خداوند بخشندهبه نام مهربان

مديريت خطر و ایمنی بیمارRisk management amd patient safety

خانم دکتر مرضیه پریشانی )مسئول ایمنی بیمار( تهیه کنندگان:

الهام داستانپور )کارشناس هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی(

1

مال لبهم ذات اليمين و ذات الش مالو تحسبهم ايقاضا و هم رقود و نق لبهم ذات اليمين و ذات الش و تحسبهم ايقاضا و هم رقود و نق

و آنان) اصحاب کهف( را خواب مي پنداشتی در حالی که زنده بودند و آنان را پهلو بهو آنان) اصحاب کهف( را خواب مي پنداشتی در حالی که زنده بودند و آنان را پهلو بهپهلو مي گرداندیم تا بدن هایشان زخمي و خسته نشودپهلو مي گرداندیم تا بدن هایشان زخمي و خسته نشود

1818سوره كهف آيه سوره كهف آيه

2

مفهوم مدیریت خطر موضوع نوینی است که در آن ب\ه خط\\رات ناش\\ی از نظ\ام س\المت ب\ر روي بیماران مي پردازد. در واقع یکی از عواملی که بیماران و جامعه را مورد خطر ق\رار مي ده\د خ\ود

نظام سالمت است. آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماض\ی از بیم\اران در مواجه\ه ب\ا سیس\تم ه\اي نظ\ام سالمت بخصوص بیمارستان ها دچار عوارض و صدمات ناشی از ارائه خدمات مي گردند. براي اینکه سازمان ه\اي بهداش\تی- درم\انی بعن\وان مراک\ز قاب\ل اطمين\ان تلقی گردن\د بایس\تی ی\ک نظ\ام اث\ربخش م\دیریت ریس\ک جهت شناس\ایی نق\ایص سیستمي و ارتق\\اي ایم\\نی بیم\\ار ط\\راحی و اج\\را

گردد.

ریسک و ایمنی رابطه معکوس دارد؛

بطوریکه مي توان گفت: هر چه احتمال بروز خطر کمتر باشد، ایمنی بیشتر است پس در واقع ایمنی، نداشتن ی\\ا کم ک\\ردن حوادث ناخوشایند یا خطا است. طبیعی اس\ت ک\ه س\ازمانها در تالش هس\تند ت\ا ایم\نی را ب\ه ح\د مطلوب برسانند. به مجموعه کارهایی که انج\ام مي دهیم ت\ا این ام\ر ب\ه ح\د مطل\وب مهی\ا ش\ود

مدیریت خطر گفته مي شود.

تعریف ایمنی بیمار و گزارش دهی خطا در واقع تاریخچه علم ایمنی بیمار به هزار سال پیش، زمانی که بقراط ب\ا تش\خیص احتم\ال وج\ود جراحات و آسیب وارده به بیماران ناشی از اق\دامات درم\انی پزش\کان، قس\م نام\ه بق\راط را ب\ه

رشته تحریر درآورد، بر می گردد. قسم نامه اي که پزشکان یونانی در سده چهارم قبل از میالد مس\یح، ب\ا س\وگند ب\ه آن متعه\د می شدند که فقط و فقط براي مصلحت و س\\المت بیم\\ار خ\\ود و براس\\اس توان\ایی و قض\اوت علمی شان، اقدامات درمانی را انجام و هیچگاه به قصد صدمه ب\\ه بیم\\اران اق\دامی ننماین\د. ازآن هنگ\ام تاکنون شعار" اول آسیب نرسانید "به عنوان شعارعملیاتی و فلسفه عملکرد کاربران پزشکی واقع

شد.

یعنی اجتناب و خالصی از آسیب هاي بی مورد یا بالقوه مرتبط، با خدماتWHOایمنی بیمار از نظر مراقبت سالمت است.

همواره باید مدنظر داشت که خطاهاي درمانی به واسطه وج\ود سیس\تم ه\اي نامناس\ب، فرص\ت بروز می یابند و نه به علت وجود افراد. از آنجا که کلیه فرآیند هاي ارائه خدمات بهداش\\تی درم\\انی با درجه اي از عدم ایمنی و خطر تؤام می باشد لذا ایمنی بیمار یکی از اساسی ت\رین اص\ول ارائ\ه

خدمات در مراکز بهداشتی درمانی می باشد. ایمنی بیمار عبارت است از رهایی از جراحات تصادفی که در اثر مراقبت های پزش\\کی و در نتیج\\ه

خطاهای پزشکی ایجاد مي شود.بنابراین ایمنی بیمار شامل موارد زیر است: 

ارزیابی ریسک

3

شناسایی و مدیریت ریسک های مرتبط با بیمارگزارش دهی و تحلیل حوادثظرفیت یادگیری و پیگیری حوادث و پیاده سازی راه حل هایی برای به حداقل رساندن تکرار

مجدد آن خط

حوادث و خطاها کدامند؟ پتانسیل ایجاد خطا یک چالش دائمي برای ارائه خدمات بهداشتی ایمن و مناس\ب مي باش\د. وق\تی که مسائل رو به خطا پیش رود )به سمت ایجاد مشکل سوق یابد(، یا در بعضی از م\\وارد از بعض\\ی مسائل اجتناب شود، فرصتی بری بیماران، تیم ها و سازمانها برای شناسایی علت اتفاق مي باش\\د

و در اینجا نیازمند فعالیتی برای بهبود ایمنی بیمار هستیم.

وقتی درباره حوادث، خطاها و اتفاقات منجر به خطا صحبت مي کنیم، منظور چیست؟حادثه

اتفاق ناخواسته یا غیر قابل انتظار که منجر به آسیب به بیمار ی\ا کارمن\د مي ش\ود، ش\امل م\رگ،ناتوانی، جراحت، بیماری یا هرگونه آسیب دیگر مي باشد.

خطا اشتباه، لغزش یا تخلف که منجر به حادثه مي شود. عدم موفقيت اقدامات برنامه ريزي شده ب\\راي دستيابي به اهداف مورد انتظار که ناشي از عدم پيش\رفت اق\دامات مط\ابق برنام\ه و ي\ا نقص در

خود برنامه است.

خطاي پزشکي هر نوع خطايي که در فرآيند ارائ\\ه م\\راقبت س\\المت رخ ده\د، چ\\ه آس\يب و ص\\دمه ب\ه بيم\\ار گ\ردد و چ\\ه آسيبي در پي نداشته باشد. ان\واع خطاه\\اي پزش\\کي عبارتن\\د از خطاه\\اي پزش\\کي، تشخيص\\ي، درم\\اني، پيش\\گيري و س\\اير خطاه\\ا )ارتب\\اطي، مرتب\\ط ب\\ا

تجهيزات، نقص در ساير سيستم ها(

حوادث به خیر گذشته هر شرایطی که بتواند منجر به حادثه شده، اما حادث\ه

ای ایجاد نکند.

ما تنها زمانی مي توانیم بر روی اقدامات و عملیاتی که ایمنی بیماران را تحت تاثیر ق\\رار مي ده\\دمداخله انجام دهیم که با همکارانمان برای شناسایی موراد زیر تعامل داشته باشیم:

چه اشتباهی رخ داده است؟کجا این اتفاق افتاده است؟چرا این اتفاق افتاده است؟

بازنگری و آنالیز حوادث و ح\وادث بخ\یر گذش\ته ب\رای شناس\ایی عل\ل الزم و ض\روری اس\ت. این موضوع شامل ابزارهای بهبود کیفیت مانند تحلیل ریشه ای وقایع یا تحلیل حوادث خیلی برجسته )

مي توانیم برای کمينه سازی یا جلوگیری از وق\\وع مهم ( مي باشد. در ابتدا که علل شناسایی شدمجدد این حادثه عمل کنیم.

ایمنی بیمار با این مسئله که چرا این اتفاق افتاده است به وسیله تشویق پرس\نل و بیم\اران ب\رای گزارش دهی و بازنگری حوادث سروکار دارد) مورد مالحظه قرار مي دهد(. درک آن که چ\را حادث\ه اتفاق افتاد به شما فرصت آن را مي دهد تا روش ارائه مراقبت را تغییر دهد. تاکی\\د ب\\ر ایم\\نی مي

4

تواند منجر به ارتقای مدیریت ریسک در تیم ها شده و در اداره یک سازمان نیز کمک کنن\\ده ) ی\\اریدهنده ( باشد.

خطاي انساني با هرسطحي از آموزش، مهارت، تجربه و انگيزه ممکن است خطا رخ دهد. با توجه به ماهيت رفتار

انسان، امکان خطا هميشه وجود دارد. بر حذر باشيد:دو عقيده غير علمي از اين

بي نقصي و کامل وبودن: اگر ما به اندازه کافي سعي کنيم، دچار خطا و اشتباه نمي شويم.اگر ما افراد را به خاطر ارتکاب خطا تنبيه کنيم، آنها در آينده خطاي کمتري مرتکب مي شوند.

داليل بروز خطا نگرش اين رويکرد مبتني بر اين است که افرادي که مرتکب خطا مي شوند، بي دقترويکرد فردي:

و بي مباالت هستند و بايد فرد خطاکار سرزنش و تنبيه شود. بهبود ايمني≠کنار گذاشتن فرد خطاکار

نگرش اين رويکرد مبتني بر اين است که علت اص\لي ب\روز خطاه\ا ض\عف ها ورويکرد سيستمي: نقائص موجود در سيستم ها است. در اين رويکرد به جاي تمرکز بر افراد بايد بر سيستم ها متمرکز

شد و از خطاها درس گرفت. تغيير در سيستم= بهبود ايمني

اهداف بين المللي ايمني بيمار (شناسایی بیماران به درستی و با استفاده از دو شناسه ی بیمار که ش\امل اس\تفاده از ش\ماره1)

اتاق بیمار یا محل استقرار او نمي شود. (ارتقا موثر ارتباطات2)(ارتقا ایمنی نسبت به داروهایی که باید در مورد آن ها بسیار هشیار بود3)(کاهش خطرات ناشی از آلودگی و عفونت های مرتبط بامراقبت از تندرست4)(کاهش خطر آسیب دیدگی بیمار در نتیجه ی افتادن و زمين خوردن5)

راه حل ایمنی بیمار9توجه به داروهاي با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیري از خطاي دارویی .1توجه به مشخصات فردي بیمار جهت جلوگیري از خطا .2ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار .3انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار .4کنترل غلظت محلول هاي الکترولیت .5اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات .6اجتناب ازاتصاالت نادرست سوند و لوله ها.7بهبود بهداشت دست براي جلوگیري از عفونت مرتبط با مراقبت هاي سالمتی .8استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات .9

داروهای مشابه بخش روانپزشکی کلونازپ\\ام-کل\\وزاپین، کل\\وزاپین-االن\\زاپین، کلرپروم\\ازین-پرومت\\ازین، فلوفن\\ازين–فلوپنتكس\\ول، كلوزاپين–كلونازپ\ام، ريس\پريدون–رس\تين، دايجس\تيو- ديگوگس\ين، فلورازپ\ام– فلوكس\تين، اكس

كارپين-كاربامازپين، دوپامين – دوبوتامين، مترونيدازول- متي مازول، لورازپام – لوراتادينداروها وآمپولهاي مشابه از لحاظ شكل بخش روانپزشکی

آمپول نالوکسان- هالوپيريدين ويال بي کربنات–ويال کلر در پتاسيم متوكاربامول – آمينوفيلينآتروپين – ميدازوالماگزازپام حكيم – كلوزام حكيم تدبيركاالي جم100 سبحان-ترانكوپين 150اكس كارپين

5

كيميدارو2شيمي دارو- لورازپام 1لورازپام سها- والپرات سديم روز دارو 100سرترالين سبحان 20 سبحان –سيتالوپرام 1ريسپريدون داروپخش- فروس سولفات داروپخش 8پرفنازين سبحان15 روزدارو- ابيليزول1 داروپخش –فوليك اسيد 25آمي تريپتيلين ايران دارو5 سبحان- بوسپيرون 20سيتالوپرام ايران دارو 100 تهران شيمي- گاباپنتين 100سلكسيب رازك50 تهران شيمي -سرترالين 5گلي بنگالميد فورزمايد –دگزامتازون-رانيتيدين-متوكلوپراميد- كلرپرومازين-پرومتازين-ديازپامهالوپريدول- بي پريدين- اپي نفرين- هيوسين-پروژسترونويال مترونيدازول- پتاسيم كلرايد- ويال گلوكز- سيپروفلوكساسين باختر بيو شيمي -كاربامازپين جالينوس100ليتيوم الحاوي– المترژن تهران شيمي100 داروپخش- تريميپرامين300 تهران شيمي-اكس كارپين 100كلوزاپين

داروها وآمپولهاي با غلظت باال در بخش روانپزشکی س\\ولفات من\\يزيوم، کل\\رور س\\ديم، کل\\رور پتاس\\يم، بي کربن\\ات س\\ديم، دکس\\تروز، ديگوکس\\ين،

، انسولين100، کلوزاپين 5هالوپريدول

 مدیریت خطر مدیریت ریسک سیستمي است که پرسنل را موظف به مدیریت و پایش ایمنی و سالمت نم\\وده، و همچنین منجر به شکایت و همکاری ریسک بالینی در سازمانشان مي شود. این موضوع یک فراین\\د استاندارد شده مورد استفاده در صنعت و کسب و کار برای کاهش جراح\ات، خطاه\ا، اش\تباهات و

تصادفات بوده و به صورت همزمان منجر به بهبود کیفیت خواهد شد. درون هر سیستم، نواقص متعددي وجود دارد ولی این ن\واقص همیش\ه منج\ر ب\ه ب\روز خط\ا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روي می دهد که: نقص هاي موجود در قسمت ه\اي مختل\ف سیس\تم، به صورت پیش بینی نشده و هم زم\ان ب\ا یک\دیگر رخ دهن\د و زنج\یره اي از این ن\واقص منج\ر ب\ه

پیدایش یک حادثه شوند. در واقع، حوادث بزرگ غالبا نتیجه تجمع زنجیره اي از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیس\\تم

می باشند که توانسته اند از سدهاي دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند. ت\\والی روی\\دادهاي ف\\وق را ک\\ه بی\\انگر اث\\ر تجمعی ن\\واقص موج\\ود در سیس\\تم )نقص در عوام\\ل

سازمانی، تکنیکی و انسانی( در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.

این مدل نشان می دهد چگونه تجزیه وتحلیل وقایع بزرگ ومهم ونارسائی هاي سیستم هاي فاجعه بار و مصیبت زا باعث آشکارشدن نارسائی هاي متع\دد کوچکترمنجرب\ه خط\رات واقعی درسیس\تم

می شود. هرالیه ازاین پنیرنماینده اي از یک احتیاط و مانع ایمنی وابسته به موارد ذیل است :

6

. مرور سوابق پزشکی1. چک کردن پرتکل درمانی )محل عالمت گذاري شده عمل جراحی دراتاق عمل(2

هر کدام از آنها منافذ و سوراخهایی )نقصهایی( دارن\د. جهت ب\رخی وق\ایع ج\دي ) عم\ل ج\راحی روي محل اشتباه یا افراد اشتباه ( این منافذ بشکل غیرمعمول و نادر ب\\ه ی\\ک خ\\ط و دری\\ک ردی\\ف

قرارمی گیرند. براساس این مدل، هرالیه بشکل مستقل عمل می کند )با مهار یکی از الیه ها مانع از ایج\اد حادث\ه

می شویم( هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد، مهم این نیست که دریابیم چه کسی م\\رتکبنکته:

اشتباه شده است، بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم هاي دفاعی در برابر پیدایش خطاچه بوده است.

هیچ سد ومانع منفردي به تنهایی موفق نیستNo single barrier is foolproof

با عنایت به این موضوع که انسان جایزالخطاست و با توجه به رویکرد سیستمیک، به خطاها به جاي رویکرد فردي، ارزیابی حوادث نه براي پیدا کردن مقصر و اعمال تنبیه و سرزنش است، بلکه امکان یادگیري،تشخیص و درمان یک مشکل عمده در ط\راحی و ک\ارکرد ی\ک سیس\تم س\المت، را ب\ه م\ا

نشان می دهد.

انواع خطاهاي پزشکي خطا ها به صور مختلف تقسيم بندي مي شوند. به منظ\ور اينك\ه زمين\ه بحث را در ح\وزه خطاه\اي

بايست تعاريفي از انواع خطاهاي پزشكي ارائ\\ه نم\\ائيم. خطاه\\ا ب\\ر طب\\قپزشكي فراهم كنيم، مي دو نوعند:James Reason 1990 نظر

زماني كه اقدامات و فعاليت هاي انجام شده بر طبق انتظار و به شكلي ص\\حيح و مناس\\ب ص\\ورتنگرفته باشد.

زماني كه اقدام يا عمل انجام شده از ابتدا، پايه و اساس صحيح و مناسبي نداشته باشد. بنابراين دو تعريف اصلي در ارتباط با خطاها مطرح است يكي در مرحله برنامه ري\\زي و ديگ\\ري در

مرحله اجرا. (Planning Errorخطاهاي مرحله برنامه ريزي )

اين خطاها در حين تصميم گيري و فعاليت هاي مرتب\\ط ب\\ا ح\\ل مس\ئله رخ مي ده\\د. خطاه\\اي اين مرحله زماني خود را نمايان مي سازند كه پيامدهاي دلخواه براي بيماران محق\ق نش\ود. اين دس\ته از خطاها بعلت كمبود دانش و اطالع\ات پزش\كان در خص\وص وض\عيت بيم\ار، روش\هاي درم\ان و تجويز دارو هستند. استراتژي كاهش خطاهاي مرحله برنامه ريزي، انجام پژوهش، تحقيق، مطالع\\ه

هاي پزشكي مبتني بر شواهد اس\ت ك\ه در اين مس\ير، ت\دوين برنام\ه ه\اي مراقب\تيو انجام رويه اثربخش به منظور كاهش خطر و بهبود پيام\دهاي ب\اليني بيم\اران از جمل\ه روش ه\ايي اس\ت ك\ه

توصيه مي شود. خطاهاي مرحله برنامه ريزي ممكن است به بيماران آسيب بزند ي\\ا آنه\\ا را متحم\\ل آس\\يب و خط\\ر نكند اما آنچه بديهي است اثرات و پيامدهاي نامطلوبي است كه بدنبال خواهند داش\ت. ب\راي مث\ال

سبب كاهش مرگ و م\\ير ميMIبه اثبات رسيده است كه تجويز زود هنگام آسپرين بمنظور درمان شود و اگر براي بيماراني كه شرايط دريافت اين ن\وع دارو را دارن\د تج\ويز مناس\ب ص\ورت نگ\يرد خطاي مرحله برنامه ريزي منظور خواهد شد. همچنين تجويز آنتي بيوتيك براي بيماراني كه آل\\رژي

آيد. دارند يك خطاي پزشكي در مرحله برنامه ريزي بحساب مي ديگر مثال هايي كه در آن برنامه ري\زي م\راقبت ه\اي درم\اني س\بب ارتق\اء ايم\ني خ\دمات ب\راي

شود شامل: پروفيالكس\ي مناس\ب آن\تي بيوتي\ك و اس\تفاده م\وثر از پروفيالكس\ي ب\هبيماران مي منظور پيشگيري از ترومبوآمبولي است. همچنين تخلي\ه م\داوم ترش\حات حل\ق و حنج\ره بمنظ\ور

پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيالتور از جمله اين اقدامات است.

7

اقدامات پزشكي كه مبت\ني ب\ر تحقي\ق، پ\ژوهش و ش\واهد ب\اليني باش\د س\بب ك\اهش خطاه\ا وافزايش ايمني بيمار مي شود.

(Execution Errorخطاهاي مرحله اجرا ) نوع دوم خطاها، به صورت غير عمد حين انجام فعاليت هاي باليني رخ مي دهند. زماني كه اين نوع

ده\د.از خطاها اتف\اق مي افت\د، خ\ود را در ارتب\اط مي\ان بيم\ار و ارائ\ه كنن\ده م\راقبت نش\ان مي( رخ مي دهد. slip( يا )lapseخطاهاي اجرايي ممكن است به علت )

Slip :اين خطا وقتي رخ مي دهد ك\ه در طي انج\\ام روتين وظ\\ايف وقف\\ه اي ايج\\اد مي ش\\ود. مثال ز اش\\تباه در س\\رنگوقتي هنگام آماده كردن دارو براي تزريق، به علت وقفه و يا حواس پ\\رتي، دو

كشيده شود.Lapse وقتي اتفاق مي افتد كه از يك گايد الين پ\يروي نمي ش\ود. ب\ه ط\ور مث\ال وق\تي ي\ك ف\رد :

مراقب سالمت با يك وضعيت پيچيده باليني مواجه شده و از گايد الين به علت آن كه ب\\راي مش\\كل اتفاق مي افتد.Lapesپيش رو به راحتي قابل استفاده نيست، پيروي نمي كند. در نتيجه خطا از نوع

Slip و Lapse.خطاه\\اي ن\\وع    روزانه رخ مي دهند و معموال مشكالت زي\\ادي را ب\\اعث نمي ش\\وند Slip

ده\\د و علت آن ش\\رايط و% خطاهايي است كه در حوزه م\\راقبت ه\\اي س\\المت رخ مي90مسئول ( درlapse و Slipموقعيتي است كه ارائ\ه كنن\ده خ\دمات درم\اني در آن ق\رار دارد. اين ن\وع خطاه\ا )

توانند نتايج مهم يا بي اهميتي براي بيماران بدنبال داشته باشند. هاي سالمت ميحوزه مراقبت براي مثال قرار دادن نقطه اعشار در ج\اي نامناس\ب ممكن اس\ت ب\اعث ده براب\ر ش\دن دوز دارو

اس\ت ب\\هشود. يا كشيدن يك مايع در سرنگ كه براي اس\تفاده خ\\وراكي آم\اده ش\ده اس\\ت ممكنصورت وريدي مصرف شود.

دهند از جمله: حواس پرتي، وقفه در عملكرد ه\\ايخطاهاي اجرايي در نتيجه عوامل متعددي رخ مي ارتباط، استرس و فراموشي. اين عوامل نيز داليلي دارند مانند:  روتين، قطع

عدم حمايت كافي قوانين، سياست ها و رويه ها براي كاهش خطاهاي پزشكي، ب\راي مث\ال عدم وجود خط مشي براي چك كردن مجدد محاسبه دوز داروهاي پرخطر. داروه\اي پرخط\ر

مانند ديگوکسين، آمپول کلسيم، ويال کلرور پتاسيم و کلرور سديم .و ...كمبود دانش و آگاهي درباره جوانب خاصي از م\راقبت ه\اي پزش\كي ناش\ي از وض\عيت ي\ا

موقعيتي ناآشنا و نامانوس كه ارائه كنندگان خدمات سالمت با آن روبرو مي ش\\وند. كمب\\ود اطالعات س\بب رخ\داد خط\ا در ح\وزه م\راقبت س\المت مي ش\ود. ب\راي مث\ال زم\اني ك\ه پرستاري مشغول به فعاليت در واح\دي جدي\د ب\ا فع\اليت ه\اي غ\ير تك\راري و ن\ا آش\نا ك\ه

شود.آموزش كافي براي آن نديده است، مي شود، متعاقب آن با مشكالت متعددي مواجه مي اين دليل از جمله داليلي است كه سبب باال بردن احتمال رخداد خط\ا حين ارائ\ه خ\دمت مي شود. عالوه بر آن، نداشتن دانش و آگاهي پرسنل در ارتباط با چگ\ونگي ك\اربرد تجه\يزات و

ابزارهاي درماني نيز سبب حدوث خطا در بالين بيمار مي شود. زماني است كه ارائه كننده خدمات سالمت، مهارت موردنياز براي اعمال يك مداخله مشخص

درماني را ب\ه علت نداش\تن تحص\يالت و تجرب\ه در آن زمين\ه خ\اص، نداش\ته باش\د و نتيجت\اخطايي كه رخ مي دهد، سبب انجام نادرست عملكرد مي شود.

بر اساس زمان وقوع انواع خطاها

مرحله بروز قابليت تشخيصتعريفخطا

خطا نكاتي كه بايد مورد

مثالتوجه قرار گيرد

8

خطا در برنامهريزي

استفاده از برنامه نادرست به منظور نيل به

هدف به آساني قابلتشخيص نيست

اطالعات بيمار، وضعيت موجود وچگونگي درمان.

استفاده از تحقيقاتمبتني بر شواهد

* ع\\\دم تج\\\ویز زود هنگ\\ام آس\\پرین ب\\ه

MIمنظور درمان * تجویز آنتی بیوتی\\ک به بیمارانی که ب\\ه آن

آلرژي دارند.

خطا دراجرا

شكست در تكميل برنامه ي از قبل طراحي

شده قابل مشاهده

است

اعتماد به عملكرد هايي كه به صورت

روتين انجاممي شود.

حواس پرتي، استرس و

فراموشي پرسنل

* کشیدن دوز اش\تباه در سرنگ بعلت وقفه یا حواس پرتی هنگام

آماده کردن دارو *کش\\\\\\یدن م\\\\\\ایع خوراکی در س\\رنگ و

تزریق وریدي

انواع خطاها بر اساس مدت زمان آشکارشدن توان ذكر كرد تقسيم بندي انواع خطاها ب\\ه دو گ\\روه فع\\ال وطبقه بندي ديگري كه براي خطاها مي

پنهان است. افراد از خطاهاي فعال آگاهي بيشتري دارند زيراكه اين دسته خطاها بيشتر ب\ه چش\مگذارند. آيند و نتايج فوري و مستقيم روي بيماران ميمي

خطاهاي پنهان در نتيجه يكسري فاكتورهاي سازماني مانند س\اختار، محي\ط، تجه\يزات، فراين\دها، پيوندن\د. اين دس\ته از خطاه\ا ك\ه اغلب ريش\ه در فرهن\گفرهنگ، مق\ررات و م\ديريت بوق\وع مي

اي از شرايط اجازه بدهند ت\\اسازماني دارند ممكن است سالها مخفي بمانند، تا زماني كه مجموعهخطا خود را آشكارا كند. اثر سوء اين گونه خطاها با تاخير مشخص مي شود.

مثال هايي از خطاهاي پنهان در ارائه دارو را مي توان به شرح ذيل بيان داشت:عملكرد بي ثبات و متغير داروخانه ها در انبار داري دارو هايي ك\ه اس\امي مش\ابه ي\ا اش\كال

مشابه دارند. هايي براي برچسب زدن دارو ها با نام هاي ژنريك و تجارتي.نبود سياست.عدم وجود خط مشي براي محاسبه دوزاژ دارو براي داروهاي پرخطر يا بيماران آسيب پذير .استفاده پاره وقت از پرسنل آموزش نديده

ليست خطاهاي فوق الذكر زماني كه تمامي جوانب مربوط به ايمني بيمار لحاظ ش\ود ح\تي از اين هم گسترده تر خواهد بود. گفتني است خطاهاي پنهان مي توانند تحت شرايط مقتضي به خطاهاي فعال تبديل شوند. به عبارت ديگر خطاهاي پنهان با عنوان اتفاقاتي ش\ناخته مي ش\وند ك\ه منتظ\ر وقوع هستند، درحاليكه خطاهاي فعال نقطه توجهي براي شروع تحليل ريش\ه اي ب\وده و اغلب ب\ا

Rootتجزيه و تحليل عوامل م\وثر در وق\وع خط\ا ب\ه روش تحلي\ل ريش\ه اي وق\ايع ) Cause Analysis،) شوند.مجموعه اي از عوامل بروز خطا شناسايي مي

نوعمكان / موقعيت خطاخطا

قابليت تشخيص

خطامثالعواقب خطا

خطايفعال

خطا در مواجهه با بيمار و توسط ارائه كننده خدمت اتفاق

مي افتد

به آساني قابل

مشاهدهاست

معموال نتيجه فوري براي بيمار بدنبال دارد. شدت

آسيب بستگي به نوع خطادارد.

* انجام جراحی برروي عضو اشتباه

*تزريق داروياشتباه

خطايپنهان

خطا سيستميك يامديريتي است

به ندرت قابل ديدناست

معموال براي مدت طوالني در حالت كمون و مخفي

ماندباقي مي

* استفاده پاره وقت از پرسنل آموزش

ندیده * عدم جداسازي

داروهاي با اشکال

9

مشابه * نصب نادرستتجهيزات پزشکي

اقدام نا ايمن اقدامي يا عدم انجام اقدامي که خ\ارج از حيط\ه ي\ک سياس\ت ي\ا اق\دام انج\ام مي ش\ود و ريس\ک

صدمه، آسيب، خطا يا پيامد ناگوار را افزايش مي دهد.

(Unintentional( / سهوي )Intentionalخطاهاي عمدي ) طبقه بندي ديگري كه در ارتباط با خطاها مطرح است، خطاهاي برنامه ريزي و اج\\رايي اس\\ت ك\\ه

تواند عمدي يا سهوي در حيطه برنامه ريزي و اجرا باشد.خطا در آن مي ه\اي خطاه\اي عم\دي اغلب ناش\ي از روحي\ه و عوام\ل انگيزش\ي كاركن\ان اس\ت ك\ه ب\ا سيس\تم

مديريتي/ رهبري يا فرهنگ سازماني در ارتباط است. تخلفات ممكن است در نتيجه بار كاري زياد و مدت زمان محدود براي انجام كار بوده و س\بب نقض ق\وانين، مق\ررات و روي\ه ه\اي اج\رايي مي شود. نقض قانون امكان دارد بعلت قانون شكني، انجام اق\دامات غ\ير ايمن و عم\دي، اس\تفاده از الكل و مواد مخدر، بكارگيري پرسنل غير آموزش ديده يا حوادثي باشد كه سوء استفاده از بيم\\اران

را سبب شود. )تحلي\ل ريش\ه اي وق\ايع( ب\راي بررس\ي وRCA اين گونه خطاها، بجاي اس\تفاده معم\ول از روش

تحليل خطا، از طريق مديريت و مسئوالن قانوني مجاز، اداره و كنترل مي شوند. تمامي خطاها بهشوند.صدمه / آسيب منجر نمي

خطاهايي كه به صدمه، آسيب يا جراحت منج\ر مي ش\وند گ\اهي اوق\ات از آنه\ا ب\ا عن\وان وق\ايع ناخواسته قابل پيشگيري ياد مي شود. وقايع ناخواسته آسيبي است كه در نتيج\\ه مداخل\\ه پزش\\كي رخ مي دهد و وابسته به وضعيت بيم\ار در زم\ان بس\تري نيس\ت. در ح\وزه م\راقبت ه\اي ب\اليني،

گ\يرد. از جمل\ه اين% از بيماران بيمارس\تان را در ب\ر مي4 تا 3آسيب هاي قابل پيشگيري در حدود آسيب ها، تجويز دارو به بيماراني است كه نسبت ب\ه دارو آل\رژي و حساس\يت دارن\د. آس\يب ديگ\ر زماني است كه پيش از انجام عمل ج\راحي، آن\تي بيوتي\ك پروفيالكس\ي ب\ه ف\رد مربوط\ه تزري\ق

-آورند. آسيب غ\\ير قاب\\ل پيش\\گيري مينشود. هر دوي اين موارد را جزو خطاهاي پزشكي بشمار مي تواند شامل تجويز يك داروي جديد به بيماري باشد كه آن دارو را قب\ل از اين دري\افت نك\رده اس\ت

ولي بعد از مصرف آن دارو بدن وي واكنش نشان مي دهد. پس وجود خطر، یک جزء اجتناب ناپذیر از زندگی است و بطور کامل نمی توان آنرا حذف ک\\رد ولی می توان آنرا به حداقل رساند. در گذش\ته، م\دیریت خط\ر در محی\ط ب\الینی ب\ا نگ\اه ی\ا واکنش\ی،

10

آن پرداخت\\ه می ش\\د ت\\ا ازreactiveبررسی می شد، یعنی پس از بروز واقعه، به تحلیل علل و عوامل تک\\رار مج\\دد آن جلوگ\\یري بعم\\ل آی\\د ولی اکنون تاکید ب\ر ش\یوه می باش\د ک\ه در این شیوه، احتمال خطر پذیرفته شده و بط\\ور

proactiveپیش\\گیرانه ی\\ا مناس\\ب، قب\\ل از وق\\وع خطر مدیریت می شوند.

مراحل مديريت ريسک وج\\ود خط\\ر ي\\ك ج\\زو اجتن\\اب ناپ\\ذير از زندگي است و بطور كامل نمي ت\\وان آن را ح\ذف ك\رد ولي مي ت\وان آن\را ب\ه ح\داقل رس\\اند. هم\\ه جنب\\ه ه\\اي م\\راقبت ه\\اي سالمتي نیز همراه با خطر است. درگذشته م\\ديريت خط\\ر در محی\\ط ب\\اليني ب\\ا نگ\\اه

reactiveیا واكنشي، بررسي مي ش\\د يع\\ني اين پس از بروز واقعه به تحليل عل\\ل و عوام\\ل كه

آن پرداخته مي شد ت\ا از تك\رار مج\دد آن جلوگ\يري ب\ه عم\ل مي آم\د ولي اكن\ون تأكي\د ب\ر ش\يوه بوده كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفت\ه ش\ده و ب\ه ط\ور مناس\ب قب\ل ازproactiveپيشگيرانه يا

وقوع خطر، مديريت مي شود.

در واقع خطر، احتمال ايجاد يك اتفاق، ناخوشي ويا از دست دادن ب\وده ك\ه ب\ه ط\ور م\داوم ب\ا آن مواجه هستيم مانند مخ\اطرات موج\ود در ج\اده ه\ا، مح\ل ک\ار، م\نزل و غ\يره. م\ا پيوس\ته تالش مي كنيم كه از آنها اجتناب ك\رده و ي\ا ب\ه ح\داقل برس\انيم. فراين\د م\ديريت خط\ر ب\اليني درم\ورد طراحي، سازماندهي و تعيين مسير يك برنامه است كه شناسايي، ارزيابي و نهايتا كنترل خط\\ر را

شامل مي شود.

اين فرايند شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر هم پوشاني داشته باشند و معم\\واليكپارچگي بين همه مراحل وجود دارد.

مرحله اول : ايجاد زمينه مناسبمرحله دوم : شناسایی ریسکمرحله سوم: آناليز خطرمرحله چهارم: برخود با خطر

كنترل خطرپذيرش خطراجتناب خطرکاهش خطرانتقال خطر

:ارزيابي مديريت خطر مرحله پنجم

مرحله اول : ايجاد زمينه مناسب

براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات مديريت شوند. برای مدیریت خطر باید مسايل اقتصادي، سياسي و قانوني در نظر گرفته شود. معموال ذينفعان متفاوتي با نيازهاي متفاوتي وجود دارند. پس ضروري است كه به نيازهاي اين افراد به طور مناسب پاسخ داده شود.

در وهله اول بايدعوامل زير به خوبي شناخته و بررسي شوند:

11

محصوالت و خدمات ارائه شده توسط سازمانمشتريانفرآيندهامحيط سازمان

قبل از شناسايي ومديريت ريسک ها، بايد به سواالت زير پاسخ داد:سازمان ما چه خدماتي ارائه مي دهد؟چه کاري مي توانيم انجام بدهيم و چه کاري در آينده انجام خواهيم داد؟ما خدماتمان را به چه محيطي ارائه مي دهيم؟مشتريان ما چه کساني هستند؟ مشتريان ما چه نيازهايي دارند؟

مرحله دوم : شناسایی ریسک

روش های زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متدها بصورت ترکیبی وج\\ود دارد. در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فرايندها و فعاليت هاي الزم و نقش افراد در انجام آن ها و ب\\ا توجه به شرح وظايف شغلي افراد، مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم ك\ه در هنگ\ام اج\راي اين وظايف ممكن است رخ دهد و آن ها را ليست كرده و به احتمال و شدت وق\\وع خط\\رات توج\\ه

مي نماييم. منطقی است که بالفاصله بع\د از شناس\ایی ریس\ک آن\را بط\ور مناس\ب م\دیریت ک\نیم. رويك\رد معمول براي درنظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بع\د از وق\وع اس\ت. ب\ه ط\ور مث\ال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنل درماني و یا براساس اظهارات

بيماران و جبران خسارت آنها بیان مي شود. حوادثي كه با خسارت مالي بيشتري همراه اس\ت، ف\راواني كم\تري نس\بت ب\ه ح\وادثي دارن\د ك\ه توسط پرسنل و بيماران اظهار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا را به تنهايي در نظ\\ر

بگيريم، احتمال تخمين كمتر يا بيشتر از حد، خواهيم شد.

کدام یک از منابع اطالعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟ تجارب قبلیافراد با تجربه در سازمان...، اسناد و مدارک ، گزارش ها ، پروتکل ها ، روش های اجرایی، برنامه ها ، آموزش...بازرسی ، ممیزی داخلی ، هشدارها، حوادث و سوانح ثبت شده، شکایات ...، مصاحبه ها ، نظرسنجی ها

رویکرد مدیریت ریسک(prospective( و آينده نگر)Retrospectiveرویکردهای گذشته نگر )

: آموختن از چيزهايي که اشتباه انجام شده است. منابع: حوادث و رويدادهايي رويکرد گذشته نگر-که رخ داده اند- تحليل ريشه اي علل

: پيش بيني مسائل- منابع: سيس\تم ه\\اي گ\زارش دهي-ش\\به ح\\وادث- مت\دهايرويکرد آينده نگر-\ ارزيابي ريسک پيشگيرانه

آسیب های نا خواستهانواع : Adverse eventاتفاق منجر به آسیب-

آسیب های ناخواسته به بیماران ناشی از مداخله پزشکی است که شامل هرگونه اقدام توسطکارکنان بهداشت و درمان ، از جمله کارکنان اداری و پرسنل پشتیبانی و نگهداری

:Near missنزديک به خطا- شبه حوادث - اشتباهي که توانايي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده وروي نداده است. مانند بيمار در حال سقوط از تخت که توسط پرستار حاضر در اتاق محافظت

12

شده است.

:Sentinel eventاتفاقات فاجعه آميز- حادثه دور از انتظار که منجر به مرگ یا جراحت جدی جسمی یا روانی یا خطرناشی از آن می

گردد. مانند:انجام اقدام بر روی بیماراشتباه یا عضواشتباهابزار جراحی بجا مانده در بدنآمبولی درون عروقی منجر به مرگ واکنش انتقال خون به علت ناسازگاری ABO

مرگ و میر مادران در طول یا بعد از زایمانتحویل کودک به خانواده غیرخودکشی بیمار دربخش بستریخطای دارویی منجر به مرگ بیمار

مرحله سوم: آناليز خطر

پس از شناسايي خطر، به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن، آناليز ص\\ورت گ\\يرد. اي\\ده ال اين است خطراز بين برود ولي معموال اين هدف قابل دستيابي نیست و تالش\\ها باي\\د در جهت ك\\اهش آنها صورت گيرد. احتمال و شدت خطر را بايد در نظرگرفت. خطرات ب\اليني ن\ادر ولي ج\دي مث\ل ديسكرازي خوني كه به دنبال برخي داروها رخ مي دهد را بايد در كنار خطرات شايع ولي كمتر جدي

مانند واكنش آلرژيك پوستي، در نظر گرفت. به طور مثال ممكن است شناسایی فردي را كه احتمال ديسكرازي خ\وني ب\ه دنب\ال مص\رف دارو دارد، امكان پذير نباشد، پس بايد احتمال بروز آن را پذيرفت. اگرچه تعداد زيادي از ح\\وادث خفي\\ف ممكن است به عنوان خطرهاي عمده وغير قابل قبول در نظ\ر گرفت\ه ش\وند. در نتيج\ه گفت\ه مي

شود كه از مصرف اين دارو بايد اجتناب شود مگر اينكه استفاده از آنها اجباري باشد.

پس فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از:احتمال رخداد حادثه)هزينه حادثه در صورت وقوع )چه مادی وچه غير مادیدردسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه )هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر )مادی وغيره

Reactively,Proactivelyتحليل و ارزيابي ريسک ها با دو رويکرد انجام مي شود:

Reactively.ريسک ها و حوادث ناگوار رخ داده اند - Proactively.ريسک هاي بالقوه قبل از وقوع شناسايي مي شوند و از وقوع آنها جلوگيري مي شود -

ما بايد از اين دو رويکرد در کنار هم و بعنوان مکمل استفاده کنيم.

برخي از روش هاي ارزيابي ريسک:HFMEA–Healthcare( Failure Modes and Effects AnalysisHACCP –Hazard and Critical Control PointsHAZOPS –Hazard and Operability StudiesPRA– Probabilistic Risk AssessmentSWIFT– Structured ‘What If’ TechniqueHRA Techniques)Human reliability analysis(: HEART–Human Error Analysis and Reduction Technique

13

THERP–Technique for Human Error PredictionSHERPA–Systematic Human Error Reduction and Prediction ApproachGEMS–Generic Error Modelling SystemIDEAS–Influence Diagram Error Analysis System

ابزارهاي مورد استفاده در تحليل ريسک:

رويکرد کنشي ياآينده نگر

ماتريس ارزيابي ريسک تحليل حاالت بالقوه خطا و

FMEAاثرات آن-

رويکرد واکنشي ياRCAتحليل علل ريشه اي - گذشته نگر

مرحله چهارم: برخود با خطر

دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس است. تصميم گيري بايد براساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه بالقوه جبران آن خطر، اس\توار باش\د. هزين\ه جلوگ\يري از ي\ك

حادثه شديد ولي نادر ممكن است بسيار بيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد.

شيوه هاي متعدد براي مقابله با خطر- مديريت ريسکالف- كنترل خطر:

در مورد خطرهاي غير قابل حذف، گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقل رساندن احتمالcareبروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي باليني، پروتكل ها و سير م\\راقبت ) pathwaysبرداش\\ته )

شود. مانند استفاده ازگايدالين براي پيشگيري از ترومبوز پيش از عمل جراحي ب\ه منظ\ور ك\اهشخطر ترومبوز عروق عمقي و آمبولي ريه.

ب- پذيرش خطر: در مواردي كه وقوع خطر غير قابل اجتناب باشد، حداقل اين خط\ر باي\د ش\ناخته ش\ود و ي\ك گ\ام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم. یک مثال، خطر غير قابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانن\\د

پمپ انفوزيون و تدارك يك وسيله پشتيبانی در صورت بروز نقص فني است.ج- اجتناب از خطر:

اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد مناسب، از خطري اجتناب ك\\رد. ب\\ه طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مش\ابهي داش\ته باش\ند مانن\د س\رم ه\اي

% گلوكز كه بسته بندي يكس\\اني10% گلوكز وسرم كلريد سديم همراه با 5كلريد پتاسيم همراه با دارند. پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تش\\خيص باش\\ند،

از بروز خطرات احتمالي اجتناب کنیم.د- كاهش و يا به حداقل رساندن خطر:

درمواقعي كه نتوان خطري را حذف كرد مي توانيم عواقب و ع\وارض ب\القوه آن را مح\دود ك\نيم. اين يك ديدگاه اساسي در مديرت خطر محس\وب مي ش\ود و ش\امل آم\وزش )ه\ر دو گ\روه ارائ\ه دهندگان خدمت و بيماران( و استفاده از راهنماي باليني وخط مشي است. به ط\ور مث\ال ك\اهش

تجويز داروي نامناسب به وسيله استفاده از راهنماهاي باليني و آموزش به پزشكان. ه- انتقال خطر:

به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است. مانند انتقال بيماران مشكل دار و ب\\ا احتم\\ال خط\\ر باال به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت نشوند با كمك بيمه، مي ت\\وان

آنها را پوشش داد. يکي ديگر از روش هاي مديريت ريسک برون سپاري خدمات مي باشد.

مرحله پنجم: ارزيابي مديريت خطر

14

در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي، آناليز و مديريت خط\ر ب\ه كاررفت\ه اس\ت، مرور وارزشيابي مي شود. نقش مميزي باليني در اين مرحله ضروري اس\\ت چ\\ون اس\\تانداردهاي مديريت درمان، تعيين و پايش مي شوند تا درجه تطابق ب\ا اين اس\تانداردها مش\خص ش\ود. پس از

lowتعيين مشكل، مهم این است که يك محيط با حداقل سرزنش" blameايجاد شود تا افراد بتوانن\\د " صادقانه عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خطر در آينده ارائه دهند.

در نهايت كليه مراحل باال بايستي در تمامي سازمان و حتي در سازمان هاي مرتبط، اطالع رسانيشده و منجر به يادگيري از درس هاي گرفته شده، شود.

نيازهاي اساسي براي يك مديريت خطر باليني موفق:رهبري همراه باالتزام به ارتقا ايمني بيمارخط مشي و استراتژي واضحمحيط سازماندهي شده با در نظر گرفتن ايمني بيمار به عنوان ي\\ك مقول\\ه مهم و پاس\\خگو

اما بدون سرزنشمنابع كافي براي حمايت فرايندها و پاسخگويي به فرايندهاارزشيابي به منظور اطمينان از اجراي مديريت خطر

رویکرد واکنشی يا گذشته نگر : تحلیل ریشه ای علل وقایع

(root cause analysis) يك تكنيك براي درك سيستماتيك علت وقوع یک حادثه اس\ت ك\ه فرات\ر از درگ\ير ك\ردن ش\خص ی\ا اشخاص بوده و علل زمينه اي و محيطي كه حادثه در آن رخ مي ده\\د را ن\\يز در برمي گ\\يرد. تحلي\\ل ريشه اي علت، به صورت گذشته نگر و چند منظوره، سلسله مراتب حوادث را ط\\راحي ك\\رده و از زمان حادثه به عقب برمي گردد و اجازه مي دهد كه علل واقعي يك حادثه ش\\ناخته ش\\ود. بن\\ابراين سازمانها مي توانند بدين ترتيب از خطاهای به وقوع پیوسته، يادگيريهايي داشته و عملكرد مناسب

را اعمال كنند.

هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای عبارتست از اگاهی از اینکه :چه اتفاقی افتاده است؟چرا اتفاق افتاد است؟ چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود؟

در اين تكنيك، به جای پرداختن به عملکرد افراد، در درجه اول بر سیستم ها و فرآیندهایموجود در آنها تأکید می شود.

بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر به ایجاد خطا شده ان\\د ب\\ه س\\وی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش رفته، اصالحات بالقوه در این فرآیندها و سیس\تم ه\\ا را

که می توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود، شناسایی می کند.

   بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمارpatient safty wakround

با انجام مرتب بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار بصورت هفتگی مدیران ارشد سازمان می توانند ب\\ه بازدی\دهای م\دیریتی ایم\نی بیم\ار از کارکنان ، تعهد سازمان را به ایجاد فرهنگ ایمنی نشان دهند.

کلیه بخشهای بیمارستانی صورت می گیرد و در واقع شیوه ای غیر رسمی برای صحبت با کارکنان در رابطه با موضوعات مربوط به ایمنی بیمار در سازمان بوده و حمایت مدیران را از گزارش خط\\ا

نشان می دهد. بازديد مديريتي ايمني بيمار، بازرسي و مچ گيري از پرسنل خاطي نيس\\ت. بازدي\\د م\\ديريتي ايم\\ني

بيماربا کاهش ريسک در بيمارستان، به راه حل هاي کاربردي دست مي يابد.در قالب این بازدیدها هفت گام به سوی ایمنی بر می داریم.

بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم خواهیم نمود.  .1

15

حمایت و رهبری کرده و بطور شفاف و محکم در س\ازمان خ\\ود ب\ر ایم\نی کارکنان خود را .2بیمار تاکید خواهیم نمود.

برای مدیریت خطر ، سیستمها و فرآیندها ی خطاها را شناسایی و ارزیابی خواهیم نمود.  .3به کارکنان خود این نیز اطمینان را می دهیم که می توانند به راحتی وقایع را گزارش دهند. .4راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف آنها گوش خواهیم داد.  .5کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق تا یادگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند. .6 درسهایی را خواهیم آموخت و ب\ا تغی\یر در عملی\ات ، فرآین\دها ی\ا سیس\تم نهادین\ه و عملی.7

شود.اهداف این برنامه عبارتند از:

 ایجاد باور و اعتقاد در کلیه کارکنان افزایش گزارش داوطلبانه اتفاقات ناخواسته دارویی اجرای مداخالت اصالحی به منظور ارتق\اء ایم\نی بیم\ار مبت\نی ب\ر اطالع\ات اخ\ذ ش\ده از

بازدیدهای مدیریتی کاهش قابل مالحظه اتفاقات ایمنی بیمار در سطح بیمارس\\تان مبت\\نی ب\\ر پ\\ایش اتفاق\\ات

ناخواسته تیم مدیریتی بيمارستان متعهد است که از وجود ایمنی برای بیماران خود اطمینان حاصل کنن\د. ب\ه

می توان\د ب\رای بیم\ار زی\ان ب\ار باش\د را این منظور باید کلیه فراین\دهایی ک\ه انج\ام می ش\ود و شناسایی کرد. در یک سازمان بايد ارتباطی شفاف و روشن و فرهنگ سازمانی عاری از س\رزنش وجود داشته باشیم زیرا که با این کار می توان محیط ایمنی برای کارکن\ان و بیم\اران س\اخت. در

شخص\ی بازديد مديريتي ايمني بيمار بر سیستم تاکید مي ش\ود و ن\ه ب\ه اف\راد ) ن\ام ب\ردن از هیچضروری نیست(.

صحبت هایی طي بازديد محرمانه باقی مي ماند. مسائل فقط برای ی\ادگیری این ک\ه چگون\ه ایم\نی بیمار را بهبود بخشیده، استفاده می شود. پرسش هایی که در این بازدیدها مطرح خواهد شد. بسیار کلی بوده لیکن افراد می توانند مواردی مانند خطاهای دارویی، عدم برقراری ارتباط ص\\حیح می\\ان افراد، مواردی که سبب اختالل ح\واس و بی دق\تی می ش\وند. اق\دامات درم\انی ته\اجمی، ع\دم

. کارایی، افتادن از تخت، عدم پیروی از اجرای دستورالعملها و غیره را در نظر بگیرند

در طی بازدید، کارکنان به انجام بحث آزاد تشویق شده و کلیه نظرات افراد حاضر در جلسه ش\\نیده خواهد شد. هم چنين هر يک از کارکنان حين بازديد مي تواند بصورت جداگانه نظرات خ\\ود را اعالم

کند. در طی بازدیدهای مدیریتی، از یک لیست س\ئواالت م\ورد تواف\ق اس\تفاده ش\ده و نک\ات برجس\ته شنیده خواهد شد. از تقس\یم بن\دی زی\ر ب\رای تفکی\ک موض\وعات ) عن\وان ش\ده در طی بازدی\د (

استفاده می شود. تقسیم بندی پیشنهادی موضوعات شامل موارد زیر است: -6    - گ\\زار وق\\ایع5    ک\\ارتیمی  -\\ 4    آم\\وزش -3     عوام\\ل محیطی -2    ارتباط\\ات -1

فرآیندها -8     - کارکنان7   تجهیزات هدف از بازدیدها نشان دادن تعهد رهبری به ایمنی بیمار به صورت قابل مشاهده است و غرض آن

نیست که اطالعات جدیدی به بار اطالعات اضافه شود. نکات برجسته ای پس از پاسخگویی به سئواالت طراحی ش\\ده در بازدی\\دهای م\\دیریتی جم\\ع آوری خواهد شد. بر روی این اطالعات اقدامات اصالحی ص\ورت خواه\\د گ\رفت. بازدی\\دهای م\\دیریتی ، تصویربرداری کلی از بیمارستان را به ما ارائه خواهد داد و باعث می ش\ود ک\ه ب\دانیم ب\ر روی چ\ه

 چیزی تمرکز کنیم.

16