ligaduras arteriales
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LIGADURAS ARTERIALES
RESUMEN
Las ligaduras arteriales es una técnica quirúrgica realizada en procesos
hemorrágicos que pueden ser causados por varias circunstancias.
Es un procedimiento en la cual existe dos tipos que son: ligaduras típicas y
ligaduras atípicas.
Para la realización de una ligadura arterial, se necesita que el cirujano tenga un
buen conocimiento de la anatomía, las técnicas del acto quirúrgico, y la utilización
del material especifico que requiere las ligaduras arteriales.
Métodos utilizados son: Para fundamentar el trabajo de investigación se procede
al empleo referencias bibliográficas.
Tras la Conclusión podemos determinar que las ligaduras arteriales es un acto
quirúrgico importante en el proceso hemostático.
Palabras claves:
Técnica: Conjunto de procedimientos con el propósito de obtener un resultado
determinado, ya sea en los campos de la ciencia, tecnología, artes y otras
actividades.
Arteria: Cada uno de los vasos que llevan la sangre oxigenada (exceptuando las
arterias pulmonares) desde el corazón a las demás partes del cuerpo
Ligadura: Operación que consiste en apretar un lazo alrededor de una parte del
cuerpo, por lo general de un vaso sanguíneo.
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I. INTRODUCCIÓN
La ligadura arterial es una operación mediante la cual el cirujano descubre un
vaso, en un punto establecido con antelación conforme a tiempos operatorios
perfectamente definidos, y lo oblitera por medio de un hilo constrictor.
Existen dos tipos de ligaduras: las atípicas, a nivel de una herida, y las típicas, en
la continuidad de un vaso, que se investiga según las reglas de la técnica
quirúrgica en el sitio de elección.
Las ligaduras arteriales se realizan en varias circunstancias:
1º De urgencia, ante la herida accidental u operatoria de un vaso.
2ºEn los aneurismas, como método terapéutico simple o como primer tiempo de
una extirpación.
3º Como acto preliminar de ciertas operaciones, para evitarle al enfermo la
pérdida de sangre; así, en el cáncer de la lengua se aconseja la ligadura de la
arteria lingual antes de efectuar la exéresis del órgano.
4º Cuando en una herida operatoria o accidental se observa que un vaso
importante sangra y la hemorragia no cede al taponamiento, se procede a la
ligadura típica de la arteria para obtener la hemostasis temporaria, que permitirá el
hallazgo del cabo seccionado y su ligadura definitiva.
5º Las arterias se descubren también en el sitio clásico de la ligadura, cuando se
efectúa alguna operación sobre sus paredes, como en el caso de la
simpaticectomía periarterial.
6º Para disminuir la circulación de un órgano y ocasionar su atrofia parcial; el
ejemplo clásico lo constituye la ligadura de las arterias de la tiroides en los bocios.
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II. DISEÑO TEORICO
Planteamiento del problema
Revisión bibliográfica que permitiera concretar las características de las ligaduras
arteriales.
Objetivo general
Caracterizar en el trabajo los hallazgos acerca de las ligaduras arteriales.
Objetivos específicos
Revisión bibliográfica de los principios básicos de cirugía arterial.
Identificar características anatómicas de las arterias principales.
Desarrollar las capacidades de interpretación las circunstancias para la
realización de una ligadura arterial.
III. DISEÑO METODOLOGICO
Tipo de diseño
No experimental, porque no se interactuó con variables ya que para el desarrollo
del trabajo propuesto se procedió a adelantar una búsqueda bibliográfica
empleando la base de datos de libros y internet.
Tipo de estudio
Descriptivo-Analítico
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Proceso metodológico
Revisión bibliográfica
Se revisaron documentos electrónicos, textos que permitieron la obtención
de datos e información sobre las ligaduras arteriales.
Justificación
El presente trabajo tiene la finalidad de hacer una revisión bibliográfica acerca de
la anatomía y de los conocimientos de técnicas sobre las ligaduras arteriales.
Esta investigación también pretende contar con datos actuales sobre el
conocimiento obtenido por diferentes autores que investigan sobre las ligaduras.
Los datos que se obtendrán de la presentación investigación nos servirán para
ampliar nuestros conocimientos de manera tal que se tenga una visión más nueva
acerca de dicho tema.
Estructura del trabajo
El cuerpo del trabajo está estructurado en primera instancia por la introducción en
la que se presenta los lineamientos básicos del proceso investigativo expresando
en el diseño metodológico; posteriormente se tiene el marco teórico en el que se
describe las características anatómicas y las técnicas de ligaduras arteriales,
posteriormente se presentan los materiales y métodos incluyendo el tipo de
estudio y diseño, Variables del estudio, los métodos, técnicas y procedimientos
Posteriormente la presentación de los resultados.
Finalmente el trabajo contempla las referencias bibliográficas y anexos.
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IV. MARCO TEORICO
4.1 ANATOMIA ARTERIAL
Arterias.
Por definición son aquellos vasos sanguíneos que salen del corazón y llevan la
sangre a los distintos órganos del cuerpo. Todas las arterias excepto la pulmonar y
sus ramificaciones llevan sangre oxigenada. Las arterias pequeñas se conocen
como arteriolas que vuelven a ramificarse en capilares y estos al unirse
nuevamente forman las venas. Las paredes de las arterias son muy elásticas y
están formadas por tres capas.
La interna: es la capa más interna, compuesta de un revestimiento de epitelio
escamoso simple llamado endotelio, una membrana basal y una lámina elástica
interna, que es una capa de tejido elástico. El endotelio es una capa continua de
células que reviste la cara interna de todo el sistema cardiovascular ( corazón y
vasos sanguíneos ). En condiciones normales, es el único tejido que tiene
contacto con la sangre. La íntima es la más cercana a la luz o espacio interno de
los vasos, a través del cual fluye la sangre. .
La intermedia: por lo regular es las más gruesa y consta de fibras elásticas y de
músculo liso, dispuestas circularmente ( en anillos ) alrededor de la luz. Dada su
abundancia de fibras elásticas, las arterias suelen tener alta distensibilidad, lo cual
significa que su pared se estira o expande sin desgarrarse cen respuesta a
pequeños incrementos de presión
La externa: la capa externa (o adventicia ) se compone principalmente de fibras
elásticas y de colágeno. En las arterias musculares, hay una lámina elástica
externa que separa las capas externa y media.
Las arterias principales son la aorta y el tronco pulmonar. La aorta es un vaso
sanguíneo grueso que sale del ventrículo izquierdo en forma de arco, del cual se
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originan las arterias que van al cuello, cabeza y miembros superiores. La aorta
desciende a lo largo de la columna vertebral por la cavidad torácica y abdomen,
terminando en las dos arterias ilíacas que van a los miembros inferiores.
4.2 FISIOLOGIA
El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazón hacia
otros órganos. La sangre es impulsada a través de las arterias gracias a los
músculos del corazón.
El sistema nervioso autónomo inerva por medio de fibras simpáticas el músculo
liso vascular. El aumento de la actividad simpática habitualmente estimula la
contracción del músculo liso y, con ella, la de la pared vascular y el angostamiento
de su luz. Esta reducción del diámetro vascular se denomina vasoconstricción.
En constraste, al disminuirla estimulación simpática o en presencia de ciertas
sustancias ( como el óxido nítrico, potásio, hidrógeno y ácido láctico ), se relajan
las fibras de músculo liso. Ello hace que se incremente el diámetro de los vasos,
fenómeno llamado vasodilatación. Además, el daño de las arterias o arteriolas
provoca que se contraiga su músculo liso y se produzca un vasoespasmo. Éste
limita el flujo sanguíneo por el vaso dañado y ayuda a reducir la pérdida de sangre
cuando el conducto es de pequeño calibre.
4.3 FISIOPATOLOGÍA QUIRURGICA
Las paredes arteriales están formadas por tres capas superpuestas. La interna o
endotelial y la media o musculo elástica son muy frágiles; la externa o
adventicia, constituida por fibras conjuntivas, es más resistente. Las tres túnicas
poseen una exquisita sensibilidad que se trasmite por vía simpática y explica las
variantes del tono vascular normal. Cuando se hace una ligadura, el hilo
constrictor, al aprietan las paredes de la arteria, rompe sus dos capas frágiles,la
interna y la media, quedando intacta la capa externa. Esta angiotripsia provoca
una solución de continuidad del endotelio y favorece la formación del trombo; que
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se organiza rápidamente. Si el proceso es séptico la organización no se efectúa, y
se forma un coágulo rojo, libre, que puede dar origen a embolias. La ligadura de
una arteria produce isquemia en el territorio irrigado por aquélla, que puede
llevar a la gangrena; la magnitud de ésta dependerá de la importancia del vaso
ligado. El organismo, gracias a sus medios naturales, tiende á restablecer la
irrigación de la zona afectada a través de vías derivativas: que parten del cabo
superior del vaso ligado. Este restablecimiento se efectúa por medio de los
pequeños vasos arteriales que irrigan a los músculos y, además, por las
anastomosis naturales ya existentes.
Una ligadura tendrá mayores probabilidades de éxito si se reúnen las siguientes
condiciones-1° buena tensión por encima de la ligadura: 2º partes blandas yuxta
arteriales en buen estado; 3° conservación de la permeabilidad periférica.
Se previenen, en cierto grado, los accidentes de la isquemia y se: mejoran los
resultados cuando se traumatizan lo menos posible los músculos y el sistema
arterial, y cuando se remplaza la simple ligadura por la sección de la arteria entre
dos hilos, lo cual ocasiona una favorable vasodilatación periférica (arteriotomía de
Leriche).
Las ligaduras arteriales constituían, anteriormente, uno de los vastos capítulos de
la medicina operatoria. Sin embargo, se ha demostrado que el conocimiento
completo de la ligadura de todas las arterias no reporta utilidad para el médico
práctico. La mayoría de ellas jamás las efectuará en el ejercicio de su profesión,
puesto que ante la herida de un vaso, como ocurre frecuentemente, deberá
colocar un lazo hemostático provisional, para ligarlo después a nivel de la herida,
o bien efectuar su reparación.
4.4 LIGADURAS ARETRIALES EN GENERAL
ANESTESIA. Local, troncular o general.
Instrumental. Bisturi, pinzas, tijeras, separadores, sonda acanalada, aguja de
Deschamps, etc. Esta.última, se compone de un mango y de un tallo metálico,
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cuya punta es curva, roma y está provista de un ojal para enhebrar el hilo. Debido
a dicha disposición es posible pasarla fácilmente por debajo de la arteria.
Material. Hilos, gasa, algodón, antisépticos, lazo hemostático, etcétera.
Puntos de referencia. Se denominan asi a los relieves óseos, musculares o
tendinosos que orientan al cirujano para trazar la línea operatoria. Por ejemplo,
para ligar la arteria lingual habrá que reconocer el ángulo de 'la mandíbula, el
mentón y el asta mayor del hueso hioides.
Linea operatoria. Es aquella que proyecta sobre la piel la dirección del vaso que
se desea investigar y ligar; por lo general se traza entre dos puntos de referencia,
o paralelamente a algunos de ellos cuando el vaso es de cierta magnitud. Se debe
mencionar al respecto la línea operatoria entre la apófisis mastoides y la
articulación esternoclavicular para la ligadura de las carótidas, o la análoga y
paralela a la arcada crural para la ligadura de la ilíaca externa.
Tiempos operatorios. En la mayoría de las ligaduras se realizan los siguientes
tiempos: 1° Incisión de los tejidos blandos; 2º hallazgo y aislamiento de la arteria;
3º denudación; 4º ligadura.
1º Incisión de la piel y de las partes blandas. La región que ha de operarse se
coloca en la posición de incisión, con los planos tensos, para poder explorar y
reconocer los distintos elementos que encontrará el cirujano antes del hallazgo del
vaso.
Se unen los puntos extremos de la línea de operación, marcándola sobre la piel
con tintura de yodo o nitrato de plata en el vivo, o con lápiz demográfico en el
cadáver.
La incisión de la piel se hace en el sitio de elección para cada ligadura; tendrá una
longitud variable, estando en razón directa con la profundidad del vaso y con la
cantidad de panículo adiposo de la región. En general, es de 6 a 8 cm. El cirujano
se cuidará de no hacer colas que disminuyen la longitud útil de la incisión. Se
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seccionan la piel y el tejido celular, tomando con pinzas los vasos que sangran, y
se llega al plano aponeurótico.
La sección de las aponeurosis se efectúa en toda la longitud de la herida
operatoria por dos procedimientos: magistral y sobre sonda acanalada.
Magistral o a cielo abierto. Consiste en la sección simple de la aponeurosis con
el bisturí; esta sección, cómoda y sencilla, se realiza cuando por debajo de la
aponeurosis no existen órganos de importancia cuya herida fuera de temer.
Sobre sonda acanalada. En uno de los extremos de la incisión se toma la
aponeurosis con una pinza de disección, y levantándola, se hace con la punta del
bisturí un pequeño ojal por el que se introduce, la sonda con el canal hacia arriba;
una vez que se llega al extremo opuesto de la incisión se baja su pabellón y sube
la punta, que hace relieve a través de la aponeurosis. Contra ésta se abre otro ojal
con bisturí y aparece la punta en la superficie. Algunas veces la sonda puede
dejarse por debajo de la aponeurosis sin exteriorizar su extremo; pero es
preferible el primero de los procedimientos,
La sonda acanalada debe ser flexible, con el objeto de que el cirujano pueda
comunicarle las incurvaciones que, crea conveniente.
Cargada la aponeurosis sobre la sonda se la abre con bisturí, cuyo filo se dispone
hacia arriba.
Músculo satélite. La sección de la aponeurosis permite llegar al plano muscular.
Hay muchos músculos que, aunque no siguen exactamente la dirección de un
vaso determinado, tienen con éste relaciones constantes, que él cirujano
aprovecha como referencia cuando ha de ligarlo. El músculo que presenta dicha
característica se denomina satélite de la arteria correspondiente; ejemplo: el
esternocleidomastoideo es el músculo satélite de la carótida. Sin
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Embargo, la dirección de ambos elementos dista de ser paralela, pues mientras el
músculo se dirige hacia arriba, atrás y afuera, la arteria tiene una dirección
sensiblemente vertical. Pero estos dos órganos conservan relaciones siempre
constantes; en la parte inferior el cuello el esternocleidomastoideo cubre la arteria;
en la parte media, ésta corresponde al borde anterior del musculo, y en parte
superior, el musculo se encuentra por fuera del vaso.
Jalones. Se designan con este nombre a los elementos, anatómicos, de variada
naturaleza, que el cirujano debe descubrir y reconocer por etapas, para llegar al
vaso buscado. Por ejemplo, en la ligadura de la arteria femoral en el conducto de
Hunter se consideran como jalones clásicos el musculo sartorio y el tendón del
tercer aductor.
Los músculos e intersticios musculares, así como los nervios, que en general
están situados en un plano más superficial que las arterias, son los jalones
profundos que el cirujano irá encontrando.
Es necesario proceder con un criterio quirúrgico y no anatómico; deben hallarse
los jalones y referencias, tiempo por tiempo, pero sin disecar porque de este modo
se abren los vasos que sangran y, además, se destruyen ramas colaterales que
podrían utilizarse como vías de derivación después de la ligadura.
2º Hallazgo y aislamiento de a arteria. La arteria va acompañada, generalmente,
por dos venas y a veces por un nervio, constituyendo un paquete vasculonervioso
que se halla rodeado de una vaina celulosa. Mientras el ayudante reclina con los
separadores los planos superficiales, el cirujano ha puesto la región en posición de
hallazgo, es decir, en relajación, para impedir que los elementos tensos molesten
las maniobras.
La arteria se reconoce en el vivo por sus latidos, en el caso de hacerse colocado
un lazo hemostático, el reconocimiento se hará, como en el cadáver, por la
coloración y la consistencia particular de cada uno de los componentes del
paquete vasculonervioso. Es necesario trabajar siempre a cielo abierto, con
incisiones amplias, y hacer el reconocimiento por la vista y no por el tacto. El
cirujano debe acostumbrarse a no introducir los dedos en la herida y a trabajar
siempre con pinzas.
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Para aislar la arteria se toma su vaina celulosa con una pinza de disección, sin
dientes de ratón porque estos podrían herirla, y se dilacera con la punta de una
sonda acanalada; con movimientos paralelos a su eje mayor se la separa de las
venas y de los nervios vecinos.
3º Denudación. Con la misma pinza de disección se toma la adventicia en
dirección perpendicular al vaso y con el bisturí se hace un ojal según el eje mayor
de aquel, que interesa hasta la capa media. Este tiempo es sumamente delicado
por el peligro que existe de herir la pared del vaso; es más seguro efectuar el ojal
con la sonda acanalada. A continuación se toma con la pinza de disección uno de
los bordes de la túnica abierta y se lo separa de a arteria con la sonda en una
extensión de 5 a 10 mm. Cuando se ha denudado una semicircunferencia de la
arteria se advierten dificultades para proseguir, por lo cual se saca la sonda y se
toma el borde opuesto del ojal para terminar la tarea. La arteria quedará
descubierta, aislada y desnudada.
4º Ligadura. El cirujano enhébra la aguja de Deschamps, y mientas sostiene el
borde del ojal, la pasa por debajo de la arteria, desde el lado más peligroso hacia
el opuesto. Tan pronto aparece la punta con el hilo, el ayudante la desenhebra y
anuda los cabos. La ligadura se hará a 2 ó 3 cm de distancia de una colateral,
para que ésta no impida la formación del coagulo; además, será seguida de la
sección alejada del vaso para evitar una hemorragia secundaria a causa de la
presión constante de la onda sanguínea en el sitio de la constricción.
4.5 LIGADURAS ARTERIALES EN PARTICULAR
4.5.1 LIGADURAS DE LA CARÓTIDA PRIMITIVA
Anatomía quirúrgica. La arteria carótida primitiva tiene una dirección
sensiblemente vertical. Está situada entre el conducto laringotraqueal hacia dentro
y el musculo esternocleidomastoideo hacia afuera. Descansa hacia atrás, sobre el
plano prevertebral, constituyendo el tubérculo anterior de la apófisis trasversa de
la sexta vértebra cervical, denominado de Chassaignac, uno de los puntos de
referencia que el cirujano debe palpar y reconocer entes de efectuar la incisión.
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La arteria está rodeada de una capa celular que envuelve todo el paquete
vasculonervioso, formado hacia afuera por la vena yugular interna, hacia dentro
por la arteria y hacia atrás, en el intersticio que limitan los dos vasos, por el nervio
neumogástrico. El músculo esternocleidomastoideo es el satélite de la arteria.
El punto de elección para la ligadura se halla a nivel del cartílago tiroides,
inmediatamente por encima del musculo omohioide.
La ligadura de la arteria carótida primitiva constituye siempre una operación de
mucha gravedad, por la isquemia que se produce en la vasta e importante zona
que irriga; el accidente más frecuente en la hemiplejia del lado opuesto al de la
arteria ligada, que puede ocurrir inmediatamente o a las pocas horas de la
operación por reblandecimiento cerebral.
Técnica. Se coloca un zócalo o almohada debajo de los hombros para que la
cabeza quede colgando.
Se palpan el borde anterior del esternocleidomastoideo y el canal formado entre
éste y la laringe, en cuyo interior se aprecia la saliente del tubérculo de
Chassaignac.
Posición. La cabeza, vuelta hacia el lado opuesto al de la ligadura; en esta forma
hace relieve el esternocleidomastoide.
Línea operatoria. Corresponde al borde anterior del musculo satélite.
Incisión. Marcada la línea operatoria, se traza una incisión de unos 8 cm que
comienza o termina (según el lado) a nivel del cuerno posterior del hueso hioides.
Seccionados la piel y el tejido celular se cae sobre la cara externa del
esternocleidomastoideo; se abre su vaina magistralmente. Se toma el borde
interno del ojal aponeurótico y se diseca hasta encontrar el borde anterior del
musculo, que es el primer jalón; hallando este se reclina hacia afuera con un
separador de Farabeuf.
Con la sonda nasogástrica se rasga la hoja profunda de la vaina y se pone al
paciente en posición de hallazgo, enderezando su cabeza para relajar los
músculos. Se tiene a la vista en tejido celuloganglionar, que esta inmediatamente
por afuera del paquete; con un segundo separador el ayudante reclina hacia
dentro en conducto laringotraqueal. Se palpa en el canal así formado el tubérculo
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de Chassaignac, que es el segundo jalón; inmediatamente por encima y por dentro
de este se halla situada la arteria.
Con la misma sonda acanalada se abre la vaina del paquete; esta maniobra debe
hacerse en su parte interna, sobre la arteria, para evitar la voluminosa vena
yugular interna. Abierta la vaina y reconocida la carótida, se la separa de los otros
órganos del paquete, y cuando el cirujano está seguro de que se halla
perfectamente liberada y desnuda, se pasa la aguja de Deschanps enhebrada por
debajo de ella y siempre de afuera hacia dentro para eludir la vena; a continuación
se efectúa la ligadura.
4.5.2 LIGADURA DE LA ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA
Está indicada en la resección de los maxilares, extirpación de cáncer de parótida,
etcétera.
Anatomía quirúrgica. La arteria carótida se halla cubierta con la piel, tejido
celular y el musculo esternocleidomastoideo hacia afuera, y reposa hacia atrás
sobre el plano prevertebral; hacia dentro se relaciona con el conducto
laringotraqueal y el cuerno posterior del hioides, que constituye uno de sus jalones
para su ligadura.
La carótida interna está situada en el plano más externo y posterior que la carótida
externa; se distingue de esta por no dar ramas en su trayecto cervical. La yugular
interna transcurre por afuera de la arteria, así como el nervio hipogloso mayor
hacia arriba y el tronco venoso tirolinguofacial, afluente de la yugular, hacia
adelante, constituyen el triángulo de Farabeuf, en cuya área se encuentra la
carótida externa.
Técnica. Posición. La misma que para la ligadura de la carótida primitiva.
Palpación de las referencias; Angulo del maxilar, cuerno posterior del hioides,
cartílago tiroideo y musculo esternocleidomastoideo.
Línea Operatoria. Se extiende entre la articulación esternoclavicular y el ángulo del
maxilar, o inversamente, según el lado operatorio.
Puede trazarse también sobre el borde anterior del esternocleidomastoideo.
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La ligadura de la carótida externa se lleva a cabo por dos procedimientos: uno
directo y otro por la vía alta o descendente. El primero que se describe es el
método directo.
Incisión. Sobre la línea operatoria se traza una incisión de unos 8 cm de longitud,
cuyo punto medio este situado a la altura del cuerno posterior del hueso hioides.
Se cortan la piel, el tejido celular y el musculo cutáneo se abre magistralmente la
aponeurosis del esternocleidomastoideo y se diseca su borde interno hasta
encontrar el borde anterior del musculo, que representa el primer jalón; se reclina
a este con un separador de Farabeuf.
Con la sonda se rasga la zona posterior de la aponeurosis del
esternocleidomastoideo. En este momento es necesario palpar el extremo
posterior del asta mayor del hioides, que constituye el segundo jalón importante de
la operación; se facilita su hallazgo llevando el conducto laringotraqueal hacia el
lado operado.
La cabeza se endereza, es decir, se pone en posición de hallazgo; con pinza y
sonda acanalada se dilacera el tejido celular que rodea al paquete hasta descubrir
los elementos anatómicos que a este nivel forman el triángulo de Farabeuf, cuyos
límites conviene repetir: hacia atrás la vena yugular interna, hacia arriba (tercer
jalón) el nervio hipogloso mayor y hacia delante (cuarto jalón) el tronco
tirolinguofacial. El nervio cruza superficialmente a la arteria y a la vena, en el
extremo superior de la herida. En el área de este triángulo, en contacto con el asta
del hioides, se halla la carótida externa, que se aísla y denuda según la técnica
habitual. Se la carga de afuera hacia dentro para evitar la yugular y se liga entre el
nacimiento de la tiroides superior y de la lingual.
En el procedimiento de la vía alta o descendente, la incisión se traza sobre la
misma línea operatoria, pero partiendo del ángulo de la mandíbula. Se cortan piel
y tejido celular para llegar a la celda parotídea; se la abre y se reclina hacia arriba
la glándula. En un plano más profundo se encuentra el musculo digastrico, que es
el primer jalón; se lo sigue hasta hallar el hipogloso mayor, que constituye el
segundo jalón, y cuya rama descendente conduce hasta el asta anterior del
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hioides, en donde se reconoce El triángulo de farabeut aquí se repiten los tiempos
ya descritos para ligar la arteria carótida externa.
Esta arteria también puede ser ligada por vía alta a nivel del Angulo digastrico
estiloide, es decir por arriba de la zona clásica del triángulo de farabeut.
La incisión se traza sobre la línea operatoria clásica, desde el ángulo de la
mandíbula hasta la apófisis mastoides ; se seccionan los planos en la forma
precedente descrita para descubrir la parótida que se rechaza hacia adelante y el
musculo esternocleidomastoideo que se lo lleva hacia atrás; se reconoce el
digastrico y más profundamente el muscul0o estiloides, que al ser separados en
sentido divergente queda formado un ángulo en cuyo fondo se halla la arteria
carótida externa en su rama, el auricular posterior; en esta zona triangular se liga.
Esta ligadura la preconizan Samengo-Oribe por cuanto, según su experiencia,
ofrece las siguientes ventajas: esta ala alcance de cualquier cirujano, evita o
cohíbe la hemorragia que puede producirse en el territorio del maxilar externa,
actúa alejada de elementos vasculonerviosos importantes.
Realizadas las ligaduras de las carótidas primitiva y externa, se reconstruyen los
planos suturando al vaina del musculo esternocleidomastoideo en sus dos hojas,
posterior y anterior, y los planos tegumentarios, con lo cual finaliza la operación.
4.5.3 LIGADURA DE LA ARTERIA LINGUAL
Este vaso importante es rama de la carótida externa; su ligadura está indicada en
los casos de cáncer de la lengua, sea por hemorragia incoercible o cuando haya
de realizarse la exeresis del órgano.
Anatomía quirúrgica.- La arteria desde su nacimiento, se dirige hacia adelante y
hacia arriba en contacto con el musculo constrictor medio de la faringe, y a partir
del asta mayor del hioides está cubierta con el musculo hiogloso. Sus relaciones
varían según se la consideren por debajo y por encima del musculo digastrico, al
cual cruza.
En su primera porción la lingual atraviesa el ángulo de Beclard, formado por el
asta mayor del hioides, por debajo, y el vientre posterior del digastrico, por encima;
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es el trayecto verdaderamente quirúrgico de la arteria puesto que en el no emite
ninguna rama.
En su segunda porción, al cruzar el vientre posterior del digastrico corresponde al
pequeño triangulo de pirogoff, limitado: hacia abajo por el tendón intermedio del
digastrico, hacia arriba por el hipogloso mayor y hacia adelante por el borde
posterior del musculo miohiloideo. En ambas porciones la arteria se halla cubierta
por el hipogloso cuyas fibras hay que divulcionar para encontrarla.
Posición.- Se coloca un rodillo por debajo del cuello y la cabeza vuelta hacia el
lado opuesto al de la ligadura; la región suprahiode lateral debe quedar bien
expuesta.
Puntos de mira.- Se palpan el ángulo y el borde inferior de la mandíbula y el asta
mayor del hueso hioide.
Línea operatoria e incisión.- En el triángulo de pirogoff. Incisión de 4 – 6 cm
horizontal o curva a igual distancia del asta mayor del hioides y del borde inferior
del maxilar, partiendo o terminando, según el lado a un través del dedo por delante
del borde anterior del esternocleidomastoideo. Se cortan la piel el tejido celular
subcutáneo y la aponeurosis se abre la celda de la glándula submaxilar, cuyas
hojas se rechazan con separadores. Se toma con pinza el tejido celular laxo que
envuelve la glándula, y con zonda acanalada se aísla todo su contorno inferior; se
la reclina fácilmente hacia arriba, gracias a una capa de tejido celular laxo. Es
necesario recordar la existencia de los vasos faciales, los cuales podrían se
heridos al disecar el borde portero de la glándula submaxilar que constituye el
primer jalón. Puesto al descubierto la cara profunda de la celda, se ven por
transparencia el musculo digastrico y el hipogloso mayor por medio de la zonda
acanalada se dilacera esta hoja celulosa por precisión de los tiempos operatorios,
lo cual permite el hallazgo seguro de la arteria.
En el ángulo de Beclard.- La incisión se hace inmediatamente por encima y
paralela al asta mayor del hioides; se extiende de cuatro a seis centímetros entre
el borde anterior del esternocleidomastoideo y 2 cm. Por fuera de la línea media,
se corta piel y tejido celular subcutáneo, juntamente con las fibras del musculo
cutáneo .A través de la aponeurosis se aprecia el borde inferior de la glándula
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submaxilar, que ser reclina hacia arriba sin abrir su celda .En el caso que la
glándula molestara en el campo, se abre la celda y se rechaza la submaxilar.
Se busca el cuerpo posterior del asta mayor del hiodes, que constituye el primer
jalón y el vientre posterior del digastrico, que representa el segundo; estos dos
elementos formaran el ángulo de Beclard, en cuya área se encuentra la arteria
lingual. El ángulo está cubierto por el musculo hiogloso es necesario hacer un
pequeño ojal vertical, por divulsión de sus fibras para descubrir la arteria que se
allá inmediatamente por debajo. Cuando se ve el borde posterior de dicho musculo
es conveniente pasar por debajo de en la sonda acanalada y seccionarlo sobre
ella. En esta tarea no debe irse muy hacia atrás por se corre el riesgo de herir
órganos de importancia: Nervio laríngeo superior, tronco venoso tirolinguofacial,
nacimiento de la arteria facial, etc. Hallada la arteria se la denuda, carga y liga
según la técnica habitual.
4.5.4 LIGADURA ARTERIAL SUBCLAVIA.
Anatomia quirúrgica. La arteria subclavia naca en el lado derecho del tronco
braquiocefálico, y en el lado derecho del cayado de la aorta. Se dirige hacia arriba
y afuera, pasa entre los músculos escalenos y luego detrás d la clavícula, donde
toma el nombre de arteria axilar.
En el hueso supra clavicular, la arteria es accesible en una longitud de varios
centímetros y esta desprovista de colaterales a partir del espacio inter- escalenico.
Puede ser ligada por dentro de los escalenos, entre ellos o bien por fuera de los
músculos.
Por dentro de los escalenos tendríamos que buscarla muy profundamente, en
peligro con lesiones el conducto torácico en el lado izquierdo.
Si se la quiere ligar en el espacio interescalenico, hay que tener mucha prudencia
con las colaterales y con el nervio frénico, que corre próximo al borde interno del
escaleno anterior.
Sitio de elección. Por fuera de los escalenos. La arteria descansa sobre la
primera costilla, inmediatamente por fuera y por detrás del tubérculo de lisfranc,
punto de inserción del escaleno anterior. Los nervios salen del espacio
17
interescalenico, muy por arriba de la arteria, a la que se aproximan a nivel de la
clavícula.
Cuando la subclavia está en posición elevada, las dos últimas raíces se
encuentran detrás del vaso. La vena, de volumen considerable, pasa por delante
del escaleno anterior y por detrás de la clavícula; por consiguiente, se halla
separada de la arteria por la inserción de dicho musculo. Recibe, como afluente
importante, la vena yugular externa, que durante la operación debe ser reciclada,
de preferencia hacia afuera, para evitar sus muchos afluentes externos.
El tubérculo de Lisfranc se encuentra a tres traveces de dedos de la articulación
esternoclavicular; la vena yugular externa desembocaa un través de dedos más
afuera. La arteria debe ser buscada en el ángulo formado por el borde externo del
musculo escaleno anterior y la primera costilla.
Posición. Decúbito dorsal, con la cara vuelta hacia el lado opuesto; una
almohadilla levanta los hombros, pero el lado que se ha de operar debe quedar
móvil y traccionado hacia abajo y atrás. El antebrazo decansara sobre el
abdomen. En esta forma el hueco supreclavicular es poco profundo y la primera
costilla se alcanza fácilmente.
El cirujano se coloca del lado del flanco en ambos casos.
Puntos de referencia. De palpa la extremidad interna de la clavícula y su borde
superior, tratando de hacer salir la desembocadura de la vena yugular externa.
Incisión. A 1 cm po encima de la clavícula y a dos traveses por fuera de la
articulación esternoclavicular, se hace una incisión de 7 cm cuya parte media
corresponde a un través de dedo por dentro del centro de la clavícula.
Se secciona la piel, el musculo cutáneo del cuello y la aponeurosis superficial. Se
debe disecar, especialmente, la mitad interna de la herida, sin temor de lesionar el
esternocleidomastoideo.
Una vez disecada la vena yugular externa, se la reclina hacia afuera con un
separador romo; solo en casos excepcionales debe ser separada hacia dentro.
Exactamente en el medio de la incisión y por encima de la clavícula, se desgarra
la aponeurosis omoclavicular, para alcanzar la primera costilla, el tubérculo de
Lisfranc y el tendón del escaleno anterior.
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En el ángulo costo escalenico se encuentra la arteria, aplicada sobre la costilla.
Es indispensable evitar la disección por detrás de la clavícula, donde se halla la
vena subclavia. Este error lo cometen con mucha frecuencia los principiantes.
Tomando como referencia la costilla para no lesionar la pleura, se separa la arteria
de su vaina y luego se la carga de adentro hacia afuera, deslizando el porta hilo
sobre la primera costilla.
4.5.5 LIGADURA DE LA ARTERIA AXILAR
Anatomía quirúrgica. La arteria axilar se extiende desde el borde inferior de la
clavícula al borde inferior del pectoral mayor.
Presenta en su trayecto tres zonas diferentes, según se halle por encima, por
detrás o por debajo del pectoral menor. La axilar se lija en dos sitios distintos: por
debajo de la clavícula, o sea por encima del pectoral menor, y en la axilar, por
debajo de dicho musculo.
En su primera porción tiene por delante, desde la profundidad a la superficie, el
musculo subclavio, el pectoral mayor, la aponeurosis y la piel; profundamente,
está en contacto con el serrato mayor. Hacia afuera la rodean los nervios del plexo
braquial; una de las ramas colaterales del plexo, el nervio del pectoral mayor,
atraviesa la cara anterior de la axilar y es buen jalón para su hallazgo; la vena
exilar corre por la parte interna y algo por detrás de la arteria.
A nivel de la axila la arteria se pone en relación con los nervios del plexo braquial.
Hacia adelante y afuera están los nervios medianos y musculocutaneos; hacia
adentro, el cubital y el braquial cutáneo interno, y hacia atrás, el radial y el
circunflejo. La arteria descansa sobre los musculos dorsal ancho y redondo mayor;
por delante está cubierta con el ligamento suspensorio de la axila, el pectoral
mayor y la aponeurosis. El coracobraquial, situado por fuera contituye el musculo
satélite.
Sus relaciones varian con la posición del miembro. Cuando este se halla en
aducción, la arteria se esconde dentro de la axila; al contrario, cuando el miembro
esta en aducción, se proyecta hacia afuera, siendo esta la posición de eleccion por
ser la mas fácil se hallazgo y ligadura.
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4.5.6. LIGADURA ARTERIAL POR DEBAJO DE LA CLAVICULA.
Posición. El cirujano se sitúa por fuera; cerca de la cabeza si opera del lado
derecho, y cerca del cuerpo si o hace del lado izquierdo.
Se colocan: el hombro junto al que ha de operarse por fuera del borde de la masa,
y el miembro superior en ligera abducción.
Puntos de referencia. Se palpa la articulación esternoclavicular, la apófisis
coracoides, el surco deltopectoral y el acromion. Se marca el centro de la
clavícula.
Incisión. Paralela a la clavícula y a 1 cm por debajo de ella; conviene que sea
amplia, de 8-10 cm de longitud; en el punto medio de la inserción debe coincidir
con el medio de la clavícula.
Se corta la piel y el tejido celular. Se llega a la aponeurosis del pectoral mayor y se
secciona, descubriendo las fibras carnosas del musculo, que también se cortan a
1 cm de la clavícula.
Por debajo del pectoral mayor, en inmediato contacto con la cara inferior de la
clavícula, se halla el subclavio rodeado de su aponeurosis. Es necesario el
hallazgo de este musculo, que constituye el primer jalón de importancia en la
ligadura. Se levanta la clavícula con un separador a fin de ser el subclavio; se abre
su vaina aponeurótica con bisturí, paralelamente a la disección de sus fibras; se
toma el borde inferior de la vaina y se diseca, descubriendo el borde inferior y
luego la cara profunda del musculo; la hoja posterior de la aponeurosis en muy
delgada y permite, muchas veces, observar por transparencia los órganos que
están situados inmediatamente por detrás de ella; para facilitar la operación es
necesario levantar con un ancho separador romo la clavícula y el subclavio. El
nervio del pectoral mayor es el segundo jalón de importancia. Se trata de un
pequeño cordón blanquecino, de dirección vertical, fácilmente reconocible, que
transcurre por encima de la arteria. Con sonda se rasga la aponeurosis sobre el o
la nivel del punto medio de la clavícula. La arteria se halla entre los cordones del
plexo braquial, que están situados hacia fuera, y la vena axilar, colocada en su
parte interna. Se aísla la arteria de estos elementos y se la carga de adentro hacia
fuera para evitar la vena.
20
4.5.7 LIGADURA DE LA ARTERIA AXILAR EN LA AXILA.
Posición. Miembro superior en abducción forzada, bien separado del tronco y
apoyado en una membrana ad hoc. El antebrazo en extensión.
El cirujano se coloca por dentro del miembro junto al que va a operar.
Punto de referencia. El coracobraquial es el musculo satélite de la arteria. Para
hallarlo se aplica el índice en el vértice de la axila, inmediatamente por detrás del
pectoral mayor; se palpa de este modo el coracobraquial.
El nervio mediano es otro de los elementos que se reconocen por la palpación y
aun por la vista, pues se pone tenso y hace relieve en la abducción forzada.
Incisión. Sobre el musculo coracobraquial se hace una incisión paralela a el, de 8-
10 cm, que se inicia o termina en el vértice de la axila, por que si se efectuara mas
abajo, se ligaría la humeral y no la axilar.
Se cortan la piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis sobre el musculo
coracobraquial, que es necesario reconocer. Descubierto este musculo, que
constituye el primer jalon, se va en busca de su borde inferior, y se lo levanta con
su separador. La hoja profunda de la aponeurosis se abre con sonda,
descubriendo el cordon tenso del nervio mediano; conviene disminuir en ese
tiempo la abducción del miembro para relajar un poco la tensión de dichos
elementos y favorece el hallazgo de la arteria. El mediano, que representa el
segundo jalón, es levantado junto con el coracobraquial; inmediatamente por
dentro de el aparace la arteria axilar. Se separa hacia atrás del borde posterior de
la herida para evitar la vena axilar y os otros elementos del plexo braquial. A
continuación se aísla la arteria y se carga desde atrás hacia adelante.
4.5.8 LIGADURA DE LA ARTERIA ILIACA EXTERNA
Anatomía quirúrgica. La arteria iliaca externa, con su vena por dentro y detrás,
contronea el estrecho superior de la pelvis, adosada a la vaina del psoas por una
delgada hoja aponeurótica.
Esta cubierta por ganglios, vasos linfáticos y elementos del cordon. Cerca de la
crural emite la circunfleja hacia fuera y la epigástrica hacia dentro y arriba.
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Las venas circunflejas cruzan por delante de la ultima porción de la arteria y
confluyen en la vena iliaca externa.
Posición. Enfermo en decúbito dorsal, con los musculos extendidos y el tronco
semiflexionado para relajar los musculos abdominales.
Puntos de referencia. Se reconocen la arcada crural, sus extremos y su punto
medio, por dentro del cual pasa la arteria. Conviene trazar con tintura de yodo el
trayecto de la arteria, desde el medio de la arcada hacia el ombligo.
Incisión. A 1 cm por encima de la arcada, comenzando o terminando a 3 cm de la
espina del pubis, se hace una incisión de 8 cm paralela a la arcada en sus dos
tercios internos, pero curva hacia arriba y afuera en su tercio externo. Los vasos
subcutáneos abdominales se ligan y seccionan.
Se corta la aponeurosis del oblicuo mayor; luego se reclina el borde externo de la
herida aponeurótica y se busca el borde inferior del oblicio menor y del transverso,
que justamente con el cordon se rechazan hacia arriba y adentro.
Para descubrir en forma extensa la fascia transversalis es necesario seccionar las
fibras de dichos musculos, en la porción externa de la herida, teniendo mucho
cuidado de no abrir el peritoneo.
A continuación se trata de palpar la arteria en la dirección de su trayecto marcado
sobre la piel; a través de la facie transversalis se advertirá su presencia y, por
dentro, el relieve de los vasos epigástricos.
Exactamente sobre el borde superior de la herida se dilacera la fascia
transversalis, en la parte externa de la arteria. A través de esta abertura es muy
fácil despegar con sonda el vaso de la grasa subperitoneal.
Se separa el borde superior de la herida y a 3 cm de la arcada se denuda la arteria
y se carga en el portahilos, de adentro hacia fuera, para proteger la vena que corre
por su lado interno.
4.5.9 LIGADURA DE LA ARTERIA FEMORAL.
La arteria femoral, continuación de la iliaca externa, comienza en la arcada
femoral y termina a nivel del anillo del tercer aductor, punto en el cual cambia su
nombre por el de poplítea.
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En su trayecto en el muslo, se liga en dos puntos distintos: en el triangulo de
Scarpa, y en el conducto de Hunter.
EN EL TRIANGULO DE SCARPA. POR DEBAJO DEL ARCO CRURAL.
Anatomía quirugica. La arteria femoral atraviesa el triangulo de Scarpa un poco
por dentro de la línea que marca su bisectriz; es superficial a este nivel, estando
en relación hacia adelante únicamente con la fascia cribiforme, el tejido celular y la
piel. Ocupa un canal formado en la profundidad por los músculos psoasiliaco y
pectíneo, limitado hacia afuera por el sartorio y hacia dentro por el aductor
mediano. La vena femoral esta por dentro de la arteria; la aponeurosis del musculo
psoas ilíaco la separa del nervio crural, situado por fuera de la arteria; la
aponeurosis del musculo psoas ilíaco la separa del nervio crural, situado por fuera.
Posición. Decúbito dorsal. El cirujano se coloca por fuera del lado que ha de
operar.
Puntos de referencia. Se marcan la espina del pubis y la espina iliaca
anterosuperior, que constituyen los límites extremos de la arcada femoral; se toma
de este punto medio de esta
Líneas de operación. La línea operatoria comienza sobre la arcada femoral en su
punto medio, y finaliza en el borde posterior y ángulo superior del cóndilo interno
del fémur.
Incisión. De 6 a 8 cm, que parte o termina (según el lado que se va operar) un
poco por encima del punto medio de la arcada femoral, descendiendo en aquella
longitud sobre la línea operación punto medio de la arcada femoral, descendiendo
en aquella longitud sobre la línea operatoria (fig. 6/18).
Se cortan la piel y tejido celular; se reclinan los ganglios linfáticos de la región. Es
necesario descubrir en la parte superior de la incisión a la arcada femoral (primer
jalón).
En el sector superior de la fascia cribiforme, e inmediatamente por dentro de borde
interno del psoasiliaco (segundo jalón), se hace un ojal con sonda (fig. 61/21).
Abierto el canal del triangulo de Scarpa, se encuentra la arteria, que tiene por
dentro a la voluminosa vena femoral, de la cual será aislada; el nervio crural no
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aparece, pues se encuentra dentro de la vaina del psoasiliaco. La femoral debe
ligarse bien arriba inmediatamente por debajo de la arcada crural, para comprende
el tronco de la arteria antes de haber dado la femoral profunda. La arteria
denudada se descarga adentro hacia fuera a fin de evitar la vena.
EN EL CONDUCTO DE HUNTER. Anatomía quirúrgica. En su parte terminal la
arteria femoral ocupa un conducto musculofibroso, que se denomina conducto de
hunter, situado en la unión del tercio medio del musculo con el tercio inferior. El
conducto tiene por delante al musculo vasto interno y por detrás al aductor
mayor; hacia dentro su pared está formada por fibras aponeuróticas arciformes
que van del aductor mayor al vasto interno. Después de un trayecto de 6 a 8 cm,
termina hacia abajo en el anillo del tercer aductor. La arteria corre por el interior
del conducto de hunter y tiene a la vena un poco hacia atas: está separada de la
superficie por la piel, el tejido celular subcutáneo, la aponeurosis superficial, el
musculo sartorio, que es el satélite de la arteria, y las fibras arciformes. El nervio
safeno interno abandona el conducto, antes de llegar al anillo del tercer aductor,
por un orificio situado encima de la salida de la arteria anastigmática mayor.
Posición Decúbito dorsal; muslo en extensión y en ligera rotación externa
(posición de incisión).
Puntos de referencia. Espina del pubis, espina iliaca anterosuperior, punto medio
de la arcada femoral y borde posterior u ángulo superior del cóndilo interno del
fémur.
Línea operatoria-. Es la misma que se emplea en la ligadura anterior.
Incisión.- Comienza o termina a unos 8 cm. (cuatro través de dedo) por encima
del punto mencionado del cóndilo interno del fémur y tiene una longitud de 8 –
10cm. Se cortan la piel y el tejido celular subcutáneo llegando al plano
aponeurótico; por transparencia suele verse al musculo sartorio cuyas fibras se
destacan por dirigirse hacia abajo y adentro. Se abre su vaina se busca su borde
anterior y se rechaza hacia atrás con un separador romo debe reconocerse
perfectamente al musculo sartorio antes de continuar pues es frecuente abrir la
aponeurosis por delante de el y penetrar en el vasto interno. La dirección de las
fibras del vasto hacia abajo y hacia delante. Así como las intersecciones
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aponeuróticas, que no existen en el sartorio, demostraran el erros para evitarlo se
abrirá la aponeurosis de una zona mas posterior y si la incisión ha sido
correctamente trazada sobre la línea operatoria. Con toda seguridad se caerá
sobre el sartorio.
Una vez que ha sido rechazado este musculo, es necesario colocar el miembro en
posición de hallazgo, ósea, en abducción y rotación externa. En esta posición se
pone tenso el tendón del tercer abductor, que forma limite posterior del conducto
de hunter; Las fibras alciformes quedan ampliamente al descubierto se observa la
salida de la arteria anastomotica mayor, y por su orificio y por el de salida del
nervio safeno interno o de su accesorio, se introduce la zonda acanalada, teniendo
cuidado que levante solamente la aponeurosis la cual se abre con la hoja del
bisturí dirigida hacia arriba. La arteria se presenta inmediatamente; se la denuda y
carga de atrás hacia adelante para evitar la vena que esta por detrás de ella.
V. CONCLUSION
Dentro de los principios básicos de cirugía arterial, tenemos como conclusión que
una exposición suficiente y un adecuado campo operatorio que incluya el control
de los vasos por encima y por debajo de la lesión a corregir es el punto de
partida, en tiempo y esmero, para asegurar el éxito de cualquier técnica de
revascularización arterial.
Cabe tener siempre en cuenta la posibilidad de ampliar el abordaje inicialmente
previsto en razón de hallazgos operatorios inesperados. El instrumental quirúrgico
para llevar a cabo las técnicas de revascularización arterial que incluye: Bisturi ,
pinzas, tijeras, separadores, sonda acanalada, aguja de Deschamps, etc. Hilos,
gasa, algodón, antisépticos, lazo hemostático, para el acceso y control del vaso.
Para la exposición y control de la arteria es obviamente imprescindible el
conocimiento de las diferentes encrucijadas arteriales y sus relaciones con
estructuras vecinas.
25
BIBLIOGRAFÍA
1. Kelly HA. Ligation of both internal iliac arteries for hemorrhage in cancer of the
uterus. Bull. John Hopkins Hospital 1984; 5: 53.
2. Binder S, Mitchel G. The control of intractable pelvic hemorrhage by ligation of
the hypogastric artery. South Med. J. 1960; 58: 837.
3. Mc Donough C, et al. Internal iliac artery before appearance collaterals following
hypogastric ligation. Obstet. Gynecol. 1961.
4. Tajes RV. Ligation of the by and its complication in hypogastric resection of
carcinoma of the rectum. Am. J. Gastroenterol. 1956; 26: 612.
5. Johnson CD, Smith LH, Woolley MM. Bilateral hypogastric artery ligation for
exigent pelvic hemorrhage. Am. Surg. 1965; 31: 641.
6. Técnica Quirurgica, Tomo III, Christmann, Ottolenghi, Raffo
Editorial El Ateneo 1950
26
Anexo 1
27
Anexo 2
Anexo 3
28
Ligadura de la arteria axilar
Anexo 4
Ligadura de la arteria sub clavia
Anexo 5
29
Anexo 6
Anexo 7
30
LIGADURA DE ARTERIA Y VENA UTERINA
Miomectomía sin embarazo (ligadura de arteria y vena uterinas).
Apertura del ojal peritoneal y visualización de los vasos uterinos.
Ligadura de la vena y arteria uterinas.
Anexo 8
31
Ligadura de la arteria Iliaca externa
Anexo 9
Ligadura de la arteria Femoral
32