jaargang epilepsie 4 15...linck, eric fonseca wald, claudette van gaal, huibert geesink, jos...

Periodiek voor professionals

Epilepsie

Jaargangnum

mer

15december 2017

4

| 4

| 12

| 12

| 15

| 17

| 18

| 22

| 25

| 28

| 32

| 36

Themanummer: Comorbiditeit van epilepsie

Classificatie van epileptische aanvallen en epilepsie: de Nederlandse versie van de ILAE- classificatie 2017 Vincent Roelfsema, Frans Leijten, Floor Jansen, Marian Majoie

Casuïstiek: cognitieve problematiek bij epilepsieHilde Braakman

Casus: taalonderzoek bij een kind met het Landau-Kleffner-syndroomLoretta van Iterson, Huibert Geesink

Casus: cognitieve stoornissen als gevolg van het gebruik van anti-epilepticaClaudette van Gaal, Jos Hendriksen, Hilde Braakman

Casus: cognitieve problematiek bij kinderen met absence-epilepsie Eric Fonseca Wald, Sylvia Klinkenberg, Jeroen Vermeulen, Jos Hendriksen, Mariëtte Debeij-van Hall

Epilepsie en psychose: een retrospectieve studie Anne Duijmelinck, Mebeline Boon, Marian Majoie

Dyslexie als comorbiditeit bij kinderen met epilepsie Loretta van Iterson

Cognitieve en gedragsmatige aspecten van het ketogeen dieetDominique IJff, Daniëlle Lambrechts

Cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica: neuropsychologisch en beeldvormend onderzoekRichard Lazeron, Jaap Jansen

Multidisciplinaire polikliniek voor ouderen met epilepsieJolanda van Omme-van Laarhoven, Renée Dabekaussen-Spiering, Anja Machielse, Ariane Bour,

Anneke Rampen, Francis Tan, Bert Aldenkamp, Anton de Louw

Agenda

Nederlandse Liga tegen Epilepsie De vereniging van professionals werkzaam in de epilepsiezorg en op aanverwante terreinen

Inspiratie Netwerk Kennis

De inbreng van de overheid en de medische en

maatschappelijke veranderingen in de epilepsiezorg

vragen aandacht. U wilt op de hoogte blijven en uw vak

goed uitoefenen. Verpleegkundigen, maatschappelijk wer-

kers, medewerkers uit het onderwijs, (kinder)neuro-lo-

gen, kinderartsen, psychologen, neurochirurgen en

andere professionals binnen de epilepsiezorg hebben

de weg naar de Liga inmiddels gevonden.

Eén van de speerpunten van de Liga is het stimuleren

van en informeren over wetenschappelijk onderzoek

naar epilepsie. De Liga slaat daarbij een brug tussen we-

tenschap en praktijk. Speciaal voor dit doel is de

Sectie Wetenschappelijk Onderzoek (SWO) opgericht.

Als Ligalid kunt u zich aansluiten bij de SWO. De SWO le-

vert een vaste bijdrage aan dit blad. De werkgroep Multi-

disciplinaire Psychosociale Hulpverlening inventariseert

en evalueert het psychosociale hulpverleningsaanbod.

De commissie Epilepsieverpleegkundigen is een platform

dat zich richt op de professionalisering van een relatief

nieuwe beroepsgroep.

Maar het Liga-lidmaatschap biedt meer:

- het vakblad ‘Epilepsie’

- korting op toegang Nationaal Epilepsie Symposium

- korting op diverse internationale vakbladen

Bent u beroepsmatig werkzaam in de epilepsiezorg? Dan

zult u de Liga als een inspiratiebron ervaren. Als student

of arts in opleiding bent u ook welkom. Bel 030 634 40 63

of mail naar [email protected].

Colofon‘Epilepsie’ is een uitgave van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie, de Nederlandse afdeling van de International League Against Epilepsy.

Redactie: Pauly Ossenblok, hoofdredacteur Gerrit-Jan de Haan Loretta van ItersonGovert HooglandMarian Majoie Patricia Pennink, bladmanager

Redactieraad: Mireille Bourez, Hilde Braakman, Eva Brilstra, Anita Geertsema, Luk de Graaf, Richard Lazeron, Mariëlle Vlooswijk, Jurgen Schelhaas

Aan dit nummer werkten verder mee: Bert Aldenkamp, Mebeline Boon, Ariane Bour, Renée Dabekaussen-Spiering, Mariëtte Debeij-van Hall, Anne Duijme-linck, Eric Fonseca Wald, Claudette van Gaal, Huibert Geesink, Jos Hendriksen, Floor Jansen, Jaap Jansen, Sylvia Klinken-berg, Daniëlle Lambrechts, Frans Leijten, Anja Machielse, Anton de Louw, Jolanda van Omme-van Laarhoven, Anneke Rampen, Vincent Roelfsema, Francis Tan, Jeroen Vermeulen, Dominique IJff

Bladmanagement: Epilepsiefonds, Houten

Lay-out:studio dop, Utrecht

Lithografie en drukwerk: MullerVisual Communication, Amsterdam

‘Epilepsie’ verschijnt vier maal per jaar en wordt toegezonden aan iedereen die lid is van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie. Jaarlijks komt er een speciaal nummer uit, dat tevens wordt toegezonden aan neuro-logen (i.o.) in Nederland. Het lidmaat-schap van de Liga kost € 25,- per jaar. Voor een student of AIOS is dit € 12,50.

Wilt u reageren op de inhoud van dit blad? Laat dit dan binnen één maand na verschij- ning weten aan het redactiesecretariaat. Ingezonden kopij wordt door derden beoordeeld en door de kernredactie, die zich het recht voorbehoudt om kopij te weigeren of in te korten.

Indien u meer informatie wenst kunt u rechtstreeks contact opnemen met de auteur of met het redactiesecretariaat.

Redactiesecretariaat: Nederlandse Liga tegen Epilepsie Postbus 270, 3990 GB Houten Telefoon 030 634 40 63 E-mail [email protected]

De redactie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van bijdragen die onder auteursnaam zijn opgenomen.

Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande, schriftelijke toestemming van de uitgever worden overgenomen of vermenigvuldigd.

ISSN 1571 - 0408

Van de redactie

Comorbiditeit van epilepsie betekent niet

meer dan dat er meerdere ziektebeelden

of stoornissen naast elkaar bestaan. Het is

evident dat epilepsie-gerelateerde factoren

de oorzaak kunnen zijn van de additionele

stoornis. Het kip-en-ei probleem ontstaat

als de stoornissen eenzelfde oorzaak lijken

te hebben. Er is dan iets mis in de hersenen,

maar wat, bijvoorbeeld bij absence-epilep-

sie? En hoe kan het dat de comorbiditeit

van absence-epilepsie onafhankelijk is van

epilepsie-gerelateerde factoren? Als de pa-

tiënt geen aanvallen meer heeft (dus geen

epilepsie?) is er nog steeds het aandachts-

probleem. Recent onderzoek toont aan dat

cognitieve functies alsook epilepsie net-

werkfenomenen zijn die in meer of minde-

re mate kunnen overlappen. Het is daarom

niet verbazend dat verschillende stoornis-

sen tegelijkertijd op kunnen treden en

elkaar kunnen beïnvloeden. Maar wat is

de oorzaak van de verstoorde netwerk-

functies? Een vraag die in het nieuwe jaar

weer volop in de aandacht zal staan, ook

in ‘Epilepsie’.

Pauly Ossenblok (hoofdredacteur)

[email protected]

Periodiek voor professionals 15 | nr 4 | 2017 3Themanummer: Cormorbiditeit van epilepsie

Epilepsie is een ernstige en potentieel levensverkortende

aandoening met grote impact op het dagelijkse functione-

ren en de kwaliteit van het leven van de patiënt. Bepalend

voor patiënten met epilepsie zijn de aanvallen; daarnaast

gaat deze aandoening vaak gepaard met comorbiditeit van

lichamelijke en/of geestelijke aard én de daarmee samen-

hangende sociale problematiek.

Comorbiditeit is het tegelijk hebben van meer dan één

aandoening. Het kan zijn dat ziektes aan elkaar verwant zijn

of dat ze een gemeenschappelijke oorzaak hebben, zoals

auto-immuun encefalitis en epilepsie, of een genetische

aandoening in combinatie met epilepsie zoals bij het syn-

droom van Dravet, waarbij zowel aanvallen als leer- en ge-

dragsproblemen kunnen optreden. Soms is comorbiditeit

een direct gevolg van de ziekte, zoals een ontwikkelings-

achterstand als gevolg van zeer frequente aanvallen. Ook

kan de comorbiditeit het gevolg zijn van de behandeling.

Een voorbeeld hiervan is osteoporose die kan optreden bij

langdurig gebruik van enzym-inducerende anti-epileptica.

Anti-epileptica kunnen daarnaast invloed hebben op de

cognitieve ontwikkeling en op gedrag door hun directe

effect op de prikkelgevoeligheid van neuronale netwerken.

Comorbiditeit kan zich ook uiten in sociale problematiek.

Zo hebben leerproblemen invloed op de ontwikkeling van

kinderen en jong-volwassenen, vooral op het gebied van

zelfstandigheid, opleidingsniveau en werkgelegenheid.

Tegen de achtergrond van deze uitgebreide lichamelijke

en/of psychosociale problematiek, die vooral in de gespe-

cialiseerde epilepsiezorg naar voren komt, is een multidis-

ciplinaire benadering van diagnostiek en behandeling van

belang. Dit is vooral het geval bij kwetsbare groepen zoals

schoolgaande kinderen, adolescenten en ouderen en bij

zwangerschap.

Er is recent een Nederlandse classificatie geïntroduceerd als

vertaling van de door de International League Against Epilepsy

gepubliceerde en door de internationale epilepsiewereld

omarmde nieuwe classificatie van aanvallen en epilepsie-

syndromen. Gezien het belang hiervan voor de klinische

praktijk wordt in dit themanummer een uitgebreide toelich-

ting gegeven op de Nederlandse classificatie. De nieuwe

classificatie dwingt de medische professional tot het nauw-

keurig beschrijven van het begin van de aanval, waarmee de

diagnostische nauwkeurigheid wordt vergroot. Daarnaast

wordt meer ruimte gegeven voor de beschrijving van etio-

logische en comorbide factoren van epilepsiesyndromen.

De Nederlandse vertaling van de nieuwe classificatie zal

binnenkort ook op de richtlijnenwebsite (http://epilepsie.

neurologie.nl/cmssite/index.php?pageid=501) te raadple-

gen zijn.

Gastredacteur voor deze uitgave van ‘Epilepsie, periodiek voor professionals’ is Marian Majoie.

Themanummer: Comorbiditeit van epilepsieMarian Majoie is sinds 1991 werkzaam als neuroloog in het Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe/

Maastricht UMC+ (ACE). In 1998 promoveerde zij aan de Universiteit van Maastricht en in 2010 behaalde zij haar Masters

in Health Care Management aan de VU Amsterdam. In 2016 werd zij benoemd tot hoogleraar epilepsie, in het bijzonder

de opleiding, aan de Universiteit Maastricht. In die hoedanigheid is zij betrokken bij en coördineert zij diverse scholin-

gen voor kinderartsen, AVG-ers en neurologen. Prof. Majoie is voorzitter van de geneesmiddelenonderzoeksgroep en

betrokken bij diverse geneesmiddelenstudies. Gezien haar voortrekkersrol bij het opstellen en actueel houden van de

‘Richtlijn Epilepsie’ en de opgedane expertise binnen het geneesmiddelenonderzoek heeft comorbiditeit van epilepsie

haar bijzondere belangstelling.

4 Periodiek voor professionals 15 | nr 4 | 2017 Themanummer: Cormorbiditeit van epilepsie

In de nieuwe classificatie worden epileptische aanvallen

eerst ingedeeld op basis van kenmerken bij de aanvang

van de aanval. Er wordt nog steeds onderscheid gemaakt

tussen focale en gegeneraliseerde aanvallen, zoals schema-

tisch is weergegeven in figuur 1. Een focale aanval ontstaat

binnen een netwerk van één hemisfeer (figuur 1a). Dit kan

in een klein gebied gelokaliseerd zijn of meer verspreid.

Focale aanvallen kunnen ook ontstaan in subcorticale

structuren. Focale aanvallen kunnen naar beide hersen-

helften spreiden (figuur 1b). Bij gegeneraliseerde aanvallen

zijn vanaf het begin bilateraal verdeelde netwerken actief

(figuur 1c). Sommige aanvalstypes, bijvoorbeeld tonische

aanvallen of epileptische spasmen, kunnen een focaal of

gegeneraliseerd begin hebben.

Systematiek van aanvalsclassificatieDe classificatie van een epileptische aanval begint met het

afnemen van een gedetailleerde anamnese en/of het obser-

veren van de uitingsvorm van de aanval (de zogenaamde

semiologie). Na het beschrijven van de semiologie is het

van belang de aanval te classificeren. Bij aanvalsclassifica-

tie is de eerste stap het vaststellen of de epileptische aanval

focaal of gegeneraliseerd begint. Dit wordt gedaan aan de

hand van de eerste verschijnselen van de aanval. Naast

klinische informatie kan ook aanvullende informatie van

elektro-encefalografie (EEG), beeldvorming of laboratori-

umonderzoek gebruikt worden om een aanval te classifi-

ceren. Indien het begin van de aanval gemist of onduidelijk

is kan aangegeven worden dat het begin onbekend is. In

Door: Vincent Roelfsema ([email protected])1, Frans Leijten2, Floor Jansen2 en Marian Majoie3, namens de

landelijke werkgroep richtlijn ‘Epilepsie’ 1Kindergeneeskunde, Martini Ziekenhuis, Groningen, 2Neurologie en Kinderneurologie, Hersencentrum Rudolf

Magnus, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, 3Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe & MUMC+,

Heeze/Maastricht

Classificatie van epileptische aanvallen en epilepsie: de Nederlandse versie van de ILAE-classificatie 2017

Met de nieuwe classificatie van epileptische aanvallen

(Fisher, 2017) en een classificatie van epilepsieën en

epilepsiesyndromen (Scheffer, 2017) vervallen de aanvals-

classificaties met hun modificaties uit 1981 (ILAE, 1981) en

de epilepsieclassificatie van 1989 (ILAE, 1989). De landelijke

werkgroep richtlijn ‘Epilepsie’ (www.epilepsie.neurologie.

nl) van de Nederlandse vereniging voor neurologie (NVN)

heeft besloten de nieuwe classificaties over te nemen. In

deze bijdrage worden de hoofdlijnen besproken van de

operationele classificaties en worden aanbevelingen gedaan

voor de Nederlandse vertaling van de terminologie.

Classificatie van epileptische aanvallenDe vorige classificatie uit 1981 (met enkele modificaties)

heeft een aantal tekortkomingen: verschillende termen

om aanvallen te classificeren zijn nooit goed ingeburgerd

geraakt en een aantal aanvalstypes ontbreekt. In de nieu-

we classificatie zijn termen als ‘dyscognitief ’, ‘partieel’,

‘simpel (eenvoudig) partieel’ en ‘complex partieel’ komen

te vervallen (zie tabel 3). De nieuwe classificatie heeft tot

doel beter aan te sluiten bij de huidige inzichten in epilep-

sie.

Bij epilepsie zijn neuronale netwerken aangedaan, wat

vaak het gevolg is van een onderliggende structurele of

functio-nele stoornis. Een epileptische aanval ontstaat

door een acute en tijdelijke synchrone ontlading in deze

netwerken.

In 2017 heeft de International League Against Epilepsy twee nieuwe classificaties gepubliceerd, voor zowel epileptische

aanvallen als voor de indeling van epilepsie. Het doel van deze classificaties is om een meer transparante terminologie

te hanteren in de klinische zorg en in onderwijs en onderzoek. Hier wordt een Nederlandstalige versie van de nieuwe

classificatie beschreven en wordt aangegeven hoe deze te gebruiken en welke termen uit de voorgaande classificaties

komen te vervallen.


figuur 2 is de basisclassificatie van epileptische aanvallen

schematisch weergegeven. Voeg na het classificeren van de

initiële verschijnselen beschrijvingen toe waarbij gebruik

gemaakt kan worden van de terminologie die in tabel 1 en

figuur 3 is aangegeven.

Focale aanvallen worden onderverdeeld in focale aanvallen

met intacte of verminderde gewaarwording. Een intacte

gewaarwording verwijst naar perceptie of kennis van ge-

beurtenissen die zich voordoen tijdens een aanval, zelfs

indien er geen motorische activiteit is. Er hoeft achteraf

geen kennis te zijn van het feit dat een aanval plaatsvond.

De werkgroep heeft bewust gekozen voor de term ‘gewaar-

wording’ en niet voor de term ‘bewustzijn’ als vertaling van

de Engelse term ’awareness’. Deze keuze is in lijn met het

besluit van de ILAE Task Force om ‘awareness’ te gebruiken

als een relatief simpele surrogaat marker voor bewustzijn.

Voor focale aanvallen is de specificatie van het niveau van

gewaarwording optioneel.

Een focale aanval met intacte gewaarwording komt over-

een met de oude classificatie van een eenvoudige partiële

aanval. Een focale aanval met verminderde gewaarwording

komt overeen met de oude classificatie van een complex

partiële aanval. Verminderde gewaarwording tijdens een

deel van de aanval maakt het een focale aanval met vermin-

derde gewaarwording. De term ‘focaal naar bilateraal

tonisch-clonisch’ is de nieuwe term voor ‘secundair gege-

neraliseerd tonisch-clonisch’.

Indeling van focale epilepsie op basis van anatomische

lokalisatie kan nog steeds nuttig zijn, bijvoorbeeld bij de

evaluatie voor epilepsiechirurgie (tabel 1; bijvoorbeeld

focale aanval met intacte gewaarwording vanuit de tempo-

raalkwab). Daarnaast kunnen nog andere motorische of

niet-motorische kenmerken beschreven worden (figuur 3).

Bijvoorbeeld: cognitieve aanvallen impliceren problemen

in taalfunctie of andere cognitieve domeinen of positieve

kenmerken zoals ‘déja vu’, hallucinaties, illusies of per-

ceptuele vervormingen. Emotionele aanvallen omvatten

epileptische uitingen van angst, vreugde, agitatie of andere

emoties zonder bijpassende beleving, zoals bij een gelasti-

sche aanval. Bij een ‘focale gedragsonderbreking’ is het

stoppen van de activiteit het dominante kenmerk tijdens

de hele aanval.

Gegeneraliseerde aanvallen kunnen ook onderverdeeld

worden in motorisch (bijvoorbeeld tonisch-clonisch of

Figuur 1 a. Een model van focale epilepsie, b. van focale epilepsie met bilaterale spreiding, en c. van gegeneraliseerde epilepsie.

Figuur 2 Schematische weergave van de basisclassificatie van

epileptische aanvallen (vertaald van Fisher et al., 2017). Voor focale

aanvallen is de specificatie van het niveau van gewaarwording

optioneel. Gewaarwording betekent dat de persoon zich bewust is

van zichzelf en omgeving tijdens de aanval, zelfs indien er geen

motorische activiteit is. Een focale aanval met intacte gewaarwor-

ding komt overeen met de oude classificatie van een eenvoudige par-

tiële aanval. Een focale aanval met verminderde gewaarwording

komt overeen met de oude classificatie van een complex partiële

aanval. Verminderde gewaarwording tijdens een deel van de aan-

val maakt het een focale aanval met verminderde gewaarwording.

Aanvullende informatie van bijvoorbeeld EEG of MRI kan gebruikt

worden om een aanval te classificeren.


Engels oud Engels nieuw NL oud NL nieuw

Absence (Generalized) absence Absence (Gegeneraliseerde) absence

Absence, atypical (Generalized) absence, atypical Absence, atypisch (Gegeneraliseerde) absence, atypisch

Absence, typical (Generalized) absence, typical Absence, typisch (Gegeneraliseerde) absence, typisch

Akinetic Focal behavior arrest, Akinetisch Focale gedragsonderbreking of

generalized absence verstilling, gegeneraliseerde absence

Astatic [Focal/generalized] atonic Astatisch [Focaal/gegeneraliseerd] atoon

Atonic [Focal/generalized] atonic Atoon [Focaal/gegeneraliseerd] atoon

Aura Focal aware Aura Focaal met intacte gewaarwording

Clonic [Focal/generalized] clonic Clonisch [Focaal/gegeneraliseerd] clonisch

Complex partial Focal impaired awareness Complex partieel Focaal met verminderde

gewaarwording

Convulsion [Focal/generalized] motor Convulsie [focaal/gegeneraliseerd] motorisch

[tonic–clonic, tonic, clonic], [tonisch–clonisch, clonisch], focaal

focal to bilateral tonic–clonic naar bilateraal tonisch–clonisch

Dacrystic Focal [aware or impaired Dacrystisch Focaal [met intacte gewaarwording

awareness] of verminderde gewaarwording]

emotional (dacrystic) emotioneel (dacrystisch)

Dialeptic Focal impaired awareness Dialeptisch Focaal met verminderde

gewaarwording

Drop attack [Focal/generalized] atonic, Drop attack [Focaal/gegeneraliseerd] atoon,

[focal/generalized] tonic [focaal/gegeneraliseerd] tonisch

Fencer’s posture (asymmetric tonic) Schermershouding (asymmetrisch tonisch)

Focal [aware or impaired aanval Focaal [met intacte of verminderde

awareness] motor tonic gewaarwording] motorisch tonisch

Figure-of-4 Focal [aware or impaired Teken-van-4 aanval Focaal [met intacte gewaarwording

awareness] of verminderde gewaarwording]

motor tonic motorisch tonisch

Freeze Focal [aware or impaired Bevriezen Focaal [met intacte of verminderde

awareness] gewaarwording]

behavior arrest gedragsonderbreking

(behavioral arrest)

Frontal lobea Focal Frontaal kwaba Focaal

Gelastic Focal [aware or impaired Gelastisch Focaal [met intacte of verminderde

awareness] gewaarwording]

emotional (gelastic) gelastisch

Grand mal Generalized tonic–clonic, Grand mal Gegeneraliseerd tonisch–clonisch,

focal to bilateral tonic–clonic, focaal naar bilateraal tonisch–

unknownonset clonisch,

tonic–clonic tonisch–clonisch met onbekend

begin


Gustatory Focal [aware or impaired Gustatoir Focaal [met intacte of verminderde

awareness] sensory gewaarwording]

(gustatory) (gustatoir)

Infantile spasms [Focal/generalized/unknown] Infantiele spasmen Epileptisch spasme met [focaal/

onset epileptic spasms (Salaam kramp) gegeneraliseerd/onbekend] begin

Jacksonian Focal aware motor (Jacksonian) Jacksoniaans Focaal motorisch met intacte

gewaarwording (Jacksons)

Limbic Focal impaired awareness Limbisch Focaal met verminderde

gewaarwording

Myoclonic [Focal/generalized] myoclonic Myoclonisch [Focaal/gegeneraliseerd] myoclonisch

Neocorticala Focal aware or focal impaired Neocorticaala Focaal met intacte gewaarwording

awareness of focaal met verminderde

gewaarwording)

Occipital lobea Focal Occipitaal kwaba Focaal

Parietal lobea Focal Pariëtaal kwaba Focaal

Partial Focal Partieel Focaal

Petit mal Absence Petit mal Absence

Psychomotor Focal impaired awareness Pyschomotorisch Focaal met verminderde

gewaarwording

Rolandic Focal aware motor, focal to Rolandisch Focaal motorisch met behouden

bilateral gewaarwording, focaal naar bilateraal

tonic–clonic tonisch–clonisch

Salaam [Focal/generalized/unknown Salaam Epileptisch spasme met [focaal/

onset] epileptic spasms gegeneraliseerd/onbekend] begin

Secondarily Focal to bilateral tonic–clonic Secundair Focaal naar bilateraal tonisch–

generalized gegeneraliseerd clonisch

Tonic–clonic tonisch clonisch

Simple partial Focal aware Eenvoudig partieel Focaal met intacte gewaarwording

Supplementary Focal motor tonic Supplementair Focaal (motorisch) tonisch

motor motorischa

Sylvian Focal motor Fissura Silviia Focaal motorisch

Temporal lobea Focal aware/impaired awareness Temporaal kwaba Focaal met intacte of verminderde

gewaarwording

Tonic [Focal/generalized] tonic Tonisch [Focaal/gegeneraliseerd] tonisch

Tonic–clonic [Generalized/unknown] onset Tonisch-clonisch [Gegeneraliseerd / onbekend begin]

tonic–clonic, focal to bilateral tonisch–clonisch, focaal naar

tonic–clonic bilateraal tonisch–clonisch

Uncinate Focal [aware/ impaired Olfactorisch Focaal met [intacte of verminderde

awareness] sensory gewaarwording] sensorisch

(olfactory) (olfactorisch)

Tabel 1 De nieuwe terminologie die gebruikt dient te worden om aanvallen te classificeren. Links staan de oude en nieuwe Engelse termino-

logie en rechts de oude en nieuwe vertaalde terminologie. De belangrijkste termen zijn vetgedrukt.


1. Begin van de aanval:

Besluit of de epileptische aanval focaal of gegeneraliseerd is, met een 80% betrouwbaarheidsniveau.

Anders is het begin niet vast te stellen.

2. Gewaarwording:

Voor focale epileptische aanvallen beslist u of u wilt classificeren aan de hand van het niveau van gewaarwording

of om geen uitspraak te doen over het wel of niet intact zijn van de gewaarwording. De oude term ‘eenvoudige

partiële aanval’ is nu een ‘focale aanval met intacte gewaarwording’. De oude term ‘complex partiële aanval’ is

nu een ‘focale aanval met verminderde gewaarwording’.

3. Als er bij een focale epileptische aanval op enig moment een verminderde gewaarwording is, wordt het

geclassificeerd als een ‘focale aanval met verminderde gewaarwording’.

4. Classificeer aan de hand van de eerste verschijnselen of een aanval focaal of gegeneraliseerd is.

Bevindingen van een EEG kunnen worden meegenomen in de classificatie.

5. Gedragsonderbreking (behavioral arrest):

Bij deze focale aanvalsvorm is een onderbreking van gedragingen het voornaamste kenmerk van de gehele aanval.

6. Motorisch/ niet-motorisch:

Een focale aanval met intacte of verminderde gewaarwording kan verder worden onderverdeeld door vast te

stellen of er motorische verschijnselen zijn. Indien het niveau van gewaarwording niet bekend is kan een focale

aanval ook primair gekarakteriseerd worden door motorische of niet-motorische aspecten, bijvoorbeeld door

een focale tonische aanval.

7. Optionele termen:

Termen zoals motorisch of niet-motorisch kunnen worden weggelaten wanneer het aanvalstype zonder deze

toevoeging al duidelijk is, bijvoorbeeld in geval van een focale clonische aanval.

8. Aanvullende beschrijvingen:

Na het classificeren van het aanvalstype op basis van initiële verschijnselen wordt aanbevolen om beschrijvingen

van andere tekenen en symptomen toe te voegen. Maak hierbij gebruik van de omschrijvingen die in tabel 3 zijn

aangegeven. Dit verandert het aanvalstype niet, bijvoorbeeld: (initieel) focale emotionele aanval (aanvullend)

met tonische activiteit in de rechterarm en hyperventilatie.

9. Bilateraal versus gegeneraliseerd:

Gebruik de term ‘bilateraal’ voor tonisch-clonische aanvallen die zich uitbreiden naar beide hemisferen en

‘gegeneraliseerd’ voor aanvallen die gelijktijdig in beide hemisferen ontstaan.

10. Atypische absence:

Een absence is atypisch als deze een langzaam begin of einde heeft, er duidelijke verandering in de tonus te

zien is, of in het EEG gepaard gaat met piekgolfcomplexen met een frequentie die lager is dan 3Hz.

11. Clonisch versus myoclonisch:

Clonisch verwijst naar aanhoudende ritmische trekkingen en myoclonisch naar korte niet-ritmische schokken

met onderbrekingen.

12. Ooglidmyoclonieën:

Absence met ooglidmyoclonieën verwijst naar geforceerde opwaartse trekkingen van de oogleden tijdens een

absence (-aanval).

Tabel 2 Samenvatting van regels om epileptische aanvallen te classificeren. Een meer uitgebreide beschrijving zal gepubliceerd worden op

de website van de epilepsierichtlijn (www.epilepsie.neurologie.nl).


1. Een dertienjarig meisje heeft onregelmatige (niet-ritmi-

sche) trekkingen van haar linkerarm en been, met een

duur van 1-5 seconden, met de kans op vallen. Ze heeft

volledig besef van haar omgeving tijdens de gebeurte-

nissen.

Aanvalsclassificatie: focaal motorisch (myocloon) met

intacte gewaarwording

2. Een vijfenzestigjarige man verliest plotseling het ver-

mogen om te spreken en te begrijpen wat er tegen hem

wordt gezegd: “Het is alsof ze een vreemde taal spre-

ken”. Hij heeft de volledige herinnering aan alle niet-

verbale gebeurtenissen tijdens deze episodes.

Aanvalsclassificatie: focaal met verminderde gewaar-

wording, niet motorisch (cognitief )

3. Een driejarige jongen heeft bilaterale trekkingen met

abductie van beide armen gedurende ongeveer 15 secon-

den met als resultaat een toenemende elevatie van zijn

armen. Hij heeft een starende blik en reageert niet

tijdens de episode.

Aanvalsclassificatie: gegeneraliseerd motorisch

4. Een vijfjarige jongen heeft plotselinge aanvallen met

geagiteerd schoppen van de benen gedurende ongeveer

15 seconden met intermitterend trappelen. De linker-

arm wordt stijf gebogen gehouden. Gewaarwording

en responsiviteit zijn niet getest tijdens de episoden.

Aanvalsclassificatie: focaal, bilateraal spreidend, moto-

risch (hyperkinetisch)

5. Een vierjarige jongen heeft plotseling een slappe

linkerkant en valt als hij niet wordt opgevangen. Hij

huilt/schreeuwt tijdens de episode die 30 seconden

duurt en hij kan tijdens de aanval ook praten.

Aanvalsclassificatie: focaal motorisch (atoon) met

intacte gewaarwording (vanuit rechter hemisfeer)

6. Een dertienjarig meisje huilt spontaan gedurende on-

geveer 30 seconden, maar zegt dat ze niet verdrietig is

en dat ze tijdens het gebeuren kan reageren en praten.

Aanvalsclassificatie: Focale aanval met intacte gewaar-

wording, niet motorisch (emotioneel)

7. Een achtjarige jongen heeft plotselinge aanvallen met

verstijven van zijn rechterarm die 10 seconden duren.

Hij herinnert zich wat mensen zeggen tijdens deze

momenten.

Aanvalsclassificatie: focale aanval, motorisch (tonisch)


8. Een vrouw meldt dat haar man episodes/aanvallen heeft

waarbij hij onherkenbaar gedrag vertoont en de rest

van de dag geïrriteerd is.

Aanvalsclassificatie: onbekend begin, niet motorisch

9. Een zestienjarig meisje begint herhaaldelijk met haar

handen te wrijven en één minuut te schommelen,

gedurende welke tijd ze niet reageert.

Aanvalsclassificatie: focaal, verminderde gewaarwor-

ding met automatismen (deze mate van automatismen

myoclonisch) of niet-motorisch (absence). Absences kun-

nen weer onderverdeeld worden in bijvoorbeeld typisch of

atypisch). Een absence is atypisch bij een langzame start

of einde van de aanval, of bij significante veranderingen

in de tonus. Dit wordt vaak ondersteund door atypische,

langzame, gegeneraliseerde piekgolfcomplexen op het

EEG.

Een aanval is niet te classificeren als er onvoldoende infor-

matie is of als het niet mogelijk is om het type aanval in

andere categorieën te plaatsen.

Figuur 3 De uitgebreide ILAE 2017 operationele classificatie van

aanvalstypes, met verduidelijking van het type epileptische aan-

val. Een focale aanval met intacte gewaarwording of met vermin-

derde gewaarwording kan eventueel verder gekarakteriseerd worden

door motorische of niet-motorische symptomen aan het begin van

de aanval. Hetzelfde geldt voor een aanval met een gegeneraliseerd

of onbekend begin.

In tabel 1 is een weergave te zien van de terminologie van

de oude en nieuwe Engelstalige classificatie van epilepti-

sche aanvallen en de vertaling hiervan naar de Nederlands-

talige classificatie. Bij de interpretatie hiervan is het goed

om rekening te houden met het feit dat de oude classifica-

tie niet één op één vertaald kan worden naar de nieuwe

classificatie. Immers, er heeft niet alleen een verandering

van benoeming van aanvalsfenomenen plaatsgevonden,

ook de indeling is aangepast.

In tabel 2 wordt een samenvatting gegeven van de methode

om epileptische aanvallen te classificeren.

CasuïstiekIn het navolgende enkele voorbeelden van de wijze van

classificeren van aanvallen.


Figuur 4 Het nieuwe raamwerk voor de classificatie van epilepsie. Uit: (Scheffer et al., 2017).

past niet bij een gegeneraliseerde absence)

10. Een tweeënzeventigjarige man heeft zich herhalende

ritmische schokken, één per seconde, van zijn linker-

hand, soms ook van de linker mondhoek. De duur is

drie minuten. Hij spreekt en reageert op passende

wijze tijdens het gebeuren, en herinnert het zich later

allemaal.

Aanvalsclassificatie: focaal, motorisch (clonisch),


Classificatie van epilepsieDe ILAE classificatiecommissie heeft onder leiding van

Scheffer et al. (2017) de nieuwe classificatie voor epilepsie

gepubliceerd. Schematisch is deze weergegeven in figuur 4.

Na de classificatie van het aanvalstype is de volgende stap

om (indien mogelijk) de epilepsie te classificeren. Er moet

dan sprake zijn van één van de volgende voorwaarden (Fisher

2014): (1) Minstens twee on-geprovoceerde (of reflexmatige)

aanvallen met een interval tussen de aanvallen van meer

dan 24 uur. (2) Eén on-geprovoceerde (of reflexmatige)

aanval met een herhalingskans van minstens 60% in tien

jaar (gelijk aan de herhalingskans bij twee on-geprovoceer-

de aanvallen). (3) Er is sprake van een epilepsiesyndroom.

Het is onvoldoende om te volstaan met de diagnose ‘epi-

lepsie’. Epilepsie is een symptoom van een onderliggende

neurologische aandoening of stoornis. Het is belangrijk

dat artsen die mensen met epilepsie behandelen niet alleen

het aanvalstype maar ook de epilepsie classificeren, en in-

dien mogelijk, een epilepsiesyndroom en een etiologische

diagnose stellen (figuur 4). Adequaat aanvullend onder-

zoek, keuze van behandeling en informatie over de prog-

nose is gebaseerd op correcte classificatie van de aanvallen

en het epilepsiesyndroom. Goede classificatie geeft ook

zicht op het risico op mogelijke comorbiditeit, zoals

ontwikkelingsstoornissen, psychiatrische comorbiditeit

en het mortaliteitsrisico. Betrek ook alle bekende comor-

bide aandoeningen bij het classificatieproces aangezien

dit soms ook een aanwijzing kan geven voor de diagnose.

Foute classificatie kan leiden tot overbodige diagnostiek,

onjuiste behandeling en onnodig persisteren van aanvallen.

Het epilepsietype kan focaal of gegeneraliseerd, of gecom-

bineerd focaal en gegeneraliseerd zijn. Het epilepsietype

wordt vastgesteld op klinische gronden, zo mogelijk onder-

steund door EEG-bevindingen. Focale epilepsie kan het

gevolg zijn van uni- en multifocale aandoeningen, en be-

staat uit aanvallen waarbij één hemisfeer betrokken is. Het

interictale EEG (gemaakt tussen aanvallen door) kan typi-

sche focale epileptiforme activiteit tonen. De diagnose ge-

generaliseerde epilepsie wordt meestal ondersteund door

een EEG met gegeneraliseerde piekgolfontladingen.


Een nieuw epilepsietype is de ‘gegeneraliseerde en focale

epilepsie’, bestaande uit zowel focale als gegeneraliseerde

aanvalstypen. De diagnose wordt op klinische gronden

gemaakt, ondersteund door EEG-bevindingen. Ictaal EEG

(tijdens een aanval) kan nuttig zijn maar is niet essentieel.

Het inter-ictale EEG kan zowel gegeneraliseerde piekgol-

ven als focale epileptiforme ontladingen laten zien, maar

epileptische activiteit is niet nodig voor de diagnose. Een

voorbeeld van dit epilepsietype, waarbij zich beide soorten

aanvallen voordoen, is het Dravet-syndroom.

Men kan er (voorlopig) ook op uitkomen dat het onbekend

is of het gaat om focale of gegeneraliseerde epilepsie. Een

etiologische diagnose dient echter altijd overwogen te

worden.

EpilepsiesyndroomHet derde niveau van classificeren is dat van een epilepsie-

syndroom. Hierbij is weer belangrijk dat men de aanvallen

goed geclassificeerd heeft. Een belangrijke factor bij het

vaststellen van het epilepsiesyndroom is leeftijd. Daarnaast

geven EEG-patronen onmisbare informatie voor het vast-

stellen van het epilepsiesyndroom.

Bij de classificatie van het epilepsiesyndroom zijn enkele

termen aangepast; zo is bijvoorbeeld de term ‘benigne’

vervangen door ‘vanzelf overgaand’ of ‘farmacoresponsief ’.

De commissie adviseert om in plaats van de term ‘idiopa-

thisch gegeneraliseerde epilepsie’ ‘genetisch gegenerali-

seerde epilepsie’ te gebruiken, maar realiseert zich dat deze

verandering tijd nodig heeft en wijst de eerste term niet

meteen af. Onder de genetisch gegeneraliseerde epilepsie

vallen onder andere de absence-epilepsie van de kinder-

leeftijd (childhood absence epilepsy) en de juveniele myoclonus

epilepsie (JME).

EtiologieEen etiologische diagnose dient in elke stap van het proces

overwogen te worden. De etiologie is verdeeld in zes sub-

groepen (structureel, genetisch, infectieus, metabool, im-

munologisch, onbekend). Het kan zijn dat een epilepsie

zowel een genetische als een structurele oorzaak heeft.

Een voorbeeld hiervan is tubereuze sclerose. Dit is een ge-

netische aandoening waarbij de tubers in de hersenen de

oorzaak zijn van de epilepsie, waarvoor epilepsiechirurgie

uitkomst kan bieden.

ConclusieDe nieuwe ILAE aanvals- en epilepsieclassificatie is een

verbetering ten opzichte van de oude classificaties en sluit

beter aan bij de nieuwe concepten van het ontstaan van

epileptische aanvallen.

Deze classificaties geven een betere beschrijving van de

aanvallen en hebben gevolgen voor de diagnostiek en

behandeling van patiënten met epilepsie. We hopen dat

alle neurologen vanaf nu de nieuwe classificatie gebruiken

in de Nederlandstalige versie.

Naast het classificeren van epileptische aanvallen is het van

belang om tot een juiste epilepsiediagnose of epilepsie-

syndroomdiagnose te komen. Dit heeft belangrijke impli-

caties voor de keuze van diagnostisch onderzoek om de

onderliggende oorzaak (structureel, genetisch, infectieus,

metabool, immunologisch) vast te stellen, maar ook voor

voorlichting en behandeling.

ReferentiesILAE (1981) Proposal for revised clinical and electroence-

phalographic classification of epileptic seizures. From

the Commission on Classification and Terminology of

the International League Against Epilepsy.

Epilepsia 1981;22:489–501.

ILAE (1989) Proposal for revised classification of epilep-

sies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389–399.

Fisher RS et al. (2014) A practical clinical definition of

epilepsy. Epilepsia 2014;55:475–82.

Fisher RS et al. (2017) Instruction manual for the ILAE

2017 operational classification of seizure types.

Epilepsia 2017; 58: 531–542.

Scheffer IE et al. (2017) ILAE classification of the epilep-

sies: Position paper of the ILAE Commission for Classi-

fication and Terminology. Epilepsia 2017; 58: 512–521.

Voor ondersteuning bij de classificatie van epilepsie kan ook gebruik worden gemaakt van de website www.epilepsydiagnosis.org

(overigens is de aanvalsclassificatie op deze website momenteel nog niet herzien).

Lees het actuele overzicht van congressen over epilepsie.

Kijk voor meer informatie op www.epilepsieliga.nl.


Door: Loretta van Iterson ([email protected]), kinderneuropsychologie en Huibert Geesink, neurologie, Stichting

Epilepsie Instellingen Nederland, Heemstede.

Casus: taalonderzoek bij een kind met het Landau-Kleffner-syndroomHet syndroom van Landau-Kleffner is een epilepsiesyndroom op de kinderleeftijd dat zich kenmerkt door verlies van

eerder verworven taal. Niet alle kinderen hebben daarbij ook klinisch waarneembare epileptische aanvallen. Het beeld

kent vele verschillende gradaties van ernst. Sommige kinderen verliezen enige taal en herstellen daarna aardig, bij

anderen is het verlies aan taal volledig. In deze bijdrage wordt het taalonderzoek beschreven bij een begaafd kind, bij

wie de taal nagenoeg volledig verloren was gegaan.

Door Hilde Braakman ([email protected]), kinderneurologie, Academisch Centrum voor Epileptologie

Kempenhaeghe & MUMC+, Heeze/Maastricht.

Casuïstiek: cognitieve problematiek bij epilepsieCognitieve stoornissen zijn de meest voorkomende comor-

biditeit bij patiënten met epilepsie, waarbij geheugenpro-

blemen, mentale traagheid en aandachtstoornissen de

meest gerapporteerde cognitieve stoornissen zijn (Trimble

& Dodson, 1994). De cognitieve stoornissen zijn vaak meer

invaliderend voor de patiënt dan de epileptische aanvallen

zelf.

Hoewel de oorzaken van cognitieve stoornissen bij patiën-

ten met epilepsie nog niet volledig ontrafeld zijn, zijn drie

factoren duidelijk van belang: de onderliggende etiologie

van de epilepsie, het effect van de aanvallen of van de epilep-

tiforme EEG-ontladingen en het effect van de anti-epilepti-

ca op het centrale zenuwstelsel (Aldenkamp, 2002).

De hieronder gepresenteerde cases illustreren het belang

van vroege opsporing en herkenning van cognitieve

stoornissen, verlies van vaardigheden en achteruitgang

in schoolprestaties bij kinderen met epilepsie. De eerste

casus laat zien dat door de epilepsie, in dit geval het

Landau-Kleffner syndroom, verworven vaardigheden

zoals taal verloren kunnen gaan. De tweede casus laat zien

wat de impact van bijwerkingen van anti-epileptica kan

zijn op de leerprestaties en het algemeen welbevinden van

kinderen. De derde casus laat zien dat epilepsie-syndromen

op de kinderleeftijd, waarvan tot op heden wordt gezegd

dat ze een gunstige prognose hebben, wel degelijk gepaard

kunnen gaan met cognitieve problemen.

Voor elk van de cases geldt dat een multidisciplinaire

aanpak essentieel is, zodat een kind met epilepsie op het

gebied van leren, presteren en gedrag adequaat begeleid

kan worden en de ontwikkeling optimaal gestimuleerd kan

worden.

ReferentiesTrimble MR, Dodson WE (1994) Epilepsy and quality of

life. New York: Raven Press.

Aldenkamp AP (2002) Antiepileptic drug treatment and

epileptic seizures effects on cognitive function. In:

Trimble M, Schmitz B, eds. The neuropsychiatry of epilepsy.

Cambridge University Press, New York 256‐67.


CasusAnne-J is bijna drie jaar oud wanneer de eerste epileptische

schokken en atone aanvallen optreden. Enkele maanden

later valt op dat hij minder goed spreekt. Diverse anti-

epileptica (AEDs) worden geprobeerd, maar sorteren geen

effect. Anne-J reageert gunstig op corticosteroïden (pred-

nisolon). Op de leeftijd van drie-en-een-half jaar wordt hij

getest met een non-verbale intelligentietest en scoort een

bovengemiddeld niveau: totaal IQ 115. Hij spreekt niet meer.

In een 24-uurs-EEG wordt op de leeftijd van bijna vijf jaar

een hoge spike-wave index (SWI) gevonden. Anne-J is aanvals-

vrij, maar pogingen om de corticosteroïden af te bouwen

leiden tot achteruitgang in zijn ontwikkeling. MRI-onder-

zoek toont geen bijzonderheden. Uit genetisch onderzoek

(Next Generation Sequencing) blijkt dat geen van de op dat mo-

ment bekende genen de oorzaak kan zijn van het epilepsie-

syndroom.

Hij wordt aangemeld voor neuropsychologisch onderzoek.

Op de performale onderdelen van de WPPSI-III kleuterintel-

ligentietest scoort hij opnieuw bovengemiddeld (PIQ 115).

Hij spreekt nog steeds niet. Het lukt hem niet om plaatjes

aan te wijzen die benoemd worden. Het lukt hem evenmin

om betekenis te verlenen aan alledaagse geluiden, zoals een

optrekkende vrachtwagen. Ouders wordt geadviseerd om

zowel thuis als op het speciaal onderwijs voor kinderen met

taalontwikkelingsstoornissen in te zetten op gebarentaal.

Taalonderzoek op de leeftijd van acht jaarDe prednison blijkt langdurig nodig, zowel om aanvalsvrij-

heid te handhaven als om terugval in cognitieve vaardighe-

den te voorkomen. Een 24-uurs-EEG op de leeftijd van ruim

acht jaar geeft aan dat de SWI nu 0% is. Wanneer Anne-J

terugkomt voor neuropsychologisch onderzoek commu-

niceert hij zowel op school als thuis door middel van ge-

barentaal. Anne-J’s goede (non-verbale) communicatieve

vaardigheden vallen op. Hij legt vrolijk contact, roept ade-

quaat ‘oooh!!’ wanneer de moeilijkheid van een taak om-

hoog gaat en spant zich goed in. Hij brabbelt slecht ver-

staanbaar. De alledaagse geluiden onderscheidt hij weer

voldoende. Hij leert ook nieuwe klank-woord-associaties

(KABC-II Atlantis) en onthoudt ze door de tijd heen, onge-

veer op leeftijdsniveau. Hij herhaalt reeksen van drie kleine

woordjes en wijst ook de bijpassende plaatjes aan (LDT

Woordenspan en Plaatjes aanwijzen). Ook de cijferreeksen

achterwaarts geven aan dat het werkgeheugen op gang

komt en gemeten kan worden. Eenvoudige opdrachtjes als

‘wijs de gele bal aan’ voert hij uit. Zodra de zin grammati-

caal complexer wordt (‘leg de bal onder de stoel’), haakt hij

af. Ook een verhaal dat hem wordt voorgelezen kan hij niet

navertellen, ook op de bijbehorende vragen kan hij niet ant-

woorden. Het herhaald aanbieden van het verhaal levert

niets op. Pas wanneer moeder zin-voor-zin het verhaal om-

zet in gebaren, lukt het hem om tot een aantal antwoorden

te komen. Wanneer hij enige dagen later terugkomt en er

gecheckt wordt wat hij van de geheugenopdrachten nog

weet, blijkt hij het geleerde aardig te hebben onthouden.

De volledige WISC-III kinderintelligentietest wordt afgeno-

men, waarbij moeder als gebarentolk meedoet. Op de ver-

bale schaal scoort hij VIQ 55, op PIQ opnieuw 115. De pas-

sieve woordenschattaak leidt tot een score 54. Het visueel

geheugen is bovengemiddeld: hij benoemt terugkerende

eenvoudige plaatjes in een redelijk tempo. Wanneer ge-

vraagd wordt woorden binnen de categorie ‘winkel’ op

te noemen, komt hij met een bijzondere reactie. Hij pakt

potlood en papier, maakt een boodschappenlijstje en spelt

alles perfect. Anne-J schrijft beter dan hij kan spreken! Nu

hij zelf leert schrijven, gebruikt hij ook de sociale media

om zijn wensen kenbaar te maken, vertelt moeder.

Geconcludeerd wordt dat het taalbegrip en de taalexpressie

nog steeds gestoord zijn, dat er sprake is van een verbale

dyspraxie, en dat dit sympathieke begaafde jongetje, dank-

zij het sterke visuele geheugen, het zich ontwikkelende

werkgeheugen, het goed werkende lange termijn geheugen,

en zijn uitmuntende motivatie, schriftelijk leert communi-

ceren. Voor de nabije toekomst wordt ingezet op gebaren-

taal, verstaanbaarheid en geschreven taal.

Neuropsychologische diagnostiek Voor de neuropsychologische diagnostiek van cognitieve

functies worden zowel binnen SEIN als elders geïndividu-

aliseerde testbatterijen gebruikt (Riccio, 2017). Niet alle

testen voldoen aan de beoordeling van de Commissie Test-

aangelegenheden, maar bewijzen niettemin hun waarde in

de diagnostiek van het syndroom van Landau-Kleffner zo-

wel in de acute als in de latere fase. In de acute fase brengen

kinderen regelmatig hun probleem zelf onder woorden:

‘dit wist ik wel, maar nu niet meer’. In deze fase vallen

forse benoemingsproblemen op; deze zijn frappant bij het

benoemen van steeds weer terugkerende eenvoudige plaat-

jes. Te horen is dan dat het kind een plaatje, bijvoorbeeld

‘roos’ een aantal malen goed heeft benoemd, maar het in-

eens niet meer ‘weet’, en er vervangingen, verbasteringen

of langgerektheid optreden (koos… k-roos… roos….). Ook

slagen kinderen erin om in eerste aanleg een verhaal goed

na te vertellen. Na enkele herhalingen weten ze zich het

verhaal niet beter, maar juist slechter te herinneren. Deze

opmerkelijke en ook statistisch significante daling in vaar-

digheden kan zich ook de volgende dagen voortzetten (van

Iterson & Augustijn, 2016). Anders dan andere kinderen,

die doorgaans steeds beter leren en dan de informatie

redelijk onthouden, zie je bij het syndroom van Landau-

Kleffner soms eerst een goede score, die binnen dezelfde

testsessie afkalft.


Diagnostische beschouwingHet syndroom van Landau-Kleffner (LKS) werd zestig jaar

geleden beschreven door William Landau, neuroloog, en

Frank Kleffner, logopedist (Landau & Kleffner, 1957). Dit

zeldzame epilepsiesyndroom kenmerkt zich door verwor-

ven auditieve agnosie, afasie en EEG-afwijkingen bij zich

eerder normaal ontwikkelende kinderen en treedt op tus-

sen de leeftijd van drie en negen jaar. De taalstoornissen

manifesteren zich als geleidelijk of abrupt verlies van be-

grip van mondelinge taal (receptieve afasie en agnosie voor

alledaagse geluiden), vaak ook in combinatie met verlies

van expressieve taal (afasie). Het beeld kan ook samengaan

met dalingen in cognitieve functies, kenmerken van autis-

me en veranderingen in aandacht of gedrag.

Het LKS wordt gezien als een onderdeel van een breed spec-

trum van focale idiopathische epilepsie. Dit spectrum reikt

van benigne epilepsie met centrotemporale pieken (BECTS

of Rolandische epilepsie), en epileptische encefalopathieën,

waar ook CSWS/ESES (continuous spike and wave during slow

sleep / electrical status epilepticus of sleep) deel van uitmaken

(Deonna & Roulet-Perez, 2010). Evenals bij CSWS bestaan

bij het LKS de EEG-afwijkingen uit voornamelijk nachtelij-

ke, slaap-geïnduceerde epileptische activiteit. Deze activi-

teit wordt uitgedrukt in de spike-wave index, het percentage

minuten met piekgolven in de non-REM-slaap. Een per-

centage dat hoger is dan 85 is indicatief, maar ook percen-

tages van 50% tot 85% dienen de kinderneuroloog alert te

maken op de mogelijkheid van een epileptische encefalo-

pathie (Scheltens‐de Boer, 2009). De ‘genetische architec-

tuur’ die deze verschillende beelden en comorbide kenmer-

ken van autisme met elkaar verbindt, is gedeeltelijk in kaart

gebracht (Lesca et al., 2012). Eén ervan betreft de GRIN2A

genmutatie. De beschrijving van onderliggende pathofy-

siologie komt zo ook dichterbij. Bij Anne-J zou een nieuw

genetisch onderzoek mogelijkerwijs uitsluitsel brengen.

Behandeling van het LKS met zowel AEDs als corticoste-

roïden richt zich op de epileptische aanvallen, als die er

zijn, en tevens op nachtelijke epileptische activiteit in het

EEG (Munckhof et al., 2015).

Het verloop van de cognitieve vaardigheden kan zeer geva-

rieerd zijn (Cockerell et al., 2011). Het grote verschil tussen

het VIQ en PIQ bij Anne-J illustreert hoe de stoornis op het

verbale vlak blijft bestaan, terwijl performale vaardigheden

doorgroeien. Andere kinderen laten een daling zien op

beide IQ-schalen, of zelfs eerst op de performale schaal

en daarna pas op de verbale, gevolgd door enig herstel in

latere jaren.

Tot slotHet EEG van Anne-J ziet er nu veel beter uit en de taal-

ontwikkeling is in beperkte mate op gang gekomen. Zijn

schriftelijke vaardigheden kunnen wellicht verder verbete-

ren. Voor de lange termijn dient men er rekening mee te

houden dat de taalvaardigheden van Anne-J beperkt zullen

blijven en dat hij een praktisch vak zal moeten leren.

Naast de voorgeschiedenis en de EEG-diagnostiek is het

neuropsychologisch onderzoek onmisbaar in de klinische

diagnostiek van het LKS. Dit dient bij voorkeur zo vroeg

mogelijk in de acute fase gedaan te worden, waarbij het

verlies van vaardigheden in de acute fase alsmede het

herstel in kaart gebracht kunnen worden.

Referenties Cockerell I, Bølling G, & Nakken KO (2011) Landau–

Kleffner syndrome in Norway: Long-term prognosis

and experiences with the health services and educational

systems. Epilepsy & Behavior, 21(2), 153-159.

Deonna T & Roulet-Perez E (2010) Early-onset acquired

epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome, LKS) and

regressive autistic disorders with epileptic EEG abnor-

malities: The continuing debate. Brain and Development,

32(9), 746-752.

Landau WM & Kleffner FR (1957) Syndrome of aquired

aphasia with convulsive disorder in children. Neurology,

7(8), 523-530.

Lesca G, Rudolf G, Labalme A, Hirsch E, Arzimanoglou A

et al. (2012) Epileptic encephalopathies of the Landau‐

Kleffner and continuous spike and waves during slow‐

wave sleep types: Genomic dissection makes the link

with autism. Epilepsia, 53(9), 1526-1538.

Munckhof B, Dee V, Sagi L, Caraballo RH, Veggiotti P et al.

(2015) Treatment of electrical status epilepticus in sleep:

a pooled analysis of 575 cases. Epilepsia, 56(11), 1738-1746.

Scheltens‐de Boer M (2009). Guidelines for EEG in

encephalopathy related to ESES/CSWS in children.

Epilepsia, 50(s7), 13-17.

van Iterson L & Augustijn PB (2016) Intra-individual

Patterns in a Story Learning and Retelling Test during

the ‘acute phase’ of atypical Landau-Kleffner syndrome

with spike waves indexes (SWI) 55 – 85%: a case

series with above average initial recall Poster presented

at the 9th Latin-American Congress on Epilepsy, Cancún,

Mexico.

Hebt u de website van het Epilepsiefonds al bekeken?

www.epilepsie.nl


De bijwerkingen van anti-epileptica op het centrale zenuwstelsel en dus op het neurocognitieve functioneren vormen

een belangrijke factor bij het ontstaan van cognitieve stoornissen. Deze casus illustreert het belang van het tijdig

herkennen van cognitieve stoornissen en achteruitgang (deterioratie) van schoolprestaties.

Door: Claudette van Gaal ([email protected]), Landelijk Werkverband Onderwijs en Epilepsie, Jos Hendriksen,

klinische neuropsychologie en Hilde Braakman, kinderneurologie, Academisch Centrum voor Epileptologie

Kempenhaeghe & MUMC+, Heeze/Maastricht

Casus: cognitieve stoornissen als gevolg van het gebruik van anti-epileptica

CasusEen vijftienjarig meisje met een blanco voorgeschiedenis

en een normale ontwikkeling werd verwezen naar het

Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempenhaeghe

voor een analyse van haar klachten. Ruim twee jaar daar-

voor kreeg zij last van myoclonieën in armen en schouders,

vooral in de ochtend, en een aantal keren per dag kortdu-

rende staarmomenten, die maximaal tien seconden duren

waarin zij niet reageert op aanspreken. Daarnaast had zij

last van hoofdpijn en concentratiestoornissen. Elders werd

de diagnose juveniele myoclonische epilepsie (JME) gesteld

en werd gestart met valproïnezuur. Na het starten van val-

proïnezuur namen de myoclonieën af, deze had het meisje

alleen nog bij stress en vermoeidheid. De staarmomenten

namen echter toe, waarop de valproïnezuur meerdere ma-

len opgehoogd werd. Toevoeging van levetiracetam leidde

tot forse haaruitval en werd derhalve weer gestaakt.

Hoewel de aanvallen op het moment van verwijzing onder

controle leken te zijn was ze moe, had continu hoofdpijn,

concentratiestoornissen en was somber. Haar schoolpres-

taties gingen fors achteruit. Na een CITO-eindtoets van

547 ging ze naar de brugklas VWO tweetalig (Engelstalig).

Na het debuut van de epilepsie en het starten van valproïne-

zuur maakte ze van tweetalig VWO de overgang naar de

HAVO en waarop een doublure volgde. Zelf gaf ze aan de

meeste moeite te hebben met het opslaan van informatie.

Na school had ze geen puf meer voor andere dingen. Enige

tijd later kon ze door vermoeidheid en concentratieproble-

men school niet langer volhouden.

Ouders maakten zich grote zorgen over haar stemming.

Ze was een stuk negatiever dan voorheen, erg somber en

snel geïrriteerd. Een opname ter analyse van de klachten

volgde, waarbij er een 24-uurs-EEG en een neuropsycho-

logisch onderzoek werden uitgevoerd, een inventarisatie

werd gedaan van de schoolgegevens en bloedonderzoek

werd verricht. Daarnaast werd begeleiding door de ver-

pleegkundig specialist en psycholoog gestart.

OnderzoekuitslagenHet 24-uurs-EEG toonde een normaal occipitaal ritme met

een goede reactiviteit, zonder asymmetrieën. Er werden

geen epileptiforme afwijkingen gezien behoudens tijdens

lichtflitsprikkeling. Tijdens lichtflitsprikkeling werd er

eenmaal een gegeneraliseerde reeks piekgolven met een

begin pariëtaal midden en links over de achterste gebieden

(fotoparoxysmale reactie graad 3) gezien. Hierbij werden

geen klinische verschijnselen gemeld. De gemelde klini-

sche verschijnselen (absences/myoclonieën) gingen niet

gepaard met epileptiforme afwijkingen of andere opvallen-

de veranderingen in het EEG. Een herbeoordeling van het

EEG dat in het verleden elders was gemaakt, bevestigde de

diagnose Juveniele Myoclone Epilepsie (JME).

Bij het neuropsychologisch onderzoek viel observationeel

een terneergeslagen stemming op. Het meisje maakte een

vermoeide indruk, wat ook een belangrijke klacht was. Het

werktempo was traag en zeer onregelmatig. Als zodanig

was er sprake van een cognitieve stoornis die van invloed

was op haar functioneren. De Wechsler intelligentietest

toonde een sterk disharmonisch profiel (27 IQ-punten

verschil) met een hoge score voor verbaal IQ en een lage

gemiddelde score voor het performale IQ. Er werd een

ernstige uitval geconcludeerd, voornamelijk op het vlak van

tempo en regelmaat van werken. Door de aandachtstoornis

namen de testscores af en moesten daarom opgevat worden

als een onderwaardering van haar mogelijkheden.

Bij de inventarisatie van de schoolgegevens bleek er sprake

te zijn van forse achteruitgang bij alle vakken. Waar ze op


de basisschool nog in een plusklas voor rekenen zat, had

ze nu vooral moeite met wiskunde. Bloedonderzoek toonde

een hoge valproïnezuur(dal)spiegel van 121 mg/L bij een

dosering van ’s morgens 1000mg en ’s avonds 750mg

(normaalwaarden tussen de 50 en 100mg/L).

BeleidDe valproïnezuurdosering werd verlaagd. Er werd gestart

met ambulante begeleiding op school vanuit het Landelijk

Werkverband Onderwijs en Epilepsie. Er werd voorlichting

aan de docenten en klasgenoten gegeven over epilepsie en

de bijwerkingen van de medicatie. Aanvankelijk kreeg het

meisje voor wiskunde extra begeleiding door middel van

remedial teaching en in verband met de tempoproblemen

kreeg ze dispensatie (meer tijd voor het maken van toetsen

en proefwerken). Omdat de vermoeidheid zo op de voor-

grond stond werd een aangepast lesrooster gemaakt. Ook

werd een vervroegde profielkeuze gemaakt, zodat ze alleen

nog de vakken volgde die voor haar toekomstige studie-

keuze van belang zouden zijn.

Het afbouwen en uiteindelijk stoppen van valproïnezuur

had al snel effect. De vermoeidheid nam af en ze was min-

der somber. Een maand na het stoppen van de valproïne-

zuur kwamen de myoclonieën echter weer terug op mo-

menten van spanningen en menstruatie. Gestart werd met

lamotrigine. Inmiddels is de epilepsie met monotherapie

lamotrigine acceptabel onder controle, is de vermoeidheid

verdwenen, is ze vrolijk en is er sprake van forse verbete-

ring op school: ze is met goede cijfers overgegaan.

ConclusieDeze casus illustreert het belang van vroege opsporing en

herkenning van cognitieve stoornissen ten gevolge van bij-

werkingen van de anti-epileptica. Een multidisciplinaire

aanpak is daarbij essentieel. Op deze manier kan een kind

met epilepsie in leren, presteren en gedrag adequaat wor-

den begeleid zodat de ontwikkeling optimaal gestimu-

leerd wordt.

Nederlandse Liga tegen Epilepsie

Registratie (gratis) en indienen abstract/blitz voor 9 februari 2018 via [email protected] informatie: www.epilepsieliga.nl

Midwinter meeting | Sectie Wetenschappelijk Onderzoek

Epilepsie-gerelateerde mortaliteit

9 maart 2018

Academisch Medisch Centrum | Fonteijnzaal, G.0-209

Meibergdreef 9, Amsterdam

9.30 Registration and welcome

9.45 Epilepsiefonds projects 2016-2017

10.15 SUDEP: a clinical perspective R. Thijs, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland

10.45 Mechanisms underlying fatal seizures in a trans-genic SUDEP mouse model

E.A. Tolner, Leiden University Medical Center

11.15 Coffee break

11.45 Data blitz

12.45 Lunch/poster session

13.45 Deaths in Epilepsy and Autopsy E. Aronica, Academic Medical Center, Amsterdam

14.15 Non-SUDEP mortality in children with epilepsy K.P.J. Braun, University Medical Center Utrecht

14.45 Epilepsy, psychiatric morbidity and suicide J.D.C. Mellers, King’s College London, UK

15.45 Young investigator research awards

16.00 Closure & drinks

Program


CasusEen negenjarige jongen heeft afwezigheden en leerproble-

men. Hij zit in groep zes van het regulier basisonderwijs.

De kinderneuroloog stelt de diagnose absence-epilepsie van

de kinderleeftijd en start met anti-epileptica (ethosuximide).

Voor een nadere analyse van de mogelijke impact van epi-

lepsie op leren en gedrag wordt de jongen verwezen naar

het Academisch Centrum voor Epileptologie, Kempen-

haeghe. Er is sprake van een blanco voorgeschiedenis. In

de familie komt geen epilepsie of aandachtsproblematiek

voor. Het 24-uurs-EEG toont veelvuldige reeksen gegene-

raliseerde 3Hz-piekgolfontladingen gedurende meerdere

seconden. De jongen heeft een disharmonisch intelligen-

tieprofiel: performaal IQ scoort laag (PIQ 72) en verbaal

IQ scoort gemiddeld (VIQ 92). Er zijn ook problemen met

aandacht en concentratie, vooral wat betreft snelheid en

nauwkeurigheid van werken. Er worden geen absences

opgemerkt tijdens het neuropsychologisch onderzoek.

Het Landelijk Werkverband Onderwijs en Epilepsie wordt

ingeschakeld voor ambulante begeleiding op school. Er is

een EEG-onderzoek gepland en de cognitieve ontwikke-

ling wordt regelmatig geëvalueerd.

AchtergrondHet uitzoeken in hoeverre de aandachtsproblemen zoals

vastgesteld bij onderzoek het gevolg zijn van de cognitieve

impact van de absence-epilepsie dan wel een AD(H)D

diagnose, vraagt verder onderzoek en observatie op school.

Doorgaans wordt gesteld dat een absence-epilepsie van de

kinderleeftijd een gunstige prognose heeft. Er zijn echter

steeds meer aanwijzingen voor cognitieve problemen als

comorbiditeit.

De cognitieve effecten bij absence-epilepsie uiten zich vaak

subtiel (Loughman et al., 2014; Masur et al., 2013). Kinde-

ren met absences scoren op groepsniveau enkele IQ-punten

lager ten opzichte van normatieve waarden (Masur et al.,

2013). Daarnaast is een lager cognitief functioneren in

verschillende cognitieve domeinen beschreven (Loughman

et al., 2014; Masur et al., 2013). Schoolprestaties en het

emotioneel welbevinden kunnen hierdoor achterblijven

(Masur et al., 2013).

De relatie tussen cognitieve bevindingen en epilepsie-gere-

lateerde factoren is moeilijk te onderzoeken. Meerdere au-

teurs hebben een relatie gelegd met aanvalsfrequentie en

farmacotherapie. In een grote gerandomiseerde studie naar

de effectiviteit van anti-epileptica bij absences van de kinder-

leeftijd blijkt 36% van de kinderen een aandacht-stoornis te

hebben voordat wordt gestart met anti-epileptica (Glauser

et al., 2010; Masur et al., 2013). De aandachts-problemen

nemen toe met het gebruik van valproïnezuur. Het testen

van de aandacht tijdens het EEG-onderzoek wijst niet op

een verminderde aandacht. Onderzoek van Dlugs et al.

(2013) toont echter aan dat een aanvalsduur van meer dan

20 seconden wel geassocieerd is een verlaagde aandacht.

Bij een deel van de kinderen blijven, ook bij aanvalsvrijheid,

aandachtsproblemen bestaan. Verminderde aandacht lijkt

daarmee een comorbiditeit bij absence-epilepsie die deels

los staat van aanvallen en gebruik van anti-epileptica.

Door: Eric Fonseca Wald ([email protected]), klinische neurowetenschappen1,2,3, Sylvia Klinkenberg,

kinderneurologie1,2,3, Jeroen Vermeulen, kinderneurologie2,3, Jos Hendriksen, klinische neuropsychologie1,2,

Mariëtte Debeij-van Hall, kinderneurologie1,2 1Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe & MUMC+, Heeze/Maastricht, 2Maastricht Universitair

Medisch Centrum, 3School for Mental Health & Neuroscience, Maastricht University

Casus: cognitieve problematiek bij kinderen met absence- epilepsieEr zijn steeds meer aanwijzingen voor cognitieve comorbiditeit bij kinderen met absence-epilepsie. Dit kan impact

hebben op het functioneren op school en het emotionele welbevinden. De cognitieve problemen kunnen divers

zijn en lijken deels onafhankelijk te zijn van de impact van absences en van de behandeling. Uit deze casus blijkt

dat het verrichten van laagdrempelig neuropsychologisch onderzoek naast medisch onderzoek van toegevoegde

waarde is.


uitgevoerd in Finland, het Verenigd Koninkrijk, Noorwegen

en Denemarken, die ook hogere percentages van psychoti-

sche stoornissen bij patiënten met epilepsie vonden in

vergelijking met de algemene bevolking. Desondanks is

er weinig bekend over deze specifieke groep patiënten in

Nederland. Beter begrip van deze comorbiditeit bij patiën-

ten met epilepsie is essentieel voor zowel een betere her-

kenning als betere behandeling. Het belangrijkste doel

van deze retrospectieve cohortstudie is om meer inzicht

te krijgen in de groep epilepsiepatiënten met een actuele

Naar patiënten met een juveniele absence-epilepsie is tot op

heden weinig onderzoek verricht. Deze kinderen worden

gekenmerkt door een debuut tijdens de adolescentie, een

hogere incidentie van tonisch-clonische aanvallen en een

grotere afhankelijkheid van medicatie op de volwassen leef-

tijd (Tenney et al., 2013). Enerzijds zou het latere debuut

minder impact kunnen hebben op de cognitieve ontwikke-

ling, maar anderzijds kan de medicatie-afhankelijkheid een

negatieve invloed hebben op de cognitieve ontwikkeling.

Grote longitudinale studies met goed gekarakteriseerde

groepen zijn noodzakelijk om een uitspraak te kunnen doen

over het cognitief verloop van kinderen met een absence-

epilepsie, zowel op de kinderleeftijd als in de adolescentie,

om zo inzicht te krijgen in voorspellers van een risicovolle

ontwikkeling.

ConclusieMen dient bij een kind met een absence-epilepsie bedacht

te zijn op cognitieve comorbiditeit die het kind zou kunnen

hinderen in zijn of haar schoolse en psychosociale ontwik-

keling. Neuropsychologisch onderzoek en inventarisatie

van het schoolse functioneren zijn naast medisch onder-

zoek van toegevoegde waarde. Multidisciplinaire diagnos-

tiek is daarom cruciaal.

ReferentiesDlugos D, Shinnar S, Cnaan A et al. (2013) Pretreatment

EEG in childhood absence epilepsy: associations with

attention and treatment outcome. Neurology. 81(2):150-6.

Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S et al. (2010)

Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in child-

hood absence epilepsy. The New England journal of medicine.

362(9):790-9.

Loughman A, Bowden SC, D’Souza W (2014) Cognitive

functioning in idiopathic generalised epilepsies: a sys-

tematic review and meta-analysis. Neuroscience and bio-

behavioral reviews. 43:20-34.

Masur D, Shinnar S, Cnaan A et al. (2013) Pretreatment

cognitive deficits and treatment effects on attention in

childhood absence epilepsy. Neurology. 81(18):1572-80.

Tenney JR, Glauser TA (2013) The current state of absence

epilepsy: can we have your attention? Epilepsy currents /

American Epilepsy Society. 13(3):135-40.

Psychoses komen vaker voor bij patiënten met epilepsie dan

in de algemene bevolking. Uit epidemiologische studies

blijkt dat er een verschil is in prevalentie van 0.5% tot 35.7%

(Clancy et al., 2014). De systematische beoordeling en

meta-analyse door Clancy et al (2014) toonden aan dat de

prevalentie van psychose bij epilepsiepatiënten tussen de

0,02% en 27% ligt. Ook bleek dat het percentage patiënten

die epilepsie hebben én een psychose 7,83 keer hoger is

dan het voorkomen van een psychose bij mensen zonder

epilepsie. Er is een aantal grote bevolkingsonderzoeken

Door: Anne Duijmelinck ([email protected]), neurologie1, Mebeline Boon, psychiatrie,

GGZ-Oost Brabant, Huize Padua, Boekel, Marian Majoie, neurologie1. 1Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe & MUMC+, Heeze/Maastricht.

Epilepsie en psychose: een retrospectieve studieDit is een verslag van een beschrijvende retrospectieve studie, die meer inzicht toont in patiënten met epilepsie die een

psychose hebben doorgemaakt. Zowel de incidentie en prevalentie als verschillende karakteristieken van de patiënten

met epilepsie en een psychose zijn bekeken om een goed beeld te krijgen van deze patiëntengroep.

In het Academisch Centrum voor Epileptologie (ACE) Kempenhaeghe/MUMC+ wordt het cognitieve verloop van kinderen met een absence-

epilepsie momenteel onderzocht. Verwijzingen voor deelname aan dit onderzoek zijn zeer welkom.


Daarom werd ook het anti-epilepticagebruik geregistreerd

dat mogelijk geassocieerd was met een psychose of psy-

chotische symptomen. Tevens werd geanalyseerd hoeveel

patiënten met psychotische symptomen antipsychotica

voorgeschreven kregen.

Er werd een beschrijvende analyse uitgevoerd om de ken-

merken van het studiecohort te identificeren. Om de inci-

dentie in 2016 te bepalen werd bepaald hoeveel patiënten

hun eerste psychose in 2016 doormaakten. Sommige gege-

vens konden niet worden achterhaald omdat bijvoorbeeld

patiënten hun psychose 20 tot 30 jaar geleden doorgemaakt

hadden en/of in een andere instelling opgenomen waren.

In die gevallen werden de ontbrekende gegevens geduid

als missing data. Er werd omgegaan met missing data middels

available case analysis.

Kenmerken van de studiegroepDe studiegroep van 182 patiënten met een psychose in de

voorgeschiedenis bestond uit 99 vrouwen (54,4%) en 83

mannen (45,6%). De gemiddelde leeftijd van de patiënten

bij inclusie was 49 jaar, de jongste patiënt was 20 jaar en de

oudste 87 jaar. De intellectuele vaardigheden van de patiën-

ten die deelnamen aan de studie werden geclassificeerd als

‘normaal’ bij 111 patiënten (61%), een lichte verstandelijke

beperking bij 46 patiënten (25,3%), matige verstandelijke

beperking bij 14 patiënten (7,7%), ernstige verstandelijke

beperking bij twee patiënten (1,1%) en als ‘onbekend’ bij

negen patiënten (4,9%). De prevalentie van psychose in de

onderzochte populatie wordt geschat op 3,24%.

Van deze 182 patiënten hadden 53 patiënten (29,1%) een

psychose doorgemaakt in het jaar 2016, waarvan 21 patiën-

ten de eerste psychose hadden in dit jaar. De incidentie van

psychose in 2016 is 0.4%. De gemiddelde leeftijd waarop

de patiënten hun eerste psychose doormaakten is 39 jaar,

of doorgemaakte psychose van het Academisch Centrum

voor Epileptologie, Kempenhaeghe.

Studie-opzetEr werden 5615 patiënten van achttien jaar of ouder gese-

lecteerd die in 2016 minimaal één keer de polikliniek van

Kempenhaeghe bezochten. In de dossiers van deze patiën-

ten werd gezocht naar de termen ‘psychose’, ‘schizofrenie’,

‘hallucinaties’, ‘wanen’ en ‘delier’, waarna 1334 patiënten

overbleven. Vervolgens werd op basis van de dossiers

nagegaan of de patiënten daadwerkelijk een psychose

hadden doorgemaakt. Er werden uiteindelijk 182 patiënten

in de studie geïncludeerd.

Naast demografische gegevens werd informatie verzameld

over de epilepsie, de psychotische stoornis en het intellec-

tuele functioneren. Om de epilepsie te classificeren werd

het classificatiesysteem van de International League

Against Epilepsy (ILAE) gebruikt (Udani & Desai, 2014).

Psychose bij epilepsie kan worden onderverdeeld in inter-

ictale, pre-ictale, ictale, post-ictale en medicatie-geïndu-

ceerde psychose (Farooq & Sherin, 2008). Interictale psy-

chose wordt gedefinieerd als psychotische symptomen

die geen direct verband hebben met een epileptische

aanval. Bij pre-ictale psychose ontstaan de psychotische

symptomen net voor een epileptische aanval en bij een

ictale psychose zijn de psychotische symptomen de klini-

sche expressie van de aanval. Een post-ictale psychose

voldoet aan de volgende criteria die zijn opgesteld door

van Logsdail & Toone (Devinsky, 2008): de psychotische

symptomen treden op binnen een week na een aanval of

een cluster van aanvallen met een duur van minstens 15

uur en minder dan twee maanden. Bij anti-epileptica-

geïnduceerde psychose ontstaan de psychotische sympto-

men tijdens of kort na blootstelling aan deze medicatie.

Epilepsie en risico’sZeventig procent van de mensen met epilepsie wordt aanvalsvrij. Er zijn dus ook

mensen die ondanks medicatie of een andere behandeling nog aanvallen hebben.

Die aanvallen kunnen in sommige gevallen risico’s met zich meebrengen. Zoals bij

de meeste aandoeningen vragen mensen zich af of epilepsie ook levensbedreigend

kan zijn. Het antwoord op deze vraag vindt u in de folder ‘Epilepsie en risico’s’.

Vraagt u de folder aan via e-mail [email protected] of telefoon 030 634 40 63.

Het is niet de bedoeling deze folder uit te delen aan patiënten zonder begeleidend

gesprek.


Tabel 1 Verschillende variabelen met betrekking tot epilepsie in de studiegroep. [DNET = dysembryoplastic neuroepithelial tumour;

GEFS+-syndroom = generalized epilepsy with febrile seizures plus; FPEVF = familial partial epilepsy syndrome with variable foci;

MELAS = mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes.]

Variabele Aantal patiënten (%)

Syndroom diagnose Localisatie-gebonden epilepsie 151 (83%) Gegeneraliseerde epilepsie 25 (13.7%) Mogelijk epilepsie/geen epilepsie na analyse 6 (3.3%)Aanvalsclassificatie Partiële aanvallen 147 (80.8%) Eenvoudig partieel 3 (2%) Complex partieel 40 (27.2%) Eenvoudig en complex partieel 12 (8.2%) Partieel met secundaire generalisatie 92 (62.6%) Gegeneraliseerde aanvallen 26 Convulsief 10 (38.5%) Niet-convulsief 1 (3.8%) Convulsief en niet-convulsief 15 (57.7%) Partiele en gegeneraliseerde aanvallen 2 (1.1%) Onbekend 7 (3.8%)Etiologie Structureel/metabool 65 (35.7%) Mesiotemporaal sclerose 20 (30.7%) Hersentumor 11 (16.9%) Glioom 3 Astrocytoom 3 Hypothalamus hamartoom 2 DNET 2 Meningeoom 1 Corticale dysplasia 7 (10.8%) Traumatisch hersenletsel 6 (9.2%) Afwijkingen als gevolg van perinatale asfyxie 6 (9.2%) Iatrogeen (na hersenchirurgie) 5 (7.7%) Herseninfarct 4 (6.2%) Vaatafwijkingen 4 (6.2%) Caverneus hemangioom 3 Arterioveneuze malformatie 1 Arachnoïdale cyste 1 (1.5%) Perinatale hersenbloeding 1 (1.5%) Genetisch 10 (5.5%) Juveniele myoclonus epilepsie 5 GEFS+ syndroom 2 FPEVF 1 MELAS 1 Lafora body disease 1 Infectieus 6 (3.3%) Immunologisch 1 (0.5%) Onbekend 100 (54.9%)Aanvalsfrequentie (aanvallen/jaar) Dagelijks (≥365) 16 (8.8%) Wekelijks (52-364) 31 (17%) Maandelijks (12-51) 44 (24.2%) Jaarlijks (1-11) 44 (24.2%) Aanvalsvrij (> 1 year) 21 (11.5%) Onbekend 26 (14.3%)Frequentie van status epilepticus 1x 24 (13.2%) > 1x 24 (13.2%) Geen of onbekend 134 (73.6%)Gebruik van anti-epileptica 0-2 92 (50.5%) > 2 90 (49.5%)


met een minimum leeftijd van 12 jaar en een maximum

leeftijd van 79 jaar. Het gemiddelde aantal jaren tussen de

debuutleeftijd van de epilepsie en de eerste psychose is

18,5 jaar.

Relatie met epilepsieIn tabel 1 is het resultaat van de syndroomdiagnose weer-

gegeven en de etiologie, aanvalsclassificatie en de frequen-

tie van de aanvallen.

Bij 39 patiënten (19,2%) in deze studiegroep volgde de

psychose op een behandelinterventie. Bij twee patiënten

ontstond de psychose na introductie van pramipexol, een

dopamineagonist, en bij twee andere patiënten na Deep Brain

Stimulation. Bij 35 patiënten (20%) werden de psychose of

psychotische symptomen geïnduceerd door een anti-epi-

lepticum (figuur 1); voor deze studiegroep het meest leve-

tiracetam. Dit is opvallend, omdat levetiracetam één van de

meest voorgeschreven anti-epileptica is. Uit figuur 1 blijkt

echter dat dit niet het enige anti-epilepticum is dat een

psychose heeft veroorzaakt in de studiegroep. Bij patiënten

met epilepsie en psychose is het daarom belangrijk om het

gebruik van anti-epileptica als mogelijke oorzaak van psy-

chose te onderzoeken.

Verder werd de psychose geclassificeerd als post-ictaal bij

42 patiënten (23,1%), interictaal bij 31 patiënten (17%),

ictaal bij negen patiënten (4,9%), zowel post- als interictaal

bij zes patiënten (3.3 %) en zowel interictaal als ictaal bij

twee patiënten (1,1%). Bij 53 patiënten (29%) kon de psy-

chose niet geclassificeerd worden.

Van de 182 patiënten die werden onderzocht maakten 63

patiënten (34,6%) één keer een psychose door, 99 patiënten

(54,4%) hadden vaker een psychose en voor 20 patiënten

was de frequentie van de psychose onbekend.

Daarnaast werd ongeveer 60% van de studiegroep behan-

deld met antipsychotica. Er zijn geen betrouwbare en

objectieve studies over de positie van antipsychotica in de

behandeling van psychoses bij patiënten met epilepsie

(Farooq & Sherin, 2008). Bij de 108 patiënten die werden

behandeld met een antipsychoticum werden haloperidol

en risperidon het vaakst voorgeschreven, respectievelijk

bij 47 en 49 patiënten.

Discussie en conclusieIn vergelijking met de algemene populatie van epilepsie-

patiënten zijn er een aantal verschillen. Zo zitten er in deze

studiepopulatie meer patiënten met een gelokaliseerde

epilepsie dan de algemene populatie van epilepsiepatiënten,

meer patiënten met mesiotemporaal sclerose als oorzaak

voor de epilepsie en gebruiken meer patiënten meer dan

twee anti-epileptica (Syvertsen et al., 2015). Een reden

hiervoor kan zijn dat dit onderzoek plaats heeft gevonden

in een tertiair epilepsiecentrum, waardoor de studiepopu-

latie niet representatief is in vergelijking met de algemene

populatie van epilepsiepatiënten. Daarnaast zijn de patiën-

ten in de studie allen door verschillende neurologen gezien.

Figuur 1 Anti-epileptica in relatie tot het aantal patiënten met een psychose.


Er kan daarom sprake zijn van een bias in de informatie-

verzameling. Ook er is sprake van missing data. Om de bias

te minimaliseren, zijn de dossiers onderzocht door één

onderzoeker.

Een aantal patiënten met psychose is niet onderzocht door

een psychiater, waardoor de informatie met betrekking tot

de psychose mogelijk niet correct is. Zo is bij een aantal

patiënten bij wie psychotische symptomen zijn ontstaan

na starten of ophogen van anti-epileptica, deze medicatie

gestopt of afgebouwd voordat ze naar een psychiater zijn

verwezen. Daarnaast is het mogelijk dat sommige patiënten

met een psychose niet zijn geïncludeerd vanwege onzeker-

heid over de diagnose. De prevalentie en incidentie zou

daarom hoger kunnen liggen dan deze studie aantoont.

Verder onderzoek is nodig, zoals een case-control studie,

om mogelijke risicofactoren voor psychose bij patiënten

met epilepsie te identificeren.

ReferentiesClancy MJ, Clarke MC, Connor DJ et al. (2014) The preva-

lence of psychosis in epilepsy: a systematic review and

meta-analysis. BMC Psychiatry, 14:75.

Devinsky O (2008) Postictal psychosis: Common, dange-

rous, and treatable. Epilepsy Currr; 8(2):31-34.

Farooq S, Sherin A (2008) Interventions for psychotic

symptoms concomitant with epilepsy. Cochrane Database

of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD006118.

Kanner AM, Rivas-Grajales AM (2016) Psychosis of

epilepsy: a multifaceted neuropsychiatric disorder.

CNS Spectrums, 21, 247-257.

Syvertsen M, Nakken KO, Edland A, Hansen G, Hellum

MK, Koht J (2015) Prevalence and etiology of epilepsy in

a Norwegian country - a population based study.

Epilepsia, 56(5):699-706.

Udani V, Desai N (2014) Proposed International League

Against Epilepsy Classification 2010: New Insights.

Indian J Pediatr;81(9):883-887.

Leesproblemen en dyslexie komen voor als comorbiditeit bij kinderen met epilepsie. De diagnose dyslexie wordt

gesteld aan de hand van de diagnostische richtlijnen van de Stichting Dyslexie Nederland. Dat deze richtlijnen een

neurologische stoornis als exclusiecriterium voor dyslexie noemen, veroorzaakt onrust bij psychodiagnostici in het

veld. De vraag die in deze bijdrage aan de orde gesteld wordt is daarom: kan de diagnose dyslexie gesteld worden bij

kinderen bij epilepsie?

Door: Loretta van Iterson ([email protected]), kinderneuropsychologie, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland,

Heemstede.

Dyslexie als comorbiditeit bij kinderen met epilepsie

De diagnostische richtlijnen De richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van dys-

lexie zijn weergegeven in de in 2016 verschenen brochure

van de Stichting Dyslexie Nederland (SDN, 2016). De

Stichting Dyslexie Nederland (SDN) beschrijft de verschil-

lende diagnostische stappen. Ze definieert: “Dyslexie is

een specifieke leerstoornis die zich kenmerkt door een

hardnekkig probleem in het aanleren van accuraat en vlot

lezen en/of spellen op woordniveau, dat niet het gevolg

is van omgevingsfactoren en/of een lichamelijke, neurolo-

gische of algemene verstandelijke beperking”. Het exclu-

siecriterium ‘neurologische beperking’, ook wel ‘neurolo-

gische stoornis’ genoemd, leidt tot diagnostische verle-

genheid bij psychologen die dyslexieverklaringen opstel-

len. Mogen epilepsie en dyslexie wel beide bij één kind

gediagnosticeerd worden? Mogen kinderen met epilepsie

en een hardnekkige leesproblematiek een beroep doen op

behandeling en begeleiding op grond van hun leesproble-

men?

De criteria van de SDN laten voldoende aanknopingspun-

ten open voor de diagnose dyslexie bij kinderen met epi-

lepsie. Zonder de criteria te veranderen beoogt deze bij-

drage aan te geven bij welke epilepsiesyndromen dyslexie

voor kan komen als comorbiditeit (zie kader op pag. 23).

In die zin is deze bijdrage een handreiking voor de SDN en

een aanzet tot een extensie van de richtlijnen. Vooropge-

steld is dat om te komen tot een diagnose dyslexie het

kind met epilepsie aan de inclusiecriteria voor dyslexie van

de SDN moet voldoen.


Dyslexie als comorbiteit van epilepsieEpilepsie kan invloed hebben op de netwerken die betrok-

ken zijn bij het leren, of op een meer specfieke wijze bij

het lezen en daarmee leiden tot leesproblemen, inclusief

dyslexie (Ozernov‐Palchik & Gaab, 2016). Kinderen met

epilepsie hebben dan ook een verhoogd risico op comor-

bide leesproblemen (van Iterson et al., 2015). De aanwezig-

heid van een comorbide stoornis is geen criterium voor

uitsluiting van de diagnose dyslexie. Wel maakt de SDN

verschil tussen een comorbiditeit enerzijds en een primaire

stoornis (een mentale, zintuiglijke, neurologische of

maatschappelijke beperking) anderzijds, waarvan het lees-

probleem een secundair uivloeisel is. In het eerste geval -

dyslexie en een comorbiditeit - verdienen beide aandoenin-

gen behandeling. In het tweede geval is er geen sprake van

dyslexie maar dient de primaire, causale, stoornis te wor-

den aangesproken. Dit is bijvoorbeeld ook het geval wan-

neer epilepsie zou leiden tot schoolverzuim en (daardoor)

leesachterstanden.

De SDN biedt een aantal belangrijke aanknopingspunten

voor de diagnose dyslexie bij epilepsie door een aantal as-

pecten te beschrijven die voor dyslexie van toepassing zijn.

Zo stelt de SDN dat dyslexie een specifieke, vaak genetische,

neurocognitieve aandoening is. Genen kunnen de prena-

tale en postnatale ontwikkeling van het brein op verschil-

lende tijdstippen (proliferatie, migratie, integratie) beïn-

vloeden, leidend tot functionele en structurele afwijkingen

van de hersenen, en dyslexie tot gevolg hebben. In deze

omschrijvingen ligt be-sloten dat dyslexie en epilepsie bij

een kind kunnen samenkomen.

Dyslexie: bij welke epilepsiesyndromen?Bij focale, genetische vormen van epilepsie, en in het bij-

zondere Rolandische epilepsie, kan er sprake zijn van

dyslexie. Waar de SDN genetische oorzaken van dyslexie

noemt, raakt ze de epilepsiesyndromen, die als belangrijk

kenmerk de comorbide lees- en spellingsproblematiek

hebben, waarbij zowel de epilepsie als de leesproblemen

een genetisch/familiair karakter hebben. Self-limited Epilepsy

with Centro-Temporal Spikes of Rolandische epilepsie, is daar

wellicht de belangrijkste exponent van (Smith et al., 2015).

Rolandische epilepsie is een multifactoriële risicofactor

met genetische, neurologische en cognitieve aspecten. Tot

de neurologische aspecten hoort de in de loop van de jaren

spontaan voorbijgaande epilepsie; tot de cognitieve aspec-

ten horen de leesproblemen. Epilepsie en dyslexie hebben

mogelijk dezelfde bron, die zich op verschillende manieren,

geïsoleerd of in combinatie, kan uiten (Pal et al., 2010).

Atypische Rolandische epilepsie zou eveneens in aanmer-

king kunnen komen voor een diagnose dyslexie, tenzij er

sprake zou zijn van een epileptische encefalopathie. Indien

aan de hand van herhaling van intelligentieonderzoek ge-

staafd kan worden dat er behoud van cognitieve functies is

(van Iterson et al., 2013), kan men aan dyslexie denken.

Ook bij frequent voorkomende idiopathische/genetische

gegeneraliseerde epilepsiesyndromen, zoals absence-epi-

lepsie van de kinderleeftijd, kan dyslexie voorkomen. Het

is daarbij vaak onbekend of dyslexie en epilepsie dezelfde

of verschillende oorzaken hebben. Deze epilepsiebeelden

worden niet specifiek in verband gebracht met dyslexie,

maar beide aandoeningen kunnen tegelijk voorkomen (van

Iterson et al., 2015). Uit de literatuur blijkt dat cognitieve

problemen bij kinderen met absence-epilepsie van de kin-

derleeftijd niet of nauwelijks verbeteren met volledig onder

controle brengen van de absences. Er lijkt hier daarom ook

sprake van comorbiditeit.

Handreiking dyslexie bij kinderen met epilepsie

Indien een kind voldoet aan de inclusiecriteria van

de SDN,

• Overweeg dan dyslexie bij:

- Idiopathische/genetische focale epilepsie, speciaal

Rolandische epilepsie

- Idiopathische/genetische gegeneraliseerde epilepsie

- Symptomatische focale epilepsie met minimale

structurele corticale afwijkingen

- Epilepsie en familiaire dyslexie

• Overweeg geen dyslexie bij:

- Epileptische encefalopathie

- Daling IQ/ cognitief verval

- Symptomatische epilepsie met structurele/metabole/

infectieuze/immunologische etc. oorzaak

• Houd rekening met/beschrijf:

- Tijdstip van de diagnose dyslexie: voor, tijdens of

na de diagnose epilepsie

- Een cognitief profiel dat kan verschillen van

dyslexie zonder epilepsie

Andere, niet nader gespecificeerde epilepsiebeelden kun-

nen ook samengaan met lees- en spellingsproblemen en

kunnen kwalificeren voor de diagnose dyslexie (van Iterson

et al., 2015). Uiteraard zal het kind aan de criteria voor

dyslexie moeten voldoen en zal speciaal naar het criterium

‘familiaire dyslexie’ moeten worden gekeken. Het zal hier-

bij meestal gaan om idiopathische/genetische, focale epi-

lepsiesyndromen (Scheffer et al., 2017).


Wanneer is epilepsie de primaire aandoening? In de literatuur wordt vaak het epilepsie-afasie-spectrum

genoemd, waarbij Rolandische epilepsie (mild) en het

Landau-Kleffner-syndroom, Atypical Benign Focal Epilepsy of

Childhood (ABFEC) en het Continuous Slow Waves during Sleep

(CSWS)-syndroom met ernstig cognitieve problematiek

onderdeel zijn van hetzelfde genetisch bepaalde epilepsie-

syndroom. Bij de meer ernstige vormen van dit syndroom

wordt stagnatie in het leerproces (lezen, spellen of anders-

zins) geïnterpreteerd als onderdeel van en secundair aan

de daling in cognitieve functies en kan daarom een exclu-

siecriterium zijn voor dyslexie. Bij het Landau-Kleffner-

syndroom, dat samengaat met ernstig verlies aan taalvaar-

digheden, zouden leesproblemen als het gevolg van de

aandoening moeten worden geïnterpreteerd. Meer in het

algemeen zouden de genetische en epileptische encefalo-

pathieën als een exclusiecriterium voor dyslexie moeten

worden geïnterpreteerd.

In lijn met de exclusiecriteria van de SDN voor neurologi-

sche aandoeningen, zou (symptomatische) epilepsie die

samengaat met structurele afwijkingen in de hersenen, zo-

als veroorzaakt door globalere corticale dysplasieën, peri-

of postnatale hersenbloedingen of herseninfarcten, epilep-

sie die veroorzaakt wordt door ontstekingen, immunologi-

sche, metabole of andere neurologische aandoeningen

(Scheffer et al., 2017) niet vanzelfsprekend in aanmerking

moeten komen voor de diagnose dyslexie. Er zou van geval

tot geval moeten worden bekeken of er sprake is van dys-

lexie.

Het belang van de diagnoseEr zijn aanwijzingen voor verschillen in cognitieve patronen

tussen kinderen met leesproblemen zonder epilepsie, kin-

deren met epilepsie zonder leesproblemen, en kinderen

met leesproblemen én epilepsie (van Iterson et al., 2015)

waarmee in de diagnostiek en behandeling rekening ge-

houden zou moeten worden. Essentieel in het kader van

epilepsie is dat er integrale, maar separate, behandeling

nodig zal zijn voor de epilepsie enerzijds en de leesstoornis

anderzijds. Evenals ieder ander kind met een ontwikke-

lingsstoornis, verdient een kind met epilepsie en leespro-

blemen speciale, op hem afgestemde diagnostische onder-

bouwing, onderwijskundige begeleiding, aanpassingen

en faciliteiten zoals examentijdverlenging of voorleessoft-

ware. Ook hiervoor biedt de SDN expliciet ruimte bij de

‘indicerende’ diagnostiek.

Tijdstip van de diagnose.Naast de diagnose in de actieve fase van de epilepsie is ook

diagnostiek voor of na de epilepsie mogelijk. Cognitieve

stoornissen zoals leerproblemen kunnen zich eerder ma-

nifesteren dan de epilepsie en tekenen zijn van de epilepto-

genese die gaande is. Is een diagnose dyslexie al gesteld,

dan zal men de diagnose doorgaans handhaven. Soms zal

de diagnose achteraf aan relevantie verliezen, bijvoorbeeld

wanneer er sprake is van cognitief verval. Bij sommige kin-

deren zal de vraag naar dyslexie-diagnostiek pas rijzen

nadat de epilepsie in remissie is. Indien de epilepsie als

‘voorbij’ kan worden beschouwd en de bestaande leespro-

blemen voldoen aan de criteria voor dyslexie, kan de diag-

nose dyslexie worden gesteld. Als alternatief zou men de

leesstoornissen, ontstaan ten gevolge van epilepsie na een

periode van normale leesontwikkeling, met een andere

term kunnen aanduiden, vergelijkbaar met ‘verworven

dyslexie van de kinderleeftijd’.

Tot slotDe brochure ‘Dyslexie’ van de SDN beschrijft diagnostische

stappen en exclusiecriteria voor de diagnose dyslexie. In

deze bijdrage is aangegeven dat er allerlei epilepsiebeelden

zijn waarbij ook sprake kan zijn van dyslexie als comorbi-

diteit. Bij sommige epilepsiebeelden is er juist sprake van

lees- en taalproblematiek als onderdeel van het epilepsie-

beeld. Het onderscheid tussen dyslexie als comorbiditeit

en dyslexie secundair aan een primaire stoornis hoeft niet

vanaf het begin duidelijk te zijn. Het is immers nauwelijks

mogelijk de kinderen met bijvoorbeeld een typische Rolan-

dische epilepsie vanaf de debuutleeftijd te onderscheiden

van hen die later een ernstig verloop zullen tonen, ook ten

aanzien van bijkomende cognitieve beperkingen.

Van belang is om bij ieder kind zorgvuldig diagnostisch

onderzoek te doen naar dyslexie en het hierbij behorende

cognitieve profiel en de behandeling en maatregelen hier-

op af te stemmen. Zoals bij ieder kind met leerproblemen

is vroege onderkenning en begeleiding wenselijk. Ook is

het van belang om de aard van de epilepsie en de daarbij

behorende cognitieve problemen te herkennen en te

behandelen.

Met dank aan Peter F. de Jong, hoogleraar orthopedagogiek

aan de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschap-

pen, Universiteit van Amsterdam, voor zijn commentaar

op het concept en voor onze inspirerende gesprekken

rond dyslexie bij epilepsie.

Referenties Ozernov‐Palchik O, Gaab N (2016) Tackling the ‘dyslexia

paradox’: reading brain and behavior for early markers

of developmental dyslexia. Wiley Interdisciplinary Reviews:

Cognitive Science, 7(2), 156-176.

Pal D, Li W, Clarke T, Lieberman P, Strug L (2010)

Pleiotropic effects of the 11p13 locus on developmental

verbal dyspraxia and EEG centrotemporal sharp waves.

Genes, Brain and Behavior, 9(8), 1004-1012.


De studieIn totaal namen vijftig kinderen en adolescenten met epi-

lepsie in de leeftijdscategorie van één tot achttien jaar deel

aan deze gerandomiseerde en gecontroleerde studie. Door

middel van randomisatie werden de patiënten ingedeeld

in de KD-groep (28 patiënten) of de controlegroep (22 pati-

enten) die de gebruikelijke zorg kregen. De klinische ge-

gevens van beide groepen zijn terug te vinden in tabel 1.

Beide groepen werden voorafgaand aan de randomisatie

en na een periode van vier maanden neuropsychologisch

onderzocht met behulp van meerdere cognitieve testen en

een aantal gedragsvragenlijsten die door ouders/verzor-

gers werden ingevuld (zie IJff et al., (2016) voor een over-

zicht van de gebruikte testinstrumenten). Er werd bij de

selectie van de cognitieve taken rekening gehouden met

het cognitieve en het chronologische leeftijdsniveau. De

aanvalsfrequentie werd geregistreerd.

Gedrag en stemmingVoor aanvang van het KD werd bij de KD-groep een hoger

spanningsniveau vastgesteld, met meer angstklachten en

meer verwarring dan bij de controlegroep. Deze verschillen

tussen KD-groep en controlegroep waren na de studiepe-

riode verdwenen doordat deze kenmerken bij de KD-groep

Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB et al.

(2017) ILAE classification of the epilepsies: Position

Paper of the ILAE Commission for Classification and

Terminology. Epilepsia 58(4), 512-521. doi: 10.1111/

epi.13709.

SDN, De Jong PF, De Bree EH, Henneman K, Kleijnen R

et al. (2016) Dyslexie, Diagnostiek en Behandeling.

Brochure van de Stichting Dyslexie Nederland.

Smith AB, Bajomo O, Pal DK (2015) A meta‐analysis of

literacy and language in children with rolandic epilepsy.

Developmental Medicine & Child Neurology, 57(11), 1019-1026.

Van Iterson L, Augustijn PB, de Jong PF, van der Leij A.

(2013) Establishing reliable cognitive change in children

with epilepsy: The procedures and results for a sample

with epilepsy. Journal of Psychoeducational Assessment, 31(5),

448-458.

Van Iterson L, De Jong PF, Zijlstra BJ (2015) Pediatric epi-

lepsy and comorbid reading disorders, math disorders,

or autism spectrum disorders: Impact of epilepsy on

cognitive patterns. Epilepsy and Behavior, 44, 159-168.

doi:10.1016/j.yebeh.2015.02.007.

Bij patiënten met epilepsie die niet aanvalsvrij worden met behulp van medicamenteuze behandeling, kunnen niet-

farmacologische behandelingsopties worden overwogen. Het ketogeen dieet wordt beschouwd als een effectieve

behandeling bij kinderen na het falen van twee of meer anti-epileptica. In deze bijdrage worden de gedragsmatige

en cognitieve effecten van het ketogeen dieet bij kinderen en adolescenten met refractaire epilepsie besproken.

Door: Dominique IJff ([email protected]), neuropsychologie en Daniëlle Lambrechts, neurologie, Academisch

Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe & MUMC+, Heeze/Maastricht

Cognitieve en gedragsmatige aspecten van het ketogeen dieet

Het ketogeen dieet (KD) wordt sinds de jaren twintig van de

vorige eeuw toegepast als behandelingsoptie bij patiënten

met refractaire epilepsie. Het KD is een niet-farmacologi-

sche behandeling, waarbij veel vetten en weinig koolhydra-

ten worden gebruikt. Doordat de vetten worden afgebroken

komt het lichaam in ketose. Het exacte werkingsmechanis-

me is nog onduidelijk. Het dieet wordt vooral toegepast

bij kinderen met een moeilijk behandelbare vorm van epi-

lepsie. De effectiviteit van het KD is inmiddels in meerdere

studies aangetoond (Lambrechts et al., 2017). Er is minder

aandacht besteed aan de effecten van het dieet op het cog-

nitieve en gedragsmatige functioneren. Bij eerder onder-

zoek, dat vooral bestond uit observationele studies, werd

gefocust op één aspect van het gedrag dat met behulp van

vragenlijsten in kaart werd gebracht (Kinsman et al., 1992;

Pulsifer et al., 2001). Wanneer er gebruik werd gemaakt

van neuropsychologisch onderzoek om naast het gedrag

ook het cognitief functioneren in kaart te brengen, ont-

brak een controlegroep om de resultaten mee te kunnen

vergelijken (Lambrechts et al., 2013). In deze studie werd

door middel van vragenlijsten en objectieve cognitieve ta-

ken het functioneren van patiënten die het KD gebruikten

vergeleken met patiënten die het KD nog niet gebruikten.

De laatste groep diende als controlegroep.


Kenmerken KD N=28 % Controle N=22 %

Geslacht

Man 20 71.4 9 40.9

Vrouw 8 28.6 13 59.1

Leeftijd

Start studie (range) 7.6 (2.1-16.5) 8.1 (1.1-15.7)

Debuut epilepsie 2.3 (0-8) 1.9 (0-10)

Type epilepsie

Syndroom 10 35.7 4 18.2

Gegeneraliseerd 5 17.9 6 27.3

Lokalisatiegebonden 13 46.4 12 54.5

Etiologie epilepsie

Genetisch 7 25 1 4.5

Structureel-metabool 2 7.1 10 45.5

Onbekend 19 67.9 11 50

Aanvalsfrequentie tijdens baseline

< 1 maand 1 3.6 0 0

≥ 1 maand 3 10.7 3 13.6

≥ 1 week 14 50 16 72.7

Dagelijks 10 35.7 3 13.6

Aantal AE gebruikt voor start KD

Drie 3 10.7 4 18.2

Vier 4 14.3 5 22.7

Vijf 9 32.1 3 13.6

Zes 5 17.9 3 13.6

Zeven 2 7.1 1 4.5

Acht 4 14.3 2 9.1

Negen 1 3.6 4 18.2

Aantal AE tijdens start KD

Geen 0 - 1 4.5

Een 3 10.7 4 18.2

Twee 13 46.4 8 36.4

Drie 9 32.1 5 22.7

Vier 3 10.7 2 9.1

Vijf 0 2 9.1

Type KD

MCT 20 71.4

Klassiek 2 7.1

Klassiek via PEG 5 17.9

Gemengd 1 3.6

Tabel 1 Demografische en klinische kenmerken van patiënten met refractaire epilepsie (N=50). [KD = ketogeen dieet, AE = anti-epileptica,

MCT = medium-chain triglycerides, PEG = percutane endoscopische gastrostomie].


Verhoogdeproductiviteit

Verbeterde alertheid

Minder spanning /

angst / vijandigheid /

verwarring

Minder stemmings-

gestoord gedrag

EffectenKD

Figuur 1 Samenvatting van de effecten van het ketogeen dieet (KD) op gedrag en cognitie.

verminderd waren. Ook rapporteerden ouders/verzorgers

bij de follow-up minder angstig en stemmingsgestoord ge-

drag bij de kinderen die het KD gebruikten, vergeleken met

de kinderen uit de controlegroep. Ook werd de KD-groep

als significant productiever gerapporteerd dan de controle-

groep. Deze verschillen konden niet verklaard worden door

een verlaging in de aanvalsfrequentie bij de kinderen in de

KD-groep.

Cognitief functionerenHoewel de KD-groep een lagere alertheid en tragere activa-

tie had op baseline niveau dan de controlegroep, was dit

significante verschil verdwenen aan het eind van de studie-

periode doordat de scores van de KD-groep verbeterden.

In figuur 1 zijn de effecten van het KD op stemming, gedrag

en cognitie schematisch weergegeven.

Tot slotDe effectiviteit van het KD op de aanvalsfrequentie is

inmiddels in meerdere studies vastgesteld. Er is echter

nog maar weinig onderzoek gedaan naar de bijkomende

effecten van het KD op cognitie en gedrag. Uit eerdere

studies blijkt er geen verschil te zijn tussen de effectiviteit

van de verschillende soorten KD. In de klinische praktijk

blijkt de therapietrouw bij het KD vaak een issue te zijn.

Ook in onze studie was het drop-out percentage relatief

hoog, namelijk 16%. De resultaten van onze studie komen

overeen met eerdere bevindingen die zijn beschreven voor

kinderen die het KD gebruikten, zoals een verhoogde

mentale alert-heid en een verbeterde aandacht en cognitie.

Deze eerste gerandomiseerde en gecontroleerde studie

naar de gedragsmatige en cognitieve effecten van het KD

bij kinderen en adolescenten met refractaire epilepsie

toont geen nadelige effecten van het dieet op gedrag en

cognitie. De veranderingen in stemming en cognitie zijn

niet gerelateerd aan de verlaging van de aanvalsfrequentie

maar een bijkomend, positief effect van het KD. In de

klinische praktijk blijft uiteraard het monitoren van het

cognitief functioneren en het emotionele welzijn van de

individuele patiënt van belang, zowel bij medicamenteuze

als niet-farmacologische behandelingen. De bevindingen

van onze studie zijn echter motiverend voor het overwegen

van het KD als behandelingsoptie.


IJff geeft in haar proefschrift aan dat alle anti-epileptica

cognitieve bijwerkingen kunnen geven. In het bijzonder

zijn de volgende bijwerkingen te noemen: bij fenobarbital

kunnen vooral geheugenproblemen optreden, bij fenytoïne

vooral problemen met mentale verwerkingssnelheid, con-

centratie en geheugen en bij topiramaat en zonisamide

vooral taalproblemen. Valproaat, carbamazepine en oxcar-

bazepine hebben in de regel wat mildere effecten en veroor-

zaken vooral aandachtsgerelateerde problemen. De bijwer-

kingen zijn vooral onderzocht bij volwassenen. Voor ande-

re middelen zijn (nog) geen duidelijke effecten beschreven.

Opvullen van lacunes in kennisUit een studie naar de cognitieve bijwerkingen van lacosa-

mide blijkt dat patiënten meer cognitieve klachten hebben

naar aanleiding van het gebruik van dit middel, maar ob-

jectief geen cognitieve problemen. Dit wordt verklaard met

het doing better, feeling worse fenomeen, dat inhoudt dat door-

dat de patiënt meer aankan, deze zich ook meer bewust

wordt van (ook milde) cognitieve problemen. Uit een on-

derzoek naar cognitieve bijwerkingen van ethosuximide,

dat veel gebruikt wordt bij kinderen met absence-epilepsie,

blijkt dat intelligentie, geheugen en visueel perceptieve

functies wel met de aanvalsfrequentie, maar niet met etho-

suximide correleren. Wel waren er milde aandachtsproble-

men die met het anti-epilepticum samenhingen. Dit werd

echter niet als van wezenlijke invloed op de klinische

praktijk beoordeeld.

In een duaal onderzoeksproject werden patiënten met epilepsie en cognitieve problemen onderzocht. Neuropsycholoog

Dominique IJff evalueerde de cognitieve bijwerkingen van enkele anti-epileptica en van het ketogeen dieet in de klini-

sche praktijk1. In nauwe samenwerking met dit onderzoek onderzocht biomedisch technoloog Tamar van Veenendaal

de samenhang tussen langdurig gebruik van anti-epileptica, cognitieve problemen en netwerkanalyse van functionele

beeldvorming2. In deze bijdrage een verslag hiervan.

Door: Richard Lazeron ([email protected]), neurologie, Academisch Centrum voor Epileptologie

Kempenhaeghe & MUMC+, Heeze en Jaap Jansen, radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht.

Cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica: neuropsy-chologisch en beeldvormend onderzoek

1 Op 9 december 2016 promoveerde Dominique IJff op haar proefschrift Trick or treat? Cognitive side-effects of antiepileptic treatment.

Promotores: Prof Dr. A.P. Aldenkamp; Prof Dr. H.J.M. Majoie. Copromotores: Dr. J.F.A. Jansen, Dr. R.H.C. Lazeron.2 Op 13 juli 2017 promoveerde Tamar van Veenendaal op haar proefschrift Neurotransmitters & Networks, an MR view on epilepsy

and antiepileptic drugs. Promotores: Prof. dr. ir. W.H. Backes, Prof. dr. A.P. Aldenkamp. Copromotor: dr. J.F.A. Jansen.

ReferentiesIJff DM, Postulart D, Lambrechts DA et al. (2016)

Cognitive and behavioural impact of the ketogenic diet

in children and adolescents with refractory epilepsy:

a randomized controlled trial. Epilepsy Behav 60:153-157.

Kinsman SL, Vining EP, Quaskey SA et al. (1992) Efficacy

of the ketogenic diet for intractable seizure disorders:

a review of 58 cases. Epilepsia 33:1132-1136.

Lambrechts DA, Bovens MJ, de la Parra NM et al. (2013)

Ketogenic diet effects on cognition, mood and psycho-

social adjustment in children. Acta Neurol Scand 127:103–

108.

Lambrechts DAJE, de Kinderen RJA, Vles JSH et al. (2017)

A randomized controlled trial of the ketogenic diet in

refractory childhood epilepsy. Acta Neurol Scand

135:231-239.

Pulsifer MB, Gordon JM, Brandt J et al. (2001) Effects of

ketogenic diet on development and behavior: preliminary

report of a prospective study. Dev Med Child Neurol

43:301-306.


Vóórkomen en voorkómen van cognitieve klachtenIn een aparte studie werd nagegaan welke (subjectieve)

klachten patiënten in een derdelijns (epilepsie)centrum bij

de neuroloog melden. De meest frequente klachten zijn

algehele klachten over de gezondheid en moeheid. Daarna

waren cognitieve klachten het meest frequent. Van de 203

onderzochte patiënten rapporteerde 77% cognitieve klach-

ten. Er werd in dat onderzoek geen verschil gevonden tus-

sen patiënten met mono- en polytherapie (IJff et al., 2015).

De belangrijkste conclusie op basis van dit onderzoek is dat

er in de spreekkamer voldoende belangstelling voor bijwer-

kingen dient te zijn. Screeningslijsten zouden kunnen

worden ingezet, zoals bijvoorbeeld SIDAED (assessing SIDe

effects in AED treatment) of de ABNAS (A–B Neuropsychological

Assessment Schedule). Het belang van objectieve screening

door middel van neuropsychologische testen, zeker ook

bij kinderen met cognitieve klachten, wordt eveneens be-

nadrukt. Helaas heeft onderzoek nog niet geleid tot een

screeningsinstrument om de kans op cognitieve bijwer-

kingen vooraf nauwkeuriger vast te kunnen stellen.

Neurotransmitters uit balansEen factor die mogelijk van invloed is op het ontstaan van

epilepsie en de mogelijk daarbij behorende cognitieve pro-

blemen, is een verstoorde neurotransmitterhuishouding.

Het zenuwstelsel is opgebouwd uit zenuwcellen, ook wel

neuronen genoemd, die met elkaar een communicatienet-

werk vormen. Signalen tussen neuronen worden uitgewis-

seld door bepaalde chemische stoffen: neurotransmitters.

Doordat neuronen met elkaar in verbinding staan en sig-

nalen kunnen overdragen vormen ze een groot netwerk,

wat in essentie het communicatiecentrum van de hersenen

vormt. Bij epilepsie is dit verstoord. In het promotieonder-

zoek van Tamar van Veenendaal werden patiënten met

Subsidies voor epilepsieonderzoek startend in 2019

Het Epilepsiefonds wil wetenschappelijk onderzoek stimuleren en stelt daarom subsidies beschikbaar voor

onderzoeksprojecten over epilepsie en de behandeling/bestrijding daarvan.

Uitgangspunt is dat de instelling waarbij de onderzoeker werkt een belangrijke inbreng heeft in het te subsidiëren

onderzoek. De subsidie heeft in principe een aanvullend karakter. Belangrijke beoordelingscriteria zijn kwaliteit

van het onderzoek en klinische en maatschappelijk relevantie. Projecten mogen in principe de duur van vier jaar

niet overschrijden. De exacte hoogte van de subsidie wordt in najaar 2017 bekend. Bij een combinatie van een

specialistenopleiding en wetenschappelijk onderzoek behoort een langere duur van het project, binnen een-

zelfde budget, tot de mogelijkheden.

Subsidieaanvragen voor onderzoeken die in 2019 beginnen kunnen bij het Epilepsiefonds worden ingediend

tot en met 15 januari 2018. In het voorjaar 2018 wordt uit de ontvangen subsidieaanvragen de eerste selectie

gemaakt door de Wetenschappelijke Adviesraad van het Epilepsiefonds. In juni 2018 wordt een besloten hoor-

zitting gehouden. Subsidieaanvragers die door de eerste selectieronde heen zijn, kunnen voor deze hoorzitting

worden uitgenodigd om hun onderzoeksvoorstel nader toe te lichten aan de Wetenschappelijke Adviesraad.

Een aanvraag indienen?

Subsidieaanvraagformulieren kunt u in het najaar van 2017 vinden op www.epilepsie.nl onder het kopje ‘Onder-

zoek’ en vervolgens ‘Voor onderzoekers’. Daar kunt u ook alle informatie over het aanvragen van subsidie vinden.

Epilepsiefonds

Secretariaat Wetenschappelijke Adviesraad

Postbus 270, 3990 GB HOUTEN

Telefoon: 030 63 440 63, E-mail: [email protected]


epilepsie en cognitieve problemen onderzocht met geavan-

ceerde magnetische resonantietechnieken (MR-technie-

ken). Functionele magnetische resonantie imaging (fMRI)

maakt het mogelijk om functionele hersennetwerken te

onderzoeken en met magnetische resonantie spectroscopie

(MRS) kunnen de concentraties van de meest voorkomende

neurotransmitters (GABA en glutamaat) in het brein geme-

ten worden. In samenwerking met Domique IJff werd de

samenhang tussen langdurig gebruik van anti-epileptica,

cognitieve problemen en deze MR-technieken onderzocht.

Breinfunctie in relatie met medicatieUit het onderzoek naar cognitieve klachten als bijwerking

van anti-epileptica werd wel duidelijk wat de klachten wa-

ren, maar niet door wie die klachten werden geuit en of

die klachten voorkomen of verholpen hadden kunnen

worden. De vraag was of er op basis van het MR-onderzoek

een voorspelling gedaan zou kunnen worden over wie kans

loopt op het krijgen van cognitieve problemen. Patiënten

werden ingedeeld naar het te verwachten risico op cogni-

tieve bijwerkingen. Dit risico werd als hoog, gemiddeld of

laag ingeschat in relatie met het anti-epilepticum met het

hoogste risico dat gebruikt werd. De andere gebruikte anti-

epileptica kunnen daar uiteraard een additionele invloed

op hebben, maar werden, omdat de groepen te klein waren,

buiten beschouwing gelaten. De patiënten die levetiracetam

of lamotrigine gebruikten werden vergeleken met patiënten

die topiramaat of fenytoïne gebruikten. De laatstgenoem-

den, de groep met een verhoogd risico, bleken trager te zijn

voor wat betreft verwerking van informatie. fMRI parame-

ters, waaronder ook connectiviteitsanalyses, toonden geen

significante verschillen tussen de groepen, waarschijnlijk

mede door de heterogene en relatief kleine groepen (van

Veenendaal et al., 2017). Bij de MR spectroscopie-analyse

werd gevonden dat patiënten met een lagere verwerkings-

snelheid een lagere glutamaatconcentratie hadden (van

Veenendaal et al., 2016a). De verdere implicaties moeten

echter nog verder onderzocht worden.

-2 2.5-1.5

2

gluROGM

glu

RC

G

-2 2-2

2

gluLC G

glu

RC

G

connection no connection

A B

C

D

=0.7 6 =0.1 3

Figuur 1 Constructie van het neurotransmitter-netwerk. A) Rooster met MR-spectra en B) neuroanatomie atlas worden gecombineerd tot

C) gemiddelde metabolietconcentratie per regio. D) Gebieden in de hersenen worden verondersteld verbonden te zijn, als de correlatie tussen

deze gebieden (gezien over de proefpersonen) significant is.


Neurotransmitter-netwerkenOm de neurotransmitterhuishouding voor het hele brein

in kaart te brengen werd een hoog-veld (7T) MRI-meting

ontwikkeld. Deze nieuwe MRS-methode om hersennet-

werken te beschrijven, gebaseerd op metabole informatie,

is gegrond op glutamaat- en GABA-MRS-metingen. In kli-

nische studies worden momenteel voornamelijk structurele

en functionele breinnetwerken bestudeerd. Deze netwerken

geven echter geen directe informatie over neuronale inte-

griteit of neurotransmitterbalans. Om de oorzaak van

abnormale neuronale activiteit in epilepsie te achterhalen

werd daarom het ‘neurotransmitternetwerk’ concept

geïntroduceerd (figuur 1). Dit concept werd getest in vijf-

tien gezonde proefpersonen en tien patiënten met epilepsie

(van Veenendaal et al., 2016b). De netwerken van de patiën-

ten met epilepsie hadden meer glutamaat- en GABA-verbin-

dingen dan de gezonde proefpersonen en ook de gemid-

delde sterkte van de GABA-verbindingen was hoger in de

patiënten met epilepsie dan in de gezonde proefpersonen

(van Veenendaal et al., 2017). Van Veenendaal concludeerde

dat het mogelijk is om de interregionale concentraties te

beschouwen als een netwerk en dat de verhoogde neuro-

transmitterconnectiviteit in patiënten met epilepsie verder

onderzocht moet worden om de kennis over epilepsie te

vergroten.

Weet wat je meetDoor Tamar van Veenendaal werden verschillende MRS-

methoden vergeleken om neurotransmitter-glutamaat-

concentraties te meten. De sequenties ‘PRESS’ en ‘MEGA-

PRESS’ worden beide vaak gebruikt om glutamaatconcen-

traties te meten, hoewel deze hier niet speciaal voor ont-

worpen zijn. PRESS wordt veel gebruikt om verschillende

neurometabolietconcentraties te meten, maar kan geen

GABA-concentraties meten. MEGA-PRESS daarentegen

maakt het mogelijk om deze GABA-concentraties wel te

meten. De accuraatheid, reproduceerbaarheid en overeen-

stemming van glutamaatmetingen werden met deze MRS-

sequenties vergeleken. Fantoommetingen (metingen in

een testopstelling van metabolietoplossingen in flessen)

lieten een goede accuraatheid voor beide sequenties zien.

De reproduceerbaarheid is getest in vijf gezonde proefper-

sonen en was beter voor PRESS dan voor MEGA-PRESS,

maar toereikend voor beide sequenties. De overeenkomst

tussen PRESS en MEGA-PRESS was echter matig. Geba-

seerd op deze studie werd geconcludeerd dat MEGA-PRESS

inderdaad gebruikt kan worden om GABA- en glutamaat-

metingen te combineren.

Tot slotHet onderzoek naar neurotransmitternetwerken is nieuw.

Er zijn nog diverse methodologische verbeteringen en va-

lidatiestappen noodzakelijk voordat dergelijke netwerken

in de klinische praktijk kunnen worden toegepast. De ont-

wikkelde technologie is echter veelbelovend, zoals blijkt

uit de hier besproken promotieonderzoeken en zal naar

verwachting een waardevolle bijdrage leveren aan het epi-

lepsieonderzoek.

ReferentiesIJff DM, de Kinderen RJA et al. (2015) Subjectively perceived

side-effects of antiepileptic drugs in chronic refractory

epilepsy. Adv Pharmacoepidemiol Drug Saf; 4; 18

van Veenendaal TM, IJff DM, Aldenkamp AP et al. (2016a)

Glutamate concentrations vary with antiepileptic drug

use and mental slowing. Epilepsy Behav. 64(Pt A):200-205.

van Veenendaal TM, IJff DM, Aldenkamp AP et al. (2017)

Chronic antiepileptic drug use and functional network

efficiency: A functional magnetic resonance imaging

study. World J Radiol, 28;9(6):287-294.

van Veenendaal TM, Tse DH, Scheenen TW, Klomp DW et

al. (2016b) High field imaging of large-scale neu-

rotransmitter networks: concepts, graph theoretical

metrics, and preliminary results. Proc. Intl. Soc. Mag.

Reson. Med. 24:3343.


AchtergrondEen hoge incidentie van epilepsie wordt gezien in de kin-

dertijd en vervolgens op oudere leeftijd. Cloyd et al. (2006)

laten zien dat de incidentie binnen de ouderenpopulatie

(65+) volgens verwachting de komende jaren zal toenemen

(figuur 1). Dit komt onder meer door toenemende vergrij-

zing, betere diagnostiek van epilepsie en betere behande-

ling van hersenbloedingen en herseninfarcten en andere

oorzaken van niet-aangeboren hersenletsel (Brodie et al.,

2009; Roberson et al., 2011).

Er zijn slechts enkele studies bekend over de behandeling

van mensen met epilepsie die ouder zijn dan 65 jaar. Hier-

uit blijkt dat de aanvalsanamnese, differentiaaldiagnose en

behandeling van aanvallen bij ouderen verschilt van die bij

kinderen en jongvolwassenen. Daarnaast zijn er verschil-

lende aandachtspunten bij ouderen met epilepsie zoals de

aanwezigheid van cognitieve stoornissen, comorbiditeit

en polyfarmacie. De behandeling met anti-epileptica kan

interfereren met deze factoren of aanleiding zijn tot nieuwe

comorbiditeit (bijvoorbeeld osteoporose, dyslipidemieën).

Dit kan een forse impact hebben op kwaliteit van leven en

sociaal-maatschappelijke participatie van een toch al kwets-

bare groep en heeft potentieel forse consequenties voor de

gezondheidszorg.

De ouderenpoliVanwege de eerder genoemde stijging van de incidentie en

de specifieke diagnostiek en behandeling van de oudere

patiënt met epilepsie is specialistische en multidisciplinai-

re zorg voor deze patiëntengroep noodzakelijk. De oude-

renpoli die recent is gestart in Kempenhaeghe biedt een

multidisciplinair specialistisch zorgpad voor ouderen (van-

af 60 jaar) met zowel een op latere leeftijd ontstane epilep-

sie met onbekende etiologie als een epilepsie met bekende

etiologie (bijvoorbeeld na een eerder hersenletsel of be-

roerte). Het doel van de ouderenpoli is het vernieuwen en

verbeteren van de zorg voor de oudere patiënt met epilep-

sie om zo de kwaliteit van leven te vergroten, participatie

in het maatschappelijk leven te behouden c.q. te vergroten

en het welzijn van de ouderen te verbeteren.

Binnen de ouderenpoli zijn er vier specialistische aan-

dachtsgebieden:

1. Osteoporose en epilepsie: cumulatieve drugload blijkt

een belangrijke risicofactor te zijn voor stoornissen in

AgeUSA Sweden Iceland

250

200

150

100

50

0

Inci

den

ce/1

00,0

00

0 20 40 60 80 100

Figuur 1 De incidentie van aanvallen afgezet tegen leeftijd, overge-

nomen uit Cloyed et al, 2006.

De incidentie van epilepsie onder ouderen stijgt. Qua diagnostiek en behandeling verschilt deze groep van kinderen en

volwassen vanwege (leeftijdsafhankelijke) factoren als complexe comorbiditeit, polyfarmacie en levensfase-gebonden

psychosociale problematiek. Een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk om de zorg voor ouderen met epilepsie te

optimaliseren. Om deze reden is er binnen Kempenhaeghe een ‘ouderenpoli’ gestart.

Door: Jolanda van Omme-van Laarhoven1 ([email protected]), maatschappelijk werk, Renée Dabekaussen-

Spiering1, maatschappelijk werk, Anja Machielse, filosofie en sociale wetenschappen2, Ariane Bour, klinische neuro-

fysiologie3, MUMC, Maastricht, Anneke Rampen, neurologie1, Francis Tan, ouderengeneeskunde1, Bert Aldenkamp,

klinische neuropsychologie1 en Anton de Louw, neurologie1. 1Academisch Centrum voor Epileptologie Kempenhaeghe & MUMC+, Heeze/Maastricht2 Universiteit voor

Humanistiek, Utrecht; 3Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht.

Multidisciplinaire polikliniek voor ouderen met epilepsie


de botmineraaldichtheid bij mensen met ernstige epi-

lepsie (Brodie et al., 2009). De verwachting is dat oude-

ren met epilepsie een verhoogd risico hebben vanwege

de interactie van de anti-epileptica met het leeftijdsef-

fect (prevalentie van osteoporose neemt toe met de

leeftijd), vitamine-D deficiëntie en een toenemend

sedentair leefpatroon.

2. Medicatie: het gebruik van anti-epileptica staat bekend

om interacties, zowel onderling als met andere genees-

middelen. Bij ouderen is het nauwlettend monitoren

hierop van groot belang vanwege verandering van me-

tabolisme en grotere kans op polyfarmacie (Brodie et

al., 2009).

3. Cognitie en ouderen met epilepsie: epilepsie en verou-

dering kunnen elkaar versterken qua impact op cogni-

tie. Epilepsie veroorzaakt cognitieve comorbiditeit in

een hoog percentage (65%) van de patiënten (Helm-

staedter et al, 2014). Dit betreft functies die ook door

ouderdom an sich verminderen, zoals geheugen en

mentale snelheid, waardoor een versterkend effect kan

optreden. Ook kan een extra versterkend effect optreden

doordat veel epilepsieën op oudere leeftijd symptoma-

tisch zijn en het gevolg zijn van aandoeningen (beroer-

tes, tumoren) die ieder op zich ook de cognitie kunnen

aantasten.

4. Sociale kwetsbaarheid: het sociaal netwerk wordt klei-

ner naarmate mensen ouder worden, ook bij ouderen

zonder chronische ziekte (door overlijden van bestaan-

de sociale contacten, door wegvallen van werk of omdat

anderen in het netwerk niet meer mobiel of gezond zijn)

(Machielse, 2016). Daarnaast stellen Miller et al. (2014)

dat dit versterkt kan worden doordat epilepsie bij oude-

ren het aangaan van sociale verbintenissen (bijvoorbeeld

deelname aan sociale activiteiten buitenshuis) negatief

beïnvloedt en sociale relaties op de proef worden ge-

steld, door bijvoorbeeld toename van afhankelijkheid

van anderen of schaamtegevoelens.

Binnen de ouderenpoli wordt de patiënt op één middag

gezien binnen een multidisciplinaire carrousel door de

volgende disciplines: neuroloog/epileptoloog, ouderen-

geneeskundige en klinisch neuropsycholoog. Aandachts-

punten binnen de anamnese en diagnostiek zijn de diffe-

rentiaaldiagnose van de aanvallen, comorbiditeit, (poly)

farmacie, cognitief functioneren en invloed van levensfase-

afhankelijke psychosociale veranderingen.

Aansluitend op de carrousel volgt een multidisciplinair

overleg (MDO) waarna direct een advies volgt aan de patiënt

en de familie. Vervolgstappen kunnen bestaan uit een diag-

nostische fase, waarin de volgende onderzoeken kunnen

plaatsvinden: 24-uurs-EEG, magnetic resonance imaging (MRI),

laboratoriumonderzoek, neuropsychologisch onderzoek

(NPO), fysiotherapeutisch onderzoek, intake maatschappe-

lijk werk, botdichtheidsmeting (Dual Energy X-ray Absorptio-

metry, DEXA) en/of een behandelfase. De behandeling kan

bestaan uit het aanpassen van medicatie, cognitieve neuro-

Neuroloog &

Ouderen-geneeskundige

Intake carrousel

Neuro-psycholoog

Diagnostiek (EEG, lab.,

NPO, intake maatschappelijk

werk, ECG)

Op indicatie: MRI,

Immunologie, fysiotherapie

Advies, behandeling

en verwijzing

Externe diagnostiek (bijv. DEXA)

Figuur 1 Schematische weergave van de workflow van de ouderenpoli in Kempenhaeghe.


revalidatie, systeeminterventie, sociale begeleiding, psycho-

educatie, valbegeleiding en sanering van de woning op

epilepsie-gerelateerde risico’s. Figuur 1 is een vereenvou-

digde weergave van de intake-carrousel en mogelijke ver-

volgstappen in de diagnostiek en/of behandeling.

TussenevaluatieEr is een eerste tussenevaluatie gedaan om meer zicht te

krijgen op de problematiek waarmee de ouderen op de ou-

derenpoli komen en het effect van de geboden diagnostiek

en behandeling. Dit leverde het volgende resultaat op:

· De gemiddelde leeftijd is 73,6 jaar met een spreiding

van 62 tot 85 jaar. Meer dan de helft van de patiënten is

70+.

· De patiënten zijn allen nieuw verwezen patiënten met

als dominante verwijzer neurologen uit perifere zieken-

huizen.

· De meest voorkomende vragen betreffen de aard van

de aanvallen, de (on)mogelijkheid de aanvallen onder

controle te krijgen (met als gevolg allerlei opnamen),

valpartijen en dreigende fysieke schade, persisterende

cognitieve klachten (met vaak overdekte angst voor de-

mentie).

· De helft van de patiënten heeft een epilepsia tarda

(Breuer et al., 2016), een epilepsie met geriatrisch de-

buut. Bij de patiënten met een vroeger debuut was lange

tijd sprake van remissie en is er een recente relapse.

· Qua type aanvallen zijn focale aanvallen met een gedaald

bewustzijn en qua epilepsie de diagnose lokalisatie-

gebonden epilepsie dominant. Status epilepticus komt

relatief vaak voor in de voorgeschiedenis.

· Medicatie is een belangrijk thema. Gemiddeld gebrui-

ken deze patiënten 5,65 verschillende medicamenten

met een effect op het centrale zenuwstelsel (de range is

1-12 medicijnen).

· Er zijn veel patiënten met cardiovasculaire comorbidi-

teit in de voorgeschiedenis.

· Qua onderzoek kreeg bijna iedere patiënt een EEG, veel

patiënten kregen een MRI en/of een neuropsycholo-

gisch onderzoek. Tevoren waren er veel vragen verwacht

over de botgezondheid maar een botdichtheidsmeting

is slechts een enkele keer aangevraagd.

· Bij iets meer dan de helft van de geëvalueerde patiënten

was het traject van de ouderenpoli afgesloten na de diag-

nostische fase met verwijzing naar de oorspronkelijke

verwijzer. In die gevallen is de eindtoestand vergeleken

met de begintoestand en met de bereikte doelen, ge-

bruik makend van de Goal Attainment Scaling. Deze kent

vijf waarden: 0 is geen veranderingen, de scores -1 en

-2 zijn verslechteringen en de scores 1 en 2 zijn verbete-

ringen. Gemiddeld is de score hoger dan 1,5, hetgeen

een uitstekend resultaat genoemd mag worden.

· Kwaliteit van leven en stemming werden vastgelegd tij-

dens de intake. Voor de meeste patiënten is daarbij een

afwijkend stemmingspatroon en matige kwaliteit van

leven vastgesteld. Of deze beide functiedomeinen ver-

anderen in de loop van de ouderenpoli, is één van de

doelen voor toekomstig onderzoek.

Tot slotDe ouderenpoli is operationeel en er is een eerste aanzet

tot proces- en productevaluatie1. De eerste resultaten zijn

positief. Op dit moment is het nog onvoldoende inzichte-

lijk of de opbrengst van de ouderenpoli overeenstemt met

de gestelde doelen: het vergroten van kwaliteit van leven

en sociaal-maatschappelijke participatie van ouderen met

epilepsie. Er is verder onderzoek nodig om de zorg voor

ouderen met epilepsie te verbeteren en te optimaliseren.

ReferentiesBreuer L, Boon P, Bergmans J et al.(2016) Cognitive dete-

rioration in adult epilepsy: Does accelerated cognitive

ageing exist? Neuroscience and Biobehavioral Reviews

[Review]. 64 (2016): 1-11.

Brodie MJ, Elder AT, Kwan P (2009) Epilepsy in later life.

The Lancet Neurology. [Review]. 8(11): 1019-30.

Cloyd j, Hauser W, Towne A et al. (2006) Review.

Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the

elderly. Epilepsy Research [Review]. 2006:68 Suppl

1:S39-48.

Helmstaedter C, Aldenkamp AP, Baker GA et al. (2014)

Disentangling the relationship between epilepsy and its

behavorial comorbidities – the need for prospective

studies in new-onset epilepsies. Epilepsy & Behavior.

[Review]. 31 (2014): 43-7.

Machielse A (2016) Afgezonderd of ingesloten? Over

sociale kwetsbaarheid van ouderen. Gedownload op

21-4-2017 van http://www.uvh.nl/uvh.nl/up/ZorynroJeB_

Oratie_Anja_Machielse_2016.pdf.

Miller WR, Bakas T, Buelow JM (2014) Problems, needs,

and useful strategies in older adults self-managing

epilepsy: Implications for patient education and future

intervention programs. Epilepsy & Behavior. 31: 25-30.

Roberson ED, Hope OA, Martin RC, Schmidt D (2011)

Geriatric epilepsy: research and clinical directions

for the future. Epilepsy & Behavior: E&B [Review]. 22(1):

103-11.

1 De ouderenpoli wordt gefinancierd door een subsidie van het Centraal Ziekenfonds.

1 - 6 mei 201831st International Congress of Clinical Neurophysiology

(ICCN 2018)

Locatie: Washington DC, Verenigde Staten

Informatie: www.iccn2018.acns.org

3 - 5 mei 20184th International Congress on Brain and Mind

Locatie: Brno, Tsjechië

Informatie: www.ceitec.eu/4th-international-congress-on-

brain-and-mind

13 - 16 mei 201814th EILAT Conference on New Antiepileptic Drugs and

Devices

Locatie: Madrid, Spanje

Informatie: www.ilae.org/congresses/14th-eilat-conference-

on-new-antiepileptic-drugs-and-devices

28 mei 2018Infantile epilepsy in light of new ILAE classification-new

terminology, etiology and treatment perspectives

Locatie: Tbilisi, Georgië

Informatie: www.eacd2018.net

13 juni 20184th East European Course on Epilepsy

Locatie: Shishkinn, Oekraïne

Informatie: www.ulae.org.ua/index.php/en

13 - 16 juni 201854th Annual Meeting of the German Society of Epileptology

(DGfE)

Locatie: Fürth, Duitsland

Informatie: www.epilepsie-tagung.de

28 juni - 1 juli 201812th Asian and Oceanian Epilepsy Congress

Locatie: Bali, Indonesië

Informatie: www.epilepsybali2018.org

15 - 21 juli 20184th Dianalund Summer School on EEG & Epilepsy

Locatie: Dianalund, Denemarken

Informatie: www.ilae.org/congresses/4th-dianalund-

summer-school-on-eeg-and-epilepsy

22 - 26 januari 20188th EPODES - Basic Epilepsy Surgery Course

Locatie: Brno, Tsjechië

Informatie: www.ilae.org/congresses/8th-epodes-basic-

epilepsy-surgery-course

2 - 3 februari 2018Lennox-Lombroso Pediatric Epilepsy Conference

Locatie: Boston, MA, Verenigde Staten

Informatie: www.bostonchildrens.cloud-cme.com

9 maart 2018SWO Midwinter Meeting: Epilepsie-gerelateerde mortaliteit

Locatie: AMC, Amsterdam

Informatie: www.epilepsieliga.nl/congressen-en-symposia/

6/32/0/325/swo-midwinter-meeting-2018

15 - 17 maart 201862nd Scientific Annual Meeting of the German Society for

Clinical Neurophysiology and Functional Imaging

Locatie: Berlijn, Duitsland

Informatie: www.dgkn-kongress.de

22 - 24 maart 20182018 ILAE British Chapter Epilepsy Neuroimaging Course

Locatie: Londen en Chalfont St Peters, Verenigd Koninkrijk

Informatie: www.ilaebritish.org.uk/events/2018-ilae-british-

chapter-epilepsy-neuroimaging-course

22 - 25 maart 201812th World Congress on Controversies in Neurology (CONy)

Locatie: Warschau, Polen

Informatie: www.comtecmed.com/cony/2018

4 - 7 april 2018EEG in the First Two Years of Life

Locatie: Cambridge, Verenigd Koninkrijk

Informatie: www.ilae.org/congresses/eeg-in-the-first-two-

years-of-life

15 - 20 april 20182nd International Training Course on Neuropsychology in

Epilepsy

Locatie: Domaine de Châteauneuf, Provence, Frankrijk

Informatie: www.ilae.org/congresses/2nd-international-

training-course-on-neuropsychology-in-epilepsy

Agenda

De productie van dit blad is mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van:

UCB Pharma B.V.

jaargang epilepsie 4 15...linck, eric fonseca wald, claudette van gaal, huibert geesink, jos...

Documents