poliartrita2008

8/6/2019 POLIARTRITA2008

1/52

POLIARTRITAPOLIARTRITAREUMATOIDREUMATOID


2/52

I.I. DDEFINIIEEFINIIE BoalBoal inflamatorieinflamatorie croniccronic,, de naturde natur autoimunautoimun,, aa

crei leziune caracteristic estecrei leziune caracteristic este sinovitasinovita simetricsimetriccu repecu reperrcusiuni asupra ntregii articulaiicusiuni asupra ntregii articulaii (os, cartilagiu,(os, cartilagiu,capsul, tendoane).capsul, tendoane).

n plus, prezint manifestri extraarticularen plus, prezint manifestri extraarticulare variatevariate(sistemice)(sistemice)::--cardiovascularcardiovascularee--pulmonarpulmonaree

--renalrenalee--hematologichematologicee--nervoasenervoase--tegumentaretegumentare--oculareoculare


3/52

prevalena bolii=prevalena bolii= 1%1% din populaia adultdin populaia adult

diagnosticat cel mai frecventdiagnosticat cel mai frecvent la vrstela vrstenntretre 30 i 55 ani30 i 55 ani

raportraport femeifemei : brbai =: brbai = 33:1:1

II. GENERALITIII. GENERALITI


4/52

III.III. EETIOPATOGENIETIOPATOGENIEIpoteticIpotetic

EtiologieEtiologie multifactorialmultifactorial

susceptibilitateasusceptibilitatea geneticgeneticaa:: HLA DR4HLA DR4 (N Europei)(N Europei),,

DDR B1 (S)R B1 (S)

factori de mediu:factori de mediu: agenii infecioiagenii infecioi (v. Epstein(v. Epstein--Barr,Barr,retrovirusuri)retrovirusuri)

PatogeniePatogenie:: mecanism imunmecanism imun


5/52

CPA:CMH II

ACTIVARE CD4+TNF E IL 1IL 2 IFN KIL 8 TNF FGMCSF IL 6

Inhibiie a substanelor

antiinflamatoare

IL 4 IL 10IL 11 TGF F,aIL 1R aTNFR

Activareasinoviocitelor

ActivareaVCAM

LT TCR

CD4+

StimulareLB

Eliberare demetalo-

proteinaze

Aport de PMN,limfocite, macrofage

n cavitatea articularAngiogenez

Panus

Secreie deimunoglobuline

+Sinteza FR

Antigenartritogenic

Mecanismele efectoareale distruciei articulare

Atg

Complexe imune+

Activareacomplementului

Degradarea i scderea sintezei proteoglicanilor ------> leziuni cartilaginoase

Reabsorbia calciului osos ----------------------> leziuni osoase (liza)

Fibroz articular


6/52

IV.IV. MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

articulaii diartrodiale (mobile, sinoviale) Leziuni sinoviale - evoluie stadial- edematos: congestie i edem sinovial- proliferativ:

hiperplazia sinoviocitelor (de la 1-3 la 3-15straturi) infiltraia cu limfocite T, B, macrofage etc fibroblati

ngroarea sinovialei

Viloziti (panus fibros)

Subluxaii, anchilozeEroziuni (cartilaj, os)


7/52

Leziuni osoase

osteoporoz difuz chiste osoase cu lichid i esut necrotic

eroziuni marginale

Subierea cartilajului

Leziuni extraarticulare (mai rare) noduli reumatoizi (20% din cazuri)noduli reumatoizi (20% din cazuri)

musculare: miozit, atrofiimusculare: miozit, atrofii

cardiace: pericardit, miocardit, leziunicardiace: pericardit, miocardit, leziuni

valvulare (insuficiena aortic)valvulare (insuficiena aortic) respiratorii: pulmonare (noduli, fibrozrespiratorii: pulmonare (noduli, fibroz

difuz), pleuraledifuz), pleurale

splenomegaliesplenomegalie

adenomegalieadenomegalie


8/52


9/52


10/52

Interfaa: panus (deasupra) iInterfaa: panus (deasupra) icartilajul resorbit (dedesubt)cartilajul resorbit (dedesubt)


11/52


12/52

2.2. Perioada de starePerioada de stareManifestrile articulareManifestrile articulare domin tabloul clinicdomin tabloul clinic

-- suferina artsuferina articulaiiloriculaiilor miniiminii == centrul tabloului cliniccentrul tabloului clinic-- redoare articular (ore)redoare articular (ore)-- matinalmatinal

-- artralgii,artralgii, artriteartrite-- mialgiimialgii

-- limitare funcionallimitare funcional

-- deformrideformri

-- art. picioruluiart. piciorului == afectateafectate frecvent la debutul boliifrecvent la debutul bolii i intereseazi intereseazart. omoloart. omoloaage ale minilor, determinnd dificultate la mersge ale minilor, determinnd dificultate la mers

AccentuareaAccentuareafenomenelorfenomenelor

anterioareanterioare


13/52

-- art. genunchilor:art. genunchilor: sunt frecvent afectatesunt frecvent afectatehidrartrozahidrartroza oc rotulianoc rotulian prezentprezent

chistul Baker, n spaiul popliteuchistul Baker, n spaiul popliteu

-- aalte artlte articulaiiiculaii afectateafectate-- cot, umeri, oldcot, umeri, old

-- coloana vertebralcoloana vertebral cervical:cervical: subluxaiesubluxaie

atlantoaxial (C1/C2)atlantoaxial (C1/C2)-- art. cricoaritenoideart. cricoaritenoide ==> disfagie, r> disfagie, rgueal,gueal,durere cervical anterioardurere cervical anterioar


14/52

Articulaiile implicate n PRArticulaiile implicate n PR


15/52

Manifestri extraarticulareManifestri extraarticulare

--semne generale:semne generale: stare general alterat, fatigabilitate,stare general alterat, fatigabilitate,slbiciune, subfebrilitate,slbiciune, subfebrilitate, adenopatii (semn de gravitate)adenopatii (semn de gravitate)-- morfopatologic:morfopatologic: nodulii reumatoizinodulii reumatoizi,, vasculitavasculita, miozita, miozita(atrofiile muchilor interosoi)(atrofiile muchilor interosoi)

-- Clinic:Clinic:yy cardiace:cardiace: pericardit (cel mai adesea), coronarit, tulburri depericardit (cel mai adesea), coronarit, tulburri deconducereconducere

yy pulmonare:pulmonare: pleurezie,pleurezie, sdr. Caplan,sdr. Caplan, fibroz interstiial difuzfibroz interstiial difuz

yy neurologice:neurologice: neuropatii periferice, mononeurita multiplex,neuropatii periferice, mononeurita multiplex,mielopatie cervical (prin subluxaie atlantoaxial)mielopatie cervical (prin subluxaie atlantoaxial)yy oftalmologice:oftalmologice: sdr. Sjsdr. Sjgren, episclerit, sclerit=gren, episclerit, sclerit=>>

scleromalacia perforansscleromalacia perforans

yy sdr. Felty, amiloidozsdr. Felty, amiloidoz


16/52

PRPR

++SPLENOMEGALIESPLENOMEGALIE

++

NEUTROPENIENEUTROPENIE

SINDROM FELTYSINDROM FELTY


17/52


18/52

PR precocePR precoce(FAZ(FAZACUT):ACUT):inflamaiainflamaia

articulaieiarticulaieigenunchiluigenunchilui(vedere(vederelateral)lateral)


19/52

Semnul bulgrului de ghia ptr.Semnul bulgrului de ghia ptr.reaciile lichidiene ale art. genunchiuluireaciile lichidiene ale art. genunchiului


20/52

Ptr. reacii lichidiene minorePtr. reacii lichidiene minore


21/52

Chist BakerChist Baker


22/52


23/52


24/52


25/52


26/52

Stadiul cronic: inflamaie cronic,Stadiul cronic: inflamaie cronic,extensie incomplet, subluxaieextensie incomplet, subluxaie

posterioar a tibeiposterioar a tibei


27/52


28/52


29/52


30/52


31/52

1. Laborator1. Laborator-- aanemienemienormocitarnormocitar-- teste infl.teste infl. : VSH,: VSH, EE2 glob,2 glob, Fbg, CRPFbg, CRP-- factorreumatoidfactorreumatoid (clasa IgM)(clasa IgM) (popul(popul. gen.. gen.: 6: 6--8%)8%)

VI.VI. EXPLOEXPLORRI PARARRI PARACLINICECLINICE

PR seropozitive PR seronegativePR seropozitive PR seronegative

3/43/4 1/41/4--anticorpi antinuclearianticorpi antinucleari--analiza lichidului sinovial = exudatanaliza lichidului sinovial = exudat

-- celularitate: 5000celularitate: 5000--220000 leuc./mm0000 leuc./mm33-- 75%= PMN; ntre acestea75%= PMN; ntre acestea -- RAGOCITELERAGOCITELE

-- testul cheagului la mucintestul cheagului la mucin-- slabslab


32/52

2. Radiografia2. Radiografia osteoarticularosteoarticular precoceprecoce tumefierea a prilor moi periart.tumefierea a prilor moi periart. osteoporoza subcondralosteoporoza subcondralngustarea spaiului art.ngustarea spaiului art.

eroziunile marginale = s. caracteristic al boliieroziunile marginale = s. caracteristic al bolii deformdeformriri, dislocri, subluxaii, luxaii, dislocri, subluxaii, luxaii anchilozanchiloz

Art. MCP 1,2,3 + art. IFP 2,3 =Art. MCP 1,2,3 + art. IFP 2,3 =primele afectateprimele afectate


33/52

Stadii radiologiceStadii radiologice

Stadiul I (precoce):Stadiul I (precoce): +/+/-- osteoporoz,osteoporoz, fr eroziunifr eroziuni

Stadiul II (moderat):Stadiul II (moderat): osteoporoz vizibilosteoporoz vizibil +/+/--distrucii osoasedistrucii osoase, fr deformri articulare, fr deformri articulare

Stadiul III (sever):Stadiul III (sever): stadiul II +stadiul II + deformri articulare,deformri articulare,subluxaiisubluxaii

Stadiul IV (terminal):Stadiul IV (terminal):stadiul IIIstadiul III ++ fibrozfibroz articulararticulari anchilozi anchiloz


34/52


35/52


36/52

scintigrafia osoas cuscintigrafia osoas cu99m99mTc bifosfonatTc bifosfonat

RMNRMN

Ambele evideniaz modificrileAmbele evideniaz modificrile

inflamatorii n stadiul precoce,inflamatorii n stadiul precoce,

nainte denainte de afi evidente pe radiografieafi evidente pe radiografie

3. Alte explorri3. Alte explorri


37/52

V

II. DIAGNOSTICUL PRECOCEV

II. DIAGNOSTICUL PRECOCE Dificil: semne nespecifice, laborator

discret sau normal

Redoare + artralgii +/- artrite simetrice lamini

FR pozitiv sau (nc) negativ

Diagnostic codificat de criterii


38/52

VIII.VIII. DIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIV

Criteriile ACRCriteriile ACR (American College of(American College ofRheumatology, 1987)Rheumatology, 1987)

1.1. RedoareRedoare art. matinal de minimart. matinal de minim 1 h1 h, cel puin 6 spt., cel puin 6 spt.2. Tumefierea2. Tumefierea simultansimultan a 3a 3 sau mai multe art.sau mai multe art. minimumminimum

6 spt.6 spt.3. Tumefierea3. Tumefierea art.art. mmiiniinii ((carpcarp,, MCF, IFPMCF, IFP)) min. 6 spt.min. 6 spt.4. Tumefierea art.4. Tumefierea art. simetricsimetric min.min. 66 sspt.pt.5. Noduli reumatoizi5. Noduli reumatoizi

6. FR prezent n ser6. FR prezent n ser7. Modificri rgr. tipice:7. Modificri rgr. tipice: eroziuni + decalcifierieroziuni + decalcifieri osoaseosoase

PR = cel puin 4 criterii prezentePR = cel puin 4 criterii prezente


39/52

IX.IX. CLASIFICARE CLINICOCLASIFICARE CLINICO--FUNCIONALFUNCIONAL

Clasa I:Clasa I: orice activitate normal posibilorice activitate normal posibil

Clasa II:Clasa II: activitiactiviti normalenormale posibileposibile,, dar cudar cu

durere i cu reducerea mobilitiidurere i cu reducerea mobilitii Clasa III:Clasa III: capacitate funcional reduscapacitate funcional redus,,

posibilposibil autongrijireautongrijire

Clasa IV:Clasa IV: imobilizareimobilizare la pat sau n scaun cula pat sau n scaun cu

rotilerotile,, imposibil autongrijireaimposibil autongrijirea


40/52

X.X. DIAGNOSTIC DIFERENIALDIAGNOSTIC DIFERENIAL

-- reumatismul articularacutreumatismul articularacut

-- lupusul eritematossistemiclupusul eritematossistemic

-- spondilatropatiile seronegativespondilatropatiile seronegative forme perifericeforme periferice

-- boalaartrozicboalaartrozic

-- manifestri articulare n boli infecioasemanifestri articulare n boli infecioase


41/52

XI.XI. EVOLUIA I PROGNOSTICULEVOLUIA I PROGNOSTICUL

EvoluiaEvoluia-- IImprevizibilmprevizibil-- Mai bun n ultimele decenii (noi terapii)Mai bun n ultimele decenii (noi terapii)

-- poate evoluapoate evolua lent, moderat sau rapidlent, moderat sau rapid ducnd laducnd ladeformri i anchilozedeformri i anchiloze-- la cei cula cei cu FR n titru ridicat i manifestriFR n titru ridicat i manifestri

extraarticulareextraarticulare -- evoluie severevoluie sever

PrognosticulPrognosticul general estegeneral este favorabilfavorabil, dac, dactratamentul este bine condustratamentul este bine condus


42/52

XII.XII. TRATAMENTTRATAMENTOBIECTIVEOBIECTIVE

1. Atenuarea procesului inflamator articular1. Atenuarea procesului inflamator articular ii

extraarticularextraarticular

2.2. Interferarea lanului patogenic al boliiInterferarea lanului patogenic al bolii

3. Meninerea/refacerea integriti3. Meninerea/refacerea integritiii morfologice imorfologice i

funcionale articularefuncionale articulare


43/52

I.I. Atenuarea procesului inflamator articularAtenuarea procesului inflamator articular,,cu reducerea durerii i a redorii articularecu reducerea durerii i a redorii articulare

AINS i CORTICOTERAPIAAINS i CORTICOTERAPIA

ACID ARAHIDONICACID ARAHIDONIC

COX 1COX 1ConstitutivConstitutiv

bunbun

COX 2COX 2indus de inflamaieindus de inflamaie

rearea

durere, inflamaie,durere, inflamaie,febrfebr

protecieprotecie gastricgastric,,antitromboticantitrombotic,,

protejeaprotejeazz fc. renalfc. renalCOX=ciclooxigenaza

-


44/52

AINSAINS1. Clasice1. Clasice ( COX1 i COX2 n mod egal)( COX1 i COX2 n mod egal): aspirin,: aspirin,

indometacin, diclofenac etc.indometacin, diclofenac etc.

2. Selective2. Selective ( COX2 predominat)( COX2 predominat): meloxicam: meloxicam, nimesulid, nimesulid

3. Specifice3. Specifice ( COX2 exclusiv)( COX2 exclusiv): celecoxib, etoricoxib: celecoxib, etoricoxib

--Reacii adverse: gastrointestinale, alterareafunciei renaleReacii adverse: gastrointestinale, alterareafunciei renale

--AINS selective i specifice: rat mai redus a efectelorAINS selective i specifice: rat mai redus a efecteloradverse (prin inhibiia predominant a COXadverse (prin inhibiia predominant a COX--2)2)


45/52

Prescrierea practic a unor AINS

Denumire comun Denumire comercial Doz

internaional (mg/24 de ore)

Aspirin Aspirin 3000-4000

Ketoprofen Ketonal, Ketoprofen, Profenid 150-300

Naproxen Reuxen 500-750

Piroxicam

Piroxicam 20

Diclofenac Diclofenac, Voltaren, Tratul, 75-150

Refen

Ibuprofen Paduden, Advil 1600-2400

Meloxicam Movalis 15

Nimesulid Aulin, Nimesil 200

Celecoxib Celebrex 200-400

Etoricoxib Arcoxia 60-90


46/52

CORTICOTERAPIACORTICOTERAPIA utilizat cnd AINS se soldeaz cu eec terapeutic sau de lautilizat cnd AINS se soldeaz cu eec terapeutic sau de la

nceput, n forme severenceput, n forme severe

ORALORAL --forme severeforme severe = 60= 60 -- 80 mg prednison/ 24 de ore80 mg prednison/ 24 de ore= 30= 30 -- 40 mg prednison/ 24 de ore40 mg prednison/ 24 de oreDurata: 1Durata: 1--2 sptmni2 sptmni

--forme medii = 5forme medii = 5 -- 7,5 mg / 24 de ore7,5 mg / 24 de ore (luni)(luni)

INTRAVENOSINTRAVENOS: cazuri severe: cazuri severe metilprednisolonmetilprednisolon pulsterapie = 1 gpulsterapie = 1 g n 200 ml NaCl 9n 200 ml NaCl 9, 3, 3 zilezile consecutivconsecutiv minipulsterapie = 150minipulsterapie = 150--200 mg200 mg n 200 ml NaCl 9n 200 ml NaCl 9, 3, 3 zilezile

consecutivconsecutiv LOCALLOCAL

n posologie adaptat artn posologie adaptat articulaieiiculaiei interesateinteresate (ex. 40 mg(ex. 40 mgtriamcinolon pentru genunchi, 20 mg pt. umr, 2 mg pentrutriamcinolon pentru genunchi, 20 mg pt. umr, 2 mg pentrudeget)deget)

--Reacii adverse: cretere n greutate,Reacii adverse: cretere n greutate,hipercorticism, osteoporoz, hiperglicemie (DZ)hipercorticism, osteoporoz, hiperglicemie (DZ)

-- CORTICODEPENDENACORTICODEPENDENA !! !! !!


47/52

II.II. Interferarea lanului patogenic al boliiInterferarea lanului patogenic al bolii = medicaie= medicaieremisiv (DMARDsremisiv (DMARDs-- disease modifying antidisease modifying anti--rheumaticrheumaticdrugs)drugs)

1.1. MMethotrexatethotrexat (MTX,(MTX, cp 2,5 mg)cp 2,5 mg)-- 7,57,5 -- 15 mg/sptmn15 mg/sptmn;;imunosupresor, antifolicimunosupresor, antifolic

RA: mielosupresie (cel mai grav!!), stomatit, alopecie, pneumonit interstiial,RA: mielosupresie (cel mai grav!!), stomatit, alopecie, pneumonit interstiial,cirozciroz

monitorizarea terapiei la 4monitorizarea terapiei la 4--8 spt (hemoleucograma, ASAT, ALAT, creatinina,8 spt (hemoleucograma, ASAT, ALAT, creatinina,albumina).albumina).

suplimentare cu acid folic (1 mg/zi)suplimentare cu acid folic (1 mg/zi)

22. S. Sulfasalazinaulfasalazina (cp 500 mg)(cp 500 mg)-- 500500 mg/zi apoi se crete treptat, cu 500mg/zi apoi se crete treptat, cu 500mg/zi i sptmn pn la 2mg/zi i sptmn pn la 2--3 g/24 de ore3 g/24 de ore

n forme uoare de PR, de obicei n asociere cu alte DMARDsn forme uoare de PR, de obicei n asociere cu alte DMARDs RA: cefalee, tulb. gastrointestinaleRA: cefalee, tulb. gastrointestinale

33.. Srurile de aurSrurile de aur i.m.i.m.:: tauredon (doze progresivetauredon (doze progresive ----> total 1 g)> total 1 g) RARA: ulceraii mucoase, rash, proteinurie: ulceraii mucoase, rash, proteinurie


48/52


49/52

55. Terapia. Terapia modernmodern anticitokinic:anticitokinic:-- IInfliximab (nfliximab (RRemicadeemicade)) anti TNF alfa, anticorpanti TNF alfa, anticorp

monoclonal ce leag TNF alfa: 3 mg/kg perfuziemonoclonal ce leag TNF alfa: 3 mg/kg perfuziei.v., repetat la 2, 6 i apoi la interval de 8 spt. (sei.v., repetat la 2, 6 i apoi la interval de 8 spt. (seadm. n combinaie cu methotrexat) (RA: seps,adm. n combinaie cu methotrexat) (RA: seps,TBC)TBC)

-- Etanercept (Enbrel),Etanercept (Enbrel), protein uman similarprotein uman similarunui Ac monoclonal ce leag TNF alfaunui Ac monoclonal ce leag TNF alfa:: f 25 mgf 25 mgs.c. de 2 x /spt. (RA: infecii resp. sup)s.c. de 2 x /spt. (RA: infecii resp. sup)

-- Anakinra (Kineret)Anakinra (Kineret) antianti--IL1, antagonist alIL1, antagonist alreceptorului ILreceptorului IL--1: 100 mg/zi s.c. (RA: infecii)1: 100 mg/zi s.c. (RA: infecii)


50/52

6. Alte:6. Alte:

azathioprina,azathioprina, ciclofosfamidaciclofosfamida,,

ciclosporina A (la cei cumanifestriciclosporina A (la cei cumanifestriextraarticulare severe)extraarticulare severe)


51/52

III.III. Meninerea sau refacerea integritiMeninerea sau refacerea integritiiimorfologice i funcionale articularemorfologice i funcionale articulare

sinoviortezasinoviorteza (distrugerea sinovialei)(distrugerea sinovialei) chimic cu moruatchimic cu moruat

izotopic cu sruri de itriuizotopic cu sruri de itriu

intervenii chirurgicaleintervenii chirurgicale sinovectomiasinovectomia splenectomia (n sdr. Felty)splenectomia (n sdr. Felty) chirugia ortopedicchirugia ortopedic


52/52

Boala activ eroziv* = celpuin stadiul III anatomo-radiologic, cu markericlinico-biologici de activitate

n orice puseu de activitate a

bolii, necontrolat cu AINS,se recurge laminipulsterapie cumetilprednisolon

Boal activ eroziv*

Terapienemedicamentoas+

AINS

Terapiecombinat cu:

Alte AINS

Adugare a DMARD1. Metotrexat

2. Sulfasalazin3. Aur intramuscular

Continuareaterapiei Alt DMARD

Leflunomid

Ali ageni1. Etanercept 2. Infliximab3. Azatioprin 4. Ciclofosfamid5. Ciclosporin A

DA Rspuns adecvat?NU

Rspuns adecvat?NU

Rspuns adecvat?NU

Continuareaterapiei

Rspuns adecvat?NU

DA

DA

DaNu

DA

poliartrita2008

Documents