osteotomii bimax.pdf
TRANSCRIPT
OSTEOTOMIILE BIMAXILARE IN
TRATAMENTUL ANOMALIILOR
DENTO-FACIALE
TRATAMENTUL ORTODONTIC POSIBILITATI SI LIMITE
- Tratamentul ortodontic se adreseaza tuturor grupelor de varsta
- Tratament ortodontic si ortopedic dento-facial in perioada de crestere pana in jurul varstei de 12 ani
- Tratament combinat ortodontic si chirurgical indicat la orice varsta
ANOMALII DENTO-FACIALE
Laterognatie mandibulara
Prognatism mandibular
Ocluzie deschisa
Ocluzie adanca si zambet gingival
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ORTODONTIC SI
CHIRURGICAL ORTOGNATIC
• Corectarea relatiilor
intermaxilare in plan sagital –
transversal – vertical
• Imbunatatirea functiilor
– respiratie
– masticatie
– deglutitie
– Fonatie
Imbunatatirea esteticii faciale
Stabilitatea rezultatelor
Clasificarea anomaliilor dento-maxilare
1. Anomalii in plan transversal:
Sindromul compresiei de maxilar:
-maxilar ingust cu- protruzie/fara protruzie
Sindromul ocluziei incrucisate:
-ocluzia incrucisata cu maxilar ingust
-laterognatia mandibulara :-functionala/ -anatomica
2 .Anomalii in plan sagital:
Sindromul ocluziei distale ( clasa II Angle):
- Retrognatia mandibulara :-functionala/-anatomica
Sindromul progenic (clasa III Angle):
- Angrenaj invers sau ocluzia inversa frontala
- Micrognatia maxilara
- Prognatism mandibular :-functional / -anatomic
3. Anomalii in plan vertical Sindromul ocluziei adanci: - Ocluzia in acoperis (clasa II/1 Angle) -Ocluzia acoperita ( clasa II/2 Angle) -Ocluzia prabusita Sindromul ocluziei deschise: -Ocluzia deschisa: - functionala / -
anatomica 4.Disarmoniile dento-maxilare: -cu inghesuire -cu spatiere 5.Anomaliile dentare de numar: -dinti suprenumerari -hipodontii 6.Malpozitii dentare 7.Anomalii consecutive extractiilor
premature
DIAGNOSTICAREA ANOMALIILOR
DENTO-FACIALE
• Evaluarea clinica generala
• Evaluarea clinica loco-regionala
• Evaluarea psihologica
• Evaluarea esteticii faciale
• Analiza cefalometrica
– teleradiografie de profil
– teleradiografie postero-anterioara
• Studiu de model
PLANUL DE TRATAMENT
• Tratamentul ortodontic prechirurgical
• Planingul chirurgical
– V.T.O. (visual treatment objective)
– S.T.O. (surgical treatment objective)
• Etapa chirurgicala
• Tratamentul ortodontic postchirurgical (Fish 1986)
• Control gnatologic
TRATAMENTUL ORTODONTIC PRECHIRURGICAL
CORECTAREA COMPENSARII DENTARE
Corectarea interferentelor ocluzale
Corectarea axelor dentare in raport cu bazele osoase
Compensarea dentara poate aparea anatomic si functional sau poate
fi realizata de catre medic in urma unei indicatii terapeutice gresite
TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL
Modificarea inclinarii axelor dentare in plan sagital si
transversal
Clasa III
Situatia inaintea corectarii
compensarilor dentare
Situatia dupa corectarea
compensarilor dentare
Corectarea compensarilor dentare ale anomaliei este CHEIA
SUCCESULUI in chirurgia ortognatica pentru ca permite o
repozitionare corecta a fragmentelor maxilare dupa osteotomii
Implicatii dento-alveolare ale corectarii compensarilor dentare
TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL
La inceputul tratamentului
ortodontic
Dupa tratamentul ortodontic,
inainte de etapa chirurgicala
Dupa etapa chirurgicala
TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL
Clasa II
Situatia inaintea corectarii
compensarilor dentare
Situatia dupa corectarea
compensarilor dentare
TRATAMENT CHIRURGICAL PENTRU
CORECTAREA COMPENSARILOR DENTARE
In conditiile in care decompensarea dentara prin mijloace ortodontice nu se poate
realiza din considerente anatomice se pot practica osteotomii segmentare prin care se
repozitioneaza dintii impreuna cu procesul alveolar in care sunt implantati.
Planificarea deplasarii se face pe teleradiografia de profil interpretata si se calculeaza
distantele pe care se deplaseaza marginea incizala a dintilor si modificarea unghiurilor spre
valori normale (IMPA, SNB, etc.)
Dupa stabilirea valorilor distantelor de deplasare in milimetri se va simula interventia
chirurgicala pe modelele de gips montate in articulator. Se sectioneaza modelul de ghips
pe liniile viitoarei osteotomii, se deplaseaza fragmentul mobil conform valorilor stabilite
pe cefalometrie si se imobilizeaza in pozitia dorita cu ceara. Se inregistreaza noua pozitie
a segmentului osteotomizat prin confectionarea unei gutiere acrilice. Gutiera ramane fixata
intre 4 si 6 saptamani pentru contentie.
FIXAREA OBIECTIVELOR CEFALOMETRICE DE
TRATAMENT
• Dupa pregatirea ortodontica prechirurgicala vom reexamina pacientul in vederea realizarii splinturilor chirurgicale si alegerea tipului de osteotomii.
• La examenul clinic urmarim doua aspecte:
1.evaluarea esteticii, tesuturilor dure, tesuturilor moi si functionalitatea maxilarelor
2.analizele complementare ce includ:OPT, PA, TLR de profil, fotografii si modele
Evaluarea proportiilor faciale si a esteticii au importanta deosebita.
Aceasta problema poate fi usurata ghidandu-ne dupa principiul enuntat de
Durer in secolul XVII :”fetele disproportionate sunt inestetice, in timp ce
trasaturile proportionate ale fetei sunt acceptabile daca nu chiar frumoase”.
Evaluarea tesuturilor moi urmareste:
• examinarea frontala a proportiilor faciale atat in sens vertical cat si in sens transversal
• profil si semiprofil
• vizibilitatea dintilor in pozitia de repaus a buzelor
• evaluarea gradului de vizibilitate a dintilor in mimica si suras.
Metode de evaluare a zambetului
• Un zambet echilibrat este obtinut prin pozitionarea corecta a dintilor si a gingiei in
zona vizibila din timpul mimicii. O pozitionare corecta a dintilor se refera nu numai
la cele trei planuri spatiale ci si la orientarea planului ocluzal.
• In analiza zambetului se urmaresc trei caracteristici importante:
-Gradul de vizibilitate a dintilor si a gingiei
-Dimensiunea transversala a zambetului
-Arcuirea zambetului
Examenul facial fata si profil
Examenul radiologic: teleradiografii de profil si posteroanterioara
si ortopantomografia
Analiza cefalometrica:
• Relatiile antero posterioare
ale maxilarelor fata de baza
craniului
• Relatia verticala a
maxilarelor fata de baza
craniului
• Relatia dintilor fata de
maxilare
Set-up teleradiografic
initial Dupa pozitionarea corectata
a maxilarului final
Predictia rezultatelor tratamentului prin interpretarea teleradiografiei de
profil (V.T.O)
• In urma evaluarii tuturor datelor obtinem directia si cantitatea
exacta a deplasarii fragmentelor osoase si tipul de osteotomii.
Aceste informatii sunt transferate pacientului prin intermediul
splinturilor in cursul interventiei chirurgicale.
PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL
MODELELOR DE STUDIU
In relatie directa cu obiectivele cefalometrice (V.T.O.) si
obiectivele chirurgicale de tratament (S.T.O)
1. Montarea modelelor in articulator
2. Sectionarea modelelor si simularea interventiei chirurgicale
3. Stabilirea ocluziei corecte
4. Realizarea gutierelor de pozitionare intraoperatorie a
fragmentelor dento-alveolare
Indica posibilitatea repozitionarii in ocluzie corectata a fragmentelor
maxilare
PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL
MODELELOR DE STUDIU
Indica necesitatea
unor osteotomii
segmentare
Etapele realizarii gutierelor intermediara si finala
Aplicarea arcului facial si inregistrarea pozitiei maxilarului superior fata de baza craniului,
reprezentata de axa balama terminala.
Transferul arcului facial in articulatorul semiadaptabil, aplicarea modelului maxilar in
impresiunile ocluzale si turnarea soclului modelului maxilar. Avem pozitia maxilarului superior
fata de baza craniului.
Aplicarea modelului mandibular in relatie cu cel maxilar in functie de sablonul de ocluzie
inregistrata anterior. Turnarea soclului modelului mandibular. Se obtine relatia dintre maxilar
si mandibula.
Se modifica pozitia maxilarului superior in raport cu baza craniului prin modificarea
pozitiei modelului maxilar in functie de axul articulatorului dupa valorile in milimetri
stabilite dupa interpretarea teleradiografiilor si stabilirea obiectivelor vizuale de tratament
(V.T.O.) In acest timp se decide sectionarea in doua sau trei segmente a maxilarului superior pentru
a obtine raporturi ocluzale ideale in cele trei dimensiuni spatiale.
Se resocleaza modelul maxilar in noua pozitie fata de axul articulatorului – pozitia
corectata care corespunde noii pozitii a maxilarului.
Se confectioneaza o gutiera ( masa interocluzala din acrilat) care inregistreaza pozitia
intre maxilarul superior repozitionat (corectat) si pozitia initiala a mandibulei. Se numeste gutiera
sau splint intermediar si se aplica dupa osteotomia maxilarului superior pentru a servi la
corectarea pozitiei sale si fixarea rigida a maxilarului cu material de osteosinteza.
Dupa confectionarea gutierei intermediare se indeparteaza vechiul soclu al modelului
mandubular, se pozitioneaza modelul mandibular in relatii de ocluzie eugnata cu modelul maxilar si se
socleaza in noua pozitie. Se obtine astfel relatia finala intre maxilar si mandibula.
Se inregistreaza aceasta relatie prin confectionarea unei gutiere care se aplica dupa fixarea
maxilarului in pozitie corectata si osteotomia mandibulei. Poarta numele de gutiera finala.
Culoarea gutierei intermediare este galbena si a celei finale este transparenta.
Gutiera finala ramane fixata de componentele aparatului ortodontic maxilar timp de pana la
6 saptamani postoperator.
ETAPA CHIRURGICALA Osteotomii combinate, simultane, la
maxilar si mandibula
Cel mai frecvent osteotomii Le Fort I intr-unul, doua sau trei
segmente si osteotomii sagitale bilaterale la nivelul ramului
ascendent mandibular Hunsuck-Epker
BSSRO
1
2
3
1. Incizia partilor moi pe marginea anterioara a ramului ascendent prelungita anterior pana in
dreptul premolarilor inferiori
2. Decolarea ramului ascendent pe fata sa interna, protejarea pachetului alveolar inferior si linia
de osteotomie orizontala plasata la 5 mm deasupra gaurii mandibulare pana inapoia acesteia.
3. Linia orizontala de pe fata interna paralela cu planul de ocluzie al molarilor inferiori.
4. Linia de osteotomie oblica de la nivelul triunghiului retromolar si de pe fata externa a
corpului mandibular prelungita pana la nivelul primului molar inferior
5. Fractura dirijata de pe fata interna a ramului si corpului mandibular cu ajutorul daltilor.
Pachetul vasculo-nervos alveolar inferior ramane in fragmentul dentat.
4 5
6 7 8
6. Dupa fractura dirijata eliberarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior si mobilizarea
segmentului lung, dentat al mandibulei
7. Reprezentarea schematica a liniilor de osteotomie in raport cu pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior
8. Pozitionarea instrumentala a condilului in sus si inapoi in vederea fixarii rigide a
segmentelor in pozitie corectata.
9 10
9-10. Fixarea rigida a segmentelor osteotomizate in pozitie corectata prin osteosinteza cu
miniplacute si suruburi de osteosinteza.
LE FORT I
1 2
1. Osteotomia orizontala a peretelui antero-lateral al sinusului maxilar si a peretelui
extern a aperturii piriforme cu fierastraul oscilator
2. Osteotomia verticala situata intre peretele posterior al tuberozitatii maxilare si
apfizele pterigoide cu osteotomul Obwegewser
3 4
3. Osteotomia verticala situata intre peretele posterior al tuberozitatii maxilare si
apfizele pterigoide cu osteotomul Obwegewser
4. Sectiune coronala prin maxilarul superior cu ilustrarea liniilor de osteotomie de la
nivelul peretilor externi ai sinusurilor maxilare, osteotomiile peretilor interni ai
sinusurilor maxilare sau externi ai aperturii piriforme si osteotomia septului nazal
5 6
5. Fracturarea manuala a portiunii dentate a maxilarului superior (down fracture)
6. Regularizarea suprafetelor de fractura dirijata co clestele ciupitor de os si freze
globulare cu evidentierea si eliberarea pachetului vascular ptrrigo-palatin
7 8
7. Expunerea fetei interne a portiunii dentate si eventuale osteotomii pentru segmentarea
maxilarului
8. Aplicarea gutierei intermediare , realizarea fixarii intermaxilare si imobilizarea rigida cu
material de osteosinteza a portiunii mobile a maxilarului in pozitie corectata.
Osteotomie Le Fort I monosegmentara si BSSRO
Evaluare clinica
• Prognatism mandibular
• Unghiul nazo-labial ascutit
• Deficit transversal la maxilar
• Retruzia grupului frontal inferior
Obiective terapeutice
• Repozitionarea posterioara a mandibulei
• Ocluzie de Clasa I
• Avansarea maxilarului
• Augmentarea proeminentelor malare
Osteotomie Le Fort I şi corectarea
pozitiei maxilarului cu ajutorul
gutierei intermediare
Osteotomii sagitale bilaterale ale ramilor ascendenţi mandibulari
Hunsuck - Epker
Osteotomie malară Mommaerts
Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si
dupa tratamentul ortodontico-chirurgical
Osteotomie Le Fort I bisegmentara si BSSRO
Relatiile ocluzale din norma frontala si laterala
la debutul tratamentului
Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea
obiectivelor vizuale de tratament
(V.T.O.)
Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor
intermediară si finală (S.T.O)
Osteotomie Le Fort I in două fragmente
a maxilarului
Osteotomii sagitale bilaterale
Hunsuck – Epker la mandibulă
Aspect radiologic postoperator
Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si
dupa tratamentul ortodontico-chirurgical
Osteotomie Le Fort I trisegmentara, BSSRO si
osteotomie mediana mandibulara
Relatiile ocluzale din norma frontala si laterala la debutul
tratamentului
Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea
obiectivelor vizuale de tratament
(V.T.O.)
Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor
intermediară si finală (S.T.O)
Osteotomie Le Fort I in trei fragmente
a maxilarului
Osteotomii sagitale bilaterale
Hunsuck – Epker la mandibulă
Osteotomie mediană a mandibulei
ASPECT RADIOLOGIC POSTOPERATOR
Imagini clinice ale relatiilor ocluzale frontale si laterale inaintea si
dupa tratamentul ortodontico-chirurgical