MUTISMOSELECTIVO

INDICE DEL TRABAJODEFINICIN DE MUTISMO SELECTIVOCLASIFICACINMIEDO DESPROPORCIONADO A HABLARDESCRIPCIN CLNICATRASTORNOS ASOCIADOSEPIDEMIOLOGADESARROLLO Y MANTENIMIENTO DEL MUTISMO SELECTIVO

INDICE DEL TRABAJO EVALUACINTRATAMIENTOPSICOFARMACOLGICOPSICOLGICO ASPECTOS A TRABAJAR CON LOS PADRESCOLABORACIN DE PROFESORESJUEGOS QUE FOMENTAN EL LENGUAJE ORAL

DEFINICIN DEL MUTISMO SELECTIVO El Mutismo Selectivo es un trastorno de ansiedad infantil, caracterizado por la incapacidad de un nio a hablar en ciertos mbitos sociales, como la escuela.

Estos nios comprenden el lenguaje y son capaces de hablar con toda normalidad en mbitos donde se sienten cmodos, seguros y confortables.

DEFINICIN DEL MUTISMO SELECTIVO

AFASIA VOLUNTARIA (Kaussmaul, 1877): prdida del lenguaje no debida a la alteracin del cerebro sino a la inhibicin voluntaria del nio.

MUTISMO ELECTIVO (Tramer, 1934): los nios elegan no hablar limitando su comunicacin oral a personas ntimas.

MUTISMO SELECTIVO: los nios no hablan porque no pueden.

CRITERIOS DSM-IVIncapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se espera que hable) a pesar de hacerlo en otras situaciones.

La alteracin interfiere en el rendimiento escolar o en la comunicacin social.

La duracin es al menos de un mes (no coincidiendo con el primer mes de escolarizacin)

CRITERIOS DSM-IVLa incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situacin social.

El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (tartamudeo), o por trastorno generalizado del desarrollo (autismo), o esquizofrenia u otro trastorno psictico.

MIEDO DESPROPORCIONADO A HABLAR

Epidemiologa Tasa inferior en edad escolar al 1%

Inicia a los 3-8 aos.

Prevalencia entre 0,06% - 0,7% segn: Edad de la poblacin Tiempo de exposicin a la escuela

Ratio de 2 /1 con predominio de nias

Aumenta la prevalencia en familias inmigrantes

ETIOLOGIAFACTORES PREDISPONENTES:FAMILIARES: Estilo educativo de los padres: autoritario, sobreprotector, variable.Red social deficitariaPsicopatologa de los padresTransmisin de informacin (evitar extraos)

ETIOLOGIAFACTORES PREDISPONENTES:PERSONALES:Nios tmidos, inhibidosInseguros, poca confianza en s mismosDficit de autorrefuerzo y exceso de autocrticaFalta de habilidades de afrontamiento (SSPP, relajacin, HHSS...)

ETIOLOGIAFACTORES PRECIPITANTES:Acontecimientos vitales estresantesIncorporacin al centro educativoExposiciones forzadas a personas o situaciones novedosas

CAUSAS QUE CONTRIBUYEN: Hospitalizacin temprana Inestabilidad familiar Divorcio Muerte Cambios de domicilio frecuentes

ETIOLOGIAFACTORES DE MANTENIMIENTO:Respuestas de escape: no mirar, hablar bajito... y de evitacin: aislamiento (Rf -)Sistema alternativo de comunicacin: gestos, lenguaje escrito... (Rf -)Otros actan por ellos (Rf-)Atencin: caricias... (Rf +)Privilegios: exentos de realizar lecturas en alto, atencin individual, comunicacin gestual aceptada (Rf y Rf +)

Relacin mutismo selectivo en nios y fobia social en adultos Adultos describen de nios sentan gran ansiedad cuando hablaban sntomas de pnico Forma temprana observable de fobia socialLos padres tienden a presentar alguna variedad de trastorno de ansiedadPnicoAnsiedad de separacinAnsiedad en actos socialesETIOLOGIA

Mutismo global puede ser el resultado de una lesin del cerebelo Se acompaan de : hemorragia cerebelosa hemorragia subaracnoidea lesin de la arteria vertebral oclusin de la arteria basilar trauma craneal

ETIOLOGIA

CURSO Y PRONOSTICONormalmente se detecta: cuando el nio acude al parvulario o al empezar la educacin primaria La excesiva timidez se suele identificar retrospectivamente Diagnstico se suele hacer entre los 3 y los 8 aos de edad Los sntomas perduran durante semanas, meses o aos Resolucin sobre los 10 aoscuando se incrementa la demanda del lenguaje

Si el mutismo selectivo persiste ms all de los 12 aos menor probabilidad de restablecerse completamente

Complicaciones < rendimiento acadmicodeterioro de las relaciones sociales aumento de los beneficios secundariosexcesiva atencinsobreproteccin

El silencio persistente puede inducir a que le incluyan en una clase o colegio inapropiados Muchos tienen problemas psiquitricos comrbidosfobia social, trastorno por evitacin, TOC o fobia escolarCURSO Y PRONOSTICO

REAS DE EVALUACINEvaluacin psiquitrica estndar incluye:Patrones de comunicacin a nivel familiarEl silencio La ira

Evaluacin neurolgica (descartar dao cerebral)

Examen fsico de anormalidades oro-faciales

Evaluacin psicomtrica de:Retraso mental, habla y lenguaje

REAS DE EVALUACINEl clnico debe revisar la historia mdica para evidenciar que no existe:Dao neurolgicoRetrasoDficit auditivo

REAS DE EVALUACINEvaluacin familiar buscar antecedentes: Mutismo selectivo Trastornos de ansiedad

Aunque el nio no hablar directamente con el clnico, observar: Cualidad de la interaccin Capacidad de comunicacin no verbal

Valorar la posible presencia de abuso fsico o sexual, depresin o timidez tanto en el nio como en la familia

A menudo, los padres sospechan durante los aos preescolares que existe un problema, pero la falta de conocimiento sobre el Mutismo Selectivo hace que sea difcil encontrar ayuda.

Tambin es muy comn que los padres pregunten al pediatra sobre la incapacidad de su hijo para hablar en pblico, y reciban como respuesta que el nio es simplemente tmido y superar este comportamiento.

No obstante, una vez que el nio empieza en el colegio, los profesores a menudo sealan a los padres la severidad del problema.DIAGNOSTICO

Algunos padres son tambin reacios a que se evale y se trate a sus hijos. Esto puede deberse a que:

a. Los padres no ven (por estar ausentes) la severidad de los sntomas que se manifiestan en la escuela o en otros mbitos.

b. Se les ha dicho a los padres que se trata de una simple timidez y tienen dificultades para aceptar otras explicaciones.

c. Alguno de los padres ha sufrido de Mutismo Selectivo o excesiva timidez durante la infancia y piensan que se resolver con el tiempo.

d. Los padres temen ser acusados o sospechosos de abusos o de causar ellos el problema.

e. Algunos padres rechazan el hecho de que se pueda rtular al nio con un diagnstico.

f. Los padres entienden la necesidad de buscar ayuda, pero no encuentran a un terapeuta cualificado con experiencia en el tratamiento del Mutismo Selectivo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALIncluye: Deterioro auditivo Retraso mental Trastorno de la comunicacin Afasia Trastorno desintegrativo del desarrollo Esquizofrenia Trastorno de conversin

El deterioro global del habla es caracterstico en todos los trastornos anteriores excepto en el ltimo

TRATAMIENTOUn plan integral debe incluir aproximaciones teraputicas: Conductuales Sistmicas Psicodinmicas Farmacolgicas De lenguaje Equipo de profesionales

La terapia se basa en la presuncin de que el nio volver a hablar otra vez

Cualquier forma de comunicacin es reforzada De acuerdo con los programas conductuales que modelan la conducta al reforzar los intentos de hablar

Terapia a corto plazo es efectivaLos casos ms resistentes requieren mayor tiempo de tratamiento

Terapia conductual y asesoramiento a padres son ms efectivas que la psicoterapia individualTRATAMIENTO

La terapia familiar ayuda a identificar y ms tarde cambiar los patrones disfuncionales que mantienen los sntomasMantener una expectativa clara de que el nio se comunique y hableEn el periodo estructurado en cada sesinAunque padres y profesores se acomodan al mutismo del nio TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Fluoxetina y Fluvaxamina (antidepresivo y ansioltico)

PSICOLGICO:Tcnicas operantes:Coste de respuesta: cuando el nio no hable, retirarle algo agradable para l

Desvanecimiento estimular: retirada gradual de las personas y situaciones en las que s habla.

TRATAMIENTOTcnicas operantes:Moldeamiento: reforzar pequeos pasos hacia el lenguaje oral con los dems

Moldeamiento con desvanecimiento estimular: refuerzo de aproximaciones al lenguaje oral y retirada gradual de elementos que rigen el habla.

Reforzamiento positivo contingente a la conducta oral ante una persona o situacin en la que antes no hablaba.

TRATAMIENTOTcnicas operantes:Reforzamiento negativo: aplicacin acontecimiento aversivo cuyo cese se produce tras emitir una respuesta oral

Tiempo fuera de reforzamiento: separar al nio para que no reciba refuerzos positivos (atencin y privilegios).

CUIDADO: podemos estar facilitando respuestas de escape

TRATAMIENTOTcnicas derivadas del condicionamiento clsico: relajacin y respiracin

Tcnicas del modelo cognitivo-conductual:Entrenamiento en HHSS: mirada, postura, tono de voz, inicio y mantener conversaciones...Modelado: observacin del comportamiento en un modelo

TRATAMIENTOTcnicas del modelo cognitivo-conductual:Automodelado filmado: montaje de escenas filmadas del nio y personas a las que no habla

Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT):Destinado a nios pequeos (3-6 aos); no discriminen entre realidad y ficcin.

TRATAMIENTOAutomodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT):Multicomponente: automodelado (l es el modelo)exposicin gradual (escenas en cinco fases: monoslabos a narraciones) intervencin en contextos individual: exposicin del nio al automodeladogrupal: compaeros ven el vdeo. ExpectativasInstitucional: juicios negativos de los adultosManejo de contingencias: refuerzo social en el automodelado y refuerzo material por ver el vdeo.

ASPECTOS A TRABAJAR CON LOS PADRESExplicacin del anlisis funcional del casoReestructuracin cognitiva para creencias del porqu no habla su hijoManejo de contingencias (R+ a la conducta de hablar y extincin a la inhibicin del habla y usos alternativos de comunicacin)Pautas especficas de las tcnicas a utilizar

OTRAS PAUTASEvitar comentarios sobre dificultad de las relaciones socialesFomentar las relaciones socialesFomentar actividades con personas ajenas al mbito familiarNo actuar por ellos.

COLABORACIN DE PROFESORESExplicacin de lo que le ocurre al nioPautas sobre manejo de contingenciasGuiar cmo trabajar en la claseJuegos (emisin de sonidos de animales, objetos...)Peticin de materiales al profesor para realizar actividades (manuales, dibujos...)Aproximaciones: lectura de todo el grupo, por grupos ms pequeos, por parejas, en solitario

PROGRAMA DE INTERVENCIN EN UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO

DESCRIPCIN DEL SUJETO Y SU PROBLEMTICA A. est escolarizada en Educacin Infantil de 4 aos.

No se comunica oralmente en otros entornos que no sea el estrictamente familiar.

La situacin persiste desde hace ya cuatro meses.

Emplea un lenguaje muy simple.

Comprende las cosas pero no las expresa con correccin.

Slo se comunica con gestos y con movimientos de cabeza para afirmar o negar.

Rechaza utilizar el lenguaje oral.

DESCRIPCIN DEL SUJETO Y SU PROBLEMTICA En el rea cognitiva, no asimila con facilidad los aprendizajes.

Con frecuencia, la nia llora y presenta sensibilidad a muchos ruidos.

A veces permanece con la boca abierta y la lengua fuera.

Su nivel de actividad es muy bajo.

Los juegos o actividades que implican movilidad la inquietan o la estresan.

EXPLORACINLas reas valoradas fueron: Socializacin, Lenguaje, Autonoma personal, Cognicin, Desarrollo motriz y Percepcin discriminacin auditivas.

Las reas con puntuacin ms baja fueron la del Lenguaje, la de Socializacin y la de Motricidad:

En el rea de Lenguaje no se obtuvo ninguna respuesta en tems que implicaban capacidades, pero s hubo xitos en ejercicios de sealar objetos y ejecutar rdenes con dos verbos implcitos.

EXPLORACINEn el rea de Socializacin no se han observado dificultades en actividades como imitacin de tareas simples, pero los resultados han sido escasos en situaciones de colaboracin .

En cuando a Motricidad, lo ms relevante es su inseguridad en la marcha y en lo que respecta a motricidad fina, tambin muestra torpeza.

DIAGNSTICODel anlisis de los resultados obtenidos en las diferentes pruebas, se dedujo que el dficit ms preocupante era el que afectaba a la vertiente expresiva del lenguaje, y su falta de intencionalidad comunicativa en ambientes extrafamiliares, bien como trastorno asociado, bien como resultado de una manifiesta falta de seguridad emocional, en s misma y en sus capacidades motricas ms primarias.

En las sesiones de evaluacin con la madre, las producciones orales revelaron la existencia de una escasa estructuracin sintctica.

INTERVENCIN: OBJETIVOS Estimular el habla, ofreciendo buenos modelos a imitar.

Fomentando la comprensin y expresin de mensajes.

Favorecer la funcionalidad del lenguaje oral, como instrumento de comunicacin y de representacin del pensamiento.

Crear y estimular el desarrollo de situaciones lingsticas respetando las normas propias de la comunicacin, siempre usando el juego y el cuento como estrategia ldica y creativa del lenguaje.

Favorecer, mediante situaciones diversas, los diferentes usos del lenguaje, de manera que se vayan desarrollando las principales habilidades y funciones lingsticas.

INTERVENCIN: DESCRIPCINDE LAS SESIONESLas sesiones de tratamiento se enfocaron como una prolongacin de la dinmica establecida en el proceso evaluador. Al igual que entonces, la logopedia realizaba una sesin semanal, trabajando con todos los alumnos del aula ejercicios destinados a la estimulacin de la nia.

La segunda sesin semanal se efectuaba en el aula de Logopedia y estaba dedicada a actividades ms especficas, orientadas a la desmutizacin.

INTERVENCIN: DESCRIPCINDE LAS SESIONES

Planteamos la estimulacin de la nia a partir de los contenidos de las reas perceptivo-cognitiva, psicomotora, comunicativa y de autonoma personal y social.

Procurar el refuerzo de las pequeas realizaciones con halagos, premios y aplausos, y cuidando de no hacer patente su problemtica, as como evitar exponerla a situaciones estresantes o arriesgadas.

Se trabajaron sistemticamente las actividades que se relevaron como deficitarias, mediante una metodologa ldica.

En la medida de lo posible, comenzbamos o terminbamos las sesiones con un espacio dedicado a la prctica de relajacin.

INTERVENCIN: DESCRIPCINDE LAS SESIONESActuacin en el aula de Logopedia:

El proceso seguido comprenda las siguientes actividades:

Actividades de atencin auditiva Actividades de discriminacin auditiva Actividades de memoria auditiva Actividades respiratorias Actividades de soplo bucalActividades de imitacin de ruidos Actividades de imitacin de gritos Actividades de imitacin de sonidos Actividades de imitacin voclica Actividades de articulacin dinmica

Actividades de atencin auditiva

- Elegimos una palabra: puede ser una palabra concreta, nube, o un grupo de ellas (nombres de animales). Se van diciendo palabras sueltas y cada vez que aparezca la palabra en cuestin el nio tiene que indicarlo ya sea gestualmente u oralmente.

- La dificultad puede aumentar si elegimos un nmero o una letra, y decimos series de nmeros o de letras.

Contar una historia con disparates y tienen que descubrir cuando aparecen. Una vez, un coche iba volando muy alto...

- Contar una pequea historia y el nio tiene que hacer los gestos que le digamos a palabras concretas: cuando aparece perro, ladrar, cuando aparezca comer, el gesto de comer, etc. Las primeras veces slo una o dos palabras con gestos y poco a poco se van aumentando.

- Tambin se pueden utilizar canciones.

Actividades de discriminacin auditiva1. Ejercicios de reconocimiento de silencio y de sonidos.

2. Juego de las parejas de animales; haremos tantas parejas como nios/as estn participando en el juego. Cada una de las parejas realizara el sonido de un animal (pollito, vaca, caballo, oveja,,,). Colocaremos a los nios/as por toda la clase con los ojos tapados. Se empieza a imitar al animal que a cada uno le haya tocado. Cada nio/a debe intentar localizar su pareja mediante el sonido emitido y cogerse de la mano.

3. Los nios/as, con los ojos tapados, debern reconocer el sonido u onomatopeya que realice el reeducador (cerrar la puerta, mover la silla, imitacin de una ambulancia,..).

4. Trabajar con cintas orientadas a la discriminacin auditiva de sonidos. Los nios/as deben reconocer los sonidos presentados.

5. Juego de identificacin de sonidos realizados con instrumentos musicales; para empezar, los nios/as deben jugar libremente con los instrumentos que se les proponga y familiarizarle con sus sonidos. Despus, el nio/a, con los ojos tapados, deber identificar el sonido que escuche en ese momento. Iremos complicando el juego progresivamente, introduciendo ms instrumentos musicales. Posteriormente, hacemos sonar dos de ellos a la vez. El nio/a los deber reconocer despus de escuchar durante 15 20 segundos.

Actividades de memoria auditivaLe decimos: Debes prestar atencin, voy a pedirte unos colores y me los tienes que dar cuando termine de decrtelos: un rotulador rojo, amarillo y azul. Dmelos- Y no podemos repetir las instrucciones. Pueden utilizarse distintos objetos.

Pedirle una serie de cartas de un mazo. No se le pueden recordar, se trata de que memorice lo que tiene que buscar.

Decirles una serie de cartas u objetos y ponerlas en el orden que se le dice. Pon el 2 de oros, el 3 de copas y el 4 de bastos.

Simplemente mandar hacer 2, 3 o las acciones que decidamos: Trae de la cocina una servilleta, del bao el peine y de la terraza 3 pinzas.

Se le dice al nio que repita una serie de nmeros o palabras dichas una por segundo: cinco, tres, dos; ahora t.

Cuando se dominan de 3 4 palabras o nmeros intentarlo en orden inverso.

Actividades respiratoriasNuestra amiga la nariz. Se dice a los nios, La nariz vive en la cara, pero Cmo es? Vamos a tocarla para conocerla

El espejito empaado. Expulsamos el aire por la nariz, empaando el espejo.

La gimnasia se la nariz. El ejercicio consiste en simular que la nariz est siguiendo una tabla de gimnasia.

El conejito. Este ejercicio consiste en hacer movimientos de apertura con las ventanas nasales imitando lo que hacen con la nariz los conejos.

Respirar sorprendidos. Los nios alzan las cejas para fruncir el ceo y abrir mucho los ojos. Inspiran con cara de sorpresa. En la inspiracin relajan la crispacin de la cara y de la frente. (Repetir varias veces seguidas).

La nariz imantada. Prolongando la inspiracin conseguir retener pequeos objetos, un trozo de papel de seda, una carta, se puede pasar de nariz a nariz.

Actividades de soplo bucal

La serpiente. Sopla con la lengua fuera. Expulsa el aire con el sonido zzzzz

Caballo. Expulsa el aire haciendo vibrar los labios.

El aspirador. Se colocan trocitos de papel, algodn, virutas, etc. Y juegan a aspirarlos con una pajita y a lanzarlos con un soplo fuerte.

Carreras. Se trata de hacer competiciones de velocidad entre objetos que puedan ser desplazados al espirar sobre ellos: botones, garbanzos, camiones pequeos de plstico, cochecitos, pelotas de papel, de pingpong, etc. Se seala una salida y una meta.

Mantener en el aire un pauelo.

Mantener en el aire una pluma.

Soplar en el dorso de la mano.

Actividades de imitacin de ruidosMuchos sonidos de animales son onomatopeyas. Pregunta en clase, cuntas se os ocurren? Podis confeccionar una lista.

Leer algn cuento con ejemplos de onomatopeyas.

Se puede crear un cuadro en clase de "Los sonidos de las onomatopeyas". Cuando aparezca una nueva, la apuntamos (un ejercicio que durara durante varias semanas).

Escuchar y oir poesas que contengan onomatopeyas.

Leer comics con onomatopeyas o crear en grupos un cmic usando onomatopeyas. En este caso muchas son de origen anglosajn: boom, puff, pop, boing, clap, kapow, bam, etc.

Ver el vdeo de "Fantasa" de Disney pues contiene muchas onomatopeyas.

Ir o escuchar la funcin de una orquesta, o un CD o vdeo. Por ejemplo "Pedro y el lobo" de Prokofiev.

Actividades de imitacin de gritos Estamos en el patio, nos colocamos lejos de la nia y le llamamos con la mano y diciendo EH!, ella tiene que imitarnos. Luego vamos corriendo hacia ella.

El mismo ejercicio pero con movimiento, mientras gritamos damos palmadas y saltos.

Actividades de imitacin de sonidosImitacin de sonidos de animales. A travs del juego,imitar el sonido de animales comunes: perro, gato...

Realizar previamente los movimientos propios del animal: andar a gatas, araar, revolcarse...buscando el contacto fsico entre ambos. Utilizar animales de trapo, peluche y,en su defecto, fotos o dibujos.

Imitacin onomatopyica de instrumentos musicales comunes. Ej: trompeta (pa, pa, pa), tambor (pom, pom, pom), violn (chn, chn, chn). Utilizar el mismo proceso que en la actividad anterior: or el sonido e imitar el movimiento de tocar el instrumento.

Actividades de imitacin voclicaA modo de ejemplo proponemos el fonema / O /:

Boca cerrada, inspirar por la nariz, espirar por la boca emitiendo el sonido o.

Emitir el sonido o aumentando su volumen o intensidad.

Emitir el sonido o disminuyendo su volumen o intensidad

Decirles palabras que comiencen por o y que contengan el fonema /o / para que las repitan.

Presentar una lmina con dibujos que contengan el fonema /o/, preguntando a continuacin qu es esto?.

Preguntar por palabras que contengan el sonido o, aceptando aquellas palabras con o sin sentido.

Pediremos al alumnado que imite secuencias voclicas:ae, iou, eoia, ea, oia, (es importante trabajar los diptongos en estas edades, tanto la discriminacin como la imitacin articulatoria.)

Actividades de articulacin dinmicaImitacin de combinaciones silbicas, (hacer el gesto de cada consonante)

Fonemas sordos con vocales posteriores (slabas directas) /pa pe pi po pu/, /papa pepe pipi popo pupu/ papo....

Luego con los fonemas /t/ /k/ /f/ /x/ /z/ /c/

Ejercicios combinando dichos fonemas.

Los mismos ejercicios con fonemas sonoros.

Imitacin de palabras sencillas con apoyo visual.

Imitacin de frases cortas y sencillas, a travs de preguntas cortas y con apoyo visual qu hace el pap? El pap prepara la comida.

Juegos de Lotos fonticos: son lminas con dibujos de animales, partes del cuerpo...y la nia tiene las fichas que va colocando cuando escuche la palabra, y la repite, como si fuera un bingo; luego la nia va diciendo las palabras.

http://www.youtube.com/watch?v=pQqRdfhdPRY Cancin Rey Lenhttp://www.youtube.com/watch?v=FM2h7AjBLcg Cancin Hasta Maana

Video El Silencio de mi Hija

http://www.youtube.com/watch?v=Z24XbBL-LS4 Enlace The Big Bang Theory (min 4.00)