แบบ ผ.ช. ๑ เลขรับท่ี……………………………… วนัท่ี……………………….…………… ลายมือช่ือ……………………ผูรั้บคาํขอ

คาํขออนุญาตผลิตเชือโรคและพิษจ้ ากสตัว ์----------------------------------------------------------

เขียนท่ี……………………………………………………… วนัท่ี……………เดือน………………………….พ.ศ……..…………. ๑. ขา้พเจา้……………………………………………………………………………………………………

๑.๑ เป็นบุคคลธรรมดา อาย…ุ……….ปี สญัชาติ………………………………………………….. บตัรประจาํตวั………………………………เลขท่ี…………………………………….……หรือใบสาํคญัประจาํตวั คนตางดา้ว เลขท่ี่ …………………………ออกให้เม่ือวนัท่ี…………………หมดอายวุนัท่ี………………………… ออกให ้ณ อาํเภอ / เขต…………………………จงัหวดั………………………อยบูา้นเลขท่ี่ ………………………. หมูท่ี่ ……………ตรอก / ซอย……………………ถนน………………………ตาํบล / แขวง………………………. อาํเภอ / เขต…………………………จงัหวดั………………………………………รหสัไปรษณีย…์…………........ เลขหมายโทรศพัท…์……………………………………………

๑.๒ เป็นนิติบุคคลประเภท………………………………………………………………จดทะเบียน เม่ือ…………………………………………………เลขทะเบียนท่ี………………………………………………… มีสาํนกังาน ตงัอยเูลขท่ี้ ่ ……………………….หมูท่ี่ ……………ตรอก / ซอย……………………......................... ถนน………………………………ตาํบล / แขวง………………………......อาํเภอ / เขต………..……………….จงัหวดั……………………………รหสัไปรษณีย…์………………..เลขหมายโทรศพัท…์………………………. โดย…………………………………………………………..ตาํแหนง่ …………………………………………… ผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต อาย…ุ……….ปี สญัชาติ……………………………………… บตัรประจาํตวั………………………………….เลขท่ี……………………………………….หรือใบสาํคญัประจาํตวั

-๒-

คนตางดา้ว เลขท่ี่ ………………………………………………ออกใหเ้ม่ือวนัท่ี…………………………………… หมดอายวุนัท่ี…………………………………………..ออกให ้ณ อาํเภอ / เขต……………………………………. จงัหวดั……………………………………………….……….อยบูา้นเลขท่ี่ …………………....หมูท่ี่ ……………... ตรอก / ซอย………………………ถนน……………………………ตาํบล / แขวง………………………………… อาํเภอ / เขต………………………………………………..จงัหวดั…………………………………………………. รหสัไปรษณีย…์………………………………………..เลขหมายโทรศพัท…์……………………………………... โดยมีผูด้าํเนินกจการ ช่ือิ ……………………………………………………………อาย…ุ………………ปี สญัชาติ………………………………….บตัรประจาํตวั………………………………เลขท่ี………………………. หรือใบสาํคญัประจาํตวัคนตางดา้ว เลขท่ี่ …………………………………ออกใหเ้ม่ือวนัท่ี………………………… หมดอายวุนัท่ี……………………………………….ออกให ้ณ อาํเภอ / เขต……………………………………….. จงัหวดั……………………………………………….……….อยบูา้นเลขท่ี่ …………………....หมูท่ี่ ……………... ตรอก / ซอย……………………………ถนน…………………………….ตาํบล / แขวง…………………………… อาํเภอ / เขต……………………………………………..จงัหวดั……………………………………………………. รหสัไปรษณีย…์……………………………………..เลขหมายโทรศพัท…์………………………………………… ๒. มีความประสงคจ์ะขออนุญาตผลิตเชือโรคและพิษจา้ กสตัว ์ดงัตอไปนี่ ้…………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………... เพ่ือ…………………………………………………………………………………………………………………… โดยมีสถานท่ีผลิตเชือโรคและ้ พิษจากสัตว ์ช่ือ………………………………………………………………อยเูลขท่ี่ ………………..หมูท่ี่ ……………..ตรอก / ซอย…………………………ถนน…………………………….ตาํบล / แขวง……………………………อาํเภอ / เขต………………………..…จงัหวดั……………………..……..รหสัไปรษณีย…์…………….……………………เลขหมายโทรศพัท…์……………………………………………

-๓-

มีสถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ีเกบเชือโรคและพิษจากสตัว ์ช่ือ็ ้ ………………………………..………………….

................................................................................................อยเูลขท่ี่ ………………………………………………. หมูท่ี่ ……………..ตรอก / ซอย………………………..………….ถนน……………………………….……....…… ตาํบล / แขวง………………………อาํเภอ / เขต…………………………จงัหวดั…………………………………. รหสัไปรษณีย…์……………………………….เลขหมายโทรศพัท…์…………………………..……และมีสถานท่ี จาํหนายเชือโรคและพิษจากสัตว ์ช่ือ่ ้ ……………………………………………………………..…………………. อยเูลขท่ี่ ………………………………………..หมูท่ี่ ……………..ตรอก / ซอย…………………………............... ถนน………………………………ตาํบล / แขวง……………………………อาํเภอ / เขต…..…………………….. จงัหวดั……………………………รหสัไปรษณีย…์…………………..เลขหมายโทรศพัท…์…..………..……….. ๓. พร้อมกบคาํขอนี ขา้พเจา้ไดแ้นบหลกัฐานตาง ๆ มาดว้ยแลว้ คือั ่้

ในกรณีท่ีผูข้ออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา (๑) สาํเนาหรือรูปถายบตัรประจาํตวัประชาชน บตัรประจาํตวัของบุคคลซ่ึงไดรั้บยกเวน้ไมตอ้งมี่ ่

บตัรประจาํตวัประชาชนตามกฎหมายวาดว้ยบตัรประจาํตวัประชาชน หรือใบสาํคญัประจาํตวัคนตางดา้ว่ ่ ของผูข้ออนุญาต (๒) สาํเนาหรือรูปถายทะเบียนบา้นของผูข้ออนุญาต่ (๓) ใบรับรองของผูป้ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซ่ึงรับรองวาผูข้ออนุญาตไมเป็นผูมี้ลกัษณะตอ้งหา้มตาม่ ่มาตรา ๖ (๓) แหงพระราชบญัญติัเชือโรคและพิษจากสตัว ์พ่ ้ .ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย)์ (๔) รูปถายคร่ึงตวั หนา้ตรง่ ไมสวมหมวก ขนาด ่ ๓ X ๔ เซนติเมตร ซ่ึงถายไวไ้มเกน หก เดือน ่ ่ ิ จาํนวน ๓ รูป ของผูข้ออนุญาต (๕) แผนท่ีแสดงท่ีตงัของสถานท่ีผลิต สถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ีเกบเชือโรคและพิษจากสตัวแ์ละ้ ็ ้ สิงปลูกสร้างท่ีอยใูนบริเวณใกลเ้คียง ่ ่ (๖) แบบแปลนแผนผงัแสดงสิงปลูกสร้างภายในบริเวณสถานท่ีผลิตและสถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ี่เกบเชื็ ้อโรคและพิษจากสตัวท่ี์ถูกตอ้งตามมาตราสวน่ (๗) หนงัสือมอบอาํนาจของผูข้ออนุญาต ในกรณีท่ีผูย้ืน่คาํขอไดรั้บมอบอาํนาจใหย้ืน่คาํขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) (๘) สาํเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย,์สตัวแพทย,์ทนัตแพทย,์เภสัช,เทคนิคการแพทย)์ หรือ สาํเนาใบปริญญาบตัรทางดา้นวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรือ สาขาวิชาอ่ืน ๆ ท่ีมีการศึกษาดา้นจุลชีววิทยา ไมนอ้ยกวา ่ ่ ๑๒ หนวยก่ ิต) ของผูค้วบคุมการผลิตเชือโรคและพิษจากสตัว์้ (๙) เอกสารอ่ืน ๆ (ถา้มี)…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………...

-๔-

ในกรณีท่ีผูข้ออนุญาตเป็นนิติบุคคล

(๑) สาํเนาหรือรูปถายใบทะเบียนการคา้ ใบทะเบียนพาณิชย์่ หรือ หนงัสือบริคณห์สนธิ (๒) สาํเนาหรือรูปถายหนงัสือรับรองการจดทะเบียน วตัถุประสง่ คแ์ละผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทน

นิติบุคคลผูข้ออนุญาต ซ่ึงสวนราชการ่ รับรองไวไ้มเกนสามเดือน่ ิ (๓) สาํเนาหรือรูปถายบตัรประจาํตวัประชาชน บตัรประจาํตวัของบุคคลซ่ึงไดรั้บยกเวน้ไมตอ้งมี่ ่

บตัรประจาํตวัประชาชนตามกฎหมายวาดว้ยบตัรประจาํตวัประชาชน หรือใบสาํคญัประจาํตวัคนตางดา้วของผูมี้่ ่อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต (๔) สาํเนาหรือรูปถายทะเบียนบา้นของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต่ (๕) ใบรับรองของผูป้ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซ่ึงรับรองวาผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแ่ ทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาตไมเป็นผูมี้ลกัษณะตอ้งหา้มตามมาตรา ่ ๖ (๓) แหงพระราชบญัญติัเชือโรคและพิษจากสตัว ์พ่ ้ .ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย)์ (๖) รูปถายคร่ึงตวั หนา้ตรง่ ไมสวมหมวก ขนาด ่ ๓ X ๔ เซนติเมตร ซ่ึงถายไวไ้มเกน หก เดือน ่ ่ ิ จาํนวน ๓ รูป ของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต (๗) แผนท่ีแสดงท่ีตงัของสถานท่ีผลิต สถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ีเกบเชือโรคและพิษจากสตัวแ์้ ็ ้ ละ สิงปลูกสร้างท่ีอยใูนบริเวณใกลเ้คียง ่ ่ (๘) แบบแปลนแผนผงัแสดงสิงปลูกสร้างภายในบริเวณสถานท่ีผลิตและสถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ี่เกบเชือโรคและพิษจากสตัวท่ี์ถูกตอ้งตามมาตราสวน็ ่้ (๙) หนงัสือมอบอาํนาจของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาตในกรณีท่ีผูย้ืน่คาํขอไดรั้บมอบอาํนาจใหย้ืน่คาํขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) (๑๐) สาํเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย,์สตัวแพทย,์ทนัตแพทย,์เภสัช,เทคนิคการแพทย)์ หรือ สาํเนาใบปริญญาบตัรทางดา้นวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรือ สาขาวิชาอ่ืน ๆ ท่ีมีการศึกษาดา้นจุลชีววิทยาไม่นอ้ยกวา ่ ๑๒ หนวยก่ ิต) ของผูค้วบคุมการผลิตเชือโรคและพิษจากสตัว์้

(๑๑) เอกสารอ่ืน ๆ (ถา้มี)…………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………..

-๕-

๔. ขา้พเจา้………………………………………………………………………………………………… (ระบุช่ือบุคคลธรรมดาหรือผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต) ขอรับรองวา ขา้พเจา้มีคุณสมบติัและไมมีลกัษณะตอ้งหา้มตามมาตรา ่ ่ ๖ แหงพระราชบญัญติัเชือโรคและพิษจาก่ ้สตัว ์ พ.ศ. ๒๕๒๕ และจะปฏิบติัตามพระราชบญัญติัดงักลาวตลอดจนเง่ือนไขในใบอนุญาตผลิตเชือโรคและ่ ้ พิษจากสัตวทุ์กประการ (ลายมือช่ือ)……………………………………….ผูย้ืน่คาํขอ (……………………………………….)

หมายเหตุ ๑. ใสเคร่ืองหมาย ่ aในชอง หนา้ขอ้ความท่ีตอ้งการ่ ๒. ในกรณีนิติบุคคลเป็นผูย้ืน่คาํขอ ใหป้ระทบัตรานิติบุคคล (ถา้มี) ในชองลายมือช่ือผูย้ืน่คาํขอดว้ย่

๓. ในกรณีผูด้าํเนินกจการไมไดม้ายืน่เร่ืองดว้ยตนเองเอกสารท่ีตอ้งเตรียมเพิมเติม ิ ่ ่ ๓.๑ หนงัสือมอบอาํนาจใหบุ้คคลอ่ืนมาดาํเนินการแทน (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) ๓.๒ สาํเนาบตัรประจาํตวัประชาชนผูม้อบ และ ผูรั้บมอบ อยางละ ่ ๑ ชุด ๓.๓ สาํเนาทะเบียนบา้นผูม้อบ และ ผูรั้บมอบ อยางละ ่ ๑ ชุด