hairudin

PEMERINTAH

KABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.

2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.

3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1.N I P:196607251993031011

2.Nama Lengkap:HAIRUDIN..........................................................................................

3.Gelar Kesarjanaan:..........................(di depan nama)........................(di belakang nama)

4.Tempat, Tgl.Lahir:BIMA................................Tgl.25Bln.07Thn.1966

5.Jenis Kelamin:1. Laki-Laki 2. Perempuan

6.Agama:1. Islam2. Protestan3. Katolik4. Hindu5. Budha

7.Status Kepegawaian:1. CPNS2. PNS3. Pensiunan

8.Jenis Kepegawaian:1.PNS Pusat Depdagri3. PNS Pusat Depdagri DPB5. PNS Pusat Dep.Lain DPK

2.PNS Pusat Depdagri DPK4. PNS Daerah Otonom6. PNS Pusat Dep.Lain DPB

9.Kedudukan Pegawai:01. Aktif05. Pemberhentian Sementara09. Pejabat Negara

02. Cuti LTN06. Penerima Uang Tunggu10. Kepala Desa

03. Perpanjangan Cuti LTN07. Wajib Militer

04. Tugas Belajar08. PNS yg dinyatakan hilang

10.Status Perkawinan:1. Belum Kawin2. Kawin3. Janda4. Duda

11.Alamat Tempat Tinggal:DUSUN KALENDE, RT.007 /RW. 004...............................................

..............................................................................................................

Propinsi : NTB..............................Kecamatan: SAPE........................

Kabupaten/Kota : BIMA..............Kelurahan/Desa: NARU..............

12.Golongan Darah:1. A2. B3. AB4. O

13.Nomor KARPEG:G.039454...................Nomor Kartu ASKES: 0000145664267......

14.Nomor Kartu TASPEN:140300606................Nomor Karis/Karsu: K/3/PN.01/417/89...

15.NPWP:49.248.108.0-912.000...........................................................................

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.Nota Persetujuan BKN:Nomor: II-2200140712...........Tgl31Bl03Th1993

2.Pejabat yg menetapkan:KAKANWIL DEPKES PROPINSI NTB............................................

3.Surat Keputusan CPNS:Nomor: II-2200140712...........Tgl19Bl05Th1993

4.Pangkat/Gol.Ruang:PENGATUR MUDA, II/a....................................................................

5.T.M.T. CPNS:Tgl19Bl05Th1993

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1.Pejabat yg menetapkan:KAKANWIL DEPKES PROPINSI NTB..........................................

2.Surat Keputusan PNS:Nomor:812.12/13Tgl18Bl04Th1994

3.Pangkat/Gol.Ruang:PENGATUR MUDA, II/a....................................................................

4.T.M.T. PNS:Tgl25Bl04Th1994

5.Sumpah Janji PNS:1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1.Pejabat yg menetapkan:BUPATI BIMA....................................................................................

2.Surat Keputusan Pangkat:Nomor: 823.32/101.2/BKD/2011Tgl01Bl10Th2011

3.Pangkat/Gol.Ruang:PENATA TK.1, III/d............................................................................

4.T.M.T. Pangkat:Tgl01Bl10Th2011

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1.Surat Kenaikan Gaji:Nomor: ..................................TglBlTh

2.T.M.T. KGB:Tgl01Bl03Th2014

3.Kantor Pembayaran Gaji:BAGIAN KEUANGAN SETDA BIMA.............................................

F. TEMPAT BEKERJA

1.Instansi Induk:DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA.....................................

2.Instansi Tempat Bekerja:

a.Departemen/Prop.*):KESEHATAN/NTB.............................................................................

b.Kabupaten/Kota *):BIMA...................................................................................................

c.Kecamatan:SAPE....................................................................................................

d.Desa/Kelurahan *):NARU..................................................................................................

3.Unit Kerja:UPT. PUSKESMAS PLUS SAPE.......................................................

4.Lokasi Kerja

a.Provinsi:NTB......................................................................................................

b.Kabupaten/Kota *):BIMA...................................................................................................

G. JABATAN SAAT INI

1.Pejabat yg menetapkan:..............................................................................................................

2.Surat Keputusan Jabatan:Nomor.....................................TglBlTh

3.Jenis Jabatan:1. Struktural2. Fungsional3. Pjbt.Negara4. Non.Struktural

4.Eselon:11. I.a21. II.a31. III.a41. IV.a51. V.a99. Non-

Eselon

12. I.b22. II.b32. III.b42. IV.b52. V.b

5.Nama Jabatan:..............................................................................................................

6.SK Pelantikan:Nomor.....................................TglBlTh

7.TMT Jabatan:TglBlTh

8.Sumpah Jabatan:1. Sudah 2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANGT.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGAL

CPNS22-05-1993KAKANWIL DEPKES PROP. NTB084/Kwl/TU.1/2.2/620/V/199322-05-1993

PENGATUR MUDA, II/a25-04-1994KAKANWIL DEPKES PROP. NTB597/Kwl/TU.1/3.2/IV/9425-04-1994

PENGATUR MUDA TK.1,II/b01-04-1996BKNII-14.23/45007/Kep/IV/9622-10-1996

PENGATUR, II/c01-04-2000BAKNII-14.23/45005/Kep/IV/200015-02-2000

PENGATUR TK.1, II/d01-04-2002BUPATI BIMA823.016/III/BKD/200208-11-2002

PENATA MUDA, III/a01-04-2005BUPATI BIMA823/538/Kepeg/200531-03-2005

PENATA MUDA TK.1, III/b01-04-2007BUPATI BIMA823/500/Kepeg/200730-03-2007

PENATA, III/c01-04-2009BUPATI BIMA823.32/20.63/BKD/200915-05-2009

PENATA TK.1, III/d01-10-2011BUPATI BIMA823.32/101.2/BKD/201111-11-2011

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJAJENIS JABATANNAMA JABATANESLNT.M.T.SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGAL

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS ORGANISASINAMA ORGANISASIKEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATANNAMA PIMPINANTEMPAT

TGL. MULAITGL. SELESAI

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSANTAHUNASAL PEROLEHAN

NOMORTANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUANJENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSANLAMA PENUGASAN

PEJABAT YG MENETAPKANNOMORTANGGALTANGGAL MULAITANGGAL SELESAI

M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAHBAHASA ASING

NAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARANAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA1. Aktif

2. Pasif1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif1. Aktif

2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT

PENDIDIKANJURUSANNAMA SEKOLAH /

PTS / PTNTEMPATNAMA KEPALA SEKOLAH /

REKTORS T T B

NOMORTANGGAL

SDN-SDN 08 RABABIMAMASYRUN M. ALIXV.Aa1712127-04-1979

SMP-SMPN 1 BIMABIMAABDULLAH ILYAS20 0B 0b035599901-06-1982

SMFFARMASISEKOLAH MENENGAH FARMASIUJUNG PANDANGDrs. MUHAMMAD ARIF00800/XXX/SMP/198720-05-1987

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLATTEMPAT DIKLATPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENDIDIKANS T T P P

TGL. MULAITGL. SELESAIJAMNOMORTANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL



Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS



HITUNG UNIT KOST JPKMDIKES PROP. NTBDIKES PROP. NTB-22-07-201326-07-201341101.2000-

EVALUASI PROG. RS. KHUSUSMATARAMKANWIL PROP. NTB-06-10-200506-10-20056--

TOTKANWIL NTBKANWIL NTB & JICA-05-11-200808-11-200828--

PEMANTAPAN POSRDIKES PROP. NTBDIKES PROP. NTB-08-10-200509-10-200513--

R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARANTEMPAT PENATARANPENYELENGGARAANGKATANLAMA PENATARANPIAGAM / SERTIFIKAT


S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUMTEMPAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUMPENYELENGGARAANGKATANLAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUMPIAGAM/ SERTIFIKAT


T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUSTEMPAT KURSUSPENYELENGGARAANGKATANLAMA KURSUSPIAGAM/ SERTIFIKAT


U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1.Nama Ayah:H. ABD. MAJID...................................................................................

2.Tempat, Tanggal Lahir:BIMA......................................Tgl12Bl04Th1935

3.Pekerjaan:PNS......................................................................................................

4.Alamat Tempat Tinggal:KELURAHAN PENARAGA, KOTA BIMA - NTB...........................

..............................................................................................................

1.Nama Ibu:HJ. ST. RUGAYAH..............................................................................

2.Tempat, Tanggal Lahir:BIMA......................................Tgl--Bl--Th1939

3.Pekerjaan:URT.......................................................................................................

4.Alamat Tempat Tinggal:KELURAHAN PENARAGA, KOTA BIMA - NTB...........................

..............................................................................................................

V. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/ SUAMI *)TEMPAT, TANGGAL LAHIRTGL.KAWINTUNJANGANPENDIDIKAN UMUMPEKERJAAN

NURHAYATIBIMA, 01-01-197014-10-1989-SMAURT

W. DATA ANAK

NAMA ANAKTEMPAT, TANGGAL LAHIRGENDERSTATUSPENDIDIKAN UMUMPEKERJAAN

KELUARGATUNJANGAN

NURKHAIRIAH R.BIMA, 17-07-1990P1. Anak Kandung

2. Anak Angkat

3. Anak Tiri1. Dapat

2. Tidak

ARFIDIAH NURUL F.BIMA, 11-06-1992P1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

NURUL RIZKI A.BIMA, 03-01-1996P1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

ADI HIDAYAT A.BIMA, 20-01-1999L1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

SYAHRU RAMADHANBIMA, 18-11-2001L1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat


2. Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui,

Atasan Langsung,

dr. H. MAKNUM SYAMNIP. 19661113 199803 1 003Sape, 12 Mei 2014diisi oleh,

HAIRUDINNIP. 19660725 199303 1 011

hairudin

Documents