glaucomanews 2014 1(29)

1

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-зима 2014 № 1 [29]

В ЭТОМ НОМЕРЕ

К100-летиюсоднярожденияказанскогоофтальмологаМ.Б.Вургафта-Всероссийскийконгресссмеждународнымучастием«Глаукоманарубежевеков»

Новостиибизнес-новости Книжныеновинки Всеконференцииосени:наши

отчетыикомментарии Патогенетическоекомбинированное

лечениепервичнойоткрытоугольнойглаукомы

ОсенниеголосованияАйНьюс Блоги(словесныебаталии

специалистоввинтернете) Эксперимент Несколькословодженериках

вофтальмологии(внимание,вследующемномеребудетбольшойобзор!)

Эффективностьибезопасностьα2адреномиметикабримонидинасконсервантомPURITE®(АЛЬФАГАН®Р)влеченииглаукомнойоптическойнейропатии

КонкурсыАйНьюс Дискуссия:принципытерапии

глаукомы Возможностикоррекциинарушений

гемодинамикиприлечениивозрастноймакулярнойдегенерации

Приложение

Стр. 21-24

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

от 24 сентября 2013 г. № 842, МОСКВА

О порядке присуждения ученых степеней

В соответствии со статьей 4 Федераль-ного закона «О науке и государственнойнаучно-технической политике» Правитель-ствоРоссийскойФедерации

постановляет:

1. Утвердить прилагаемое Положение оприсужденииученыхстепеней.

2. Установить, что: к соисканию ученойстепени кандидата наук допускаются лица,имеющиевысшееобразование,подтвержден-ноедипломомбакалавра,подготовившиедис-сертациюнасоисканиеученойстепеникан-дидатанауквобразовательнойорганизациивысшегообразования, либовобразователь-ной организации дополнительного профес-сиональногообразования,либовнаучнойор-ганизации(далее-организации),приусловиипринятиядиссертационнымсоветоморгани-зациидиссертациикрассмотрениюнаденьвступлениявсилунастоящегопостановления,имеяввидучтозащитадиссертациидолжнабытьосуществленанепозднее1июля2014г.;вкачестведокументовоприсужденииученыхстепеней,предусмотренныхгосударственнойсистемойнаучнойаттестации,имеютсилуди-пломыиаттестаты,выданныеМинистерствомобразованияинаукиРоссийскойФедерации,

Все памятные даты 2013 годаСмотри стр. 35

Кафедре офтальмологии ВМедА им. Кирова 195 лет! См. стр. 37

«Цифры» – специальный проект Смотри стр. 29

Итоги VI Межнационального экспертного совета. См. стр. ©

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Те м а н о м е р а : Ко ге р е н т н а я т о м о г р а ф и я

Пульс АссоциацииС 1 по 3 октября 2013 года в Москве,

согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской

Федерации, был проведен VI Российский общенациональный

офтальмологический форум (РООФ) Научную и организационную состав-

ляющую мероприятия осуществлял ФГБУ«Московский НИИ глазных болезней им.Гельмгольца». Основными направлениямиработыфорумаэтогогодасталиследующиенаправления: новые технологии в диагно-стике и лечении патологии сетчатки и зри-тельногонерва;инновационныетехнологиивреконструктивнойхирургии;глаукома:тех-нологии и инновации; медико-социальныеаспектыглаукомы;новоевпатогенезеиле-чениирефракционнойи глазодвигательнойпатологии; современные аспекты биомеха-никиглаза;фундаментально-прикладныеис-следованиявофтальмологии; современныетенденциивдиагностике,медикаментозноми хирургическом лечении воспалительныхзаболеванийглаз.

Со словами приветствия к участникамфорума обратился директор Департаментаспециализированноймедицинскойпомощии медицинской реабилитации МинздраваРФИ.Г. Никитин: «Российской офтальмоло-гии есть чем гордиться. Разработано многоновых интересных операционных техноло-гий,которыевнедреныипризнанывовсеммире».Вобращениикучастникамконферен-ции главный офтальмолог Минздрава РФ,директорФГБУ «МосковскийНИИ глазныхболезней им. Гельмгольца», проф. В.В. Не-роев сказал: «РООФ прочно вошел в нашуна стр. 41g

ISSN 2227-8281

М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

И Н Ф О

Фейсбук http://www.facebook.com/GlaucomaNews

Твиттер http://twitter.com/EyeNews_ru

6

на стр. 2g

23+

Краткий курс психодиагностики в офтальмологии. См. стр. 9

2

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИзима 2014 № 1 [29]

профессиональную жизнь, и мы ждем эту ежегоднуювстречу, чтобы обсудить накопившиеся вопросы, обме-няться информацией о наиболее интересных научныхдостижениях и о новом опыте решения клиническихпроблем,связанныхсзаболеваниямиглаз».Затемпроф.В.В.Нероевымбылсделандоклад«Анализсовременно-го состояния офтальмоло-гической службы Россий-скойФедерации»,которыйбыл выслушан собравши-мисясбольшиминтересом.Проф.О.О.Янушевич,рек-тор Московского медико-стоматологического уни-верситетаим.Евдокимова,отметил, что на форумеприсутствует большое ко-личество ординаторов,студентов, курсантов, таккактематикамероприятияоченьважнадляподраста-ющего поколения офталь-мологовивыразилнадежду,чтоРООФ-2013станетпо-лезнымиважнымсобытиемдлявсехучастников.

Учитываясоциальнуюзначимостьпроблемы,одноизпленарныхзаседанийконференциибылопосвященоно-вымтехнологиямвдиагностикеилечениипатологиисет-чаткиизрительногонерва.Ввыступленияхдокладчиковбыло отмечено, что большинство глазных заболеваний

связаносвозрастом.ПринаселенииРоссиив132млн.человек, около 32 млн. граждан пенсионного возраста.На сегодняшний день надежной преградой развитиюдалекозашедшихформвозрастноймакулярнойдегене-рации,диабетическогомакулярногоотекаявляетсяпри-менение препаратов анти-VEGF. С большим интересомпрошлозаседание,посвященноетехнологиямимедико-социальнымаспектамглаукомы.Вдокладеруководителя

отделенияглаукомыМНИИГБ им. Гельмгольца д.м.н.О.А. Киселевой были отме-ченыосновныевозможныепути реализации вопро-сов выявления глаукомына ранних этапах болезнив условиях сегодняшнихдиагностических возмож-ностей.Проф.Ю.С.Астаховрассказал об организацииспециализированнойпомо-щибольнымсэтимзаболе-ваниемвСанкт-Петербурге.Проф. Е.А. Егоров в своемдокладе коснулся медико-

экономическихвопросовприглаукоме.Интересвызва-литакжесообщенияомеханизмахрегуляцииапоптозаганглиозных клеток сетчатки при первичной открытоу-гольной глаукоме (Каменских Т.Г.) и взгляд на глаукомукак на нейродегенеративное заболевание (АкопянВ.С.,СеменоваН.С., Гурова Е.В., ТигановА.С., ГавриловаС.И.,

Продолжение, начало на стр. 1

на стр. 34g

3

ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРА ТЕМА НОМЕРАзима 2014 № 1 [29]

Исследование наружных слоев сетчатки у пациентов с первичной глаукомой

Глаукома -однаизнаиболеетяжелыхформофтальмо-патологии,приводящаякслепотеислабовидению[4,9,10].Согласно литературным данным, в среднем 3% всего на-селения земного шара (около 60 млн. человек) страдаютглаукомой, из них 45 млн. - открытоугольной глаукомой(Quigley,2011).Какминимум,8млн.пациентовсглаукомойявляютсяслепыминаобаглаза,иихколичествонеуклонноувеличивается.ВРоссииглаукомазанимаетпервоеместовнозологическойструктуреинвалидностипозрению-24%,уровеньпервичнойинвалидностипорегионамсоставляет17-37 % [1,2]. Столь угрожающая статистика свидетель-ствуетобобъективныхтрудностях,связанныхкаксдиагно-стикой,такислечениемданногозаболевания[3,5,6].

Цель Изучитьструктурноеифункциональноесостояниепиг-

ментногоэпителиясетчаткинафонепервичнойглаукомы.Материал и методыОбследованагруппапациентовспервичнойоткрытоу-

гольнойглаукомой(ПОУГ)наразныхстадияхзаболеваниявколичестве101человека(176глаз)ввозрастеот44до83лет,среднийвозрастсоставил61,37±3,26лет.Среднийуро-веньВГД(Po)=16,08±0,47ммрт.ст.Остротазрениявовсехобследованныхглазахбыланениже0,1-0,2,рефракция-от-3,0до+3,0Д.Всегообследовано63женщины(64%)и38мужчин(36%).Всепациентынеимелипатологиисетчаткиитяжелойсопутствующейпатологии.Вконтрольнуюгруппувошли63человека(126глаз) ввозрастеот41до80лет,среднийвозрастсоставил60,50±0,91года.Вгруппувошли34женщины (54%)и29мужчин (46%).Средний уровеньВГД (Ро) составил 15,5±0,68 мм рт.ст. Острота зрения вовсехобследованных глазахбыланениже0,3-0,4.Всеоб-следуемыенеимелипатологиисетчаткиитяжелойсопут-ствующей патологии. Таким образом, контрольная группапополуивозрасту,атакжесопутствующейпатологиисопо-ставимасисследуемойгруппойпациентовсПОУГ.

Всемпациентампроводилась стандартная оптическаякогерентная томография (ОКТ), электрофизиологическоеисследование (ЭФИ) и фотостресс-тест. ОКТ осуществля-ласьнааппаратеStratusOCT3000 (Германия).Использо-вались протоколы для анализа толщины макулярной об-ласти сетчатки (Retinal Thickness). Оценивались: толщинакомплексанаружныхсегментовфоторецепторов(СФ),пиг-ментногоэпителия (ПЭ),мембраныБруха (МБ)ихориока-пилляров (ХК) - («СФ+ПЭ+МБ+ХК»);степень его экранирования или све-товойпенетрациииоптическаяплот-ность. Толщина комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК»измеряласьвтрехместах,аименно,взонахфовеолярногомини-мумаиотступя1,5ммвправоивлевоотпоследнего(рис.1).Затемвычисля-лисреднееарифметическоезначениетолщины.

Степеньэкранированиякомплек-са «СФ+ПЭ+МБ+ХК» оценивалась поширине зоны «просвечивания» илисветовой пенетрации структур, на-ходящихсянижепигментного листкаи выглядевших как зона включенийцветного картирования на темном

фоне. Измерение проводилось от нижней границы ком-плекса «СФ+ПЭ +МБ+ХК» до нижнего края зоны с цвето-вымкартированиемвтехжеучасткахсетчаткимакулярнойобласти, что и замеры толщины данного комплекса (рис. 1).Затемвычислялисреднеезначениеширинызоны«про-свечивания». Оптическая плотность комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК»анализироваласьпохарактеруцветовогокодавпределахкомплекса.ПоусловиямметодикиОКТ,чемболь-ше оптическая плотность структуры, тем она картируетсяближе к белому цвету. Структура со средней плотностьюкартируетсякраснымцветом,аснизкой–зеленым.Чтобыанализироватьплотностькомплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК»,мывыразиликартированиеегокразнымцветамвчисловыхзначениях следующим образом: 0 - включения зеленогоцвета,1-монотонныйкрасныйцвет,2-имеютсявключениябелогоцвета(рис. 1).ПристандартнойОКТтакжеоценива-ласьсиласигнала,скоторойнизкокогерентноеизлучениеотражалосьотсетчатки.ДанноезначениеизвлекалосьизуказанныхвышепротоколовRetinalThickness.Электрофи-зиологическиеисследованияпроводилисьнакомпьютер-ном электрофизиологическом комплексе EREV-99 (LACEELETTRONICA, Италия). Регистрировалась электроокуло-грамма (ЭОГ), где оценивался коэффициент Ардена (КА),равныйотношениюпотенциаласветовогопикакпотенциа-лутемновогоспада.

КА= Ас / Ат * 100%, где:

КА - коэффициент Ардена, Ас - потенциал световогоподъема,Ат-потенциалтемновогоспада.

ЭОГ характеризует изменения постоянного потен-циала глаза, измеренного при движениях глазных яблок,в формировании которого участвуют ПЭ (в основном), атакже фоторецепторы и хороидея [7,8]. Для проведенияфотостресс-тестапациентамобеихгруппвположениисидяв фотопических условиях предлагали прочитать самыймелкийдоступныйимдлячтенияшрифтпотаблицамдляблизкого расстояния. При необходимости использова-ли соответствующую коррекцию. После этого пациент напротяжении30секундфиксировалцентрсветовогопятнаэлектрического офтальмоскопа, который располагался нарасстоянии4-5смотегоглаза.Сразупослепрекращениязасвета пациенту предлагали прочитать исходныйшрифт,фиксируяспомощьюсекундомеравремявосстановлениявозможности воспроизведения первых проявившихсяоптотипов,аневсегошрифтацеликом.Рекомендуемоерас-стояниедошрифта–25-30см.Принципиальныммоментом

Рис. 1. ОКТ-томограмма макулярной зоны. Обозначения: желтые стрелки по-казывают области замеров толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», ширины зон «просвечивания» и оптической плотности ПЭ сетчатки; красные стрелки указывают на области с разной оптической плотностью в пределах комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК»; 0 – включения зеленого цвета, 1 – монотонный красный цвет, 2 – включения белого цвета

4


являлась проверка после засвета способности воспроиз-веденияпредлагаемыхоптотиповтогожешрифта,чтоидосветовоговоздействия,натомжерасстоянииипритомжеосвещении.Исследованиепроводилосьдлякаждогоглазаотдельно,приэтомпарныйприкрывался.Припроведенииисследованийнаобоихглазахделался10-минутныйпере-рывдляисключенияокулоокулярныхвлияний.Длястати-стическойобработкиинформациинамибылиспользованпакетприкладныхпрограммMSExcel2003дляWindowsиStatistica5.0(StatsoftInc.,США).

Результаты и обсуждениеПри анализе полученных результатов ОКТ обнаруже-

но достоверное (p<0,05) уменьшение толщины комплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК» по сравнению с контрольной группойздоровыхлиц(табл. 1).

Причемданныйпоказательуменьшаетсяпомерепро-грессирования глаукомы.Так, вначальнойстадии глауко-мыданныйкомплексна11%тоньше(p<0,05),авдалекоза-шедшей-на17%тоньшепосравнениюснормой(p<0,05).Такжевыявлена, близкая к достоверной (p=0,05), отрица-тельнаядинамикапотолщинекомплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК»между начальной и далеко зашедшей стадиями ПОУГ, с85,94 до 79,88 мкм. Оптическая плотность комплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК» при ПОУГ также заметно изменяется.В целом наблюдается тенденция к снижению его оптиче-скойплотностиужевначальнойстадииглаукомына6%посравнениюснормой.Ихотяуменьшениеплотностивсрав-ниваемых группах не вышло на уровень статистическойзначимости(p>0,05),темнеменееоноотражалообщуютен-денциюразвитияпроцесса.Вразвитойидалекозашедшейстадияхглаукомыпроисходитдвукратноеснижениеопти-ческой плотности комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» по срав-нению с контрольной группой, причем данные оказалисьдостоверными (p<0,001). В группе глаукомных пациентовобнаружена разница показателей оптической плотностимеждуIиIIстадиямиПОУГ(p<0,05)иIиIIIстадиямиПОУГ

(p<0,001).Существеннореагируетнаизменениетолщиныиплотностикомплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК»егоэкранирующаяспособность. Уже при начальной глаукоме ширина зоны«просвечивания» увеличивается на 26% по сравнению снормой(p<0,001).ПриразвитойстадииПОУГшириназоны«просвечивания»увеличиласьна27%,апридалекозашед-шей-на35%посравнениюсгруппойнормы(p<0,001).Поданнымтаблицы 1заметнатенденциякувеличениюшири-нызоны«просвечивания»отстадиикстадииПОУГ,ноэтипоказателиневышлинастатистическизначимыйуровень.ТакприсравненииIи IIIстадийглаукомыстатистическаязначимостьсоставилаp<0,07,априсравненииIIи IIIста-дийглаукомы—p<0,09.

Крометого,визуальнооцениваяпространствоподком-плексом «СФ+ПЭ+МБ+ХК»под краснойполосойнаОКТ-томограмме,мыобнаружили(рис. 2),чтовнорме(рис. 2а)в этом пространстве нет зон с повышенной плотностью,которые бы программно картировались, либо эти зонывыражены незначительно. В них улавливается волнистаялиния, очерчивающая структуры с повышенной экрани-рующей способностью и незамкнутые черные полости ввидеперевернутыхчаш.Этоговоритотом,чтоПЭкакнаи-более плотный и светонепроницаемый слой в комплексе«СФ+ПЭ+МБ+ХК» у здоровых людей хорошо экранируетсвет,иструктуры,находящиесяподним,визуализируютсяоченьслабо.

Припервичнойглаукомевпределахрасширеннойзоны«просвечивания»появляютсятемныеполостиввидезам-кнутыхкругов(рис. 2 б,в).Этимиполостямиявляютсяпро-светы сосудов хороидеи, которые становятся видимымиприсниженииэкранирующейспособностиПЭ,чтоособен-ночеткопроявляетсяприразвитойстадииглаукомы.При-чинапоявленияданныхполостей,нанашвзгляд,вследую-щем.ПриизмененииструктурыПЭ,аименно,истонченииисниженииплотности,происходитявноеухудшениеэкра-нирующейфункциисрасширениемзоны«просвечивания»

подПЭ,чтосвязаносусиленнойпро-ницаемостью света (light penetration)сквозь пигментную структуру сетчат-ки. Следовательно, лучи света, отно-сительносвободнопроходящиечерезпатологически измененные участкиПЭ, встречают на своем пути струк-туры, расположенныениже сетчатки,способные достаточно хорошо экра-нироватьсвет,собразованиемучаст-ковповышеннойплотности,картиру-емыхзеленымидажебелымцветом.Такимиструктурамиявляютсястенкисосудов хороидеи, что соотносится

Таблица 1Параметры наружных слоев сетчатки в макулярной зоне

по данным классической ОКТ при ПОУГ по сравнению с нормой, (M+m)

ОКТ-параметры Контрольная группа (n=126) ПОУГ I (n=70) ПОУГ II

(n=49)ПОУГ III (n=57)

Толщина комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», мкм 96,63±2,19 85,94±2,351,3 84,09±3,091 79,88±4,661

Ширина зон «просвечивания» комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», мкм 122,22±10,58 165,49±13,031 168,2±14,141 188,11±16,681

Оптическая плотность комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», отн. ед. 1,5±0,10 1,42±0,162,4 0,79±0,231 0,68±0,231

Сила сигнала, отн. ед. 8,03±0,25 7,25±0,291 6,45±0,421 6,18±0,431

1p<0,05упациентовс I, IIи IIIстадиейПОУГпосравнениюснормой; 2p<0,05упациентовс Iстадиейпосравнениюсо IIстадиейПОУГ; 3p=0,05упациентовс Iстадиейпосравнениюс IIIстадиейПОУГ;4р<0,05упациентовсIстадиейпосравнениюсIIIстадиейПОУГ

Рис. 2. Толщина комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» и пропускающая способность ПЭ сетчатки в зависимости от стадии ПОУГ. а - норма; б - начальная стадия ПОУГ; в - развитая стадия ПОУГ. Обозначения: красные стрелки – границы толщины комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК», белые стрелки – границы ширины зон просвечи-вания «СФ+ПЭ+МБ+ХК», голубые стрелки - указывают на области с разной оптической плотностью в пределах комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК»; 0 – включения зеленого цвета (низкая плотность), 1 – монотонный красный цвет (средняя плотность), 2 – включения белого цвета (высокая плотность)

с анатомо-гистологическими представлениями о даннойзонезаднегоотрезкаглаза.ПриОКТоцениваласьсиласиг-нала, с которой низкокогерентное излучение отражалосьотсетчатки.Изначальносигналподаетсяссилой,условнопринятойза10единиц.Внорме,когдавсеслоисетчаткиимеют плотную структуру, без каких-либо патологическихдефектов и повреждений, сила отраженного от сетчаткикогерентного излучения должна равняться изначальной(10ед.)либоуменьшитьсянезначительно(до9-8ед.).

Входеисследованияупациентовспервичнойглаукомойвыявленоуменьшениесилысигнала,отраженногоотсетча-тойоболочки.Поданнымтаблицы 1виднонеуклонноепа-дениесилыотраженногосигналанафонеПОУГ,отстадиикстадии,посравнениюснормой(р<0,05).Участипациен-товсдалекозашедшейПОУГуказанныйпараметрдоходилдоотметкиниже5единиц.Этоговоритотом,чтострадаетструктураПЭсетчатки,которыйиграетосновнуюрольвот-ражениисвета.Посколькусостояниеструктурыпигментноголисткасетчаткинафонепрогрессированияглаукомыстано-витсявсехуже,тоикогерентныйсигналслабееотражаетсяот него и более свободно проходит сквозь поврежденныенаружные слои сетчатки. Был проведен корреляционныйанализ зависимости между данными классическойОКТ увсехпациентов.Отмеченаобратнаязависимостьмеждутол-щинойкомплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК»иширинойзоны«про-свечивания»сумереннойстепеньюкорреляционнойсвязи(r=-0,41;р<0,05).Такаяжеумереннаясвязьиобратнаязави-симостьобнаруженамеждутолщинойкомплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК»истадиейглаукомы(r=-0,52;р<0,05).Выявленаоб-ратнаязависимостьс умереннойсвязью (r= -0,35;р<0,05)междуоптическойплотностьюкомплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК»истадиейглаукомы.И,наконец,обнаруженапрямаязави-симостьсумереннойкорреляционнойсвязьюмеждусилойотраженногокогерентного сигналаи толщинойкомплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК»(r=0,3;р<0,05),атакжеобратнаязависи-мостьсумереннойсвязью(r=-0,34;р<0,05)междусилойот-раженногокогерентногосигналаистадиейглаукомы.Итак,чемболеепродвинутаястадияПОУГ,темтоньшекомплекс«СФ+ПЭ+МБ+ХК»,меньшеегооптическаяплотность,ширезона«просвечивания»подданнымкомплексомитемхужеотражаетсякогерентноеизлучениеотнаружныхслоевсет-чатки.ПриоценкеЭОГуглаукомныхбольныхпосравнениюснормойбылообнаруженозаметноеуменьшениеКАужевраннейстадииПОУГиотрицательнаядинамикаегосостоя-нияпомерепрогрессированиязаболевания.ВнормеКАсо-ставил202%,вначальнойстадииглаукомыонуменьшилсяв1,5раза (до134%),приразвитойглаукоме–в1,6раза(до129%),апридалекозашедшейстадииглаукомы–в1,8раза(до111%),посравнениюснормойразличиябылидо-стоверны(p<0,05).

Был проведен корреляционный анализ зависимо-сти между данными классической ОКТ и ЭОГ в группеглаукомных больных. Средняя обратная корреляционнаясвязь(r=-0,49,p<0,05)полученамеждуКАистадиейПОУГ,чтоговоритоснижениипостоянногопотенциалаглазапомере прогрессирования патологического процесса. Вме-сте с тем получена слабая корреляционная прямая зави-симость (r=0,25,p<0,05)междуКАитолщинойкомплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК», а также слабая обратная зависимость(r=-0,27,p<0,05) междуКАиширинойзоны«просвечива-ния»комплекса«СФ+ПЭ+МБ+ХК».

Полученные корреляционные взаимосвязи вполнеобъяснимы.Шириназоны«просвечивания»иоптическаяплотность комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК» отражают егоанатомо-функциональные особенности и коррелируют с

функциональным электрофизиологическим критерием –КА. В то же время толщина комплекса «СФ+ПЭ+МБ+ХК»,аименноПЭ–этоскорее генетическипредопределеннаяанатомическая величина, весьма сильно варьирующая впопуляции, например, как степень пигментации радужки.Уздоровогочеловекасголубойрадужкойперечисленныевышепоказателибудутзаведомониже,чемукареглазогочеловекастойилиинойстадиейглаукомы.Использован-наянамитрадиционнаяметодика–методфотостресс-теста–дляоценкифункциональногосостоянияПЭвцентраль-ных отделах сетчатки оказалась весьма показательной.У здоровых лиц контрольной группы данныефотостресс-тестаколебалисьот10до25секундивсреднемсоставили(18,1±1,85сек).УбольныхсПОУГпоказателифотостресс-теста превышали данные, полученные в группе здоровыхлицв1,7раза(32±5,25сек),причемотмеченадостовернаязначимость различий (р<0,01). У некоторых пациентов сПОУГ показатель фотостресс-теста доходил до отметки53сек.Тоестьчеловек,страдающийглаукомой,присменеместсрезкоотличающейсяосвещенностьюпочтиоднуми-нутуостаетсядезориентирован.Рядпациентовспродвину-тойстадиейпервичнойглаукомывообщеплохоориентиру-ютсявсумеркахитемноте,чтодоставляетмассунеудобств,особенноеслиэтосвязаноспрофессией.Быласделанапо-пытка провести корреляционный анализ между разнымифункциональнымипоказателямиПЭсетчаткиуглаукомныхбольныхипоказателямиструктурыПЭсетчатки,выявлен-нымиприиспользованиистандартнойОКТ.ДлясравнениявзятыданныеКА,фотостресс-теста,толщиныипропускаю-щейспособностиПЭ.Оказалось,чтосамаявысокаясвязьспрямойкорреляционнойзависимостьювыявляетсямеждуданнымифотостресс-тестаипропускающейспособностьюПЭ(r=0,7;р<0,01).Умереннаясвязьиобратнаякорреля-ционная зависимость наблюдается между показателямифотостресс-тестаитолщинойПЭсетчатки(r=-0,56;р<0,01).Этоещераздоказывает,чтоструктураифункция,вданномслучаеПЭсетчаткиисобственноихнарушения,находятсявтеснойвзаимосвязи.

ТакжебылавыявленавзаимосвязьмеждуданнымиКАи данными фотостресс-теста. Между ними получена уме-реннаясвязьиобратнаякорреляционнаязависимость(r=-0,56;р<0,01).Тоесть,чемнижепоказательКА,тембольшевременитребуетсядляадаптацииглазапослесильногоза-света.Итак, патологические измененияфункционального,впрочем, как и структурного, состояния ПЭ сетчатки, об-наруживаемые с помощью ОКТ, ЭФИ и фотостресс-теста,наблюдаютсяужевраннихстадияхпервичнойглаукомыиухудшаютсяпомерепрогрессированиязаболевания.

Выводы1. Обнаружены достоверные структурные и функцио-

нальныепатологическиеизменениясосторонынаружныхслоевсетчаткиприПОУГ.

2.Выявленакорреляционнаясвязьмеждупоказателя-мисостоянияструктурыифункциипигментногоэпителиясетчаткиупациентовспервичнойглаукомой.

3.Такиеметодыисследованиясетчатки,какОКТ,ЭФИифотостресс-тестнужноиспользоватьдлявыявленияПОУГнараннихстадияхзаболевания.

А.В. Ярцев, проф. В.В. Страхов, В.В. Алексеев, В.Б. Хляф,

ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицин-ская академия Минздравсоцразвития РФ, 2013 ©

Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

5


6

КОНФЕРЕНЦИИ СЕМИНАРЫ ВЫСТАВКИ ШКОЛЫзима 2014 № 1 [29]

«Чет» или «нечет»?Проведение очередного, VI по счету,Межнационально-

гоэкспертногосовета(МЭС)попроблемамглаукомыстранСНГ и Грузии на этот раз было совмещено с конгрессом«Глаукоманарубежевеков»исостоялось6сентября2013годавКазани.Внемпринялиучастие18специалистовиз9стран.Предыдущаявстречаведущихглаукоматологовна-шихстранпроходилавпрошломгодувМинске(Беларусь),изаэтовремяунаснакопилосьмногоидей,которымидавноуже следовало поделиться. Логистика мероприятия былаобеспеченакомпаниямиАлкониСентисс.

ЗаседаниеоткрылПрезидентРоссийскогоглаукомногообщества (РГО) и действующий Председатель МЭС проф.Е.А.Егоров (Россия).Онподвелитогидеятельностисовета,сообщив, что за время совместной работы были успешнопроведены и опубликованы два первых, и от этого стольактуальныхнанашемболь-шом геополитическом про-странстве многоцентровыхисследования: «Эпиде-миологические характери-стики глаукомы в странахСНГи Грузии» (2011)и «Впоисках причин, приводя-щих к развитию синдрома«сухого глаза»упациентовс глаукомой» (2012). Онтакженапомнил,чтовмар-те этого года силами МЭСбыл опубликован первыйтомРуководствапоглауко-ме («Диагностика и дина-мическое наблюдение запациентами с глаукомой»),который получил хорошиеотзывы офтальмологического сообщества. Вместе с тем,научно-педагогический и лечебно-профилактический про-цессынеостанавливаютсянинаминуту.ЕщевеснойбылопринятосовместноерешениепродолжитьначатуюработуиподготовитьвторойтомРуководства,посвященныйклини-керазличныхформглаукомы.Вэтойсвязиколлегиокуну-лисьвдискуссию,касающуюсяобсужденияпланаиформынаписанияновоготома,атакжесроковиобязанностейвсехзаинтересованныхлиц.Витоге,общеерешениебылоеди-ногласным:новаякнигапоявитсявмарте2014года,ахо-рошимдополнениемкнейстанетспециальныйраздел,вко-торыйвойдутвостребованныевременемлекции-глаукомаирефракция,рефрактернаяглаукома,глаукомаиберемен-ность,«азиатская»глаукома,глаукомаидиабет,глаукомаикатаракта,глаукомаиартифакия(афакия).

Общениепродолжилосьлекциейк.м.н.А.О.Харьковского(Чехия),посвященнойобщимпринципам,техникевлиянияисоблюдениюприверженностилечениюпациентовсглауко-

мой.Средипричин,приводящихкпровалувлечении,отсут-ствиедолжнойкомплаентностибольныхзанимаетведущуюроль. Так, многочисленные исследования показывают, чтоколичествопациентов,нарушающихрежимлечения,состав-ляетот5до80%(OlthoffC.M.,SchoutenJ.S.,vandeBorneB.W.,WebersC.A.,2005).Вт.н.группыриска,напрямуюсвязанныес несоблюдением режима лечения, относятся: новые па-циенты,которыхещенужноубедитьвтом,чтоонибольны;разговорчивые,оптимистичные,дружелюбные,энергичные,открытые, неформальные разговорчивые люди, которыезачастуютакжеодетыярче,чемпринятовобществе.Авторубедительнопродемонстрировалнекие«социальныедока-зательства»,которыепозволяютрешить,какдействоватьвданнойситуации.Приэтомнашипациентыориентируютсянадействиядругихлюдейвпохожейситуации.Именнопо-этомустользначимарольшколдляпациентовсглаукомой,гдеонимогутсоветоватьсянетолькосврачами,ноимежду

собой. Не менее значимоправило «дефицита», ког-даопытныйврач,обративвнимание на то, что па-циент не в должной мересоблюдает его назначе-ния, рекомендует другиепрепараты, как бы междупрочимзаметив:Вызнае-те, это совершенно но-вый препарат, он толькопоявился, и специальнодляВасяеговыписываю(назначаю, рекомендую)…Еще одним полезным ре-сурсом в лечении можетбыть «авторитет» специа-листа.Несомневаюсь,чтокаждый из нас (врачей)

считаетсебяавторитетомвсвоейобластиофтальмологии.Главное,чтобыипациентпонималэто,т.к.авторитетноемне-ние-этотожезалогдолжногособлюдениялечения.Так,мо-лодойдокторможетсообщитьсвоемупациенту,чтоонпосо-ветовалсясзаведующим(начальником,профессором)итотподдерживаетеготочкузренияввыборелечебнойтактики.Полезнымидляприменениянапрактикевыглядятправила«благорасположения» и «обязательства и последователь-ности».Действительно,мыохотнеевыполняемправилатех,ктонамнравится,авзявнасебяобязательства,мыстремим-ся его выполнить. Лектор удачно проиллюстрировал своесообщениепримерамиизжизни, которыевызвалиживойотклик присутствующих.Именно сила убеждения доктора,рекомендованный им системный подход и чувство ответ-ственностизасвоездоровьедолжныстатьтемидвижущимисилами, которые позволят установить должный контакт спациентами,азначит,иобеспечитьнеобходимоесоблюде-ниеприверженностиклечению.

7


Втораядискуссиябылапосвященарефракцииприглау-коме.Ееинициировалипроф.В.В.Страхов (Россия),кото-рыйвдебютесвоегосообщениясказал, чтомиопияявля-етсяфакторомрискаразвитияпервичнойоткрытоугольнойглаукомы (ПОУГ), а гиперметропия - закрытоугольной ееформы;миопиясклоннаскрывать глаукому, а гиперметро-пия ее манифестировать; глаукома способна усиливатьмиопию, а гиперметропиюослаблять; глаукоме одинаковоненравитсяоптимальнаякоррекцияаметропий.Далее,ав-тор подробно остановился на факторах, способствующихразвитиюглаукомывмиопическомигиперметропическомглазах,атакжефакторах,усугубляющихтечениезаболевания при такихаметропиях.Сословлек-тора, при подозрении наглаукому миопическогоили гиперметропическо-гоглазаобязательносле-дуетисследоватьасимме-триютонометрических,офтальмоскопических ибиоретинометрическихпоказателейпарныхглаз.Например, были сфор-мулированыосновныепричиныперенапряже-ния аккомодации, при-водящиекповышениюуровнявнутриглазногодавления.Книмавторот-нес: уменьшение объемааккомодации; отсутствиеилинедостаточнаякор-рекциягиперметропиии пресбиопии; гиперкор-рекциюмиопии;само-коррекциюастигматизма,особеннообратногоианизоаккомодациюприанизометропии.

Следующий доклад-чик (проф. Н.Г. Завгород-няя,Украина)сообщилаопобочныхэффектахмест-ных гипотензивных пре-паратови их влияниинакомплаентность больныхсглаукомой.Впоследниегодыведетсяактивноеизучениевлиянияконсервантов,вхо-дящихвсоставместныхгипотензивныхсредств,наглазнуюповерхность.Известно, чтобензалконийхлорид (БАХ)ока-зываеттоксическоедействиенаклеткиэпителия,индуцируяоксидативныйстресс,воспаление,апоптоз,вконечномитогеприводякихгибели(HarasymowyczP.J.,PapamatheakisD.G.,EnnisM.,2007).Крометого,веществоразрушаетлипидныйслойслезнойпленки,приводякееускореннойиспаряемо-сти.Клиническиэтопроявляетсяразвитиемсиндрома«сухо-гоглаза»(ССГ):ощущениедискомфортапослеинстилляциииспытывают43%пациентов,жжениевозникаету40%паци-ентов,чувствоинородноготела–у23%изуд–у18%пациен-тов,длительноевремяполучающихантиглаукомныепрепа-ратыссодержаниемБАХ(BaudouinC.,2008;КуроедовА.В.,Огородникова В.Ю., 2008; Еричев В.П., Филиппова О.М.,ЛовпачеДж.Н.,ВасиленковаЛ.В.,2009).Дискомфортотле-

ченияснижаетуровенькомплаентности,ухудшаеткачествожизнибольного.Учащениеобращаемостизамедицинскимиосмотрамивсвязисразвитиемпобочныхэффектов,необхо-димость заменыпрепарата, потребность в дополнительномназначении увлажняющих средств приводят к повышениюстоимости терапии. Кроме того, имеются данные о сниже-нии эффективности хирургического лечения глаукомы, атакже повышенном риске развития катаракты после про-должительногоиспользованияместныхгипотензивныхпре-паратов (BroadwayD.C.,Grierson I.,O’BrienC.,HitchingsR.A.,1994;ChandrasekaranS.,CummingR.G.,RochtchinaE.,Mitchell

P., 2009). Вышеперечис-ленные обстоятельствавыявляют актуальностьразработки и внедре-ния медикаментозныхсредств с содержаниемменее токсичных кон-сервантов либо без ихприменения. Кроме это-го, актуальна проблемалечения развившегосяССГ у больных глауко-мой.Такаятерапиядолж-на включать примене-ниеслезозаменителейи отмены (замену) БАХ-содержащихпрепаратов.Так,вУкраинесуспехомприменяетсяаналогпро-стагландина травопрост0,004% (Алкон, США) сконсервантом поликвадкаквмоноформе(Трава-тан),такиввидефикси-рованной комбинации стимололамалеатом(Дуо-трав).

Ноиэтоещеневсе!ЧленыМЭСпринялиединогласноерешениеопроведенииочеред-нойнаучнойработы,котораябудетпосвяще-наприкладнойфарма-коэкономике. Цельютакогоисследованиястанетизучениераспро-страненности примене-

ния гипотензивной антиглаукомной терапии и стоимость/эффективность лечения глаукомы у пациентов с развитойстадиейзаболевания.Предполагается,чтовпервыезадол-гийпериодвременимыполучимреальныерезультатыстои-мостигипотензивногомедикаментозноголечениявнашихстранах.Работаначнетсявоктябреэтогогодаизакончитсявесной2014.Предполагается,чтоосновныерезультатыэто-гоисследованиябудутопубликованывпериодическойпро-фессиональнойпечати,атакжеподготовленыввиделекцийведущихглаукоматологоввследующемгоду.Помимоэтого,этаработастанетосновной,вокругкоторойпланируетсяпо-строитьсекциюнашихстраннаконгрессеВсемирнойглау-комнойассоциациис2015годувГонконге(Китай).

Ученый секретарь МЭС, д.м.н. А.В. Куроедов, сентябрь 2013 ©

8


Пресс-релиз Всероссийского конгресса с международным участием «Глаукома на рубеже веков»

5-6сентября2013г.вГТРК«Корстон-Казань»состо-ялсяВсероссийскийконгресссмеждународнымучасти-ем«Глаукоманарубежевеков»,посвященный100-летиюсоднярожденияказанскогоофтальмологаМ.Б.Вургафта.Организатор конгресса - ГАУЗ «Республиканская кли-ническая офтальмологическая больница Министерстваздравоохранения Республики Та-тарстан». Конгресс проходил подэгидой Российского глаукомногообщества. Данный конгресс былпосвященодной глаукоме, пробле-мыкоторойактуальныдляРоссииистранСНГ,именнопоэтомувг.Ка-зани собрались более 750 врачей- офтальмологов из 43 регионовРФ, а также 11 стран ближнего идальнего зарубежья. В конгрессеучаствовали члены Российскогоглаукомногообществаиглаукомно-гообществастранСНГ.Местопро-ведения конгресса также выбранонеслучайно,таккакРеспубликаТа-тарстан-одинизтехрегионов,гдепроблеме глаукомы уделяется осо-бое внимание. С приветственнымсловом к участникам конгрессаобратились премьер-министр Ре-спублики Татарстан Халиков И.Ш.;первый заместитель министраздравоохранения Республики Та-тарстан(нынеминистрРеспубликиТатарстан)ВафинА.Ю.;заместительгенерального директора ФГБУ «МНТК «Микрохирургияглаза» им. акад. С.Н.Федорова, профессор, д.м.н.Малю-гинБ.Э.Сдокладамивыступилид.м.н.,профессор,акаде-мик РАЕН, РАМТН, президент Российского глаукомногообщества, завкафедрой офтальмологии им. А.П. Несте-роваРНИМУим.Н.И.Пирогова -ЕгоровЕ.А.; д.м.н.,про-фессор,вице-президентРоссийского глаукомногообще-ства,заведующийкафедройофтальмологииСПбГМУим.И.П.Павлова,руководительофтальмологическогоцентра,главныйофтальмологг.Санкт-Петербурга-АстаховЮ.С.;д.м.н., профессор, вице-президент Российского глауком-ногообщества,заместительдиректорапонаукеНИИГБ

РАМН - Еричев В.П., д.м.н, профессор, генеральный ди-ректор АО «Казахский НИИ ГБ», главный офтальмологКазахстана - Ботабекова Т.К.; к.м.н., главныйврач ГАУЗРКОБ МЗ РТ, завкафедрой офтальмологии КГМА, глав-ныйвнештатныйофтальмологРТ-АмировА.Н.,атакжеглавныеофтальмологисубъектовРФимногиедругие.Врамкахконгрессабылирассмотренывопросыпатогенезаглаукомы,перспективыскринингаданногозаболевания,работали секции, посвященные актуальным вопросамдиагностики глаукомы, секции медикаментозного лече-нияданногозаболевания,секциисовременныхметодовхирургии глаукомы. Также были рассмотрены сложныеслучаилеченияглаукомыприналичиидругихглазныхза-

болеваний,организационныеипра-вовыеаспектывлеченииглаукомыидругиесмежныетемы.Участникиконгрессаотметиливозрастающуюзначимость как медицинского, таки социального аспекта данного за-болевания.Такжеврамкахконгрес-са проводился Экспертный советпо глаукоме странСНГ, на которомобсуждались актуальные аспектыглаукомы разных стран. Главнаятемаобсуждения-«Этапыподготов-киновогомежнациональногоруко-водства по глаукоме» (подробнее, на стр. 6,7).Врамкахконгрессара-боталасекциямолодогоученого,накоторой были представлены стен-довыеэлектронныедоклады.Побе-дителем стал Бронский Д.И., ФГБУ«МНТК «Микрохирургия глаза»им.акад. С.Н.Федорова, г.Иркутск, стемой доклада «Оценка эффектив-ности комбинированной криохи-рургиисетчаткиицилиарноготелау пациента с неоваскулярной глау-комой». Прогресс офтальмологиче-

скойотраслиневозможенбезпроизводителеймедицин-скогоидиагностическогооборудования,лекарственныхпрепаратов, расходных материалов. В связи с этим наконгрессебылапроведенавыставкаофтальмологическо-го оборудования, инструментов, лекарственных средствкрупнейших зарубежныхироссийскихфирмспециали-зирующихсянаглаукоме.

Информация подготовлена оргкомитетом конгресса,

сентябрь 2013 ©

9

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИзима 2014 № 1 [29]

Краткий курс психодиагностики и психологической поддержки, целесообразной для больных в офтальмологической клинике (часть 2)

Тревога или депрессия у пожилого больного вносят свойдополнительный вклад в когнитивную дисфункцию. Понятно,что офтальмологу при лечении такого пациента целесообразноотдаватьпредпочтениепрепаратамсоднократнымрежимомза-капывания,например,приглаукомеизпростогландиновнадеж-неебудетвыбратьтраватаниз-затого,чтопосравнениюслата-нопростом даже через 2 дня после закапывания сохраняетсядостоверноболеенизкийуровеньВГД(Garcia-FeijooJ.,Martinez-de-la-Casa J.M., Castillo A. et al. Circadian IOP-lowering efficacy oftravoprost 0.004% ophthalmic solution compared to latanoprost0,005%. // CurrMedResOpin.- 2006.- Vol.22.- P.1689-1697). Эф-фект последействия снижения уровня ВГД при использованиитраватана доказан даже через 3,5 дня (Dubiner H.B., Sircy M.D.,LandryTetal.Comparisonofthediurnalocularhypotensiveefficacyoftravaprostandlatanoprostovera44-hourperiodinpatientswithelevated intraocularpressure //ClinTher.-2004.-Vol.26.-P.84-91).Несоблюдения пациентом режима лечения по причине когни-тивнойдисфункцииможетсоздаватьошибочноевпечатлениеонеэффективности препарата, а результаты лечения (сниженияиамплитудысуточныхколебанийуровняВГД,а такжепрогрес-сированиезаболеванияипотеряполязрения)могутбытьхужеобъективноожидаемых(KontasA.G.P.,MaskalerisG.,GratsonidisS.etal. Complianceandviewpointofglaucomapatients inGreece//Eye.-2000.-Vol.14.-P.752-756).Офтальмолог,невидяпсихологиче-скихпричинпроисходящего,можетпринятьрешениеоненужномизменениирежималеченияилидажеонеобходимостихирурги-ческихвмешательств(NeelakantanA.,VaishnavH.D.,IyerS.A.etal.Istheadditionofathirdorfourthantiglaucomamedicationeffective?//JGlaucoma.-2004.-Vol.13.-P.130-136).Увеличениезатратнале-чениевследствиеошибоквлечебномпроцессеотмечаютмногие

авторы(LeeP.L.,WaltJ.G.,DoyleJ.J.etal.Amulti-center,retrospectivepilotstudyofresourceutilizationandcostsassociatedwithseverityofdiseaseinglaucoma//ArchOphthalmol.-2006.-Vol.124.-P.122-129).Вповседневнойжизниофтальмологберетответственностьзаэтиситуациинасебя,ноцелесообразнеевоспользоватьсяпомощьюпсихотерапевта.Приотсутствиипревентивныхпсихофармаколо-гическихмероприятийсовременемкклиникекогнитивногорас-стройствадобавляютсяобнищаниеилиторможениевречи,сни-жение мелкой моторики рук, неряшливость. Временно усилитькогнитивнуюдисфункциювплотьдолегкойдезориентацииможетповышениетемпературы,приембензодиазепинов,ломкастерео-типажизни,гипоксияилиинтоксикациялюбогогенеза.Уходитделикатность поведения, появляется беспредметная агрессив-ность,бессонница.Нарушениекритикипереводятрасстройствонакачественноинойуровень,когдаужевозможныибред(чащевсего плохого отношения к себе, ущерба), страхи, ложь, сексу-альнаярасторможенность.Удивительно,нодаженаэтойстадиимногиепожилыелюдисохраняютспособностьповседневнойса-мостоятельнойжизни.ДляРоссиивообщехарактерноотсутствиедиагнозадеменциивобщейврачебнойпрактике.Начинаясэтойстадииклечебномупроцессуцелесообразнопривлекатьпсихо-терапевта:кпредстоящейоперациинеобходимоготовитьтакогопациента с помощью психофармакологических средств. Выра-женнуюдеменциюхарактеризуютнарушенияповедения,недер-жаниевсего; снижениевеса,несмотрянабулимию;бесцельноеповедениеидезориентация.Подтверждениемдиагнозаявляютсясоответствующиеневрологическиезнакиикритериикомпьютер-нойдиагностикиголовногомозга.Краткаяшкалаоценкипсихи-ческогостатусаскрининговаяметодикаMMSEпозволяетвыявитьналичие и степень выраженности деменции, однако она не об-ладаетвозможностямиразличитьболезньАльцгеймераотсосу-дистойдеменции.МетодикасделанавосновномдлявыявленияболезниАльцгеймера.Сосудистыедеменциигораздолучшевы-являюттестынаобобщение,ассоциации,тестрисованиячасов.Ипринихпрогноззамедлениякогнитивногоснижениялучше,чемпридеменцииАльцгеймера(рис. 2).

Весьгрузпсихоневрологическихпроблембольноговофталь-мологическойклиникеложитсянаплечимедиковбезспециаль-нойподготовки.Иэтоклассическаяситуациявыгоранияперсо-нала.Необходимостьвниманиякэтойпроблемедемонстрируютитогифокус-группсврачами,показанныевтаблице 2.

Помнениюврачей,какдо (75%врачей), такипосле (72%врачей) операции 50-100%больных нуждаются в психологи-ческойподдержкесосторонысвоегоофтальмолога.Поддержка-этоделонедобровольное,аобязательное,этомуврачеймож-ноинужноучить(специфическоеобщение:счембороться,чтотерпеть;поискиресурсов -родственники,финансы,лекарства;какделатьпациентаактивнымучастникомлечебногопроцесса:гигиена,ЛФК,стулит.п.).Обращаетвнимание,чтопослеопера-циирастетчисловрачей,которыесчитают,чтоихпсихологиче-скаяподдержканужнаменеечем10%больных.Этовступаетвдиссонанссмнениемврачейотом,чтонеобходимостьконсуль-тациипсихотерапевтапослеоперации увеличивается практи-ческивдвое.Т.е.счастьюбольныхпроисходитнечтотакое,гденуженнеофтальмолог,апсихотерапевт (психиатр?).Создаетсявпечатление,чтодооперацииофтальмологпринимаетнасебяответственностьзавсездоровьебольного,чтобылучшевыпол-нитьсвойдолг-офтальмологическуюоперацию.Поэтомуонока-зывает психологическую поддержку, привлекает родственни-ков,даженазначаетпсихотропныесредства.Врачукажется,чтоудачноеофтальмологическоелечениеавтоматическиприведеткулучшениюипсихопатологическойсимптоматики.Послеопе-рацииответственностьофтальмологовзабольного«заканчива-ется».Этопроявляетсяввидетого,чтоуменьшаютсяврачебнаяпсихологическая поддержка, привлечение родственников, на-значениепсихотропныхсредств.Иеслибыневозрастаниенуж-ды в консультации психотерапевта, можно было бы подумать,чтоситуациясталапсихологическиблагополучной.Чтоопреде-ляетнуждуофтальмологавспециализированнойпсихотерапев-тическойпомощи?Былобыслишкомпростодумать,чтотолько«отфутболивание» больного к соответствующему специалисту.Однако офтальмолог, возможно, видит не исчезнувшие послеРис. 2. Краткая шкала оценки психического статуса

(скрининговая методика MMSE)

10


операции(каконнадеялся)психопатологическиенарушения,скоторымиуженесправляетсясам.Этомогутбытьнетолькоэмо-циональныерасстройства,ноичто-тоболеесерьезное:времен-ныекогнитивныедисфункции(поглупениеилиэпизодынеадек-ватногоповедения),которыечастобывают(особенноупожилыхлюдей)вследствиетревоги,депрессииилипростостресса.Этовбольшинствеслучаев–обратимоеявление,еслиподстраховатьего соответствующей психофармакотерапией, ноотропнымипрепаратами+нейроангиопротекторамисразупослеоперации(алучшеидо).Помнениюкардиохирургов,естьинефармако-логическийресурс,помогающийвраннемпослеоперационномпериоде профилактировать этинежелательныеявления -до-пуститькбольномупроинструктированныхродственников.Этореально снижает риск когнитивных расстройств в раннем по-слеоперационном периоде. В некоторых офтальмологическихклиниках совершенно справедливо рекомендуют пациентампосле недавнего (1-3 месяца) дистресса, утраты сначала вос-становиться, а затем идти на плановую операцию. Нейроим-мунологическиеисследования свидетельствуютонарушениимногихзвеньевиммунитета,репаративныхпроцессовнафонеастении, депрессии. Кажется целесообразнымделать пациен-там,идущимнаплановуюоперацию,ещенадогоспитальномэта-пе экспресс-психодиагностику (Госпитальная шкала тревоги-депрессии,МиниКог),чтобыоткорректироватьповозможностипсихопатологическиерасстройстваещедооперации.Нестоитидти на плановую операцию больному в состоянии тревоги,иначе послеоперационный период будет протекать сложнее ипотребуетсябольше,чемнадо,лекарств.Послеоперациитрево-гасаманеисчезнет!Еслиоперацияплановая,3-4–недельныйкурспротивотревожныхпрепаратовзначительноуменьшилбыпсихологическиетрудностивлечебномпроцессе.Сложнее(дли-тельнее), но все это тожевозможно, подстраховатьбольного сдеменциейилидепрессией.Здесьприплановойоперациипси-хотропныесредстваикурслечениядолженрекомендоватьспе-циалист.Теоретическуюнеобходимостьпсихофарма-котерапииофтальмологивидятбольшедо,чемпослеоперации,атеврачи,которые реально назначают психотропные средства, назна-чаютих как до, такипослеоперации. Лидерствоафобазола

можнообъяснитьактивнойтелерекламой.Этотпрепаратимеетспецифическиепоказания(особыйклиническийвидтревогиутревожно-мнительнойнеувереннойличности,склоннойвстрес-се к реакциям пассивно-оборонительного круга). Он начинаетработатьтолькона5-7деньприема!поэтомусовершеннобес-полезендляпремедикации,априкороткойгоспитализациионразвернет свое действия ужепосле выпискина амбулаторноелечение.Прианализепсихологическихособенностейбольныхглаукомой,сточкизренияихврачей,выявленаследующаяста-тистика(табл. 3)

Поитогамизучениямненияфокус-группмногиеврачиотме-чалинежеланиебольныхнестиответственностьзасвоездоро-вье,новсилуразныхпричин:недисциплинированность,забыв-чивостьиз-занепониманиясерьезностиситуацииилитревоги(хороший прогноз) или глупость, забывчивость при деменции(неблагоприятныйпрогноз).Обращаетвнимание,чтоглупостьизабывчивостьфигурироваливразныханкетах.Этопоказывает,чтоофтальмологи,ориентированныенаконечныйрезультат(незабытьзакапатьлекарство),невидятпринципиальнойразницымежду благоприятной клинической ситуацией (тревожная, де-прессивнаякогнитивнаядисфункция,которуюможноинужноисправитьфармакологически)игораздоменееблагоприятной- при деменции. Прогноз определяет дифдиагностика психи-ческого состояния и лечение (противотревожные средстваи антидепрессанты или нейроангиопротекторы+ноотропныепрепараты).Всего6,3%врачейотметилинехваткувременинаобъяснениясбольным.Создаетсявпечатление,чтоостальныене испытывают нужды в длительной беседе с больными. Этотвопрос требует дальнейшей разработки, т.к. возможно как по-ложительное объяснение (этого времени и врачу, и больномудостаточно для эффективного контакта), так и отрицательное:усталость от общения в силу профессионального выгорания.Самодеятельность больного в лечении (отмены-назначенияпациентом самому себе обследований или лекарств), которуюотметили 6,3% врачей, вызвана, по их мнению, тем, что боль-ные не понимают серьезности ситуации и недостаточно эф-

Таблица 3 Главная проблема больных глаукомой,

с точки зрения врачей

№ Проблема % б-х1 Отсутствиефинансовналечение 56,32 Непониманиесерьезностиситуации(изнихано-

зогнозияу9,4%)43,8

3 Недисциплинированностьпринеобходимостисо-блюдатьпожизненныйрежимлечения

25

4 Забывчивость 18,85 Глупостьилидеменция 18,86 Недовериедоктору,плохойконтакт 12,57 Страхслепоты 9,48 Веравчудо,особенноврадиорекламу 9,49 Тревожность 6,310 Проблемысосудовшеи 6,311 Нехваткавременинаприеменаразговорврачас

больным6,3

12 Самостоятельныеотмены-назначенияпациентомсамомусебелекарств

6,3

13 Ложь 6,314 Снижениекачестважизни 3,115 Депрессия 3,116 Одиночество 3,117 Непримиримостьснеизлечимымдиагнозом 3,118 Информационнаяперегрузкабольного 3,119 НеобходимостьчастогоконтроляВГД(1-2разавне-

делю),абольномусложно3,1

20 Недостаточноеоснащениеофтальмологическогокабинета

3,1

Большинствоврачейдавалинесколькоответов,поэтомусуммапроцентовпревышаетчисло100

Таблица 1 Анализ необходимости психологической поддержки и

психофармакотерапии до и после операции

До операции Проблема После операции

1

Нуждается<10%б-х,считает6%врачей

Необходимостьвпсихологическойподдержкесосторо-нысвоеговрача


Нуждается20-30%б-х,считает19%врачей


2Нуждается50-100%б-х,считает75%врачей

Необходимостьвпсихологическойподдержкесосторо-ныродственников


3


Необходимостьконсультациипси-хотерапевта

Нуждается<10%больных,считает28%врачей


Нуждается20-30%больных,считает53%врачей


Нуждается50-100%больных,считает19%врачей

4


Необходимостьвуспокоительныхсредствах



Нуждается<10%б-х,считает50%врачей(половинаизэтихврачейсчи-тает,чтонуждаетсяменее5%больных)

11


фективнымконтактомсврачом.Помнению3,1%врачей,естьнеобходимость частого (1-2 раза в неделю) контроля ВГД присменелекарственногорежима.Проблемысосудовшеи,окото-рых говорят итоги социально-психологического исследованиямнения6,3%офтальмологов, диктуютнеобходимостьсоответ-ствующего специализированного лечения (воротник Шанце,массаж, препараты магния, ЛФК). Ложь, которую фиксируют6,3% врачей, может быть одним из признаков деменции, ис-терии, умеренного пьянства. В оценках врачей зафиксированцелыйблокиррациональныхэмоцийбольных,снимиработатьврачамособеннотрудно:непримиримостьснеизлечимойболез-нью-оченьсильныйстресс,особенноеслионпереживаетсяводиночестве.Больномувтакойситуациинуженсобеседникнатему:чтоможносделать,чтобымаксимальноотдалитьэтупер-спективу,илиШколадляпациентов,гденовичкивболезниви-дятлечебнуюперспективу.Во-вторых,веравчудобываети усамыхразумныхлюдей.Цельврача-неразвенчиватьее,ара-ботатьвформате«Богпомогаеттому,ктопомогаетсебесам».Впсихотерапииникогданельзяразбиватьконструктовбольного,еслинечегопостроитьвзамен.Тактиказапугивания(из-запоте-ривременинаожиданиечудесногоисцелениявместореальноголечения)абсолютнобесполезна,т.к.фиксацияужеимеющейсятревогиможетпривестиеекдеморализующейвеличинеиз-закогнитивнойдисфункцииилиотказаотлечения,тогдаситуациястановитсясовершеннодеструктивной.В-третьих,страхслепо-тытакжеможетпарализоватьразумноеповедение,какилюбойдругойстрах.Вэтомслучаеобязательнопсихофармакологиче-скоелечение,хотябыненадолго.Анозогнозияможетбытьиот-сюда,анетолькоотпримитивногоинтеллекта.Еслибольнойобэтомговорит-ужехорошо,осамыхсильныхстрахах-молчат.Разговоритьпациентаможнометодом«психотерапевтическогозеркала»,рассказавпросходныйклиническийслучай.Страххо-рошопозволяетвыстроитьприоритетывжизни,отказатьсяотненужноговбудущем.Энергиюстрахаможноканализироватьвмирныхцелях:нанемнадовыстроитьхорошуюмотивациюналечение:личныйвкладпациента,финансовоепротивостояние(лечениекачественными,брендовыми,анедедовскимилекар-ствами), психотерапия противодействием болезни («не дожде-тесь!»).В-четвертых,пожизненноелечениепациентылегкопри-емлютприболезняхсердца,нозначительнотруднее-придругихдиагнозах. Аналогия, приведенная офтальмологом, позволяетбольше дисциплинировать лечение.Многие пациенты кладуткапливблизипостелиилиставятдлянихбудильник.Школыдлябольных могут показать наглядно временную перспективу за-болеваниявзависимостиотсоблюдениярежималечения.Этоодинизспособовповышениямотивации.СупервизияметодомБалинтовскойгруппыпозволитбольнымувидеть,какиеподви-гивжизниможносовершать,ужеимеядиагнозглаукомы.Регу-лярныеШколыдисциплинируют,хотяотчастиипревращаютсядлябольныхвклубпоинтересам.НедопониманиеболезнинаШколахуходитпотому,чтопациентыучатсянетолькоуврача,ноидругудруга(скоррекциейспециалиста,разумеется).В-пятых,хорошее мнимое самочувствие, отсутствие видимой клиникиболезнииощутимогоэффектаотеелечения-ситуациякажуще-госяблагополучияоченьопаснатем,чтонетмотивациивкла-дыватьвнеебольшиересурсы.Еенескорректироватьбезхоро-шегодоверительногоконтакта.Примотивациинастрахеможносделать невроз своими руками. Есть хороший элементарнопростой «Измена-тест», которыйпоказывает: какуюдозуправ-дыбольнойготоввоспринять.Есливсю,тонадочестнообсудитьпрогнозичтоможносделать.Еслипациент«неготовкправде»-измеритьдеменцию,тревогу,депрессиюисначаласкорректи-роватьих,расчистивполедляпоследующейсовместнойрабо-тыпротивболезни.Жесткоеправилопсихотерапии:естьвсегонесколькоболезней, где тревогуследуетфиксировать.Впода-вляющембольшинствеситуаций -еенадостремитьсяснизить(вформатерациональнойпсихотерапии,устранениядефицитаинформации,коррекциинеадекватнойвнутреннейкартиныбо-лезни, а подчас - ифармакологическими противотревожнымипрепаратами). Психотропные средства (афобазол, новопассит,феназепам,сибазон,глицин,валериана,тенотен)самостоятель-ноназначаютсяофтальмологамиидо,ипослеоперации.

В заключение следует отметить, что представляется целе-сообразнымделатьпациентам,идущимнаплановуюоперацию,еще на догоспитальном этапе экспресс-психодиагностику, что-бы избежать усиления психопатологической симптоматики впослеоперационном периоде. При выявлении серьезных рас-стройствещедооперациинекоторымбольнымдлякоррекцииих психопатологических нарушений следует рекомендоватьконсультациюпсихотерапевта (цель - терапияприкрытия, ана-логичнаятой,котораянеобходимаприастмеилистенокардии).Дляэтогоофтальмологовможнонаучитьключевымпринципамэкспресс-диагностикинаиболеечастовстречающихсявихпрак-тике психопатологических расстройств (тревожности, депрес-сии,начальныхпризнаковдеменции)и умениюпользоватьсяобщепризнанными во всем мире доступными скрининговымитестами оценки психического статуса подобных больных (на-пример,«Госпитальнаяшкалатревогиидепрессии»,«МиниКог»или«Обратныйсчет»).

Памятка для родственников послеоперационных больных

УВАЖАЕМЫЕ РОДСТВЕННИКИ, ДРУЗЬЯ И БЛИЗ-КИЕ ПАЦИЕНТА !

Спасибозато,чтоВыготовыдатьпациентусамоеглав-ное для него: Ваше время и поддержку. Если потребуется,персоналотделениявлюбоймоментпридетВамнапомощь.После (кардиохирургических) вмешательств у некоторыхбольных могут отмечаться эмоциональные и интеллекту-альные нарушения. Обычно отклонения кратковременныиисчезаютчерез3-5днейпослеоперации.Однаковбли-жайшем послеоперационном периоде такие расстройствапредставляютнаибольшуюопасность.Эмоциональныена-рушения проявляются в виде перепадов настроения, раз-дражительности, беспокойства, конфликтности. В случаевозникновения подобных ситуаций не переубеждайте па-циента,лучшевсегопостарайтесьуспокоитьегоиотвлечь.Возможныситуации,когдапациентпоройплохопонимаетсобеседника, забывает рекомендации медицинского пер-сонала,удивлятьсяэтомунеследует.Приобщениинеобхо-димоговоритьспокойноиотчетливо,короткимипростымипредложениями, неповышая тона.Избегайте, пожалуйста,«детского лепета», «телеграфного», «приказного» или «сю-сюкающего» стилей общения. Каждый хочет услышать то,что он хочет услышать: на вопросы пациента о будущемчащеотвечайте:«Вседолжнобытьхорошо».

Необходимо следить за диетой, количеством выпитойивыделеннойжидкости, ежедневноконтролироватьвесв послеоперационномпериоде.Вашазадача-помочьсвоемублизкомувместепережитьсложностипослеоперационногопериода,ноиногдаотВасзависитскоростьоказанияпсихо-логическойподдержкиимедицинскойпомощи.

Вам необходимо немедленно обратиться к меди-цинскому персоналу: при отказе больного соблюдать ре-комендации лечащего врача; при любой неадекватностимышления, поведения; если пациент сегодня путает дату(месяц,год);еслипациентсегодняплохоориентируется,гдеоннаходится;еслитревогапациентанеимеетоснований,аон тревожен; если убольного сегодняотмечаетсяэмоцио-нальная лабильность; если пациент сегодня импульсивенили вспыльчив; если пациент отказывается от общения сВами. Высказывается о «чувстве обиды, жалости к себе»,«чувстве усталости, бессилия»; если больной высказываетсуицидальныемысли.

Персонал отделения анестезиологиииреанимации всегдаготовВампомочь,мыубеждены,чтовместесВамимыдобьемсяуспехавлечении(Цит.поПетросянТ.Г.,Когнитивныеиаффективныенарушенияивозможностиихкоррекцииванестезиологическомобеспечениикардиохи-рургическихопераций,2010).

Проф. Т.В. Решетова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, июль 2013 ©

Окончание, начало в «Новостях глаукомы», №4, 2013

12


Эффективное лечение глаукомы. Дискуссия на заданную тему

12сентября2013годаводномизконференц-заловотеля«Новотель Москва-сити» в рамках проекта «Академия глау-комы» состоялась научно-образовательная конференция дляофтальмологовМосквыиМО«Эффективноелечениеглаукомы».Внейпринялиучастиеоколо40офтальмологовполиклиникибольниц. Организаторами мероприятия выступила компанияПфайзер. В рамках конференции состоялись докладыПрези-дента Российского глаукомного общества проф. Е.А. Егорова«Эффективное лечение глаукомы» и заведующей отделениемпсихиатрии, члена психотерапевтической лиги С.И. Шемяки-ной«Особенностиличностипациентов,страдающихглаукомой.Взаимоотношения врач-пациент». Доклады были посвященыпроблемаммедикаментозноголечения глаукомыихарактери-стике личностных особенностей пациентов, страдающих этимзаболеванием, взаимоотношениямпациентаиврача,а такжеотношениюпациентовкданнойболезни.

Первый доклад был посвящен проблемам взаимоотноше-нийврачаипациента,страдающихглаукомой,отобследованияпациентов,укоторыхзаподозреноэтозаболевание,доегопод-тверждения.Вначаледокладарассказывалосьотипахличности,ихособенностихарактерапациентов.Такжебылизатронутыре-акцииличностинаболезнь,примерытакихреакцийпациентов,проходящиевсестадии,возможныепричиныконфликтогенно-сти,помнениюврачей,и-мнениюпациентов.Былипредставле-ныпримерыконфликтогенныхфраз,приемы,предупреждающиеконфликты,методыразрешенияконфликтовмеждупациентомиврачом.Проведениесеминароввтакомформате,совместноспсихологом, дает офтальмологам, особенно поликлиническогозвена,возможностьнайтиответынавопросы,касающиесяпо-веденияпациентов,страдающихглаукомой.Выводы,сделанныевконцепервойчастисеминаразаключалисьвнеобходимостиоказания психологической помощи, предоставления пациентунеобходимойинформацииоданномзаболевании,возможностивыбораальтернативногометодалечения.

Далеевыступилпроф. Е.А. Егоровс докладомоб «Эффек-тивномлечении глаукомы».Какизвестно, глаукомавключаетвсебябольшуюгруппузаболеванийглаза,сопровождающих-сяпостояннымилипериодическимповышениемуровнявну-триглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттокажидкостиизглаза,характернымиизменениямиполязренияиразвитиемглаукомнойоптическойнейропатии.Ранееделилиглаукомупотипусекрециивнутриглазнойжидкостинагипер-секреторную, куда входила первичная закрытоугольная глау-кома,ибез гиперсекрециивнутриглазнойжидкости, котораясоответствовала первичной открытоугольной глаукоме. Таквот,многочисленнымиработамиподтверждено,чтоключевоймеханизмвразвитии глаукомногопроцессасвязаннеспро-дукциейвнутриглазнойжидкости,апреждевсего,спостепен-нымухудшениемоттокаееизглаза.Такимобразом,выделениегиперсекреторнойглаукомынеподтвердилосьвпоследующихмногочисленныхработах,гиперсекрецияводянистойвлагимо-жетлишьспособствоватьвозникновениювременнойофталь-могипертензии,авнекоторыхслучаяхинициирующиммомен-том в развитии острого приступа закрытоугольной глаукомы.Немногоо гидродинамике: глазпредставляетсобойсложнуюсистему,состоящуюизполостейищелей,разделенныхэласти-ческими диафрагмами, в которой циркуляция внутриглазнойжидкости обеспечивает нормальный уровень внутриглазногодавления.Внутриглазнаяжидкостьпреимущественноциркули-руетвпереднемисреднемотделахглазногояблока,участвуетвметаболизмевнутреннихструктури,главное,играетважнуюрольвподдержаниивнутриглазногодавления.Так,например,черезпереднююкамеруглазазасуткивнормепроходитдо2,0литроввлаги(прикоэффициентеF=2мм3/мин2),авгодэтоуже0,73литравнутриглазнойжидкости.Представив,какойобъем

жидкостициркулирует в глазу, задумаешьсяо том, как такойобъемвлагивыходитизглаза.Внастоящеевремясуществуетнесколькоосновныхпутейоттока,аименно:дренажный,увео-склеральныйизадний.Дренажныйпутьоттокаэволюционносформирован позже, чем увеосклеральный, и при глаукоместрадаетвбольшейстепени.Приглаукомеповышенноесопро-тивлениеоттокужидкостиотмечаетсявовсехотделахдренаж-ногопути:вуглупереднейкамеры,претрабекулярнойзоне,тра-бекулярнойдиафрагме,Шлеммовомканалеиеговыпускниках.Поражение(и\илиблокада)любойструктурыдренажногопутиможет приводить к повышению уровня ВГД (Нестеров А.П., 1972, 1985). Стоит отметить, что повышение сопротивленияоттоку водянистой влаги возникает постепенно, т.е. возника-ет частичная функциональная блокада склерального синуса,вызванная смещением кнаружи трабекулярной диафрагмы,и как следствие–блокнаружныхколлекторов.Закрытиеча-стипросветасклеральногосинусаприводиткактивациирядапатофизиологических механизмов, которые формируют по-рочныйкруг:частичнаяилиполнаяблокадаШлеммовакана-лаприводиткзатруднениюоттокаиповышениюуровняВГД-снижениепостоянноготокавлагичерезтрабекулярнуюсетьснижает питание внутренних структур дренажного пути и за-трудняетсамоочищениеотпродуктовраспада,пигментаидр.Например, механическое повреждение эндотелия трабекулыисинуса,вызванноесдавлением,приводиткотекуидистро-фии тканей дренажной области, появлению спаек, зараще-нию синуса и трабекулярных щелей, а дальнейшее стойкоеповышение офтальмотонуса и уменьшение проницаемоститрабекулярнойдиафрагмыспособствуетдальнейшемурасши-рениюзоныблокадысклеральногосинуса.Свозрастомиприглаукоме увеличивается плотность корнеосклеральной частитрабекулы,уменьшаетсяихколичество (с1200000шт.в20лет,до500000шт.в80лет),ауровеньВГДвозрастаетпарал-лельносповышениемплотноститрабекул.Упациентовсглау-комой,атакжеучастиздоровыхпожилыхлюдейобнаруженадегенерация эндотелия трабекулы иШлеммова канала: отек,вакуолизация, уменьшение числамитохондрийипролифера-ция эндотелиальных клеток. Это, в дальнейшем, приводит ксужениютрабекулярныхщелейи,какследствие,кповышениюофтальмотонуса. При изучении ультраструктуры дренажнойзоныбольныхсначальнойстадиейглаукомыбыливыявленысужениемежтрабекулярныхщелейидесквамацияэндотелияс обнажением базальной мембраны. Увеосклеральный оттокбылоткрытоколо50летназадА.Billвисследованияхначе-ловекообразных обезьянахи считаетсяфилогенетически бо-лее древним, физиологическим (естественным), при которомчастьвнутриглазнойжидкостиизуглапереднейкамерыидетнепосредственночерезцилиарноетелопоинтерстициальнымпространстваммышечныхволоконвсупрахориоидальноепро-странствоидалеечерезсклеруворбиту.Соответственноакти-вацияувеосклеральногооттокаприглаукомепатогенетическиобоснована, т.к. усиливает естественный процесс оттока вну-триглазнойжидкости.Данныеодолеувеосклеральногооттокаприпервичнойоткрытоугольнойглаукоме(ПОУГ)иофтальмо-гипертензиипротиворечивы:от78%(превышаяпоказательуздоровыхлиц)до25%(всравнениис42%вконтрольнойгруп-пе). Доказано, что активное хирургическое воздействие по-зволяет стимулировать или ослаблять увеосклеральный путьоттока.ПомерепрогрессированияПОУГ-компенсаторновоз-растает(Bill A., Phillips C.I., 1971; Черкасова И.Н., Нестеров А.П., 1976; Townsend D.J., Brubaker R.F., 1980; Toris C.B., Yablonsky M.E., Wang Y-L., Camras C.B., 1999; Yablonski M.E., Cook D.J., Gray J., 1985; Toris C.B., Koepsell S.A., Yablonski М.E. Camras С.B., 2002; Дронов М.М., Коровенков Р.И., 2011; Косых Н.В., 1982). Нако-нец,следуетотметитьизаднийпутьоттока,жидкостьпокото-ромуциркулируетчерезстекловидноетелокзаднемуполюсуичерездискзрительногонерва(ДЗН)исосудысетчатки,уходятакимобразомизглаза.Такжестоитобратитьвниманиеинапричины,покоторымэтотпутьоттокаменяется:наличиегиа-

13


лоидноймембраныиуплотненногокорковогослоямогутпре-пятствоватьоттокупоэтомупути;изменениеструктурыстекло-видноготела,вцелом,причемкакегофиброз,такивозрастное«разжижение»; изменение ДЗН, связанные с возрастом илиотдельнымизаболеваниями;изменениясклеры…

В настоящее время гипотензивное лечение, целью кото-рого является стабилизация глаукомного процесса, основанонадействииосновныхдвухгрупппрепаратов-лекарственныхсредств,улучшающихотток,ипрепаратов,снижающихпродук-циювнутриглазнойжидкости.Кпервойгруппеотносятсяпро-стагландины,представителямикоторыхявляютсялатанопрост0,005% и травопрост 0,004%, и группа м-холиномиметиков- пилокарпин от 1 до 6%. Группа препаратов, снижающихвнутриглазное давление, более многочисленная и включаетвсебянеселективныеиселективныебета-блокаторы,альфа-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы (Егоров Е.А., 2004).Предположительныймеханизмдействияпростагланди-новсвязанс«разжижением»внеклеточногоматриксареснич-ноймышцы,вследствиеактивацииферментов,растворяющихфибриллыколлагена,которыйвсвоюочередьприводиткпо-нижениюуровняВГДиусилениюрегиональногонейрохорио-ретинальногокровообращения.Инесколькословорядеосо-бенностейдействияпростагландинов(эти«находки»относятсяименнок латанопросту).ПовышениеконцентрацииTGF-ß1, атакжедисбалансметалло-матричныхпротеиназиеетканевогоингибитора (TIMP)играютключевуюрольвизбыточнойпро-дукцииинакопленииПЭМ,сразвитиемклиническойкартиныпсевдоэксфолиативного синдрома или глаукомы (ПЭС/ПЭГ).Латанопрост 0,005% (ксалатан, Пфайзер) увеличивает увео-склеральныйоттокзасчетизбыточнойдеградацииэкстрацел-люлярногоматриксавцилиарномтелепутемстимуляции/акти-вацииММР.ДлительнаятерапияксалатаномприПЭГприводиткснижениюуровняTGFb1 (донормальныхконцентраций)иMMP-2 во влаге передней камеры.Вероятно, именноисполь-

зование аналогов простагландинов по-мимо гипотензивного эффекта можетвоздействоватьнаключевыезвеньяпа-тогенезаПЭС/ПЭГна уровнесниженияпродукцииинакопленияпатологическо-го псевдоэксфолиативного материала(Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., 2001; Schlotzer-Schrehardt U., Zenkel M., Küchle М. et al. 2001, 2003; Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G., 2003; Lindsey J.D., Kashiwagi K., Boyle D. et al., 1996; Gaton D.D., Sagara T., Lindsey J.D., Weinreb R.N., 1999; Konstas A.G., Koliakos G.G., Karabatsas C.H. et al., 2006). Исходя извышесказанного, препараты, напрямуюулучшающие естественный отток водя-нистой влаги из глаза, являются болеефизиологичными.Всвоюочередь,пре-

параты второй группы опосредовано также улучшают оттоквлаги: уменьшив продукцию последней, функциональныйблоксинусакупируется.

Блок (или коллапс) венозного синуса непосредственнозависитот двухпротивостоящихфакторов: величинывнутри-глазного давления и сопротивления трабекулярной диафраг-мы,состояниекоторойзависитотмногихфакторов,например,дистрофическихизменений.Исходяизэтого,возниклопонятие«толерантногодавления»,подкоторымпонимаютбезопасныйдиапазон для конкретного человека. Но в клинической прак-тике болееширокое распространение получил другой термин«целевое давление» - предполагаемый уровень безопасногодавления (Национальное руководство по глаукоме для прак-тикующих врачей, 2011). Принимая во внимание вышеска-занное, «давление цели» для каждой стадии заболеваниядолжнобытьразным:дляначальнойстадииР0=18-20ммрт.ст.(Рt = 22-24 мм рт.ст.), для развитой стадии Р0=15-17 мм рт.ст.(Рt=19-21 мм рт.ст.), и для далеко зашедшей стадииР0=10-14ммрт.ст.(Рt=16-18ммрт.ст.).Parrish RK et al. (2003)всравнительномисследованиипростагландиновбылавыявленавысокая эффективность гипотензивного действия латанопро-ставтечениедлительногопериодавремени.Приэтомдоказан-наяэффективностьвдостижениицелевогоуровняВГДзасчетувеличенияпоказателейоттокавнутриглазнойжидкостисохра-няетсявысокойнавсехстадияхзаболевания:на1стадиидо100%,на2стадии-до92,9%,на3стадиидо68,7%(рис.1).

Высокаяэффективностьпростагландиновсочетаетсясхо-рошейпереносимостьюданнойгруппы.Вбольшинствеслучаевотмечаетсялишьналичиегиперемииконъюнктивывполовинеслучаев,котораясовременемисчезает.Другиепобочныепро-явленияввидезатуманивания,боли,снижениязрения,зудаот-мечалисьнеболее2%.Еслижесравниватьчастотугиперемиисредипростагландинов (по данным с Parrish R.K. et al., 2003),тонаименьшеевоздействиеимеетлатанопрост-16,0%,далеевпорядкевозрастаниятравопрост-27,3%инаиболеечастопро-являетсяприиспользованиибиматопроста-34,8%(рис. 2).

Поданнымтехжеавторов,частотавозникновениясухогоглазаприиспользованиипростагландиновминимальнаисо-ставляютнеболее2%,выделяявлучшуюсторонулатанопрости травопрост. При этом некоторые исследователи у латано-простаотметилиэффект снижения токсичностиконсерванта(бензалконий хлорид) благодаря цитопротективному и анти-оксидантномудействию.Отметим,чтоприиспользованиила-танопроста, травопростаибиматопростанеобнаруженакли-ническизначимаяразницавстепениизмененияроговичноймеханическойчувствительности,результатовпробыШирмера,времени разрыва слезной пленки независимо от наличия итипаконсерванта.Стоитобратитьвнимание,чтонаоснованиипроведенногоисследования«PANDA»латанопрост (ксалатан,Пфайзер)вовзрослойдозировкеудетейпродемонстрировалнаилучшийпрофильпереносимости.

Рис. 1. Динамика отдельных показателей уровня ВГД на фоне примнения препа-рата ксалатан (цит. по Логиновой Н.Е., 2002)

Рис. 2. Частота гиперемии при использовании различ-ных простагландинов

14


Патогенезглаукомнойоптическойнейропатииявляетсяслож-нымидоконцанеизученным,поэтомуизучениюнейропротек-тивныхсвойствпростагландиновбылопосвященонемалоработ.Kanamori А., Naka М. в 2009 годуприпримененииксалатанауста-новили его опосредованное и прямое нейропротекторное дей-ствие,подтвержденноевэкспериментеinvitroиinvivo.Какбылоопубликовано, инстилляции латанопроста сдерживали апоптозганглиозныхклеток.Далеепроф.Е.А.Егоровкоснулсятемыджене-риков.Насколькоодинаковаихэффективностьибезопасность?Ксалатан как один из первых представителей простагландиновнарынкевРоссиив2011годупотерялпатентнуюзащиту.Конеч-но,патентнаязащитадляпроизводителяявляетсянеобходимыминструментомдлякомпенсациивсехзатратнаразработкулекар-ственногопрепаратаидлитсявтечение10-12лет.Производительоригинальногопрепаратаикомпаниипопроизводствудженери-ков предпочитают хро-нические заболевания,обеспечивающие дли-тельные и прибыльныеинвестиции, особенноеслиучестьсреднийсрокдействия патента. Со-гласностандартуодобре-ния американской ассо-циации по разрешениюприменения препаратови питания (FDA), произ-водитель дженерика необязанподтверждатьдо-клиническуюиликлини-ческуюэффективностьибезопасность активноговещества. Достаточно,чтобы дженериковыйпрепарат содержал теже ингредиенты, былидентичен по силе, до-зировке,степениочисткеи пути введения, имелте же показания к при-менению, отвечал требо-ваниям к упаковке, былпроизведен по тем жестандартам качествен-ной практики (GMP), чтои оригинальный пре-парат, и обладал той жебиоэквивалентностью.При этом доказательствтерапевтическойэквива-лентности не требуется.Однако, например, изме-нение pH и токсичностираствора-дженерика, от-личные от оригинально-гопрепарата,могутиметьсерьезные последствиядляпереносимости,безопасностииэффективности.Влитературеописаныслучаиразвитияэпителиопатиироговицы,повышенияуровняВГДвответназаменуоригинальноголатанопростанадже-нерик.Комплаентностьпациентовсущественноснижаетсявслу-чаедаженебольшихизмененийвдженериковомпрепарате,еслиониприводяткснижениюкомфортаилиувеличениюколичестванежелательныхявлений.Дажедизайнпузырькаимеетзначение:объемкаплиможетменятьсяот25до70мкл.Взаключениепроф.Е.А.Егоровкоснулсякомбинированнойтерапииглаукомы.Понят-но,чтоэффективностьмонотерапииснижаетсяв50%случаеввпервые2годапосленачалалечения,икаждыйврачсталкиваетсяснеобходимостьюусиливатьтерапиюпутемдобавлениявторого

препаратаилипереходанафиксированныеформылекарствен-ныхсредств.Нельзянеотметитьпреимуществафиксированныхформ лекарственных препаратов: не происходит вымываниеодногопрепаратадругим,упрощаетдозированиеисоответствен-ноповышаетсякомплаентностьпациентаи,главное,значительноуменьшается вероятность возникновения местных нежелатель-ныхявлений, в том числе за счетменьшего общего количестваконсерванта.Так,поданнымAlm А. et. al. (2010), гипотензивнаяэффективность при применении фиксированной комбинациилатанопрост/тимолол(ксалаком,Пфайзер)сохраняласьвтечение5лету87,5%пациентов.

Взаключениемероприятиясостояласьдискуссия,вкоторойприсутствовавшие доктора активно обсуждали следующие во-просы:накакойстадиинеобходимооперироватьглаукомуика-койметодоперациивыбрать,какаятактикаведенияпациентов,

не желающих лечитьсяи отрицающих наличиеглаукомы,атакжемногодругих вопросов каса-тельно представленныхдокладов. Очевидно, чтотакая форма общенияявляетсяоднойизсамыхвостребованных, т.к. по-зволяетполучитьинфор-мацию «из первых рук».Другое преимуществоконференцийтакогофор-мата в том, что они рас-считаны на небольшуюаудиторию. В данномслучае аудитория состо-яла в основном из вра-чей поликлиническогозвена, что немаловажно,таккаквпервуюочередьпациенты встречаютсяс доктором именно наэтапе поликлиники. За-дачаврачанайтиподходкконкретномупациенту,предоставить ему необ-ходимую информациюо данном заболевании,подобрать адекватноелечениеивдальнейшемнаблюдать динамикуразвития заболевания сцелью получения боль-ших положительныхрезультатов. Задумыва-лись ли мы, что от того,как настроит пациентаврачполиклиники,будетзависетьобщениесвра-чомстационара.Ноидлядокторов стационарного

звенаучастиевтаких«круглыхстолах»такженеобходимо,потомучтопациентраноилипозднопридетвбольницулибодляопера-тивного лечения глаукомы, либо для проведения углубленныхметодовисследования.

В.В. Городничий, С.В. Диордийчук, сентябрь 2013 ©

http://www.healio.com/ophthalmology

15

БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИ БЛОГИзима 2014 № 1 [29]

На страницах «Новостей глаукомы» мы попыта-лись создать раздел, который бы являлся своего рода мостом между Интернетом и читателем, лишен-ным возможности проводить много времени в Сети. Цель данного раздела - показать самые интересные и живые дискуссии по вопросам офтальмологии. Так, например, мы опубликовали информацию о дженериках в офтальмологии следующего содержа-ния: очевидно, что дженериковые препараты всег-да будут противопоставляться оригинальным, но их конкуренция должна базироваться на строгом со-блюдении требований к качеству производства, ре-зультатах анализов биоэквивалентности и данных клинических исследований. По результатам публи-кации на нашей странице в социальной сети Фейс-бук (FB/RussianGlaucomaSociety) возникла живая дискуссия, и мы предлагаем Вам ее основные поло-жения (с нашей корректорской правкой).

Anton Vurdaft Может быть, это причина многихпровалов дженериков? Fluctuations of light sensitivityin perimetry as reported over many years of evaluatingautomatedperimetryin1983,1985and1986isthereason,whyevaluationofprogressorstabilizationoffieldlossissoextremelydifficult–andmakesserioustestingofglaucomadrugs,whenthishastobemorethanjustevaluationoftheIOPloweringeffect,anightmare.

Alexander KuroyedovНет.Еслиговоритьопроблемеглобально,тоосновнаяпроблемадженериков-отсутствиеклинических исследований; отсутствие сравнительныхисследованийсоригиналом;отсутствиеизученияпрофи-лябезопасности.Ислепаявераврачейвуспехлеченияначальнойстадиииливстабилизациюпроцесса,там,гдеэтогонет.

Anton VurdaftТаквыпротивдженериковвцелом?)Alexander KuroyedovНет.Ноязато,чтобыэтиком-

паниивкладывалиденьгивисследованияидругиепро-екты,вводилиобучающиепрограммы,возможно,финан-сировалиих…

Anton Vurdaft Интересно, насколько масштабнымидолжны быть исследования? Теоретически так можноубиратьконкуренциюнакорню,этотипашагкмонополи-ямивысокимценам.Еслинеошибаюсь,FDAглобальныхисследований по дженерикам не требует, если требуетвообще.Авообще-язакитайскиеииндийскиедженери-ки:)Молодцыребята.

Oksana ZheltouchovaЯсовершенносогласнасэтимвыражением,аеслиучитывать,какуюценуставятнадже-нерики,этовообщеделаетсяабсурдом,запрепаратбезвсяческойдоказательнойбазыплатить14$,противори-гинальногоза16$!

Anton Vurdaft Верно, давно пора снижать цены настарыеоригинальныепрепараты..

Oksana Zheltouchova Думаю, что индийские и ки-тайскиедженерикивообщенестоитвыпускатьбезпод-твержденияихбиоэквивалентности!

Anton VurdaftНормальныедженерикиониприменя-ютлишьусебявстране)Вообщеяпроаналогиавасти-на.Носдругимипрепаратами,подозреваю,онитоженестрадают.

Alexander Kuroyedov Не только биоэквивалентно-сти,ноитерапевтическойвоспроизводимости....

Maria Rusinoff В руководстве ВОЗ четко опреде-лены случаи, когда подтверждение эквивалентности

оригинального и воспроизведенного ЛС не требуется:фармацевтически эквивалентные продукты являютсяглазнымиилиушнымикаплями (ввидеводныхраство-ров),содержащимиодинитотжеактивныйингредиентвтойжемолярнойконцентрацииитежевспомогательныевеществавсравнимыхконцентрациях.Приэтомдолжнобыть доказано, что различия в содержании определен-ных вспомогательных веществ (консервантов, буферов,загустителей)неповлияютнабезопасностьи/илиэффек-тивностьпродукта.

Alexander KuroyedovМынепонимаемдругого:поче-мукомпанииВашегоуровняуделяютобразовательномупроцессунетакмногосил,какбрендовыефирмы.Ипоче-музаредкимисключениемВытакактивнопромотируетепрепараты,анепроцессобразования.ВедьВынетрати-те80%бюджетанаразработки?

Maria RusinoffМы тратим на разработки достаточ-нуючастьбюджета,делаяпрепаратысами,неполностьюпокупаяготовыефайлы.Асейчасначинаемтратитьимен-нонаэто:обучениеидополнительныйсервис.Таккакэтоединственное,чеммыможемотличитьсяотдругих

Anton Vurdaft Александр,япрошупрощения,но«об-разовательный процесс», какмне кажется, можно с чи-стойсовестьюзаменитьна«рекламаипродвижение»..

Maria Rusinoff Антон, все зависит от того, что вывкладываете в это выражение. «Круглые столы» и сим-позиумы–этообразовательныепрограммы,арекламаунас,вчастности,рецептура,запрещена.

Anton Vurdaft Да,конечно.Простопорой(мягкогово-ря)рекламыбольше,чемобразовательногокомпонента.Почему-томнекажется,чтоэтобольшефишкаразвиваю-щихся стран. Конференции, выступления, «круглые сто-лы»,гдепроблемарассматриваетсяоднобоко,спозицииоднойфирмы.

Anatoly Obrubov Какая бурная дискуссия относи-тельно эквивалентности. Если дженерик эквивалентенвовсехкомпонентах(вт.ч.вспомогательных),тоглупоегопроверять по тем же правилам, что и оригинал. Другоедело, что долженбыть строгий контроль за соблюдени-емэтойидентичности.Т.е.проверятьнетольковмоментрегистрации, но и выборочно и регулярно в процесседоставкипрепаратовнарынок.Впротивномслучае,мыподвергаем сомнению сам оригинал. А вот если разли-чияесть(вконсервантах,концентрацияхит.п.),тотогдадолжныбытьстрогиесравнениясоригиналом(сначала),а затем уже с другими дженериками. Образовательныйпроцесс(еслиречьоконференциях)-донесениеинфор-мации.Ачтоснейделать(иполучатьлиеевообще)ре-шатькаждомуотдельно.Ведьпонятно,чтосателлитпод-разумеваетчьи-тоинтересы(ипонятночьи).Другоедело,чтолекторвтакомслучаедолженсохранятьнекоторыерамкиприличия(т.е.непереходитьнаоткрытуюрекламу,хотя к самимфирмам это относится тоже).Наконец, зарубежоместьстандартнаячастьстатейидокладов-«сде-ланоприподдержке...».

Anatoly Obrubov Только образовательный процесснеподразумеваетрешениепроблем,алишьзнакомствоснейиобзорвозможныхрешений,нонеодного,аина-чеэтоотражениелибосвоегоопыта(этоближекнауке),либо чьего-то (отражение (м.б. и абсолютно бескорыст-ное)интересовданнойстороны).

Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским (Омск), ноябрь 2013 ©

16


Патогенетическое комбинированное лечение первичной открытоугольной глаукомы

АктуальностьНакопленныйопытвобластимедикаментозного,лазер-

ного и хирургического лечения позволяет в большинствеслучаев добиться нормализации офтальмотонуса, однакоснижение ВГД далеко не всегда сопровождается стаби-лизацией зрительных функций. Причиной этого являетсямногофакторностьпатогенезаглаукомногопроцесса (Алек-сеевВ.Н.,2008,БогомоловА.В.,2009).Однойизнаименееизученныхпричинпрогрессированиязаболеванияпринор-мализованномВГДявляетсяснижениеглазнойперфузииикакследствие-ишемииголовкизрительногонерва(LeskeM.).Полагают,чтоизбыточнаяактивностьсимпатическогозвенавегетативнойнервнойсистемы–однаизвозможныхпри-чин,ведущихкаккпервичнойсосудистойдисрегуляции,такикснижениюперфузионногодавлениявсосудахсетчатки,зрительногонерваихориоидеи(FlammerJ.,2008;Курыше-ваН.И.,2011).Сэтихпозицийактуальнымпредставляетсяучитыватьтонусвегетативнойнервнойсистемывлеченииглаукомнойоптиконейропатии.

Цель: оценить эффективность метода комбинирован-ного лечения первичной открытоугольной глаукомы, учи-тывающегосостояниетонусавегетативнойнервнойсисте-мыпациента.

Материал и методыВисследованиебыловключено140больныхсустанов-

леннымдиагнозомоткрытоугольнаяглаукомаII-IIIстадий.Все пациенты были разделены на две группы: основнуюи группусравнения.Восновную группувошлипациенты,которымбылапроведенаСЛТ.Основнаягруппабылараз-деленанаподгруппыА,ВиС.ПодгруппаАвключалавсебяпациентов, которымпроводиласьСЛТ, симпатокоррекция№10инейропротекторнаятерапия(Ретиналамин5мгпа-рабульбарно№10,Трайкор1развдень -60дней).Под-группаВвключалавсебяСЛТ,электростимуляцию№10,парабульбарные инъекции эмоксипина 1% по 0,5 мл ивнутримышечные инъекции никотиновой кислоты 2,0№10.ПодгруппаСсостоялаизпациентов,которымбылапроведена амбулаторная операция СЛТ и не проводилсякурсконсервативноголечения.Группасравнениясостоялаизпациентов,наблюдаемыхнафонеместногогипотензив-ноголечения,ибыларазделенанатриподгруппы.Подгруп-па А включала в себя пациентов, которым проводиласьсимпатокоррекция № 10 и нейропротекторная терапия(Ретиналамин5мгпарабульбарно№10,Трайкор1развдень-60дней).ПодгруппаВвключалавсебяэлектрости-муляцию№10,парабульбарныеинъекцииэмоксипина1%по0,5мливнутримышечныеинъекцииникотиновойкис-лоты2,0№10.ПодгруппаСсостоялаизпациентов,кото-рымбылапроведенамедикаментознаякомпенсацияВГДинепроводилсякурснейропротекторноголечения.Средиобследованныхгруппбольныхналичиенарушенийвегета-тивногобалансанаблюдалосьу35%,именноэтипациентысоставилиподгруппыAиВосновнойгруппы(спроведени-емсимпатокоррекции).Уданныхпациентовнаблюдалисьпризнакисосудистойдисрегуляции,такиекакмигрень,ва-зоспазм,нейроциркуляторнаядистония,приэтомсостоя-ниесимпатотониинаблюдалосьв69,4%,аваготонии–в30,6%.Прианализевсехгруппрассматривалиследующие

показатели:остротазрения,периметрическиеиндексыMDиPSD,порогэлектрическойчувствительностисетчаткиилабильности, площадь нейроретинального пояска (НРП),соотношениеэкскавация/диск.

Результаты и их обсуждениеДинамикарассмотренныхпараметровзрительногоана-

лизаторавсрокешесть,девятьи12месяцевпослелечениядемонстрирует,чтовподгруппеспредложеннымнамилече-нием(нейропротекторнаятерапиянафонесимпатокоррек-цииикомпенсацииофтальмотонусапутемпроведенияСЛТ)отмечаетсянаиболеевыраженноеистабильноеулучшение(p<0,05)анализируемыхпоказателей,аименноостротызре-ния,среднегоотклоненияMD,порогаэлектрическойчувсти-тельности (всрокедодевятимесяцевсмоменталечения),паттернстандартногоотклоненияPSDиКЧСМ(всрокедополугода).Приэтомпараметрыплощадинейроретинально-гопояскаисоотношенияЭ/Достаютсядостовернонеизмен-ныминапротяженииобзорногопериода.

Анализдинамикирассмотренныхпараметровзритель-ногоанализаторавгруппесравнениянепосредственнопо-слелечения,черезшесть,девять,12месяцевдемонстриру-ет,чтовподгруппе,гдеприменялосьместноегипотензивноелечение с последующим сочетанием электростимуляциии нейропротекторной терапии, отмечалось достоверное(p<0,05)улучшениечастиосновныхкритериев.Аименно:остроты зрения, периметрических индексов MD и PSD,порога электрической чувствительности, электрическойлабильности,однакоустойчивостьэффектабыланеболеешестимесяцев,поданномупоказателюуступаяподгруппеспредложеннымнамилечением.

Выводы1.Методкомбинированногонейропротекторноголече-

ния первичной открытоугольной глаукомы, включающийпроведение симпатокоррекции пациентам с нарушеннымбалансом вегетативной нервной системы, позволяет по-лучить статистически достоверное улучшение функцио-нальныхиморфометрическихпоказателейпосравнениюсданнымидолечения,аименно:повышениеостротызре-ния на 33,3% (p<0,05), снижение порога электрическойчувствительностисетчаткина27,6%иувеличениеэлектри-ческойлабильностизрительногонервана27%,улучшениепериметрическихиндексов:MDна6,3 дБ, PSDна3,2 дБ(p<0,05).

2.Предложенноекомбинированноелечениепервичнойоткрытоугольнойглаукомы(селективнаялазернаятрабеку-лопластикасвоздействиемна270°споследующимнейро-протекторнымлечением, включающимсимпатокоррекцию)позволяетповыситьостротузренияна28,9%,посравнениюсисходнымиданными,периметрическиеиндексы–на40,6%дляMDина42,7%,дляPSD,показателипорогаэлектриче-скойчувствительностисетчаткиилабильностизрительногонерва-на27,6%и20,9%соответственно.Вгруппебольных,получавшихтолькоместнуюгипотензивнуютерапиюикур-сыэлектростимуляциивсочетаниисинъекцияминикотино-войкислотыиэмоксипинавкачественейропротекторноголечения,отмеченодостоверноменьшееулучшениефункцио-нальныхпоказателей:остротазренияповысиласьтолькона17,9%,индексMD-на33,3%,PSD-на22,4%,аэлектриче-скаялабильностьзрительногонерва-на7,3%.

Борзунов О.И., проф. Коротких С.А.ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская

академия Минздравсоцразвития РФ, Екатеринбург, 2013 ©

Результаты конкурса «Сезон знаний»

Коллеги! Ох, не просто даются нам знания… Осеньза-вершилась,авместеснейикруговоротежедневныхдел,заботиобязанностей.Ксожалению,иэтотконкурспринеспрогнози-руемыерезультаты:мыполучилилишь9ответов,итолькоодинполностьюправильный.Иэтопритом,чтоответнатретийво-просбылзаключен(нечаянно)всамомвопросе…

1) В литературе упоминается, что, заставив пациента дли-тельночитать(45минут),можнодиагностироватьодносерьез-ное офтальмологическое заболевание. О каком заболеванииидетречьиктоавторпредложенноготеста?Речь идет о тесте чтения Gradle (Грэдла).ОнзаключаетсявповышенииВГДна10-15 мм рт.ст. по Ши-отсу у лиц с начальнойглаукомой в результатенепрерывногочтения45минут. Механизм тестасостоитвнарушенииот-токавнутриглазнойжид-костиввидууменьшенияширины угла переднейкамерыпринапряженииаккомодации.

Источник: Устино-ва Е.И. Методы раннейдиагностикиглаукомы//М.: «Медицина».- 1966.-С.120.

2) Назовите кар-динальные причины,ведущие к повышениюуровняВГДвафакичномглазу?Вот лишь ряд та-ких причин:выпадениестекловидноготела,ино-гдасущемлениемвранерадужной оболочки;формирование гониоси-нехий; зрачковый блок;выраженноеуплотнениепередних отделов сте-кловидного тела; фор-мирование плоскостныхзадних синехий; по-слеоперационныйувеит;операционнаятравмати-зациядренажнойзоныснарушениемеефункций.

Источник: Мулда-шевЭ.Р.,КорнилаеваГ.Г.,ГалимоваВ.У.Осложнен-ная глаукома // СПб.:2005.-С.14-15.

3) «Из ожогов ка-лиевыми и натриевымисолями имеют практическое значение лишь поражение глаз……… ……..,получающейвкачествеценногоминеральногоудо-брения большое распространение в сельском хозяйстве. Припопаданиивглазэтоговеществаразвиваетсясильнаягипере-мияконъюнктивыиповерхностноепомутнениероговицы.От-меченыслучаидажеразвитиякатарактыпосле такихожогов.Для предотвращения случаев ожогов глаз селитрой, могущихсоздать у сельскохозяйственного населения недоброжела-тельноеотношениекприменениюэтогоценногоминеральногоудобрения, необходимо проведение соответствующей разъяс-нительнойкампаниивколхозах:указатьнанеобходимостьобе-регатьглазаот………пыли,некасатьсяглаззагрязненными………

рукамии т.п.» О какомвеществе идет речь?Конечно, это селитра.

И с т о ч н и к : А.Я.Самойлов, Н.Е. Бра-у нш тейн В в е д е ни е

вофтальмологию//М.: «Гос.изд.биол.имед. лит-ры».-1935.-С.231.

Удивительно,нопобедительуказалтежессылки,которымипользовалисьимыприподготовкевопросов.Итак,победите-лемсталаЮлияДедова(Воронеж).Свойчестнозаработанныйпланшет она сможет забрать на конгрессе Российского глау-комногообщества6-7декабря.

Команда EyeNews (АйНьюс) - GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс),

1 декабря 2013 ©

17

КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ КОНКУРСЫ зима 2014 № 1 [29]

Новый конкурс «В «полях» глаукомы»

Коллеги! А вот и зима. Это здорово!И вот почему:во-первых,вначалезимымытрадиционнойвотуже11-йразподрядвстречаемсянанашемежегодномконгрессе.Во-вторых,мызапускаемочереднойконкурс,приззако-торыйВысможетеполучить,еслиответитенанашиоче-редные3(три)коварныхвопроса.Мынадеемсяполучитьответыдо20февраля2014годапохорошоизвестномуВамадресу[email protected]ПисатьтакжеможноинаFB/RussianGlaucomaSociety(вличнуюпочту«Глаукомногооб-щества»).Главныйприз-новенькийАйПэд(да-да,Выне

ошиблись!) Поощри-тельные призы непредусмотрены.

1) «Возвышаю-щийсяостроввморетьмы». О чем идетречь и кто автор та-когоопределения?

2) В чем преиму-щество сине-желтойпериметриипридиа-гностикеглаукомы,икаковы ограниченияпоееприменению?

3) Назовите об-щие патологии, со-провождающиесяиз-менениями в поляхзрения(подробно).

Ждем Ваши отве-тыижелаемуспеховвпоискахинформации.Правильные ответыбудут опубликованыв сети (www.EyeNews.ru)ивмартевбюлле-тене«Новостиглауко-мы»,№2,2014!

Команда EyeNews (АйНьюс) -

GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс),

1 декабря 2013 ©

18

ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИзима 2014 № 1 [29]

Принципы терапии глаукомы, или почему теория расходится с практикой?

Принципылеченияпервичнойоткрытоугольной глауко-мы(ПОУГ)основаны,впервуюочередь,напониженииуровнявнутриглазногодавления(ВГД),улучшенииглазногокровото-каинейропротекции(Национальное руководство по гла-укоме для практикующих врачей, 2011).Отдельноследу-етотметитьидругоеосновноетребованиепатогенетическиориентированногомедикаментозноголеченияглаукомы,ко-тороеопределенопонижениемВГДдотолерантногоуровняилидо«давленияцели»,уменьшениемишемиивструктурахглаза,коррекциейнарушенногометаболизма,использовани-емцито-инейропротекторовилечениемсопутствующихза-болеваний.Действительно,именноуровеньВГДпривлекаетпристальноевниманиеисследователей,являясьподробнообоснованнымфакторомрискапрогрессированияглаукомыиразвитияглаукомнойоптическойнейропатии(ГОН).Вна-стоящеевремяпонижениеуровняофтальмотонусаявляетсяединственным подтвержденным способом профилактикиглаукомыупациентовсофтальмогипертензиейизамедле-ния прогрессированияГОН у больных с диа-гностированной глауко-мой. Среднестатистиче-скоепонижениеуровняофтальмотонуса зави-сит от стадии заболева-ния: чем «выше» стадияболезни, тем ниже дол-жен быть уровень ВГД(рис.1)

Вместе с тем, поледлядискуссиипо этомуповодувесьмаобширно.Позволюсебесослатьсянаработупроф.А.М.Во-довозова (1991), кото-рый проанализировалпоказатели офтальмо-тонуса587пациентовсразной продолжитель-ностью анамнеза забо-леванияиустановил,чтоуровень ВГД больныхглаукомой до 4-х лет иуровеньВГД пациентов,болеющих глаукомой15-19лет,статистическидостоверно не отлича-ется (19,7±0,9 мм рт. ст.против18,7±0,9ммрт.ст.,p>0,05). Можно такжепредположить, что бо-леть начальной стадиейглаукомы15летнельзя,а значит, уровни ВГД впервуюочередьзависятне от стадии болезни, аотморфологииструктурглаза. В этой связи, по-звольтепредставитьВашемувниманиюрезультатысобствен-ного анализа 4 (четырех) мультицентровых исследований,

проведенных в России, странах СНГ и Грузии за период с2010по2013год.

Висследовании№1былипроанализированыотдельныеклинико-эпидемиологические характеристики глаукомы в

странахСНГиГрузии(Его-ров Е.А., Куроедов А.В., 2011, 2012). Так, былоустановлено, что сниже-ние уровня офтальмото-нусанафонепроводимо-го лечения на начальнойстадии составило в сред-нем24%отисходного,наразвитой-27%,надалекозашедшей и треминаль-ной-на32и31%соответ-ственно(рис. 2).

Исходяизрекоменда-ций, чьи результаты при-ведены выше, понижениеуровняВГДнаначальнойстадиибылодостаточным,а при лечении продвину-тыхстадийглаукомыдолж-ныбылибытьпримененыдополнительные средствадля достижения рекомен-дованного порога ВГД.При этом начальная ста-дия спрогрессировала доразвитой за 7,6±4,8 годаидодалекозашедшейза13,6±5,6года.

Во втором иссле-довании проводилосьизучение факторов ри-ска развития и прогрес-сирования глаукомы ивыявлениесвязеймеждуструктурнымиифункцио-нальными изменениямизрительногоанализатора,биохимическимииклинико-демографическимипока-

зателямиупациентовсразличнымистадиямизаболевания(Научный авангард, 2012).УровеньВГД(Рt)намоментпо-

Рис.1. Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у больных глаукомой на фоне приме-нения местной гипотензивной терапии

19

ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИ ДИСКУССИИзима 2014 № 1 [29]

становкидиагнозаинамоментфинальногоисследованиябылпониженупациентовсначальнойстадиейглаукомывсреднемна25%,сразвитой–на31%,аубольныхсдалекозашедшейглаукомой–ажна34%.Вместестем,через4,21±3,61годана-чальная стадия перешла в последующие в 48%случаев, раз-витаязапериод4,46±4,34годаизмениласьдодалекозашед-шейв34%,атерминальнаяглаукомабылаопределеначерез2,03±1,9годау4%больныхIIIстадиейболезни.

Особо следует отметить исследование по изучению от-дельных клинико-эпидемиологических характеристик раз-витияипрогрессированияпервичнойоткрытоугольнойглау-комыупациентов,которымбылавыполненаантиглаукомнаяоперацияфистулизирующеготипа(синусотрабекулэктомия)(Научный авангард, 2013).Поегорезультатамбылоуста-новлено, что скорость прогрессирования глаукомы напря-муюсвязанасуровнемВГДистадиейболезни(табл.1)

Наиболеебыстроепрогрессирование заболевания, диа-гностированное в промежутке от 2,5 до 4,5 лет от моментаустановлениядиагноза,былообнаруженоупациентовсна-чальной и развитой стадиями глаукомы. В первом случае,втораястадия глаукомыбыладиагностированау48,57%,аво втором - у 49,35% пациентов, что свидетельствует о не-эффективности проводимого консервативного (терапевти-ческого,гипотензивного)леченияуэтихкатегорийбольных.Такжеобращаетвниманиеикороткийсрокмеждуначаломболезнииеепрогрессированиемдодалекозашедшейстадииупациентовсначальнойглаукомой.Всреднем,через5,9±4,3года,каждыйтретийпациент(31,43%)былоперированужесIIIстадиейзаболевания.Оцениваярезультатыэтоговремен-ногоэтапавцелом,следуетотметить,чтоуже93,1%больныхсталиотноситьсякподгруппампродвинутыхстадийглауко-мы(p<0,005,поотношениюкбазовымхарактеристикам,безтерминальнойстадии),впервуюочередьзасчетгруппыпаци-

ентовсдалекозашедшейглаукомой,числоглазкоторыхуве-личилосьдо134с86(+35,82%,p<0,005).Числоглазпациен-тов,болеющихначальнойглаукомой,уменьшилосьна80%,аглазсразвитойстадией-почтинатреть(28,57%;p<0,05).

Наконец,вещеодноймультицентровойработенарядусопределениемстепенивзаимноговлиянияихарактеристикморфофункциональных взаимоотношений первичной от-крытоугольной глаукомы и макулодистрофии были такжеустановленыпорогиофтальмотонуса,способствующегопро-грессированию заболевания (Научный авангард, 2013).По даннымэтойработыабсолютновсе пациентыперешлиизначальнойстадиизаболеваниявпродвинутые,всреднемчерез6летпри,казалосьбы,достаточноми«комфортном»уровне понижения офтальмотонуса на 26% от исходного(рис.3)

Такимобразом,следуетотметить,что,несмотряна«при-емлемые»уровниВГД-глаукоматемнеменеепрогрессирует,иособенноэтозаметнонаначальнойстадии,когдавовсехисследованияхвбольшинствеслучаевдостигалсяпорогсни-женияболее20%отисходного.Вместестемвбольшинствеслучаевприпродвинутыхстадияхглаукомымынедостигаемнеобходимого (рекомендованного) уровня ВГД, а глаукомапрогрессируетболеемедленно(рис. 4).

Такая доказанная клиническая особенность глаукомы(прогрессирование вне зависимости от среднего уровняВГД, в т.ч.) свидетельствует о том, что пациенты, вероятно,обладаютразнойчувствительностьюкповышенномууров-ню ВГД, или о том, что существуют иные характеристикидавленияидругиемеханизмы,влияющиенапрогрессиро-ваниеболезни(Нестеров А.П., Егоров Е.А., 1979; Несте-ров А.П., 1999; Varma R., Hwang L-J., Grunden J.W., Bean G.W., 2008). Вот лишьряд примеров по этому поводу.На-

Рис. 2. Характеристики понижения уровня ВГД на фоне лечения

Таблица 1Динамика изменения зрительных функций (количество глаз абс., %)

и сроки до операции (M±σ), n=203

Стадия глаукомы Начальная Рразвитая Далеко зашедшая Терминальная

Начальная,n=35

7глаз(20%)1±1,15лет

17глаз(48,57%)2,7±2,6лет

11глаз(31,43%)5,9±4,3лет

-

Развитая,n=77

- 38глаз(49,35%)1,9±1,9лет

38глаз(49,35%)4,4±3,5лет

1глаз(1,3%)3года

*Далекозашедшая,n=91

- - 85глаз(93,41%)1,6±2,5лет

6глаз(6,59%)2±3,95года

*вбазовоеисследованиевключеныданныепациентовстерминальнойглаукомой(n=5),такимобразомпереход,вфинальнуюстадиюзаболеванияпроизошелтолькоу2больных(уодногоизподгруппысразвитойглаукомой,ещеуодного-сдалекозашедшей)

Рис.3. Уровень ВГД (Pt, все стадии) на момент диа-гностирования заболевания и на момент финального исследования

20


пример,почемуеслина«коротких дистанциях»(3месяца) уровеньВГДлучше понижается прииспользовании фикси-рованной комбинациипростагландин/тимо-лол, то при «забеге надлинные расстояния»(48 месяцев) уже ком-бинацияингибиторкар-боангидразы/тимололнаходится в предпочти-тельном положении?Так,вработеShinD.H.etal.(2004)былоустанов-лено, что препарат кса-лаком (Пфайзер) лучшепонижает уровень ВГДу больных с глаукомой,чем другой комбиниро-ванных препарат (ко-сопт,MSD), при сравне-нии их гипотензивнойэффективности на про-тяжении 3-х месяцевинстилляций (p<0,025).В то же время Pajic B.,Paj ic-Eggspuehler B. ,K y n i g o p o u l o s M . ,Haefliger I.O. (2005)нашли, что препараткосопт более выражен-но понижал уровеньВГД, чем ксалаком, придолговременном ана-лизе (p<0,05). К числу«прочих особенностей»можно отнести и фактстабилизации зритель-ных функций (поля зрения), которая была установлена в71,4% случаев при применениификсированной комбина-циидорзоламид/тимолол,илишьпри47%случаевприис-пользованиикомбинациибринзоламид/тимолол(p=0,0085)(Martinez A., Sanchez M., 2008).Неисключено,чтоэторе-зультатвоздействиядорзоламиданаретробульбарнуюгемо-

динамику.Вероятно,такиеразличияобъясняютсятермоди-намическойхарактеристикой(афинностью),количественноописывающей силу взаимодействия веществ (Kiel J.W., Shepherd A.P., 1992; Kiel J.W., 1994; Kiel J.W., Shepard A.P., 1998).Установлены15изоформферментакарбоангидразы(КА). При глаукоме существенное значение отведено изо-ферментамКАIIиКАIV.ИзоферментКАIIучаствуетвпро-

дуцировании водя-нистойвлаги,аКА IV-всохранениитонусаартериальных сосу-дов. Дорзоламид ибринзоламид облада-ютсхожимдействиемнарецепторыКАII,ноаффинность дорзола-мида к рецептору КАIVв6,5развыше(6,9против 45,3 нмоль).Далее приведен экс-п е р им е н т а л ь ныйпример того, как воз-действуют дорзола-мид (вданномслучаеречьшлаопрепаратетрусоптпроизводствакомпанииMSD)нана-сыщениекислородомсосудов диска зри-тельного нерва приинтравитреальномвведении(рис. 5 а,б).

Итак,особенностипатогенеза болезни,отсутствиемотивациии низкая степень ис-полнения режима на-значений, сохранныезрительные функции(на начальной стадииболезни), относитель-но приемлемый уро-вень офтальмотонусаислепаяверавабсо-лютные его значения,отсутствие должногоаппаратного обеспе-

ченияи недостаточное внимание кмониторингу (зачастую,отсутствие должных знаний), а также отдельные естествен-ныепричины-всеэто,какследствиеприводиткбыстромупрогрессированиюглаукомы…

Д.м.н. А.В. Куроедов, ноябрь 2013 ©

Рис.4. Сопоставление данных вышеупомянутых иссле-дований с рекомендациями по снижению уровня ВГД

Рис.5 а,б. Эффект дорзоламида на насыщение ДЗН кис-лородом (экспериментальная работа); а- до введения дорзоламида; б- после введения препарата

• Предположения о взаимосвязи глаукомы и не-которых нейродегенеративных заболеваний мозга высказывались неоднократно. Еще одно подтверж-дениеэтогофактаполученоисследователямиизЯпонииInoueT.,KawajiT.,TaniharaH.ИмиизученаконцентрациярядабиомаркеровболезниАльцгеймеравовлагеперед-нейкамерыпациентовсПОУГ.Установлено,чтоуровеньнекоторых аполипопротеинов (Apo AI, ApoCIII, ApoE),транстиретинаиα2-макроглобулинауглаукомныхболь-ныхдостоверновыше,чемвконтрольнойгруппе(p<0,001,p=0,036,p<0,001,p<0,001иp<0,001,соответственно).Втожевремяпоказате-ли компонентов ком-племента (фактор Ни С3) не отличалисьмежду сравниваемы-ми категориями па-циентов. Любопытно,что показатель MD,получаемыйприклас-сической периметрииHumphrey,коррелиро-валсуровнемкакапо-липопротеинов, таки факторов системыкомплемента средиглаукомных больных,вотличиеотконтроль-ной группы. Возрастбольных и уровеньВГД такой корреля-циисизучаемымипо-казателями не имели.Повышенная концен-трация целого рядабиомаркеровболезниАльцгеймеравовлагепереднейкамерыупациентовсПОУГможет,помнениюавторов, свидетельствовать об общности патогенетиче-скихмеханизмовдвухзаболеваний.

• Их канадские коллеги Nathoo N.A., Etminan M., Mikelberg F.S. затронули не менее значимую тему - взаимосвязь глаукомы с патологией других органов. На этот раз вфокусе внимания оказалась эректильнаядисфункция. На основании изучения историй болезни1380глаукомныхбольныхиболее13800лиц,составив-шихконтрольнуюгруппу,былоустановлено,чтоимеетсяположительная корреляция между данными нозология-ми(показательотношенияшансовдляпациентовсПОУГсоставил1,37[95%доверительныйинтервал,1,06-1,76].Использование местной гипотензивной терапии (бета-адреноблокаторов и аналогов простагландинов) не уве-личивалорисквозникновенияэректильнойдисфункции(показательотношенияшансов1,05и0,96,соответствен-но). В данном исследовании отмечено, что среди лиц сПОУГдостоверночаще,чемвконтрольнойгруппе,встре-чалисьтакжекардиоваскулярныерасстройства,хрониче-скиеобструктивныезаболеваниялегкихидиабет.

• Шведские офтальмологи Aström S., Stenlund H., Lindén C. представили результаты исследования, посвященного изучения возрастной динамики уровня офтальмотонуса.На протяжении21 года под

наблюдениемнаходились139человек,возрасткоторыхнамоментначалапроектасоставлял66лет,акегоокон-чанию-87лет.Результатыисследованияфиксировалисьтриждысинтерваламив7лет.Установлено,чтовгруп-пелиц,которымнапротяженииуказанноговозрастногопериоданепонадобиласьхирургиякатаракты, уровеньВГДвозрасталсоскоростью0,05ммрт.ст./год(p<0,001).Привключенииванализлиц,перенесшиххирургическоелечениекатаракты,статистическизначимыхизмененийвдинамикеВГДза21годненаблюдалось.Наличиепсев-доэксфолиативногосиндромаувеличивалоуровеньВГД

в среднем на 2,05мм рт.ст. (p<0,001), а катарактальнаяхирургияуменьшалана2,13ммрт.ст.(p<0,001).СреднеезначениеуровняВГДсредиженщинбылона1,22ммрт.ст.выше,чемсредимужчин(p=0,001).

• Tsikripis P., Papaconstantinou D. и соавт. (Гре-ция) изучили влияние длительного (3 года) лечения аналогами простагландинов на биомеханические свойства и центральную толщину роговицы (ЦТР) при глаукоме. Показано, что показатели роговичногогистерезиса иЦТР достоверно возрастают нафоне ле-чениялатанопростом,втовремякакфакторрезистент-ностироговицынеизменяется.Очевидно,чтоподобныеизменения могут отражаться на корректной трактовкерезультатовтонометрииидолжныучитыватьсявклини-ческойпрактике.

Информация предоставлена по итогамреферирования оригинальных работ

к.м.н. А.Ю. Брежневым, ноябрь 2013 ©

21

105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5тел./факс: (495) 785-76-66e-mail: [email protected]

603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Бтел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80e-mail: [email protected]

Российскоеглаукомное общество –действительный член

Всемирной глаукомнойассоциации с 2005 года

22

БИЗНЕС НОВОСТИ БИЗНЕС НОВОСТИзима 2014 № 1 [29]

• Novartis International сообщила об увеличении чистых продаж за третий квартал. Продажисоставили$14,3млрд,чтона4%большепродаж,произведенныхвтретьемквартале2012года.Продажизапервые9месяцев2013составили$42,8млрд-на2%большепрошлогоднегопоказателя.Чистаяприбыльзатретийквар-талуменьшиласьна6%до$2,26млрд.Снижениесвязаносотрица-тельнымколебаниемкурса валют.Основнойоперационныйдоходснизилсяна5%.Уменьшение связано с влиянием дженериков, увеличением инвестиций в многочисленных проектах и высо-кой стоимостью товаров, проданных по низкой прошлогодней базе. Фармацевтическиепродажисоставили$7,9млрд,чтона1%больше,чемзатретийквартал2012года.Увеличениеобусловлено10%ростомобъемаи1%ростомвозмещениядженериков.Прода-жиAlconсоставили$2,5млрд,на3%больше,чемзатретийквартал2012года.Такоеувеличе-ние обусловлено ростомв хирургическом подраз-делении, особенно в ка-тарактальной хирургии илинии фемтосекундноголезераLenSx.Вфармацев-тических препаратах рост3%, в препаратах по ухо-ду - 1 %. Операционныйдоход Alcon составлял$251 млн, что меньше на30%, чем в третьем квар-тале 2012 года. Такие из-менения связаны с болеевысокимизатратамиинте-грации, реструктуризаци-ейивозрастающейплатойамортизации.

• InnoCore Pharmaceuticals подпи-сала исключительную лицензию и соглаше-ние о сотрудничестве с Allergan. В соответствиис соглашением, компаниирасширят сотрудниче-ство и продолжат работунад средствами достав-ки офтальмологическихпрепаратов длительногодействия для лечения за-болеваний глаз. InnoCoreиспользует свою поли-мерную платформу до-ставки лекарственныхсредств SynBiosys, чтобыоформить патентованныелекарства Allergan в фар-мацевтические продукты,которые обеспечат дли-тельное действие в тече-ние нескольких месяцевпослеоднойинъекции.

• BioLase и Auris Surgical Robotics под-писали гарантийное письмо, чтобы раз-работать робота для удаления катаракты. Робот будет использоватьзапатентованную BioLase атравматическую технологию резки лю-быхтканейWaterLaseYSGG,установленнуюнаробототехническойоперационной системе, произведеннойAuris.Цель робота состоитвувеличенииточности,безопасностиипредсказуемостиоперацииудалениякатаракты,такимжеобразом,которымдругиероботизиро-ванныесистемыиспользовалисьдляпростатэктомии,миомэктомии

иколеннойартопластики.Разработканаходитсявстадиисозданияпрототипа.

• FDA объявила о введении правила для системы иден-тификации устройств, которая поможет определять местона-хождение медицинских устройств и улучшить безопасность пациентов, а также поможет FDA в идентификации проблем и контроле. «UDI(уникальнаяидентификацияустройств)представля-етзначительныйшагвувеличениибезопасностипациентов,модер-низации нашей системы контроля рынка медицинских устройств,и облегчении инноваций медицинских устройств»,- сказал JeffreyShuren,MD,JD,директорCenterforDevicesandRadiologicalHealthFDA. Согласно выпуску, каждое медицинское устройство получитуникальныйидентификационныйномер,которыйбудетсодержатьинформацию о номере партии устройства, серийном номере, дате

производства и срокегодности. Кроме того,FDA создаст глобальнуюуникальную базу данныхидентификацииустройствс информацией относи-тельно каждого медицин-ского устройства; однаконикакая уникальная ин-формацияопациентахнебудетхранитьсявномеремедицинского устройстваиливбазеданных.Поин-формации FDA, они пла-нируют внедрятьUDI, со-средотачиваясь сначалана медицинских устрой-ствах с высоким риском.Согласно новому прави-лу, устройства III классадолжны будут иметь уни-кальные идентификато-ры на своей маркировкеи упаковке в течение 1года - эти номера обяза-ны быть представленны-ми в новой базе данных.Некоторые устройствас низким риском будутосвобождены от некото-рых или всех новых тре-бований. Для устройствIIIклассауизготовителейбудет3года,чтобывыпол-нить новые требования;дляустройствклассаI,ко-торые не будут освобож-дены от нового правила,уизготовителейдляэтогобудет5лет. «Логичныйиясный способ идентифи-цировать медицинскиеустройстваприведеткбо-леедостовернымданнымпо использованию меди-цинских устройств», - за-метил Jeffrey Shuren. «Всвою очередь, это можетповысить безопасностьиспользования устройствпоставщиками и пациен-

тами,атакжеспособствоватьболеебыстрой,болееинновационной,именеедорогостоящейразработкеустройств».

Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ

С.А. Жаворонковым, ноябрь 2013 ©

23

ЭКСПЕРИМЕНТ ЭКСПЕРИМЕНТ ЭКСПЕРИМЕНТзима 2014 № 1 [29]

• Открыт увеалимфатический путь оттока внутри-глазной жидкости. Многиегодыгипотезаосуществова-ниивнутриглазнойлимфатическойсистемыиееучастиив дренаже внутриглазной жидкости не находила под-тверждения.ФранцузскимученымB.Guignier,K.Bourahla,V.Bekaert,D.Brasse,D.Gaucher,C.Speeg-SchatzиT.Bourcierвпервыеудалосьобнаружитьипродемонстрироватьinvivoналичиеифункционированиевнутриглазныхлимфатиче-скихдренажныхпутейумыши.Открытиесталовозможнымблагодаряметодулимфосцинтиграфиисвведениемвпе-реднююкамеруглазамышинаномолекулсульфидарения,меченного радиоактивнымизотопом технеций-99m.Для регистрации излуче-нияиспользовалиэкспери-ментальную гамма-камеру,специально сконструиро-ванную для маленькогоживотного. Гипотеза «увео-лимфатического» дренаж-ногопутицилиарноготела,участвующего в оттокевнутриглазной жидкости,недавно была выдвинутанапервыйпланблагодаряпрогрессу микробиологии(открытие лимфатическихэндотелиально-специфическихмаркеров)ивизуализации.Полученныерезультатыот-крываютновыеперспекти-выразвитиявизуализациии количественного иссле-дования лимфатическоготокаглазаinvivo,расширятпонимание патофизиоло-гии и помогут в разработ-ке новыхметодов леченияглаукомыиопухолейглаза.

J. Fr. Ophtalmol.- 2013, Oct. 4.- pii: S0181-5512(13)00282-9. - doi:

10.1016/j.jfo.2012.11.021. [Пред-

варительная электрон-ная публикация]

• Модификация соединительной ткани склеры и решетчатой пластинки - новый подход к лечению глаукомы. Американские ученыеH.A.Quigleyи F.E. Coneпредложилиновыеподходыкдиагностикеилечениюглау-комы,основанныенаизучениибиомеханическихсвойствсклеры и поиске путей повышения ее резистентности кповышенному уровню ВГД путем модификации соедини-тельнойтканисклерыирешетчатойпластинки.Известно,что степень глаукомного повреждения глаза в значитель-ноймереопределяетсясостояниемсоединительнойтканиглазаиееответомнаглаукомныйпроцесс.Исследованиемеханической реактивности склеры и решетчатой пла-стинкинауровеньВГДпозволяетполучитьважнуюдиагно-стическую и прогностическую информацию. С помощьюуправляемогомутагенезасклерывыведенаразновидностьмышей,относительноустойчивыхкповышенномууровнюофтальмотонуса.Модификацияисходногосостоянияскле-рыможетбытьдостигнутапутемкросс-линкинга(попереч-ныхсшивок)фибриллярныхкомпонентовиихнатяжением

вследствиесокращения.Склера-динамическаяструктура,изменяющая структуру и свойства в ответ на изменениеуровняВГД,ипоискбиохимическихпутейуправленияэти-ми реакциями является перспективным направлением вразработкеновыхметодовлеченияглаукомы.

Cell Tissue Res.- 2013.- Vol. 353.- № 2.- P. 231-244.

• Раннее выявление апоптоза клеток сетчатки in vivo возможно. Английские ученые E.M. Normando,L.A. Turner иM.F. Cordeiro предложили технологию выяв-ления апоптоза клеток сетчатки в живом глазу. Глаукома

- одна из ведущих при-чин слепоты в развитыхстранах, главным обра-зом, вследствие апоптозаганглиозных клеток сет-чатки (ГКС). Несмотря напрогресс традиционныхметодоввыявленияикон-троля глаукомы, ни одинне обладает необходимойчувствительностью дляидентификации глаукомывдоклиническойстадиииминимальных измененийсостояния сетчатки за ко-роткий период времени.Необратимые специфи-ческие изменения зренияпока обнаруживаютсяраньше, чем повреждениенейронов. Наиболее рас-пространенный метод вы-явленияапоптозаклетокinvitro основан на флуорес-ценциианнексинаA5.Ме-чение этим маркером по-зволяетоцениватьinvivoинеинвазивнозаболевания,впатогенезекоторыхапоп-тоз играет центральнуюроль, например, инфарктмиокарда или реакциюопухолинахимиотерапию.Недавно разработан но-вый метод, позволяющийнепосредственно визуали-

зироватьсостояниеиобнаруживатьапоптозкаждойГКСвживомглазу.Технологиядетекцииапоптозаклетоксетчат-ки(ДАКС)основананафлуоресценциимеченныханнекси-номA5апоптотическихнейроновсетчаткиивыявленииихконфокальнойсканирующейлазернойофтальмоскопией.Основанная на экспериментальных моделях, технологияДАКСпредложенадляпрямогоиколичественногоиссле-дованиясостояниясетчаткиубольных.Перваяфазакли-ническихиспытанийупациентовсглаукомойначнетсявближайшее время. Технология позволит диагностироватьглаукомунаэтапедозрительныхнарушений,быстро,точноиколичественновыявлятьдажеминимальныеизменениясетчатки,чтооченьважнодляоценкиэффективностина-стоящихиперспективныхметодовлечения.

Cell Tissue Res.- 2013.- Vol.353.- №2 - P.279-285.

Информация предоставлена по итогамреферирования оригинальных работ

к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, ноябрь 2013 ©

24

ИНТЕРВЬЮ ИНТЕРВЬЮ ИНТЕРВЬЮ ИНТЕРВЬЮзима 2014 № 1 [29]

На вопросы членов АГО (Американского глаукомного общества) об офтальмологи-ческих препаратах-дженериках отвечает ВИЛИ ЧАМБЕРС, замдиректора FDA (управ-ление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) по офтальмологической и трансплантацион-ной продукции.

АГО:не могли бы Вы прокомментировать политику FDA относительно офтальмологических препаратов-дженериков и проведения клинических испытаний?

Доктор Чамберс: всезависитоттого,когдатотилиинойпрепарат былодобрен. Раньше FDAне требовалапроведенияклиническихиспытанийдженериков,отли-чающихсяповспомогательнымкомпонентам.Нос1992годасоставиконцентрацияактивныхивспомогательныхвеществворигинальныхпрепаратахидженерикахдолж-ныбытьодинаковыми,впротивномслучаенеобходимопроведениедополнительногоисследования.Ноэтопра-вилокасаетсятолькорастворов.Всепрочиелекарствен-ные формы дженериков (суспензии, мази, эмульсии) влюбомслучаеподвергаютсясравнительнымисследова-ниям,посколькувнихнаэффективностьпрепаратаока-зываютвлияниеразмерираспределениечастиц.

АГО: насколько трудно «воспроизвести» препарат? Например, у производителей дженериков есть перечень активных и вспомогательных веществ, но существуют ли тонкости в «исходной рецептуре» или процессе про-изводства, ведущие к изменению итогового действия препарата (заметного или нет клинически)?

Доктор Чамберс: нет, при наличии полного переч-ня ингредиентов воспроизвести препарат не трудно и,вбольшинствеслучаев,дженерикипредставляютсобойточную копию оригинального препарата. Наиболее ча-стая причина отличия дженерика от оригинала – запа-тентованныйсоставпоследнего.

АГО: известно, что незначительные изменения кон-центрации аналогов простагландинов оказывают кли-нически значимый дозозависимый эффект. Контролиру-ется ли этот параметр?

Доктор Чамберс: концентрацияактивноговеществавсегдаоцениваетсяприисследованиистабильностипре-парата(какправило,намоментизготовленияизатемна3,6,9,12,18и24месяц).Посколькудеградациявеществв большинстве случаев термозависима, FDA проводитпровокационныеисследованияпривоздействииповы-шенныхтемператур.Крометого,необходимоучитыватьвозможность деградации активного вещества или егоабсорбциивпластиковыйконтейнер.Дляконтролянадэтимипроцессамиоригинальныепрепаратыидженери-кирегулярноподвергаютсямониторингу.

АГО: что Вы можете сказать об исследованиях ста-бильности?

Доктор Чамберс: исследования стабильности про-водятся на дженериках и позволяют оценивать долюразличныхвеществнапротяжениивсегосрокагодностипрепарата. В тех случаях, когда срок годности не изве-стен, проводят исследования под воздействием повы-шенных температур, что дает основание предположитьстабильностьпрепарата.

В: я слышал, что в случае аналогов простагландинов происходит не столько деградация, сколько адсорбция препарата на стенках контейнера. Если компании, произ-водящие дженерик, используют стандартные контейне-ры и стандартные концентрации (0,005%), сказывается ли это на концентрации и стабильности препарата?

Доктор Чамберс: производителей контейнеров нетакужимного,такчтонередкоихисточникдляориги-нальныхпрепаратовидженериководинитотже.Темнеменеемырегулярноосуществляемпроверкувсехпрепа-ратовнамиграциючастицизрастворавстенкиконтей-нераиобратно(втомчислепродуктовдеградациипечат-ныхчерниликлея).

АГО: более половины пациентов дотрагиваются кончиком контейнера до поверхности глаза или его при-даточного аппарата – входят в состав дженериков ве-щества, предотвращающие инфицирование?

Доктор Чамберс: всоставмультидозовыхофтальмо-логическихпрепаратовобязательновходитконсервантспротивомикробнымдействиемпровереннымиподтверж-деннымврамкахспециальноготестирования.Есливпре-паратнедобавленконсервантисамоннеобладаетпро-тивомикробнымдействием,то,какправило,онфасуетсяводнодозовыеконтейнерыобъемомнеболее0,5мл.Тео-ретическитакжевозможнопроизводство«однодневных»препаратов(т.е.позволяющихиспользоватьоднуупаковкувтечениесуток),нонасегодняшнийденьниодинпрепа-ратнесоответствуеттребованиям(отсутствиеростабакте-рийвтечение48часовпослевскрытияконтейнера).

АГО:я заметил, что некоторые дженерики не сле-дуют цветовому коду оригинальных препаратов (т.е. цвет и колпачка, и контейнера белый)

Доктор Чамберс: есливызаметитеподобноесосто-роныдженериковилиоригинальныхпрепаратов,пожа-луйста,дайтемнезнать.Какое-товремяназадэтотпунктврядеприложенийбылопущен,нонасегодняшнийденьвсепоправкивнесены.

Публикация реферирована к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва, ноябрь 2013 ©

Внимание! В следующем номере «Новостей глаукомы» будет опубликован

большой материал о дженериках в офтальмологии

Читайте в новом номере журнала «Клиническая офтальмология» (главный редактор - проф. Е.А. Егоров). Стратегияукрепленияздоровья (Healthpromotion)вофтальмологии,ВитовскаяО.П.;Бета-блокаторывлеченииглаукомы.Назадвбудущее(литературныйобзор),ЕгоровЕ.А.,ЕгоровА.Е.;Эффектив-ность применения простагландинов и бета-адреноблокаторов в качестве монотерапии приювенильнойглаукоме,ЕгоровЕ.А.,НабиевА.М.,ЗахидовУ.Б.;РезультатыприменениядренажаAhmedприрефрактернойглаукоме,БикбовМ.М.,СурковаВ.К.,ХуснитдиновИ.И.,ЧайкаО.В.,ОренбуркинаО.И.,ДжамантаеваШ.Д.;РезультатыпломбированиясклерыбиоматериаломАллоплантигубчатымсиликоновымимплантатомприрегматогеннойотслойкесетчатки,МошетоваЛ.К.,ГалимоваА.Б.,ГареевЕ.М.;ОписаниеопытаклиническогопримененияпрепаратаОзурдекс,АртемьеваО.В.,СамойловА.Н.,ЖернаковС.В.;идругиестатьи…

25


Эффективность и безопасность α2 адреномиметика Бримонидина с консервантом PURITE® (АЛЬФАГАН® Р) в лечении глаукомной оптической нейропатии

Однимизглавныхфактороврискапрогрессированияглаукомнойоптическойнейропатии(ГОН)являетсяповы-шение внутриглазного давления (ВГД) за пределы толе-рантного,чтоиопределяетосновноенаправлениетерапииГОН–снижениеВГД[1,2,17].Вместестем,узначительнойчастипациентовпрогрессированиеГОНотмечаетсяипо-сленормализацииВГД[1,2,12].Такимобразом,другимнеменееважнымнаправлениемлечебноговоздействияприГОН с нормализованнымВГД является нейропротектор-наятерапия [1,2,10].Видеале,препаратыдлясниженияВГД помимо опосредованного нейропротекторного дей-ствия (связанного со снижениемВГД) должны обладатьи прямой (независимойот сниженияВГД) нейропротек-торной активностью. В связи с этим, внимание офталь-мологов привлекают препараты, относящиеся к группеα-2агонистов,ивбольшейстепениихтретьепоколение,представленноебримонидином[10,11,15].Так,втечениепоследнихлетвусловияхэкспериментаналабораторныхживотных были получены убедительные данные о на-личииубримонидинапрямогонейропротекторногодей-ствия [9,14,18].Другоенедавнееисследование (KrupinT.etal.,2011)0,2%бримонидина,содержащеговкачествеконсерванта бензалкониум хлорид (Альфаган, Allergan,USA),подтвердилоприсутствиеуданногопрепаратанеза-висимогоотсниженияВГДнейропротекторногоэффектавусловияхклиники[15].Влияние0,2%бримонидинанапрогрессирование ГОН авторы оценивали путем анали-за данных автоматизированной периметрии без учетадинамикисостороныслоянервныхволоконсетчатки,атакжекомплекса ганглиозныхклеток.Сдругойстороны,необходимоотметить,чтоданноеисследованиепоказало,что к 48месяцу наблюденияместные побочные эффек-ты терапии отмечались более чем у¼ пациентов, полу-чавшихинстилляцииАльфагана [15].ВРоссиисначала2012годадоступендругойлекарственныйпрепаратука-заннойгруппы,содержащий0,15%растворбримонидина,неэпителиотоксичный консервант - стабилизированныйоксихлорокомплекс(Purite®)ифармакологическуюосно-вуискусственнойслезы-кармеллозунатрия(Альфаган-Р,Allergan,USA).ПоданнымKatzL.J.(2002),указанныйпре-паратобладаеттакимжегипотензивнымэффектом,чтои0,2% бримонидин, однако показывает существенно луч-шийпрофильбезопасности(снижениечастотыразвитияместныхпобочныхэффектовна41%,повышениеуровнейудовлетворенностиикомфортапациентов)[13].

Целью нашего исследования явилась оценка эф-фективностиибезопасностиклиническогопримененияофтальмологическогораствора0,15%бримонидина,со-держащего консервант оксихлорокомплекс (Purite®), убольныхглаукомнойоптическойнейропатией.

Материал и методы Обследованы33пациентасначальнойоткрытоуголь-

нойглаукомой55-65лет.Критериивключения:отсутствие

гипотензивной терапии в анамнезе; толщина роговицы≥480 мкм ≤580 мкм. Критерии исключения: поражениесетчаткииДЗНнеглаукоматозногогенеза;наличиесубъ-ективныхиобъективныхпризнаковизменений глазнойповерхности(заисключениемлегкогосниженияфункци-ональныхтестовШирмера-1иНорна);сахарныйдиабет;тяжелыепоражениясердечно-сосудистойсистемы.Послевключениявисследованиепациентывыводилисьизнегопринеэффективностигипотензивногодействияоценива-емогопрепаратаивозникновениизначимыхместныхилисистемныхпобочныхэффектовтерапии.

Всемнаблюдавшимся с гипотензивнойцельюбылиназначены инстилляции офтальмологического рас-твора 0,15% бримонидина, содержащего в качествеконсерванта стабилизированный оксихлорокомплекс(Бримонидин-Пурит) три раза в сутки (примерно через7-8часов).Увсехнаблюдавшихсяполучалиинформиро-ванное согласие. Проведение исследования было одо-брено этическим комитетом КубГМУ. Срок наблюдениясоставил8месяцев.

Выполняли визометрию, рефрактометрию, пневмо-тонометрию, биомикроскопию (Nidek, Япония), гонио-скопию,бинокулярнуюофтальмоскопиювусловияхми-дриаза,тонометриюпоМаклаковув8.00ив10.00 (доинстилляциибримонидинаичерез2часапосленее,тоестьнаминимумеипикеегогипотензивногодействия).Критерием эффективности гипотензивного действияпрепарата считали снижение ВГД до целевого уровня(22-24ммрт.ст.)приусловииегоминимальныхколебаний[2].ДокументированиеиобъективнуюоценкусостоянияДЗНпроводилиприпомощиретинальнойкамерыNidek(Япония), которая позволяет в полуавтоматическом ре-жимеопределять:линейныеразмерыиплощадьДЗНиегоэкскавации(мкм),атакжеихсоотношения;толщинунейроретинального пояска (мкм). Основным контроль-ным референтным показателем мы считали динамикусоотношениявертикальногоразмераэкскавацииквер-тикальномуразмеруДЗН(С/DratioV,усл.ед.).Дляоценкидинамикиполейзренияпроводилистатическуюавтома-тизированнуюпериметрию («Optos»АР-300;программаглаукома, быстрая пороговая стратегия) с расчетомин-дексовМDиPSD(dB).

Всемпациентамвыполнялиоптическуюкогерентнуютомографию (ОКТ) переднего и заднего отрезков глаза(«OptoVue», США).Проводили:ОКТ-пахиметрию; оценкувеличины углапереднейкамеры; сканирование сетчат-кииДЗН;определениесреднейтолщиныслоянервныхволоконсетчатки(RNFL,мкм)икомплексаганглиозныхклетоксетчатки(GCC,мкм).

Дляизучениявлиянияпрепаратанаглазнуюповерх-ность оценивали: интегральный показатель субъектив-ного дискомфорта (по БржескомуВ.В., 2006); функцио-нальныетестыШирмера-1 (мм)иНорна (с);показательксероза при окрашивании лиссаминовым зеленым (поBijesterveld O.P., 1969; 9-балльная шкала) [3,7,8]. До-кументирование фото-, видео-изображений глазнойповерхности и их компьютерный морфометрическийанализпроводилипутемиспользованияавторскойтех-нологии [4,6]. Также для оценки состояния переднегоотрезка глаза применяли метод ОКТ в соответствии сразработаннымпротоколом,включавшимизмерениевы-сотынижнегослезногомениска(мкм).

26


Кроме указанного, учитывали присутствие и выра-женность локальных и системных побочных эффектовтерапиивбаллах4-балльнойшкалы(0-1-2-3балла;где«0»-отсутствиепроявлений;«1»-легкиепроявления;«2»-умеренныепроявления;«3»-выраженныепроявления).Осмотрыпроводилидоначалатерапии,через2неделиичерез1,2,4,6,8месяцевлечения.Статистическаяобра-боткарезультатоввключала:расчетсреднихпоказателейиихстандартныхквадратическихотклонений(М±s);тестСтьюдента;линейнуюрегрессию;критерийχ2.Различиясчиталидостовернымиприр<0,05иχ2>3.

Результаты и обсуждение Анализ результатов лечения 33 больных ГОН пока-

залхорошуюэффективностьибезопасностьпрепаратаБримонидин-Пурит. Так, его эффективное гипотензив-ное действие было зафиксировано у подавляющегобольшинстванаблюдавшихся(32человека;97%).Лишьуодногобольногогипотензивныйэффекткконцу1ме-сяца терапии оказался недостаточным, в связи с чемсхема лечениябылаизменена,апациентисключенизисследования. Ещеодинпациент (3%)былвыведенизисследованиявсвязисразвитиемзначимогоместногопобочногоэффекта–«жжения»вглазах(выраженностью>2-балловпо4-балльнойшкале).

Далее приведенырезультатыобследования лиц (31пациент),оставшихсяподнаблюдениемпосле1месяцатерапии(рис. 1-7).

Как следует из представленных данных (рис. 1), нафоне инстилляционной терапии Бримонидин-ПуритомВГДоставалосьврамкахтолерантногокакнамаксиму-ме,такинаминимумегипотензивногодействияпрепара-танапротяжениивсегопериоданаблюдения.

Чтожекасаетсяморфологическихданных,характери-зующихсостояниезрительногонерваисетчатки(рис.2),то необходимо отметить, что в течение восьми месяцевнаблюдения не отмечалось достоверной динамики состороныпоказателяС/DratioV(соотношениявертикаль-ногоразмераэкскавацииквертикальномуразмеруДЗН).К концу 8 месяца наблюдения средняя толщина слоянервных волокон сетчатки (RNFL)и комплекса ганглиозных клеток(GCC)оставаласьстабильнойувсехпациентов, при тенденции к ее уве-личению(рис. 3,4),однаковцеломпогруппеуказанныеизмененияоказа-лисьстатистическинедостовернымивсвязисбольшимразбросомполу-ченныхданных(рис. 2).Повсейви-димости, стабилизация показателяС/D ratio V, а также толщины RNFLиGCCубольныхГОНбылаобуслов-лена как прямым, так и непрямымнейропротекторным действием пре-паратаБримонидин-Пурит.Приэтомтенденция к увеличению толщиныRNFLиGCCможетбытьобъясненаспособностью ганглиозных клетоксетчатки к внутриклеточной регене-рации, сопровождающейся увеличе-ниемразмеровклетокиихаксонов.

Функциональным результатомнейропротекторного действия изу-

чаемогопрепаратаявиласьдостовернаяположительнаядинамикапериметрическихиндексовMDиPSDнафонетерапии(рис. 2).

Вместе с тем очевидно, что для уточнения харак-тера и выраженности нейропротекторного действияБримонидин-Пурита необходимо проведение более дли-тельных клинических наблюдений. Так, в исследованииKrupinT.etal.(2011)достоверноеухудшениеполейзренияучастибольныхГОНснормализованнымВГДотмечалосьс16месяцанаблюдениякаквгруппепациентов,получав-

Рис.1. Динамика ВГД (по Маклакову, мм рт. ст.) на фоне терапии ГОН препаратом Бримонидин-Пурит на мини-муме (8.00) и пике (10.00) его гипотензивного действия

Рис. 2. Динамика морфологических и функциональ-ных показателей на фоне терапии ГОН препаратом Бримонидин-Пурит

Рис. 3. Тенденция к увеличению средней толщины слоя нервных волокон сетчат-ки (RNFL, мкм) у пациентки Н. 64 лет на фоне терапии препаратом Бримонидин-Пурит, ОКТ-томограф «OPTOVUE» (USA): до начала терапии – 89 мкм, после 8 месяцев терапии – 94 мкм

27


ших монотерапию 0,5% тимололом,так и в группе лиц, получавших ин-стилляции 0,2% бримонидина [15].Однакокконцу48месяцанаблюде-ния среди больных с достигнутымдавлением цели прогрессированиеГОНотмечалось у достоверномень-шего числа пациентов, получавших0,2% бримонидин (9,1%), сравни-тельно с лицами, получавшими ин-стилляции 0,5% тимолола (39,2%)[15].Характеризуявлияниепрепара-та Бримонидин-Пурит на состояниеглазной поверхности, хочется под-черкнуть,чтофункциональныетестыШирмера-1иНорнадоначалатера-пии были нормальными на 56,6%глаз, а их легкое снижение (10мм<тестШирмера<15мм;7с<тестНор-на<10с)отмечалосьна43,4%глаз.К концу 8 месяца было зафиксиро-вано незначительное увеличениедолипациентовслегкимснижениемфункциональных тестов45,3%, ока-

завшеесястатистическинедостоверным(χ2<3).Кконцу8месяцатерапиина3глазах(5,7%)имеломестоснижениевысоты нижнего слезного мениска до 200 мкм, однакоуказанные показатели оставались в пределах нормаль-ныхзначений[5].На2глазах(3,8%)былозафиксированоувеличениепоказателяксерозас1-2баллов(9-балльнойшкалы)до3-баллов,чтотакжесоответствовалограницамнормы[7,8].Такимобразом,напротяжениивсеговреме-нинаблюденияненаблюдалосьдостоверногоухудшенияфункциональных тестов и манифестации объективныхпризнаковизмененийглазнойповерхности(рис. 5,6).

Проведенноеисследованиетакжепоказало,чтооце-ниваемый препарат хорошо переносился пациентами.Системныйпобочныйэффектввиделегкогоощущения«сухостиворту»(выраженностью1баллпо4-балльнойшкале) был зафиксирован лишь у 2 пациентов (6%).Местныйпобочныйэффект(легкоеощущение«жжения»после инстилляции) отмечался у 9% наблюдавшихся.

Легкаягиперемияконъюнктивы(неболее1баллапо4-балльнойшкале)имела место у 12% пациентов. Не-обходимо отметить, что указанныепобочные эффекты характеризова-лись пациентами как несуществен-ныеинеснижаликачествожизни.

Таким образом, препаратБримонидин-Пурит (Альфаган-Р)обладаетболееблагоприятнымпро-филем безопасности, чем препарат0,2% бримонидин (Альфаган), нафонеприменениякоторогоразвитиеместных побочных эффектов отме-чаетсяу28,3%пациентов[13].Полу-ченные данные, по видимому, могутбыть объяснены следующими фак-тами: уменьшением концентрациидействующеговеществавпрепарате;заменой эпителиотоксичного кон-

Рис. 4. Стабилизация толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC, мкм) при тенденции к её увеличению у пациентки Н. 64 лет на фоне терапии препаратом Бримонидин-Пурит; ОКТ-томограф «OPTOVUE» (USA): до начала те-рапии – 80 мкм, после 8 месяцев терапии – 81 мкм

Рис. 5.Стабильная высота нижнего слёзного мениска (мкм) у пациентки Н. 64 лет на фоне терапии препара-том Бримонидин-Пурит; томограф «OPTOVUE» (USA): до начала терапии – 303 мкм, после 8 месяцев терапии – 308 мкм

Рис. 6. Стабильное состояние глазной поверхности (показателя ксероза) у пациентки Н. 64 лет на фоне терапии препаратом Бримонидин-Пурит, окраши-вание лиссаминовым зелёным, авторская система для получения фотоизображе-ний поверхности глаза и проведения их морфометрической обработки (патент РФ на полезную модель №129393; свидетельство о госрегистрации программы для ЭВМ №2013614392): до начала терапии – в автоматическом режиме подсчи-тано 13 пятен красителя, после 8 месяцев терапии – 12 пятен красителя


28

серванта (бензалкониум гидрохлорид) на нетоксичный(стабилизированный оксихлорокомплекс); введением всоставпрепаратафармакологическойосновыискусствен-нойслезы(кармеллозанатрия),обладающейосмопротек-тивнымэффектом.

Выводы1. Гипотензивное действие препарата Бримонидин-

Пурит(Альфаган®Р)былоэффективныму97%пациентов.2. Бримонидин-Пурит продемонстрировал хороший

профильбезопасностиповлияниюна глазнуюповерх-ность,атакжеприсутствиюместныхисистемныхпобоч-ныхэффектов.

3. По нашему мнению, Бримонидин-Пурит облада-ет нейропротекторным потенциалом, однако для болеедетального изучения отмеченного эффекта необходимопроведениедальнейшихклиническихнаблюдений.

Литература1.Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. и соавт.

Офтальмология: национальное руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.-994с.

2.Алексеев В.Н., Алексеев И.Б., Астахов Ю.С. и соавт. Национальноеруководствопоглаукомедляпрактикующихврачей.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2010.-279с.

3. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лече-ние).–С.-Пб.:«Левша»,2003.–157с.

4. Еременко А.И., Янченко С.В. Оптимизация терапиивозрастнойформысухогоглаза//Офтальмологическиеве-домости.-2010.-ТомIII,№2.-С.73-80.

5.Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди Э. и соавт. Воз-можностистимуляциислезопродукции//Современныеме-тодыдиагностикиилечениязаболеванийслезныхорганов.Сборникнаучныхтрудов.-М.,2005.-С.201-204.

6.Янченко С.В., Евглевский А.А., Еременко А.И., Шипи-лов В.А. Программа для ЭВМ «Оценка состояния глазнойповерхности при синдроме «сухого глаза». Зарегистри-ровано в Реестре программ для ЭВМ 25 ноября 2009 г.№2009616529.

7.Bijsterveld O.P. vanDiagnostictestsinthesiccasyndrome//Arch.Ophthalmol.-1969.-Vol.82.-P.10-14.

8.Brewitt H., Höh H., Kaercher T. et al.DasTrockeneAuge–DiagnostikundTherapie//Z.prakt.Augenhelikd,1997.-379p.

9. Dongwook L. et al. Brimonidineblocks glutamate exotoxicity-inducedoxidative stress and preservesmitochondrial transcription factor A inischemic retinal injury // PLOS ONE (www.plosone.org).-2012.-Vol.-7,№10.-Р.1-12(е47098).

10.Galanopoulos A. et al. Clinicalefficacy and neuroprotective effectsofBrimonidineinthemanagementsofglaucomaandocular hypertension //Clin.Ophthalmol.-2009.-№3.-P.117-122.

11. Gandolfi S.A. et al. Is there anon IOP-related effect of brimonidineon visual field progression in humanglaucoma? //ARVO,2004.- E-Abstract2298.-2004071437.

12. Heijl A.et al. Reduction ofintraocular pressure and glaucomaprogression: results from the Early

ManifestGlaucomaTrial//Arch.Ophthalmol.,2002.-Vol.120,№10.-З.1268-1279.

13. Katz L.J. Twelve months evaluation of Brimonidine-PuriteversusBrimonidineinpatientswithglaucomaandocularhypertension//J.ofGlaucoma.-2002.-Vol.11.-P.119-126.

14.Kelvin Y.C.L. et al. Brimonidineisneuroprotectiveagainstglutamate-inducedneurotoxicity,oxidativestressandhypoxiainpurifiedratretinalganglioncells//Molec.Vision,2010.-Vol.16.-P.246-251.

15. Krupin T. et al. A Randomized trial of Brimonidineversus Timolol in preserving visual function: results from thelow-pressureglaucomatreatmentstudy//Am.J.Ophthalmol.-2011.-Vol.151.-P.671-681.

16.Lumbrоso B. OCT–analysisandinterpretationmethod.-Fremont,USA,2010.-P.66.

17. The AGIS Investigators. The Advanced GlaucomaInterventionStudy(AGIS):7.Therelationshipbetweencontrolofintraocularpressureandvisualfielddeterioration//Am.J.Ophthalmol.,2000.-Vol.130.-P.429-440.

18. Wendi S.L. et al. Brimonidine prevents axonal andsomaticdegenerationofretinalganglioncellneurons//Molec.Neurodeg.-2011.-Vol.6,№4.-Р.2-13.

С.Н. Сахнов1,3, С.В. Янченко1,2, А.В. Малышев1,2, Е.В. Варлашина1, В.А. Шипилов1, А.С. Рудашова1,

Г.Ю. Карапетов2, М.Н. Миргородский2,А.А. Аветисян1, В.Э. Хорольская1,

1ГБОУ ВПО КубГМУ, кафедра глазных болезней; 2ГБУЗ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского,

офтальмологическое отделение; 3КФ ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»,

Краснодар, 2013 ©Статья выполнена при поддержке

компании Аллерган СНГ САРЛ, Россия

Рис. 7. Состояние конъюнктивы у пациентки Н. 64 лет на фоне лечения препа-ратом Бримонидин-Пурит, авторская система для получения фотоизображений поверхности глаза: отсутствие конъюнктивальной гиперемии через 8 месяцев инстилляционной терапии

ЦИФРЫ ЦИФРЫ ЦИФРЫ ЦИФРЫ ЦИФРЫзима 2014 № 1 [29]

29

Мировая статистика глаукомыПроблемапервичнойоткрытоугольнойглаукомысчи-

таетсяоднойизприоритетныхвсилувысокоймедико-социальной значимости. В мире этой патологией стра-дают от 66 до 105 миллионов человек, а в структуреслепотыислабовидениядоляглаукомысоставляет29%(ВолковВ.В.,2001;ЕгоровЕ.А.исоавт.,2001;ЛибманЕ.С.,

Шахова Е.В., 2005; Нестеров А.П., 2008; Quigley H.A.,BromanA.T.,2006).Поданным,опубликованнымнасай-теВОЗ,долянеобратимойслепотывследствиеглаукомыв общей структуре таковых заболеваний сохраняет, ксожалению, лидирующееположение (рис.1а,б).Однакоэтацифрасгодамиуменьшается.Совершеннопротиво-положная статистическая картина с заболеваемостьюглаукомой(рис.2).ВРоссийскойФедерации,поданным

ЦИФРЫ-этоновыйпроект«Новостейглаукомы»,посвященныйстатистикеглаукомы.Врамкахэтойстраницыбудутпубликоватьсяинтересныестатистическиематериалыобовсем,чтотакилииначесвязаносэтойболезнью.Сегоднямыпредставляеминформацию,связаннуюсмировойстатистикойглаукомы.

Рис. 3. Средняя ежегодная заболеваемость глаукомой, по данным различных исследований. Journal of Glaucoma: 2012 - Volume 21 - Issue 1 - p 1–6. The 12-year Incidence of Glaucoma and Glaucoma-related Visual Field Loss in Italy: The Ponza Eye Study http://journals.lww.com/glaucomajournal/Abstract/2012/01000/The_12_year_Incidence_of_Glaucoma_and.1.aspx

Рис.1а. Причины слепоты в мире и доля глау-комы, по данным ВОЗ, в 1997 году. The world health report 1998 - Life in the 21st century: A vision for all http://www.who.int/whr/1998/en/.

Рис.1б. Процентное соотношение причин слепоты в мире и доля глаукомы в 2002 году, по данным ВОЗ. Bulletin of the World Health Organization: the International Journal of Public Health 2004; 82(11): 844-851 http://apps.who.int/iris/handle/10665/72868#sthash.YoC3gclw.dpuf

Рис. 2. Прогноз увеличения слепоты вследствие глауко-мы. Available data on blindness (update 1994). Ophthalmic. Epidemiol. 1995,2(1):5-39.

специалистовФГБУ «ЦНИИОИЗ»МЗРФ, также проис-ходит рост заболеваемости глаукомой (см. программу РГО, 6-7.12.13, стр. 31).По-видимому,складываетсяэтоиздвухфактов:повышениемерповыявлениюглаукомыиопределенныедемографическиесдвиги.Вданномкон-текстенастораживаютлишьоченьразрозненныецифрывисследованияхразныхавторов(рис.3).Поэтомустати-стические исследования должны проводиться по стан-дартизированным методикам, используя однородныеданныеибытьцентрализованными.

Материал подготовила к.м.н. И.Р. Газизова, октябрь 2013 ©

О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я К А Р Т А Р О С С И Изима 2014 № 1 [29]

30

Республика Татарстан

РеспубликаТатарстанвходитвсоставПриволжскогофе-деральногоокруга.ТатарстанрасположенвцентреРоссий-скойФедерациинаВосточно-Европейскойравнине,вместеслияниядвухрек-ВолгииКамы.Административныйцентр-городКазань(население-1176187чел.).ГраничитсКиров-ской, Ульяновской, Самарской, Оренбургской областями,Башкортостаном,МарийЭл,УдмуртскойРеспубликой,Чува-шией.ОбщаяплощадьТатарстана-67836км2(44-еместосреди83субъектовРФ),население-3822038чел.(8-еме-сто), плотность населения - 56,33 чел./км2(всреднемпоРФ-8,4),удельныйвесгород-скогонаселения-75,9%.

Главный офтальмолог Министер-ства здравоохранения Республики Татарстан - Айдар Наилевич Амиров. Амиров А.Н. родился в 1973 г. в Казани.Окончил Казанский государственныймедицинскийуниверситетв1996 г.Сде-кабря 1997 г. по 2002 г. - главный врачОООМНИЦ«Третийглаз».С2002годаза-нимает должность главного врача в ГАУЗ«РКОБМЗРТ»иявляетсяглавнымвнеш-татным офтальмологом Министерстваздравоохранения Республики Татарстан.С2004года–ассистенткафедрыофталь-мологииКГМУ,с2012года–заведующийкафедройофтальмологииГБОУДПО«Ка-занская государственная медицинскаяакадемияМЗРФ».АмировА.Н.имеетуче-нуюстепенькандидатамедицинскихнаук,высшуюквалификационнуюкатегориюпоспециальности «Организация здравоох-ранения». Участвует в общественно-политической жизнигорода, дважды избирался депутатом Казанского Советанародных депутатов.Является членомпрезидиумаОбще-ства офтальмологов РоссийскойФедерации, Ассоциацииврачей-офтальмологов,Ассоциациируководителейофталь-мологическихклиникРоссии.

- Айдар Наилевич, давайте начнем с истоков фор-мирования офтальмологической службы региона. Кто из офтальмологов, работавших в регионе, оста-вил яркий след?

-Офтальмологиякаксамостоятельнаядисциплинананашейземлеведетотсчетс1804г.Ав1807г.профессоромсудебной медицины, физиологии и анатомии И.О. Брау-номвКазанскомуниверситетеначинаетсятеоретическоепреподаваниекурсаглазныхболезней.В1867годуучреж-даетсясамостоятельнаякафедра глазныхболезней, заве-дующимкафедройстановитсяпрофессорхирургииМ.В.Ни-кольский.В1870годузаведованиекафедройКазанскогоуниверситетапереходитврукихорошоизвестногоЕ.В.Ада-

мюка,этотгодпоправуможносчитатьгодомобразованияКазанской школы офтальмологов. В.В. Чирковский сталинициаторомипервымруководителемоткрытогов1922г.первоговмиретрахоматозногонаучно-исследовательскогоинститутаим.Адамюка,развернутогона40коеквнацио-нальномкупеческомособнякепоадресу:ул.Бутлерова,14.ПозжеНИИбылпреобразованвдиспансер,азатем-вРе-спубликанскуюклиническуюофтальмологическуюбольни-цу.Втечение10леткафедруофтальмологииКГМИвозгла-вил заслуженныйдеятельнаукиРСФСР, академикРАМН,д.м.н.,профессорА.П.Нестеров.Благодаряеготаланту,ми-роваяиотечественнаяофтальмологияобогатиласьцелымрядом научных открытий и значительных практическихдостижений. Среди многочисленных учеников Нестеровасегодня хорошо известны такие российские ученые, какпрофессораЕ.А.Егоров,Е.И.Сидоренко,Ю.Е.Батманов.

- А теперь охарактеризуйте, пожалуйста, структуру офтальмологической службы Татарстана на совре-менном этапе.

- Офтальмологическая помощь населению Республи-киТатарстаноказываетсяв111кабинетах,в9кабинетахведомственных поликлиник. Хирургическая помощь осу-

ществляется в 11 районах республикииГАУЗ«РКОБМЗРТ».Вреспубликера-ботает 9 частных офтальмологическихклиник. Республиканская клиническаяофтальмологическая больница Мини-стерства здравоохранения РеспубликиТатарстан (РКОБМЗРТ)является голов-ным офтальмологическим учреждениемРТ, обеспечивающим в полном объемевысококвалифицированную, в том чис-ле высокотехнологичную, офтальмоло-гическую помощьжителям республики.РКОБ МЗ РТ является клинической ба-зой двух кафедр офтальмологии - КГМАи КГМУ. Впервые за 5 лет увеличиласьчисленность врачей-офтальмологов ме-дицинскихучрежденийреспублики,инаначало2013годавнихработает210фи-зическихлиц,втомчисле52офтальмохи-рурга.Насегодняшнийденьвреспубликеработает4докторамедицинскихнауки15 кандидатов. Укомплектованность ка-драмив2012годусоставила92,2%.Обе-

спеченностькадрамив2012годусоставила0,6на10000населения.ВТатарстанеимеется12факоэмульсификато-ров,5хирургическихсистемдлявитрэктомии,5аппаратовHRT,8ОКТ,4эксимерлазерныхустановки.

- Что нового осуществили в организационном пла-не?

-Вреспубликеутвержденыивнедренывработурегио-нальные медико-экономические стандарты медицинскойпомощи, что позволило: перейти к оплате «за закончен-ныйслучайлечения» с учетомфактическогообъемаока-занной медицинской помощи; создать условия для фор-мирования системы управления качеством оказываемоймедицинской помощи; значительно сократить срокипребыванияпациентоввстационареиувеличитьобороткойки.РКОБМЗРТ первойизмедицинскихучрежденийнефедеральногоуровняполучилалицензиюнапроведениевысокотехнологичноймедицинскойпомощи(№ФС-16-01-000128 от 26 ноября 2008 г.). Значительно улучшиласьматериально-техническаябазаГУЗ«РКОБМЗРТ»:постро-

Амиров А.Н.

31

О Ф Т А Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я К А Р Т А Р О С С И Изима 2014 № 1 [29]

енновыйлечебныйкорпус,проведенкапитальныйремонтконсультативной поликлиники, установлено новейшеедиагностическоеихирургическоеоборудование.Вучреж-дении работает система полного электронного докумен-тооборота(поликлиника,стационар),установленасистемаVIP-NETдляполученияинформацииподействиюстрахо-выхмедицинских полисов пациентов в поликлинике и впунктенеотложнойпомощипристационаре.РКОБМЗРТПриказомМинистерстваздравоохраненияисоциальногоразвитияРоссийскойФедерацииот23декабря2011года№1606получилааккредитациюнаправопроведениякли-нических исследований лекарственных препаратов длямедицинскогоприменения.Вцеляхоптимизациислужбыпродолжилосьсокращениекруглосуточногокоечногофон-да на 9,7%. Продолжают улучшаться показатели эффек-тивности использования коечного офтальмологическогофондакруглосуточногопребыванияв2012году- обороткойки увеличился на 5,2, среднее пребывание больныхнакойкеуменьшилосьна0,6дней. Увеличиваетсячислооперацийнаоднуофтальмологическуюкойку(на2012годсоставило36,4),а25%пациентовоперируетсявусловияхдневногостационара.

- Расскажите о достижениях офтальмологов ре-гиона.

-Запоследние годывреспубликебыливнедреныта-кие диагностические методы, как флюоресцентная ан-гиография, оптическая когерентная томография сетчаткии зрительного нерва, лазерная томография сетчатки изрительного нерва с использованием Гейдельбергскогоретинального томографа, кератотопография, статическаякомпьютернаяпериметрия,цифроваяфоторегистрацияпе-реднегоизаднегоотрезкаглазногояблока,высокочастот-наяультразвуковаябиомикроскопия,лазернаябиометрияглазного яблока для расчета силыинтраокулярных линз,лечениеразличныхформмиопииортокератологическимилинзами,атакжехирургическиеметодылечения–факоэ-мульсификация катаракты, хирургия глаукомы методомпримененияклапанаАхмеда, витреоретинальнаяиэндо-лазерная хирургия при патологии стекловидного тела исетчатки;лазернаяэндоскопическаядакриоцисториносто-мия;разработанаивнедренахирургиясложныхмакуляр-ныхразрывов,внедренвработуновыйалгоритмлечениятромбозовцентральныхвенсетчатки,которыйвключаетвсебя интравитреальное введение лекарственных средствилазерокоагуляцию;полученоразрешениеМинздраванапроведениеоперацийпопересадкероговицы.Усовершен-ствовалиметодикуимплантацииторическихИОЛприле-чениикатаракты.

- Какая работа ведется по повышению профес-сионального уровня офтальмологов, профилактике роста офтальмопатологии?

- Ежегодно проводятся по 2-3 республиканские кон-ференции по офтальмологии с участием ведущих ученыхРоссииизарубежья.Всентябре2013г.прошелконгрессс международным участием «Глаукома на рубеже веков»(подробнеена стр. 8 этогономера «Новостей глаукомы»).Постояннопроводятся«круглыестолы»,семинары,школыдля врачей и пациентов. Ежемесячно проводятся заседа-нияОбществаофтальмологовРеспубликиТатарстан.Орга-низованаучебахирургиикатарактыивитреоретинальнойхирургиипосистемеWetlabнабазеучебногоцентра.Боль-шоевниманиеуделяетсясанитарно-просветительскойра-боте,профилактикезаболеванийорганазренияимотива-циинаселенияксохранениюздоровьяглаз:разработанои

отснятоболее65программдлятелевидения,общеечислотрансляций которых на русском и татарском языках со-ставило717,втомчисле53трансляциинафедеральныхканалах.Работаеткруглосуточная«горячаялиния».

- Что можно улучшить? Какие возможны пути ре-шения?

- Следует отметить низкую оснащенность первичногозвена и недостаточностьфинансирования как плановогозадания, таки высокотехнологичныхметодовисследова-ния.Нетврачей-офтальмологоввмедицинскихучреждени-ях6районов,в9районахработаютврачи-совместители.Исходяизсложившейсяситуации,мыпроводимнанашейбазенарабочемместеобучениеврачейобщейпрактикисовременным методам диагностики и лечения заболе-ваний глаз. На сегодняшний день прошли обучение 183врачаобщейпрактики.Скаждымгодомувеличиваемко-личествовыездовврачей-офтальмологовнашейбольницывпомощьсельскимрайонам.Проблемадефицитакадровпервичного звена частично решается за счет увеличенияобъемовмедицинскихуслугвконсультативнойполиклини-кеРКОБМЗРТ.Увеличениеохватаосмотраминаселенияреспублики, особенно в тех районах, в которых нет спе-циалиста,позволяетувеличитькаккачествоосмотров,такидоступностьсельскогонаселениявполученииофтальмо-логическойпомощи.ЕжегодновНабережныхЧелнах,Ниж-некамске, Альметьевске проводится встреча населения сглавным внештатным офтальмологом МЗРТ совместно сруководствомрайона,гдеотмечаютсяпроблемыорганиза-циислужбыипринимаетсярешениевозникшихвопросов.При полном выполнении государственного планового за-казаиВМП,сохраняетсявысокаяочередьнаоперативноелечениенеосложненнойкатаракты.ВКазаниэкстракапсу-лярнаяэкстракциякатарактыпроводитсятолькопомеди-цинскимпоказаниямвмалыхобъемах.Одноизрешенийзадачипоуменьшениюочередностинаоперативноелече-ниекатаракты-выделениедополнительногоплановогоза-данияпохирургиикатарактыметодомфакоэмульсифика-ции,чтобылоуспешновнедренов9районахреспублики.

- Какими Вам видятся основные задачи?- Необходимо поддерживать высокий уровень тради-

ций казанскойшколыофтальмологии, развивать внедре-ниевысокихтехнологий,доступныхдлявсехслоевнаселе-нияРеспубликиТатарстан.

- Айдар Наилевич, пусть Ваши планы воплотятся в жизнь!

Материал подготовил к.м.н. Р.В. Авдеев, ноябрь 2013 ©

32


Возможности коррекции нарушений гемодинамики при лечении возрастной макулярной дегенерации

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - прогрес-сирующеезаболевание,проявляющеесяхроническимдеге-неративнымпроцессомвцентральнойфотоактивнойзонесетчатки[1-4;11].

Возрастнаямакулярнаядегенерацияявляетсяоднойизосновных причин стойкой утраты центрального зрения улицстарше60лет.СвозрастомчастотавыявленияВМДуве-личивается,достигая25-30%ввозрастестарше70лет[2,5,14-16].ВедущимифакторамипатогенезаВМДпризнаны:на-рушениятрофикиимикроциркуляции;гипоксическаяакти-вацияперикисногоокислениялипидов(ПОЛ)ивозрастноеснижениебиоэлектрическойактивностисетчатки.

Многочисленными работами отечественных и зару-бежных авторов показана важная патогенетическая рольнарушений гемодинамики в возникновении ВМД [1-5,8].Неоднократно отмечалось, что снижение кровотока в бас-сейнеглазнойартерии,обусловленноевозрастомидругимифакторами, способствует возникновениюи развитиюдис-трофическихпроцессоввмакулярнойзонесетчатки.Былопоказано, что коррекция гемодинамических расстройствспособнаприостановитьпрогрессированиеВМД,особеннопри неэкссудативной форме заболевания. В связи с этимкоррекция нарушений глазной гемодинамики являетсяоднойиз приоритетных задач в лечениинеэкссудативнойформыВМД.

Целью работы явилось определение эффективностикоррекциинарушенийглазнойгемодинамикиприлечениипациентовснеэкссудативнойвозрастноймакулярнойдеге-нерацией.

Материал и методыБыло обследовано 48 пациентов (78 глаз) в возрасте

от53до76летсначальнойнеэкссудативнойформойВМД(AREDS2).

Критериямиисключениябыли:наличиепризнаковэкс-судативной ВМД; выраженная сопутствующая патологиясетчатки;хирургическиевмешательстванаглазномяблокевтечение12месяцевдомоментавключениявнаблюдение;выраженные изменения оптических сред, затрудняющиеоценку состояния глазного дна; сопутствующая системнаяпатология, способная повлиять на результаты исследова-ниягемодинамики(инфарктмиокарда,инсультит.д.).

Припомощиметодаслучайныхчисел (методСепетлие-ва)пациентыбылирандомизированына2равныегруппы.

Основнуюгруппусоставили24пациента(40глаз),полу-чавшиепрепараткомплексногодействияТанаканпо40мгвнутрь3разавсуткивтечение3месяцевсогласнозареги-стрированнойинструкциипоприменениюпрепарата.Сред-ний возраст больных этой группы составил 58,3±4,6 лет.Длительностьзаболевания (ВМД)вэтойгруппесоставила,всреднем5,2±1,0лет.Контрольнуюгруппусоставили24па-циента(38глаз),напротяжениипериоданаблюдениянепо-лучавшие консервативной терапииВМД. Средний возрастбольныхсоставил56,5±4,1лет.Длительностьзаболеваниявэтой группесоставилав среднем5,8±1,7лет. Пациентыосновнойиконтрольнойгруппбылисопоставимыпополу,возрасту,сопутствующейсистемнойпатологии.

Всемпациентамбылопроведенополноеофтальмологи-ческоеобследование,включающееофтальмоскопию,флю-оресцентную ангиографию, компьютерную периметрию,

электрофизиологические исследования функций сетчаткиизрительногонерва.Дляоценкимагистральногокровотокаартерийглазничногобассейнадополнительнобылапрове-дена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) глазной (ГА),заднихкороткихцилиарных(ЗКЦА)ицентральнойартериисетчатки (ЦАС) на аппарате «Viasis Companion 2» фирмы«Nikolette».Анализироваливеличинумаксимальнойсисто-лической скорости (Vmax), конечной диастолической ско-рости (Vmin), среднейскоростикровотока (Vmed)ииндек-са резистентности (RI) указанных сосудов. Также методомультразвуковойфлоуметриинааппарате«ЛАКК-2»(Россия)изучали показатели внутриглазной микроциркуляции. Ре-зультаты наблюдения в основной и контрольной группахоценивали при первичном обследованиии через 90 дней(доипослепроведениякурсалечениявосновнойгруппе).

Статистическуюобработкувыполнялисиспользовани-емпакетастатистическихпрограммStatistica8.Статисти-ческаяобработкаполученныхрезультатовосуществляласьвсоответствиисправиламивариационнойстатистики.Ре-зультатыпредставленыкаксреднее±стандартнаяошибкасреднего(M±m).Длясравненияданныхиспользовалипар-ныйt-критерийСтьюдента.Изучениевзаимосвязейпрово-дили путем расчета коэффициентов ранговой корреляциипо Спирмену (rs). В качестве критического уровня значи-мости(р)припроверкестатистическихгипотезпринимализначениеменьше0,05.

РезультатыНапротяжениивсегокурсалечениявосновнойгруппе

отмечалась хорошая переносимость препарата Танакан®.Все пациенты основной группы завершили курс лечения,ниводномслучаенебылизарегистрированыпобочныеэф-фектыпрепарата.

Динамика показателей кровотока артерий глаз-ничного бассейна

При первичном обследовании большинство показате-лей скорости кровотока в исследованных артериях паци-ентов обеих групп было снижено (табл. 1). Это касалосьвсехскоростныхпараметровкровотокав глазнойартерииицентральнойартериисетчатки,атакжемаксимальнойси-столическойскоростизаднихкороткихцилиарныхартерий.ЭтосогласуетсясданнымирядаисследователейоважнойролисниженияскоростныхпараметровкровотокаартерийглазничногобассейнавпатогенезеВМД[1-5,12,13].Степеньсниженияпоказателейбыларазличной, однакоразницаснормальными значениями для соответствующего возрас-тавовсехслучаяхбыланедостоверной(р≥0,05).Однойизпричинэтогоможетбытьдовольноширокийразброснор-мальных значений гемодинамики обследованных сосудов[7,9,10].Индекс резистентности в исследованных сосудах,отражающийсостояниесопротивлениякровотокудисталь-нееместаизмерения, такженебылдостоверноизмененвсравненииснормой.

Разницамеждусоответствующимипоказателямиоснов-нойиконтрольнойгруппвовсехслучаяхбыланедостовер-ной(р≥0,05).

При повторном исследовании гемодинамики (че-рез 3 месяца) упациентовконтрольнойгруппысуществен-ныхизмененийпоказателейненаблюдалось.Большинствоизученныхпоказателейоставалосьсниженнымивсравне-нииснормальнымизначениями.Повторноеисследованиепоказателей гемодинамикипослепроведенноголечениявосновнойгруппе(Танакан®)показалоулучшениеувсехоб-следованныхпациентов,вбольшинствеслучаевдонормаль-ных значений.Присравненииспоказателямидолеченияв основной группе отмечалось статистически достоверное(р≤0,05)повышениеVmaxвглазнойартерииизаднихкорот-

33


кихцилиарныхартериях,атакжеVmaxиVmedцентральнойартериисетчатки.Остальныепоказателиосновнойгруппы(за исключением индексов резистентности) также отлича-лисьотпоказателейконтрольнойгруппывположительнуюсторону,однакоразницабыланедостоверна(р≥0,05).

Таким образом, у пациентов основной группы после3-месячного курса лечения Танаканом отмечалось суще-ственноеулучшениескоростныхпараметровкровотокаГА,ЗКЦАиЦАС.

Исследование внутриглазной микроциркуляции методом ультразвуковой флоуметрии показало, что припервичномобследовании(доначалалечения)упациентови основной и контрольной групп показатель микроцирку-ляции (перфузия тканей кровью в покое) был снижен в

сравнении с нормальнымивозрастными значениями.Приповторном исследовании через 3 месяца в контрольнойгруппевеличинапоказателямикроциркуляциисущественнонеизменилась(35,1и34,2Перф.Ед),втовремякаквоснов-нойгруппевнутриглазнаяперфузиядостоверноулучшилась(47,4и34,8Перф.Ед)(р≤0,05).

Динамика зрительных функций и показателей ЭФИПри первичном обследовании острота зрения в основ-

ной группеварьировалаот0,1до0,5, составляяв среднем0,33±0,05.Вконтрольнойгруппеостротазренияварьирова-лаот0,1до0,6,составляявсреднем0,35±0,06.Результатыэлектрофизиологических исследований функций сетчаткиизрительногонервапоказалиснижениефовеальнойпоро-говойдифференциальнойсветочувствительностииэлектри-ческойлабильности,а такжеповышениепорогаэлектриче-

ской чувствительности в основной иконтрольной группах по сравнениюс нормой (табл. 2). Разница по всемизученным показателям была стати-стически достоверной (р≤0,05). Приповторном исследовании зрительныхфункцийчерез3месяцапосленачалалечениястабилизацияилиулучшениеостротызрениявосновнойгруппена-блюдалисьвовсех40случаях(100%),авконтрольной–в35из38случаев(92%). У 3 пациентов контрольнойгруппы отмечалось снижение остро-тызренияна0,1.Результатыэлектро-физиологических исследований приповторномобследовании упациентовконтрольной группы существенныхизмененийпоказателейневыявили.УвсехпациентовсохранялисьисходныенарушенияпоказателейЭФИ.В тожевремя в основной группе отмечалосьулучшение показателей ЭФИ: фове-альнойпороговойдифференциальнойсветочувствительности,электрическойлабильности, порога электрическойчувствительности по сравнению с по-казателямидолечения (табл.2).Для2показателей - фовеальной светочув-ствительностиипорогаэлектрическойчувствительности разница до и послелечениябыластатистическидостовер-ной(р≤0,05).

ЗаключениеВ результате проведенных иссле-

дованийбылоотмеченосущественноеулучшение скоростных параметровкровотока глазной артерии, задних

коротких цилиарных артерий и центральной артерии сет-чаткиупациентовсВМД,принимавшихТанакан®.Этосвя-занос тем,чтопрепаратТанакан®обладаеткомплексныммеханизмом действия, включающим гемодинамический игемореологический эффекты.Полученные результаты сви-детельствуюто том, что применениеТанакана вмонотера-пииВМД улучшает показатели гемодинамики глазничногобассейна и способствует стабилизации зрительных функ-цийипоказателейЭФИ.

Проф. М.Н. Колединцев, А.С. Семакина,Кафедра глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ,

Москва, ноябрь 2013 ©Список литературы доступен

на сайте www.EyeNews.ru

Таблица 1Гемодинамические показатели артерий глазничного бассейна до и после лечения

Показатель Основная до лечения (n = 40)

Основная после лечения (n = 40)

Контрольная до лечения (n = 38)

Контрольная после лечения (n = 38)

ГА Vmax,см/с 29,8±1,6 36,5±1,5 30,6±1,5 29,4±1,7Vmin,см/с 6,9±0,4 7,7±0,6 6,9±0,5 7,0±0,5Vmed,см/с 14,9±1,1 16,3±1,3 14,5±0,9 14,8±1,0RI 0,76±0,02 0,73±0,02 0,75±0,02 0,76±0,01ЗКЦА Vmax,см/с 12,4±0,5 14,1±0,5 11,6±0,5 12,0±0,4Vmin,см/с 3,5±0,2 4,0±0,3 3,3±0,1 3,5±0,1Vmed,см/с 7,0±0,4 7,8±0,5 6,8±0,5 6,5±0,4RI 0,67±0,02 0,65±0,02 0,66±0,02 0,66±0,02ЦАС Vmax,см/с 9,4±0,5 11,1±0,5 9,9±0,6 9,9±0,5Vmin,см/с 3,3±0,2 3,9±0,4 3,7±0,3 3,4±0,2Vmed,см/с 5,9±0,3 7,0±0,5 5,3±0,4 5,7±0,5RI 0,65±0,02 0,63±0,02 0,65±0,02 0,66±0,02

Примечание: жирнымшрифтомвыделенызначения,имеющиедостоверноеразличиесданнымидолечения(р≤0,05).

Рис. 1. Динамика показателя внутриглазной микроцир-куляции до и после лечения

Таблица 2 Показатели электрофизиологических исследований пациентов с ВМД

до и после леченияГруппы

ПоказателиОсновная

до лечения n=40

Основная после леч.

n=40

Контрольная до лечения

n=38

Контрольная после леч.

n=38

Порогэлектрическойчувствитель-ности(мкА) 96,1±9,2 77,0±8,2 97,5±14,1 95,6±11,7

Электрическаялабильность(Гц) 39,5±6,2 43,2±6,6 38,9±6,8 38,6±5,5Фовеальнаясветочувствитель-ность(ДВ) 26,4±3,6 32,6±2,5 27,6±2,9 28,9±3,3

Примечание:жирнымшрифтомвыделенызначения,имеющиедостоверноеразличиесданнымидолечения(р≤0,05).

34


ФедороваЯ.Б.).Большевопросов,анеответовпостави-ливсвоихдокладах,посвященныххирургииглаукомы,проф. Золотарев А.В. и Трубилин В.Н. При кажущихсяуспехахвэтойобластидалеконевсеметодыбезупречныитребуюттщательногоосмысления. Подводяитогиза-седания,участникипришликзаключению,чтопонятноговпроблемеглаукомызначительноменьше,чемспорного,азначит,естькудадвигаться.

Специальная секция форума была посвященафундаментально-прикладнымисследованиям в офталь-мологии. На первом заседании обсуждались вопросыпатофизиологии ибиохимии. Участни-камбылипредставле-ны доклады, которыераскрывали патоге-нез многих глазныхболезней,давалиобо-снование новейшихподходов к их диа-гностике и лечению.Перед участникамивыступили такиеизвестные ученые,как академик РАМНМ.А. Островский (Ин-ститутбиохимическойфизикиим.ЭмануэляРАН),докторбиологи-ческих наук Э.Н. Гри-горян (Институт био-логии развития им.Кольцова РАН), док-тор биологическихнаукВ.А. Тронов (Ин-ститут химическойфизикиим.СеменоваРАН),докторбиологи-ческихнаукН.Б.Чес-нокова(МНИИГБим.Гельмгольца), докторбиологических наукК.О. Муранов (Инсти-тут биохимическойфизикиим.ЭмануэляРАН) и другие. Вто-рое заседание былопосвящено вопросам

офтальмоиммунологии, где с пленарным докладом вы-ступил профессор И.Г.Козлов - заведующий кафедройфармакологии Российского национального исследова-тельскогомедицинскогоуниверситетаим.Пирогова.

3 октября в рамках РООФ состоялось заседание«Достижения молодых ученых в современной офталь-мологии». Научная программа заседания включала до-кладымолодыхучастниковпоразличнымнаправлениямофтальмологии с последующей дискуссией. По итогамзаседаниякомиссиейбылиопределенылучшиеработы,аихавторынагражденыпризами.

Всего в работе Российского общенациональногоофтальмологического форума приняли участие более

1000 человек извсех Федеральныхокругов и 74 регио-новРоссии.Интерес-ными были сообще-ния20иностранныхколлег из ближне-го (Азербайджан,Украина,Молдова) идальнего зарубежья(Англия, Германия,Италия, Испания,США,Польша,Чехия,Швейцария, Японияи др.). По единодуш-номумнениюприсут-ствующих, участникиприобрели многоновых знаний в об-ластипатогенеза,ди-агностикии леченияофтальмопатологиии, крометого, опре-делилиряднерешен-ных вопросов, тре-бующих дальнейшихисследований.

Информация предоставлена

оргкомитетом конгресса,

октябрь 2013 © с сокр.

Официальный веб-сайт

www.igb.ru

Окончание, начало на стр. 1-2

Имеются противопоказания. Ознакомьтесь с инструкцией по применению или обратитесь к лечащему врачу.Регистрационные номера: П №011709/01 от 01.11.2011, П №011709/02 от 15.08.2011

Äîêàçàííàÿêëèíè÷åñêàÿýôôåêòèâíîñòü1,2

Óëó÷øåíèå è ñòàáèëèçàöèÿçðèòåëüíûõ ôóíêöèé3

Ïîäòâåðæäåííàÿâûñîêàÿ áåçîïàñíîñòü2,3

1. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование)//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2006. -№12. -С.41-45.2. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4.3. Шилкин Г.А., Колединцев М.Н. Опыт применения препарата Танакан (EGb 761) в офтальмологии (обзор литературы)//Клиническая офтальмология. -2008. -№2. -С.63-66.

Глубокоуважаемые коллеги!СообщаемВам,что25-26апреля2014годасостоитсяочереднаянаучнаяконференцияофтальмологовсмеждународнымучастием«НЕВСКИЕ ГОРИЗОНТЫ - 2014».ПриглашаемВасиВашихсотрудников

принятьучастиевконференции.Всборникматериаловконференциипринимаютсяоригинальныестатьи.Участиевсборникеиконференции-бесплатное.

Работы принимаются до 01 декабря 2013 года по электронной почте: [email protected] Информацияоместепроведенияконференциииокончательнаяпрограммабудутпредставленык1февраля2014

Адрес оргкомитета: 194100,Санкт-Петербург,Ул.Литовская,2.Санкт-Петербургскийгосударственныйпедиатрическиймедицинскийуниверситет,кафедраофтальмологии.

Контактные телефоны оргкомитета: 8-911-950-56-59;8-921-943-97-99Адрес сайта: http://www.eye-gpma.ru

35

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРСзима 2014 № 1 [29]

Памятные офтальмологические даты 2013 года

Отечественные и зарубежные офтальмологи375 лет со дня рождения немецкого анатома Генриха

МЕЙБОМА(H.Meibom,1638-1700).Описалжелезыввеках,названныеегоименем.

325 лет со дня рождения английского хирурга Вилья-маЧЕЗЕЛДЕНА(W.Cheselden,1688-1752),разработавшегооперациюобразованияискусственногозрачка(1728).Опе-рациюпроизводиличерезсклеру,разрезомрадужнойобо-лочкииззаднейкамерывпереднююспециальнойиглой-ножом.

175 лет со днярожденияВ.И.ДОБРО-ВОЛЬСКОГО (1838-1904).С1882по1893гг. заведовал кафе-дрой офтальмологииВоенно-медицинскойакадемии(нынеВМедАим.С.М.Кирова).Член-учредитель и первыйпредседатель Петер-бургского офтальмо-логическогообщества.Первый преподава-тель офтальмологиина Женских врачеб-ных курсах. Учительмногихотечественныхспециалистов.

175 лет со днярожденияпрофессораВ.И. ЛОЖЕЧНИКОВА(1838-1911). С 1897по 1911 г. – главныйврачМосковскойглаз-ной больницы. Пред-седатель Обществаглазных врачей вМо-скве. Автор научныхстатейпоглаукоме.

175летсоднярож-денияМ.А.БОКОВОЙ-СЕЧЕНОВОЙ (1838-1929), первойрусской женщины-офтальмолога. Учени-ца и спутница жизниИ.М.Сеченова.

150 лет со днярождениянемецкогоофтальмологаифизиологаКарлаГЕС-СА(C.Hess,1863-1923).Исследовалцветоощущения.Пред-ложилоперациюприптозе.

150 лет со дня рождения норвежского офтальмологаСьеренаХОЛЬТА(S.Holth,1863-1937),предложившегоопе-рациюириденклейзисаприглаукоме.

150 лет со дня рождения австрийского офтальмологаКарлаЦИРМА(K.Zirm,1863-1944).В1906г.произвелпер-вуювмиреудачнуюкератопластику.

150 лет со дня рождения австрийского офтальмологаАнтона ЭЛЬШНИГА (A. Elschnig, 1863-1939). Работал над

проблемойпересадкироговицы.Авторрядаофтальмологи-ческихинструментов.

150летсоднярожденияГугоЛИПМАННА(H.Liepmann,1863-1925), немецкого психиатра, доктора философии имедицины. Описал феномен провокации зрительных гал-люцинацийулицвсостоянииалкогольногоделирия («бе-лойгорячки»)путемнадавливаниянавекизакрытыхглаз(симптомЛипманна).Внесвкладвучениеобафазии,агно-зиииособыхзрительныхнарушенияхпригемианопсии.

120 лет со дня рождения чл.-корр. АН и АМН СССРС.В.КРАВКОВА (1893-1951), советскогофизиологаипси-холога.В1936г.вМНИИглазныхболезнейим.Гельмгольцаорганизоваллабораториюфизиологическойоптики(ныне

лабораторияклиниче-скойфизиологии зре-ния),которойвпослед-ствиибылоприсвоеноего имя. Изучал взаи-модействие органазрения с другими ор-ганамичувств.

100 л ет с о д нярожденияМ.Б.ВУР-ГАФТА(1913-1994),известного совет -скогоофтальмоло-га. Имразработанак о м п р е с с и о н н о -тонометрическая про-ба. Предложил новыеофтальмологическиеоперации. Возглавлялкафедруофтальмоло-гииКазанскогоИУВ.

100 лет со днясмертиДжонатанаГЕТ-ЧИНСОНА, (ХАТЧИН-СОНА) (J. Hutchinson,1828-1913), англий-ского хирурга, дерма-толога, сифилидолога,офтальмолога.Опубли-ковалработуобиритеудетей(1852).Описалхарактерноедляврож-денного сифилисасочетание симптомов(триада Гетчинсона):паренхиматозный ке-ратит, тугоухость, по-ражениезубов.

85летсоднярож-дения профессора

Г.А.КИСЕЛЕВА.Разработалновыйспособисследованияотто-кажидкостиизглазавусловияхсмещеннойкпередииридо-хрусталиковой диафрагмы (совместно с А.П. Нестеровым).Предложил глазной тонограф на транзисторах. ЗаведовалкафедройглазныхболезнейОмскойГМА(1972-1998гг.).

85 лет со дня рождения профессора А.А. ЯКОВЛЕВА(1928-2005),руководителялабораторииэлектрофизиологиизренияим.С.В.КравковаМосковскогоНИИГБим.Гельмголь-ца.Соавтор справочныхруководств «Фармакотерапия глаз-ных болезней» (неоднократно переиздававшихся), «Микро-циркуляцияглаза»,«Заболеваниезрительногопути»(2010).

36

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРСзима 2014 № 1 [29]

75 лет со дня смерти профессора В.П. ОДИНЦОВА(1876-1938).Авторизвестногоучебника«Курсглазныхбо-лезней»(1936).СовместноспрофессоромК.Х.Орловымиз-дал«Руководствоглазнойхирургии»(1933-1934)-первоенарусскомязыке.ДиректорглазнойклиникиМосковскогоуниверситета(1-гоММИ).БылпредседателемМосковскогоОбществаглазныхврачей.Основательиредактор«Русско-гоофтальмологическогожурнала».

75 лет со дня рожденияЛ.К.МОШЕТОВОЙ, академи-ка РАМН, заслуженного врача Российской Федерации.Заведующаякафедройофтальмологии(с1988г.)иодно-временно проректор (1989-1994 гг.), ректор (с 1994 г.)Российскоймедицинскойакадемиипоследипломногооб-разования.С1992г.–главныйофтальмологДепартаментаздравоохранения г. Москвы. Научные исследования по-священыизучениюглазноготравматизма,сосудистойпа-тологииглаза,организацииофтальмологическойпомощи.Сформулировала научное направление в офтальмологии–судебно-медицинскуюэкспертизу.ЛауреатпремииПра-вительстваРФ.

50летсоднясмертияпонскогоофтальмологаШинобуИШИХАРА (1874 (1879?) - 1963), предложившего совре-менныйметодисследованияцветоощущения(1916).

Открытия, изобретения, операции100летназадпрофессорВ.П.Филатовпредложилна-

бортонометровразноймассы,чтолегловосновуэластото-нометриипоФилатову-Кальфа(1913).

125летназаднемецкимпрофессоромА.Фикоми егосыномР.Фикомсконструированпружинныйтонометр(ап-планационныйсклеротонометр,1888).

Издания, труды150 лет назад вышла в свет книга русского гистолога

А.И.Бабухина«BeiträgezurEntwicklungsgeschichtedesAuges,besondersderRetina»(«Материалыкисторииразвитиягла-за,особенносетчатки»,1863).

50летназадвышлакнигаЕ.Н.Семеновской«Электро-физиологическиеисследованиявофтальмологии» (1963).Однаизглавпосвященаисследованиямприглаукоме.

Общемедицинские даты, события300летназадсостоялсяпервыйвыпусклекарейвМо-

сковскойгоспитальнойшколе(1713).225 лет назад (1788) в Петербурге основанаМедико-

хирургическаяакадемия.Глазныеболезнинарядусхирур-гиейпреподавалФ.Буш.

195летсодняоткрытияпервойвРоссиикафедрыофталь-мологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.Организована 23 сентября 1818 г. в Санкт-ПетербургскойМедико-хирургической академии по указу ИмператораАлександраI.Открытиекафедрыявилосьоднимизпервыхопытов,способствовавшихвыделениюофтальмологии(оку-листики)всамостоятельнуюспециальность.

150летА.фонГрефеосновалпервоенаучноеобъедине-ниеглазныхврачей–немецкое(Гейдельбергское)офталь-мологическоеобщество(1863).

100 лет назад (28-30 декабря 1913г. )в Москве проходилIсъездрусскихглазныхврачей.

40 лет назад обра-зованФГБУ«НИИглаз-ныхболезней»РАМНкакВсесоюзныйНИИглазныхболезнейМинз-драваСССР(1973).

3 0 л е т н а з а д вЛ е н и н г р а д е о р г а -н и з о в а н а н а у ч н о -исследовательскаялабо-ратория«Микрохирургииглаза и контактной кор-рекциизрения»(1983).Директор-профессорЛ.И.Балашевич.

К. пед. н. Н.А. Емелья-нова, Москва, 2013 ©

ФГБУ «НИИ медици-ны труда» РАМН

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз!

УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ:107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ruE-mail: [email protected]

Повышенная концентрация гиалуроновой кислоты 0,2%

Значительное увеличение вязкости раствора Хиломакс-Комод для более интенсивного и длительного увлажнения

Многоразовое использование, отсутствие консервантов (система «Комод»)

ХИЛОМАКС-КОМОД® раствор увлажняющий офтальмологический для лечения хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде

«Офтальмологические Ведомости». Рецензируемый научно-практический журнал. Основан в 2008 году в Санкт-Петербурге. ISSN 1998-7102 (Oftalmologičeskie vedomosti). Abbreviated key title: Oftalmol. vedom. Ежеквартальное издание. РекомендованВАКдляпубликацийнаучныхработ,отражающихосновноесодержаниедокторскихдиссертаций.Жур-налреферируетсяРЖВИНИТИ.Присодействии:Санкт-Петербургскогогосударственногоме-дицинского университета имени академикаИ.П.Павлова;Межрегиональной общественнойорганизации«Ассоциацияврачей-офтальмологов».

ПроектреализованприфинансовойподдержкеКомитетапонаукеивысшейшколеПрави-тельстваСанкт-Петербурга.Главныйредактор–проф.Ю.С.Астахов.

37


Итоги юбилейной конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвященной 195-летнему юбилею кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова: рассмотрение вопросов глаукомы

НачалозолотойосенивСанкт-ПетербургеознаменовалосьЮбилейной конференцией «Современные технологии диагно-стики и лечения при поражениях органа зрения», посвящен-ной 195-летнему юбилею кафедры офтальмологии Военно-медицинскойакадемииимениС.М.Кироваипроходившейс12по13сентября.Научныйвклад первой в Россиикафедры окулистики вотечественную офталь-мологиювелик, что под-тверждается многообра-зиемпроблем,поднятыхдля обсуждения на кон-ференции: актуальныевопросы современнойофтальмологии, клини-ческие и организаци-онные аспекты травми ожогов глаз, витрео-ретинальная хирургия,современные подходык лечению травм глаз иих осложнений, офталь-моконтактология, чемубыли посвящены пле-нарные заседания. Насекционных заседанияхв течение 2-х дней раз-бирались вопросы фун-даментальных исследо-ваний в офтальмологии,современной хирургиикатаракты, антиангио-генной терапии, инно-вационных тенденцийв интравитреальнойтерапии макулярныхотеков и медикаментоз-ной терапии синдрома«сухого глаза». Крометого, рассматривалисьсовременные лазерныетехнологиивдиагности-кеилеченииглазнойпа-тологии, новые подходывдиагностикеилеченииглаукомы,атакжехирур-гическоелечениерефрактернойглаукомы,историческиеаспек-тыофтальмологии.

Даннаяинформацияпосвященаобсуждениюнаконферен-ции вопросов патогенеза, диагностики и лечения глаукомы,которые были и остаются одним из приоритетных направле-ний научной и клинической работы кафедры офтальмологииВоенно-медицинскойакадемии.

В1886г.Л.Г.Беллярминов,вбудущем5-йруководителька-федрыофтальмологииВМА(1893-1924)ипоследнийпочетныйлейб-окулист(1914),защитилдокторскуюдиссертациюнатему

«Опытприменения графическогометода кисследованиюдви-жениязрачкаивнутриглазногодавления(припосредствефото-графии)».ЕгоученикК.И.Ноишевский,вбудущемзаведующийкафедрой офтальмологии медицинского факультета Варшав-скогоуниверситета,изучаявлабораторииИ.П.Павлова(1905-1915)неблагоприятноедействиетрепанациичерепаусобакнасостояниедисказрительногонерва,впервыеобратилвниманиена связь пониженного внутричерепного давления и развитияэкскавациидисказрительногонерва,напоминающейглаукома-тознуюэкскавацию.

Профессор Б.Л. Поляк, возглавлявший кафедру в суровыевоенные годы и послевоенное время (1942-1967), в 1948 г.разработал динамическую классификацию глаукомы, впервыепредложив врачу-офтальмологу диагностические критерии нетолькодляопределениястадииглаукомы,ноидляоценкиглау-коматозногопроцессавдинамикеподаннымсуточнойкривойвнутриглазногодавленияипосостояниюграницполязрения.

Эта классификация по-сле утверждения Мини-стерством здравоохра-ненияСССРв1952годупочтичетвертьвекаиме-ластатусотечественнойклассификации глауко-мывнашейстране.

Дальнейшее и наи-более интенсивноеразвитие научное на-правлениепоизучениюпроблемглаукомыполу-чило под руководствомученика профессораБ.Л. Поляка – профес-сора В.В. Волкова, воз-главлявшего кафедруофтальмологии акаде-мии в 1967-1989 годы.Более50летВ.В.Волковпосвятилизучениюпро-блем патогенеза, ран-ней диагностики, клас-сификации и леченияглаукомыиособенноеенаиболеековарнойфор-мы, которая возникаети прогрессирует безявныхпризнаковповы-шения офтальмотонуса– глаукомы псевдонор-мального давления. Ре-зультаты этой большойработы, а также идеипрофессора В.В. Вол-кова, подтвержденныев исследованиях авто-ритетных зарубежныхученых, подробно из-ложены в фундамен-тальных монографиях

В.В.Волкова,Л.Б.Сухининой,Е.И.Устиновой«Глаукома,преглау-кома,офтальмогипертензия»(1985),В.В.Волкова«Глаукомаприпсевдонормальномдавлении»(2001)и«Глаукомаоткрытоуголь-ная»(2008),атакжевкандидатскихидокторскихдиссертацияхегоучеников.

Досихпоризучениенасовременномуровнепроблемпато-генеза,диагностики,классификацииилеченияглаукомы,явля-ющейсяоднойизглавныхпричинслепотывмире,традиционноотносится к числу приоритетов в научно-исследовательской иклиническойработе кафедры.В2003 г. по предложениюпро-

фессора В.В. Волкова, поддержанном главным офтальмологомМОРФ,начальникомкафедрыпрофессоромЭ.В.Бойко,иприактивном участии доцента И.Л. Симаковой на базе кафедрыофтальмологииВоенно-медицинскойакадемиисовместносуче-ными кафедры прикладной математики Санкт-Петербургскогогосударственного политехнического университета впервые вРоссии была разработана новая технология периметрии. Этопериметрия с удвоенной пространственной частотой или FDT-периметрияввидепороговогоискрининговоговариантов.Какпоказали исследования, разработанная в виде программногопродуктановаятехнологияпериметрии,вкоторойоцениваетсяспособность испытуемого к восприятию зрительной иллюзииудвоениянизкойпространственнойчастоты,почувствительно-стииспецифичностирезультатоввраннейдиагностикеглауко-мынеуступаетзарубежной,авскрининговомвариантеоказа-ласьболеечувствительной.Новыйметодпериметриисуспехомиспользуетсядляраннеговыявленияглаукомынетольконака-федре,ноиврядевоенныхигражданскихофтальмологическихподразделенийРоссиииУкраины.

ВнастоящеевремянакафедреподруководствомпрофессораВ.В.ВолковаМ.В.Сухининымразрабатываетсяметодраннейдиа-гностики ликворгипотензивной формы открытоугольной глауко-мыподаннымизмерениядавлениявцентральнойвенесетчаткиирасчетаградиентамеждууровнемвнутриглазногоиликворногодавления. Под руководством начальника кафедры профессораЭ.В.БойкоД.Ю.Якушевымизучаетсярольинфекционногофакторавпатогенезеглаукомы,аВ.Ю.Скворцовымразрабатываетсяновыйциклодеструктивныйметодхирургическоголечениярефрактерных

глауком – термотерапияцилиарноготела.

Поэтому на обсужде-ниеипленарного,идвухсекционных заседанийконференции был вы-несен ряд сложных во-просов по глаукомнойтематике, связанных спроблемами патогенеза,диагностики и леченияэтого тяжелого заболева-ния, а для участия в нихв качестве докладчиковприглашеныизвестныевРоссииспециалисты.

Так,вдокладе«Харак-теристикипрогрессирова-ния глаукомы по даннымклинико-эпидемиологическогоисследования, посвящен-ногоизучениюэффектив-ности синустрабекулэк-томии» от ряда авторовдоктормедицинскихнаукА.В. Куроедов сообщил,что хирургическое лече-

38


Начальник Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ, заслуженный врач РФ, про-фессор, генерал-майор медицинской службы Фисун А.Я. открывает конференцию «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвященную 195-летнему юбилею первой в России кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Открытие конференции. В президиуме (слева на-право): начальник кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова – главный офтальмолог Министерства обороны РФ, заслуженный врач РФ, профессор полковник медицинской службы Бойко Э.В.; депутат Законодательного Собрания Санкт-Петербурга Анденко С.А.; вице-губернатор Санкт-Петербурга Казанская О.А.; начальник Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, заслуженный врач РФ, профессор полковник медицинской службы Бельских А.Н.; начальник Главного военного клиническо-го госпиталя им. Н.Н. Бурденко, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор генерал-майор медицинской службы Максимов И.Б.; Герой Со-циалистического Труда, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР, про-фессор генерал-майор медицинской службы Волков В.В.; главный офтальмолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга профессор Астахов Ю.С.

39


ниеглаукомы,приведшеекснижениюуровняофтальмотонусана39-42%,позволилов2,2-2,5разапонизитьрискеепрогрессиро-ванияив50,74%случаевотменитьгипотензивнуютерапиюпо-слеоперации.ДоктормедицинскихнаукИ.А.Лоскутоввдокладе«Подходыклечениюглаукомыприкатаракте»обратилвниманиеаудиториинабольшойсовременныйарсеналгипотензивныхка-пель,позволяющийадекватнуюгипотензивнуютерапиюсчитатьальтернативойраннемухирургическомулечениюприглаукоме.

Секционноезаседание«Современныеподходывдиагности-кеилеченииглаукомы»открылученыйсмировымпризнаниемГерой Социалистического Труда, заслуженный деятель наукиРФ,генерал-майормедицинскойслужбы,лауреатГосударствен-нойпремииСССР,ПочетныйдокторВоенно-медицинскойака-демии, лауреат конкурса в номинации «Лучший врач 2010»профессор В.В. Волков.Вениамин Васильевичвыступилсдокладом«Ороли кафедры в эволю-циипредставленийопа-тогенезеглаукомы»,вко-торомподробноосветилбольшойвкладкафедрыофтальмологии Военно-медицинской академиив изучение проблемпатогенеза и раннейдиагностики этого забо-левания. Особое внима-ние было уделено пио-нерским исследованиямК.И.Ноишевского(1915.),В.В. Волкова и Р.И. Ко-ровенкова (1974) поизучению взаимосвязиуровней артериального,внутричерепного и вну-триглазногодавлений.Вдокладе отмечалось, чтодля ранней диагности-киглаукомынакафедремного внимания уделя-лось и уделяется разра-боткенагрузочныхпроб,новых методов морфо-метрической оценкидисказрительногонерваи статической периме-трии. Свое выступлениепрофессор В.В. Волковзакончил выражениемнадежды, что в группахриска по глаукоме и внашей стране вновь за-работают скрининговыепрограммы обследова-нияблагодаряразработ-кенакафедреотечественноймодификацииFDT-периметрии.

Главный научный сотрудник отдела патологии рефракции,бинокулярного зрения и офтальмоэргономики МосковскогоНИИглазныхболезнейимениГельмгольца, профессор, докторбиологическихнаукЕ.Н.Иомдинавдокладе«Биомеханикаскле-ры при глаукоме» сообщила, что изменение биомеханическихсвойствфибрознойкапсулыглазасвязано,впервуюочередь,снакоплениемколлагена,деградациякоторогозатрудненаиз-занарушенного метаболизма и из-заформирования избыточныхпоперечныхсвязейвколлагеновыхструктурах.

В докладе «Спектральная оптическая когерентная томо-графия и гейдельбергская ретинальная томография в раннейдиагностике и оценке прогрессирования начальной откры-

тоугольной глаукомы» профессор Московского МНТК имениС.Н.ФедоровадоктормедицинскихнаукА.А.Шпакпоказал,чторезультаты спектрального OCT по сравнению с даннымиHRTимеют меньшую вариабельность, а также более высокий уро-вень чувствительностии специфичности в выявленииначаль-нойглаукомыиоценкееепрогрессирования.

Вдокладе«Рольпериметриивдиагностикеглаукомы»доценткафедрыофтальмологииВоенно-медицинскойакадемииимениС.М.КировадоктормедицинскихнаукИ.Л.Симакова,опираясьнарекомендациимеждународныхэкспертовКонсенсусовврам-кахВсемирнойГлаукомнойАссоциации(2003,2011)иСимпо-зиумаврамкахМеждународногоконгрессапоглаукоме(2007),показала,чтодлявыявленияначальнойглаукомыиоценкиеепрогрессирования следует использовать не только стандарт-

ную автоматическуюпериметрию,ноиновыеметоды периметрии, вчастности периметриюсо зрительной иллюзи-ейудвоениянизкойпро-странственной частоты,отечественная модифи-кация которой в скри-нинговом и пороговомвариантах разработананакафедре(2003-2009).Данные периметрииследует в обязательномпорядке сопоставлять срезультатами морфоме-триидисказрительногонерва.

Заместитель ди-ректора МосковскогоНИИ глазных болезнейРАМН, профессор, док-тор медицинских наукВ.П. Еричевв своемдо-кладе «Современныеподходы к лечениюглаукомы»обратилвни-мание участников сек-ционногозаседания,чтоврядеслучаевбезопас-нее и целесообразнееначинатьлечениесразус назначения комбини-рованных форм гипо-тензивныхпрепаратов.

Аспирант Е.В. Томи-лова из МосковскогоМНТКимениС.Н.Федо-рова в докладе «Гипо-тензивный эффект тра-бекулотомии ab interno,выполненной одномо-

ментносфакоэмульсификациейкатаракты»,поделиласьдости-жениемдостоверногогипотензивногорезультатавсравнениисданнымиконтрольнойгруппы.

ЗаведующийкафедройглазныхболезнейСанкт-Петербургскойпедиатрическойакадемии,профессор,доктормедицинскихнаукВ.В.Бржеский,питомецВоенно-медицинскойакадемии,вдокладе«Синдром«сухогоглаза»приглаукоме»объяснилразвитиеданно-госиндрома,преждевсего,воздействиемнаглазнуюповерхностьконсервантов,содержащихсяв гипотензивныхкаплях,ипривелвсевозможныеспособыборьбысэтойпатологией.

Задаваемыевходедискуссиивопросысвидетельствовалиоклинической подготовленности, заинтересованности аудиторииинеформальном,высокомпрофессиональномуровнедокладов.

40


Следующее секционное заседание называлось «Хирурги-ческое лечение рефрактерной глаукомы». Все докладчики испециалисты, выступавшие в ходе дискуссии, отмечали высо-кую социальную значимость этого заболевания, являющегосяосновной причиной необратимой слепоты и слабовидения вовсеммире.

Сдокладомнатему«Современныеметодыхирургическоголечениярефрактернойглаукомы»выступилзаведующийкафе-дрой офтальмологии Санкт-Петербургского государственногомедицинского университета имени академика И.П. Павловадоктор медицинских наук, профессор С.Ю. Астахов. В своемдокладеавторнаоснованииданныхлитературыирезультатовсобственныхисследованийпровелсравнительныйанализсо-временных методов хирургического лечения рефрактернойглаукомы: циклодеструкции, эндоскопической циклофотокоа-гуляции,трабекулэктомии,имплантацииразличныхдренажныхсистем ишунтов. По мнению докладчика, в настоящее времяоднойизнаиболееэффективныхибезопасныхоперацийприрефрактерной глаукоме является имплантация устройства Ex-PRESS,т.к.такоехирургическоевмешательствовтечениегодаобеспечиваетподдержаниеофтальмотонусанауровненевыше21ммрт.ст.у86%пациентовприсохраненииунихзрительныхфункций.

С докладом от коллектива авторов на тему «Роль и местолазерной циклодеструкции в хирургическом лечении рефрак-терной глаукомы» выступил профессор кафедры офтальмоло-гииВоенно-медицинскойакадемииимениС.М.КировадоктормедицинскихнаукА.Н.Куликов.Вданномсообщениибылодо-ложено о результатах экспериментально-клинической работы,целью которой была оптимизация режимов диод-лазерноговоздействия,применяемыхприрефрактернойглаукоме.Новыйметодлазернойциклодеструкции,предложенныйпрофессоромЭ.В. Бойко, получил название транссклеральная термотерапияцилиарноготела,т.к.оноснованнареализациинемеханическо-гоэффекталазерногоизлучения– термотерапии.Данныйспо-соблазерногохирургическоголечениярефрактернойглаукомыоказался сопоставимым с известными циклодеструктивнымивмешательствами по эффективности, существенно превосходяихпобезопасности.

С докладом на тему «Имплантация клапана Ahmed: про-филактикаилечениеосложнений»выступилпрофессормеди-цинского факультета Санкт-Петербургского государственногоуниверситета,заместительглавноговрачагородскоймногопро-фильнойбольницы№2,доктормедицинскихнаукВ.П.Никола-енко.Всвоемдокладеавторобратилвниманиеаудиториинато,что в настоящеевремяклапанAhmedявляется самойраспро-страненноймодельюсредивсехимплантатов,использующихся

прирефрактерной глаукоме.Он успешноприменяетсяофталь-мохирургамив87странахмира,чтосталозакономернымитогом19летэкспериментальныхиклиническихисследований.Затемдокладчикдетальнопроанализировалпредоперационнуюпод-готовку,всеэтапыоперацииимплантацииклапанаAhmedипо-слеоперационнуюкурациюпациентов,акцентируявниманиенатехнюансах,которые,поегомнению,чрезвычайноважныдляпрофилактики осложнений указанной антиглаукомной опера-ции.ВзаключениеВ.П.Николаенкодалрекомендацииполече-ниюосложненийимплантацииклапанаAhmedвслучаеихраз-вития.

Взаключительнойдискуссииучастникисекционногозасе-даниявысокооценилинаучныеипрактическиеданные,пред-ставленныевдокладахлекторов.

Обсуждаемыенаконференцииважныепроблемыглаукома-тологиипоказали,чтонарядусбольшимидостижениямивэтомнаправленииотечественнойофтальмологииимеетсяещеимно-гонерешенныхвопросов,представляющихцельдлябудущихна-учныхизысканийиповоддляновыхнаучныхвстреч.

Д.м.н. И.Л. Симакова, д.м.н. А.Н. Куликов, сентябрь 2013 ©

В зале конференции: доцент Рейтузов В.А. и учёный секретарь Российского глаукомного обще-ства, профессор полковник медицинской службы Куроедов А.В.

Секционное заседание «Современные подходы в диагно-стике и лечении глаукомы»: выступает Герой Социали-стического Труда, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР, профессор, генерал-майор медицинской службы Волков В.В., в пре-зидиуме (слева направо): профессора Еричев В.П., Шпак А.А., Иомдина Е.Н. и доктор медицинских наук Симакова И.Л.

Секционное заседание «Современные подходы в диа-гностике и лечении глаукомы»: выступает заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фар-макологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета профессор Бржеский В.В.

41

ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНО ОФИЦИАЛЬНОзима 2014 № 1 [29]

Федеральнойслужбойпонадзорувсфереобразованияинауки или иными государственными органами бывшегоСоюзаССРиРоссийскойФедерации,ранеенаделеннымисоответствующимифункциямивобластигосударственнойаттестациинаучныхинаучно-педагогическихработников,атакжедокументыобиностранныхученыхстепенях,при-знанныхвРоссийскойФедерации;заявлениеолишенииученой степени, решение о присуждении которой былопринятодовступлениявсилунастоящегопостановления,можетбытьподановМинистерствообразованияинаукиРоссийскойФедерациивтечение10летсодняпринятиярешения о ее присуждении, если на день вступления всилунастоящегопостановлениянеистек3-летнийсрок,предусмотренныйпунктом42Положенияопорядкепри-сужденияученыхстепеней,утвержденногопостановлени-емПравительства РоссийскойФедерации от 30 января2002 г.№74 «Об утвержденииЕдиного реестра ученыхстепенейи ученых званийиПоложенияо порядкепри-сужденияученыхстепеней».

3.Признатьутратившимисилу:абзацтретийпункта1,пункт2(вчастидокументовоприсужденииученыхстепе-ней) постановления Правительства Российской Федера-цииот30января2002г.№74«ОбутвержденииЕдиногореестраученыхстепенейиученыхзванийиПоложенияопорядкеприсуждения ученых степеней» (Собрание зако-нодательстваРоссийскойФедерации,2002,№6,ст.580)иабзацывторойитретийЕдиногореестраученыхстепенейи ученых званий, утвержденного указанным постановле-нием;постановлениеПравительстваРоссийскойФедера-цииот12августа2003г.№490«ОвнесенииизменениявПоложениеопорядкеприсужденияученыхстепеней»(Со-брание законодательства Российской Федерации, 2003,№33, ст. 3278); пункт 2 изменений, которые вносятся впостановлениеПравительстваРоссийскойФедерацииот30января2002г.№74«ОбутвержденииЕдиногореестраученыхстепенейиученыхзванийиПоложенияопорядкеприсуждения ученых степеней», утвержденных постанов-лениемПравительстваРоссийскойФедерацииот20апре-ля2006г.№227«Овнесенииизмененийвпостановле-ниеПравительстваРоссийскойФедерацииот30января2002 г. № 74» (Собрание законодательства РоссийскойФедерации,2006,№18,ст.1997);постановлениеПрави-тельстваРоссийскойФедерацииот4мая2008г.№330«ОвнесенииизменениявПоложениеопорядкеприсужденияученыхстепеней»(СобраниезаконодательстваРоссийскойФедерации,2008,№19,ст.2170);подпункт«б»пункта1изменений,которыевносятсявактыПравительстваРос-сийскойФедерацииобученыхстепеняхиученыхзваниях,утвержденных постановлением Правительства Россий-скойФедерацииот2июня2008г.№424«Овнесениииз-мененийвнекоторыеактыПравительстваРоссийскойФе-дерацииобученыхстепеняхиученыхзваниях»(СобраниезаконодательстваРоссийскойФедерации,2008,№23,ст.2714);пункт3постановленияПравительстваРоссийскойФедерацииот31марта2009г.№279«Оборганенаучно-техническойинформациифедеральногоорганаисполни-тельнойвластивсференаучной,научно-техническойиин-новационнойдеятельности» (СобраниезаконодательстваРоссийскойФедерации,2009,№14,ст.1663);постанов-лениеПравительстваРоссийскойФедерацииот30апреля

2009г.№374«ОбоплатеработзаучастиевзаседанияхэкспертныхсоветовчленамэкспертныхсоветовВысшейаттестационнойкомиссииприМинистерствеобразованияинаукиРоссийскойФедерации»(Собраниезаконодатель-стваРоссийскойФедерации,2009,№19,ст.2332);пункт2изменений,которыевносятсявпостановлениеПравитель-стваРоссийскойФедерацииот30января2002 г.№74,утвержденных постановлением Правительства Россий-скойФедерацииот20июня2011г.№475«Овнесенииизменений в постановление Правительства РоссийскойФедерацииот30января2002г.№74»(Собраниезаконо-дательстваРоссийскойФедерации,2011,№26,ст.3799);пункт2изменений,которыевносятсявактыПравитель-ства Российской Федерации, утвержденных постановле-ниемПравительстваРоссийскойФедерацииот29июня2011г.№520«ОвнесенииизмененийвнекоторыеактыПравительства Российской Федерации» (Собрание за-конодательства Российской Федерации, 2011, № 28, ст.4214).

4.Аттестационныеделалиц,защитившихдиссертациидо1января2014г.,рассматриваютсядо1января2015г.впорядке,действовавшемдовступлениявсилунастоящегопостановления,заисключениемлиц,указанныхвабзацевторомпункта2настоящегопостановления,аттестацион-ныеделакоторыхрассматриваютсядо1июля2015 г. впорядке,действовавшемдовступлениявсилунастоящегопостановления.

5.Настоящеепостановлениевступаетвсилус1января2014г.

Председатель Правительства Российской Федерации Д.Медведев

Полный текст и приложения размещены на сайте Правительства РФ

http://government.ru/docs/date/2013-09-30/

Окончание, начало на стр. 1

Голосование

42


Современные медицинские и информационные технологии в офтальмологии в Красноярске

26-27сентября2013годавгородеКрасноярскепрошламежрегиональная научно-практическая конференция «Со-временные медицинские и информационные технологии вофтальмологии», посвященная 90-летию со дня рожденияоснователя Красноярской краевой офтальмоло-гической клинической больницы (ККОКБ), проф.Павла Гавриловича Макарова. Павел ГавриловичМакаров родился 23 сентября 1923 года в Челя-бинскойобласти.СошкольнойскамьивпервыйгодВеликойОтечественнойвойныдобровольцемушелнафронт.Вянваре1945годабылтяжелораненипослеизлечениядемобилизован.Послеокончанияв 1951 году Красноярского медицинского инсти-тута,азатемклиническойординатурынакафедреглазных болезней, в 1954 году П.Г. Макаров былназначеннадолжность главногоокулистакраево-гоотделаздравоохранения.МногоэнергииитрудавложилПавелГавриловичворганизациюКрасноярскогоме-жобластного центра микрохирургии глаза (КМЦМГ), являю-щегося и ныне ведущим звеном плановой системы охранызрениянаселенияКрасноярскогокрая,реабилитациислепыхиинвалидовпозрению.Онбылавторомболее100работ,трехмонографий,рядаизобретенийирационализаторскихпред-ложений.Подегоруководствомвыполненыизащищены17кандидатских и 3 докторских диссертации. Свою большуюмногограннуюработуонсовмещалсактивнойобщественнойработой.ПавелГавриловичбылчленомПрезидиумаПравле-ния Всесоюзного общества офтальмологов, членом Ученого

СоветаМЗРСФСРпоофтальмохирургии,награжденорденомТрудовогоКрасногоЗнамени,емуприсвоенызвания«Заслу-женныйврачРСФСР»и«ЗаслуженныйдеятельнаукиРСФСР».В1987годупроф.П.Г.Макаровбезвременноушелизжизниврасцвететворческихсил,неуспевреализоватьмногочислен-ныезамыслыиидеи.В1989годуКрасноярскомумежобласт-номуцентрумикрохирургииглазабылоприсвоеноимяпроф.П.Г.Макарова.Внастоящеевремя КМЦМГпереименованв«КГБУЗ«Красноярскаякраеваяофтальмологическаяклини-

ческаябольницаим.проф.П.Г.Макарова».Конфе-ренциюоткрылглавныйвнештатныйофтальмологМинистерства здравоохранения Красноярскогокрая,главныйврачККОКБим.проф.П.Г.Макарова,к.м.н.С.С.Ильенков. Ученикии соратникиП.Г.Ма-карова поделились воспоминаниями о нем, отдавдолжноеегоэнтузиазму,энергииицелеустремлен-ности.Вработеконференциипринялиучастиебо-лее300врачей-офтальмологовизразныхрегионовСибири, Москвы и Санкт-Петербурга. С яркими,интересными сообщениями выступили проф. Е.А.Егоров,проф.А.А.Рябцева,д.м.н.А.В.Куроедов.Вы-ступленияохватилиширокийспектрвопросовкли-

никииэтиопатогенезалеченияглаукомнасовременномэта-пе. Красноярские офтальмологи поделились своим опытомповопросамдиагностикиилеченияглауком,хирургическоголечения катаракт, витреоретинальной хирургии, лазерноголеченияпатологиисетчатки.Былиосвещенывопросыинфор-матизацииКГБУЗККОКБименипроф.П.Г.Макарова.Вцелом,мероприятиепрошлонахорошемуровне,аучастникиотмети-литеплуюатмосферу,котораяемусопутствовала.

Проф. Е.Н. Комаровских, В.В. Гарькавенко, октябрь 2013 ©

Международный симпозиум «Современная офтальмология. Взгляды. Мнения. Тенденции развития»

Этотнебольшой,напервыйвзгляд,симпозиумбылпосвя-щенразличнымпроблемамофтальмологии:оторганизацииоказания офтальмологической помощи до самых современ-ных и высокотехнологичныхметодов хирургических вме-шательств в офтальмоло-гии. Симпозиум проводилсявпервыеврамкахежегодныхсборовхирурговианестезио-логовМинистерстваобороныУкраины. Главный военныймедицинский клиническийцентрМО Украины - одно изстарейших лечебных учреж-дений на территории Украи-ны, и история офтальмологи-ческойслужбывстенахэтогоучреждениянасчитывает ужетолько по официальным ис-точникам 180 лет. Неудиви-тельно, что офтальмологи именно этого военного госпиталязаинтересовалисьидеейпроведенияконференциисмежду-народнымучастием.Этопервыйопытпроведениямероприя-тия такого уровня украинскими военнымиофтальмологами.Открыликонференцию главныйофтальмологМОЗУкраиныд.м.н.,проф.С.А.РыковиглавныйофтальмологМОУкраины

к.м.н., полк.мед. сл.Б.Б.Жупан.Сприветственнымсловомкучастникамобратилсяд.т.н.,проф.,начальникНациональнойакадемииобороныУкраины,членпрезидиумаВАКУкраиныген.-полк. В.Б. Толубко. Большое количество интереснейшихактуальных докладов из области организации офтальмоло-гическойслужбы,глаукомы,травмыорганазрения,катарак-тальной, рефракционной и витреоретинальной хирургии,ретинологии, ангиогенной терапииудовлетворилиинтересы

любого как начинающего,так и опытного офтальмоло-га. Следует отметить оченьсильный подбор докладчи-ков.СрединихМ.М.Шишкин,Н.В. Пасечникова, А.Н. Кули-ков, А.В. Куроедов, А.Н. Сер-гиенко, Р.И. Коровенков.Е.Е. Сомов, Д.О. Шкворченко,А.Б. Качанов, В.Ф. Черныш идругиеведущиеспециалистыУкраиныиРоссии.Организа-торыстаралисьпровестиэтомероприятиевформеживогообсуждения, в котором каж-дый участник мог принятьучастие в дискуссии. Орга-

низаторысимпозиумапланируютсделатьегопроведениенарегулярнойоснове, что, несомненно, будетполезнымдопол-нением к существующим возможностям общения и обменаопытомдляофтальмологовнашихстран.

И.И. Храмов, сентябрь 2013 © с сокр.

43

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИзима 2014 № 1 [29]

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) ©Ежеквартальныйпрофессиональныйбюллетеньдляофтальмологов

Свидетельство о регистрации средства массо-войинформацииПИ№ФС77-49265от4апреля2012годавыданоФедеральнойслужбойпонад-зору засоблюдениемзаконодательствав сферемассовых коммуникаций и охране культурногонаследия (перерегистрировано в связи со сме-нойучредителя).

Главныйредактор:профессор Е.А. Егоров (Москва)Зам.главногоредактора:д.м.н. А.В. Куроедов (Москва)Тел.:8(909)6441111,[email protected]Шеф-редакторы:д.м.н. И.А. Лоскутов(Москва),к.м.н. А.Ю. Брежнев(Курск)Выпускающийредактор:В.В. Городничий (Москва)Тел.:8(909)6445555,[email protected]Обозреватели:к.м.н. Р.В. Авдеев (Воронеж),д.м.н. А.С. Александров(Москва),к.м.н. И.Р. Газизова(Уфа),к.м.н. А.Е. Дугина(Москва),С.А. Жаворонков (Москва),В.Ю. Огородникова (Москва),к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург),к.м.н. А.Е. Яворский (Омск)Веб-поддержка:Г.А. Остапенко (Воронеж),Тел.:8(910)7321500,[email protected] BUREAU(Москва)Корректор:И.И. Пронина (Москва)

Российская редакционная коллегияПроф.В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург)Проф.И.Б. Алексеев(Москва)Проф.Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)Проф.Э.В. Бойко (Санкт-Петербург)Проф.В.В. Бржеский(Санкт-Петербург)АкадемикРАМНА.Ф. Бровкина (Москва)Проф.В.В. Волков (Санкт-Петербург)Проф.Л.П. Догадова(Владивосток)Проф.Н.И. Курышева(Москва)Проф.О.И. Лебедев(Омск)Проф.Е.С. Либман(Москва)Проф.И.Б. Максимов(Москва)Проф.Б.Э. Малюгин(Москва)Проф.В.А. Мачехин(Тамбов)АкадемикРАМНЛ.К. Мошетова (Москва)Проф.В.В. Нероев(Москва)Проф.А.А. Рябцева(Москва)Проф.В.Н. Трубилин(Москва)Проф.Н.С. Ходжаев(Москва)Проф.А.А. Шпак (Москва)Проф.А.Г. Щуко (Иркутск)Проф.В.Ф. Экгардт(Челябинск)

Международная редакционная коллегияПроф.Т.К. Ботабекова (Казахстан)Проф.Т.А. Бирич(Беларусь)Проф.О.Г. Головачев(Грузия)Член-корр.АМНГ.Д. Жабоедов (Украина)К.м.н.С.С. Иманбаева(Кыргызстан)Проф.Э.М. Касимов(Азербайджан)Проф.К.С. Каранов(Туркменистан)Проф.В.Н. Кушнир (Молдова)Проф.А.С. Малаян(Армения)Проф.Л.Н. Марченко(Беларусь)К.м.н.З.У. Сидиков(Узбекистан)Assist.Prof.B. Anguelov(Болгария)Prof.T. Dada (Индия)Prof.V. Dayanir(Турция)Prof.I. Januleviciene (Литва)Assist.Prof. G. Shafranov(США)

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глауко-мы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») ©Свидетельство о регистрации средства массо-войинформацииЭл№ФС77-24923от22июня2006годавыданоФедеральнойслужбойпонад-зорузасоблюдениемзаконодательствавсферемассовых коммуникаций и охране культурногонаследия.

Созданиеиподдержкасайта:Дизайн-АртСтудияwww.Design-Art.ru©,www.rosintek.ru©,www.homestyle.ru©Идеяоформления:А.В.Куроедов©Учредитель: А.В.КуроедовАдрес редакции: 121059,Москва,ул.МожайскийВал,1-19Адрес для переписки: 107014,Москва,ул.Б.Оленья,8А,ФГКУМУНКЦим.П.В.МандрыкаМОРФ,А.В.КуроедовуДизайнипечать:Издательство«Офтальмология»e-mail:[email protected]Тел.:(495)488-89-25

Ищите в и

Тираж1500экз.Бесплатнодлялечебныхучреждений.Номерподписанвпечать1декабря2013года.

Всеправазащищены.ОхраняетсяГражданскимкодексомРоссийской Федерации. Незаконное использование ре-зультатовинтеллектуальнойдеятельностилибоиноенару-шение,предусмотренноедействующимзаконодательствомРоссийской Федерации, влечет за собой гражданско-правовую, административную и уголовную ответствен-ность. Ни одна часть издания не может быть публичновоспроизведена (печать,видео,интернет,публичныепре-зентацииидр.)безпредварительногописьменногоразре-шенияредакции.Прицитированииссылканабюллетень«НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответствен-ностьзадостоверностьинформациинесутавторыпубли-каций.Точказренияредакциинеобязательносовпадаетсмнениемавторов.Редакцияненесетответственностизасодержаниематериаловрекламногохарактера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи партнеров: Акрихин, Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, Вартамана Инт. Тредерс, Герофарм, Ипсен, МедОптТорг, Мед-Лаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Сентисс (Промед Экспортс), Пфайзер, Сантэн, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, Эр-оптикс, bvi Beaver Visitec, Фокус. Наши информационные партне-ры: Болгарский форум глаукома, Глаз, Клиническая офтальмология, Оправы и линзы, Оптометрия, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Евро-пейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)П о л и с т а т ь « Н о в о с т и г л а у к о м ы » м о ж н о з д е с ь : h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e w s

Зарегистрированныйтоварныйзнак

Книжные новинкиБойко Э.В., Сосновский С.В., Бе-

резин Р.Д. и др. Антиангиогенная терапия в офтальмологии. СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2013.- 292 с., илл. Книга посвящена новому, интен-сивно развивающемуся направлениюв офтальмологии – антиангиогеннойтерапии. Освещается опыт кафедрыофтальмологии Военно-медицинскойакадемии им. С.М. Кирова - одного из

первыхкрупныхцентровстранывобластиантиангиогеннойтерапиивофтальмологии.Отраженыключевыевопросы,ка-сающиесяпатогенезазаболеваний,связанныхснарушениемVEGF-регуляции,алгоритмовведенияпациентов,показанийк антиангиогенной терапии, критериев индивидуализациилечения, методики интравитреального введения. Книгапредназначена для практикующих врачей-офтальмологовамбулаторного звена и офтальмологических стационаров,научныхработников,атакжекакучебноепособиедляслу-шателей клинической ординатуры, аспирантуры и врачейприпрохождениикурсовпостдипломнойподготовки.

Липатов Д.В.Диабетическая глаукома: Практическое руковод-

ство для врачей / Д.В. Липатов; под ред. Акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-корр. РАМН М.В. Шестаковой.-

М.: ООО «Издательство «медицин-ское информационное агентство», 2013.- 192 с. В книге представленаинформация о патогенезе, этиологиии эпидемиологии неоваскулярнойглаукомыупациентовссахарнымдиа-бетом. Новые методики диагностики,особенностиклиническоготечениядиа-бетическойглаукомы,медикаментозно-го,лазерногоихирургическоголеченияпатологического процесса расширяюткругозор врачей по данной проблеме.Современное представление о дооперационной подготов-ке,интра-ипослеоперационногонаблюдениязабольнымивкомплексесоригинальнойтактикойлечениядополняютпредставления об алгоритме диагностики и ведения этихпациентоввклинике.

Дляпрактикующихврачей,слушателейсистемыдопол-нительного постдипломного профессионального образова-ния по специальностям «офтальмология»и «эндокриноло-гия»,студентоввысшихмедицинскихучебныхзаведений.

Заявкипо:эл.почте:[email protected],тел.:(495)798-40-87,почте:194356,

Санкт-Петербург,а/я48Всекнигивысылаютсяналоженнымплатежом

итольковпределахРоссии(оплатакнигпроисходитприполучениибандеролинапочте)

44

РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕ РАЗНОЕзима 2014 № 1 [29]

Вышелвсветновыйномер(том6,но-мер3)Международногожурналадляофтальмологов «ЕуеWorld Россия».Основная тема очередного номе-ра: «Катарактальная хирургия». В издании публикуются переводынаиболееинтересныхматериаловизжурнала Американского обществакатарактальной и рефракционнойхирургии «EyeWorld». Распростране-ние: целевая рассылка по ведущимофтальмологическим научным ин-

ститутам, кафедрам, клиникам; распространение на конфе-ренциях,симпозиумах,съездах;подписка.Главныйредактор–профессорВ.Н.Трубилин.

Адресредакции:123098,г.Москва,ул.АкадемикаБочвара,д.10А,тел./факс8(499)196-08-86

Веб-сайты:www.eyeworld.ru,www.ophthalmo.ruE-mail:[email protected],[email protected]

Анонс следующего номера

•ПульсАссоциацииглаукоматологов•ИтогиXIКонгрессаРоссийского глаукомного общества • Новости и бизнес-новости• Книжные новинки• Новости Экспертного со-вета по проблемам глаукомы• Тема номера: Дженери-ки в офтальмологии (дискуссия)• Изменение уровняофтальмотонусаупациентовсглаукомойпослефакоэмуль-сификации(обзор)•ЗимниеголосованияАйНьюс•Исто-рическийракурс:симптом«кобры»•Блоги(чтообсуждаютичеминтересуютсяофтальмологивинтернете?)•Экспе-римент• Рольфакоэмульсификациикатарактывсниже-нииофтальмотонусаприпсевдоэксфолиативнойглаукоме• «Цифры» -специальныйпроект«Новостейглаукомы»•Сравнительныйанализразличныхметодовгипотензивныхоперацийпринеоваскулярнойглаукоме•«Научныйаван-гард» - результаты первых двух лет работы• Мастерствопубличныхвыступленийдляврача•

30

ВНИМАНИЕ! Уже десятый год из-дается научно-медицинский журнал«ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Между-народным Информационным Агент-ством«НОВЫЙВЗГЛЯД».Журналвыхо-дитежеквартально.Выходитизпечати№4,Том10,2013г.РегистрационныйномерПИ77-17282.ISSN1816-5095.

Журнал «Офтальмология» вклю-чен в список изданий, рекомендо-ванных ВАК РФ для публикации ма-териалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени.

Подписку на журнал можно офор-митьвлюбомотделениисвязинатерриторииРоссиипокаталогуагентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 –«Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчетуилипочтовымпереводомпоадресуредакции.

ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и онаших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ruwww.ophthalmology.ru,www.EyeNews.ru

Повопросамразмещениярекламыобращатьсявредакцию.ТелефонредакциивМоскве:+7(495)6134858,e-mail:[email protected]Полныйпочтовыйадрес:125284,Россия,г.Москва,ул.Скако-

ваяаллея,9-39,дляМартиросовойН.И.

Конгресс РГО в 2014 году?Обязательно!

28

ОБУЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕвесна 2010 № 2 [14]

Кафедра офтальмологии лечебного факульте-та Российского государственного медицинскогоуниверситета МЗ РФ с курсом ФУВ «КЛИНИЧЕС-КАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» (завкафедрой – акаде-мик РАЕН и РАМТН, профессор Е.А. Егоров) в 2010году проводит учебные циклы для врачей-оф-тальмологов:

• Офтальмология - цикл общего усовершенствова-ния (144 учебных часа)

• Глаукома - цикл тематического усовершенствова-ния (144 часа)

• Контактная коррекция зрения - цикл тематиче-ского усовершенствования (72 часа)

Курс усовершенствования врачей-офтальмологовпроводится на базе Консультативно-диагностическогоцентра, двух офтальмологических отделений для стаци-онарного лечения, отделения лазерной офтальмохи-рургии Городской клинической больницы №15 им.О.М.Филатова и отделения офтальмологии ФГУ «2-йЦВКГ им. П.В. Мандрыка», оснащенных современнымдиагностическим, терапевтическим и хирургическимоборудованием.

Дополнительная информация и запись на цик-лы: т/ф: (495) 370 49 30; 8 (916) 189 72 59 Адрес:111539, Москва, ул. Вешняковская, 23

Кафедра глазных болезней лечебного факуль-тета РГМУ МЗ РФ

Курс Факультета усовершенствования врачей«Клиническая офтальмология». Зав. курсом проф.Е.Г.Рыбакова. Иногородним врачам, приезжаю-щим на циклы, предоставляется общежитие гос-тиничного типа.

Только факты!

Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru

Сотрудничество èË„Î‡¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, Í‡ÙÂ‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌ-ÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓ-ÏÛ ÒÓÚÛ‰ÌË˜ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎËÍ‡ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈÌ‡ Ò‡ÈÚÂ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ ÔÂ˜‡ÚÌÓÈ‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ.

éÚÔ‡‚ÎflÈÚÂ ‚‡¯Û ËÌÙÓÏ‡ˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ [email protected]

Кафедра офтальмологии ФГОУИнститута повышения

квалификации Федерального медико-биологического агентства

№ Наименование Вид Контингент Сроки Кол-во цикла подготовки слушателей обучения часов

1 Офтальмология ОУ Врачи-офтальмологи 01.02 – 27.02 144 ч29.03 – 24.04 144 ч7.05 – 12.06 144 ч20.09 - 16.10 144 ч01.11 - 27.11 144 ч

2 Контактная ТУ Врачи-офтальмологи 26.04 – 08.05 72 чи очковая 29.11 – 11.12 72 ч

коррекция зрения

3 Факоэмульси- ТУ Врачи-офтальмологи 18.01 - 30.01 72 чфикация 15.03 – 27.03 72 ч

14.06 – 26.06 72 ч27.09 – 09.10 72 ч06.12 – 18.12 72 ч

4 Факоэмульси- Стажировка Врачи-офтальмологи По заявкам 144 чфикация на рабочем

месте5 Рефракционная ТУ Врачи-офтальмологи 07.06 – 19.06 72 ч

офтальмохирургия 18.10 – 30.10 72 ч

6 Диагностика ТУ Врачи-офтальмологи 01.03 – 13.03 72 чи лечение глаукомы 19.10 – 31.10 72 ч

7 Офтальмология ПП Врачи-офтальмологи, 01.03 – 19.06 576 чимеющие перерыв 06.09 – 25.12

в работе более 5 лет

8 Офтальмология Клиническая Выпускники с 01.09 2 годаординатура медвузов,

врачи лечебногопрофиля

9 Офтальмология Аспирантура Врачи-офтальмологи с 01.09 3 года4 года

С заявками на обучение обращаться на кафедру оф-тальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России. Адрес: г. Москва123098, ул.Гамалеи, д.15, корп.4. Телефон/факс:(495)196 65 17 e-mail: [email protected] Веб-сайт:www.ophthalmo.ru

ÖÊÂ„Ó‰Ì˚È „‡ÌÚ êÉéëÏÓÚË ÒÚ. /2

ç‡¯Ë ÍÓÌÍÛÒ˚ëÏÓÚË ÒÚ. 2 27

ÇÒÂ Ò‡Ï˚Â «ÔÓÎÂÁÌ˚Â» ÍÓÌÙÂÂÌˆËË

2010 „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ. 20 21

Глаукома. Национальное руко-водство / под ред. проф. Е.А. Его-рова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 824с. ISBN 978-5-9704-2538-1

Глаукома на сегодняшний деньостаетсяважнойпроблемойкаксме-дицинской,такиссоциальнойточкизрения.Вкнигерассмотреныразлич-ныеметодыдиагностикиилечения:медикаментознаяинейропротектор-наятерапия,физиотерапия,хирурги-ческое лечение и т.д. Представленыновыелазерные технологиивлеченииэтого заболевания.Дляпрактикующихврачей,студентоввысшихмедицинскихучебныхзаведенийислушателейсистемыдополнительногопоследипломногопрофессиональногообразования.Автор-ский коллектив представлен ведущими глаукоматологамистраны,входящимивЭкспертныйсоветпопроблемамглау-комыРоссийскогоглаукомногообщества.

glaucomanews 2014 1(29)

Documents