PAPATOLOŠKA FIZIOLOGIJATOLOŠKA FIZIOLOGIJABUBREGA IIBUBREGA IIBUBREGA IIBUBREGA II

POREMEĆAJI BUBREŽNIH FUNKCIJA

1. PRERENALNI1. PRERENALNI ((poreporemećaj perfuzije)mećaj perfuzije)

2.2. RENALNIRENALNI

a) a) Glomerulske bolestiGlomerulske bolestinefritisinefritisinefritisinefritisinefrotski sindromnefrotski sindrom

b) Neglomerulske bolestib) Neglomerulske bolestivaskularne bolestivaskularne bolestitubulske bolestitubulske bolestitubulointersticijske bolesttubulointersticijske bolestii

3.3. POSTRENALNIPOSTRENALNI (opstruktivne bolesti)(opstruktivne bolesti)

KLINIČKA KLASIFIKACIJA BUBREŽNIH BOLESTIKLINIČKA KLASIFIKACIJA BUBREŽNIH BOLESTI(prema preporukama Svetske Zdravstvene (prema preporukama Svetske Zdravstvene

Organizacije )Organizacije )

1. 1. Akutni nefritisni sindrom (akutni glomerulonefritis, GN)Akutni nefritisni sindrom (akutni glomerulonefritis, GN)

2. 2. Nefrotski sindrom (NSY) Nefrotski sindrom (NSY)

3. 3. Asimptomatska urinarna abnormalnost (UA) Asimptomatska urinarna abnormalnost (UA)

4. 4. Akutna bubrežna insuficijencija (ABI)Akutna bubrežna insuficijencija (ABI)4. 4. Akutna bubrežna insuficijencija (ABI)Akutna bubrežna insuficijencija (ABI)

5. 5. Hronična bubrežna insuficijencija (HBI)Hronična bubrežna insuficijencija (HBI)

6. 6. Infekcija urinarnog trakta (ITU)Infekcija urinarnog trakta (ITU)

7. 7. Opstruktivna bolest urinarnog trakta (OUT)Opstruktivna bolest urinarnog trakta (OUT)

8. Funkcijski defekti bubrežnih tubula (TD)

9. Hipertenzivna nefropatija

10. Nefrolitijaza i nefrokalcinoza

INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA BUBREGA

a)a) AkutnAkutna insuficijencijaa insuficijencija bubregabubrega - naglo smanjenje glomerularne filtracije (GF) i zadržavanje azotnihmaterija (urea i kreatinin). Nastaje kao komplikacija različitih bolesti. Uspešno se leči konzervativnim metodama, mada oko 5% bolesnika zahteva hroničnu dijalizu i presađivanje bubrega.bubrega.

b) HHroničnronična insuficijencijaa insuficijencija bubregabubrega - postepeno, trajno iireverzibilno propadanje nefrona; dolazi do insuficijencije svih bubrežnih funkcija.

Uremija je klinički sindrom koji je posledica teškog gubitka bubrežne funkcije.

• Akutna: oštećenje tubularnih ćelija i regeneracija (reverzibilno)

• Hronična: ireverzibilni gubitan nefrona

Insuficijencija bubrega

Akutna Hronična

Kratko DugoTrajanjeKratko(dani-nedelje)

Dugo(meseci-godine)

Hemoglobin Normalan Smanjen

Veličina bubrega Normalna Smanjena

Renalna osteodistrofija Odsutna Prisutna

Perferna neuropatija Odsutna Prisutna

Koncentracija kreatinina u serumu

Akutno reverzibilnopovećanje

Hronično ireverzibilno

AKUTNA BUBREAKUTNA BUBREŽŽNA INSUFICIJENCIJA NA INSUFICIJENCIJA (ABI)(ABI)

DEFINICIJA:DEFINICIJA: ABI je naglo smanjenje ekskreABI je naglo smanjenje ekskretornetornefunkcije predhodno zdravih bubrega koje se ne mofunkcije predhodno zdravih bubrega koje se ne možže e popraviti regulacijom vanbubrepopraviti regulacijom vanbubrežžnih faktora.nih faktora.

MManifestujeanifestuje sese povepoveććanjem koncentracije ureje i anjem koncentracije ureje i kreatininakreatinina u krvi iu krvi i oligurijom. oligurijom.

• ABI se po pravilu sreće u sklopu sindroma MODS-a.

• Veličina diurezediureze u kliničkom sindromu akutne insuficijencije bubrega je nesiguran pokazatelj i u oko 30% slučajeva diureza ostaje održana, inače

AKUTNA BUBREAKUTNA BUBREŽŽNA INSUFICIJENCIJA (ABI)NA INSUFICIJENCIJA (ABI)

oko 30% slučajeva diureza ostaje održana, inače dolazi do razvoja oligurije (diureza< 500 ml urina/24h), ili anurije (diureza <100 ml/24h).

• Prelaz iz akutne u hroničnu insuficijenciju bubrega, nije tako česta pojava i dešava se u oko 9% slučajeva.

Promene u akutnoj insuficijenciji

Hiperkalemija (� EKG abnormalnosti)hiperfosfatemijahipokalcemija

U većini slučajeva ABI je reverzibilna. Bubreg, za razliku od većine drugih važnih organa, odlikuje sposobnost da se oporavi nakon gotovo kompletnog gubitka funkcije.

Akutna insuficijencija bubrega

hipokalcemijasniženi bikarbonatipovećane vrednosti ureepovećane vrednosti kreatininapovećane vrednosti mokraćne kiseline

nakon gotovo kompletnog gubitka funkcije.

Funkcija se privremeno može zameniti dijalizom

Poremećena homeostaza elektrolita se može balansirati

Primarni uzroci kao što su nekroza, intoksikacija ili opstrukcija se takođe moraju lečiti

OBLICI AKUTNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE

- prerenalna ABI (funkcionalna) -55%

- intrarenalna ABI (strukturalna) – 40%ABI u užem smislu - ishemično ili toksično oštećenje

- postrenalna ABI – 5%

Ureja/kreatinin je značajan za klasifikaciju ABI:Ureja/kreatinin je značajan za klasifikaciju ABI:

odnos > 20:1 – prerenalni uzrokodnos 10-15:1- renalni uzrok ABI

Diferencijalna dijagnoza ABI

•• PrePre--renalnarenalna::Smanjena renalna Smanjena renalna perfuzija bez perfuzija bez ćelijskih oštećenjaćelijskih oštećenja

•• IntraIntra--rrenalenalnana (intrizična)(intrizična)::–– ATN: ATN: ishemična, toksična ishemična, toksična

oštećenja tubula.oštećenja tubula. TubularTubularnana–– AIN: InflamAIN: Inflamacija i edemacija i edemćelijskih oštećenjaćelijskih oštećenja –– AIN: InflamAIN: Inflamacija i edemacija i edem–– GN:GN: Oštećenje mehanizma Oštećenje mehanizma

filtracijefiltracije

• Post-renalna:ooppstrustrukcija izvodnih kcija izvodnih urinarnih putevaurinarnih puteva. .

1. PRERENALNA ABI:

ETIOLOGIJA:ETIOLOGIJA: smanjenje bubresmanjenje bubrežžnog protoka koje prati nog protoka koje prati sistemske poremesistemske poremeććaje krvotokaaje krvotoka

U toku teške hipoperfuzije, kompenzatorni mehanizmi (SIM nervni sistem, sistem renin-angiotenzin-aldosteron, ADH) ne mogu da održe GF, pa dolazi do razvoja ABI.

Autoregulatorna dilatacija aferentnih arteriola je Autoregulatorna dilatacija aferentnih arteriola je maksimalna kada je srednji arterijski 80 mmHg. Kada je P < 80 mmHg GF i manji pad P u starijih osoba i u osoba sa oštećenim integritetom aferentnih arteriola (kao u hipertenzivnoj nefrosklerozi, dijabetesnoj vaskulopatiji) može dovesti do prerenalne ABI

Renalni parehim NIJE OŠTERenalni parehim NIJE OŠTEĆĆEN, tako da ovi bubrezi EN, tako da ovi bubrezi funkcionišu normalno kada se presade primaocu funkcionišu normalno kada se presade primaocu kod kod kojeg kojeg je očuvana kardiovaskularna funkcijaje očuvana kardiovaskularna funkcija

1. PRERENALNA ABI:

PATOGENEZA

� glomerularna filtracija ↓

� tubularna reapsorpcija vode i soli ↑ (aldosteron i ADH)

� osmolarnost urina ↑ (iznad 500 mmol/kg)

� odnos ureja/kreatinin u plazmi ↑ (iznad 40:1)

� koncentracija Na+ u urinu ↓ (ispod 20mmol/l)

� indeks bubrežne insuficijencije niži je od 1

2. PATOGENEZA ABI U UŽEM SMISLU

vaskularni činioci: bubrežni perfuzioni pritisak ↓tonus aferentne arteriole ↑ kapilarni P u glomerulima ↓tonus eferentne arteriole ↓

glomerularni činioci propustljivost glom. membrane ↓površina glom. membrane ↓ ultrafiltracija u glomerulima ↓površina glom. membrane ↓ ultrafiltracija u glomerulima ↓

tubularni činioci: reapsorpcija Na ↓opstrukcija tubula intratubularni pritisak ↑kolaps tubula filtracijski pritisak u glomerulima↓

Veličina glomerularne filtracije ↓↓↓↓

INTRARENALNA ABI (akutna tubularna nekroza) -tubuli ne mogu da obave svoju osnovnu funkciju

� izoosmolarnost urina

� koncentracije Na+ u urinu ↑↑↑↑

� odnos ureje u urinu i plazmi - ispod 3

� odnos ureja/kreatinin u plazmi nije povećan (ispod 20:1)

� indeks BI veći od 3

� oblik sa normalnom diurezom (ABI nastala pod dejstvom

nefrotoksičnih antibiotika ili diuretika)

AKUTNA TUBULARNA NEKROZA

� Ishemično ili toksično oštećenje ćelije

� nekroza tubularnih ćelije

� pad koncentracionog gradijenta

Tubuli : ATN• Ishemično oštećenje tubula bubrega:

Tri faze:– Inicijalna faza– Tubuloglomerularni feedback: konstrikcija – Tubuloglomerularni feedback: konstrikcija aferentne arteriole

– Faza oporavka: regeneracija tubularnihepitelnih ćelija. Može biti praćena značajnom diuretičkom fazom.

ATN: Ishemična

• Ishemična ABI se razlikuje od prerenalne ABI po tome što u ishemičnoj ABI dolazi do ishemijske lezije parenhimskih ćelija, pre svega, ćelija epitela tubula i ozdravljenje nastaje nakon 1-2 nedelje od normalizacije perfuzije (budući da je potrebno da dođe do nastaje nakon 1-2 nedelje od normalizacije perfuzije (budući da je potrebno da dođe do oporavka i regeneracije renalnih ćelija).

• Ishemična ABI često pogađa pacijente koji su podvrgnuti velikim kardiovaskularnim operacijama ili teškim traumama, hemoragiji, sepsi i/ili smanjenju volumena ECT.

ATN : Toksična

• Egzogeni– Kontrasna sredstva– Antibiotici

• aminoglikozidi

• Endogeni– Mioglobin (kraš sindrom)– Hemoglobin (oksidativni stres i inhibicija NO→vazokonstrikcija)

• aminoglikozidi• amphotericin B• cefalosporini

– Hemoterapija– Teški metali– Etilen glikol

stres i inhibicija NO→vazokonstrikcija)

– Mokraćna kiselina– Oksalat– Laki lanci kod multiplog mijeloma

Akutni intersticijalni nefritis:

• Beta laktami / Cefalosporini• Sulfinamidi• Nesteroidni antireumatici• Diuretici• Nesteroidni antireumatici• Diuretici• Autoimunska oboljenja• Infiltrativna oboljenja• Infekcije: Legionella / Hanta virus

Drugi

• Infekcija: Pijelonefritis, CMV, Candida

• Infiltracija: limfom, leukemija, sarkoidoza• Infiltracija: limfom, leukemija, sarkoidoza

• Intratubularna depozicija i obstrukcija

Postrenalna ABI

S obzirom da samo jedan bubreg može da obezbedi odstranjivanje produkata azotnog metabolizma, za razvoj ABI usled neophodno je da obstrukcije protoka nastane uvratu mokraćne bešike, ili bilateralne obstrukcije uretera, ili unilateralne obstrukcije uretera ako je funkcionalan samo jedan bubreg ili postoji HBI.

Obstrukcija vrata mokraćne bešike je najčešći uzrok postrenalne ABI i obično je vezana za bolest prostate

Obstrukcija vrata mokraćne bešike je najčešći uzrok postrenalne ABI i obično je vezana za bolest prostate (hipertrofija, neoplazija, infekcija), ili terapiju antiholinergicima.

Ređi uzroci su obstrukcija donjih partija urinarnog trakta ugrušcima krvi, kalkulusima, uretritis sa spazmom.Tokom ranih stadijuma obstrukcije (sati do dani), kontinualna GF dovodi do povećanja intraluminalnog pritiska iznad mesta obstrukcije usled čega dolazi do postepene distenzije proksimalnog uretera, renalne karlice, čašica i smanjenja GF.

POREMEĆAJI FUNKCIJE BUBREGA U ABI

POREMEPOREMEĆĆAJI RAVNOTEAJI RAVNOTEŽŽE VODE U ABI:E VODE U ABI:-- oligurija ili anurijaoligurija ili anurija--kod 70kod 70--80% bolesnika80% bolesnika

Količina urina (diureza)

DiurezaDiureza – 1500-2000 ml/24h

• Oligurija < 500 ml/24h• Anurija < 100 ml/24h• Anurija < 100 ml/24h• Poliuruja > 2000ml/24h

OLIGURIJEOLIGURIJE

1. Prerenalne oligurijea) Stanja koja smanjuju volumen plazme

b) Stanja koja izazivaju veću reapsorpciju tečnosti u tubulima

2. Renalne oligurijea) Smanjena glomerularna filtracija uz očuvane tubularne

funkcije - gubitak G-T ravnoteže sa dominacijom tubula

b) glomerularna filtracija se smanjuje uz istovremeno oštećenje funkcije tubula (npr akutna tubularna nekroza)

Oligurija - u akutnoj fazi i u terminalnim fazama hroničnih bubrežnih bolesti.

3. Postrenalne oligurije

ELEKTROLITNI POREMEELEKTROLITNI POREMEĆĆAJI U ABIAJI U ABI::•• HHiponatrijemijaiponatrijemija

-- unos vode je veunos vode je većći oi odd mogumoguććnost njenog izlunost njenog izluččivanjaivanja-- vevećća je proizvodnja vode endogenim metabolizmoma je proizvodnja vode endogenim metabolizmom-- intrarenalna ABIintrarenalna ABI-- smanjena tubularna reapsorpcijsmanjena tubularna reapsorpcijaa NaNa++

HHiperkalijemijaiperkalijemijaHHiperkalijemijaiperkalijemija-- smanjeno izlusmanjeno izluččivanje Kivanje K++

-- povepoveććan katabolizaman katabolizam-- acidoza- hipoksija i ćelijska oštećenja

Hiperfosfatemija i hipokalcijemija

POREMEĆAJI ACIDO-BAZNE RAVNOTEŽEu ABI

ACIDOZA

- izlučivanje H+ jona ↓↓↓↓ ( oštećene ćelije u proksimalnom tubulu i smanjena sposobnost zamene H+ jona za filtrirani Na+)

-povećana koncentracije sulfata, fosfata i organskih anjona (oslobađaju se ćelijskim katabolizom)

- metabolizam belančevina, manjim delom ugljenih hidrata i masti povećava [[[[H+]]]]

AZOTNA JEDINjENjA

- ureja, kreatinin, mokraćna kiselina

Mnogi autori definišu ABI kao akutno povećanje serumskog akutno povećanje serumskog kreatinina u vrednosti većoj od granične - najmanje 44.2 µmol/L(ili 0.5 mg/dl)

• Osnovni metabolički poremećaj kod ABI je ubrzan katabolizam proteina koji se ne može nadoknaditi ishranom.

• Metabolizam glukoze kod ABI je posledica periferne rezistencije na inzulin. Ubrzana je hepatička glukoneogeneza zbog ubrzanog metabolizma amino kiselina za vreme katabolizma proteina.

Metabolički poremećaji u ABI

• Oslobađanje AK u jetri, njihovo prevođenje u glukozu i povećana produkcija uree.

• Metabolizam masti- trigliceridi i VLDL i LDL lipoproteini su povećanii dok su ukupni holesterol i HDL frakcije snižene.

• Poremećena lipoliza - aktivnost lipoprotein lipaze u tkivima i triglicerid lipaze u jetri su snižene više od 50 % u odnosu na zdravu populaciju.

ENDOKRINOLOŠKI POREMEĆAJI u ABIBUBREG:

- proizvodi eritropoetin, renin,1,25-dihidroksiholekalciferol

- metaboliše paratireoidni hormon, insulin, glukagon, gastrin, hormon rasta, prolaktin, TSH, ADH, oksitocin, bradikinin, angiotenzin

- povećano je lučenje paratireoidnog hormona (zbog hiperfosfatemije)

- povećana je koncentracija insulina (periferna rezistencija na insulin)

• povećana sekrecija hormona katabolizma-kateholamini, glukagon, glukokortikoidi.

UTICAJ UTICAJ ABIABI NA DRUGE ORGANE I NA DRUGE ORGANE I ORGANSKE SISTEMEORGANSKE SISTEME

1. 1. KVSKVS -- arterijska hipertenzijaarterijska hipertenzija

2. NEUROLO2. NEUROLOŠŠKI ISPADIKI ISPADI -- uremiuremiččni toksinni toksinii, , elektrolitni poremeelektrolitni poremeććajajii i acidozi acidozaa

3. GASTROINTESTINALNI POREME3. GASTROINTESTINALNI POREMEĆĆAJIAJI-- krvarenja krvarenja --povepoveććano luano luččenje gastrina i stresenje gastrina i stres

3. GASTROINTESTINALNI POREME3. GASTROINTESTINALNI POREMEĆĆAJIAJI-- krvarenja krvarenja --povepoveććano luano luččenje gastrina i stresenje gastrina i stres

4. HEMATOLO4. HEMATOLOŠŠKI POREMEKI POREMEĆĆAJIAJI

AnemijaAnemija-- smanjeno lusmanjeno luččenje eritropoetinaenje eritropoetina-- povepoveććana hemoliza eritrocitaana hemoliza eritrocita

TrombocitopenijaTrombocitopenija

5. INFEKCIJA 5. INFEKCIJA

FAZE OPORAVKA U ABIFAZE OPORAVKA U ABI

- ABI traje prosečno 7-21 dan

- ABI se može produžiti na 3 meseca

OPORAVAK ( nadovezuje se na fazu oligurije) OPORAVAK ( nadovezuje se na fazu oligurije)

a) rana diuretična faza - oporavak glomerula i filtracije →→→→povećana ekskrecija urina

b) kasna diuretična faza – sporiji oporavak tubularnih funkcija →→→→ smanjena reapsorpcija Na+ i vode

Hepatorenalni sindromKomplikaciju odmakle ciroze jetre

• Odlikuju ga funkcionalna insuficijencija bubrega i promene u sistemskoj cirkulaciji usled povećane aktivnosti endogenih vazoaktivnih mehanizama.

• Funkcionalna insuficijencija bubrega nastaje zbog teške konstrikcije korteksnih krvnih sudova bubrega i smanjene jačine glomerulske filtracije kod bolesnika u terminalnim fazama ciroze jetre. Funkcija tubula je očuvana.

• Patogeneza HRS: smanjenje srednjeg arterijskog pritiska, koji je posledica • Patogeneza HRS: smanjenje srednjeg arterijskog pritiska, koji je posledica sistemske i splanhnične vazodilatacije

• Smanjen efektivni cirkulacioni volumen izaziva kompenzatorni odgovor i aktivaciju niza sistemskih i bubrežnih vazokonstriktornih mehanizama. Ove promene su posledica daljeg napredovanja terminalne bolesti jetre i povećanja portnog pritiska, pogoršanja splanhnične vazodilatacije, povećanja cirkulacionih vazokonstriktora i smanjenja jačine glomerulske filtracije.

• Za nastanak HRS mogu biti odgovorni određeni precipitirajući faktori, kao što su: šok, infekcije, nefrotoksični lekovi, krvavljenje, hirurške intervencije i paracenteza veće količine ascitne tečnosti.

• Transplantacija jetre i dalje predstavlja jedini oblik lečenja HRS.

HRONIČNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA

DEFINICIJA: HBI je napredujuće i ireverzebilno propadanje nefrona: dolazi do insuficijencije svih bubrežnih funkcija.

Uremija je klinički sindrom koji je posledica teškog gubitka bubrežne funkcije

Ovaj proces traje nekoliko godina dok se ne završi sa potpunim insuficijencijom bubrega -insuficijencija bubrega u završnoj fazi (ESRD).U ovoj fazi terapija je dijaliza ili transplantacija bubrega.

Hronična insuficijencija bubrega

bubrega.

Between 1 April 2004 and 31 March 2005 in the UK1,783 patients received a kidney transplantcurrently close to 18,000 people on dialysis (with an ~5% annual increase)

• National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQ) definiše hroničnu bubrežnu insuficijenciju kao kao redukciju GFR za redukciju GFR za 3 ili više meseci3 ili više meseci3 ili više meseci3 ili više meseci

ETIOLOGIJA HBI

• 2 najčešća uzroka HBI:– diabetes mellitus– glomerulonephritis

• Drugi uzroci HBI:– hipertenzija– policistični bubrezi– refluksna nefropatija– opstruktivna uropatija

Hronična insuficijencija bubregaEtiologija insuficijencije bubrega u završnoj fazi (ESRD).

Incidenca u %

Glumerulonefritis 30

Diabetes mellitus 25

Hipertenzija 10 Progresijom hronične Policistični bubrezi 5

Vezikouretralni refluks 5

Nefropatije izazvane analgeticima

5

Nepoznati 10

Drugi 10Approximate incidence in Australia and new Zealand (source ANZDATA Registry)

hronične insuficijencije bubrega tipični simptomi primarne bolesti postaju manje uočljive.

Simptomi insuficijencije bubrega postaju sve dominantinji.

Stadijumi hronične insuficijencije bubrega na osnovu glomerularne filtracije Stadijum HBI

GFR (ml/min)

Simptomiuremije

Biohemijskiporemećaji u serumu

Objašnjenje

Početnistadijum

> 75 Ne Ne Ne postoji sigurnaprogresivnost

Hronična insuficijencija bubrega

> 90

Početni 50 – 75 Ne Blagi Poremećaj kostiju

Srednji 25 – 50 Blagi Blagi Anemija (početak)

Teški 10 – 25 Srednji Srednji Retencija vode i soli

Završni-stadijum < 5 - 10 Teški Teški Dijaliza i

transplatacija

60 -89

30-59

15 – 29

< 15

STADIJUMI HBI

I STADIJUM - smanjena bubrežna rezervaGF >90 ml/min/1.73m2

II STADIJUM - retencija azotnih materijaGF 60-89ml/min/1.73m2

III STADIJUM – uremijaIII STADIJUM – uremijaGF 30-59ml/min/1.73m2

IV STADIJUM GF < 15- 29 ml/min/1.73m2

V STADIJUM (dijaliza)GF < 15 ml/min/1.73m2

Četiri stadijuma HBI zavise od broja propalih nefrona i smanjenja glomerularne filtracije.

1. Smanjena bubrežna rezerva: gubitak bubrežne funkcije, ali u manjoj meri (može se dokazati i izmeriti). Bubreg je još u stanju da održava ravnotežu sastava telesnih tečnosti, a zbog toga te osobe nemaju nikakvih simptoma bolesti.

Hronična insuficijencija bubrega

osobe nemaju nikakvih simptoma bolesti. GF je smanjena za oko 50%.GF je smanjena za oko 50%.

2. Azotemija: povećano zadržavanje raspadnih produkata azotnih jedinjenja u krvi (urea, kreatinin). Simptomi bolesti su nespecifični, slabost, malaksalost, nikturija. Može se javiti anemija, hipertenzija, nepodnošljivost glukoze, hipertrigliceridemija. GF je oko 35% normalne.GF je oko 35% normalne.

3.3. Klinički vidljiva insuficijencijaKlinički vidljiva insuficijencija: nastaje poremećaj u sastavu elektrolita, acidoza, pogoršanje anemije i hipertenzije. Pogođeni su i drugi organski sistemi kao što su kardiovaskularni, digestivni, kostna srž. GF je na oko 20% od normalneGF je na oko 20% od normalne vrednostivrednosti..

Hronična insuficijencija bubrega

GF je na oko 20% od normalneGF je na oko 20% od normalne vrednostivrednosti..

4.4. Terminalna faza:Terminalna faza: GF je ispod 5% od normalne vrednosti.

Neophodna je dijaliza ili transplantacija bubrega.

ODREðIVANJE UKUPNIH BUBREŽNIH KLIRENSA -KVANTITATIVNIH POKAZATELJA UKUPNE

(GLOBALNE) BUBREŽNE FUNKCIJE

JAČINA GLOMERULSKE FILTRACIJE (JGF) - 125 ml/min

JGF je određena:• pritiskom krvi u bubrežnoj arteriji• pritiskom krvi u bubrežnoj arteriji• filtracionom površinom• prohodnošću ekskretornih urinskih puteva

Na GF utiču: dnevne oscilacije, fizički napor, stepenhidratacije, infuzija aminokiselina, trudnoća, životna dob.

Laboratorijska dijagnostika za određivanje GF:– klirens inulina– klirens kreatinina– Cistatin C kao endogeni marker GF

Cistatin CCistatin C smatra se vrlo pouzdanim testom za određivanje GF. Na koncentraciju cistatina C ne utiče starost, pol, mišićna masa, zapaljenje, malignitet

Eliminiše se iz cirkulacije isključivo GF, a zatim reapsorbujei kataboliše u proksimalnim tubulima.

ODREðIVANJE UKUPNIH BUBREŽNIH KLIRENSA -KVANTITATIVNIH POKAZATELJA UKUPNE (GLOBALNE)

BUBREŽNE FUNKCIJE

Bubrežni klirens je odnos kolije odnos količčine klirensne supstance ine klirensne supstance izluizluččene ene urinomurinom u jedinici vremena i koncentracije te u jedinici vremena i koncentracije te materije u plazmimaterije u plazmi

U x VU x VCl (ml/min) = -------------

P

• Cl - klirens (ml/min)• U - koncentracija supstance u urinu (mmol/l)• P - koncentracija supstance u plazmi (mmol/l)• V - zapremina mokraće izlučene za 1 min (ml/min)

ODREðIVANJE UKUPNIH BUBREŽNIH KLIRENSA

1. Klirens endogenog kreatinina

• muškaraci 130-140 ml/min/1,73m2

• žene 95-105 ml/min/1,73m2• žene 95-105 ml/min/1,73m2

Klirens kreatinina je relativno osetljiv pokazatelj početne BI.

U terminalnoj BI klirens ureje je bolji pokazatelj bubrežne funkcije od klirensa kreatinina

Klirens kreatininaKlirens kreatinina je nepouzdan zbog vrste analitičkog postupka,tubularne sekrecije kreatinina, mišićne mase i sakupljanja 24 satne mokraće.

1. UREJA ( 3.3-7 mmol/l)- stvara se iz dva molekula amonijaka i jednog molekula CO2(detoksikacija amonijaka)

- jetra (amonijak se pretvara u ureju)

- slobodno se filtruje putem glomerula, reapsorbuje u proksimalnom tubulu, a sekretuje u distalnom

na koncentraciju ureje u serumu utiču i: unos proteina na koncentraciju ureje u serumu utiču i: unos proteina hranom i pojačani katabolizam sopstvenih proteina

I Uremija renalnog porekla (kod uznapredovale BI)

II Ekstrarenalna azotemija (hipovolemija, srčana insuficijencija, dehidracija, pojačani katabolizam belančevina)

•• GI GI krvarenjakrvarenja

•• hipovolemijahipovolemija

•• srsrččana insuficijencijaana insuficijencija

• akutna bubrežna

insuficijencija

• hronična bubrežna

Povećana koncentracija ureje u krviPovećana koncentracija ureje u krvi

•• srsrččana insuficijencijaana insuficijencija

•• dehidracijadehidracija

•• pojapojaččani katabolizam ani katabolizam

belanbelanččevinaevina

• hronična bubrežna

insuficijencija

2. KREATININ 60-106 µmol/l M44-97 µmol/L Ž

- Kreatin se proizvodi u bubrezima, jetri i pankreasu - uglavnom nalazi u mišićima u obliku kreatin fosfata tokom mišićne kontrakcije kreatin fosfat konvertuje se u kreatin, a 1-2% kreatina spontano pretvara u kreatinin

Kretin fosfat—kretin—kretininKretin fosfat—kretin—kretinin

Kreatinin se odstranjuje bubrezima (glomerulskom filtracijom i tubulskom sekrecijom)

Dnevna ekskrecija kreatinina urinom iznosi:

U odraslih muškaraca - 1-2 g/24hU odraslih žena - 0,8-1,5 g/24h

• koncentracija kreatinina u krvi se povećava sa smanjenjem filtracione sposobnosti bubrega (GFR)

Povećanje koncentracije kreatinina u krviPovećanje koncentracije kreatinina u krvi

• koncentracija u krvi NIJE proporcionalnastepenu oštećenja bubrega

3. MOKRAĆNA KISELINA (acidum uricum) M 180-400 µmol/l

Ž 90-350 µmol/l

- purinski nukleozidi (adenozina i gvanozina)

Koncentracija - ishrana i ravnoteža između sinteze i eliminacije.

I Primarna hiperurikemija (giht)

II Sekundarna hiperurikemija: akutne i hronične mijeloproliferativne bolesti, terapija citostaticima, naglo mršavljenje, psorijaza, hiperlipoproteinemije tipa IV i V,diabetes mellitus.

Osobine uremičnih toksina:-U uremijskoj intoksikaciji organizma važnu ulogu imaju: guanido jedinjenja, urati i hipurati, krajnji produkti metabolizma nukleinskih kiselina, poliamini, mioinozitol, fenoli, benzoati, indoli, azotna jedinjenja molekulske mase od 500 do 12,000 Da (so-called middle molecules).

- ureja- blaži uremični toksin- ureja- blaži uremični toksin

Uremični toksini:

- koncentracija cAMP ↑↑↑↑ (remeti se agregacija trombocita)

--smanjujusmanjuju aktivnost enzima Na/K ATPaktivnost enzima Na/K ATP--aze aze

Posledice

Mehanizam primer PoslediceSmanjena ekskrecija

Uremijski toksiniVoda i so

Fosfati

Uremijski sindromHipertenzija, opterećenost volumenomHiperparatireoidizam

… stalno progredirajua posledica je nemogućnosbubrega da obavi uobičajene ekstretorneregulatorne,metaboličkei

Hronična insuficijencija bubrega

FosfatiKiselineKalijum

HiperparatireoidizamMetabolička acidozaHiperkalemija

Smanjena biosinteza

EritropoetinAktivacija vitamina D

AnemijaOsteomalacija, Hiperparatireoidizam

Poremećen metabolizam

DislipidemijaSeksualni hormoni

AterogenezaAbnormalna reproduktivna funkcija

metaboličkei biosintetskefunkcije

1. 1. Metabolizam pMetabolizam proteinroteina u uremijia u uremiji-- nedovoljno izlunedovoljno izluččivanje proizvoda metabolizma proteinaivanje proizvoda metabolizma proteina--

nepodnnepodnoošenješenje belanbelanččevinaevina

2. Metabolizam masti u uremiji2. Metabolizam masti u uremiji-- aktivnost lipoproteinske lipaze aktivnost lipoproteinske lipaze ↓↓↓↓↓↓↓↓ -- hipertriglicideremijahipertriglicideremija

3. 3. Metabolizam ugljenih hidrata u uremijiMetabolizam ugljenih hidrata u uremiji3. 3. Metabolizam ugljenih hidrata u uremijiMetabolizam ugljenih hidrata u uremiji-- hiperinsulinizamhiperinsulinizam (smanjen metaboliz(smanjen metabolizamam u proksimalnim u proksimalnim

kanaliama)kanaliama)

-- neosetljivost neosetljivost perifernih tkivaperifernih tkiva na insulin na insulin →→→→→→→→ uremiuremiččni ni toksini blokiraju receptorska mesta za insulintoksini blokiraju receptorska mesta za insulin

-- smanjena aktivnostsmanjena aktivnost enzimaenzima za razgradnju glukozeza razgradnju glukoze

-- azotemiazotemiččni pseudodijabetesni pseudodijabetes

4.4. PoremePoremeććaj ravnoteaj ravnotežže vode i natrijumae vode i natrijuma

- početna HBI - poliurija sa izostenurijom- uznapredovala HBI - GF smanjena → retencija Na+

i tečnosti

5. Poremećaj ravnoteže kalijuma:

- hiperkalijemija (GF ispod 5 ml/min)- smanjeno izlučivanje K+ se pojavljuje kasno - pod

dejstvom aldosterona se izlučuje- acidoza → hiperkalijemija

POLIURIJE

1. Prerenalne poliurije• povećani protok krvi kroz bubrege • smanjena reapsorpcija tečnosti u tubulima

2. Renalne poliurijea) hronične bubrežne bolesti glomerularna filtracija se

smanjuje smanjuje - G-T neravnoteža sa dominacijom glomerula – poliurija

b) hronične tubulointersticijske bolesti

c) renalni dijabetes insipidus

d) diuretična faza i faza ozdravljenja od AB

3. Postrenalne poliurije3. Postrenalne poliurije

6.6. PoremePoremeććaj acidoaj acido--bazne ravnotebazne ravnotežžeeacidoza sa anjonskim zjapom

-- smanjen broj fukcionalnih nefrona povesmanjen broj fukcionalnih nefrona poveććava ava reapsorpciju filtriranog bikarbonatareapsorpciju filtriranog bikarbonata i i sekreciju H jona sekreciju H jona -- bubrezi, intracelularni puferi i disanje sprebubrezi, intracelularni puferi i disanje spreččavaju avaju

acidozu sve dok se GF ne smanji na acidozu sve dok se GF ne smanji na 20 ml/min.20 ml/min.

-- nedovoljna sinteza amonijaka uz smanjenu nedovoljna sinteza amonijaka uz smanjenu regeneraciju bikarbonata, a zbog retencije regeneraciju bikarbonata, a zbog retencije fosfata,sulfata i anjona organskih kiselina razvija se fosfata,sulfata i anjona organskih kiselina razvija se acidoza sa anjonskim zjapomacidoza sa anjonskim zjapom

Poremećena bubrežna funkcija uzrokuje patološke promene u drugim sistemima:

1. Kardiovaskularni sistem-perikarditis, aritmije,

Uticaj na ostale organske sisteme

Hronična insuficijencija bubrega

1. Kardiovaskularni sistem-perikarditis, aritmije, hipertenzija, insuficijencija srca zbog opterećenja volumenomi pritiskom, ateroskleroza;

KVB je vodeći uzrok smrti u pacijenata sa HBI (50%).

2. Pluća- uremična pluća - obostrani perihilarni zastoj

3. Hematološki poremećaji Anemija

Klinički se obično manifestuje već u II. stadijumu i pogoršava se s progresijom bubrežne insuficijencije.

- normocitna, normohromna (smanjeno stvarenje eritropoetina)eritropoetina)

- nedostatak folne kiseline (hiperhromna) i gvožđa(hipohromna)

- hemolizna anemija (uremični toksini)

Limfopenija

Sklonost krvaranju - povećana koncentracija cAMP i trombocitopenija

4. DigestivniDigestivni trakttrakt-- mučnina, povraćanje, gubitak apetita, gubitak telesne težine, stomatitis, ragade u ustima, zadah iz usta (uremični fetor), peptički ulkusi, pankreatitis; dijereja u terminalnom stadijumu;

5. Endokrini sistemEndokrini sistem - hormonsko-metabolički poremećaji- sekundarni hiperparatiroidizam, sekundarna

Hronično zatajenje bubrega

- sekundarni hiperparatiroidizam, sekundarna amenoreja, impotencija, oligospermija, renalna osteodistrofija, smanjena tolerancija glukoze, hiperurikemija, hipertrigliceridemija;

6. Neuromišićni sistem- neuropatija zbog uremije - umor, poremećaji sna, tremor, periferna neuropatija, koma (terminalna faza bolesti);

7.7. KKožaoža- svrab, bledožuta boja kože, ekhimoze, površinske infekcije kože.

8. Koštani sistem – poremećen metabolizam vitamina D, metabolizam paratireoidnog hormona � metabolizam Ca2+

Hronično zatajenje bubrega

8. Oko - konjunktivitis, smanjene oštrine vida;

9. Imunski sistem - pad celularnog imuniteta, smanjena hemotaksija leukocita humoralni imunitet je očuvan. Bolesnici obično obolevaju od tuberkuloze ili zoster infekcije.

Poremećaji endokrine funkcije

Štitasta žlezda

• Smanjena koncentracija slobodnog i ukupnog T3 u plazmi (smanjena produkcija i smanjeno vezivanje za TBG, prealbumin i albumin zbog retencije-uremije). plazmi (smanjena produkcija i smanjeno vezivanje za TBG, prealbumin i albumin zbog retencije-uremije). Koncentracija T4 često normalna.

• Smanjeno izlučivanje J putem bubrega i raste konc. u plazmi i u štitastoj žlezdi. Blago povećana incidenca hipotireoidizma i gušavosti.

• TSH je u većini slučajeva normalna, ali je blago povišena u hipotireoidizmu.

Nadbubrežna žlijezda

• Bubrezi izlučuju kortizol i njegove metabolite rastvorljive u vodi. Serumski polu-život postaje produžen u uznapredovaloj bubrežnoj insuficijenciji

• Odgovor kortizola na ACTH i CRH su normalni.• Očuvan cirkardijalni ritam kortizola.

Poremećaji endokrine funkcije

• Očuvan cirkardijalni ritam kortizola.• Pacijenti sa HRF pokazuju rezistenciju na supresivno djelovanje deksametazona (smanjena apsorpcija ili ubrzan metabolizam).

Hormon rasta• Progresiju završne faze bubrežne insuficijencije prate različiti poremećaji funkcije hormona rasta.Promene koncetracije hormona u plazmi, poremećena regulacija izlučivanja i odgovor ciljnih organa na hormon.

Poremećaji endokrine funkcije

• Porast koncentracije hormona u plazmi. Smanjeno izlučivanje i metabolizam putem bubrega

• Poremećena centralna regulacija HR. Paradoksni hipotalamičko-pituirarni odgovor – glukoza izaziva rast HR. TRH stimuliše oslobađanje hormona kod pacijenata sa uremijom.

POREMEĆAJI KOSTIJU KOD HBI

Glavni poremećaji metabolizma kostiju u HBI mogu se podeliti na:

1. poremećaje visokog prometa kosti ( high bone turnover) i visokog nivoa PTH (osteitis fibrosa) visokog nivoa PTH (osteitis fibrosa)

2. poremećaje niskog prometa kosti (low bone turnover) sa niskim ili normalnim nivoom PTH (osteomalacija i adinamska koštana bolest).

POREMEĆAJI KOSTIJU KOD HBI

Patofiziologija bolesti kostiju koje su izazvane hiperparatireoidizmom:

DIREKTNO: ↓GF → ↓ ekskrecije PO43– ↑ retencije PO43– direktno stimulatorno na PTH

INDIREKTNO: ↓ nivo Ca2+ i smanjena proizvodnja 1,25-dihidroksiholekalciferola stimuliše proizvodnju PTH.

Patofiziologija bolesti kostiju koje su izazvane hiperparatireoidizmom:

• Nizak nivo 1,25-OH holekalciferola (kalcitrol) → hiperparatiroidizm direktnim i indir putem.

•• Kalcitrol ima supresivni efekat na transkrip • Kalcitrol ima supresivni efekat na transkrip gena za PTH, tako da ↓ nivoa kalcitrola → ↑

nivo PTH.

• Kalcitrol ↓ → ↓ absorbcija Ca2+ u GIT i →hipokalcemija→ ↑ sekrecija PTH .

POREMEĆAJI KOSTIJU KOD HBI• Low-turnover bone disease dele se na: osteomalalcju i adinamsku bolest kosti. Oba poremećaja karakterše ↓ broj osteoklasta i osteoblasta i ↓aktivnost osteoklasta.

• U osteomalaciji dolazi do akumulacije nemineralizovanog kostnog matriksa, ili ↑volumen nemineralizovanog kostnog matriksa, ili ↑volumen osteoida, usled deficijencije vitamina D, ili metaboličke acidoze.

• Adinamska bolest kosti se u HBI I EDRD javlja često kao i hiperparatiroidne kostne lezije, posebno često, u dijabetičara. Karakteriše je ↓ volumena kosti i mineralizacije i može se javiti usled supresije PTH kalcitriolom.

• Seksualni hormoni• Poremećaj čest kod muškaraca sa HBI, više od 50% ima seksualnu disfunkciju.

• Infertilnost zbog loše spermatogeneze smanjene pokretljivosti i oštečenja testitsa.

• FSH najveći u uremiji.

Poremećaji endokrine funkcije

Poremećaj seksualnih hormana kod pacijenata sa HBIMuškarci testosteron slobodni i ukupni uremiji.

• Hipotalamično-pituitarni put očuvan

• Kod žena je poremećena hormonska regulacija

testosteron slobodni i ukupniLH - luteinizirajući hormonrazličito povećanje FSHprolaktin (dijaliza)incidenca ginekomastije

Ženeanovulatorni menstrualni ciklus, infertilnost, nema pika LHprolaktin, galaktoreja

Skup biohemijskih i kliničkih simptoma koji se javljaju kod insuficijencije bubrežnih funkcija.

Biohemijski simptomi:

• Retencija konačnih produkata metabolizma

Uremija

• Retencija konačnih produkata metabolizma belančevina

• Povećana količina aromatskih jedinjenja• Povećana koncentracija kalijuma, magnezijuma, sulfata, fosfata i organskih kiselina

• Smanjena koncentracija natrijuma, kalcijuma, hlora• Smanjena alkalna rezerva

2. klinički simptomi

• Gastrointestinalni (gastritis, gastroenteritis s prolivom, povraćanjem, stomatitisom, nauzejom,kaheksijom

• KVS - dekompezacija srca→ opterećenje volumenom, opterećenje pritiskomopterećenje pritiskom

• Edem ćelija zbog ekstracelularne hipotonije

• CNS –somnolencija, grčevi, tremor, uremička koma, periferna neuropatija, Cheyne-Stockes-ovo disanje)

• Oštećenje kostne srži (anemija, trombopenija, hemoragična dijateza)

PODELA:

I Hipertenzije uzrokovane oboljenjima bubrežnog parenhima

HIPERTENZIJE UZROKOVANE OBOLENJIMA HIPERTENZIJE UZROKOVANE OBOLENJIMA BUBREGA I BUBREŽNOG KRVOTOKABUBREGA I BUBREŽNOG KRVOTOKA

parenhima

II Hipertenzije uzrokovane poremećajem protoka krvi kroz bubrežne arterije (renovaskularna hipertenzija)

Hipertenzije uzrokovane oboljenjima bubrežnog parenhima

• Najčešći uzok sekundarnih hipertenzija (2-5%)

• Hipertenzija je i uzrok i posledica oboljenja bubregabubrega

• Multifaktorijalni uzroci hipertenzije uključuju: poremećaj balansa Na i vode, smanjenje ili antagonizam vazodilatatora

• Oboljenje bubrega treba lečiti a ako je neophodna i dijaliza i transplatacija bubrega

BUBREŽNE HIPERTENZIJEBUBREŽNE HIPERTENZIJE

I Hipertenzije uzrokovane oboljenjem bubrežnog Hipertenzije uzrokovane oboljenjem bubrežnog parenhimaparenhima

1.Akutni glomerulonefritis i nefropatija trudnica

Mehanizam:- povećanje minutnog volumena srca (volumni - povećanje minutnog volumena srca (volumni

mehanizam)

2. Hronični glomerulonefritis, pijelonefritis, ostala hronična bubrežna oboljenja (HBI)

Mehanizam:povećana aktivnost sistema renin-angiotenzin-aldosteron

BUBREŽNE HIPERTENZIJEBUBREŽNE HIPERTENZIJE

II Hipertenzije uzrokovane poremećajem protoka krvi kroz bubrežne arterije (renovaskularna hipertenzija)

Etiologija: suženje bubrežne arterije ili neke njene veće Etiologija: suženje bubrežne arterije ili neke njene veće grane – ateroskleroza

Mehanizam:

- povećano lučenje renina iz ishemičnog bubrega

Renovaskularne hipertenzije

• Incidenca 1-30% sekundarnih hipertenzija• Etiologija

– Ateroskleroza 75-90%– Fibromišićna displazija 10-25%– Drugi

• Aortno/renalna disekcija• Takayasi-ev arteritis• Tromboza i masna embolija• Post- transplantaciona stenoza• Post- radijaciona stenoza

Renovaskularna hipertenzijaPatofiziologija

• Smanjenje perfuzionog pritiska u bubrezima activacija RAAS, renin pretvara angiotenzinogen� Ang I; ACE pretvara Ang I�Ang II

• Ang II � vazokonstrikcija i povećano oslobađanje aldosterona � retencija Na i vode� retencija Na i vode

• Drugi bubreg (ako je unilateralna) � povećana diureza, ekskrecija Na, H2O

• Hipertenzija � smanjeno lučenje renina

• Bilateralna RAS � brzo povećanje volumena i smanjena sekrecija renina

KALKULOZA BUBREGA

Zadatak bubrega je da :- izluči slabo rastvorivihmaterija- uštedi vodu

poremećaj ove ravnoteže→ urolitijaza

• Veliki kalkulus• Hidronefroza bubrega

KALKULOZA BUBREGA• Uglavnom ih stvaraju kristali oksalata

• Predisponirajući faktori– dehidratacija– visokoproteinska dijeta– genetski faktori

• Bubrežne kolike– dilatacija uretera

Pojavljivanje kristala zavisi od međusobnih odnosa stepena zasićenosti urina sastojcoma koji čine kristale, prisustva ili odsustva inhibitora kristalizacije i pH urina

INHIBITORI KRISTALIZACIJE STIMULATORI KRISTALIZACIJE

pirofosfati već stvorena jezgra kristalizacije

citrati začepljenja mokraćnih puteva

peptidi organski matriks?

Mg

kiseli mukopolisaharidi

metali u tragovima (Zn)

ČINIOCI KOJI UTIČU NA STVARANJE BUBREŽNIH KAMENACA

• Stepen zasićenosti urina• pH urina

Alkalni urin (pH > 6,5)kamenci Mg amonijum fosfatakamenci kalcijum fosfata

Kiseli urin (pH < 5,5)kamenci mokraćne kiselinecistinski kamenci

Kamenci nezavisni od pHkamenci kalcijum oksalataksantinski kamenci

OBLICI BUBREŽNIH KAMENACA

1.Kalcijumski kamenci (kalcijum oksalat i fosfat):

- Oko 70% svih kamenaca

Etiopatogeneza:Hiperkalciurija

- idiopatska- hronična hiperkalcijemijska stanja (posebno primarna hiperparatireoza)(posebno primarna hiperparatireoza)

HipofosfatemijaHiperurikozurijaHiperoksalurija (primarna,sekundarna-u malapsorpciji)

Bubrežne abnormalnosti- medularni sunđerasti bubreg- distalni tip bubrežne tubularne acidoze- idiopatski

OBLICI KAMENACA

2.Kamenci Magnezijum amonijum fosfata:– 15-20% oo svih kamenaca– uzrokovani infekcijma Proteusom ili Staphylococcus-om

3. Kamenci mokraćne kiseline

• primarni• sekundarni (mijeloproliferativne bolesti)• sekundarni (mijeloproliferativne bolesti)• hronični prolivi

– 5-10% svih kamenaca

4. Cistinski:- 1-2% kamenaca- uzrokovani genetskim defektom u bubrežnoj reapsorpciji amino kiselina.

Ostali kamenci

ksantinski2, 8- dihidroksiadeninskitriamterenski