기사4

조혈제 관련 PROTOCOL 개선활동

고려대학교 안산병원 인공신장실

1. 활동의 배경 및 필요성

신장은 혈액을 만드는 조혈인자(erythropoietin, EPO)를 생성하는 기능을 가지고 있

는데, 만성 신부전 환자들은 신장기능이 저하되어 있어, 투석을 통하여 신장의 기능을

대신하도록 조절하게 된다. 말기 신부전 환자의 조혈인자(erythropoietin, EPO) 감소

는 투석 환자들의 빈혈에 가장 중요한 원인이 된다. 조혈인자는 일반적으로 신장 세관

에 근접한 내피세포에서 생성되는데 조혈인자의 합성은 신장의 배설기능이 감소됨에

따라 줄어들며, 크레아티닌 청소율의 감소와 연관이 있다. 단면적 연구나 후향적 연구

를 통해 투석환자의 빈혈이 생명 단축과 깊은 연관이 있으며, 특히 혈색소가 10g/dL

이하로 감소되면 더욱 관련이 있다는 것이 밝혀졌다. 사망률이 점차 증가하는 것은 빈

혈로 인해 좌심실비대나 확장, 울혈 심부전증 등과 같은 심장질환이 늘어나기 때문일

수 있다(foley 등, 1996). 최근 분석에 의하면, 적혈구 용적율이 33~36%까지 증가할

경우 사망률, 입원율, 재원일수는 줄어드는 것으로 나타났다(Ma 등, 1999). 이와 같이

빈혈로 인해 생길 수 있는 문제점들이 심각하며, 빈혈을 교정해 줌으로써 만성부전환

자의 전반적인 삶의 질을 높일 수 있다. 현재 이러한 빈혈을 예방하고, Hb 수치를 적

절하게 유지하기 위한 치료방법으로 투석환자들에게 ‘조혈제’주사를 투여하고 있다.

CKD 환자들의 치료지침을 제시하고 있는 K-DOQI guidline (Kidney Dialysis

Outcomes Quality Initiative, 미국 national kidney foundation)에 의하면 만성신질환

자의 Hb 목표수치는 11.0~13.0 g/dL 으로 유지하도록 권고되고 있다. 하지만 현재

우리나라 건강보험 심사평가원의 조혈제 요양급여인정 기준은 Hb 11.0, Hct 33.0이하

로서, 이에 따라 Hb 수치를 10.0 ~ 11.0 수준으로 유지하고 있는 상황이다. 심사평가

원에서는 매년 혈액투석 적정성 평가를 통해서 전국의 투석기관별 의료서비스의 질적

수준 비교를 하고 있고, 그 평가항목 중에 Hb 10g/dL 미만인 환자의 비율을 조사하고

있으며, 이 비율은 낮을수록 바람직한 결과로 본다. 2009년 심사평가원에서 조사한 결

과에 의하면 Hb 10g/dL 미만인 환자의 전국 기관 평균은 28.4%이고 같은 해 본원은

35.7%로 전국 평균보다 7.3% 높았다. 2010년 전국 기관 평균은 23.4%, 본원 평균은

41.7%로 18.3% 차이를 보이고 있어, Hb 10g/dL 미만인 환자 비율을 전국 평균 수치

이하로 낮출 수 있도록 Hb 수치를 10.0 ~ 11.0 수준으로 유지하기 위한 노력이 필요

하다. 현재 인공신장실에서는 조혈제 투여용량을 최근 Hb 결과를 기준으로 정하고 있

Hb 수치 조혈제 투여 용량

10.0 g/dL 이상 4,000 단위

9.0 ~ 9.9 g/dL 주당 6,000 ~ 16,000 단위

8.0 ~ 8.9 g/dL 주당 18,000 ~ 24,000 단위

으며, 조혈제 용량은 Hb 10.0 이상에서는 4,000단위, 10.0이하에서는 6,000~16,000

단위/wks, Hb 8.0~8.9 에서는 18,000~24,000단위/wks 로 투여되고 있으나, 의료진

에 따라 투여용량이 다르고 일관된 기준이 없어 체계적인 조혈제 protocol 마련이 시

급한 시점이다.

2. 팀구성

구성원 성 명 소 속 직 위팀 장 추00

인공신장실책임간호사

간 사 한00 수간호사

팀 원

강00신장내과

부교수차00 임상강사

최00, 박00

노00, 조00

김00, 이00

유00, 이00

인공신장실 책임간호사

3. 활동 추진일정

4. 문제 개요

1) 현재 상황

가. 본원 인공신장실 조혈제 protocol 현황

(조혈제 최대용량: 24,000단위)

본원 A B C D E

조혈제

투여기준의사처방 protocol protocol 의사처방 의사처방

보험급여

기준

Hb단위당

조혈제용량

기준

의사처방 Hct 용량Hb 단위당

정해진 용량의사처방 의사처방

보험급여

기준

예외적

상황발생시*의사처방 의사처방

① 조혈제

최대용량 사용

② 수혈

의사처방 의사처방 의사처방

목표 Hb

수치

Hb:

11g/dL 이하

Hct :

33% 이상

Hb:

11~12 g/dL

Hb:

11g/dL이하

Hb:

10~11g/dL

Hb:

11g/dL이하

조혈제

최대용량*

주당

EPOKINE

30,000단위

주당

EPOKINE

18,000단위

-

주당

EPOKINE

30,000단위

주당

EPOKINE

12,000단위

-

조혈제 중단후

재검사 기간

Hb 11↑:1주후

Hb 12↑:2주후2주후

2주후

(6개 월 이 상

높은 경우

월1회 검사)

15일후 2주후 2주후

조혈제 초기

용량의사처방 의사처방 - - - -

나. 타병원 protocol 현황

※ 예외적 상황이란?

환자의 상태에 따라 일반적인 프로토콜 적용이 힘든 경우

다. 혈액투석 적정성 평가지표

* 전국 기관 평균과 비교하여 본원 인공신장실의 수치가 높으므로 전국 평균과 같은

수준으로 유지하기 위해서는 현재 41.7% 인 결과에서 18.3%를 낮추어야 하는데,

이번 QI를 통해서 목표로 하기에는 protocol 적용기간이 짧아 현실적인 어려움이

있으므로, 2010년도 결과에서 10% 낮춘 31.7%를 이번 protocol 개선의 목표로 정

한다.

라. KDOQI guidline

① 최소 Hb 수치

: 만성신질환자는 11.0g/dL 또는 그 이상 유지되어야 한다.

② 최대 Hb 수치

: 조혈제 치료 중 Hb이 13.0g/dL 또는 그 이상 유지되지 않도록 권고한다.

마. 조혈제 보험심사 기준(투석중인 만성신부전 환자)

Hb 11g/dL 또는 Hct 33% 이하까지 요양 급여를 인정한다.

2) 원인이해

1. 간호사 측면

① 일관성 없는 조혈제 처방으로 인한 업무의 혼란 및 업무 만족도 저하

② Hb 수치변화에 따른 조혈제 용량 기준 미비로 투여기준의 일관성 부족

③ 조혈제 protocol 개발에 대한 인식 부족

2. 환자 측면

① 갑작스런 Hb 수치 저하로 인한 수혈 - 수혈로 인한 부작용 및 위험성

② Hb 수치 저하로 인한 삶의 질 저하 - 심리적 불안 호소/어지럼증, 피로감

3. 시스템 측면

[기존 지침의 문제점]

① Hb 단위당 조혈제 투여 기준 범위가 넓고 체계적이지 않음.

② 조혈제 미사용 시 피검사 재확인 기간이 길어 Hb 수치 저하 가능성

③ Hb 지속적으로 낮은 환자에게 조혈제 최대 용량 사용 후 일시적으로 Hb이 오른

경우

④ 기존 지침 적용 시 Hb 수치 저하 가능성

⑤ 조혈제를 몇 단위씩 낮추거나 올리도록 하는 기준이 없음.

⑥ 조혈제 용량 결정시 환자의 개인적 특성(Hb 수치변화, 몸무게 등)을 반영하지 않음.

1) 지표명 Hb 10.0g/dL 미만인 환자 비율 기존 41.7%에서 10% 감소

2) 분자 고대안산병원 인공신장실 조혈제 투여 환자 중 Hb 10 미만인 환자

3) 분모 고대안산병원 인공신장실 조혈제 투여 환자

4) 제외 대상 입원환자

3) 개선 활동 방안 결정

1. 간호사 사전 설문조사 실시로 protocol 개선 필요성 파악

2. protocol 개발 위한 조혈제 관련 논문 선정

3. 논문을 바탕으로 개선된 protocol 시범 적용 후 Hb 수치 변화 데이터 분석

4. protocol 적용 후 간호사 사후 설문조사를 통해 사전사후 업무 만족도 비교 분석

5. 개선 계획 수립

1) 목표

1. Hb 수치 변화와 환자의 몸무게를 반영한 프로토콜 개선방안 확립

2. Hb 10.0g/dL 미만인 환자 비율 기존 41.7%에서 10% 감소

3. 조혈제 protocol에 대한 간호사 만족도 20% 상승

2) 핵심 지표

1) 지표명 조혈제 protocol에 대한 간호사 만족도 20% 상승

2) 분자 조혈제 protocol (개선 후 - 개선 전) 간호사 만족도 점수

3) 분모 조혈제 protocol 개선 전 간호사 만족도

4) 제외 대상

3) 실행계획

1. 기존 protocol 문제점 분석

2. 현재 protocol에 대한 간호사 사전 설문지 실시

3. 타병원 조혈제 protocol 현황 분석

4. 조혈제 기준 분석 및 확인

5. 문헌 고찰 및 논문 선정

6. 조혈제 protocol 초안 작성

7. 조혈제 protocol 초안 시범 적용 및 Hb 수치변화 결과 분석

8. 조혈제 protocol 초안 문제점 분석 및 수정안 작성

9. 조혈제 protocol 수정안 적용 후 Hb 수치변화 결과 분석

10. 조혈제 protocol 개선 후 업무 만족도에 대한 간호사 사후 설문지 실시

11. 조혈제 protocol 개선 결과 최종 분석 및 간호사 사전 사후 설문지 결과 비교 분

석

12. 조혈제 protocol 개선안 업무 적용

2012년 3월 12일

1. 기존 protocol

문제점 분석

① Hb 단위당 조혈제 투여 기준 범위가 넓고 체계적이지 않음.

② 조혈제 미사용 시 피검사 재확인 기간이 길어

Hb 수치 저하 가능성 높음.

③ Hb 지속적으로 낮은 환자에게 조혈제 최대 용량 사용 후

일시적으로 Hb이 오른 경우 기존 지침 적용 시 Hb 수치 저하 가능성 있음.

④ 조혈제를 몇 단위씩 낮추거나 올리도록 하는 기준이 없음.

⑤ 조혈제 용량 결정시 환자의 몸무게를 반영하지 않음.

2012년 3월 19일

2. protocol 관련

간호사 사전

설문지 실시

① protocol 개선 전 간호사 사전 설문조사 실시

② 설문지 결과 분석

③ protocol 개선 필요성 확인

2012년 3월 23일

3. 타병원 조혈제

protocol

현황 분석

① 타병원 인공신장실 protocol 자료수집 실시(전화 및 팩스이용)

② 타병원 인공신장실 protocol 현황 비교 분석

2012년 3월 28일

4. 조혈제 기준

분석 및 확인

1) KDOQI guidline에서 권고하는 조혈제 기준 확인

① 최소 Hb 수치

: 만성신질환자는 11.0g/dL 또는 그 이상 유지되어야 한다.

② 최대 Hb 수치

: 조혈제 치료 중인 환자는 Hb이 13.0g/dL 또는

그 이상 유지되지 않도록 권고한다.

2) 조혈제 관련 보험심사 기준 확인

[투석중인 만성신부전환자]

Hb 11g/dL 또는 Hct 33% 이하까지 요양 급여를 인정한다.

2012년 4월 28일

5. 문헌 고찰

및 논문 선정

1) 문헌 고찰

2) 논문 선정

① 논문 출처 : Journal of the American Society of

Nephrology

② 논문주제 : Reducing versus Discontinuing Erythropoietin

at High

2012년 5월 7일

6. 조혈제 protocol

초안 작성

① 논문 Hct 실험결과 -> Hb 수치로 변환

② 논문을 바탕으로 protocol 초안 작성

2012년 6월 13일

7. 조혈제 protocol

시범적용 및 결과 분석

① 조혈제 protocol 초안 시범 적용

② protocol 적용 전/후 Hb 수치 변화 결과 분석

2012년 7월 18일

8. 조혈제 protocol

초안 문제점 분석 및

① 조혈제 protocol 적용 후 문제점 확인 및 분석

② 문제점 보완한 protocol 수정안 작성

6. 개선활동 수행

1차 수정안 작성

2012년 8월 20일

9. 조혈제 protocol

수정안 적용 후

Hb 수치변화 결과 분석

및 2차 수정안 작성

① 조혈제 protocol 수정안 시범 적용

② protocol 수정안 적용 후 Hb 수치 변화 결과 분석

③ 1차 수정안 문제점 분석 후 수정 보완하여 2차 수정안 작성

2012년 9월 20일

10. 조혈제 protocol

개선 후 업무 만족도에

대한 간호사 사후

설문지 실시

① 조혈제 protocol 개선 후 간호사 사후 설문지 실시

② 사후 설문지 결과 비교 분석

③ protocol 개선 사전/사후 설문지 결과 비교 분석

2012년 9월 20일

11. 개선한 조혈제

protocol 업무 적용 개선한 조혈제 protocol 업무 적용

7. 개선활동 결과

1) 체계적인 조혈제 protocol 개선안 확립

2) protocol 개선 전/개선 후 Hb 10.0g/dL 미만인 환자 비율 비교 분석

2012년 8월부터 개선된 조혈제 protocol을 적용하였으며, 대상자는 현재 본원에서

혈액투석을 받고 있는 환자 중 입원치료를 받고 있지 않으며, 혈액학적 문제가 없는

환자 98명을 대상으로 하였다. 8월부터 10월까지 3개월간 조혈제 protocol을 시행하

였으며, 적용기간동안 문제점은 회의를 통해 재수정하여 지금의 개선된 조혈제

protocol을 완성하였다. 8월 검사 결과 총 98명중 36명이 Hb 10g/dL 미만으로

36.7% 가 나왔으며, 9월 검사 결과 34명으로 34.8%, 10월 검사 결과 30명으로

31.6% 로 결과가 도출되었으며, 3개월 동안 조혈제 protocol 개선 활동 결과 목표수

치인 31.7% 보다 더 낮은 수치가 나왔으므로 올해 QI 목표는 달성되었다. 10g/dL 미

만인 환자비율이 지속적으로 줄어들고 있으므로 바람직한 방향으로 나아가고 있다고

본다. 이번 QI 활동 종료 이후에도 지속적인 관리를 통하여 Hb 10g/dL미만인 환자비

율을 전국 평균 수치 이하로 낮출 수 있도록 노력 할 예정이다.

3) 조혈제 protocol에 대한 간호사 만족도 사전/사후 비교

4) 조혈제 protocol에 대한 간호사 만족도 사전/사후 비교 결과

2012년 QI 활동을 시작하면서 현재 사용 중인 조혈제 protocol이 간호사의 업무에

어느 정도의 영향을 미치고 있는지 알기 위하여 업무 만족도에 대한 간호사 사전 설문

지를 실시하였다. 사전 설문 실시 결과 현재의 조혈제 protocol의 기준이 명확하지 못

하여 간호 업무수행에 어려움이 있는 것으로 나타났다. 담당간호사마다 주관적인 견해

가 반영되어 조혈제가 결정되는 것은 문제가 있다고 판단되고, 현재 Hb 수치 10g/dL

환자의 비율도 전국 평균보다 상위에 머물고 있어 조혈제 protocol 개선활동이 필요성

이 절실하다고 보여진다. 인공신장실 간호사 12명을 대상으로 사전 설문 한 결과 총

25점 만점에 [조혈제 투여 용량 기준이 명확하다]는 항목에 2.8점, [조혈제 투여 용량

기준이 일관성 있게 적용된다] 2.6점, [현재 조혈제 protocol에 만족한다] 2.5점, [만

성신부전 환자의 빈혈개선을 위해 조혈제 프로토콜 개선이 필요하다고 생각한다] 1.8

점, [조혈제 투여 기준의 모호함으로 인해 간

호수행에 어려움을 느낀다] 2.6점으로 조사되었다.조사 결과 낮은 점수를 유지 하고

있어 사전 대비 사후 만족도 20% 상승을 목표로 세웠다. 3개월간 QI활동을 마무리 하

면서 9월 20일 사후 간호사 만족도 설문을 시행하였는데, [조혈제 투여 용량 기준이

명확하다] 4.2점, [조혈제 투여 용량 기준이 일관성 있게 적용된다] 4.3점, [현재 조혈

제 protocol에 만족한다] 4.2점, [만성신부전 환자의 빈혈개선을 위해 조혈제 프로토

콜 개선이 필요하다고 생각한다] 3.3점, [조혈제 투여 기준의 모호함으로 인해 간호수

행에 어려움을 느낀다] 4점으로 평균 만족도가 61.5% 향상되었다. 이번 QI 활동으로

인하여 조혈제 protocol에 대한 간호사들의 만족도가 상승되었다는 것을 알 수 있으

며, 목표 수치 20% 상승보다 더 좋은 결과를 얻을 수 있었다.

8. 변화의 수용

1) 부서 업무화

1. 체계화된 조혈제 protocol 업무 적용

2. protocol 적용으로 인한 업무 효율화

2) 향후 계획 및 제언

가. 향후 계획

① 지속적인 모니터링

Hb 수치를 한 달 간격으로 확인하여 Hb 10.0g/dL 미만인 환자 비율이

전국 기관 평균 수치 이하로 감소할 수 있도록 모니터링한다.

가) 지표 담당자 추지혜

나) 지표 측정주기 매달 1회

다) 모니터링 지표 인공신장실 외래 환자 Hb 10.0g/dL 미만인

환자 비율 전국 기관 평균 이하 유지

② protocol 수정 및 보완

매 월말 회의를 통하여 Hb 수치 결과 확인 후 protocol 적용 시

문제점이나 보완점등을 protocol에 반영하여 수정 및 보완하도록 한다.

나. 제언

① 매년 Hb 10.0g/dL 미만인 환자 비율을 전국 기관 평균 이하로 유지

② 효과적인 Hb 수치 상승을 위한 조혈제 외 방안 탐구 및 적용

9. 2013년 Hb 10g/dL 미만인 환자비율 조사 결과

2012년 QI 활동 결과 Hb 10g/dL 미만인 환자비율이 점차 감소하여 2012년 10월에는

31.6%의 결과로 나타났고, 이후 지속적으로 조혈제 protocol 수정으로 지표관리 해

온 결과 2013년 Hb 10g/dL 미만인 환자비율이 24.8% ~28% 로 조사되었다.

10. 기대효과 및 향후게획

Hb 10g/dL 미만인 환자비율을 조사해 온 결과, 2012년 조혈제 protocol 개선안 QI

활동 이후 2013년에 더 향상된 결과로 나타났다. 하지만 2010년도 전국 기관 평균인

23.4%보다는 아직 높은 비율이며, QI 활동 이후에도 2차에 걸쳐 조혈제 protocol을

개선하였고, 이후에도 지속적인 지표관리로 그 비율을 감소시켜 나갈 계획이다.

평가 내용매우

그렇다.그렇다. 보통이다.

그렇지

않다.

전혀

그렇지않다

조혈제 투여 용량

기준이 명확하다.

조혈제 투여 용량 기준이

일관성 있게 적용된다.

현재 조혈제 프로토콜에

만족한다.

만성신부전 환자의

빈혈개선을 위해 조혈제

프로토콜 개선이

필요하다고 생각한다.

조혈제 투여 기준의

모호함으로 인해

간호수행에 어려움을 느낀다.

[첨부 1] 간호사 설문지

[조혈제 protocol 개선을 위한 간호사 설문지]

◆ 일반적 사항

1. 연령 : 만 세

2. 성별 : 남 여

3. 직책 : 전공의 년차, 책임간호사 년차, 일반간호사 년차

4. 인공신장실 근무경력 : 만 년 개월

5. 최종학력 : 전문대 졸 대학 졸 석사 박사

◆ 다음은 귀하가 만성 신부전 환자의 빈혈을 개선하기 위해 그동안 조혈제 치료를 해

오면서 느끼신 내용에 대한 질문입니다. 귀하께서 생각하는 평가정도를 해당란에 표

해 주십시오.

◆ 만성신부전 환자의 조혈제 치료 프로토콜을 개발하는데

필요한 점이 있으시다면 기술하여 주십시오.

Hb < 8.0 400 units/kg start

Hb : 8.0 ~ 8.9 300 units/kg start

Hb : 9.0 ~ 9.9 150 units/kg start

Hb : 10.0 ~ 10.5 70 units/kg start

Hb : 10.6 ~ 11.0 35 units/kg start

Hb < 9.0Doctor order

Hb : 9.0 ~ 10.0

Hb > 10.0 EPO 사용 안 함, Hb 2주마다 check

[첨부 2] protocol 개선안

[Erythropoietin protocol]Appendix 2.(2006)

1. EPO 용량 : Hb 기준으로 결정

2. EPO 용량 변경은 4주마다 결정

3. Hb > 11.0, Hct > 33.0 일 때 EPO 중단

4. 다음의 경우 2주 후 Hb recheck

a. Hb 11.0g/dL 이상 또는 Hct 33.0 이상으로 EPO 중단한 경우

b. Hb 8.0 이하인 경우

5. 3개월 이상 지속적으로 Hb 높은 경우 recheck 하지 않는다.

6. 수혈 후 Hb 오른 경우, 수혈 이전 Hb 기준으로 EPO 용량 결정함.

7. HD 유지 중, EPO restart 하는 경우

a. EPO 감량 시 가장 가까운 100단위를 버린다.

ex)2,400IU=>2,000IU , 9,000IU=>8,000IU

b. EPO 증량 시 가장 가까운 100단위를 올림한다.

ex)2,400=>3,000IU=>4,000IU , 9,000IU=>10,000IU

8. EPO 처방이 없던 신환인 경우

9. 5번과 6번에 따라 계산된 EPO를 매주 투석 시 2회에 걸쳐 투여하고,

1회 투여 용량이 8,000IU를 초과하는 경우 3회에 걸쳐 투여함.

10. 투석 시 수혈 하는 경우 조혈제, IV 철분제제 투여는 하지 않는다.

11. 주 당 투여가능 한 EPO 최대 용량은 900units/kg로 함

12. 4,000IU, 6,000IU 는 주 1회 투여합니다.

13. R/L 후 adm, 다시 퇴원시 전달 R/L 결과로 EPO 적용합니다.

14. Hb > 11.0 더라도 Hct 33.0 이하인 경우 보험적용 가능