GİRİŞİMSEL OLMAYAN ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU

BAŞVURU KONTROL LİSTESİ***

1. BAŞVURU DİLEKÇESİ (imzalı)

2. BAŞVURU FORMU (A-F)- (Tam eksiksiz doldurulmuş)

3. İLGİLİ ENSTİTÜDEN ÖĞRENCİ OLDUĞUNUZA DAİR ONAY YAZISI (araştırma tez ise)

4. BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU (çalışma için özel hazırlanmış

olmalı)

5. KULLANILAN ANKET VB. FORMLAR (Tüm formlar eklenmelidir)

6. MATERYAL ALIMI ONAM FORMU (gerekli ise)

7. BAŞVURU ÜCRETİNİN DEKONTU (kurum dışından başvuru ise)

8. KURUM İZİN BELGESİ ** (Araştırmanın yapılacağı kurumdan onay yazısı)

9. HELSİNKİ BİLDİRGESİ (her sayfası tüm araştırmacılar tarafından imzalı)

http://www.ttb.org.tr/images/stories/file/2013/helsinki.pdf

10. ÖZGEÇMİŞLER ( tüm araştırmacıların özgeçmişi)

11. BÜTÇE YAZISI (bütçe var ise belirtilmeli)

12. İYİ KLİNİK UYGULAMALAR (IKU) FORMU (tüm araştırmacılar tarafından imzalı)

13. KONU İLGİLİ 3 ADET YAYIN (Tam metin halinde yayınlanmış makale)

14. Tüm evrakların dijital ortamda tarayıcıdan geçirilmiş. pdf uzantılı bilgisayar

dosyasının etik kurul sekreterine gönderilmesi

* Başvurular elden teslim edilmek zorundadır. ** Gerekli olduğu durumlarda etik kurul başkanlığı tarafından araştırmanın yapılacağı kuruluştan onay

alınabilmesi için ön-yazı yazılabilir.

*** İlgili kutucukları çarpı ile işaretleyiniz.

Kontrol listesi eksik olan araştırmalar değerlendirmeye alınmayacaktır. Tüm evrakları eksiksiz teslim ettiğimi taahhüt ederim.

Araştırmacı:

İmza:

BAŞVURU DİLEKÇESİ

T.C.

ÜSKÜDAR ÜNİVERSİTESİ GİRİŞİMSEL OLMAYAN (KLİNİK VE İNSAN ÜZERİNDE YAPILAN)

ARAŞTIRMALAR DEĞERLENDİRME KURULU

“Psikoloji bölümü öğrencilerinin meslek seçimleri ile mizaç özellikleri ve çocukluk çağı travmalarının

ilişkisi” adlı araştırmamızın kurulunuz tarafından incelenmesi hususunda bilgilerinizi ve gereğini arz

ederim.

Sorumlu Araştırmacı

Unvanı Adı Soyadı:

Tarih ve İmza:

A. ARAŞTIRMANIN ADI

A.1

ARAŞTIRMANIN BİLİMSEL ADI

Psikoloji bölümü öğrencilerinin meslek seçimleri ile mizaç özellikleri ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisi

A.2

ARAŞTIRMANIN HALKA YÖNELİK ADI

Psikoloji bölümü öğrencilerinin meslek seçiminde etkili olan karakter özellikleri ve travmaları

A.3 ARAŞTIRMANIN NİTELİĞİ

A.3.1 Yüksek lisans tezi

A.3.2 Doktora tezi

A.3.3 Uzmanlık tezi

A.3.4 Bireysel araştırma projesi

A.3.5 Diğer ise, lütfen belirtiniz.

B. ARAŞTIRMA EKİBİ

B.1

SORUMLU ARAŞTIRMACI

Bu bölümde araştırmadan / tezden sorumlu Öğretim Üyesi, diğer araştırma projeleri için ise uzmanlığını veya doktorasını tamamlamış araştırmacı ile ilgili bilgiler verilmelidir. Çok merkezli araştırmalarda birden fazla sorumlu araştırmacı olduğu

durumlarda bu bölüm yinelenmeli ve koodinatör araştırmacı belirtilmelidir.

B.1.1 Ünvanı, Adı Soyadı:

B.1.2 Uzmanlık alanı ve İşyeri:

B.1.3

Projedeki Görevi : Sorumlu Araştırmacı

B.1.4 E-posta adresi ve GSM No:

B.1.5

Seçilmiş 3 adet yayın adı:

1.

2.

3.

Hipotez geliştirme Planlama

Veri elde etme Veri analizi ve yorumlama

Rapor yazma Diğer , belirtiniz

Makale raporunu eleştirel değerlendirme

B.2 YARDIMCI ARAŞTIRMACI

(Birden çok yardımcı araştırmacı olması durumunda bu bölümü yineleyiniz.)

B.2.1 Ünvanı, Adı Soyadı:

B.2.2 Uzmanlık alanı ve İşyeri:

B.2.3

Projedeki Görevini :

B.2.4 E-posta adresi ve GSM No:

B.2.5

Seçilmiş 3 adet yayın adı :

1.

2.

3.

B.3

DANIŞMAN

(Araştırma grubunda yer almayan, fakat araştırma grubunca teknik,finansal, bilimsel vb. konularda bilgisine başvurulan kişi. Danışman isminin yayında yer alma zorunluluğu bulunmamaktadır. Birden çok danışman olması durumunda bu bölümü

yineleyiniz.)

B.3.1 Ünvanı, Adı Soyadı:

B.3.2 Uzmanlık alanı ve İşyeri:

B.3.3

Danışılan Konular :

B.3.4 E-posta adresi ve GSM No:

Hipotez geliştirme Planlama

Veri elde etme Ver analizi ve yorumlama

Rapor yazma Diğer , belirtiniz

Makale raporunu eleştirel değerlendirme

Bilimsel Planlama

Tercüme İstatislik

Teknik Diğer , belirtiniz

Finans

C. ARAŞTIRMAYA İLİŞKİN BİLGİLER

C.1

GENEL BİLGİLER

Toplumda yaygın bir kabule göre ruh sağlığı alanında çalışan profesyoneller kendi ruhsal problemleri nedeniyle bu alana yönelmektedir. Ruh sağlığı alanında çalışan terapistlerde yapılan çalışmalar bu kişilerin daha çok işlevsel olmayan ailelerde yetiştiği ve yetişkinlikte anlamlı psikolojik sorunlar yaşadığını ortaya koymuştur. Yapılan bir çalışmada kadın ruh sağlığı çalışanları ile başka bir alanda profesyonelleşmiş bir grup kadın; çocukluk çağı travmasının varlığı, aile özellikleri ve şuan mevcut psikolojik sorunlar açısından incelenmiştir (1). Buna göre psikoterapistlerin daha yüksek oranda fiziksel istismar, cinsel saldırı ve işlevsel olmayan aileye sahip olma özelliği olduğu gösterilmiştir (1). Amerikan Psikoloji Derneği’ne kayıtlı 330 psikolog üzerinde yapılan bir çalışmada katılımcıların yaklaşık dörtte birinin çocukluk çağı istismar öyküsü bulunduğu gösterilmiştir (2). Yine 290 psikolog üzerinde yapılan benzer bir çalışmada katılımcıların yaklaşık üçte birinin (%33.1) çocukluk ya da ergenlikte fiziksel ya da cinsel istismar öyküsü bulunduğu ortaya konulmuştur (3). Ancak yapılan çalışmalar son derece sınırlı olup İngilizce literatürde son derece az sayıda çalışma olduğu görülmüştür. Türkçe literatür incelendiğinde ise psikologların mizaç özelliklerinin ve çocukluk çağı travmalarının incelendiği bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bütün bu bilgiler ışığında bu çalışmada, psikoloji bölümü öğrencileri, mizaç özallikleri ve çocukluk çağı travmalarının varlığı açısından psikoloji bölümü dışında okuyan benzer yaştaki öğrencilerle karşılaştırılacak ve literatürdeki boşluğun kapatılmasına yönelik veriler elde edilmesine çalışılacaktır.

C.2

ARAŞTIRMANIN AMACI

Tezin amacı, bir meslek olarak psikoloji alanının seçilmesinde kişilerin çocukluk çağı travmalarının olup olmamasının ve mizaç özelliklerinin etkisini değerlendirmektir. Tez bu konu hakkında bilgi sağlamak ve literatüre katkı yapmayı hedeflemektedir.

C.3

YÖNTEM

Çalışma kesitsel bir araştırma olarak planlanmıştır. Bu çalışmanın örneklemini İstanbul ilindeki özel bir üniversitenin psikoloji 3. ve 4. sınıf öğrencileri ile mühendislik ve doğa bilimleri fakültesinin değişik bölümlerinde okuyan 3. ve 4. sınıf öğrencileri oluşturmaktadır. Çalışmaya alınacak psikoloji bölümü öğrencilerinde ait veriler farklı bir üniversiteden sağlanmıştır. Bu nedenle bu aşamada sadece mühendislik ve doğa bilimleri fakültesinin değişik bölümlerinde okuyan 3. ve 4. sınıf öğrencilere ait veriler elde edilecektir. Buna göre psikoloji bölümü öğrencilerinden elde edilecek veriler diğer fakültede okuyan öğrencilerden elde edilenlerle karşılaştırılacaktır. Katılımcılara sosyodemografik veri formu, mizaç ve karakter envanteri ve çocukluk çağı travmaları ölçeği verilecektir. Elde edilecek veriler SPSS Programı kullanılarak değerlendirilecektir.

C.3.1

ARAŞTIRMANIN TİPİ / KONUSU

(Aşağıdaki kutucuklardan uygun olanı/olanları işaretleyiniz.)

C.3.1.1 Gözlemsel çalışmalar (Gözlemsel ilaç çalışmaları ve gözlemsel tıbbi cihaz çalışmaları hariç)

C.3.1.2 Anket çalışmaları (survey)

C.3.1.3 Dosya ve görüntü kayıtları gibi retrospektif arşiv taramaları

C.3.1.4 Kan, idrar, doku, radyolojik görüntü gibi biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji ve radyoloji koleksiyon materyalleriyle yapılacak araştırmalar

C.3.1.5 Rutin muayene, tetkik, tahlil ve tedavi işlemleri sırasında elde edilmiş materyallerle yapılacak araştırmalar

C.3.1.6 Hücre ve doku kültürleri ile yapılacak invitro çalışmalar

C.3.1.7 Gen tedavisi klinik araştırmaları dışında kalan ve tanımlamaya yönelik olarak genetik materyalle yapılacak araştırmalar

C.3.1.8 Hemşirelik faaliyetlerinin sınırları içerisinde yapılacak araştırmalar

C.3.1.9 Gıda katkı maddeleriyle yapılacak diyet çalışmaları

C.3.1.10 Egzersiz gibi vücut fizyolojisi ile ilgili araştırmalar

C.3.1.11 Yaşam alışkanlıklarının değerlendirilmesi araştırmaları

C.3.1.12 Ölçek çalışmaları

C.3.1.12

Diğer ise lütfen belirtiniz (Örn sosyal ve beşeri bilimler alanında kullanım için nörolojik veriler(medikal bir amaç gütmeksizin):

C.3.2

ARAŞTIRMA MERKEZİ

………………..Üniversitesi Mühendislik ve Doğa Bilimleri Fakültesi – Kurum izin yazısı eklemiştir.

C.3.3 GÖNÜLLÜ GRUBUNUN ÖZELLİKLERİ (Etik kurul değerlendirmesinde kritik noktalardan biri gönüllü grubunun

özellikleridir. Lütfen aşağıdaki kutuları dikkatlice doldurunuz.)

C.3.3.1 Tahmini Gönüllü Sayısı : 50

C.3.3.2 18 yaş altı

C.3.3.3 18 yaş üstü:

C.3.3.4 Kadın

C.3.3.5 Erkek

C.3.3.6 Sağlıklı gönüllüler

C.3.3.7 Hastalar

C.3.3.8 Engelliler

C.3.3.9 Gebe kadınlar

C.3.3.10 Emziren kadınlar

C.3.3.11 Acil olgular

C.3.3.12 Öğrenciler

C.3.3.13 Yaşlılar

C.3.3.14 Diğer ise, lütfen belirtiniz:

C.3.4

DAHİL OLMA ve DIŞLAMA KRİTERLERİ

KRİTERLERİ

Dahil olma kriterleri:

1. Psikoloji bölümünde 3-4. sınıf öğrencisi olmak (bu grubun verileri başka bir üniversiteden elde edilmiştir)

2. Mühendislik ve Doğa Bilimleri Fakültesinde 3-4. sınıf öğrencisi olmak

Dışlama kriterleri:

1. Yoktur.

C.3.5

KONTROL GRUBU (var ise özellikleri)

Mühendislik ve Doğa Bilimleri Fakültesinde 3-4. sınıf öğrencisi olanlar çalışmanın kontrol grubunu oluşturacaktır.

C.3.6

ARAŞTIRMANIN UYGULANACAĞI YER VE İZİN DURUMU

…………..Üniversitesi, Kurum izni alınmıştır.

C.3.7

VERİ TOPLAMA ARAÇLARI ve ÖZELLİKLERİ (buraya ölçekler, anketler ve diğer araçların kullanım amaçları varsa Türkçe

geçerlilik güvenilirlikleri, puanlama yöntemleri yazılmalıdır.)

1. Sosyodemografik veri formu: Sosyodemografik veri formunun kullanım amacı uygulanan anketlere katkı sağlayan bireyler hakkında detaylı bilgi edinmektir. Anket ve belirli formları pekiştirmek, istenilen verileri tamamlamak üzere sorular oluşturulmuştur. Yaş, cinsiyet, eğitim ve gibi bilgilere bu şekilde ulaşılmaktadır.

2. Mizaç ve Karakter envanteri: Bu form Cloninger ve arkadaşları tarafından 1993-1994 yılları arası geliştirlmiştir. Envanter kişilik yapısını ve gelişimini tanımlamak için geliştirilmiştir. Türkçeye uyarlaması ise 2001 yılında Samet Köse ve Kemal Sayar tarafından geliştirilmiş ve Türkçe olarak (TCI) olarak çevrilmiştir ve Cloninger tarafından onaylanmıştır. Köse ve Sayar ayrıca Türk örnekleminde psikometrik özellikleri ve faktör yapısı araştırılmıştır.

Mizaç karakter boyutlarını ve bunların 25 altboyutunu ölçmektedir. Envantere göre dört mizaç boyutu (yenilik arayışı, zarardan kaçınma, ödül bağımlılığı ve sebat etme) vardır. Bunun yanında bir de kişisel ve sosyal etkinliği etkilediği varsayılan üç karakter boyutu (kendini yönetme, iş birliği yapma ve kendini aşma) bulunmaktadır. Test “doğru”, “yanlış” şeklinde kendini değerlendirme ölçeğidir. Bu test kişiliğin yedi temel boyutunu ölçmeye yardımcı olmaktadır.

3.Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği (CTQ): Bernstein ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Değerlendirme

aracının üç tanesi travmanın minimizasyonunu ölçen madde vardır. Ölçek toplam 28 sorudan oluşmaktadır. Bu ölçek ile birlikte çocukluk çağı cinsel, fiziksel, duygusal ve fiziksel ihmalini konu alan beş alt puan ve bunların birleşiminden oluşmakta olan toplam puan elde edilmektedir. İlk 53 maddeden oluşmakta ancak sonradan özgün yazarı tarafından kısaltılan bu ölçek İngilizce özgün biçiminden ilk yazarı tarafından Türkçe’ye çevrilmiştir. Her iki dile aynı seviyede hakim, uzman tarafından İngilizce’ye geri çevrilmiş, iki versiyon arasında tutarlılık bı şekilde kontrol edilip sağlanmıştır. Test puanları ise ters çevrilir (örneğin 1 puan 5 puana, 2 puan 4 puana döndürülür). Beş alt puanın toplamı ise CTQ toplam puanını oluşturur. Alt puanlar 5-25, toplam puan 25-125 arasındadır.

C.3.8

ARAŞTIRMA KULLANILACAK İŞLEMLERİ VE DEĞİŞKENLER (Bu bölümde araştırmada izleyeceğiniz tüm prosedür ,

veri toplama yöntemleri, bağımlı ve bağımsız değişkenler yazılacaktır.)

Kontrol grubu olan Mühendislik Fakültesi öğrencilerine anket ve sorular sorularak veri elde edilecektir. Sorular ve anketler bir olarak (sosyodemografik veri formu, mizaç karakter envanteri ve çocukluk çağı ruhsal travma ölçeği) öğrencilere verilecektir. Veriler elde edildiğinde önce iki grup kendi içerisinde değerlendirilecektir. Ardından iki grup ve sonuçları birbiriyle karşılaştırılacaktır ve istatistiğe çevrilecektir. Böylece tez konusuna verilerle bilgi sağlanacaktır. Ayrıca diğer kaynaklar (literatür) kullanılarak konuyla ilgili kapsamlı araştırma yapılıp tüm bilgiler toplanılacaktır ve tez yazımına katkı sağlayacaktır.

Bağımlı değişkenler çocukluk çağı travmasının varlığı, mizaç özellikleridir.

C.3.9

VERİ ANALİZ YÖNTEMİ (SPSS’ de yapılacaktır yeterli bir yanıt değildir)

SPSS 21.0 versiyonunda veri girişi yapılacak ve iki grup arasındaki fark t testi kullanarak saptanacaktır.

C.3.10

ARAŞTIRMA SÜRESİ

Araştırma başlama tarihi: Etik kurul onay tarihinden itibaren

Araştırmanın tahmini süresi (ikibuçuk yıl, bir yıl üç ay gibi) : 3 ay

C.3.11

KAYNAKLAR

*Çalışmanın konusu ile ilgili olarak en az 3 kaynağın tam referansının aşağıda belirtilmesi ve başvuru dosyasında basılı olarak temini gerekmektedir.

1. Elliott, D. M., &Guy, J. D. (1993). Mental health professionals versus non-mental-health professionals: Childhood trauma and adult functioning. Professional Psychology: Research and Practice, 24(1), 83.

2. Feldman-Summers, S., & Pope, K. S. (1994). The experience of “forgetting” childhood abuse: a national survey of psychologists. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62(3), 636.

3. Pope, K. S., & Feldman-Summers, S. (1992). National survey of psychologists sexual and physical abuse history and their evaluation of training and competence in these areas.

Professional Psychology: Research and Practice, 23(5), 353.

D. ARAŞTIRMA BÜTÇESİ***

ARAŞTIRMA GİDERLERİ : YOK ise kutucuğa çarpı işateri koyunuz

D.1 Araştırma yerinden hizmet alımı : ( Örneğin; 3 defa EKG, 2 defa CT gibi )

D.2 Araştırma yeri dışından hizmet alımı : ( Örneğin; laboratuvar hizmetleri gibi )

D.3 Gönüllülere verilecek hizmet : ( Ulaşım ve hafif öğle yemeği gibi )

D.4 Diğer (seyahat, anketör, sarf malzemesi gibi ) :

D.5 Araştırmanın toplam bütçesi :

D.6

ARAŞTIRMA BÜTÇESİNİN KAYNAĞI

Üniversite ( BAP ) Başvurusu Yapılmıştır.

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Türkiye Bilimsel Teknik ve Araştırma Kurumu (TÜBİTAK) Başvurusu Yapılmıştır.

Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) Başvurusu Yapılmıştır.

Şirket

Araştırma ekibi

Diğer.............

D.3

DESTEKLEYİCİ KURUM / KURULUŞ BİLGİLERİ

Kurumun Adı:

Adresi:

E-posta adresi:

Telefon numarası:

Faks numarası:

**** Lütfen boş bırakmayınız yok ise “yok” diye belirtiniz

E. TAAHHÜTNAME

Bu projenin kurulunuza sunduğumuz hali ile daha önce başka bir etik kurula sunulmadığını

Başvuru dosyasında yer alan bilgilerin doğru olduğunu,

Araştırmanın protokole, ilgili mevzuata, Üsküdar Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurul Yönergesine, güncel Helsinki Bildirgesi ve İyi Klinik Uygulamaları ilkelerine uygun olarak gerçekleştirileceğini,

Araştırmanın Etik Kurul tarafından onaylandığı tarihten itibaren 6 ( altı ) ay içinde başlatılmadığı veya araştırmadan vazgeçildiği durumda, konu ile ilgili olarak kurulunuzu bilgilendireceğimizi

Araştırma ekibinde ortaya çıkacak değişikliklerde ve araştırma protokolünde amaç, yöntem vb gibi husulardaki değişikliklerde, sözkonusu değişikliğin gerçekleştirilmesinden önce durumu kurulunuza bildireceğimizi

Araştırma tamamlandığında “araştırma sonuç raporunu” ve makale olarak yayınlandığında, makalenin tam metin bir kopyasını Üsküdar Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurul 'na sunacağımızı

Araştırma kapsamında yapılacak test, laboratuvar tetkikleri, hekim muayenesi, kimyasal madde ve tıbbi cihazların kullanım vb rutin dışı hiç bir işlem bedeli kamuya ait fon ve bütçelerden veya özel sağlık sigortalarından karşılanmayacağını veya kişiye ödettirilmeyeceğini, söz konusu bedellerin projeyi destekleyen kişi veya kuruluş tarafından ödeneceğini taahhüt ederiz.

Aşağıdaki bölüm el yazısı ile doldurulacaktır. Aşağıdaki sıralama, yayın aşamasındaki Yazar sıralaması konusunda bağlayıcı değildir.

Tarih : .... /.... / 20

(Tüm araştırmacılar tarafından imzalanmalı)

1. Adı soyadı : 6. Adı soyadı :

İmza : İmza :

2. Adı soyadı :

7. Adı soyadı :

İmza : İmza :

3. Adı soyadı :

8. Adı soyadı :

İmza : İmza :

4. Adı soyadı :

9. Adı soyadı :

İmza : İmza :

5. Adı soyadı :

10. Adı soyadı :

İmza : İmza :

ÖRNEKTİR BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU ÖRNEĞİ (BGOF)

ÇALIŞMANIN ADI:

Psikoloji bölümü öğrencilerinin meslek seçimleri ile mizaç özellikleri ve çocukluk çağı travmalarının ilişkisi

Aşağıda bilgileri yer almakta olan bir araştırma çalışmasına katılmanız istenmektedir. Çalışmaya katılıp katılmama kararı tamamen size aittir. Katılmak isteyip istemediğinize karar vermeden önce araştırmanın neden yapıldığını, bilgilerinizin nasıl kullanılacağını, çalışmanın neleri içerdiğini, olası yararları ve risklerini ya da rahatsızlık verebilecek yönlerini anlamanız önemlidir. Lütfen aşağıdaki bilgileri dikkatlice okumak için zaman ayırınız. Eğer çalışmaya katılma kararı verirseniz, Çalışmaya Katılma Onayı Formu’nu imzalayınız. Çalışmadan herhangi bir zamanda ayrılmakta özgürsünüz. Çalışmaya katıldığınız için size herhangi bir ödeme yapılmayacak ya da sizden herhangi bir maddi katkı/malzeme katkısı istenmeyecektir./ Araştırmada kullanılacak tüm malzemeler ve yapılabilecek tüm harcamalar araştırmacı tarafından karşılanacaktır (iki cümleden biri olabilir)

ÇALIŞMANIN KONUSU VE AMACI : Bilindiği gibi kişilerin meslek seçimlerini birçok faktör etkileyebilmektedir.

Meslek seçimini kişinin içine doğduğu aile üyeleri, rol model aldıkları bireyler olduğu kadar kendi kişilik özellikleri ve çocukluk çağında yaşadıkları deneyim ve yaşantıların da etkilediği düşünülmektedir. Bu çalışma psikoloji bölümünde okuyan öğrencilerin bu alanı seçmelerinde rolü olabilecek bazı özelliklerin değerlendirilmesi amacıyla planlanmıştır. Bu amaçla kontrol grubu olarak mühendislik ve doğa bilimleri fakültesi seçilmiştir.

ÇALIŞMA İŞLEMLERİ:

Bu çalışmaya katıldığınız takdirde size doldurmanız gereken üç adet form verilecektir. Bunlardan ilkinde bazı demografik verilerinizle ilgili sorular bulunmaktadır. Bu form çalışmacılar tarafından hazırlanmıştır. Diğer iki form ise standardize ölçeklerdir. Bu ölçekler sizin mizaç özelliklerinizi ve çocukluk çağında yaşadığınız bazı deneyimleri sorgulamaktadır. Tüm formları eksiksiz doldurmanız beklenmektedir.

ÇALIŞMAYA KATILMAMIN OLASI YARARLARI NELERDİR?

Çalışmaya katılmanız durumunda literatüre bu konu hakkında destek sağlayarak veri eklememize yardımcı olacaksınız.

KİŞİSEL BİLGİLERİM NASIL KULLANILACAK?

İsim, soy isim veya şahsınızı deşifre edebilecek hiçbir bilgi kullanılmayacak ve açıklanmayacaktır.

SORU VE PROBLEMLER İÇİN BAŞVURULACAK KİŞİLER : 1.

Çalışmaya Katılma Onayı

Yukarıdaki bilgileri ilgili araştırmacı ile ayrıntılı olarak tartıştım ve kendisi bütün sorularımı cevapladı. Bu bilgilendirilmiş olur belgesini okudum ve anladım. Bu araştırmaya katılmayı kabul ediyor ve bu onay belgesini kendi hür irademle imzalıyorum. Bu onay, ilgili hiçbir kanun ve yönetmeliği geçersiz kılmaz. Araştırmacı, saklamam için bu belgenin bir kopyasını çalışma sırasında dikkat edeceğim noktaları da içerecek şekilde bana teslim etmiştir.

Gönüllü Adı Soyadı:

Tarih ve İmza:

Telefon:

Vasi (var ise ) Adı Soyadı:

Tarih ve İmza:

Telefon:

Araştırmacı2 Adı Soyadı:

Tarih ve İmza:

Adres ve Telefon:

1: Gönüllünün bilgilendirilme işlemine başından sonuna dek tanıklık eden kişi

2:Gönüllüyü araştırma hakkında bilgilendiren kişi

TANI VE TEDAVİ AMAÇLI MATERYAL ALIMI ONAM FORMU (Gerekli ise)

Tanı ve tedavi amaçlı uygulanan işlemler sırasında, sizden elde edilecek bazı materyaller (patoloji materyalleri, radyoloji görüntüleri, genetik tanılar için alınan örnekler gibi) ve veriler daha sonra tedavinizin değerlendirilmesi için gerekebilecek uygulamalar ya da geriye dönük incelemeler için saklanmaktadır. Tanı koymak ya da tedaviyi yönlendirmek amacıyla saklanacak olan bu veri ve materyallerin, eğitim ve araştırma amacıyla da kullanılmasına izin verip vermediğinizi lütfen belirtiniz. İzin vermeniz durumunda, kimlik bilgileriniz kesinlikle gizli tutulacak ve araştırma için kullanılması durumunda ilgili kurullardan ayrıca izin alınacaktır. İstediğiniz zaman bu izinden vazgeçme hakkına sahipsiniz.

a) İzin veriyorum b) İzin vermiyorum

Gönüllü / Hastanın Adı Soyadı:

Protokol ( dosya ) no :

İmzası Tarih: Gönüllü / Hastanın adresi ve telefonu:

(Gerekli ise) Veli / Vasinin Adı Soyadı:

İmzası: Tarih:

Veli / Vasinin adresi ve telefonu:

Tarih:…../…./…..

ÖRNEK KURUMDAN İZİN BAŞVURU

İzin alacağınız kuruma göre yeniden düzenleyiniz. Bu form sadece sizin işinizi kolaylaştırmak adına örnek olarak hazırlanmıştır.

…………………………………. KURUMUNA;

……….. ‘ ın yüksek lisans tezim/ ya da araştırma olarak belirlenen “…………………….” isimli çalışma’ nın ……………………….. kurumunda yapılması planlanmaktadır. Araştırmanın kurumunuzda yapılmasına sorumlu birim açısından bir sakınca bulunup bulanmadığının tarafınızca değerlendirilmesini arz ederim.

…../…./…..

Tez danışmanı: …………………………………….

Yüksek Lisans Öğrencisi: ………………………..

ARAŞTIRMA BÜTÇESİ

Araştırma bütçesi yoktur (YOK İSE).

Sorumlu Araştırmacı: İmza

İYİ KLİNİK UYGULAMALAR TAAHHÜTNAMESİ

Tarih:

Çalışmanın Adı:

T.C. Sağlık Bakanlığı’nca Nisan 2013 tarihinde yürürlüğe konulan İyi Klinik Uygulamaları (İKU)

Kılavuzu’nu okudum, Yukarıda adı geçen çalışmanın bu kılavuz prensiplerine uygun

yapılacağını taahhüt ederim.

Sıra Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza