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Info TabacEl informe del experto en tabaquismo Número 11
Tel. 973 72 72 22Suscripción gratuita en: [email protected]
Gestió de Serveis Sanitaris / Hospital de Santa MariaAv. Alcalde Rovira Roure, 44 - 25198 LLEIDA
El editorial
Info Tabac
La opinión del experto
Imágenes que hablan por sí solas
Generalitat de CatalunyaDepartament de Salut
Como es bien sabido, la vinculación del tabaco y lasalud mental es estrecha y enormemente conocida por losque nos dedicamos a este mundo. Por un lado, por lafatalidad de sus consecuencias, pero también por los efectosneurobiológicos beneficiosos de la misma. El Ministerio deSanidad reguló el consumo del tabaco y lo prohibió entodas las instituciones sanitarias publicas, excepto enaquellas, y sólo en aquellas donde se traten a personas conproblemas mentales.Me referiré aquí a cuáles son los aspectos neurobiológicosque hacen que nuestros pacientes se inclinen en su uso-abuso y cómo nosotros podemos hacer algo por ellos paracontrarrestarlos.El tabaco es una sustancia psicotrópica que estimula deforma activa el sistema nervioso central (SNC) provocandoun placer momentáneo en nuestros pacientes que hace desu utilización una razón de ser y un hábito a la vez. Por
otra parte, y sabiendo que en la mayoría de los trastornosmentales y adicciones el papel de la ansiedad casi siempreestá presente, el tabaco reduce los efectos de la misma yprovoca distensión. También existe una modificación encuanto al estado de ánimo mejorándolo considerablementey los pacientes encuentran una mejoría significativa en lamemoria y la intensificación del conocimiento cognitivo,favoreciendo, en algunos casos, el aprendizaje mientrasconsumen, no siendo así en su abstinencia.
En algunos casos, el tabaco es utilizado por nuestrospacientes como herramienta para contrarrestar y disminuirlos efectos adversos generados de la medicación incre-mentando su consumo, lo que me lleva a la disyuntiva depensar: ¿cómo podemos los profesionales ayudar a estecolectivo si existen todos estos factores a su favor? Se meocurren algunas ideas.
Si en consulta, al menos desde la ultima década y, en laactualidad, se le resta importancia al hecho de que undrogodependiente o un esquizofrénico sea consumidor detabaco; aludiendo que “…era un mal menor...”, incluso en
dosis altas, y tampoco se ha invertido tiempo en fabricarmecanismos de detección, evaluación y tratamiento paraeste colectivo, ¿cómo es posible ayudarlos? Simplementeno podemos, así no. Hay que romper con esos tópicos yaunar fuerzas y tratar al paciente en su globalidad,enfermedad primaria y adicciones asociadas conjuntamente.
La dependencia se mueve actualmente en las tres líneas,física, psicológica y social, y ya que las dos primeras sonabordables desde el área de la medicina, la psicología y lapsiquiatría quizás deberíamos empezar a trabajar con másfuerza en aquellos aspectos que hacen del tabaco algosocialmente aceptable, promover alternativas al consumo,investigar y realizar programas masivos de prevención entodas las áreas de salud, y todo esto realizarlo conjuntamentecon las autoridades competentes, eso sí, siempre y cuandoestén dispuestas, muy a su pesar (estoy seguro) a dejar deengrosar sus arcas en beneficio de la salud.
Jaume Celma Merota. PsicólogoServicio de DrogodependenciasHospital de Santa Maria. Lleida
La Rehabilitación Respiratoria (RR) empieza a practicarsea finales del siglo pasado para tratar a pacientes contuberculosis, pero hasta hace 30 años no aparecen estudiossobre su efectividad. Hay claras y numerosas evidencias delos beneficios que tiene la RR en cuanto a la mejoría de lacapacidad de esfuerzo, no sólo a corto, sino también alargo plazo1.La American Thoracic Society (ATS) define la RR como la“prestación continua y multidimensional de los serviciosdirigidos a personas con enfermedades respiratorias crónicasy enfermedades que provocan restricción de la funciónpulmonar, con el objetivo de mejorar y mantener al individuoen el máximo grado de independencia”. El programa deRR incluye control del tratamiento médico, educación delpaciente y de la familia, deshabituación tabáquica,fisioterapia respiratoria, técnicas de entrenamiento alesfuerzo, entrenamiento de los músculos respiratorios,terapia ocupacional, soporte psicosocial, control nutricionaly, en casos más especiales, oxigenoterapia, ventilación noinvasiva y asistencia a domicilio. Por lo tanto, es importantetener un equipo multidisciplinar compuesto por neumólogos,médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras,especialistas en nutrición, psicólogos, terapeutas ocupa-cionales y trabajadores sociales.La RR está indicada en pacientes con patología respiratoriaobstructiva/restrictiva sintomática, no fumadores o incluidosen un programa de deshabituación tabáquica. Lascontraindicaciones serían patologías que puedan impedirla realización del entrenamiento. El paciente debe serevaluado inicialmente desde el punto de vista clínico,radiológico, función pulmonar, capacidad de esfuerzo yde calidad de vida relacionada con la salud. Todo ello nosayudará a establecer unos objetivos y proporcionar alpaciente un programa individualizado. Los estudiosrecomiendan realizar un programa de 8 a 12 semanas, 3veces por semana y sesiones de 1-2 horas que incluya2:
Educación: La primera parte fundamental. Es importanteque los pacientes conozcan su enfermedad y los síntomasmás frecuentes (como la disnea).Fisioterapia Respiratoria (FR): Está indicada a todo pacientecon una limitación crónica al flujo aéreo sintomáticademostrada con pruebas de función pulmonar. El objetivoes mejorar el aclaramiento mucociliar, desensibilizar ladisnea y optimizar la función respiratoria (trabajo de losmúsculos respiratorios y la movilidad de la caja torácica).Las técnicas de FR tienen que ser lo más activas e indivi-dualizadas posibles.Entrenamiento de los músculos respiratorios: Es un trabajocon diferentes resistencias en que se hace respirar al pacientea través de orificios de distinto calibre (Pflex) o a través dedispositivos manuales (threshold loading).Entrenamiento con ejercicio de extremidades inferiore:Habitualmente, el entrenamiento se realiza con cicloergómetros o tapiz rodante. Se recomienda controlar lasaturación, tensión arterial, frecuencia respiratoria y escalade Borg. Respecto a la intensidad del entrenamiento, seutiliza en ocasiones el 60-70% de la FC máxima, variablesegún características y tolerancia del individuo.Entrenamiento de las extremidades superiores: La mayoríade los pacientes presentan disnea al realizar las tareas deldía a día; por eso, es importante potenciar los gruposmusculares implicados. Se realizan ejercicios con aumentode carga y repeticiones progresivas.Apoyo psicológico: Tanto del profesional como de su entornofamiliar y social.
Control nutricionalLa valoración de los resultados debe basarse no tanto enlos cambios obtenidos en la función pulmonar, como en laobservación de la calidad de vida, la tolerancia al esfuerzo
y la sensación de disnea. Hemos de tener en cuenta quepacientes con funciones respiratorias similares tienen unapercepción clínica subjetiva diferente. Los estudiosevidencian la disminución de días de hospitalización,número de ingresos hospitalarios, asistencia a urgencias.Todo ello se traduce en una disminución de los costeseconómicos.Se observa un aumento de independencia para realizar lasactividades de la vida diaria, incremento en la toleranciaal ejercicio, mejoría en la disnea, reducción de los síntomasrespiratorios y, por tanto, una mejora psíquica importante.En definitiva, el entrenamiento muscular es una estrategiaterapéutica útil y eficaz, muy beneficiosa para el pacienterespiratorio crónico. Por lo tanto, la rehabilitación respiratoriadebería aplicarse como un fármaco adicional a este tipode pacientes1. Comentarios como “descanso mejor por lasnoches”, “ahora no me da miedo salir a pasear”, “me atrevoa volver a trabajar” son frecuentes en la práctica diaria ynos invitan a continuar trabajando en este proyecto. Nuestrohospital está luchando para crear un servicio que puedacubrir las necesidades de estos pacientes. El paciente respira-torio, con un mínimo, encuentra mejoría. Por ello, debemosluchar para darles un soplo de esperanza y calidad de vida.“Entre todos podemos darles un poco de aire.”
Laia Cabau i ManauFisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación
del Hospital de Santa Maria. Lleida
La experiencia
Tabaco, adicciones y salud mental
Rehabilitación respiratoria
“Craving”, impulsividad y adicción al tabaco
La definición del craving es aún motivo decontroversia entre profesionales del campo de lasadicciones. Sin embargo, existe consenso a lahora de considerarlo un fenómeno clave paraexplicar el desarrollo y mantenimiento de distintasformas de adicción, incluyendo el tabaquismo.Según el diccionario Oxford, el término anglosajóncraving se traduce como “deseo vehemente oansia”. Desde un punto de vista científico,podemos definir el craving como un estadomotivacional apetitivo asociado a los efectosreforzantes del consumo de drogas. En otraspalabras, el craving es una emoción, similar aldeseo, que propicia conductas de aproximacióny búsqueda del mismo modo que el miedopropicia conductas de evitación y huida. Estoexplicaría que la persona adicta a una sustanciala busque de manera intensa, incluso cuando estabúsqueda implica superar serios obstáculos. Es elcaso de los fumadores que despiertan demadrugada y van a buscar su paquete de tabacodesesperadamente, incluso a comprarlo a la callesi no les quedan cigarrillos.
En las adicciones, el craving surge como resultadode un proceso de sensibilización de los sistemasmotivacionales encargados de procesar estímulosrelevantes para el organismo, los mismos sistemasque se encargan de procesar reforzadoresnaturales como la comida o el sexo. Sensibili-zación es lo contrario de habituación, por lo queel término hace referencia a una intensificaciónprogresiva de la respuesta emocional a losestímulos asociados al consumo. Esta sensibili-zación es consecuencia del consumo repetido dela sustancia y provoca procesos de neuroplastici-dad en los sistemas cerebrales que subyacen alprocesamiento de incentivos. Se dice, metafórica-mente, que las sustancias secuestran los sistemasmotivacionales del cerebro. Como consecuencia,estos sistemas otorgan una relevancia emocionalexagerada a los estímulos relacionados con laexperiencia de consumo. En este punto, esimportante explicar que no se puede equipararcraving con placer o sensaciones positivas.
Sabemos que, conforme la adicción progresa, sepueden disociar claramente dos procesos: liking(gustar) y wanting (querer). El liking está asociadoa la experiencia hedónica de placer o displacerproducida por la sustancia, mientras que el wantinges el proceso motivacional que subyace a labúsqueda de la sustancia. En otras palabras, estosprocesos marcan la divergencia entre deseo yplacer, de modo que se puede seguir experi-mentando un fuerte deseo de consumo, inclusocuando este consumo produce displacer. El cravingestaría más estrechamente asociado al procesode wanting, lo que explica que pueda mantenersecon independencia del efecto subjetivo de lasustancia, o que pueda contribuir a recaídas queocurren muchos años después de haber dejadoel consumo, cuando las sensaciones positivasasociadas al mismo están en muy segundo plano.
En el cerebro de las personascon adicciones, los circuitos“sensibilizados” funcionan como unacorrea de transmisión que fluye demanera rápida y automática desde lavaloración motivacional de estímulosasociados al consumo hasta lapreparación de hábitos motoresdirigidos a conseguir la sustancia demanera rápida y eficaz.
La automaticidad del proceso se refleja en elhecho de que aunque nosotros diseccionamosminuciosamente el craving, cuando los con-sumidores explican sus recaídas no proporcionandemasiada información y, en ocasiones, se limitana decir que “de pronto, ocurrió”. Esta aparenteautomaticidad es la base de las “decisionesaparentemente irrelevantes”, definidas por elmodelo de prevención de recaídas de Marlatt yGordon, y tienen un importante papel en eltratamiento de las adicciones.
A nivel experimental, se ha demostrado, medianteestudios de neuroimagen, que los individuosadictos a la cocaína muestran una hiperactivaciónde los circuitos motivacionales del cerebro enrespuesta a imágenes de cocaína presentadas pordebajo del umbral de la percepción consciente.Es decir, estas personas muestran una intensareacción emocional, incluso cuando los estímulosasociados a la sustancia son procesados de manerainconsciente. Antes que las neurociencias, lapublicidad ya se ha percatado del potencial deeste procesamiento inconsciente sobre lamotivación del consumidor; algo que explica, porejemplo, por qué algunas marcas de cigarrillossiguen pagando cifras millonarias sólo porestampar sus colores corporativos en coches deFórmula 1.
Se puede argüir que la neuroplasticidad asociadaal consumo de cocaína no es equiparable a la delconsumo de tabaco, pero la evidencia neuro-científica empieza a demostrar que existenaspectos comunes entre ambas adicciones.
Por ejemplo, el consumo de tabacoproduce adaptaciones de los nivelesde receptores de dopamina del cuerpoestriado, una región implicada en elprocesamiento motivacional y laactivación de secuencias motoras,equivalentes a los asociados a laadministración de cocaína.
En ambos casos, los niveles de estos receptoresse han asociado a la intensidad del cravinginformado subjetivamente.
Asimismo, se ha demostrado que la gravedad dela dependencia a la nicotina, medida con el test
de Fargerström, está asociada con una mayoractivación de regiones cerebrales asociadas conla motivación (corteza cingulada) y la preparaciónmotora (ganglios basales), de modo similar a lodemostrado en relación con la severidad de la
adicción a la cocaína. Por otro lado, un estudioreciente que examinó una serie clínica de
pacientes con daño cerebral que habían dejadode fumar después de su lesión demostró que el
daño selectivo en la ínsula, una región implicadaen la transformación de sensaciones corporales
en impulsos conscientes, producía unainterrupción drástica y sin esfuerzo de la adicción
al tabaco.
En palabras de uno de estos pacientes, “su cuerpoolvidó el deseo de fumar”. Por tanto, es probableque los próximos años sean fértiles en el desarrollode nuevas estrategias terapéuticas basadas en losrecientes hallazgos neurocientíficos. Es importanteaclarar que estas posibilidades terapéuticas no selimitan a dianas farmacológicas. Por ejemplo, se
ha demostrado que la meditación tiene efectossignificativos sobre el nivel de ocupación de
receptores dopaminérgicos. Asimismo, es probableque técnicas de biofeedback o mindfulness tenganefectos directos sobre el funcionamiento de los
circuitos cerebrales que regulan emociones,impulsos y deseos.
Es necesario mencionar que lasalteraciones del procesamiento
motivacional suelen ir aparejadas condaños en los mecanismos de control
de impulsos que en circunstanciasnormales se encargarían de cancelarrespuestas automáticas o guiadas por
la recompensa inmediata.
Se han descrito distintos déficits del control deimpulsos en consumidores de tabaco, incluyendo
problemas de inhibición de respuestas motoras, unapreferencia exagerada por recompensas inmediatasen perjuicio de recompensas demoradas de mayormagnitud y una tendencia a tomar decisiones basadasen recompensas inmediatas incluso a expensas deseveras consecuencias negativas. No obstante, miopinión es que en la adicción al tabaco y a otras
drogas, la relación entre impulsividad y consumoestá mediada por mecanismos motivacionales yemocionales. Es decir, es posible que los consu-
midores de tabaco sean más marcadamente impul-sivos cuando experimentan fuertes deseos, o cuando
atraviesan malos momentos. De este modo, lasemociones, incluyendo el craving, imprimen impor-tantes matices en la intensidad de la impulsividad
de los consumidores.
Antonio Verdejo García. NeuropsicólogoDepartamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento
& Instituto de Neurociencias. Universidad de Granada
Calendario de congresos, cursos y jornadasLa actualidad de la formación
10th Society for Research on Nicotina and Tobacco (SRNT)Más información en: www.srnt2008Brine.com
Roma / 23 a 26 de setiembre de 2008
2ª Conferencia Latina Virtual. Uso de drogas y salud pública: prevenir riesgos y reducir dañosOrganiza: Grup IgiaE-mail: [email protected]: [email protected]ás información en: www.iclat-virtual.com
Octubre-noviembre de 2008
5ª Conferencia de INEBRIA: “Problemas de alcohol y drogas en los países en vías de desarrollo: El rol de las intervencionesbreves en la prevención y el tratamiento”Organiza: Red Internacional INEBRIA (International Network on Brief Interventions for Alcohol Problems)Teléfono: 93 551 3610E-mail: inebria.catMás información en: www.inebrialatina.org/inebriaconference2008
Guarujá, São Paulo (Brasil) / 8 a 10 de octubre de 2008
Congreso internacional sobre cannabis y psicosis en adolescentes y adultosOrganiza: Benito Menni Complex Assistencial en Salut Mental (Benito Menni CASM)Lugar de celebración: Sant Boi de Llobregat / "Can Massallera", calle Mallorca núm. 30Teléfono de la Secretaría Técnica: 93 510 10 05 / Fax: 93 510 10 09E-mail: [email protected]ás información en: www.cannabisypcosis.com
Barcelona / 9 y 10 de octubre de 2008
World Conference on Tobacco or Health (WCToH)Más información en: www.14wctoh.org
Mumbai (India) / 8 12 de marzo de 2009
XXXVII Congreso Nacional de Alcohólicos Rehabilitados de EspañaOrganiza: Federación de Alcohólicos Rehabilitados de España (FARE)Lugar de celebración: Oropesa del Mar (Castellón)Teléfono de información: 915 401 129E-mail: [email protected]ás información en: www.fare.es/
Valencia / 9 a 13 de octubre de 2008
9ª Escuela de Otoño de SocidrogalcoholOrganiza: Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol, las Toxicomanías y otras Dependencias (Socidrogalcohol)Lugar de Celebración: Benidorm -Alicante- (Hotel Meliá Benidorm)Teléfono de la Secretaría Técnica: 963 155 788 // Fax: 963 155 780Más información en: http://socidrogalcohol.org/
Alicante / 13 a 15 de noviembre de 2008
1. Arch bronconeumol 2008; 44: 119-121.2. Plan Funcional de Rehabilitación Respiratoria HSM.
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L-11
9/20
05Edita
Generalitat de CatalunyaDepartament de Salut
Universitat de Lleida
Índice01 El editorialTabaco, adicciones y salud mental
01 La experienciaRehabilitación respiratoria
02 Crítica literariaFumar para contarlo
02 Carta de un pacienteAdiós, amigo mío
02 Concurso de dibujo
03 Firma invitadaSólo humo
04 Desde PortugalEl mejor tratamiento es la prevención y lamejor prevención es el tratamiento
05 La opinión del experto“Craving”, impulsividad y adicción al tabaco
06 La actualidad de la formaciónCalendario de congresos, cursos y jornadasImágenes que hablan por sí solas
Colaboran
Sabías que…… las diminutas cadenas de los hábitos songeneralmente demasiado pequeñas parasentirlas, hasta que llegan a ser demasiadofuertes para romperlas.
Samuel Johnson (1709-1784)Crítico y escritor británico
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Info Tabac2 Info Tabac4 Info Tabac5
Crítica literaria
Concurso de dibujo
Firma invitada Desde Portugal
Mata más el tabaco que las guerras.Las cifras aparecen detalladas en unrevelador libro del historiador AllanM. Brandt sobre el siglo del cigarrillo,ese objeto cotidiano cuyo consumocrece entre los jóvenes.
Los mayores criminales del siglo XX nofueron Hitler, Stalin ni Mao Ze Dong, nilas peores mortandades las causaron lasdos guerras mundiales o las epidemiasmasivas. El criminal más dañino, el virusmás letal, ha sido el cigarrillo, cuya edadde oro coincide casi exactamente con ese“siglo corto” del que hablan loshistoriadores, que va de 1914 a 1989, delcomienzo de la Primera Guerra Mundiala la caída del muro de Berlín. Fueprecisamente en la guerra del 14 cuandose generalizó el hábito de fumar cigarrillosmanufacturados industrialmente, menospopulares hasta entonces que el tabacode pipa o los puros, incluso que el tabacomascado. Cabe la posibilidad de que,dentro de un siglo, la idea de fumarcigarrillos en lugares públicos parezca tanrepulsiva y tan improbable como nosparece a nosotros la de masticar tabaco yescupir saliva marrón, bien en recipientessituados al efecto o simplemente en elsuelo, como observó Dickens que se hacíaen Washington.
La Primera Guerra Mundial empezóen el siglo XX y trajo la costumbre defumar cigarrillos, igual que la muchomenos perjudicial de llevar reloj depulsera.
Un año antes de la caída del muro, en1988, se estableció la evidencia irrefutablede que la nicotina es una sustanciaaltamente adictiva. Hasta entonces, lascompañías tabaqueras lo habían negadocon todo lujo de argumentos de aparicióncientífica, igual que negaron durantemuchos años y ocultaron lo que ya sabían,que el tabaco mata. Mató en el siglo XXa unos cien millones de personas y siguematando cada año, sólo en los EstadosUnidos, a medio millón: más que el sida,las drogas ilegales, el alcohol, el suicidioy el homicidio juntos.
Las cifras están en un libro muy reciente,The cigarette century, del historiador AllanM. Brandt, que en seiscientas páginas enuna enciclopedia alucinante de todo loque puede saberse sobre ese objetocotidiano y trivial que en un país comoEspaña sigue estando casi en todas partes,en tantas menos que gesticulan, en loslabios de tantas personas que apenasreparan en él, pero que sufrirían un gravecontratiempo si no lo tuvieran, consumidoy tirado por el suelo en cualquier acera,deseado o añorado, maldecido.
En las películas de la edad dorada deHollywood, las mujeres más hermosassostenían cigarrillos y expulsabandespacio el humo para ser másseductoras, y los hombres para sermás viriles.
En los años veinte, en el mundo convulsoal que habían regresado convertidos enfumadores los veteranos de la PrimeraGran Guerra, los cigarrillos eran un símbolode la emancipación femenina, igual quelas faldas y las melenas cortas y los labiospintados de rojo. Algo en sí mismo es casinada, que se disuelve rápidamente enhumo y ceniza, podía serlo todo: lamasculinidad, el desafío sexual, la libertadde costumbres, la ruptura con lo estable-cido. Gángsteres y escritores posaban conun cigarrillo en los labios. Alguien quepedía fuego estaba sugiriendo, ofreciendoo solicitando algo más. No fumar, para unhombre, era no ser hombre del todo.
En las revistas ilustradas y en losanuncios de televisión de los añoscincuenta aparecían médicos conbata blanca aconsejando ciertasmarcas de cigarrillos.
El tamaño del negocio de la ceniza y elhumo ha sido y es inconcebible: casi tantocomo la escala del desastre y el cinismode las compañías tabaqueras, de losabogados que las han defendido, de losgobiernos y los parlamentos que han sidomanipulados y corrompidos por ellas. Ellibro de Brandt es una crónica de la codiciay del poder corruptor del dinero máscorrosiva que las farsas políticas de Bertolt
Brecha. También un estudio de losmecanismos psicológicos y neurológicosde la adicción, ese fenómeno tan misteriosoen virtud del cual un organismo buscaobstinadamente su propia destrucción, ode la no menos misteriosa capacidadhumana para el autoengaño.
El siglo de los cigarrillos ha sidotambién el de la publicidad.
No habría llegado a ser tan poderosa sinlas montañas literales de dinero de losanuncios de tabaco, que han asociadoembusteramente su consumo a todos losespejismos de la vida moderna: a la salud,a la juventud, al deporte, a la creatividad,al éxito.
Viene siendo un siglo letal, pero va a sermucho más largo: el descenso del consumode cigarrillos entre los adultos de Europay de los Estados Unidos se compensa consu crecimiento aterrador entre la gentejoven y en los países atrasados o emer-gentes.
Uno termina el libro con una mezcla degratitud por todo lo que ha aprendido, deresignación y de ira. Una de las pocascosas que se pueden afirmar con seguridaddel siglo XXI es que los cigarrillos mataránen él a muchas más personas de las quemataron en el XX.
Antonio Muñoz MolinaRevista Muy Interesante, nº 319
(Diciembre de 2007)
Relatos de cuarenta personajes conocidosen donde se describe su relación con el tabaco.Algunos describen una relación de distancia.Otros de cercanía.Se describen las opiniones de personas comoFerran Adrià, Carmen Posadas, Héctor Alterio,Juan Marsé, Ramón Tamales, Joan Manuel Serrat,Fernando Sánchez Dragó, Carmen Alborch oRosa Maria Sardà.Según refiere el autor, se ha hurgado en la infi-nita diversidad de los fumadores, en sus excusas,sus argumentos y hasta en sus tonterías. Losentrevistados han expuesto su miedo a la muerte,su deseo de agradar, de triunfo, el fracaso, lavoluntad y la familia.
Lluís AmiguetFumar para contarlo
Cuarenta personajes explicansu relación con el tabaco y otras adicciones
Fumar para contarlo
El mejor tratamiento es la prevencióny la mejor prevención es el tratamientoVale más una imagen que mil palabras…
Carta de un paciente
¿Sabes cómo se llama este nuevo amigo?VIDA.
¡Ja, ja, ja! —dirás: no puedes dejarme asícomo así. No tienes suficiente coraje paraabandonar una relación de 20 años comola nuestra…
Lo siento, amigo. Tú has dicho la palabraexacta: tú y yo sólo tenemos una relación,una relación de dependencia, no unarelación de amistad o de amor… Yrecuerda, amigo mío, que en esta ruta quehacemos lo más importante es la amistady el amor y que nunca, nunca, creandependencia, sino VIDA.
Por ello, hoy quiero descubrir la VIDA yempezar a caminar con mi nuevo amigo,o sea que ha llegado el momento dedecirte: “Adiós amigo mío.”
Y recuérdalo siempre: no quiero unasegunda oportunidad, ¡hasta nunca más!
Montse
Adiós, amigo mío
¿Recuerdas aquel primer día, aquelprimer momento en que nos conocimos?Terminaba de despertar del sueño de niñoy empezaba la bella etapa de la adoles-cencia y tú ya estabas a mi lado.
Llegaron los tiempos de grandes cambios:el instituto, marchar del pueblo, nuevasamistades, las primeras gamberradas…,en fin, nuestra libertad. Y seguimos juntos.
Hemos recorrido un largo viaje juntos, apesar de los obstáculos que hemossuperado. Y siempre ha sido en aquellosmomentos difíciles que tú siempre hasestado a mi alcance; te debo tantosmomentos de paz y tranquilidad, desacarme la ansiedad que llevaba dentrode mí…
Pero amigo mío, hoy tienes un rival. ¿Quérival me puede salir a mí después de tantosaños juntos? —dirás tú.
Es difícil de comprenderlo, ¿eh amigo?Pues mira, hoy la vida me sonríe y hedescubierto un nuevo compañero de viaje.Un amigo que me quiere, que vela pormí y por los que me rodean.
Josep Trilla / Ganador del III Concurs de dibuix / Hospital de Santa Maria de Lleida
Sólo humo
Fumar es la principal causa evitable deenfermedad y muerte. Pero el tabaco continúasiendo consumido por cerca del 30% de lapoblación de los países desarrollados y, año trasaño, una parte considerable de jóvenes inicia suconsumo. ¿Cómo podemos superar estacontradicción entre la evidencia científica y larealidad? ¿Qué podemos hacer para evitar quecerca del 50% de los fumadores muera a causadel tabaco? Actualmente hay 5 millones de muertescada año y habrá cerca de 10 millones en 2030.La respuesta a estas preguntas es, en teoría, simple.Es necesario disminuir el número de fumadores,tratando a las personas que fuman y previniendola iniciación de los que todavía no han empezado.Pero, en la práctica, esta respuesta es difícil. Lasestrategias que utilizamos para tratar a los fuma-dores y para prevenir la iniciación tabáquica nohan sido tan eficaces como sería deseable.
Las cuestiones que planteamos aquí vienenpreocupando a la Organización Mundial de laSalud (OMS) desde hace más de 20 años. Parabuscar respuestas, la OMS lanzó, entonces, unprograma de control del tabaquismo. Según elprofesor Costa e Silva, en aquella época res-ponsable de la Dirección de Salud Mental yEnfermedades No Contagiosas de la OMS, elprimer gran desafío fue encontrar una forma eficazde comunicar a la opinión pública que el tabacoy la salud son incompatibles. El nombre escogidopara el programa, “El tabaco o la salud”, reflejaesta idea. Pero hacía falta algo más para llegar deforma eficaz al público en general. Un equipomultidisciplinar, encargado de estudiar las mejoresrespuestas, propuso la progresiva reglamentacióndel comportamiento de los fumadores en losespacios públicos como la mejor estrategia paraalcanzar el referido objetivo. Desde entonces, lasnormas que limitan o prohiben el consumo detabaco han demostrado su eficacia en el controldel tabaquismo y han sido ampliamentedifundidas. Esta estrategia tiene implícito unprincipio importante:
“Comunicar mediante normas y actoses más eficaz que comunicarmediante palabras”.
La limitación del espacio donde se puede fumarse sitúa conceptualmente en el plano macrosocialy se traduce en la práctica en medidas legislativas.¿Será posible trasladar esta estrategia del nivelmacrosocial al nivel microsocial? O sea, ¿de losespacios públicos y lugares de trabajo a los
espacios privados de la familia (por ej.: domiciliosy automóviles)? ¡Creemos que sí! Esta convicciónproviene de dos fuentes: Por un lado, la experienciaclínica, donde cada vez encontramos másfumadores de entre 30 y 40 años que quierendejar de fumar motivados directa o indirectamentepor sus hijos. Por otro lado, los resultados de unalínea de investigación que apuntan al comporta-miento de los padres y las normas que establecensobre fumar, como determinantes en la intenciónde fumar y en la iniciación tabáquica de los hijos.
Antes de defender la hipótesis de que los padresinfluyen en los hijos es relevante resumir lo quesabemos sobre la iniciación del tabaquismo:
• La mayoría de los fumadores empieza a fumardurante la adolescencia y el pico de lainiciación ocurre entre los 14 y los 16 años(Santos and Barros, 2004; US.DHHS, 1994).
• Cuanto más precoz es la iniciación, más graveserá la futura dependencia y más difícil serádejar de fumar (Breslau and Petersen, 1996).
• Basta fumar algunos cigarrillos para que losjóvenes manifiesten señales de dependencia(DiFranza et al., 2002 & 2000).
• Las estrategias convencionales de educaciónpara la salud y de prevención de la iniciacióntabáquica desde la escuela no han alcanzadolos resultados esperados (Peterson et al., 2000;De Vries et al., 2006). *
En vista de estos conocimientos parece sernecesario comprender mejor el proceso de inicia-ción, dirigir las medidas de prevención principal-mente hacia los jóvenes y colocar la primera líneade la intervención preventiva antes del inicio delcomportamiento.
Durante mucho tiempo, la hipótesis de que lospadres podían influir en la intención de fumar yen la iniciación del hábito tabáquico de los hijosno fue apoyada por los investigadores. Pero, másrecientemente, una nueva línea de investigación,que redefinió conceptos, aplicó nuevas metodo-logías de análisis de los datos y analizó datosrecogidos preferentemente en estudios longitu-dinales, obtuvo resultados que apoyan la hipótesisde que los padres influyeron en el comportamentode los hijos (Bricker et al., 2006 & 2007; De Vries,2006).
Es en este contexto donde surge la idea centralde este artículo:
“Prevenir la iniciación yla dependencia de los hijos pasatambién por tratar la dependenciade los padres y otros adultos.Y viceversa.”
Estas dos vertientes pueden integrarse fácilmentey posibilitar el alcance de resultados positivos enlos dos frentes principales del control deltabaquismo: la prevención y el tratamiento. Si lospadres no fuman o dejan de fumar y si no permitenel uso de tabaco en su casa y en su coche, menosjóvenes comenzarán a fumar. Si los hijos motivana los padres a dejar de fumar y a implementarreglas que limiten o impidan el humo de tabacoen los espacios privados de la familia, tendremosmás adultos que dejarán de fumar.
Para que esta idea se concretice en la realidad,además de los padres y de los hijos, es necesarioimplicar también a los profesionales de la saludy a los profesores. Y así terminamos, apelando alos profesores a que integren en su trabajo laprevención del tabaquismo, utilizando comoestrategia, entre otras, la mobilización de losjóvenes para que motiven a sus padres a dejar defumar y a no permitir que se fume en sus casas ycoches privados. A los profesionales de la salud,teniendo como primer objetivo motivar a losfumadores a dejar de fumar, les cabe evidenciaro reforzar la idea de que el comportamiento delos padres influye en la iniciación tabáquica delos hijos y, también, que la norma de no fumaren casa y en los coches de la familia puedecontribuir a que sus hijos no sean fumadores(Macedo e Precioso, 2004; Precioso, 2006; USEPA; American Academy of Pediatrics).
Paulo Duarte Vitória1,2
Sofia Belo Ravara1,2
José Manuel Calheiros1,2
1 Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.Portugal
2 Sociedade Portuguesa de Tabacologia
* En Europa el proyecto ESFA obtuvo resultados contradictorios.Pero cabe subrayar aquí que Portugal y España obtuvieronresultados significativamente positivos en ese proyecto.
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Info TabacEl informe del experto en tabaquismo Número 11
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La opinión del experto
Imágenes que hablan por sí solas
Generalitat de CatalunyaDepartament de Salut
Como es bien sabido, la vinculación del tabaco y lasalud mental es estrecha y enormemente conocida por losque nos dedicamos a este mundo. Por un lado, por lafatalidad de sus consecuencias, pero también por los efectosneurobiológicos beneficiosos de la misma. El Ministerio deSanidad reguló el consumo del tabaco y lo prohibió entodas las instituciones sanitarias publicas, excepto enaquellas, y sólo en aquellas donde se traten a personas conproblemas mentales.Me referiré aquí a cuáles son los aspectos neurobiológicosque hacen que nuestros pacientes se inclinen en su uso-abuso y cómo nosotros podemos hacer algo por ellos paracontrarrestarlos.El tabaco es una sustancia psicotrópica que estimula deforma activa el sistema nervioso central (SNC) provocandoun placer momentáneo en nuestros pacientes que hace desu utilización una razón de ser y un hábito a la vez. Por
otra parte, y sabiendo que en la mayoría de los trastornosmentales y adicciones el papel de la ansiedad casi siempreestá presente, el tabaco reduce los efectos de la misma yprovoca distensión. También existe una modificación encuanto al estado de ánimo mejorándolo considerablementey los pacientes encuentran una mejoría significativa en lamemoria y la intensificación del conocimiento cognitivo,favoreciendo, en algunos casos, el aprendizaje mientrasconsumen, no siendo así en su abstinencia.
En algunos casos, el tabaco es utilizado por nuestrospacientes como herramienta para contrarrestar y disminuirlos efectos adversos generados de la medicación incre-mentando su consumo, lo que me lleva a la disyuntiva depensar: ¿cómo podemos los profesionales ayudar a estecolectivo si existen todos estos factores a su favor? Se meocurren algunas ideas.
Si en consulta, al menos desde la ultima década y, en laactualidad, se le resta importancia al hecho de que undrogodependiente o un esquizofrénico sea consumidor detabaco; aludiendo que “…era un mal menor...”, incluso en
dosis altas, y tampoco se ha invertido tiempo en fabricarmecanismos de detección, evaluación y tratamiento paraeste colectivo, ¿cómo es posible ayudarlos? Simplementeno podemos, así no. Hay que romper con esos tópicos yaunar fuerzas y tratar al paciente en su globalidad,enfermedad primaria y adicciones asociadas conjuntamente.
La dependencia se mueve actualmente en las tres líneas,física, psicológica y social, y ya que las dos primeras sonabordables desde el área de la medicina, la psicología y lapsiquiatría quizás deberíamos empezar a trabajar con másfuerza en aquellos aspectos que hacen del tabaco algosocialmente aceptable, promover alternativas al consumo,investigar y realizar programas masivos de prevención entodas las áreas de salud, y todo esto realizarlo conjuntamentecon las autoridades competentes, eso sí, siempre y cuandoestén dispuestas, muy a su pesar (estoy seguro) a dejar deengrosar sus arcas en beneficio de la salud.
Jaume Celma Merota. PsicólogoServicio de DrogodependenciasHospital de Santa Maria. Lleida
La Rehabilitación Respiratoria (RR) empieza a practicarsea finales del siglo pasado para tratar a pacientes contuberculosis, pero hasta hace 30 años no aparecen estudiossobre su efectividad. Hay claras y numerosas evidencias delos beneficios que tiene la RR en cuanto a la mejoría de lacapacidad de esfuerzo, no sólo a corto, sino también alargo plazo1.La American Thoracic Society (ATS) define la RR como la“prestación continua y multidimensional de los serviciosdirigidos a personas con enfermedades respiratorias crónicasy enfermedades que provocan restricción de la funciónpulmonar, con el objetivo de mejorar y mantener al individuoen el máximo grado de independencia”. El programa deRR incluye control del tratamiento médico, educación delpaciente y de la familia, deshabituación tabáquica,fisioterapia respiratoria, técnicas de entrenamiento alesfuerzo, entrenamiento de los músculos respiratorios,terapia ocupacional, soporte psicosocial, control nutricionaly, en casos más especiales, oxigenoterapia, ventilación noinvasiva y asistencia a domicilio. Por lo tanto, es importantetener un equipo multidisciplinar compuesto por neumólogos,médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras,especialistas en nutrición, psicólogos, terapeutas ocupa-cionales y trabajadores sociales.La RR está indicada en pacientes con patología respiratoriaobstructiva/restrictiva sintomática, no fumadores o incluidosen un programa de deshabituación tabáquica. Lascontraindicaciones serían patologías que puedan impedirla realización del entrenamiento. El paciente debe serevaluado inicialmente desde el punto de vista clínico,radiológico, función pulmonar, capacidad de esfuerzo yde calidad de vida relacionada con la salud. Todo ello nosayudará a establecer unos objetivos y proporcionar alpaciente un programa individualizado. Los estudiosrecomiendan realizar un programa de 8 a 12 semanas, 3veces por semana y sesiones de 1-2 horas que incluya2:
Educación: La primera parte fundamental. Es importanteque los pacientes conozcan su enfermedad y los síntomasmás frecuentes (como la disnea).Fisioterapia Respiratoria (FR): Está indicada a todo pacientecon una limitación crónica al flujo aéreo sintomáticademostrada con pruebas de función pulmonar. El objetivoes mejorar el aclaramiento mucociliar, desensibilizar ladisnea y optimizar la función respiratoria (trabajo de losmúsculos respiratorios y la movilidad de la caja torácica).Las técnicas de FR tienen que ser lo más activas e indivi-dualizadas posibles.Entrenamiento de los músculos respiratorios: Es un trabajocon diferentes resistencias en que se hace respirar al pacientea través de orificios de distinto calibre (Pflex) o a través dedispositivos manuales (threshold loading).Entrenamiento con ejercicio de extremidades inferiore:Habitualmente, el entrenamiento se realiza con cicloergómetros o tapiz rodante. Se recomienda controlar lasaturación, tensión arterial, frecuencia respiratoria y escalade Borg. Respecto a la intensidad del entrenamiento, seutiliza en ocasiones el 60-70% de la FC máxima, variablesegún características y tolerancia del individuo.Entrenamiento de las extremidades superiores: La mayoríade los pacientes presentan disnea al realizar las tareas deldía a día; por eso, es importante potenciar los gruposmusculares implicados. Se realizan ejercicios con aumentode carga y repeticiones progresivas.Apoyo psicológico: Tanto del profesional como de su entornofamiliar y social.
Control nutricionalLa valoración de los resultados debe basarse no tanto enlos cambios obtenidos en la función pulmonar, como en laobservación de la calidad de vida, la tolerancia al esfuerzo
y la sensación de disnea. Hemos de tener en cuenta quepacientes con funciones respiratorias similares tienen unapercepción clínica subjetiva diferente. Los estudiosevidencian la disminución de días de hospitalización,número de ingresos hospitalarios, asistencia a urgencias.Todo ello se traduce en una disminución de los costeseconómicos.Se observa un aumento de independencia para realizar lasactividades de la vida diaria, incremento en la toleranciaal ejercicio, mejoría en la disnea, reducción de los síntomasrespiratorios y, por tanto, una mejora psíquica importante.En definitiva, el entrenamiento muscular es una estrategiaterapéutica útil y eficaz, muy beneficiosa para el pacienterespiratorio crónico. Por lo tanto, la rehabilitación respiratoriadebería aplicarse como un fármaco adicional a este tipode pacientes1. Comentarios como “descanso mejor por lasnoches”, “ahora no me da miedo salir a pasear”, “me atrevoa volver a trabajar” son frecuentes en la práctica diaria ynos invitan a continuar trabajando en este proyecto. Nuestrohospital está luchando para crear un servicio que puedacubrir las necesidades de estos pacientes. El paciente respira-torio, con un mínimo, encuentra mejoría. Por ello, debemosluchar para darles un soplo de esperanza y calidad de vida.“Entre todos podemos darles un poco de aire.”
Laia Cabau i ManauFisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación
del Hospital de Santa Maria. Lleida
La experiencia
Tabaco, adicciones y salud mental
Rehabilitación respiratoria
“Craving”, impulsividad y adicción al tabaco
La definición del craving es aún motivo decontroversia entre profesionales del campo de lasadicciones. Sin embargo, existe consenso a lahora de considerarlo un fenómeno clave paraexplicar el desarrollo y mantenimiento de distintasformas de adicción, incluyendo el tabaquismo.Según el diccionario Oxford, el término anglosajóncraving se traduce como “deseo vehemente oansia”. Desde un punto de vista científico,podemos definir el craving como un estadomotivacional apetitivo asociado a los efectosreforzantes del consumo de drogas. En otraspalabras, el craving es una emoción, similar aldeseo, que propicia conductas de aproximacióny búsqueda del mismo modo que el miedopropicia conductas de evitación y huida. Estoexplicaría que la persona adicta a una sustanciala busque de manera intensa, incluso cuando estabúsqueda implica superar serios obstáculos. Es elcaso de los fumadores que despiertan demadrugada y van a buscar su paquete de tabacodesesperadamente, incluso a comprarlo a la callesi no les quedan cigarrillos.
En las adicciones, el craving surge como resultadode un proceso de sensibilización de los sistemasmotivacionales encargados de procesar estímulosrelevantes para el organismo, los mismos sistemasque se encargan de procesar reforzadoresnaturales como la comida o el sexo. Sensibili-zación es lo contrario de habituación, por lo queel término hace referencia a una intensificaciónprogresiva de la respuesta emocional a losestímulos asociados al consumo. Esta sensibili-zación es consecuencia del consumo repetido dela sustancia y provoca procesos de neuroplastici-dad en los sistemas cerebrales que subyacen alprocesamiento de incentivos. Se dice, metafórica-mente, que las sustancias secuestran los sistemasmotivacionales del cerebro. Como consecuencia,estos sistemas otorgan una relevancia emocionalexagerada a los estímulos relacionados con laexperiencia de consumo. En este punto, esimportante explicar que no se puede equipararcraving con placer o sensaciones positivas.
Sabemos que, conforme la adicción progresa, sepueden disociar claramente dos procesos: liking(gustar) y wanting (querer). El liking está asociadoa la experiencia hedónica de placer o displacerproducida por la sustancia, mientras que el wantinges el proceso motivacional que subyace a labúsqueda de la sustancia. En otras palabras, estosprocesos marcan la divergencia entre deseo yplacer, de modo que se puede seguir experi-mentando un fuerte deseo de consumo, inclusocuando este consumo produce displacer. El cravingestaría más estrechamente asociado al procesode wanting, lo que explica que pueda mantenersecon independencia del efecto subjetivo de lasustancia, o que pueda contribuir a recaídas queocurren muchos años después de haber dejadoel consumo, cuando las sensaciones positivasasociadas al mismo están en muy segundo plano.
En el cerebro de las personascon adicciones, los circuitos“sensibilizados” funcionan como unacorrea de transmisión que fluye demanera rápida y automática desde lavaloración motivacional de estímulosasociados al consumo hasta lapreparación de hábitos motoresdirigidos a conseguir la sustancia demanera rápida y eficaz.
La automaticidad del proceso se refleja en elhecho de que aunque nosotros diseccionamosminuciosamente el craving, cuando los con-sumidores explican sus recaídas no proporcionandemasiada información y, en ocasiones, se limitana decir que “de pronto, ocurrió”. Esta aparenteautomaticidad es la base de las “decisionesaparentemente irrelevantes”, definidas por elmodelo de prevención de recaídas de Marlatt yGordon, y tienen un importante papel en eltratamiento de las adicciones.
A nivel experimental, se ha demostrado, medianteestudios de neuroimagen, que los individuosadictos a la cocaína muestran una hiperactivaciónde los circuitos motivacionales del cerebro enrespuesta a imágenes de cocaína presentadas pordebajo del umbral de la percepción consciente.Es decir, estas personas muestran una intensareacción emocional, incluso cuando los estímulosasociados a la sustancia son procesados de manerainconsciente. Antes que las neurociencias, lapublicidad ya se ha percatado del potencial deeste procesamiento inconsciente sobre lamotivación del consumidor; algo que explica, porejemplo, por qué algunas marcas de cigarrillossiguen pagando cifras millonarias sólo porestampar sus colores corporativos en coches deFórmula 1.
Se puede argüir que la neuroplasticidad asociadaal consumo de cocaína no es equiparable a la delconsumo de tabaco, pero la evidencia neuro-científica empieza a demostrar que existenaspectos comunes entre ambas adicciones.
Por ejemplo, el consumo de tabacoproduce adaptaciones de los nivelesde receptores de dopamina del cuerpoestriado, una región implicada en elprocesamiento motivacional y laactivación de secuencias motoras,equivalentes a los asociados a laadministración de cocaína.
En ambos casos, los niveles de estos receptoresse han asociado a la intensidad del cravinginformado subjetivamente.
Asimismo, se ha demostrado que la gravedad dela dependencia a la nicotina, medida con el test
de Fargerström, está asociada con una mayoractivación de regiones cerebrales asociadas conla motivación (corteza cingulada) y la preparaciónmotora (ganglios basales), de modo similar a lodemostrado en relación con la severidad de la
adicción a la cocaína. Por otro lado, un estudioreciente que examinó una serie clínica de
pacientes con daño cerebral que habían dejadode fumar después de su lesión demostró que el
daño selectivo en la ínsula, una región implicadaen la transformación de sensaciones corporales
en impulsos conscientes, producía unainterrupción drástica y sin esfuerzo de la adicción
al tabaco.
En palabras de uno de estos pacientes, “su cuerpoolvidó el deseo de fumar”. Por tanto, es probableque los próximos años sean fértiles en el desarrollode nuevas estrategias terapéuticas basadas en losrecientes hallazgos neurocientíficos. Es importanteaclarar que estas posibilidades terapéuticas no selimitan a dianas farmacológicas. Por ejemplo, se
ha demostrado que la meditación tiene efectossignificativos sobre el nivel de ocupación de
receptores dopaminérgicos. Asimismo, es probableque técnicas de biofeedback o mindfulness tenganefectos directos sobre el funcionamiento de los
circuitos cerebrales que regulan emociones,impulsos y deseos.
Es necesario mencionar que lasalteraciones del procesamiento
motivacional suelen ir aparejadas condaños en los mecanismos de control
de impulsos que en circunstanciasnormales se encargarían de cancelarrespuestas automáticas o guiadas por
la recompensa inmediata.
Se han descrito distintos déficits del control deimpulsos en consumidores de tabaco, incluyendo
problemas de inhibición de respuestas motoras, unapreferencia exagerada por recompensas inmediatasen perjuicio de recompensas demoradas de mayormagnitud y una tendencia a tomar decisiones basadasen recompensas inmediatas incluso a expensas deseveras consecuencias negativas. No obstante, miopinión es que en la adicción al tabaco y a otras
drogas, la relación entre impulsividad y consumoestá mediada por mecanismos motivacionales yemocionales. Es decir, es posible que los consu-
midores de tabaco sean más marcadamente impul-sivos cuando experimentan fuertes deseos, o cuando
atraviesan malos momentos. De este modo, lasemociones, incluyendo el craving, imprimen impor-tantes matices en la intensidad de la impulsividad
de los consumidores.
Antonio Verdejo García. NeuropsicólogoDepartamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento
& Instituto de Neurociencias. Universidad de Granada
Calendario de congresos, cursos y jornadasLa actualidad de la formación
10th Society for Research on Nicotina and Tobacco (SRNT)Más información en: www.srnt2008Brine.com
Roma / 23 a 26 de setiembre de 2008
2ª Conferencia Latina Virtual. Uso de drogas y salud pública: prevenir riesgos y reducir dañosOrganiza: Grup IgiaE-mail: [email protected]: [email protected]ás información en: www.iclat-virtual.com
Octubre-noviembre de 2008
5ª Conferencia de INEBRIA: “Problemas de alcohol y drogas en los países en vías de desarrollo: El rol de las intervencionesbreves en la prevención y el tratamiento”Organiza: Red Internacional INEBRIA (International Network on Brief Interventions for Alcohol Problems)Teléfono: 93 551 3610E-mail: inebria.catMás información en: www.inebrialatina.org/inebriaconference2008
Guarujá, São Paulo (Brasil) / 8 a 10 de octubre de 2008
Congreso internacional sobre cannabis y psicosis en adolescentes y adultosOrganiza: Benito Menni Complex Assistencial en Salut Mental (Benito Menni CASM)Lugar de celebración: Sant Boi de Llobregat / "Can Massallera", calle Mallorca núm. 30Teléfono de la Secretaría Técnica: 93 510 10 05 / Fax: 93 510 10 09E-mail: [email protected]ás información en: www.cannabisypcosis.com
Barcelona / 9 y 10 de octubre de 2008
World Conference on Tobacco or Health (WCToH)Más información en: www.14wctoh.org
Mumbai (India) / 8 12 de marzo de 2009
XXXVII Congreso Nacional de Alcohólicos Rehabilitados de EspañaOrganiza: Federación de Alcohólicos Rehabilitados de España (FARE)Lugar de celebración: Oropesa del Mar (Castellón)Teléfono de información: 915 401 129E-mail: [email protected]ás información en: www.fare.es/
Valencia / 9 a 13 de octubre de 2008
9ª Escuela de Otoño de SocidrogalcoholOrganiza: Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol, las Toxicomanías y otras Dependencias (Socidrogalcohol)Lugar de Celebración: Benidorm -Alicante- (Hotel Meliá Benidorm)Teléfono de la Secretaría Técnica: 963 155 788 // Fax: 963 155 780Más información en: http://socidrogalcohol.org/
Alicante / 13 a 15 de noviembre de 2008
1. Arch bronconeumol 2008; 44: 119-121.2. Plan Funcional de Rehabilitación Respiratoria HSM.
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05Edita
Generalitat de CatalunyaDepartament de Salut
Universitat de Lleida
Índice01 El editorialTabaco, adicciones y salud mental
01 La experienciaRehabilitación respiratoria
02 Crítica literariaFumar para contarlo
02 Carta de un pacienteAdiós, amigo mío
02 Concurso de dibujo
03 Firma invitadaSólo humo
04 Desde PortugalEl mejor tratamiento es la prevención y lamejor prevención es el tratamiento
05 La opinión del experto“Craving”, impulsividad y adicción al tabaco
06 La actualidad de la formaciónCalendario de congresos, cursos y jornadasImágenes que hablan por sí solas
Colaboran
Sabías que…… las diminutas cadenas de los hábitos songeneralmente demasiado pequeñas parasentirlas, hasta que llegan a ser demasiadofuertes para romperlas.
Samuel Johnson (1709-1784)Crítico y escritor británico
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Crítica literaria
Concurso de dibujo
Firma invitada Desde Portugal
Mata más el tabaco que las guerras.Las cifras aparecen detalladas en unrevelador libro del historiador AllanM. Brandt sobre el siglo del cigarrillo,ese objeto cotidiano cuyo consumocrece entre los jóvenes.
Los mayores criminales del siglo XX nofueron Hitler, Stalin ni Mao Ze Dong, nilas peores mortandades las causaron lasdos guerras mundiales o las epidemiasmasivas. El criminal más dañino, el virusmás letal, ha sido el cigarrillo, cuya edadde oro coincide casi exactamente con ese“siglo corto” del que hablan loshistoriadores, que va de 1914 a 1989, delcomienzo de la Primera Guerra Mundiala la caída del muro de Berlín. Fueprecisamente en la guerra del 14 cuandose generalizó el hábito de fumar cigarrillosmanufacturados industrialmente, menospopulares hasta entonces que el tabacode pipa o los puros, incluso que el tabacomascado. Cabe la posibilidad de que,dentro de un siglo, la idea de fumarcigarrillos en lugares públicos parezca tanrepulsiva y tan improbable como nosparece a nosotros la de masticar tabaco yescupir saliva marrón, bien en recipientessituados al efecto o simplemente en elsuelo, como observó Dickens que se hacíaen Washington.
La Primera Guerra Mundial empezóen el siglo XX y trajo la costumbre defumar cigarrillos, igual que la muchomenos perjudicial de llevar reloj depulsera.
Un año antes de la caída del muro, en1988, se estableció la evidencia irrefutablede que la nicotina es una sustanciaaltamente adictiva. Hasta entonces, lascompañías tabaqueras lo habían negadocon todo lujo de argumentos de aparicióncientífica, igual que negaron durantemuchos años y ocultaron lo que ya sabían,que el tabaco mata. Mató en el siglo XXa unos cien millones de personas y siguematando cada año, sólo en los EstadosUnidos, a medio millón: más que el sida,las drogas ilegales, el alcohol, el suicidioy el homicidio juntos.
Las cifras están en un libro muy reciente,The cigarette century, del historiador AllanM. Brandt, que en seiscientas páginas enuna enciclopedia alucinante de todo loque puede saberse sobre ese objetocotidiano y trivial que en un país comoEspaña sigue estando casi en todas partes,en tantas menos que gesticulan, en loslabios de tantas personas que apenasreparan en él, pero que sufrirían un gravecontratiempo si no lo tuvieran, consumidoy tirado por el suelo en cualquier acera,deseado o añorado, maldecido.
En las películas de la edad dorada deHollywood, las mujeres más hermosassostenían cigarrillos y expulsabandespacio el humo para ser másseductoras, y los hombres para sermás viriles.
En los años veinte, en el mundo convulsoal que habían regresado convertidos enfumadores los veteranos de la PrimeraGran Guerra, los cigarrillos eran un símbolode la emancipación femenina, igual quelas faldas y las melenas cortas y los labiospintados de rojo. Algo en sí mismo es casinada, que se disuelve rápidamente enhumo y ceniza, podía serlo todo: lamasculinidad, el desafío sexual, la libertadde costumbres, la ruptura con lo estable-cido. Gángsteres y escritores posaban conun cigarrillo en los labios. Alguien quepedía fuego estaba sugiriendo, ofreciendoo solicitando algo más. No fumar, para unhombre, era no ser hombre del todo.
En las revistas ilustradas y en losanuncios de televisión de los añoscincuenta aparecían médicos conbata blanca aconsejando ciertasmarcas de cigarrillos.
El tamaño del negocio de la ceniza y elhumo ha sido y es inconcebible: casi tantocomo la escala del desastre y el cinismode las compañías tabaqueras, de losabogados que las han defendido, de losgobiernos y los parlamentos que han sidomanipulados y corrompidos por ellas. Ellibro de Brandt es una crónica de la codiciay del poder corruptor del dinero máscorrosiva que las farsas políticas de Bertolt
Brecha. También un estudio de losmecanismos psicológicos y neurológicosde la adicción, ese fenómeno tan misteriosoen virtud del cual un organismo buscaobstinadamente su propia destrucción, ode la no menos misteriosa capacidadhumana para el autoengaño.
El siglo de los cigarrillos ha sidotambién el de la publicidad.
No habría llegado a ser tan poderosa sinlas montañas literales de dinero de losanuncios de tabaco, que han asociadoembusteramente su consumo a todos losespejismos de la vida moderna: a la salud,a la juventud, al deporte, a la creatividad,al éxito.
Viene siendo un siglo letal, pero va a sermucho más largo: el descenso del consumode cigarrillos entre los adultos de Europay de los Estados Unidos se compensa consu crecimiento aterrador entre la gentejoven y en los países atrasados o emer-gentes.
Uno termina el libro con una mezcla degratitud por todo lo que ha aprendido, deresignación y de ira. Una de las pocascosas que se pueden afirmar con seguridaddel siglo XXI es que los cigarrillos mataránen él a muchas más personas de las quemataron en el XX.
Antonio Muñoz MolinaRevista Muy Interesante, nº 319
(Diciembre de 2007)
Relatos de cuarenta personajes conocidosen donde se describe su relación con el tabaco.Algunos describen una relación de distancia.Otros de cercanía.Se describen las opiniones de personas comoFerran Adrià, Carmen Posadas, Héctor Alterio,Juan Marsé, Ramón Tamales, Joan Manuel Serrat,Fernando Sánchez Dragó, Carmen Alborch oRosa Maria Sardà.Según refiere el autor, se ha hurgado en la infi-nita diversidad de los fumadores, en sus excusas,sus argumentos y hasta en sus tonterías. Losentrevistados han expuesto su miedo a la muerte,su deseo de agradar, de triunfo, el fracaso, lavoluntad y la familia.
Lluís AmiguetFumar para contarlo
Cuarenta personajes explicansu relación con el tabaco y otras adicciones
Fumar para contarlo
El mejor tratamiento es la prevencióny la mejor prevención es el tratamientoVale más una imagen que mil palabras…
Carta de un paciente
¿Sabes cómo se llama este nuevo amigo?VIDA.
¡Ja, ja, ja! —dirás: no puedes dejarme asícomo así. No tienes suficiente coraje paraabandonar una relación de 20 años comola nuestra…
Lo siento, amigo. Tú has dicho la palabraexacta: tú y yo sólo tenemos una relación,una relación de dependencia, no unarelación de amistad o de amor… Yrecuerda, amigo mío, que en esta ruta quehacemos lo más importante es la amistady el amor y que nunca, nunca, creandependencia, sino VIDA.
Por ello, hoy quiero descubrir la VIDA yempezar a caminar con mi nuevo amigo,o sea que ha llegado el momento dedecirte: “Adiós amigo mío.”
Y recuérdalo siempre: no quiero unasegunda oportunidad, ¡hasta nunca más!
Montse
Adiós, amigo mío
¿Recuerdas aquel primer día, aquelprimer momento en que nos conocimos?Terminaba de despertar del sueño de niñoy empezaba la bella etapa de la adoles-cencia y tú ya estabas a mi lado.
Llegaron los tiempos de grandes cambios:el instituto, marchar del pueblo, nuevasamistades, las primeras gamberradas…,en fin, nuestra libertad. Y seguimos juntos.
Hemos recorrido un largo viaje juntos, apesar de los obstáculos que hemossuperado. Y siempre ha sido en aquellosmomentos difíciles que tú siempre hasestado a mi alcance; te debo tantosmomentos de paz y tranquilidad, desacarme la ansiedad que llevaba dentrode mí…
Pero amigo mío, hoy tienes un rival. ¿Quérival me puede salir a mí después de tantosaños juntos? —dirás tú.
Es difícil de comprenderlo, ¿eh amigo?Pues mira, hoy la vida me sonríe y hedescubierto un nuevo compañero de viaje.Un amigo que me quiere, que vela pormí y por los que me rodean.
Josep Trilla / Ganador del III Concurs de dibuix / Hospital de Santa Maria de Lleida
Sólo humo
Fumar es la principal causa evitable deenfermedad y muerte. Pero el tabaco continúasiendo consumido por cerca del 30% de lapoblación de los países desarrollados y, año trasaño, una parte considerable de jóvenes inicia suconsumo. ¿Cómo podemos superar estacontradicción entre la evidencia científica y larealidad? ¿Qué podemos hacer para evitar quecerca del 50% de los fumadores muera a causadel tabaco? Actualmente hay 5 millones de muertescada año y habrá cerca de 10 millones en 2030.La respuesta a estas preguntas es, en teoría, simple.Es necesario disminuir el número de fumadores,tratando a las personas que fuman y previniendola iniciación de los que todavía no han empezado.Pero, en la práctica, esta respuesta es difícil. Lasestrategias que utilizamos para tratar a los fuma-dores y para prevenir la iniciación tabáquica nohan sido tan eficaces como sería deseable.
Las cuestiones que planteamos aquí vienenpreocupando a la Organización Mundial de laSalud (OMS) desde hace más de 20 años. Parabuscar respuestas, la OMS lanzó, entonces, unprograma de control del tabaquismo. Según elprofesor Costa e Silva, en aquella época res-ponsable de la Dirección de Salud Mental yEnfermedades No Contagiosas de la OMS, elprimer gran desafío fue encontrar una forma eficazde comunicar a la opinión pública que el tabacoy la salud son incompatibles. El nombre escogidopara el programa, “El tabaco o la salud”, reflejaesta idea. Pero hacía falta algo más para llegar deforma eficaz al público en general. Un equipomultidisciplinar, encargado de estudiar las mejoresrespuestas, propuso la progresiva reglamentacióndel comportamiento de los fumadores en losespacios públicos como la mejor estrategia paraalcanzar el referido objetivo. Desde entonces, lasnormas que limitan o prohiben el consumo detabaco han demostrado su eficacia en el controldel tabaquismo y han sido ampliamentedifundidas. Esta estrategia tiene implícito unprincipio importante:
“Comunicar mediante normas y actoses más eficaz que comunicarmediante palabras”.
La limitación del espacio donde se puede fumarse sitúa conceptualmente en el plano macrosocialy se traduce en la práctica en medidas legislativas.¿Será posible trasladar esta estrategia del nivelmacrosocial al nivel microsocial? O sea, ¿de losespacios públicos y lugares de trabajo a los
espacios privados de la familia (por ej.: domiciliosy automóviles)? ¡Creemos que sí! Esta convicciónproviene de dos fuentes: Por un lado, la experienciaclínica, donde cada vez encontramos másfumadores de entre 30 y 40 años que quierendejar de fumar motivados directa o indirectamentepor sus hijos. Por otro lado, los resultados de unalínea de investigación que apuntan al comporta-miento de los padres y las normas que establecensobre fumar, como determinantes en la intenciónde fumar y en la iniciación tabáquica de los hijos.
Antes de defender la hipótesis de que los padresinfluyen en los hijos es relevante resumir lo quesabemos sobre la iniciación del tabaquismo:
• La mayoría de los fumadores empieza a fumardurante la adolescencia y el pico de lainiciación ocurre entre los 14 y los 16 años(Santos and Barros, 2004; US.DHHS, 1994).
• Cuanto más precoz es la iniciación, más graveserá la futura dependencia y más difícil serádejar de fumar (Breslau and Petersen, 1996).
• Basta fumar algunos cigarrillos para que losjóvenes manifiesten señales de dependencia(DiFranza et al., 2002 & 2000).
• Las estrategias convencionales de educaciónpara la salud y de prevención de la iniciacióntabáquica desde la escuela no han alcanzadolos resultados esperados (Peterson et al., 2000;De Vries et al., 2006). *
En vista de estos conocimientos parece sernecesario comprender mejor el proceso de inicia-ción, dirigir las medidas de prevención principal-mente hacia los jóvenes y colocar la primera líneade la intervención preventiva antes del inicio delcomportamiento.
Durante mucho tiempo, la hipótesis de que lospadres podían influir en la intención de fumar yen la iniciación del hábito tabáquico de los hijosno fue apoyada por los investigadores. Pero, másrecientemente, una nueva línea de investigación,que redefinió conceptos, aplicó nuevas metodo-logías de análisis de los datos y analizó datosrecogidos preferentemente en estudios longitu-dinales, obtuvo resultados que apoyan la hipótesisde que los padres influyeron en el comportamentode los hijos (Bricker et al., 2006 & 2007; De Vries,2006).
Es en este contexto donde surge la idea centralde este artículo:
“Prevenir la iniciación yla dependencia de los hijos pasatambién por tratar la dependenciade los padres y otros adultos.Y viceversa.”
Estas dos vertientes pueden integrarse fácilmentey posibilitar el alcance de resultados positivos enlos dos frentes principales del control deltabaquismo: la prevención y el tratamiento. Si lospadres no fuman o dejan de fumar y si no permitenel uso de tabaco en su casa y en su coche, menosjóvenes comenzarán a fumar. Si los hijos motivana los padres a dejar de fumar y a implementarreglas que limiten o impidan el humo de tabacoen los espacios privados de la familia, tendremosmás adultos que dejarán de fumar.
Para que esta idea se concretice en la realidad,además de los padres y de los hijos, es necesarioimplicar también a los profesionales de la saludy a los profesores. Y así terminamos, apelando alos profesores a que integren en su trabajo laprevención del tabaquismo, utilizando comoestrategia, entre otras, la mobilización de losjóvenes para que motiven a sus padres a dejar defumar y a no permitir que se fume en sus casas ycoches privados. A los profesionales de la salud,teniendo como primer objetivo motivar a losfumadores a dejar de fumar, les cabe evidenciaro reforzar la idea de que el comportamiento delos padres influye en la iniciación tabáquica delos hijos y, también, que la norma de no fumaren casa y en los coches de la familia puedecontribuir a que sus hijos no sean fumadores(Macedo e Precioso, 2004; Precioso, 2006; USEPA; American Academy of Pediatrics).
Paulo Duarte Vitória1,2
Sofia Belo Ravara1,2
José Manuel Calheiros1,2
1 Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.Portugal
2 Sociedade Portuguesa de Tabacologia
* En Europa el proyecto ESFA obtuvo resultados contradictorios.Pero cabe subrayar aquí que Portugal y España obtuvieronresultados significativamente positivos en ese proyecto.
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Crítica literaria
Concurso de dibujo
Firma invitada Desde Portugal
Mata más el tabaco que las guerras.Las cifras aparecen detalladas en unrevelador libro del historiador AllanM. Brandt sobre el siglo del cigarrillo,ese objeto cotidiano cuyo consumocrece entre los jóvenes.
Los mayores criminales del siglo XX nofueron Hitler, Stalin ni Mao Ze Dong, nilas peores mortandades las causaron lasdos guerras mundiales o las epidemiasmasivas. El criminal más dañino, el virusmás letal, ha sido el cigarrillo, cuya edadde oro coincide casi exactamente con ese“siglo corto” del que hablan loshistoriadores, que va de 1914 a 1989, delcomienzo de la Primera Guerra Mundiala la caída del muro de Berlín. Fueprecisamente en la guerra del 14 cuandose generalizó el hábito de fumar cigarrillosmanufacturados industrialmente, menospopulares hasta entonces que el tabacode pipa o los puros, incluso que el tabacomascado. Cabe la posibilidad de que,dentro de un siglo, la idea de fumarcigarrillos en lugares públicos parezca tanrepulsiva y tan improbable como nosparece a nosotros la de masticar tabaco yescupir saliva marrón, bien en recipientessituados al efecto o simplemente en elsuelo, como observó Dickens que se hacíaen Washington.
La Primera Guerra Mundial empezóen el siglo XX y trajo la costumbre defumar cigarrillos, igual que la muchomenos perjudicial de llevar reloj depulsera.
Un año antes de la caída del muro, en1988, se estableció la evidencia irrefutablede que la nicotina es una sustanciaaltamente adictiva. Hasta entonces, lascompañías tabaqueras lo habían negadocon todo lujo de argumentos de aparicióncientífica, igual que negaron durantemuchos años y ocultaron lo que ya sabían,que el tabaco mata. Mató en el siglo XXa unos cien millones de personas y siguematando cada año, sólo en los EstadosUnidos, a medio millón: más que el sida,las drogas ilegales, el alcohol, el suicidioy el homicidio juntos.
Las cifras están en un libro muy reciente,The cigarette century, del historiador AllanM. Brandt, que en seiscientas páginas enuna enciclopedia alucinante de todo loque puede saberse sobre ese objetocotidiano y trivial que en un país comoEspaña sigue estando casi en todas partes,en tantas menos que gesticulan, en loslabios de tantas personas que apenasreparan en él, pero que sufrirían un gravecontratiempo si no lo tuvieran, consumidoy tirado por el suelo en cualquier acera,deseado o añorado, maldecido.
En las películas de la edad dorada deHollywood, las mujeres más hermosassostenían cigarrillos y expulsabandespacio el humo para ser másseductoras, y los hombres para sermás viriles.
En los años veinte, en el mundo convulsoal que habían regresado convertidos enfumadores los veteranos de la PrimeraGran Guerra, los cigarrillos eran un símbolode la emancipación femenina, igual quelas faldas y las melenas cortas y los labiospintados de rojo. Algo en sí mismo es casinada, que se disuelve rápidamente enhumo y ceniza, podía serlo todo: lamasculinidad, el desafío sexual, la libertadde costumbres, la ruptura con lo estable-cido. Gángsteres y escritores posaban conun cigarrillo en los labios. Alguien quepedía fuego estaba sugiriendo, ofreciendoo solicitando algo más. No fumar, para unhombre, era no ser hombre del todo.
En las revistas ilustradas y en losanuncios de televisión de los añoscincuenta aparecían médicos conbata blanca aconsejando ciertasmarcas de cigarrillos.
El tamaño del negocio de la ceniza y elhumo ha sido y es inconcebible: casi tantocomo la escala del desastre y el cinismode las compañías tabaqueras, de losabogados que las han defendido, de losgobiernos y los parlamentos que han sidomanipulados y corrompidos por ellas. Ellibro de Brandt es una crónica de la codiciay del poder corruptor del dinero máscorrosiva que las farsas políticas de Bertolt
Brecha. También un estudio de losmecanismos psicológicos y neurológicosde la adicción, ese fenómeno tan misteriosoen virtud del cual un organismo buscaobstinadamente su propia destrucción, ode la no menos misteriosa capacidadhumana para el autoengaño.
El siglo de los cigarrillos ha sidotambién el de la publicidad.
No habría llegado a ser tan poderosa sinlas montañas literales de dinero de losanuncios de tabaco, que han asociadoembusteramente su consumo a todos losespejismos de la vida moderna: a la salud,a la juventud, al deporte, a la creatividad,al éxito.
Viene siendo un siglo letal, pero va a sermucho más largo: el descenso del consumode cigarrillos entre los adultos de Europay de los Estados Unidos se compensa consu crecimiento aterrador entre la gentejoven y en los países atrasados o emer-gentes.
Uno termina el libro con una mezcla degratitud por todo lo que ha aprendido, deresignación y de ira. Una de las pocascosas que se pueden afirmar con seguridaddel siglo XXI es que los cigarrillos mataránen él a muchas más personas de las quemataron en el XX.
Antonio Muñoz MolinaRevista Muy Interesante, nº 319
(Diciembre de 2007)
Relatos de cuarenta personajes conocidosen donde se describe su relación con el tabaco.Algunos describen una relación de distancia.Otros de cercanía.Se describen las opiniones de personas comoFerran Adrià, Carmen Posadas, Héctor Alterio,Juan Marsé, Ramón Tamales, Joan Manuel Serrat,Fernando Sánchez Dragó, Carmen Alborch oRosa Maria Sardà.Según refiere el autor, se ha hurgado en la infi-nita diversidad de los fumadores, en sus excusas,sus argumentos y hasta en sus tonterías. Losentrevistados han expuesto su miedo a la muerte,su deseo de agradar, de triunfo, el fracaso, lavoluntad y la familia.
Lluís AmiguetFumar para contarlo
Cuarenta personajes explicansu relación con el tabaco y otras adicciones
Fumar para contarlo
El mejor tratamiento es la prevencióny la mejor prevención es el tratamientoVale más una imagen que mil palabras…
Carta de un paciente
¿Sabes cómo se llama este nuevo amigo?VIDA.
¡Ja, ja, ja! —dirás: no puedes dejarme asícomo así. No tienes suficiente coraje paraabandonar una relación de 20 años comola nuestra…
Lo siento, amigo. Tú has dicho la palabraexacta: tú y yo sólo tenemos una relación,una relación de dependencia, no unarelación de amistad o de amor… Yrecuerda, amigo mío, que en esta ruta quehacemos lo más importante es la amistady el amor y que nunca, nunca, creandependencia, sino VIDA.
Por ello, hoy quiero descubrir la VIDA yempezar a caminar con mi nuevo amigo,o sea que ha llegado el momento dedecirte: “Adiós amigo mío.”
Y recuérdalo siempre: no quiero unasegunda oportunidad, ¡hasta nunca más!
Montse
Adiós, amigo mío
¿Recuerdas aquel primer día, aquelprimer momento en que nos conocimos?Terminaba de despertar del sueño de niñoy empezaba la bella etapa de la adoles-cencia y tú ya estabas a mi lado.
Llegaron los tiempos de grandes cambios:el instituto, marchar del pueblo, nuevasamistades, las primeras gamberradas…,en fin, nuestra libertad. Y seguimos juntos.
Hemos recorrido un largo viaje juntos, apesar de los obstáculos que hemossuperado. Y siempre ha sido en aquellosmomentos difíciles que tú siempre hasestado a mi alcance; te debo tantosmomentos de paz y tranquilidad, desacarme la ansiedad que llevaba dentrode mí…
Pero amigo mío, hoy tienes un rival. ¿Quérival me puede salir a mí después de tantosaños juntos? —dirás tú.
Es difícil de comprenderlo, ¿eh amigo?Pues mira, hoy la vida me sonríe y hedescubierto un nuevo compañero de viaje.Un amigo que me quiere, que vela pormí y por los que me rodean.
Josep Trilla / Ganador del III Concurs de dibuix / Hospital de Santa Maria de Lleida
Sólo humo
Fumar es la principal causa evitable deenfermedad y muerte. Pero el tabaco continúasiendo consumido por cerca del 30% de lapoblación de los países desarrollados y, año trasaño, una parte considerable de jóvenes inicia suconsumo. ¿Cómo podemos superar estacontradicción entre la evidencia científica y larealidad? ¿Qué podemos hacer para evitar quecerca del 50% de los fumadores muera a causadel tabaco? Actualmente hay 5 millones de muertescada año y habrá cerca de 10 millones en 2030.La respuesta a estas preguntas es, en teoría, simple.Es necesario disminuir el número de fumadores,tratando a las personas que fuman y previniendola iniciación de los que todavía no han empezado.Pero, en la práctica, esta respuesta es difícil. Lasestrategias que utilizamos para tratar a los fuma-dores y para prevenir la iniciación tabáquica nohan sido tan eficaces como sería deseable.
Las cuestiones que planteamos aquí vienenpreocupando a la Organización Mundial de laSalud (OMS) desde hace más de 20 años. Parabuscar respuestas, la OMS lanzó, entonces, unprograma de control del tabaquismo. Según elprofesor Costa e Silva, en aquella época res-ponsable de la Dirección de Salud Mental yEnfermedades No Contagiosas de la OMS, elprimer gran desafío fue encontrar una forma eficazde comunicar a la opinión pública que el tabacoy la salud son incompatibles. El nombre escogidopara el programa, “El tabaco o la salud”, reflejaesta idea. Pero hacía falta algo más para llegar deforma eficaz al público en general. Un equipomultidisciplinar, encargado de estudiar las mejoresrespuestas, propuso la progresiva reglamentacióndel comportamiento de los fumadores en losespacios públicos como la mejor estrategia paraalcanzar el referido objetivo. Desde entonces, lasnormas que limitan o prohiben el consumo detabaco han demostrado su eficacia en el controldel tabaquismo y han sido ampliamentedifundidas. Esta estrategia tiene implícito unprincipio importante:
“Comunicar mediante normas y actoses más eficaz que comunicarmediante palabras”.
La limitación del espacio donde se puede fumarse sitúa conceptualmente en el plano macrosocialy se traduce en la práctica en medidas legislativas.¿Será posible trasladar esta estrategia del nivelmacrosocial al nivel microsocial? O sea, ¿de losespacios públicos y lugares de trabajo a los
espacios privados de la familia (por ej.: domiciliosy automóviles)? ¡Creemos que sí! Esta convicciónproviene de dos fuentes: Por un lado, la experienciaclínica, donde cada vez encontramos másfumadores de entre 30 y 40 años que quierendejar de fumar motivados directa o indirectamentepor sus hijos. Por otro lado, los resultados de unalínea de investigación que apuntan al comporta-miento de los padres y las normas que establecensobre fumar, como determinantes en la intenciónde fumar y en la iniciación tabáquica de los hijos.
Antes de defender la hipótesis de que los padresinfluyen en los hijos es relevante resumir lo quesabemos sobre la iniciación del tabaquismo:
• La mayoría de los fumadores empieza a fumardurante la adolescencia y el pico de lainiciación ocurre entre los 14 y los 16 años(Santos and Barros, 2004; US.DHHS, 1994).
• Cuanto más precoz es la iniciación, más graveserá la futura dependencia y más difícil serádejar de fumar (Breslau and Petersen, 1996).
• Basta fumar algunos cigarrillos para que losjóvenes manifiesten señales de dependencia(DiFranza et al., 2002 & 2000).
• Las estrategias convencionales de educaciónpara la salud y de prevención de la iniciacióntabáquica desde la escuela no han alcanzadolos resultados esperados (Peterson et al., 2000;De Vries et al., 2006). *
En vista de estos conocimientos parece sernecesario comprender mejor el proceso de inicia-ción, dirigir las medidas de prevención principal-mente hacia los jóvenes y colocar la primera líneade la intervención preventiva antes del inicio delcomportamiento.
Durante mucho tiempo, la hipótesis de que lospadres podían influir en la intención de fumar yen la iniciación del hábito tabáquico de los hijosno fue apoyada por los investigadores. Pero, másrecientemente, una nueva línea de investigación,que redefinió conceptos, aplicó nuevas metodo-logías de análisis de los datos y analizó datosrecogidos preferentemente en estudios longitu-dinales, obtuvo resultados que apoyan la hipótesisde que los padres influyeron en el comportamentode los hijos (Bricker et al., 2006 & 2007; De Vries,2006).
Es en este contexto donde surge la idea centralde este artículo:
“Prevenir la iniciación yla dependencia de los hijos pasatambién por tratar la dependenciade los padres y otros adultos.Y viceversa.”
Estas dos vertientes pueden integrarse fácilmentey posibilitar el alcance de resultados positivos enlos dos frentes principales del control deltabaquismo: la prevención y el tratamiento. Si lospadres no fuman o dejan de fumar y si no permitenel uso de tabaco en su casa y en su coche, menosjóvenes comenzarán a fumar. Si los hijos motivana los padres a dejar de fumar y a implementarreglas que limiten o impidan el humo de tabacoen los espacios privados de la familia, tendremosmás adultos que dejarán de fumar.
Para que esta idea se concretice en la realidad,además de los padres y de los hijos, es necesarioimplicar también a los profesionales de la saludy a los profesores. Y así terminamos, apelando alos profesores a que integren en su trabajo laprevención del tabaquismo, utilizando comoestrategia, entre otras, la mobilización de losjóvenes para que motiven a sus padres a dejar defumar y a no permitir que se fume en sus casas ycoches privados. A los profesionales de la salud,teniendo como primer objetivo motivar a losfumadores a dejar de fumar, les cabe evidenciaro reforzar la idea de que el comportamiento delos padres influye en la iniciación tabáquica delos hijos y, también, que la norma de no fumaren casa y en los coches de la familia puedecontribuir a que sus hijos no sean fumadores(Macedo e Precioso, 2004; Precioso, 2006; USEPA; American Academy of Pediatrics).
Paulo Duarte Vitória1,2
Sofia Belo Ravara1,2
José Manuel Calheiros1,2
1 Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.Portugal
2 Sociedade Portuguesa de Tabacologia
* En Europa el proyecto ESFA obtuvo resultados contradictorios.Pero cabe subrayar aquí que Portugal y España obtuvieronresultados significativamente positivos en ese proyecto.
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Info TabacEl informe del experto en tabaquismo Número 11
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El editorial
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La opinión del experto
Imágenes que hablan por sí solas
Generalitat de CatalunyaDepartament de Salut
Como es bien sabido, la vinculación del tabaco y lasalud mental es estrecha y enormemente conocida por losque nos dedicamos a este mundo. Por un lado, por lafatalidad de sus consecuencias, pero también por los efectosneurobiológicos beneficiosos de la misma. El Ministerio deSanidad reguló el consumo del tabaco y lo prohibió entodas las instituciones sanitarias publicas, excepto enaquellas, y sólo en aquellas donde se traten a personas conproblemas mentales.Me referiré aquí a cuáles son los aspectos neurobiológicosque hacen que nuestros pacientes se inclinen en su uso-abuso y cómo nosotros podemos hacer algo por ellos paracontrarrestarlos.El tabaco es una sustancia psicotrópica que estimula deforma activa el sistema nervioso central (SNC) provocandoun placer momentáneo en nuestros pacientes que hace desu utilización una razón de ser y un hábito a la vez. Por
otra parte, y sabiendo que en la mayoría de los trastornosmentales y adicciones el papel de la ansiedad casi siempreestá presente, el tabaco reduce los efectos de la misma yprovoca distensión. También existe una modificación encuanto al estado de ánimo mejorándolo considerablementey los pacientes encuentran una mejoría significativa en lamemoria y la intensificación del conocimiento cognitivo,favoreciendo, en algunos casos, el aprendizaje mientrasconsumen, no siendo así en su abstinencia.
En algunos casos, el tabaco es utilizado por nuestrospacientes como herramienta para contrarrestar y disminuirlos efectos adversos generados de la medicación incre-mentando su consumo, lo que me lleva a la disyuntiva depensar: ¿cómo podemos los profesionales ayudar a estecolectivo si existen todos estos factores a su favor? Se meocurren algunas ideas.
Si en consulta, al menos desde la ultima década y, en laactualidad, se le resta importancia al hecho de que undrogodependiente o un esquizofrénico sea consumidor detabaco; aludiendo que “…era un mal menor...”, incluso en
dosis altas, y tampoco se ha invertido tiempo en fabricarmecanismos de detección, evaluación y tratamiento paraeste colectivo, ¿cómo es posible ayudarlos? Simplementeno podemos, así no. Hay que romper con esos tópicos yaunar fuerzas y tratar al paciente en su globalidad,enfermedad primaria y adicciones asociadas conjuntamente.
La dependencia se mueve actualmente en las tres líneas,física, psicológica y social, y ya que las dos primeras sonabordables desde el área de la medicina, la psicología y lapsiquiatría quizás deberíamos empezar a trabajar con másfuerza en aquellos aspectos que hacen del tabaco algosocialmente aceptable, promover alternativas al consumo,investigar y realizar programas masivos de prevención entodas las áreas de salud, y todo esto realizarlo conjuntamentecon las autoridades competentes, eso sí, siempre y cuandoestén dispuestas, muy a su pesar (estoy seguro) a dejar deengrosar sus arcas en beneficio de la salud.
Jaume Celma Merota. PsicólogoServicio de DrogodependenciasHospital de Santa Maria. Lleida
La Rehabilitación Respiratoria (RR) empieza a practicarsea finales del siglo pasado para tratar a pacientes contuberculosis, pero hasta hace 30 años no aparecen estudiossobre su efectividad. Hay claras y numerosas evidencias delos beneficios que tiene la RR en cuanto a la mejoría de lacapacidad de esfuerzo, no sólo a corto, sino también alargo plazo1.La American Thoracic Society (ATS) define la RR como la“prestación continua y multidimensional de los serviciosdirigidos a personas con enfermedades respiratorias crónicasy enfermedades que provocan restricción de la funciónpulmonar, con el objetivo de mejorar y mantener al individuoen el máximo grado de independencia”. El programa deRR incluye control del tratamiento médico, educación delpaciente y de la familia, deshabituación tabáquica,fisioterapia respiratoria, técnicas de entrenamiento alesfuerzo, entrenamiento de los músculos respiratorios,terapia ocupacional, soporte psicosocial, control nutricionaly, en casos más especiales, oxigenoterapia, ventilación noinvasiva y asistencia a domicilio. Por lo tanto, es importantetener un equipo multidisciplinar compuesto por neumólogos,médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras,especialistas en nutrición, psicólogos, terapeutas ocupa-cionales y trabajadores sociales.La RR está indicada en pacientes con patología respiratoriaobstructiva/restrictiva sintomática, no fumadores o incluidosen un programa de deshabituación tabáquica. Lascontraindicaciones serían patologías que puedan impedirla realización del entrenamiento. El paciente debe serevaluado inicialmente desde el punto de vista clínico,radiológico, función pulmonar, capacidad de esfuerzo yde calidad de vida relacionada con la salud. Todo ello nosayudará a establecer unos objetivos y proporcionar alpaciente un programa individualizado. Los estudiosrecomiendan realizar un programa de 8 a 12 semanas, 3veces por semana y sesiones de 1-2 horas que incluya2:
Educación: La primera parte fundamental. Es importanteque los pacientes conozcan su enfermedad y los síntomasmás frecuentes (como la disnea).Fisioterapia Respiratoria (FR): Está indicada a todo pacientecon una limitación crónica al flujo aéreo sintomáticademostrada con pruebas de función pulmonar. El objetivoes mejorar el aclaramiento mucociliar, desensibilizar ladisnea y optimizar la función respiratoria (trabajo de losmúsculos respiratorios y la movilidad de la caja torácica).Las técnicas de FR tienen que ser lo más activas e indivi-dualizadas posibles.Entrenamiento de los músculos respiratorios: Es un trabajocon diferentes resistencias en que se hace respirar al pacientea través de orificios de distinto calibre (Pflex) o a través dedispositivos manuales (threshold loading).Entrenamiento con ejercicio de extremidades inferiore:Habitualmente, el entrenamiento se realiza con cicloergómetros o tapiz rodante. Se recomienda controlar lasaturación, tensión arterial, frecuencia respiratoria y escalade Borg. Respecto a la intensidad del entrenamiento, seutiliza en ocasiones el 60-70% de la FC máxima, variablesegún características y tolerancia del individuo.Entrenamiento de las extremidades superiores: La mayoríade los pacientes presentan disnea al realizar las tareas deldía a día; por eso, es importante potenciar los gruposmusculares implicados. Se realizan ejercicios con aumentode carga y repeticiones progresivas.Apoyo psicológico: Tanto del profesional como de su entornofamiliar y social.
Control nutricionalLa valoración de los resultados debe basarse no tanto enlos cambios obtenidos en la función pulmonar, como en laobservación de la calidad de vida, la tolerancia al esfuerzo
y la sensación de disnea. Hemos de tener en cuenta quepacientes con funciones respiratorias similares tienen unapercepción clínica subjetiva diferente. Los estudiosevidencian la disminución de días de hospitalización,número de ingresos hospitalarios, asistencia a urgencias.Todo ello se traduce en una disminución de los costeseconómicos.Se observa un aumento de independencia para realizar lasactividades de la vida diaria, incremento en la toleranciaal ejercicio, mejoría en la disnea, reducción de los síntomasrespiratorios y, por tanto, una mejora psíquica importante.En definitiva, el entrenamiento muscular es una estrategiaterapéutica útil y eficaz, muy beneficiosa para el pacienterespiratorio crónico. Por lo tanto, la rehabilitación respiratoriadebería aplicarse como un fármaco adicional a este tipode pacientes1. Comentarios como “descanso mejor por lasnoches”, “ahora no me da miedo salir a pasear”, “me atrevoa volver a trabajar” son frecuentes en la práctica diaria ynos invitan a continuar trabajando en este proyecto. Nuestrohospital está luchando para crear un servicio que puedacubrir las necesidades de estos pacientes. El paciente respira-torio, con un mínimo, encuentra mejoría. Por ello, debemosluchar para darles un soplo de esperanza y calidad de vida.“Entre todos podemos darles un poco de aire.”
Laia Cabau i ManauFisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación
del Hospital de Santa Maria. Lleida
La experiencia
Tabaco, adicciones y salud mental
Rehabilitación respiratoria
“Craving”, impulsividad y adicción al tabaco
La definición del craving es aún motivo decontroversia entre profesionales del campo de lasadicciones. Sin embargo, existe consenso a lahora de considerarlo un fenómeno clave paraexplicar el desarrollo y mantenimiento de distintasformas de adicción, incluyendo el tabaquismo.Según el diccionario Oxford, el término anglosajóncraving se traduce como “deseo vehemente oansia”. Desde un punto de vista científico,podemos definir el craving como un estadomotivacional apetitivo asociado a los efectosreforzantes del consumo de drogas. En otraspalabras, el craving es una emoción, similar aldeseo, que propicia conductas de aproximacióny búsqueda del mismo modo que el miedopropicia conductas de evitación y huida. Estoexplicaría que la persona adicta a una sustanciala busque de manera intensa, incluso cuando estabúsqueda implica superar serios obstáculos. Es elcaso de los fumadores que despiertan demadrugada y van a buscar su paquete de tabacodesesperadamente, incluso a comprarlo a la callesi no les quedan cigarrillos.
En las adicciones, el craving surge como resultadode un proceso de sensibilización de los sistemasmotivacionales encargados de procesar estímulosrelevantes para el organismo, los mismos sistemasque se encargan de procesar reforzadoresnaturales como la comida o el sexo. Sensibili-zación es lo contrario de habituación, por lo queel término hace referencia a una intensificaciónprogresiva de la respuesta emocional a losestímulos asociados al consumo. Esta sensibili-zación es consecuencia del consumo repetido dela sustancia y provoca procesos de neuroplastici-dad en los sistemas cerebrales que subyacen alprocesamiento de incentivos. Se dice, metafórica-mente, que las sustancias secuestran los sistemasmotivacionales del cerebro. Como consecuencia,estos sistemas otorgan una relevancia emocionalexagerada a los estímulos relacionados con laexperiencia de consumo. En este punto, esimportante explicar que no se puede equipararcraving con placer o sensaciones positivas.
Sabemos que, conforme la adicción progresa, sepueden disociar claramente dos procesos: liking(gustar) y wanting (querer). El liking está asociadoa la experiencia hedónica de placer o displacerproducida por la sustancia, mientras que el wantinges el proceso motivacional que subyace a labúsqueda de la sustancia. En otras palabras, estosprocesos marcan la divergencia entre deseo yplacer, de modo que se puede seguir experi-mentando un fuerte deseo de consumo, inclusocuando este consumo produce displacer. El cravingestaría más estrechamente asociado al procesode wanting, lo que explica que pueda mantenersecon independencia del efecto subjetivo de lasustancia, o que pueda contribuir a recaídas queocurren muchos años después de haber dejadoel consumo, cuando las sensaciones positivasasociadas al mismo están en muy segundo plano.
En el cerebro de las personascon adicciones, los circuitos“sensibilizados” funcionan como unacorrea de transmisión que fluye demanera rápida y automática desde lavaloración motivacional de estímulosasociados al consumo hasta lapreparación de hábitos motoresdirigidos a conseguir la sustancia demanera rápida y eficaz.
La automaticidad del proceso se refleja en elhecho de que aunque nosotros diseccionamosminuciosamente el craving, cuando los con-sumidores explican sus recaídas no proporcionandemasiada información y, en ocasiones, se limitana decir que “de pronto, ocurrió”. Esta aparenteautomaticidad es la base de las “decisionesaparentemente irrelevantes”, definidas por elmodelo de prevención de recaídas de Marlatt yGordon, y tienen un importante papel en eltratamiento de las adicciones.
A nivel experimental, se ha demostrado, medianteestudios de neuroimagen, que los individuosadictos a la cocaína muestran una hiperactivaciónde los circuitos motivacionales del cerebro enrespuesta a imágenes de cocaína presentadas pordebajo del umbral de la percepción consciente.Es decir, estas personas muestran una intensareacción emocional, incluso cuando los estímulosasociados a la sustancia son procesados de manerainconsciente. Antes que las neurociencias, lapublicidad ya se ha percatado del potencial deeste procesamiento inconsciente sobre lamotivación del consumidor; algo que explica, porejemplo, por qué algunas marcas de cigarrillossiguen pagando cifras millonarias sólo porestampar sus colores corporativos en coches deFórmula 1.
Se puede argüir que la neuroplasticidad asociadaal consumo de cocaína no es equiparable a la delconsumo de tabaco, pero la evidencia neuro-científica empieza a demostrar que existenaspectos comunes entre ambas adicciones.
Por ejemplo, el consumo de tabacoproduce adaptaciones de los nivelesde receptores de dopamina del cuerpoestriado, una región implicada en elprocesamiento motivacional y laactivación de secuencias motoras,equivalentes a los asociados a laadministración de cocaína.
En ambos casos, los niveles de estos receptoresse han asociado a la intensidad del cravinginformado subjetivamente.
Asimismo, se ha demostrado que la gravedad dela dependencia a la nicotina, medida con el test
de Fargerström, está asociada con una mayoractivación de regiones cerebrales asociadas conla motivación (corteza cingulada) y la preparaciónmotora (ganglios basales), de modo similar a lodemostrado en relación con la severidad de la
adicción a la cocaína. Por otro lado, un estudioreciente que examinó una serie clínica de
pacientes con daño cerebral que habían dejadode fumar después de su lesión demostró que el
daño selectivo en la ínsula, una región implicadaen la transformación de sensaciones corporales
en impulsos conscientes, producía unainterrupción drástica y sin esfuerzo de la adicción
al tabaco.
En palabras de uno de estos pacientes, “su cuerpoolvidó el deseo de fumar”. Por tanto, es probableque los próximos años sean fértiles en el desarrollode nuevas estrategias terapéuticas basadas en losrecientes hallazgos neurocientíficos. Es importanteaclarar que estas posibilidades terapéuticas no selimitan a dianas farmacológicas. Por ejemplo, se
ha demostrado que la meditación tiene efectossignificativos sobre el nivel de ocupación de
receptores dopaminérgicos. Asimismo, es probableque técnicas de biofeedback o mindfulness tenganefectos directos sobre el funcionamiento de los
circuitos cerebrales que regulan emociones,impulsos y deseos.
Es necesario mencionar que lasalteraciones del procesamiento
motivacional suelen ir aparejadas condaños en los mecanismos de control
de impulsos que en circunstanciasnormales se encargarían de cancelarrespuestas automáticas o guiadas por
la recompensa inmediata.
Se han descrito distintos déficits del control deimpulsos en consumidores de tabaco, incluyendo
problemas de inhibición de respuestas motoras, unapreferencia exagerada por recompensas inmediatasen perjuicio de recompensas demoradas de mayormagnitud y una tendencia a tomar decisiones basadasen recompensas inmediatas incluso a expensas deseveras consecuencias negativas. No obstante, miopinión es que en la adicción al tabaco y a otras
drogas, la relación entre impulsividad y consumoestá mediada por mecanismos motivacionales yemocionales. Es decir, es posible que los consu-
midores de tabaco sean más marcadamente impul-sivos cuando experimentan fuertes deseos, o cuando
atraviesan malos momentos. De este modo, lasemociones, incluyendo el craving, imprimen impor-tantes matices en la intensidad de la impulsividad
de los consumidores.
Antonio Verdejo García. NeuropsicólogoDepartamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento
& Instituto de Neurociencias. Universidad de Granada
Calendario de congresos, cursos y jornadasLa actualidad de la formación
10th Society for Research on Nicotina and Tobacco (SRNT)Más información en: www.srnt2008Brine.com
Roma / 23 a 26 de setiembre de 2008
2ª Conferencia Latina Virtual. Uso de drogas y salud pública: prevenir riesgos y reducir dañosOrganiza: Grup IgiaE-mail: [email protected]: [email protected]ás información en: www.iclat-virtual.com
Octubre-noviembre de 2008
5ª Conferencia de INEBRIA: “Problemas de alcohol y drogas en los países en vías de desarrollo: El rol de las intervencionesbreves en la prevención y el tratamiento”Organiza: Red Internacional INEBRIA (International Network on Brief Interventions for Alcohol Problems)Teléfono: 93 551 3610E-mail: inebria.catMás información en: www.inebrialatina.org/inebriaconference2008
Guarujá, São Paulo (Brasil) / 8 a 10 de octubre de 2008
Congreso internacional sobre cannabis y psicosis en adolescentes y adultosOrganiza: Benito Menni Complex Assistencial en Salut Mental (Benito Menni CASM)Lugar de celebración: Sant Boi de Llobregat / "Can Massallera", calle Mallorca núm. 30Teléfono de la Secretaría Técnica: 93 510 10 05 / Fax: 93 510 10 09E-mail: [email protected]ás información en: www.cannabisypcosis.com
Barcelona / 9 y 10 de octubre de 2008
World Conference on Tobacco or Health (WCToH)Más información en: www.14wctoh.org
Mumbai (India) / 8 12 de marzo de 2009
XXXVII Congreso Nacional de Alcohólicos Rehabilitados de EspañaOrganiza: Federación de Alcohólicos Rehabilitados de España (FARE)Lugar de celebración: Oropesa del Mar (Castellón)Teléfono de información: 915 401 129E-mail: [email protected]ás información en: www.fare.es/
Valencia / 9 a 13 de octubre de 2008
9ª Escuela de Otoño de SocidrogalcoholOrganiza: Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol, las Toxicomanías y otras Dependencias (Socidrogalcohol)Lugar de Celebración: Benidorm -Alicante- (Hotel Meliá Benidorm)Teléfono de la Secretaría Técnica: 963 155 788 // Fax: 963 155 780Más información en: http://socidrogalcohol.org/
Alicante / 13 a 15 de noviembre de 2008
1. Arch bronconeumol 2008; 44: 119-121.2. Plan Funcional de Rehabilitación Respiratoria HSM.
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L-11
9/20
05Edita
Generalitat de CatalunyaDepartament de Salut
Universitat de Lleida
Índice01 El editorialTabaco, adicciones y salud mental
01 La experienciaRehabilitación respiratoria
02 Crítica literariaFumar para contarlo
02 Carta de un pacienteAdiós, amigo mío
02 Concurso de dibujo
03 Firma invitadaSólo humo
04 Desde PortugalEl mejor tratamiento es la prevención y lamejor prevención es el tratamiento
05 La opinión del experto“Craving”, impulsividad y adicción al tabaco
06 La actualidad de la formaciónCalendario de congresos, cursos y jornadasImágenes que hablan por sí solas
Colaboran
Sabías que…… las diminutas cadenas de los hábitos songeneralmente demasiado pequeñas parasentirlas, hasta que llegan a ser demasiadofuertes para romperlas.
Samuel Johnson (1709-1784)Crítico y escritor británico