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RED ASISTENCIAL AREQUIPA
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA
PANCREATITIS AGUDAV.01
AREQUIPA – PERÚ2010
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA PANCREATITIS AGUDA
RESOLUCIÓN N° 320 - GRAAR -ESSALUD – 2010
PROLOGO
Las Guías de Práctica Clínica hoy en día se han convertido en un instrumentoimportante para realizar el Acto Médico, sea por el hecho de guiarlo, así comola importancia que tienen desde el punto de vista médico legal ya quecontemplan aspectos del proceder médico científicamente sustentados enNiveles de Evidencia y Grados de recomendación para la toma de decisionessobre la enfermedad del paciente.
Por otro lado, el concepto de Guía de Práctica Clínica debe de entenderse enun sentido más amplio que los Protocolos Médicos, ya que no solo contemplatópicos del acto médico per se, sino también aspectos administrativoscomplementarios a éste. Nos va a permitir saber y seguir el proceso quellevará a cabo el paciente en las diferentes instancias o niveles de atención,con las capacidades resolutivas de cada uno de ellos y las consideraciones ocriterios a tomar en cuenta para referir o contrarreferir a un centro asistencialde mayor o menor nivel.
Esperamos que las Guías de Práctica Clínica elaboradas por los propiosmédicos de la Institución y para uso exclusivo dentro de EsSalud sea de usopermanente y se convierta en un estímulo a la revisión, recomendación yactualización.
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SEGURO SOCIAL DE SALUD
DR. FELIX ORTEGA ALVAREZPRESIDENTE EJECUTIVO DE ESSALUD
DR. JAVIER ROSAS SANTILLANAGERENTE GENERAL
DR. LIZARDO LOZADA MELGARGERENTE RED ASISTENCIAL AREQUIPA
DR. JULIO ARAGON CAMACHOGERENTE CLINICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA
DR. JORGE CACERES AUCAYLLE
GERENTE QUIRURGICO RED ASISTENCIAL AREQUIPA
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Titulo Original: GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE PANCREATITISAGUDA
Seguro Social de Salud
Gerencia de Red Asistencial Arequipa
Esquina Peral Ayacucho s/n – CercadoTeléfono: 214110 Anexo 3151- 2606
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MEJORANDO LA PRACTICA CLINICA
Gerencia de Planeamiento y CalidadOficina de Gestión de la Calidad y Control InternoHospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo
División Sistema Nervioso
Guía de Práctica Clínica: Pancreatitis Aguda
Elaboración : Septiembre 2009Fecha de Validación : 24 AgostoPrimera Revisión : Agosto 2012
46 paginas
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EQUIPO TECNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACION
DR. FERNANDO MARQUEZ MUÑOZ PresidenteJefe División Aparato Digestivo HNCASE
DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRA Coordinador TécnicoJefe Área Gastroenterología HNCASE
DR. RAUL CASTRO VALDIVIA MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVERO MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
DR. WERNER CORRALES SOSA MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
DR. CESAR ESQUIA MEDINA MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTO MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
DRA. YANYNE SUAREZ CUEVA MiembroMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
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EQUIPO TECNICO DE VALIDACION
DR JULIO ARAGÓN CAMACHOGerente Médico QuirúrgicoRed Asistencial Arequipa
DR. JORGE CACERES AUCAYLLEGerente De Ayuda Al Diagnostico Y TratamientoRed Asistencial Arequipa
DR. ALEJANDRO LIENDO VARGASGerente De Coordinación De SaludRed Asistencial Arequipa
DR. JUAN MANUEL CARPIO PATRAMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
DR. RAUL CASTRO VALDIVIAMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
DR. LUIS FERNANDO CHIRINOS DE RIVEROMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
DR. CESAR ESQUIA MEDINA
Médico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
DRA. JOVANNA SANCHEZ SOTOMédico Asistente Área Gastroenterología HNCASE
EQUIPO DE COORDINACION TECNICA
DR. WALTER UBILLUS FARFANSub Gerente de Atenciones de Alta ComplejidadGerencia de Prestaciones Hospitalarias - GCPS
DR. JOSÉ A. MERELLO TEJADARed Asistencial Arequipa
LIC. ZELMIRA MANRIQUE MORALESRed Asistencial Arequipa
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INDICE
PAG.1. INTRODUCCION 9
2. OBJETIVO 112.1Definición del Problema2.2Población Objetivo
3. MANEJO 123.1 Actividades de Promoción, prevención y detección3.2 Actividades y Criterios Diagnósticos
3.3 Actividades de tratamiento, incluyendo los recursosTerapéuticos con eficacia comprobada
4. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL 22
5. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION YALGORITMOS PARA DECISIONES CLINICAS 22
6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA YCONTRARREFERENCIA 24
7. NIVELES DE ATENCION 24
8. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES 25
9. MAPA GLOBALES DE PROCESO 27
10.RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA YEQUIPAMIENTO 30
11.
BIBLIOGRAFIA 3112. ANEXOS 33
13. DECLARACION AUSENCIA DE CONFLICTOS 44
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1.INTRODUCCION
El presente documento pretende ser una guía de fácil manejo para el
tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda, basada a la luz de los
conocimientos actuales, que permita la toma de decisiones en el menor
tiempo posible, y garantice la mejor opción de tratamiento, la que se
reflejará en la calidad de vida del paciente, menor estancia hospitalaria
e incluso menos conflictos médico legales.
En las últimas décadas se ha observado un aumento de la frecuencia de
la pancreatitis aguda que parece estar en relación con el aumento de la
capacidad diagnostica, de forma similar a existido una disminución de
la mortalidad. En los últimos años se ha observado un aumento de la
pancreatitis aguda en pacientes con HIV en una frecuencia de 4% a 5 %
por el uso de fármacos potencialmente tóxicos para el páncreas.
La pancreatitis es un proceso de autodigestión causada por la activación
prematura de los cimógenos, para dar lugar a la formación de encimas
proteolíticas activadas en el interior del páncreas, lo cual va a provocar
dolor abdominal y elevación de los niveles séricos de las enzimas
pancreáticas. El diagnostico de certeza de pancreatitis aguda solo se
puede establecerse durante la intervención quirúrgica o en necropsia.
Existen dos criterios adicionales con un alto grado de especificidad
diagnostica, pero con una sensibilidad no mayor del 80% a 90%:
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1) La elevación de los niveles séricos de una de dos enzimas
pancreáticas hasta un valor más de cinco veces mayor que el
límite superior normal. Se debe indicar el dosaje de encimas.
Recomendación grado A
2) Hallazgos ecográficos o tomográfico compatibles con el
diagnostico de pancreatitis aguda (ANEXO 1). (la Tomografía con
contraste intravenoso solo se realiza en paciente con cuadro
severo con APACHE mayor o igual a 8 que existan claras
evidencia de falla multiorgánica.) Recomendación grado B
Hasta el momento no existe ninguna evidencia para recomendar el
empleo rutinario de la Resonancia magnética en el diagnostico de la
pancreatitis aguda, podrida ser útil el uso de la colangiografía por
resonancia ante la sospecha clínica de una obstrucción biliar asociada
y precipitante de la pancreatitis, antes de someter al paciente a una
CPRE innecesaria y con potenciales riesgos de empeorar el cuadro.
( Recomendación grado C.)
El curso de la pancreatitis aguda puede ser leve, severo o complicado;
la presencia de complicaciones locales (necrosis, infección, colección de
liquido) para lo cual usamos diferentes sistemas de valoración, criterios
Ranson, Apache II, criterios de severidad de Atlanta (ANEXO 2, 3, 4).
Finalmente la morfología del páncreas por lo general muestra una
recuperación completa, aunque pueden persistir pseudoquistes y
procesos cicatrízales limitados.
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Es importante conocer las causas de pancreatitis, las cuales son: biliar,
alcohol, variantes anatómicos, obstrucción mecánica del flujo del jugo
pancreático, metabólicas, drogas, toxinas, traumas, isquemia,
hipotermia, venenos, autoinmune, genética e idiopática. Lo cual
determinara su manejo posterior
2.OBJETIVO, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y LA POBLACIÓN
OBJETIVO
Aplicar las estrategias actuales para la evaluación y manejo de los
pacientes con pancreatitis en todos los Niveles de Atención de la Red
Asistencial Arequipa- Es-Salud.
Aplicar las estrategias actuales para el tratamiento del paciente con
pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Carlos A. Seguín E. por ser
el centro de referencia de la Red Asistencial Arequipa-EsSalud.
2.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
La pancreatitis aguda es un cuadro clínico de inicio brusco y de
evolución rápida causado por múltiples causas, cuya
sintomatología es dependiente del grado de severidad. Siendo
la causa biliar y alcohólica las más frecuente, la pancreatitis
aguda es la inflamación del páncreas con grado variable de
compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de
compromiso sistémico, se utilizan como definiciones las
establecidas en el consenso de Atlanta (ANEXO 3)
En las últimas décadas hemos asistido a un progreso en el
conocimiento fisiopatológico y manejo de la pancreatitis aguda,
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pero asimismo existe una disminución de mortalidad la cual va en
relación al mejor conocimiento de manejo de la enfermedad y sus
causas.
2.2. POBLACIÓN OBJETIVO:
Todos los pacientes con pancreatitis aguda de la Red Asistencial
Arequipa de EsSalud de acuerdo a su nivel de atención y de los
criterios de severidad de la pancreatitis aguda. (Anexo 2)
3.MANEJO
3.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
A.1-Promoción:
Estilo de vida saludable.
Nutrición adecuada.
Combatir el alcoholismo.
Tratamiento quirúrgico oportuno de la colelitiasis
A.2- Prevención Primaria:
Detección oportuna y manejo adecuado de todas aquellas
causas que se consideran como factores de riesgo para el
desarrollo de la pancreatitis aguda tales como: colelitiasis,
consumo de alcohol, variantes anatómicas, obstrucción
mecánica del flujo del jugo pancreático, metabólicas
(dislipidemias, hipercalcemia), drogas, toxinas, traumas,
isquemia, hipotermia, infecciosa, venenos, autoinmunes,
genética, idiopática.
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Las recomendaciones actuales para los dos principales factores de
riesgo de pancreatis aguda son las siguientes:
Colelitiasis : intervención quirúrgica oportuna
Alcohol: recomendación del cese definitivo del consumo de alcohol.
3.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Dentro del diagnostico de la pancreatitis aguda se encuentra el
cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal localizado en
epigastrio que se irradia a la espalda de intensidad rápidamente
progresiva y con frecuencia acompañada de nauseas y vómitos
(nivel de evidencia IV ).
a. Las alteraciones bioquímicas
Elevación de lipasa y/o amilasa , es importante destacar
que los niveles séricos de estas encimas no correlacionan
con la gravedad de la pancreatitis y que su elevación no
es exclusiva de la pancreatitis y otras condiciones como la
obstrucción intestinal, peritonitis, perforación de ulcera
duodenal , o insuficiencia renal pueden cursar con
hiperamilasemia. Otras pruebas de laboratorio como la
proteína C reactiva, el tripsinógeno en suero o en orina y la
elastasa leucocitaria se han utilizado para establecer un
pronostico pero no para el diagnostico de la pancreatitis
aguda. (Nivel de evidencia I).
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b. Los estudios radiológicos
Los estudios de imagen son útiles durante la evaluación
inicial por que además de ayudar establecer un diagnostico
etiológico pueden determinar la gravedad del episodio .los
que han demostrado utilidad clínica son:
- Radiografía de tórax y de abdomen simple de pie y
decúbito, su sensibilidad y especificidad con útiles ya que
permiten establecer un diagnostico diferencial con otros
cuadros que se presentan como síndrome de dolor
abdominal agudo como la perforación y obstrucción
intestinal y litiasis renoureteral (nivel de evidencia IV,
recomendación D)
- La ultrasonografía: permite evaluar la vesícula biliar y los
conductos biliares, eliminando la posibilidad de litiasis
vesicular como causa de pancreatitis. Puede revelar
alteraciones parenquimatosas sugerentes de pancreatitis
aguda como aumento difuso, zonas hipoecoicas o
acúmulos de líquidos (nivel de evidencia IV,
recomendación D).
- La tomografía computarizada: no es necesaria de manera
rutinaria. El diagnostico de la pancreatitis es clínico. Su uso
se restringe a los casos de duda en el diagnostico o para
evaluar la gravedad después de 72 horas de evolución
clínica. La TAC con medio de contraste es la mejor prueba
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para distinguir pancreatitis intersticial de necrosante.
(sensibilidad 87 % ,especificidad 90% ).Sin embargo, debe
tomarse en cuenta que existen contraindicaciones para la
realización de este estudio como son: la alergia a la
sustancia de contraste y la insuficiencia renal, creatinina
mayor 1.5mg /dl (nivel de evidencia III recomendación C)
- Resonancia magnética: existen situaciones especiales
como el embarazo y la insuficiencia renal crónica, donde la
RMN puede ser útil para establecer el diagnostico de
pancreatitis. Sin embargo no debe considerarse un estudio
de rutina y debe señalarse que ya se han descrito casos de
insuficiencia renal secundaria al uso de gadolineo ( nivel de
evidencia IV , recomendación D ).
En caso de que no se identifique una causa durante la
realización de estos estudios, se recomienda individualizar
cada caso ya que la necesidad de realizar otros análisis
dependerá de que existan cuadros recidivantes (nivel de
evidencia III recomendación B ).
-. La historia natural de la pancreatitis aguda la cual es
variable puede ir desde una rápida recuperación, a una
pancreatitis necrotizante severa con sepsis, SDRA, fracaso
renal y muerte, numerosos investigadores han tratado de
identificar los factores de riesgo que determinan un peor
pronostico tales como :
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-Criterios de Ranson
-Criterios de Glasgow
-El sistema de puntuación de APACHE II,
Los cuales han demostrado su utilidad en varios estudios
clínicos.Luego que el paciente ingresa con el cuadro clínico
de pancreatitis aguda y de haber aplicado los criterios antes
mencionados, estos deben ser complementados con estudios
radiológicos (nivel de evidencia III)
c. EN CASO DE PANCREATITIS RECIDIVANTE
Hasta un 30% de pacientes que sufren un primer episodio de
pancreatitis aguda, pueden presentar episodios recidivantes,
la causa más común es el alcoholismo, la litiasis biliar,
hipertrigliceridemia. El tratamiento debe ser la eliminación de
los factores etiológicos , sin embargo pueden no
identificarse un 10% de casos (pancreatitis aguda recidivante
idiopática).En la evaluación de pacientes con pancreatitis
aguda recidivante idiopática se propone los siguientes
estudios :
1.-Ultrasonografía endoscópica: este estudio tiene una
exactitud diagnostica que varia de 68 a 88%.la causa más
común detectada es la microlitiasis.
2.-Colangio pancreato por resonancia, aunque se desconoce
su exactitud diagnostica se recomienda por ser un estudio
no invasor y disponible.
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3.-La CPRE: cuya exactitud diagnostica varia de 32 a 80%.
Sin embargo debe considerarse la mortalidad del
procedimiento, que en algunos sitios puede ser muy alta.
Si a pesar de los estudios de imagen no se logra determinar
el origen de la pancreatitis, se debe realizar los siguientes
exámenes:
1.-Marcadores virales
2.-Alfa 1 antitripsina
3.-Marcadores para autoinmunidad (ANA,
Inmunoglobulinas G-4)
4.-Citología biliar y pancreática
5.-Pruebas de función pancreática (secretina)
6.-Estudios genéticos: mutación del gen de tripsinógeno
catiónico PRSS 1, de la fibrosis quística CFTR, y del
inhibidor pancreático de la tripsina SPINK 1 , (nivel de
evidencia IV ,recomendación D.
Nota : considerando la elevada frecuencia de barro o
microlitiasis (70%), algunos autores han recomendado la
practica profiláctica de una colecistectomia laparoscópica en
los enfermos con dos o mas episodios de pancreatitis
aguda recidivante idiopática (nivel de evidencia IV,
recomendación D).
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3.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
Medidas Generales: El tratamiento de la pancreatitis aguda es el
soporte, primariamente las medidas básicas incluyen reposo
intestinal, la fluido terapia intravenosa y la administración de
analgésicos narcóticos.
3.3.1. RESTITUCION DE FLUIDOS EN PANCREATITIS SEVERA
Suplemento de sangre es 20 veces mayor en las células de
los islotes que en el acino. El punto central en la fisiopatología de la pancreatitis severa
es una alteración en la microcirculación.
Se presenta lesión endotelial, edema peripancreático y
necrosis pancreática en los primeros 30 minutos a 3 horas
de iniciado el cuadro.
Severa depleción de volumen pasar: 500ml – 1l/h.
Si no hay depleción severa pasar: 300-500ml/h. Si no hay depleción de volumen pasar: 250 -350ml/h
Mantener un gasto urinario >0.5ml/kg/h
OTROS REFIEREN 250-300ml/h en las primeras 48 horas.
3.3.2. NUTRICIÓN ENTERAL VS. PARENTERAL
• Nutrición enteral:
Previene la atrofia mucosa.
Mantiene la integridad (GALT).
Mantiene la flora convencional intestinal.
Reduce la formación de endotoxinas.
Disminuye la translocación bacteriana.
La PCR disminuye más rápido.
Disminuye la morbimortalidad en pancreatitis severa.
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La alimentación enteral, suministrada mas allá del ángulos
de Treitz, es segura y menos costosa, se asocia menos
complicaciones y eventos sépticos relacionados a catéter.Sus únicas limitaciones son el Ileo persistente o dificultad
técnica en la colocación de sonda de alimentación. (nivel
de evidencia tipo V)
• Nutrición Parenteral:
Empeora la inmunidad celular y humoral.
Aumenta la respuesta inflamatoria.
Aumenta la translocación bacteriana. Aumenta las infecciones.
Aumenta los mediadores inflamatorios.
3.3.3. CUANDO HACER CPRE: EN CASO DE PACIENTES CON
A. COLEDOCOLITIASIS (ANEXO 5)
CPRE de urgencia primeras 24 horas cuando hay
colangitis.
CPRE en las primeras 72 horas: cuando hay alta
sospecha de origen litiásico, se observan cálculos en
la vía biliar, vía biliar dilatada, ictericia, persistencia del
patrón obstructivo. lo que reduce la incidencia de
complicaciones y posiblemente la mortalidad. (nivel
evidencia tipo II).
ANTIBIÓTICO PROFILAXIS:(1)
Ningún estudio multicéntrico a demostrado que la antibiótico
profilaxis mejore la morbi mortalidad, lo único que ha logrado
es seleccionar cepas resistentes y hongos que determinan
infecciones severas y mayor mortalidad. “No se recomienda la
utilización de antibióticos profilácticos en PAG con o sin
necrosis pancreática. Nivel de evidencia 1b, Recomendación
A”
B. NECROSIS PANCREÁTICARED ASITENCIAL AREQUIPA 19
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La necrosis pancreática mayor al 30 % es un marcador
de seguridad de pancreatitis severa.
La necrosis de la cabeza o de la glándula entera tienemayor morbi mortalidad.
Necrosis de la cabeza produce muerte por FMO en el
60%.
Necrosis menor al 30% mayor incidencia de pseudo
quiste pancreático y mayor porcentaje de necrosis
estéril.
Toda lesión heterogenia peripancreática mayor a 30HU se debe considerar necrosis peripancreática.
C. INFECCIÓN BACTERIANA DE LA NECROSIS:
-El 50% de las necrosis pancreáticas se infectan.
-En el 75% de los casos la infección es
monobacteriana
(E.coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterococo spp) lainfección por GRAM + y Hongos es poco frecuente y
está relacionada a la aplicación de antibiótico
profilaxis, en estos casos se selecciona con lesiones
por hongos llegando hacer el 9% en pancreatitis
severa.
3.3.4. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICASolo se realizará si la necrosis pancreática está infectada, esto
se demuestra realizando punción, aspiración, guiada por TAC,
se enviará para GRAM y cultivo, se procederá a la debridación
después del día 14 de no demostrarse infección se mantendrá
manejo conservador. (Nivel de evidencia III) .En pacientes con
necrosis o colecciones infectadas se procederá a la remoción
inmediata de los tejidos infectados, mediante cirugía o drenajepercutáneo amplia (nivel de evidencia V).
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3.3.5. ANALGESICOSEn los pacientes con pancreatitis aguda se deben tomar
medidas para controlar el dolor si éste está presente. Según la
intensidad se recomienda el uso de analgésicos corrientes,
antiespasmódicos, o analgésicos opiáceos, con excepción de
Morfina (nivel de evidencia tipo V consenso). No se
recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos por vía
parenteral (nivel de evidencia V consenso)
4.ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL
Todo paciente de alta deberá tener cita de control en consultorio
externo a los 15 ó 30 días, según su gravedad. Aquellos pacientes que
son portadores de otras patologías imposibilitados de movilizarse
deberán ser seguidos por el servicio de PADOMI.
Así mismo deberá de ser seguidos y manejados por los Servicio de
Medicina y gastroenterología.
Finalmente deberán de controlarse estrictamente todos aquellos
factores de riesgo modificables.
5.FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS DELAS DECISIONES CLÍNICAS.
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FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE CON PANCREATITIS
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6.CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
6.1. Criterios de Alta:
• Cuando el paciente con pancreatitis aguda tenga evidencia de
ausencia de complicaciones
• Cuando se haya establecido los factores de riesgo modificables o
se haya iniciado su tratamiento.
• Así mismo se tenga garantizado el aporte hídrico o nutricional, es
decir se haya reestablecido la vía oral.
6.2 Criterios de Referencia:
Todo aquel paciente con sospecha de pancreatitis aguda, con un
tiempo menor de 24 horas desde su inició deberá ser referido al
HNCASE, como prioridad I, debiendo notificar su envió por vía
telefónica.
6.3 Criterios de Contrarreferencia:
Deberá ser contra referido a su Centro de Adscripción al paciente
con pancreatitis aguda, que recibió tratamiento y se identificaron en
la medida de los posible los factores de riesgo modificables. Y que
fuera dado de alta en condiciones óptimas.
7.NIVELES DE ATENCIÓN
7.1. Niveles I: conformado por las postas médicas, centros de
atención médica y policlínicos
Todos los establecimientos de la Red Asistencial Arequipa-
EsSalud ,del nivel I deberán de estar capacitados y
comprometidos en las Actividades de Promoción, Prevención
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Primaria y secundaria , y del Seguimiento de los paciente que
presentan factores de riesgo de pancreatitis aguda con la
finalidad de disminuir su morbilidad y en el mejor de los casos
evitar la enfermedad. Así mismo deberán de estar en la
capacidad de diagnosticar el evento agudo y referirlo en forma
oportuna.
7.2. Niveles II: conformado por los hospitales II y III
Además de las actividades descritas previamente estos
establecimientos deberán de realizar el tratamiento de
pancreatitis aguda sin complicaciones, determinar y manejar los
factores de riesgo y seguimiento.
7.3. Nivel III: conformado por los hospitales nivel IV.
El Hospital Nacional Carlos A. Seguín Escobedo, por ser el
establecimiento con mayor capacidad resolutiva y equipamiento
de la Red Asistencial Arequipa se constituye en centro de
referencia y tratamiento de los cuadros de pancreatitis aguda
complicada, o que por su comorbilidad se sospeche de posibles
complicaciones en el curso de su manejo.
8.CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVEL
8.1. Nivel I
Consulta Externa: Manejo de los factores de riesgo de los
pacientes con riesgo de pancreatitis aguda
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Referencia: Pacientes con dolor abdominal agudo o
descompensación de los factores de riesgo modificables.
8.2. Nivel II
Consulta Externa: Control y seguimiento de los pacientes con
antecedente de pancreatitis aguda.
Hospitalización: Pacientes con pancreatitis aguda sin
complicaciones dependientes del factor de riesgo.
Seguimiento: Durante la hospitalización y al alta del pacientes
con secuela de pancreatitis aguda
Referencia: Pacientes con pancreatitis aguda de menos de 24h
de evolución tórpida.
8.3. Nivel III
Atención de Emergencia: todo paciente con cuadro doloroso
abdominal agudo la evaluación será considerado como
prioridad 1, por lo cual deberá ser atendido en la unidad de
Trauma Shock, para el tratamiento específico.
Hospitalización: Pacientes con pancreatitis aguda pero que
cursen con complicaciones propias de la enfermedad pancreática
o que por su comorbilidad tengan mayor riesgo de empeorar.
Consulta Externa: Control post hospitalario y seguimiento en
aquellos casos en los cuales no se hayan identificado en forma
completa los factores de riesgo (pancreatitis recidivantes)
Rehabilitación: Durante la hospitalización y al alta del paciente
con secuela de pancreatitis aguda
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Contrarreferencia: Pacientes con enfermedad pancreática, con
factores de riesgo conocidos y sin complicaciones deben ser
referidos para su hospitalización al Nivel II, o su alta según su
adscripción.
9.MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS
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10.RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO
10.1 Recursos Humanos:Médicos:
Emergencista
Intensivista
Gastroenterólogo
Radiólogo. Cirujano
Médico internista
Enfermeras.
Técnicos o Tecnólogos:
Radiología.
Laboratorio.
10.2 Infraestructura:
Áreas de Trauma Shock y Cuidados Intensivos.
Unidad de cuidados especiales de emergencia.
Unidad de soporte nutricional
10.3 Equipamiento:
Con los que cuenta el HNCASE.
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11.BIBLIOGRAFIA
1. Balthazar E. Robinson D, Megibow A, Ranson J. Acute pancreatitis .
Value Of CT in establishing prognosis. Radiology 1990,174: 69-81
2. Ranson JHC ,Rifkind KM ,Roses DF et al .prognosis signs and the
role operative Management in acute pancreatitis. 1974 ; 139:69-81
3. Uk Working party on acute pancreatitis UK guidelines for the
management of acute pancreatitis .Gut 205 ,54 (Suppl III),1-9
4. Kozarek R.Role of ERCP in acute pancreatitis. Gastrointestinal
Endoscopi 2002,56 : S231-6.
5. Heinrich S, Rousson V et al evidencia based treatment of acute
pancreatitis .a look at established paradigms .Ann Surg 2006,243
(2).154-68
6. Knaus WA, Draper EA ,Wagner DP, Zimmerman JE .APACHE ii :
severity of diseaese.Classification system .Crit Care Med . 1985 ,13
(10):818-29
7. hitcomb DC .acute pancreatitis . N Engl J. Med 2006 ,2142 -50
.8. AGA 207 Guideline pancreatitis.
9. Pancreas 2009 38,137-142.
10.Clinical Gastroenterology y Hepatology 2008 :6 :1070-1076
11.Current Opinion Critical Care 2009 abril
12.Werner J. Feuerbach S, Uhl W .Management of acute pancreatits
:from surgery to interventional intensive care .GUT 2005 ,54 :426-36
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13. Ayumi T, Ura H, Arata S et al. Evidence-based clinical practice
guidelines for acute pancreatitis : proposal .J Hepatobiliary pancreat
Surg 2002,9 :413-22
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12.ANEXOS
12.1. INDICADORES
12.2.
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NOMBRE DELINDICADOR
FORMULA
Adhesión al Usode Guía Clínica
Pacientes Atendidos según criterios GPC /Pacientes Atendidos en Consulta Externa u Hospitalizaciónx 100
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12.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA U OTROS
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS (RS N°34 – GCPS – ESSALUD – 2010)
Yo , identificado(a) con DNI/Pasaporte/Carné de las FFAA/Carné de Extranjería N° . En micondición de paciente (Padre, Madre, representante Legal del (de la) Paciente
con Historia Clínica N°, autorizo al (los) médicos(s):
Dr. (a)Y Dr (a) a practicar el procedimiento médico quirúrgico
siguiente:Que consiste en:
Habiendo sido informado y recibido explicación de lo siguiente:
1. Sobre la naturaleza, el propósito, los riesgos o consecuenciaspotenciales, razonablemente previsibles del procedimiento medico-quirúrgico propuesto y otros que, excepcionalmente puedanpresentarse y estén relacionados al procedimiento.
2. También se me ha explicado de las ventajas y beneficios
razonablemente previsibles que voy a obtener, respecto altratamiento de mi enfermedad y de las posibles consecuencias de norecibir ningún tratamiento.
3. También yo entiendo que, en adición a los riesgos particulares deeste procedimiento medico-quirúrgico, hay riesgos inherentes a mipersona por someterme a cualquier procedimiento medico-quirúrgicocomo: arresto cardiaco, daño cerebral o nervioso, problemasrespiratorios, problemas de arterias y venas, reacción adversa adrogas y/o medicamentos, dolor e incomodidad; o imprevistos deotra naturaleza.
4. También he realizado las preguntas que considere necesarias, todaslas cuales han sido absueltas y con respuestas que considerosuficientes y aceptables.
5. También entiendo que durante el curso del presente procedimientomédico-quirúrgico, pueden ocurrir condiciones inesperadas y que a juicio del (de los) medico (s), debería realizarse una extensión omodificación al procedimiento inicialmente programado o diferente alarriba recomendado. En merito a ello, autorizo a no retardar odetener el(los) procedimiento(s) complementario(s) para obtener unnuevo consentimiento adicional.
6. Finalmente autorizo que durante el procedimiento al cual soy
sometido(a), según sea el caso, se puedan utilizar técnicas einstrumentos que garanticen evidencia científica y pedagógica;
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porque también entiendo que los Hospitales de Essalud como este,según nivel de atención, son Instituciones Docentes que trabajancon personal de salud en formación, capacitación y entrenamiento.
En forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, físicas y de mientendimiento, libre de coerción o alguna influencia indebida y habiendo sidodebidamente informado sobre el procedimiento medico-quirúrgico a queseré(á) sometido(a) mi representado(a); he procedido a suscribir de puño yletra las seis (06) declaraciones arriba descritas, por lo que firmo el presenteConsentimiento Informado.
Fecha: día , mes , Año , Hora AM/PMFirma del paciente/ padre/ Madre / Representante Legal con DNI/ Pasaporte
/carné FFAA / carné de Extranjería ; que autoriza elprocedimiento medico-quirúrgico:
Observaciones:
Yo el Dr.(a)______________________________________________médicotratante del (de la) paciente__________________________, con HistoriaClínica Nº _________, del Servicio de _______________________________,Departamento de _______________________ delHospital________________________________ de Essalud, internado por un
cuadro de_____________________________________, a quien se lepracticara la intervención quirúrgica (elprocedimiento)_________________________________________; sobre lacual le he ( hemos) puesto en conocimiento y explicado al ( a la) paciente ( asu padre/ madre/ representante legal ) arriba mencionado; respecto de lanaturaleza, propósito, ventajas, riesgos probables, posibles eventos adversoso complicaciones como consecuencia del procedimiento médico – quirúrgicoal que será sometido(a); así mismo se le informara de los métodos alternativosde tratamiento y de los riesgos o consecuencia de no emprenderse ningúntratamiento. En fe de lo cual y en el entendido de su plena comprensióninteractiva por el (la) paciente (representante legal) de la información descrita,suscribo y firmo el presente consentimiento otorgado.
Fecha: Día________, mes: _________, año: _______, hora: _______AM/PM
Firma y sello del Médico tratante:Dr.__________________________________
N° de DNI:____________, N° de CMP:_____________, N° RNE:_________
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REVOCATORIA:
Yo______________________________________ (padre/ madre/
representante legal) identificado con DNI Nº/Pasaporte/CarneFFAA/Carne de Extranjería Nº________________________; revoco elconsentimiento otorgado, asumiendo los riesgos y consecuencias de midecisión, respecto a la situación de mi (la) salud de mI representado(a),hijo(a).
Fecha: Día________, mes:_______, año: ______, hora: _______AM/PM
Firma y Post Firma: __________________________________________
Nota: El registro del consentimiento informado debe ser llenado por elmismo paciente o su representante legal, sin borrones o enmendaduras ycon la misma letra. En la medida de lo posible las dos hojas del formato,deben proveerse al paciente/ representante legal, con el tiempo suficientepara su adecuada lectura y entendimiento, para su llenado de Preferenciaen presencia y/o apoyo del médico tratante. Los analfabetos podrán utilizar su huella digital (dedo índice) en lugar de la firma.
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12.4. PROGRAMA DE IMPLANTACIÓN (DIFUSIÓN) E IMPLEMENTACIÓN DE
LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. DIAGRAMA DE GANTT
ACTIVIDADES2010 2011
9° 10° 11° 12°
DIFUSION DE GUÍA PRÁCTICA DE GERENCIA
IMPLEMENTACIÓN DE GUÍA PRACTICA CLINICA
MONITOREO Y EVALUACIÓN DE SU APLICACIÓN
EVALUACIÓN ADHESIÓN USO GUIA DE PRÁCTICA
CLÍNICA
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12.5. SCORE BAlTHAZAR TOMOGRÁFICO
Grado Tomografía normal
A Normal
B Aumento focal o difuso del tamaño del páncreas, incluye
irregularidad en el contorno, atenuación.
C Grado B + inflamación peripancreática
D Grado C + una colección líquida
E Grado C + 2 o más colecciones fluidas y/o presencia de gas en el
tejido pancreático.
ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICA
GRADO
TC
SCORE
ASIGNADO
PORCENTAJE DE
NECROSIS
SCORE
ASIGNADO
A 0 No 0
B 1 < 30% 2
C 2 30-50% 4
D 3 > 50% 6
E 4
El máximo es 10, se considera pancreatitis severa cuando el índice de
severidad topográfica es ≥ 6 si hay necrosis la mortalidad es > 23%.
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12.6. CRITERIOS DE RANSON
Al ingreso A las 48 horas
1.Edad > 55 años (70 años) 1. Disminución del Hto > 10%
2. Conteo de glóbulos blancos >16000 /ul (>18 mil /ul)
2.Secuestro de fluidos > 6L(4L)
3. Nivel glucosa en sangre > 200mg/dl (>220 mg/dl)
3. Calcio rico < 8mg/dl
4. DHL sérica > 350 IU/L (>400 IU/L) 4. PaO2 < 60 mmHg (omitido)
5. AST > 250 IU/L 5. BUN incrementado > 5mg/dldespués de la hidratación
(> 2mg/dl)
6. Déficit bases > 4 mmol/L L(>6)
Los anotados entre paréntesis son criterios para pancreatitis de origen litiásico.
Se considera severa cuando Ranson ≥ 3.
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12.7. APACHE II
El APACHE II ≥ 8 es severa es el índice que mejor corroboración pronóstico
tiene y permite una valoración al ingreso:
• APACHE II Admisión Sensibilidad Especificidad
65% 76%
A las 48 hrs 76% 84%
• HTO: > 44% tiene un VPN necrosis 96% cuando persiste con un Hto >
44% después de la hidratación vigorosa en las primeras 24h.
• PCR: a las 48 horas en pancreatitis severa
corte > 150 mg/L S E VPP VPN
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80% 76% 67% 86%
• El marcador más precoz es procalcitonina, es el reactante de fase
aguda más rápida.Sensibilidad 86%
• TAP: tiene S 58% E 73%
• Presencia de SIRS
1. Frecuencia cardiaca > 90/min
2. Temperatura > 38ºC (0 < 36ºC)
3. Estado Respiratorio FR>20/min o PaCO2< 32mmHg
4. Centro de glóbulos > 12mil /ul o < 400/ul Blancos ó > 10%
Abastonados.
Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 h, sigue con SIRS la mortalidad >
25%.
Si al ingreso presenta SIRS y a las 48 horas no hay SIRS la mortalidad
es 8%.
Si al ingreso no hay SIRS la mortalidad es 0%.
Para nosotros la Severidad la determinaremos por:
2. APACHE II ≥ 8
3. PCR > 150 mg/L a las 48 h del ingreso
4. Índice de severidad Tomográfica ≥ 6; la TEM se realizará a las 72 h con
contraste endovenoso.
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12.8. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE ATLANTA
1.-Característica:
- Falla organica .
-shock (PS < 90mmHg)
Insuficiencia pulmonar (PA O2< 60mmHG)
Falla renal (Cr >2mg/dl después de hidratación)
Sangrado Gastrointestinal (> 500ml/24h)
2.-Complicaciones locales:
Necrosis pancreática (más del 30% del parénquima o mas de 3cm)Absceso pancreático (colección circunscrita de pus conteniendo necrosis)
Pseudoquiste pancreático (colección de jugos pancreáticos cuya pared es
tejido fibrosa o tejida de granulación)
3.-Signos de pronóstico no favorable:
Score Ranson > 3
APACHE II > 8
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12.9. RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS
Adapatado de :Tse F,Barkun JS ,Barkun AN .The elective evaluacion of
patients with suspected choledocholithiasis undergoing laparoscopic
cholecystectomy Gastrointestinal Endoscop`y 2004 , 60 :437-48
Estratificación de riesgo con parámetros de ecografía hepatobiliar (dilatación
de la vía biliar) y enzimas del perfil hepático (bilirrubina directa y
transaminasas) .Se clasifica al paciente en grupos de riesgo así:
1. Grupo I Riesgo alto: via biliar dilatada y elevación de pruebas
hepáticas (transaminasas e hiperbilirrubinemia directa) se recomienda
CPRE.
2. Grupo II Riesgo intermedio alto: alteración en dos de los tres
parámetros enunciados .Se recomienda CPRE
3. Grupo III Riesgo intermedio Bajo: alteración en solo uno de los
parámetros .Se recomienda un estudio no invasivo, comoColangiorresonancia o Ecoendoscopia (según disponibilidad).
4. Grupo IV Riesgo Bajo: vía biliar normal y sin alteración de las pruebas
hepáticas .Se recomienda colangiografia transcistica intraoperatoria.
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13.Declaración de Ausencia de Conflicto de Intereses
Mi firma en este documento confirma mi acuerdo con las condiciones
generales que se detallan a continuación:
1) He participado suficientemente en la concepción y en el diseño
de esta revisión y en el análisis de los datos, del mismo modo
que en la redacción de la revisión como para aceptar una
responsabilidad pública por ello. Creo que el manuscrito
representa un trabajo válido. He revisado la versión final de larevisión y acepto su difusión pública una vez validado por un
comité de gastroenterólogos de la Red Asistencial.
2) Estoy de acuerdo en mantener esta revisión a la luz de nueva
evidencia, comentarios, críticas y otros desarrollos, y en
actualizar la revisión, en caso de ser apropiado, por lo menos una
vez al año o transferir a otros la responsabilidad de mantener la
revisión.3) Certifico no tener ninguna afiliación conocida pasada o presente
o cualquier compromiso con organización alguna o entidad con
interés financiero directo en los temas o en los datos analizados.
Persona que asume la principal responsabilidad sobre esta revisión:
Nombre : Dr. Juan Manuel Carpio Patra.Dirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2811Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dr. Raúl Castro ValdiviaDirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”
Fecha : 10 de Setiembre del 2010
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Nombre : Dr. Luis Fernando Chirinos de Rivero.Dirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área Gastroenterología
Teléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dr. Werner Corrales Sosa.Dirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dr. Cesar Esquia MedinaDirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dra. Jovanna Sanchez SotoDirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753
Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010
Nombre : Dra. Yanyne Suarez CuevaDirección Postal : Calle Peral S/N HNCASE – Área GastroenterologíaTeléfono : 214110 Anexo 2753Conflicto de intereses : “Ninguno Conocido”Fecha : 10 de Setiembre del 2010
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HOJA DE SUGERENCIAS
Con el fin de mantener una permanente comunicación, ponemos a su
disposición esta hoja de sugerencias que permitan los cambios y evaluación
continua a que está sujeto esta guía.
RED ASISTENCIAL--------------------------------------------------------------------------------------
ESTABLECIMIENTO DESALUD---------------------------------------------------------------------
DEPARTAMENTO----------------------------------------------------------------------------------------
SERVICIO---------------------------------------------------------------------------------------------------
SUGERENCIA-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________________________
Nombre
_________________________________ __________________________
Cargo Teléfono
Remitir a : Esquina Peral Ayacucho S/N 3er PisoOficina : Gestión de Calidad y control InternoTeléfono : 380370 Anexo 82240E- mail : calidad.essalud.gob.pe
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