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Pancreatitis autoinmune

Nathalie NavarroJorge Pacheco

4° MedicinaAlumnos ayudantes Gastroenterología

Introducción

• Caso clínico• Pancreatitis aguda y crónica• Pancreatitis autoinmune: diagnóstico,

etiopatogenia y tratamiento.

Caso Clínico

Historia clínica

• Hombre de 52 años previamente sano• Pérdida de 13 kilos en dos meses• Recientemente se diagnosticó DM 2 y se

encontró una masa pancreática en una ecotomografía

• Molestias abdominales vagas localizadas en el cuadrante superior derecho desde hace 2 meses

TAC abdomen

Masa en la cabeza del páncreas y lesiones renales bilaterales bien circunscritas asemejando tumores.

Estudio

• Punción con aguja fina en EUS no revela células malignas.

• Biopsia percutánea de la lesión pancreática revela infiltrado linfoplasmocitario y fibrosis.

• Biopsia del duodeno revela duodenitis con pérdida de vellosidades mucosas asociado a infiltrado linfoplasmocitario.

• Se realiza laparoscopía para obtener biopsia renal.

Biopsia pancreática y renal

En la biopsia pancreática se observa infiltrado linfoplasmocitario con áreas de fibrosis y esclerosis. Las células inflamatorias eran inmunoreactivas para IgG4.

En la biopsia renal se observa un infiltrado linfoplasmocitario extenso, fibrosis intersticial y una pérdida casi completa de los túbulos. Muchas células también fueron positivas para IgG4.

Diagnóstico

• Pancreatitis Autoinmune asociado a nefritis tubulointersticial.

• Tratamiento con esteroides y luego con azatioprina.

• Regresión de las lesiones.

TAC de abdomen

Autoimmune pancreatitis associated with renal lesions m imicking metastatic tumours . CAMJ 16 de agosto del 2006

Pancreatitis Aguda y Crónica

Definiciones

Pancreatitis Aguda• Representa una enfermedad de gran importancia

en nuestro medio.• Los factores de riesgo más importantes son la

litiasis biliar y el abuso de alcohol.• En menor frecuencia, alteraciones metabólicas

como hipertrigliceridemia e hipercalcemia, obstrucción de conductos, medicamentos (tiazidas, estrógenos, etc.)

• Aproximadamente un 20% de las PA permanecen clasificadas como idiopáticas .

Acute Pancreatitis , David C. Whitcomb, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2006;354:2142-50.

Pancreatitis Aguda Idiopática

• Tercera causa después de la litiasis biliar y alcohol.

• 74% de las PA idiopáticas presentan barro biliar.

• Una pancreatitis aguda idiopática puede ser la primera manifestación clínica de una pancreatitis autoinmune.

Acute Pancreatitis , David C. Whitcomb, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2006;354:2142-50.

Biliary sludge , Cynthia W. Ko, MD; John H. Annals of internal medicine, 16 de febrero 1999.

Pancreatitis crónica

• “Pancreas anormal antes o después de un episodio de PA, o ambas”

• 1788 Cawley reporta un caso de un hombre joven que murió de diabetes y emaciación. Postmortem se observaron múltiples cálculos pancreáticos.

• Incidencia anual de 9 por 100.000

Chronic pancreatitis . Michael Steer M.D. N Eng J Med. 1 Junio 1995


• Los cambios morfológicos incluyen grados variables de edema, inflamación aguda y necrosis superpuestos con cambios crónicos que incluyen fibrosis, inflamación y pérdida de tejido exocrino. Dilatación de los conductos pancreáticos, tapones proteicos intraductales que en algunos casos podrían estar calcificados.



Pathogenesis of ChronicPancreatitis: An Evidence-BasedReview of Past Theories and RecentDevelopments. Tyler Stevens; Darwin L. Conwell; Gregory Zuccaro. Am J Gastroenterol 2004

Individuos

predispuestos

Evento

Centinela

Inflamación e infiltración

Resolución completa

Activación de PSC


Pancreatitis - Etiology and Pathogenesis. Chang Duck Kim, M.D. The Korean Journal of gastroenterology.

Inhibición dela apoptosisde linfocitos

IL-15

PC Etiologías• Abuso crónico de alcohol• Obstrucción del conducto pancreático • Pancreatitis aguda severa y recurrente• Secundaria fibrosis quística, hiperparatiroidismo,

pancreas divisum, etc

• 30-40% no tienen una causa aparente y se consideran idiopáticas.

• Alrededor de un 6% de éstas estaría relacionada a procesos autoinmunes.


Chronic pancreatitis . P. C. Bormman, I J Beckingham BMJ 2001;322:660-663


Pathogenesis of Chronic Pancreatitis: An Evidence-Based Review of Past Theories andRecent Developments. Tyler Stevens; Darwin L. Conwell; Gregory Zuccaro. Am J Gastroenterol2004


• Antecedentes de gran consumo de alcohol, pancreatitis recurrente, etc.

• Fase subclínica• Dolor abdominal alto que puede irradiarse hacia

el dorso o la escápula, que aumenta con la comida. Usualmente asociado a nauseas o vómitos.

• Insuficiencia exocrina o endocrina.• Diabetes, ictericia o malabsorción.• Esteatorrea, pérdida de peso y diabetes se

presentan en las etapas finales


Pancreatitis crónica• Laboratorio: enzimas pancreáticas bajas,

normales o algo elevadas. Hiperbilirrubinemia y elevación de las FA. Excreción fecal de grasas aumentadas (>7 grs en 24 a 48 hrs y un aporte de 100grs). Tripsinógeno sérico (<20ng/ml E)

• Imágenes: Calcificaciones pancreáticas (30% Rx abdomen). US (60%) muestra agrandamiento, dilatación de los conductos, pseudoquistes. CPRE muestra cambios en los conductos.

• Pruebas funcionales: elastasa fecal, estimulación con secretina y CCK (disminución del bicarbonato y enzimas)


Pancreatitis Autoinmune


• El primer caso de Pancreatitis asociada a hipergammaglobulinemia fue reportado por Sarles en el año 1961.

• Posteriormente, en la década de los 80’ estudios reportaron acerca de casos de Pancreatitis asociados a otras enfermedades autoinmunes como el Sindrome de Sjögren, colangitis esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria.

• Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que mecanismos autoinmunes podrían estar relacionados en la patogénesis de algunos pacientes con pancreatitis.

Autoinmmune pancreatitis. Okazaki, Uchida, Matsushita y Takaoka. Internal Medicina, diciembre 2005

Autoimmune pancreatitis . Okasaki. Gut 2002 51:1-4

Pancreatitis autoinmune

• Pancreatitis esclerosante• Pancreatitis inflamatoria primaria• Pacreatitis esclerosante linfoplasmática• Pancreatitis con estenosis difusa e

irregular del conducto pancreático• Pancreatocolangitis esclerosante


Epidemiología

• La AIP es una patología poco frecuente, estudios realizados en Europa y Japón determinaron una incidencia aproximada a 6% de las PC.

• La edad media de presentación es sobre los 55 años.

• Predominantemente en hombres 2 a 5:1.• Entre un 48 a 63% de los pacientes con

AIP presentan además DM tipo II.


Síntomas• La mayoría de los pacientes con AIP son

asintomáticos o presentan molestias vagas en epigastrio o el dorso.

• Más de la mitad de los pacientes cursan con ictericia obstructiva.

• La lesión que más comúnmente produce ictericia obstructiva es la estenosis del conducto biliar intrapancreático.

• Pancreatitis aguda en menos del 25%.• Pérdida de peso, DM o esteatorrea.• Sospecha de malignidad pancreática.


Pancreatitis crónica autoinmune, Revisión . Dr. Escobar Velez. Febrero 2006

Diagnóstico

• Hallazgos en Pancreatitis Autoinmune:

Autoimmune pancreatitis . Okasaki. Gut 2002 51:1-4

Criterios diagnósticos de la Sociedad Japonesa del Páncreas. 2002

1. Estudios pancreáticos por imágenes que muestren estenosis difusa del conducto pancreático principal con paredes irregulares (más de 1/3 de la longitud del páncreas) y alargamiento difuso del páncreas.

2. Datos de laboratorio que demuestren niveles séricos elevados de IgG o presencia de autoanticuerpos.

3. Examen histopatológico revele cambios fibrosos con infiltración de linfocitos y células plasmáticas.

Para el diagnóstico debe estar presente el 1er criterio, en conjunto con el criterio 2 y/o 3.


Revisión del criterio diagnósticoDiagnostic criteria forautoinmmune chronicpancreatitis revisited . World JournalGastroenterology. 28 abril 2006.

Mayor precisión en la imagenología

Asociación con otraEnfermedad autoinmune

Respuesta a esteroides

Patología• Compromiso de la enfermedad variable: extensión,

severidad, etapa temprana o tardía, focal o difusa.• Se observan cambios inflamatorios crónicos con

presencia de fibrosis, infiltración de linfocitos y células plasmáticas rodeando el conducto pancreático. Existe atrofia acinar, flebitis obliterante de las venas pancreáticas y portales.

• Dependiendo la etapa de la enfermedad se observará mayor severidad de la fibrosis.

• Se puede observar destrucción del epitelio ductal (lesión granulocítica epitelial)

• Es infrecuente observar pseudoquistes y calcificaciones.



Inmunopatología

• Antígenos HLA-DR están expresados en el conducto pancreático y células acinares.

• Células T CD4+ y CD8+ HLA DR+ infiltran predominantemente el área periductal, infiltración de células plasmáticas y formación de folículos linfáticos son observados en algunos casos.



Fibrosis extensiva e infiltrado linfoplasmacitario.

Un unusual cause of pancreatitis. Medscape Gastroenterology

Enfermedad de Sjögren

Síndrome pluriglandularautoinmuneEnfermedad Inflamatoria

Intestinal

CEP Fibrosis retroperitoneal

Artritis reumatoidea

Enfermedades autoinmunes asociadas.

Neumonía intersticial Pseudotumor inflamatoriopulmonar

Anemia hemolíticaCoombs positivo

Nefritis tubulointersticial

PANCREATITISAUTOINMUNE

Enfermedades autoinmunesasociadas

Laboratorio

• Niveles aumentados de enzimas pancreáticas

• Hipergammaglobulinemia IgG, IgG4• Autoanticuerpos: ANA (Ac Antinuclear)

ALF (Ac Antilactoferrina) ACA-II (Ac Antianhidrasa carbónica II) Factor Reumatoideo.



Presencia de autoanticuerpos

Niveles séricos de IgG4

Diagnóstico por imágenes

• Crecimiento difuso del páncreas (forma de salchicha)

• Borde hipodenso similar a una cápsula.• Estenosis (difusa o segmentaria) del

conducto pancreático principal.



TAC abdomen


EUS


Tratamiento• El tratamiento antibiótico para pancreatitis aguda

autoinmune es innecesario.• En casos de ictericia, el drenaje percutáneo o

endoscópico puede ser necesario, sobretodo en caso de infección bacteriana.

• La enfermedad responde de muy buena manera a los corticoides , incluso cuando se asocia a DM II, esta también puede mejorar.

• En algunos pacientes la enfermedad regresa espontáneamente.

• En los casos de estenosis que no respondan a esteroides debe recurrirse a la cirugía. No solo para aliviar sino que para descartar una neoplasia.

• El pronóstico a largo plazo no se conoce.

Esteroides

• Se utilizan inicialmente 30 a 40 mg de prednisona por día.

• La respuesta se define como mejoría clínica, conversión negativa de los autoanticuerpos, normalización de los niveles elevados de IgG y regresión de las lesiones patológicas a la TAC y CPRE.

Regresión con esteroides


Diagnóstico DiferencialCáncer pancreático


Gracias…

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