HOLTER & GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM

Ts. Nguyễn Tá Đông

Khoa Nội Tim mạch

Trung tâm tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ

@ Việc đánh giá

+ giá trị chuẩn xác của một phương tiện chẩn đoán,

+ sự hiệu quả của một liệu pháp trong điều trị

+ tiên lượng được diễn tiến và tình trạng nặng của bệnh có vai

trò hết sức quan trọng.

@ Phân tích thành thạo và chính xác các số liệu:

Giúp cải thiện được bối cảnh lâm sàng,

bệnh nhân xuất viện sớm,

ảnh hưởng đến chi phí chung cho mỗi trường hợp điều trị.

@ Do đó, một phương tiện...

ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)

* ĐTĐ trong nước và thế giới

* Biến chứng tim mạch/ ĐTĐ:

Đứng hàng đầu trong các biến chứng

*Bệnh cơ tim ÐTÐ

*Rối loạn nhịp tim (RLNT)

*Thiếu máu cơ tim ( TMCT) & TMCT im lặng

*Bệnh thần kinh tự động tim ( TKTĐT)...

Tỷ lệ tử vong do tim mạch thường gặp ở bn ĐTĐ và cao

hơn bệnh nhân không ĐTĐ

ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)

* Phát hiện sớm biến chứng TM là một điều cần thiết đối

với bệnh nhân ĐTĐ.

* Vì thế việc chọn lựa một phương pháp thăm dò không

xâm nhập, an toàn và hiện đại với tỷ lệ phát hiện bệnh

cao là quan trọng.

* Holter điện tim hiện là một trong những phương tiện

thăm dò tim ưu việt đối với bệnh nhân ĐTĐ .

LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER

Nhg năm 30, Norman J Holter - TSKH / ĐH California và

sống ở Helena ( Montana - Mỹ) : cách truyền điện cơ ếch

bằng sóng âm thanh

Vài năm sau, Holter ghi điện não / sóng điện từ.

1947, máy điện não điện từ ở người

Trên kết quả đó, ông ta đã nghiên cứu hoạt động điện tim ở

người. Vấp phải 2 vấn đề lớn:

Trở kháng hiệu số điện thế mạnh hơn 10 lần

Vấn đề kinh tế và mối quan tâm của xã hội.

Lúc đó Holter và cs dùng thiết bị lớn, cồng kềnh, các tín hiệu

truyền bằng tần số âm thanh.

LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER

Lần đầu , máy có thể mang đi 100m, nặng 45 kg. Kỷ thuật

được cải tiến: Rút ngắn khoảng cách hai điện cực

Giảm được trọng lượng của máy cho đến...

Nh năm 50, máy truyền tín hiệu mới bằng sóng điện từ thay

thế máy truyền sóng âm thanh.

1961, Holter đã công bố / hội thảo quốc tế về điện tử lần IV

ở New York " Khả năng thực tế ghi điện tâm đồ liên tục

thời gian dài trên người ” / máy mang đi được & ghi bằng

sóng điện từ

1965, hệ thống AVSEP ( Audio visual superimposed ECG

presentation) đọc lại các tín hiệu ghi với tốc độ tăng dần

Thập niên 90, máy nhỏ, ghi 2- 3 chuyển đạo, đồng hồ điện tử

phân rãnh theo thời gian. Lúc đó định dạng quy ước băng

chạy 1 mm /giây.

Bây giờ, kỷ thuật số nén nên tín hiệu ECG được ghi 1000 mẫu

/ s và tái hiện chính xác điện tim, kể cả trung bình các tín

hiệu và phân tích điện tim một cách tinh vi.

LỊCH SỬ VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HOLTER

HAI CÁCH GHI HOLTER

* Holter điện tim ghi liên tục: 24 giờ hay 48 giờ. Đây là kiểu

thông thường hay được sử dụng.

* Holter điện tim ghi cách quãng: trong nhiều tuần hay nhiều

tháng, ghi cách quãng và thời gian ngắn khi nào có biến cố

tim xãy ra.

Có hai loại máy ghi cách quãng :

Ghi tự động được điều khiển ghi điện tim trước và sau sự cố (

loại mới có thể cấy vào cơ thể)

Ghi chủ động: chỉ ghi điện tim khi nào bệnh nhân tự khởi

động máy.

HAI THẾ HỆ MÁY HOLTER

Máy cũ ghi bằng

băng từ

Máy

mới

ghi

bằng kỷ

thuật

số

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

Nguồn gốc điện học của RLNT:

@ - Cơ chất: Cấu trúc cơ tim ( bệnh cơ tim ĐTĐ ).

+ Giảm tính linh động về chuyển hóa,

+ Tạo ra các stress oxy hóa

@ - Khởi kích điện học:

NTT thất, hoặc thay đổi nhịp tái cực, khoảng QT hoặc sóng T.

@ - Yếu tố sinh lý và bệnh lý:Thay đổi

tính ổn định cơ chất hoặc

tần số khởi kích ( thiếu máu cå tim, mất cân bằng điện giải, thay đổi pH, thay đổi trương lực thần kinh giao cảm hoặc phó giao cảm, yếu tố thể dịch, nồng độ thuốc / máu ...).

HẠN CHẾ CỦA KỶ THUẬT

Sự không liên tục bộ phận của máy: điện cực, dây dẫn,

pin...và các điều kiện sử dụng chúng,

Các nhiễu nhận được thường có nguồn gốc từ lỗi phân

tích chuyền tín hiệu tự động: một nhát nhảy nhanh giống

như QRS ngoại tâm thu

Sự ghi đồng thời các tín hiệu khác như : sóng do co cơ,

máy radio - cassete phát, các bệnh lý khác khi phân tích

ST

Cần chuẩn bị bệnh nhân, máy tốt, một bộ phận đọc tự

động và người đọc hết sức thận trọng.

KỶ THUẬT GHI

@ Holter hiệu MT -200 của hãng Schiller với phần mềm

MSC - 8800 Holter / Software version 5.02 .

@ Chuẩn bị bệnh nhân:

@ Chuẩn bị đầu ghi của máy Holter.

@ Chuẩn bị kỹ vùng da gắng điện cực:

Mắc các chuyển đạo theo 2 kênh:

*Kênh 1: CM 5 (cực dương ở vị trí V5, cực âm ở trên

xương ức khoảng gian sườn 1- 2bên phải )

*Kênh 2 : CM 3 (cực dương ở vị trí V3, cực âm ở trên

xương ức khoảng gian sườn 1-2 bên trái)

*Một điện cực gian sườn 7 - 8 / đường nách trước (P)

Vị trí điện cực và hình dạng các sóng

Vị trí các

điện cực

Hình dạng

Sóng trên

chuyển đạo

CM3 CM1 CM5

CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ @ Tần số tim : Bao gồm :

1. Tổng số các nhát bóp trong 24 giờ.

2. T/ số tim tối thiểu : Tần số tim /p chậm nhất

3. T/ số tim trung bình: Tổng số nhát trong 24 giờ chia 1440

phút.

4. T/ số tim tối đa: Tần số tim / p nhanh nhất

5. Cơn nhịp chậm và thời gian kéo dài: Có hơn 3 nhát tim có

tần số < 40 lần / phút đi liền nhau.

6. Cơn nhịp nhanh và thời gian kéo dài: Có hơn 3 nhát tim

có tần số > 100 lần / phút đi liền nhau.

CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

@ Rối loạn nhịp tim:

1. Ngoại tâm thu nhĩ:

Giới hạn của bình thường là :

<10 ngoại tâm thu nhĩ /24h đối với người 20 - 40 t

<100 NTT nhĩ /24 giờ đối với người 40 - 60 t

<1000 NTTnhĩ /24 giờ đối với người > 60 t

2. Ngoại tâm thu thất :

Giới hạn của bình thường là :

<100 NTTT/24 giờ, < 2 ổ NTT, 0 NTT couplet : <50 t

< 200 NTTT/ 24g , có < 2 NTT couplet và < 5 NTTT/g: > 50 t.

CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

– Nhịp nhanh trên thất : Có >3 NTT tr thất liền

– Nhịp nhanh thất : Có > 3 NTT thất đi liền

– Rối loạn nhịp hoàn toàn ( rung nhĩ ), rung thất

– Các bloc: xoang - nhĩ, nội nhĩ, nhĩ - thất I, II, III... @

@ Thiếu máu cơ tim:

Đoạn ST chênh lên 2mm hoặc chênh xuống > 1mm

rộng > 0,08 giây sau điểm J và kéo dài > 1 phút trong

24 giờ.

@ Biến thiên nhịp tim:

.Mean NN: (Thời khoảng trung bình giữa các NN bình

thường-TBNN).

CAÏCH ÂAÏNH GIAÏ KÃÚT QUAÍ

. SDNN : (ĐLC của tất cả các thời khoảng NN bình thường trong 24 giờ - ĐLCNN).

. SDANN : (ĐLC của tr/b các thời khoảng NN bình thường mỗi 5 phút trong cả 24 giờ - ĐLCTBNN).

. SDNNidx : (Tr/ b ĐLC các khoảng NN bình thường mỗi 5 phút / cả 24 giờ - TBĐLCNN).

. rMSSD : ( căn bật hai tr/b b/phương các khác biệt giữa các khoảng của NN kế cận nhau - CTBBPNN).

. NN50 : ( Tất cả các thời khoảng NN kế cận nhau có chênh lệch hơn 50 mili giây - NN50).

. pNN50 : (Tỷ lệ % của NN kế nhau có chênh lệch > 50 ms với các khoảng NN b/ thường - TLNN50).

CÁCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Rối loạn nhịp tim / ĐTĐ týp 2

Gắng sức

Phân giải và

oxy hóa glucose

Tổn thương

màng tế bào

Rối loạnh nhịp

Bệnh

mạch vành

Acid béo tự do

(quá tải)

GÍA TRỊ CHẨN ĐOÁN RLNT/ ĐTĐ týp 2

• Holter được dùng:

• xác định các RLNT & được mở rộng chỉ định

• đánh giá và tìm hiệu quả của một can thiệp điều trị

• Là một phương tiện tiêu chuẩn vàng trong phát hiện, đánh

giá, phân loại các rối loạn nhịp tim cũng như các rối loạn về

dẫn truyền thần kinh tim.

• Những RLNT tiềm ẩn mà được biết có thể đột tử

• Tỷ lệ và độ trầm trọng của RLNT tiềm ẩn này

• Tỷ lệ RLNT và tử vong do tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao

hơn không ĐTĐ.

Tỷ lệ RLNT/ ĐTĐ týp 2

* Barthelemy .B : Bất thường tim / 40 bn ĐTĐ týp 2 qua

Holter : NTT thất 25.6 %, NTT trên thất & loạn nhịp xoang

52.2 %.

* Rodriguez .Moran : 199 bn ĐTĐ : RLNT 29.1%, bloc AV,

bloc nhánh ( P) 45.9%.

THA Kết quả í

RLN/trT RLN/Tháút

Ng T Đông & Cs 54.88 % 30.48 % 16.09 %

Barthelemy 75 % 52.20 % 25.60 %

Rodriguez 65.5 % 29.10 %

Ngưng xoang 2.480 s

( Loại hình SSS: NTT nhĩ, NN nhĩ, rung nhĩ)

NTT nhĩ và nhịp nhanh trên thất

Cơn nhịp nhanh trên thất do H/c WPW

NTT thất nhịp đôi

NTT thất và có nhát R/T

Cơn nhịp nhanh thất

Cơn nhịp nhanh thất, rung thất

Holter theo dõi máy tạo nhịp và cả ICD

Bloc nhĩ - thất cấp III

CHẨN ĐOÁN BỆNH TKTĐT / ĐTĐ týp 2

• BTNT là sự thay đổi thời khoảng RR này so với một thời

khoảng RR tiếp theo trên điện tim

• BTNT có nguồn gốc là do thay đổi trương lực hệ thần kinh

tự động tim, trương lực phế vị có vai trò làm gia tăng sự dao

động của nhịp tim)

• Giảm BTNT của các nhịp cơ sở

• là một dấu hiệu có giá trị tiên lượng

• là yếu tố nguy cơ tim mạch / ĐTĐ týp 2

• Nghiên cứu BTNT là đánh giá sự hoạt động của các hệ thần

kinh giao cảm và phó giao cảm của TKTĐT

Mức độ bất thường BTNT / ĐTĐ týp 2

> 1 chỉ số bất

thường

> 2 chỉ số bất

thường

> 3 chỉ số bất

thường

Số % Số % Số %

Nhóm bệnh

nhân ĐTĐ

N=87

35

40.23

22

25.29

12

13.80

Nhóm không

ĐTĐ

N=42

7

16.67

4

9.52

1

2.38

P <0.001 <0.001 <0.001

Ng T Đông, Ng H Thủy và H V Minh: Hội thảo quốc tế Viêt Pháp 12 / 2005

CHẨN ĐOÁN TMCTIL / HOLTER

• Tiêu chuẩn chẩn đoán :

Khi đoạn ST chênh lên 2mm hoặc chênh xuống >

1mm rộng > 0,08 giây sau điểm J và kéo dài > 1 phút

trong 24 giờ.

• Các dấu hiệu không điển hình cần loại trừ :

Dày thất trái trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo, Bloc

nhánh trái hay bloc nhánh phải (Chậm dẫn truyền

trong thất > 0.12 giây)

ST chênh xuống > 1mm rộng > 0,08 giây sau điểm J

HOLTER ĐIỆN TIM /

chẩn đoán TMCT và TMCTIL

Phương tiện thăm dò không xâm nhập, an toàn, khả

năng phát hiện bệnh cao.

+ Độ nhạy 40 - 80 % và độ đặc hiệu > 80 %

[P.Henry], 47 % và 88% [Phillip Passa]

+ Độ nhạy 77.78 % và độ đặc hiệu 93.31 % [Ng

lân Hiếu] / so với ECG gắng sức.

Xác định được khoảng thời gian và tình trạng bất

ngờ của giai đoạn thiếu máu cơ tim

Thời gian xuất hiện giai đoạn TMCTIL

GIO

22.020.0

18.016.0

14.012.0

10.08.0

6.04.0

2.00.0

14

12

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 5.97

Mean = 9.2

N = 104.00

KẾT LUẬN

*Holter điện tim:

. là phương tiện thăm dò không xâm nhập,

. có độ chính xác cao,

. an toàn và

. có thể xác định các loại RLNT, mức độ và bệnh lý TKTĐT

(là yếu tố tiên đoán mạnh tình trạng TMCTIL) hay bệnh

TMCT và TMCTIL góp phần tiên lượng, điều trị biến

chứng này.