3 млрд. Дополнительно Pfizer согласился запла-тить $1 млрд., чтобы урегулировать нарушения Законао ложных требованиях, при продвижении препаратаBextra, антипсихотического препарата Geodon (ziprasi-done), антибиотика Zyvox (linezolid) и противоэпилеп-тического средства Lyrica (pregabalin). Для урегулиро-вания нарушений гражданского законодательстваPfizer заплатит компенсации поставщикам этих четы-рех и нескольких других препаратов.

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, октябрь 2009 ©

20

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИзима 2010 № 1 [13]

• Влияние предоперационного интравитреальноговведения бевацизумаба (авастина) на результаты тра-бекулэктомии при неоваскулярной глаукоме изученыY. Saito, T. Higashide и соавт. (Япония). Основную группу,где в среднем за 10 дней до трабекулэктомии в сочетании сиспользованием митомицина С вводился бевацизумаб(1,25 мг), составили 20 глаз с неоваскулярной глаукомой. Вконтрольную группу, где производилась аналогичная опера-ция без интравитреальной инъекции, вошли 32 глаза. Ре-зультаты оценивались на сроке наблюдения не менее 4 ме-сяцев. Нормализация ВГД (Р0 < 21 mmHg) достигнута в ос-новной группе в 95%, в контрольной – в 75% случаев. После-операционная гифема в первой группе встречалась досто-верно реже. Не отмечалось возрастания частоты тяжелых ос-ложнений (эндофтальмит, субатрофия глазного яблока, вы-раженная потеря зрительных функций). Это позволило авто-рам рекомендовать предоперационное интравитреальноевведение бевацизумаба перед трабекулэктомией для повы-шения эффективности хирургического лечения неоваску-лярной глаукомы.

• Непроникающая хирургия глаукомы завоевываетвсе большую популярность в мире. Вот и бразильскиеофтальмологи решили поделиться собственными ре-зультатами применения подобных вмешательств. Впредставленной работе R. Guedes, V. Guedes и A. Chaoubahизучили ретроспективно причины неудач непроникающейглубокой склерэктомии (НГСЭ). Среди исследованных неза-висимых факторов (национальность, пол, возраст, количест-во гипотензивных препаратов до операции, предшествовав-шие оперативные вмешательства, уровень ВГД, степень утра-ты зрительных функций, использование митомицина С, YAG-лазерной гониопунктуры и др.) только два статистически до-стоверно коррелировали с неудовлетворительными резуль-татами НГСЭ на сроке наблюдения 2 года: отсутствие интра-операционного использования митомицина С и высокийуровень ВГД до операции. Следует упомянуть, что неудачнымсчитался результат операции, где уровень ВГД превышал 18мм рт.ст.

• Оригинальной работой порадовали греческие оф-тальмологи. Мотивируя цель своего исследования всебольшей популярностью среди населения аэробики (вт.ч. бега трусцой), K. Natsis, I. Asouhidou и соавт. изучи-ли влияние подобных упражнений на уровень ВГД сре-ди здоровых людей и пациентов с первичной глауко-мой. 145 обследованных людей были разделены на тригруппы: здоровые лица, пациенты с односторонней и двусто-ронней глаукомой, получающие медикаментозную гипотен-зивную терапию. Измеряя ВГД непосредственно до и послефизических нагрузок, авторы выявили его статистически до-стоверное снижение среди всех изучаемых контингентов. Та-ким образом, наличие глаукомы не является противопоказа-нием для аэробных физических упражнений.

• Работа B. Siesky, A. Harris и соавт. (США) посвяще-на проблеме комбинированной медикаментозной тера-пии глаукомы. Используя дорзоламид в качестве второгопрепарата в дополнение к монотерапии тимололом, они изу-чили влияние подобного лечения на окулярный кровоток иоксигенацию сетчатки. В рандомизированном двойном сле-пом исследовании приняли участие 24 человека (12 пациен-тов с ПОУГ и 12 здоровых индивидов), получавших комбина-цию дорзоламид/тимолол дважды в день на протяжении 8месяцев. Добавление дорзоламида к монотерапии тимоло-лом привело к достоверному снижению ВГД и возрастаниюкровотока в поверхностных слоях сетчатки в обеих группах,что позволяет с оптимизмом рассматривать данный варианткомбинированного медикаментозного гипотензивного лече-ния.

• Большой коллектив авторов из Канады, США, Юж-ной Африки, Великобритании принял участие в подго-товке мета-анализа, посвященного сравнительной ха-рактеристике эффективности и безопасности терапиипервичной открытоугольной глаукомы и офтальмоги-пертензии аналогами простагландинов. Изучено 15 ра-бот, содержащих данные о различных препаратах даннойгруппы (в 9 случаях упоминаются в сравнительном аспектетравопрост и латанопрост, по 8 раз травопрост-биматопрости латанопрост-биматопрост). Не обнаружено достоверныхразличий в гипотензивном эффекте препаратов. Отмечается,что применение травопроста коррелирует с более высокимриском развития конъюнктивальной гиперемии, чем ис-пользование латанопроста. В 5 исследованиях, сопоставля-ющих латанопрост и биматопрост, получен аналогичный ре-зультат, свидетельствующий о большем раздражающем дей-ствии биматопроста.

• В исследованиях греческих специалистов G.Kitsos, C. Gartzios и соавт. установлены показателицентральной толщины роговицы (ЦТР) для 4-х групппациентов: с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ)(32 человека), ПОУГ (55 человек), псевдоэксфолиатив-ным синдромом (ПЭС) (35 человек) и здоровых лиц (57человек). ЦТР при ПЭГ (526,00±34,30 мкм) оказалась до-стоверно меньше, чем при ПОУГ (549,36±39,3 нм) (р=0,027),ПЭС (550,64±39,0 мкм) (р=0,039) и в здоровых глазах(547,36±33,1 нмкм), (р=0,048). Не обнаружено достоверныхразличий ЦТР при ПОУГ и в глазах без глаукомы (как с нали-чием ПЭС, так и без него). Очевидно, что при подозрении наПЭГ данный параметр должен приниматься во внимание.

• Отдаленные результаты комбинированной виско-трабекулотомии-трабекулэктомии в лечении рефрак-терной врожденной глаукомы представили N. Tamcelik,A. Özkiris и A.M. Sarici (Турция). Основную группу состави-ли 40 глаз 24 пациентов, прооперированных по указаннойметодике (срок наблюдения 55,6±18,4 месяца), группу срав-нения – 35 глаз 20 пациентов, которым была произведенаклассическая трабекулотомия-трабекулэктомия (срок на-блюдения — 57,2±19,0 месяца). Среднее значение ВГД сни-зилось с 33,2±5,3 мм рт.ст. и 32,8 мм рт.ст. до14,2±3,1 мм рт.ст. и 15,3±3,3 мм рт.ст. в 1-й и 2-й группах соот-ветственно (р<0,001). Доля лиц, которым понадобилось ис-пользование гипотензивных медикаментозных препаратовпосле операции, в основной группе оказалась достоверноменьше (p<0,001). В отдаленном периоде эффективность хи-рургического лечения в основной группе составила 90%, вгруппе сравнения – 71,4% (p=0,01). Наиболее частым после-операционным осложнением в 1-й группе оказалась транзи-торная гипертензия, во 2-й – гифема (p<0,001). Авторы под-черкивают, что использование вискоэластиков при данномвиде глаукомы позволяет предупредить послеоперационныегеморрагии, измельчение передней камеры, фибропластиче-скую пролиферацию.

• N. Anand и A. Khan провели ретроспективныйсравнительный анализ эффективности послеопераци-онных манипуляций в области фильтрационных поду-шек, включавших нидлинг с предшествовавшим суб-конъюнктивальным введением антиметаболитов (5-фторурацила (5-ФУ) и митомицина С (ММС)). В исследо-вание вошли 45 глаз пациентов, которым за 10 минут до ре-визии подушки иглой вводился ММС (0,02 мг), и 53 глаза, гдеиспользовался 5-ФУ (5 мг). Количество процедур нидлинга,потребовавшихся при использовании 5-ФУ, оказалось досто-верно больше (1,9±1,0 против 1,2±0,5 на фоне ММС;р=0,001). Доля больных, которым понадобилось не более од-ной процедуры нидлинга, составила 47% и 80% в 1-й и 2-йгруппах соответственно (р=0,009). Количество глаз, где уро-

21


вень ВГД в отдаленном периоде не превышал 16 мм рт.ст. ине требовал дополнительных лекарственных и хирургичес-ких вмешательств после использования ММС, было досто-верно выше: 71% против 45% на сроке наблюдения 1 год, и61% и 30% – спустя 2 года соответственно. Осложнения у па-циентов после нидлинга в сочетании с 5-ФУ встречались ча-ще, чем при использовании ММС: блебиты – в 5,7% против2,2%; затруднение оттока жидкости из подушки – в 17,0%против 2,2%. В 1 случае после 5-ФУ произошло супрахорио-идальное кровоизлияние. Полученные данные позволяютсделать однозначный вывод о преимуществе использованияММС в сочетании с «иглоукалыванием» (нидлингом) при не-эффективности функционирования фильтрационных поду-шек.

• Целый ряд публикаций последних месяцев посвя-щен достижениям офтальмогенетики. Так, I. Avisar,M. Lusky и соавт. (Израиль) сообщили об обнаружении но-вой мутации в гене миоциллина (MYOC) Y371D, вызываю-щей развитие ювенильной открытоугольной глаукомы с аг-рессивным течением, требующей раннего хирургическоговмешательства, в европеоидной популяции. C. Daugherty,H. Curtis и соавт. (США) на основании молекулярно-генети-ческих исследований генотипа 191 белого американца вы-явили корреляцию между полиморфизмом в кодоне p53rs1042522 (Arg72Pro) и развитием первичной открытоуголь-ной глаукомы. C. Fourgeux, L. Martine и соавт. (Франция)обнаружили ассоциацию между развитием ПОУГ и полимор-физмом гена холестерол 24S-гидроксилазы (CYP46A1). Приэтом отмечается, что уровень метаболического продукта дан-ного гена – 24-гидроксихолестерола — в плазме крови не ме-няется, что не позволяет использовать его в качестве био-маркера ПОУГ.

• Японские офтальмологи продолжают изучениефакторов, способных играть роль в патогенезе нормо-тензивной глаукомы (НТГ), широко распространеннойсреди местного населения. K. Yuki, D. Murat и соавт. изучи-ли концентрацию в плазме крови целого ряда веществ, обла-дающих антиоксидантной активностью: витаминов А, B9, C,E, а также мочевой кислоты. Выявлено статистически досто-верное снижение уровня плазменного витамина С и повыше-ние уровня мочевой кислоты у пациентов с НТГ по сравне-нию с контролем. Не обнаружено существенных различий вконцентрации остальных витаминов. По мнению авторов,полученные данные могут служить основой для разработкиальтернативных способов коррекции патологических изме-нений при НТГ.

• Еще в одной азиатской стране провели сравни-тельный анализ гипотезивной эффективности капель-ной и таблетированной форм ингибиторов карбоанги-дразы у пациентов после тоннельной экстракции ката-ракты. A. Al-Barrag, M. Al-Shaer и соавт. (Йемен) измерялиВГД у 3-х категорий пациентов: получавших ацетазоламид (1таблетка (250 мг) за 1 час до операции, затем 1/2 таблеткикаждые 8 часов); получавших дорзоламид 2% местно (1 кап-ля за 1 час до операции, затем каждые 8 часов) в течение 3–хдней; пациентов контрольной группы, не использовавших ги-потензивной терапии. При измерении ВГД через 16 часовпосле операции отмечалось его повышение во всех 3-х груп-пах, но среди принимавших ацетазоламид перорально этиизменения были минимальными. Нормализация ВГД насту-пала через 24-48 часов во всех случаях. Авторы полагают,что системные ингибиторы карбоангидразы позволяют бо-лее успешно контролировать послеоперационную офтальмо-гипертензию у пациентов после тоннельной экстракции ка-тараты.

• По мере накопления опыта имплантации клапанаAhmed появляется все больше работ, касающихся не-которых проблем, связанных с техникой оперативныхвмешательств и развитием послеоперационных ос-ложнений. M. Smith, Y. Buys и соавт. провели ретроспектив-ную оценку результатов имплантации у 272 пациентов в пе-риод 1999-2007 гг. У 6 пациентов (1,8%) возникла необходи-мость в удалении клапана из-за хронического увеита (3 слу-чая), смещения клапана (3 случая). У всех пациентов былапроизведена реимплантация клапана в другом меридиане споследующим анализом результатов через 12-24 месяца по-сле операции. Первичные осложнения удалось устранить вовсех случаях. Среднее значение ВГД до реимплантации со-ставляло 16,0 мм рт.ст, через 12 месяцев после операции –10,8 мм рт.ст. В одном случае развилась послеоперационнаягипотония (до 4 мм рт.ст), вызвавшая макулопатию и потре-бовавшая повторного хирургического вмешательства. Иссле-дователи считают, что удаление и повторная имплантацияклапана Ahmed в другом квадранте является эффективнойпроцедурой, позволяющей скорректировать нежелательныепоследствия первичной имплантации и сохранить требуе-мый гипотензивный эффект.

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ

к.м.н. А.Ю. Брежневым, октябрь 2009 ©

22

ИНТЕРНЕТ ИНТЕРНЕТ КОНФЕРЕНЦИИ ШКОЛЫзима 2010 № 1 [13]

Сайт Нидерландского издательства Kugler Publications (www.KuglerPublications.com) известен книгами серии Консенсус вглаукоматологии, редактируемыми Всемирной глаукомной Ас-социацией. Книги можно купить прямо на сайте.

Стильный сайт журнала Ophthalmic Surgery Lasers and Imaging– www.osli.com Подборка архивных номеров с великолепнымифото, описанием клинических примеров, выбором сопутствую-щих книг, заказом понравившихся номеров и статей он-лайн.Обязательно зайдите на сайт.

Индийское издательство JayPee Brothers – www.jaypeebroth-ers.com – это лидер по количеству актуальных публикаций, вы-шедших в свет в прошлом году. На сайте доступна информацияне только по офтальмологии.

Издательство Офтальмология. На сайте www.EyePress.ru Вывсегда сможете найти полезные книжные новинки и информа-цию о планируемых к публикации изданиях. Рекомендуем по-сетить…

Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

11 сентября 2009 года в столице Приморья г. Владивос-токе проходила региональная конференция офтальмологов.Мероприятие, на котором присутствовали 198 офтальмоло-гов Приморского края, Хабаровска, Комсомольска-на-Амуреи Сахалина, проходило совместно с Межрегиональной ассо-циацией врачей-офтальмологов при поддержке фирмы «Про-мед Экспортс Пвт. Лтд.». Программа была чрезвычайно насы-щена практическими, нужными для докторов докладами. От-крыла конференцию главный офтальмолог Департаментаздравоохранения края Догадова Л.П. С приветственной ре-чью выступил заведующий кафедрой офтальмологии ВГМУ,проф. Мельников В.Я., пожелавший коллегам плодотворнойработы.

Сообщения начались с содержательного доклада к.м.н.,зав. офтальмологическим отделением госпиталя им. П.В.Мандрыка Куроедова А.В. (Москва). В докладе «Роль β-бло-каторов в клинической терапии глаукомы на современномэтапе» было подчеркнуто, что хотя эта группа препаратов иуступила в последние годы свои позиции в терапии глауко-мы, однако остается в первой линии. Второй доклад автора«Динамическое наблюдение прогрессирующей глаукомы сиспользованием HRT» отразил важность данного метода вмониторинге глаукомного процесса. Ценность доклада за-ключалась в представлении огромного собственного клини-ческого материала; наблюдения за больными продолжа-лись более 10 лет. Первую часть конференции завершиловыступление «Современные подходы к лечению синдрома«сухого глаза» проф., д.м.н. Бржеского В.В. (Санкт-Петеб-рург). Живая дискуссия захлестнула зал после доклада, док-тора задавали волнующие их вопросы из практики, получа-ли исчерпывающие ответы.

Вторую часть форума открыл проф., д.м.н. Страхов В.В.(Ярославль) с лекцией «Современные подходы к теории ак-комодации». Лекция раскрыла новые, ранее не изученныемеханизмы аккомодации, подготовила докторов к пересмот-ру отношения к терапии аккомодационных нарушений.Д.м.н. Проскурина О.В. (Москва) продолжила данную тему со-общением «Функциональная реабилитация при зрительномутомлении», отразив в нем свой опыт лечения детей и подро-стков. Далее проф. Бржеский В.В. рассказал о привычном из-быточном напряжении аккомодации и методах его лечения.

Заведующая клинико-диагностическим центром (Владиво-сток) Червонецкая М.Р. рассказала о собственном опыте рабо-ты кабинета взрослых пациентов с миопией. Традиционно, кон-ференция прошла в дружелюбной атмосфере с постояннымиобсуждениями, спорами и прениями. Доктора региона благода-рили организаторов за столь насыщенный день.

Анна Дикая, сентябрь 2009 ©

23

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫзима 2010 № 1 [13]

Размер имеет значение: почемуважно измерять диск зрительногонерва при диагностике глаукомы?

Size matters: why optic disk sizeshould be measured when assessedfor glaucoma?Barkana Y., Ritch R.

( Д а н н а я п у б л и к а ц и я с т а л а в о з м о ж н о йб л а год а р я сотрудничеству «Новостей глаукомы»www.GlaucomaNews.ru и «Ophthalmology TimesEurope» www.oteurope.com)

При диагностике глаукомы оценка размера диска зри-тельного нерва (ДЗН) крайне важна по нескольким причи-нам. Прежде всего, следует отметить, что в целом по популя-ции размер ДЗН существенно варьирует (приблизительно1:7). Также, но в меньшей степени, имеются различия меж-ду диаметрами ДЗН по горизонтальному и вертикальномумеридианам. Кроме того, величина нейроретинального по-яска, экскавации и нередко используемого соотношенияэкскавкации к диску (Э/Д) тоже определяется размеромДЗН. Наличие асимметричных экскаваций, зачастую рас-сматриваемое как признак возможной глаукомы, на самомделе может быть результатом физиологической асиммет-рии дисков, не связанной с глаукомой.

Оценку диаметра ДЗН по вертикальному и горизонталь-ному меридианам можно проводить при осмотре с помо-щью щелевой лампы и контактных или бесконтактныхлинз. Подобная оценка диаметра ДЗН наиболее проста вприменении, однако на получаемые данные большое влия-ние оказывает степень увеличения, определяемая парамет-рами щелевой лампы и используемой линзы. Информациюо размере ДЗН можно получить с помощью таких современ-ных приборов, как компьютерный (HRT) и когерентный(OCT) томографы; приборы позволяют снизить субъектив-ность оценки и обеспечивают большую степень стандарти-зации результатов. Однако, по данным последних исследо-ваний, рассчитываемые посредством перечисленных спо-собов показатели размера ДЗН сильно отличаются как поабсолютным величинам, так и по разделению на категории(маленький, средний и большой диск). Таким образом,сравнение показателей целесообразно проводить тольковнутри каждого метода отдельно.

Благодарим главного редактора Ophthalmology Times Europe – Fedra Pavlou –

за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене

(Публикация реферирована А.Е. Дугиной, Москва)

Коллеги! В соответствии с достигнутой договоренностью оразмещении в бюллетене «Новости глаукомы» самых полез-ных материалов из «Индийского офтальмологического жур-нала» Journal of Current Glaucoma Practice (главные редакто-ры: Tanuj Dada (Индия), Kuldev Singh (США), George L. Spaeth(США)), мы публикуем сегодня несколько абстрактов.

Классик офтальмологии умер в возрасте 92 лет

Pioneering ophthalmologist dies aged 92

Рональд Питтс Крик (Ronald Pitts Crick), офтальмолог, участво-вавший в разработке операционного микроскопа, умер в возрасте92 лет. Большую часть своей профессиональной жизни РональдКрик посвятил изучению глаукомы. В 1974 году основал ассоциа-цию по изучению глаукомы, которая впоследствии стала Междуна-родной ассоциацией глаукомы (International Glaucoma Association,IGA) и на сегодняшний день объединяет более 6,000 специалистовпо всему миру. Ежегодно эта организация собирает достаточно боль-шую сумму в фонд проведения исследований и скрининговых про-грамм как в развитых, так и в развивающихся странах. Рональд Крикродился в Канаде в 1917 году, в 1939 закончил Королевский меди-цинский колледж (Kings College Medical School), в 1946 году началспециализироваться по офтальмологии и уже в 1950 г. работал кон-сультирующим хирургом в клинике Королевского медицинского кол-леджа (Kings College Medical School), а также в Детском госпитале вБелгравии (Belgrave Hospital for Children) и Королевском колледжеофтальмологов (Royal College of Ophthalmologists).

Компания Alcon прекращает разработку анекортавы ацетата в качестве гипотензивного

средства

Alcon discontinues development of anecortaveacetate for IOP reduction

Представители компании Alcon заявили о прекращении разра-ботки анекортавы ацетата (anecortave acetate) в качестве средства,снижающего офтальмотонус, ассоциированный с глаукомой. Недав-но специалисты компании изучили промежуточные данные эффек-тивности и безопасности, полученные в рамках большого контроли-руемого исследования (фаза II), проводимого более чем на 200 паци-ентах. Полученные сведения подтвердили результаты предшествую-щего пилотного клинического исследования о том, что однократноевведение в субтеноново пространство анекортавы ацетата сущест-венно снижает уровень ВГД на продолжительный период времени. Наоснове детального анализа приведенных данных, а также после кон-сультации экспертной клинической комиссии, руководство компа-нии пришло к выводу, что величина снижения ВГД и частота ответадаже на самые высокие дозы недостаточны для поддержки новогоподхода как альтернативного пути решения проблемы комплаентнос-ти пациента при местной терапии. Дизайн II фазы исследования под-разумевал изучение безопасности и эффективности (снижение ВГДна трехмесячный срок) однократной инъекции анекортавы ацетата всубтеноново пространство в трех дозировках: 24, 48 и 60 мг vs плаце-бо. В среднем снижение ВГД относительно базового уровня при вве-дении 60 мг анекортавы ацетата составило 3,8 мм рт.ст. (разница сконтролем статистически достоверна); тем не менее снижение оф-тальмотонуса при введении препарата в более низких концентраци-ях не привело к статистически значимому (по сравнению с контроль-ными группами) снижению давления. Целью исследования было оп-ределение способности анекортавы ацетата в разных дозировкахобеспечивать снижение уровня ВГД в той же мере, что и используе-мые на сегодняшний день местные гипотензивные препараты, но по-средством однократной инъекции на срок 3 месяца. «Поиск альтерна-тивных путей доставки препаратов и новых механизмов действия вборьбе с глаукомой по-прежнему остается одним из важнейших ис-следовательских направлений компании Alcon, – сообщил СабриМаркаби (Sabri Markabi), старший вице-президент в области исследо-ваний и развития, главный медицинский представитель компанииAlcon, – хотя полученные результаты указывают на возможность аль-тернативной, долгосрочной терапии пациентов с глаукомой, мы разо-чарованы тем, что анекортава ацетат не смог обеспечить сниженияВГД, достаточного для того, чтобы проводимая терапия была призна-на успешной. Тем не менее мы продолжим исследования, касающие-ся эффективности препаратов, комплаентности пациентов и прочихпока не решенных проблем в лечении глаукомы».

Благодарим главного редактора Journal of Current Glaucoma Practice – Tanuj Dada –

за возможность публикации этих материалов в нашем бюллетене

(Публикация реферирована А.Е. Дугиной, Москва)

24

КОНФЕРЕНЦИИ ШКОЛЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫзима 2010 № 1 [13]

Р-клуб и Инфинити мастер-класс3-4 октября 2009 года в

г. Ростове-на-Дону под эгидойкомпании Алкон прошло расши-ренное заседание Р-клуба и Ин-финити мастер-класс. Следует от-метить, что заседание постепен-но трансформировалось из Рес-тор-клуба, и это логично объяс-няется появлением на рынкеРоссии торической линзы, появ-лением новых показаний (ре-фракционных) в хирургии ката-ракты. В конференции принялиучастие свыше 70 хирургов-оф-тальмологов – представителейведущих офтальмологических

клиник Центральной России. Заседания проходили в прекрас-ном 4* конгресс-отеле «Дон-Плаза».

Модераторами заседания в первый день были д.м.н. Тахта-ев Ю.В. (Санкт-Петербург), д.м.н. Першин К.Б. (Москва), к.м.н. Ма-лютина И.С. (Ростов-на-Дону). Доклады были посвящены совре-менным методам интраокулярной коррекции. С первым докладом«Новая модель ИОЛ AcrySoft IQ ReSTOR +3D» выступил д.м.н. Тах-таев Ю.В., в котором рассказал об основных недостатках AcrySoftIQ ReSTOR +4D, основной проблемой которой была потеря резко-сти на средних расстояниях. AcrySoft IQ ReSTOR +3D позициони-руется как лишенная данного основного недостатка. Теперь бли-жайшая точка ясного зрения стала дальше на 7 см, тем самым су-ществовавший провал резкости сгладился. При этом докладчикакцентировал внимание на отборе пациентов для имплантациимультифокальных линз. Ожидается появление на рынке РоссииAcrySoft IQ ReSTOR +3D к концу 2009 года. Далее с докладом«Эволюция способов коррекции астигматизма при хирургии ката-ракты: Pro et Contra» выступила к.м.н. Малютина И.С. Докладчикпредставила собственный опыт имплантации AcrySoft Toric. Кста-ти, по данным представителей компании Алкон, ведутся и подхо-дят к завершающим стадиям разработки AcrySoft IQ ReSTORToric, a также торические линзы, корригирующие астигматизм бо-лее 3Д. С заключительным сообщением «Применение ИОЛAcrySoft Toric в детской практике» выступил д.м.н. Першин К.Б.В докладе прозвучали основные проблемы, связанные с хирурги-ей у детей, особенно интересная дискуссия возникла по вопросу:в каком же возрасте можно имплантировать ИОЛ? По мнению мо-дераторов, имплантация возможна у детей старше 2 лет.

Второй день конференции назывался Инфинити мастер-классом, модераторами которого были: профессор Трубилин В.Н.(Москва), профессор Темиров Н.Э. (Ростов-на-Дону), д.м.н. Тахта-ев Ю.В. (Санкт-Петербург), к.м.н. Кочмала О.Б. (Ростов-на-Дону).Были заслушаны доклады: «Оптимизация параметров InfinitiVision System OZiL для лечения твердых катаракт» - Кочмала О.Б.,«Факоэмульсификация катаракты с программным обеспечениемOZiL IP» - д.м.н. Тахтаев Ю.В. Профессор В.Н.Трубилин выступил сдокладом: «Презентация программного обеспечения Infiniti OZiLIP». Последние два доклада были полностью посвящены новомупрограммному обеспечению Infiniti OZiL IP (версия 2.04), суть ко-торого состоит в активации на торсионном режиме продольногоультразвука, что в свою очередь в ряде случаев при твердых ка-тарактах предотвращает забивание иглы. По ходу заседаниймежду докладами в интерактивном режиме проходил опрос ауди-тории с моментальным показом результатов.

Нельзя не отметить прекрасный праздничный ужин на левомберегу реки Дон в ресторане «Петровский причал». Все участни-ки отметили хорошую организацию форума, содержательные до-клады, доброжелательную обстановку и выразили надежду навстречу на следующем заседании.

Виталий Городничий, октябрь 2009 ©

Новый конкурс«10 лет нового века»

«Новости глаукомы» продолжают публикацию спе-циальных конкурсов. У вас есть очередная возмож-ность заработать главный или поощрительные призы:мобильный телефон или подписку на журнал «Офталь-мология», ответив на наши очередные три вопроса. Ввашем распоряжении декабрь 2009 года, январь ипочти весь февраль 2010-го, чтобы порадовать себя инас правильными ответами. Ваши ответы вы можетеприсылать по адресу [email protected] Мы принима-ем только электронную версию ответов. Возник-шие вопросы и непонимания мы можем решить, есливы позвоните по телефонам «горячей линии» EyeNews- 8 (909) 644 1111/5555.

Вопросы:1) Каков механизм слезотечения у рыдающих па-

циентов режущих лук?2) В какую «замочную скважину» может подсмат-

ривать офтальмолог? 3) Кто такие «околисты»? Уважаемые коллеги, обязательно указывайте в

своих ответах ссылки на источники, которыми выпользовались при подготовке ответов. Ответы безссылок не принимаются. Ответы принимаются до 20февраля 2010 г., в самом начале марта мы опубликуемв сети правильные ответы и назовем победителя ипризеров! Напоминаем, что мы, как обычно, будемпремировать и самый быстрый ответ!

Команда www.EyeNews.ru иwww.GlaucomaNews.ru

3 декабря 2009 ©

XXXIXXI

25


генеральный директор Всероссийского центра глазнойи пластической хирургии профессор Э.Р. Мулдашев.

В первый день работы форума обсуждалась витрео-ретинальная патология (патогенез и современные мето-ды лечения), перинатальная офтальмология (патогенез,диагностика и лечение заболеваний глаз перинатально-го периода) и современные технологии диагностики илечения внутриглазных опухолей.

Параллельно в малом зале проходили сателлитныесимпозиумы: «Синдром красного глаза» при поддержкекомпании Алкон, «Новые возможности комбинирован-ного лечения глаукомы» (Мерк Шарп и Доум), «Новей-шие достижения в диагностике и лечении офтальмопа-тологии» (МД ВИЖН), «Нейропротекция в офтальмоло-гии» (Герофарм). День завершился дружеским ужином,где уже в неформальной обстановке делегаты форумапродолжали обмениваться мнениями, строить планы ипросто отдыхать и веселиться.

Однако новый рабочий день вновь собрал всех вЦентральном доме предпринимателей, где обсуждалисьпроблемы аномалий рефракции, возможности совре-менной оптометрии и роль клинико-экспериментальныхисследований в разработке новых методов диагностикии лечения заболеваний глаз. А рядом в малом зале про-водились сателлитные симпозиумы по темам: «Фармако-экономика глаукомы» (Пфайзер), «Современные методыдиагностики и медикаментозного лечения заболеванийглазного дна» (Ферросан Интернейшнл), «Современнаятерапия болезней глазной поверхности» (Промед Экс-портс) и «Временные возможности лечения и профилак-тики инфекционных заболеваний переднего отрезкаглаза» (Сантэн).

Во время работы форума проводилась постернаясессия, представленная стендовыми докладами. Побе-дителями стендовых докладов признаны следующие ав-торы: Г.Р. Семак, Е.Т. Зубовская, Т.А. Гюрджян, О.Н. Кардаш(Минск, Беларусь) – «Моделирование и лечение экспери-ментального тромбоза сосудов бульбарной конъюнкти-вы у кролика»; И.Г. Балаян, И.М. Мосин (Москва) – «Из-менения заднего отрезка глаза у детей с туберознымсклерозом»; М.А. Енгибарян (Ростов-на-Дону) – «Клини-ческие особенности метастатического поражения орга-на зрения при злокачественных опухолях различных ло-кализаций»; В.Н. Кушнир, А.А. Русу, В.В. Кушнир (Киши-нев, Молдова) – «Бевацизумаб (авастин) в комбиниро-ванном лечении неоваскулярной глаукомы».

Традиционный интерес участников и гостей вызвалавыставка офтальмологического оборудования, инстру-ментария и препаратов крупнейших российских и зару-бежных фирм которая работала в дни проведения фору-ма в фойе Центрального дома предпринимателей.

В заключительный день состоялось заседание Про-фильной комиссии по офтальмологии при Экспертномсовете в сфере здравоохранения МинздравсоцразвитияРФ, в котором приняли участие главные офтальмологирегионов России. На заседании были поставлены и об-суждены стратегически важные задачи организации оф-тальмологической помощи. Главным вопросом повесткидня было состояние и перспективы кадрового обеспече-ния офтальмологической службы. Это уже второй по сче-ту форум. Популярность и количество участников замет-но возросли. Ждем встреч и надеемся на дальнейший ус-пех столь представительного и интересного мероприя-тия.

К.м.н. Дж. Н. Ловпаче, октябрь 2009 ©

Окончание, начало на стр. 1

100 лет назад (1909) английский военный врач РО-БЕРТ ЭЛЛИОТ (1866-1936) предложил корнеосклераль-ную трепанацию при глаукоме, которая длительное вре-мя была одной из популярнейших антиглаукоматозныхопераций.

60 лет назад (1949) английский офтальмолог ГА-РОЛЬД РИДЛИ имплантировал первый искусственныйхрусталик.

Издания, труды60 лет назад (1949) в Москве переизданы «Офталь-

мологические очерки» М.И. АВЕРБАХА, книга вышла ти-ражом 3000 экземпляров и на многие годы стала на-стольной для советских врачей.

50 лет назад (1959) началось издание Многотомногоруководства по глазным болезням, которое выходило нестрого по нумерации томов, первым вышел том IV – Хи-рургия глаза.

Общемедицинские даты, события360 лет со дня рождения Г. БИДЛОО (1649-1713),

голландского анатома и хирурга. Автора Анатомического

атласа, который использовался как учебное пособие вМосковской госпитальной школе, основанной при Пет-ре I.

260 лет со дня рождения И.В. ГЕТЕ (1749-1832), не-мецкого поэта, естествоиспытателя, мыслителя, почетно-го члена Петербургской Академии наук. Среди научныхработ труды по физоптике – в области цветовой слепоты.

160 лет со дня рождения профессора И.П. ПАВЛОВА(1849-1936), великого русского ученого-физиолога, лау-реата Нобелевской премии.

110 лет назад (19 января 1899) организовано Об-щество глазных врачей в Москве.

60 лет со дня смерти профессора Н.А. СЕМАШКО(1874-1949), одного из организаторов системы здраво-охранения в СССР, академика АМН СССР.

К. пед. н. Н. А. Емельянова, Москва, 2009ФГУ «Московский НИИ глазных болезней

им. Гельмгольца»

ПАМЯТНЫЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕДАТЫ 2009 ГОДА (начало на стр. 14)

è‡ÊÒÍ‡fl ÓÒÂÌ¸. ëÏÓÚË ÒÚ. 33

26

КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫзима 2010 № 1 [13]

Конкурс «Ассоциации»(совместный проект «Новостей глаукомы», компании«Алкон» и национальногоинтернет-проекта «EyeNews»)

Уважаемые коллеги! Мы рады сообщить, что в очередной раз получили

от вас великолепные ответы. Оригинальные решения,которые предлагаете, действительно заслуживают все-общего внимания. Ниже приведены несколько самыхинтересных ассоциаций, которыми мы можем с гордо-стью поделиться со всеми, благодаря авторскому ост-рому взгляду и пытливому уму. Лучшие идеи будутпредставлены в специальном видеоролике, которыйбудет демонстрироваться на открытии заседания Рос-сийского глаукомного общества (4 декабря 2009 года,подробнее на www.EyeNews.ru)

Победителем очередного ежегодного конкурса при-знан Алексей Яворский (Омск), который приглашенна конференцию РГО (все расходы будут оплачены).

Старт нового конкурса намечен на март 2010. Мыобъявим об этом дополнительно на нашем сайте. Сле-дите за новостями.

Автор – Алексей Яворский (Омск, Россия)

Автор – Алексей Яворский (Омск, Россия)

Автор – проф. А. Золотарев (Самара, Россия)

Авторы – Е. Курилина, Д. Чурюмов (Киев, Украина)

Автор – проф. О. Лебедев (Омск, Россия)

Авторы – Александр Куроедов, Виталий Городничий(Москва, Россия)

27

ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИзима 2010 № 1 [13]

28


Суточные флюктуации уровнявнутриглазного давления убольных глаукомой (обзор)

Характеристики уровня ВГД в свете современных науч-ных исследований

Распространенное мнение специалистов относительно стаби-лизации ГОН, в первую очередь, основано на таком параметреуровня ВГД, как его среднесуточное значение. Большое вниманиев этой связи уделяется понятию «целевого давления», парадигмакоторого объединяет многие факторы: учет общего состояниябольного, семейный анамнез, вероятную продолжительность егожизни, функции зрения, экономические возможности, а также воз-можности производимых групп фармацевтических препаратов иметодик хирургического лечения [1,5]. Поскольку общепризнанно-го метода определения целевого давления нет, ведется его поиск впроцессе наблюдения за эффективностью применяемого лечения,изменяя его в динамике в зависимости от состояния ДЗН и пока-зателей светочувствительности в центральной зоне.

В таблице 1 суммированы результаты мультицентровых зару-бежных исследований, касающихся среднесуточных показателейуровня ВГД.

По данным OHTS, 20% понижение уровня ВГД в 54% случаевснижает риск развития глаукомы в группе пациентов с ОГ (4,4%против 9,5%). Было также установлено, что понижение уровня ВГДна 1 мм рт.ст. у таких пациентов снижает риск перехода данного со-стояния в глаукому на 10% [58]. В другом исследовании, где изуча-лось влияние среднесуточного уровня ВГД на прогрессированиеболезни, было обнаружено, что понижение уровня ВГД на 25%снижает такой риск на 45%, при этом понижение уровня ВГД накаждый 1 мм рт.ст. замедляет возникновение периметрических де-фектов на 13% [72]. Относительно развитых стадий глаукомы меж-дународные исследования рекомендуют поддерживать среднесу-точный уровень ВГД от 12 до 17 мм рт.ст (Р0). Результаты этих ис-следований вошли во все значимые руководства по лечению боль-ных глаукомой (табл. 2).

К сожалению, однократные или повторные измерения уровняВГД в утренние и вечерние часы не всегда выявляют его значимыеповышения, даже в глазах с установленным диагнозом глаукома. В

публикациях последнего времени, касающихся ранней диагности-ки и мониторирования заболевания значительное место отводит-ся исследованиям патологических пиков и размаха тонометричес-ких кривых, а также суточных колебаний с многократным измере-нием уровня ВГД [11,21].

Barkana Y. et al. (2006) приводят результаты 3-летних наблюде-ний за 32 пациентами с ПОУГ (22 женщины, 10 мужчин, среднийвозраст – 67,3±12,1 лет) при измерении уровня ВГД в клинике илив других условиях. Было установлено, что «пиковые» значения ВГДприходятся именно на измерение вне клиники (16,8±3,2 мм рт.ст.против 14,7±3,2 мм рт.ст., р<0,001) [23].

Суточные флюктуации также стали рассматриваться какодин из наиболее актуальных компонентов в изучении стабилиза-ции ГОН. Как полагают, колебания уровня ВГД могут нарушать ме-ханизмы гомеостаза и вызывать неравномерные нагрузки на зри-тельный нерв, что в свою очередь ускоряет прогрессирование за-болевания [14,31]. Внимание к данному критерию стало востребо-ванным еще и потому, что современный фармацевтический рынокстал способен предложить клинической практике новые эффек-тивные гипотензивные препараты, обладающие, в том числе, и вы-раженным среднесуточным подавлением флюктуаций.

Суточные колебания уровня ВГД в норме у больныхПОУГ

Русский офтальмолог А.И. Масленников, используя тонометрМаклакова был первым, кто установил ряд важных факторов, каса-ющихся параметров ВГД: уровень ВГД и у здоровых лиц, и у боль-ных глаукомой в течение суток меняется; как правило, утром оновыше, чем вечером; величина колебаний уровня ВГД у больныхглаукомой значительно больше, чем у здоровых [13].

Следующий этап изучения флюктуаций ВГД был отражен впубликациях Drance S.M. et al., Katavisto M. Kitazawa Y. et al. [37-41,59,61]. Было отмечено, что у больных с ПОУГ без лечения онисоставляют около 11 мм рт.ст., а на фоне местной гипотензивнойтерапии понижаются до 7,6 мм рт.ст. Через 15 лет Takeda Y. et al.(1978) обнаружили, что повышенные суточные колебания ВГД убольных с ПОУГ коррелируют с изменением суточного оттока вну-триглазной жидкости [92]. Исследуя показатель флюктуации у 10здоровых добровольцев после сна (через 30 минут, 1, 2 и 4 часа),Brown B. et al. (1988) установили, что через полчаса отдыха он со-ставил 3,45 мм рт.ст., а к концу исследования увеличивался до

Таблица 1

Совокупный анализ степени понижения среднесуточного уровня ВГД и прогрессирования заболевания поданным современных мультицентровых исследований*

Название **Количество Клинический Продолжительность Рекомендованный Варианты Прогрессированиеработы глаз (n) диагноз наблюдений уровень понижения лечения заболевания

(годы) ВГД (%, мм рт.ст.) в группах леченные/

нелеченные

EMGT 255 пациентов ПОУГ 4-9 лет 25% АЛТ+ бетаксолол 0,5%/ 45%/62%наблюдение

OHTS 1636 пациентов ОГ 5 лет 20% терапия/ 4,4%/9,5%(давление «цели») наблюдение

CIGTS 607 пациентов ПОУГ 5 лет 35% - терапия терапия/ ~ 0****48% - хирургия хирургия ~ 0****

AGIS 738 глаз ПОУГ 8 лет < 18 мм рт.ст., АЛТ/по отношению ко хирургия

всем обследованным

CNTGS 140 глаз ГНД 7 лет 30% терапия и/или 12%/35%(давление «цели») хирургия/

наблюдение

*Цитируется по результатам: OHTS – Ocular Hypertension Treatment Study, 2002; AGIS – Advanced Glaucoma Intervention Study, 2002; CIGTS – Collaborative Initial GlaucomaTreatment Study, 2001; EMGT – Early Manifest Glaucoma Trial, 2003; CNTGS – Collaborative Normal Tension Glaucoma Treatment Study, 2004

** всего 3376 пациентов

*** - прогрессирование ГОН на фоне такого понижения уровня ВГД по данным авторов практически отсутствовало

29


6,41 мм рт.ст. [29]. Beggs I.S. el al. (1988) при изучении влияния ги-потензивных препаратов на уровень ВГД у 71 пациента (130 глаз)с впервые выявленной глаукомой указали на хорошее подавлениефлюктуаций при назначении тимолола малеата 0,5% [24]. Авторыустановили, что в том случае, когда пациенты позитивно реагируютна назначенную терапию, уровень флюктуаций не превышает 3 ммрт.ст. Изучая суточные флюктуации 1178 пациентов в течение ра-бочего дня, коллектив авторов David R., Zangwill L., Briscoe D. et al.(1992) выявили в том числе и тот факт, что флюктуации у здоровыхдобровольцев не превышали 5 мм рт.ст., а для пациентов с ПОУГ иОГ (на фоне лечения бета-блокаторами) составили 5,8 и 6,8 ммрт.ст., соответственно [36]. Qureshi I.A. et al. (1997), изучая характе-ристики ВГД у здоровых пациенток, находящихся в третьем триме-стре беременности, установили, что размах флюктуаций у таких па-циенток не превышал 1,1±0,8 мм рт.ст. при среднесуточном уровнеВГД 12,9±0,6 мм рт.ст. [82]. Результаты контрольной группы соста-вили 2,3±0,6 мм рт.ст. и 15,4±0,9 мм рт.ст., соответственно.

Большинство работ по изучению суточных флюктуаций опуб-ликованы в последнее десятилетие. Так, в многократно цитируе-мой работе Asrani S., Zeimer R., Wilensky J. et al. (2000), где изуча-лись суточные флюктуации у 64 пациентов (105 глаз) с ПОУГ, присреднем анамнезе болезни около 5 лет и среднесуточном уровнеВГД не выше 25 мм рт.ст. на фоне проводимой терапии, проводи-лось определение значимости таких колебаний для прогноза бо-лезни [21]. Изучение параметров ВГД проводилось как в клинике,так и при домашнем измерении в течение 5 дней подряд. Было ус-тановлено, что если флюктуации не превышали 3,1 мм рт.ст., ториск прогрессирования болезни был равен условной 1 (единице).В случае, если обнаруженные колебания превышали 5,4 мм рт.ст.,риск прогрессирования ГОН увеличивался до 5,69-5,74.Bengtsson B. и Heijl A. опубликовали результаты изучения влиянияфлюктуаций на периметрические изменения у пациентов с оф-тальмогипертензией [25,26]. Эти результаты важны вследствиепродолжительности наблюдений. Было установлено, что через 17лет с момента начала наблюдений у 37 из 90 пациентов появилисьизменения в полях зрения. Авторы связали и документально под-твердили это, в первую очередь, со средним уровнем ВГД, но не ссуточными флюктуациями. В то же время было установлено, чтохарактер и величина колебаний напрямую зависит от исходногосреднего уровня ВГД (p<0,0001). Как продолжение начатого иссле-дования авторы опубликовали результаты по изучению влиянияфлюктуаций на прогрессирование ГОН у пациентов с начальной

глаукомой [27]. При изучении суточных ритмов ВГД 255 пациентов(из них 129 на фоне терапии) при среднем сроке наблюдения 8 летбыло установлено, что флюктуации не ассоциируются с прогресси-рующим характером болезни (95% CI, 0,81-1,24; p=0,999), но на-прямую связаны со среднестатистическим уровнем ВГД (r=0,44;p<0,0001).

На первый взгляд, такие результаты противоречат даннымNouri-Mahdavi K., Hoffman D., Coleman A.L. et al. (2004), опублико-ванным в рамках исследования AGIS [81]. В нем авторы сообщили,что изменения полей зрения напрямую зависят от суточных коле-баний ВГД (95% CI, 1,12-1,54; p=0,0013), при сроке наблюдения от7,4±1,7 до 7,7±4,4 лет у 401 пациента (509 глаз). Однако указанноесравнение не может выглядеть корректным, учитывая стадии глау-комы, рассматриваемые в рамках этих работ. В случае с далеко за-шедшей глаукомой (AGIS) уровень суточных колебаний ВГД будетиметь принципиальное значение при условии, что топографичес-кая структура диска зрительного нерва (ДЗН) является менее ус-тойчивой к таким флюктуациям. Подтверждением правоты такогозаключения могут послужить ряд публикаций последнего времени.Во-первых, результаты исследования Астахова Ю.С. и соавт.(2003), в котором авторы, исследовав устойчивость ДЗН к дозиро-ванному индуцированному повышению уровня ВГД у здоровыхлиц и у пациентов с установленным диагнозом начальной стадииглаукомы (211 пациент, 343 глаза), установили критерии нормаль-ной и пониженной устойчивости ДЗН [3]. Было установлено, чтопри повышении уровня ВГД на 10 мм рт. ст. средняя глубина экска-вации увеличивалась на 25, 40 и более мкм, что свидетельствует онормальной устойчивости и сниженной устойчивости ДЗН. Сни-женная устойчивость была выявлена у пациентов с установлен-ным диагнозом глаукомы. Bowd С., Weinreb R.N., Lee B. et al. (2000)при изучении гипотензивной активности простагландинов (14 па-циентов с ПОУГ) нашли, что в случае, если уровень ВГД понижает-ся более чем на 10,8 ± 4,3 мм рт.ст., в топографической структуреДЗН могут быть обнаружены динамические изменения (p<0,002)[28]. Авторы также пришли к выводу, что если изменения ВГД нафоне лечения (29 пациентов) изменяются до 7,2 ± 5,4 мм рт.ст., тотакие колебания не становятся причиной изменений морфометри-ческой структуры ДЗН.

К.м.н. А.В. Куроедов, 2009 ©Список литературы доступен на сайте

www.EyeNews.ruв следующем номере

Таблица 2

Рекомендации по понижению среднесуточного уровня ВГД для пациентов с глаукомой*

Руководство по Азиатско- Руководство Финляндия Россияглаукоме тихоокеанское Европейского

Американской руководство глаукомного академии по глаукоме общества

офтальмологии 20032003 2003 2003 2008

Пациенты с ПОУГ Понижение ≥20% ≥20% ≥25% ≥20%и/или ОГ, уровня ВГД от исходного от исходного от исходного от исходногонуждающиеся от 20 до 30% уровня уровня уровня уровня**в гипотензивной (при абсолютном терапии уровне ВГД

≤20 мм рт.ст.)

Пациенты ≥40% ≥30% абсолютный ≥30% от 30 до 40% с высоким риском от исходного от исходного уровень ВГД от исходного от исходногопрогрессирования уровня уровня при развитой уровня уровня**заболевания глаукоме (при абсолютном

≤18 мм рт.ст. уровне ВГД≤20 мм рт.ст.)

*Цитируется по данным: Primary open-angle glaucoma. Preferred practice pattern. Limited revision // American Academy of Ophthalmology. – 2003. – 38 p.; Asia-Pacific glaucomaguidelines // South East Asia glaucoma interest group. – 2004. – 92 p.; Terminology and guidelines for glaucoma // European Glaucoma Society. – 2003. – 85 p.; The Finnish evidence-based guidelines for OAG // Tuulonen A., Airaksinen P.J., Erola E. et al. Acta Ophthalmol. Scand.- 2003.- Vol.81.- P.3-18; Рекомендации Российского глаукомного общества для поли-клинических врачей, 2008, в печати.

** в зависимости от степени отягощения болезни, наличия клинически значимых сопутствующих заболеваний и неблагоприятного семейного анамнеза, а также выраженностилокальных изменений в ДЗН и перипапиллярной зоне

←

30

РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗзима 2010 № 1 [13]

Первая операция (рассказ офтальмолога)

Завтра у меня первая операция. В том смысле, что ясама буду оперировать. Вообще-то, до этого я уже два го-да оперировала, но, во-первых, всегда рядом были болееопытные врачи, которые могли помочь в любой момент, аво-вторых, предстоящую операцию в нашем отделенииникто еще не делал, то есть помочь даже теоретически не-кому.

Да, я не сказала: я – врач-офтальмолог, соответствен-но оперирую на глазах. Завтра предстоит операция удале-ния катаракты (мутного хрусталика) с имплантацией (за-меной) искусственного хрусталика. Оперируем мы подмикроскопом, сидя на специальной высокой табуретке(бывает, что после операции спина просто отваливается,про шею даже не говорю). Конечно, такая операция давноуже отработана и везде делается на потоке. Но в нашейрайонной больнице то микроскопа соответствующего небыло (стоит дорого), то инструментов микрохирургичес-ких (сама в Москве покупала по безналичному расчету).Конечно, я прошла обучение технологии этой операции влучшей глазной клинике Москвы. Конечно, получила сер-тификат, но… Но на живом человеке эту операцию я ниразу не делала.

Сегодня днем осматривала больного, которому завтрапредстоит эта операция. Обычный мужчина, небольшогороста, фамилию его помню даже через десять лет. Но досих пор для меня загадка: как он, зная, что я иду на опера-цию в первый раз, согласился оперироваться? Как?! Не-постижимо! С моей стороны авантюра, а уж со стороныэтого мужчины… Придя домой после работы, не стою накухне, не хожу с пылесосом по квартире и даже не мучаюдетей воспитанием. Сижу на полу перед телевизором и вдвадцать первый раз просматриваю учебный фильм проудаление катаракты (слава Богу, есть видеомагнитофон).Смотрю на экран, а пальцами в воздухе повторяю вседвижения. Кажется, уже «на автомате». Как все просто – вкино! Будет ли так на самом деле? В голове всплываюткартины виденных (у других хирургов во время обучения)и прочитанных осложнений. При таких мыслях холодеютруки и бросает в дрожь. Господи, хоть бы пронесло! К де-тям зашел их друг, хороший мальчик двенадцати лет. Про-ходя мимо телевизора, мельком бросил взгляд:

- Ух, ты! Теть Оль, где Вы такой ужастик достали? Да-дите посмотреть?

- Иди-иди, Саш. Это не для детей.Обиделся, но больше просить не стал. Умный мальчик,

видит, что тетенька не в себе. Пришел муж с работы. Ятолько слышала звук открывающейся двери и его шагов.Головы от экрана оторвать не могу.

- Привет! Что с ужином? – весело поинтересовалсямуж, но увидев мой замороженный взгляд, все понял. Мыс ним еще раньше обсуждали предстоящее событие (да,для меня это было событием).

- Ладно, ладно, я все сам, - и он оставил меня в покое.Хотя в каком покое, когда сердце колотится о ребра с гро-хотом, непонятно почему не слышным окружающим.

«Если такое состояние сейчас, что же будет завтра, воперационной? Нет, так нельзя, надо успокоиться, иначеруки будут дрожать, а это катастрофа». Как же успокоить-ся? Лекарства принимать нельзя, может стать еще хуже (всмысле реакции). Позвоню-ка я в отделение, узнаю, как

там мой пациент. От него тоже многое зависит: если дав-ление будет высоким, риск возможных осложнений рез-ко увеличится. А мне (да и ему) это совершенно не надо!

Набираю номер:- Алло, Лариса (это дежурная медсестра)? Владькин не

спит, небось?- Да, что Вы, Ольга Павловна! Спит как миленький!- А что, ему снотворное дали?- Да нет, сам уснул.- Ну, ладно, спасибо!Ничего себе – спит! Стальные нервы, олимпийское

спокойствие! Мне бы так.Муж с детьми на кухне, слышны их голоса, звяканье

тарелок и ложек. Мне есть абсолютно не хочется, толькопить. Захожу на кухню, разговоры смолкают, мои домо-чадцы смотрят на меня сочувственно, как на глубокобольного человека. Приятно осознавать, что тебя понима-ют без лишних вопросов.

- Чаю выпьешь? – муж тянется к чайнику.- Не хочется, мне бы водички.Муж молча наливает стакан воды и подает мне. Зал-

пом выпиваю воду и снова в комнату, на «ковер», сноваупираюсь глазами в экран телевизора, и снова шаг за ша-гом просматриваю ход операции. Пора идти спать. Всеуже легли. Сна ни в одном глазу. Легла, пригрелась рядомс мужем. Он уже спит. Стараюсь дышать тихо-тихо. Закры-ваю глаза – как будто и не закрывала: кадры учебногофильма как по телевизору.

Утро. Все делаю автоматически, без участия сознания.Дети спрашивают что-то про деньги на завтрак в школе,на кино. Даю не глядя. Дети мигом куда-то испаряются.

Я на работе. Без интереса осматриваю других своихбольных. И вот ключевые слова палатной медсестры:

- Ольга Павловна, больной в операционной.Это значит, что все приготовления закончены и ждут

только меня. Иду в операционную на ватных ногах, в голо-ве шумит (почти не ела). Мою руки, надеваю стерильныйхалат. Перчатками не пользуюсь, стараясь по максимумусохранить ощущение пальцами микроинструментов вовремя операции. Операционная медсестра кладет мне вруки марлевые шарики со спиртом (для стерилизации). Ивсе: как будто повернули выключатель – голова стала яс-ная (от запаха спирта, что ли?), сердце успокоилось. Рукинисколько не дрожат.

- Мы начинаем, - негромко произношу сигнальнуюфразу.

Так, скальпель, пинцет – все, что нужно на этом этапе.Рядом в ассистентах опытная врач, но она тоже этой опе-рации сама никогда не делала. Делаю первый разрез, всеспокойно, все по плану. Следующий этап – без проблем.«Пять минут – полет нормальный». Начинаю выдавливатьмутный хрусталик из полости глаза. Не идет! Что-то его непускает. Что? Быстрее, думать! Врач-ассистент что-то под-сказывает. Ничего не слышу, кроме вихрем несущихся вголове мыслей: нажать посильнее? А если капсула про-рвется? А если «стекловидка» (стекловидное тело) по-прет?

- Как давление? – задаю вопрос операционной медсе-стре.

Лучше бы не спрашивала! Больной же в сознании(оперируем под местной анестезией), все слышит, решилбыть услужливым: задвигался, вытаскивая руку из-подпростыни. Малейшее его напряжение – и тонкая капсула

31

РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗ РАССКАЗзима 2010 № 1 [13]

хрусталика прорвалась, поползла масса «стекловидки» воперационную рану. Это как смотреть на что-нибудь че-рез много увеличительных стекол, расположенных в раз-ных плоскостях. Тут уже мне надо было мерить давление,да, наверное, шкалы тонометра не хватило бы.

«Боже мой, ничего не вижу!» - паническая мысль ско-вывала движения пальцев. «Думать, думать спокойно, ра-ботать», - гипнотизирую сама себя. Но ужас совершенно-го уже поселился в сердце: «Я своими руками лишила че-ловека зрения! Теперь только умереть». И все-таки не зрябыли все предыдущие усилия: руки, независимо от моихтрусливых мыслей, делали то, что нужно; глаза буквально«прилипли» к окулярам микроскопа (потом, после опера-ции, у меня еще дня три вокруг глаз не смывались чер-ные круги от резинок этих окуляров). Сердце оглушающебухало, внешний мир сузился до поля зрения микроско-па. Секундная остановка: очередной этап операции худо-бедно закончен. Теперь основное – ввести в полость гла-за искусственный хрусталик. У некоторых хирургов-муж-чин, по их собственным словам, это действие вызываетощущение, сродни сексуальному. Мне, конечно, сейчас недо половых изысков, но чужие слова «… чувство оргаз-ма…» в голове промелькнули. Почти натурально (а нетолько мысленно) перекрестясь, открываю малюсенькийконтейнер с искусственным хрусталиком. Беру его микро-пинцетом и, стараясь не дышать, ввожу в полость глаза.Удивительным образом хрусталик в одно движение ло-жится на нужное место. Напряжение в моих руках и моз-гах падает до нулевой отметки. Это действительно похожена опустошение после наивысшей точки любви. Сил нет,делать ничего больше не хочется. С большим трудом за-ставляю себя наложить швы на операционную рану. Скуч-ное занятие – шить.

До сегодняшнего дня удивляюсь, как тогда получи-лось закончить операцию, сползти с операционной табу-ретки и доплестись до ординаторской. Уже там я рухнулана диван: «Все, завтра же увольняюсь, больше никакихопераций, никаких больных! Только бы у этого все обо-шлось…». По мере увеличения количества выпитых чашеккрепкого сладкого чаю ко мне возвращалась способностьреально, без эмоций оценить ситуацию. С осложнениями,но операция закончена; с трудом, но искусственный хрус-талик имплантирован (введен вместо удаленного естест-венного). Теперь только ждать. Как будто успокоилась. Несовсем, но все-таки. Сходила в палату к прооперирован-

ному пациенту. Давление нормальное, глаз не болит, швына месте. Но самое главное, конечно, завтра. Завтра паци-ент должен прочитать буквы с таблицы, которые до опе-рации не видел. Это – если мне повезет. Или ему повезет?Неизвестно, кому больше.

Снова бессонная ночь, снова на утро пустая голова,чужие ноги. Больница, палата, мой больной. Хочу успетьпосмотреть его до прихода других врачей. Если провал, тохоть без свидетелей.

Оперированный не спит, здороваюсь, прошу пройти вкабинет для осмотра.

- Доктор, а есть уже можно (накануне операции боль-ные обычно не ужинают)?

С трудом сдерживаюсь: неужели сейчас это главныйвопрос? Хотя с другой стороны – законы Фрейда.

- После осмотра я Вам все скажу, - стараюсь быть веж-ливой.

Сажаю больного на стул за пять метров до таблицы,снимаю повязку с оперированного глаза. Ощущение пе-ресечения некой границы, за которой начнется совсемдругая жизнь. «Либо пан, либо пропал». Мужчина сидитспокойно, будто все происходящее для него давным-дав-но знакомо и обычно. Потрясающе!

- Пожалуйста, начинайте читать буквы, - говорю, а вну-три все замирает. Прочитает или нет?

Вот это чудо! Он видит! Я-то знаю, как все было, я-топомню, как паника не давала мне работать, но он читает!

Пациент скучным голосом интересуется, когда мож-но оперировать второй глаз (тоже катаракта). Не сразусоображаю, о чем он вообще спрашивает. Чуть не бро-силась его целовать, вовремя опомнилась. Стараюсьдержаться солидно, делаю «умное лицо». А хочется по-бежать на улицу, попрыгать и хорошо бы – полетать!Но… надо держать марку. Подходят остальные врачи от-деления. На утренней «пятиминутке» дежурный врачмонотонно, между «постельных больных нет» и «при-возных не было», произносит «оперированный лежалхорошо» (в смысле не нарушал постельный режим). Ивсе. Никаких салютов, никаких поздравлений. Что ж,это правильно. Ничего особенного и не произошло. Бы-ла работа, обычная повседневная работа. Только мневсе равно непонятно: как я могла это сделать и как я бу-ду это делать еще сотни раз?

О.П. Игнатьева, ноябрь 2009 ©

Результаты конкурса «Осенний призыв»

«Новости глаукомы» подводят неутешительные итогизакончившегося конкурса «Осенний призыв». Видимо,очень рано мы стали подключать к таким мероприятиямпрофессоров – ваши ответы их не очень то и порадовали.На этот раз мы готовы предоставить лишь один поощри-тельный приз, т.к., к большому сожалению, не получилини одного правильного ответа (из 19 присланных)…

1) Какое наиважнейшее значение имеет в оф-тальмологической жизни «грымза» (сленг, обозна-чающий «ворчливую женщину»)?

Профессор Юрий Сергеевич Астахов, задавая данныйвопрос, имел в виду офтальмологическую «грымзу» - па-лочку для выдавливания трахоматозных зерен у больныхс соответствующим заболеванием. Как все оказываетсяпросто:)

2) Глазное проявление какого синдрома выдав-

ливает слезу от боли из пациента при исполненииим супружеского долга?

Профессор Валерий Петрович Еричев предполагал,что вы найдете ответ и укажете на синдром Съегрена.

3) В каком месте на реке Нил любят собиратьсякатарактологи?

Хе-хе, мы то знали, что на далеком и прекрасном Ни-ле есть отличный отель, который в силу энтузиазма и ин-теллекта его хозяев носит название Old Cataract… (по-ищите в интернете, сразу найдете несколько ссылок).

Итак, кто стал призером? Приз за упорство полу-чит Гасанова Севиль (Киев, Украина), первая отклик-нувшаяся на вопросы конкурса. Просим вас сооб-щить правильный почтовый адрес для отправки по-дарка. Загляни на страницу 24, там новый конкурс снесложными вопросами и отличными призами.

Команда www.EyeNews.ru иwww.GlaucomaNews.ru

20 ноября 2009 ©

32

КОНФЕРЕНЦИИ ШКОЛЫ ПРЕЗЕНТАЦИИ ПРЕЗЕНТАЦИИзима 2010 № 1 [13]

Лазеры в офтальмологии:вчера, сегодня, завтра

23-24 сентября 2009 г. в НИИ глазных болезней РАМН со-стоялась научно-практическая конференция «Лазеры в оф-тальмологии: вчера, сегодня, завтра». Несмотря на то что кон-ференции, посвященные лазерным методам лечения, в нашидни проводятся достаточно регулярно, это мероприятие имелоособый, знаковый характер, потому что было посвящена 80-ле-тию основоположника лазерных методов лечения в офтальмо-логии не только в России, но и в мире, основателю НИИ ГБРАМН, академику АМН, проф. Михаилу Михайловичу Краснову.

Конференция была открыта мемориальной лекцией, по-священной памяти профессора М.М. Краснова, которую прочелего ученик, ранее заведовавший лазерным отделом НИИ ГБРАМН, ныне заведующий кафедрой медико-биологическогофакультета МГУ, проф. Акопян В.С.

Думаю, что не ошибусь, если скажу, что Краснов М.М., чело-век широких взглядов и энциклопедических знаний, первым вмире заинтересовался возможностью использования лазеровв практической медицине. Предметом его интереса стала воз-можность дозированно производить узколокализованное иточно нацеленное энергетическое воздействие на ткани глаза,но, что самое главное, – делать это дистанционно, избежав хи-рургического внедрения в глаз.

Нет ничего странного, что идея «безножевой» хирургии сиспользованием лазера первому пришла в голову именно оф-тальмологу. У офтальмолога, в отличие от других хирургов, бла-годаря особенностям строения глаза имеется возможность вбольшинстве случаев напрямую видеть зону поражения. Про-зрачность оптических сред заманчиво открывает перед взоромврача лежащие в глубине ткани, нуждающиеся в корректирую-щем воздействии. Поэтому нет ничего удивительного в том, чтопервые, тогда еще только в узких кругах, упоминания о лазере,подтолкнули Краснова к идее о его возможном применении.

Будучи главным офтальмологом «кремлевки» и воспользо-вавшись своими связями, М.М. Краснов смог обсудить этот во-прос с людьми, в чьих руках была возможность дать зеленуюдорогу задуманным исследованиям. В те, теперь уже далекие60-е годы, научные разработки в области оптических кванто-вых генераторов, или как в дальнейшем их назвали – лазеров,в СССР были строго засекречены и проводились только в инте-ресах силовых ведомств, в частности использовались для пе-редачи сигналов на космические спутники и как пушечныеприцелы. Благодаря энергичной деятельности М.М. Краснова,появилась возможность совместной работы под его руковод-ством исследовательской группы офтальмологов со специали-стами одного из засекреченных физических институтов, ре-зультатом чего стало появление лазерной установки медицин-ского назначения, первой в мире. В 1970 г. в «Вестнике оф-тальмологии» и в «Американском офтальмологическом журна-ле» появились первые в мире публикации, посвященные ла-зерной трабекулопластике и лазерной иридэктомии. Возмож-ность «безножевой» хирургии при помощи лазера вызваластоль сильный резонанс, а актуальность исследования быластоль очевидна, что даже в самый разгар холодной войны вра-чи нашли возможность повлиять на руководство США и СССРдля достижения соглашения о совместной деятельности. В1974 г. была создана советско-американская исследователь-ская группа, работа которой продлилась почти 10 лет.

Сегодня можно с уверенностью сказать, что исследователи,работавшие под руководством М.М. Краснова в созданном иминституте, неоднократно были на гребне волны мирового пер-венства в области использования лазеров в офтальмологии, исовременное триумфальное применение лазеров в медицинево многом связано с их энергией и энтузиазмом.

К.м.н. А.П. Ермолаев, сентябрь 2009 ©

Фармакоэкономика β-блокаторов

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4К.м.н. А.В. Куроедов, ноябрь 2009 ©

33

зима 2010 № 1 [13]


Пражская осеньВ столице Чехии Праге 9 и 10 октября проходил лек-

ционный курс Европейского глаукомного общества (EGS)для врачей-офтальмологов стран Восточной Европы иТурции по проблемам диагностики и лечения глаукомыпри поддержке компании Пфайзер. СопредседателиКлайв Мигдал из Великобритании и Петр Выборный изЧехии открыли лекционную сессию в отеле CorinthiaTowers своим приветственным словом. Проф. Клайв Миг-дал (Президент EGS), консультирующий офтальмолог истарший консультант глаукомной службы Западного оф-тальмологического госпиталя в Лондоне, Великобрита-ния. Профессор Петр Выборный - директор Глаукомногодепартамента и заместитель директора глазной клиникипервого медицинского факультета и центрального воен-ного госпиталя Праги, Чехия.

На сегодняшний день для многих врачей большой на-учный интерес представляет собственно патология глау-комного процесса. Поэтому предложение практическогоруководства по диагностике илечению больных на разныхстадиях глаукомы, котороебыло бы основано на послед-них инновационных изыска-ниях, являлось главной це-лью проходившего мероприя-тия. Помимо прочего был ра-зобран такой подход к лече-нию зрительных патологий,как терапия стволовыми клет-ками.

Лекционная сессия нача-лась с доклада Стефано Миг-лиора, профессора офтальмо-логии университетской поли-клиники Милана, Италия. Егосообщение по основам диагностики обозначило некото-рые технологии, помогающие обнаружить патологию нанаиболее ранних стадиях. Он рекомендует основыватьдиагностическое исследование на структурном анализедиска зрительного нерва и толщины слоя нервных воло-кон сетчатки (СНВС), обращая особое внимание на такиехарактеристики, как форма и размер нейроретинальногопояска (НРП), размер ДЗН и отношение экскавации кдиску, внешний вид СНВС и наличие кровоизлияний илиперипапиллярной атрофии. Решающим моментом при по-становке диагноза проф. Миглиор считает функциональ-ный анализ полей зрения. Он рекомендует использоватьв качестве дополнительных диагностических исследова-ний тонометрию и гониоскопию, причем последняя помо-жет определиться с состоянием угла передней камеры иотличить открытоугольную глаукому от закрытоугольной.Особое внимание профессор обращает на необходимостькомбинировать оценку структурных и функциональныххарактеристик.

Продолжил тематику Фотис Топоузис, профессор отде-ления офтальмологии, руководитель и основатель иссле-довательской лаборатории университета им. Аристотелягорода Тессалоники, Греция. В своем докладе он подчерк-нул, что структурные изменения зачастую опережают по-

явление дефектов зрения, и поэтому структурная оценкаДЗН позволяет поставить более ранний диагноз. ДокторТопоузис отдает предпочтение проведению прямой оф-тальмоскопии и обследованию на щелевой лампе при ис-пользовании технологий формирования изображения.Он подчеркивает, что наличие основных снимков и доку-ментации внешнего вида ДЗН может оказаться необходи-мым при повторных приемах. Далее последовал докладпрофессора Габора Холло, директора глаукомной службыДепартамента офтальмологии университета Будапешта,Венгрия. Его тема относится к технологиям формирова-ния изображений. Доктор Холло утверждает, что класси-ческие диагностические методики, например, стандарт-ная автоматизированная периметрия не подходят дляраннего диагностирования глаукомы, т.к. являются нечув-ствительными к начальным изменениям диска зритель-ного нерва, субъективными и малопродуктивными. А вовремя исследования ДЗН сложно обнаружить начальныеструктурные аномалии. В таких случаях Международнаяглаукомная ассоциация (WGA) рекомендует использовать

ряд доступных сейчас совре-менных технологий. Техноло-гии формирования изображе-ний позволяют производитькачественную объективнуюоценку толщины СНВС: лазер-ная поляриметрия, конфо-кальная лазерная ретиното-мография, оптическая коге-рентная томография. Эти тех-нологии предоставляют необ-ходимую информацию, кото-рая дополняет клиническоеобследование и периметриче-ское тестирование. ДокторХолло считает, что офтальмо-логам необходимо быть в кур-

се достоинств и специфических ограничений упомянутыхтехнологий, что даст им возможность оптимизироватьпроцедуру диагностики и избежать сомнений.

Далее последовала секция вопросов и ответов, послекоторой перед слушателями выступил профессор ФранцГрен, Председатель отделения офтальмологии универси-тета Вюрцбурга, Германия, с темой «Хирургическое вме-шательство: подход EGS». Он упомянул, что несмотря наприоритет использования препаратов, снижающих уро-вень ВГД, хирургическое вмешательство в некоторых слу-чаях оказывается необходимо, например, при первичнойврожденной глаукоме, длительной прогрессии заболева-ния у пациентов с т.н. нормальным уровнем ВГД, неэффек-тивности другого лечения. Позиция EGS состоит в том, чтохирургическое вмешательство применяется только в слу-чаях, когда для контроля течения болезни становится ма-ло двух лекарственных препаратов. Практикующим оф-тальмологам сегодня доступны несколько хирургическихопций, включая трабекулэктомию, непроникающую хи-рургию, трубчатые дренажные приспособления, клапан-ные системы и др. К новинкам относятся имплантаты пе-редней камеры, супрахориоидальные имплантаты и им-плантаты, улучшающие интрасклеральную фильтрацию.Проф. Грен порекомендовал при выборе подходящего ви-

34


да хирургии учитывать не только уровень ВГД, но такжевероятность осложнений и функциональную выгоду.

Терапевтический подход будущего к лечению зритель-ных нарушений осветил в своем докладе Пит Кофей, про-фессор клеточной терапии и глазных болезней институтаофтальмологии Лондона, Великобритания. Темой его со-общения была информация о применение стволовых кле-ток в офтальмологии. Клеточные нарушения и дегенера-ции, связанные со зрительными патологиями, к которым,например, относятся возрастная макулярная дегенера-ция (ВМД) и глаукома, могут привести к невозвратимойпотере зрения. Стволовые клетки человеческого эмбрио-на (ЧЭСК) имеют высокую потенциальную ценность длялечения глазных заболеваний, вызванных необратимойпотерей клеток. Продолжительная изоляция и манипуля-ции in vitro заставляют ЧЭСК дифференцироваться вткань ретинального фенотипа, после чего поврежденныйретинальный пигментный эпителий у ВМД-пациентов иганглиозные клетки сетчатки у глаукоматозных пациен-тов могут быть заменены новообразованной тканью. Но устволовой терапии есть не доконца изученные стороны,например, выживаемость идифференцировка стволовыхклеток, удачная имплантацияклеток в пострадавший учас-ток и реакция окружающейткани на нововнесенныеклетки. По мнению профессо-ра Кофей, для некоторых па-циентов, которым не помога-ет традиционная терапия, этоединственно возможный спо-соб лечения.

Второй день конгрессаоткрыл краткой речью ПетрВыборный, после котороговыступил проф. Джон Тюссен, руководитель отделенияофтальмологии, директор глаукомного и травматологи-ческого департамента университетского госпиталя Ко-пенгагена, Дания, с темой: «Новые лазерные технологиив терапии глаукомы». Лазерная терапия применяетсяпри лечении многих форм глаукомы. При закрытоуголь-ной глаукоме со зрачковым блоком, например, Nd:YAGили иридотомия аргоновым лазером практически пол-ностью заместили иридэктомию. Лазерная трабекуло-пластика (ЛТП) облегчила лечение ПОУГ, предоставляябезопасный и в большинстве случаев эффективныйпуть снижения внутриглазного давления с меньшим ко-личеством осложнений, чем при инвазивной хирургии. Вто же время применение Nd:YAG и диоднолазерная цик-лофотокоагуляция цилиарного тела доказали свою эф-фективность при неконтролируемом как с помощью пре-паратов, так и хирургии течении глаукомы. Др. Тюссеннапомнил, что лазерная энергия может быть переданатканям различными длинами волн. Эффективность про-цедуры зависит от количества и длительности абсорби-рованной энергии, что, в свою очередь, зависит от пиг-ментированности тканей, длины волны, количества пе-реданной энергии, времени экспозиции и размера уча-стка приложения лазера. Также была приведена класси-фикация методик лазерного лечения.

Вслед за проф. Тюссеном выступил председатель ме-роприятия Клайв Мигдал с рекомендациями по лечениюновых пациентов. Он начал с того, что глаукома - это про-грессирующее заболевание. К моменту постановки диа-гноза уже, как правило, наступили невосстановимые на-рушения. Следует учитывать многие факторы при выбореподходящего лечения и среди них эффективность, безо-пасность, переносимость, качество жизни, совместимостьи цена. Уровень ВГД, принимаемый за цель, следует опре-делять из расчета начального уровня ВГД, стадии глауко-мы, степени прогрессии в течение наблюдения, возрастаи ожидаемой продолжительности жизни, а также присут-ствия дополнительных факторов риска, как, например,эксфолиативного синдрома.

Лекционная сессия продолжилась сообщением Нор-берта Пфайфера, профессора офтальмологии и главы от-деления в университете Майнца, Германия. Он продолжилнаправление тематики предыдущего доклада, посовето-вав, как обходиться с пациентами с прогрессирующей гла-укомой. Прогрессирование глаукоматозной нейропатии

ведет к снижению уровняжизни, а также к увеличениюколичества аварий на доро-гах. Поскольку нельзя преду-гадать течение глаукомы, важ-но чтобы назначенные препа-раты переносились пациента-ми хорошо и действовали дли-тельно. В соответствии с опуб-ликованными рекомендация-ми EGS, терапию следует на-чинать с одного препарата. Ес-ли он недостаточно эффекти-вен и хорошо переносится,можно добавить к нему ещеодин. Чем меньше препаратовпринимает пациент, тем лучше

переносится сочетание, поэтому фиксированные комби-нации предпочтительны. Наибольший интерес представ-ляет комбинация латанопроста 0,005% и тимолола малеа-та 0,5% (Ксалаком), назначенная в вечерние часы.

Финальным стало еще одно сообщение от КлайваМигдала, в котором он обозначил основные цели EGS -распространение инновационных подходов и просвеще-ние, а также установление контактов между врачами повсей Европе.

Д.м.н. И.А. Лоскутов, октябрь 2009 ©

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌ-ÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓ-ÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈÌ‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ.

éÚÔ‡‚ÎflÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ [email protected]

ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИ ЛЕКЦИИзима 2010 № 1 [13]

35

Первичная открытоугольнаяглаукома (дискуссия-обзор)(продолжение, начало в «EyeNews» № 1 - 3, 2006 и «Новостях глаукомы» №1-4, 2007; 1-4, 2008; 1-4, 2009)

10.2.1. Показания к проведению лазерной трабе-кулопластики

Первичная открытоугольная глаукома I-II-III стадии с по-вышенным уровнем ВГД; недостаточный гипотензивныйэффект от применяемой медикаментозной терапии; приме-нение более 2-х гипотензивных препаратов для достижениятолерантного уровня ВГД; неудовлетворительные результа-ты хирургического лечения; наличие противопоказаний кприменению гипотензивных препаратов; потенциальноенесоблюдение медикаментозного режима (Национальноеруководство (путеводитель) по глаукоме для поликли-нических врачей, 2008).

10.2.2. Показания и противопоказания к проведе-нию лазерной иридэктомии

Показания: узкоугольная и закрытоугольная глаукомасо зрачковым блоком; профилактика острых приступов гла-укомы на парном глазу при положительных нагрузочныхпробах и пробе Форбса; плоская радужка; иридовитреаль-ный блок; подвижность иридохрусталиковой диафрагмыпри компрессии контактной линзой во время гониоскопии(особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм).

Противопоказания: врожденные или приобретенныепомутнения роговицы; выраженный отек роговицы; щеле-видная передняя камера; паралитический мидриаз.

10.2.3. Показания к проведению лазерной гонио-пластики

Узкоугольная и закрытоугольная глаукома - для расши-рения профиля угла передней камеры в результате ретрак-ции корня радужной оболочки от трабекулярной зоны; под-готовка к лазерной трабекулопластике с целью расширенияпрофиля угла передней камеры для лучшей визуализациитрабекулярной зоны; синдром «плоской» радужки.

10.3. Предоперационная подготовка больных пе-ред лазерными операциями

3-кратная инстилляция нестероидных противовоспали-тельных препаратов в течение часа до операции; инстилля-ция препаратов миотического действия за 30 минут до опе-рации; инстилляции местных анестетиков перед операцией;ретробульбарная анестезия при выраженном болевом син-дроме перед операцией.

10.4. Послеоперационная терапияИнстилляция нестероидных противовоспалительных

препаратов 3 - 4 раза в день в течение 5-7 дней и/или перо-ральное их применение в течении 3-5 дней; ингибиторыкарбоангидразы (в инстилляциях 7-10 дней или перораль-но 3 дня с 3-дневным перерывом в течение 3-9 дней); другаягипотензивная терапия под контролем уровня ВГД.

В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лече-ния уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса про-водятся: корректировка гипотензивной терапии и повтор-ные лазерные вмешательства. При прогрессировании ГОНна фоне выполненных лазерных вмешательств необходиморешать вопрос о хирургическом лечении глаукомы.

11. Хирургическое лечение глаукомы11.1. Общие принципыРазличные типы антиглаукоматозных операций имеют

свои показания в зависимости от формы глаукомы. Так, приПОУГ применяются многочисленные модификации прони-кающих и непроникающих оперативных вмешательств. При

повторных оперативных вмешательствах применяются дре-нажи, шунты, клапаны и антиметаболиты, а при терминаль-ных стадиях - различные виды циклодеструктивных опера-ций (Национальное руководство (путеводитель) поглаукоме для поликлинических врачей, 2008; Алексе-ев И.Б., 2007; Еричев В.П., 2004).

Выбор вмешательства связан с рядом факторов: неэф-фективность других методов лечения; невозможность осу-ществления других методов лечения (в том числе, несоблю-дение врачебных рекомендаций, выраженные побочныеэффекты) или недоступность соответствующей медикамен-тозной терапии; невозможность достижения требуемого ин-дивидуального «целевого» ВГД местными гипотензивнымисредствами или лазерной терапией; наличие высокогоуровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического; уро-вень риска при проведении той или иной операции; инди-видуальные предпочтения хирурга.

11.2. Показания и сроки проведения хирургичес-кого лечения

Хирургическое лечение глаукомы проводится в случаеневозможности достичь уровня индивидуального «целево-го» давления, вследствие неэффективности консервативно-го лечения или невозможности проведения лазерного лече-ния. Определять сроки проведения операций следует, осно-вываясь на данных клинических исследований (динамикауровня ВГД, периметрические отчеты, оценка состоянияДЗН). При решении вопроса об операции необходимо при-нимать во внимание множество факторов, включающих ито, будет ли пациент следовать назначениям врача, стадиюглаукомного процесса и т.д. Оперативное лечение являетсяметодом выбора и в случаях, когда невозможен контрольдавления другими методами или при изначально высокомуровне ВГД на ранних стадиях заболевания.

11.3. Предоперационная подготовкаВ ходе предоперационного обследования определяется

место и характер ретенции. Принципы подготовки больныхк антиглаукоматозным операциям, в общем, не отличаютсяот обычных, используемых при операциях со вскрытиемглазного яблока. Обследование включает проведение тра-диционных анализов, терапевтический контроль, для ис-ключения общесоматических противопоказаний, санациюполости рта и других возможных очагов локальной инфек-ции. Цель общей медикаментозной терапии в рамках подго-товки к вмешательству - прежде всего уменьшить психо-эмоциональный стресс, связанный с предстоящей операци-ей. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, еслинеобходимо, с помощью снотворных. В случаях наличияхронических воспалительных заболеваний век и конъюнк-тивы накануне операции следует назначить инстилляцииантибиотиков широкого спектра действия. При отсутствиикаких-либо специальных показаний антибиотики не назна-чают ни накануне операции, ни в день ее выполнения. Гипо-тензивная терапия: применение предшествующей местнойи общей гипотензивной терапии до дня операции. Накану-не операции, в целях предупреждения интраоперационныхосложнений (экспульсивная геморрагия, цилиохориои-дальная отслойка и т.п.) добиться максимального сниженияуровня ВГД. Целесообразно дать пациенту принять внутрьглицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленныйравным количеством фруктового сока, или диакарб 250 мгвечером, накануне операции.

К.м.н. А.В. Куроедов, 2010 ©Список литературы будет целиком приведен

в заключительной части обзора-дискуссии продолжение в следующем номере

36


Дорога на Запад (Конгресс ААО в Сан-Франциско)

В этом году конгресс Американской академии оф-тальмологии (ААО) состоялся в прекрасном солнечномгороде Сан-Франциско, как говорят жители этого города:люди любят город, где они родились, и Сан-Франциско.Город, где не бывает жары, где круглый год весна, цветутдеревья. Красивая архитектура, чудесные виды, чрезвы-чайно чистый воздух, все этоопьяняет и бодрит.

Самое интересное состоя-лось уже в первый день, впер-вые русский хирург был допу-щен до «живой хирургии». Про-фессор Ю.В. Тахтаев блестящепрооперировал пациента созрелой катарактой с плотнос-тью ядра 4+ в Солт-Лейк-Сити,откуда шла трансляция в Сан-Франциско. Вся операция с им-плантацией интаокулярнойлинзы через разрез 2,2 мм за-няла 7 минут.

Что нового в офтальмоло-гии? В настоящее время в мире 200 млн. больных диабе-том, поэтому актуальны скрининг-тесты, скажем, такой,представленный на конгрессе: глюкометр подносят кглазу и через сенсор-чип, имплантированный под конъ-юнктиву, мгновенно выясняется уровень сахара в крови.Также скрининг-тест для общих врачей – фундус-камера,которая сама определяет необходимость обращениябольного диабетом к офтальмо-логу для лазеркоагуляции сет-чатки при диабетической рети-нопатии.

Lensstar – лазерный био-метр, который одновременнодает 9 измерений, расчет ИОЛ,топографию роговицы, подборастигматических очков, поло-жение и расчет торическихИОЛ, расчет Wavefront technol-ogy и т.д. Индийский лазер, ко-торый через световод обраба-тывает капсульный мешок,уничтожая до 90% эпителиаль-ных клеток, которые вымыва-ются из мешка в первую неделю после факоэмульсифи-кации. Практически 0% возникновения вторичных ката-ракт. Скоро первое место займут proloaded lenses – ИОЛ,заправленные в катридж. В настоящее время такие гид-рофобные ИОЛ есть только в компании Hoya (Япония).

На видеосимпозиуме по витреоретинальной хирур-гии Oshima с коллегами продемонстрировали возможно-сти трансконъюнктивальной витрэктомии с помощью27! –gauge витреосистемы MIVS.

Компания АМО дeмонстрировала результаты факоэ-мульсификации с Whitestar Signature System, которая спомощью Elips Transversal Ultrasound позволяет избе-жать полной окклюзии наконечника и устранить илиуменьшить риск разрыва задней капсулы в постокклю-

зионный период во время факоэмульсификации. В ап-парате используются двойные кассеты и при желаниихирург может применять вентури- или перистальтичес-кую вакуумную систему во время одной операции, помнению хирургов, это особенно эффективно при оченьтвердых, бурых катарактах.

В области лечения пациентов с глаукомой была пред-ставлена, в общем-то, печальная статистика, демонстри-рующая практически полное отсутствие в настоящее

время общепризнанной ней-ропротекции. Из 100 нелечен-ных больных глаукомой в 85%случаев болезнь прогрессиру-ет, в случае ее лечения онапрогрессирует уже в 65% слу-чаев, то есть мы полностьюотыгрываем 20%. Причем про-грессирование отмечено при-мерно в одинаковом процентеслучаев после лазерного, хи-рургического или консерва-тивного лечения. То есть всесредства хороши, лишь быприостановить процесс. Стан-дартная автоматизированная

статическая периметрия (SAP) показывает нормальныезначения в 66% случаев даже на развитых стадиях глау-комы. Дефекты в поле зрения SAP отмечает, когда ужепроизошло до 90% потери СНВС.

Израильская компания IOP-tima провела презента-цию СО-2 лазера для абляции склеры над Шлеммовымканалом. Применение указанного лазера облегчит и ус-

корит проведение непроника-ющей глубокой склерэкто-мии.

В настоящее время в США200 000 слепых от глаукомыи 4 млн. больных глаукомой.59% больных глаукомой стра-дают от побочных эффектовкапель. Только в 20% случаевудается достичь результатапри различных режимах ин-стилляционной терапии. Авто-ры отмечают, что при ВГД поГольдману выше 12 мм рт.ст.(или 17 по Маклакову, прим.редакции) в 48% случаев про-

грессирующе изменяются поля зрения уже в первые 18месяцев. Ведется активный поиск других методов лече-ния глаукоматозного процесса. В настоящее время суще-ствуют кандидаты на нейропротекцию при глаукоме: ци-тостатины (ингибиторы редуктазы HMG-CoA), обладаю-щие антиапоптотическим эффектом, tacrolimus (FK 506)– иммуносупрессор, эритропоэтин, мемантин, бримони-дин, кросс-линкинг – как воздействие на биомеханику вобласти решетчатой пластинки, природные комбиниро-ванные препараты (гинко билоба, омега 3, фолиеваякислота и т.д.).

Осталось только дождаться результатов…

Проф. С.Ю. Анисимова, ноябрь 2009 ©

37

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫзима 2010 № 1 [13]

Влияние антоцианозидовчерники на зрительные функции

Антоцианозиды (от греч. аnthos – цвет, окраска и kyanos – лазоре-вый, синий) – природные биологически активные вещества, гликози-ды – пигменты, окрашивающие растения в синий, фиолетовый, пур-пурный, коричневый и другие цвета. Антоцианозиды обладают мно-жеством полезных биологических свойств и широко применяются вразных областях медицины, в том числе в офтальмологии. Наиболеебогата антоцианозидами черника, ее листья и плоды традиционно ис-пользуются в народной медицине [2, 6]. Первое упоминание о клини-ческом применении черники относится к временам Второй мировойвойны, когда пилотам Британских ВВС рекомендовали употреблятьчерничный джем перед ночными вылетами. Наблюдения тех лет по-казали, что черника улучшала ночное зрение и предотвращала зри-тельную усталость [8]. Современные препараты, созданные на основечерники, представляют для офтальмологов особый интерес. Благода-ря содержащимся в них антоцианозидам они обладают выраженнымантиоксидантным и сосудопротекторным действием [4]. По даннымразличных авторов, эти вещества также способствуют улучшению ре-ологических свойств крови, снижают тонус сосудистой стенки и спо-собствуют ее укреплению, уменьшают тромбообразование. Ускоре-ние регенерации родопсина и активация ферментов сетчатки подвлиянием антоцианозидов, содержащихся в чернике, улучшают ноч-ное зрение, снижают риск развития дистрофии сетчатки, ускоряютпроцесс восстановления зрения после длительных зрительных на-грузок [11, 14]. Антоцианозиды черники подавляют патологическуюальдозо-редуктазную активность в тканях хрусталика и предупрежда-ют развитие катаракты [9].

Современные технологии производства позволяют приготовитьстрого выверенные (стандартизованные) экстракты, которые имеютпостоянную концентрацию антоцианов на единицу массы. Макси-мально возможная концентрация антоцианов черники в сухом экс-тракте составляет 25%. В настоящее время в распоряжении офталь-мологов имеется много препаратов, содержащих, в том числе, и анто-цианозиды черники. Большинство из них относится к так называе-мым биологически активным добавкам (БАД). К лекарственным пре-паратам относится МИРТИЛЕНЕ ФОРТЕ. Производители препарата(компания SIFI, Италия) сообщают, что в одной капсуле миртиленефорте содержится 44 мг антоцианозидов.

Появившиеся в последние годы работы убедительно доказыва-ют позитивное влияние антоцианозидов черники на глаз при мио-пии, глаукоме, катаракте, ВМД, диабетической ретинопатии, зритель-ном утомлении и других патологических состояниях органа зрения[3, 5, 10, 12].

Наиболее очевидно полезное действие антоцианозидов прояв-ляется при заболеваниях сетчатки. Е.А. Егоров с соавт. (2005) наблю-дали улучшение зрительных функций у 60% больных с ВМД. Послеприменения Миртилене форте в течение 1 месяца острота зрения убольных с ВМД достоверно повышалась с 0,5±0,19 до 0,66±0,1. У33,3% больных отмечалось улучшение данных статической автомати-ческой периметрии (рис.1) – показателя чувствительность сетчатки(параметр LV) [3]. Эти данные убедительно показывают, что антоциа-нозиды черники позитивно действуют как на центральные, так и напериферические участки сетчатки.

Исследование влияния Миртилене форте на показатели кампи-метрии у взрослых лиц с близорукостью наглядно показало положи-тельное влияние препарата на уровень функционирования сенсорно-го (нейрорецепторного) отдела зрительного анализатора. В основеиспользованного метода оценки действия препарата лежало опреде-ление порогов яркостной чувствительности (ПЯЧ) в заданных точкахполя зрения (от -21 до +21 или от 0 до 42°) на ахроматические сти-мул-объекты, предъявляемые на ахроматическом фоне. После курсо-вого приема препарата в течение 14 дней отмечалось достоверное(р<0,05) снижение порогов яркостной чувствительности в среднем на6,2%. Это свидетельствует о существенном повышении яркостнойчувствительности рецепторов сетчатой оболочки глаза, в особеннос-ти на периферии [5].

Применение антоцианозидов черники уменьшает субъективныесимптомы астенопии и улучшает контрастную чувствительность у па-циентов с миопией и астенопией [13]. Данные основаны на результа-тах исследования взрослых испытуемых с миопией, принимавшихантоцианозиды черники, и сравнении их с данными контрольнойгруппы (плацебо). До и после эксперимента испытуемые прошли ан-кетный опрос для выявления и количественной оценки глазных изрительных симптомов астенопии. У всех испытуемых было оцененоночное зрение с использованием теста на контрастную чувствитель-ность. Анализ данных анкетного опроса показал, что после экспери-мента у 73,3% испытуемых, принимавших антоцианозиды, наблюда-

лись уменьшение выраженности астенопических симптомов. Из«группы плацебо» улучшение состояние отмечал только один испыту-емый. Уровень контрастной чувствительности улучшался в группе,принимавшей антоцианозиды, и не изменился в группе, принимав-шей плацебо.

Положительное влияние антоцианозидов на клинико-психофи-зиологические показатели зрительной системы у лиц, занятых напря-женным зрительным трудом, и у лиц летного состава в процессе по-вседневной деятельности убедительно показано в работе Н.Е. Арутю-нян (2007). Автор отмечает улучшение офтальмоэргономических по-казателей у принимавших антоцианозиды черники пилотов по срав-нению с контрольной группой, не принимавших препарата [1]. Авто-ром были оценены такие важные эргономические характеристики,как качество зрительной жизни, синдром зрительной астенопии,синдром хронической усталости, субъективный психофизиологичес-кий статус (рис.2).

Таким образом, препараты, содержащие антоцианозиды черни-ки, оказывают безусловное позитивное действие при органическихизмерениях глаза, повышая зрительные функции у таких больных.Они также эффективны при функциональных расстройствах зрения:способствуют повышению зрительной работоспособности, уменьша-ют симптомы астенопии. Положительный эффект выражен как у лицс эмметропией, так и у лиц с рефракционными нарушениями, в томчисле с миопией.

В клиническом аспекте весьма целесообразно использованиепрепаратов на основе антоцианозидов черники в качестве «фармоко-логической поддержки», направленной на поддержание лечебногоэффекта, полученного традиционными способами [7]. Возможностьдлительной безопасной терапии такими препаратами в домашних ус-ловиях несомненно повышает их ценность. Препараты на основе ан-тоцианозидов черники, являющиеся лекарственными средствами (ане БАД), к которым относится Миртилене форте, вызывают большеедоверие как у врача, так и у пациента.

Д.м.н. О.В. Проскурина, октябрь 2009 ©cписок литературы доступен на сайте

www.EyeNews.ru

38

АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫ АБСТРАКТЫосень 2009 № 4 [12]

39


НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©

Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-24924 от 22 июня 2006 года выдано Федеральнойслужбой по надзору за соблюдением законодательства в сферемассовых коммуникаций и охране культурного наследия.Главный редактор: академик РАМН А.П. Нестеров (Москва)Зам. главного редактора: профессор Е.А. Егоров (Москва)Шеф-редактор: к.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, [email protected] Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва)Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва)Тел.: 8 (909) 644 55 55, [email protected] Обозреватели:к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), С.А. Жаворонков (Воскресенск), к.м.н. А.С. Александров (Москва)Технический перевод: А.Е. Дугина, В.Ю. Огородникова (Москва)Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж)Тел.: 8 (910) 732 15 00, [email protected]Корректор: И.И. Пронина (Москва)Редакционная коллегияПроф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург)Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург)Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва)Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург)Проф. Л.П. Догадова (Владивосток)Проф. Н.И. Курышева (Москва)Проф. Е.С. Либман (Москва)Проф. И.Б. Максимов (Москва)Проф. Б.Э. Малюгин (Москва)Проф. В.А. Мачехин (Тамбов)Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва)Проф. В.В. Нероев (Москва)Проф. А.А. Рябцева (Москва)Проф. Л.Н. Тарасова (Челябинск)Проф. В.Н. Трубилин (Москва)Проф. А.М. Шамшинова (Москва)Проф. А.А. Шпак (Москва)Проф. А.Г. Щуко (Иркутск)Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру»(«GlaucomaNews.RU») ©Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной служ-бой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массо-вых коммуникаций и охране культурного наследия.Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru © и www.rosintek.ru ©Идея оформления: А.В. Куроедов ©Учредитель: Н.В. СкачковаАдрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, А.В. КуроедовуДизайн: ООО «Новое в медицине»e-mail: [email protected]Печать: ООО «Дом печати «Столичный бизнес»Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 20 ноября 2009 года.Все права защищены. Охраняется Законом РФ «Об авторском праве и смежных правах»от 9 июля 1993 г. N 5351-I (с изменениями от 19 июля 1995 г., 20 июля 2004 г.). Незакон-ное использование произведений или объектов смежных прав либо иное нарушение,предусмотренных настоящим Законом авторского права или смежных прав, влечет за со-бой гражданско-правовую, административную, уголовную ответственность в соответст-вии с законодательством РФ. Ни одна часть издания не может быть публично воспроиз-ведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительногописьменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут ав-торы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов.Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера. Этот номер вышел в свет благодаря помощи компаний: Алкон, Альфа-мед, Аскин и Ко, Атон, Бауш энд Ломб, Вартамана Инт. Тредерс, Мед-Лаб,Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Промед Экспортс, Пфайзер, Р-оптикс, Сантэн,С.И.Ф.И., Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг

Зарегистрированный товарный знак

Книжные новинкиЛазеры в офтальмологии: вчера, сего-дня. завтра: Сб. научн. статей.- Учрежде-ние Российской академии медицин-ских наук научно-исследовательскийинститут глазных болезней РАМН.- М.,2009.- 608 с., ил.Сборник содержит научные статьи, посвя-щенные применению лазеров в диагности-ке и лечении глазных заболеваний. Рассма-триваются вопросы фундаментального иприкладного характера: от взаимодействиялазерного излучения с тканями глаза доконкретного его использования с диагнос-тической и лечебной целью.Сборник предназначен для офтальмологов.

Офтальмология. Мини-атлас.- Луис Ра-уль Лепори., 2009.- 2008 с.: ил.Мини-атлас рекомендован в качестве на-глядного пособия для студентов медицин-ских вузов, врачей общей практики, семей-ных врачей и врачей-офтальмологов.

Глаукома.- Дуглас Дж. Ри; под ред. С.Э. Аве-тисова, В.П. Еричева.- М., 2010.- 472.: ил.(Серия «Атласы в офтальмологии»).В атласе представле-на исчерпывающаяинформация о глау-

коме, описаны множественные синдромызаболевания. Издание включает более 400прекрасных иллюстраций, отражающихразнообразные проявления симптоматикии наиболее распространенные состояния. Втекстовой части атласа кратко освещаютсяаспекты, наиболее актуальные для врачей.Лаконичное изложение материала значи-тельно облегчает поиск и усвоение необхо-димой информации. Несомненно, это изда-ние будет незаменимым в клиническойпрактике. Атлас предназначен для врачей-офтальмологов, студентов, ордина-торов и аспирантов.

Заявки по:Эл. почте: [email protected],

Тел. (495) 798-40-87, почте: 194356,Санкт-Петербург, а\я 48

Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении банде-

роли на почте).

Офтальмологический портал № 1 в миреwww.osnsupersite.com

Программа обучения и стажировок на рабочем месте и у Вас в клинике для пользователей HRT! Образовательный цикл поддержан компаниями Хейдельберг Инжиниринг, Аскин и Ко и ФГУ 2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, ГОУ ВПО РГМУСправки по телефонам в Москве: + 7 909 644 1111/5555e-mail [email protected]

40

РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕзима 2010 № 1 [13]

Анонс следующего номера• Пульс Ассоциации офтальмологов • Абстракты • Част-ные объявления • Новости • Книжные новинки • Сотруд-ничество с зарубежными издательствами • Первичная от-крытоугольная глаукома (обзор-дискуссия, продолжение) •Интернет-обзоры самых интересных мировых сайтов • Об-зор: суточные колебания уровня ВГД при глаукоме – что мыоб этом знаем? (продолжение) • Возможно ли избежатьслепоты у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы• Катарактальная и рефракционная хирургия – репортаж сконференции • Как проходило заседание Российского гла-укомного общества в 2009 году? У нас есть что сказать… •Зарубежный калейдоскоп – лучшие абстракты по глаукоме• Всероссийская школа офтальмолога – необходимые по-дробности • Навстречу «Белым ночам» 2010 • Непроника-ющая глубокая склерэктомия: возраст не помеха • Диагно-стические возможности HRT в офтальмопедиатрии •

14

ВНИМАНИЕ! Уже шестой год выхо-дит научно-медицинский журнал«ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», который из-дается Международным Информа-ционным Агентством «НОВЫЙВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквар-тально. В настоящее время готовит-ся к выходу осенний номер Тома 6,№ 4, 2009 г. Регистрационный но-мер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095.Журнал «Офтальмология» вклю-чен в список изданий, рекомен-

дованных ВАК РФ для публикации материалов, предо-ставляемых к защите на соискание ученой степени.ВНИМАНИЕ! С этого года главным редактором журнала яв-ляется проф. Трубилин Владимир Николаевич.

Подписку на журнал можно оформить в любом отделе-нии связи на территории России по каталогу Агентства«Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 –«Здравоохранение. Медицина», а также по безналичномурасчету или почтовым переводом по адресу редакции. Рас-пространение журнала: по подписной базе Агентства «Рос-печать», по собственной базе рассылки по России. Участиена всех профессиональных выставках и конференциях.ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о на-ших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmolo-gy.ru и www.EyeNews.ru

Приглашаем к рекламному сотрудничеству компании,специализирующиеся на продаже офтальмологическогооборудования и фармапрепаратов.

По вопросам размещения рекламы обращаться в редак-цию или лично к генеральному директору Новик Елене Влади-мировне по телефонам +7 (916) 947 8868, +7 (495) 613 4858,e-mail: [email protected]

Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

Во втором полугодии2009 г. выйдет в свет 3-йномер Международногожурнал для офтальмоло-гов «ЕуеWorld Россия».Основная тема очередно-го номера: Хирургия ката-ракты. В издании публи-куются переводы наибо-лее интересных материа-лов из журнала Американ-ского общества катарактальной и рефракционной хирургии«EyeWorld».

Планируемый тираж – 2000 экземпляров; периодичность вы-пуска: в 2009 году – 2 номера, начиная с 2010 года – ежекварталь-но. Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмоло-гическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распростране-ние на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка.

Приглашаем Вас принять участие в размещении рекламы.Главный редактор – профессор В.Н. ТрубилинАдрес редакции: 123098 г. Москва, ул. Академика Бочвара, дом

10а. ,тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: [email protected], [email protected]

glaucomanews 1 (13) 2010

Documents