KATA PENGANTARDAFTAR ISIDAFTAR TABELDAFTAR LAMPIRANDAFTAR PETABATANG TUBUHBAB. 1 PENDAHULUAN1.1. Latar Belakang Nomor dan Tanggal Perseujuan KK atau PKP2B, No. KW/DU, AMDAL atau UKL/UPL Studi Kelayakan serta Kapasitas Produksi Isu Pokok Teknis Pertambangan dan Lingkungan Kebijakan Operasional Perusahaan1.2 Pencapaian Targeta) Uraian singkat mengenai pencapaian target Target dan realisasi Penambangan dan pengolahan tahun sebelumnya dan rencana tahun berikutnya Target dan realisasi Pegelolaan dan pemantauan lingkungan pada tahun sebelumnya (dilengkapi Grafik hasil pemantauan lingkungan yang dibandingan dengan baku mutu lingkungan/Nilai ambang batas) Target dan hasil yang dicapai dalam penilaian Proper Periode sebelumnya dan target periode berikutnya Target dan Realisasi Program K3 pada tahun sebelumnya Target dan Realisasi Kegiatan subkontraktor dan penerapan standardb) Uraikan Mengenai Kendala-kendala yang di hadapi dalam pencapaian target tersebut

BAB II RENCANA KERJA2.1 Pelaksanaan Eksplorasi Menguraikan rencana eksplorasi pada kegiatan/operasi produksi antara lain: Jumlah Lubang Bor, kedalaman dan luas Lahan Terganggu Kuantitas dan tingkat kerapatan data Pengolahan/kolerasi data cara sampling Cara Perhitungan, Penambahan cadangan dan kualitas Bahan Galian Rekapitulasi sumber daya dan cadangan2.2 Rencana Penambangan, Pengolahan dan pemurnian atau pencucian, Pengangkutan dan Penimbunan Bahan Galian serta Penggunaan Bahan Bakar2.2.1 Penambangan Jumlah dan Luas areal cadangan tertambang kondisi saat ini sistem/Metode dan tata cara penambangan (Bagan Alir) Tahapan Kegiatan penambangan dan lokasi (Blok,Pit) dilengkapi dengan sekuen penambangan dan Cross Section serta luas dan elevasi tambang Penanganan Tanah/Batuan penutup dan volume yang dipindahkan dilengkapi dengan sekuen penimbunan tanah/batuan penutup dan elevasi timbunan Rencana Produksi, kualitas, cut off grade, striping ratio dan mining recovery serta sisa umur tambang. Jenis jumlah dan kapasitas peralatan perlakuan bahan galian yang belum di pasarkan (karena kualitas rendah dsb)2.22 Pengolahan dan pemurnian atau PencucianUraikan tata cara pengolahan dan pemurnian atau pencucian Tahapan pengolahan (bagan alir) dan lokasi pengolahan jumlah dan kualitas /kadar bahan galian rendah yang diolah / dicuci recovery pengolahan jenis jumlah dan kapasitas peralatan hasil pengolahan dan pemandaatan mineral ikutan (untuk bahan galian logam) Jenis jumlah, kualitas hasil pengolahan dan tailing2.2.3. Pengangkutan dan penimbunan bahan galian tata cara pengangkutan, jarak angkut jenis, jumlah dan kapasitas peralatan recovery pengangkutan dan penimbunan lokasi, luas dan kapasitas penimbunan

2.2.4 Penggunaan Bahan Bakar Rencana dan realisasi tahun sebelumnya serta rencana tahun mendatang (termasuk penggunaan bahan bakar oleh subkontraktor)2.3 Rencana Pengolahan Lingkungan (RKL)2.3.1 Pengolahan Lahan yang Telah Dilakukan2.3.1.1 Luas lahan yang dibukaUraikan Luas Wilayah pertambangan dan status kawasa (Bila Kawasan Hutan, Tulis nomor surat izin pinjam pakai dan masa berlakunya), Luas lahan yang telah dibuka sampai dengan saat ini untuk keperluan : Tambang Timbunan tanah/batuan Penutuo diluar tambang Timbunan Tanah pucuk Jalan Tambang Jalan Non Tambang Pabrik pengilajan dan pemurnian Kolam/Timbunan tailing, Kolam Sedimen/Kendali erosi lainnya Fasilitas penunjang lain nya (kantor, Perumahan, Bengkel, Stockpile/yard, Gudang, Dll)2.3.1.2 Luas Lahan Yang Telah DireklamasiUraikan Kegiatan Reklamasi yang telah dilakukan, Luas Lahan yang telah direvegetasi maupun luas lahan yang telah ditata rapi belum di revegetasi, beserta status kawasan lahan tersebut, untuk : Bekas Tambang Timbunan tanah/batuan penutupan diluar tambang Bekas jalan Tambang Bekas Kolam/Timbunan tailinh, Kolam sedimen / Kendali Erosi lainnya Fasilitas penunjang lain nya (kantor, Perumahan, Bengkel, Stockpile/yard, Gudang, Dll)2.3.2 Rencana Pembukaan LahanUraikan mengenai rencana pembukaan lahan untuk tahun ........ yang mencakup lokasi, luas lahan dan peruntukan lahan asal, serta status kawasan lahan tersebut untuk : Tambang Timbunan tanah/batuan Penutuo diluar tambang Timbunan Tanah pucuk Jalan Tambang Jalan Non Tambang Pabrik pengilajan dan pemurnian Kolam/Timbunan tailing, Kolam Sedimen/Kendali erosi lainnya Fasilitas penunjang lain nya (kantor, Perumahan, Bengkel, Stockpile/yard, Gudang, Dll)2.3.3 Tekhnik dan Metode Pengelolaan LingkunganUraikan Tekhnik, Metode dan peralatan yang digunakan dalam pengelolaan lingkungan Bekas Tambang ( apakah dilakukan Back filling, jika tidak dilakukan Back Fillng, Jelaskan rencana peruntukannya) Timbunan Tanah/Batuan Penutup :a) Tanah Pucuk (Pengamanan dan pemeliharaan)b) Tanah/Batuan Penutup yang di timbun diluar tambang (terasering dll) Kualitas air (air tambang, air asam tambang, air iaran permukaan, air limbah pengolahan/pabrik, limbah domestik, dll serta sebutkan jumlah dan jenis bahan pembantu yang digunakan dalam pengolahan kualitas air). Limbah padat (domesti/fasilitas penujang lainnya) serta perijinannya Pengolahan Air Asam Tambang Kualitas Udara Komponen Lingkungan lainnya sesuai dengan RKL dan UKL2.3.4 Rencana Reklamasi LahanUraikan rencana lahan yang akan direkalami pada tahun ..... dalam rencana tersebut dirinci lokasi lahan dan status kawasan yang akan direklamasi serta jenis tanaman masing-masing untuk : Bekas Tambang sesuai dengan peruntukannya Timbunan tanah/Batuan Penutup diluar tambang Jalan tambang jalan non tambang Pabrik pengolahan dan pemurnian Kolam/Timbunan tailing, Kolam sedimen/Kendali erosi lainnya Fasilitas penunjang lainya (kantor, Perumahan, Bengkel, Stockpile/Yard, Gudang dll.)2.4 Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL)Uraikan Rencana Pemantauan yang dilakukan (Teknik, Metode, Lokasi, Kekerapan dan parameter yang dipantau) Curah Hujan selama umur tambang Kualitas air, Tanah, dan Udara Stabilitas lereng, erosi dll Revegetasi (Tingkat Pertumuhan) Flora dan Fauna, Bota Peraira Perubahan Bentangan ALam Komponen Lingkungan lainnya (sesuai dengan RPL atau UPL)2.5 Rencana Kerja K3Uraikan rencana penyediaan ALat Perlingan DIri (APD) dan alat Keselamatan kerja, Pelatihan K3 (Internal dan eksternal), Inspeksi K3, Pemeriksaan kecelakaan dan kerjadian berbahaya, Pertemuan K3 (Safety Meeting), Pemerikasan/Penguji kelayakan peralatan, Kampanye K3, Pemeriksaan kesehatan pekerja, inspeksi kesehatan lingkungan kerja, kesiapan tanggap darurat.2.5.1 Statistik KecelakaanUraikan dalam Tabel dan diagram2.5.2 Realisasi Penggunaan dan Rencana Penggunaan B3Uraikan dalam tabel dan penjelasan2.5.3 Realisasi Penggunaan dan Rencana Penggunaan Bahan Peledak (Khusus Perusahaan yang menggunakan)Uraian dalam tabel dan penjelasan2.5.4 Realisasi Pelaksanaan Program Tahunan Sebelumnyauraian dalan tabel dan penjelasan2.6 Rencana Kerja Usaha Penunjang2.6.1 Subkontraktoruraikan jenis pekerjaan yang disubkontrakan kepada perusahaan Subkontraktor, Sajikan Daftar perusahaan Subkontraktor (PMA, PMDN, Lokal) Perizinan yang dimiliki dan masa berlaku (apakah dikeluarkan oleh DESDM, Provinsi, Kabupaten, KOta) bidang pekerjaan yang dikerjakan, Afiliasi dengan Subkontraktor lain, Nomor, Tanggal dan masa berlaku kontrak disajikan dalam tabel2.6.2 Mekanisme Kontrak Kerja dengan SubkontraktorUraikan kebijakan dan mekanisme Perusahaan dalam Memberikan Kontrak Kerja kepada Perusahaan Subkontraktor.2.6.3 Daftar Tenaga KerjaSajikan Daftar Tenaga Kerja (Asing, dalam negeri non lokal, dan lokal) beserta jabatan/posisinya yang bekerja pada perusahaan Subkontraktor.2.7 Rencana Penerapan Standar2.7.1 Kompetensi Profesi KaryawanUraikan Mengenai Kompetensi Profesi Karyawan (Jumlah, Pendidikan, Pengalaman Kerja, Pelatihan kerja dan sertifikasi yang dimiliki) yang bekerja dalam perusahaan dan didukung Penyajian data dalam Tabel.2.7.2 Pengguanaan Uji yang terakreditasi dan KalibrasiUraikan Labolatorium dan akreditasinya, yang digunakan menganalisis sampel untuk Kegiatan Teknis (Produk, Lingkungan dan K3)2.7.3 Acuan Standar SOP dalam melakukan Kegiatan TeknisUraikan Acuan Standar/SOP yang dilakukan dalam kegiatan Teknis2..7.4 Penerapan Sistem Mutu Produk, Lingkungan dan K3Uraikan Sistem Mutu yang digunakan untuk Produk, Lingkungan dan K3BAB III RENCANA BIAYA3.1 BIAYA LINGKUNGAN3.1.1 Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan Lingkungan (tahun Sebelumnya) dan Rencana Biaya Pengelolaan Lingkungan (tahun Mendatang) Pembongkaran Fasilitas tambang (jika ada) Penataan Lahan Penghijauan, Meliputi

a. Persemaianb. Penanamanc. Pemeliharaan (Pemupukan, Penyiangan, Pengapuran tanahm Penyulaman, Upah, Tenaga KErja, dll) Pengelolaan Kualitas Lingkungana. Kualitas Air- Air Laut- Air Permukaan- Air Tanahb. Kualitas Udarac. Kualitas Tanahd. Pencegahan dan penanggulangan air asam tambange. Keanekaragaman Hayati Pekerjaan sipil seperti pembuatan Dam/kolam pengendapan dll. Pengelolaan Limbah B3 Biaya lainnya (disesuaikan dengan kegiatan Pengelolaan yang ada)3.1.2 Rencana dan Realisasi (Tahun sebelumnya) dan Rencana Biaya Pemantauan Lingkungan (Tahun Mendatang) Pengadaan Peralatan Pantau Pengambilan Sampel/Contoh Analisa Laboratorium Pelajsana Pemantau (Upah Tenaga Kerja) Biaya Lainnya (disesuaikan dengan kegiatan pemantauan yang ada)3.1.3 Pelatihan Lingkungan3.1.4 Peringatan Hari Bumi, Hari Lingkungan Hidup serta Hari Pertambangan dan Energi3.1.5 iaya Subkontraktor3.2 BIAYA K3Rencana dan Realisasi Biaya Keselamatan dan Kesehatan Kerja3.2.1 Keselamatan Kerja Inspeksi Pertemuan K2 Pelatihan K2 Kampanye K2 Pemasangan Rambu Penyediaan Alat Keselamatan Audit K2 Pelaporan K23.2.2 Kesehatan Kerja Pemeriksaan Kesehatan Pemantauan Lingkungan Kerja Inspeksi Pelatihan Kesehatan Kerja Kampanye Kesehatan Kerja Audit Pengelolaan Kesehatan KErja Pelaporan Kesehatan Kerja3.2.3 Bulan K3 Nasional3.2.4 Subkontraktor3.2.5 Dan Lain-lainBAB IV JADWALUraikan Jadwal Pelaksanaan K3 dan Lingkungan. Jadwal tersebut dapat dibuat masing-masing dalam bentuk diagram balok dan diplot pada tabel

LAMPIRAN1. Citra Satelit High Resolution (Natural Colour) berupa raw data dan dara raster (sudah terkoreksi Geometri)2. Peta Situasi Penambangan/Topografi3. Peta Geologi4. Peta Sebaran Bahan Galian (Modeling ore body)5. Peta eksplorasi (hasil Pemboran)6. Peta Rencana Eksplorasi7. Peta Rencana Penambangan dilengkapi dengan Cros section8. Peta Kemajuan Penambangan per Triwulan9. Peta Penimbunan Tanah/Batuan Penutup dilengkapi dengan Cross section10. Peta Peranginan (Underground)11. Peta Rencana PEngolahan Lingkungan12. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan13. Peta Water Management atau peta DrainasePeta-peta tersebut dibuat harus respresentatif dan informatif menngambarkan keadaan yang sebenarnya dengan skala minimal 1 : 2.000 untuk angka 2 s/d 10 dan Skala 1 : 10.000 untuk angka 11 s/d 13