hepj

I.ANAMNESIS, Tanggal 31 Desember 2010Alloanamnesis dariibu pasien dan Autoanamnesis

Identitas-Nama penderita :An. P

-Jenis kelamin :Laki-laki

-Umur:7 tahun

-Nama ibu :Ny. S

Umur :26 tahun

Pekerjaan:IRT

Pendidikan:SMP

-Hub. dengan orang tua:Anak kandung

-Agama:Islam

-Suku:Jawa

-Alamat :Purwosari 28

Riwayat Penyakit

Keluhan utama:mual, muntah

Keluhan tambahan:BAK seperti teh pekat, BAB berwarna dempul, mata kuning

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak7 hariSMRSpasien demam, lebih tinggi pada sore hari, namun saat masuk rumah sakit pasien sudah tidak demam lagi karena telah berobat ke bidan setempat. Namun keluhan mual setiap kali makan, yang telah dirasakan pasien bersamaan dengan demamnya, tidak berkurang dengan pengobatan dari bidan tersebut, justru semakin hari semakin bertambah. Bahkan, sejak3 hari SMRS pasien muntah2x sehari sebanyak4 sendok makan. Nafsu makan pasien pun sangat menurun.

Pasien juga mengeluh BAK berwarna seperti teh pekat sejak3 hari SMRS, dan BABnya berwarna pucat seperti dempul sejak2 hari SMRS. Seiring dengan itu, ibu pasien mulai melihat perubahan warna mata anaknya menjadi kuning.

orangtua melihat mata penderita tampak kuning, keluhan didahului buang air kecil yang pekat seperti air teh sejak 1 minggusebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan demam, badan lemah, sakit kepala, mual dan muntah, serta nafsu makan yang menurun. Panas terus-terusan, tidak terlalu tinggi, tidak disertai dengan menggigil, turun bila diberi obat penurun panas, tidak disertai dengan bintik-bintik kemerahan di kulit. Muntah 2 kali, darah tidak ada. Buang air besar normal.

Sudah berobat ke puskesmas, diberi obat penurun panas sehari 3x1 tablet selama 2 hari sampai panasnya turun. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

Riwayat keluarga yang sakit dengan gejala yang sama disangkal. Teman sekelas penderita saat ini baru pulang dari rumah sakit dengan gejala yang sama. Riwayat menerima transfusi disangkal, tidak mengkonsumsi obat-obatan dalam satu bulan terakhir. Pasien lebih sering jajan diluar daripada makan dirumah.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit dengan gejala yang sama disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga yang sakit dengan gejala yang sama disangkal

Riwayat KehamilanSelama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan setempat dan tidak ada keluhan yang berarti selama hamil.

Riwayat PersalinanPasien lahir di rumah sakit ditolong oleh bidan.Bayi lahir cukup bulan, spontan, biasa dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 3100 gram, pasien anak pertama dari tiga bersaudara.

Riwayat MakananUmur:0 4 bulan:ASI

4 6 bulan:ASI + bubur susu + biskuit

6 12 bulan :ASI + nasi tim saring + buah

1 2 tahun :ASI + nasi tim + buah

> 2 tahun :Makanan biasa mengikuti menu keluarga

Riwayat Imunisasi

B C G:1 x, umur 0 bulan

Polio:3 x, umur 2, 3, 4 bulan

D P T:3 x, umur 2, 3, 4 bulan

Campak:1 x, umur 9 bulan

Hepatitis B:3 x, umur 0, 1, 6 bulan

II.PEMERIKSAAN FISIK, Tanggal 31 Desember 2010

Status Present

-Kesadaran:Compos Mentis

-Nadi:88 x/menit, reguler, kualitas cukup, isi penuh

-Respirasi:28 x/menit

-Suhu:37,2oC

-BB:18 kg

-Status gizi:Cukup

-Keadaan umum:Tampak sakit sedang

Status Generalis

1.Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

-Pucat:(-)

-Sianosis:(-)

-Ikterus:(+)

-Perdarahan:(-)

-Oedem umum:(-)

-Turgor:(-)

-Lemak bawah kulit:(-)

-Pembesaran kelenjar getah bening generalisata:(-)

KEPALA

-Bentuk:Bulat, simetris

-Rambut:Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

-Mata:Konjungtiva ananemis, sklera ikterik,

kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+), isokor.

-Telinga:Bentuk normal, simetris, liang lapang,

serumen (-/-)

-Hidung:Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan

cuping hidung (-), sekret (-), mukosa tidak hiperemis.

-Mulut:Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor, tremor (-)

tonsil T1 T1 faring tidak hiperemis

LEHER

-Bentuk:Simetris

-Trakea:Di tengah

-K G B:Tidak teraba pembesaran

THORAKS

-Inspeksi:Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), retraksi

suprasternal (-),spider nevi (-)P A R UANTERIOR

POSTERIOR

KIRI

KANAN

KIRI

KANAN

Inspeksi

Pergerakan napas simetris




Palpasi

Fremitus

Taktil dan vokal = kanan

Fremitus

taktil dan vokal= kiri

Fremitus

taktil dan vokal= kanan

Fremitus

taktil dan vokal= kiri

Perkusi

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara napas vesikuler, ronki (-) danWheezing Ekspiratoir (-)

JANTUNG

-Inspeksi:Iktus kordis tidak terlihat

-Palpasi:Iktus kordis teraba disela iga IV garis

midklavikula kiri

-Perkusi:Batas atas sela iga II garis parasternal kiri

Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan

Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri

-Auskultai:Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

-Inspeksi:Datar, simetris

-Palpasi:Supel, hepar teraba membesar, ukuran 3 jari bawah arcus costa, kosistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (+). Lien tidak teraba

-Perkusi:Timpani

-Auskultasi:Bising usus normal

GENITALIA EXTERNA

-Kelamin:Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

-Superior:Oedem (-/-), sianosis (-/-), ikterik (+/+)

-Inferior:Oedem (-/-), sianosis (-/-), iktterik (+/+)

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.DarahDarah rutin (31 Desember 2010)

Hb:10,7 gr %(13,5 18)

Ht:34,8

Trombosit:289000

Leukosit:5800/ul(4.500 10.700)

2.Urine rutin-Warna:Kuning tua

-Reduksi:(-)

-Protein:(-)

3. kimia darah

SGOT:488

SGPT:985

Bil tot:7,1

Bil direk:6,9

Bil indirek:0,2

s. typhi-/-

s. paratyphi A-/-

s. paratyphi B-/-

s. paratyphi C1/80/-

mal (-)

(3 Januari 2011)

HBsAgnon reaktif

R E S U M E

I.Anamnesis

-Seorang anak laki-laki, umur 10 tahun, BB 30 kg, masuk dengan matakuningsejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit yang didahului denganbuang airkecil yang pekat seperti air teh sejak 1 minggu sebelum masukrumahsakit.Keluhan disertai dengan demam,badan lemah, sakitkepala,mualdanmuntah, serta nafsu makan yang menurun.

-Riwayat kontak denganpenderita sakit kuning, menerima transfusi disangkal, tidak mengkonsumsi obat - obatan dalam satu bulan terakhir,sakit kuning pada ibu selamakehamilandisangkal.Pasien lebih seringjajan diluar dari pada makandi rumah.Imunisasi Hepatitis B 3x pada usia 0, 1, 6 bulan. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit

II.Pemeriksaan Fisik

-Keadaan umum:Tampak sakit sedang

-Kesadaran:Compos Mentis

-Nadi:88 x/menit

-Respirasi:28 x/menit

-Suhu:38,10C

-Status gizi:Cukup (92%)

-AbdomenInspeksi:Ikterik

Palpasi:Supel, hepar teraba membesar, ukuran 1/2-1/3,kosistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam,nyeri tekan (+). Lien tidak teraba

III.Laboratorium

1.Darah rutinHb:12.6 gr %(13,5 18)

LED:10 mm/jam(0 10)

Leukosit:8300/ul(4.500 10.700)

Diff. Count:0/0/2/63/29/6 (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

2.Urine rutin-Warna:Kuning tua

-Reduksi:(-)

-Protein:(-)

IV.Diagnosa Kerja

Hepatitis akut

V.Diagnosis Banding

1.Hepatitis virus A akut

2.Hepatitisvirus B akut

VI.Penatalaksanaan

1.Bed rest

2.Diet rendah lemak tinggi kalori tinggi protein

Inf D5

Curliv plus3x1 cth

Soclaf 2x750mg

VII. Anjuran

Liver Function Test

Tes serologi :

HBsAg

Anti HAV IgM

Anti HCV IgM

VIII. Prognosis-Quo ad Vitam:Ad bonam

-Quo ad Functionam:Ad bonam

-Quo ad Sanationam:Ad bonam

FOLLOW UP

TANGGAL

2 3- 2005

3 3 2005

Keluhan:-Mata dan badan kuning

-Mual

-BAK

-BAB

(+)

(+)

(+) kuning pekat

(-)

(+)

(+)

(+) kuning pekat

(+) kuning muda

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Vital Sign:-Nadi

-Pernafasan

-Suhu

88 x/menit

28 x/menit

38 C

92 x/menit28 x/menit37,2C

Pemeriksaan Fisik :MataSklera ikterikKulitIkterik

AbdomenHepar

(+)

(+)

Teraba x , kenyal, tepi tajam, rata, nyeri tekan (+)

(+)

(+)


Pemeriksaan PenunjangBilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

SGOT

SGPT

Alkali fosfatase

Gamma GT

HBsAg

Anti HBS

14.9 mg/dl

12.5 mg/dl

2.4 mg/dl

622 u/l

935 u/l

518 u/l

222 u/l

(-)

(-)

Therapi:-Bed Rest

-Diet rendah lemak,TKTP

(+)

(+)

(+)

(+)

DfsdfsdfTANGGAL

4 3- 2005

5 3 2005

Keluhan:-Mata dan badan kuning

-Mual

-BAK

-BAB

(+)

(-)

(+) kuning muda

(+) kuning muda

(+)

(-)

(+) kuning muda

(+) kuning coklat

Keadaan Umum

Tampak sakit ringan

Kesadaran

Compos mentis

Vital Sign:-Nadi

-Pernafasan

-Suhu

84 x/menit

22 x/menit

37 C

92 x/menit26 x/menit36,8C

Pemeriksaan Fisik :Mata (Sklera ikterik)Kulit (Ikterik)

Hepar

(+)

(+)


(+)

(+)


Therapi:-Bed Rest

-Diet rendah lemak,TKTP

(+)

(+)

(+)

(+)

Tgl 5 - 3 - 2005 :Pasien diperbolehkan pulang.Anjuran:

1Istirahat yang cukup

1Makan makanan yang bergizi1Kontrol ke poli 1 minggu kemudianIX. Diagnosis AkhirSusp hepatitis viral A

hepj

Documents