Intervallum rákok a

diagnoszta szemével(avagy a szűrés ballasztja)

dr. Nahm KrisztinaUzsoki utcai Kórház

Magyar Szenológiai Társaság Tudományos Fóruma

Inárcs 2017. április 21-22.

Definíciók

Mammográfiás szűrés: területi adatbázishoz és

életkorhoz kötött rendszeres időközönként

végzett mammográfia kettős leolvasással.

(Magyarországon 45-65 év közötti női populáció

kétévenkénti szűrése, különböző intervallum

lehet 1 évtől 3 évig)

Intervallum rákok: Két szűrési időpont között

diagnosztizált daganat a szűrt korcsoportban.

Evidenciák

A rendszeres, területi adatbázishoz kötött mammográfiás szűrés csökkenti a

mortalitást (30-50%-kal).

A mammográfiás szűrés szekunder prevenció.

A mortalitás csökkenés magas megjelenési arány mellett mérhető.

Az összes operált emlőrákok 50%-a esik a szűréses korcsoportba, 25% fiatalabb,

25% idősebb korosztály

A szűrésből kiemelt rákok kisebbek, alacsonyabb a grade, kevesebb az axilláris

metastasis, jobb a prognózisuk, mint a panasszal érkező betegeké.

Az emlőrák különböző szövettani csoportok együttese, különböző az egyes

szövettani típusok proliferációja, növekedési üteme.

Intervallum rákok mindenhol a világon vannak, arányuk 0,5-2 ezrelék körüli.

Jelentések a szűrőprogramokról

Statisztikai elemzés

Meghívottak száma

Megjelentek száma

Kiszűrtek

Műtétre ajánlottak

Malignus esetek feldolgozása

Intervallum rákok aránya,

feldolgozása

Screen detection of ductal carcinoma in situ and subsequent incidence of invasive interval breast cancers: a

retrospective population-based study

Stephen W Duff y, Amanda Dibden, Dimitrios Michalopoulos, Judith Off man, Dharmishta Parmar, Jacquie Jenkins,

Beverley Collins, Tony Robson,Suzanne Scorfi eld, Kathryn Green, Clare Hall, Xiao-Hui Liao, Michael Ryan, Fiona Johnson,

Guy Stevens, Olive Kearins, Sarah Sellars, Julietta Patnick

Lancet Oncol 2016; 17: 109–14

Summary

Background The value of screen detection and treatment of ductal carcinoma in situ (DCIS) is a matter of controversy.At present, the extent to which the diagnosis and treatment of DCIS could prevent the occurrence of invasive breastcancer in the future is not clear. We sought to estimate the association between detection of DCIS at screening andinvasive interval cancers subsequent to the relevant screen.

Methods We obtained aggregate data for screen-detected cancers from 84 local screening units within 11 regionalQuality Assurance Reference Centres in England, Wales, and Northern Ireland from the National Health ServiceBreast Screening Programme. Data for DCIS diagnoses were obtained for women aged 50–64 years who wereinvited to and attended mammographic breast screening from April 1, 2003, to March 31, 2007 (4 screening years).Patient-level data for interval cancer arising in the 36 months after each of these were analysed by Poisson regressionwith invasive interval cancer screen detection rate as the outcome variable; DCIS detection frequencies were fi ttedfi rst as a continuous and then as a categorical variable. We repeated this analysis after adjustment with both smallsize and high-grade invasive screen-detected cancers.

Findings We analysed data for 5 243 658 women and on interval cancers occurring in the 36 months after the relevantscreen. The average frequency of DCIS detected at screening was 1·60 per 1000 women screened (median 1·50 [unitrange 0·54–3·56] per 1000 women). There was a signifi cant negative association of screen-detected DCIS cases withthe rate of invasive interval cancers (Poisson regression coeffi cient –0·084 [95% CI –0·13 to –0·03]; p=0·002). 90%of units had a DCIS detection frequency within the range of 1·00 to 2·22 per 1000 women; in these units, for everythree screen-detected cases of DCIS, there was one fewer invasive interval cancer in the next 3 years. This associationremained after adjustment for numbers of small screen-detected invasive cancers and for numbers of grade 3invasive screen-detected cancers.

Interpretation The association between screen-detected DCIS and subsequent invasive interval cancers suggests thatdetection and treatment of DCIS is worthwhile in prevention of future invasive disease.Funding UK Department of Health Policy Research Programme and NHS Cancer Screening Programmes.

National collation of

breast interval cancer data:

Screening years 1st April 2003 - 31st March 2005

NHSBSP OCCASIONAL REPORT 12/03

December 2012

National collation of breast interval cancer data

NHSBSP December 2012

COMPARING INTERVAL BREAST CANCER RATES IN NORWAY AND NORTH CAROLINA: RESULTS AND CHALLENGES.

July 1, 2009

Hofvind S, Yankaskas BC, Bulliard JL, Klabunde CN, Fracheboud J. J Med Screen. 2009;16(3):131-9. doi:

10.1258/jms.2009.009012.

Abstract

OBJECTIVE:

To compare interval breast cancer rates (ICR) between a biennial organized screening programme in Norway and annual

opportunistic screening in North Carolina (NC) for different conceptualizations of interval cancer.

SETTING:

Two regions with different screening practices and performance.

METHODS:

620,145 subsequent screens (1996-2002) performed in women aged 50-69 and 1280 interval cancers were analysed. Various

definitions and quantification methods for interval cancers were compared.

RESULTS:

ICR for one year follow-up were lower in Norway compared with NC both when the rate was based on all screens (0.54 versus 1.29

per 1000 screens), negative final assessments (0.54 versus 1.29 per 1000 screens), and negative screening assessments (0.53

versus 1.28 per 1000 screens). The rate of ductal carcinoma in situ was significantly lower in Norway than in NC for cases

diagnosed in both the first and second year after screening. The distributions of histopathological tumour size and lymph node

involvement in invasive cases did not differ between the two regions for interval cancers diagnosed during the first year after

screening. In contrast, in the second year after screening, tumour characteristics remained stable in Norway but became

prognostically more favorable in NC.

CONCLUSION:

Even when applying a common set of definitions of interval cancer, the ICR was lower in Norway than in NC. Different definitions of

interval cancer did not influence the ICR within Norway or NC. Organization of screening and screening performance might be major

contributors to the differences in ICR between Norway and NC.

Biologic Characteristics of Interval and Screen-Detected Breast Cancers

Frank D. Gilliland, Nancy Joste,Patricia M. Stauber, William C.Hunt, Robert

Rosenberg, Gillian Redlich, Charles R. Key

[J Natl Cancer Inst 2000;92:743–9]

Conclusion: Rapidly growing and aggressive tumors account

for a substantial proportion of mammographic failure to detect breast

cancer, especially among younger women, who have a high proportion of

aggressive cancers.

A study of interval breast cancer within the NHS

breast screening programme

W K Cowan, B Angus, J C Gray, L G Lunt, S Ramedan Al-Tamimi

Conclusions—Interval cancers are more aggressive than screen detected

cancers but in general less aggressive than symptomatic cancers. However,

within a heterogeneous group, occasional interval cancers are exceptionally

malignant.

(J Clin Pathol 2000;53:140–146)

Incidence of interval breast cancers after 650,000 negative mammographies in 13

Italian health districts

Lauro Bucchi, Alessandra Ravaioli, Flavia Foca, Americo Colamartini, Fabio

Falcini and Carlo Naldoni, the Emilia-Romagna Breast Screening Programme

J Med Screen 2008;15:30–35

Mammographic features associated with interval breast cancers in screening

programs

Norman F Boyd1*, Ella Huszti1, Olga Melnichouk1, Lisa J Martin1, Greg Hislop2,

Anna Chiarelli3, Martin J Yaffe4 and Salomon Minkin5Boyd et al. Breast Cancer Research 2014, 16:417

http://breast-cancer-research.com/content/16/1/417

Conclusions

Compared to women with screen-detected breast cancer, younger age and a

greater dense area and smaller nondense areas in the baseline mammogram were

independently associated with a greater frequency of interval breast cancers in

screening programs. These results suggest that decreased detection of cancers

caused by the area of dense tissue, and more rapid growth associated with a

smaller non-dense area, may both contribute to the frequency of interval breast

cancers.

Toronto

Az intervallum rákok típusai

Percepciós hiba:

Nem vesszük észre a kóros képletet

Interpretációs hiba:

Észrevesszük, de nem tulajdonítunk neki jelentőséget

Valódi intervallum rák:

A „semmiből” jelent meg, nem volt jele az előző

felvételeken utólag sem

A mammográfiás szűrés technikai hibái

Az asszisztens fizikális vizsgálatának hibái, elmaradása

Hibás vagy hiányos anamnesis felvétel

A mammográfiás felvételek technikai hibái

Beállítási, pozicionálási hiba

Kidolgozási hiba

Implantatumok takarása

Túl hosszú idő telik el a két szűrési kör között

Az értékelés körülményei, általános hibái

Nincs kettős leolvasás (CAD?)

Az értékelés körülményeinek hibája (zaj, telefon, fény

stb.)

Értékelő monitor hiba (5 megapixeles monitor −

laptop?)

Fáradtság

Percepciós hiba okai

Denz, fibrotikus emlőállomány elfedi

Denz, adenotikus emlőállomány fedi

Retromamilláris fibrotikus emlőállomány fedi

A tumor nem került a felvételre (túl magasan, túl

lateralisan − mediálisan, az alsó áthajlási redőben

helyezkedik el)

Fel nem ismert tünetek (meszesedés, sátor tünet stb.) −

szakmai hiányosságok

2015 2017 2015 2017

Interpretációs hiba okai

Nincs előző felvétel, összehasonlítási lehetőség

Nagyon kicsi, nem jellegzetes az elváltozás

Strukturális distorzió reductiós plasztikai műtétek után

Benignus folyamatot utánoz a tumor (medulláris-

mucinosus rákok)

Valódi intervallum rákok

Szűrési korcsoport – szűrőkörök közötti időtartam (1,5 – 2 – 3 év?)

Gyorsan növekedő, agresszív grade 3-as rákok

Nem szűrési korcsoport

Fiatalabb életkorban gyakoribb (denzitás, proliferációs hajlam)

Masszív hormonális kezelésen átesett betegek (lombik program,

hosszan tartó hormonpótlás)

BRCA pozitív, génhibát hordozó páciensek – egyénre szabott szűrés

Mastitis carcinomatosa

(Terhességgel − szoptatással összefüggő emlőrákok)

Hibák kiküszöbölésének lehetőségei

A mammográfiás asszisztensek folyamatos képzése

Rendszeres, teljes körű quality kontroll

Csak mammográfiás licenc vizsgával rendelkező orvosok leletezhessenek

A mammográfus orvosok rendszeres továbbképzése

Megfelelő technikai feltételek biztosítása

Direkt digitális rendszer – tomoszintézis

Automata ultrahang bevezetése??

A szűrésen résztvevők tájékoztatása az önvizsgálat fontosságáról,

megtanítás, ha szükséges.

Nemzetközi elvárások a mammográfiás

szűréssel szemben

-prevalencia körben 3x, incidencia körökben 1,5x több emlőrák, mint nem szűrteknél

-N1< 30%

-50%-a az összes rákoknak >15 mm alatti

Gr.III 30%-a <15 mm

Szűrés érzékenysége >75%

Intervallumrákok<25%

Visszahívás<5%

Malignitás PPV> 50%

Prognosis in women with interval breast cancer:

population based observational cohort studyMette Kalager physician and postdoctoral researcher 1 2 3, Rulla M Tamimi assistant professor 1 4,

Michael Bretthauer professor 2 5, Hans-Olov Adami professor 1 6

1Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, USA; 2University of Oslo, Faculty of Medicine,

Institute of Health and Society,

Oslo, Norway; 3Department of Clinical Research, Telemark Hospital, Skien, Norway; 4Channing Laboratory, Department of

Medicine, Brigham and

Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA; 5Department of Organ Transplantation, Oslo University Hospital,

Rikshospitalet, Oslo,

Norway; 6Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

BMJ 2012;345:e7536 doi: 10.1136/bmj.e7536 (Published 16 November 2012)

Results Although interval cancers on average were slightly larger than the cancers in women not invited

to screening, the histological type or status of axilliary lymph nodes did not differ noticeably between

the two groups. Among interval cancers, there were no appreciable trends in size, nodal status, grade,

or hormone receptor positivity associated with

time since the last normal mammogram as a marker of growth rate. After 10 years of follow-up, the

survival rates were 79.1% (95% confidence interval 75.4% to 82.3%) among women with interval cancers

and 76.8% (75.3% to 78.2%) among women in the non-screened cancer group (hazard ratio 0.98, 95%

confidence interval 0.84 to 1.15; P=0.53). Analyses stratified by time since last normal mammogram,

age at diagnosis, or screening round showed similar results.

Conclusion The prognosis of women with interval breast cancers was the same as that of women with

breast cancers diagnosed without mammography screening.

Tájékoztatás, alternatív eljárások

A médiák felelőssége − csak szakorvos (onkológus, sebész.., radiológus

emlődiagnosztikai licenccel rendelkező) nyilatkozzon!

Ha véleményt mond, nyilatkozik valaki a témában, adja hozzá a nevét és a

végzettségét!

Alternatív emlővizsgáló eljárások alkalmatlanok a korai diagnózis

felállítására! (CT lézer mammográfia - szakmai kollégiumi állásfoglalás,

EMEI vizsgálat, transillumináció, teletermográfia stb.)

Ha nem megfelelő minőségű a megvásárolt szolgáltatás,

az a vásárlók megtévesztése miatt büntetendő.

Köszönöm megtisztelő

figyelmüket!