ipi195764_2

8/19/2019 ipi195764_2

http://slidepdf.com/reader/full/ipi1957642 1/5

JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN• 113

PRIMARY CUTANEOUS HISTOPLASMOSIS PADA PASIENDENGAN INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

Nyoman Upadana, Nyoman Suryawati, Herman SaputraBagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana /

Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

ABSTRAK

Histoplasmosis adalah penyakit granulomatosa disebabkan oleh jamur dimorphic Histoplasmacapsulatum. Lesi kulit merupakan bentuk sekunder, tetapi dapat juga primer pada kasus self inoculation .Kasus adalah laki-laki 27 tahun dengan benjolan sejak 3 bulan yang lalu, diawali pada kedua kakimeluas ke tangan dan wajah. Pemeriksaan kulit didapatkan papul, nodul, dan ulkus dengan tepilandai, tertutup krusta tebal. Hasil pemeriksaan CD4 adalah 4/mm 3. Pemeriksaan histopatologi padastroma tampak sebaran sel histiosit mengandung mikroorganisme, bentuk bulat, berdinding tebal,berwarna eosinofilik, dan dikelilingi oleh clear halo. Positif dengan pewarnaan periodic acid schiff dan

grocott methenamic silver , dan sesuai untuk Histoplasma capsulatum . Diagnosis pasien adalah primarycutaneous histoplasmosis dan diterapi flukonazol 200 mg IV dengan respon terapi yang baik.[MEDICINA 2013;44:113-117].

Kata kunci : primary cutaneous histoplasmosis, HIV, histopatologi

PRIMARY CUTANEOUS HISTOPLASMOSIS IN A PATIENT WITHHUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

Nyoman Upadana, Nyoman Suryawati, Herman SaputraDepartment of Pathology Anatomic, Medical School, Udayana University/

Sanglah Hospital, Denpasar

ABSTRACT

Histoplamosis is a granulomatous disease is caused by the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum .Cutaneous lesion are usually secondary in disseminated form, though they can exceptionally appear asa primary form in cases of self inoculation. Case, a 27 year old man, with nodule started at legsspreading to hands and face, started from 3 month ago. Cutaneous examination showed papule, nodule,and ulceration reveal shallowing edge and covered by thick crust. Laboratory showed CD4 4/mm 3 andhistopathologic examination, the fibrous connective tissue with histiocytes containing numerous smallroud microorganisms. Each of these microorganism was composed of thick wall an eosinophilic coresurrounded by clear halo and showed positive staining with periodic acid schiff and grocott methenamicsilver, consistent with Histoplasma capsulatum . Diagnosis was primary cutaneous histoplasmosis andtreated with fluconazole 200 mg IV, therapy response was good. [MEDICINA 2013;44:113-117].

Keywords : primary cutaneus histoplasmosis, HIV, histopathology

LAPORAN KASUS

PENDAHULUAN serta beragam, menyebabkansulitnya diagnosis ditegakkan

sehingga terjadi keterlambatanpenatalaksanaan penderita yangterinfeksi histoplasmosis. 1,2

Histoplamosis merupakansuatu penyakit infeksigranulomatosa yang bersifatendemik di daerah tropik.Kelainan ini disebabkan olehdimorphic fungus Histoplasmacapsulatum , dapat mengenaiparu, mediastinum, perikardium,lesi mukokutan, dan bahkandiseminata. Lesi kulit biasanyasekunder dari bentuk diseminata,

walaupun dapat pula sebagaibentuk primer pada kasus self

inoculation dan merupakankasus yang sangat jarangditemukan. 1,3-5

ILUSTRASI KASUS

Seorang laki-laki umur 27tahun, datang ke RSUP Sanglahdengan keluhan timbul benjolandi daerah wajah serta pada keduatangan dan kaki. Keluhantersebut dirasakan sejak 3 bulandan disertai rasa gatal dan nyeri

egagalan imunitasberbasis selulerberhubungan erat dengan

Ac qu ir ed Im mun e De fi si en cySyndrome (AIDS), menyebabkanpenderita berisiko mendapatkanberbagai infeksi oportunisitik.Pengenalan dan penatalaksanaansecara dini dari infeksi penyertamerupakan hal yang sangatpenting berkaitan denganpemeliharaan kesehatan sertaharapan hidup penderita AIDS.Presentasi klinis yang tidak biasa

K

8/19/2019 ipi195764_2


• JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN114

MEDICINA • VOLUME 44 NOMOR 2 • MEI 2013

bila ditekan. Awalnya benjolanmuncul pada kedua kaki, duaminggu kemudian menjalar padabadan, alat kelamin, keduatangan, dan wajah. Benjolantersebut makin lama makinbanyak dan bertambah besar.

Awalnya benjolan tersebut tidakterasa gatal, setelah bernanahbaru timbul rasa gatal. Pasien

juga mengeluh dem am hilangtimbul, berat badan menurun,buang air besar kadang encersejak 3 bulan. Pasien belummenikah, pekerjaan PNS, denganriwayat pernah berhubunganseksual dengan pekerja seksualkomersial tanpa menggunakankondom dan riwayat pernahbepergian ke daerah Irian Jaya.

Status dermatologiLokasi : Wajah, tangan kanan

dan kiri, kaki kanandan kiri dan genitalia.

Tampak nodul multipel, bentukbulat sampai oval, ukuranbervariasi diameter 0,5 x 0,5 cm-

1 x 2 cm, beberapa tempat tampakpapul multipel, bentuk bulat,ukuran bervariasi dengandiameter antara 0,2-0,5 cm. Ulkusmultipel, bentuk oval, ukuran 1 x1 x 0,5 cm–1 x 2 x 0,5 cm, tepilandai, dasar jaringan granulasi,tertutup oleh krusta tebalberwarna kecoklatan ( Gambar 1 ).

Selanjutnya dilakukanpemeriksaan sitologi dari bahankerokan dasar ulkus dandilakukan pewarnaan gimsa,

hasilnya tampak mengandungbanyak sebaran blastospora(Gambar 2 ). Hasil pemeriksaandarah menunjukkantransaminase (SGOT : 33,8 U/L,SGPT : 39,0 U/L ), dan CD 4 : 4/mm 3 ( 410,00-1590,00), pewarnaan

gram menunjukkan : leukosit :banyak / lpb, Stafilokokus : (-),Streptokokus : (-), Kandida : (+)blastospora, Kokus gram positif :(+). Hasil pemeriksaan USGabdomen, tidak tampakpembesaran hati dan lien. Hasilpemeriksaan foto dada : jantungdan paru dalam batas normal,tidak ada proses spesifik.

Berdasarkan anamnesis dangambaran dermatologi pasien inididiagnosis dengan suspek deep

Gambar 1 . Tampak papul dan nodul multipel, pada wajah (A) dan kaki (B) bentuk bulat sampai oval,ukuran bervariasi diameter 0,5-1 cm. Tampak pula ulkus multipel, bentuk oval, ukuran 1 x 1 x 0,5–1 x 2 x0,5 cm, tepi landai, dasar jaringan granulasi, tertutup oleh krusta tebal berwarna kecoklatan.

Gambar 2. Tampak sediaan mengandung blastospora dengan latar belakang eritrosit padat (pembesaranlemah (A) dan pembesaran kuat (B).

8/19/2019 ipi195764_2



Gambar 3. Tampak mikrooganisme berbentuk bulat oval, berdinding tebal sebagian tipis, sitoplasma jernih terletak di dalam dan di luar sel histiosit (tanda panah) (A) pembesaran sedang (B) pembesaran kuat.

Gambar 4. Hasil pemeriksaan histokimia dengan pewarnaan grocott methenamic silver (gambar A) dan periodic acid schiff (gambar B). Tampak Histoplasma capsulatum bentuk bulat oval berwarna basofilik(panah) (pembesaran sedang gambar A dan B).

Gambar 5. Tampak lesi pada daerah wajah (A) dan tangan (B) mengalami perbaikan, dasar ulkus keringdan tepi mendatar, papul dan nodul juga mengecil dan ditutupi oleh krusta tipis.

Primary Cutaneous Histoplasmosis Pada Pasien dengan Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) |Nyoman Upadana, dkk.

8/19/2019 ipi195764_2


• JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN116

MEDICINA • VOLUME 44 NOMOR 2 • MEI 2013

mikosis , dengan diagnosis bandingsarkoma kaposi dan suspekcutaneus lesmaniasis . Kemudiandilakukan pemeriksaanhistopatologi dengan melakukanbiopsi puncture pada bagian lesi.

Hasil pemeriksaan

histopatologi dari jaringan biopsi puncture kulit menunjukkan lesi granulomatous nonnecrotiz ing inflammation dengan banyakorganisme bentuk bulat oval,berdinding tebal sebagian tipis,terletak di dalam dan di luar selhistiosit, dengan sitoplasma jernih(Gambar 3 ). Kemudian untukmenegakkan diagnosis lebihspesifik dilakukan pemeriksaanhistokimia berupa pulasan

periodic acid schiff dan grocottmethenamic silver , dengan hasilpositif sesuai untuk gambaranHistoplasma capsulatum . Tampakgambaran gra nulom at ou snonnecrotizing inflammationdengan banyak organisme bentukbulat oval, berdinding tebalsebagian tipis, terletak di dalamdan di luar sel histiosit berwarnabasofilik ( Gambar 4 ). Setelahdiagnosis tegak pasien diberiterapi flukonazol 200 mg IV dan

lesi pada tubuh pasien mengalamiperbaikan ( Gambar 5 ).

DISKUSI

Burung dan kelelawarmerupakan reservoir darihistoplasma. Jamur ini biasanyaditemukan pada bahan ekskresimereka. Infeksi lebih seringterjadi melalui inhalasi spora

dibandingkan dengan inokulasilangsung. Kebanyakan infeksipada daerah endemik dikaitkandengan paparan eksogen.Mekanisme infeksi pada daerahnonendemik diperkirakan melaluicara reaktivasi endogen. 1,2 Balimerupakan daerah tropiknonendemik, namun Irian Jayadiperkirakan merupakan daerahtropik yang endemik, pada kasusini pasien riwayat pernahbepergian ke Irian Jaya yangmerupakan daerah endemik

histoplasmosis.Walaupun Histoplasma

capsulatum dipertimbangkansebagai suatu patogen pada orangsehat, namun jamur ini memilikiperangai oportunistik padapenderita imunosupresi, terutama

pasien AIDS. Histoplasmosismenempati urutan kedua darimikosis sistemik yang bersifatletal pada penderita AIDS dan saatini juga dipertimbangkan sebagaipenanda spesifik untuk penderita

AIDS. Histoplasmosis merupakaninfeksi oportunistik pada 22 – 85%pada penderita HIV positif,merupakan manifestasi awal padasekitar 38,9% pasien AIDS dan85,8% pada pasien AIDS denganhasil hitung CD4 < 100/mm 3.3

Pada pasien ini hasil pemeriksaanCD4 adalah positif, dengan hasilpemeriksaan CD4 adalah 4/mm 3.2,3

Tidak terdapat data tentanginfeksi histoplasma di Indonesia.Manifestasi pada kulit akibatinfeksi jamur ini sangatlahbervariasi. Bentuk umumnyaberupa gambaran papulonekrotik, mollusculoid atauvaricelliformis. Bentuk yang

jarang mencakup punched outulcer atau lesi purpura. Beberapalaporan juga menambahkanmanifestasi rosaceiform eruption ,papul keratotik dengan eliminasitransepidermal, nodul danvegetasi sebagai gambaran klinishistoplasmosis. Lesi padapenderita imunosupresi terutamaterletak pada wajah, leher, dandada. Pada pasien ini tampak lesiyang pertama muncul pada kedua

kaki dan meluas kebagian tubuhyang lain. 1,2,4 Lesi tersebut berupanodul multipel, bentuk bulatsampai oval, ukuran bervariasidiameter 0,5 x 0,5 cm-1 x 2 cm,beberapa tempat tampak papulmultipel, bentuk bulat, ukuranbervariasi dengan diameter antara0,2-0,5 cm. Ulkus multipel,bentuk oval, ukuran 1 x 1 x 0,5cm–1 x 2 x 0,5 cm, tepi landai,dasar jaringan granulasi, tertutupoleh krusta tebal berwarnakecoklatan

Penyebab lain lesi pada kulityang menyerupai lesihistoplasmosis pada penderita

AIDS, diantaranya erupsi obat,HIV associated prurigo , scabies,psoriasis, bakteri, virus serta

jamur lain. Identifikasi dan isolasi

ja mu r ad al ah pe nt in g un tu kmendapatkan penatalaksanaanyang baik. 5

Keterlibatan mukosabermanifestasi dalam bentuknodul, lesi eksofitik pada kavumoris atau ulkus perianal.Manifestasi muko kutan mungkinbersifat primer disebabkan olehinokulasi langsung atau sekundermelalui diseminasi hematogen.Bentuk sekunder ini terutamaberasal dari bentuk subakut ataukronik dari histoplamosisdiseminata. 1,3

Histoplamosis kutan primersangat jarang, hanya beberapakasus yang pernah dilaporkansebelum tahun 1979, dua kasusdihubungkan dengan laboratoryaccident , satu kasus dikaitkandengan kontak seksual dan satukasus karena trauma. Tiga kasuspertama dilaporkan pada pasiendengan imunokompeten dan

ketiganya bersifat self limiting tanpa memerlukan penanganan. 1

Kasus histoplasmosis kutanprimer sangat jarang, sebagianbesar dikaitkan dengan AIDS,artritis rematoid, diabetes ataupapuloeritroderma, dan kasusyang terjadi pada anak. Strain

jamur yang bertanggung jawabterhadap terjadinyahistoplasmosis kutan primerbersifat sensitif terhadap suhu,

oleh karenanya kurang virulen,dan sebagai konsekuensinyahanya terbatas pada kulit. Buktiyang dicatat, bahwa hanya sedikitlesi yang terjadi pada pasienimunokompeten, mungkindisebabkan karena perjalananpenyakit yang ringan danpenyembuhan yang cepat.Penderita biasanya tidak datangke fasilitas pelayanan kesehatan. 1

Diagnosis histoplasmosiskutan primer dapat ditegakkan

jika lesi yang terjadi pada kulit

8/19/2019 ipi195764_2



tidak didahului oleh kelainan padaparu atau di luar paru. Padapasien ini lesi mulai pada kakiyang merupakan tempat inokulasikuman dan menyebar ke bagiantubuh yang lain. Pada paru, liendan, hepar tidak ditemukan proses

spesifik untuk menyingkirkaninfeksi histoplasmosis pada kulitpasien bukan merupakan akibatinfeksi sekunder dari infeksi HIV. 3

Pada pasien ini lesi mulai padadaerah kaki, yang merupakantempat inokulasi primer dankemudian menyebar pada bagiankulit pada badan, alat kelamin,alat gerak atas, dan wajah. Hasilpemeriksaan klinis maupunpenunjang terhadap organ parudan organ abdomen bagian dalamtidak ditemukan kelainan.Temuan ini untuk menyingkirkanbahwa lesi pada kulit adalah lesiprimer dan bukan merupakanakibat infekasi sekunder dari lesidiseminata pada penderita AIDS.

Diagnosis kami tegakkan darigambaran histologi danpemeriksaan histokimia periodicacid schiff dan gr oc ottmethenamic silver . Modalitas lainyang juga disebut adalah

pemeriksaan deteksi antibodi,namun agaknya sulit karena levelantibodi yang biasanya rendahpada penderita AIDS dan seringterjadi reaksi silang denganspesies jamur lainnya. 1, 5

Pemeriksaan lain seperti rapiddetection dari antigen polisakaridapada darah dan urin danpenggunaan teknik hibridisasiinsitu dari biopsi kulit sangatlahmenjanjikan, namun cara ini

belum ada pada rumah sakitkami.

Histoplasmosis kutan primerpada penderita AIDS memerlukanpenanganan yang segera, karenamemiliki perangai progresif danbersifat diseminasi ke areamukokutan lain serta ke organviseral. 4 Pada pasien ini setelah

diagnosis tegak pr imarycutaneous histoplasmosis padapasien dengan infeksi HIV,kemudian diberikan terapiflukonazol 200 mg IV, dan lesipada tubuh pasien mengalamiperbaikan.

RINGKASAN

Kami laporkan satu kasus pri mar y cu ta neo ushistoplasmosis pada pasiendengan infeksi HIV. Kasus iniadalah laki-laki 27 tahun, padapemeriksaan kulit didapatkanpapul, nodul, dan ulkus dengantepi landai, tertutup krusta tebal.Pemeriksaan foto dada dan USGabdomen tidak ditemukankelainan, dan hasil pemeriksaanCD4 adalah 4/mm 3 . Setelahdilakukan pemeriksaanhistopatologi biopsi puncture pada

kulit didapatkan lesi granulomatous nonnecrot izing inflammation dengan banyakorganisme bentuk bulat oval,berdinding tebal sebagian tipis,terletak di dalam dan di luar selhistiosit, dikelilingi oleh clearhallo, dan positif denganpemeriksaan histokimia periodicacid schiff dan gro co ttmethenamic silver . Setelahdiagnosis tegak infeksi disebabkan

oleh Histoplasma capsulatum ,kemudian pasien diberi

pengobatan flukonazole 200 mg IVdengan respon terapi yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Moyano EG, Erch iga VC,

Casano AV. Probable primarycutaneous histopasmosis in apatient infected with HIV. JMycologie. 2011;21:210-3.

2. Cunha VS, Pereira PR, SprinzE. Cutaneous histoplasmosisas initial presentation of

AIDS. J Infectious Diseases.2010;14:271-2.

3. Brilhante RS, Fechine MA,Mesquita JR. Histoplasmosisin HIV-positive patients inCeara, Brazil : clinical-laboratory aspects and in vitroantifungal susceptibility of Histoplasma capsulatumisolates. Transactions of theRoyal Siciety of TropicalMedicine and Hygiene.2012;106:484-8.

4. Economopoulou P, LaskarisG, Kittas C. Oralhistoplasmosis an indicator of HIV infection. J Oral Surg.2008;86:203-6.

5. Weedon D. SkinPathology.Edisi ke-3.Brisbane: ChurchillLivingstone; 2010.

6. L es te r S C. I nf ec ti ou sDiseases. Dalam: Kumar V,

Abbas AK, Fausto N, AsterJC, penyunting. Robbin andCotran’s Pathology Basic of Diseases . Edisi ke-3.Philadelphia: SaundersElsevier; 2010. h. 382-5.

Primary Cutaneous Histoplasmosis Pada Pasien dengan Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) |Nyoman Upadana, dkk.

ipi195764_2

Documents