!! La conceptualización cognitiva

La conceptualización cognitiva provee alterapeuta el marco necesario para comprender al paciente. Al irudar el abordaje de un caso, el terape~ta sephnte~das sigúientes preguntas:

comienza a una y la sigue zando hasta }a última sesión. Este marco, orgánico y siempre en

le ayuda a planificar una terapia eficaz y eficiente (Persons, 1989). En el capítulo se describe el modelo ~ognitivo, que es la base teórica de la terapia cognitiva. Más adelante abordamos la rela-:::ión entre pensamientos y cree'ncias y finalmente ansJizamos el caso de Sally oue se utiliza como ejemplo durante todo el libro. ' •

El modelo cognitivo

La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hi,?6tesis de que las percepciones de los eventos influ­yen SObre las emociones y los Comportamientos de }as perSOJ1aS. Los sentimientos no están determinados por las situaciones mis~ mas, sinomás bien por el modo como las personas interpretane$as situaciones (Beck; 1964; Ellis; 1962). Imaginemos, por ejemplo, una situación en la cual varias personas están leyendo un texto básico sobre'terapia cognitiva. Cada uno tendrá respuestas~enio­'-í~nt<ut::'o:5 difeién~~ según lo.que pase por sumen, te mientras lee. ·

Los . sentimientos forma dé pensar e nusma la'que determina

una situación.' No .::s la situación en forma dfrecta lo que sienten. La

"'~'"u'"'1~'"'" está condicionada por la de la situación. terapeuta cognitivo se interesa por el nivel de pensamiento que opera miento superficial, que es el más evidente.

Por ejemplo, mientras usted lee este texto, distintos niveles en sus propios pensamientos. parte de su mente se concentra en la información que ap::FeCe en e1 texto, está comprendiendo e integrando los datos fáeticos que este En otro nivel, es posible que usted esté del'{arrolhmd9 rápida pe evaluación. Estaactiv"'idad'~dÍ"respor,de a pensamientos automáticos, que no surgen de una 0

ún razonamiento, sino que parecen brotar de manera automática y suelen ser v~loces y breves. Es posible que usted no sea ~ema· siado consciente de estos pensamientos y que sólo tome con el eneJa de 1a emoción que surge ~e ellos.Poresta razón, muchas veces los

. pensaulientos -automáticos .son aeeptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna daserle critica~ No obstante, es aó~erider a identificar los pensamientos automáticos por

-}~observación de note que se disfórico, pregúntese: por m1

.. ellos. Si se que'hizo·una interpretación errónea Y 16gra . seguramentéd~scubriráque su . . de ,~ni:lllf) mejora., En términos cognitivos, e:uandolos pensarn1entos cn~fun­cionales son sometidos a la. refle~ión racional, las emociOnes

; 'suelen, modÜ:icarse. El capít~lo 8 ofrece una guia acerca de cómo evahiai' lós pensamiéntos f~,utomátjeos. •···

pabe ;preguntarse de dónde surgen.los pensamientos ~ut.o­máticos. ¿Por qué razón distintas personas interpretan la m1sma sit.uación de .. modos completamente diferentes? ¿Por qué una misma persona puede interpretar una situación de dos maneras distintas en dos momentos diferentes? La respuesta a estas preguntas se relaciQna ~on un fenómeno•.cognitivo más perdura-ble: las creencias. ···. · · ·

·, Las creencias

partir de su infancia,·.·llis personas desarrollan ciertas creencüis de ellas mismas,1as otras personasy el mundo. Las Úecnrias centrales son ideas tan fundamentales y profundas

,g') 33

que no se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como verdades absolutas, creyendo que es así como las cosas "son". Por ejemplo, el lector E, que pensaba que era demasiado tonto como pru:a. comp.rf!nde.r,.el··· texto, posiblemente tenga una creencia central que le diga: "Soy incompetente". Esta creencia puede activarse, o bien solamente cuando está deprimido, o bien la mayor parte del tiempo. Cuando se activa esta creencia central, el lector E interpreta las situacio­nes a través de la lente de esta creencia, aun cuando la interpre­tación pueda ser, a la luz de un análisis racional, completamente falsa. El lector E, además, tiende a centrarse selectivamente en aquella infonnación que le confirma su creencia central, dejando de lado o despreciando la información que la contradice. De esta manera, él mantiene su creencia, a pesar de que sea equivocada y disfuncional.

Por ejemplo, el lector E no pensó que otras personas inteli­gentes y competentes pueden no comprender completamente el material en una primera lectura. Tampoco tuvo en cuenta la posibilidad de que la autora n.o hubiese presentado bien los contenidos. No consideró que su dificultad para comprender po­día deberse a falta de concentración y no a f~lta de capacidad mental. Tampoco recordó que muchas veces había tenido dificul­tades en el primer momento, cuando debía incorporar un conjun• to de información nueva, pero que luego había logrado dominar a la perfección esos contenidos. A partir· de la activación de .}a creencia en .su falta de capacidad, interpretó la sitl,lación de una manera negativa y altamente aUtocrítica.

Las creencias centrales constituyén el nivel más esencial de creencia. Son globales, rígidas y se generalizan en exceso; Los · pe11samientos automcíticos, que son las palabras .e imágenes que pasan por la mente de la perno na, son, en cambio, específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más super­ficial de la cognición. El siguiente apartado descnbe las creencias i11termedias que 'tiel')en lugar entre los pensamientos automáticos y las creencias centrales.

Actitudes, reglas y· presunciones

Las creencias centrales inciden en el desarrolle> de una clase intermedia de creencias, que consisten en actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas. El lector E, por ejemplo, tenía las sigúientes creencias intermedias:

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.....::::.:7 Actitud: "Ser incompetente es algo terrible". ·· Reglas/expectativas: "Debo trabajar lo más duro que pueda

todo el tiempo". . Presunción: "Si trabajo muy duro, podré hacer algunas cesas

que otras personas pueden hacer fácilmente".

: Estas creencias influyen en la forma de ver una situación Y esa visión a su v~z influye en el modo corno piensa, sientey s¿ comporta. Se descnbe, a continuación,la relación entre las creen­cias intermedias, las creencias centrales y los pcnsamientns automáticos. ·

·. Creenciascentrales .· .... ':>f".:ó~~?~~;'~+~:~J,;~:· ·.'e~_ .•.

· .· Creencias intermedias (reglás; actitUdesjr presunciones)

' •• y ·'·><;~!:<:r;~.'i:·J:r;_. ~:"' · ; .· PensálnientOs automáticos

¿Cómo se originan las creencias centrales y las interme­dias'? Desde las primeraa etapas de su desarrollo, las personas tratan de co-mprender su entorno~ fí¡ecesitan, además, organizttr sus experiencias de una manera c~herentepara lograr ia adapta­ción que neá~fiitan (Rósen, 1988). Sus interaecl~nes con el mundo y con los demás las ll~vana cieitqS aprendizajes que conf<mnan sus creencias y sonvarj.ables•en c~ant9a su gí-ádo de exactitud y funcionaliQ8d. Las creenciaS· dis..l\mcioriales pueden ser "'desa­prendidas" y en su lugar se pueden á prender otras creencias basada.senlarealidadytilás.fl).nciónales.Estóesmuyimportante para los terapeJJtas cognitivos.

El ~rso habitual deltratamiento en la t~rapia cognitiva implica ~sual~ent~ q1,1e en los inicio~ se pong~ más énfasis .. en los pelfSamientos automáticos, que son éonocinlientos más eerca­nos a Ía conciencia. Ei terapeuta ensefia ai paciente a reconocer, evaluar y modifi.car S'ufs pensamientos para lograr un alivio de los síntomas. Luego; el t:ratami~ntó Sf3 centra en las creencias y pensamientos que ~JlD>'acen e11las i~~as disftrncionales. Aquellas creencias intermediás y céhtralt~s que résultan relevantes son evaluadas de distintas rnan~ras Y~ más tarde, son modifkadas ·para lograr un·cambío.en las·conclusiones que saca el paciente a partir de sus peréepciones de .los hechos. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las posibi-

~G M

Edades de <ecaídas en el futuro fEvans et al., 1992;

Relación entre automáticos

se

Situación -:-7

1992

y

En una situación especifica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre .sus percepciones, y esto se expr~sa por medio de pensamiEmtos automáticos específicos para esa.situa­cíón. Estos pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones,

En un paso·ulteHdr,los pe:ifsim:i.ieritos automáticos también sobre la conducta y a menUdo Hevan ·a respuestas fisio­

lógicas', tal'como se 11us:tra en la figura 2.1. El lector que pensaba: "Esdemas'ÚJ¡do'dffici[ Nunca lo com­

prenderi?',·se:s:iente'mal,'eXJ)erimentií'una sensación de pesadez en el abdemen y ciérra.el libro. Porsupues:tó, Si él.hubiese tenido laoosibilidad deeitaluár süs pérls~ientos, entonces sus emocio­n~~su fisiología: y su eorrrportartlientó. se habrían modificado en forma positiva~· Por ejemplo, éHi:ubiera 'Podido responder a sus pensamientos, diciendo: "A:gciarda un instánte: Es posible que sea .. dificil; pero no necesariamente impdsible. Ya otras veces logrado comprender este tipo de libros, Si per~ú~vero, probable­mente lo comprenderé·mejor"'.·Siél hubiese respo,ndido de esta manera; su tristeza: háb:ríadismiíüÍi.do y habría cdntinuado con su lectura .

En resumen; eHeetor se sintió mal debido a los pensamien­tos qué surgieron en tma situacion partictllar. ¿Por qué generó él , estos pensamientos;, mientras que' otros·ledores no lo hicieron? ><·~·~ ........... creenciaS eentrales.noexpresadas;referidas a su jncom-. petencia, lasqueinfluyeron e:nsu. percepcióndela situación.

Como se explica al romienzo de este capítulo, para el terapeuta,es sumámente importante coneeptuaíizar en términos

.,cognitivos las dificultadesdeFpaciente, con el objeto de de,termi-

la

preguntas básicas que se plantea el llegó este paciente a.esta situación? Y

1:ec:niJIHoJ:nc1s de su vida (traumas, experiencias, interaccio­nes) fueron significativos al respecto"? ¿C,uáles :::on. sus pensa-mientos automáticos y de .qué creencias su,rgen?" .

. ¡ Creencia central 1 ~~------~------

,··¡;r

.:Cerrar el Hbro

· .Pesadez ·en el ·abdomen

< Es importante que el\erapeu.ta se ub.i~ue ~n el Jugar del paciente para. que pueda así desarrollar empatía respecto de la situación que está atravesándo, CDmprende:r: cómo se siente y percibir el mú.ndo atravésde.sus ojos. Las conductas, las percep-

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ciones, los pensamientos y emociones del paciente se harán comprensibles a partir de su historia y su conjunto de creencias.

Para el terapeuta puede resultar útil considerar a la terapia como un viaje y a la conceptualización como un mapa de ruta. El junto con su paciente examinan los objetivos de la terapia, el destino final. Hay varias maneras de llegar a ese destino: por ejemplo, se puede llegar por autopistas o por caminos GQlatera­les. A veces los desvíos pueden provocar cambios en· el plan original. A medida que el terapeuta adquiere experiencia y ha­bilidad en la conceptualización, logra completar los detalles relevantes del mapa de ruta, y su eficiencia y efectividad se acrecientan. Es razonable pensar que al comienzo no logrará los mejores resultados de la terapia. Una correcta conceptualización cognitiva lo ayudará a determinar cuáles son las principales autopistas y cuál la mejor manera de viajar.

La conceptualización comi.enza durante el primer contacto con elpaciente y se va profundizando en cada nuevo encuentro, El terapeut@~ pb1'lt~ hipó~is re-s-peetodd ??"\Qnte, bas~bdo~ en los datos que él le aporta. Estas hipótesis se cmifirman, se descal·­tan o se modifican según esos nuevos datos. Lá conceptualización es fluida pero, en algunos momentos estratégicos, el terapeuta debe controlar con el paciente las hipótesis Y su formulación. Generalmente, si la conceptualización es ad,ecuada, el paciente confirma que le "suena correcto" y que el cuadro que el terapeuta le está presentandq concuerda eón su própia percepción.

Ejemplo de un caso

Sally es una es.tudiante universitaria de18años, que cursa su primer año de carrera. Recurrió á la terapia porque experimen­taba en forma persistente sentimientos de tristeza, angustia y soledad .. En la admisión se determinó que sufría un episodio de depresión mayor de moderada severidad, que había comenzado ·· durante su primer mes de clases, cuatro meses antes de iniciar la terapia.

La mayor parte de las preguntas que se plantearon a Sally en la admisión fueron ]as habituales, pero se agregaron algunas otras, para que tanto el profesional que realizaba la admisión como el terapeuta pudiesen comenzar una conceptualización cognitiva. PoitijeJI'lplo, preguntaron a Sally cuándo se sentía peor · (en qué momentos del día 9 en qué situaciones). Sallyrespondió que se sentía péor en las noches, cuando se acostaba y trataba de

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~ dormir. Se le planteó entonces la pregunta clave: "¿Qué es lo 9ue pasa por tu mente en esos momentos? ¿Qué ítncígenes y pensamLell· tos específicos tienes?". · De esta manera, se obtuvo desde el primer momento una muestra importante de pensamientos autmnúticos. Sally I:espon: dió que surgían ideas como la siguiente: "Nunca voy a t;ermmar nu monografía de fin de curso", "Probablemente tcndre ~'fe aban: donar los estudios", "Nunca lograré nada". SaHy tamb1en relato una imagen que aparecía en su mente. Se veía a si misma, ~on una malet<1 en la mano, vagando sin ru~bo por la calle, humlllada Y desesperada. En el curso de las sesi9nes, el terape~ta fue am:an­do su conceptualizacióny()rganizando sus pensmm~nt<:s medJ.an­te el uso de un Formulario de Resumen de Caso (Apen{hce A) Y un Diagrama de Conceptualización de Caso (véase capitulo 10, figu­ra 10.2).

Las creencias cel}trales de SaUy

Durante su infancia, S~U{intentaba comprenderse a. sí misma,.;alos demás y al mund,o. Aprendió medi_ante sus prop1as experiencias y de)asinteracciones con los demas, ~e la observa· ción directa y los rnt;!nsajes explfcitos e implícitos q_ue los otros le enviaban. Ella tenía un hermano mayor brillante y, d~sde pequ~­ña, co;rn'enzó a pensár qu~ no podrla hacer :'ada ta"? .b1en como el ló hacía. Au1l.qt1e n.unca lo e~presó, .empezo ·a sent1! que ella era. iri~apaz e inferior. Siempre compa:¡;a;ba su desempenp c~n·el de su hermano e. inyariablemente. resultaba perdedora. QonJrecuen­,tia pensa~a ~No pt1edo dibujar tan bien:co.JJlO él'\ "El a.pda en.

. bi.dcletit mej()rque yo" Q "Nun~a seré. una buena lectora, COJJlO mt · hermai\o". · , . .· .·· ..

No todos lí>s niño~ que tienen heJ7Illanos tnaY.ores desarro­llan creencias disfuncionales de este tipo, pero las ideas de S~ly erari reforzadas por .$U madre, que la criticaba con frecueneta. "Ordenaste muy mal.~ cuarto, ¿es que no pued~s hacer nad~ bien?'', "Tu hermano ól>tuvo buenas calificaciones, .. iS tú?. _!u nun~a ~lega~ a na;&l.~ .. f)a;~ly, como la JJlayor parte de los nmos pequeños, deposita~~ nn1cha confianza en las palabras de su madre, y Cl'eía que .. tocio. lo que ella decía era verda(i. ~or eso, cuando su ·xnadre la criti.caba y sugería que ella era mcapaz, quedaba totahnenteconyencida de que era cierto.

En la escuela, Sally también se comparaba con sus ~ares. Aunque tenía un rendhniento . superior al término med1o, se

~1 $ ..

comparaba solamente con los

n1anera de que era "'~tn1enudü déjaba eiabn las informacic;css contradecían sus ideas.

"'"''"'"'''""'en un examen, se decía Cuando ·nbtenfa una bUena Cuando He~

bailarinas de su grupo, pero pensaba: "'"'"t'~''"""<>". Solía hacer interpr:e-

tacíones sus creencias disfuncionales. ejemplo, c:.1ando su madre la llevar un boletín

de calificaciones con notas término medio, pensaba: "Mamá tiene . soy estúpida". Pe:rman€mtemente interpretaba los hechos .. - '•_- C •• CQffiQ COnfirmacior;es de defectos. cuando

. como que le otorgaran un premio, lo menos-truí sólo suerte, una casualidad".

aSally a consolidar una creencia central

que era co,mpE:tE:nl:.e Las otras creencias Sally, en relación con la

y el mundo erá1."1, en su positivas y iUill:iv.ua ... "'"·

Creía que las personas eran, en amístosas, conñab1es y percibía el como \ID lugar :relativamente segu-

ro, estable y prerl•ec1bl1e. Antes de comenzarla

las creent.'ias centrales acerca de si""""'""'''""<~, En sus creencias c~::::n•c.H>.n"" las dmni:nantes hasta que se deprimió y sus .creencias

se activaron.

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-~)

reglas y de Rally

. "Debo hacer muy bien todo lo "Siempre debo esforzarme al máximo;"' '

el potencial que uno posee es terrible ..

Tal como había ocurrido nunca habíaT!:eg.ado a

y no intentó

porque pensó que no· escribia sui:lc1entemente bien. exámenes se sentía porqee

pensaba que no aprob!'u-ía, debia haber estudiado más;

vas, en eambio, sus sentimientos eran más""''""''~~"' u:c-¡;a.va a considerarse por eomplerouna persona t•n·mr'W'>t~n!.l?. desarrolló la · "S} trabajo superar mis deficiencias y rendi-r adecuadamente en mis estu­dios". Cuando estaba contrario,Sallyno <:reía en esta presunción, sino que la sustituía por la creencia: Uldo's mis'defectos,~nunca lograre nada":

Las estrategias de Sany

Como la :idea d·e ser incapaz era muy dolorosa para algunas estrategias de comportamiento para

se de ese sufrimiento: Tal como le indicaban sus creencias in ter esfo:rzóm1.1cho en la escuela y en los deportes. =''-""'u"'"'"'

exceso cualquier trabajo y estudiaba mucho ""'~'··· 1 '"' e..."l:ámenes~ Asimismo,;e<.mtrolabaJa de señales

.. u·''-"'~-'<''-''-'""' y redoblaba sus esfuerzos cada vez q1..'tl no Pocas veces pedía ayuda a otras personas, ya que

Se dieran: Cuenta Ue SU falta de t.<:lit:!lHAJ;

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Los pensamientos automáticos de Sally

Si bien Snlly, hasta el comienzo de su terapia no había ex­presado estas creencias centrales e intermedias, al menos tenía algún grado de conciencia de los pensamientos automáticos que surgían en situaciones específicas. En la escuela, por ejemplo, mientras no estuvo deprimida, intentó unirse a los equipos :ele softball y hockey femenino. Logró entrar en el de softball y pensó: "Es maravilloso. Practicaré bateo con mi papá". Cuando no logró entrar en el equipo de softba11, se sintió decepcionada pero no fue demasiado lejos con la autocritica.

En la universidad. en cambio, Sally se deprimió en cuanto ingresó. Más tarde, cuando consideró la posibilidad de jugar con sus compañeras de dormitorio un partido informal de béisbol, su depresión la llevo a pensar: "No soy buena. Seguramente ni He­garé a golpear pf>lota". De manera semejante, cuando obtuvo una· baja calificaci6n en el examen de liter~tura inglesa. pensé: "fo1oy tan estúpida que seguramente reprob;:ue el curso". .

Resumiendo, durante la escuela secundaria, cuando no esta­ba deprimida, las creencias centrales más. positivas de Sally. permanecían activas, y esto hacía que tuviese pensámientos positivos (y más realistas). Cuando ingresó en la universidad, en cambio, se deprimió y sus creencias negativas predominaron, llevándola a interpretar las situaciones de manera negativa y a tener pensamientos en su mayoría negativos (y faltos de reali­dad). Estos pensamientos distorsionados también la condujero~ á comportarse de manera autodestructiva y así siguió alimen­tando su abatimiento.

Proceso.que lleva a la depresióa de Sally

¿Cómo llegó Sally a la depresión? Con segUridad, sus creen­cias negativas la predispusieron. Cuando llegó a la universidad, tuvo varias experienciéls que interpretó de manera muy negativa. Una de ellas ocurrió durante la primera semana. Mantuvo una conversación con otros estudiantes de primer año, que }e con~ron que por su rendimiento en los exámenes y cursos de ingreso, habían logrado ser eximidos de algunos cursos básicos. Sall>', que no había obtenido créditos que le permitieran esas excepciones, comen~ó a pensar que· esos estu~iantes eran muy superiores a ella. En }a clase de economfa, cuando el profesor explicó cuáles eran los requisitos para aprobar ese curso, Sally pensó irimedia-

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\~

tamente: "No lograré redactar mi monografía". Cuando experi· mentó algunas dificultades en la lectura del primer capítulo del libro de estadística, pensó: "Si no puedo comprender el capítulo 1, ¿cómo haré para aprobar el curso completo?".

Sus creencias hacían que Sally tuviese una propensión a interpretar los hechos tie un modo negativo. Ella no cuestionaba esos pensamientos, sino que los aceptaba sin crítica algtina. En realidad, no son los pensamientos y creencias los que provocan la depresión, pero una vez que esta se instala, las ideas negativas influyen fuertemente _sobre el estado de ánimo. Su depresión, sin duda, fue causada pot una variedad de factores biológicos y psicológicos. · . _ .

Por ejemplo, a medidá 'que pasaban las semanas, Sally exJ)erimentaba cada vézmás pensamientos negativos y se sentía cada vez más desalentada y triste. Cornel)ZÓ entonces a dedicar al estudio una cantidad enorJl1e de tiempo y. sin embargo, no lograba ~~Do'Jiado~~<JA:~n~v'!~~c~~'~~a;;ió'nco- mú!t l¡,~,Cwb­nuaba siendo muy autocritica y tenía hasta pensamientos nega· tivos referi~os,a su depresión. Pensaba, por ejemplo: "¿Qué me sucede? ¿P~r qué me siento'tan desanimada? No tengo remedio". Se fue aisla11do dé sus nuevos.~onocidos y dejó de llamar a sus viejos ami~()S, de modo qtnq)erdió apoyo. Dejó de correr, nadar y realizar otras aetividat:les que antes le habían dado un cierto sentimiento de plenit\ld. Fue así_perdi(mdo estímulos positivos. En algún momento.súapetito disruiri\lyó, C()menzó aexperiínen~ tar perturbacioJl.es en el· sueño y a estar nerviosa y deSatenta, Segu·rameiite, Sally tenía una predi.sposición genética para la depre~ión, pero además, .su pereepcion de las circunstancias y su compórtamierito facilitaron la expresión de esa vulnerabilidad biológica y psicológica para la depresión.

Resumen

Es fundamental conceptualizar al paciente en términos . cognitivos, para poder determinar el tratamiento más eficiente y efectivo. Asimismo. es importante desarrollar la empatía, un ingrediente critjco a fin. de establecer una relación operativa con ~1 paciente. En general, para conceptualizar a un paciente, se deben formular las sigUientes preguntas:

¿Cómo llegó el paciente a desarrollar este trastorno? ¿Qué acontecimientos, experiencias e interacciones fueron

significativos? ~'-1

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. ¿Cuáles son las creencias básicas acerca de sí 1msmo, su mundo y los demás?

¿Cuáles SDn sus presunciones, expectativas, reglas y actitu­des (creencias intermedias)?

¿Qué estrategias ha uti!izado el paciente durante su vida P<!--"'"3 superar esas creencias negativas?

¿Qué pensamientos automáticos, im;ígenesy comportamien-tos lo ayudaron a en el trastorno? .. . . ¿Cómo interactúan las creencias y las situaciones de la ¿De qÚé manera estas interacciones colaboran para hacer que el paciente sea vulnerable al trastorno?

¿Qué está en lav.idadel paciente en este momento y cómo

Reiteramos que la conceptualiZ-ación comienza durante ·primer contacto con el y que es un proceso permanente,

uuu.t.u't:ac~.<YJ.J.~:;, en la medida que se presenten se confirmen o se re-

correcta y para . a dmeultades. Durante tódo el libro

de.conceptualización. Los capítulos eventos históricos

mismo y del m1!1n,no