presentasi_pelaporan

7/25/2019 PRESENTASI_PELAPORAN

1/63

SISTEM PENCATATAN DAN

PELAPORAN KESELAMATAN PASIENDI RUMAH SAKIT

(RISK GRADING MATRIX, RCA,FMEA)

Oleh:

Dian Hayati Usan,S!Ke"!,Ne#s!,M!Ke"!

WORKSHOP

PELAKSANAAN PATIENT SAFETY

DI RUMAH SAKIT


2/63

PENDAHULUANPerubahan paradigma dalam

pelayanan kesehatan


3/63

KESELAMATAN PASIEN

(PMK N$! %&'% tahn *%%)SUATU SISTEM


4/63

PELAPORAN

INSIDEN KESELAA!AN PASIEN

Pelap"ran insiden keselamatanpasien yang selan#utnya disebutpelap"ran insiden adalah suatusistem untuk mend"kumentasikan

lap"ran insiden keselamatan pasien$analisis dan s"lusi untukpembela#aran


5/63

PELAPORAN INSIDEN$ ANALISIS DANSOLUSI %PK &'(& tahun )*&& Pasal &&

+&, Sistem pelap"ran insiden dilakukan di internal rumah sakit dan

kepada K"mite Nasi"nal Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

), Pelap"ran insiden kepada K"mite Nasi"nal Keselamatan Pasien

Rumah Sakit men-akup K!D$ KN.$ dan K!.$ dilakukan setelahanalisis dan mendapatkan rek"mendasi dan s"lusi dari !KPRS,

/, Sistem pelap"ran insiden kepada K"mite Nasi"nal KeselamatanPasien Rumah Sakit harus di#amin keamanannya$ bersi0atrahasia$ an"nim %tanpa identitas+$ tidak mudah diakses "lehyang tidak berhak,

1, Pelap"ran insiden sebagaimana dimaksud pada ayat %&+ danayat %)+ ditu#ukan untuk menurunkan insiden dan meng"reksisistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dantidak untuk menyalahkan "rang %non blaming).


6/63

&, Setiap insiden harus dilap"rkan se-ara internalkepada !KPRS dalam 2aktu paling lambat )3)1

#am sesuai 0"rmat lap"ran sebagaimanater-antum pada 4"rmulir & Peraturan ini,

), !KPRS melakukan analisis dan memberikanrek"mendasi serta s"lusi atas insiden yangdilap"rkan sebagaimana dimaksud pada ayat

%&+,

/, !KPRS sebagaimana dimaksud pada ayat %&+melap"rkan hasil kegiatannya kepada kepalarumah sakit,

PELAPORAN INSIDEN$ ANALISIS DANSOLUSI %PK &'(& tahun )*&& Pasal &)

+


7/63

&, Rumah sakit harus melap"rkan insiden$analisis$ rek"mendasi dan s"lusi Ke#adian !idakDiharapkan %K!D+ se-ara tertulis kepada

K"mite Nasi"nal Keselamatan Pasien RumahSakit sesuai 0"rmat lap"ran sebagaimanater-antum pada 4"rmulir ) Peraturan ini,

), K"mite Nasi"nal Keselamatan Pasien Rumah

Sakit melakukan pengka#ian dan memberikanumpan balik %feedback) dan solusi atas laporansebagaimana dimaksud pada ayat %&+ se-aranasi"nal,

PELAPORAN INSIDEN$ ANALISIS DANSOLUSI %PK &'(& tahun )*&& Pasal &/

+


8/63

EN5E6AN5KAN SIS!E PELAPORAN

%7 langkah menu#u keselamatan pasien+KE+IATAN

LAN+KAHPENERAPAN


9/63

KE6ERHASILAN SIS!E PELAPORAN

DALA KESELAA!AN PASIEN8

!ersedia mekanisme pelap"ran internal dan eksternalberkaitan dengan insiden termasuk penyediaan

in0"rmasi yang benar dan #elas tentang Analisis Akarasalah 9Ke#adian Nyaris .edera: %Near miss) dan9Ke#adian Sentinel; pada saat pr"gram keselamatanpasien mulai dilaksanakan,

Pe#an e"ei"inan-ala enin.atan

eselaatan "asien


10/63


11/63


12/63


13/63


14/63


15/63


16/63

Insiden Keselamatan PasienINSIDENSetiap ke#adian yang tidak disenga#a

dan k"ndisi yang mengakibatkan atauberp"tensi mengakibatkan -ederayang dapat di-egah pada pasien$terdiri dari Ke#adian !idak Diharapkan$Ke#adian Nyaris .edera$ Ke#adian!idak.ederadan Ke#adian P"tensial .edera,


17/63

INSIDENKe#adian !idak Diharapkan %K!D+ adalah insiden

yang mengakibatkan -edera pada pasien,

Ke#adian Nyaris .edera %KN. + adalah ter#adinya

insiden yang belum sampai terpapar ke pasienKe#adian !idak .edera %K!.+ adalah insiden yang

sudah terpapar ke pasien$ tetapi tidak timbul-edera,

K"ndisi P"tensial .edera %KP.+ adalah k"ndisi yangsangat berp"tensi untuk menimbulkan -edera$tetapi belum ter#adiinsiden,


18/63

Ke#adian sentinelKe#adian sentinel adalah suatu K!D yang

mengakibatkan kematian atau -edera yang

serius,

Kematian tidak terduga %bayi aterm$ bunuh diri$tdk berhubungan dengan pr"ses penyakitnya+

Kehilangan angg"ta tubuh

!indakan bedah salah tempat$ salah pr"sedur$

salah pasienPenularan penyakit kr"nis

Pen-ulikan bayi

Pemerk"saan $ kekerasan di tempat ker#a dll


19/63

ALUR PELAPORANINSIDEN


20/63

Risk Grading Matrix

Lielih$$- /P#$0a0ility

Potencial Concequences / Impact

Insignificant

1

Minor

2

Moderate

3

Major

4

Catastropic

5

Al$st 1e#tain(Tia" .. /0ln)2

Moderate Moderate High !treme !treme

Liely (3e0#"4 /thn)

5

Moderate Moderate High !treme !treme

P$si0le (%6thn/4)3

"o# Moderate High !treme !treme

Unliely (62thn/4)

"o# "o# Moderate High !treme

Ra#e (72 thn/4)% "o# "o# Moderate high !treme


21/63

Penilaian DampakKlinis


22/63

Pita risik" biru dan hi#au diharapkandapat dipe-ahkan di unit


23/63

R.A %ROOT CAU! ANA"#$+SUA!U PROSES 6ELA@AR

DA!A ANALISIS REKOENDASI


24/63

AKAR ASALAH

Akar masalah adalah 0akt"r

penyebab yang paling mendasar atau0akt"r0akt"r dimana #ika dik"reksiatau dihilangkan akan men-egah

ter#adinya situasi yang samadikemudian hari


25/63

INBES!I5ASI&, engka#i ulang lap"ran kasus insiden

en-atat ringkasan ke#adian se-arak r"n"l"gis C identi>kasi

masalah

.atat sta0 yang terlibat

!entukan siapa yang akan diinter=ie2

), 6atasi masalah

6agaimana dalam pr"ses pelayanan yang akan diteliti tegantungk"ndisi

pasien$ kapan dan dimana insiden ter#adi

is8 Insiden perdarahan p"st "perasi pasien meninggal )minggu

kemudian

In=estigasi di0"kuskan pada

Persiapan "perasi

Durante "perasi Pen a2asan as-a " erasi


26/63

PENE6A6 INSIDENImmediate .ause


27/63

ANALISIS INSIDEN


28/63

LAN5KAH R.A&, Identi>kasi insiden yang akandiin=estigasi

), !entukan tim in=estigasi

/, Kumpulkan data %"bser=asi$d"kumentasi$ 2a2an-ara+

1, Petakan kr"n"l"gi ke#adian%Narati%e c&ronolog'( time line(tabular line( time person grid+

?, Identi>kasi masalah%brainstroming+

', Analisis In0"rmasi

7, Rek"mendasi dan Ren-anaKer#a untuk perbaikan

IN8ESTI+ASI

ANALISIS

PER3AIKAN


29/63

%! I-enti9asi insi-en nt-iinesti.asi

Alasan suatu insiden harus diin=estigasise-ara detil8

asalah serius


30/63

! Pilih Ti Inesti.at$#

Perlu "rang yang e3pert untuk melakukan in=estigasi suatuinsiden serius %!erlatih dengan AA+ idealnya tim terdiri dari/1 "rang

Penting mengidenti>kasi angg"ta tim dengan keterampilanberbeda dan k"mit terhadap 2aktu in=estigasi, Untukinsiden serius !im in=estigasi dapat dibebastugaskan daripeker#aan rutinnya agar dapat 0"kus pada in=estigasi

insiden dan analisis!im ideal untuk in=estigasi insiden serius


31/63

;! K"lan Data

Obser=asi langsung

Kun#ungan langsung untuk mengetahuikeadaan$ p"sisi$ halhal yang berhubungandengan insiden

D"kumentasi

Untuk mengetahui apa yang ter#adi sesuaidata$ "bser=asi dan inspeksi

Fa2an-ara

Untuk mengetahui ke#adian se-ara langsunguntuk penge-ekan pada hasil "bser=asi dandata d"kumentasi


32/63

5! Petaan In


33/63

2! I-enti9asi Masalah/CMP (Ca#e Mana.eentP#$0le)

asalah yang ter#adi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atautidak melakukan tindakan yang seharusnya, Suatu insiden bisa terdiri dari

beberapa .PIdenti>kasi .P untuk mengetahui serangkaian ke#adian yang

mengakibatkan insiden

Prinsip dasar .P8

&, Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan

), Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada

ad=erse e=ent

Ad=erse e=ent yang berdampak pada pasien baik langsung


34/63

', Analisis In0"rmasi

enggunakan Tools untuk identi>kasiproximate dan underl'ing cause* +&'

C&ange Anal'sis

,is& one Anal'sis

,lo+ c&art

Cause and e-ect anal'sis,ault tree anal'sis


35/63

.ara mudah bedakan roximate Cause

dan Root Causeen#a2ab / pertanyaan di ba2ah ini8

&, Akankah insiden timbul #ika penyebab tsbtidak ada G

), Akankah masalah timbul #ika penyebabinsiden tsb dik"reksi atau dieliminasi G

/, Akankah k"reksi atau elimiminasi penyebab

insiden menimbulkan insiden serupa G


36/63

7, Rek"mendasi dan Ren-ana

tindakan perbaikan


37/63

4EA

%,ailure Mode and !-ects Anal'sis)

et"da e=aluasi yang dilakukan se-ara

sistematis dan pr"akti0 terhadap suatu pr"sesuntuk mengidenti>kasi di mana danbagaimana pr"ses itu akan gagal$ dan untukmengka#i dampak relati0 dari kegagalan ituagar dapat melakukan perbaikan terhadapbagianbagian dari pr"ses tersebut,


38/63

4EA

%,ailure Mode and !-ect Anal'sis)4ailure m"de and ee-ts analysis %4EA+ merupakan

suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistemyang telah terbukti dapat meningkatkan

keselamatan,4EA merupakan teknik yang berbasis tim$

sistematis$ dan pr"akti0 yang digunakan untukmen-egah permasalahan dari pr"ses atau pelayanansebelum permasalahan tersebut mun-ul


39/63

Langkah 4EA

&, enentukan pr"ses yang mempunyai resik" tinggidan membentuk tim

), enyusun diagram pr"ses

/, 6rainst"rming p"tential 0ailure m"des dan akibat

akibat yang ditimbulkan1, enentukan pri"ritas 0ailure m"des

?, Identi>kasi akar penyebab masalah dari 0ailurem"des

', embuat ran-angan ulang pr"ses7, Analisa dan pengu#ian pr"ses baru

, Implementasi dan m"nit"ring ran-angan ulangpr"ses


40/63

"del 4EA

Occurance

Severity

Detectability

Risk Priority Number (RPN)


41/63

Langkah &

Meilih "#$ses yan. 0e#isi$tin..i: elakukan ka#ian d"kumentasi%data sekunder+ terhadap ke#adianmedication errordalam pelayanankesehatan di RS,

enetapkan pr"ses yang berisik"tinggi,


42/63

Langkah )

embuat fow chart%diagram alur+yang rin-i yaitu menentukan titik a2aldan akhir dari pr"ses$dan menganalisa/o+ c&art .

Langkah ini dapat dilakukan melalui2"rksh"p dengan tim 4EA ataumelihat d"kumentasi J"2 -hart bilasudah ada


43/63

ulai

Ap"tekerrmasi ked"kter

Ap"teker


44/63

Langkah /

engidenti>kasi en.inane.a.alan "#$ses dan e0ek yangditimbulkan ke pasien,

Langkah ini dilakukan denganmelakukan 2"rksh"p dengan tim4EA,


45/63

ulai


Ap"teker


46/63

Langkah 18

eneta"an en.inan tin.ate"a#ahan dari e0ek tersebut ke pasien denganmet"de 2"rksh"p,

Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatan

tim 4EA pada 2"rksh"p tingkat keparahan,Untuk setiap e0ek tim harus memperkirakan8

6esarnya kemungkinan ter#adinya kegagalan

!ingkat keparahan

Kesulitan mendeteksi adanya kegagalan

Selan#utnya menghitung Risk riorit' Number%RPN+ dengan tu#uan untuk menentukan pri"ritastindakan,


47/63

e%erit'

Nilai See#ity

& Slight ann"yan-e

)/ "derate system

pr"blem

1? a#"r system pr"blem

' in"r in#ury

7 a#"r in#ury

(

&*

!erminal in#ury "r

death


48/63

Occurence

Nilai

O11##en1e P#$0a0ility

& !idak diketahuikemungkinannya

& dalam&*,***

)/1

ungkin tapibelum diketahuidatanya

& dalam?,***

?' !er#adi$ tetapi#arang

& dalam)**

7 !er#adi dan sering & dalam&**

( !er#adi$ sangat & dalam


49/63

0etectable

Like lihood Detectable Probability

Very high(1)

Error selalu terdeteksi 9 out off 10

High (2,3) Error sangat mungkin

Terdeksi

7 out off 10

Moderate(4,5,6)

Mungkin terdeteksi 5 out off 10

Low (7,) Kemungkinan kecil

terdeteksi

2 out off 10

!e"ote (9) Tidak mungkin terdeteksi 0 out off 10


50/63


51/63


52/63

ulai


Ap"teker


53/63


54/63

Langkah ?8

!im 4EA melakukan 2"rksh"puntuk mengidenti>kasi masalahdengan alat bantu 1s& bone,

Identi>asi tersebut dilakukandari failure modedengan RPNtertinggi,

!u#uannya adalah menemukan

akar penyebab danhubungannya,


55/63


56/63


57/63

Langkah '8

Desain lan. dengan -aramelakukan -urah pendapat untukmenentukan dan menetapkandesain baru,

Hasil dari +orks&opinimenetapkan desain baru yangakan diutamakan untukdiu#i-"bakan dan diukur apakahdesain baru dapat meminimalkanrisik" ke#adian medication error.


58/63


59/63

Langkah 78

elakukan =i1$0a -esain0a#: dia2ali dengan melakukans"sialisasi desain baru kepadapetugas terkait

elakukan implementasi desainbaru$ serta melaksanakanpelatihan bila perlu


60/63

Langkah 8

Ealasi -esain 0a# dengan -aramengukur e0ekti>tas hasil desainulang dengan parameter sesuai hasil

pengukuran risik" tahap sebelumnya,

Selan#utnya akan dilakukan sk"ringuntuk melihat nilai RPN %Risk riorit'Number)yaitu apakah adapenurunan tingkat8

Se=erityO--uran-e

Dete-table


61/63


62/63

Penutup

SIS!E PELAPORAN KP$ 4EA C R.Ahanyalah sebuah alat$ yang #auh perludipahami adalah bagaimana alat itudigunakan dan diintegrasikan dengan

kegiatan pelayanan kesehatan untukmen-apai 8

>UALIT? -an SAFET?


63/63

HATURNUHUN

presentasi_pelaporan

Documents