ORGANIC MENTAL DISORDER นพ.วฤทธ มงคลเนาวรตน

What is organic mental disorder ?

• กลมโรคทางจตเวช ทอาการเกดขนโดยมสาเหตจากการทางานของสมองทผดปกต

อยางชดเจน เชน หลงจากทม อบตเหตทศรษะ จากแอลกอฮอล โรคตดเชอ ภาวะเม

ตาบอลกทผดปกต หรอการเสอมจากวย

• โดยกลมโรคทเกดขนน อาจเปนอยในระยะสนๆ หรอ อาจเปนไปตลอดชวต

ตวอยางสาเหตจาก organic ททาใหมอาการทางจต • Substance

• Alcohol, amphetamine, cannabis, opioid

• Medication • Steroid, ยารกษา TB, ยาตานไวรส, chemotherapy

ตวอยางสาเหตจาก organic ททาใหมอาการทางจต • Central nervous system

• Neurodegeneration • Cerebrovascular origin • Inflammation, tumor • Demyelination • Epilepsy • Trauma • Other

• Outside the central nervous system • Endocrine • Metabolic, cardio-vascular diseases • Nutritional disturbance • Infection

Organic or Functional ? • ACUTE onset (d – mo) • Fluctuation • Impairment of consciousness

• Extreme age (เดก ผสงอาย) • Acquired intellectual impairment • Hallucination of smell, taste, or touch • Non-systematize delusion

Symptoms associated with regional brain pathology

• May be misinterpreted as psychological origin • Frontal lobe – personality and judgment

• Parietal lobe • Non dominant lobe – neglect, visiospatial, dressing apraxia • Dominant lobe -- receptive dysphasia, limb apraxia, body image d/o,

Rt Lt disorientation, dyscalculia, finger agnosia, agraphia

• Temporal lobe – personality, memory, psychotic & affective symptoms

• Occipital lobe – disturbance of visual processing

ORGANIC

Psychiatric symptoms

FUNCTIONAL

Organic induced psychiatric disorder

NEUROCOGNITIVE DISORDER

DSM 5: NEUROCOGNITIVE DISORDER • DELIRIUM • Major and mild neurocognitive disorder (dementia)

DELIRIUM

DELIRIUM

•“ the acute onset of fluctuating cognitive impairment and a disturbance of consciousness”

Acute confusional state, Acute brain syndrome, Acute cerebral insufficiency, Toxic–metabolic enkephalopathy

Epidemiology • 1–2% in community. • 14–24% in general hospital. • 15 - 53 % of postoperative older patients. (esp. hip-

fracture repair and cardiac surgery) Principles of geriatric medicine and gerontology. 5th ed.

• 70 - 87 % in intensive care unit Clin Chest Med 2003

Pathophysiology • Neurotransmitter hypothesis

• Cholinergic deficiency

• Elevated brain dopaminergic function, and a relative imbalance between the dopaminergic and cholinergic systems

J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2008

Clin. Neuropsychiatry. 2000

Pathophysiology

Nature Rev Neurol 2009

Clinical Features of Delirium • Acute onset

• Occurs abruptly, usually over a period of hours or days

• Fluctuating course

• Inattention

• Difficulty focusing, sustaining, and shifting attention

• Difficulty maintaining conversation or following commands

• Disorganized thinking

• Manifested by disorganized or incoherent speech

• Rambling or irrelevant conversation or an unclear or illogical flow of ideas

N Engl J Med 2006

Clinical Features of Delirium • Altered level of consciousness

• Clouding of consciousness, with reduced clarity of awareness of the environment

• Cognitive deficits

• Typically global or multiple deficits in cognition, including disorientation, memory deficits, and language impairment

• Perceptual disturbances

• Illusions or hallucinations in about 30 percent of patients

N Engl J Med 2006

Clinical Features of Delirium • Psychomotor disturbances

• Hyperactive - Marked by agitation and vigilance

• Hypoactive - Marked by lethargy, with a markedly decreased level of motor activity

• Altered sleep–wake cycle.

• Typically daytime drowsiness, night-time insomnia, fragmented sleep, or complete sleep-cycle reversal

• Emotional disturbances

• Manifested by intermittent and labile symptoms of fear, paranoia, anxiety, depression, irritability, apathy, anger, or euphoria

N Engl J Med 2006

การวนจฉย A. ความผดปกตของความสามารถในการจดจอ (attention) รวมกบระดบความรสกตว

ลดลง การบรตอสงแวดลอมลดลง

B. ความผดปกตนเกดขนในชวงเวลาสนๆ (โดยทวไปเปนหลายชวโมงถงหลายวน) และ

มกเปลยนแปลงขนๆลงๆระหวางวน

C. มความผดปกตใน cognition (เชน ความจาบกพรอง, สบสนเรอง เวลา สถานท บคคล

ความผดปกตในการใชภาษา, ความผดปกตในการรบร (perceptual disturbance)

D. ความผดปกตในขอ A และขอ C ไมสามารถอธบายไดจากโรคอนๆในกลม

neurocognitive disorder หรอจากภาวะ coma

E. มหลกฐานจากประวต การตรวจรางกาย และผลทางหองปฏบตการวาความผดปกตท

เกดขนเปนผลจากภาวะทางกาย ยา สารเสพตด สารพษ หรอหลายสาเหตรวมกน

การวนจฉยแยกโรค • โรคสมองเสอม ความแตกตางคอ onset ของโรคสมองเสอมจะเกดแบบคอยเปน

คอยไป และอาการจะคอยๆแยลง โดยระดบการรสกตวมกจะปกต จะเสยในสวน

ของความจาและ cognition

• Brief psychotic disorder ลกษณะคอมอาการทางจตเกดขนอยางเฉยบพลน แต

ความรสกตวมกจะปกต และอาการของโรคไมเปลยนแปลงตามเวลาของวน

Predisposing Factors for Delirium • Demographic characteristics

• Age of 65 years or older

• Male sex

• Cognitive status • Dementia

• Cognitive impairment • History of delirium

• Depression • Functional status

• Functional dependence

• Immobility

• Low level of activity

• History of falls N Engl J Med 2006

Predisposing Factors for Delirium • Sensory impairment

• Visual impairment • Hearing impairment

• Decreased oral intake

• Dehydration

• Malnutrition • Drugs

• Treatment with multiple psychoactive drugs

• Treatment with many drugs

• Alcohol abuse

N Engl J Med 2006

Predisposing Factors for Delirium • Coexisting medical conditions

• Severe illness

• Multiple coexisting conditions

• Chronic renal or hepatic disease

• History of stroke

• Neurologic disease

• Metabolic derangements

• Fracture or trauma

• Terminal illness

• Infection with human immunodeficiency virus

N Engl J Med 2006

Precipitating Factors for Delirium • Drugs

• Sedative hypnotics • Narcotics (opioid) • Anticholinergic drugs • Treatment with multiple drugs • Alcohol (delirium tremens) or drug withdrawal

• Primary neurologic diseases • Stroke, particularly nondominant hemispheric • Intracranial bleeding • Meningitis or encephalitis

N Engl J Med 2006

Precipitating Factors for Delirium • Intercurrent illnesses

• Infections • Iatrogenic complications • Severe acute illness • Hypoxia • Shock • Fever or hypothermia • Anemia • Dehydration • Poor nutritional status • Low serum albumin level • Metabolic derangements (e.g., electrolyte, glucose, acid–base)

N Engl J Med 2006

Precipitating Factors for Delirium • Surgery

• Orthopedic surgery • Cardiac surgery • Prolonged cardiopulmonary bypass • Noncardiac surgery

• Environmental • Admission to an intensive care unit • Use of physical restraints • Use of bladder catheter • Use of multiple procedures • Pain • Emotional stress

• Prolonged sleep deprivation N Engl J Med 2006

Evaluation and Management of Delirium • Evaluate and treat common modifiable contributors to

delirium

• D rugs

• E lectrolyte disturbances

• L ack of drugs

• I nfection

• R educed sensory input • I ntracranial disorders

• U rinary and fecal disorders

• M yocardial and pulmonary disorders

N Engl J Med 2017

High-risk Drugs in Delirium • Benzodiazepine (e.g., lorazepam, diazepam) • Opioid analgesics (especially meperidine) • Nonbenzodiazepine sedative hypnotics (e.g., zolpidem) • Antihistamines, especially first-generation sedating agents

(e.g., doxylamine and diphenhydramine) • Alcohol • Anticholinergics (e.g., oxybutynin and benztropine) • Anticonvulsants (e.g., primidone, phenobarbital, and phenytoin) • Tricyclic antidepressants, especially tertiary amines (e.g.,

amitriptyline, imipramine, and doxepin) • Antiparkinsonian agents (e.g., levodopa and amantadine) • Antipsychotics, especially low-potency typical antipsychotics

(e.g., chlorpromazine and thioridazine) N Engl J Med 2017

Evaluation and Management of Delirium • Prevent or manage complications

• Urinary incontinence

• Immobility and falls

• Pressure ulcers

• Sleep disturbance

• Feeding disorders

N Engl J Med 2017

Evaluation and Management of Delirium • Maintain patient comfort and safety

• Behavioral interventions

• Avoid physical restraints • Encourage family visitation

• Pharmacologic interventions

• Use low doses of high-potency antipsychotic agents only if necessary • Prophylactic haloperidol use is not recommend (REDUCE study, JAMA2018)

N Engl J Med 2017

N Engl J Med 2017

Evaluation and Management of Delirium • Restore function

• Hospital environment • Reduce clutter and noise; provide adequate lighting; encourage family

to bring in familiar objects from home • Cognitive reconditioning

• Staff should reorient patient to time, place, and person at least three times daily

• Ability to perform activities of daily living • Use physical and occupational therapy

• Family education, support, and participation • Discharge planning and education

N Engl J Med 2017

DEMENTIA Major neurocognitive disorder

Major neurocognitive disorder (DSM5) • Definition

• an acquired global impairment of intellect, memory, and personality, but without impairment of consciousness (Burns and Illiffe, 2009)

• DSM5 subcategories • Alzheimer’s disease • Dementia of Lewy bodies • Vascular dementia • Frontotemporal dementia • Traumatic brain injury (TBI) • HIV infection, Prion disease, Parkinson’s disease, Huntington’s

disease

Major neurocognitive disorder

Epidemiology • Age>65 = 5%, age>85 = 20-40% • 15-20% at OPD GP, 50% at chronic care setting • Type of dementia

• Alzheimer’s dementia 50-60% • Vascular dementia 15-30% • Mixed vascular and Alzheimer’s dementia 10-15% • Other types 1-10%

Dementia

Reversible Non - reversible

Possible etiologies of dementia

Cause of reversible dementia

Alzheimer’s disease • 60% of dementia • Age>65 = 2-7%, double with every 5 years of age

Alois Alzheimer

Clinical features

Clinical features

• Memory impairment

- ระยะแรกมกเสยความจาใหม ทาให

ผปวยมกมพฤตกรรมถามซ าๆ

- ทดสอบ recall memory จะพบวาจา

ไมได

- สดทายความผดปกตจะกระจายไปส

สมองสวนอนดวย

• อาการของสมองดานอนๆ

- ดานการใชภาษา : ระยะแรกมกมปญหาในการเรยกชอ นกคาไมออก

- ดาน visuospatial skill : เสยทกษะดานการมองเหนทสมพนธกบความจา ทาใหบอกไมไดวาของทเหนใชทาอะไร เสยการจาทศทาง และการจาหนาคน

- ดาน insight : ผปวยไมคอยยอมรบความบกพรองของตนเอง ถามอาการมากอาจมพฤตกรรมกาวราว วนวายได สาเหตจากความบกพรองของ frontal lobe

- ดานทกษะการทากจกรรมและงานตางๆ (apraxia) ทาใหผปวยทาสงตางๆดวยตนเองไดลดลง

- ดานการวางแผนและการตดสนใจ (executive function) ระยะแรกจะยงไมรนแรง

- ดานพฤตกรรมและอารมณ: (behavioral and psychological symptom of dementia BPSD) พบมากในระยะกลางและระยะทายของโรค

Clinical course

• อาการของโรคจะแยลงแบบคอยเปนคอยไป

• มการศกษาตดตามดวย MMSE พบวาคะแนนจะลดลง 3-3.5คะแนน/ป

• ใน Early stage อาการมกขนกบ premorbid personality ของผปวย

• ใน middle-late stage จะม cognitive impairment มากขน และมกม BPSD รวมดวย

• เมออาการรนแรงมากขน จะมปญหาการกลน การขบถาย การหายใจ จนม

ภาวะแทรกซอนของโรคทางกายตางๆทเปนตนเหตใหผปวยเสยชวต

• Median survival from diagnosis 5-7 ป

neuropathology

Etiology and pathogenesis • Gene

• APP(chr21), PS1(chr14), PS2(chr1) • apoE4 (hererozygote 3 เทา, homozygote 8 เทา)

• Environmental factors • The amyloid cascade hypothesis • The cholinergic hypothesis

Vascular dementia สาเหต – โรคหลอดเลอดสมอง

- พบเปนสาเหตอนดบสองของโรคสมองเสอม

ลกษณะอาการทางคลนก • ผปวยมกมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมอง เชน ความดนโลหดสง, ไขมนใน

เลอดสง, เบาหวาน, หวใจเตนผดปกต

• พบอาการผดปกตของความคด,อารมณและการรบรหลงจากเกดเกด stroke

• ความผดปกตของ cognitive function คลายกบใน Alzheimer’s disease

การดาเนนโรค • การดาเนนโรคเปนแบบขนบนได (step-wise progression)

ขนตอนการประเมนผปวยทสงสยภาวะสมองเสอม

1. ซกประวต

1.1 ประวตการปวยและการดาเนนโรค

1.2 อาการรวมทางกาย

1.3 การวตโรคในอดต, โรคประจาตว,และความเสยง

1.4 ประวตการใชยาและยาเสพตด

1.5 ประวตครอบครว

2. ตรวจรางกาย - ตองทาโดยละเอยดเพอแยกโรคทางกายทเปนสาเหต

3. ตรวจสภาพจต

4. ทาแบบคดกรองและเมนภาวะสมองเสอม เชน

- TMSE – Thai Mini Mental Status Examination

- MOCA – Montreal Cognitive Assessment

5. การสงตรวจทางหองปฏบตการ เพอหาสาเหตทรกษาได เชน

- CBC คนหาภาวะพรองวตามนB12

- Electrolyte ดระดบ Na, Ca ในเลอด

- FBS ดภาวะนาตาลในเลอดตา

- BUN/Cr ประเมนการทางานของไต หาภาวะไตวาย

- LFT ประเมนการทางานของตบ

- TSH ตรวจหาภาวะ hypothyroidism

- Serum VDRL ตรวจหาโรคsyphilis

- สงตรวจทางประสาทรงสวทยา เชน CT brain, MRI brain จะทาเมอมขอบงช

การวนจฉยแยกโรค

• ประเมนแยกโรคทมอาการคลายภาวะสมองเสอม (ประเมนวาใชภาวะ

สมองเสอมหรอไม) เชน Delirium, pseudo dementia จากdepression

• ประเมนแยกโรคททาใหเกดภาวะสมองเสอมแบบทรกษาหายขาดได เชน

normal pressure hydrocephalus, MDD, hypothyroidism, anemia, brain

tumor, alcoholism

• ประเมนแยกโรคในกลมโรคสมองเสอม (โรคทเปนสาเหต) Alzheimer’s

disease, Vascular disease, Lewy body disease, Frontotemperal

degeneration, Parkinson’s disease, HIV infection, traumatic brain injury

การรกษาผ ปวยภาวะสมองเสอม • Cognitive function • Neuropsychiatric symptom • Psychosocial

การรกษาผ ปวยภาวะสมองเสอม (cognition) • การรกษาโดยใชยา – ยงไมมยาทสามารถรกษาสาเหต เปนเพยงชวยชะลอการแยลง

ของอาการเทานน

• Cholinesterase inhibitor (AchE)

• Donepezil, Rivastigmine, Galantamine

• NMDA (N-methyl-D-aspatate) receptor antagonist

การรกษาผ ปวยภาวะสมองเสอม (cognition) • การรกษาแบบไมใชยา

• Cognitive training

• ใชสถานการณ เหตการประจาวน พดคยใหขอมล ซกถามอยางเหมาะสม ฝกทากจกรรม การ

อานหนงสอ

• Memory training (เหมาะสาหรบอาการไมมาก)

• ฝกจาหนาคน ฟงเพลงทคนเคย รองเพลง สวดมนต เกมหลบตาทายสงของ

• Skill training

• วาดภาพ ปนดนนามน เตนรา แตงตว

การรกษาผ ปวยภาวะสมองเสอม (neuropsychiatric)

• อาการทพบบอยไดแก ภาวะซมเศรา, ภาวะวตกกงวล, หงดหงด. กาวราว,

อาการโรคจต หแวว หลงผด

• การรกษาแบบใชยา

• Antipsychotic : ใชเมอมอาการโรคจต, กาวราว, วนวาย, สบสน และหยดใชเมอ

อาการหายไป (ควรใชดวยความระมดระวง)

• Antidepressant : ใชเมอมภาวะซมเศรา และยาทเพม serotonin ชวยลดอาการ

กาวราวได

• Cholinesterase inhibitor และ memantine ชวยลดอาการทางจตประสาทได

• ยาจตเวชทควรระวง เชน Anticholinergic, sedating drugs

การรกษาผ ปวยภาวะสมองเสอม (psychosocial) • Emotional-oriented • Stimulation-oriented • Behaviour-oriented • Caregiver-oriented

Emotional-oriented • Reminiscence therapy

• กระตนความจาและอารมณ โดยใชประสบการณชวตของผ ปวย ใชอปกรณ เชน

ภาพถาย ดนตร เปนตน

• วธอนๆ

• Supportive psychotherapy

Stimulation-oriented • Recreation therapy

• เลนเกม/ คอมพวเตอร/ เกมไพ

• ทางานฝมอ

• ศลปะบาบด

• ดนตรบาบด

• เขยนบนทกประจาวน

Behaviour-oriented • การทาใหดเปนตวอยาง การใหแรงจงใจ ใหรางวล ชนชม เชน

• ชนชม ใหรางวล เมอผ ปวยทาพฤตกรรมทเหมาะสม เชน ถายปสสาวะในหองนา

ไดเอง

• เบยงเบนความสนใจของผ ปวยเมอมพฤตกรรมกาวราว

Caregiver-oriented • Supportive psychotherapy • Group psychoeducation • Emotional support • Respite care

การดแลทวไป

- การตนใหผปวยทากจวตรประจาวนพนฐาน (basis ADL) ของตวเองใหมากทสด

- ดแลสงแวดลอมของทอยอาศยใหเหมาะสมและปลอดภย

- การดแลและฟนฟสภาพรางกายดานตางๆและฟนฟความสามารถในการทา

กจกรรมตางๆของผปวย

- ใหการดแลผดแล โดยการใหคาปรกษา, พดคยปรบทกขและใหกาลงใจ

(บคคลกลมนมความเสยงสงในการเกดภาวะซมเศรา)

- การดแลในวาระสดทายของชวต ควรแจงถงพยากรณโรคใหญาตและผดแล

รบทราบ และดแลภาวะทางกายเมอถงวาระสดทาย

- ใหการดแลดานกฏหมายโดยแจงการวนจฉยใหผปวยและญาตทราบเพอเตรยม

วางแผนดานกฏหมายตางๆ

Nature Rev Neurol 2009