referat svt
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Referat SVT
1/15
BAB I
PENDAHULUAN
Jantung memiliki sistem elektrik yang mengkoordinasi denyutan dari
keempat ruang yang dimiliki oleh jantung. Normalnya, aktivitas elektrik jantung
ini bermula atau berawal dari sebuah area kecil yang terletak di atrium kanan yang
disebut dengan SA node (sinoatrial node). elistrikan jantung dimulai dari area
ini secara otomatis dan kemudian menjalar ke kedua atrium. Aktivitas listrik
kemudian menjalar menuju ventrikel sehingga ventrikel mampu memompakan
darah ke seluruh tubuh.!
Aritmia merupakan adanya irama denyut jantung yang tidak normal.
Aritmia dapat dide"inisikan dengan irama jantung yang bukan berasal dari nodus
SA dan menghasilkan sinus aritmia, baik bradikardia ataupun takikardia.#
$alam menilai irama jantung, disamping menilai "rekuensi yang teratur
ataupun tidak, dilihat pula tempat asal irama tersebut. Nodus SA merupakan "okus
irama jantung yang paling dominan, sehingga pada umumnya irama jantung
adalah sinus. %ila nodus SA tidak dapat lagi mendominasi "okus lainnya, maka
irama jantung akan ditentukan oleh "okus lainnya.#
$alam keadaan istirahat,
jantung normalnya berdenyut dengan irama yang teratur, yaitu &' sampai !'' kali
per menit. arena setiap denyut berasal dari depolarisasi nodus sinus, irama ini
disebut irama sinus. ada aritmia, irama yang timbul bukan dari nodus SA,
iramanya tidak teratur, "rekuensinya bisa kurang dari &'*menit yang disebut
bradikardia atau yang lebih dari !''*menit atau disebut takikardia.#
%erdasarkan letak lokasinya, aritmia dapat dibagi menjadi kelompok
aritmia supraventrikular dan aritmia ventrikular. Aritmia dapat menyerang orangdengan usia muda dan usia lanjut. Aritmia dapat berupa denyut aberan tunggal
atau bahkan ada jeda yang memanjang diantara denyut. Aritmia dapat menjadi
pemicu kematian mendadak, mengakibatkan pasien pingsan (sinkop), gagal
jantung, pusing dan berdebar+debar (palpitasi).
Aritmia supraventrikular merupakan kelainan sekunder akibat penyakit
jantung atau ekstra kardiak, namun dapat juga merupakan kelainan primer.
Aritmia supraventrikular adalah aritmia yang terjadi akibat adanya gangguan
1
-
7/24/2019 Referat SVT
2/15
konduksi di nodus SA sampai ke A- junction. Sedangkan aritmia ventrikular
merupakan aritmia yang berpotensi "atal pada kelompok pasien tertentu yaitu
adanya gangguan konduksi di ventrikel, dan biasanya bersi"at lebih ganas karena
dapat menimbulkan kematian mendadak.#, ada aritmia supraventrikular,
gelombang /S lebih sempit dan mirip normal. Aritmia supraventrikular ini
dibagi menjadi premature beat atau ekstrasistole yang bersi"at tidak menetap dan
takikardia aritmia yang bersi"at menetap. 0akikardia aritmia ini terdiri dari atrial
"lutter dan atrial "ibrilasi kemudian supraventrikular takikardia atau yang sering
disebut paroksimal supraventrikular takikardi (S-0).#,
Supraventrikular takikardi (S-0) adalah satu jenis takiaritmia yang ditandai
dengan perubahan "rekuensi jantung yang mendadak bertambah cepat menjadi
berkisar antara !1' sampai #1' per menit. revalensi dari S-0 adalah ,12 dari
seluruh sampel pada penelitian yang dilakukan oleh the 3arsh"ield 4pidemiologic
Study Area (34SA). 5nsiden terjadi S-0 dalam penelitian ini adalah 1 per
!''.''' orang. Salah satu yang mempengaruhi angka kejadian S-0 adalah umur.
ada penelitian 34SA didapatkan onset dari S-0 adalah pada umur 16 tahun
(mulai dari masa kanak+kanak hingga lebih dari 7' tahun). asien yang lebih
muda memiliki denyut jantung yang lebih cepat yaitu !8& *menit sedangkan pada
yang lebih tua yaitu !11 *menit. Jenis kelamin juga mempengaruhi terjadinya
angka kejadian S-0, pada perempuan # kali lebih beresiko mengalami S-0
daripada laki+laki.,1
$iagnosis awal dan tatalaksana S-0 memberikan hasil yang memuaskan.
eterlambatan dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi akan
memperburuk prognosis, mengingat kemungkinan terjadinya gagal jantung bila
0S- berlangsung lebih dari #9+& jam, baik dengan kelainan struktural maupuntidak.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2
-
7/24/2019 Referat SVT
3/15
2.1 Definisi
Aritmia Supraventrikular merupakan aritmia yang berasal dari atrium
termasuk A- node dan berkasHis.0akikardia supraventrikular atau yang disebut
paroksimal supraventrikular takikardi adalah aritmia yang sering ditemui.
3unculnya mendadak, biasanya dicetuskan oleh denyut supraventrikular prematur
(atrium atau tautan) dan hilangnya juga mendadak.#,9
Supraventrikular takikardi adalah suatu jenis takiaritmia yang ditandai
dengan adanya perubahan denyut jantung yang terjadi secara mendadak dan
bertambah cepat. erubahan denyut jantung pada bayi yang mengalami S-0
umumnya berkisar ##' : #8' *menit.1pada anak+anak yang berusia lebih dari !
tahun umumnya lebih lambat, yaitu berkisar !8' : #9' *menit.&
ada supraventrikular takikardi, kelainan yang terjadi mencakup
komponen sistem konduksi dan terjadi pada bagian atas berkas his. ;ambaran
4; pada S-0 kebanyakan memiliki kompleks /S yang normal.&
2.2 Epidemiologi
Supraventrikular takikardi (tidak termasuk atrial "ibrilasi dan atrial "lutter)
memiliki insiden 1 dari !''.''' dengan prevalensi #,#7 per !''' orang. A-N/0
sering terjadi pada dewasa (1'+&'2) sedangkan A-/0 paling sering pada anak+
anak ('2 dari seluruh S-0). $iperkirakan bahwa 1'2+&'2 kasus S-0 hadir
dalam tahun pertama kehidupan, sering terjadi pada usia 9 bulan.&
Supraventrikular takikardi relati" umum, sering berulang, biasanya persisten dan
jarang mengancam nyawa. revalensi dari paroksimal supraventrikular takikardi
(S-0) dari ,&2 sampel rekam medis di 3ars"ield 4pidemiologic Study Ares
(34SA) yaitu mempengaruhi 1 dari !''.''' orang pertahunnya.
-
7/24/2019 Referat SVT
4/15
#. Sindrom Wolf Parkinson White terjadi pada !'+#'2 kasus dan terjadi hanya
setelah konversi menjadi sinus aritmia. Sindrom ini adalah suatu sindrom
dengan interval +/ yang pendek dan interval /S yang lebar, yang
disebabkan oleh hubungan langsung antara atrium dan ventrikel melalui jaras
tambahan.
. %eberapa penyakit jantung bawaan (anomali ebstein=s)
2. Kl!sifi"!si
lasi"ikasi supraventrikular takikardi dibagi menjadi> 6,8
! Atrioventrikular Nodal /eentrant 0akikardi (A-N/0)
A-N/0 merupakan salah satu tipe S-0 yang paling sering terjadi.
ebanyakan tipe A-N/0 ini tidak memiliki kelainan pada jantung. Akan
tetapi, terdapat kelainan pada jantung yang dapat menyebabkan A-N/0,
diantaranya> mitral regurgitasi, perikarditis, in"ark miokard.
A-N/0 timbul karena adanya sebuah lingkaran reentrant yang
menghubungkan antara nodus A- dan jaringan atrium. ada pasien dengan
takikardi jenis ini, nodus A- memiliki dua jalur konduksi yaitu jalur konduksi
cepat dan jalur konduksi lambat. Jalur konduksi lambat yang terletak sejajar
dengan katup trikuspid, memungkinkan sebuah lingkaran reentrant sebagai
jalur impuls listrik baru melalui jalur tersebut, keluar dari nodus A- secara
retrograde (yaitu, mundur dari nodus A- ke atrium) dan secara anterograde
(yaitu, maju ke atau dari nodus A- ke ventrikel) pada waktu yang bersamaan.
Akibat depolarisasi atrium dan ventrikel yang bersamaan, gelombang jarang
terlihat pada gambaran 4;, meskipun pada depolarisasi atrium kadang+
kadang akan memunculkan gelombang pada akhir kompleks /S pada lead-!.
4
-
7/24/2019 Referat SVT
5/15
# Atrioventrikular /eprocating 0akikardi (A-/0)
A-/0 merupakan salah satu tipe S-0 yang sering terjadi pada usia muda.
enyebabnya adalah bertambahnya jalur baru sehingga mengakibatkan adanya
konduksi yang menyimpang. A-/0 biasanya terjadi bersamaan "aktor
komorbid yaitu sindrom Wolff Parkinson White.
A-/0 disebabkan oleh adanya satu atau lebih jalur konduksi aksesori yang
secara anatomis terpisah dari sistem konduksi jantung normal. Jalur aksesori
merupakan sebuah koneksi miokardium yang mampu menghantarkan impuls
listrik antara atrium dan ventrikel pada suatu titik selain nodus A-. A-/0
terjadi dalam dua bentuk yaitu orthodromik dan antidromik. ada A-/0
orthodromik, impuls listrik akan dikonduksikan turun melewati nodus A-
secara antegrade seperti jalur konduksi normal dan menggunakan sebuah jalur
aksesori secara retrograde untuk masuk kembali ke atrium. arakteristik jenis
ini adalah adanya gelombang yang mengikuti setiap kompleks /S yangsempit karena adanya konduksi retrograde. Sedangkan impuls listrik pada
A-/0 antidromik akan dikonduksikan berjalan turun melalui jalur aksesori dan
masuk kembali ke atrium secara retrograde melalui nodus A-. arena jalur
aksesori tiba di ventrikel di luar bundle ?is, kompleks /S akan menjadi lebih
lebar dibandingkan biasanya.1
5
-
7/24/2019 Referat SVT
6/15
Atrial 0akikardi (A0)
Atrial takikardi terjadi pada satu "okus atrium misalnya pada crista
terminalis di atrium kanan. %entuk lainnya adalah multi"okal A0, biasanya
terjadi pada pasien dengan gagal jantung.
0akikardi ini jarang menimbulkan gejala akut. enemuannya biasanya
karena pemeriksaan rutin atau karena ada gagal jantung akibat aritmia yang
lama. ada takikardi atrium primer, tampak adanya gelombang yang agak
berbeda dengan gelombang pada waktu irama sinus, tanpa disertai
pemanjangan interval /. Atrial takikardi adalah takikardi "okal yang
dihasilkan dari adanya sebuah sirkuit reentrant mikro atau sebuah "okus
otomatis.
2.# $e"!nisme Te%&!din'! S(T
3ekanisme terjadinya aritmia tergantung pada peran ion+ion natrium,
kalium, kalsium khususnya mengenai "ungsi kanal. ?al ini akan mempengaruhi
6
-
7/24/2019 Referat SVT
7/15
potensial aksi dan juga konduksi elektrisnya. ;angguan ini dapat berupa
gangguan pembentukan impuls dan gangguan perbanyakan impuls.
3ekanisme terjadinya S-0, yaitu>
!. @tomatisasi
5rama ektopik yang terjadi akibat otomatisasi sebagai akibat dari adanya sel
yang mengalami percepatan (akselerasi) pada "ase 9 dan sel ini dapat terjadi di
atrium, A- junction, bundel his, dan ventrikel. ?al ini dipengaruhi oleh beberapa
hal, yaitu>9
o 3eningkatnya katekolamin baik endogen dan eksogen
o ;angguan elektrolit misalnya hipokalemia
o hipoksia atau iskemia
o e""ek mekanis dan
o obat+obatan seperti digitalis
0akiaritmia karena otomatisasi sering berkaitan dengan gangguan metabolik
seperti hipoksia, hipokalemia, asidosis, dll
#. /eentry
3ekanisme ini yang terbanyak menyebabkan takiaritmia. 3ekanisme reentry
berkaitan dengan aritmia paroksimal menetap. ?al ini dapat terjadi karena adanya
blok pada jalur elektrisitas atau adanya jalan tambahan sehingga membuat sirkuit
tertutup. onduksi perangsangan pun dapat terjadi sangat lambat. erjalanan
impuls yang berulang inipun mengakibatkan takiaritmia yang menetap.
Syarat mutlak terjadinya reentry, adalah>
o Adanya dua jalur konduksi yang saling berhubungan pada bagian distal
maupun proksimal hingga membentuk suatu rangkaian konduksi tertutup
o Salah satu jalur tersebut harus memiliki blok searah
o Aliran listrik antegrade secara lambat pada jalur konduksi yang tidak
mengalami blok memungkinkan terangsangnya bagian distal jalur konduksi
yang mengalami blok searah yang kemudian menimbulkan aliran listrik
secara retrograde secara cepat pada jalur konduksi tersebut.
. Aktivitas pemicu
?al ini dapat disebabkan oleh early after depolarizationyang terjadi pada "ase
kedua dan ketiga potensial aksi atau pada a"ter depolarisasi terlambat. @leh karena
itu kejadian ini diawali dengan gangguan pada elektrisitas jantung. Setelah
hiperpolarisasi akhir (late) Na dan a yang masuk ke dalam sel meningkat,
7
-
7/24/2019 Referat SVT
8/15
sehingga terjadi gelombang sesudah depolarisasi dan bila mencapai ambang
rangsang maka akan terjadi gelombang ekstrasistol.
2.) *e&!l! Klinis
;ejala klinis lain S-0 dapat berupa palpitasi, lightheadnes, mudah lelah,
pusing, nyeri dada, na"as pendek dan bahkan penurunan kesadaran. asien juga
mengeluh lemah, nyeri kepala dan rasa tidak enak di tenggorokan. ;ejala klinis
yang sering dijumpai yaitu terdapat episode palpitasi dengan onset mendadak atau
tiba+tiba. $urasi palpitasi sangat bervariasi pada setiap individu, dengan episode
yang dapat berlangsung dari beberapa detik hingga beberapa jam. asien biasanya
tidak mengetahui pencetus pemicu yang menimbulkan takikardi yang mendadak.
%erdasarkan 4;, paroksimal supraventrikular takikardi memperlihatkan
gelombang yang teratur dan memiliki gelombang retrograde. Bntuk
"rekuensinya didapatkan !1'+#1' kali per menit dan gejala ini akan berhenti saat
pemijatan karotis dilakukan.1,6
;ejala klinis S-0 ini juga berhubungan dengan presinkop, sinkop, nyeri
dada, dan denyut jantung yang abnormal. ada S-0 dapat terjadi dengan episode
yang sangat cepat, sehingga adanya kompromi curah jantung, atau mungkin
mengikuti jeda berkepanjangan segera setelah spontan pemutusan takikardi.
Sinkop mungkin juga terkait dengan respon vasovagal yang disebabkan oleh
takikardia itu sendiri. 3ekanisme nyeri dada jelas terlihat, meskipun nyeri dada
di S-0 biasanya berhubungan penyakit arteri koroner. Nyeri seperti pada pasien
yang lebih tua menimbulkan kemungkinan iskemia miokard.9
S-0 kronik dapat berlangsung selama berminggu+minggu bahkan sampai
bertahun+tahun. ?al yang menonjol adalah "rekuensi denyut nadi yang lebihlambat, berlangsung lebih lama, gejalanya lebih ringan dan juga lebih dipengaruhi
oleh sistem susunana sara" autonom. ada sebagian besar pasien terdapat
dis"ungsi miokard akibat S-0 pada saat serangan atau pada S-0 sebelumnya.&
2.+ Pen!t!l!"s!n!!n
0atalaksana pada supraventrikular takikardi adalah sama halnya dengan
situasi jantung darurat, Cgold standard A%C (airway, breathing, circulation) harus
8
-
7/24/2019 Referat SVT
9/15
diikuti dalam manajemen darurat S-0. emeriksaan cepat jalan napas,
pernapasan, dan sirkulasi harus dilakukan, dan semua tanda+tanda vital harus
didokumentasikan. Jika pasien dengan penurunan hemodinamik atau kolaps
kardiovaskular, mendesak kardioversi arus searah harus dilakukan tanpa ditunda.9
Secara garis besar penatalaksanaan S-0 dapat dibagi dalam dua kelompok
yaitu penatalaksanaan segera dan penatalaksanaan jangka panjang.
!. enatalaksanaan segera
a. $irect urrent SynchroniDed ardioversion
Setiap kegagalan sirkulasi yang jelas dan dan dapat termonitor dengan baik,
dianjurkan penggunaan direct current synchroniDed cardioversion dengan
kekuatan listrik sebesar ',#1 watt+detik*pon yang pada umumnya cukup e"ekti".$ shock yang diberikan perlu sinkron dengan puncak gelombang /S, karena
rangsangan pada puncak gelombang 0 dapat memicu terjadinya "ibrilasi
ventrikel. 0idak dianjurkan memberikan digitalis sebelum dilakukan $ Shock
oleh karena akan menambah kemungkinan terjadinya "ibrilasi ventrikel. Apabila
terjadinya "ibrilasi ventrikel maka dilakukan $ shock kedua yang tidak sinkron.
Apabila $ shock kedua ini tetap tidak berhasil, maka diperlukan tindakan
invasi".!!
b. 3anuver -agal
3anuver ini dilakukan dengan cara wajah direndam selama sekitar lima detik
ke dalam mangkuk air dingin. 3etode ini ber"ungsi untuk meningkatkan tonus
vagal, yang dapat memperpanjang A- nodal re"ractoriness ke titik A- block
sehingga mengakhiri takikardia. erlu dicatat bahwa manuver vagotonic tidak
akan menghentikan takikardia atrium, tetapi mereka dapat membuat blok A-
sementara, memperjelas mekanisme yang mendasari dengan memungkinkan
visualisasi dari gelombang .7 Jika perendaman wajah gagal, adenosin dengan
dosis awal #'' Eg * kg dapat diberikan secara intravena dengan cepat ke dalam
pembuluh darah besar (seperti pada "ossa antecubital). 0erkadang dibutuhkan
dosis adenosine sampai dengan 1'' Eg * kg.&
c. emberian adenosine
Adenosin merupakan nukleotida endogen yang bersi"at kronotropik negati",
dromotropik, dan inotropik. 4"eknya sangat cepat dan berlangsung sangat singkat
dengan konsekuensi pada hemodinamik sangat minimal. Adenosin dengan cepat
9
-
7/24/2019 Referat SVT
10/15
dibersihkan dari aliran darah (sekitar !' detik) dengan cellular uptake oleh sel
endotel dan eritrosit. @bat ini akan menyebabkan blok segera pada nodus A-
sehingga akan memutuskan sirkuit pada mekanisme reentry. Adenosin mempunyai
e"ek yang minimal terhadap kontraktilitas jantung. Adenosin merupakan obat
pilihan dan sebagai lini pertama dalam terapi S-0 karena dapat menghilangkan
hampir semua S-0. 4"ektivitasnya dilaporkan pada sekitar 7'2 kasus.!'Adenosin
diberikan secara bolus intravena diikuti dengan "lush saline, mulai dengan dosis
1' Eg*kg dan dinaikkan 1' Eg*kg setiap ! sampai # menit (maksimal #'' Eg*kg).
ada sebagian pasien diberikan digitalisasi untuk mencegah takikardi berulang.
4"ek samping adenosin dapat berupa nyeri dada, dispnea, "acial "lushing, dan
terjadinya A+- bloks. %radikardi dapat terjadi pada pasien dengan dis"ungsi sinus
node, gangguan konduksi A+-, atau setelah pemberian obat lain yang
mempengaruhi A+- node (seperti beta blokers, calsium channel blocker,
amiodaron). Adenosin bisa menyebabkan bronkokonstriksi pada pasien asma.9,7
d. rokainamid
ada pasien A-/0 atau A-N/0, prokainamid mungkin juga e"ekti". @bat ini
bekerja memblok konduksi pada jaras tambahan atau pada konduksi retrograd
pada jalur cepat pada sirkuit reentry di nodus A-. ?ipotensi juga sering dilaporkan
pada saat loading dose diberikan.
10
-
7/24/2019 Referat SVT
11/15
#. enanganan Jangka anjang
Bmur pasien dengan S-0 digunakan sebagai penentu terapi jangka panjang
S-0. %erat ringan gejala takikardi berlangsung dan kekerapan serangan
merupakan pertimbangan penting untuk pengobatan.
11
-
7/24/2019 Referat SVT
12/15
Jika gejala sudah teratasi pasien harus ditawarkan terapi berupa
"armakologis atau ablasi kateter untuk pengobatan jangka panjang. Ablasi kateter
harus dipertimbangkan awal dalam pengelolaan S-0 karena yang terbukti
e"ekti" dan memiliki risiko prosedural rendah, terutama jika pasien tidak mau
untuk minum obat. Ablasi kateter umumnya dilakukan secara rawat jalan dengan
kombinasi anestesi lokal dan sedasi sadar. ateter dimasukkan ke jantung melalui
vena "emoralis dan akses subklavia, dan studi elektro"isiologi dilakukan untuk
sepenuhnya menjelaskan si"at S-0 tersebut.9
ateter ablasi memiliki tingkat keberhasilan prosedural tinggi sekitar 712
untuk pasien dengan takikardia klinis, khususnya A-N/0 dan A-/0. enelitian
menunjukkan ablasi yang mungkin lebih e"ekti" untuk A-/0 dan A-N/0 (F 712
tingkat keberhasilan) daripada untuk takikardi atrium (F 8'2 tingkat
12
-
7/24/2019 Referat SVT
13/15
keberhasilan). Namun demikian pada pertimbangan tertentu, seperti pasien
dengan usia yang sangat tua atau penyakit penyerta, untuk tidak dilakukan kateter
ablasi. Cryoablation (menggunakan dingin yang ekstrim untuk menghasilkan
ClesiC) adalah prosedur lain yang dapat digunakan untuk mengikis baik A-N/0
atau A-/0. Cryoablationmungkin memiliki risiko lebih rendah blok A- dari
ablasi kateter. 5ni merupakan terapi bedah yang memberikan hasil yang sangat
memuaskan, tindakan ini pertama kali dilakukan pada sindrom GG.9
13
-
7/24/2019 Referat SVT
14/15
BAB III
KESI$PULAN
Supraventrikular takikardi merupakan kegawatdaruratan pada
kardiovaskular yang sering ditemukan. enyebab S-0 adalah idiopatik, sindrom
Gol" arkinson Ghite (GG) dan beberapa penyakit jantung bawaan (anomali
4bstein=s). ;ejala klinis lain S-0 dapat berupa gelisah, palpitasi, lightheadness,
mudah lelah, hoyong, nyeri dada, na"as pendek dan bahkan penurunan kesadaran.
Haju nadi sangat cepat sekitar #''+'' per menit, terkadang disertai gagal jantung
atau kegagalan sirkulasi yang nyata.
$iagnosis S-0 ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan "isik
dan pemeriksaan 4;. enatalaksanaan S-0 berupa penatalaksanaan segera dan
jangka panjang. enatalaksanaan segera dapat menggunakan $irect urrent
SynchroniDed ardioversion, maneuver vagal dan medikamentosa. Sedangkan
penatalaksanaan jangka panjang yang dapat dilakukan yaitu medikamentosa, $
shock, ablasi kateter, pemakaian alat pacu jantung dan tindakan bedah.
DA,TA- PUSTAKA
14
-
7/24/2019 Referat SVT
15/15
! onover, 3.%. #''. Understan7ding Electrocardiography. 3osby 5nc. p.!'8+
!9.
# /ahman, 3. #''6. 3ekanisme dan lasi"ikasi Aritmia> %uku Ajar 5lmu
enyakit $alam jilid 555 edisi 5-. usat enerbit 5lmu enyakit $alam Jakarta.
Gang aul, 4stes 3ark. #''#. Supraventrikular 0achycardia.merican Heart
ssociation. p.!+.
9 $iagnosis and
3anagement.!ayo Clin Proc. p.!9''+!9!!.
1 $oniger, S. J. I Sharie"", ;. . #''&. ediatric $ysrythmias. ediatric linics
o" North America, -olume 1. p. 81+!'1& Schlechte, 4. A., %oramanand, N. I Agerelated resentation,
$iagnosis, and 3anagement."ournal of Pediatric Health Care. ##(1). p. #87+
#77
6 ommite 3ember, Hundvist+%lomstrom , dkk. #''8. A*A?A*4S
;uidelines $iagnosis and
3anagement.m Physician. p.79#+71#
!' $ubin, A., #''6. ardiac arrhythmias. 5n> /. liegmann, /. %ehrmann, ?.
Jenson I %. Stanton, eds. Nelson 0etbook o" ediatrics !8th ed. hiladelphia>
Saunders, 4lsevier, pp. !79#+!71'.
!! American ?eart Association, #''1. ;uidelines "or ardiopulmonary
/esuscitation and 4mergency ardiovascular are> ediatric Advanced Hi"eSupport irculation. -olume !!#. p. !&6+!86
15