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MATERNIDADE OTTO CIRNE

PROTOCOLO DE CONDUTAS

BELO HORIZONTE

Idealizado por: Profa. Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar

Colaboradores: Equipe de Obstetrcia do HC-UFMG

Este manual destinado para orientaes de condutas

na Maternidade Otto Cirne do Hospital das Clnicas da

UFMG, no devendo ser utilizado como nica fonte de

estudo. baseado no conhecimento atual da

especialidade, na disponibilidade de meios da

instituio e na aplicabilidade clnica para a populao

usuria da instituio. A reviso de protocolos feita

regularmente e a Coordenao Mdica da Unidade est

sempre aberta a sugestes e/ou crticas relativas s

rotinas em vigor. A conduo de casos fora do

protocolo de condutas dever ser imediatamente

comunicada e justificada junto Coordenao.

ltima reviso: julho de 2014

ltima modificao: julho de 2014

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NDICE

Ttulo Pgina

1 Informaes Gerais sobre Pronturios 3

2 Atendimento ao Pr-Natal de Risco Habitual............................... 4

3 Conduta no Trabalho de Parto Normal......................................... 7

4 Cesariana....................................................................................... 9

5 Normas e Rotinas do uso de Antibiticos..................................... 11

6 Induo do Parto........................................................................... 17

7 Hiperemese Gravdica................................................................... 19

8 Infeces Congnitas.................................................................... 23

9 Hemorragias da Primeira Metade................................................. 27

9.1 Abortamento........................................................................ ......... 27

9.2 Gravidez Ectpica......................................................................... 28

9.3 Doena Trofoblstica Gestacional................................................ 30

10 Sndromes Hipertensivas na Gravidez.......................................... 32

10.1 Hipertenso Arterial Crnica........................................................ 32

10.2 Pr-eclmpsia e Eclmpsia........................................................... 35

10.3 Conduta Ps-parto nas Sndromes Hipertensivas......................... 37

11 Parto Pr-termo............................................................................. 39

12 Rotura Prematura de Membranas................................................. 43

13 Diabetes e Gravidez...................................................................... 45

14 Cardiopatias e Gravidez................................................................ 52

15 Rotinas em Gestantes infectadas pelo HIV................................... 54

16 Feto Morto.................................................................................... 58

17 Hemoglobinopatias....................................................................... 61

18 Rotinas em Gestantes ps-cirurgia baritrica.............................. 64

19 Ultrassonografia em Obstetrcia 65

20 Cardiotocografia 70

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1. ORIENTAES GERAIS SOBRE PRONTURIOS

1.1. obrigatria a abertura de pronturio para cada paciente, a obteno do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido, tanto para internao, como para procedimentos especficos, e o preenchimento

correto, devendo constar assinatura, carimbo, data e hora em todas as evolues do paciente. (Norma 002

HC-UFMG). 1.2. O pronturio deve conter os dados clnicos necessrios para a boa conduo do caso, sendo

preenchido, em cada avaliao, em ordem cronolgica com data, hora, assinatura e nmero de registro

mdico no Conselho Regional de Medicina (CFM Resoluo CFM No 1.931/2009). 1.3. O pronturio estar sob a guarda do mdico ou da instituio que assiste o paciente (CFM Resoluo CFM N

o 1.931/2009).

1.4. O pronturio deve ser preenchido com letra legvel e sem rasuras (CFM Resoluo CFM No 1.931/2009).

1.5. O profissional dever sempre informar ao paciente ou ao seu representante legal, o diagnstico, o

tratamento proposto, riscos e prognsticos, salvo quando julgar que isso poder trazer danos ao paciente

(CFM Resoluo CFM No 1.931/2009). 1.6. Os formulrios do HC devero ser usados exclusivamente para fins dos pacientes atendidos na

instituio (Norma 002 HC-UFMG e CFM Resoluo CFM No 1.931/2009). 1.7. No Boletim Operatrio dos partos devem constar, alm da descrio do procedimento propriamente

dito, informaes sobre o lquido amnitico (cor, quantidade, odor), nmero de vasos do cordo umbilical

e caractersticas macroscpicas da placenta.

1.8. O partograma documento obrigatrio do pronturio na assistncia obsttrica.

1.9. Todas as folhas do pronturio devem conter a identificao correta da paciente (nome completo).

1.10. Na internao da gestante deve ser anotado na folha da anamnese o local de origem do pr-natal.

1.11 de responsabilidade do residente o preenchimento do SISMATER

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2. ATENDIMENTO PR-NATAL DE RISCO HABITUAL

2.1. Calendrio mnimo de consultas

Mensal at 34 semanas Quinzenal entre 34 e 38 semanas Semanal aps 38 semanas

2.2. Consulta

Anamnese geral, obsttrica, ginecolgica, familiar; DUM, DPP, IG; Exame fsico: estado geral, PA assentada, mamas, ausculta cardaca, ausculta respiratria; Exame ginecolgico completo na primeira consulta Exame obsttrico: UF, Manobras Leopold, BCF, Toque vaginal.

2.3. Exames mnimos

Hemograma completo Grupo sanguneo e Rh Coombs Indireto Eletroforese de hemoglobina Glicemia jejum Urina rotina Urocultura VDRL (trimestral) Anti-HIV na primeira consulta e no terceiro trimestre Toxoplasmose (IgG e IgM na primeira consulta e mensal nas susceptveis) Hepatite B (HbsAg) na primeira consulta e no terceiro trimestre Anti-HTLV 1 e 2 Ultrassonografia bsica:

1 trimestre (transvaginal ou abdominal): datao, avaliao morfolgica embrio, diagnstico de gestao mltipla. Idade gestacional sugerida 11 e 13 semanas;

20-24 semanas: rastreamento de anomalias fetais, avaliao do crescimento fetal, localizao da placenta, avaliao do lquido amnitico (via abdominal) e medida

do comprimento do colo uterino (via transvaginal);

Outros: individualizar. A maioria das gestaes poder se beneficiar da avaliao do crescimento fetal entre 32 e 36 semanas.

Obs: Embora a ultrassonografia morfolgica possa ser realizada em todas as gestaes, as

evidncias cientficas atuais sinalizam para a ausncia de benefcio do uso rotineiro desse

procedimento. A ultrassonografia padro de segundo trimestre deve incluir obrigatoriamente o

rastreamento para anomalias fetais.

2.4. Rastreamento de Diabetes

Se glicemia em jejum maior ou igual a 126mg/dL, em duas ocasies: Diagnstico de Diabetes Pr-Gestacional.

Se glicemia jejum entre 92 e 125mg/dL: Solicitar nova glicemia em jejum. Se o valor da glicemia em jejum for superior a 92 mg/dL: Diagnstico de Diabetes Gestacional. Se glicemia de jejum < 92mg/dL: Solicitar para todas as gestantes, entre 24 e 28 semanas de

gestao Glicemia em jejum e 1 e 2 horas aps 75 gramas de dextrosol. Ser considerado

DIABETES GESTACIONAL se qualquer um dos valores abaixo for excedido.

Glicemia Valor de referncia*

Jejum At 92mg/dL

1 hora aps 75g de dextrosol At 180mg/dL

2 horas aps 75g de dextrosol At 153mg/dL

*Esses valores s so aplicveis para gestaes a partir de 24 semanas

Obs: Caso a gestante tenha realizado a curva glicmica preconizada em protocolo clssico (jejum e

apenas 2 horas aps 75g de dextrosol) em idade gestacional igual ou superior a 24 semanas, REPETIR a

curva conforme descrito acima (jejum, 1 e 2 horas), se glicemia de 2 horas entre 140 e 153 mg/dL e

glicemia de jejum abaixo de 92mg/dL.

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FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL

Idade superior a 25 anos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez Deposio central excessiva de gordura corporal Histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau Baixa estatura (< 1,50m) Crescimento fetal excessivo, polidrmnio Hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional

Obs: Os fatores de risco no devero ser utilizados para definir quais gestantes realizaro rastreamento de

DMG, mas so teis para selecionar gestantes que devero realizar rastreamento precoce (antes de 24

semanas) ou que tero indicao de repetio do rastreamento entre 32-34 semanas. Rastreamento antes

de 24 semanas deve ser feito utilizando os critrios clssicos aplicados fora da gestao, ou seja, glicemia

de jejum e 2 horas aps ingesto de 75g de dextrosol.

2.5. Vacinao

a. Ttano (vacina dupla do tipo adulto dT; antitetnica) Gestante no vacinada

o 1 dose: precoce o 2 dose: 30-60 dias aps a 1 dose o 3 dose: 60-180 dias aps a 2 dose

Gestante vacinada Se no completou o esquema de 3 doses, complet-lo como citado acima. Se completou o esquema h 5 anos ou mais fazer uma dose de reforo.

Obs: Para profilaxia do ttano neonatal a 2a dose no caso de gestantes no vacinadas ou o reforo no

caso das vacinadas previamente deve ser, no mnimo, 20 dias antes do parto.

Obs: a vacina trplice acelular do tipo adulto (dTpa) pode ser utilizada na gestante, mas

recomendada a partir de 20 semanas e tem a vantagem da vacinao contra coqueluche (Pertrusis).

Ento, para gestantes no vacinadas uma opo 1 dose dTpa aps 20 semanas, 2 e 3 doses dT e

para gestantes com indicao de reforo 1 dose da dTpa aps 20 semanas.

b. Hepatite B

3 doses para mulheres no vacinadas previamente o 1 dose: precoce o 2 dose: 30 dias aps a 1 dose o 3 dose: 6 meses aps a 1 dose

c. Influenza

Dose nica durante as campanhas anuais

2.6. Sulfato ferroso

A partir 16a semana: o Hb normal 30-40mg Fe elemento

30 mg de ferro elemento equivale a 150mg de sulfato ferroso, 90mg de fumarato ferroso ou 250mg de gluconato ferroso

o Gestantes com HB > 13,5g/dL no necessitam de suplementao rotineira de ferro, devendo o eritrograma ser repetido no final do segundo trimestre para reavaliar a

introduo da suplementao de ferro

Anemia ferropriva 120 a 240mg Fe elemento o Doses teraputicas at Hb > 10,5g/dL, aps manter 60-80mg/dia

2.7. cido Flico

Profilaxia: 0,4mg/dia o Doses profilticas acima de 0,4mg/dia podem mascarar anemia perniciosa e devem ser

evitadas

o Nas gestaes mltiplas, gestantes em uso de anticonvulsivantes e com hemoglobinopatias, iniciar precocemente 1-2 mg/dia.

O uso de cido flico para preveno de defeitos de tubo neural s se faz adequado se iniciado antes da gravidez (dose 0,4 mg/dia), trs meses antes da concepo e deve ser mantido at, pelo

menos, 8 semanas de gravidez.

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2.8. Swab para pesquisa de Streptococcus -hemoltico

Coleta: 35-37 semanas Swab nico: colher primeiramente da cavidade vaginal e aps da ampola retal (no necessria

a colocao de espculo para a coleta vaginal)

Se cultura positiva Antibioticoprofilaxia durante Trabalho de Parto (ver esquema Antibioticoprofilaxia)

2.9. Corrimentos vaginais

Realizar exame especular, teste do KOH a 10% e exame a fresco em soro fisiolgico

2.9.1. Candidase

Nitrato de isoconazol: creme vaginal sete dias ou vulo vaginal dose nica; Clotrimazol: creme vaginal sete dias ou vulo vaginal dose nica Miconazol: creme vaginal, por 7 dias Nistatina: creme vaginal, 5g intravaginal, 14 dias

2.9.2. Tricomonase

Metronidazol: 250mg, VO, 8/8h, sete dias (No utilizar no primeiro trimestre) ou 400 mg, VO, 12/12 h, sete dias.

Clotrimazol: creme vaginal sete dias ou vulo vaginal dose nica Tratamento do parceiro com dose nica de metronidazol ou secnidazol

2.9.3. Vaginose bacteriana

Metronidazol: 250 mg, VO, 8/8h ou 400 mg, VO, 12/12 h, sete dias (No utilizar no primeiro trimestre)

Clindamicina: 300 mg, VO, 12/12h, sete dias Obs: vaginose bacteriana por Mobilluncus mullieris no responde terapia com metronidazol tratar com clindamicina ou ampicilina.

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3. CONDUO DO TRABALHO DE PARTO NORMAL

3.1. GESTAO A TERMO

3.1.1. Preparo da Paciente em fase ativa do TP

Tricotomia: NO EST INDICADA DE ROTINA. Em caso de cesariana tricotomia por tonsura apenas no local da inciso de Pfannenstiel;

Clister intestinal/Fleet enema: NO EST INDICADO DE ROTINA; Banho de chuveiro; Dieta: lquida (preferncia por lquidos aucarados). NO LIBERAR ALIMENTOS COM

RESDUOS;

Orientar benefcios das medidas no farmacolgicas para alvio da dor (deambulao, banho, massagem, uso da bola, e outros);

Verificar existncia de plano de parto e conversar com parturiente e famlia sobre acompanhamento do trabalho de parto.

3.1.2. Conduo do Trabalho de Parto

Toque vaginal: dever ser feito pelo preceptor ou residente e acompanhado por um nico aluno, estagirio ou interno, aps informar a parturiente sobre o exame. Lavar SEMPRE as mos antes

da realizao do toque vaginal. A frequncia dos toques vaginais deve ser orientada pela

evoluo do trabalho de parto no partograma. Restringir os toques vaginais ao imprescindvel.

Dinmica Uterina: durante 10 minutos, no mnimo, uma vez a cada hora. Registrar sempre no partograma.

Ausculta Fetal: realizar, no mnimo, a cada 30 minutos durante o perodo de dilatao. Determinar a frequncia basal, durante e aps a contrao.

OBRIGATRIO o preenchimento do partograma, com anotaes em todas as avaliaes. Amniotomia

o NO NECESSRIA SUA REALIZAO DE ROTINA o Pode ser utilizada na conduo de trabalhos de parto com distcia o Para prova de trabalho de parto: recomendada nas nulparas, quando existem dvidas a

respeito da proporo cfalo-plvica;

o Toda rotura espontnea de membranas deve ser seguida, imediatamente, de toque; vaginal e ausculta cardiofetal, para verificar possibilidade de prolapso de cordo;

o Registrar sempre as caractersticas do lquido amnitico (cor e volume); o Contraindicada na gestante HIV-positiva, em prematuros e na apresentao plvica.

Estimular utilizao de medidas no farmacolgicas para alvio da dor: deambulao, massagem, banho, bola, entre outros. Oferecer analgesia de conduo nos casos de dor intensa, no aliviada

pelos mtodos no farmacolgicos de controle da dor.

Informar parturiente, acompanhante e familiares a evoluo do trabalho de parto e todos os procedimentos a serem realizados

3.1.3. Analgesia Farmacolgica

A principal indicao de analgesia farmacolgica o desejo materno. Caso as tcnicas no farmacolgicas j tenham sido empregadas e a paciente solicite analgesia, tal solicitao deve ser

comunicada imediatamente equipe de anestesiologia.

A peridural continua, caso no haja contraindicaes, dever ser a primeira escolha, mas a seleo final da tcnica de analgesia de responsabilidade do anestesiologista.

3.1.4. Perodo Expulsivo

Posio no litotmica, preferencialmente; No existe consenso a respeito da durao mxima do segundo perodo. imprescindvel a

realizao da ausculta fetal, no mximo, a cada cinco minutos;

Em caso de estado fetal no tranquilizador ou exausto materna no segundo perodo, avaliar a indicao do frcipe, vcuo-extrator ou cesariana;

NO REALIZAR manobra de expresso de fundo uterino; Episiotomia: NO INDICADA DE ROTINA A episiotomia (mdio-lateral direita ou esquerda) deve ser indicada na presena de:

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o Corpo perineal igual ou menor que quatro centmetros o Feto grande; o Necessidade de manobras; o Indicao de frcipe; o Momento oportuno para realizao da episiotomia: polo ceflico no plano + 2 de De

Lee.

Favorecer contato pele-a-pele do RN com a me e estimular aleitamento na primeira hora de vida. Se RN vigoroso mant-lo o tempo todo em contato com a me.

Administrar 10 UI de ocitocina, via intramuscular, aps o desprendimento da cintura escapular fetal (ombros).

3.1.4. Laqueadura do Cordo

Em geral, o cordo deve ser laqueado quando cessados os batimentos do mesmo. Aguardar, pelo menos, 60 segundos aps o desprendimento para a realizao da ligadura do cordo. Nas

pacientes em uso de medicamentos depressores do SNC, sob anestesia geral, na presena de

circular de cordo, nas gestantes infectadas pelo HIV ou HBsAg positivas a laqueadura dever

ser imediata. Em casos de fetos de me diabtica com mau controle e fetos com CIUR a

clampagem precoce pode reduzir o risco de hiperbilirrubinemia neonatal grave.

3.1.5. Secundamento / Reviso canal parto

Em geral, a expulso espontnea da placenta se faz no prazo de 10 minutos aps a expulso fetal. Pode-se aguardar at, no mximo, 20 minutos os sinais de desprendimento espontneo da

placenta. Procede-se ao exame macroscpico da placenta e cordo, com registro dos dados

observados.

Reviso do canal de parto: deve ser realizada em todas as pacientes (vagina, colo e cavidade uterina). Em caso de cesariana anterior fazer reviso manual do segmento uterino.

Tratamento da placenta retida (no acreta): Se aps 20 minutos de observao no surgirem sinais de dequitao, deve-se proceder a extrao manual, seguida de curetagem com a paciente

sob anestesia. Para o procedimento o profissional deve estar paramentado e campos e luvas

cirrgicas devem ser trocados. Eventualmente poder ser necessria a utilizao de uma cureta

fenestrada.

Episiorrafia: fios categute cromado 00 ou Vicryl (kit obsttrico). Aps a epissiorrafia deve-se realizar toque retal para verificar possibilidade de transfixao da mucosa retal durante a

sutura e palpao uterina (tnus e volume uterino).

3.1.6. 4 Perodo do Parto

Avaliao e registro dos seguintes parmetros, uma hora aps o parto: o Mucosas; o Presso arterial e pulso; o Tnus uterino; o Sangramento vaginal; o Episiorrafia.

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4. CESARIANA

4.1. Indicaes

4.1.2. Maternas

Absolutas o Cirurgias prvias no tero; o Cesariana de repetio (duas ou mais cesarianas prvias); o Iminncia de rotura uterina; o Sangramento vaginal vultoso com repercusso sobre o feto; o Placenta prvia total (mesmo com feto morto); o Descolamento prematuro da placenta fora do perodo expulsivo; o Desproporo feto-plvica; o Massa obstruindo canal do parto; o Fstulas vesico ou reto-vaginais corrigidas; o Histria pregressa de AVE ou hemorragia intracraniana materna; o Paraplegia durante a gestao; o Estenose, coarctao ou aneurisma de aorta; o Cncer cervical invasor

Relativas o Uma cesariana anterior, com idade gestacional de 41 semanas e ausncia de TP; o Quando se repete a indicao anterior; o Feto macrossmico, com peso fetal estimado > 4 Kg; o Falha na induo do trabalho de parto; o Distcia de colo ou de contraes.

4.1.2. Fetais

Absolutas o Apresentao fetal anmala: face com mento-posterior; o Sofrimento fetal crnico com vitalidade comprometida; o Sofrimento fetal agudo antes do perodo expulsivo; o Prolapso de cordo (quando no se consegue reduo do cordo e/ou verso interna); o Vasa prvia; o Situao transversa; o M formao fetal que determine distcia, por exemplo: hidrocefalia (quando

contraindicado esvaziamento anteparto), meningocele gigante, hidropisia, teratoma

sacrococcgeo grande;

o Herpes genital materno com leses ativas, membranas ntegras, ou tempo de rotura de membranas menor que 4 horas;

o Gestante infectada pelo HIV com carga viral desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml aps 34 semanas de gestante.

Relativas o Apresentao fetal plvica em primigestas (quando houver dvidas quanto a proporo

feto-plvica);

o Morte fetal habitual idioptica; o Feto em apresentao plvica (idade gestacional entre 27 e 34 semanas); o Anomalias fetais compatveis com a vida, por exemplo, arritmias fetais, defeitos de

fechamento de tubo neural, onfaloceles grandes.

4.1.3. Outras Indicaes

Rotura espontnea de membranas com feto pr-termo e colo imaturo (Ver protocolo especfico); Cesariana em feto morto

o Desproporo feto-plvica absoluta; o Tumores plvicos impedindo a passagem do feto; o Placenta prvia central; o Deslocamento prematuro da placenta com sangramento volumoso; o Estenose cervical em que as tentativas de dilatao do mesmo so infrutferas ou

perigosas;

o Iminncia de rotura uterina; o Contraindicao para a induo do parto; o Cncer invasivo do colo;

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o Falha na induo; o Infeces intracavitrias que necessitem de histerectomia.

4.2. Tcnica Operatria

Tricotomia, por tonsura, da regio supra-pbica o mais prximo possvel do incio da cirurgia. Anestesia: regional (peridural, raquidiana), preferencialmente. Entretanto, cabe ao

anestesiologista e ao obstetra de comum acordo decidirem o tipo de anestesia mais adequado a

cada caso.

Antibioticoprofilaxia: Cefazolina ou Cefalotina (vide protocolo de antimicrobianos) Sonda Vesical - utilizar sondas de alvio ou de demora n 8 ou 10. Em caso de sonda de demora

retirar aps o trmino da soroterapia.

Antissepsia com PVP-I degermante e a seguir tpico: o Tcnica de limpeza do abdome: local da inciso abdome para a regio umbilical

face lateral das coxas face medial das coxas monte de vnus e vulva. o No caso de uso de Clorexidina (CHLOROHEX): limpeza da pele com Clorexidina,

seguido de limpeza de lcool iodado.

Colocao de campos cirrgicos estreis. Inciso da pele: Pfannenstiel (preferencial) ou infra-umbilical. Abertura de parede abdominal por planos Histerotomia:

o Segmentar ou Transversa: histerotomia no segmento inferior do tero. Fechamento em uma camada de sutura contnua.

o Clssica: A inciso uterina feita no sentido vertical, na linha mdia do corpo uterino. O fechamento da inciso exige duas ou mais camadas de sutura separada ou contnua.

Histerorrafia: fio Vycril, Dexon ou categute cromado zero Fechamento de peritnio visceral: opcional. Fio categute simples 2-0 Limpeza e reviso da cavidade abdominal Fechamento de peritnio parietal: opcional. Fio categute simples 2-0 Aproximao de msculos retos abdominais: fio Vycril ou Dexon 2-0 Sutura da aponeurose: fio Vycril, Dexon ou categute cromado zero Aproximao do tecido subcutneo: fio Monocryl 3-0 ou categute simples 2-0 Fechamento de pele: fio Mononylon 4-0 (pontos separados ou sutura intradrmica)

4.3 Observaes

Descrever no boletim operatrio o ato cirrgico detalhadamente, incluindo aspecto de lquido amnitico, placenta e condies do RN ao nascimento.

Em casos de suspeita ou presena de infeco da cavidade uterina poder ser feita uma proteo da cavidade peritoneal, suturando o folheto do peritnio parietal ao visceral. Os tempos

seguintes da operao seguem a tcnica tradicional. Aps fechar a cavidade uterina desfazem-se

as suturas dos folhetos separadamente.

DRENOS: Se indicados faz-se a drenagem contralateral inciso cirrgica e no pela mesma.

4.4. Ps- parto

Dieta: liberar, preferencialmente lquida/pastosa, aps 4-6hs do ato cirrgico. Em cesarianas sem intercorrncias a dieta pode ser liberada aps o ato cirrgico.

Curativos: Enfaixar o abdome. Analgsico:

o Diclofenaco Sdico: 50 mg, via retal, de 8/8 horas se necessrio. Pode no ser necessria a prescrio de anti-inflamatrio no esteroide nas primeiras 24 horas ps-

parto nos casos que foi feito morfina na bloqueio. No utilizar nas gestantes hipertensas

em uso de hipotensores e em gestantes com plaquetopenia;

o Hioscina: uma drgea, VO, 6/6 horas; o Evitar o uso de analgsicos com ao antitrmica.

Soroterapia: Em geral, prescrever 1.500ml nas primeiras 24 horas, respeitando as contraindicaes.

Deambulao: Precoce.

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5. NORMAS E ROTINAS DO USO DE ANTIBITICOS EM OBSTETRCIA

5.1. CONSIDERAES GERAIS

Deve-se obter material para culturas, de acordo com a suspeita diagnstica, para microrganismos aerbios, anaerbios e/ou fungos, de preferncia, antes do incio da antibioticoterapia. Caso a

paciente j esteja em uso de antibiticos antes do momento da coleta, fornecer essa informao

no pedido.

As hemoculturas devero ser sempre obtidas para todas pacientes hospitalizadas com quadro infeccioso sem agente isolado em foco especfico, por meio de coleta de trs amostras de sangue

(sendo uma para anaerbios, se necessrio) colhidas com intervalo de 1 hora em stios de puno

diferentes, de preferncia, antes de iniciar a antibioticoterapia.

A teraputica antimicrobiana no deve ser adiada com o intuito de colher material para culturas nas pacientes com infeces moderadas ou graves. Nesse caso, colher hemoculturas com

intervalo de 20 minutos para coletas em stios de puno diferentes, sendo pelo menos a primeira

amostra antes da administrao do antibitico.

Pacientes imunossuprimidas devero ser submetidas coleta de sangue para hemoculturas no primeiro e segundo dia de tratamento com duas amostras em cada dia, sendo no primeiro dia, se

possvel, antes da antibioticoterapia.

A gentamicina ser administrada em dose nica diria, 5mg/kg/dia (mximo 280 mg), EV, devendo ser diluda em 150ml de soro fisiolgico a 0,9% e infundida lentamente (em 40

minutos).

A gentamicina administrada por via IM deve ter o volume total dividido e aplicado em msculos diferentes no mesmo horrio (no deve ser ultrapassado o volume de 5 ml em cada local de

administrao).

Fazer avaliao das funes renais e hepticas, quando indicado, no incio do tratamento e monitorar as mesmas a cada 3 dias durante o decorrer do tratamento (Ver protocolo especfico)

Corrigir doses ou avaliar troca de antibitico quando for associado insuficincia renal ou heptica e monitorar nvel srico dos medicamentos nefrotxicos (vancomicina e

aminoglicosdeo).

A abordagem cirrgica de cada caso deve ser criteriosamente avaliada e, em alguns casos, parte integrante do tratamento.

5.2. ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA PARTO

5.2.1. Indicaes

Cesariana (indicao absoluta); Parto vaginal situaes com recomendao para uso:

o Bolsa rota mais de 18 horas; o Uso de frcipe; o Extrao manual de placenta; o Curetagem ps-parto; o Diabetes em uso de insulinoterapia; o Obesidade mrbida (IMC > 40 ou peso atual acima de 100% do peso ideal)*; o Uso de corticoterapia (por mais de 7 dias)*; o Gestante infectada pelo HIV*.

5.2.2. Esquemas Antimicrobianos

1a OPO: CEFAZOLINA: 1 grama, EV, na induo da anestesia no caso de cesariana e imediatamente aps a clampagem do cordo umbilical no caso de parto vaginal (DOSE

NICA). Caso a cesariana se prolongue realizar repique do antimicrobiano (CEFAZOLINA): 1

grama, EV, a cada 3 horas de procedimento cirrgico.

2a OPO: CEFALOTINA: 1 grama, EV, na induo da anestesia no caso de cesariana e imediatamente aps a clampagem do cordo umbilical no caso de parto vaginal (DOSE

NICA). Caso a cesariana se prolongue realizar repique da droga (CEFALOTINA): 1 grama,

EV, a cada 2 horas de procedimento cirrgico.

OBS.1: Administrar 2 gramas de Cefazolina ou Cefalotina nos casos abaixo:

* Obesidade mrbida: IMC > 40 ou peso atual acima de 100% do peso ideal

* Corticoterapia: uso por mais de 7 dias;

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* Gestante infectada pelo HIV

OBS.2: Pacientes com histria de reaes alrgicas moderadas ou graves s penicilinas e cefalosporinas

devero receber CLINDAMICINA: 600 mg (DOSE NICA), EV, na induo da anestesia no caso de

cesariana e imediatamente aps a clampagem do cordo umbilical no caso de parto vaginal. Histria de

reaes alrgicas com as seguintes manifestaes: eritema ou prurido, urticria, angioedema, edema de

laringe, sibilos, rinite, hipotenso ou choque contraindicam o uso de beta-lactmicos. As reaes alrgicas

retardadas (mais de 72 horas), como as erupes morbiliformes (reao alrgicas mais comuns, 80 a 90%

dos casos) no contraindicam o uso de cefalosporinas para antibioticoprofilaxia.

OBS.3: Em casos de lacerao completa de reto (inclusive mucosa retal) iniciar imediatamente:

CLINDAMICINA 600 mg EV 6/6 hs total de 4 doses + GENTAMICINA 5 mg/kg (mximo 280mg) - dose nica. Neste caso no necessrio usar Cefazolina ou Cefalotina.

5.2.3. ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE BACTERIANA

PACIENTES DE RISCO o Portadoras de prtese valvar; o Histria de endocardite prvia; o Portadoras de cardiopatias congnitas: PCA, Tetralogia de Fallot, Coarctao da aorta,

Sndrome de Marfan, CIV;

o Portadoras de valvulopatia (artica, mitral, tricspide, pulmonar); o Prolapso de vlvula mitral com regurgitao; o Cardiomiopatia hipertrfica o Cateter de nutrio intra-atrial; o Fstula arteriovenosa.

INDICAES o Parto o Abortamento o Curetagem uterina em presena de infeco plvica: nestes casos, realizar a

antibioticoprofilaxia para endocardite bacteriana e tratar infeco plvica.

ESQUEMA ANTIMICROBIANO o Administrar 30 minutos antes do procedimento: AMPICILINA: 2 gramas, EV

+

GENTAMICINA: 5 mg/kg (mximo 280mg), EV, em dose nica

o Administrar mais 1 grama de AMPICILINA, EV, 6 horas aps a dose inicial OBS.1: Nos casos de profilaxia para endocardite bacteriana NO NECESSRIO utilizar cefalotina ou

cefazolina para antibioticoprofilaxia de parto.

OBS.2: Nos casos de alergia s penicilinas substituir a AMPICILINA por CLINDAMICINA, 600 mg,

EV, 1 hora antes do procedimento.

OBS.3: Para gestantes de risco para endocardite bacteriana submetidas a tratamento dentrio e insero

ou retirada de DIU, prescrever AMOXICILINA, 2 gramas, VO, 1 hora antes do procedimento. Em caso

de alergia a AMOXICILINA usar Estearato de Eritromicina 2 gramas, VO, 2 horas antes do

procedimento.

5.3. ANTIBIOTICOTERAPIA

5.3.1. INFECES DO TRATO URINRIO

Bactria Assintomtica o Diagnstico: Realizar urocultura com antibiograma na primeira consulta. Urocultura

positiva = pelo menos 100.000 colnias/ml de urina, agente nico.

o Tratamento: baseado no antibiograma Nitrofurantona: 100 mg, VO, de 6/6 horas , 5 a 7 dias; Cefalexina: 500mg, VO, 6/6 horas, 5 a 7 dias; Cefadroxil: 500 mg, VO, 8/8 horas, 3 a 5 dias ou 1g, VO, 12/12 horas, 5 a 7 dias

OBS.1: Preferir cefalosporina no ltimo ms de gestao e em mulheres com risco de parto pr-termo.

OBS.2: se repetio do quadro, ou controle de cura no for negativa repetir tratamento como infeco do

trato urinrio baixa (7 a 10 dias) e manter profilaxia.

o Controle de Cura - Repetir urocultura uma semana aps o trmino do tratamento e, se negativa, mensalmente at o trmino da gestao.

13

5.3.2. Infeco do Trato Urinrio Baixa

o Diagnstico - Uma urocultura com pelo menos 100.000 colnias/ml de urina, com um nico microrganismo isolado, em paciente sintomtica.

o Tratamento - Tratar durante 7 a 10 dias, com um dos seguintes esquemas antimicrobianos: Nitrofurantona: 100 mg, VO, de 6/6 horas. Cefalexina: 500 mg, VO, de 6/6 horas; Cefadroxil: 500 mg, VO, 8/8 horas;

OBS: Preferir cefalosporina no ltimo ms de gestao e em mulheres com risco de parto pr-termo.

o Controle de Cura - Idem aos casos de bacteriria assintomtica.

5.3.3. Infeco de Trato Urinrio de Repetio: Aps um segundo episdio de infeco urinria na

gestao, manter antibitico profiltico (Nitrofurantona, 100 mg/dia, VO) at 2 semanas aps o parto.

5.3.4. Pielonefrite Aguda

Medidas Gerais o Internao; o Colher urocultura, de preferncia antes de iniciar a antibioticoterapia; o Colher hemograma completo; o Colher hemocultura, nos casos com repercusso sistmica.

Tratamento o Comprometimento sistmico moderado

CEFAZOLINA: 1 grama, EV, de 8/8 horas. Aps 24 horas afebril, substituir por CEFALEXINA, 500 mg, VO, de 6/6 horas ou CEFADROXIL, 500mg, VO, de 8/8/

horas (ou 1 grama, VO, de 12/12 horas), at completar 10 a 14 dias de tratamento,

OU CEFALOTINA: 1 grama, EV, de 4/4 horas. Aps 24 horas afebril, substituir por

CEFALEXINA, 500 mg, VO, de 6/6 horas ou CEFADROXIL, 500mg, VO, de 8/8/

horas (ou 1 grama, VO, de 12/12 horas), at completar 10 a 14 dias de tratamento.

o Comprometimento sistmico grave CEFTRIAXONA: 1 grama EV, de 12/12 horas ou 2 gramas, EV, de 24/24 horas

Aps 24 horas afebril, substituir para 1 grama, IM, a cada 12 horas ou 2 gramas,

IM, a cada 24 horas at completar 10 a 14 dias de tratamento. Pode-se substituir

por cefalosporina de 1a gerao se antibiograma mostrar sensibilidade at

completar 10 a 14 dias de tratamento, OU

GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica diria (dose mxima mg). Diluir em 150 ml de SF 0,9% e infundir lentamente (em 30 min). Aps 24 horas afebril,

substituir por GENTAMICINA, 5 mg/Kg, IM, dose nica diria, at completar 10

a 14 dias de tratamento.

OBS: QUANDO NO OCORRER RESPOSTA APS 48 HORAS DE TRATAMENTO EST

INDICADO:

Nova urocultura; Avaliao anatmica do trato urinrio (inicialmente com ultrassonografia abdominal); Mudana do esquema antimicrobiano, baseado nos resultados da urocultura e antibiograma.

Controle de Cura o Idem aos casos de bacteriria assintomtica.

5.3.5. Pielonefrite recorrente

A partir do segundo episdio de pielonefrite durante a gestao, manter antibitico profiltico (Nitrofurantona, 100 mg/dia, VO) at 2 semanas aps o parto.

5.4. ENDOMIOMETRITE PS-PARTO

5.4.1. Endometrite ps-parto vaginal

Sem comprometimento sistmico: o AMOXICILINA: 500 mg, VO, de 8/8 horas, durante 7 dias.

Com comprometimento sistmico: o CLINDAMICINA: 600 mg, EV, de 8/8 horas

+ GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica

16

14

OBS: Aps 24 horas afebril (durao mnima do tratamento dever ser de 24 horas) suspender

antimicrobianos e observar por mais 24 horas. Se persistir sem febre, alta hospitalar SEM

antimicrobianos. Controle ambulatorial em sete dias.

5.4.2. Endometrite ps-cesariana

Propedutica o Hemograma completo; o Hemoculturas; o Swab do segmento inferior uterino ou do crvix para Gram e cultura para aerbios e

anaerbios;

o Pesquisa direta e imunofluorescncia direta para Clamdia e/ou cultura para Clamdia, na dependncia da disponibilidade do laboratrio.

Tratamento o CLINDAMICINA: 600 mg, EV, de 8/8 horas

+

GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica

OBS.1: Aps 48 horas afebril (durao mnima do tratamento dever ser de 48 horas) suspender

antimicrobianos e observar por mais 24 horas. Se persistir sem febre, alta hospitalar SEM

antimicrobianos. Controle ambulatorial em sete dias. Em caso de reaparecimento de febre reiniciar o

mesmo esquema venoso;

OBS.3: Nos casos de persistncia de febre aps 72 horas do incio do antimicrobiano, associar

AMPICILINA, 1 grama, EV, de 6/6 horas. Se no houver melhora clnica em 48 horas proceder a nova

investigao diagnstica.

5.5. ABORTAMENTO INFECTADO

5.5.1. Propedutica

Hemograma completo; Hemoculturas; Cultura das secrees para aerbios e anaerbios.

5.5.2. Tratamento

CLINDAMICINA: 600 mg, EV, de 8/8 horas +

GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica diria

OBS.1: Aps 48 horas afebril, suspender esquema venoso e iniciar DOXICICLINA 100 mg, VO de 12/12

horas, por sete dias. Alta Hospitalar se mantiver afebril por mais 24 horas aps a mudana do esquema

antimicrobiano para oral.

OBS.2: Nos casos de persistncia de febre aps 72 horas do incio do antimicrobiano est indicada nova

investigao diagnstica e discusso do esquema de antimicrobiano.

5.6. INFECO DA FERIDA CIRRGICA

5.6.1. Propedutica

Gram e cultura da secreo

5.6.2. Tratamento

Infeco de ferida cirrgica superficial (pele e subcutneo) sem comprometimento sistmico o CEFALEXINA, 500 mg, VO, 6/6 horas, por sete dias, OU o CEFADROXIL, 500 mg, VO, de 8/8 horas (ou 1 grama VO, de 12/12 horas), por sete dias;

Infeco de ferida cirrgica profunda o Internao o CEFAZOLINA, 1 grama, EV, de 8/8 horas OU o CEFALOTINA, 1 grama EV, de 6/6 horas. o Aps 24 horas afebril, substituir por CEFADROXIL, 500 mg, VO, de 8/8 horas, at

completar sete dias de tratamento.

5.7. INFECO INTRA-AMNITICA

5.7.1. Propedutica

Hemoculturas; Urocultura;

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Obteno de lquido amnitico, atravs de amniocentese, para Gram, cultura para aerbios e anaerbios, contagem leucocitria e concentrao de glicose.

5.7.2. Tratamento

Deve ser iniciado a antibioticoterapia antes do parto; Dar preferncia, sempre que possvel, ao parto vaginal; Se a antibioticoterapia for iniciada aps a expulso fetal usar esquema padro para endometrite

ps-cesariana (gentamicina + clindamicina).

5.7.3. Esquema antimicrobiano

Se iniciado antes da expulso do feto: PENICILINA G CRISTALINA: 2 milhes de unidades , EV, de 4/4 horas

+

GENTAMICINA: 5 mg/kg, EV, dose nica diria.

OBS.1: Se parto vaginal, aps 24 horas afebril (durao mnima do tratamento de 24 horas), suspender

antimicrobianos e observar por mais 24 horas. Se persistir sem febre alta hospitalar SEM antimicrobianos.

Controle ambulatorial em sete dias.

OBS.2: Se cesariana, aps 48 horas afebril (durao mnima do tratamento de 48 horas), suspender

antimicrobianos e observar por mais 24 horas. Se persistir sem febre alta hospitalar SEM antimicrobianos.

Controle ambulatorial em sete dias.

5.8. MASTITE PUERPERAL

5. 8.1. Propedutica

Cultura do leite: considerar positiva quando existir 100.000 ou mais colnias/ml de leite. A amamentao deve ser suspensa quando houver possibilidade de drenagem de secreo ou

contaminao do leite, pois necessrio tratamento adequado prvio e controle da infeco. A

amamentao em mama no acometida pode ser continuada

Nos casos com abscesso: solicitar tambm hemograma, hemoculturas e PCR

5.8.2. Tratamento

Sem abscesso: o CEFALEXINA: 500 mg, VO, 6/6 horas, durante 7 dias, OU; o CEFADROXIL: 500 mg, VO, de 8/8 horas (ou 1 grama VO, de 12/12 horas) durante 7 dias,

OU;

O ESTEARATO DE ERITROMICINA: 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.

Com abscesso: O Drenagem cirrgica; O Oxacilina: 2 gramas, EV, 6/6 horas; O Clindamicina, 600 mg, 8/8 horas.

5.9. PREVENO DA SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO -HEMOLTICO

5.9.1. Fatores de risco

Trabalho de parto pr-termo (IG < 37 semanas) Rotura prematura pr-termo das membranas Rotura de membranas (bolsa rota) > 18 hora Febre intraparto (Temperatura axilar > 38o C)

5.9.2. Rastreamento na gestao

Swab de material de regio vaginal e anorretal, obtido entre 35 e 37 semanas, para cultura especfica para estreptococo -hemoltico (COLHER APENAS UM SWAB)

OBS: Nos casos de recm-nascido prvio com sepse precoce ou bacteriria assintomtica ou ITU por

estreptococo -hemoltico na gestao atual (tratada ou no) no necessrio obter material para cultura, pois a profilaxia est indicada independente do resultado da cultura.

5.9.3. Indicao de antibioticoprofilaxia para s. Hemoltico

Todos os casos de cultura positiva, exceo de cesariana eletiva (fora do trabalho de parto e com membranas ntegras);

Na ausncia de cultura e presena de pelo menos um fator de risco (item5.9.1);

22

16

Histria de recm-nascido prvio com sepse precoce, independente do resultado da cultura na gestao atual;

Bacteriria assintomtica ou ITU por estreptococo -hemoltico na gestao atual (tratada ou no).

5.9.4. Conduta

PENICILINA CRISTALINA: 5 milhes de UI, EV, dose de ataque, seguida de 2,5 milhes de UI, EV, a cada 4 horas at o parto.

Alternativa: Ampicilina, 2g, EV, dose de ataque, seguida de 1,0g, EV, a cada 4 horas at o parto. OBS.1: Nos casos de alergia grave (anafilaxia, angioedema, urticria ou insuficincia respiratria) aps

uso de Penicilina: CLINDAMICINA, 900 mg, EV, a cada 8 horas at o parto, se disponvel teste de

sensibilidade. Na ausncia de teste de sensibilidade: VANCOMICINA, 1,0g, EV, a cada 12 horas at o

parto.

OBS.2: Nos casos de reaes leves aps uso de Penicilina: CEFAZOLINA, 2,0g, EV, dose de ataque,

seguida de 1,0g a cada 8 horas at o parto.

OBS.3: Nos casos de uso de penicilina durante o trabalho de parto, no deve ser realizada profilaxia com

cefalotina ou cefazolina.

OBS.4: O intervalo mnimo entre a administrao da penicilina e o parto de 4 horas.

5.9.5. Conduta no trabalho de parto pr-termo e rotura prematura pr-termo das membrana

Se cultura no colhida O Colher material de vagina e regio anorretal O Iniciar Penicilina Cristalina O RPPM e Ausncia de TP em 48 horas Interromper Penicilina O TPP inibido Interromper Penicilina O Cultura positiva Reintroduzir Penicilina no intraparto O Se no ocorrer o parto at 4 semanas aps a cultura inicial colher novo material para

cultura.

5.10. PNEUMONIA EM GESTANTE

5.10.1 Suspeita clnica de pneumonia bacteriana:

CEFTRIAXONA: 1g de 12/12h ou 2g de 24/24h, por 10 a 14 dias

5.10.2 Suspeita clnica de pneumonia por microrganismos atpicos

ESTEARATO DE ERITROMICINA: 500 mg, VO, por 10 dias , ou; CLARITOMICINA: 500mg, EV ou VO, 12/12 horas, por 10 dias

OBS.1: Considerando evoluo clnica, aspectos radiolgicos e laboratoriais, a deciso de manuteno da

associao dos antimicrobianos ou tratamento apenas com uma droga deve ser discutida com a

coordenao mdica da unidade e auditoria mdica da CCIH

OBS.2: Evitar o uso da Claritromicina na primeira metade da gestao.

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6. INDUO DO PARTO

6.1. Conceitos

Induo: estimular contraes antes do incio espontneo do trabalho de parto Conduo: interferir na qualidade de contraes iniciadas espontaneamente

6.2. Indicaes

Maternas: o sndromes hipertensivas o nefropatias o diabetes o outras doenas maternas

Fetais: o CIUR o Isoimunizao materno-fetal pelo fator Rh o Idade gestacional > 41 semanas o Anomalias congnitas o Rotura de membranas

6.3. Contraindicaes

Maternas: o Pelve anmala o Herpes genital ativo o Placenta prvia total o Cirurgia ginecolgica sobre o corpo uterino o Cesariana prvia com inciso clssica (corporal) o Qualquer situao que contraindique o parto vaginal

Fetais: o Macrossomia (peso fetal estimado > 4Kg) o Apresentaes anmalas o Comprometimento da vitalidade fetal o Algumas anomalias congnitas: defeitos de fechamento de tubo neural e/ou parede

abdominal com bom prognstico neonatal, tumores fetais que determinem desproporo

feto-plvica

OBS: Anotar no pronturio os dados da pelvimetria clnica e a avaliao fetal

6.4. Determinao das condies do colo

6.4.1. ndice de Bishop

Variveis Pontos Atribudos

0 1 2 3

Dilatao colo fechado 1 2 cm 3 4 cm > 5 cm

Apagamento colo 0 30% 40 50% 60 70% > 80%

Consistncia colo firme mdio macio --

Posio do colo posterior intermedirio anterior --

Altura

apresentao

-3 -2 -1, 0 +1, +2

ndice de Bishop > 9: colo favorvel para induo com ocitocina

ndice de Bishop < 4: colo desfavorvel, necessitando realizar amadurecimento cervical

ndica de Bishop entre 5 e 8: individualizar, geralmente prefervel promover amadurecimento

cervical antes do uso da ocitocina

6.5. Amadurecimento Cervical

6.5.1. Tcnicas Farmacolgicas

Prostaglandinas E1 (Misoprostol)

18

o Via vaginal: 25 g a cada 4-6 horas (prefervel) ou 50 g a cada 6 horas. o Cautela no uso aps 6 doses o Intervalo mnimo de 4 horas entre administrao de misoprostol e infuso de ocitocina o Efeitos colaterais: hiperestimulao, taquissistolia, eliminao de mecnio, febre,

nuseas, vmitos

Prostaglandinas E2 (Dinoprostone) o Gel intracervical: 0,5 mg/dose o Gel intravaginal: 2-5 mg/dose o Intervalo mnimo entre a administrao da PGE2 e infuso da ocitocina: 6 horas o Efeitos colaterais: hiperestimulao (mais frequente com gel intravaginal),

taquissistolia, sofrimento fetal, febre, nuseas, vmitos.

6.5.2. Tcnica no farmacolgica

Cateter de Foley o Contraindicaes: insero baixa de placenta, corioamnionite, cesariana corporal

prvia, rotura prematura de membranas (relativa)

o Tcnica: a. Gestante em posio de litotomia b. Introduo de espculo vaginal estril c. Antissepsia vaginal com povidine d. Introduo da sonda de Foley n 14 a 26 ultrapassando o orifcio interno do

colo

e. Encher o balonete com gua bidestilada ou SF 0,9% - 30 a 80 ml f. Fixar a extremidade distal da sonda de Foley com esparadrapo e tracionar

atravs de peso (saco de soro de 1.000ml)

g. Manter a sonda de Foley por 12 a 48hs (o tempo estimado depende da idade gestacional e da paridade)

h. Caso no seja expulso o cateter, pode-se adicionar ocitocina ao esquema

6.6. Induo/Conduo com Ocitocina

6.6.1. Farmacocintica:

o Resposta uterina 3 a 5 minutos do incio da infuso o Nvel plasmtico estabiliza em 40 minutos o Meia-vida: + 5 minutos

6.6.2. Cuidados especiais:

o Usar sempre bomba de infuso o Diluir em soluo salina balanceada o Monitorizao rigorosa das contraes uterinas e condies fetais

6.6.3 Regimes de Ocitocina

Regime Dose inicial

(mU/min)

Aumento

(mU/min)

Intervalo

(minutos)

Dose mxima

(mU/min)

Baixas doses 0,5 1 1 - 2

1

2

30 40 15

20

40

Altas doses

6

6, 3, 1

15 40

42

32

19

7. HIPEREMESE GRAVDICA

7.1. Conceito

Presena de vmitos incoercveis que ocorrem em gestantes no primeiro trimestre da gravidez, prevalecendo entre a 8 semana at a 16 semana e levando a desidratao e desnutrio.

7.2. Quadro clnico

Nuseas e vmitos incoercveis; Desidratao (diminuio do turgor e elasticidade da pele, diminuio da reserva salivar e

lacrimal, olhos encovados, hipotermia, taquicardia, hipotenso e choque hipovolmico);

Distrbio hidroeletroltico, geralmente do tipo alcalose hipoclormica, em virtude da perda de cido clordrico do suco gstrico. Nos casos mais graves, pode-se observar tambm

hiponatremia, hipopotassemia e hipomagnesemia;

Perda ponderal e desnutrio; Hiperbilirrubinemia e elevao das transaminases (achado raro). As transaminases raramente

ultrapassam 3 a quatro vezes os limites superiores da normalidade e, provavelmente, esto

elevadas na presena de cetonria.

Sndrome de Wernick-Korsakoff: presente nos casos muito graves e se manifesta por diminuio do nvel de conscincia e memria, oftalmoplegia, nistagmo horizontal e vertical, ataxia,

neuropatia perifrica e choque.

7.3. Diagnstico diferencial

Gastroenterite Colecistite Pancreatite Hepatite lcera pptica Pielonefrite Esteatose heptica

7.4. Conduta

7.4.1. Profilaxia (orientaes dietticas)

Refeies quentes (evitar as mornas), em pequenas quantidades, no acompanhadas da ingesto simultnea de lquidos;

Alimentos secos, ricos em carboidratos; Evitar alimentos gordurosos; Lquidos: chs quentes so melhores tolerados que gua, dados em pequenas quantidades entre

as refeies.

7.4.2. Internao

Dieta suspensa; Balano hdrico rigoroso; Peso em jejum diariamente; Dosagens sricas de eletrlitos, hematcrito, ureia, glicose; Dosagens urinrias: cetona, densidade; Iniciar hidratao venosa Prescrever antiemticos, aproveitando o acesso venoso Reposio das vitaminas do complexo B (piridoxinaB6): nos casos de infuso hidroeletroltica

prolongada e dieta suspensa para evitar a sndrome de Wernick. A dose de 30 mg diariamente.

31

20

QUADRO 1 - Avaliao do percentual de perdas

QUADRO 2 - Sinais de gravidade

7.3. Hidratao venosa (reposio hidroeletroltica e calrica)

a via venosa deve ser utilizada, pelo menos, nas primeiras 24 horas; o volume a ser infundido depender da avaliao clnica do percentual de perdas e do peso

corporal

7.3.1. Necessidades dirias:

- gua ----------35 a 45 ml /Kg - sdio --------- 1,5 mEq/Kg - potssio ----- 1 mEq/Kg - cloro --------- 1,5 a 2 mEq/Kg - calorias ------ 15 kcal/Kg

7.3.2. Balano hdrico:

- gua endgena -------- 400 600 ml/dia - perdas insensveis----- 800 1200 ml/dia - perdas extraordinrias (causada pela doena de base)

7.3.2.1. Frmulas: exemplo paciente de 60 Kg volume necessrio: peso corporal x 0,60 x % de perda de lquido corporal

Ex: 60 x 0,6 x 8 (assintomtica) = 2880 ml

60 x 0,6 x 8 a 15 (hipotenso) = 2880 a 5400 ml

60 x 0,6 x 15 (choque) = 5400 ml

velocidade de infuso nas primeiras 24 horas: - infundir metade do volume necessrio nas primeiras 4 horas e o restante nas outras 20

horas

Ex: primeiras 4 horas:

2880 ml/2 = 1440 ml/4h = 360 ml/h = 120 gts/min

4000 ml/2 = 2000 ml4/h = 500 ml/h = 160 gts/min

5400 ml/2 = 2700 ml/4h = 675 ml/h = 220 gts/min

nas 20 horas restantes:

1440 ml/20h = 72 ml/h = 25 gts/min

2000 ml/20h = 100 ml/h = 30 gts/min

2700 ml/20h = 135 ml/h = 45 gts/min

7.3.2.2. Reposio de ons:

Potssio : a. quantidade necessria = (K normal K paciente) x peso corpreo x % gua

corprea + necessidade diria de K

b. metade da necessidade total deve ser infundida nas primeiras 4 horas, o restante nas outras 20 horas

c. infuso mxima diria: para K >2,5 mEq ------------ 20 mEq/h (at 400 mEq/dia)

< 8% do peso habitual e sem alteraes hemodinmicas = desidratao leve Perda entre 8 a 15% do peso habitual e hipotenso = desidratao moderada > 15% do peso habitual e choque = desidratao grave

Cetonria Frequncia cardaca acima de 130 bpm Febre persistente Hemorragia retiniana Delrio Ictercia

21

para K

22

Solues Fisiolgicas (quantidade de eletrlitos)

Solues glicosadas (quantidade de glicose em gramas)

Soro glicosado 10 ml 20 ml 250 ml 500 ml 1000 ml

SGI 5% - - 12,5 g 25 g 50 g

SGH 10% - - - 50 g 100 g

SGH 50% 5 g 10 g - - -

Solues de eletrlitos

Soluo Volume Na Cl K HCO3

NaCl 20% 10 ml 34 mEq 34 mEq - -

NaCl 10% 10 ml 17 mEq 17 mEq - -

KCl 10% 10 ml - 13,4 mEq 13,4 mEq -

NaHCO3 5% 250 ml 0,6 mEq/ml - - 0,6 mEq/ml

NaHCO38,4% 250 ml 1 mEq/ml - - 1 mEq/ml

Na+ Cl

- K

+ Ca

+ HCO3

-

SF 0,9%

(250 ml)

38 mEq

SF 0,9%

(500 ml)

77 mEq

SF0,9%

(1000 ml)

154 mEq

Ringer

(500 ml)

73,5 mEq 78mEq 2 mEq 2,5 mEq

Ringer

(1000 ml)

147 mEq 156 mEq 4 mEq 5 mEq

Ringer

lactato

(500 ml)

116,5 mEq 55 mEq 2 mEq 1,5 mEq 14 mEq

Ringer

lactato

(1000ml)

233 mEq 110 mEq 4 mEq 3 mEq 28 mEq

23

8. INFECES CONGNITAS

8.1. Rastreamento Sorolgico Materno no Risco Habitual

8.1.1. Obrigatrio

Sfilis (VDRL) Hepatite B (pesquisa de HbsAg ) HIV (Anti-HIV ELISA e Western Blot para confirmao): com consentimento da paciente

8.1.2. Recomendvel

Toxoplasmose (IgG e IgM) HTLV 1 e 2

8.1.3. Em situaes especiais

Citomegalovrus (IgG e IgM)

8.2. SFILIS

8.2.1. VDRL

dever ser realizado trimestralmente e no momento do parto; VDRL < 1/4: solicitar FTA-ABS ou MHA-TP e repetir VDRL. Na vigncia de tratamento

prvio adequado, baixos ttulos de VDRL e FTA-ABs ou MHA-TP positivo podem representar

cicatriz sorolgica. FTA-ABs ou MHA-TP positivo e ttulo de VDRL crescente (variao de

pelo menos duas titulaes, tratar como sfilis). Na dvida, optar sempre por tratar como sfilis

na gravidez;

VDRL > 1/8: Solicitar FTA-ABs ou MHA-TP e novo VDRL e INICIAR tratamento (exceto nas pacientes com colagenoses, que necessitam confirmao com FTA-ABS ou MHA-TP).

8.2.2. Tratamento

Sfilis primria: 2.400.000 UI, intramuscular, dose nica; Sfilis recente (< 1ano): 2.400.000 UI, intramuscular, duas doses com intervalo de uma semana

entre as doses (Total 4.800.000 UI);

Sfilis tardia (> 1 ano): 2.400.000 UI, intramuscular, trs doses com intervalo de uma semana entre as doses (Total 7.200.000 UI). Em geral o tratamento padro na gestao tratar com

sfilis tardia.

Tratar sempre o parceiro

8.2.3. Controle de cura

VDRL seriado, mensalmente, at o parto

8.3. Hepatite B

8.3.1. Rastreamento

HbsAg na primeira consulta

8.3.2. Diagnstico

Diagnstico ser obtido pela converso sorolgica em paciente assintomtica, pela presena de reao imunolgica sugestiva da doena ou motivada pela suspeita clnica da doena. So

considerados resultados definitivos de doena materna as seguintes condies:

Diagnstico HbsAg Anti-HBs Anti-HBc

IgM

Anti-HBc

IgG

HBeAg Anti-HBe

Infeco

aguda

+ ou - - ou + + - - -

Infeco

crnica

+ - - + + ou - - ou +

Imunidade - + - + - +

+ positivo - negativo

8.3.3. Conduta

Encaminhar para o especialista para realizao de carga viral e avaliao de uso de antirretroviral na gestao;

24

Via de parto obsttrica; Gestante HbsAg positivo: recm-nascido dever receber imunoglobulina (nas primeiras 72 horas

de vida) e vacina contra hepatite B (na primeira semana de vida)

Aleitamento materno no dever ser suspenso

8.4. Infeco pelo HIV

8.4.1. Rastreamento

dever ser oferecido a todas as gestantes aps aconselhamento pr-teste na primeira consulta de pr-natal

repetir no terceiro trimestre de gestao

8.4.2. Diagnstico

Elisa positivo + Western Blot ou imunofluorescncia positivo

8.4.3. Conduta

8.4.3.1. Uso de ART na gestao

Durante a gestao: o dever ser discutido com o infectologista, levando-se em conta o status imunolgico, a idade

gestacional e a carga viral da gestante

o o esquema de eleio HAART

8.4.3.2. Na parturiente:

AZT venoso: o Dose de ataque: 2 mg/Kg. Em caso de cesariana eletiva a dose de ataque dever ser

infundida 3 horas antes do procedimento;

o Dose de manuteno: 1 mg/Kg/hora

8.4.3.3. No recm-nascido;

Iniciar o AZT, via oral, o mais precoce possvel, no primeiro dia de vida Dose: 2 mg/Kg, VO, a cada 6 horas

8.4.4. Via de parto

Carga viral (determinada aps 34 semanas) < 1.000 cpias/ml: indicao obsttrica Carga viral (determinada aps 34 semanas) > 1.000 cpias/ml ou desconhecida: cesariana eletiva

com 38 semanas de gestao

8.4.5. Aleitamento materno

contraindicado. enfaixar mamas e prescrever bolsa de gelo imediatamente aps o parto e dose nica de

cabergolina 1,0 mg, VO, dose nica (2 comprimidos de 0,5mg).

8.5. Toxoplasmose

8.5.1. Rastreamento

Todas as gestantes devero ser orientadas sobre profilaxia (hbitos de boa higiene alimentar) na primeira consulta de pr-natal:

o Lavagem de mos com gua e sabo antes e aps manipular alimentos ou contato com terra o Evitar contato com terra, vegetais e carnes cruas Uso de luvas o Cuidado com guarda de alimentos (moscas/baratas) o Evitar contato com felinos o Lavar cuidadosamente frutas e vegetais e descasc-los o Ingerir carnes somente se adequadamente cozidas o Ingesto de gua tratada ou fervida

Dosagem de IgG e IgM especfica na primeira consulta; Pacientes susceptveis: reenfatizar orientao de profilaxia em todas as consultas e repetir

sorologia mensalmente;

25

Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, uso de imunossupressores): repetir a sorologia trimestralmente nas com IgG positiva na primeira consulta e mensalmente nas susceptveis.

8.5.2. Diagnstico

8.5.2.1. Status Materno

Marcadores de fase aguda (teis nos casos de IgG e IgM positivas na primeira consulta e idade

gestacional at 18 semanas)

IgA um marcador de fase aguda, mas pode ser detectada at por 8-9 meses; IgE produzida somente na fase aguda e, em geral, tem tempo de positividade < 4 meses; IgG de baixa avidez produzida na fase aguda

o Teste de avidez < 30%: indicativo de infeco recente (< 3 meses); o Teste de avidez > 60%: indicativo de infeco passada (>4-6 meses).

Na ausncia de disponibilidade de marcadores de fase aguda, comparar titulao de IgG e IgM com intervalo mnimo de 10 dias entre as amostras

8.5.2.2. Infeco fetal

a. Amniocentese: pesquisa do parasita (DNA) por meio da PCR (polimerase chain reaction) Indicada nos casos de infeco primria ocorrida antes de 18 semanas de gestao; Deve ser realizada a partir de 18 semanas, respeitando um intervalo mnimo de 4

semanas entre a provvel poca da infeco e a realizao da amniocentese

b. Cordocentese Pesquisa do parasita (DNA) por meio da PCR Dosagem de IgM especfica ou total Hemograma fetal: plaquetopenia

8.5.2.3. Doena fetal

Ultrassonografia: CIUR, hepatomegalia, calcificaes intracranianas, hidrocefalia, microcefalia

8.5.3. Tratamento

Idade gestacional estimada no

momento da infeco

Medicamento Doses

Primeiras 18 semanas

Obs: manter at o termo se

afastada infeco fetal

Espiramicina 1,0g, VO, 8/8h

Infeco fetal confirmada

OU

Soroconverso aps 24 semanas

Pirimetamina 50mg, VO, 12/12h por 2 dias

Seguido de 50mg/dia, VO

Sulfadiazina 75mg/kg, VO seguido de

50mg/kg, VO, 12/12h (mximo

4g/dia)

cido folnico 10-20mg/dia, VO

* Gestantes em tratamento com esquema para infeco fetal devem ser monitoradas com hemograma

quinzenal.

8.6. Citomegalovrus

8.6.1. Rastreamento

Dosagem de IgG e IgM especfica na primeira consulta

Diagnstico IgG IgM

Imunidade Positiva Negativa

Infeco aguda Negativa Positiva

Susceptvel Negativa Negativa

Infeco recente (?) ou

IgM residual (?)

Positiva

Positiva

26

8.6.2. Diagnstico

8.6.2.1. Infeco Materna

8.6.3. Conduta

nas pacientes com infeco primria proceder pesquisa de infeco fetal: amniocentese (PCR) e/ou cordocentese (PCR, IgM especfica, hemograma);

pesquisa de doena fetal: ultrassonografia (microcefalia, CIUR) reinfeco: aconselhamento e avaliar indicao de pesquisa de infeco e/ou doena fetal

8.7. Infeco pelo HSV

8.7.1. Classificao

Infeco primria: primeiro contato com o vrus HSV (anticorpos negativos para HSV-1 e HSV-2);

Primeiro episdio no primrio: primeiro episdio clinicamente reconhecido, mas mulher com anticorpo positivo mostrando contato prvio;

Infeco recorrente: infeco clinicamente evidente em indivduo com anticorpo positivo para o vrus

Obs: A diferenciao entre os tipos clnicos essencial para o aconselhamento correto e totalmente

dependente do conhecimento do status sorolgico.

8.7.2. Manifestao clnica

Leses vesiculares uni ou bilaterais com base eritematosa, dolorosas. Em geral, evoluem para pstulas, ulceraes e resoluo. Em 80% dos casos as leses clinicamente evidentes so

precedidas por prdromos (ardor local).

8.7.3. Conduta

Na presena de prdromos ou de leses sugestivas de HSV no termo a cesariana recomendada. Mulheres com infeco primria no 3 trimestre de gestao tem elevado risco de transmisso do

HSV para o RN e devem ser aconselhadas sobre benefcio da cesariana na reduo do risco.

Gestantes com infeces recorrentes devem ser orientadas sobre benefcio do uso de aciclovir ou valaciclovir no ltimo ms de gestao (> 36 semanas) para reduo da carga viral e de

recorrncia das leses clnicas no momento do parto:

o Aciclovir 400mg, VO, 3 vezes ao dia OU 200mg, VO, 4 vezes ao dia

o Valaciclovir 500mg, 2 vezes ao dia

Gestante sem histria de HSV, mas com parceiro com HSV genital deve ser testada sorologicamente para determinar o risco de adquirir HSV genital. A sorologia deve ser repetida

entre 32-34 semanas.

8.8. Infeco pelo HTLV 1 e 2

8.8.1. Diagnstico

IgG e IgM (Elisa) para HTLV-1 e HTLV-2

8.8.2. Conduta

Gestantes portadoras do HTLV 1 ou 2 devem ser orientadas sobre os riscos de transmisso do vrus pelo aleitamento materno (principal via de transmisso perinatal). A contraindicao ao

aleitamento materno a nica medida preventiva conhecida para a transmisso perinatal.

Diagnstico IgG IgM

Contato prvio Positiva Negativa

Infeco primria Negativa Positiva

Susceptvel Negativa Negativa

Reinfeco Positiva Positiva

27

9. HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ

Toda gestante com relato de sangramento durante a gestao dever ser submetida a exame ginecolgico

completo, incluindo exame especular, para definio da origem do sangramento: vagina, colo uterino,

cavidade uterina.

9.1. ABORTAMENTO

9.1.1. Conceito

a interrupo da gravidez por qualquer meio, antes da viabilidade fetal (at 20 semanas e peso inferior a 500 g).

Obs1: Para fins de emisso de Declarao de bito considerado bito fetal se a gestao teve durao

igual ou superior a 20 semanas ou o feto apresenta peso igual ou superior a 500g ou estatura igual ou

superior a 25 cm.

Obs2: Quando a criana nascer viva e morrer logo aps o nascimento, independentemente da durao da

gestao, do peso do recm-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo obrigatria a emisso da

Declarao de Nascido-Vivo (DNV) e da Declarao de bito (DO).

9.1.2. Formas Clnicas

9.1.2.1. Ameaa de Aborto

Sintomas: sangramento vaginal discreto que pode ou no estar acompanhado por dor na regio do hipogstrio, em clica, leve.

Exame Ginecolgico: sangramento discreto, tero com volume compatvel com a idade gestacional e colo fechado.

Conduta: Repouso relativo e uso de analgsicos, quando necessrio. Aconselha-se abstinncia sexual at duas semanas aps trmino do sangramento. O acompanhamento ultrassonogrfico

pode estar indicado, mas no necessita ser realizado em carter de urgncia.

9.1.2.2. Abortamento Iminente

Sintomas: sangramento vaginal moderado e dor no hipogstrio persistente. Exame ginecolgico: sangramento vaginal moderado podendo ou no apresentar cogulos; o

tero apresenta-se em tamanho compatvel com a idade gestacional e o colo uterino fechado ou

amolecido entreaberto.

Conduta: a mesma anterior, devendo-se internar a paciente conforme volume do sangramento ou intensidade da dor.

9.1.2.3. Abortamento Inevitvel

Sintomas: sangramento abundante, perda de lquido amnitico e/ou febre. A dor pode ser de intensidade varivel.

Exame ginecolgico: rotura das membranas, sinais de infeco intracavitria, dilatao do canal cervical (com dois cm ou mais) e/ou sangramento abundante.

Conduta: esvaziamento da cavidade uterina.

9.1.2.4. Abortamento Incompleto

Sintomas: sangramento persistente, com frequncia aumentada, associado a clicas. Exame ginecolgico: sangramento proveniente da cavidade uterina de intensidade varivel,

canal cervical geralmente dilatado e tero amolecido e aumentado em volume, geralmente

menor que a idade gestacional.

Conduta: esvaziamento da cavidade uterina + antibioticoprofilaxia conforme protocolo.

9.1.2.5. Abortamento Incompleto Infectado

Sintomas: febre, dor plvica, secreo vaginal purulenta e ftida. Em casos graves sinais de septicemia.

Exame ginecolgico: sangramento varivel, secreo purulenta e ftida drenando pelo orifcio externo do colo uterino, tero e anexos dolorosos.

Conduta: esvaziamento da cavidade uterina precedida do incio da antibioticoterapia (vide protocolo de antimicrobianos na gestao).

9.1.2.6. Abortamento Retido

28

Sintomas: remisso dos sintomas subjetivos da gravidez (nuseas, vmitos, mastalgia). Pode haver relato de sangramento prvio com remisso espontnea ou persistncia de sangramento

tipo borra de caf. Exame ginecolgico: sangramento ausente ou discreto (escuro), tero pequeno para a idade

gestacional e colo fechado.

Ultrassom: confirma o diagnstico. Conduta

o Expectante: aguardar expulso natural; o Esvaziamento da cavidade uterina por AMIU ou curetagem uterina.

9.1.2.7. Abortamento Completo

Sintomas: episdio de sangramento abundante acompanhado de clicas e eliminao de produtos da gravidez, seguido de diminuio acentuada ou interrupo do sangramento e dor. Ocorre

principalmente antes de oito semanas de gestao.

Exame ginecolgico: sangramento discreto ou ausente, tero involudo, colo uterino fechado. Ultrassom: confirma ausncia de restos embrionrios intracavitrios. Conduta: observao e orientao.

9.1.2.8. Abortamento Habitual

Conceito: trs ou mais abortos espontneos consecutivos. o O conceito de perda gestacional recorrente mais amplo e definido por 2 ou mais

perdas de gravidezes clinicamente reconhecidas por US ou exame histolgico.

Conduta: a gestante com diagnstico de abortamento de repetio dever receber avaliao ginecolgica e gentica antes de nova concepo. Casos de insuficincia istmo-cervical

sero tratados pelo mtodo de cerclage, sob anestesia geral e aps esvaziamento da bexiga,

de preferncia entre 14 e 16 semanas.

9.1.3. Tcnicas para Esvaziamento Uterino

9.1.3.1. Cirrgicas

Dilatao cervical + esvaziamento uterino: Indicada no caso de colo uterino fechado. A dilatao dever ser feita de forma lenta e menos traumtica possvel utilizando laminria e/ou velas de

Hegar. O esvaziamento uterino poder feito por curetagem uterina ou aspirao a vcuo.

AMIU (Aspirao Manual Intrauterina): utilizada para gestaes com at 11 semanas de gestao.

Curetagem uterina Laparotomia: histerotomia ou histerectomia estar indicada em algumas circunstncias, devido a

doenas como carcinoma do colo (feto invivel + Ca opervel), laceraes e perfuraes do

tero, processo infeccioso extenso ou na falha de induo clnica durante o segundo trimestre.

9.1.3.2. Clnicas

Misoprostol (ver protocolo de feto morto) Ocitocina por via intravenosa (ver protocolo de feto morto)

9.1.4. Observaes

Gestantes Rh negativo no sensibilizadas (teste de Coombs indireto negativo) devero receber imunoglobulina humana anti-Rh em caso de aborto ou ameaa de aborto.

Todo material obtido por curetagem ou AMIU ou eliminado espontaneamente dever ser enviado para estudo anatomopatolgico.

9.2. GRAVIDEZ ECTPICA

9.2.1. Diagnstico

Manifestaes clnicas o Trade clssica (menos de 50% dos casos): atraso menstrual com sangramento

vaginal irregular + dor plvica ou abdominal + massa anexial dolorosa

o Associao varivel dos sintomas da trade clssica Exame Fsico

o Dor plvica no toque bimanual o Massa anexial palpvel

29

o Sangramento genital o Sinal de Cullen (equimose periumbilical): muito raro

Exames laboratoriais o Teste de gravidez: -hCG positivo. Nos casos de gravidez ectpica ntegra o

seguimento seriado do -hCG quantitativo mostra comportamento anmalo (-hCG dobra na gravidez intrauterina normal em mdia a cada 48 horas)

o Hemoglobina e hematcrito: queda abrupta nos casos de sangramento intraperitoneal significativo e quedas mais discretas em sangramentos de menor

intensidade

o Leucograma: geralmente normal, mas pode ocorrer leucocitose significativa. Ultrassonografia

o Diagnstico de certeza: identificao de feto fora da cavidade uterina

o Ausncia de gravidez intrauterina (ultrassonografia transvaginal) com -hCG > 1.500 mUI/mL

o Ausncia de gravidez intrauterina (ultrassonografia abdominal) com -hCG > 6.000 mUI/mL

Culdocentese o Aspirao de cogulos organizados ou sangue fludo que no coagula

9.2.2. Tratamento

9.2.2.1. ndice orientador do tratamento (ndice de Elito-Camano)

Parmetros Pontuao

0 1 2

-hCG (mUI/ml) > 5.000 1.500 5.000 < 1.500

Aspecto da imagem Embrio vivo Anel tubrio Hematossalpinge

Dimetro da massa (cm) > 3,0 2,6 3,0 < 2,5

Doppler colorido Risco elevado

(IR < 0,45 em mais

de 2/3 da massa)

Risco mdio

(IR < 0,45 em 1/3 a 2/3 da

massa)

Risco baixo

(IR < 0,45 em menos de

1/3 da massa ou IR >

0,45)

Pontuao > 5: 95% sucesso no tratamento clnico

Pontuao < 5: tratamento clnico contraindicado

9.2.2.2. Cirrgico

Laparoscopia: ordenha ou salpingostomia com inciso longitudinal no local da implantao. Salpingectomia se no for possvel a preservao da tuba.

Laparotomia: nos casos de hipovolemia grave

9.2.2.3. Clnico

Metotrexate o Pr-requisitos

Saco gestacional < 4 cm. O prognstico melhor nos casos de gestao de at 6 semanas, a massa tubria com dimetro mximo de 3,5 cm, o embrio no apresenta

batimentos cardacos e o -hCG < 15.000 mUI/mL paciente hemodinamicamente estvel, hemograma normal, funo heptica e renal

normal

o Dose: 50 mg/m2, intramuscular

o Seguimento: dosar -hCG no 4o e 7o dia aps o tratamento o Se diferena > 15%, repetir semanal at < 15 mUI/mL o Se diferena < 15%: avaliar repetio da dose de metotrexate ou tratamento cirrgico

o Se dosagem do -hCG no cair ou atividade cardaca embrionria persistir aps a terceira dose, indicar tratamento cirrgico

o Se atividade cardaca embrionria persistir no 7o dia aps a primeira dose, indicar tratamento cirrgico.

Expectante o Pr-requisitos

Saco gestacional < 4 cm sem evidncias de vitalidade embrionria;

-hCG inferior a 2.000UI/mL; paciente hemodinamicamente estvel, hemograma normal.

30

o Seguimento

Dosar -hCG em 24 horas. Se decrescente repetir a cada 48hs; Realizar ultrassonografia semanal at o desaparecimento da massa

9.2.2.4. Cuidados associados

Transfuso de sangue pode estar indicada em casos de hipovolemia significativa; Pacientes Rh negativo no sensibilizadas, devero receber imunoglobulina anti- Rh; Orientar sobre risco de gravidez ectpica em nova gestao e indicao de dosagem de -hCG

precoce bem como confirmao de localizao da gestao por meio de ultrassonografia em caso

de atraso menstrual.

9.3. DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

9.3.1. Conceito

Espectro de anormalidades proliferativas do trofoblasto relacionadas gestao

9.3.2. Classificao

Mola hidatiforme o Completa o Parcial

Tumores trofoblsticos gestacionais o No metastticos o Metastticos

baixo risco alto risco

-hCG inicial > 40.000 mUI/mL

durao da doena > 4 meses

metstases em crebro ou fgado

falha de quimioterapia prvia

doena aps gestao a termo

9.3.3 Mola hidatiforme

9.3.3.1. Caractersticas

Caractersticas Mola Parcial Mola Completa

Caritipo Geralmente 69,XXX ou

69,XXY

46,XX ou 46,XY

Patologia

Feto

mnio, hemcias fetais

Edema viloso

Proliferao trofoblstica

Geralmente presente

Geralmente presentes

Varivel, focal

Focal, leve a moderada

Ausente

Ausente

Difuso

Leve a acentuada

Apresentao clnica

Diagnstico

Tamanho uterino

Cistos teca-lutenicos

Complicaes

Doena ps-molar

Abortamento retido

Pequeno para IG

Raros

Raras

Menos 5-10%

Gestao molar

Varivel

25-30%

Frequentes

20%

9.3.3.2. Diagnstico

Sangramento uterino contnuo ou intermitente tero de tamanho desproporcional para a IG Ausncia de partes fetais e batimentos cardacos fetais em teros acima da cicatriz umbilical Dosagem de -hCG maior que a esperada para a faixa da IG Hiperemese gravdica Pr-eclmpsia antes de 24 semanas

31

Ultrassom: imagem caracterstica na mola completa (favos de mel) e sugestiva na mola parcial (placenta com reas csticas, feto com CIUR simtrico)

9.3.3.3. Exames solicitados no diagnstico

Dosagem quantitativa de -hCG Radiografia de trax

9.3.3.4. Tratamento

Esvaziamento da cavidade uterina o Vcuo-aspirao seguida de curetagem uterina o Histerotomia: casos excepcionais com tero muito grande o Histerectomia: pacientes com mais de 40 anos e prole definida

Obs: Pacientes Rh negativo no sensibilizadas, devero receber imunoglobulina anti- Rh aps o

esvaziamento uterino.

9.3.3.5. Acompanhamento

Prevenir gravidez por perodo mnimo de 6 meses aps a negativao do -hCG. Pacientes tratadas com monoquimioterapia devem ter a gravidez evitada por, no mnimo, 1 ano aps

negativao do -hCG;

Dosar -hCG semanalmente at 3 dosagens consecutivas negativas. A seguir, dosagens mensais por 6 a 12 meses;

Exame clnico-ginecolgico seriado.

9.3.4. Tumor trofoblstico gestacional

Coriocarcinoma Mola invasiva Tumor trofoblstico de stio placentrio

9.3.4.1. Diagnstico

Manifestaes clnicas o Sangramento anormal aps abortamento ou gestao a termo o Ndulo solitrio ou mltiplo na radiografia de trax

o Nveis persistentes ou ascendentes de -hCG na ausncia de gravidez Exames complementares

o Tomografia computadorizada de crebro, pulmo, fgado e pelve o Estudo histopatolgico de material de curetagem uterina

9.3.4.2. Tratamento

Doena no metasttica ou metasttica de baixo risco: quimioterapia com agente nico Doena trofoblstica de alto risco: quimioterapia combinada

53

32

10. SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ

10.1. HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA

10.1.1. Conceito

Hipertenso: identificao de nveis pressricos > 140 x 90 mmHg, em pelo menos duas tomadas, com intervalo de seis horas ou mais.

Hipertenso arterial crnica (HAC): presena de hipertenso persistente, de qualquer etiologia, antes da 20

a semana de gestao, na ausncia de doena trofoblstica gestacional. O

diagnstico de HAC poder ser feito de forma retrospectiva quando a hipertenso persiste alm

de seis semanas aps o parto.

10.1.2. Classificao Etiolgica

Primria ou essencial Secundria

o Renal

Parenquimatosa (glomerulonefrite, pielonefrite crnica, nefrite intersticial, rins policsticos)

Renovascular o Suprarrenal

Cortical (doena de Cushing, hiperaldosteronismo)

Medular (feocromocitoma) o Outras (coarctao da aorta, tireotoxicose, lpus eritematoso sistmico, nefropatia diabtica)

10.1.3. Formas Clnicas

Leve Moderada Grave Maligna

PAD 90-99 mmHg 100-109 mmHg > 110 mmHg > 110 mmHg

PAM < 105 mmHg 105-129 mmHg > 130 mmHg > 130 mmHg

rea cardaca Normal Aumentada Muito aumentada Muito aumentada

ECG Normal HVE HVE e isquemia HVE e isquemia

Fundoscopia Normal ou

alteraes mnimas

Alteraes

espsticas e

esclerticas

Alteraes

espsticas e

esclerticas,

hemorragias

ocasionais,

exsudatos

Hemorragia e

exsudatos,

papiledema

Clareamento de

Creatinina

> 125 ml/min 90-120 ml/min < 90 ml/min decrescente

Creatinina srica < 0,8 mg/dl 0,9-1,4 mg/dl > 1,5 mg/dl crescente

Sintomas/Sinais Ausentes Ausentes Cefaleia,

palpitao, oligria

Cefaleia,

palpitaes, dor

precordial, sinais de

encefalopatia e/ou

ICC, hematria

10.1.4. Caractersticas de alto risco

Hipertenso grave: PS > 160 mmHg e/ou PD > 110mmHg

Hipertenso leve associada a: o Idade materna acima de 40 anos o Durao da hipertenso > 4 anos o Pr-eclmpsia prvia o Doena renal de qualquer etiologia o Cardiomiopatia o Coarctao da aorta o Retinopatia

33

o Diabetes (classe B a F) o Perda fetal prvia o Doena do colgeno associada a comprometimento vascular o Sndrome de anticorpos fosfolpides

10.1.5. Exames complementares na HAC

Forma leve o Creatinina, cido rico, eletrlitos, enzimas hepticas, contagem de plaquetas na 1a

consulta

o ECG (ecocardiograma se hipertenso h mais de 4 anos) o Proteinria de 24 horas e clearance de creatinina na 1a consulta o Fundoscopia na 1 consulta o CTG semanal a partir da 34a semana de gestao o Ultrassonografia seriada:

1o trimestre; determinao da IG pelo CCN, 2o trimestre (20-22 semanas): morfolgico, 28-30 semanas: crescimento e vitalidade 34-35 semanas: crescimento e vitalidade

o Doppler de artrias uterinas, preferencialmente, entre 11 e 14 semanas e com 26 semanas para aquelas com Doppler de primeiro trimestre alterado ou que no o fizeram

anteriormente.

o Doppler arterial fetal a partir de 32-34 semanas

Forma moderada o Todos os exames anteriores o Ultrassonografia seriada a partir de 30 semanas, com intervalo de 3-4 semanas

(crescimento e vitalidade)

o CTG semanal a partir de 32 semanas o Doppler arterial fetal, quinzenal, a partir de 32 semanas

Forma grave e maligna o Todos os exames anteriores o Exame cardiolgico especializado o Proteinria de 24 horas internao e repetir, pelo menos, uma vez por semana at a

resoluo da gravidez

o Clearance de creatinina internao e repetir semanal at resoluo da gravidez o CTG diria. Nos casos de CTG no reativa, realizar imediatamente PBF o Ultrassonografia seriada quinzenal a partir de 24 semanas o Doppler materno (artrias uterinas), preferencialmente, entre 11 e 14 semanas e com 26

semanas para aquelas com Doppler de primeiro trimestre alterado ou o que no fizeram

anteriormente. e fetal (artria umbilical e cerebral mdia) a partir de 26 semanas e

repetido com intervalos individualizados, a critrio clnico

o Considerar uso de corticoide antenatal para maturao pulmonar entre 26 e 34 semanas, quando houver indicao de interrupo da gravidez (CIUR grave, oligodrmnio

acentuado, agravamento clnico materno, vitalidade fetal comprometida (PBF < 4,

distole zero ou reversa de Doppler de artria umbilical, centralizao de fluxo

dopplervelocimetria)

10.1.6. Conduta clnica

Forma leve o Controle pr-natal a cada trs semanas at 28 semanas, a cada duas semanas entre 28 e

34 semanas e semanal aps 34 semanas;

o Dieta contendo pelo menos 90 g de protena/dia e 6 g de sal/dia ou 100mEq/dia de sdio (1 tampinha de caneta = 1 g de sal);

o Medida semanal da PA em nvel ambulatorial; o Contagem dos movimentos fetais (mobilograma) a partir de 34 semanas.

A gestante deve ser orientada deitar em decbito lateral, preferencialmente esquerdo, e contar os movimentos fetais at alcanar 10 movimentos. A

34

percepo de 10 movimentos fetais distintos em at 2 horas considerada

tranquilizadora.

Forma moderada o Controle pr-natal a cada trs semanas at 26 semanas, quinzenal entre 26 e 34 semanas

e semanal aps 34 semanas;

o Dieta como na forma leve; o Medida semanal da PA em nvel ambulatorial; o Contagem dos movimentos fetais (mobilograma) a partir de 32 semanas.

Forma grave o Internao o Dieta com 2-4 g de sal/dia. Solicitar interconsulta com a Nutrio o Contagem diria dos movimentos fetais em pelo menos dois perodos por dia

10.1.7. Conduta teraputica

PA < 160 x 100 mmHg, sem leso de rgos-alvo: CONSIDERAR NO UTILIZAR TERAPIA MEDICAMENTOSA

PA > 160 x 100 mmHg e/ou leso de rgo-alvo e/ou caracterstica de alto risco: TERAPIA MEDICAMENTOSA

Obs: nas gestantes com hipertenso arterial e Doppler de artrias uterinas de primeiro trimestre alterado

introduzir AAS 100mg/dia a partir de 14 semanas de gestao.

10.1.8. Farmacoterapia

Objetivo o Pacientes sem leso de rgo-alvo: manter PAD < 100 mmHg o Pacientes com leso de rgo-alvo ou hipertenso de alto risco: manter PAD entre 80 e

90 mmHg

Controle medicamentoso ambulatorial o Metildopa: 250 mg, VO, 8/8 horas, aumentando at a dose de 2g/dia. Em algumas

gestantes a dose mxima pode ser de 3g/dia, desde que a mesma no apresente

hipotenso postural.

o Nifedipina (comprimido de liberao lenta): 10-20 mg, VO, at de 6/6 horas (dose mxima 120 mg/dia)

o Associao metildopa + nifedipina: se a resposta for insuficiente com a monoterapia o -bloqueadores

Pindolol: 5 a 30mg/dia (at 15mg/dia pode ser dose nica) Propranolol: uso restrito na gestao Atenolol: contraindicado na gestao

Tratamento da crise hipertensiva (PAS > 160 mmHg ou PAD > 110 mmHg persistente + sintomas)

o Hidralazina: 5 mg , EV, lenta (10 minutos), repetida a cada 20 minutos, at a presso diastlica ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5

minutos. Cada ampola de 1 ml contm 20mg de hidralazina (diluir 1ml de hidralazina 20mg em 19 ml de gua destilada. Cada 1ml da soluo contm 1 mg de hidralazina). Dose mxima: 20 mg

o Nifedipina: 10 mg VO (no usar sublingual). Repetir a dose a cada 30 minutos, at a PD ser mantida entre 90-100 mmHg. Monitorizar a PA e o BCF a cada 5 minutos. Dose

mxima: 20 mg.

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10.2. PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA

10.2.1. Conceito

Sndrome especfica da gestao, que ocorre em geral aps a 20 semanas de gravidez, caracterizada pela presena de hipertenso e proteinria. Nos casos de hipertenso grave surgida

aps 20 semanas associada a trombocitopenia (plaquetas

1,1mg/dL na ausncia de doena renal), edema pulmonar ou distrbios visuais ou cerebrais

agudos o diagnstico de Pr-eclmpsia grave independe do achado de proteinria.

Hipertenso: identificao de nveis pressricos > 140 x 90 mmHg, em pelo menos duas tomadas, com intervalo de seis horas ou mais.

Proteinria definida como excreo urinria de protenas > 0,3 gramas em volume de 24 horas ou anlise em amostra nica mostrando pelo menos 1 +, na ausncia de infeco urinria.

10.2.2. Formas Clnicas

No grave Grave Eclmpsia

PAD < 110mmHg > 110mmHg em geral > 100 mmHg

PAS < 160mmHg > 160mmHg

PAM < 126mmHg > 126mmHg

Volume

urinrio

Normal < 600 ml/24h Geralmente oligria

Sintomas Ausentes Cefaleia, epigastralgia ou dor

no quadrante superior direito

persistente e no responsiva

medicao, fotopsias

Convulses, coma

Outros

achados

- Hemlise, plaquetopenia

(plaquetas < 100.000/mm3),

elevao de enzimas hepticas

(pelo menos, 2 vezes os

valores normais), IRA

progressiva (Cr > 1,1mg/dL),

edema pulmonar

CIVD, AVE, pneumonia de

aspirao. IRpA

10.2.2 Conduta Clnica

10.2.2.1. Forma No Grave

Acompanhamento ambulatorial semanal; Monitorao da PA 2 vezes/semana; Dieta normossdica e hiperproteica (6g de sal/dia e > 80 g de protena/dia) Exames semanais: Hemograma com hematoscopia, enzimas hepticas (TGO, TGP e DHL),

plaquetas, cido rico, creatinina, proteinria de 24 horas. Os exames devero ser repetidos,

imediatamente, em caso de qualquer sinal de agravamento materno;

Fundoscopia e ultrassonografia de artria oftlmica materna(muito teis no diagnstico diferencial);

Ultrassonografia obsttrica (crescimento fetal) no momento do diagnstico e repetir a cada 2-3 semanas;

Avaliao do volume de lquido amnitico semanal; Cardiotocografia basal semanal. PBF se CTG hiporreativa ou no reativa; Dopplervelocimetria arterial materna no momento do diagnstico; Dopplerfluxometria fetal (artria umbilical e cerebral mdia) a cada 1-2 semanas.

10.2.2.2. Forma Grave

Internao; o Repouso em decbito lateral; o Dieta normossdica (6g de sal/dia) e hiperproteica; o Controle da diurese de 6/6 horas; o Presso arterial de, no mximo, 4/4 horas; o Balano hdrico e peso dirio;

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o Proteinria de fita, 1 vez ao dia; Exames complementares

o Hemograma com hematoscopia e plaquetas; o Enzimas hepticas (TGO, TGP e DHL); o Creatinina e cido rico; o Proteinria de 24 horas; o Fundoscopia e ultrassonografia de artria oftlmica (muito teis no diagnstico

diferencial);

o Clearance de creatinina. Obs: Hemograma com plaquetas, enzimas hepticas, creatinina, cido rico devem ser repetidos

diariamente at interrupo da gestao.

Anticonvulsivante - Sulfato de Magnsio o Dose de ataque: 4 g a 20 % (8 ml de sulfato de magnsio a 50% em 12 ml de gua

destilada), EV, lentamente (10 min);

o Manuteno: repetir a dose de ataque a cada 4 a 6 horas se reflexo patelar presente, diurese superior a 30 ml/h, frequncia respiratria > 16 irpm) OU manter infuso

contnua (uso obrigatrio de bomba de infuso) de 2g/hora (40ml de sulfato de

magnsio a 50% - 4 ampolas em 460ml de soro a 20 gotas por minuto 50ml/hora); o Monitorar frequncia respiratria, reflexos patelares e diurese, no mximo, a cada 6

horas

Condies mnimas para manuteno do sulfato de magnsio: Diurese superior a 25ml/hora (100ml a cada 4 horas); Reflexo patelar presente; Frequncia respiratria > 12 irpm.

o Manter o sulfato de magnsio por at 24 horas aps o parto. Obs: Antdoto: Gluconato de clcio 10 ml de soluo a 10 % EV, lentamente.

Hipotensor o Vide crise hipertensiva

Avaliao Fetal o Contagem de movimentos fetais (mobilograma) diria; o Cardiotocografia basal diria; o Avaliao do lquido amnitico semanal; o PBF 2 vezes/semana; o Dopplervelocimetria arterial fetal semanal ou a critrio clnico; o Avaliao do crescimento fetal a cada 2 semanas.

10.2.3. Conduta Obsttrica

10.2.3.1. Forma No grave

Resoluo da gestao com 37 semanas; Aguardar, pelo menos, 72 horas ps-parto para alta hospitalar; Ateno especial para restrio do uso de anti-inflamatrios no-esteroides no ps-parto; Garantir retorno para avaliao das condies clnicas maternas 7 a 10 dias aps o parto.

10.2.3.2. Forma Grave

Gestao acima de 34 semanas: interrupo pela via apropriada, aps estabilizao materna. Gestao entre 26 a 34 semanas

o Corticoterapia antenatal antes da interrupo da gestao; o Interrupo, aps estabilizao materna, independente da corticoterapia se:

Hipertenso grave no controlada;

Eclampsia;

Edema pulmonar;

Descolamento prematuro de placenta;

Coagulao intravascular disseminada;

Evidncia de sofrimento fetal;

Morte fetal.

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o A via de parto determinada pela idade gestacional, apresentao fetal, histria obsttrica, condies do colo uterino, condies maternas e condies fetais.

Gestao com menos de 26 semanas: discutir interrupo da gestao aps estabilizao materna Aguardar, pelo menos, 72 horas ps-parto para alta hospitalar Ateno especial para restrio do uso de anti-inflamatrios no-esteroides no ps-parto; Garantir retorno para avaliao das condies clnicas maternas 7 a 10 dias aps o parto.

10.2.4. Conduta na Eclmpsia

10.2.4.1. Medidas iniciais

Afastar objetos que possam causar leses; Colocar a gestante em local seguro e aguardar que a convulso cesse espontaneamente salvo

situaes de convulses reentrantes;

Posicionar a gestante em decbito lateral esquerdo; Aps a convulso inspecionar cavidade oral e aspirar vias areas, se necessrio, mantendo via

area livre;

Colocar cnula de Geddel se gestante permanecer inconsciente;