perioperatÍv thrombosis prophylaxis -...
TRANSCRIPT
PERIOPERATÍV THROMBOSIS PROPHYLAXIS
Pfliegler GyörgyRitka Betegségek Tanszék
II. Belklinika, Belgyógyászati IntézetDE OEC
EREDMÉNYEK A VÉNÁS BETEGSÉGEK HALÁLOZÁSA TÜKRÉBEN
100.000 lakos/év – 1995-1999.(Sándor T. , ill. Prof. István L. adaptálása nyomán)
10,9
4,2 4,1 3,9 3,62,6 2,6
1,8 1,50,6
0
2
4
6
8
10
12
1990. 1991. 1993. 1995. 1996. 1997. 1998. 2000.
19,8 18,8 14,2 14,2 13,1 12,1 10,8 10,5
Sándor T.: Érbetegségek, 2001. Suppl.9-15.
MAGYARORSZÁG
H A D CS GB F S CH I USA
Kockázati tényezők sebészi betegekben
Az egyes műtéti beavatkozások VTE kockázatát a beteg kora, a műtét időtartama, a feltárás nagysága, az anesztézia módja határozza meg.
A kockázatot az adott betegre jellemző kockázati tényezők növelik. Ezek lehetnek1. veleszületett (genetikai, örökletes) zavarok,2. különféle betegségek,3. a beteg általános állapotát befolyásoló egyéb tényezők.
Míg az az 1. pont alatti zavar egész életen át fennáll, addig a 2. és 3. pontba tartozók rendszerint átmenetiek.
VTE pathogenesis: a Virchow – triásza műtétes beavatkozások során
– stasis• csökkent vénás visszaáramlás (hanyatt fekvés, anaesthesia)
– plasma (hypercoagulabilitas)• gyulladás: pl. cytokinek →monocyta-TF expresszió; PAI-1↑
• thrombophiliák (új, ill. „határterületi”, pl. hcys, Lpa)– érfal
• rejtett, csak endothelt érintő sérülések, pl. torziós sebészibeavatkozás során, hydrodynamikai változások (pl. leszorítás)
A VTE a perioperatív időszakban is multiaetiologiájú kórkép!
Műtét előtti thrombophilia szűrés
• Családi és saját kórelőzmény!– Korábbi műtétek, terhességek– Thromboemboliák– Kivizsgálni (genetikát kivéve) csak „egészségest”
lehet– Recidiv thrombosisra különösen hajlamosít:
• Kombinált FII/FV heterozygota• FVhomozygota• Perzisztáló aCL
• Nagy thrombogenitású műtétnél nem szükséges endogen zavar!
Kockázati kategóriákon alapuló antithrombotikusprophylaxis
1. Nem szükséges gyógyszeres, ill. speciális mechanikai prophylaxis, elegendő a korai felkeltés és gyakori járkáltatás.
2. Szükséges és alkalmazható a gyógyszeres prophylaxis, dózisa változhat és esetenként kiegészíthető/endő a mechanikai megelőzés eszközeivel.
3. Szükség lenne a gyógyszeres prophylaxisra, azonban vagy aktívan vérzik a beteg vagy a vérzés veszélye olyan nagy, hogy nem adhatóantithrombotikus gyógyszer. – mechanikai prophylaxis (minőség!):
• intermittáló pneumatikus kompresszió (IPC),• nyomásgrádiens harisnya (GCS),• láb véna pumpa (VFP). értjük. Nem: és rugalmas harisnyák!
Az egyes csoportok közt a falak nem merevekCsoportok vs risk assassment (RAM)
Új elem: az „implementation” aktív módszerekkel történő növelésének
hangsúlyozásaMinden alapellátást nyújtó kórházban hivatalos, hatékony VTE
prophylaxis-stratégia kifejlesztése javasolt (1A)
Helyi, intézeti VTE prophylaxis stratégia (protokoll) írott formában (1C)
Javasolt a tromboprofilaxis betartását növelő stratégiák alkalmazása:– számítógépes döntési stratégiák használata (1A)
– előre nyomtatott utasítások (1B)
– időszakos ellenőrzés és feedback (1C)
– a passzív módszer, mint egyedüli stratégia nem ajánlott a tromboprofilaxishatékonyságának növelésére
• oktatási anyag terjesztése, összejövetelek szervezése (1B)
A vénás thromboembolia (VTE) előfordulása és az ajánlott megelőzés gyakorlata, kórházi betegek közt
Kockázati csoport Tünetekkel járó és tünetmentes VTE kockázata, thrombosisprophylaxis nélkül (%)
Thromboprophylaxis ajánlás
Kis kockázatFennjáró betegeken végzett kis
műtétFennjáró belgyógyászati betegek
< 10 Korai, gyakori járkáltatás
Közepes kockázatSebészet: a legtöbb általános sebészeti,
nyitott nőgyógyászati és urológiai beteg
Belgyógyászat: ágyhoz kötött vagy elesett állapotú
Közpes kockázat + nagy vérzésveszély
10-40 LMWH (gyárilag ajánlott adagban) (UFH 2x3x vagy fondaparinux)
Mechanikai megelőzés
Nagy kockázatCsípő vagy térdplasztika, HFSNagy trauma, SCINagy kockázatú belgyógyászatibetegekNagy kockázat + nagy
Vérzésveszély
40-80 LMWH (gyárilag ajánlott adagban), fondaparinux
Mechanikai megelőzés
A kategóriák fogalmai• „Nagy a műtét”, ha az testüreg megnyitással
vagy kiterjedt szöveti művelettel, az anatómiai viszonyok megváltozásával jár, ill. egyszerűbb megfogalmazás szerint, ha anesztéziára vagy lélegeztetésre van szükség.
• „Kis műtét” során csak bőr, nyálkahártya és kötőszövet átmetszésre kerül sor, helyi érzéstelenítésben vagy rövid ideig tartóbódításban, ill. ambulánsan végezhető.
Ajánlási kategóriákAjánlás
Az ajánlás alapjául szolgálóbizonyíték
Ajánlás érvényessége
1AErős, elsőrangúbizonyítékon alapulóerősen javasolt
Alapja: jól megtervezett, jól kivitelezett, randomizált klinikai tanulmányok (RKT) konzisztens eredményei vagymegfigyeléseken alapuló, de kivételesen erős bizonyíték
Legtöbb betegre, legtöbb esetben érvényes; nagyon valószínűtlen, hogy újabb vizsgálatok adatai ellentétes következtetésre vezetnének
1BErős-közepes minőségűbizonyítékon alapulóerősen javallt
Korlátozott értékű RKT-k (pl. nem következetes eredmények, metodikai hiányosságok stb.) eredményei vagyMegfigyelésekkel nyert, de igen erős bizonyíték
Legtöbb betegre, legtöbb esetben érvényes; újabb, jobb minőségű kutatások eredményei azonban jelentősen módosíthatják az ajánlást, ill. annak szintjét
1CGyenge vagy igen gyenge minőségűbizonyítékon alapuló, mégiserősen javallt
Megfigyelések, esetismertetések során nyert meggyőző bizonyíték vagyjelentős hiányosságokkal bíró,
csak közvetett bizonyítékot adó RKT-k
Legtöbb betegre, számos esetben érvényes, de valószínű, hogy új, jobb minőségű kutatás jelentősen módosítani fogja az ajánlást, ill. annak szintjét
Ajánlási szint
Az ajánlás alapjául szolgálóbizonyítékok nyerésének módszere
Ajánlás mértéke
2Ajó minőségűbizonyítékon alapuló, mérsékelten ajánlható
Korlátozások nélküli RKT-k következetes eredménye vagykivételesen erős bizonyítékot szolgáltató megfigyelés
A beteg és körülményei, a társadalmi megítélés szerint változhat a leghelyesebbnek tartott módszer megítélése; aligha valószínű, hogy további vizsgálatok módosítanák az ajánlás helyét
2BKözepes minőségűbizonyítékon alapuló, mérsékelten ajánlható
RKT-k jelentős korlátokkal (pl. nem következetes eredmények, metodikai hiányosságok stb.); erős megfigyeléses tanulmányok
A körülmények, a beteg és a társadalom felfogása különbözhet a leghelyesebb eljárás megítélésében, újabb, jobb színvonalú kutatások eredményei valószínűleg módosítják majd az ajánlást és annak erősségét
2C Gyenge vagy nagyon gyenge bizonyíték támasztja alá, mérsékelten ajánlható
Megfigyelések, esetismertetések során nyert meggyőző bizonyíték vagyjelentős hiányosságokkal
bíró, csak közvetett bizonyítékot adó RKT-k
Más alternatíva hasonlóan észszerű lehet; újabb, jobb színvonalú kutatások eredményei valószínűleg módosítják majd az ajánlást és annak erősségét
Intenzív osztályos kockázatbecslés• minden betegnél, rutinszerűen elvégzendő a
lehető legteljesebb VTE kockázatfelmérés• a közepes vagy nagy kockázati csoportba kerül
(az aktív vérző, ill. vérzékeny betegek kivételével a nagy többség) LMWH (esetleg:)UFH thromboprophylaxis.
• az ITO-n tartózkodás teljes ideje alatt, ill. a kockázat további fennállása esetén ilyen értelműjavaslattal kell a beteget általános osztályra kihelyezni.
• Kórházi, intézeti,helyi protokollok
Súlyos kockázatú betegek• Pangásos szívelégtelenség, súlyos légzési elégtelenség,
aktív daganatos betegség, gyulladásos bélbetegség, akut ideggyógyászati kórkép, szepszis.
• Gyógyszeres prophylaxis: LMWH, UFH, fondaparinux (mindhárom 1A).
• Daganatos betegeknél a rutinszerű gyógyszeres (LMWH) megelőzés akkor (ez azonban az esetek jelentős hányada) ajánlott, ha egyéb kockázati tényező(pl. ágyhoz kötöttség, műtét stb.) is fennáll.
• Nem ajánlott: dextran, aszpirin etc.
Sebészi prophylaxis1. Prophylaxis Korai felkeltés, gyakori járkáltatás
Betegek, műtétek Kis thrombosis kockázatú betegek, kis műtétei/beavatkozásai (pl. általános sebészet, érsebészeti kis- és nagyműtétek egyéb kockázat nélkül, nőgyógyászati és egyéb laparoscopia, egyéb kockázati tényező nélkül, hugycsőn keresztüli műtétek, kis VTE kockázatú urologiai beavatkozások, térd atrhroplastica, elektív gerincsebészet egyéb kockázati tényezők nélkül, alsó végtag izolált sérülése, kisebb, végtagot nem érintő égés, immobilitással, sepsissel, légzési-keringési elégtelenséggel nem járó belgyógyászati, nem-malignus kórképek).
2. Prophylaxis Gyógyszeres (LMWH, UFH, fondaparinux, esetenként VKA, rivaroxaban, dabigatran)
Betegek, műtétek Közepes és nagy kockázatú betegek; nagy műtétek, pl. általános sebészet akár benignus, akár malignus kórképről van szó, érsebészet nagy műtétei, ha egyéb kockázati tényező is fennáll, nőgyógyászati nagy és onkológiai műtétek, ill. laparoscopos is, ha egyéb tényező is van, nagy és nyílt urológiai műtétek, bármilyen laparoscopos beavatkozás egyidejű, egyéb kockázat meglétekor, minden gyomorszűkítő műtét (nagyobb dózis!), minden nagy mellkassebészeti beavatkozás, CABG, elektív csípő- és térd-prothesis, combnyaktörés, gerincműtét (egyéb kockázati tényezők esetén), ill. minden, egyéb nagy idegsebészeti műtét, nagyobb sérülések (ellenjavallat hiányában), akut gerincvelő sérülés, az elsődleges haemostasis helyreállta után, alsó végtagot érintő vagy kiterjedt égés, ill., ha egyéb VTE kockázati tényező, mint immobilitás, femoralis kanül, végtag sérülés, kóros túlsúly, idős kor stb. fennáll, légzési és keringési elégtelenségben szenvedő betegek, VTE a kórelőzményben, sepsis, daganat, akut ideggyógyászati kórkép, gyulladásos bélbetegség, közepes és súlyos kockázatú, intenzív osztályon kezelt betegek.
3. Prophylaxis Gyógyszeres (LMWH, UFH, fondaparinux, esetenként VKA) és mechanikai (IPC, GCS)
Betegek, műtétek Igen nagy kockázatú betegek és/vagy műtétek, pl. általános sebészeti betegek több kockázat fennálltakor, nagy idegsebészeti beavatkozás, különösen nagy thrombosis kockázattal.
4. Prophylaxis Csak mechanikai (IPC, GCS, esetenként VFP)
Betegek, műtétek Minden, aktívan vérző beteg vagy nagy vérzéses kockázatú beteg, akiben az antikoagulálás abszolút ellenjavallt; a kategória ezen feltételek fennálltáig érvényes, tehát megszűntével a betegek átsorolhatók az 1 vagy 2-be. Pl. általános sebészet, nőgyógyászat, urológia, mellkassebészet, CABG, elektv csípő-, és térdprothesis, traumát szenvedett beteg, aktív vérzés vagy nagy vérzésveszély esetén, nem teljes gerincvelő sérülés esetén, ha CT-vel vagy MRI-vel spinális haematoma igazolódott, égés, belgyógyászati, onkológiai betegek a fenti feltételek (vérzés, vérzésveszély) szerint.
Sebészi prophylaxis, újdonságok• Gyomorszűkítő műtét – rutinszerűen LMWH (szokottnál
nagyobb adag, obesitas miatt) (1C)• Mellkas-sebészet – LMWH (1C)• Időben kiterjed prophylaxis – csípő-, térdprothesis,
daganatsebészet: 4-5 hét• Kezdés – műtét előtt/után (idegsebészet, trauma: mindig
után – a primaer haemostasis helyreálltával)• Ha műtét előtt
– Műtét után 4-6 h féladag– Műtét estéje: teljes adag
• Kis kockázat – nem kell gyógyszeres védelem (1A)• Rutinszerű eszközös thrombosis szűrés nem szükséges
Neuroaxialis érzéstelenítés és peripheriás idegblokád
• a thrombocyta szám ≥ 50 G/L (és jó a thrombocyta funkció), az INR ≤ 1,5, az APTI ≤45 s
• Vérzékenység minden formájában ellenjavallt• LMWH prophyl. + 12 h, therap.: + 24 h• Thr. gátlók: 7-10 nap (ASA nem?)• OAC: 3-5 nap• Fondaparinux: + 6 h
– Epiduralis kanül eltávolítása: postinj. +36 h – 12 h• Direkt thrombin gátlók: 10-24 h
A vénás thromboembolia kezelése
• Antkoaguláns: – LMWH : 0,7-1.3 aXa 1x, 1,0-2,0 axA napi 2x. + 4h– UFH – (veseelégtelenség): 5000 E iv, majd 30 000 E
1.nap, majd 18 E/kg/h– Fondaparinux 5 mg< 50 kg, 7,5 mg 50-100 kg, 10
mg> 100 kg.• Invazív therapia
– Lokális lysis (ha van feltétel) fragmentálással– Szisztémás lysis– Csak: PE std. III-IV, ill. végtagelvesztés, veseleállás,
stb. • Műtét közbeni embolia: u.így (kilégzett CO2
esés)
Antithrombotikus (antikoaguláns és/vagy antithrombocyta) kezelés alatti műtét
• a beavatkozás halasztható – elhalasztjuk a beavatkozást, közben csökkentjük vagy átmenetileg el is hagyjuk a véralvadásgátlóadását.
• a beavatkozás nem halasztható - felfüggesztjük az alvadásgátlóhatását (pl. friss fagyasztott plasmával, protaminnal, thrombocyta suspensioval, K-vitaminnal) vagy,
• amennyiben a véralvadásgátló kihagyásának abszolút ellenjavallata van (pl. mechanikai műbillentyű esetén), terápiás vagy csökkentett dózisú, rövidebb hatású antikoagulánssal (heparinok) folytatjuk azt, mivel hatásukat gyorsabban és biztosabban tudjuk módosítani, adott esetben felfüggeszteni.
• Először: thrombosis veszély• Másodszor: vérzésveszély
A perioperatív artériás és vénás thromboembolia kockázati csoportjai, antikoaguláns kezelés alatt álló betegekben, az indikációk alapján
VKA kezelés indoka
Kockázat Mechanikai műbillentyű
Pitvari fibrillatio VTE
Nagy Bármilyen mitrális műbillentyű; régebbi típusú aorta műbillentyű;6 hónapon belüli stroke vagy TIA
CHADS2 score: 5 - 6;3 hónapon belüli stroke vagy TIA;Rheumás billentyűhiba
3 hónapon belüli VTE;Súlyos vagy többszörös thrombophilia;
Közepes Kettős (bileaflet) aorta műbillentyű + AF, vagy megelőző stroke vagy (TIA) vagy hypertensio vagy diabetes vagy szívelégtelenség vagy > 75 év
CHADS2 score: 3-4 3-12 hónappal korábbi VTENem súlyos thrombophiliaRecidív VTEAktív malignus folyamat (6 hónapon belül oki vagy palliatív kezelés)
Kicsi Kettős (bileaflet) aorta műbillentyű AF vagy egyéb, stroke-ra hajlamosító tényezőnélkül
CHADS2 score 0 – 2 (kórelőzményben nincs stroke vagy TIA
Egyszeri VTE > 12 hó; egyéb kockázati tényezőnélkül
CHADS2 (Congestive Heart failure + Hypertension + Age + Diabetes + prior transient ischaemic attack or Stroke)= pangásos szívelégtelenség: 1 pont – magasvérnyomás: 1 pont – kor > 75 év: 1 pont – diabetes: 1 pont – stroke:2 pont; pitvari fibrilláló betegben, az antithrombotikus kezelésre az alábbi javaslatokat teszi: „0” score = aszpirin
; „1” = aszpirin vagy warfarin; „2”= warfarin. (3).
Fokozott vérzésveszéllyel járó műtétek és beavatkozások
Az átlagosnál nagyobb vérzés várható
Sebészeti szakág szerint A beavatkozás/műtét neme szerint
Kardiológia/érsebészet coronaria bypass, billentyű protézis, aorta aneurysma műtét, perifériás artériás bypass, minden nagyobb érműtét
Idegsebészet Koponya- és gerincműtétek
Orthopaedia Csípő és térd protézis
Onkológiai sebészet Minden nagy műtét
Plasztikai sebészet Rekonstrukciós műtétek
Urológia Hólyag és prostata műtétek
Kis vérzés, fatális vagy súlyos következménnyel
Idegsebészet Minden, központi idegrendszert érintő műtét
Fül-orr-gégészet Belső fül műtétei
Posztoperatív időszakban fokozott vérzésveszéllyel járó beavatkozások
Sebészet, invazív gasztroenterologia Polypectomiák után (sessilis, >2 cm)
Nephrologia, urologia Vese-, prostata biopszia
Kardiológia Pacemaker implantatio
Áthidaló kezelés• Lényege: amint az INR a terápiás
tartomány alá esett, „áthidaló” rövid hatásúsc LMWH vagy iv UFH kezelést kell indítani.
• Felfüggesztés: – Várakozás– 1-2 mg p.o. K vitamin– APCC, rFVIIa– warfarin: 10 nap, acenokumarin: 5 nap
Áthidaló kezelés: terápiás dózis
KészítményAdag Labor kontroll, cél-
érték
UFH iv – infúzióbanSc
800-1500 E/h (műtét előtt 4 h-val felfüggeszteni, 12 h-val utána újraindítani) 2x250 E/tskg/nap
APTI-vel, cél-ráta: 1,5-2,0Nem szükséges
LMWH scEnoxaparin
DalteparinNadroparin
1x1,5 mg/nap2x1,0 mg/nap1x200 NE/kg/nap2x85 NE/kg/nap
Nem szükséges, de lehet, ill. esetenként kell (cél antiXa aktivitás: 0,5-1,2; négy órával az inj. beadását követően)
ULMWH*Bemiparin, Fondaparinux
*A 2008.évi Gyógyszerkompendiumban nincs terápiás indikációjuk.
AF, mechanikai, régi billentyúk, nagy VTE kockázatAz artériás thrombus megelőzése miatt magasabb a dózis!Műtét előtti reggel (ha 2x teljest, ha 1x: felét)
Áthidaló kezelés: prophylactikus dózis
Készítmény Adag Labor kontroll, cél-érték
UFH sc 2x5000 NE/nap Nem szükséges
LMWH scEnoxaparin
DalteparinNadroparin
2x30 mg/nap1x5000 NE/nap1x2850 NE (1x0,3 ml)/nap1x38 NE/kg 12 h műtét előtt, majd
12 h műtét után, 3 napig, azt követően
1x57 NE/kg/nap
Nem szükséges, de lehet, ill. esetenként kell (cél antiXa aktivitás: 0,3-0,5; négy órával az inj. beadását követően)
ULMWH scBemiparin
Fondaparinx
3500 NE 2 h pre-, vagy 6 h postop.kezdve (sebészet), majd napi 3500 E
2500 NE < 60 kg, 3500 E> 60 kg, extracorp. keringés (haemodialysis) kezdetén (ia)
2,5 mg posztop. 6 h, majd napi 1x2,5 mg (ortopédiai, nagy kockázatú hasi sebészeti betegek)
Nem szükséges
Műtét előtti napon teljes, utána fél, vagy 12 h múlva, teljes
Antikoaguláns- antiplatelet• VKA:
– Újrakezdés:• Warfarin 5-10 mg, másnap vagy aznap este• Acenokumarin: 2-4 mg, másnap esteFigyelembe veendő: vérzésveszély, reoperáció stb.
– VKA alatti műtét: • INR: 1.5-2.0, ha jól látható, uralható vérzés várható csak• Nem javasolt: ahol kis vérzés is nagy bajt csinálhat, rejtett
vérzés• Antiplatelet
– Általában felfüggeszthető, kivéve:stent <6 hó, AMI < 3 hó
– Újrakezdés: másnaptól• Kombinált: mint külön-külön
Az egyes antithrombotikumok hatásának kezdete és a teljes hatás eléréséhez szükséges idő
Hatóanyag Felezési idő A hatás kezdete
A teljes hatás elérése
A hatás lecsengése
Warfarin 36 - 42 óra 2-3 nap 3-5 nap 4-6 nap
Acenokumarin 8- 11 óra 1-2 nap 2-4 nap 3-5 nap
Phenprocoumon 140-160 óra 48-72 óra 3-4 nap 3-5 nap
Rivaroxaban 7-11 óra Kb. 1 2-4 óra
LMWH 4 – 5 óra Fél-egy óra 3-5 óra (!) 12-24 óra
UFH 45 perc Percek folyamatos 6 óra
Aszpirin 15-20 perc Percek 1-2 óra 7 nap
Clopidogrel 8 óra Órák 3-7 nap 2-3 nap
DipyridamolDipyridamol +
aszpirin
10 óra15-20 perc
Percek 1-2 óra 7 nap
Dabigatran 8-10 óra Fél óra 2 óra 1 nap
Antithrombotikus kezelésben részesülőbetegek laboratóriumi ellenőrzése
• LMWH, Rivaroxaban, antiplatelet általában nem kell
• LMWH:aXa (terhes, obes, heparin rezisztencia)
• UFH: aPTI• Warfarin, acenokumarin: INR• Antiplatelet: PFA, aggregatio
Az antithrombotikus készítmények fontosabb mellékhatásai
• Vérzés– mindegyik: túladagolás/túlérzékenység/locus minoris resistentiae
• Thrombosis → vérzés → necrosis– kumarin > heparin >> LMWH (HAT/HIT)
• Rezisztencia– kumarin (CY2C9 polymorphizmus– heparin (AT-hiány)– antithrombocyta
• ASA: non-responderek, - rezisztensek• Allergia
– korai típusú: urticaria, asthma, anaphylaxia (thrombolyticumok, heparin) – kései típusú: eczema-szerű, infiltrált vagy bullusos plaque-ok
(heparin, LMWH, kumarin, antithrombocyták)• Egyéb
– hajhullás, GI tünetek, paraesthesiák, hidegtűrés csökkenése, hörgő/légcső meszesedés, cholesterin mikroembolisatio: “bíbor ujjak” (kumarin),
– osteoporosis (heparinok),– leukopenia (ticlopidine > > clopidogrel)– transaminase emelkedés (heparin, LMWH, dabigtran)
Antithrombotikus készítmények mellékhatásai: terápiás lehetőségek• Kumarin rezisztencia/allergia:
– warfarin, phenindione, rivaroxaban, dabigatran, LMWH, antiplatelet kiegészítés– genotypus meghatározás – kumarin okozta hajhullás (Q-vitamin?)
• ASA intolerantia/rezisztencia:– clopidogrel (esetleg ticlopidine)
• Heparin rezisztencia– AT kiegészítés
• heparin allergia– LMWH (ritkán válik be), danaparoid, hirudin
• HIT– Danaparoid, direkt thrombin inhibitorok
ÁRNYOLDALAK, a HELYTELEN antikoaguláns kezelések mellékhatásai:
kumarin necrosis
• 76 é nő: hólyag tumor +MVT.
• Th.: – 3 mg acenokumarin
/másnaponta 2500 E dalteparin
– 24 h-n belül: kumarin necrosis
• Labor: – FVII: 1 % alatt– PC: 1 % PS: 4 %
• Therapia:– APC (Xigris) + LMWH
• Költség:– ≅ 3 M Ft
A HIT pathomechanizmusa
• Immunreakció– 1. lépés az antigén létrejötte:
• heparin + thrombocyta (Pf4) – 2. lépés: az antigén ellen antitest termelődik
• Ab: IgG (A, M)– 3. lépés: az Ag+Ab immunkomplexet (IC) hoz létre
• Thrombocyta-Pf4/Heparin– 4. lépés: az IC hozzákötődik a thr.FcγIIa receptorához
• a vérlemezkék aktiválódnak/aggregálódnak, ill. a RES-ben szétesnek (mikropartikulumok keletkeznek)
5. lépés.: thrombocytában gazdag thrombusok + thrombocytopenia
SZERVKÁROSODÁS, VÉRZÉS
A HIT diagnózisaA HIT gyanújelei
• UFH/LMWH kezelés (katheterek öblítése is!)• Thrombocytopenia vérzés nélkül
– Kiindulási érték felére esik; abszolút szám < 100 G/L– Thrombocytopenia: 60 %: 30-100 G/L, 20 %: < 30 G/L, 20 %: > 100 G/L.
• Thrombosis (30-50 % meglevő thrombus terjed tovább, ill. új thrombus)– Vénás, artériás, szokatlan helyen, stroke, bőr-necrosis, AMI stb. a thr.szám normalizálódása után is! – Ritkán: anaphylaxia, mellékvese bevérzés (inkább csak iv alkalmazáskor)
• Túlzottan nagy heparin igény• Egyéb thrombocytopeniák kizárása
– Septicaemia, egyéb gyógyszer indukálta, haematologiai betegségek, pseudothrombocytopenia, dilutiós, postoperatív, posttransfusiós stb.
– De: egyéb eredetű thr.penia nem „véd meg” a HIT-től!
A HIT laboratóriumi diagnózisa
• Immunologiai /a Pf4-heparin – IgG - antitestek kimutatása/– Szenzitivitás: < 95 %– Specificitás: < 90 % (ha nincs HIT, akkor is kimutatja az antitesteket)– Pozitív előrejelző értéke kevés, negatív nagy!– PIFA (ágymelletti, 10 ‘, ParticleImmunoFiltrationAssay
• Funkcionális /a vérlemezke aktiválódást méri/– Szenzitivitás: < 90 %– Specificitás: 77-100 %– Pozitív előrejelző érték nagyobb, mint negativ!– Formái: HIPA, SRA (C-14 serotonin release –a beteg serumára:neg. előrejelz. ≅100%, áramlási cytometria: CD62)
ÁRNYOLDALAK, antikoaguláns kezelések mellékhatásai: heparin indukálta thrombocytopenia
79 é ffi, stroke,LMWH (2x0.4 ml),Thr.:
0.nap: 264 G/L,5.nap: 48 G/L
Th.: felfüggesztés, danaparoid 2x1500 E; 2x750 E.72 h múlva livid láb, kiterjedt thrombosis, majd exitus letalis (card.elégtelenség).
HIT-ben: Danaparoid, Fondaparinux, hirudin
Közvetlen thrombin gátlók
Készítmény Adagolás Ellenőrzés
Lepirudin (1C+) (Refludan) Lebontás: vese∗Vérzés: 17.6. %)Antitest: 30 %
Argatroban (1C)(Novastan)
Lebontás: máj∗Vérzés: 6-7 %)Antitest: ?
Bivaluridin (2C)(Angiomax)
Lebontás: 80 % enzym.,20 % vese
Th.: iv, 0.4 mg/kg bolus (max 44 mg), majd 0.15 mg/kg/h (max 16.5 mg/h)
(< 110 kg-ra vonatkozó adatok)
Prophyl.: 15 mg sc 2xTh: folyamatos
infuzió,2 ug/kg/min, max.10
ug/kg/min, aPTI 1.5-3x Prophyl.: idem0.75 mg/kg iv bolus,
majd 1.75 mg/kg/h, 4 h, vagy 0.2 mg/kg/h további 20 h
aPTI, 2 h-val a kezdés, ill. a dózismódosítások után, aPTI ráta: 1.5-2.5
ECT, ACT (iv bolus után 5 perccel)
Anti-FXa aktivitásúak
Készítmény Adagolás Ellenőrzés
Danaparoid (1B)* *(Orgaran)Lebontás: vese∗Vérzés: 8.1 %PF4-heparin
keresztreakció:3.2-10 %!Fondaparinux
Therapiás: Iv2250 E bolus, majd 400 E/h 4 h, majd300 E/h, 4 h, majd 150-200 E/h, 5 napig; vagy1500-2250 E sc/12 hCsak terápiás dózisban ajánlott!sc napi 1x, „off-label”(nincs elegendő tapasztalat, nem minden heparin indikációban adták, ill. in vitro paradoxon)
Nem szükséges, esetleg aXa aktivitás, cél: 0.5-0.8 E/mlNem szükséges
A HIT kezelése
A HIT megelőzésének lehetőségei
•Thrombocyta számolás–0, 3, 5. nap, tartós heparin kezelés esetén: 14. nap, ill. havonta, valamint HIT gyanú esetén, azonnal
•VTE kezelés: amennyiben lehet, oralis antikoaguláns indítása az első naptól•LMWH előnyben részesítése UFH-val szemben
A perioperatív thrombosis prophylaxis legfontosabb elvei összefoglalóan:
• Kis kockázat esetén nem szükséges gyógyszeres, ill. speciális mechanikai prophylaxis, de a korai felkeltés, gyakori járkáltatás ezen esetekben is indokolt. Minden más esetben (akár a beteg, akár a beavatkozás részéről nő meg a kockázat) szükséges a gyógyszeres és/vagy mechanikai megelőzés. Ez utóbbit csak akkor vegyük teljes értékűnek, ha megfelelőeszközökkel rendelkezünk.
• Az antithrombotikumok közül elsőként általában az LMWH-ra (vagy – esetenként -fondaparinuxra) essen a választás.
• Nagy vérzésveszély, aktív vérzés esetén csak a mechanikai prophylaxis (GCS, IPC) megengedett.
• Az egyes megelőzési kategóriák között átjárás van.
• Az LMWH, fondaparinux és UFH adagja első megközelítésben a gyári ajánlásoknak feleljen meg; VKA esetén a cél INR: 2,5 (2-3).
• A parenteralis antikoagulánsról a VKA-ra törtnő átmenet folyamatos, az előbbi elhagyása az elért INR függvénye.
• Az antikoaguláns prophylaxis műtétek előtt és után is indítható, idegsebészeti beavatkozások esetén azonban lehetőleg csak a műtétet követően.
• A posztoperatív thromboprophylaxis időtartama kisebb kockázat esetén általában 7-10 nap, tartós, ill. nagy thrombosis veszély során 4-5 hét.
• Heparin (UFH, LMWH) kezelést kezdő intézménynek tisztában kell lennie a HIT fogalmával, rendelkezésükre állnak alternatív (drága) készítmények vagy legalább időben felismerik a kórképet és megfelelő helyre juttatják a beteget.