Slide 1

Nyeri Kepala

1

Nyeri KepalaNyeri kepala adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang (Oleson & Bonica, 1990).

2

KlasifikasiNyeri kepalaPatfis jelas (sekunder)Dapat mengancam nyawa,penglihatan,fs.neurologis pasienPatfis belum jelas (primer)Lebih ringanHipertensi intrakranial idiopatikIritasi meningealArteritis kranial/temporalisMigrainCluster headache (neuralgia migrenosa)Tension headacheNeuralgia trigeminal (nyeri wajah)

3

4

Migraine

5

DEFINISIMigren: nyeri kepala berulang yang idiopatik, dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam, biasanya sesisi, sifatnya berdenyut, intensitas nyeri sedang-berat, diperhebat oleh aktivitas fisik rutin, dapat disertai nausea, fotofobia dan fonofobia.Migren dapat terjadi pada anak-anak dengan lokasi nyeri lebih sering bifrontal.

6

TipeTempatUsia & jenis kelaminManfesPola diurnalMigrain tanpa auraFrontotemporalBisa uni/bilateralRemajaOrang tuaAnak2> Wanita BerdenyutSakit di belakang mata atau telingaTumpul & difusScalp sensitiveSetelah bangun atau kemudian harinya4-24 jamMigrain dengan aura===Ada riwayat keluarga=

Migrain

7

TipeLife profileFaktor pencetusGejala lainnya PenatalaksanaanMigrain tanpa auraInterval tidak teraturMinggu-bulanCenderung menurun pada usia pertengahan dan kehamilanCahayaKebisingan KeteganganAlkoholBerkurang dalam gelap dan tidurMual dan muntahErgotamine sumatriptan, AINS, Propranolol atau amitriptyline untuk pencegahanMigrain dengan aura (migrain neurologik)==Kilatan cahayaGangguan penglihatanSkotomaParestesia unilateralKelemahanDisfagiaVertigoKonfusi =

8

MANIFESTASI KLINISHampir 70% memiliki riwayat migren dlm keluargaSebagian besar wanitaSerangan I migren biasanya dimulai saat remaja & dewasa mudaCenderung berkurang pada usia dekade ke-5 dan 6Terdapat faktor pemicuUmumnya pasien memiliki kepribadian yg perfeksionis, kaku, & impulsifNyeri kepala berdenyut yg bersifat unilateral tetapi dpt bilateral atau ganti sisi.Serangan umumnya 2-8 kali per bulanLama sekali serangan antara 4-24 jam atau bisa lbh lamaIntensitas nyeri sedang-berat

9

MANIFESTASI KLINISGejala penyerta antara lain:MualMuntahFotofobiaFonofobiaWajah pucatVertigoTinitusIritabelMigren dengan aura (Migren Klasik), gejala prodormalnya:Fotopsia (kilatan cahaya)ParestesiaHalusinasi visual & audiotorikMigren tanpa aura, gejala prodormalnya:Rasa kehabisan tenagaRasa lelahSangat laparRasa gugup/gelisah

10

PATOFISIOLOGITeori VaskularTeori penyebaran depresi kortikalTeori neurotransmiterHipotesis sentralTeori unifikasiTeori disfungsi sistem trigeminovaskular

11

11

TEORI VASKULARSerangan disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah intrakranial sehingga aliran darah ke otak menurun, yang dimulai di bagian oksipital & meluas ke anterior perlahan-lahan (oligemia) melintasi korteks serebri kec. Aliran 2-3 mm per menit, berlangsung beberapa jam (fase aura) & diikuti oleh vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial yang menimbulkan nyeri kepala

12

TEORI PENYEBARAN DEPRESI KORTIKALTerjadi depresi gelombang listrik yang menyebar lambat ke anterior setelah peningkatan mendadak aktivitas listrik pada bagian posterior otak.

13

TEORI SENTRALSerangan berkaitan dengan penurunan aliran darah & aktivitas listrik kortikal yang dimulai pada korteks visual lobus oksipital.

Gejala prodromal migren yg terjadi beberapa jam atau 1 hari sebelum nyeri kepala berupa perasaan berubah, pusing, haus, menguap yang menunjukkan gangguan fungsi hipotalamus.

Stimulasi lokus seruleus menimbulkan penurunan aliran darah otak ipsilateral & peningkatan aliran darah sistem karotis eksterna seperti pada migren.

14

FAKTOR PENCETUSMudah tidaknya seseorang terkena penyakit migren ditentukan oleh adanya defek biologis herediter pada SSP.Berbagai faktor dapat memicu serangan migren pada orang yang berbakat tsb antara lain:Hormonal Wanita (60%) fluktuasi hormon; 14% pada haidDipicu turunnya kadar 17-b estradiol plasma saat akan haid Kehamilan migren berkurang estrogen relatif tinggi & konstanMgg I Postpartum 40% mengalami serangan hebat estradiol turun.Pemakaian pil kontraseptif frekuensi migren MenopauseMakananPemicu tersering alkohol berdasarkan efek vasodilatsinya anggur merah & bir (pemicu terkuat)Makanan yg mengandung tiramin asal dari as. Amino tirosin, cth: keju, hati, yogurt, makanan yag diawetkan (diragi)Coklat mengandung feniletilaminCoca cola yg berlebihanMonosodium glutamat pemicu migren yg sering & penyebab dari sindrom restoran chinese food yaitu nyeri kepala yg disertai kecemasan, pusing, parestesia leher & tangan, serta nyeri perut & dada.

15

FAKTOR PENCETUSObat-obatanNitrogliserinNifedipin sublingualIsosorbid-dinitratTetrasiklinVitamin A dosis tinggiFluoksetinAspartam komponen utama pemanis buatanKafein berlebihan (> 350 mg/hari) atau penghentian mendadak minum kafein.Lingkungan Perubahan lingkungan dlm tubuh, meliputi fluktuasi hormon pada siklus haidPerubahan irama bangun-tidurPerubahan lingkungan eksternal meliputi cuaca, musim, & terlambat makan.Rangsang sensorikCahaya yg berkedap-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yg terangBau parfumZat kimia pembersihRokokSuara bisingSuhu yg ekstrimStres fisik & mentalFaktor pemicu lain: trauma kepala, kurang atau kelebihan tidur.

16

17

Diagnosis

18

Treatment non farmakologiThere is no specific cure for migraine headaches. The goal is to prevent symptoms by avoiding or changing your triggers.When migraine symptoms begin:Drink water to avoid dehydration, especially if you have vomitedRest in a quiet, darkened roomPlace a cool cloth on your head

19

Treatment farmakologiAcute attacksNSAIDsTriptans (vasokonstriksi kranial; inhibisi neuronal perifer; inhibisi terhadap transmisi yang melewati second-order neurons dari kompleks trigeminoservikal)Ergot (vasokonstriktor; triptans and ergots cannot be used concomitantly or within 24 hours of each other)AnalgesicsOpioid analgesicsCorticosteroidsIsometheptene (vasokonstrikotr; do not use when other vasocnstrictor deemed inapropriate)Prolonged attacksPreventive therapiesPharmacotherapySelective serotonin reuptake inhibitorBeta blockerCa channel blockerBotulinum nurotixin IVAlternative and complementary therapiesSupplementary estrogen

20

TENSION HEADACHE

21

Definisi Tension Headache :Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terus menerus otot- otot kepala dan tengkuk ( M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter,M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula).

22

Etiologi dan Faktor Resikostress,depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata,kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

23

Tension HeadacheEpisodik < 1 hari/bulan, 12 hari dalam 1 tahunKronikShort duration serangan < 4 jamLong duration serangan > 4 jam

Min. 15 hari/bulan selama paling sedikit 3 bulan (180 hari dalam 1 tahun

24

Epidemiologi Tipe Episodik terjadi 63 %danTension Type Headachekronik terjadi 3 %.Tension Type Headacheepisodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada pria sebanyak 56 %

25

Gejala Nyeri kepala : kepala berat, pegal, rasa kencang atau seperti diikat sekeliling kepala.Pada dahi, pelipis, belakang kepala atau leherLama daerah membenjol keras berbatas tegas dan nyeri tekanNyeri dapat menjalar sampai bahu.Pada yang episodik pasien jarang berobat ke dokter karena sebagian besar sembuh dengan obat-obat analgetik bebas yang beredar dipasaran.Pada yang kronis biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi. Oleh sebab itu, perlu dievaluasi adanyastres kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan sosial, seksual, dan cara pasien mengatasinya

26

27

Prognosis menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak membahayakanNyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika penyebab TH berupa pengaruh psikisNyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesiaProgonis penyakit ini baik, dan denganpenatalaksanaan yang baik maka > 90 % pasien dapat disembuhkan

28

Tata laksana terapi Terapi Non-farmakologimelakukan latihan peregangan leher atau otot bahunsedikitnya 20 sampai 30 menitperubahan posisi tidurpernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lainPenyesuaian lingkungan kerja maupun rumah : Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisi Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising

29

Terapi farmakologi Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri Contoh : aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache

30

CLUSTER HEADACHE

31

Cluster headacheSakit kepala yang tanpa disertai aura , lokasi disekitar dan dibelakang salah satu mata . Sakitnya sangat berat , lamanya sekitar 20-60 menit . Sakit kepala ini kadang dapat disertai hidung mampet , hidung seperti flu dan salah satu mata merah, sakit sampai kepala .Sakit kepala ini biasa terjadi dalam waktu yang singkat dan berulang secara periodic . Tipe cluster dalam 4-8 minggu terjadi sakit kepala 1-2 kali perhari selama sakit .

32

Pasien biasanya laki-laki, onset usia 20-60 thn.Nyeri kepala disertai oleh gejala otonom yg meliputi injeksi kongjutiva, lakrimasi, dan sekresi/ kongesti nasal.

33

kemungkinan penyakit dari sakit kepala tipe cluster Neuralgia trigeminalMigrain siklikInfeksi sinusNeuralgia paratrigeminal Readers

34

Gejala Suatu serangan hampir selalu dimulai secara tiba-tiba dan berakhir dalam waktu 1 jam. Serangan seringkali dimulai dengan rasa gatal atau meler pada salah satu sisi hidung, yang mendahului nyeri hebat pada sisi kepala yang sama dan menjalar ke sekitar mata.Setelah serangan, kelopak mata pada sisi yang sama bisa menutup dan pupil seringkali mengecil. Serangan datang dalam kelompok, berkisar dari 2 serangan/minggu sampai beberapa serangan/hari. Sebagian besar episode sakit kepala cluster berlangsung selama

35

PatofisiologiFokus di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus perikarotisPleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, ganglia servikalis superior dan ganglia sfenopalatinumDiperkirakan focus iritatif di dan sekitar pleksus membawa impuls ke batang otak dan mengakibatkanrasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital dan dahi

36

PatofisiologiHubungan polisinaptik dalam batang otak merangsang neuron-neuron dalam kolumna intermediolateral sumsum tulang belakang dan nukleus salivatorius superiorSerat preganglion dari nukleus ini membawa impuls merangsang SCG(sekresi keringat di dahi dan SPG(sekresi air mata)

37

PENCEGAHANUntuk mencegah serangan bisa diberikan ergotamin, kortikosteroid atau metisergid. Hindari akohol

38

Penatalaksanaan Ergotamin 2 x 1 mg atau 2 mg sblm tidur.Metisergid, 4-8 mg sehari dlm dosis terbagi. Max pemberian selama 3 bln dgn memperhatikan ESO.Siproheptadin, 8-16 mg sehari dlm dosis terbagi (bila resisten metisergid, KI a/ tdk tersedia).Propanolol 40-160 mg sehari dlm dosis terbagi.Prednison 20-40 mg sehari, diikuti o/ penurunan dosis bertahap utk nyeri kepala klaster yg resisten thdp pengobatan.

39

Litium karbonat, 300 mg, 3-4x sehari bila metisergid tdk efektif, ESO toksik.Inhalasi O2, 7 L/menit selama 10 menit, dpt menghilangkan serangan akut (80%).Dihidroergotamin IV utk serangan akut.Indometasin, 25-50 mg, 3x sehari.Kodein, 30-60 mg, 3-4x sehari utk menghilangkan gejala.Verapamil (Ca-bloker) 80 mg, 3x sehari per oral.

40

NYERI KEPALA SEKUNDER

41

Perdarahan subaraknoidDisebabkan bukan karena traumaEtiologi : ruptur aneurisme atau perdarahan dari malformasi arterovena (MAV)Cephalgia bersifat tiba2, hebat dan seringDisertai dengan gejala lainnya : gangguan kesadaran, muntah, kaku kudukDiagnosis dengan CT scan dan LPPenanganan : Stabilisasi tekanan darah perfusi adekuat ke otakMonitor vasospasme dan hidrosefalus obstruktif akut Bedah reseksiBedah saraf untuk klip aneurisme

Acute headache Subarachnoid hemorrhageEtiologi tersering: -Hipertensiruptur aneurisma arteri cerebral 75% kasusAVM 10% kasus, lebih sering terjadi pada laki-laki dekade 2-4, insidens meningkat pada usia 60anTrauma

43

Tanda dan gejalaSakit kepala tiba-tibaHilangnya kesadaranMuntah, kaku leherLesi fokal pada aneurisma tidak ditemukan kecuali aneurisma pada arteri cerebri mediaPada ruptur Avm sering terdapat lesi fokal

44

LaboratoriumCT scan mendeteksi perdarahanMRI mendeteksi AVMPungsi lumbal: eritrosit 100000-1000000/mm3Angiografi

DDHipertensiMeningitis

45

Komplikasi dan sekuelRekurensiPerdarahan ekstensi intraparenkimalVasospasme arteriHidrocephalusKejangPenatalaksanaan Medikal: analgesik, obat-obatan hipertensiBedahPrognosis Mortalitas tinggi: 20% pasien meninggal sebelum sampai RS25% meninggal karena perdarahan dan komplikasinya20% meninggal saat relapsKemungkinan selamat pasien bergantung pada tingkat kesadarannya

46

Penyakit vaskular lain- stroke, perdarahan intrakranial, TIAMeningitis/ encephalitisPenyebab lain: kejang, pungsi lumbal, hipertensi ensefalopati(, coitus, penyakit mata (acute iritis, closure glaukoma)

47

Giant Cell Arteritis (Arteritis Temporal)

Suatu penyakit sistemik pada orang lanjut usia, ditandai oleh infiltrat inflamasi limfosit dan sel-sel raksasa pada arteri kranial. (Giant Cell Arteritis)Arteri yang umumnya terkena adalah arteri di daerah sekitar kepala dan area leher. Salah satu arteri yang umumnya terkena adalah arteri temporal.

48

Epidemiologi GCA ini umumnya jarang dan terutama mengenai orang-orang yang berusia di atas 55 tahun kebanyakan diatas 65 tahun.Wanita lebih sering terkena daripada laki-laki.

49

PatofisiologiPencetus proses inflamasi pada Temporal Arteritis belum sepenuhnya diketahui, namun diduga

Infeksi patogen (Parvovirus B19 dan Klamidia)Respons Maladaptive pada kerusakan endothelialSel mengeluarkan antigen imaturAktivasi reaksi immunitas selMenarik makrofag, sel giant dan sel-TBerikatan dengan antigen pada lamina elastik Kerusakan pembuluh darah,hiperplasia intima dan oklusi stenosisMengenai :Arteri temporal Sakit kepala pada lobus temporalArteri oftalmik, arteri siliar posterior dan arteri retinal sentral gangguan visual irreversible dan neuritis optik iskemikTemporal Arteritis

50

Temporal ArteritisProses inflamasi seperti ini juga terjadi pada polimyalgia rheumatica.Gejala polymialgia rheumatica lebih sistemik seperti : nyeri & kaku pada otot bahu dan pelvik, demam,malaise dan penurunan berat badan.Kira-kira setengah pasien yang mengalami temporal arteritis juga mengalami polymialgia rheumatica.

51

Tanda dan GejalaTimbul mendadakBerdenyut di daerah temporo-parietal unilateral atau bilateral.Nyeri hebat pada arteri temporalis di pelipis nyeri tekan menjadi jelas ketika pasien menyisir rambut.Nyeri otot bahu/gelang panggulTeraba nodulDemam ringan (subfebris)Kurang tidurBerkeringat malamBB turunAnoreksiaKelemahan umumKehilangan berat badan.Demam ringan dan anemia.

52

Pemeriksaan Lab.LED naik (> 100mm/jam)CRP dan sedimentasi eritrosit naikPada biopsi a.temporal sel PMN dengan infiltrasi dan perubahan granulomatosus.

53

Diagnosis Adanya klaudikasio rahang nyeri saat mengunyah karena gangguan perdarahan pada otot pengunyahInternational Headache Society, 1 dari berikut ini:Arteri temporalis superficialis yang bengkak dan nyeri tekanLED naikNyeri kepala menghilang dalam 48 jam sejak terapi steroid diberikanDiagnosis pasti harus dengan biopsi arteri temporalis.

54

Pengobatan Pemberian prednison, 45 sampai 60 mg / haridalam dosis tunggal atau terbagi selama beberapa minggu, ditunjukkan dalam semua kasus, dengan pengurangan bertahap 10 sampai 20 mg / hari dan pemeliharaan dosis ini selama beberapa bulan atau tahun,untuk mencegah kambuh. Sakit kepala ini diharapkan membaik setelah 1-2hari setelah terapi dimulai; Diagnosa diragukan jika terapi gagal.Bila LED atau CRP yang tinggi, kembali normal dapat diartikan bahwa terapi berhasil.

55

Komplikasi Penurunan visus sementara pada salah 1 mata (amaurosis fugax) kebutaan pada sisi lesi yang berhubungan dengan trombosis a.sentralis retina

Diagnosis bandingPolimialgia reumatika artritis sel raksasa pada biopsi

56

TRIGEMINAL NEURALGIA(Tic douloureux) Serangan nyeri paroksismal yang tajam, menyengat atau menyetrum Berlangsung singkat (detik atau menit) Unilateral pada daerah distribusi nervus Trigeminus

Lange57

Neuralgia trigerminalNeuralgia Trigeminal (tic douloureux) merupakan kelainan fungsi dari saraf trigeminal (saraf kranial V), yang membawa sensasi dari wajah ke otak.

Kelainan fungsi saraf trigeminal menyebabkan serangan nyeri tajam yang hebat selama beberapa detik sampai beberapa menit. Neuralgia trigeminal terjadi pada dewasa, tetapi lebih sering ditemukan pada usia lanjut.

58

59

GejalaNyeri bisa terjadi secara spontan, tetapi lebih sering timbul karena tersentuhnya titik tertentu (titik pemicu) atau karena aktivitas tertentu (misalnya menggosok gigi atau mengunyah). Serangan ulang dari nyeri yang luar biasa bisa dirasakan di setiap bagian pada wajah bagian bawah. Nyeri paling sering dirasakan di pipi dekat hidung atau di daerah rahang.Nyeri bisa terjadi sampai 100 kali/hari dan yerinya dapat melumpuhkan

60

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan nyerinya yang khas. Juga dilakukan pemeriksaan untuk menemukan penyebab lain dari nyeri di wajah (misalnya kelainan pada rahang, gigi atau sinus, atau penekanan saraf trigeminal oleh tumor atau suatu aneurisma).

61

Tanda dan gejalaNyeri wajah unilateral pada distribusi satu atau lebih divisi nervus trigeminus (sering divisi mandibularis dan maksilaris).Sifat nyeri: cepat, berat, tajam, menusuk seperti sengatan listrik. Kadang nyeri terus menerus.Penurunan berat badan

62

Pemeriksaan penunjang: MRI

Penatalaksanaan:Obat yg sering digunakan : AnticonvulsantsObat lini pertama : CarbamazepineObat lini kedua : Baclofen, lamotrigine, oxcarbazepine, phenytoin, gabapentin, dan sodium valproate. Terapi bedah

63

Hipertensi idiopatik intracranial (pseudotumor cerebri)Epidemiologi : dekade ke 2 s/d ke 4 lebih sering pada wanita, berhubungan dengan obesitasGejala :CephalgiaGangguan penglihatan cendrung bilateral : diplopia, kecepatan dalam ketajaman penglihatan, scotomaPemeriksaan neurologis : funduscopy papiledemaLP : ada peningkatan tekanan >250mm H2OTerapi farmako : acetazolamide, carbonic anhydrase inhibitor, diuretik, furosemide, oral steroidpenglihatan : bedah n.opticus meredakan papiledema

Neuralgia post terapiRasa nyeri dan terbakar yang menetap sepanjang distribusi saraf kulit yang terkait herpes zoster dapat terjadinya setelah serangan herpes zosterDapat terjadi scar pada daerah yang sakitNervus V1 paling sering terkena. Komplikasi kesulitan mengedipkan mata abrasi kornea, scarring, penurunan daya lihatDapat tejadi beberapa minggu-berbulan-bulanPengobatan:Acyclovir, famciclovir, valacyclovirCorticosteroidAntidepressant: amitriptyline

65