Sa¤l›k, toplumsal geliflmiflli¤in en önemi göstergelerinden birisidir. Nihai hedefi “tambir iyilik hali” olan sa¤l›¤›n arka plan›nda yo¤un tart›flmalara konu olan sistemler, poli-tikalar, gittikçe artan mali harcamalar, bafl döndürücü teknolojik geliflmeler yer almak-tad›r. Baflka hiçbir hizmet sektöründe bu kadar yo¤un ve kalifiye insan gücü istihdam›ve bu derece hassas göstergelerle insan gücü planlanmas› mevcut de¤ildir.

Sa¤l›k sektörü ilaç, t›bbi teknoloji, medikal malzeme, biliflim, ulafl›m, otelcilik ve hattaturizmi içine alan çok genifl bir endüstridir. Sa¤l›k toplum kat›l›m›n›n en fazla oldu¤ualanlardan biridir. Toplumdaki, eflitsizli¤in, e¤itimsizli¤in, hak ihlalinin, ma¤duriyetinen bariz flekilde görünür oldu¤u aland›r. Sosyal, kültürel ve ekonomik faktörlerin hiçbirisi sa¤l›ktan ba¤›ms›z de¤ildir. Bu yüzden ekonomik oldu¤u kadar, politik güçlede yak›n iliflki içindedir.

‹lk bak›flta sa¤l›¤› bireyin hayat›n› bütünü ile kapsayan bir süreç gibi alg›lamakmümkün görünse de, sa¤l›¤›n kuflaktan kufla¤a aktar›labilirli¤i gerçe¤i karfl›s›ndabu s›n›rlay›c› bak›fl aç›s›n›n sadece bir yan›lsama oldu¤unu kolayca fark ederiz.Geçmiflten miras ald›¤›m›z her türlü fiziki ve sosyal çevrenin, her türlü al›flkanl›k vekültürel yap›lar›n bu günkü sa¤l›k durumumuzla ne kadar iliflkili oldu¤undan sözetmeye bile gerek yok. Kuflaklar boyu aktar›larak gelen genetik yap›m›z›n sa¤l›klailgili devrald›¤›m›z ne kadar önemli bir miras oldu¤unu, insan›n gen haritas›n›nç›kar›labildi¤i günümüzde daha iyi kavrayabiliyoruz.

Fizik çevremizle, sosyal çevremizle, genetik yap›m›zla, bedensel ve ruhsal iyi halim-izi koruyacak bilgi birikimimizle geçmiflten gelece¤e bir sa¤l›k köprüsü oluflturmasorumlulu¤unu tafl›yoruz. Sa¤l›kl› bir dünyan›n geçmiflten devral›nmas› ne kadarönemli ise, ayn› flekilde gelece¤e b›rak›lmas› da o derece önemli ve gereklidir.

Elinizdeki dergi, sa¤l›kla ilgili bu sorumlulu¤un sanc›s›n› tafl›yan ayd›nlar› birdüflünce platformunda buluflturarak bilgi, kültür ve anlay›fl paylafl›m›n› sa¤lamakiddias›ndad›r. Sa¤l›kl› bir düflünce ikliminde yefleren sa¤l›k bilincinin toplumakazand›r›lmas› ve miras olarak gelece¤e b›rak›lmas› dile¤iyle merhaba diyoruz.

SD

ARALIK - OCAK - fiUBAT2006-2007 KIfi SAYI 1

ISSN: 1307-2358

MED‹POL‹TAN SA⁄LIK PLATFORMU

ADINA SAH‹B‹Fahrettin Koca

SORUMLU YAZI ‹fiLER‹ MÜDÜRÜDoç. Dr. Naci Karacao¤lan

YAYIN KURULUDr. Lütfü Hano¤lu

Doç. Dr. Naci Karacao¤lan Prof. Dr. Fahri Oval›

Yrd. Doç. Dr. Mustafa Öztürk

BÖLÜM ED‹TÖRLER‹Doç. Dr. Yüksel Altuntafl

Prof. Dr. M. Yücel A¤argünDr. Mehmet Demir

Teoman Dural›Prof. Dr. Hayrettin Kara

‹lker KöseProf. Dr. Hakan Leblebicio¤lu

Uz. Dr. Bülent ÖzaltayProf. Dr. Recep Öztürk

Doç. Dr. Gürkan ÖztürkProf. Dr. Haydar Sur

Yrd. Doç. Dr. Mustafa Tafldemir

YAYIN KOORD‹NATÖRÜZeynep Karaduman

GÖRSEL YÖNETMENA. Selim Tuncer

GRAF‹K UYGULAMAErol Altun

YAPIMMass

BASKIEsen Ofset A.fi.

‹kitelli Organize San. Bölgesi Atatürk Bulvar› No:103 34260 ‹kitelli / ‹st.

Tel: 0212 549 25 68

YÖNET‹M ADRES‹Mecidiye Mah. Lambac› Sk. No: 1/A

Ateflo¤lu Ap. Kofluyolu - KADIKÖYTel: 0 216 545 45 26

YAYIN TÜRÜUlusal Süreli Yay›n

Yaz›lar›n içeri¤inden yazarlar› sorumludur. Tan›t›m için yap›lacak k›sa al›nt›lar d›fl›nda,

yay›mc›n›n yaz›l› izni olmaks›z›nhiçbir yolla ço¤alt›lamaz.

WEBwww.sdplatform.com

E-POSTAbilgi@sdplatform.com

MerhabaSD

GÜNDEM

OBEZ‹TE ‹LE MÜCADELE KONULU DSÖ AVRUPA BAKANLAR KONFERANSIDR. SAL‹H MOLLAHAL‹LO⁄LU, DR. NAZAN YARDIM

DÜNYA SA⁄LIK ÖRGÜTÜ BAfiKANLIK YARIfiINI Ç‹N KAZANDI

SON KALE; B‹L‹NÇ NED‹R, NASIL FETHED‹L‹R? DR. LÜTFÜ HANO⁄LU

DÜNYA YOLCULU⁄U PROF. DR. FAHR‹ OVALI

GÖSTERGELER‹ DO⁄RU OKUMAK (I)PROF. DR. HAYRETT‹N KARA

B‹RL‹KTE ÇALIfiMADAN “B‹RL‹KTE ÇALIfiAB‹L‹RL‹K” SA⁄LANIR MI?‹LKER KÖSE

KÜRESELLEfiME VE SA⁄LIK ‹L‹fiK‹LER‹PROF. DR. OSMAN HAYRAN

KURUMSAL V‹ZYON-M‹SYON OLUfiTURMADR. A. fiEF‹K KÖPRÜLÜ, OSMAN BALKAN

GENEL SA⁄LIK S‹GORTASI NE GET‹R‹YOR? PROF. DR. SABAHATT‹N AYDIN

GENEL SA⁄LIK S‹GORTASI ‹LE ÖZEL SA⁄LIK S‹GORTACILI⁄I ‹L‹fiK‹S‹DR. HALUK ÖZSARI

SA⁄LIK S‹STEM‹NDE BAKANLI⁄IN M‹SYONU VE VEK‹LHARÇLIKDR. JULIO FRENK MORA

KAL‹TE S‹STEM‹ KURMA SÜREC‹NDEKR‹T‹K NOKTALAR YRD. DOÇ. DR. MUSTAFA TAfiDEM‹R

GENET‹K TEDAV‹N‹N DÜNÜ, BUGÜNÜ, YARINI...YRD. DOÇ. DR. MUSTAFA ÖZTÜRK

KÖK HÜCRE KÖKTEN ÇÖZÜM MÜ?DOÇ. DR. GÜRKAN ÖZTÜRK

ÜLKEM‹ZDE TIP E⁄‹T‹M‹NE GENEL B‹R BAKIfiPROF. DR. RECEP ÖZTÜRK

D‹YABET YÖNET‹M‹NDE TEMEL UNSURLARDOÇ. DR. YÜKSEL ALTUNDAfi

B‹R OSMANLI MÜNEVVER‹N‹N TIP VE HEK‹MLERLE YÖNEL‹K DE⁄ERLEND‹RMELER‹B‹LAL KEM‹KL‹

B‹R HEK‹M BESTEKAR: DR. SUPH‹ ZÜHDÜ EZG‹, DR. M. SAL‹M TOKAÇ

TIP UYGULAMALARINDA ET‹K ‹LET‹fi‹M VE HASTA HAKLARIPROF. DR. N‹L SARI

S‹GARAYI B‹R KEL‹ME BIRAKTIRDIARDAN ZENTÜRK

‘DÜfiÜNME’ ÜZER‹NE DÜfiÜNCELER PROF. DR. M. YÜCEL A⁄ARGÜN

SA⁄LIKTA KAL‹TE, AKRED‹TASYON,PERFORMANS YÖNET‹M‹ KONGRES‹ YAPILDI

SA⁄LIK H‹ZMETLER‹N‹N ÜCRETLEND‹RMES‹: SORUNLAR ve ÇÖZÜM ÖNER‹LER‹PROF. DR. RECEP ÖZTÜRK

SA⁄LIK BAKANI PROF. AKDA⁄: “SA⁄LIKTA ADALET ve KALKINMA DÖNEM‹ BAfiLADI.”

MEHMET ALTAN: “DUYARSIZLIK ve DOKTORLU⁄UN B‹R ARADA OLMASI ÇOK ZOR.”

ÇA⁄DAfi TIBBIN ÖNCÜSÜ: TEVF‹K SA⁄LAM

48

14

16

20

22

24

26

34

38

42

48

52

56

60

64

70

74

78

80

88

90

92

94

96

100104

‹çindekiler

Malpraktis sigortas› zorunluhale geliyor. Yeni Türk CezaKanunu’ndaki de¤iflikliklerinard›ndan doktorlar›n a¤›r cezayapt›r›mlarla karfl›laflmas› gün-deme gelmiflti. Yeni kanunlamalpraktis sigortas›n›n maafll›çal›flan hekimler için kurumtaraf›ndan, özel çal›flan hekim-lerin ise kendilerince yap›lma-s› zorunlu k›l›n›yor. Kurumlar,malpraktis sigortas› yapt›rmaküzere, bu dalda ruhsatland›r›l-m›fl sigorta firmalar›ndan birya da birkaç›na ihale verebile-cek. Sigorta bedelinin doktormaafl›ndan kesilmesi yasakla-n›yor; ancak sigorta bedelininyar›s›n›n kurumda kalan dö-ner sermayeden, di¤er yar›s›-n›n ise doktora ödenen dönersermaye gelirinden kesilmesiöngörülüyor. Malpraktis nede-niyle sigorta primleri yükselendoktorlar›n, aradaki fark› karfl›-lamas› öngörülüyor. K›smi sta-tüde çal›flanlarda, kurumunyapt›¤› sigorta özel bak›lanhastalar› kapsamayacak. Si-gorta yapt›rmayanlara, sigortabedelinin 5 kat› ceza kesile-cek. Kurumlarda ise idareamiri flahsen sorumlu tutulu-yor. Radyoloji personelinin ça-l›flma saatleri, daha sonra ç›-kar›lacak yönetmeli¤e ba¤la-n›yor. Yönetmeli¤in ise önce-den oldu¤u gibi çal›flma saati-ni 5 saat ile k›s›tlamak yerineal›nan doz limitlerine göre Av-

rupa Birli¤i Konseyi’nin önerile-ri do¤rultusunda ayarlanaca¤›belirtiliyor.1219 say›l› Tababetve fiuabat› San’atlar›n›n Tarz›‹cras›na Dair Kanunun 1 incimaddesindeki “ve Türk bulun-mak” ifadesi ç›kar›l›yor. Böyle-ce uzun zamand›r konuflulan,“yabanc› doktor”lara kap› aç›l›-yor. Asl›nda, bu “yabanc› dok-torlar “ bize yabanc› olmaya-caklar. Kanunun birinci madde-sinde “Türkiye Darülfünunu T›pFakültesi’nden diploma sahibi ol-mak” ve ikinci maddesinde budiploman›n Sa¤l›k Bakanl›¤›ncaonaylanm›fl olmas› gibi flartlar ko-runuyor. Bu da, de¤iflikli¤in sade-ce Türk T›p fakültelerinden me-zun olmufl TC vatandafl› olmayanhekimlere kap›y› açt›¤› anlam›nageliyor. Askeri sa¤l›k kurum ve kurulufllar›d›fl›ndaki baflhekimlerin ve il sa¤-l›k müdürlerinin serbest çal›flmas›yasaklan›yor. Anestezi uzman›n›nbulunmad›¤› hallerde, anestezi tek-nisyenlerinin ilgili uzman›n gözeti-minde ve direktifinde anestezi ifl veifllemlerini yapmalar›na izin veriliyor.Kanun gerekçesinde pek çokhastanede anestezi uzman› olma-d›¤› için bu de¤iflikli¤in yap›ld›¤› be-lirtilirken; kanunda “anestezi uzma-n›n›n bulunmad›¤› hastanede” yeri-ne “hallerde” kelimesinin kullan›l-mas›, kanunun uygulama alan›n›fazlaca geniflletiyor; anestezi teknis-yenlerinin adeta anestezi uzman›gibi çal›flmalar›n›n yolu aç›l›yor.

Amerikan G›da ve ‹laç ‹daresi(FDA) yeni bir oral antidiyabe-tik s›n›f›na ait Januvia adl› ilacaTip 2 diyabet tedavisindeonay verdi. Sitagliptin fosfat et-ken maddeli ilaç, dipeptidilpeptidaz IV (DPPIV) enziminibloke ederek etki gösteriyor. DPPIV, barsaklarda Gluka-gonlike peptid1’i (GLP1) h›zlaparçalar. GLP1, 30 aminoasit-lik bir peptid olup glukagonla%50 benzerlik gösterir. Özel-likle karbonhidratl› g›dalardansonra sal›n›m› artar. GLP1 in-füzyonunun diyabetik hasta-larda kan flekerini düflürdü¤ügösterilmifltir. GLP1 karaci¤er-de hepatik glukoneogeneziazalt›r. Etkisinin bir k›sm›n› glu-kagon sekresyonunu azalt-mak yoluyla gerçeklefltirmek-tedir. Bunun yan›nda GLP1’inbarsaklar›n sekresyon ve ha-reketini azalt›c› güçlü etkileride bulunmaktad›r. Bu neden-le barsaklardan emilimi azalta-rak dolayl› olarak postprandialinsülin sekresyonunu azalt›r.GLP1 DDPIV taraf›ndan bar-saklarda h›zla inaktive edilir.Sitagliptin, DDPIV inhibisyonuile GLP1 düzeylerini yükseltir.Januvia tip 2 diyabetik 2719hasta üzerinde 12 hafta 1 y›lsürelerle denendi. Januvia’n›nmonoterapi ya da metforminveya glitazonlarla yeterli kon-trol sa¤lanamayan hasta’larda

kombine tedavide kan flekerikontrolünü iyilefltirdi¤i gösteril-mifltir. Januvia Tip 2 diyabetikhastalar›n tedavisinde sulfoni-lüreler, biguanidler, alfagluko-zidaz inhibitörleri, glinidler vaglitazonlardan sonra yeni birs›n›f ilac›n ilk temsilcisi olarakyeni tedavi olanaklar› ortayaç›karacakt›r. En s›k görülenyan etkileri üst solunum yoluenfeksiyonu, bo¤az a¤r›s› veishaldir. Januvia’y› Merck ilaçfirmas› piyasaya sürdü.FDA’in onay verdi¤i di¤er birilaç ise Kronik Hepatit B teda-visinde Tyzeka ad›yla sat›la-cak olan telbivudin. Telbuvu-din yeni bir antiviral ajand›r.1367 eriflkin hastan›n 1 y›l sü-reyle izlendi¤i bir klinik çal›fl-mada, viral yükün ve karaci-¤erdeki inflamasyonun azalt›l-mas›nda lamivudinle benzeretki gösterdi¤i saptanm›flt›r.Tyzeka’n›n yan etkilerinin hafifoldu¤u ve en s›k görülenlerinCPK yüksekli¤i, üst solunumyolu enfeksiyonu, yorgunluk,bafl a¤r›s›, kar›n a¤r›s› ve ök-sürük oldu¤u rapor edilmifltir.Baz› hastalarda Tyzeka kesil-di¤inde, di¤er antivirallerde ol-du¤u gibi Hepatit B’de ani veciddi kötüleflme saptanm›flt›r. Telbivudin kronik hepatit B te-davisinde onay alan alt›nc› an-tiviral ilaç oluyor. ‹lac› Novartispiyasa sürdü.

GÜNDEM

4| SD KIfi

TBMM gündemindeki Sa¤l›k Hizmetleri Kanunu neler de¤ifltiriyor?

FDA yeni bir Oral Antidiyabetik veKronik Hepatit B tedavisi için yenibir Antiviral ilaca onay verdi

Sa¤l›k Bakanl›¤›Personeli Görevde Yükselme ve Unvan De¤iflikli¤i Yönetmeli¤i yay›mland›

Yeni yönetmeli¤e göre e¤itimve araflt›rma hastanelerinebafltabip atanabilmek için ser-vis ya da laboratuvar flefi ol-mak ya da t›p alan›nda do-çent veya profesör olma flart›konurken, di¤er hastanelerdeuzman tabip ya da iflletmeikti-sat gibi dallarda lisans, yükseklisans veya doktora yapm›fl pra-tisyen tabip olma zorunlulu¤ugetirildi. Bunun yan› s›ra hasta-nelerdeki di¤er idari personelinatanma kriter ve flartlar› da dü-zenlendi. Görevde yükselmeve unvan de¤iflikli¤i e¤itimlerive s›navlar›n›n nas›l yap›laca¤›da ayn› yönetmelikle belirlendi.Yönetmelik 9.9.2006 tarihindeyürürlü¤e girdi.

Polio dört ülkeyes›k›flt›

Dünya’n›n polio eradikasyonun-daki baflar›s› dört ülkeye ba¤l›hale geldi¤i bildirildi: Afganistan,Hindistan, Nijerya ve Pakistan.Yak›n zamanda Polio salg›nlar›görülen baz› ülkelerde yak›n ta-kip ile tekrar Polio’dan temizlen-di. Ancak hastal›¤›n endemik gö-rüldü¤ü bu dört ülkede yetersizafl›lama devam eden bir sorunteflkil ediyor. Bu y›l dünyada Poli-o ile felç olan çocuklar›n tümün-de virüsün bu dört ülkeden birin-den kaynaklanm›fl oldu¤u gös-terildi. Polio’nun eradike edildi¤iülkeler yeni bir ata¤› önlemekiçin bu ülkelere karfl› tedbirler al-may› planl›yor. Örne¤in SuudiArabistan bu y›l Hacca gelecekolanlarda Polio afl›s› yapt›rmas›flart koflulacak. (DSÖ) DünyaSa¤l›k Örgütü, bu ülkelerde ço-cuklar›n afl›lanma oralar›n›n çokyavafl artt›¤›n›, oysa etkili bir prog-ramla 12 ay içinde Polio’nun era-dike edilebilece¤ini vurguluyor.

Dünya çocuklar›n› koruyam›yor

Birleflmifl Milletler Genel Sek-reterli¤i’nin Çocuklara Karfl›fiiddet konulu araflt›rmas› Bir-leflmifl Milletler Genel Kuru-lu’nda okundu. Çocu¤a karfl›fliddet: fiziksel fliddet, psikolo-jik fliddet, ay›r›mc›l›k, ihmalkar-l›k ve kötü bak›m bafll›klar› al-t›nda topland›. Bu bafll›klariçinde evde cinsel tacizdenokulda afla¤›lay›c› cezaland›r-maya, yetifltirme yurtlar›ndakiac›mas›z muameleden polisdaya¤›na, çete teröründen be-bek cinayetlerine kadar hertürlü kötü muamele bulunu-yor. DSÖ’nün aç›klad›¤› ra-kamlar ürkütücü: 2002 y›l›nda0-17 yafl aras› 53000 çocukcinayete kurban gitmifl. Ulusla-raras› Çal›flma Teflkilat›’n›n ra-kamlar›na göre 5.7 milyon ço-cuk zorla çal›flt›r›l›yor. Bunlar-dan 1.8 milyonu fuhufl ve por-nografi, 1.2 milyonu kaçakç›-l›kta kullan›l›yor. Okulda son 1ay içinde çeteler ya da akran-lar› taraf›ndan fiziksel ya da sö-zel fliddet gördü¤ünü belirtençocuklar›n oran› %20-65 ara-s›nda de¤ifliyor. fiiddet görençocuklar›n k›sa dönemde geli-flimi, sa¤l›¤› ve ö¤renme yete-ne¤i bozuluyor. Uzun dönem-de ise çocuklukta fliddet gö-renlerin ilerleyen yafllarda alkolve ilaç ba¤›ml›l›¤›, sigara, fizik-sel inaktivite, obesite gibi zarar-l› yaflam tarzlar› benimsemeriskleri art›yor. Birleflmifl Millet-ler ‹nsan Haklar› Yüksek Komi-seri Louisse Arbour, ‘Çocu¤akarfl› fliddet insan haklar›n›n ih-lalidir. Disiplin ya da kültür gibigerekçeler hiçbir flekilde ço-cu¤a fliddeti hakl› gösteremez.fiiddetin ‘makul’ bir düzeyi debulunmaz.’ diyor.

http://wemarket4u.net/gluco-bate/index.html adresini t›kla-yan internet kullan›c›lar›, diya-beti tedavi eden ‘glucobate’adl› bir ilac›n reklam›yla karfl›la-fl›yorlar. Ürünü siparifl etmeküzere ba¤lant›lara girdi¤inizdeise gerçe¤i anl›yorsunuz: Bu si-te, diyabeti tedavi etti¤ini iddiaeden sahte ilaçlar sat›lan inter-net sitelerine karfl› mücadele-de hastalar› bilinçlendirmeamac›yla kurulmufl. AmerikanTicaret Komisyonu ve FDA ta-raf›ndan yürütülen kampanya-da ABD’de sat›fl yapan 84Amerikan ve 28 Kanada kay-nakl› internet sitesine yan›lt›c›reklamlar›n› durdurmalar› içinuyar› mektubunu gösterdi.Uyar›y› alan firmalar›n ço¤uilanlar›n› de¤ifltirdi ya da sayfa-lar›n› kald›rd›. FDA son bir y›ld›rdiyabet ve kanser gibi hastal›k-larda tedavi ümidi veren g›dakatk› maddeleri satan internetsitelerine karfl› yo¤un bir kam-panya sürdürüyor. Daha öncebir firman›n merkezi bas›larakürünlerine el konmufltu. FDA’inkurdu¤u ‘Glucobate’ sitesininslogan› ise ‘ak›ll› ol, flüpheci ol’. Öte yandan DSÖ’nün bafl›n›çekti¤i ‘Uluslararas› Sahte T›b-bi Ürünlerle Mücadele Gücü’(IMPACT) örgütünün ilk toplan-t›s› kas›m ay› içinde Bonn’dayap›ld›. Sahte ilaçlara karfl› al›-

nacak tedbirlerin tart›fl›ld›¤› top-

lant›da web sitelerinden ilaç sa-

t›lmas›na karfl› tedbir al›nmas›

için uyar›larda bulunuldu. Latin

Amerika, Güneydo¤u Asya ve

Afrika’n›n güneyindeki ülkele-

rin baz› bölgelerinde ilaçlar›n ne-

redeyse %30’unun sahte oldu-

¤u tahmin ediliyor. Eski Sovyet

Cumhuriyetlerinde ise bu oran›n

%10-20 aras› oldu¤u düflünülü-

yor. Zengin ülkelerde bu oran

%1’e kadar düflüyor. Ancak ille-

gal internet sitelerinde sat›lan ilaç-

lar›n yaklafl›k %50’sinin sahte ol-

du¤u bildiriliyor. Sahte ilaçlar aktif

içerik tafl›mayan ürünlerden, yük-

sek derecede toksik içerikli olan-

lara kadar farkl›l›k gösteriyor.

Pek çok ülkede sahte ilaçlara

karfl› olan müeyyideler sahte

çanta ya da saatlere karfl› olanlar-

dan farkl› de¤il. IMPACT toplant›-

s›nda sahte ilac›n, ‘insan güvenli-

¤ine karfl› yap›lan bir suç’ olarak

ceza kanunlar›nda tan›mlanmas›

ça¤r›s› yap›ld›. Internette kanuni

olarak ilaç satan siteler de mev-

cut. Bunlar doktor reçetesi zo-

runlulu¤u ar›yorlar, ilaçlar›n› yetkili

da¤›t›c›lardan temin ediyorlar.

Korsan ilaç satanlar ise reçetesiz

olarak, sahte ya da onaylanma-

m›fl ilaçlar› pazarl›yor. Bu siteler

uluslararas› çal›fl›yor, belli bir

adresleri de bulunmuyor.

KIfi SD |5

‹nternetten sat›lan sahte ilaçlara karfl› mücadele geniflliyor

AIDS pandemisibüyümeye devam ediyorHIV enfeksiyon h›zlar›n›n azald›-¤› ya da stabil seyretti¤i bilinenbaz› ülkelerde enfeksiyonuntekrar h›z kazand›¤›na dair bul-gular ortaya ç›k›yor. UNA-IDS/WHO 2006 AIDS Epide-mic Update, bülteninde 2006’da4.3 milyon yeni enfeksiyon va-kas› saptand›¤›, bunun 2.8 mil-yonunun (%65) Sahra’n›n gü-neyindeki Afrika Ülkeleri’ndegerçekleflti¤i bildirildi. Do¤u Av-rupa ve Orta Asya’da da enfek-siyon oranlar›nda önemli art›fllargörüldü¤ü, baz› ülkelerde art›-fl›n 2004’ten bu yana %50’yeulaflt›¤› saptand›. Bunun nede-ni olarak HIV önleme program-lar›n›n sürdürülememesi veyüksek riskli gruplara yeterinceulafl›lamamas› olarak de¤erlen-diriliyor. Yeni vaka say›lar›n›azaltabilen ülke say›s› ise çokk›s›tl›. Bunlardan uyuflturucuba¤›ml›lar›na özel koruyucuprogram yürüten Portekiz’de,2005 y›l›nda yeni vaka say›s›2001’e göre %31 azal›rken,Çin’de de baz› bölgelerde ha-yat kad›nlar› ve uyuflturucu ba-¤›ml›lar›n› hedefleyen çal›flma-larla baflar›l› sonuçlar elde edil-meye bafllanm›fl.

Kask kullan›m›hayat kurtar›yor

Motosiklet ve bisiklet kazala-r›nda kafa yaralanmalar›n›nazalt›lmas›nda kask kullan›m›-n›n etkili oldu¤u bildirildi.DSÖ’nün alt ve orta gelir grup-lu ülkelerde kask kullan›m›n›nyayg›nlaflt›r›lmas› için bir bro-flür yay›nlad›. DSÖ ve DünyaBankas› daha önce de iki te-kerlekli tafl›t sürücülerinde ya-ralanma ve ölümleri azaltmaküzere kask kullan›m›n› zorunluhale getirilmesini önermiflti.Pek çok ülkede kask kullan›-m›n› zorunlu hale getiren ka-nunlar ç›kar›ld›. Tayland’da1992’de kask kullan›m› zo-runlu hale getirildi¤inde trafikkazalar›na ba¤l› ölümlerin%90’›n› motosiklet kullananlaroluflturuyor, bu ölümlerin he-men hepsi de kafa travmas›naba¤l›yd›. Yasa ç›kt›ktan sonra-ki iki y›l içinde motosiklet kulla-nanlar aras›nda kafa travma-s›nda %40, ölümlerde %24azalma kaydedildi. Trafik ka-zalar›ndaki ölüm ve yaralan-malar›n azalt›lmas›n›n sa¤l›kharcamalar›nda da önemli ta-sarruf sa¤layaca¤› belirtiliyor.DSÖ yeni broflüründe ebe-veyninin kulland›¤› motosiklet-te yolcu olarak tafl›nan küçük-lerin nas›l korunaca¤›na vekask kullan›m›n›n özendirilme-si için gerekli ne düzenleme-ler yap›labilece¤ine iliflkin bil-giler veriliyor.

Dünya Sa¤l›k Teflkilat›’n›n sonyay›nlad›¤› bir raporda Afri-ka’da sahran›n güneyinde ka-lan bölgede çok yüksek olanbebek mortalite h›zlar›n›n son10 y›lda önemli ölçüde gerile-di¤i bildirildi. Raporda incele-nen 6 ülkede mortalitede ony›lda ortalama %29 düflüflgözlenmifl. En az düflüfl %20ile Tanzanya’da, en yüksek dü-flüfl ise %47 ile Eritre’de kayde-dilmifl. Bu geliflmeyi sa¤layantedbirler ise genellikle basitler.Örne¤in Tanzanya’da bölgehastanelerinde en s›k görülenölüm nedenlerine daha fazlayat›r›m yap›lm›fl. Uganda’dabölge hastanelerinin perfor-mans s›ralamas› yap›lmaya veilan edilmeye bafllanm›fl. Erit-re’de temel sa¤l›k hizmetlerininyoksul kesimlere de ulaflacakflekilde yayg›nlaflt›r›lmas› etkiliolmufl. Malawi’de Devlet Bafl-kan›, anne ve yenido¤an sa¤l›-¤›n›n iyilefltirilmesi için kifliselgayret gösteriyormufl. BurkinaFaso’da yoksul annelere acilsezeryan ücretsiz hale getiril-mifl. Her y›l yaklafl›k yar›m mil-

yon Afrikal› bebek do¤duklar›gün ölüyor. En yüksek yenido-¤an ölüm h›z› binde 66 ile Li-berya’da görülüyor. Japon-ya’da bu rakam binde 2’dir.Tüm Afrika’da her y›l 1.16 mil-yon yenido¤an ölüyor. Afrikal›kad›nlar›n çok az k›sm› antena-tal koruyucu hekimlik hizmetle-rinden yararlanabiliyor. Örne-¤in kad›nlar›n ancak %1’i ma-larya için koruyucu tedavi alabi-liyor. AIDS’li annelerin ise an-cak %1’i, enfeksiyonun çocu-¤a geçmesini engelleyecek birtedavi görebiliyor. Afrika’da ençok bebek ölümü görülenSahra’n›n güneyindeki ülkeler-de her y›l ölen 800.000 bebe-¤in %90’›n›n düflük maliyetlibasit önlemlerle kurtar›labilece-¤i belirtiliyor. Tetanoz afl›s›, do-¤umlar›n ehliyetli kiflilerce yap-t›r›lmas›, yenido¤an enfeksi-yonlar›n›n h›zl› tedavisi, annele-re emzirme ve basit hijyen ku-rallar› ile ilgili e¤itim verilmesi,vaka bafl›na 1.39 USD (toplam1 milyar USD) gibi düflük birmaliyetle bu bebeklerin yafla-mas› sa¤lanabilir.

6| SD KIfi

Afrika’da bebek ölüm h›z›her geçen gün düflüyor

SD dergisinin internet sitesiyay›na bafllad›“Sa¤l›k Düflüncesi ve T›p Kül-türü” dergisinin ilk say›s› ilebirlikte internet sitesi de yay›nhayat›na bafllad›. ‹nternetsitesi www.sdplatform.comadresinde hizmet veriyor. sitevas›tas›yla derginin elektronikformu, daha genifl bir okuyu-cu kitlesine ulaflma imkan›bulmufl olacak. Güncel sa¤l›-¤› daha h›zl› okurlar›na aktar-mak amac›n› güden site ayn›zamanda okurlar›n›n da gö-rüfllerini yans›tarak yap›c› birtart›flma ortam› haz›rlamay›hedefliyor. Dergi yazarlar›n›ndönemsel yaz›lar› yan›ndagüncel sa¤l›k konular›nda dagörüflleri sitede yer alacak.Önemli sa¤l›k konular›, araflt›r-ma dosyalar› fleklinde analizedilecek. Bu konular d›fl›ndabirçok yenilik önümüzdekigünlerde sitenin gündemiiçinde yer al›yor.

Diyette ya¤ k›s›tlamas› meme kanserininnüks riskini azalt›yor

Women’s Intervention Nutriti-on Study (WINS) kapsam›ndaizlenen meme kanseri tan›s›konmufl kad›nlarda düflükya¤l› beslenmenin nüks riskiniazaltt›¤› gözlendi. Daha önceWomen’s Health Initiative(WHI)’de düflük ya¤l› beslen-menin invazif meme kanseriinsidans›nda hafif bir düflüflleiliflkili oldu¤u gözlenmiflti. Er-ken evre meme kanseri nede-niyle tedavi edilen 2437 kad›-n›n 1994’ten 2001’e kadar iz-lendi¤i WINS çal›flmas›nda,kat›l›mc›lar›n bir k›sm›na dü-flük ya¤l› diyet verilirken, di-¤erleri normal beslenmeyedevam etti. Ya¤ k›s›tlamas› ya-p›lan hastalar günlük ya¤ al›mmiktar›n› ortalama 57gram-dan 33 grama düflürürken,kontrol grubu yaln›zca 5 gramk›s›tlama yapt›. 5. y›l›n sonun-da düflük ya¤l› beslenen ka-d›nlar, di¤erlerine göre yakla-fl›k 3 kg daha zay›f bulundu. 5y›l›n sonunda düflük ya¤l› bes-lenen kad›nlarda nüks ya dayeni meme kanseri oluflumu%9.8 iken, standart diyet alan-larda %12.4 bulundu. Relatifriskde genel olarak %24 azal-ma saptan›rken, en olumlu so-nuçlar, daha kötü prognozluseyreden östrojen reseptörünegatif olgularda %44 riskazalmas› olarak ortaya ç›kt›.

Sünnet, HIV bulaflma riskiniazalt›yor

Amerikan Ulusal Alerji ve En-

feksiyon Hastal›klar› Enstitüsü

(NIAID), sünnetin, heterosek-

süel iliflkide erke¤e HIV bulafl-

ma riskini, belirgin derecede

azaltt›¤›na iliflkin iki çal›flma ya-

y›nlad›. Kenya’n›n Kisumu böl-

gesinde 2784 HIVnegatif er-

ke¤in izlendi¤i çal›flmada HIV

bulaflma riski sünnet edilen er-

keklerde %53 azal›rken,

Uganda’n›n Rakai bölgesinde

4996 HIVnegatif erkekle yap›-

lan baflka bir çal›flmada da ris-

kin %48 azald›¤› saptand›.

Çal›flmaya al›nan erkeklerin bir

k›sm› sünnet edilirken, hepsine

AIDS’den korunma yollar› ay-

r›nt›l› bir flekilde anlat›ld›. Her iki

çal›flmada da denekler iki y›l

boyunca izlendi. Bu süre zarf›n-

da ortaya ç›kan toplam 69 HIV

enfeksiyonunun 20’si sünnetli-

lerde, 49’u ise sünnetsizlerde

görüldü ve aradaki fark anlam-

l› bulundu. Daha önce Fran-

sa’n›n deste¤iyle Güney Afri-

ka’da yap›lan ve 3000 HIVne-

gatif erke¤in izlendi¤i bir çal›fl-

mada da bulaflma riskinin

%60 azald›¤› bildirilmiflti. Afrika

genelinde erkeklerde sünnet

oran› %62’yi buluyor. Ancak

bölgesel farkl›l›klar çok fazla;

HIV’nin epidemisinin en yo¤un

yafland›¤› Afrika’n›n güneyin-

de, sünnetli erkek oran›

%20’nin alt›nda.

Raloksifen Use for Heart(RUTH) çal›flmas›nda raloksi-fen (Evista, Eli Lilly) plasebo ilekarfl›laflt›r›ld›¤›nda ölümcül in-me riskinde hafif art›fla nedenoldu¤u anlafl›ld›. Tüm inmele-rin riskinde ise art›fl izlenmedi.Koroner arter hastal›¤› bulu-nan ya da yüksek risk tafl›yanon binden fazla postmenopo-zal kad›n›n 5 y›ldan uzun süreizlendi¤i çal›flman›n sonuçlar›Amerikan Kalp Birli¤i’nin2006 Bilimsel Toplant›lar›’ndasunuldu. Ortalama yafl›n 67,5oldu¤u çal›flmaya kat›lanlarplasebo ya da günde raloksi-fen 60 mg/gün ald›lar. Ortalama 5.6 y›ll›k izlemdensonra raloksifenin MI, akut ko-roner olaylara ba¤l› hastaneyat›fllar› ya da kardiyak neden-li ölümler aç›s›ndan plasebo-dan farkl› olmad›¤› saptand›.‹nvazif meme kanseri riski%44 azal›rken, vertebral k›r›kriskinde de belirgin düflmegörüldü. Tüm sebeplere ba¤l›ölüm oranlar› de¤iflmezken,ölümcül inme ve venöz trom-boemboli riskinin artt›¤› izlen-di. Raloksifen grubunda 249,plasebo grubunda 224 inme

saptan›rken aradaki fark an-laml› de¤ildi. Ancak ölümcülinme plasebo grubunda 39hastada, raloksifen grubundaise 59 hastada görüldü vefark anlaml› bulundu (p=0.049).Ölüm daha çok iskemik inme-lerden kaynakland›. Tüm inme-ler ve ölümcül inmeler için siga-ra kullan›m›ndan baflka belirginrisk faktörü gözlenmedi. Sonuçlar› daha önce Wo-men’s Estrogen for Stroke Tri-al (WEST)’da önceden inmegeçirmifl kad›nlara estradioltedavisi verildi¤inde de genelinme riski artmazken, fatal in-me riskinde art›fl izlenmiflti.Women’s Health ‹nitiative’deise fatal inme riski de¤iflmez-ken, genel inme riski artm›flbulunmufltu. Östrojen, östro-jenprogesteron kombinasyo-nu, tamoksifen’den sonra Ra-loksifen de inme riski tafl›yanilaçlar s›n›f›na girmifl oldu. Ra-loksifen, selektif östrojen re-septör modülatörü olarak os-teporoz un önlenmesinde kul-lan›m endikasyonu alm›fl bu-lunuyor.

KIfi SD |7

Raloksifen postmenapozal kad›nlardaölümcül inme riskini art›r›yor

AKTÜAL‹TE

Obezite ile mücadele konuluDünya Sa¤l›k Örgütü AvrupaBakanlar Konferans› Dr. Salih Mollahalilo¤luDr. Nazan Yard›mH›fz›ss›hha Mektebi Müdürlü¤ü

5-17 Kas›m 2006 ‹stanbul, Türkiye

a¤l›k için diyet ve fiziksel aktivite

Her y›l dünyada en az 2.6milyon kifli fazla kilolar› so-nucunda hayat›n› kaybet-mektedir. Avrupa ülkelerin-

de yaklafl›k 130 milyonu fliflman (obes) ol-mak üzere 400 milyon yetiflkin fazla kilolu-dur (overweight). fiiflmanl›k dünya genelin-de epidemik oranlara ulaflm›flt›r.

Ülkemizde fliflmanl›k prevelans› 1990’danberi h›zl› bir art›fl göstermektedir.1990 y›l›taramalar›nda fliflman kifli say›s› erkeklerde1,5 milyon, kad›nlarda 4 milyon dolay›ndasay›l›yordu. Halen yaklafl›k 2,63 milyon erkek

ve 5,46 milyon kad›n›n fliflman oldu¤u tah-min edilmektedir. Bu da fliflman say›s›nda90’l› y›llar boyunca kad›nlarda %36, erkekler-de %75 oran›nda art›fl ifade etmektedir.

(DSÖ) Dünya Sa¤l›k Örgütü Avrupa Bölge-si taraf›ndan büyüyen bu küresel tehdidekarfl› üye ülkeler taraf›ndan en üst düzeydeönlemlerin al›nmas›n› hedefleyen “Bakan-lar Konferans›” tertip edilmifltir. KonferansaTürkiye Cumhuriyeti Sa¤l›k Bakanl›¤› ev sa-hipli¤i yapm›flt›r.

Konferans 15 Kas›m 2006 Çarflambagünü ‹stanbul Conrad Otelde, Baflba-kan›m›z Say›n Recep Tayyip Erdo¤an’›nda kat›l›m› ile bafllam›flt›r. Toplant›ya

500 civar›nda kat›l›m gerçekleflmiflolup, bunun yaklafl›k 100 kadar› ülke-

mizdendir.

AB Komisyonu Sa¤l›k ve Tüketicinin Ko-

runmas›ndan sorumlu AB Komisyon Üye-

si Dr. Markos Kyprianou, DSÖ AvrupaBölge Ofisi Direktörü Dr. Marc Danzon veTC Sa¤l›k Bakan› Profesör Dr. Recep Ak-

da¤ taraf›ndan aç›l›fl konuflmalar› yap›l-

m›flt›r. Daha sonra Say›n Baflbakan yap-

t›klar› konuflmada toplant›ya ülkemizin evsahipli¤i yapmas›ndan duydu¤u memnu-

niyeti dile getirerek, müreffeh toplumlarbaflta olmak üzere fliflmanl›¤›n ça¤›m›z›nhastal›¤› oldu¤unu ifade etmifllerdir. Top-

S

8| SD KIfi

DSÖ Avrupa Bölge Ofisi Direktörü Dr. Marc Danzon ve TC Sa¤l›k Bakan› Profesör Dr. Recep Akda¤

lant›da yap›lacak çal›flmalar neticesindesoruna iliflkin olumlu tespitlerin yap›lmas›ve gerekli önlemlerin belirlenmesi temen-nisinde bulunmufllard›r.

Konferansta Obezitenin yol açt›¤› sorunlarbafll›¤›nda; DSÖ Avrupa Bölge OfisindenDr. Gudjon Magnusson taraf›ndan Halksa¤l›¤› sorunu ve Dünya Bankas›ndan Dr.Meera Shekar taraf›ndan Obeziteden kay-naklanan ekonomik sorunlar bafll›kl› su-numlar yap›lm›flt›r.

Öncelik oda¤›: çocuklar ile alt sosyoeko-nomik statüye sahip kifliler bafll›¤›nda Insti-tut français pour la nutrition bilim konseyive Çocuk Obezitesi Avrupa GrubundanDr. MarieLaure Frelut, Çocuklarda fazla ki-lo ve obezite; DSÖ Sa¤l›¤›n Sosyal Belirle-yicileri Komisyonu Baflkan› Profesör SirMichael Marmot taraf›ndan Eflitsizlikler veobezite bafll›kl› sunumlar yap›lm›flt›r.

Ayr›ca paralel olarak düzenlenen oturum-larda, Ulus çap›nda politikalar ve sa¤l›k sis-temlerinin rolü ve altulusal ve yerel düzey-de eylem konular› el al›nm›flt›r.

Konferans›n ikinci gününde FinlandiyaSa¤l›k ve Sosyal Hizmetler Bakan› Ms. Lii-sa Hyssala taraf›ndan Farkl› devlet sektör-lerinin deste¤i ve rolü bafll›kl› konuflma veTaslak Komisyon Baflkan› Dr. Jens Kristi-an Gotrik taarf›ndan Taslak fiart’›n kabulükonusunda sunum yap›lm›flt›r. Sunumu ta-kiben kat›l›mc›lar taraf›ndan Taslak fiartüzerine görüfller belirtilmifltir.

Birleflmifl Milletler G›da ve Tar›m Örgütü(FAO), Birleflmifl Milletler Çocuk Fonu(UNICEF), Kuzey Avrupa Ülkeleri BakanlarKonseyi ve Hükümetd›fl› örgütlerin ulusla-raras› ittifak›ndan temsilciler taraf›ndanUluslararas› aktörlerin rolü tart›fl›lm›flt›r.

Yuvarlak masa Bakanlar tart›flmas›nda“obezite ile mücadele eylemini güçlendir-mede zorluklar ve f›rsatlar” ele al›nm›flt›r.

Taahhüdü eyleme dönüfltürmek bafll›¤›n-da ‹leriye do¤ru ve Eylem için bir Avrupaplan› oluflturmak bafll›kl› oturumlar gerçek-lefltirilmifltir. DSÖ Avrupa Bölge OfisindenDr. Jill Farrington taraf›ndan “Avrupa strate-jisi taraf›ndan bulafl›c› olmayan hastal›kla-r›n önlenmesi ve kontrolüne iliflkin sunulançerçeve”, Mr. Roar Blom taraf›ndan “Fizik-sel aktivite perspektifi: DSÖ Avrupa Bölge-si’nde eylem çerçevesi” ve Dr. FrancescoBranca tarf›ndan “G›da ve beslenme politi-kas› konulu ikinci Avrupa eylem plan› içinönerilen taslak” konulu sunumlar yap›lm›flt›r.

Politika ve eylem araçlar› bafll›kl› paralel

oturumda ise Obezite sürveyans› ve veritabanlar› (Mr. Trudy Wijnhoven, DSÖ Avru-pa Bölge Ofisi) Obezitenin maliyet hesap-lamas›: basit bir araç (Profesör Jaap Sei-dell, Amsterdam Aç›k Üniversitesi, Hollan-da) ve Çocuklukta obezite ile mücadeledeokulbaz›nda müdahaleler (Dr. Chizuru Nis-hida, DSÖ Merkezi) ele al›nm›flt›r.

Ayr›ca çeflitli uydu çal›flmalar yap›lm›flt›r.15 Kas›m 2006 Çarflamba günü DSÖ Av-rupa Bölge Ofisi taraf›ndan düzenlenenAvrupa’da fiziksel aktivite ve sa¤l›k: eylemiçin kan›t, Gençler aras›nda sa¤l›kl› yemekyeme al›flkanl›klar› ve fiziksel aktivite dü-zeylerinin sosyoekonomik belirleyicilerininele al›nmas›, Kent ortam›nda fiziksel aktivi-te ve aktif yaflam›n iyilefltirilmesi, Yerel yö-netimlerin rolü, Kat› gerçekler ve AvrupaTüketici Örgütü/Avrupa Halk Sa¤l›¤› ‹ttifak›taraf›ndan düzenlenen G›da ve alkolsüziçeceklerin çocuklara pazarlanmas› konu-lu oturumlar yap›lm›flt›r. 16 Kas›m 2006Perflembe günü ise Üye Ülkeler’in heyetle-riyle iflbirli¤i içinde DSÖ Avrupa Bölge Ofi-si Taraf›ndan Sebze ve meyveler – Do¤uAvrupa’dan edinilen deneyimler, UlusalBeslenme Merkezi, Hollanda taraf›ndanDengenizi koruyun – Obeziteyi önlemekiçin sa¤l›kl› g›dalar ve günlük egzersiz hak-k›nda nas›l iletiflim sa¤lanmal› ve AvrupaKomisyonu taraf›ndan Obezite konulu ABaraflt›rma projeleri bafll›kl› oturumlar dü-zenlenmifltir.

17 Kas›m 2006 Cuma günü Avrupa Ko-misyonu taraf›ndan düzenlenen Kamuözelortakl›k forumu; Danimarka/Kuzey Ülkele-ri Bakanlar Konseyi taraf›ndan düzenlenenDaha iyi bir yaflam için Kuzey Ülkeleri mo-delleri – sa¤l›k, diyet ve fiziksel aktivite ko-nulu Kuzey Ülkeleri eylem planlar› ile ulu-sal eylem planlar›;Avrupa Konseyi taraf›n-dan düzenlenen Sa¤l›kl› yemek yeme veokul politikas›, kan›tlar ve uygulamalar veFransa taraf›ndan düzenlenen G›da veobezitenin kültürel boyutu oturumlar ger-çeklefltirilmifltir..

Yap›lan yo¤un çal›flma etkinliklerinin yan› s›raçeflitli sosyal etkinlikler de yap›lm›flt›r. Konfe-rans›n ilk günü TC Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n ev sa-hipli¤inde Sait Halim Pafla Yal›s›nda resepsi-yon verilmifltir. ‹kinci gün ö¤le yeme¤inde TCSa¤l›k Bakanl›¤› organizasyonu ile Y›ld›z Sa-ray›na Sa¤l›k için Yürüyüfl düzenlenmifl; ayn›gün akflam› DSÖ Avrupa Bölge Ofisi Direktö-rü’nün ev sahipli¤inde Conrad Otelde Re-sepsiyon verilmifltir. Toplant›n›n kapan›fl›n› ta-kiben TC Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan fiehirturu düzenlenmifltir.

Ayr›ca Sa¤l›k Bakan›m›z Say›n Recep Ak-da¤, DSÖ Avrupa Bölge Ofisi Baflkan› Sa-y›n Marc Danzon ve AB Komisyonu Sa¤l›kve Tüketicinin Korunmas›ndan sorumlu ABKomisyon Üyesi Dr. Markos Kyprianou ta-raf›ndan En ‹yi Uygulama Ödülü kazananla-ra yap›lan ödül töreninde ödülleri verilmifltir.

Türkiye Cumhuriyeti Sa¤l›k Bakan› Profe-sör Recep AKDA⁄ ve DSÖ Avrupa Bölge-si Direktörü Dr. Marc DANZON taraf›ndankonferans›n ikinci günü afla¤›da yer alanObezite ile Mücadele konulu Avrupa fiart›imzalanm›flt›r:Obezite epidemisi taraf›ndan sa¤l›k, eko-nomiler ve kalk›nmaya karfl› yöneltilen veher geçen gün artan riski ele almak ama-c›yla Obezite ile Mücadele konulu DSÖAvrupa Bakanlar Konferans›’na (‹stanbul,Türkiye, 15-17 Kas›m 2006) kat›lan bizBakanlar ve delegeler, iflbu belge ile, afla-¤›da yer alan Obezite ile Mücadele konuluAvrupa fiart›’n›, Sa¤l›k ve Tüketicinin Ko-runmas›ndan sorumlu Avrupa KomisyonÜyesi’nin (Komiseri) huzurunda, bir politikameselesi olarak kabul ediyoruz. Bu fiart’›nmeydana getirilmesi sürecine farkl› kamusektörlerinin, uluslararas› örgütlerin, uz-manlar, sivil toplum ve özel sektörün diyalogve istiflare yolu ile kat›l›m› sa¤lanm›flt›r.

Bu fiart ile paralel flekilde, obezite ile mücade-

le konusundaki eylemlerimizi güçlendirmek ve

bu meseleye hükümetlerimizin siyasi günde-

minin üst s›ralar›nda yer vermek konusundaki

taahhüdümüzü beyan ediyoruz. Ayr›ca, obezi-

te ile mücadele konusunda tüm ortaklar ve

paydafllara daha güçlü eylemler gerçeklefltir-

DSÖ Avrupa Bölgesi’ndeki tümeriflkinlerin yar›s› ve çocuklar›nbeflte biri fazla kiloludur. Bunlar›nüçte biri obez olup, obez kifli say›s› h›zla artmaktad›r. Fazla kilo ve obezite, beklenenyaflam süresini k›saltarak ve yaflam kalitesini olumsuz yönde etkileyerek bulafl›c› olmayan hastal›klar›n büyükbölümünü oluflturmaktad›r

KIfi SD |9

meleri yönünde bir ça¤r›da bulunuyor ve bu

hususta liderli¤in DSÖ Avrupa Bölge Ofisi tara-

f›ndan sa¤lanaca¤›n› kabul ediyoruz.

Bir an önce eyleme geçmek için yeterli kan›t

mevcuttur; ayn› zamanda, inovasyon araflt›r-

malar›, yerel durum ve flartlara yönelik düzen-

lemeler ve konunun belirli aç›lardan ele al›n-

mas›na iliflkin yeni araflt›rmalar politikalar›n et-

kinli¤ini art›racakt›r.

Obezite, küresel bir halk sa¤l›¤› sorunudur; biz-

ler, Avrupa eyleminin, bu hususta bir örnek tefl-

kil edilmesinde rol oynayabilece¤ini ve böyle-

likle küresel boyuttaki çabalar› da harekete ge-

çirebilece¤ini ikrar ve tasdik ediyoruz.

MücadeleBizler kabul etmekteyiz ki: Obezite epidemisi, DSÖ Avrupa Bölge-si’ndeki en ciddi halk sa¤l›¤› mücadelelerin-den biridir. Obezite prevalans› son yirmi y›l-da üç kat artm›flt›r. DSÖ Avrupa Bölge-si’ndeki tüm eriflkinlerin yar›s› ve çocuklar›n

beflte biri fazla kiloludur. Bunlar›n üçte biriobez olup, obez kifli say›s› h›zla artmaktad›r.Fazla kilo ve obezite, beklenen yaflam süre-sini k›saltarak ve yaflam kalitesini olumsuzyönde etkileyerek bulafl›c› olmayan hastal›k-lar›n büyük bölümünü oluflturmaktad›r. Afl›r›beden a¤›rl›¤› ile iliflkili ölümler her y›l Böl-ge’de meydana gelen bir milyondan fazlaölümün nedenini oluflturmaktad›r.

Bu e¤ilim özellikle çocuklar ve adölesanlaraç›s›ndan risk oluflturmaktad›r. Bu nedenlesalg›n yetiflkinler aras›nda da yay›lmakta vegelecek nesiller için artan bir sa¤l›k yüküoluflturmaktad›r. Çocukluk obezitesi preve-lans›ndaki y›ll›k art›fl oran› sürekli olarak yük-selmekte olup flu anda 1970 y›l›nda kayde-dilmifl orandan on kat daha fazlad›r.

Obezitenin ekonomik ve sosyal kalk›nma-y› da önemli ölçüde etkilemektedir. Eriflkin-lerde obezite ve fazla kiloluluk Avrupa Böl-gesi’nde yap›lan sa¤l›k harcamalar›n›nyaklafl›k olarak %6’s›na esas teflkil etmek-te, ayr›ca, en az iki kat daha fazla dolayl›maliyete (yaflam, üretkenlik ve ilgili gelirkayb› nedeniyle) yol açmaktad›r. Fazla kilove obezite en çok düflük sosyoekonomikgruplar› etkilemekte ve bu da sa¤l›k ile di-¤er alanlardaki eflitsizliklerin artmas›na ne-den olmaktad›r.

De¤iflen sosyal, ekonomik, kültürel ve fizik-sel çevrenin bir sonucu olarak son y›llardaepidemi artm›flt›r. Fiziksel aktivitede azal-ma ve yetersiz miktarda sebzemeyve tüke-timi ile birlikte yüksekenerji ve düflükbesinde¤erli g›dalar›n ve içeceklerin tüketimin-deki art›fl (toplam ya¤, tuz ve fleker yan› s›-ra yüksek oranda doymufl içerenler) dadahil olmak üzere de¤iflen beslenme fle-killeri nüfusta enerji dengesizli¤ini tetikle-mifltir. Mevcut verilere göre, DSÖ AvrupaBölgesi’ndeki ço¤u ülkedeki eriflkin nüfu-sun üçte ikisi sa¤l›k kazan›mlar›n› sa¤la-mak ve sürdürmek için gereken düzeydefiziksel aktivitede bulunmamakta ve mey-vesebze tüketimi önerilen miktara yaln›zcabir kaç ülkede ulaflabilmektedir. Sosyal,ekonomik, kültürel ve fiziksel ortamdaki butür de¤iflimler olmaks›z›n genetik yatk›nl›kobezite epidemisini tek bafl›na aç›klaya-mamaktad›r.

Ulusal politikalar› desteklemek için ulusla-raras› eylem gereklidir. Obezite art›k zen-gin toplumlarda görülen bir sendrom de-¤ildir; geliflmekte olan ve özellikle küresel-

leflme ba¤lam›nda geçifl ekonomisine sa-hip ülkelerde öne ç›kmakta olan bir sorun-dur. Sektörleraras› eylem zorlu bir çaba an-lam›na gelmektedir ve flu ana dek hiçbirülke epidemiyi kontrol alt›nda tutmay› etkinflekilde baflaramam›flt›r. Kilit önlemlerin birço¤u hem içerik hem de etki itibar› ile s›n›rötesi oldu¤undan dolay› obezite ile müca-dele için uluslararas› alanda koordine edi-len güçlü bir eylem bafllatmak f›rsat oldu-¤u kadar zorluk anlam›na da gelmektedir.

Ne yap›labilir: hedefler, ilkeler ve eylem çerçevesi

Obezite epidemisi geri dönülemez de¤ildir.Bu e¤ilimi tersine çevirmek ve epidemiyi kon-trol alt›na almak mümkündür. Sorunun köke-ni insanlar›n yaflam tarzlar›n› etkileyen h›zlade¤iflen sosyal, ekonomik ve çevresel belirle-yicilere uzand›¤› için bu ancak kapsaml› bireylem ile gerçeklefltirilebilir. Vizyon, diyet ve fi-ziksel aktivite ile ilgili sa¤l›kl› yaflam stillerininbirer norm oldu¤u, sa¤l›k hedeflerinin ekono-mi, toplum ve kültüre iliflkin hedefler ile para-lel hale getirildi¤i ve bireyler için sa¤l›kl› seçim-lerin daha eriflilebilir ve kolay oldu¤u sa¤l›kl›yaflam tarz›na sahip toplumlar oluflturmakt›r.

Epideminin dizginlenmesi ve mevcut e¤ili-min geriye çevrilmesi Bölge’deki eylemin ni-hai hedefidir. Gelecekteki 45 y›l içinde ço¤uülkede, özellikle çocuklar ve adölesanlarla il-gili görülebilir bir ilerleme kaydedilmeli ve engeç 2015 y›l› itibar› ile mevcut e¤ilim geriyeçevrilmifl olmal›d›r.

DSÖ Avrupa Bölgesi’ndeki eylemlere afla¤›-da belirtilen ilkeler yön vermelidir:

Farkl› sektörler aras›nda seferberlik bafllat›l-mas› ve sinerji yarat›lmas› için üstdüzey siyasiirade ve liderlik ile birlikte hükümetin tamba¤l›l›¤› da gereklidir.

Obeziteye karfl› eylem, daha genifl çapl› ola-rak sürdürülebilir geliflme ba¤lam›nda, bulafl›-c› olmayan hastal›klar ile sa¤l›¤› iyilefltirmeyeyönelik çal›flmalar› ele alan genel stratejiler ileiliflkilendirilmelidir. Diyet ve fiziksel aktiviteniniyilefltirilmesi, afl›r› kilo ve obezitenin azalt›lma-s›na yönelik yararlar›n›n ötesinde, halk sa¤l›¤›üzerinde büyük ve h›zl› bir etki meydana ge-tirecektir.

Bireylerin sorumluluklar› ile hükümet ve toplu-mun sorumluluklar› aras›nda bir denge kurul-mal›d›r. Obezite konusundaki sorumlulu¤ubireylerin yaln›zca kendilerine yüklemek ka-bul edilebilir olmamal›d›r.

Obeziteye karfl› eylem, dahagenifl çapl› olarak sürdürülebilirgeliflme ba¤lam›nda, bulafl›c›olmayan hastal›klar ile sa¤l›¤›iyilefltirmeye yönelik çal›flmalar›ele alan genel stratejiler ileiliflkilendirilmelidir. Diyet ve fiziksel aktivitenin iyilefltirilmesi,afl›r› kilo ve obeziteninazalt›lmas›na yönelikyararlar›n›n ötesinde, halksa¤l›¤› üzerinde büyük ve h›zl›bir etki meydana getirecektir.Bireylerin sorumluluklar› ilehükümet ve toplumun sorumluluklar› aras›nda birdenge kurulmal›d›r. Obezite konusundaki sorumlulu¤u bireylerin yaln›zca kendilerineyüklemek kabul edilebilir olmamal›d›r.

10| SD KIfi

Her ülke ya da bölgenin kendi kültürelba¤lam› içinde bir eylem bafllatmak vesa¤l›kl› diyet ile fiziksel aktiveden kaynakla-nan memnuniyeti dile getirmek son dere-ce önemlidir.

Her düzeyde (ulusal, altulusal ve yerel) hü-kümet, sivil toplum, özel sektör, meslek a¤-lar› ve medya ile uluslararas› örgütler gibitüm paydafllar aras›nda bir ortakl›k meyda-na getirmek esast›r.

Özellikle enerjiyo¤un g›da ve içeceklereyönelik pazar bask›s›n›n yönetmelikler aç›-s›ndan daha az kontrol alt›nda olan ülkele-re kayd›r›lmas›n› engellemek için Bölge’ninfarkl› bölümlerinde uygulanan politika ön-lemleri aras›nda eflgüdüm sa¤lanmal›d›r.DSÖ, hükümetleraras› eflgüdümün sa¤-lanmas›nda ve desteklenmesinde rol oy-nayabilir.

Çocuklar ve gençler gibi, deneyimsizlik vesafl›¤›n ticari faaliyetler aç›s›ndan bir istis-mar oda¤›na dönüfltürülmemesi gerekti¤ihassas ve etkiye aç›k gruplar ile özel ola-rak ilgilenilmelidir.

Sa¤l›kl› seçimler yapmak konusunda dahafazla engel ve s›n›rla karfl› karfl›ya kalan dü-flük sosyoekonomik düzey nüfus gruplar›-n› desteklemek de yüksek önceli¤e sahip-

tir. Bu nedenle, sa¤l›kl› seçimlere eriflim vebu seçimlerin ekonomik yönden eriflilebi-lirli¤i (ucuzlu¤u) kilit hedef olmal›d›r.

Ticaret, ziraat, ulafl›m ve flehir planlamas›alanlar›n›n yan› s›ra ekonomi alan›nda ge-lifltirilen politikalar›n da halk sa¤l›¤›na yöne-lik hedefler üzerindeki etkisi öncelikli ola-rak düflünülmelidir.

Bu ilkeleri eyleme dönüfltürmek için temelaktörler, politika araçlar› ve ortam aras›ndaba¤lant› kuran bir çerçeveye ihtiyaç vard›r.

Tüm ilgili hükümet sektörleri ve kademele-ri rol oynamal›d›r. Bu iflbirli¤ini sa¤lamakamac›yla uygun kurumsal mekanizmalar›niflletilmesi gerekmektedir.

Sa¤l›k bakanl›klar›, çoksektörlü eylemi sa-vunarak, teflvik ederek ve bu konuda reh-berlik ederek öncü rol oynamal›d›r. Sa¤l›ksektörü çal›flanlar› ve sa¤l›k hizmeti kullan›-c›lar› aras›nda sa¤l›kl› seçimlerin kolaylaflt›-r›lmas› için örnek teflkil etmelidir. Yüksekrisk grubunda yer alan ve halihaz›rda fazlakilolu ya da obez olan insanlar söz konusuoldu¤unda, önleyici tedbirler oluflturmakve bunlar›n uygulamas›n› iyilefltirmek; tan›,tarama ve tedavi hizmetleri sa¤lamak aç›-s›ndan sa¤l›k sistemi oldukça önemli birrole sahiptir.

Tar›m, g›da, maliye, ticaret ve ekonomi, tüke-tici meseleleri, kalk›nma, ulaflt›rma, flehirplanlamas›, e¤itim ve araflt›rma, toplumsal re-fah, çal›flma, spor, kültür ve turizm alan›nda

KIfi SD |11

Obezite epidemisini kontrolalt›na almak mümkündür.Sorunun kökeni insanlar›nyaflam tarzlar›n› etkileyen h›zlade¤iflen sosyal, ekonomik veçevresel belirleyicilere uzand›¤›için bu ancak kapsaml› bireylem ile gerçeklefltirilebilir.Vizyon, diyet ve fiziksel aktiviteile ilgili sa¤l›kl› yaflam stillerininbirer norm oldu¤u, sa¤l›k hedeflerinin ekonomi, toplumve kültüre iliflkin hedefler ileparalel hale getirildi¤i vebireyler için sa¤l›kl› seçimlerindaha eriflilebilir ve kolay oldu¤usa¤l›kl› yaflam tarz›na sahiptoplumlar oluflturmakt›r.

faaliyet gösteren ilgili tüm bakanl›k ve kurum-lar sa¤l›¤› iyilefltirici politikalar ve eylemler ge-lifltirmede son derece önemli bir rol oyna-maktad›r. Ayr›ca bu durum, kendi alanlar›n-da da bu kurumlara yarar sa¤layacakt›r.

Yerel yönetimlerin, fiziksel aktivite, hareket-li yaflam ve sa¤l›kl› beslenmeye elveriflli or-tamlar ve bu ba¤lamda f›rsatlar yaratmadaçok büyük bir potansiyeli ve önemli rolübulunmaktad›r ve bu mercilere çal›flmala-r›nda destek verilmelidir.

Sivil toplum politika yan›t›n› destekleyebilir.Kamuoyu fark›ndal›¤›n› ve yenilikçi yakla-fl›mlara kaynak olarak eylem talebini art›r-mak aç›s›ndan sivil toplumun aktif kat›l›m›önemlidir. Hükümetd›fl› kurulufllar (SivilToplum Örgütleri), obezite ile mücadelestratejilerini destekleyebilir. ‹flveren, tüketi-ci, aile, gençlik, spor dernekleri ile di¤erlerive sendikalar bu konuda önemli rol üstle-nebilir. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n örgütleri iseüyelerinin önleyici eylemlere tam anlam›ylakat›l›m›n› sa¤lamal›d›r.

Özel sektör, sa¤lad›¤› çal›flma ortam›ndakisa¤l›kl› seçimlerin art›r›lmas› da dahil ol-mak üzere daha sa¤l›kl› bir ortam olufltu-rulmas›nda önemli rol oynamal› ve sorum-luluk üstlenmelidir. ‹lk üreticiden peraken-deciye kadar bütün bir g›da zincirinde fa-aliyet gösteren kurulufllar bu kapsamdayer al›r. Halk sa¤l›¤› politikas› çerçevesindetüketici e¤itiminin de üstlenebilece¤i roleek olarak, üretim, pazarlama ve ürün bilgisigibi alanlarda bu kurulufllar kendi faaliyetalanlar›ndaki eylemlere odaklanmal›d›r. Bu-nunla birlikte, spor klüpleri, hobi derneklerive inflaat flirketleri , reklamc›lar, toplu tafl›ma-

c›l›k, aktif turizm vb. sektörlere de düflen rol-ler vard›r. Özel sektör, daha sa¤l›kl› tercihle-re yat›r›ma yönelik ekonomik f›rsatlara ›fl›ktutarak her iki taraf›n da kazançl› olaca¤› ka-zankazan çözümlerinde yer alabilir.

Medya büyük sorumlulu¤a sahiptir. Bilgive e¤itim verilmesi, fark›ndal›¤›n art›r›lmas›ve bu alandaki halk sa¤l›¤› politikalar›n›ndesteklenmesi konusunda medyan›n bü-yük sorumlulu¤u bulunmaktad›r.

Sektörleraras› iflbirli¤i yaln›zca ulusal de¤il,uluslararas› düzeyde de gereklidir. DSÖ,uluslararas› eylem için teflvik, koordinas-yon ve liderlik sa¤lamal›d›r. Birleflmifl Millet-ler G›da ve Tar›m Örgütü (FAO), BirleflmiflMilletler Çocuk Fonu (UNICEF), DünyaBankas›, Avrupa Konseyi, Uluslararas› Ça-l›flma Örgütü (ILO), Ekonomik ‹flbirli¤i veKalk›nma Örgütü (OECD) gibi uluslararas›örgütler etkin ortakl›klar kurabilir ve böyle-likle ulusal ve uluslararas› düzeyde çok-sektörlü iflbirli¤i sa¤lanabilir. Avrupa Birli¤i(AB) ise, AB Mevzuat›, halk sa¤l›¤› politika-s› ve programlar› ile Diyet, Fiziksel Aktiviteve Sa¤l›k Alan›nda Eylem Konulu AvrupaPlatformu gibi araflt›rma ve faaliyetler ile bualanda önemli rol oynayabilir.

Bu alanda rehberlik sa¤lamak ve sinerjioluflturmak için Diyet, Fiziksel Aktivite veSa¤l›k Alan›nda Küresel Strateji, AvrupaG›da ve Beslenme Eylem Plan› ile Bulafl›c›Olmayan Hastal›klar›n Önlenmesi ve Kon-trolüne ‹liflkin Avrupa Stratejisi gibi mevcutuluslararas› taahhütlerden yararlan›labilir.Ayr›ca, uluslararas› eylemde uyum ve tutar-l›l›k sa¤lanmas› ile kaynaklar›n verimli flekil-de kullan›m›n›n en üst düzeye ç›kart›lmas›

amac›yla Avrupa için Çocuklar›n Ortam› veSa¤l›k Eylem Program› (CEHAPE), PanAv-rupa Ulafl›m, Sa¤l›k ve Çevre Program›(THE PEP) ve Codex Alimentarius’tan ken-di ba¤lamlar›nda yararlan›labilir.

Politika araçlar›, ilgili düzenleyici tedbirlereverilen önemle birlikte, mevzuattan ka-mu/özel sektör ortakl›¤›na kadar uzanangenifl bir yelpazede yer al›r. Hükümet,mevzuat da dahil olmak üzere, düzenleyicieylemler arac›l›¤› ile istikrar ve sürdürülebi-lirlik sa¤lamal›d›r. Di¤er önemli araçlar ise,yeniden politika oluflturulmas›, mali politi-kalar ile kamu yat›r›m› politikalar›, sa¤l›k so-nuçlar›n›n de¤erlendirilmesi, fark›ndal›¤› ar-t›rma ve tüketiciyi bilgilendirmeye yönelikkampanyalar, kapasite oluflturulmas›, arafl-t›rma, planlama ve izlemedir. Halk sa¤l›¤›odakl› bir bak›fl aç›s› ve paylafl›lan halksa¤l›¤› hedefleri ile kamu/özel sektör or-takl›klar› teflvik edilmelidir. Bir tak›m özeldüzenleyici tedbirler aras›nda flunlar say›la-bilir: çocuklara yönelik pazarlamaya iliflkinbir yasa oluflturulmas› gibi uluslararas› dü-zeyde yaklafl›mlar›n gelifltirilmesiyle, enerji-yo¤un g›da ve içeceklerin, özellikle çocuk-lara yönelik ticari promosyonunun kapsa-m›n› ve etkisini belirgin flekilde azaltacakyönetmeliklerin kabulü ile bisiklet kullan›-m›n› ve yürümeyi teflvik edecek daha gü-venli yollar›n infla edilmesine iliflkin yönet-meliklerin kabulü.

Hem mikro hem makro düzeyde ve farkl›ortamlarda eyleme geçilmelidir. Ev ve aile-ler, topluluklar, krefller, okullar, iflyerleri, ula-fl›m araçlar›, kent ortam›, iskan, sa¤l›k vesosyal hizmetler ile bofl zaman› de¤erlen-dirmeye yönelik ortam, tesis ve imkanlar›n

12| SD KIfi

Halk sa¤l›¤› politikas›çerçevesinde tüketici e¤itimininde üstlenebilece¤i role ekolarak, üretim, pazarlama veürün bilgisi gibi alanlarda bukurulufllar kendi faaliyet alanlar›ndaki eylemlere odaklanmal›d›r. Özel sektör,daha sa¤l›kl› tercihlere yat›r›ma yönelik ekonomik f›rsatlara ›fl›ktutarak her iki taraf›n dakazançl› olaca¤› kazankazançözümlerinde yer alabilir.

önemi ayr›ca büyüktür. Eylem, yerel, ülke-sel ve uluslararas› düzeyi kapsamal›d›r.Böylelikle, bireylerin, sunulan imkanlar› et-kin flekilde kullanarak sorumluluk almas›desteklenebilir ve teflvik edilebilir.

Eylem, daha sa¤l›kl› beslenme ve fizikselaktivite aras›nda optimal bir enerji dengesikurulmas›n› amaçlamal›d›r. Bilgilendirmeve e¤itimin öneminin yan› s›ra, sosyal, eko-nomik ve fiziksel ortam› daha sa¤l›kl› bir ya-flam tarz›na dönüfltürmek için gerekenmüdahalelilere odaklan›lmal›d›r.

Anahtar olarak temel önleyici bir eylem pa-keti teflvik edilmelidir: ülkeler, kendi ulusaldurum ve flartlar›na ve politika gelifltirmedüzeylerine ba¤l› olarak, bu paket içindekendi önceliklerini saptayabilir. Bu temeleylem paketinde flunlar yer al›r: özellikleçocuklara yönelik pazarlama bask›s›n›nazalt›lmas›, emzirmenin yayg›nlaflt›r›lmas›,meyve ve sebze gibi daha sa¤l›kl› g›dalar›nmevcudiyeti ile bunlara eriflimin iyilefltiril-mesi, daha sa¤l›kl› g›dalar›n tercih edilme-sini iyilefltiren ekonomik tedbirler, sosyalaç›dan dezavantajl› gruplar› desteklemekde dahil ekonomik aç›dan daha kolay eriflile-bilir fiziksel egzersiz imkanlar›, ifllenmifl g›da-larda (mamul) ya¤, serbest fleker (özellikle ek-lenen) ve tuzun azalt›lmas›, g›dalar›n gerekti-¤ince etiketlenmesi, daha iyi kent tasar›mlar›ve ulaflt›rma politikalar› ile bisiklet kullan›m› veyürümenin yayg›nlaflt›r›lmas›, insanlar›n boflzamanlar›n› de¤erlendirmek için fiziksel aktivi-teye özendirilmesi konusunda yerel ortamlar-da f›rsatlar yarat›lmas›, daha sa¤l›kl› g›dalar ilegünlük fiziksel aktivite f›rsatlar›n›n yarat›lmas›,okullarda beslenme ve fiziksel e¤itim, insan-lar›n çal›flma ortam›nda daha sa¤l›kl› beslen-mesi ve daha fazla fiziksel aktivite yapmas›için motive edilmesi, ulusal g›dalarbaz›ndabeslenme rehberleri ile fiziksel aktivite reh-berleri gelifltirilmesi ve sa¤l›k davran›fllar›n-da bireylerin kendilerine uygun de¤ifliklik-leri benimsemesi.

Ayr›ca, halihaz›rda fazla kilolu ve bu ne-denle de yüksek risk alt›nda olan insanlar-da obezitenin önlenmesi ve obezite hasta-l›¤›n›n tedavi edilmesine de özen gösteril-melidir. Bu alanda gerçeklefltirilebilecekeylemler flunlard›r: birinci basamak hizmet-lerinde fazla kilo ya da obezitenin zaman›n-da belirlenmesi ve etkin flekilde yönetilmesi,sa¤l›k çal›flanlar›na obezitenin önlenmesi ko-nusunda e¤itim verilmesi, tarama ve tedavi-ye yönelik klinik rehberlerin gelifltirilmesi. Öteyandan, obez kiflilerin toplum nezdinde de-

flifre edilmesi (damgalanmas›) ya da obez ki-flilerin say›s›n›n abart›lmas› da her yaflta kaç›-n›lmas› gereken davran›fllard›r.

Politika olufltururken ve uygularken etkisikan›tlanm›fl baflar›l› müdahalelerden yarar-lan›lmal›d›r. Bu ba¤lamda, daha sa¤l›kl› g›-dalar›n tüketimi ve yeterli düzeyde fizikselaktivite üzerindeki etkisi kan›tlanm›fl proje-ler yer almaktad›r: okullarda ö¤rencileremeyve verilmesi, sa¤l›kl› g›dalar›n dahamakul flekilde ücretlendirilmesi, sosyoeko-nomik mahrumiyet bölgeleri ile iflyerlerin-de daha sa¤l›kl› g›dalara eriflim imkan›n›nart›r›lmas›, öncelikli bisiklet güzergahlar›oluflturulmas›, çocuklar›n okula yürüyerekgitmesinin özendirilmesi, sokak ve cadde-lerdeki ayd›nlatman›n iyilefltirilmesi, merdi-ven kullan›m›n›n yayg›nlaflt›r›lmas› ve tele-vizyon seyretmenin azalt›lmas›. Ayr›ca, okulprogramlar› ve aktif ulafl›m gibi obezite kar-fl›t› pek çok müdahalenin maliyetetkinlikaç›s›ndan son derece kazançl› oldu¤unailiflkin de kan›tlar vard›r. DSÖ Avrupa Böl-ge Ofisi, karar al›c›lara baflar›l› uygulamalarve vaka çal›flmalar› konusunda örnek sa¤-layacakt›r.

‹lerleme ve izleme

Bu fiart, DSÖ Avrupa Bölgesi’nin tama-m›nda obeziteye karfl› eylemi güçlendir-meyi amaçlamaktad›r. Mevzuat ve eylemplanlar› da dahil olmak üzere ulusal politi-kalar ile düzenleyici eylemleri teflvik ede-cek ve etkileyecektir. Beslenme ve fizikselaktiviteyi kapsayan bir Avrupa eylem plan›,bu fiart taraf›ndan belirlenen ilkeleri ve su-nulan çerçeveyi özel eylem paketleri ile iz-leme mekanizmalar›na dönüfltürecektir.

Ulusal sa¤l›k sürveyans sistemlerine dahiletmek üzere uluslararas› aç›dan karfl›laflt›-r›labilir çekirdek göstergelerin oluflturulma-s› için bir süreç meydana getirilmelidir. Da-ha sonra bu veriler, savunma, politika olufl-turma ve izleme amaçlar› için kullan›labile-cektir. Böylelikle, politika ve eylemlerin dü-zenli olarak de¤erlendirilmesi ve gözdengeçirilmesi ile bulgular›n daha genifl kitlele-re da¤›t›lmas› da mümkün olacakt›r.

Azalt›lan obezite ve buna ba¤l› hastal›k yü-kü ç›kt›lar›n›n görünür hale gelmesi za-man alaca¤› için ilerlemenin uzun vade-de izlenmesi son derece önemlidir. DSÖAvrupa düzeyinde, ilki 2010 y›l› için ol-mak üzere, üç y›ll›k süre ile ilerleme ra-porlar› oluflturulmal›d›r.

Kaynaklar

Preventing Chronic Diseases a Vital investment,

WHO 2005

Fact sheet EURO/13/05, The challenge of obesity

in the WHO European Region

WHO 2003 , Obesity and Overweight

Onat A., Kelefl ‹., Sansoy V. and et all., Rising Obe-sity Indices in 10year Followup of Turkish Men and

Women: Body Mass Index Independent Predictor of

Coronary Events Among Men. Türk Kardiyol Dern

Arfl 2001 ; 29 :430436

KIfi SD |13

Bu ba¤lamda, daha sa¤l›kl›g›dalar›n tüketimi ve yeterlidüzeyde fiziksel aktiviteüzerindeki etkisi kan›tlanm›flprojeler yer almaktad›r: okullarda ö¤rencilere meyveverilmesi, sa¤l›kl› g›dalar›n dahamakul flekilde ücretlendirilmesi,sosyo-ekonomik mahrumiyetbölgeleri ile iflyerlerinde dahasa¤l›kl› g›dalara eriflimimkan›n›n art›r›lmas›, önceliklibisiklet güzergahlar› oluflturulmas›, çocuklar›n okula yürüyerek gitmesininözendirilmesi, sokak ve caddelerdeki ayd›nlatman›niyilefltirilmesi, merdiven kullan›m›n›n yayg›nlaflt›r›lmas›ve televizyon seyretmeninazalt›lmas›.

AKTÜAL‹TE

Dünya Sa¤l›k Örgütü baflkanl›k yar›fl›n› Çin kazand›

ünya Sa¤l›k Örgütü’nünyeni baflkan› Dr. Margaret Chan

Birleflmifl Milletler’in enbüyük kuruluflu olan vetoplum sa¤l›¤› konular›n-

da dünyan›n gündemini belirleyen DünyaSa¤l›k Örgütü (DSÖ) geçti¤imiz may›s ay›n-da beyin kanamas› sonucu beklenmedikbir ölümle örgüt baflkan› Dr. John Wook Le-e’yi kaybetmiflti. May›s ay›n›n ikinci haftas›n-da gerçeklefltirilen Dünya Sa¤l›k Asamblesi-nin aç›fll›na 45 dakika kala hastanede yat-makta olan Dr Lee’nin öldü¤ü haberi gelmiflve bu üzücü ortamda bütün üye ülke dele-

gelerinin kat›l›m›yla yap›lan toplant›lar sürdü-rülmüfltü. Daha asamble bitmeden dünyaSa¤l›k Örgütü ‹cra Kurulu ola¤anüstü top-lanm›fl ve ortaya ç›kan sorunu çözmek içinyo¤un tart›flmalara sahne olmufltu. Netice-de Baflkan›n gizli olarak b›rakt›¤› bir mek-tupta yard›mc› olarak atad›¤›n› belirtti¤i, yanibugüne kadar bilinmedi¤i halde yard›mc›s›oldu¤u ileri sürülen Dr Anders Nordstörmvekaleten baflkanl›¤› yürütmek üzere görev-lendirildi. ‹cra Kurulu bu karar›n›n ard›ndankas›m ay›na kadar örgütün baflkan›n›n se-çilmesini kararlaflt›rd›.

Böylece, sa¤l›k konusunda, ülkelerin bafl-ta halk sa¤l›¤› olmak üzere sa¤l›k politika-

lar›n›n desteklenmesi, yönlendirilmesi ko-

nular›nda en üst düzeyde ve Birleflmifl Mil-

letlere üye olan bütün ülkelerin kat›l›m› ileoluflan örgüte baflkanl›k yar›fl› bafllam›fl ol-

du. Bu süreç içinde çeflitli ülkelerden 13aday gösterildi. Kuveyt DSÖ üst düzey gö-

revlilerinden Dr. Kazem Behbehani’yi, ÇinDSÖ bulafl›c› hastal›klar sorumlusu Dr.Margaret Chan’›, Meksika 6 y›ld›r Sa¤l›kBakan› olan Dr. Julio Frenk’i, ‹zlanda Sa¤-

l›k Bakanl›¤› Müsteflar› ve DSÖ eski ‹craKurulu baflkan› David Gunnarson’u, Myan-

mar profesör Nay Htun’u, Suriye Lüb-

nan’da Devlet, Kültür, Turizm ve Sa¤l›kBankl›klar› yapm›fl olan Prof. Karam S. Karam’›,

D

14| SD KIfi

Dr. John Wook Lee (Ortada)

Fransa eski Sa¤l›k Bakanlar›ndan ve S›n›rTan›maz Doktorlar Örgütünün de kurucula-r›ndan olan Dr. Bernard Kouchner’i, Mo-zambik eski Sa¤l›k Bakan›, D›fliflleri Bakan›ve Baflbakan olan Dr. Pascoal Manuel Mo-cumbi’yi, Japonya DSÖ Bat› Pasifik BölgeBaflkan› Dr. Shigeru Omi’yi, Ekvator eskiSa¤l›k Bakan› ve yeni Devlet Baflkan› Dr. Al-fredo Palaco Gonzales’i, Finlandiya Prof.Pekka Puska’y›, ‹spanya Sa¤l›k Bakan› Ele-na Salgado Mendez’i ve Türkiye 14 y›ld›rDSÖ’de üst düzey yönetici olarak çal›flmak-ta olan Prof. Tomris Türmen’i aday gösterdi.

Son 4 ayd›r yo¤un bir kampanya faaliyetibafllam›fl oldu. ‹cra Kurulu üyeleri ve bukurulda temsilcisi bulunan ülkelerin sa¤l›kbakanlar› ile d›fliflleri bakanlar› adaylar ileaday ülkelerin temsilcilikleri taraf›ndan yo-¤un bir ziyaret ve tan›t›m trafi¤ine maruzkald›. Baz› adaylar›n kendilerine tahsis edi-len özel uçaklarla seyahat etti¤i dikkatleriçekti. Bu kampanya döneminde Suriye veEkvator adaylar›n› geri çektiler.

Sonuçta 11 aday aras›ndan seçimi yap-mak üzere DSÖ ‹cra Kurulu 6 Kas›m2006 tarihinde toplanarak seçim turlar›nabafllam›fl oldu. ‹cra Kurulunda DSÖ BölgeBaflkanl›klar›n› temsilen 34 üye bulunmak-tad›r. Ülkemizin dahil oldu¤u Avrupa Böl-gesi 53 üye devletten oluflmaktad›r ve ‹c-ra Kurulu’nda 8 sandalye ile temsil edil-mektedir. Avrupa Bölgesini temsilen ‹craKurulu’nda bulunan üyelerden biri de Sa¤-l›k Bakanl›¤› Müsteflar Yard›mc›s› ProfesörSabahattin Ayd›n’d›r. Üyelerin üç y›ll›k süre-ler için görev yapt›¤› DSÖ ‹cra Kurulu, ha-len flu ülkelerden olufluyor: Afganistan,Avustralya, Azerbaycan, Bahreyin, Bhutan,Bolivia, Brezilya, Çin, Danimarka, Cibuti, ElSalvador, Irak, Jamaica, Japonya, Kenya,Letonya, Lesoto, Liberya, Libya, Luxem-burg, Madagascar, Mali, Meksika, Namib-ya, Portekiz, Romanya, Ruanda, Singapur,Slovenya, Sri Lanka, Tonga, Tayland, Tür-kiye ve ABD.

DSÖ kurallar› gere¤i seçimler gizli oyla yap›l-maktad›r. Önce 5 kiflilik bir k›sa liste olufltu-rulmakta sonra k›sa listeye giren 5 kifli iletek tek mülakat yap›larak içlerinden biri bafl-kanl›¤a seçilmektedir. K›sa liste oluflturur-ken üyeler befler kifliye oy vermekte ve enaz oy alanlar› eleyerek sonuçta 5 kifliyi b›-rakmaktad›r. Mülakattan sonra her üye biraday için oy kullanmaktad›r. Yine her turdaen az oy alan adaylar elenerek sonuçta tekaday›n kalmas› sa¤lanmaktad›r.

‹lk gün 5 tur oylama yap›lm›fl ve önce Myan-mar, ikinci turda ‹zlanda, üçüncü turda Fran-

sa, dördüncü turda Mozambik ve beflinciturda da Türkiye’nin adaylar› elenmifltir. ‹kin-ci gün k›sa listeye kalan Behbehani, Men-dez, Frenk, Omi ve Chan ile her biri birer sa-at süren mülakatlar yap›lm›flt›r. ‹cra Kurulutoplant›s›n›n üçüncü günüde tekrar oylama-lar bafllam›flt›r. Böylece alt›nc› tur oylamadaKuveyt, yedinci turda ‹spanya, sekizinci turdaJaponya’n›n adaylar› elenmifl ve dokuzuncuturda Çin Meksika’y› da eleyerek aday›n› bafl-kan seçtirmeyi baflarm›flt›r.

Türkiye uluslararas› sa¤l›k camias›nda ol-dukça iyi tan›nan aday› ile bu yar›flmaya id-dial› olarak bafllam›flt›r. Aday gösterdi¤i Tür-men’e destek amac›yla Baflbakan RecepTayyip Erdo¤an ve D›fliflleri Bakan› Abdul-lah Gül ile Sa¤l›k Bakan› Recep Akda¤’›nçeflitli ülkelerdeki muhataplar› nezdinde yo-¤un giriflimlerde bulunduklar› bilinmektedir.Ancak bu giriflimler bekledi¤imiz sonucunelde edilmesine yetmemifltir. Birleflmifl Mil-letlerin önemli kurulufllar›ndan biri olan Bir-leflmifl Milletler Kalk›nma Örgütünün bafl›naeski devlet bakan› Kemal Dervifl’in getirilme-si ile sonuçlanan baflar›l› çabalar yapan An-kara, DSÖ baflkanl›¤›na aday gösterdi¤i Dr.Tomris Türmen’in seçilmesi için yo¤un kulisçal›flmas› yürütmesine ra¤men istedi¤inielde edememifltir.

Tabii Kalk›nma Örgütü baflkan›n›n do¤ru-dan atamayla, DSÖ baflkan›n›n ise seçim-le geldi¤ini de göz ard› etmemek gerekir.

Bu seçimin adil bir seçim mi oldu¤u, ülke-ler aras› iliflkilerin mi yoksa adaylar›n do¤-rudan birikim ve yeteneklerinin mi belirleyi-ci oldu¤u uluslararas› çevrelerde tart›flmakonusu olmaktad›r. Daha flimdiden yaban-c› yay›n organlar›nda baz› ülkelerin adayla-r›n› seçtirmek için alt›n Rolex saat da¤›tt›¤›,ülkelere hastane kurma sözü verdi¤i veyabüyük miktarlarda nakit para deste¤i yap-t›¤› dedikodular› yaz›lmaktad›r. Bu iddiala-r›n ne derece do¤ru oldu¤unu bilmek zor,ancak seçim esnas›nda Afrika bölgesibaflta olmak üzere fakir ülkelerin aday ül-kelerle yo¤un kulis görüflmeleri yapt›klar›bir gerçektir. Özellikle Afrika bölgesi oylar›-n›n tur atlarken bir adaydan di¤erine blokolarak kayd›¤›n›n gözlenmesi bu flüpheleriart›rmaktad›r.

Sonuçta her ne olursa olsun DSÖ, Baflkan›Dr. Lee’yi aniden kaybetmenin hüznü veflaflk›nl›¤›n› üzerinden atm›fl ve yeni baflka-n›n› seçmifltir. Kufl gribine karfl› yürütülenmücadelede Türkiye ile yak›n ilifli içindeolan Dr. Margaret Chan’› baflkan seçmifltir.Dünyan›n toplum sa¤l›¤› gündemini belirle-yecek olan DSÖ ‹cra Kurulu ve onaylaya-

cak olan genel kurulun (Asamble) kararlar›-n› hayata geçirmek, takip etmek ve üye ül-kelerin bu kararlar do¤rultusunda ilerlemesi-ni teflvik etmekle sorumlu olan Chan befl y›lyürütece¤i göreve seçilmifltir. Dr. Chan’›natamas› 9 Kas›m 2006 tarihindeki ola¤a-nüstü Asamble’de onaylanm›flt›r. 4 Ocak2007 de görevine bafllayacakt›r. Globaltoplum sa¤l›¤› çabalar›n›n bir ad›m dahaöteye tafl›nmas›na vesile olmas›n› diliyorum.

DSÖ, Baflkan› Dr. Lee’yianiden kaybetmenin hüznü veflaflk›nl›¤›n› üzerinden atm›fl veyeni baflkan›n› seçmifltir. Kuflgribine karfl› yürütülenmücadelede Türkiye ile yak›nilifli içinde olan Dr. MargaretChan’› baflkan seçmifltir.Dünyan›n toplum sa¤l›¤› gündemini belirleyecek olanDSÖ ‹cra Kurulu ve onaylayacak olan genel kurulun (Asamble) kararlar›n›hayata geçirmek, takip etmekve üye ülkelerin bu kararlar do¤rultusunda ilerlemesiniteflvik etmekle sorumlu olanChan befl y›l yürütece¤i göreveseçilmifltir.

KIfi SD |15

Dr. Margaret Chan

TIP FELSEFES‹

Son kale; bilinç nedir? Nas›l fethedilebilir?

1962’de Manisa’da do¤du. 1985’te Ege Üniversitesi T›p Fakültesi’nden mezun oldu.Mecburi hizmetini 1985–88 y›llar› aras›nda pratisyen hekim olarak Mardin’in Silopi ilçe-si’nde yapt›. 1988-92 aras›nda Bak›rköy Ruh ve sinir Hastal›klar› Hastanesinde Nöroloji‹htisas› yapt›. 1993-2000 y›llar› aras›nda Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi 3.nöroloji klini¤inde baflasistan olarak çal›flt›.1996’da Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar›Hastanesi nöropsikoloji laboratuvar› ve davran›fl nörolojisi konsültasyon poliklini¤ini kur-du ve yönetti. 2000 y›l›ndan itibaren devlet hizmetinden ayr›larak özel sektörde çal›flma-ya bafllad›. Bunun yan› s›ra; 1997’den bu yana Cerrahpafla T›p Fakültesi epilepsi cerra-hisi grubunun nöropsikoloji konsültan›, 2004’ten bu yana da Anadolu Sa¤l›k Merkezidavran›fl nöroloji konsültan hekimi olarak çal›flmaktad›r.

Dr. Lütfü Hano¤lu

ilinç, günümüzde bilimin,özellikle sinirbilimlerininüstlendi¤i bir araflt›rmaalan› gibi görünse de, in-san›n kendi akl›n› meraketti¤i en eski zamanlar-dan beri çok çeflitli bak›fl

aç›lar›ndan ifade edilmeye çal›fl›lm›fl, a¤›r-l›kl› olarak din ve felsefe alan›nda tart›fl›l-m›fl ve araflt›r›lm›flt›r. Yine de o zamanlar-dan bu yana, bilincin mahiyeti ile iliflkiliaraflt›rmalar›n üç ana yaklafl›m biçimi için-den kavran›lmaya çal›fl›ld›¤›n› düflünebili-riz; metafizik alanda; aflk›n bir töz olarak,

fiziksel gerçekli¤in ötesinde öznel bir ya-

flant›, bir fenomen, ya da fenomenler diz-

gesi olarak; ve bu gün sinirbilimlerinin

yapt›¤› gibi fiziksel dünyan›n parças› olan

bir obje olarak ve parçalar›na ayr›lmaya

çal›fl›larak.

Ancak hangi disiplin ya da alanda de¤er-

lendirilirse de¤erlendirilsin, sorulan sorular

örtük bir biçimde de olsa hala di¤er alan-

larla iliflkilerini korurlar. Örne¤in, bugün bi-

lincin yap›s›n› araflt›ran sinirbilimcilerin so-

rular› sadece bilincin mekanizmalar› ile s›-

n›rl› de¤ildir, bilincin mahiyeti, bilinç içerik-

leri, alg›lar›n “öznel” mahiyeti de bu alan›naraflt›rmalar›n› sürükleyen, metafizik ve fe-nomenler alan›na ait sorular olarak derin-lerde varl›klar›n› sürdürmektedirler. Bualandaki zihinsel faaliyetin di¤er önemlibir özelli¤i de, zaman içinde sanki farkl›sorular ile u¤rafl›l›yormufl gibi bir görüntüoluflturmas›d›r. Bu, özellikle zaman›n pa-radigmalar›na ve bilimde temel al›nangüncel modellere ba¤l› olarak ortaya ç›k-maktad›r. Bilinç ile iliflkili bugünkü araflt›r-malar›n prototipi, beyin/davran›fl iliflkisi ileruh/beden ikili¤i kavramlar›n›n araflt›r›lma-s›d›r. Bilinç araflt›rmalar› bize, özellikle son

B

16| SD KIfi

y›llarda bu büyük projenin belki de yapayzeka araflt›rmalar›ndan sonraki en güncelgörünümünü sunmaktad›r.

Bilinç araflt›rmalar›, halihaz›rdaki bilimselanlay›fl›m›z› ve onun dayand›¤› metodolo-jiyi zora sokmaktad›r. Çünkü metodoloji,en temelinde bir indirgeme tekni¤idir; bü-tünü parçalar, bileflenlerine ait bilgiyi ço-¤alt›r, saptayabilirse parçalar›n birbirleriyleiliflkilerini kurmaya çal›fl›r. Ama çal›flmaalan› olarak bir kez “bilinç” seçildi¤inde,zaten elimizde eksik gedik de olsa bulu-nan parçalar› de¤il, bütünlü¤ü, bütünseltarzda kavramay› ve aç›klamay› hedefle-mekteyiz.

Konunun bu zorlay›c› do¤as› ve nörobilimalan›nda yeniden uyanan merak sonucuyeni geliflmelerin ortaya ç›kmas›, zihin fel-sefecilerinin 20. yüzy›l›n ikinci yar›s›ndanitibaren bilinç araflt›rmalar›yla yo¤un bi-çimde ilgilenmelerine sebeb olmufltur.Sonuç olarak bilinç araflt›rmalar›, zihin fel-sefecilerinin bulgular›n tart›fl›lmas›na, yeniaraflt›rma alanlar›na yönelinmesine kat›l-d›klar› ve önemli katk›lar sa¤lad›klar› biralan halini alm›flt›r. Bu nedenle bilinçaraflt›rmalar›n›n, önce düflünselfelsefi ze-minini gözden geçirmek uygun olacakt›r.

Nörobilim temel olarak, akl›, basitçe bey-nin çal›flmas›n›n tüm sonuçlar› olarak gö-rür. Bu bak›flla, bilinç temel olarak beyninbir fonksiyonudur ve prensip olarak bizimbilinçlili¤i meydana getiren nöral meka-nizmalar› bulabilmemiz gerekir.

Günümüzde felsefecilerin ve nörobilimci-lerin büyük ço¤unlu¤u, bilinci de içermeküzere tüm biyolojik fenomenleri madde-nin bir organizasyonu olarak düflünürler.Bu “fizikalist” görüfltür. Ve dualizm karfl›-s›nda bu görüfl bilince, sinir hücreleri venöral a¤lar terimleri içerisinde bir aç›kla-ma bulmaya çal›flmaktad›r.

Bilinçle ilgilenen felsefeciler için temel so-run, “bilinç, indirgemeci fiziksel terimlerlenas›l aç›klanabilir” dir. Çünkü, “bilinç nas›ltan›mlanmal›d›r” sorusuna sinir bilimin yu-kar›daki k›sa tarihçesinde gösterdi¤imizyan›t› ve ilerleme yolu, bilincin temel ola-rak beynin bir fonksiyonu oldu¤u ve bunedenle, beyinde bilinci oluflturan nöralmekanizmalar›n ortaya konmas› gerekti¤ibiçimindedir. ‹flte bu soru ve yaklafl›mçerçevesinde güncel “bilincin nöral subs-turatlar›” araflt›rmalar› ve tart›flmalar› yo-¤unlaflmaktad›r.

Baz› felsefecilere ve sinirbilimcilere göre,bilinç için yararl› bir nöral teori gelifltirebil-mek için, öncelikle bilincin karakteristiközelliklerinin, kavramsal tan›mlanmas›n›nyap›lmaya çal›fl›lmas› gelmektedir. Bu gö-rüfle ayk›r› düflünen Crick gibi araflt›rma-

c›lar varsa da, genel yaklafl›m bu tarzda-d›r. Crick, kavramlaflt›rma ve tan›mlamaçal›flmalar›n› henüz erken bulmaktad›r.Ona göre, öncelikle basit bilinç ile ilgiliiçerikler üzerinde araflt›rmalar belirli biryo¤unlukla sürdürülmelidir, öncedenmuhtemelen yanl›fl ve geliflmeye zararverici tan›mlarla u¤raflmak faydas›z – za-rarl›d›r. Ancak burada bile bilince ait birsubsegmentin (görsel fark›ndal›k bilinç)Crick taraf›ndan asl›nda kabul edildi¤inive teorize edildi¤ini izliyoruz.

Ancak bu bak›fl beyni nas›l araflt›raca¤›-m›z› söylemez. Üretken nöral teoriler orta-ya koyabilmek için bilincin karakteristiközelliklerini tan›mlamam›z gerekir. Bilinçgenel olarak bir fark›ndal›k durumu ola-rak görülür. J.Searle ve T. Nagel gibi zihinfelsefecileri, bilincin üç dominant görünü-münü tan›mlam›fllard›r; öznellik (subjecti-vity), birlik (unity) ve yönelmifllik (intenti-onality).

Öznellik: Dünyaya iliflkin duyusal dene-yimler kifliye özeldir. Herkesin kendi de-neyimi kendisine di¤er insanlar›nkindendaha fazla gerçek görünür. Kendi fikirleri-miz, duygu durumumuz ve alg›lar›m›z...Di¤er insanlar›n düflüncelerini ve duygu-lar›n› yaln›zca kendimizinkileri referansalarak anlayabiliriz. Bu nedenle bilincimiztümüyle özneldir.

Birlik: Tüm bilinçli deneyimlerimiz, birlikiçinde ortaya ç›kar. De¤iflik modalitedekiduyulara ait izlenimleri tek bir bilinçli de-neyim biçiminde alg›lar›z. Bu durum za-man içinde de bir süreklilik gösterir.

Yönelmifllik: Deneyimlerimiz, bir anl›k fi-ziksel duyumlara basit tepkilerin ötesindeanlaml›d›r. Bir mana ifade ederler.

Bu özelliklerden bilim için yaklafl›lmas› engüç olan›, öznelliktir. Bizim için öznel biralg› olan bir fleyi beyinde bir tak›m nöron-lar›n deflarjlar›yla aç›klamak son derecezor görünmektedir. Thomas Nagel (biryarasa olmak) adl› klasik yaz›s›nda, bilin-cin 1. tekil flahsa özel (first person) ve di-¤er do¤al fenomenlere benzemeyen, tü-müyle subjektif karakterde bir fley oldu-¤unu söyler. Nagel bunun için, öncelikleöznel alg›n›n elemanter komponentlerinikeflfetmemiz gerekti¤ini, bunun bilimselanaliz için baflka bir örne¤i bulunmayanbir problem oldu¤unu vurgular. Böylesibir yaklafl›m›n, tüm bilimsel düflünüflü de-¤ifltirecek, biyolojide devrim niteli¤indebir tarz gerektirdi¤ini ileri sürer. Bu sav› birad›m ileri götüren Colin McGinn ise, in-san akl›n›n bilincin do¤as›n› kavrama ye-tene¤inin olmad›¤›n› söyler, t›pk› may-munlar›n parçac›k fizi¤ini anlayamaya-caklar› gibi.

Buna karfl›n, baz› felsefeciler ve pek çok

nörobilimci, bilincin bir ilizyon oldu¤unudüflünmektedirler. Bu bak›fl “radikal fonk-siyonalizm” olarak adland›r›l›r. Nas›l ki yü-rüme bacaklar taraf›ndan yap›l›rsa, bilinçve ak›l da beyin taraf›ndan yap›l›r. PatriciaChurcland bunu; bir teldeki elektrik ak›m›,elektronlar›n hareketinin bir sonucu de¤il,elektronlar›n hareketinin kendisidir biçi-minde tan›mlar. Bu da, “eliminatif mater-yalizm” dir.

Kör görüfl hakk›ndaki bulgular, baz› felse-feciler taraf›ndan ziyadesiyle ciddiye al›n-d›. Bu yolla teorik olarak insan›n tüm dav-ran›fl ve fonksiyonlar›na sahip, ancakbunlar hakk›nda deneyim tafl›mayan, ya-ni bilinçsiz olan bir varoluflun olabilece¤idüflünüldü. (Zombi) Bu, felsefe literatü-ründe epifenomenalizm denilen yaklafl›-ma da bir yol oluflturmaktad›r. Buna görebilinç, sadece nedensel bir üretilmiflliktir.T. H. Huxley’in tan›m› ile lokomotif çal›fl-mas›n› buhar makinesindeki buharaborçludur.

Üçüncü bir düflünceye sahip olan septik-lere göre ise, bilinç terimi bir fley ifade et-meyen anlams›z bir sözcüktür. Bilimselve felsefi sözlükten ç›kar›lmal›d›r.

Yapay zeka çal›flmalar› kognitif nörobilimibüyük ölçüde etkilemifl olsa da John Se-arle akl›n düflünen bir makineye indirge-nemeyece¤ini söyler.

Beyin-bilinç/hardware-software e¤retile-mesini; software’in bir kurallar bütünü ol-du¤unu, yani sentaktik yap›da oldu¤unuoysa akl›n de¤erler, duygular, ve anlamile çal›flt›¤›, yani semantik bir organizasyo-na sahip oldu¤unu, ne kadar karmafl›kolursa olsun sentaktik bir yap›n›n hiçbir

Günümüzde felsefecilerin venörobilimcilerin büyükço¤unlu¤u, bilinci de içermeküzere tüm biyolojik fenomenlerimaddenin bir organizasyonuolarak düflünürler. Bu “fizikalist”görüfltür. Ve dualizm karfl›s›ndabu görüfl bilince, sinir hücrelerive nöral a¤lar terimleriiçerisinde bir aç›klama bulmayaçal›flmaktad›r.

KIfi SD |17

zaman anlam yani semantik için yeterlihale gelemeyece¤ini savunur.

Probleme daha olumlu yaklaflma e¤ilimin-de olan bir baflka grup zihin felsefecisi iseontolojik bir ortak payda da birleflmekte-dir. Bu, materyalist-naturalist bir paydad›r.Bu grup içindeki baz› felsefeciler, özel birmetodolojik strateji ortaya koymaktad›rlar.Hastalar›n fenomenolojik bildirimlerinden,kognitif/davran›flsal olaylar›n psikolojik in-celenmesinden, nörofizyolojik ve nöro-anatomik bulgulardan gelen bilgilerin ye-niden de¤erlendirilmesine dayanan birmetodoloji. Churchland bu yönteme yeni-den de¤erlendirme stratejisi (coevolutio-nary strategy) ismini vermektedir. Dennet,Flanagan gibi yazarlar bu yaklafl›m›n, bilin-cin anlafl›lmas› çal›flmalar›na bir dengegetirece¤ini düflünmektedirler.

Tüm bu zaman içine yay›lm›fl, felsefi ze-min oluflturma çabalar› içinde, bu güniçin nörobilimcilerin bilinç araflt›rmalar›n-daki temel tav›rlar›n›, Cric ve Koch’unönerdi¤i yöntem sembolize edebilir gibigörünüyor. Bu genel olarak, monist-ma-teryalist indirgemeci bir yaklafl›m olaraktan›mlanabilir. Bu yaklafl›m tarz›na karfl›oluflacak itirazlara yazar›n kendi ön yan›t-lar› flöyle;

“‹ndirgemeci” yaklafl›m›n kompleks bir ya-p›n›n anlafl›lmas›nda ifle yaramayaca¤›görüflü flöyledir: ‹ndirgemecilik, de¤iflmezbir düflünce dizisinin, onu oluflturan altparçalar›n iflleyifli ile ilgili yine de¤iflmezbir kuramlar bütünü ile anlafl›lmaya çal›fl›l-mas› de¤ildir. Bu kavramsal yaklafl›mlar›nzaman içinde azar azar de¤iflti¤i, asl›ndadinamik bir süreçtir.

Bütün, tek tek parçalar›n›n iflleyifli, art› buparçalar›n›n etkileflimleri konusundakiprensiplerdir ve indirgemeci bir yaklafl›mbunu çözebilir.

“Kategorik yanl›fll›k”: yani d›fl dünya ile bi-lincimizin (ya da beynimizin) iflleyifli birbi-rinden yap› – do¤a gere¤i farkl› fleylerdir.“D›fl dünyan›n canl› bir görüntüsü içimiz-de vard›r ve bu nöron davran›fl›n›n birbaflka biçimde ifadesidir” terimi zor kabuledilebilir bir fleydir.

Yazar burada çekirdek sorunun “zihinselnitelikler” sorunu (Qualia sorunu) gibi çoktart›flmal› bir alan oldu¤u, burada ki temelproblemin benim gördü¤üm k›rm›z› kav-ram›n›n baflka birine tam olarak aktara-mayaca¤›m gerçe¤i oldu¤unu ifade edi-

yor. K›sacas›, bir fleyin özelliklerini kusur-suzca belirleyemedi¤imiz durumlarda bu-nu indirgemeci bir yaklafl›mla aç›klamakda zordur. Yazar bu durumun, tersten gi-dilerek beyindeki k›rm›z›l›¤›n bireysel ola-rak ne anlama geldi¤inin araflt›r›lmas› ilede¤il, k›rm›z›l›¤a karfl› gelen nöron yap›-lanmas›n›n tan›mlanmas› ile afl›labilece¤i-ni önermektedir.

Bu alanda (yani zihinsel niteliklerin inclen-mesinde), yazar aç›s›ndan ifle yarayabile-cek bir yaklafl›m, beyin hasar›n›n incelen-mesi ile kesin fenomenolojiler tan›mlamaolabilir gibi görünse de, asl›nda yazar›numdu¤unun tersine güç olan, bu fenome-nolojik ayn›l›¤›n alt›nda, çapraz afaziler vedi¤er atipik lokalizasyon örneklerinde ol-du¤u gibi üniform ve hiç de¤iflmeyen nö-ral yap›lar›n saptanmas›n›n ne kadar olas›oldu¤u sorunudur. Tabii di¤er bir yaklafl›m,lokalizasyon ne kadar atipik olsa da alttayatan nöral organizasyonun ve kurallar›n›nbir biçimli olma olas›l›¤› olabilir.

“Özgür irade sorunu”: Bu da asl›nda çö-zümlenmifl bir sorun de¤ildir. (felsefi plat-

Yapay zeka çal›flmalar› kognitifnörobilimi büyük ölçüde etkilemifl olsa da John Searleakl›n düflünen bir makineyeindirgenemeyece¤ini söyler.Beyin-bilinç/hardware-softwaree¤retilemesini; software’in birkurallar bütünü oldu¤unu, yanisentaktik yap›da oldu¤unuoysa akl›n de¤erler, duygular,ve anlam ile çal›flt›¤›, yanisemantik bir organizasyonasahip oldu¤unu, ne kadarkarmafl›k olursa olsun sentaktik bir yap›n›n hiçbirzaman anlam yani semantikiçin yeterli hale elemeyece¤inisavunur.

18| SD KIfi

formda da) do¤al olarak indirgemeci ya-p›ya sahip bir sistemde (yani iflleyifl kural-lar› ve bir anki durumu bilinen, bir türnewtonien bir sistemde) asl›nda “özgürirade” den bahsetmek manas›z olacakt›r.Yazar burada da önce bilincin mant›¤›n›çözersek asl›nda iradenin sadece özgür-müfl gibi göründü¤ünün anlafl›labilece¤i-ni düflünüyor.

Burada Penrose’nin “belirleyici ancak he-saplanamaz sistemler“ olabilece¤i sav›önemli olabilir. Ancak bu türden baflkaalanlardaki kavramlar›n, (quantum fizi¤igibi) moda biçimde bilinç araflt›rmalar›naaktar›lmaya çal›fl›lmas›, Sacks’›n da flüp-he ile belirtti¤i gibi, pek yararl› olamayabi-lir. Sacks’a göre bilinç gibi sinir sitemininözel ve kompleks bir tarzda iflleyiflininürünü olan bir fley hakk›nda, bu alanla il-gili temel ve ayr›nt›l› bilgilere sahip olmak-s›z›n, quantum gibi alakas›z bir kavramlayaklaflmak verimsiz ve de gereksiz kav-ramsal bir s›çramaya yol açabilecek biryaklafl›m halini alabilir.

Crick, kitab›n›n da ad› olan, “flafl›rtan var-say›m”› her yan›yla nöronlar›n etkinli¤in-den davran›fl›n do¤mas› olarak tan›ml›-yor. Yazar›n bak›fl›, içimizde tüm bunlar›izleyen bir “ben” bulunmad›¤› yolunda.Yani beyinde bir bozukluk olufltu¤undabunun fark›na varamazs›n›z. Çünkü bubozuklu¤u simgeleyen, bir ateflleyen nö-ronlar grubu yoktur. Buradan anlafl›l›yorki, yazar biraz da tersinden giderek bilinçdenilen fleyin bir epifenomen gibi bir fley(o bunun beyinde tümüyle durumu izle-

yen bir homonculus düflünmek anlam›tafl›d›¤›n› düflünüyor) olamayaca¤›n›, tümbunlar›n bir nöron grubu, bir nöronlar sis-teminin aktivasyonu sonucu ortaya ç›kanbire bir iliflkili bir durum oldu¤unu düflü-nüyor. Yani, temel varsay›m: bir davran›flya da aktivite eflittir bir nöral atefllenmeve nöral ba¤lanmalar.

Chalmers, burada bir itiraza sahiptir. Bilin-ci kavramak için tek bafl›na nörobiyoloji-nin verilerinin yeterli olmad›¤›n› söyler. Bi-linç araflt›rmalar› içinde iki tür bilgi birikimibulundu¤undan bahseder. Birinci veüçüncü flah›s verileri. Üçüncü flah›s veri-leri: beyinin iflleyifli ve davran›fl hakk›nda,onu bir obje, araflt›rman›n nesnesi olarakal›r ve toplanan bilgiler, nörobiyolojinin el-de etti¤i verileri ifade etmektedir. Birinciflah›s verileri ise: kiflinin kendisinin bizzatyaflad›¤› bilinçlilik deneyimine iliflkin bilgi-lerdir. Örne¤in, Qualialar hakk›nda.

Chalmers’a göre, iyi geliflmifl bir üçüncüflah›s verisi birikimimiz ve araflt›rma araç-lar›m›z var. (EEG, görüntüleme yöntemle-ri, tek hücre kay›tlar› vb.) Birinci flah›s ve-rileri için mevcut kaynaklar ise; 19. yy içgözlemci psikolojinin verileri, 20. yy. Hus-serlian fenomenolojinin verileri, ve kadimdo¤ulu mistik geleneklere ait bilinç duru-mu kay›tlar›d›r.

Sorun, bu iki alana ait verilerin birbirlerinibasitçe aç›klayabilir olmamalar›ndan kay-naklanmaktad›r. Aralar›nda epistemolojikbir boflluk mevcuttur. Bu bofllu¤u aflmakiçin yeni bir metodoloji gereklidir.

Kaynaklar

Schwartz JH. Consciousness and the neurobiology

of the twentyfirst century. In Principles of neural scien-

ce. (eds) Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM.

McGrawHill Companies USA 2000 (sf.1317 – 1319)

Kandel ER. From nerve cells to kognition: The internal

celluler representation required for perception and

action. In Principles of neural science. (eds) Kandel

ER, Schwartz JH, Jessel TM. McGrawHill Companies

USA 2000 (sf.381 – 403)

Farber IB, Churchland PS. Counsciousness and the

neuroscience: philosophical and theoretical issues. In

The cognitive neurosciences (ed) Gazzaniga MS.

Bradford book 1996 (sf.1295 – 1306)

Cric F. fiafl›rtan varsay›m. TÜB‹TAK Popüler Bilim Ki-

taplar›. 1997 Ankara

Güzeldere G, Flanagan O, Hardcastle VG. The nature

and function of consciousness: Lessons from blind-

sight. In The new cognitive neurosciences (ed) Gaz-

zaniga MS. Bradford book USA 2000 (sf.1277 –

1284)

Searle J. Ak›llar, beyinler ve bilim. Say Yay›nlar› 1996

Penrose R. Us nerede? Kral›n yeni usu III. TÜB‹TAK

Popüler Bilim Kitaplar›. 1999

Sacks O. The nature of consciousness. Parabola; fall

1997

Chalmers DJ. First – person methods in the science

of consciousness. 2001

“‹ndirgemeci” yaklafl›m›n kompleks bir yap›n›nanlafl›lmas›nda ifle yaramayaca¤›görüflü flöyledir: ‹ndirgemecilik,de¤iflmez bir düflünce dizisinin,onu oluflturan alt parçalar›niflleyifli ile ilgili yine de¤iflmez birkuramlar bütünü ile anlafl›lmayaçal›fl›lmas› de¤ildir. Bu kavramsalyaklafl›mlar›n zaman içinde azarazar de¤iflti¤i, asl›nda dinamikbir süreçtir.

KIfi SD |19

TIP FELSEFES‹

Dünya yolculu¤u:Hayat üzerine düflünceler

‹stanbul’da do¤du. 1979 y›l›nda Darüflflafaka Lisesini, 1985 y›l›nda ‹stanbul T›p Fakültesi’nibitirdi. 1991 y›l›nda ‹stanbul T›p Fakültesi’nde çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar› uzmanl›k e¤itiminitamamlad›. 1993-2003 y›llar› aras›nda ‹stanbul T›p Fakültesi Yenido¤an Yo¤un Bak›m Üni-tesi’nde çal›flt›. 1996 y›l›nda doçent, 2003 y›l›nda profesör oldu. 2003-2005 y›llar› aras›ndaAfyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› Bafl-kanl›¤› ve Dahili T›p Bilimleri Bölüm Baflkanl›¤› görevlerinde bulundu. 2005 y›l›ndan itibarenZeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Yenido¤an Yo¤un Bak›m Ünitesi Kli-nik fiefli¤i görevini yürütmektedir. Editörlü¤ünü yapt›¤› 6 kitab› yurtiçi ve yurtd›fl›nda yay›n-lanm›fl 150’den fazla makalesi bulunmaktad›r.

Prof. Dr. Fahri Oval›

ayat nedir? Nerede bafllar,nerede biter? Gerçektenbafllar m› veya gerçektenbiter mi? Niye yaflar›z? ‹n-san hayat›n›, di¤er hayatlar-dan ay›ran özellikler var m›-d›r? Ve de en önemlisi; busorular kim(ler)i ilgilendirir?

Hayat ve hayat›n›n bafllang›c› konusu, t›p,felsefe, din, sosyal bilimler ve eti¤in enönemli konular›ndan birisidir. Asl›nda butart›flma, insanl›k tarihi kadar eskidir ancakson y›llarda üreme t›bb›nda meydana ge-len h›zl› teknolojik geliflmeler sonras›ndayeniden önem kazanm›flt›r. Ço¤u kez, bili-min bu konuda son karar› vermesi, görüfl-ler ve inan›fllar aras›nda bir karara varmas›beklense de, bilim adamlar› da konu üze-rinde farkl› düflüncelere sahiptir. Gerçekçibir karara varabilmek için öncelikle bilinme-si gereken birçok konu vard›r ve bilimle dindolay›s›yla bilim adamlar› ile din adamlar›s›kl›kla karfl› karfl›ya gelmektedirler.

‹nsan hayat›n›n “ne” oldu¤u sorusunu yan›t-lamak çok kolay de¤ildir. Baz› yazarlar, yü-zeyel bir düflünce ile, onu hiçbir zaman gö-remedi¤imiz için “hayat” diye bir fleyin ol-mad›¤›n› ileri sürerler. “Yaflamak” fiili çokgenel bir eylemi gösterdi¤i için, her bir can-l›n›n asl›nda farkl› bir hayat› vard›r. Di¤eryandan hiçbir hayat, tamamen yeniden,yoktan var olmaz. Hayat, bir nesilden di¤erbir nesile aktar›lan bir “fley”dir. Zaten yer yü-zünde yaklafl›k 3,5 milyar y›ldan beri hayatvard›r ve her bir embryo asl›nda bir önceki-nin devam›d›r, fakat genomlar› farkl›d›r.

Yaflayan varl›klar›n en önemli özellikleri,üreme yetenekleridir. Vücuda al›nan de¤i-flik kimyasal maddeler, birçok de¤iflik afla-

madan geçtikten sonra, kendi kendini kon-trol edebilen, üreyebilen bir sistem halinedönüflür. Yani yaflayan bir varl›k, ald›¤›maddeleri dönüfltürerek baflka bir yaflayanvarl›k meydana getirir. Ancak bu s›rada, ba-z› özellikler de kuflaktan kufla¤a aktar›l›r. Öl-dü¤ü zaman da, bafllang›çta “do¤a” dan al-m›fl oldu¤u bu farkl› kimyasal maddeleritekrar “do¤a”ya iade eder. Peki o zaman,kuflaktan kufla¤a aktar›lan bu “canl›l›k”özellikleri nelerdir?

‹nsano¤lunun önemli özelliklerinden biriside, kiflisel farkl›l›klar, de¤ifliklikler ve benzer-likler gösterebilmesidir. ‹nsanlarda, hayat›ngöstergesi olan bu gibi özelliklere ilave ola-rak, bir de “can” veya “ruh” vard›r ki, bununda bilimsel olarak ne oldu¤u veya ne anla-ma geldi¤i aç›klanabilmifl de¤ildir. Ölen kifliiçin “can verdi”, “can ç›kt›” veya “ruhunu tes-lim etti” dedi¤imiz zaman, hem hayat›n› kay-betti¤ini, hem de can›n›n veya ruhunun be-denden ayr›ld›¤›n› ima etmifl oluruz. O za-man acaba hayat ile can veya ruh denenfleyler ayn› fleyler midir, yoksa farkl› m›d›r-lar? Schumacher, bu durumu aç›klamayaçal›fl›rken, insan hayat›n› a+b+c+d’nin birle-flimi olarak tan›ml›yor. E¤er bu birleflimdend’yi ç›karacak olursan›z, geriye “hayvani ha-yat” kal›r. E¤er a+b+c toplam›ndan c’yi ç›-karacak olursan›z geriye “bitkisel hayat” ka-l›r. E¤er a+b toplam›ndan b’yi ç›karacakolursan›z, o zaman da geriye “cans›z” mad-de kal›r. Bu “fley” lerin ne oldu¤unu tan›m-lamak güçtür. Tan›m› olmad›¤› içindir ki,“fley” demek en do¤ru tan›md›r. Buradaönemli olan nokta, bu “fley”leri ç›kararak birönceki hayat düzlemine “inmek” mümküniken, önceki hayat düzlemine bu “fley”leriekleyerek bir üst düzeye “ç›kmak” müm-kün de¤ildir. Görüldü¤ü gibi Schumacher,

hayat ve can’› ayn› düzlemin farkl› tezahür-leri olarak görmek e¤ilimindedir.

Modern t›p ve biyoetik, insan varl›¤›n›n uçnoktalar›nda (do¤um ve ölüm) hayata say-g› gösterilmesini ö¤ütler. Hatta, ölümdensonra bile insan bedenine sayg› gösteril-melidir. Ölümünden y›llar sonra bile, bir in-san›n mezar› bafl›na gidip ona sayg› göster-mek, onun hayattayken yapt›klar›na sayg›göstermek midir, yoksa o insan bir flekildehala daha bizi duymakta m›d›r? Burada,pozitif bilimden uzaklafl›p, metafizik bir ala-na girdi¤imizin fark›nday›z ancak yukar›dada belirtildi¤i gibi, hayat›n ne kadar fizik vene kadar metafizik oldu¤u sorunsal› henüztam olarak yan›tlanabilmifl de¤ildir. Di¤eryandan, felsefe, teknoloji, psikoloji, sosyolo-ji, hukuk ve siyaset bilimleri de hayat›n bafl-lang›c›n› de¤iflik flekillerde tarif etmeye kal-k›fl›rlar. Bir embryo, genetikçi için genetikmateryel içeren bir madde anlam›ndan ötebir anlam tafl›mazken, hayat›n bafllang›c›n›araflt›ran bir antropolog veya sosyolog içindini alan› da içine alan farkl› bir perspektifoluflturur. Bu alan›n korunmas› iflini ise hu-kuk ve etik üstlenir. Peki, hukuk ve eti¤inkoruyaca¤› bu alan nerede bafllamakta venerede bitmektedir? Dolay›s›yla konuya tekbir aç›dan bakmamak ve farkl› disiplinleribir araya getirmek gerekmektedir.

Biyolojik aç›dan bak›lacak olursa hayat,karmafl›k bir sistem görüntüsü sunmakta-d›r. Hayat›n bafllang›c› dendi¤i zaman ise,hangi hayattan bahsetti¤imizi netlefltirme-miz gerekir. Bu hayat, bir hücrenin, bir orga-nizman›n, bir toplumun veya bir türün haya-t› olabilir. ‹nsan hücreleri ve insan türü, ilk in-sandan itibaren yeryüzünde mevcuttur. Buaç›dan bak›ld›¤›nda, insan hayat›, bireysel

H

20| SD KIfi

bile olsa asl›nda yeniden bafllamamakta,veya hiç sonlanmamakta ve daha öncemevcut bir hayat›n devam› fleklinde devametmektedir. Bu anlamda hayat›n sonlanma-s› demek, yer yüzünde insan neslinin son-lanmas› anlam›na gelecektir.

Bireysel organizma hayat›n›n ise, bir bafl-lang›c› veya sonundan bahsedilebilir. An-cak burada da her zaman keskin bir çizgiçekmek mümkün de¤ildir ve her iki uçtada alacakaranl›k bölgeler bulunabilmekte-dir. O zaman bireysel insan hayat› acabane zaman bafllamaktad›r?

Bireysel insan hayat›n›n ne zaman bafllad›-¤›n› saptayabilmek, embryogenezin tamolarak anlafl›lmas› ile mümkündür.

Oosit ile spermatosit birlefltikten sonra olu-flan zigot, fallop tüplerinde ilerlerken biryandan da mitoza u¤rar ve blastomerlerioluflturur. Zigotun oluflmas›ndan 13 günsonra, önce 2, sonra 4 hücre oluflur. Blas-tomerler, farkl›laflmam›fl hücre topluluklar›olmalar›na ra¤men, bölünmeler ilerledikçeönce 2 tabaka oluflur ve 5. günde d›fl taba-ka ile uterus duvar›na yap›fl›rlar ve birkaçgün sonra da implantasyon tamamlanm›flolur. Bu ilk 56 günlük dönemde, preimp-lantasyon genetik tan› mümkündür. Buhücreler, embryoyu oluflturacak spesifikfarkl›laflmay› henüz tamamlamad›klar› için,preembryo olarak adland›r›l›rlarken, 16.günden sonra ise embryo ad›n› al›rlar.Embryo dönemi, organogenezin tamam-land›¤› 8. hafta sonuna kadar devam eder.

Preembryo, fertilizasyonun bitmesinden,tek bir ilkel çizgiye kadar geçen sürede varolan oluflumdur. ‹mplantasyon gerçekleflin-ceye kadar, preembryo birçok farkl› oluflu-ma bölünme kapasitesine sahiptir ancaktam bir embryo oluflturabilecek genetik bil-giye sahip de¤ildir. Anne kaynakl› mitokon-drial genetik materyeli olmad›¤› gibi, anneve baba kaynakl› messenger RNA veyaproteinlere de sahip de¤ildir. Preembryo-nik dönemde, biyolojik bir bireyin meydanagelece¤i kesin olmad›¤› için, bu dönemdebir insan›n tüm haklar›na sahip olmas› bek-lenmemelidir. Di¤er bir deyiflle, preemb-ryo’ya sayg› gösterilmesi gerekmekle birlik-te, bir insan›n sahip olmas› gereken kifliliközelliklerine sahip de¤ildir. Sayg› kavram›çerçevesinde, preembryolar üzerinde arafl-t›rma yap›lmas›n›n do¤ru olmad›¤› öne sü-rülmektedir.

‹mdi, kiflilik özelliklerinin ne oldu¤unun daaç›kl›¤a kavuflturulmas› gerekir. Sözlük an-lam› olarak kiflilik, hem do¤ufltan gelen,hem de daha sonra toplum içinde kazan›l-m›fl yönleri bulunan ve bireyi di¤er insan-lardan ay›ran özelliklerin bütünü olarak ta-n›mlan›r. O zaman, her biri bir di¤erindenve di¤er insanlardan ay›rd edilebildi¤i için,fetuslar›n da ayr› kiflilikleri oldu¤u sonucu-na var›labilir. Bu anlamda fetus, do¤madanönce bile, biyolojik aç›dan bir bireydir. Yeni-do¤an bebek ise, daha önce anne rahmin-de bulunmaktayken, anne rahminin d›fl›naç›kan ve hayat›n› bir baflka mekanda de-

vam ettiren ayn› birey olarak tan›mlanabilir.Mekan de¤iflikli¤ini biraz erken yapanlaraise prematüre ad› verilir. Beyin fonksiyonlar›-n›n geliflip, kiflinin çevresinin fark›na varma-s› ise farkl› bir özelliktir. Anomalili bir fetus ve-ya bebek, yap›s› veya fonksiyonlar› tam ol-masa bile yine de bir insan bireyidir. Bu ger-çek, Down sendromlu bir bebek için de,anensefalik bir bebek için de de¤iflmez.

Konuyu biraz daha açacak olursak; hayat›nsonlanmas›, beyin aktivitesinin sonlanmas›olarak kabul edilir. “Beyin ölümü” gerçek-leflmifl kiflinin, tekrar eski fonksiyonlar›nadönemeyece¤i varsay›l›r ve hatta, organtransplantasyonu için beyin ölümünün ger-çekleflmifl olmas› yeterli say›l›r. O zamanacaba hayat, beyin aktivitesinin bafllamas›ile mi bafllamaktad›r? Buradan bak›ld›¤›n-da, hayat›n bafllang›c›n› saptamak, ancakteknoloji ile mümkün gözükmektedir. Ya-k›n zamanlara kadar, fetusun viabilite s›n›r›-n›n 1000 gram veya 28 gebelik haftas› ol-du¤u varsay›l›rd›. Teknolojide meydana ge-len geliflmeler ile viabilite s›n›r› 500 gram ve22 haftaya kadar inmifltir. Daha küçük vedaha erken do¤an fetuslar, “do¤um” olarakkabul edilmez, “düflük” olarak kabul edilir-ler. Ancak, elektronik ve ultrasonografikteknolojide meydana gelen ilerlemeler ile,çok daha erken dönemlerde, beyin aktivi-tesi ve kalp aktiviteleri tespit edilebilmekte-dir. Dahas›, ileri teknoloji deste¤i ile, annekarn›ndaki ortama yak›n bir ortam sa¤lana-rak bu fetuslar d›fl ortamda da (yenido¤anyo¤un bak›m ünitelerinde) yaflat›labilmek-tedir. Dolay›s›yla, hayat, do¤um ve viabilites›n›rlar›n› çizen, etik ve moral de¤erler de¤il,teknolojik geliflmeler olmaktad›r. Di¤er birdeyiflle, teknoloji gelifltikçe, hayat daha er-ken bafllamaktad›r!

Di¤er yandan, baz› bilim adamlar› ve düflü-nürler, kiflili¤in, do¤umdan çok önce, yu-murtan›n fertilizasyonu ile bafllad›¤›n› önesürerler. Bu görüfle göre, bireysel insan ha-yat›, tek hücreli zigotun oluflmas›yla bafllar,çünkü bu zigotun genetik özellikleri ve biri-cik olmas›, normal bir geliflme s›ras›nda de-¤iflmez. Zigot, zaman geçtikçe embriyo, fe-tus, çocuk ve eriflkin haline dönüflebilmekapasitesine sahip oldu¤undan, tam bir in-san bireyidir. Bu aç›dan, zigot ile fetus veyaçocuk aras›nda hiçbir fark yoktur. Zigot, on-tolojik olarak ayr› bir kiflili¤e sahiptir ve her-kesten ayr› genetik yap›s› dolay›s›yla en-trensek olarak tam bir birey oluflturmaküzere yönlendirilmifltir. Bu yüzden, bireyselinsan hayat›n›n bafllang›ç noktas› olarak zi-got kabul edilebilir.

Bu görüfle karfl› olan görüfller de vard›r. Bugörüfllere göre, embriyo oluflmadan önce-ki hücre toplulu¤u, birbiriyle yaln›zca temashalinde bulunan, organize olmam›fl bir hüc-re yuma¤›ndan baflka bir fley de¤ildir ve14. günde embryo oluflmadan da fetusunoluflaca¤› garanti de¤ildir. Asl›nda, döllen-mifl yumurta hücresindeki DNA, vücuttakidi¤er tüm hücreler içinde de vard›r. Tek tekbu canl› hücrelerin yaflama hakk›ndan sözedilmez iken, bir bütün olarak kiflinin yafla-

ma hakk›ndan söz edilmesinin nedeni ne-dir? Dahas›, her gün elimizi ve yüzümüzü y›-karken kaybetti¤imiz binlerce hücrenin ya-flama hakk›ndan hiç söz ediyor muyuz?Peki o zaman, preembriyo dönemindekibu hücreler üzerinde araflt›rma yapma öz-gürlü¤üne sahip miyiz? Kök hücre çal›flma-lar›n›n temelini oluflturan bu hücreler üze-rinde istedi¤imiz manipülasyonu yapabilirmiyiz? Yoksa bunlar da “sayg› gösterilmesi”gereken hücreler midir? Etik ve ahlaki de-¤erlerimiz bu konuda içimizi ne kadar ra-hatlatmaktad›r?

Di¤er yandan, preembriyo, ikiz ve daha faz-la ço¤ul fetus halinde de geliflebilece¤iiçin, bu dönemde tek bir kiflilik olarak eleal›nmas› do¤ru de¤ildir. Hatta embryonuninsan türüne ait olabilmesi için uterusa imp-lante olmas› gerekir ve ancak bu evredensonra bir kiflilik kazanabilir. Döllenmedensonraki bu 3 haftal›k dönemde zigot veürünleri s›v› fazda bulunurlar ve fiziki bir bireyveya kifli olarak kabul edilmeleri olanaks›zd›r.Dahas›, döllenmeden sonra geliflen varl›k birtümör veya mol hidatiform olabilir ve bunlarda insan bireyi olarak kabul edilmezler. Dola-y›s›yla, döllenme ürününden meydana ge-len bütün canl› hücreler, geliflmekte olan birinsan bireyini iflaret etmeyebilir.

Hayat hakk›nda en çok söz söyleyen disip-linlerden birisi de dindir. “‹nsan neden dün-yaya gelir?” sorusu, felsefeciler, din adamla-r› ve de¤iflik bilim adamlar› taraf›ndan yan›t-lanmaya çal›fl›lm›flt›r. Ça¤dafl bilim, olaylar›nnedenini aç›klamaktan ziyade, nas›l mey-dana geldi¤ini aç›klamaya çal›fl›r. Buradabilimle din çat›flmas›ndan ziyade, her ikisi-nin de kendi alanlar› içinde çal›flmalar›nave kendi do¤rular›n› bulmalar›na izin veril-mesi gerekir. Sonuçta hepsi de, ayn› insa-no¤lunun ortak kültürünün de¤iflik yönleri-ni temsil etmektedir.

Görüldü¤ü üzere, flairin, “Bir ben var ben-de, benden içeri” dedi¤i gibi, sorular içindesorular, hayatlar içinde hayatlar, canlar için-de canlar var. O zaman, en baflta sordu¤u-muz o can al›c› soruyu tekrar soral›m: Ha-yat nedir? Nerde bafllar ve nerde biter? Veniye yafl›yoruz? Biri bana anlats›n!

KIfi SD |21

TIP FELSEFES‹

Göstergeleri do¤ruokumak [1]

1963 y›l›nda Antalya'da do¤du. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi'nden 1985 y›l›ndamezun oldu. Psikiyatri uzmanl›k e¤itimini Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi'nde ta-mamlad›. Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›'nda ö¤retim üyesi veana bilim dal› baflkan› olarak görev yapt›. Psikiyatrinin çeflitli alanlar› ve özellikle cinsel sorun-lar hakk›nda yerli ve uluslararas› çok say›da çal›flmas› yay›nlanm›flt›r. fiu anda bilimsel çal›fl-malar›n› cinsel ifllevler ve rüyalar üzerinde yo¤unlaflt›rm›flt›r. Halen Bak›rköy Ruh ve Sinir Has-tal›klar› Hastanesi, 2. Psikiyatri Birimi'nde Klinik fiefi olarak görev yapmaktad›r.

Prof. Dr. Hayrettin Kara

alusinasyon her zamanbir hastal›k iflareti midir?

Ya da halusinasyon nezaman gerçekten halusi-nasyondur?

Gösterge, iflaret, belirti, semptom…. Onlarlayol bulur, onlarla yol al›r›z. Ama bir bafllar›-na, yal›n halleriyle pek bir fley ifade etmezbu kavramlar. Ancak uygun bir ba¤lam içi-ne yerlefltirildiklerinde bir anlam kazan›rlar.‹liflkilendirilmifl zihni flemalardan, bir para-digmadan mahrum olduklar›nda neyi gös-terip iflaret ettikleri, neyi belirttikleri aç›k de-¤ildir. Bir gösterge bir iflaret ancak bir ba¤-lam içinde kelimenin tam anlam›yla bir gös-

terge, bir iflaret olur. Paradigmatik ba¤lamde¤ifltikçe ayn› iflaretin iflaretledi¤i fley (fe-nomen) de de¤iflir.

Tababet en genel anlam›yla t›bbi iflaretleri,göstergeleri bir ba¤lam içine yerlefltirerek an-lamland›rma bilim ve sanat›d›r. Bu bilim ve sa-nat›n icrac›lar›n›n yani hekimlerin teflhis afla-mas›nda öncelikle iki konuda ustalaflm›fl ol-mas› beklenir; birincisi t›bbi iflaretleri alg›lay›ptespit etmek, ikincisi de bu iflaretleri en uy-gun ba¤lam içine yerlefltirerek yorumlamak.Bu yaz›da temel olarak birbiriyle alakal› iki so-runu göstergelerin, iflaretlerin bizzat ne olduk-lar›n› ve bir iflaret olarak halusinasyonu nas›lanlayabilece¤imizi tart›flmak istiyorum.

Asl›nda biraz dikkatli bakarsak günlük ha-yat›m›z›n alg›lar› iflaret ve göstergelere dö-nüfltürme, bunlar› da bir ba¤lam içinde yo-rumlama üzerine kurulu oldu¤unu görebi-liriz. Alg›n›n iflaretlere nas›l dönüfltürüldü¤üise çok derin felsefik ve bilimsel bir sorun-dur. Beyinde neler olup bitiyor da basit du-yumlardan, onlardan kategorik olarak tü-müyle farkl› gibi görünen insana özgü kar-mafl›k his ve düflüncelere geçiliyor. Ya daolup biten fleyler yaln›zca beyin de mi vukubuluyor? Sorunun bu yönlerine de¤inmeye-ce¤im. Bu yaz›da dikkat çekmek istedi¤imalg›lar›m›z›n iflaretlere dönüfltürülmesininbüyük oranda kültürel olarak belirlendi¤i.

Konuyu biraz olsun vuzuha kavuflturabilirumuduyla F. Crick’in ‘fiafl›rtan Varsay›m’

22| SD KIfi

H

kitab›ndan küçük bir al›nt› yapmak istiyo-rum. DNA n›n kaflifi olan yazar bu kitab›ndagörme alg›s›ndan yola ç›karak insan bilinci-ni anlamaya çal›fl›rken flöyle diyor; "Bu bölü-mün girifline –gözümle gördü¤üme inan›-r›m deyiflini koydum. Gündelik konuflmadabu, bir fleyi gördü¤ünüzde onun gerçektenorada oldu¤una inanabilece¤iniz anlam›nagelir. Ben bu üstü örtülü deyiflin oldukça de-¤iflik bir yorumunu vurgulayaca¤›m: Gördü-¤ünüz fley gerçekte orada olan de¤il, beyni-nizin orada oldu¤una inand›¤›d›r. Ço¤u kifli-nin gördüklerinin dünyan›n simgesel bir yo-rumu oldu¤una inanmas› zor– her fley o ka-dar ‘gerçek’ görünüyor ki."

Gördü¤ümüze inand›¤›m›z› söyledi¤imiz-de, alg›laman›n nesnel, birincil ve etken birzihinsel yeti oldu¤una dair inanc›m›z› dilegetiririz. Oysa Crick gördüklerimizin dünya-n›n simgesel bir yorumu oldu¤u kanaatin-de. ‹flte bu simgesel yorumun kültürel ola-rak belirlendi¤ini söylüyorum. E¤er bu söy-lenenler do¤ruysa, alg›lama zannetti¤imizflekilde nesnel ve ba¤›ms›z bir zihinsel yetiolmaktan ziyade, kültürel olarak belirlenmifl(buna koflullanm›fl da diyebiliriz) zihinsel ka-l›plar›n edilgen bir ifllevidir. Zihnimizin kültüriçinde nas›l biçimlendi¤i ise ayr› bir sorun.Bu söylenenlerden sonra yolumuza flu ka-büllerle devam edebiliriz, basit alg› ve du-yumlar› zihinsel düflünce kal›plar› ve kate-goriler içine yerlefltirerek iflaret ve gösterge-lere dönüfltürürüz . Bu düflünce kal›plar› vekategoriler kiflisel icatlar›m›z de¤il ortak ak-l›n kültürel ürünleridir. E¤itim ve ö¤renimdedi¤imiz fley de özünde bu kal›plar›n birnesilden di¤erine aktar›lmas›d›r.

Farkl› kültürlerin farkl› zihinsel kal›p ve kate-gorileri oldu¤unu hepimiz biliriz. Bunun an-lam› fludur: benzer duyumlar farkl› kültür-lerde farkl› iflaretlere dönüfltürülürler. Bu-nun bir ad›m ötesinde flunu da söyleyebili-riz, benzer gibi görünseler de iflaret vegöstergeler farkl› kültürlerde farkl› biçimdeyorumlanacak ve anlamland›r›lacaklard›r.Art›k san›r›m beyinlerimizi kafataslar›m›z›niçinde de¤il de kültürlerimizin içinde oldu-¤unu tasavvur edebiliriz. Kendi kültürel ka-l›plar›yla düflünmeye koflullanm›fl birisi içinbir baflka kültürün yorumlamalar› anlams›z,tuhaf ya da saçma gelebilecektir. Ama neolursa olsun bütün kültürler zihinsel kal›pve kategorileri temelde ayn› amac› gözete-rek üretirler; gösterge ve iflaretleri bir ne-densonuç iliflkisi içine yerlefltirmek.

Modern bilimin üretti¤i kültür, göstergelerinedensonuç iliflkisi içine yerlefltirme konu-sunda oldukça baflar›l› görünmektedir.(Belki de baflar›l› oldu¤una bir biçimde bi-

zi ikna etmifltir). Bu baflar›n›n en belirgin ol-du¤u alanlardan birisi de t›pt›r. Bedendemoleküler düzeyden sistemlere kadarolup bitenler konusunda y›¤›nla bilgi varelimizde. Bedensel iflaretlerin farkl› düzey-lerdeki nedenleri üzerine bu y›¤›lm›fl bilgi-ye dayanarak çok fley söyleyebiliriz. Amakonu psikolojik ya da davran›flsal alanageldi¤inde ifl oldukça karmafl›klaflmakta-d›r. Psikolojik iflaretler, göstergeler beden-sel olanlar gibi nesnel ve ölçülebilir de¤il-dir. Ayr›ca psikolojik iflaretler tabiatlar› ge-re¤i nedensellik iliflkisine kolayca yerlefltiri-lemezler.

Art›k bir iflaret gösterge olarak halusinas-yonu tart›flmaya geçebiliriz. Ama önce ha-lusinasyonla ilgili baz› genel bilgileri aktar-mak istiyorum. Halusinasyonun t›bbi/psiki-yatrik tan›m›: " gerçek d›flsal bir uyar›n›n va-rolmamas›na ra¤men alg›laman›n olma-s›"d›r. K›sacas› öznel bir var sanma duru-mu. T›p genel anlamda halusinasyona,beyin ifllevlerini etkileyen patolojik bir duru-mun göstergesi olarak bakar. Halusinas-yon, psikiyatride flizofreni ve flizofreni ben-zeri psikotik fenomenlerin ana iflaretlerin-den biridir. Sinir sistemini etkileyen psiko-aktif maddelerin kullan›mlar› ve yoksunluk-lar› esnas›nda ortaya ç›kabilir. Demans,Parkinson, beyin tümörü, epilepsi gibi nö-rolojik hastal›klar›n bir iflareti, semptomuolabilir. Katarakt, optik sinir hasarlar› gibigözle ilgili hastal›klar›n bir göstergesi ola-rak da ortaya ç›kabilir. Liste uzat›labilir amasonuçta daha önce söyledi¤im gibi t›b-bi/psikiyatrik bak›fl halusinasyonun birhastal›k iflareti oldu¤udur.

Oysa son zamanlarda yap›lan çal›flmalarherhangi t›bbi/psikiyatrik hastal›¤› olmayannormal (?) kiflilerde de halusinatuar dene-yimlerin az›msanmayacak bir yayg›nl›kta(%15-%30) oldu¤unu göstermektedir.Ama insanlar bu tür yaflant›lar›ndan birbaflkas›na, özellikle doktorlara ve özelliklede psikiyatristlere bahsetmek istemezler.Bu kaç›nman›n temel nedeni tahmin ede-bilece¤imiz gibi damgalanma korkusudur.

Halusinasyonun t›bbi/psikiyatrik bir belirti,bir iflaret bir semptom oldu¤u durumlar›düflünelim. Peki nas›l bir iflaret nas›l birsemptomdur halusinasyon? A¤r›, atefl yada bir flifllik gibi mi? Bu soruyu ço¤umuzkolayca ‘elbette hay›r’ diye cevaplar›z. Zirahalusinasyon ola¤an tecrübelerimizin d›-fl›ndad›r (ya da ola¤an bir tecrübe olmad›-¤› konusunda kültürel olarak koflullanm›-fl›zd›r). fiiflli¤i hepimiz bir mutakabat içindegözleriz. S›cakl›k art›fl›n› da hem alg›larhem de ölçebiliriz. Halusinasyon bu belirti

ve iflaretlerden en fazla a¤r›ya benzer. Birbaflkas›n›n a¤r›s›n› da ne deneyimleyebilirne ölçebilir ne de gözlemleyebiliriz. Amaa¤r›n›n nas›l bir fley oldu¤unu hepimiz çokiyi biliriz. Dolay›s›yla halusinasyon a¤r›danda ola¤an bir tecrübe olmamas› noktas›n-da ayr›l›r. Burada kritik nokta alg›sal bir tec-rübenin ola¤an olup olmad›¤›na neye gö-re, hangi ölçütlere göre karar verdi¤imizdir.Bu noktada ister istemez her zaman kar-mafla içeren ‘normallik’ sorununun alan›nagireriz. Nihai olarak normallik kültürel birnormdur. Bir alg›n›n ola¤an olup olmad›¤›-na iliflkin de zihnimizde ö¤renilmifl kültürelkal›plar vard›r.

Bu yaz› boyunca kültürden bahsederkensan›r›m, kiflileri ya da alt gruplar› ayn› biçim-de etkileyen s›n›rlar› keskin, esnek olma-yan bir yap› tasavvuru ortaya ç›kt›. Kültür-den kast›m böyle bir fley de¤il ama bu ya-z›da bu konuyu da tart›flmam mümkün de-¤il. Yaln›zca, farkl› kültürlerin bir iflaret ola-rak halusinasyonlar› farkl› ba¤lamlara yer-lefltirmeleri gibi, ayn› kültür içinde yer alanalt kültürlerin de halusinasyonlar› farkl› bi-çimde anlamland›rabilece¤ini söylemek is-terim. Bu aç›dan medikal modelin uygula-y›c›s› olan hekimleri bir alt kültürün men-suplar› olarak görüyor ve bir gösterge ola-rak halusinasyonlar› yeterince do¤ru oku-yamad›klar›n› düflünüyorum.

Yay›n hayat›na yenice bafllayan bu dergiuzun ömürlü olur ve bu konu dergininmuhteva ve format›na uygun düflerse son-raki say› ve say›larda halusinasyonu tart›fl-maya devam etmek istiyorum. Özellikle,halusinasyonu do¤al alg›ya yaklaflt›ranedebiyat ve sanat› da iflin içine çekerek.San›r›m farkl› yönlere iflaret edebilen gös-tergeleri, t›bb›n nas›l bir semptoma indirge-di¤ini tart›flmak ilginç olur.

KIfi SD |23

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Birlikte çal›flmadan “birlikteçal›flabilirlik” sa¤lan›r m›?

1977 y›l› Nevflehir do¤umlu. ‹stanbul Ünversitesi Elektronik Mühendisli¤inden 1999 y›l›ndamezun oldu. Yüksek lisans›n›, Gebze Yüksek Teknoloji Enstitüsü’nde Bilgisayar Mühendisli¤ibölümünde 2003 y›l›nda tamamlad›. Halen ayn› enstitüde doktora e¤itimi devam etmektedir.Uzmanl›k alanlar› aras›nda, kullan›c› arayüz tasar›m›, yaz›l›m metodolojileri ve yapay sinir a¤lar›say›labilir. 1999-2004 y›llar› aras›nda ‹stanbul Büyükflehir Belediyesi Ulafl›m A.fi.’de de¤iflikgörevlerde bulundu, son olarak Bilgi ‹fllem fiefli¤i yapt›. 2003 y›l›ndan itibaren Sa¤l›k Bakan-l›¤›’n›n biliflim projelerinde dan›flman ve koordinatör olarak çal›flmaktad›r. Üzerinde çal›flt›¤›bafll›ca projeler, Aile Hekimli¤i Bilgi Sistemi ve Ulusal Sa¤l›k Bilgi Sistemi’dir.

‹lker Köse

adece ülkemizde de¤il,flu s›ralar pek çok ülke-de, e¤itim, sa¤l›k ve ada-let konular›ndaki iyilefltir-meler, hükümetlerin enönemli vaadleri ve hedef-leri aras›nda yer al›yor.

Bunu baflarmak ve modern dünyada re-kabetçi bir aktör olmak için de elbette, bili-flim ve haberleflme teknolojilerini verimliflekilde kullanmaya çal›fl›yorlar. Özelliklesa¤l›k alan›nda neler yap›l›yor diye etraf›m›-za bakt›¤›m›zda, baflta Kanada, Avustralya,Malezya gibi geliflmifl pek çok ülkenin vedaha yak›n›m›zda bulunan Avrupa Birli¤iülkelerinin, bölgesel ve ulusal pek çok ba-flar›l› proje gerçeklefltirdiklerini görüyoruz.Tabii, baflar›l› geliflmelerin yan› s›ra, felaketve y›k›mla sonuçlanan projeler de yok de-¤il; ancak bunlar›, önde gitmenin ve kefl-fetmenin göze al›nabilir bedeli olarak de-¤erlendirmek yerinde olur.

Biz de ülke olarak, genelde tüm esa¤l›kçal›flmalar›n›, özelde de Avrupa Birli¤i ülke-lerindeki geliflmeleri yak›ndan takip ediyor,hatta flimdiden Avrupa Birli¤i ile entegras-yon için haz›rl›k anlam›nda, Avrupa ülkele-rinin yürüttükleri çal›flma gruplar› ve konfe-ranslara kat›larak eflgüdümü sa¤lamayagayret ediyoruz. Bu konuda Sa¤l›k Bakan-l›¤›’n›n kayda de¤er gayretleri oldu¤u görü-lüyor. Öyle ki, Avrupa Birli¤i ülkelerinineSa¤l›k alan›nda bu y›lki ana temas› “Birlik-te Çal›flabilirlik” (Interoperability), Sa¤l›k Ba-kanl›¤›’n›n 35 Kas›m 2006 tarihleri aras›n-

da ‹zmir’de düzenledi¤i I. Ulusal Sa¤l›k Bili-flimi Kongresi’nin de ana konusu olarakseçildi. Kongre’de, yerli ve yabanc› pekçok uzman, Türkiye’de ve dünyada halendevam etmekte olan eSa¤l›k çal›flmalar›hakk›nda bilgi verdi. Verilen bilgiler ›fl›¤›n-da, Sa¤l›kta Dönüflüm Program›’n›n enönemli bileflenlerinden biri olan UlusalSa¤l›k Bilgi Sistemi kapsam›nda gelinennokta gerçekten ümit vericiydi. Kat›l›m›n veilginin oldukça yüksek olmas› da, sektörünbu tür organizasyonlara oldukça aç oldu-¤unu gösteriyordu.

Di¤er taraftan, yine “birlikte çal›flabilirlik”ana konusu ile bir baflka kongre, T›p Bilifli-mi Derne¤i’nin organizasyonunda 1619Kas›m 2006 tarihlerinde Antalya’da ger-çekleflti. Burada da, çok say›da çal›fltay,bildiri ve panelle, birlikte çal›flabilirlik konu-sunda ortak ak›l oluflturmaya çal›fl›ld›.

Ayn› ana teman›n her iki kongrede de ifl-lenmesi ve yak›n tarihlerde gerçekleflmiflolmalar›na ra¤men her ikisinin de yo¤un il-gi görmesi oldukça sevindiricidir.

Ancak, her iki kongreye de ana konu olan“birlikte çal›flabilirlik” kavram›, daha çokeSa¤l›k sistemlerinin sintaktik ve semantikolarak anlaflabilmesi anlam›nda kullan›l›yorolsa da, bu anlam› uygulamaya geçirebil-mek için, sektördeki tüm aktörlerin öncekendi aralar›nda “birlikte çal›flabilirli¤i” ha-yata geçirebilmelidirler diye düflünüyorum.Bu nedenle, iki ayr› organizasyona da il-ham kayna¤› olan bu kavram, bendenizde

uzun zamand›r gözlemledi¤im bir konuyadikkat çekme arzusu oluflturdu.

Devletin tüm sektörlerde temel belirleyicioldu¤u günümüz Türkiyesinde sa¤l›k bilifli-mi konusunda güncel bir tart›flma (kafa ka-r›fl›kl›¤› da denebilir) söz konusu ve san›yo-rum bu, belki istemeden ve planlanmadanbu y›lki organizasyonlarda da kendisinigösterdi. Bu karmafla, basitçe “Türkiye’deeSa¤l›k’›n nas›l yap›lmas› gerekti¤i ve bukonuda ilk ad›mlar› kimin atmas› gerekti¤ihakk›ndad›r” diyebiliriz. Asl›nda konununilk k›sm› nispeten kolay. Çünkü dünyadabu alanda yap›lm›fl baflar›l›/baflar›s›z proje-ler, bize ne yapaca¤›m›z ve ne yapmaya-ca¤›m›z konusunda yeteri kadar fikir veri-yor. O yüzden eSa¤l›k ile ilgili hemen her-kesin bu konuda söyleyecek birkaç sözüvard›r. Geriye, yap›lmas› gerekenler hak-k›nda kimin yol/yön gösterici olaca¤› ko-nusu kal›yor. ‹flte tart›flma da tam buradabafll›yor. Asl›nda buradaki kafa kar›fl›kl›¤›bir an evvel çözümlense, büyük at›l›mlaryapmam›z ve daha rekabetçi bir ülke ol-mam›z için hiçbir engel yok diyebiliriz. Ohalde bu kafa kar›fl›kl›¤›na odaklan›p çö-züm önerileri üretmeye çal›flal›m.

Karmaflan›n taraflar›

Sa¤l›k sektöründeki tüm aktörler bu mese-lenin bir taraf› konumunda asl›nda; amabafll›calar›, devlet, sivil toplum kurulufllar›ve özel sektör. fiimdi elimizdeki malzeme-ye bakal›m ve bir de¤erlendirme yapal›m.

S

24| SD KIfi

Devlet, ad›ndan olsa gerek, al›fl›lm›fl “devlet-çi” tavr›n› devam ettirme e¤iliminde ve sorun-lara amatör ruhla, ad›m ad›m ve basit man-t›klarla çözüm üretmek yerine, kontrolcü,masan›n bafl köflesinde oturan, yapt›¤›ndanve dedi¤inden kolay dönemeyen, biraz dahantal bir görünüm arzediyor. Vizyon, iradeve gayret tam not alsa da, diyalog, yuvarlakmasa anlay›fl› ve hep ileriye bakma konula-r›nda biraz daha gayret gerekli.

Di¤er taraftan sivil toplum kurulufllar›, devletgibi yasama/yürütme güçleri olmasa da, sa-hip olduklar› potansiyeli, vizyon üretme vealternatifler oluflturmak için yeterince kullan-mamakta, hatta kimi zaman malesef hükü-metlerin devlet ad›na yapt›klar› baflar›l› çal›fl-malar›, ideolojik farkl›l›klara kurban edebil-mekteler. Asl›nda buralar, çözüm üretmekiçin en güzel buluflma noktalar›d›r. Herkesinhiçbir kayg› ve endifleye düflmeden, do¤rubildi¤ini ortaya koyabilece¤i belkide yegâneyerler sivil toplum kurulufllar›d›r.

Özel sektöre gelince. Onlar, özellikle enbüyük müflterileri kamu kurumlar› olan fir-malar, asl›nda sektör içinde olmalar› ve ka-mudan kaynakland›¤›n› düflündükleri reelsorunlarla do¤rudan yüzleflmeleri nedeniy-le en kolay kendilerinin çözebilecekleri so-runlar›, sadece “dile getirip”, “gerekli merci-lere (kamu kurumlar›na) iletip”, gere¤ininyap›lmas›n› bekliyorlar. Halbuki, birkaç fir-ma bir araya gelip, mevzuat çerçevesinede sad›k kalarak bu sorunlara sektörel or-tak ak›l çerçevesinde çözüm üretseler veen az›ndan sektör için “de facto” standart-lar belirleyerek, “bundan sonra, daha iyisinibulana kadar biz bu standartlarla devamedece¤iz” diyebilseler, “kamu”dan çözme-sini bekledikleri sorunlar› çok daha kolayortadan kald›r›labileceklerdir. Nitekim, dün-yadaki pek çok standart, özel sektörünkaynak ay›rmas› ve bu flekilde iflbirli¤i ilegelifltirilmeye bafllanm›flt›r. Ancak, sektörelstandartlar, beraberinde daha fleffaf vezorlay›c› bir rekabeti getirdi¤inden, flimdilikherkes (en az›ndan sektörün büyük temsil-cileri) kendi tas›ndaki çorba ile yetinip,elimdekinden olurum korkusu ile ziyafet-ten mahrum kalmay› ye¤liyorlar.

Bu arada zaman ilerliyor. Herkes kendince“gere¤ini yapt›¤›n›” ve “çözüm için ad›m at-t›¤›n›” düflünüyor; ama asl›nda sadece ka-ranl›kta birbirimize göz k›rp›yoruz. Ortadahiçbir taraf mutlak suçlu/kabahatli veyakötü niyetli olmad›¤›ndan, garip bir “görevi-ni yerine getirmifllik” havas› herkesin yü-zünden okunuyor. Bununla birlikte herkeskendi tam›n› görüp di¤erinin yar›m› ilemeflgul oluyor. Bir süre sonra, di¤erinin ku-suru, kendi faziletimiz say›lmaya bafllan›yorve sonunda, asl› esas› çok basit olan bir

mesele kiflisel ve kurumsal kaprislere kur-ban ediliyor. Peki, olan kime oluyor? Olantak›ma oluyor, çünkü ha bire gol yiyoruz,geride kal›yoruz, ma¤lup oluyoruz.

Çözüm tak›m oyunu

Bu arada yaz›n›n bafl›ndan beri, onun bu-nun eksi¤i ile ve yap›lan yanl›fll›klar›n tespit-leri ile u¤raflt›k. Kimi zaman tespitlerimiz bi-raz ac› (belki de kimilerine göre yanl›fl) olsada, niyetimiz yarg›lamak de¤il, belki hepi-mizin öz de¤erlendirmemizi daha iyi yapa-bilmemize vesile olmak. Aksi halde, bizlerde her karmaflan›n vazgeçilmez pasif ak-törleri olan “çözüm üretmeden d›flar›dangazel okuyanlar” s›n›f›na girmifl oluruz ki,bu en son isteyece¤imiz fleydir.

O halde, Türkiye’de dünyadaki baflar›l› ör-nekleriyle rekabet edecek, insan›m›z›n yü-zünü güldürecek bir eSa¤l›k çal›flmas› için,acizane bir “birlikte çal›flma” modeli öner-meliyiz.

Dedi¤imiz gibi, karmaflan›n ilk k›sm›, yanineler yap›lmas› gerekti¤i, nas›l, hangi s›ray-la ve hangi standartlara göre yap›laca¤›konusunda üç afla¤› befl yukar› bir muta-bakat vard›r. Geriye, bunlar›, birbirimizibeklemeden, ama belki bir organizasyoniçerisinde seri ve paralel nizamda yerinegetirmeye bafllamak kal›yor. Elimizdeki im-kanlar› do¤ru kullanal›m yeter.

Bu arada, yap›lan ifllerin tekrar yap›lmamas›,çözülen bir sorunun yeniden çözülmemesiiçin de ortak ak›l ve eflgüdüm sa¤layacakmekanizmalar› güçlendirmek laz›m. Bütünbunlar için, herkese ifl ve görev düflüyor.

Çözüm iyi bir tak›m oyunu... Kimi zamankendisi de oyuna kat›lsa da, Devlet, esas iti-bariyle tak›m›n teknik direktörü konumundaolmal›d›r. Sahaya sadece idmanlarda ç›k-mal›, oyunda yer almamal›d›r. O yüzdendevlet, yak›nortauzun vadeli hedefleri ile ilgi-li daha paylafl›mc›, teknik ve taktik aç›dandaha çok yön gösterici ve sektörün sorun-lar›n› daha yak›ndan dinleyici olabilir.

Sivil toplum kurulufllar›, sahip olduklar› plat-formlar›, sektörle ilgili en önemli buluflmanoktas› haline getirecek sinerjiyi oluflturma-ya çal›flmal›, eSa¤l›k alan›nda dünyadaolup bitenleri ve standartlar› yayg›n hale ge-tirmek için daha çok gayret etmelidir. Hattaöyle ki, taktik kararlar›n al›nmas›nda önemlibir rol oynayabilmelidir. Bugün dünyada b›-rak›n sadece eSa¤l›k alan›n›, hemen heralanda sivil toplum kurulufllar›n›n sektörleredair tuttuklar› nab›z, karar vericiler için enönemli göstergelerden biri haline gelmifltir.

Özel sektör ise, do¤rudan sahada top kofl-turan, terleyen oyunculard›r. Bu oyuncular,

elbette teknik taktik bilgiyi hocalar›ndanbeklerler; ama pas› da onun atmas›n› bek-lerlerse oyun kilitlenir. Sektör, birbiri ile ra-kip oldu¤unu düflünerek kendi kalesinegol atmaktan vazgeçer, sadece daha iyibir oyuncu olmak için birbiri ile rekabet et-meye çal›fl›rsa, oyunun ve oyuncular›n ka-litesi artacakt›r.

Sonuçta, sektördeki bütün aktörlere laz›molan “tak›m ruhu”dur. Tak›m ruhu ile oyna-nan oyunda, herkes kendine düflen göre-vi en iyi flekilde idrak eder ve yerine getirir.Baflkas›n›n bir eksi¤i olursa bunu derhaltelafi etmeye, kaybedilden topu yenidenkazanmaya çal›fl›r. Bütün bunlar› yaparkenhiçbir zaman oyun disiplininden uzaklafl-maz ve ferdi oyuna kaçmaz. Baflar›s›ndandolay› kendisi alk›fllansa da tak›m›n›n for-mas›n› öper, baflar›y› arkadafllar› ile kutlar.

‹flte eSa¤l›k’ta baflar›n›n ve galibiyetin for-mülü budur. Önümüzdeki y›llarda, “birlikteçal›flabilirlik” konusunda tüm aktörlerle da-ha çok birlikte çal›flabilmek temenisiyle...

KIfi SD |25

Özel sektör ise, do¤rudan sahada top koflturan, terleyenoyunculard›r. Bu oyuncular, elbette teknik taktik bilgiyi hocalar›ndan beklerler; ama pas› da onun atmas›n› beklerlerse oyun kilitlenir. Sektör, birbiri ile rakip oldu¤unu düflünerek kendi kalesine gol atmaktan vazgeçer,sadece daha iyi bir oyuncu olmakiçin birbiri ile rekabet etmeyeçal›fl›rsa, oyunun ve oyuncula-r›n kalitesi artacakt›r.

SA⁄LIK EKONOM‹S‹

Küreselleflmeve sa¤l›k iliflkileri

Afyon’da 1954 y›l›nda do¤an Osman Hayran, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesini bitirdik-ten sonra ayn› üniversitenin Toplum Hekimli¤i Enstitüsünde Halk Sa¤l›¤› ihtisas› yapt›. ‹htisassonras› zorunlu hizmetini Kocaeli ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü’nde tamamlad›. 1988 y›l›nda MarmaraÜniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›na geçti ve ayn› y›l Halk Sa¤l›¤› doçent, 1994 y›l›nda da profesör oldu. Bir süre Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün Ankara’da olufltu-rulan Sa¤l›k Politikalar› Proje Ofisinin direktörlü¤ünü yapt›ktan sonra Marmara ÜniversitesiSa¤l›k E¤itim Fakültesi’ni kurmak üzere dekan olarak görevlendirildi. Dekanl›k görevini 2006y›l›na kadar sürdüren Prof. Dr. Osman Hayran halen Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi ö¤re-tim üyesi olarak görev yapmaktad›r.

Prof. Dr. Osman Hayran

ok farkl› aç›lardan eleal›nmakla birlikte, kav-ram olarak küresellefl-me, bilginin, mallar›n,sermayenin ve insanla-r›n hiçbir politik ve eko-nomik s›n›r tan›maks›-z›n dolaflmas›, yay›lma-

s› anlam›na gelmektedir. Baflka bir tan›-ma göre küreselleflme, zaman, mekanve düflünce aç›s›ndan var olan s›n›rlar›nkalkmas› ile günlük hayat›n her alan›ndainsan iliflki ve etkileflimlerinin yo¤unlafl-mas› sürecidir.

Yirminci yüzy›l›n son çeyre¤inde ortaya ç›-kan bu kavram, Sovyetler Birli¤i’nin da¤›l-mas›, Uzakdo¤u ekonomilerinin ak›l almazgeliflmeleri ve Avrupa’n›n bütünleflme süreci-ne denk düflmektedir. Bu süreçler sonucuuluslararas› ticaret ve ekonomik olaylar flekilde¤ifltirmeye, gene ayn› dönemde, bilgi tek-nolojilerinde ve iletiflimde ortaya ç›kan h›zl› ge-liflmeler insanlar ve ülkeler aras› s›n›rlar› zorla-maya bafllam›flt›r. Yani bir yandan sermaye,mallar ve insanlar s›n›r tan›maks›z›n dolaflma-ya bafllarken di¤er yandan da bilgiler, düflün-celer, de¤erler aras›ndaki s›n›rlar kalkmayabafllam›flt›r.

Küreselleflme kavram›n›n ç›k›fl noktas› her nekadar “tek bir dünya ekonomisi” ise de sonuç-lar› itibariyle üç farkl› boyutunun göz önündetutulmas› gerekmektedir:

Mekan kavram›m›z de¤iflmektedir:

H›zl› ulafl›m araçlar›n›n geliflimi ile mesafe kav-ram› ortadan kalkm›fl, insan hareketlili¤i art-m›flt›r. 1950 y›l›nda y›lda 2 milyon olan ulus-lararas› yolcu say›s› günümüzde 1.4 milyaraç›km›flt›r. Art›k “memleketinden uzaklaflmak”,“gurbete gitmek” gibi kavramlar önemini yitir-mifl, yabanc› bir ülkeye seyahat etmek pekçok insan için s›radan bir ifl haline gelmifltir.

Ç

26| SD KIfi

Zaman kavram›m›z de¤iflmektedir:

H›zla geliflen iletiflim teknolojileri sayesindepostadan mektup bekleme dönemi ka-panm›fl, eposta sayesinde dünyan›n dörtbir yan› ile dakikalar içerisinde haberlefl-mek, uydu al›c›lar› ve internet ile her taraf›izleyebilmek olanakl› hale gelmifltir. Olayla-r› izlemek için günlük gazeteleri beklemekyerine, cep telefonundan anl›k haberlereulaflmak, olup biten her fleyi an›nda ö¤ren-mek mümkün hale gelmifl, iletiflim teknolo-jileri hayat›n ak›fl›n› h›zland›rm›fllard›r.

Kültürümüz, de¤erlerimiz, yaflam vedüflünce biçimimiz de¤iflmektedir:

‹nsan iliflkilerinin yo¤unlaflmas› sonucudünyan›n herhangi bir yerinde üretilen birürünü baflka bir yerinde bulabilmek müm-kün oldu¤u gibi herhangi bir yerdeki kültü-rü, ortaya ç›kan yeni düflünceleri, de¤erle-ri tan›mak ve bunlardan etkilenmek de da-ha kolay hale gelmifltir.

Böyle bir olgunun sa¤l›k üzerine etkilerininolmas› kaç›n›lmazd›r. Hatta, biraz daha ge-riye giderek, sa¤l›k alan›nda küreselleflme-nin tarihini Amerika k›tas›n›n keflfine da-yand›ran görüfllere göre, Amerika k›tas›yerlileri k›zam›kç›k, k›zam›k, sar› humma gi-bi hastal›klar ve ateflli silahlar, fliddet kulla-n›m› gibi olaylar ile bu kefliften sonra tan›fl-m›fl, küreselleflmenin sonuçlar› ilk kez odönemde ortaya ç›kmaya bafllam›flt›r.

Küreselleflmenin sa¤l›k üze rindeki etkileri-ni farkl› aç›lardan ele almak gerekir:

• Ekonomide küreselleflme ve eflitsizlikler

Son y›llarda Uluslararas› Para Fonu (‹MF)ve Dünya Bankas› (DB) önerilerine uygunolarak, özellikle geliflmekte olan ülke eko-nomilerinde izlenen liberalleflme politikala-r› sonucunda, uluslararas› ticaret konusun-daki engeller azalm›fl, sermayenin s›n›rlarötesi hareketlili¤i h›z kazanm›flt›r. Sadece1990 -1999 y›llar› aras›nda uluslararas› ti-caret hacmi her y›l ortalama %8.6 oran›n-da büyümüfltür. Daha ziyade flirket sat›nalmalar, özellefltirmeler ve emek yo¤un iflkollar›n›n ihrac› fleklinde geliflen bu büyü-menin, gerek ülkeler aras›ndaki, gerekseülkelerin kendi içindeki gelir da¤›l›m›naolumlu katk› yapmas› beklenmiflse de bu-nun gerçekleflti¤ini söylemek mümkünde¤ildir. Baz› istisnalar d›fl›nda, tersine sonyirmi y›lda ekonomide liberalleflme progra-m› uygulayan ülkelerden özellikle eski Sov-yet Cumhuriyetleri, Latin Amerika ülkeleri,Güney ve Güneydo¤u Asya ülkelerinin ço-¤unda gelir da¤›l›m› bozulmufl ve toplumiçerisindeki ekonomik eflitsizlikler artm›flt›r

Neoliberal ekonomi politikalar›n›n temelin-de yatan mant›¤a göre ekonomideki sorun-lar›n, enflasyonun, verimsizli¤in bafll›ca ne-deni devletin afl›r› müdahalecili¤idir ve ve-rimlilik ile büyümenin gerçekleflmesi içinekonomide pazar mekanizmas›n›n “görün-mez eli” hakim k›l›nmal›d›r. Bu mant›k, özel-lefltirme, devletin küçülmesi, yabanc› ser-mayenin öneminin artmas› sonucunu do-¤urmaktad›r. Nitekim geliflmekte olan di¤erülkelerde oldu¤u gibi bizim ülkemizde deson y›llarda yo¤un bir özellefltirme, devletinküçültülmesi ve yabanc› sermayeyi davetçabalar› sürmektedir.

Devletin sa¤l›k hizmetlerindeki rolününazalmas›, koruyucu hizmetlerin sahipsizkalmas›na, özel sektöre b›rak›lan tedaviedici hizmetlerin bedelinin artmas› sonu-cuna yol açmakta, bundan da en çok top-lumun yoksul kesimleri zarar görmektedir.Üstelik ekonomideki küreselleflme nede-niyle iflsizli¤in, dolay›s›yla yoksullu¤un art-mas› da söz konusudur. Zaten her türlüsa¤l›k sorunu aç›s›ndan risk alt›nda olanyoksullar, ülkedeki zenginlerin uluslararas›kalitede hizmete ulaflmas› u¤runa daha dasa¤l›ks›z olma riski ile karfl› karfl›yad›r. Öteyandan çok uluslu ilaç flirketleri ile tüm ül-kelerde egemen olan bat› t›bb› uygulama-lar, sa¤l›¤›n popüler ve folklorik sektörünüortadan kald›rmakta, yerine yeni bir seçe-nek de sunmamaktad›r.

Küreselleflme ile zenginyoksul aras›ndakifark h›zla aç›lmakta uçuruma dönüflmekte-dir. Dünya nüfusunun en zengin %20’siningelirinin en yoksul %20’ye olan oran› 1827y›l›nda 3 iken, 1960 y›l›nda 30, 1990 y›l›n-da 60, 1997 y›l›nda 76 kata ç›km›flt›r ve buflekilde giderse 2020 y›l›nda 120 kata ç›-kacakt›r (Bezruchka, 2000). Bu dengesiz-lik zengin ve yoksul ülkeler aras›nda oldu-¤u gibi ayn› ülkenin zengin ve yoksul ke-simleri aras›nda da söz konusudur.

Yoksulluk ile sa¤l›k aras›ndaki iliflki çok iyibilinen bir iliflkidir. Dünya Sa¤l›k Örgü-tü’nün (DSÖ - WHO) 2004 y›l› Dünya Sa¤-l›k Raporuna göre Sahraalt› Afrika ülkele-rindeki 5 yafl alt› ölüm h›zlar› sanayileflmiflülkelerdekinin 1960 y›l›nda 6.7 kat› iken,1990 y›l›nda 18 kat›na, 2002 y›l›nda ise24.9 kata ç›km›flt›r. Gene Afrika’daki anaölümleri Avrupa’n›n 16 kat›d›r. Afrika’da1559 yafl grubundaki ölümler bile Avru-pa’dakinin 4.5 kat›d›r. K›talar aras›ndaki bueflitsizlik bir ülkenin içindeki farkl› gelirgruplar› için de söz konusudur. Örne¤in,ölüm oranlar›n›n çok yüksek oldu¤u Afrikaülkelerinde de, düflük oldu¤u Latin Ameri-ka ülkelerinde de, yoksullar zenginlerden

daha yüksek oranda ölmektedir. Son y›llar-da bireysel risk faktörlerinden ba¤›ms›zolarak en zengin kesim ile en yoksul kesimaras›ndaki ekonomik fark›n önemli bir top-lum sa¤l›¤› göstergesi olarak kullan›l›p kul-lan›lamayaca¤› tart›fl›lmaktad›r. Gelir da¤›l›-m›ndaki dengesizliklerin sa¤l›k düzeyineolumsuz etkileri oldu¤u görüflü, pek çokörnek ile desteklenen ve yayg›n kabul gö-ren görüfl olmas›na ra¤men (Berzchuska,2002), bu görüflü bilimsel aç›dan yeterlibulmayan, gelir düzeyinden çok e¤itim dü-zeyinin etkili oldu¤unu savunan görüfllerde vard›r.

• Bulafl›c› hastal›klar›n yay›l›m›: GüneydenKuzeye, Do¤udan Bat›ya yay›lan tehlike

Son yirmi befl y›lda, daha önce kontrol alt›-

na al›nd›¤› san›lan ve genellikle yoksul ke-

simlerin hastal›¤› olduklar› için sürekli ihmal

edilen Tüberküloz, S›tma, Kolera baflta ol-

mak üzere pek çok bulafl›c› hastal›kta afl›-

r› bir art›fl söz konusudur. Bunlar›n yan› s›-

ra ayn› dönemde, daha önce bilinmeyen

AIDS, Ebola, Hepatit C, SARS gibi salg›nlar

yapan ve genifl insan kitlelerini tehdit eden

yeni bulafl›c› hastal›klar ortaya ç›km›flt›r.

Üstelik yeniden hortlayan Tüberküloz ve

S›tma etkenleri ilaçlara karfl› dirençli etken-

lerdir. Artan insan trafi¤i ve h›zl› ulafl›m ile

bunlar›n s›n›r tan›madan yay›lmas› söz ko-

nusudur. Örne¤in, insanl›k tarihinde grip

salg›nlar› hiç son y›llardaki kadar önemli

hale gelmemifltir. Etkenin ilk izole edildi¤i

yer ile an›lan bu salg›nlar (fiangkay, Hong-

Sa¤l›k alan›nda küreselleflmenintarihini Amerika k›tas›n›n keflfine dayand›ran görüflleregöre, Amerika k›tas› yerlileri k›zam›kç›k, k›zam›k, sar› humma gibi hastal›klar ve atefllisilahlar, fliddet kullan›m› gibiolaylar ile bu kefliften sonra tan›flm›fl, küreselleflmenin sonuçlar› ilk kez o dönemde ortaya ç›kmaya bafllam›flt›r.

KIfi SD |27

Kong, Sidney, gibi) Asya’n›n bir köflesinde

ortaya ç›kt›ktan k›sa süre sonra dünyan›n

geri kalan k›sm›na yay›labilmektedir.

Yak›n dönemde önce uzak do¤udaki ka-natl› hayvanlarda öldürücü salg›nlar yapanve insana da geçen “kufl gribi” k›sa süredegöçmen kufllar›n yolu üzerindeki tüm ülke-lere yay›lm›fl ve insanlar aras›nda yay›lmaolas›l›¤› tart›fl›lmaya bafllanm›flt›r. Al›nan ön-lemlerle hastal›k her yerde k›sa süredekontrol alt›na al›nm›fl ve insanlar aras›ndaolas› bir pandemi flimdilik önlenmifltir. Bu-lafl›c› hastal›klar›n yay›lmas›nda geliflen kü-resel iliflkilerin rolü fazla olmakla birlikte, yi-

ne ayn› nedenle kontrol alt›na al›nmalar›çok daha olanakl› hale gelmifltir. Dünyan›nherhangi bir yerinde ortaya ç›kan yeni birhastal›k k›sa sürede saptanarak, geliflmiflbilgi ve iletiflim teknolojileri ile tüm ülkelereduyurulabilmekte, edinilen bilgi ve dene-yimler ayn› yolla h›zl› bir biçimde paylafl›la-bilmektedir.

Son y›llarda baz› bulafl›c› hastal›klardanölümler ile bu hastal›klar›n topluma getirdi-¤i yükteki art›fl Tablo 1’de görüldü¤ü gibi-dir. Tabloda yer alan yüzdelerdeki art›fllarküçük gibi görünse de “n”ler dikkate al›n-d›¤›nda art›fl›n hayli önemli oldu¤u ortayaç›kacakt›r.

Bulafl›c› olmayan hastal›klarda art›fl: Kuzey-den Güneye, Bat›dan Do¤uya yay›lan tehlike

Küreselleflme ile birlikte yayg›nlaflan bat›l›yaflam flekli, beslenme biçimi, alkolsigarave uyuflturucu kullan›m›, beslenme ve en-dokrin sistemi bozukluklar›na, depresyonbaflta olmak üzere baz› nöropsikiyatrik has-tal›klara, diabete ve siddete ba¤l› yaralan-ma ve ölümlerde art›fla neden olmaktad›r.

Örne¤in, küresel endüstri için tipik bir ör-nek olan tütün endüstrisinin y›ll›k cirosu400 milyar ABD dolar› olup, tüm ülkeleriekonomik aç›dan etkileyecek güçte ve de-netimi çok uluslu birkaç flirketin elindedir.Dünya Sa¤l›k Örgütü verilerine göre dün-yada en az bir milyar kifli sigara içmektedirve bunlar›n da en az yar›s› bu al›flkanl›¤›yüzünden ölecektir. Halen y›lda 3.5 milyonölümden sorumlu tutulan sigaran›n 2030y›l›nda 10 milyon ölüme neden olaca¤›tahmin edilmektedir. Otuz yedi ülkeyi kap-sayan bir araflt›rman›n sonuçlar›na göre si-garan›n bu ülkelerde neden oldu¤u ölüm-

ler, uluslararas› terörizmin neden oldu¤uölümlerin 5700 kat›d›r. Baflka bir hesabagöre, sigara, bu ülkelerde her 14 saatte bir11 Eylül’deki ikiz kuleler sald›r›s›n›n sonuç-lar›na benzer katliama neden olmaktad›r.

Sigara karfl›t› kampanyalara ve yasal dü-zenlemelere ra¤men bu küresel salg›n sür-mekte, hedef gruplara ulaflmak için çeflitliküresel sportif faaliyetleri reklam arac› ola-rak kullan›lmaktad›r. Üstelik bu salg›n›n ya-y›ld›¤› yerler az geliflmifl ülkeler ile toplum-lar›n yoksul kesimleridir.

At›flt›rma (fastfood) fleklindeki yeme biçimi-nin yayg›nlaflmas›, ya¤dan ve flekerdenzengin, bol katk› maddeli yiyecek madde-leri tüketiminin artmas› ve insanlar›n evle-rinde yüzlerce TV kanal› karfl›s›nda hare-ketsiz bir hayata al›flmas› sonucunda, bafl-ta kalpdamar hastal›klar› ve diyabet aç›s›n-dan önemli bir risk faktörü olan obesiteh›zla artmaktad›r. Bulafl›c› olmayan hasta-l›klar halen geliflmifl ülkelerdeki ölümlerin%60, geliflmekte olan ülkelerdeki ölümlerinise %30’undan sorumlu olup, özellikle ge-liflmekte olan ülkelerde h›zl› bir art›fl söz ko-nusudur.

Bulafl›c› olmayan baz› hastal›klardan ölüm-ler ile hastal›klar›n topluma getirdi¤i yüktekiart›fla iliflkin 1998, 2002 y›llar›na iliflkin ba-z› istatistikler Tablo 2’de verilmifltir.

• Çevrenin kirlenmesi

Ekonomik küreselleflmenin en önemli so-nuçlar›ndan birisi tüketimin artmas›d›r. Tü-ketimin teflvik edilmesi ile birlikte do¤alkaynaklar h›zla azalmakta, at›klar›n saklan-mas› ve yok edilmesi önemli bir sorun ha-line gelmektedir.

T›p teknolojisinde ve bilgidekitüm bu küresel geliflmeler birlikte ele al›nd›¤›nda, bir yandan bilgiye ve teknolojiye ulaflmak kolaylafl›rken bir yandan da bilgi ve sa¤l›k teknolojisinin hiçbir dönemde olmad›¤› kadar tekelleflmekteoldu¤u sonucu ortaya ç›kmaktad›r. Ve tüm bu de¤iflimler bilginin ve teknolojinin kullan›m› konusunda yeni düzenlemelerizorunlu k›lmaktad›r.

28| SD KIfi

Tablo :1 Çeflitli bulafl›c› hastal›klardan ölüm oranlar› ve bu hastal›klar›n topluma getirdi¤i yük (WHO, 2004; WHO, 1999)

Hastal›k

1998(n=53 929 999)

2002(n=57 029 000)

1998(n=1 382 564 000)

2002(n=1 490 126 000)

Tüberküloz 2.8 2.7 2.0 2.3

HIV/AIDS 4.2 4.9 5.1 5.7

S›tma 2.1 2.2 2.8 3.1

Solunum yoluenfeksiyonlar› 6.5 6.9 6.2 6.3

Mortalite(Toplam içinde %)

DALY*(Toplam içinde %)

* Disability Adjusted Life Years (Sakatl›¤a Ayarlanm›fl Hayat Y›llar›)

‹nsanlar son 30 y›lda do¤al hayat›n%33’ünü tahrip etmifllerdir. Bu süre içeri-sinde tatl› sulardaki canl› türlerinde %50,tuzlu sulardaki canl› türlerinde %35, or-manl›k alanlardaki canl› türlerinde %12 ka-y›p oluflmufltur. Klorlu fluoro karbonlar›ndenetimsiz kullan›m› nedeniyle ozon taba-kas› incelmifltir. Buna ba¤l› olarak özelliklekentsel kesimlerde akci¤er enfeksiyonlar›-n›n, cilt kanserleri ve katarakt›n artmas› sözkonusudur.

Atmosfere yay›lan gazlar ve kirlilik nedeniy-le önümüzdeki yüzy›lda küresel s›cakl›kta13 derecelik art›fl beklenmektedir. Bununsonucunda iklimin de¤iflmesi, baflta s›tmaolmak üzere baz› tropikal hastal›klar›n dahagenifl cografi alanlara yay›lmas› söz konusuolacakt›r.

Artan turistik faaliyetler pek çok bulafl›c›hastal›¤›n ülkeler, hatta k›talar aras› yay›l›-m›n› kolaylaflt›rmaktad›r.

Nehirlere ve su havzalar›na kontrolsüzceat›lan toksik maddeler nedeniyle temiz sukaynaklar›n›n azal›yor olmas› bulafl›c› has-tal›klar› tehdit haline getiren bir baflka küre-sel çevre sa¤l›¤› sorunudur.

Öte yandan, küreselleflme ile birlikte çev-reci ak›mlar da yayg›nlaflm›flt›r. Çevreninkorunmas› ve gelecek kuflaklara devredi-lecek olan bir emanet olarak alg›lanmas›görüflleri kitle iletiflim araçlar› sayesindetüm dünyada taraftar bulmaktad›r. Her ül-kede yandafl› olan küresel çevreci örgütlersayesinde çevrenin tahribine karfl› toplum-sal duyarl›l›k artm›flt›r. Bugün için sanayilefl-mifl ülkelerde, daha fazla kazanç için çev-

recilerin onaylamad›¤› iflleri yapmak hayligüç hale gelmifltir.

• Besin ve su güvenli¤i

Bir yandan bilimsel ve teknolojik geliflme-ler, di¤er yandan uluslararas› ticaretin ser-bestleflmesi ve yayg›nlaflmas›na ba¤l› ola-rak besin çeflitlili¤i ve her türlü besine ula-flabilme olana¤› artm›flt›r. Art›k mevsim neolursa olsun her türlü sebze ve meyveyipazarda her an bulmak mümkündür. Dün-yan›n herhangi bir yerinde üretilen besinmaddelerini en taze haliyle dev supermar-ketlerde bulmak kolaylaflm›flt›r. Serbest ti-caret ve besin endüstrisinin küreselleflme-si bir yandan besin çeflitlili¤ini artt›r›rken biryandan da ülkelerin birbirine ba¤›ml›l›¤›n›pekifltirmekte, kendi kendine yetebilmeyetene¤ini geri plana itmektedir.

Daha az araziden daha fazla tar›m ürünüelde etmek, elde edilen ürünü bozulma-dan, en iyi koflullarda tüketiciye ulaflt›rmak,ihtiyaç fazlas› ürünü iflleyerek de¤erlendir-mek, uygun koflullarda saklamak amac›ylagelifltirilen ve toplum beslenmesi aç›s›ndanyararl› olan yeni yöntemler, yeni besin gü-venli¤i sorunlar›na neden olmaktad›r. Be-sinlere eklenen hormonlar, bozulmalar›n›önleyici, k›vamlar›n› art›r›c›, koku ve renk ve-rici çeflitli kimyasal maddeler, genetik yap›-s› ile oynanm›fl besinler, etkili bir denetimolmad›¤› takdirde insan sa¤l›¤›n› ciddi bi-çimde tehdit eder hale gelmifltir. Öte yan-dan dünyan›n geliflmifl bölgelerindeki in-sanlar bu tür besin güvenli¤i sorunlar›n› tar-t›fl›rken, Sahra Alt› Afrika gibi dünyan›n ade-ta unutulmufl olan baflka yerlerindeki in-sanlar›n da açl›ktan ölüyor olmas› küresel-

leflmenin en önemli çeliflkilerinden biridir.

‹nsan hayat› ve sa¤l›¤› için vazgeçilmez te-mel madde olan suyun yeterlili¤i ve güven-li¤i giderek daha fazla tart›fl›lan konulardanbiridir. Neoliberal ekonomik politikalar su-lar›n özelleflmesini, rekabet sayesinde da-ha ucuz ve daha kaliteli suya ulaflma im-kanlar›n›n artaca¤›n› öngörmekle birlikte,su güvenli¤i konusunun serbest piyasakoflullar›na terk edilemeyecek kadar haya-ti önem tafl›d›¤› da vurgulanmaktad›r. Öteyandan, küresel iliflkilerin ve ticaretin art-mas›, “sular›n sanal ticareti” kavram›n› orta-ya ç›karm›flt›r. Bir besin maddesinin tüketi-me haz›r hale getirilene kadar de¤iflik afla-malarda neden oldu¤u su tüketimi, fleklin-de özetlenebilecek olan bu kavram gide-rek önem kazanmaktad›r. Ülkeler aras›nda-

Küreselleflme ile birlikteyayg›nlaflan bat›l› yaflam flekli,beslenme biçimi, alkol-sigara veuyuflturucu kullan›m›, beslenmeve endokrin sistemi ozukluklar›na,depresyon baflta olmak üzerebaz› nöropsikiyatrik hastal›klara,diyabete ve fliddete ba¤l›yaralanma ve ölümlerde art›flaneden olmaktad›r.

KIfi SD |29

Tablo: 2 Çeflitli bulafl›c› olmayan hastal›klardan ölüm oranlar› ve bu hastal›klar›n topluma getirdi¤i yük (WHO, 2004;WHO, 1999)

Hastal›k

1998(n=53 929 999)

2002(n=57 029 000)

1998(n=1 382 564 000)

2002(n=1 490 126 000)

Diabetes mellitus 1.1 1.7 0.8 1.1

Beslenme/endokrinbozukluklar 0.3 0.4 0.4 0.5

Nöropsikiyatrikbozukluklar 1.3 1.9 11.5 13.0

Tüm bulafl›c›olmayan hastal›klar 58.8 58.8 43.1 46.8

Mortalite(Toplam içinde %)

DALY*(Toplam içinde %)

* Disability Adjusted Life Years (Sakatl›¤a Ayarlanm›fl Hayat Y›llar›)

ki tar›m ve hayvanc›l›k alan›nda yap›lan tica-retin kapsad›¤› “sanal su ticareti”nin boyutu-nun y›lda 1400 milyar metreküpün üzerin-de oldu¤u ifade edilmektedir. H›zl› nüfus ar-t›fl›, çevre sorunlar›n›n fazlal›¤› dikkate al›n-d›¤›nda suyun yak›n bir gelecekte önemlibir stratejik madde haline gelece¤i san›l-maktad›r.

• ‹laç endüstrisinin küreselleflmesi

Neredeyse tamamen geliflmifl ülkelerin te-kelinde olan ilaç endüstrisi araflt›rmagelifl-tirme faaliyetleri için büyük yat›r›mlar›n ya-p›ld›¤› bir endüstridir. Bunun do¤al sonucuolarak yeni gelifltirilen ilaçlar konusundapatent hakk›n›n s›k› denetimi gündemegelmektedir. Uluslararas› patent haklar›n›koruyan yasalara göre yeni gelifltirilen birilac›n üretim hakk› 20 y›l süre ile patent sa-hibine ait olmakta ve bu süre boyunca te-kel konumuna gelmesine olanak tan›mak-tad›r. Bu durum, ekonomilerinin ve yerliilaç endüstrilerinin güçsüzlü¤ü nedeniylezaten araflt›rmagelifltirme çal›flmas› yapa-mayan yoksul ülkelerin ilaç konusundazenginlere daha çok ba¤›ml› hale gelmesi-ne neden olmaktad›r.

‹laç endüstrisindeki geliflmeler ve küresel-leflme geliflmifl ülke insanlar›na daha etkinve daha güvenilir yeni ilaçlar› sunarken,yoksul ülke insanlar›n›n yetersiz kaynaklar›nedeniyle temel ilaçlardan mahrum kalma-s› söz konusudur. Örne¤in, s›tma nedeniy-le her 30 saniyede, bir Afrikal› çocuk öl-mekte iken, bu hastal›kla mücadele içinkullan›lan temel ilaç (chloroquine) 1934 y›-l›nda gelifltirilmifl bir ilaç olup o günden be-ri bu alanda önemli bir geliflme sa¤lanma-m›flt›r. 1975 ile 1997 y›llar› aras›nda piya-saya ç›kan 1223 adet yeni ilac›n sadece13’ü yayg›n olan tropikal hastal›klar›n teda-

visi içindir ve ilaç endüstrisinin yapt›¤› top-lam harcamalar›n sadece %8’i nüfusun%75’inin yaflad›¤› geliflmekte olan ülke in-sanlar›n› tehdit eden sa¤l›k sorunlar›na yö-neliktir. Nitekim daha flimdiden, temel ilaç-lar›n sa¤lanmas› konusunda uluslararas›gönüllü kurulufllar ile baz› ilaç firmalar› tara-f›ndan yoksul ülkelere düzenli yard›mlaryap›lmaktad›r. Ancak bunun sonsuza ka-dar sürece¤ini söylemek de pek gerçekçide¤ildir.

• Silahl› çat›flmalar, fliddet

Küreselleflmenin en belirgin sonuçlar›n-dan birisi “ulus devlet” kavram›n›n ortadankalk›yor olmas›d›r. Bu durum yerel etnikgruplar aras›nda milliyetçilik hareketlerinin ar-t›fl› ile paralel gitmektedir. Baflka bir deyifllebir yandan co¤rafi ve politik s›n›rlar ortadankalkarken, bir yandan da yerel etnik grupla-r›n kimlik aray›fl› ve ba¤›ms›zl›k talepleri gün-deme gelmektedir. Bunun do¤al sonucuolarak son y›llarda Balkanlar, Kafkaslar veOrtado¤u baflta olmak üzere çok say›da si-lahl› çat›flma yaflanm›flt›r ve yaflanmaktad›r.

Di¤er yandan “terör” ve terörle mücadeleflekil de¤ifltirmektedir. Özellikle NewYork’taki ikiz kuleler sald›r›s›ndan sonra Af-ganistan ve Irak’a yap›lan müdaheleler veçeflitli ülkelerde ortaya ç›kan bombalamaeylemleri adeta yeni bir savafl türünü bafl-latm›flt›r. Yeni savafl›n teröristleri, baflta bil-gi ve iletiflim teknolojileri olmak üzere, kü-reselleflmenin araçlar›ndan sonuna kadaryararlanmakta, hangi ülkeye ait oldu¤u bi-le belli olmayan yeni küresel terör örgütleridünyan›n her yerinde terör estirilebilece¤i-nin örneklerini sergilemektedir. Buna tepkigösteren ya da bunu f›rsat bilen emperya-list devletler ise, güç alanlar›n› geniflletmekiçin baflka ülkeleri iflgal edebilmekte, hertürlü insan hak ve özgürlüklerini bir ç›rp›daask›ya alabilmektedir.

Halen milyonlarca insan savafl ve silahl› ça-t›flmalar nedeniyle göçmen konumundad›r.Bunlar›n sa¤l›k sorunlar› yerleflik insanlarak›yasla çok daha büyük boyutlarda olup, bugidiflle artmaya da devam edecektir.

• T›p teknolojisinde ve t›p bilgilerinde geliflmeler

Bilgi teknolojilerinin, internetin t›pta kullan›-m›n›n artmas› ile birlikte, gerek profesyo-nellerin, gerekse s›radan insanlar›n sa¤l›k-la ilgili yeni bilgilere ve hizmetlere ulaflmas›kolaylaflm›flt›r. Bu durumun olumlu veolumsuz bir dizi sonuca yol açmas› söz ko-nusudur. Telet›p ve robotik t›p uygulamala-r› gibi geliflmeler ile geliflmemifl bir bölge-

ye en geliflmifl bilgi ve uygulamalar› ulaflt›r-mak olanakl› hale gelmifl, uzaktan e¤itimve konsultasyon giderek daha yo¤un birflekilde kullan›lmaya bafllam›flt›r.

‹nternet sayesinde kendi kendine bak›m,evde bak›m uygulamalar›n›n artmas› sözkonusudur. Ancak, gene internet sayesin-de, flarlatanl›k kabul edilen t›p d›fl› uygula-malar›n yayg›nlaflmas›, yasad›fl› denetimsizilaç sat›fllar›n›n artmas› da mümkün halegelmektedir.

Bat› t›bb› uygulamalar›n›n yayg›nlaflmas›zaman içerisinde geleneksel uygulamalar›ortadan kald›rarak toplumlar›n sa¤l›k kültü-rünü önemli ölçüde de¤ifltirmektedir.Olumlu gibi görünen bu sonuç, özellikle azgeliflmifl bölge ve toplumlarda gelenekseluygulamalar›n yerine, ulafl›labilir ve etkinbir sa¤l›k hizmetinin konulmamas› halinde,yoksullar›n hastal›k karfl›s›ndaki çaresizlik-lerini bir kat daha artt›racakt›r.

Genetik teknolojilerdeki h›zl› geliflmeler sa-yesinde insanl›k lehine çok önemli baz› ya-rarlar sa¤lanm›fl gibi görünse de, elde edi-len bu küresel geliflmeden geliflmifl ülkelerile toplumlar›n zengin kesimlerinin dahafazla yararland›¤› ve eflitsizliklerin artmaktaoldu¤u ortadad›r. Baz› hastal›klara iliflkinolarak elde edilen genetik bilgilerin paten-tinin al›nmas› ve çok uluslu flirketlerin de-netimine geçmesi bunun tipik bir göster-gesidir.

T›p teknolojisinde ve bilgideki tüm bu kü-resel geliflmeler birlikte ele al›nd›¤›nda, biryandan bilgiye ve teknolojiye ulaflmak ko-laylafl›rken bir yandan da bilgi ve sa¤l›kteknolojisinin hiçbir dönemde olmad›¤› ka-dar tekelleflmekte oldu¤u sonucu ortayaç›kmaktad›r. Ve tüm bu de¤iflimler bilgininve teknolojinin kullan›m› konusunda yenidüzenlemeleri zorunlu k›lmaktad›r.

• Sa¤l›k politikalar›n›n ve hizmetlerinin küreselleflmesi

Neoliberal politikalara paralel olarak devle-tin sa¤l›k hizmetleri sunumundaki rolü gi-derek azalmakta, hizmet sunumu ve fi-nansman›ndan ziyade düzenleyici rolü önplana ç›kmaktad›r. Sa¤l›k alan›nda kamuö-zel sektör iflbirli¤i h›zla geliflmekte, pekçok sa¤l›k hizmeti tamamen özel sektöreve piyasa dinamiklerine b›rak›lmaktad›r.Halk sa¤l›¤› alan›nda uluslararas› düzenle-meler yap›l›rken art›k Dünya Bankas›, IMFve Dünya Ticaret Örgütü’nün, Dünya Sa¤l›k

Halk sa¤l›¤› alan›nda uluslararas› düzenlemeleryap›l›rken art›k Dünya Bankas›,IMF ve Dünya TicaretÖrgütü’nün, Dünya Sa¤l›kÖrgütü’nden daha belirleyicioldu¤u dikkati çekmektedir

30| SD KIfi

Örgütü’nden daha belirleyici oldu¤u dik-kati çekmektedir. Geliflmifl ülkelerde de-mografik yap›n›n de¤iflerek yafll› nüfusunartmas›, hasta beklentilerinin de¤iflmesi,yeni t›p teknolojilerinin kullan›ma girmesigibi nedenlerle sa¤l›k sektörü sürekli bü-yümekte ve sa¤l›k harcamalar› h›zla art-maktad›r. ‹nsan hareketlili¤inin artmas› ilebirlikte, bireylere sa¤lanan sa¤l›k güvence-si ve sunulacak sa¤l›k hizmetinin dünyan›nher yerinde geçerli olmas› gündeme gel-mektedir. Hizmetlerde verimlilik, kalite verekabeti hedef alan yeni tür sa¤l›k hizmet-lerinde, devletin yerini özel sektör kurulufl-lar› ile sigorta flirketlerinin ald›¤› görülmek-tedir.

Ne var ki tüm bu geliflmelerin ve yeni sa¤-l›k politikalar›n›n toplumlar›n sa¤l›¤› üzerin-de her zaman olumlu etki yapt›¤›n› söyle-mek mümkün de¤ildir. Tüm dünyada do-¤umda yaflam beklentisinin ortalama ola-rak art›yor olmas›, eskiden tedavi edileme-yen hastal›klar›n tedavi edilebilir hale gel-mesitabii ki olumlu geliflmelerdir. Ancak,dünya nüfusunun büyük bir k›sm› hala aç-l›kla ve yetersiz beslenme sorunlar›yla bo-¤uflmakta, temel sa¤l›k hizmetleri ile önle-nebilecek bulafl›c› hastal›klardan dolay› pi-si pisine ölmektedir. Geliflmifl ülkelerde bi-le sa¤l›k piyasas›nda yavafl yavafl devletinyerini alan özel kurulufllar ve sigorta flirket-leri, insanlar›n ihtiyaçlar›na göre de¤il, öde-dikleri primlere ve harcad›klar› paraya görehizmet verdi¤inden sa¤l›k alan›nda eflitsiz-likler h›zla artmaktad›r.

• Toplumsal ve kültürel de¤iflimler

Uluslararas› sermaye ve küresel yat›r›mlarucuz iflgücü aramaktad›r. Bu nedenle de,geliflmifl ülkeler, özellikle yo¤un emek ge-rektiren üretim iflleri için az geliflmifl ülkele-ri tercih etmektedirler. Buralara yap›lan ya-

t›r›mlar k›rdan kente göçü h›zland›rmakta,megakentler ortaya ç›kmaktad›r. Genelliklealtyap› hizmetlerinin yetersiz oldu¤u mega-kentlerde fiziksel çevrenin kirlili¤inden kay-naklanan her türlü sa¤l›k riskinin yan› s›ra,kültürel kirlenme de söz konusu olmakta-d›r. Köyden kente gelen kifli geleneksel ai-le yap›s›n› ve toplumsal de¤erlerini terket-mekte, ancak bu de¤erlerin yerine yenileri-ni k›sa sürede koyamad›¤›ndan yozlaflmave yaln›zl›kla bafl bafla kalmaktad›r.

Ülkemizdeki büyük kentlerin varofllar›ndaortaya ç›kan arabesk kültür ile tinerci genç-ler sorunu bu de¤iflimin tipik örnekleridir.Bu yozlaflma, gençlerin çocuk denecekyaflta uyuflturucu ve madde ba¤›ml›l›¤›na,seks ticaretine yönelmesine neden olmak-tad›r. Tüm bunlar›n do¤al sonucu olarak da,bir yandan olumsuz konut ve beslenme ko-flullar›ndan kaynaklanan bulafl›c› hastal›klar,bir yandan da alkolmadde ba¤›ml›l›¤›, ruh-sal sorunlar ve cinsel temasla bulaflan has-tal›klarda art›fl olmas› kaç›n›lmazd›r ve öyleolmaktad›r.

Küreselleflmenin, toplumlar içindeki bu etki-lerinin yan› s›ra toplumlar ve kültürler aras›etkileri de söz konusudur. Savafllar ve eko-nomik nedenlerle kendi ülkesi d›fl›nda “göç-men” olarak yaflamak zorunda olan çok sa-y›da insana ek olarak, her gün yüz binlerceinsan ülke s›n›rlar›n› geçerek seyahat et-mektedir. A¤›rl›kl› olarak turizm, e¤itim, tica-ret ve kültürel amaçl› olan bu hareketlilik, biryandan bulafl›c› hastal›klar›n yay›l›m›n› kolay-laflt›r›rken bir yandan da kültürel al›fl verifli,sosyal etkileflimi ve toplumsal de¤iflimi h›z-land›rmaktad›r. Hareketlilikten uzak olan,evinde oturanlar›n bile say›s›z TV kanal› ilekültürel aç›dan oturduklar› yerde kanalizeedilmeleri olanakl› hale gelmifltir.

Sonuç olarak;

Küreselleflme, sa¤l›k alan›nda yeni riskler

ve f›rsatlar getirmektedir. Toplumsal haya-

t›n her alan›na olan olumsuz etkileri nede-

niyle küreselleflme karfl›t› gruplar oldu¤u

gibi, olumlu ve kaç›n›lmaz sonuçlar› nede-

niyle küreselleflmenin savunucusu kesim-

ler de bulunmaktad›r.

Küreselleflme karfl›tlar›na göre bu kavram,

modas› geçmifl olan sömürgecilik ve em-

peryalist kavramlar›n yerine kullan›lan bir

kavramd›r ve en k›sa tan›m› ile “dünyan›n

koka kolanizasyonu”dur. Küreselleflme sa-

yesinde sanayileflmifl ülkeler ve uluslarara-

s› sermaye bir yandan yeni sömürü düze-

nini kurarken bir yandan da mal ve insan

hareketleri ile, baflta bulafl›c› hastal›klar ol-

mak üzere, toksik at›klar, her türlü çevresel

risklerin (küresel ›s›nma, ozon tabakas›n›n

delinmesi gibi), tütün ve uyuflturucu kulla-

n›m› gibi sa¤l›¤› olumsuz yönde etkileyen

zararl› etkenlerin s›n›rlar ötesi yay›l›m›na h›z

kazand›rmakta, sa¤l›k alan›nda eflitsizlikle-

rin artmas›na ve keskinleflmesine neden

olmaktad›r. Daha önceleri az geliflmifl gü-

ney ve do¤u ülkelerinin öncelikli sorunlar›

say›lan bulafl›c› hastal›klar art›k kuzey ve

bat› için de tehdit oluflturmakta, kronik

hastal›klar ve çevre sorunlar› ise tam tersi-

ne bir yay›l›m izlemektedir.

Küreselleflmeyi savunanlara göre, bu olgu

kaç›n›lmazd›r ve Margaret Thatcher’in de-

yifli ile “baflka alternatif yok”tur. Özellikle

serbest piyasa kavram›n›n ortaya ç›k›fl› ve

uluslararas› ticaretin liberalleflmesi ekono-

mide h›zl› de¤iflimlere yol açm›flt›r. Dünya

Ticaret Örgütü’nün verilerine göre 1950

ile 1997 y›llar› aras›nda uluslararas› ticaret

Geliflmifl ülkelerde bile sa¤l›kpiyasas›nda yavafl yavafl devletin yerini alan özel kurulufllar ve sigorta flirketleri,insanlar›n ihtiyaçlar›na göre de¤il, ödedikleri primlere ve harcad›klar› paraya göre hizmet verdi¤inden sa¤l›k alan›nda eflitsizlikler h›zla artmaktad›r.

32| SD KIfi

KIfi SD |33

14 kat artm›flt›r. Üstelik, sadece mal ve

ürünlerin de¤il, hizmetlerin ticareti de yay-

g›nlaflm›flt›r. Mallar›n, sermayenin ve hiz-

metlerin s›n›r tan›madan h›zl› dolafl›m›,

bundan yararlanmak isteyen toplumlara

yeni olanaklar sunmaktad›r. Bilgi teknoloji-

lerindeki ak›l almaz geliflmeler sonucu, bil-

gi al›flverifli, teknoloji transferi, rekabet gibi

nedenlerle sa¤l›k alan›nda olumlu geliflme-

ler kaydedilmektedir. Günümüzde bilgi,

tarihin hiçbir döneminde olmad›¤› ka-

dar kolay ulafl›l›r ve paylafl›l›r hale

gelmifltir. Uluslararas› bask› ve da¤›-

t›m yapan kitap evleri, uzaktan e¤itim

veren kurumlar, sanal üniversiteler,

elektronik kütüphaneler, internetteki

arama motorlar›, cep telefonlar› saye-

sinde e¤itim ve bilgi h›zla küresellefl-

mektedir. Önemli olan bu de¤iflimleri

zaman›nda fark edip, sa¤layabilece¤i

avantajlardan yeterince yararlanabil-

mektir.

Önlem al›nmad›¤› takdirde, devletin sa¤l›khizmetlerinden elini çekmeye bafllamas›ile, pek çok ülkede sa¤l›k hizmetlerindenyararlanma konusunda zaten s›k›nt›s› olanyoksul kesimlerin, özellefltirilen sa¤l›k hiz-metlerinden daha az yararlanmas›, iflsizlikve yoksullu¤un art›fl›na paralel olarak ya-flam koflullar›n›n bozulmas› ve tüm bunla-r›n sonucu olarak çeflitli sa¤l›k sorunlar›n-da art›fl olmas› kaç›n›lmazd›r.

Öte yandan, sahneden çekilmekte olandevletin yerini, h›zla geliflen gönüllü kurulufl-lar›n›n, sivil toplum örgütlerinin almaya bafl-lamas› ve örne¤in, çevre konusunda duyar-l› sivil toplum örgütlerinin ç›k›fllar› sayesindeçevresel risklerin daha kontrol edilebilir halegelmifl olmas› ya da AIDS eylemcisi grupla-r›n bask›s› ile ilaç fiyatlar›nda indirimin sa¤-lanm›fl olmas›, umut verici geliflmelerdir.

‹nsanlar aras› eflitsizliklerin her zaman ça-t›flma ve savafllar ile sonuçland›¤›, her ol-gunun kendi karfl›t›n› do¤urmas› nedeniy-le küreselleflmenin de zaman içerisindekendi karfl›t›n› do¤uraca¤› ve küresellefl-me ne kadar “kaç›n›lmaz” ise, tüm di¤ergeliflim ile de¤iflimlerin de o derece “kaç›-n›lmaz” oldu¤u ortadad›r.

Kaynaklar

Ancian J. (2003) Globalization and health:Fighting against

all illnesses, even injustice. Medecins du Monde, Paris.

Bezruchka S. (2000) Is globalization dangerous to our he-alth? West J Med, 172:332-4.

Bezruchka S. (2002) Hierarchy and health are related.

BMJ, 324:978

Cornia GA. (2001) Globalization and health: results and op-tions. Bulletin of the World Health Organization, 79:834-841.

Daulaire N.(1999) Globalization and health. Development,

42 (4) : 2224.

Fidler D. (2002) Global health governance: overview of the

role of international law in protecting and promoting global

public health.London, Centre on Global Change and He-alth, London School of Hygiene and Tropical Medicine.

Gleick PH. (2002) The world’s water 2002 - 2003: the bi-ennial report on freshwater resources.

Washington, D.C., Island Press.

Hoekstra AY. (2004) Globalisation of water.Presented at

Aqua: European citizenship through water. Collegno, Italy,

June 9.

Lee K. (2003) Globalization and health: an introduction. Pal-grave MacMillan: London.

Lee K. (2000) Globalization and health policy: a review of

the literature and proposed research and policy agenda In:

Health Development in the New Global Economy PA-HO:Washington.

Lee K. (2001) An Overview of Global Health and Environ-mental Risks. http://www.nuffieldtrust.org.uk/health2/glo-bal.

Loeb K. (1997) Globalization. http://www.mirror.org/kurt.lo-eb/globalization.html.

Mackenbach JP. (2002) Income inequality and population

health. BMJ 2002; 324: 1-2

McMichael AJ. (1999) Globalization and Health: The Envi-ronment. Background paper for WHO Geneva Workshop

on Globalization and Health.

Smith D. (1999) What Does Globalization Mean for Health.

http://mai.flora.org/forum/12030.

Taylor L. (2000) External liberalisation, economic perfor-mance and distribution in Latin America and elsewhere.

Helsinki, World Institute for Development Economics Rese-arch, 2000 (UNU/WIDER Working Paper No.215).

Thomson G, Wilson N. (2005) Policy lessons from compa-ring mortality from two global forces: international terrorism

and tobacco. Globalization and Health, 1:18 do-i:10.1186/1744-8603-1-18.

Woodward D, Drager N, Beaglehole R, Lipson D. (2001)

Globalization and health: a framework for analysis and acti-on. Bulletin of the World Health Organization, 79:875-881.

World Health Organization. (2004) The World Health Re-port - 2004, Geneva.

World Health Organization. (2000) The World Health Re-port - 2000. Health Systems: mproving Performance. Geneva.

World Health Organization. (1999) The World Health Re-port -1999: Making a Difference. Geneva.

World Health Organization. (1998) Tobacco Free Initiati-ve:Rationale, Update and Progress, Tobacco Free Initiative,

Geneva.

World Wildlife Fund. (2000) The Living Planet Index.

World Trade Organization. (2003) The World Trade Orga-nization in brief. Geneva.

‹nsanlar aras› eflitsizliklerin herzaman çat›flma ve savafllar ilesonuçland›¤›, her olgunun kendi karfl›t›n› do¤urmas› nedeniyle küreselleflmenin dezaman içerisinde kendi karfl›t›n›do¤uraca¤› ve küreselleflmene kadar “kaç›n›lmaz” ise, tümdi¤er geliflim ile de¤iflimlerinde o derece “kaç›n›lmaz” oldu¤u ortadad›r.

SA⁄LIk YÖNET‹M‹ VE SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Kurumsal vizyon vemisyon oluflturma

Anadolu Üniversitesi AÖF ‹flletme Fakültesi’ni bitirdikten sonra Marmara Üniversitesi Sa¤l›kBilimleri Enstitüsü Sa¤l›k Kurumlar› Yöneticili¤i Ana Bilim Dal› ve yine MÜ Sosyal Bilimler Ens-titüsü ‹flletme ABD Yönetim ve Organizasyon Bilim Dal›’nda yüksek lisans yapt›. 1997-2000y›llar› aras›nda Marmara Üniversitesi Sa¤l›k, Kültür ve Spor Daire Baflkan› olarak görev yapt›.1998-2001 aras›nda Türkiye Üniversiteler Aras› Spor Federasyonu yönetim kurulu üyeli¤in-de bulundu. 2000 y›l›ndan bu yana Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü’nde ensti-tü sekreteri olarak görev yapmaktad›r.

1962 y›l›nda ‹stanbul’da do¤du. 1980 y›l›nda Kad›köy Anadolu Lisesi’nden, 1986 y›l›nda‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi’nden mezun oldu. 1994 y›l›nda ‹Ü ‹stanbul T›p Fakültesi Anes-teziyoloji Ana Bilim Dal›ndaki uzmanl›k e¤itimini tamamlad›. 2003 – 2005 tarihleri aras›ndaMarmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Sa¤l›k Kurumlar› Yöneticili¤inde master(MBA) yapt›. Halen ayn› bölümde doktora ve AÜ ‹flletme Fakültesi’nde iflletme e¤itimine de-vam etmektedir. Yurtiçi ve yurtd›fl› dergilerde çeflitli konularda 40’›n üzerinde makalesi bu-lunmaktad›r. 1994 y›l›ndan itibaren kat›ld›¤›, hekim ve farkl› kademelerde yönetici olarak gö-rev ald›¤› Universal Hospitals Group bünyesinde çal›flmaktad›r.

Osman Alkan

Dr. A. fiefik Köprülü

er yeni dönem yenikavramlar› ve yeni üre-tim araçlar›n› gündemegetirmektedir. Tar›mtoplumunda üretim vetüketim birlikte yap›l›r-ken kas gücü; sanayi

toplumunda üretim ve tüketim birbirindenayr›l›p fabrikasyon üretime geçildi¤inde bu-har gücü; yirminci yüzy›l›n son çeyre¤i ilebirlikte de¤iflen müflteri taleplerine uygunolarak kifliye özel üretime geçildi¤inde ise“Küreselleflme” kavram› döneme damgas›-n› vurmufltur. Küreselleflme kavram›n›n he-men hemen her sektörde yo¤un olarakkullan›lmas›na karfl›n, s›n›rlar› kesin çizgiler-le belirlenmifl ve herkesin uzlaflt›¤› bir tan›-m› mevcut de¤ildir. Her sektör kendi faali-yet alan›na uygun olan tan›ma vurgu yap-maktad›r.

Genellikle küreselleflmeden, üretim veemek süreçlerinden çok sermaye ve fi-nans hareketleri ile ulafl›m ve iletiflim tek-nolojilerindeki geliflmelerin dikkate al›nd›¤›yeni bir süreç olarak bahsedilmektedir.

Bu makalede, küreselleflmenin tüm boyut-lar›n›n ele al›nd›¤› Birleflmifl Milletler ‹nsanHaklar› Komisyonu’nun, küreselleflmeninsadece ekonomik boyutunun olmad›¤›; si-yasal, kültürel, çevresel, sosyal ve hukukiboyutlar›n›n da oldu¤unu vurgulayan tan›-m› dikkate al›nm›flt›r.

Küreselleflme olgusunun hayat›n her ala-n›ndaki etkisi, günümüz iflletmelerinin da-ha önce olmad›¤› kadar h›zl› bir de¤iflimsürecine girmelerine neden olmufltur. Ör-ne¤in, bir zamanlar as›rlar süren her türlü

–teknolojik, ekonomik vs. köklü de¤iflimsürecinin tamamlanmas› art›k nerede isebirkaç y›l veya ay almaktad›r. De¤iflimdekibu h›zl›l›k, yak›n zamana kadar iflletmeler-de bir f›rsat veya tehdit alg›lamas› olufltur-mad›¤› gibi, rekabet ortam›nda da dikkateal›nacak bir olgu de¤ildir. Bugün için ise ifl-letmelerin, de¤iflen müflteri profiline uygunolarak meydana gelen talep de¤iflikliklerinikarfl›layabilecek ve buna ba¤l› olarak de¤i-flen rekabet koflullar›n› da sürdürülebilir re-kabet avantaj›na dönüfltürecek ve de¤ifli-min getirdi¤i belirsizlikleri yönetebilecek birbak›fl aç›s›na sahip olmalar›n› gerektirmek-tedir.

Bu nedenle küreselleflme ile birlikte mey-dana gelen h›zl› de¤iflimlere iflletmelerin

H

34| SD KIfi

kay›ts›z kalmas› mümkün de¤ildir. Küresel-leflme sürecinin h›zlanmas›yla, iflletmeninfaaliyet alanlar›, rekabet flekilleri, örgütselyap›lar› ve yönetim anlay›fllar› de¤iflmeyebafllam›flt›r. Art›k sadece ulusal veya böl-gesel çevrede gösterilen faaliyetlerin etki-siyle rekabet etmekten, küresel bir pazar-da ve küresel rakiplerle rekabet zorunlulu-¤u do¤maktad›r.

Dolay›s›yla küreselleflme; yeni teknolojiler,yeni yönetim anlay›fllar›, yeni ve yarat›c› fi-kirlerin bir arada oldu¤u bir de¤iflim süreci-dir. Bu süreç, teknolojinin ve buna paraleliletiflim yöntemlerinin geliflmesi ve bilgininkolayca paylafl›m›yla çok h›zl› olmaktad›rve günümüzde bu h›zl›l›k hayat›m›z›n rutinbir parças› haline gelmektedir.

Bu de¤iflim sürecinin etkileri toplum ve top-lumu meydana getiren bireylerin de enönemli sorunlar›ndan biri olan sa¤l›k vesa¤l›k hizmetlerinden yararlanma aç›s›n-dan da kendini göstermektedir. Ayr›ca sa¤-l›k kurumlar›n›n da hiç beklenmedik ve ön-ceden tahmin edilemeyen ve görülemeyenf›rsat ve tehditlerin bir arada yafland›¤› busürece haz›rl›kl› olmalar› gerekmektedir.

De¤iflim ve küreselleflmenin, sa¤l›k alan›n-daki en önemli etkilerini:

1) Teknolojik geliflmelere ba¤l› olarak sa¤l›kalan›ndaki geliflmeler ve buna ba¤l› birçokhastal›klar›n tedavisinin mümkün hale gelmesi,

2) Sa¤l›k personelinde ve sa¤l›k hizmetle-rinden yararlanan hastalarda görülen talepde¤ifliklikleri,

3) Ulusal ve uluslararas› belgelerle güvencealt›na al›nan hasta haklar› olarak özetleyebiliriz.

Sa¤l›k kurumlar›n›n bu sorunlar›n üstesin-den gelebilmeleri için; teknolojik geliflme-leri yak›ndan takip etmeleri yan›nda, ifllet-melerini ça¤›n gerektirdi¤i de¤iflime uygundönüflümleri de yapabilmeleri gerekir. Ba-z› iflletmeler k›smi önlemlerle bu dönüflü-mü baflard›klar›n› düflünmektedirler. Oysabu düzenlemeler kapsaml› ve radikal çö-zümler olmad›¤›ndan iflletmeleri gelece¤etafl›yamad›¤› gibi mevcut durumlar›n› datehlikeye düflürmektedir.

Di¤er bir deyiflle, de¤iflen dünya flartlar›, ar-t›k hiçbir fleyin eskisi gibi olmad›¤›n› ve ola-mayaca¤›n› göstermektedir. Bu de¤iflime,yönetimlerin ayak uydurabilmeleri ve yo-¤un rekabet koflullar›nda rekabet üstünlü-¤ünü ele geçirmeleri ve bunun sonucun-da var olabilmeleri için eski yönetim anlay›-fl›ndaki yöntem ve ilkeleri tamamen terk et-melidirler.

Bunun için sa¤l›k kurumlar›n›n yönetim an-lay›fllar›n› ve görev tan›mlar›n› yeniden dü-zenlemeleri gerekmektedir. Ayr›ca yöneti-cinin ve birlikte çal›flt›¤› kadrolar›nda de¤i-flen ve geliflen hastalardaki talep de¤iflik-likleri ve buna ba¤l› olarak de¤iflen reka-bet koflullar›n› sürdürülebilir rekabet avan-taj› haline dönüfltürecek, küreselleflme vede¤iflimin mant›¤›n› anlayan ve bunlar›noluflturdu¤u belirsizlikleri yönetebilecek birbak›fl aç›s›na sahip kiflilerden oluflmas› ge-rekmektedir. Günümüz dünyas›n›n bu ye-ni düzenine al›fl›lmas› ve buna göre hare-ket edilmesi, kurumlar›n gelecekte de varolmas›n›n bir ön flart›d›r.

Rekabet gücüne sahip olman›n en önem-li anahtarlar›ndan biri de insan kaynaklar›n›dünün de¤il, yar›n›n koflullar›na göre yön-lendirmektir. Bu nedenle, gelece¤e dönükbir yaklafl›m› esas alan, çal›flanlar›n gelifli-mini sürekli destekleyen bir kültür yaratmaanlay›fl› giderek artan oranda önem kazan-maktad›r. Kurumlar›n, gelece¤in foto¤raf›n-da bulunabilmesi için güçlü vizyon ve mis-yon yaratan, onu çal›flanlar› ile paylaflan veuygulayan, sorunun çözümünü bir üst ma-kamda aramayan, sorunla karfl›laflan kifli-ye yetki ve sorumlulu¤unun da verildi¤i birmodeli yaratma ihtiyaçlar› vard›r.

Di¤er bir deyiflle, iflletmenin kendisini fizikive psikolojik olarak bütün alanlarda yeni-

den düzenlemesi gerekir. Bunun için;

a) Kurumlar›n, h›zla de¤iflen dünya koflul-lar›nda k›sa, orta ve uzun dönemlerde han-gi yöne gitti¤ini görebilmesi,

b) Bununla ilgili, gelece¤e yönelik öngörü-de bulunmas›, di¤er bir deyiflle vizyonmis-yon belirlemesi,

c) Belirlenen vizyona göre yeni geliflmestratejilerini belirleyerek kurumunu yap›lan-d›rmas› gerekir.

Bir iflletmenin baflar›s›n›n alt›nda yatanönemli faktörler aras›nda vizyon ve misyonbelirlenmesi yer almaktad›r. Vizyon tüm ça-l›flanlar›n paylaflt›¤›, iflletmenin gelece¤ineait bir resimdir. Vizyon bilinçli bir felsefeyetemel oluflturma, kurum için bir seçim, biryaflam biçimi kurma anlamlar›n› da içerir.Bu aç›dan bak›ld›¤›nda, vizyon bireysel birfantezi de¤il, gelece¤in nas›l olabilece¤ineve istenilen durumlar›n ideal olarak hangiyollarla yap›labilece¤ine iliflkin inançlar› biraraya getiren zihni bir tasar›md›r.

Vizyonun yap›s› iki ana eksen üzerine otu-rur; çekirdek ideoloji ve öngörülen gele-cek. Çekirdek ideolojide, temel de¤erlerve temel hedefler yer almaktad›r. Bunlar ifl-

letmeye sa¤lam bir zemin sunmakta, ilkeve kurallardan oluflan sistemati¤i kurgula-makta, en önemlisi de iflletmenin varl›k ne-deninin aç›klanmas›na yard›mc› olmakta-d›r. Öngörülen gelecekte ise, 1030 y›ll›ksürede gerçekleflebilecek bir hedef ve buhedefin çok renkli, albenili ve detayl› resmivard›r. Ortaya konulan bu resim iflletmeninbirimlerinde ekip ruhu içinde bütünleflme-sini kolaylaflt›rmaktad›r.

‹yi bir vizyon gelece¤i do¤ru okuyan, ge-reksinimleri do¤ru saptayan, çal›flanlar ta-raf›ndan anlafl›lan ve paylafl›lan özellikte ol-mal›d›r. Zaten bir vizyonun anlafl›lmamas›veya paylafl›lmamas›, onun yoklu¤una efl-de¤er bir durum ortaya ç›kar›r.

Bir vizyon yaratma ya da anlaml›, önemli vepaylafl›labilir bir vizyona sahip olma günü-müz rekabetçi koflullar›nda stratejik biröneme sahiptir. ‹flletmeler ancak çal›flanla-r› ile birlikte anlaml› ve uygulanabilir vizyon-lar yaratarak geliflebilirler. Bu flekilde yara-t›lan vizyon iflletme ve çal›flanlar aç›s›ndanbir anlam tafl›r.

Peter Senge insanlar›n baflkalar›n›n hedef-leri için koflmad›¤›n›, sadece kendi inan-d›klar› ya da gelecekte ulaflmak istediklerihedefler için içten çal›flacaklar›n›, bununiçinde paylafl›lan bir vizyonun kat›l›mlaoluflturulmas› ve gelifltirilmesi gerekti¤inibelirtmektedir. Bu anlay›fl›n iki yarar› vard›r.Birincisi, çal›flanlar›n ifllerini düflünmesinive birbirleriyle diyalo¤a girmelerini sa¤la-mak (bireysel iletiflim boyutu), ikincisi iseoluflturulacak vizyonun geliflim sürecinekat›l›mla “anlafl›l›r ve paylafl›l›r” bir hale gel-mesini kolaylaflt›rmakt›r (kurumsallaflmaboyutu). Onun için beraber oluflturulanvizyonun çal›flanlara devaml› iletilmesi veonlar›n bu vizyonu paylaflmas›, belirlenenhedefe do¤ru ilerlemede tek bir vücut ola-rak hareket etmelerini sa¤lar.

Vizyon iflletmeye iliflkin hayal edilen tasa-r›mlar olmakla birlikte, iflletmeye f›rsatlar ya-ratan ve iflletmenin rekabet üstünlü¤ü sa¤-lamas›nda bir avantaj sa¤layan, paylafl›lanvizyonla çal›flanlar›n kiflisel yeteneklerininön plana ç›kmas›n› ve baflar› için gerekliolan risk üstlenebilme yetene¤ini gelifltirenbir kavramd›r. Bu gerekçelerle kurumlar›nçal›flanlar›n› etkileyebilecek ve onlar› hare-kete geçiren, büyük de¤iflim ve dönüflüm-leri yapabilen, insan› merkeze alan, olumlude¤er yarg›lar›na önem veren, coflkulu viz-yonlara gereksinim vard›r.

Bu anlay›fl iflletmeyi gelece¤e haz›rlarkenayn› zamanda kurumun eski al›flkanl›kla-r›ndan da kurtulmas›n› sa¤lamaktad›r. Bir

KIfi SD |35

iflletmede ortak hedef ve beklentileri yans›-tabilecek bir vizyonu oluflturabilmek içinflu sorular›n cevaplar›n›n verilebilmesi ge-rekir;

a) Nereye do¤ru gidiyoruz? (Yön)

b) Bu hedefe varmak için hangi yolu seçece¤iz? (Aç›kl›k)

c) Nas›l bir yap› kullanaca¤›z? (Düzen)

d Bu plan neden önemli? (Gerekçe)

e) Hedefe varman›n getirece¤i ödüller ne-ler? (Yarar)

Bu sorular›n cevaplar›n› veren vizyonunafla¤›daki tabloda k›saca özetlenmeye ça-l›fl›lan formatta olmas› önerilmektedir.

Çal›flanlar› ile oluflturulan bu koalisyonlabirlikte belirlenecek ve paylafl›lacak bir viz-yon yarat›lmas› ve bu vizyonun uygulama-ya geçilmesini sa¤lamak, dönüflümün ger-çeklefltirilmesindeki en önemli noktad›r.Çünkü, kabul edilmifl bir vizyon, kurumungelecekteki foto¤rafta yerini almas› için ça-l›flanlar›n harekete geçmesini sa¤lar.

Vizyon dokunulmaz ve tart›fl›lmaz bir kav-ram de¤ildir. Devaml› de¤iflimin yafland›¤›dünyam›zda iflletmeler aras›nda de¤iflenrekabet koflullar› ve çal›flanlar›n›n amaçla-r›ndaki farkl›laflma vizyonlar› geçersiz k›la-bilir. Vizyonun geliflen ve de¤iflen dünyaflartlar›na göre tekrar gözden geçirilip gün-cellenmesi sa¤lamal›d›r. Çünkü tart›fl›lma-yan ve de¤iflimin flartlar› göz önüne al›na-rak güncellenmeyen bir vizyon, dünya ger-çeklerine ters düflmesiyle kurumu daolumsuz yönde etkileyecektir.

E¤er iflletmelerin gelece¤i do¤ru öngöre-meyerek flekillendirdikleri bir vizyonlar› var-sa, vizyon belirlenmesi, kurumsal de¤iflim

ve dönüflüm d›fl çevrenin etkisi ve bask›-s›yla yap›yorlarsa ya da tüm çal›flanlar›n ka-t›l›m›, özümsemesi sa¤lanmad›ysa bu du-rum iflletmeyi baflar›s›zl›¤a sürükler. Var›lannokta iflletmelerin temel amac› olan “Gele-cekte Var Olma” olgusuna terstir.

Vizyon iflletmenin gelece¤e ait foto¤raf›iken, misyon, iflletmenin varl›k nedeniyle il-gili bildirimidir. Her iflletme yaz›l› olsun veyaolmas›n, bir felsefe veya misyona sahiptir.‹flletmenin her türlü faaliyetinde, çal›flanla-r›n davran›fllar›n› flekillendiren bu felsefeve misyon, iflletme sahip ve yöneticilerinininançlar› ve de¤erlerine göre oluflur. Özel-likle misyon, herhangi bir örgütün enönemli var olufl nedenidir ve onun stratejikamaçlar›n› nas›l gerçeklefltirilece¤ini belir-leyen çerçeveyi oluflturur. Di¤er bir deyifllemisyon, bir kuruluflu benzeri di¤erlerindenay›ran kal›c› bir amaç ifadesidir. Kuruluflunfaaliyet alan›n› ürün (hizmet) ve pazar anla-m›nda belirler.

Bir kifli veya toplulu¤un üstlendi¤i özel görev,iflletme yönetimi aç›s›ndan bak›ld›¤›nda isemisyon, iflletme çal›flanlar›na bir yön vermesive anlam kazand›rmas› amac›yla belirlenmiflve iflletmeyi rakiplerden ay›rt etmeye yaraya-cak uzun dönemli bir görev ve ortak bir de¤erfleklinde tan›mlanabilir.

Misyon üç ana temel üzerine oturtulur; var›l-mas› istenen sonuç hedef (Aim), yap›lmas›gereken etkinlik davran›fl (Actions) ve etkile-nen müflteri izleyiciler (Audience) (3 A Kura-m›). Misyon çal›flanlar›n iflletmenin amaçlar›nauygun hareket etmelerini sa¤layan ve onlar›motive eden bir unsurdur. ‹flletme ile ilgili ka-rarlar al›rken misyondan yararlan›r. Çal›flanlarile belirlenen hedeflere ulaflabilmek için yap›-lan bütün eylemlerin güvenilirli¤ini, inan›l›rl›¤›n›ve tutarl›l›¤›n› belirleyen misyondur.

Misyon, iflletme içerisinde hangi konumda

olursa olsun bütün çal›flanlar›n paylaflt›¤›

ortak bir de¤erdir. Çal›flanlar›n kiflisel mis-

yonlar› birbirinden farkl› olabilir. Burada

önemli olan bu farkl› misyonlar› hem ortak

hem de kurumsal nitelik tafl›yacak bir mis-

yon etraf›nda birlefltirecek tan›mlaman›n

yap›lmas›d›r.

Misyonun iflletmenin de¤iflen koflullar›na

göre yeniden tan›mland›¤› vizyon ve strate-

jileri ile uyumlu olmas› gerekmektedir.

E¤er bu uyumluluk olmaz ise kurumun

varl›k nedeni anlam›n› yitirmifl olacakt›r.

Anlam›n› yitiren veya de¤iflen çevreye gö-

re yeniden tan›mlanmam›fl misyon, kuru-

mun hedeflerine ulaflmada ve rakipleri ile

girece¤i rekabette baflar›s›zl›¤a u¤ramas›-

na neden olacakt›r. Bunun için de¤iflimin

h›z kazand›¤› günümüzde, misyonun da

vizyon ve stratejilerde oldu¤u gibi düzenli

olarak gözden geçirilmesi ve günün flartla-

r›na göre düzenlenmesi gerekmektedir.

Bir iflletmede ortak hedef ve beklentileri

yans›tabilecek bir misyonu oluflturabilmek

için flu maddelerin göz önünde tutulmas›

gerekir.

a) Misyon uzun dönemli bir amaçt›r.

b) Paylafl›lan ortak de¤er ve inançlard›r.

c) Misyon iflletmeye özgüdür ve özeldir.

d) Misyon iflletmenin içine de¤il d›fl›na yöneliktir.

e) ‹flletme misyonu nicelikle ilgili de¤il,

nitelikle ilgili bir de¤erdir.

f) Misyon hiçbir zaman ortadan kalk-

maz ve ulafl›lamaz.

Literatürde ortak karar verilmifl bir mis-

36| SD KIfi

Vizyon Nas›l Olmal›?

Zorlu Daima eriflim s›n›rlar›nda ancak zor

Aç›k Çeliflkili yorumlara meydan vermeyecek nitelikte

Hat›rlanaabilir En fazla 2025 kelime olmas› ideal

Kat›l›mc› Yetkilendiren ve müktedir k›lan bir ifade

De¤erlere Ba¤›ml› Kurumsal de¤erler ile güçlü bafllar olmal›

Görsel Görsel sunabilmeli ya da resmedebilmeli

Harekete Geçirici Herkesten ses getirebilmeli

Yol Göstericisi Kurumla ilgili herkes etkinliklerini ölçebilmeli

Tüketici Gereksinimleriyle ‹liflkili Vizyonun gerçek etkinli¤i davran›fl ve baflar›ya iliflkindir.

yon yaz›m format› olmamakla birlikte

vizyonla misyonun uyumlu olma gerçe-

¤inden hareketle daha vizyon için ta-

n›mlad›¤›m›z yaz›m format›n› misyon

içinde kullanmak önerilebilir.

Son y›llarda yönetim alan›nda yap›lan

çal›flmalarda etkin bir vizyon ve misyo-

na sahip olan iflletmelerin, vizyon ve

misyonlar› aç›k ve belirli olmayan ifllet-

melere göre daha baflar›l› olduklar› ko-

nusunda görüfl birli¤i mevcuttur. Özel-

likle 1990’l› y›llar›n bafl›ndan itibaren ifl-

letmelerin yaz›l› vizyon ve misyon bildir-

gelerinin oluflturuldu¤u ve giderek yay-

g›nlaflt›¤› görülmektedir.

Ülkemizde de gündemi ve teknolojiyi

izlemekte öncü görevini üstlenmifl,

dünyadaki geliflmelere aç›k, küresellefl-

me kavram›n› benimsemifl pek çok

özel sa¤l›k kurumu vizyon ve misyonla-

r›n› yukar›da anlatm›fl oldu¤umuz ger-

çekler ›fl›¤›nda yaz›l› hale getirmifl olup

çeflitli flekillerde çal›flanlar› ve hizmet

sundu¤u kiflilerle paylaflmaktad›r. An-

cak yap›lan taramada bu vizyonlar›n ve

misyonlar›n bir bölümünün içerik ola-

rak birbirine kar›flt›¤›, genelde kabul

gören yaz›m format›na uymayarak çok

k›sa ya da çok uzun oldu¤u, “çal›flanla-

r›n› iflletme hedefleri do¤rultusunda

motive etme ve sa¤l›k kurumunu hiz-

met sundu¤u kiflilere tan›tma” amac›na

istendi¤i ölçüde hizmet etmeyebilece¤i

görülmüfltür.

Günümüz modern hastane yönetimleri-

nin kamuya ve çal›flanlar›na ilan ettikle-

ri vizyon ve misyonlar›n› yukar›da derle-

di¤imiz bilgiler ›fl›¤›nda anlam ve flekil

olarak kurumsal kimliklerine uygun ve

daha anlafl›l›r, hat›rlanabilir hale getir-

melerini önermekteyiz.

Kaynaklar

Akkaya Yüksel , “Küreselleflme“ Versus Sendikas›zlafl-t›rma ve Yoksullaflt›rma”, Çal›flma ve Toplum Birleflik

Metalifl Ekonomi ve Hukuk Dergisi, Say› 3, 2004.

Clayton Susan, Strateji Gelifltirme, Tak›m›n›z›n Yete-neklerini Gelifltirme Dizisi 4, Çev.:Onur Y›ld›r›m, Hayat

Yay›nlar› 45, Hayat Yay›nc›l›k ‹letiflim E¤itim Hizmetleri

ve Tic.Ltd.fiti., ‹stanbul, 1999.

Çetin Canan, Yeniden Yap›land›rmaGiriflimcilikKüçük

ve Ortaboy ‹flletmeler ve Bunlar›n Özendirilmesi, Der

Yay›nlar›, ‹stanbul, 1996.

Dauph›nais G.William, Means Grady ve Price Colin,

Ceo’lar›n Bilgeli¤i, Çev.:U¤ur Alpakay, Gürol Koca,

Gülden fien, Erdal Topparmak, Sistem Yay›nc›l›k:331,

‹stanbul , 2002.

Dinçer Ömer, Stratejik Yönetim ve ‹flletme Politikas›, 2.B.,

Timafl Bas›m Tic. A.fi.

Dinçer Ömer, Stratejik Yönetim ve ‹flletme Politikas›,5.Bas-k›, Yay›n no: 659, ‹fll. Ekon. Dz.: 66, Beta Bas›m Yay›m Da-¤›t›m Afi., ‹stanbul: 1998.

Der.: Gibson Rowan, Gelece¤i Yeniden Düflünmek, Çev.

Sinem GÜL;,Sabah Kitaplar›: 46 Ça¤dafl Bulufllar Dizisi 15,

Sabah Kitapç›l›k, ‹stanbul,1997.

Haz›r Köksal, “De¤iflim Yönetimi Etkinli¤inde Vizyon Belir-ginli¤inin Önemi?, Kara Harp Okulu Bilim Dergisi, 2003-1.

Nuran Kömürcü, Vizyon ve Misyon, KalDer Notlar›, 2003.

Sollmann Ullrich ve Heinze Roderich, Vizyon Yönetimi,

Evrim 32 Yönetim Dizisi:1, ‹stanbul: 1995.

Ta¤raf Hasan, “Küreselleflme Süreci ve Çokuluslu ‹fl-letmelerin Küreselleflme Sürecine Etkisi”, C.Ü. ‹ktisadi

ve ‹dari Bilimler Dergisi, Cilt 3, Say› 2, 2002

Tekin Akdemir ve Serkan Benk, Küreselleflme ve Eko-nomik De¤iflim, Çimento ‹flveren Dergisi, Say›:1,

Cilt:18, Ocak 2004.

Tokat Bülent, Kara Hakan, “Yeniden Yap›lanma (Res-tructur›ng) Stratejileri”, Dumlup›nar Üniv., Sosyal Bilim-ler Enstitüsü, Say›:3, Kas›m 1999.

Polater Sinan,”Vizyon Tan›mlamak ve Paylaflmak”,

(Çevrimiçi: www.polater.com.tr/devamphp?sub_pa-ge=1&page=bilgi_agaci&new_page=09 , 22.07.2004).

Aktan Can , ””Vizyon ve Misyon Bildirilerinin Oluflturulma-s›”, (Çevrimiçi www.canaktan.org/yonetim/stratejikyone-tim/vizyon.htm , 27.7.2004 ).

Özgener fievki, “Ö¤renen Organizasyon Anlay›fl›n›n Ger-çek Yönetim Uygulamalar›na Yans›t›lmas›”, (Çevrimiçi:

“http://www.stratejiyonetim.net/ogerenenorgut\”ö¤re-nen”, 27.08.2004 ).

KIfi SD |37

Rekabet gücüne sahipolman›n en önemlianahtarlar›ndan biri de insankaynaklar›n› dünün de¤il,yar›n›n koflullar›na göre yönlendirmektir. Bu nedenle,gelece¤e dönük bir yaklafl›m› esas alan, çal›flanlar›ngeliflimini sürekli destekleyenbir kültür yaratma anlay›fl› giderek artan oranda önem kazanmaktad›r.

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Genel sa¤l›k sigortas›ne getiriyor?

1959 y›l› Bolu do¤umlu. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi’nden 1985 y›l›nda me-zun oldu. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›’nda uzmanl›k e¤itimini ta-mamlayarak 1992 y›l›nda üroloji uzman› oldu. 1994 y›l›nda Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fa-kültesi Üroloji Anabilim Dal›na Yard›mc› Doçent olarak atand›. 1996 y›l›nda doçent, 2003 y›-l›nda profesör oldu. Baflhekim Yard›mc›l›¤›, Ana Bilim Dal› Baflkanl›¤›, Cerrahi T›p BilimleriBölüm Baflkanl›¤› ve Dekan Yard›mc›l›¤› görevlerinde bulundu. 2001-2002 y›llar›nda ‹stan-bul Büyükflehir Belediyesi Sa¤l›k ‹flleri Müdürlü¤ü görevini yürüttü. Ayr›ca 1998 y›l›nda baflla-d›¤› doktora çal›flmalar›n› tamamlayarak 2003 y›l›nda Klinik Mikrobiyoloji dal›nda bilim dokto-ru unvan› ald›. 2003 y›l›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› Müsteflar Yard›mc›l›¤› görevine atand›. 2006 y›-l›nda Dünya Sa¤l›k Örgütü ‹cra Kurulu üyesi oldu.

Prof. Dr. Sabahattin Ayd›n

asal altyap›

Anayasam›z›n 56. mad-desinde sa¤l›k hizmetle-rinin yayg›n bir flekildeyerine getirilmesi için ka-nunla genel sa¤l›k sigor-

tas› kurulabilece¤inden söz edilmektedir.Bilindi¤i üzere, genel sa¤l›k sigortas› Sa¤l›k-ta Dönüflüm Program›’n›n bileflenleri aras›n-da yer ald›¤› gibi Sosyal Güvenlik Reformubileflenleri aras›nda da yer alm›flt›r.

Altm›fll› y›llardan beri flark›s› söylenegelenGenel Sa¤l›k Sigortas›, 5510 say›l› SosyalSigortalar ve Genel Sa¤l›k Sigortas› Kanu-nu’nun Türkiye Büyük Millet Meclisi’nde

kabulü ve Cumhurbaflkan›nca onaylan-mas›n› takiben 16.6.2006 tarihinde26200 say›l› Resmi Gazete’de yay›nlan-m›fl ve böylece teorik anlamda kurulmufl-tur. Mecliste kanunlaflt›¤›nda Kanunun yü-rürlük tarihi 1.Ocak 2007 idi. Bu tarihtensonra ülkemizde sa¤l›k hizmetinin sunu-mu ad›na ne de¤iflece¤ini hep birlikte gör-mek üzere beklentiye girmifltik. Ancak nevar ki, bir deprem oldu ve kimilerine göre“çat› çöktü”. Cumhurbaflkan› ve ana mu-halefet partisine mensup baz› vekillerinbaflvurusu üzerine bu kanunu gündeminealan Anayasa Mahkemesi 16 Aral›k günükarar›n› kamuoyuna aç›klad›. Kanunun bir-çok maddesi için yürütmenin durdurulma-

s› ve iptal kararlar› verildi. Kamu görevlileri-

ni ilgilendiren 17 madde, sosyal sigorta

kapsam›ndaki yurttafllar›m›z› ilgilendiren 4

madde ve Ba¤Kur’lular› ilgilendiren 7 mad-

de k›smen iptal edilmifl oldu.

‹ptal edilen maddelere bak›ld›¤›nda sa¤l›k

sigortas› ile ilgili olanlar›n az›nl›kta oldu¤u

görülmektedir; yani ço¤u pirimler ve

emeklilik süresi ile ilgilidir. Yüce Mahkeme-

nin devlet memurlar› ile ilgili hassasiyet

gösterdi¤i anlafl›lmaktad›r. Bu durum, kas›t

ne olursa olsun, en az›ndan flimdilik ay›r›m-

c›l›k olarak alg›lanm›fl ve baflta iflçi sendi-

kalar› olmak üzere sosyal taraflar›n tepkile-

rine yol açm›flt›r. Kast›n bu olmad›¤› veya

Y

38| SD KIfi

Sosyan Güvenlik Kurumu binas›, Ankara

ne oldu¤u, gerekçeli karar›n yay›nlanma-s›ndan sonra anlafl›lacakt›r. Ancak kamupersonelini özlük haklar›n›n ayr› bir kanunile düzenlenmesine iflaret edildi¤i kan›s›yayg›nd›r. Ayr› bir kanunla devlet memurla-r›na benzer hükümlerin getirilmesi müm-kün olursa, kamuoyunda oluflan, mahke-menin ay›r›mc›l›k yapt›¤› kan›s› ortadan kal-kacakt›r. Buna da ihtiyaç vard›r. Bu hemhakkaniyet duygusunun yerleflmesi, hemde sosyal güvenlik reformunun hedefineulaflmas› için gereklidir.

Bu arada Türkiye Büyük Millet Meclisi genelkurulunda 2007 y›l› bütçesi görüflülürkenverilen bir önerge ile 5510 say›l› kanununyürürlük tarihi 1. Temmuz 2007 olarak de-¤ifltirilmifl, yani uygulama 6 ay ertelenmifltir.Hükümetin bu tavr›, genel seçimler önce-sinde gerekli düzenlemelerin yap›laca¤› vekanunun uygulamaya konulmas›n›n yenidöneme b›rak›lmayaca¤› izlenimini, yani ka-rarl›l›¤› göstermektedir. Y›llard›r tart›fl›lan birkonuda gelinen noktadan geri dönülme-mesi aç›s›ndan bu sevindirici bir geliflmedir.

Genel sa¤l›k sigortas›na haz›rlanma süreci

Genel sa¤l›k sigortas›, kavramsal olarak enyal›n haliyle güvenlik flemsiyesi kapsam›-n›n toplumun bütününü içine alacak flekil-de geniflletilmesi olarak anlafl›labilir. Kanu-nun haz›rl›k aflamas›nda, sa¤l›k sistemimiz-de kararl› ad›mlar›n art arda at›ld›¤›na flahitolduk. Bu süreçte kapsay›c›l›k aç›s›ndangenel sa¤l›k sigortas›n›n hedeflerine ulafla-cak derecede de¤ifliklikler zaten yap›lm›fl-t›r. Sosyal sigorta kapsam›nda bulunan va-tandafllar›m›za getirilen eriflim kolayl›klar›,Yeflil Kart sahiplerinin tam bir sa¤l›k sigor-tac›l›¤›na dönüfltürülmesi gibi bir dizi uygu-lama, kapsay›c›l›k anlam›nda genel sa¤l›ksigortas›n›n ülkemizde kanunundan öncevar olmas›n› sa¤lam›flt›r. Hatta bir bak›magenel sa¤l›k sigortas›n›n sa¤l›k harcamas›-n› art›r›c› bütün uygulamalar› bu süreçtegerçeklefltirilmifltir.

Sosyal güvenlik reformu ile bafll›ca sosyalsigortalar yeniden yap›land›r›lmakta, bü-tün sosyal güvenlik kurumlar› birlefltirilerekgenel sa¤l›k sigortas› tesis edilmekte, sos-yal yard›mlar ve primsiz ödemeler kurum-sal bir yap›ya kavuflturulmakta ve bütünbu sorumluluklar› üstlenecek yeni kurum-sal yap› oluflturulmaktad›r.

5510 say›l› Kanun’da neler var?

Öncelikle 5510 say›l› Kanun’un neler getirdi-¤ine bir göz atal›m. Kanun, bütün nüfusunkapsanmas›n›n yan›nda hak ve yükümlülük-lerdeki eflitsizli¤in ve finansmandaki eflitsizli-¤in giderilmesini hedeflemekte, da¤›n›k ku-

rumsal yap›ya son vererek izleme ve de¤er-lendirme yapabilecek, bilgiye dayal› politikaüretebilecek, kamuya ait sa¤l›k hizmeti sat›nalma gücünün tek elde topland›¤› güçlü biryap› tasarlamaktad›r.

Sosyal güvenlik kapsam› aç›s›ndan bakar-sak, do¤umdan itibaren tüm vatandafllar,Türkiye’de 1 y›ldan fazla ikamet eden yaban-c›lar ile vatans›z ve s›¤›nmac›lar güvenlik flem-siyesi alt›na al›nmaktad›r. Kendi kanunlar›n-daki haklara istinaden er ve erbafllar ile tutuk-lu ve hükümlüler kapsam d›fl› b›rak›lm›flt›r.

Sa¤l›k yard›mlar› bak›m›ndan, geçmifltefarkl› sosyal güvenlik kurumlar›n›n karfl›la-d›¤› hizmetlerin gerisine düflmemeye özengösterilmifl, hatta baz› kurumlar›n kapsam›genifllemifltir. Türkiye’de tedavinin yap›la-mad›¤› durumlarda herkese yurtd›fl›nda te-davi imkan› sa¤lanm›fl, bütün vatandafllareflit haklara sahip olmufltur. Önceki sosyalgüvenlik anlay›fl›m›zdan farkl› olarak, koru-yucu sa¤l›k hizmetlerine öncelik verilmifltir.Pirim borcu gibi sigortal›l›k sorgulamas›nabak›lmaks›z›n, hiçbir flarta ba¤l› olmadanverilecek hizmetler ayr›ca tan›mlanm›flt›r.18 yafl ve alt›ndakilere, acil vakalara, t›bbibak›ma muhtaç kiflilere, bulafl›c› hastal›¤›olanlara, do¤um, ifl kazas› ve meslek has-tal›¤› ile afet ve savaflta ve grev ve lokavtdurumunda verilecek sa¤l›k hizmetleri bukapsamda de¤erlendirilmektedir.

Aile hekimi muayeneleri, ifl kazas› ve mes-lek hastal›¤›, kronik hastal›klar, kiflisel koru-yucu sa¤l›k hizmetleri, kontrol muayenesive hayati önemi haiz ortez, protez, iyilefltir-me araç ve gereçlerinin kullan›m› d›fl›ndafarkl› oranlarda ve s›n›rl› katk› paylar› tan›m-lanm›flt›r. Bu katk› paylar›n›n ne kadar ger-çekçi oldu¤unu zaman gösterecektir. Katk›pay›n›n cayd›r›c› etkisini elde edebilmek aç›-s›ndan çok geçmeden bu oranlarda de¤i-flikli¤e gidilmesinin kaç›n›lmaz olaca¤›nainan›yorum. Ancak flu aflmada, geçifl döne-minde politik kabul edilebilirlik ve anlams›zmuhalefet oluflturmamak ad›na cömert dav-ran›lmas› gerçekçilikten uzak de¤ildir.

Ayr›ca 2. basamak sa¤l›k kurumuna sevk-siz baflvuru halinde bedelin sadece%70’inin ödenece¤i yer almaktad›r. Sevkzincirini zorlamak için kondu¤u anlafl›lanbu hükmün benzeri 3359 say›l› Sa¤l›k Hiz-metleri Temel Kanununun 3. maddesindede yer almaktad›r. 1987 tarihli bu kanun-daki ifade “acil vakalar hariç olmak üzeresevk sistemine uymayanlar hizmet karfl›l›¤›fazla ücret öderler. Sosyal güvenlik kuru-lufllar›na ba¤l› olanlar bu fark› kendileri kar-fl›lar,” fleklinde yer alm›fl ve fark›n ne olaca-¤›n› bildirmeksizin Bakanl›k yetkili k›l›nm›fl-

t›r. 224 say›l› Sa¤l›k Hizmetlerinin Sosyal-lefltirilmesi Hakk›nda Kanunun 14. mad-desi, sa¤l›k oca¤› taraf›ndan sevk edilme-dikleri halde sa¤l›k merkezlerine veya has-tanelere veya sa¤l›k merkezi ve bir hasta-neden di¤er bir hastaneye sevk edilme-den hastanelere müracaat edenlerin hiz-meti paral› alaca¤›n› belirtmektedir. Görül-dü¤ü gibi 224 Say›l› Kanunun kabul tarihiolan 1961 y›l›ndan beri sevk zinciri tan›m-lanmaktad›r. Ancak, bu zincire uymadanhastaneye do¤rudan gidenlerin masraf›ntamam›n› veya bir k›sm›n› karfl›layaca¤› ka-nunlar›m›zda yer almas›na ra¤men bu gü-ne kadar uygulanamam›fl bir husustur.Genel Sa¤l›k Sigortas› Kanunu ayn› anlay›-fl› koruyarak masraf›n %30’unun do¤ru-dan hastaneye giden hasta taraf›ndan kar-fl›lanmas›n› istemektedir.

Bunun uygulanabilmesinin ne derecemümkün olaca¤›n› zaman gösterecektir.Ancak Türkiye’deki doktor say›s›, da¤›l›m›ve pratisyen uzman hekim dengesininsevk zincirinin uygulanmas›na f›rsat verme-yece¤i aç›kt›r. Sevk zincirinin uygulanabil-mesi, birinci basamakta görevli pratisyenhekimleri alt›ndan kalkamayacaklar› biryükle yüz yüze getirecek, sevk memuru ol-maya zorlayacak ve son y›llarda artmayabafllayan hasta memnuniyetini kötülefltire-cektir. Y›llard›r sa¤l›k politikam›zda söz sa-hibi olanlar›n ›srarla üzerinde durdu¤u buuygulaman›n bugüne kadar uygulanama-m›fl olmas›n›n alt›nda bu gerçek yatmakta-d›r. Kabul edilebilirlik ad›na sevk zinciri ko-nusunda iyi analiz yap›lmal›, bu hedeftensapmadan kararl› ad›mlarla teflvikler olufl-

Sosyal güvenlik reformu ilebafll›ca sosyal sigortalaryeniden yap›land›r›lmakta,bütün sosyal güvenlik kurumlar›birlefltirilerek genel sa¤l›k sigortas›tesis edilmekte, sosyalyard›mlar ve primsiz ödemelerkurumsal bir yap›ya kavuflturulmakta ve bütün busorumluluklar› üstlenecek yenikurumsal yap› oluflturulmaktad›r

KIfi SD |39

turarak tedricen sevk zincirini hayata geçi-recek politikalar gelifltirmeliyiz. Bu politika-lar›n öncelikleri aras›nda hastalar için birin-ci basama¤› cazip hale getirecek teflvikleroldu¤u kadar, doktorlar için de birinci bas-ma¤› hastane ortam›na tercih edilir cazipbir alan haline getirmek olmal›d›r.

Konumuz olan 5510 Say›l› Kanun temelde

sa¤l›k hizmeti sat›n alma üzerine kuruludur.

fiimdiye kadar oldu¤undan farkl› bir anlay›fl-

la sözleflmeli ve sözleflmesiz kurumlar› ta-

n›mlamakta ve bunlar için farkl› ödeme mo-

delleri kabul etmektedir. Sözleflmeli hizmet

sunucular›nda otelcilik hizmeti ile ö¤retim

üyesi taraf›ndan sa¤lanan sa¤l›k hizmetleri

için s›n›rl› bir fark ücret talep edilebilecektir.

Bu ücret ve belirlenen katk› pay› d›fl›ndaki

masraflar sigorta kurumu taraf›ndan karfl›la-

nacakt›r. Sözleflmesiz sa¤l›k hizmeti sunu-

cular›ndan sa¤l›k hizmeti almay› tercih eden

genel sa¤l›k sigortal›s› ve bakmakla yüküm-

lü oldu¤u kiflilere, sözleflmeli sa¤l›k hizmeti

sunucular› için belirlenen bedellerin %70’i

fatura karfl›l›¤› ödenece¤i de hükme ba¤-

lanm›flt›r. E¤er hasta sözleflmesiz hizmet su-

nucusuna sevk zincirine uymaks›z›n do¤ru-

dan giderse ödenecek miktar %50 olacak-

t›r. Bu hükümler hasta için bir avantaj gibi

görünmekle birlikte, pratik uygulamas›n›n

nas›l olaca¤›, bu kurumlar›n d›fl›na taflan ta-

n› ve tedavi ifllemleri ile yaz›lan reçete bedel-

lerinin ne olaca¤› henüz belli de¤ildir. Haz›r-

lanacak yönetmelikle bu hususlar a盤a ka-

vuflturulmal›, ya da en az›ndan yasal de¤i-

fliklikle bu durum sadelefltirilmelidir.

Genel sa¤l›k sigortas›n›n getirdi¤i en önem-li yenilik, do¤rudan hizmet sunumunu üst-lenmeksizin, hizmetin özel veya kamu kuru-lufllar›ndan sözleflmelere dayal› olarak sat›nal›nmas›d›r. Finansman aç›s›ndan ise sa¤l›-¤a ayr›lacak fonun bütçe ile garanti ediliyorolmas›, gelir düzeyine göre prim al›nmas›,ödeme gücü olmayanlar›n primlerinin dev-let taraf›ndan karfl›lanmas› dikkat çekmek-tedir. Kanunun yürürlü¤e girmesinden son-ra, koruyucu sa¤l›k hizmetlerinin sigortakapsam›nda önem kazanmas›, maliyet kon-trolünün yap›labilmesi, farkl› ödeme yön-temlerinin uygulanabilir olmas›, ortak veri ta-ban› sayesinde hizmet sunucu ve kifli baz›n-da kontrol mekanizmalar›n›n kurulmas› bek-lentiler aras›nda olacakt›r. Bunlar›n baflar›l-mas› Sosyal Güvenlik Kurumu’nun uygunyap›lanmas› ile yak›n iliflkilidir.

Genel sa¤l›k sigortas›nda Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n yeri

Öncelikle kanun maddeleri içine s›k›flt›r›l-m›fl Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n, genel sa¤l›k si-gortas›n›n uygulanmas›nda s›n›rl› bir yetki-ye sahip oldu¤u anlafl›lmaktad›r. Kritik ko-nularda karar sürecinde yer almakla birlik-te, bu yer al›fl s›n›rl› bir etki oluflturacakt›r.Bir çok konuda Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n görü-

flüne baflvurulmas› öngörülmekle birlikte,Kurum’un vizyon veya ç›karlar› ile uyuflma-mas› halinde bu görüfllerin fazlaca bir anla-m› olmayaca¤› aç›kt›r.

63. maddede Kurum’a, finansman› sa¤la-nacak sa¤l›k hizmetlerinin teflhis ve tedaviyöntemleri ile sa¤l›k hizmetlerinin türlerini,miktarlar›n› ve kullan›m sürelerini belirleme-ye yetki verirken, Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n görü-flünü almay› öngörmektedir. 70. maddesa¤l›k hizmet sunucular›n›n basamakland›-r›lmas›n›n Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n görüflü al›-narak Kurum taraf›ndan belirlenmesini ön-görmüfl, geçici 12. madde ise geçifl döne-minde bunu erteleme hakk› tan›m›flt›r. 95.madde, sa¤l›k raporlar›n›n usûl ve esaslar›-n›n belirlenmesinde Sa¤l›k Bakanl›¤› ileKurum’un birlikte ç›karaca¤› yönetmelik-ten söz etmektedir.

Ayr›ca 58. maddede Sosyal Sigorta Yük-sek Sa¤l›k Kuruluna hekim görevlendire-cek kurumlar aras›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› dasay›lmaktad›r. 73. madde sözleflmesizsa¤l›k kurulufllar›n›n muhatap al›nabilmesiiçin Sa¤l›k Bakanl›¤›nca ruhsat veya izinal›nm›fl olmas› flart›n› getirmektedir. Ayn›flart› ne yaz›k ki, sözleflmeli sa¤l›k hizmetsunucusu için getirmemektedir. Ancakmaddenin bütünü incelendi¤inde, sözlefl-meli hizmet sunucunun do¤al olarak Sa¤-l›k Bakanl›¤› taraf›ndan ruhsat verilmifl birsunucu olmas› gerekti¤i anlafl›labilir.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n uygun görüflünü ge-rektiren, yani Bakanl›¤›n görüflünün do¤-rudan icraata yans›yaca¤› alanlar, Kurumtaraf›ndan finansman› sa¤lanmayacaksa¤l›k hizmetleri ile ilgili maddenin (madde64) uygulanmas›na iliflkin usûl ve esaslar›belirleyen yönetmeli¤in haz›rlanmas›, yurt-

d›fl› tedavi ile ilgili olarak (madde 66) veacil hallerin ve acil sa¤l›k hizmetlerinin ne-ler oldu¤una, hangi yöntem ve ölçütlerletespit edilece¤ine iliflkin hususlard›r (mad-de 71). Dikkat edilece¤i gibi bunlar çok s›-n›rl› konular ve hatta acil hizmetleri gibi tar-t›flmal› hususlard›r.

Bunlardan baflka 63. madde, sa¤l›k hizmet-lerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesiamac›yla bir komisyon teflkilini öngörmekte-dir. Bu komisyon, Maliye Bakanl›¤›, Sa¤l›k Ba-kanl›¤›, Devlet Planlama Teflkilat› Müsteflarl›-¤›, Hazine Müsteflarl›¤› ve Kurum’u temsilentoplam befl üyeden oluflmaktad›r. Görüldü-¤ü gibi sa¤l›k hizmeti sat›n al›nmas› ve siste-min yönlendirilmesinde ana rol oynayacak

Genel sa¤l›k sigortas›n›n getirdi¤i en önemli yenilik,do¤rudan hizmet sunumunuüstlenmeksizin, hizmetin özelveya kamu kurulufllar›ndansözleflmelere dayal› olarak sat›nal›nmas›d›r. Finansmanaç›s›ndan ise sa¤l›¤a ayr›lacakfonun bütçe ile garanti ediliyorolmas›, gelir düzeyine göre primal›nmas›, ödeme gücü olmayanlar›nprimlerinin devlet taraf›ndankarfl›lanmas› dikkat çekmektedir.

40| SD KIfi

bir komisyondan söz edilmektedir. Bu komis-yonda Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n yer almas› daönemli bir husustur. Ancak befl üyenin sade-ce biri toplumun sa¤l›¤›ndan sorumlu, di¤er-lerinin ise finans›n sürdürülebilirli¤inden so-rumlu oldu¤una dikkatinizi çekmek isterim.

Kurum, ald›¤› kararlarla toplumda en ücraköfleye kadar her ferdi çok yak›ndan ilgi-lendirecektir. Etkili, verimli hakkaniyete da-yal› bir sa¤l›k hizmetinin sunulmas› sorum-lulu¤u tafl›rken, mali sürdürülebilirli¤i degözetmek zorundad›r. Kurum’un icraatla-r›nda bu iki taraf›n denge çat›flmas› her za-man görülecektir. Bu çat›flman›n zamanzaman sürdürülebilirlik ad›na vatandaflaleyhine olmas› kaç›n›lmazd›r. Böyle du-rumlarda halkla, politikac› ile ve bütün ka-muoyu ile Kurum karfl› karfl›ya gelecektir.Toplumun sa¤l›¤›ndan sorumlu olan Sa¤-l›k Bakanl›¤›’n›n Kurum’un kararlar›nda ak-tif rol almas›, zaman zaman karar alma sü-recini zorlaflt›rma ihtimali tafl›makla birliktetoplumsal kabul edilebilirlik ve kamuoyu-nun uygulamalar› benimsemesi aç›s›ndançok önemlidir. Böyle bir durum Kurum’unelini güçlendirecektir.

Beklentiler ve tart›flmalar

Genel sa¤l›k sigortas›, pirime dayal› bir po-liçe dayatmamaktad›r. Bu yönüyle al›flagel-di¤imiz özel sa¤l›k sigortac›l›¤›ndan ayr›olarak sosyal sa¤l›k sigortac›l›¤›n› tan›mla-maktad›r. Gelire oranl› pirim ödemesi tarifetmekte, düflük gelir guruplar›n›n primleri-nin genel bütçeden karfl›lanmas›n› öngör-mektedir. Bütün bu primlerden oluflanmali havuzun miktar› ile s›n›rl› bir tedavi hiz-meti de tarif etmemektedir. Kanunun ilgilimaddelerine bak›ld›¤›nda herkesin ihtiyaçduydu¤u kadar sa¤l›k hizmeti almas› öngörülmektedir. Arada mutlaka bir finanssal

aç›k olacakt›r. Bu a盤›n kapat›lmas› isegenel bütçeye b›rak›lmaktad›r. Asl›nda bukanunla birlikte sosyal güvenlik a盤›n›nkapat›lmas› anlay›fl› yerine, sosyal güvenlikbütçesinin toplanan pirimler ve genel büt-çe deste¤inden olufltu¤u anlay›fl› getiril-mektedir. Bu görüflümüzü destekleyenifadeler kanunda net olarak yer almamak-la birlikte, sa¤l›k hizmet sunumunda ciddibir s›n›r veya teminat paketi belirtilmemiflolmas›, bu s›n›r›n üzerinde hizmet verecektamamlay›c› sa¤l›k sigortas›n›n tan›mlan-mam›fl olmas› sözünü etti¤imiz sonucu zo-runlu k›lmaktad›r. K›sacas› 5510 say›l› ka-nunla getirilen genel sa¤l›k sigortas› sosyalgüvenli¤in gelirine odakl› bir yap› de¤il, ha-vuza toplanan ve genel bütçeden subvan-se edilen gelirin tek elden ve ak›lc› kullan›-m›na dayal› bir yap› öngörmektedir.

Asl›nda bu aç›dan bak›ld›¤›nda bu kanunlaoluflturulan sa¤l›k sigortas›, genel sa¤l›k si-gortas› kavram›n›n içini kendi alg› düzeyleri-ne göre “olumlu” veya “olumsuz” dolduran-lar›n hiçbirinin beklentilerini karfl›layan bir ya-p› oluflturmayacakt›r. Genel sa¤l›k sigortas›di¤er bir bak›fl aç›s›yla, herkese temel ve s›-n›rl› bir sa¤l›k hizmetinin lay›k görüldü¤ü, bu-nun üzerindeki hizmetlerin, kiflilerin ekono-mik düzey ve davran›fllar›na ba¤l› olarakdo¤rudan veya özel sigortalar eliyle karfl›la-naca¤› bir yap›y› ifade etmektedir. Böyleceödeyenler hakk›n› alacak, devlete katk›dabulunmayanlar (!) sadece minimal destekleyetinecektir. Yine bir di¤er bak›fl aç›s›, genelsa¤l›k sigortas›n›, ödenen pirim kadar sa¤-l›k hizmetinin sunuldu¤u, bu yüzden pirimedayal› sa¤l›k hizmeti talebinin kamç›land›¤›bir yap› olarak görmektedir. Asl›nda bu ba-k›fl aç›lar›n›, kavram›n içinin farkl› görüfl sa-hiplerince doldurulufluna göre daha da çe-flitlendirebiliriz.

Genel sa¤l›k sigortas› ile ilgili tart›flmalarda

da, ne yaz›k ki her zaman oldu¤u gibi, tart›fl-

ma, ortaya konan icraatla de¤il, kendi inanç-

lar›m›z ve kabullerimizle s›n›rl› kal›yor. Korka-

r›m ki 5510 Say›l› Kanun, bu farkl› inanç sa-

hiplerinin hiçbirini tam olarak tatmin edici bir

ortam oluflturmayacakt›r. Çünkü ortada ne

s›n›rlar› çizilmifl bir teminat paketi, ne pirimle

paralel bir sa¤l›k hizmeti, ne de bütçe hiz-

met iliflkisini formüle eden bir yap› mevcut-

tur. Yani asl›nda geçmifl tecrübelerimizden

çok fazla bir de¤ifliklik yap›lmamaktad›r. Sa-

dece devlet sa¤l›k güvencesi verdi¤i nüfu-

su art›rmakta, sosyal güvenlik kurumlar›n›n

do¤rudan sa¤l›k hizmeti vererek sistemi de-

forme etmesini önlemekte, sosyal güvenlik-

teki parçal› yap›y› tek elde toplayarak harca-

malar›n kontrol mekanizmalar›n› ele geçir-

mifl olmaktad›r.

Ortaya ç›kan tekel hizmet sat›n al›c› ile ço-

¤ul bir hizmet sunum cephesi aras›ndaki

iliflkinin nas›l kurulaca¤›n› flimdiden kesti-

rebilmek kolay de¤ildir. Bu iliflki iyi yönetile-

bilirse, sa¤l›k hizmet sunumu daha da yay-

g›nlaflabilir. ‹yi yönetilemezse, sözleflmeli

hizmet sunucular azal›rken, kay›t d›fl› ve

cepten ödemeye dayal› bir sa¤l›k hizmet

sunum sektörünün h›zla geliflmesine flahit

olabiliriz. Yani yukar›da sözünü etti¤im si-

gortac›l›¤›n tart›flma konusu yap›lan temel

dinamikleri de¤il, tekel yönetimin tavr›d›r

gelece¤imizi belirleyecek olan.

KIfi SD |41

Öncelikle kanun maddeleriiçine s›k›flt›r›lm›fl Sa¤l›kBakanl›¤›’n›n, genel sa¤l›k sigortas›n›n uygulanmas›ndas›n›rl› bir yetkiye sahip oldu¤uanlafl›lmaktad›r. Kritik konulardakarar sürecinde yer almaklabirlikte, bu yer al›fl s›n›rl› bir etkioluflturacakt›r. Bir çok konudaSa¤l›k Bakanl›¤›’n›n görüflünebaflvurulmas› öngörülmekle birlikte, Kurum’un vizyon veyaç›karlar› ile uyuflmamas›halinde bu görüfllerin fazlacabir anlam› olmayaca¤› aç›kt›r.

SA⁄LIK POL‹T‹KASI VE SA⁄LIK EKONOM‹S‹

Genel sa¤l›k sigortas› ileözel sa¤l›k sigortac›l›¤› iliflkisi

1984 Cerrahpafla T›p Fakültesi mezunu olup, Hacettepe Üniversitesi’nde, “Sa¤l›k Yönetimi”alan›nda yüksek lisans ve doktora yapm›flt›r. 1984-1999 y›llar›nda, Sa¤l›k Bakanl›¤›’nda; ilsa¤l›k müdürü, Dünya Sa¤l›k Projeleri’nde genel koordinatör, bakan müflaviri ve müsteflaryard›mc›l›¤› görevlerinde bulunmufltur. Türkiye sa¤l›k reformlar› sürecinde; de¤iflik hükümet-ler ve yasama dönemlerinde haz›rlanan reform kanun tasar› taslaklar›n›n teknik çal›flmalar›n-da yer alm›fl, DPT Kalk›nma Planlar› Sa¤l›k ‹htisas Komisyonu’nda ve Cumhurbaflkanl›¤›Devlet Denetleme Kurulu’nda Sa¤l›k konulu Rapor’da görev alm›flt›r. 2000 y›l›ndan bu yana,özel sektörde çeflitli flirketler ve sivil toplum kurulufllar›nda sa¤l›k yönetim dan›flman› ve yö-netim kurulu üyesi olarak çal›flm›fl ve Johns Hopkins Bloomberg Halk Sa¤l›¤› Okulu Dan›fl-man› s›fat›yla TÜS‹AD Sa¤l›k Raporu yazarlar›ndan biri olarak görev yapm›flt›r. Halen TürkiyeSigorta ve Reasünans fiirketler Birli¤i Dan›flman› olarak çal›flmaktad›r.

Dr. S. Haluk Özsar›

irifl ve tarihçe

Osmanl› Devleti dö-neminde, o günlerinmeslek örgütleri olanAhi birlikleri ve lonca-larda esnaf ve sanat-

karlar için hastal›k riskine karfl› baz› tedbir-lerin al›nmas›yla bafllayan “Sand›k” uygula-malar›, “Tedavün Sand›¤›”, “Askeri TekaütSand›¤›”, “Sivil Memurlar Tekaüt Sand›¤›”,“Seyfi Sefain Tekaüt Sand›¤›”, “Tersane-

i Amireye Mensup ‹flçiler Tekaüt Sand›¤›”gibi sa¤l›k sigortac›l›¤›n›n ilk ad›mlar› olarakhat›rlanmas› gereken ana bafll›klard›r.

Cumhuriyet Dönemi’nde; 1921 y›l›ndaki“Zonguldak ve Ere¤li Havzai Fahmiyesin-de Mevcut Kömür Tozlar›n›n Amele Mena-fii Umumiyesine Olarak Füruhtuna Dair Ka-nun” ve “Ere¤li Havzai Fahmiye MadenAmelesinin Hukukuna Müteallik Kanun”ile; iflverenlerin, hastalanan veya kazayau¤rayan iflçileri bedelsiz tedavi ettirmesi ve

bunu sa¤lamak için maden oca¤› yak›n›n-

da hastane açmas› ve hekim bulundurma-

s›n›n zorunlu tutulmas› sa¤lanm›flt›r. 1923

y›l›nda “Amele Birli¤i ‹htiyat ve Tedavün

Sand›klar› Talimatnamesi” ile de ihtiyat ve

tedavün sand›klar›n›n “Amele Birli¤i” ad› al-

t›nda birlefltirilmesi gerçeklefltirilerek; zo-

runluluk ilkesine dayal›l›¤› ve Birli¤in finans-

man›n›n iflçi ve iflverenden düzenli olarak

al›nan primlere dayanmas› gibi özellikleri

nedeniyle, Türkiye Cumhuriyeti Hükümet-

G

42| SD KIfi

lerinin sosyal sa¤l›k sigortac›l›¤›ndaki ilk uy-gulamalar› bafllat›lm›flt›r.

1930 y›l›ndaki 1593 say›l› Umumi H›fz›s-s›hha Kanunu, “sürekli en az 50 iflçi çal›flt›-ran iflverenlerin bir veya birden çok doktoraiflçilerinin sa¤l›k durumunu bakt›rmas›, bü-yük ve kaza ihtimali olan ifllerde ise dokto-run devaml› olarak iflyerinde ve civar›ndabulunmas› mecburiyetine” yer vererek; tü-müyle bir sa¤l›k sigortas› yard›m› olmasa da,bir sa¤l›k güvencesi uygulamas› örne¤idir.

1945 y›l›nda bugünkü ad›yla SSK kurul-mufl, ayn› y›l 4472 say›l› ‹fl Kazalar›, MeslekHastal›klar› ve Anal›k Sigortalar› Kanunu ç›-kar›lm›flt›r. 1950 y›l›nda 5502 say›l› Hastal›kve Anal›k Sigortas› Kanunu ç›kar›lm›flt›r.1964 tarih ve 506 say›l› Sosyal SigortalarKurumu Kanunu ile, çal›flt›rd›¤› iflçi say›s›nabak›lmaks›z›n bütün iflyerlerinde çal›flan iflçi-ler hastal›k sigortas› kapsam›na al›nm›flt›r. Si-gortal›lar›n efl ve çocuklar› ile bakmakla yü-kümlü oldu¤u di¤er kifliler, 1969 y›l›ndanbafllayarak, aflamal› bir biçimde hastal›k si-gortas› kapsam›na al›nm›flt›r.

Öte yandan, 08.06.1949 tarihli 5434 say›-l› Kanun ile kurulan Emekli Sand›¤›, 1973y›l›nda kadar, kapsam›ndaki aktif ve pasifsigortal›lara herhangi bir sa¤l›k yard›m› ver-memifl, bu yard›mlar kiflilerin çal›flt›klar› yada emekli olduklar› kurumlar taraf›ndankarfl›lanm›flt›r. 1973 y›l›ndan itibaren ise, ki-fliler emekli oldu¤unda, kendileri ve bak-makla yükümlü olduklar›n›n sa¤l›k giderle-ri, genel sa¤l›k sigortas› kuruluncaya ka-dar, Emekli Sand›¤› taraf›ndan ödenir halegelmifltir.

1971 y›l›nda 1479 say›l› Kanun ile kurulanve 1972 y›l›nda uygulamaya geçen, Esnafve Sanatkarlar ve Di¤er Ba¤›ms›z Çal›flan-lar Sosyal Sigortalar Kurumu, Ba¤Kur, sa¤-l›k yard›mlar›n› 1989 y›l bafl›na kadar, ka-demeli bir flekilde tüm ülkeye yayg›nlafl-m›flt›r.

1992 y›l›nda ç›kar›lan, 3816 say›l› “ÖdemeGücü Olmayan Vatandafllar›n Tedavi Giderle-

rinin Yeflil Kart Verilerek Devlet Taraf›ndan Kar-

fl›lanmas› Hakk›nda Kanun” ile, genel sa¤l›k si-

gortas› kuruluncaya kadar, hiçbir sosyal gü-

vencesi olmayan Türk vatandafllar›na, yataraktedavi gerektirecek durumlardaki harcamalar›,genel bütçeden sa¤lanan sa¤l›k yard›mlar›karfl›lanmaya bafllanm›flt›r. 2005 y›l›nda yap›-

lan de¤ifliklikle yatarak tedavilere ek olarakayakta tedaviler de Yeflil Kart kapsam›nda ve-

rilen sa¤l›k hizmetleri içine al›nm›flt›r.

May›s ve Haziran 2006 itibar›yla, “5510 say›l›Sosyal Sigortalar ve Genel Sa¤l›k Sigortas›” ve

“5502 say›l› Sosyal Güvenlik Kurumu” yasala-

r› TBMM’de kabul edilmifl ve Genel Sa¤l›k Si-

gortas›’n›n farkl› verilen tüm bu sa¤l›k hizmetle-

rini sosyal sa¤l›k sigortac›l›¤› ile Sosyal Güven-

lik Kurumu’nca vermesi hedeflenmifltir.

Ülkemiz özel sa¤l›k sigortac›l›¤› sürecinde kro-

nolojik olarak, s›ralanan flu ana bafll›klar öneç›kmaktad›r:

1982 y›l›na kadar kaza tazminat›na ek ola-rak verilen ve bu tarihten sonra büyük öl-çüde hayat sigortalar› alt›nda sat›lmayabafllanan sa¤l›k sigortalar›, 1990 y›l›ndanitibaren ayr› bir branfl olarak oluflturulmufl,

1987 y›l›na kadar Ticaret Bakanl›¤›’naba¤l› olarak çal›flan özel sigortac›l›k sektö-rünün, Baflbakanl›k Hazine Müsteflarl›¤› Si-gortac›l›k Genel Müdürlü¤ü’ne ba¤lanm›fl,

1994 y›l›nda sa¤l›k sigortac›l›¤›nda; sigor-tal›, sigorta flirketi, anlaflmal› kuruma pro-vizyon veren flirketler olan arac› kurumlar(TPA: Third Party Administration) hizmetvermeye bafllam›fl,

2004 y›l›nda Genel Sa¤l›k Sigortas› çal›fl-malar› ile efl zamanl› olarak Hazine Müste-flarl›¤› Sigortac›l›k Genel Müdürlü¤ü bün-yesinde Tamamlay›c› Sa¤l›k Sigortas› Özel‹htisas Komisyonu’nu kurulmufl,

2005 y›l›nda hastal›k branfl›n›n ad› de¤ifle-rek sa¤l›k olmufl,

2006 y›l›nda ise, seyahat sa¤l›k ve hekimmesuliyet sigortalar›n›n genel flartlar› yay›n-lanm›fl ve içinde bir y›ldan k›sa süreli, seya-hat sa¤l›k, tamamlay›c› sa¤l›k ve uzun sü-reli sa¤l›k sigortalar›n›n da oldu¤u ÖzelSa¤l›k Sigortac›l›¤› yasa tasar› tasla¤› haz›r-lam›flt›r.

Türkiye’de özel sa¤l›k sigortac›l›¤›; 1990’l›y›llarda 12 milyon ABD Dolar› prim üretimiile yayg›nlaflmaya bafllam›fl, 2000 y›l›nakadar büyüyen bir kapasite ile devam et-mifl, 2000-2001 ekonomik krizlerinden et-kilenerek küçülmüfl ancak 2002 y›l›ndanitibaren tekrar art›fla geçerek, 2005 y›l› so-nunda 596 milyon ABD Dolar› olan primüretimine ulaflm›flt›r. Sigortal› say›s›, 2000-2005 y›llar› aras›nda %41’lik art›flla974.251’e ulaflm›flt›r. 2005 y›l› sa¤l›k si-gortas› priminin, %70’i ilk 5, %43’ü ilk 2 flir-ket taraf›ndan üretilmifltir.

Dünya örnekleri

Dünya genelinde, sa¤l›k hizmetlerinin fi-nansman› için, tek bafl›na uygulanmayan,ama hizmet türlerine göre karma bir mo-delle kullan›lan; vergi bazl›, prim bazl› sos-yal sa¤l›k sigortac›l›¤› ve özel sa¤l›k sigorta-

c›l›¤› olmak üzere üç ayr› sa¤l›k finansmansistemi bulunmaktad›r.

Sigortac›l›k, genel anlamda, risk faktörlerininmuhtemel zararlar›na karfl› kiflileri korumakiçin, önceden prim ödenmesi yoluyla riskle-rin devredildi¤i bir sistemdir ve sa¤l›k alan›n-da, sosyal sa¤l›k sigortac›l›¤› ile özel sa¤l›ksigortac›l›¤› olmak üzere iki ana bafll›k alt›n-da incelenir. Sosyal sa¤l›k sigortac›l›¤›nda;iste¤e ba¤l› olmayan, yani zorunlu olarak, fi-nansman ve riskin, yüksek ve düflük gelirli-ler, sa¤l›kl› ve hastalar, bekar ve aile sahiple-ri gibi gruplar aras›nda paylafl›ld›¤› bir daya-n›flmad›r. Danimarka, Romanya, Polonya,Portekiz, ‹spanya, ‹sveç ve ‹ngiltere a¤›rl›klavergi bazl› finansman sistemi ile sa¤l›k hiz-metlerini yürütürken; Çek Cumhuriyeti, Es-tonya, Fransa, Almanya, Macaristan, Hollan-da, Slovakya ve Slovenya a¤›rl›kla prim baz-l› sistemi kullanmaktad›rlar. Belçika, Yuna-nistan ve ‹sviçre her iki sistemden de yarar-lanmaktad›r. Özel sa¤l›k sigortac›l›¤›, ödemegücü olan bireylere dayan›r, ancak Devlet,prim ödeme gücüne sahip olmayanlarasosyal yard›m organizasyonlar› ile hizmet

Yaklafl›k on y›l önce ülkemizdeyap›lan “Sosyal Güvenlik veSa¤l›k Reformu” konulu birpanelde, Dünya Bankas›K›demli Sa¤l›k EkonomistiMr.Alex Preker, dünya deneyimlerinden derleyerekoluflturdu¤u tebli¤inde, “‹yi BirReformu Engellemenin 10Ak›ll› Yolu” olarak “Uluslararas›Tecrübe”yi s›ralam›flt›. Acaba,Mr.Alex Preker’›n, dünyadeneyimi olarak on y›l önceaktard›¤› ülkeler aras›na “‹yi BirReformu Engellemenin 10Ak›ll› Yolu” nu uygulamay›baflarm›fl(!) bir ülke olarak m›,yoksa tersini kan›tlam›fl bir ülkeolarak m› eklenece¤iz?

KIfi SD |43

sunar. Örne¤in, özel sa¤l›k sigortac›l›¤›n›nuyguland›¤› ABD’de; 65 yafl üstü ve özürlü-ler için Medicare, fakirler için de Medicadebu hizmetleri sunmaktad›r.

Association Internationale De La Mutualite(AIM), Avrupa Birli¤i ülkelerinde özel sa¤l›k

sigortas› özelliklerini araflt›rd›¤› anket so-nuçlar› ile; gönüllü özel sa¤l›k sigortac›l›¤›-n›n zorunlu sa¤l›k sigortas› sisteminin yeri-ne geçmesinin yan› s›ra, kapsam d›fl› hiz-metleri ya da tamam›yla Devlet taraf›ndankapsanmayan hizmetleri de yerine getire-rek tamamlay›c› bir nitelik kazand›¤›n›, h›zl›eriflim ve artan tüketici seçimi için de ayr›bir kapsam sa¤lad›¤›n› ifade etmektedir.Ayr›ca, Almanya, Hollanda ve ‹spanya gibiAvrupa Birli¤i ülkelerinde, zorunlu sa¤l›k si-gortas›n›n yerini alan (ikameci) gönüllüsa¤l›k sigortac›l›¤› da bulunmaktad›r ve bu-rada gelir ve ifl statüsü kriterlerine göre, zo-runlu ulusal sa¤l›k sigortas›n›n yerine ge-çen bir özel sa¤l›k sigortac›l›¤› uygulan-maktad›r. Tamamlay›c› gönüllü sa¤l›k si-gortac›l›¤›, Belçika ve Danimarka’da sade-ce ilaçlar›, Fransa ve ‹rlanda’da ayakta te-daviyi, Lüksembourg’da hastane katk› pa-y›n› ve ‹spanya’da ise sadece katk› pay›n›kapsar. Avrupa Birli¤i ülkelerinde uygula-nan di¤er bir model ise, destekleyici gö-nüllü sa¤l›k sigortas› diye adland›r›lan, Tür-kiye’deki “çifte kapsam” uygulamas› gibi,bir özel sa¤l›k sigortac›l›¤› modelidir. Yuna-nistan, ‹talya, Portekiz, ‹spanya ve ‹ngilteregibi ülkelerde uygulanan bu sistem, tüketi-ci seçimini art›rmak ve farkl› sa¤l›k hizmet-

lerine ulafl›m› sa¤layarak, genel olarak da-ha iyi koflullarda konaklama ve uzun bek-leme listelerinin oldu¤u alanlarda tedaviyidaha h›zl› temin etme amaçl›d›r ve yüksekgelir düzeyi ile ifl statüsüne sahip kesimle-re yöneliktir.

Nitelik ve nicelik da¤›l›m› ile, OECD ülkele-rinin baz›lar›nda sa¤l›k sigortalar›n›n da¤›l›-m› afla¤›daki tabloda gösterilmektedir. Buülkelerde de, ülkemizdeki hem SSK’l› hemde özel sa¤l›k sigortal› örnekleri gibi, çiftesigorta yap›lar›n›n; yerine koyucu, ek, ta-mamlay›c› flekilde oldu¤u görülmektedir.

Genel sa¤l›k sigortas› ile özel sa¤l›k sigortac›l›¤› iliflkisi

16 Haziran 2006 tarihli Resmi Gazete’deyay›nlanan “5510 say›l› Sosyal Sigortalar veGenel Sa¤l›k Sigortas›” Kanunu’nun özelsa¤l›k sigortac›l›¤›n› ilgilendiren maddeleri;63,64,66,70,72,73,93 ve 97. maddelerdir;

Bu yasa 63. maddesinde, “Finansman›sa¤lanan sa¤l›k hizmetleri ve süresi” ad›yla,sigortac›l›k terminoljisi ile, asl›nda GenelSa¤l›k Sigortas›’n›n teminat paketi tan›m-lanmaktad›r. Yasada Teminat paketi; “Ge-nel Sa¤l›k Sigortal›s›n›n ve bakmakla yü-kümlü oldu¤u kiflilerin sa¤l›kl› kalmalar›n›,

44| SD KIfi

Yasada Teminat paketi;“Genel Sa¤l›k Sigortal›s›n›n ve bakmakla yükümlü oldu¤ukiflilerin sa¤l›kl› kalmalar›n›, hastalanmalar› halindesa¤l›klar›n› kazanmalar›n›, iflkazas› ile meslek hastal›¤›,hastal›k ve anal›k sonucut›bben gerekli görülen sa¤l›khizmetlerinin karfl›lanmas›n›, iflgöremezlik hallerinin ortadankald›r›lmas›n› veya azalt›lmas›n›temin etmek amac›ylaKurumca finansman›sa¤lanacak sa¤l›k hizmetleri”olarak belirtilmektedir.

ÜLKESa¤l›k harcamalar›ndaki

özel sa¤l›k sigortas› oran› (%)Özel sa¤l›k sigortas›na

sahip kifli (%)Özel sa¤l›k sigortas› türü

Almanya 12.6 9.1 / 9.1 Yedek / Yerine koruyucu Ek Tamamlay›c›

Avustralya 7.3 44.9 / 40.3 Çifte / Tamamlay›c›

Avusturya 7.2 0.1 / 31.8 Yedek / Yerine Koruyucu Ek

Belçika 0 57.5 Yedek / Yerine koruyucu Tamamlay›c›

ABD 35.1 71.9 Yedek / Yerine koruyucu Ek Tamamlay›c›

Fransa 12.7 92 Ek, Tamamlay›c›

Yunanistan 0 10 Ek, Tamamlay›c›

‹rlanda 7.6 43.8 Çifte, Ek

‹talya 0.9 15.6 (1999) Çifte, Ek, Tamamlay›c›

Japonya 0.3 <1

Hollanda 15.2 28 64 (Tahmini) Yedek Ek

‹ngiltere 3.3 (1996) 10 Çifte, Ek

‹sviçre 10,5 80 Ek

Türkiye 37,1 <2 Ek

Baz› OECD Ülkeleri Özel Sa¤l›k Sigortalar›n›n Nitelik ve Niceliksel Da¤›l›m›, 2004

hastalanmalar› halinde sa¤l›klar›n› kazan-malar›n›, ifl kazas› ile meslek hastal›¤›, has-tal›k ve anal›k sonucu t›bben gerekli görü-len sa¤l›k hizmetlerinin karfl›lanmas›n›, iflgöremezlik hallerinin ortadan kald›r›lmas›n›veya azalt›lmas›n› temin etmek amac›ylaKurumca finansman› sa¤lanacak sa¤l›khizmetleri” olarak belirtilmektedir.

Bu yasan›n teminat paketinde kapsanma-yan sa¤l›k hizmetleri ise 64. maddede s›ra-lanmaktad›r, bunlar; estetik amaçl› yap›lanher türlü sa¤l›k hizmeti ile Sa¤l›k Bakanl›¤›n-ca t›bben sa¤l›k hizmeti oldu¤u kabul edil-meyen sa¤l›k hizmetleri olarak belirtilmifltir.

Yasa 66.maddesi ile “Yurt d›fl› tedavi” kap-sam›ndaki hizmetleri, 70.maddesi ile “Hiz-met basamaklar› ve sevk zinciri”ni,72.maddesi ile “Sa¤l›k hizmetlerinin Öde-necek Bedellerinin Belirlenmesi” ad›yla,Sa¤l›k Hizmetleri Fiyatland›rma Komisyo-nu’nu tan›mlamaktad›r.

Özel sa¤l›k sigortac›l›¤›n› en fazla ilgilendi-ren maddelerden biri, 73. maddedir. Bumaddede, “Sa¤l›k hizmetlerinin sa¤lanmayöntemi ve sa¤l›k giderlerinin ödenmesi”ad›yla sözleflmeli/sözleflmesiz sa¤l›k hiz-met sunucu ayr›m› ile sevk/sevksiz baflvu-rulara ödeme biçimi anlat›lmaktad›r.

Bu yasaya göre, hizmet sunucu kurumlar-la iki ayr› çal›flma biçimi olacakt›r; Sözlefl-me imzalayanlar ve imzalamayanlar. “Söz-leflme imzalamak”, Genel Sa¤l›k Sigorta-s›’n›n kendi belirledi¤i ve her türlü sa¤l›khizmet sunucusu için geçerli olan fiyatlarlahizmeti sat›nalaca¤› anlam›na gelmektedir.“Sözleflme imzalamamak” ise, Genel Sa¤-l›k Sigortas›n›n fiyatlar› ile de¤il kendi cari fi-yatlar› ile hizmet satmakd›r. Yani; Genel Sa¤-l›k Sigortas›, sözleflme imzalad›¤› hizmet su-nuculara, otelcilik ve ö¤retim üyesine tedaviolmay› tercih etmek hariç fiyat fark› verme-yecek, verebilece¤i fiyat fark› da en fazla 2kat olacakt›r. Sözleflmesiz hizmet sunucula-ra gidifl durumunda iki ayr› süreç iflleyecek-tir; ilk süreçte, kifli veya hasta Sa¤l›k Bakan-l›¤›nca birinci basamak olarak belirlenecekkurumlardan sevk al›p, ondan sonra örne-¤in hastanelere giderse sözleflmeliler içinbelirlenen fiyat›n yüzde yetmiflini, GenelSa¤l›k Sigortas› ödeyecektir. ‹kinci süreçteise, bu sevk olmadan do¤rudan sözleflme-siz olan hastanelere gidilirse, Genel Sa¤l›kSigortas› hizmet fiyat›n›n yar›s› ödenecektir.Genel Sa¤l›k Sigortas›, sözleflmesiz kurum-lara gidilmesi durumunda do¤acak farklar-

la, sözleflmeli kurumlardan hizmet al›nsa bi-le ortaya ç›kabilecek otelcilik/ö¤retim üyesifarklar›n›; sigortal›lar› olan kiflilere do¤rudanödeyecektir.

Yasan›n 93. maddesi ile, “Devir, temlik vekurum alacaklar›nda zamanafl›m›” ad›yla,hizmet sunucular›n kurum nezdinde do-¤an alacaklar›n› devir temlik edemeyece¤ibelirtilmektedir. Dolay›s›yla, kifli yani sigor-tal›, Genel Sa¤l›k Sigortas›’ndan alaca¤›n›“Temlik Edebilir” hale gelmektedir. Bu da,e¤er kiflinin özel sa¤l›k sigortas› varsa, si-gorta flirketine bu alaca¤›n› devretmesi an-lam›na gelir, yani kiflinin Devlet’in verdi¤isa¤l›k hizmeti üzerine dilerse, sigorta primi-ni önceden ödemek yoluyla seçti¤i her-hangi bir tür “Tamamlay›c› Sa¤l›k Sigortas›”ürününü alabiliyor olmas› demektir.

Son olarak Yasa’n›n 97. maddesinde, “Za-manafl›m›, hakk›n düflmesi ve avans” ad›y-la, hizmet sunucular›n, tahakkuk eden ala-caklar›n› fatura tesliminden itibaren en geçyetmiflbefl gün içinde ödenece¤i, gecikilir-se tahakkuk eden tutar›n %75’i ilâ %90’›n›için mahsuplafl›laca¤› anlat›lmaktad›r.

Sigorta flirketleri, öncelikle Genel Sa¤l›k Si-gortas› fiyatlar›n› bilmek isteyeceklerdir.E¤er, Genel Sa¤l›k Sigortas› fiyatlar› bugünoldu¤u gibi, Bütçe Uygulama Talimat› fiyat-lar› olacaksa, bunlar› kabul edenler de, ka-bul etmeyip kendi cari fiyatlar› üzerindenhizmet satmaya yani hastadan fark almayadevam edecekler de, olacakt›r. Do¤ald›r ki,özel sa¤l›k sigortas› flirketleri de “Tamamla-y›c› Sa¤l›k Sigortas›” ürünlerini haz›rlarken,bu fiyat› kabul edenlerle etmeyenler içinfarkl›l›klar oluflturacaklard›r. Asl›nda, özelsa¤l›k sigortas› flirketleri, Yasa’n›n 63. mad-desinde tan›mlanan Genel Sa¤l›k Sigorta-s›’n›n teminat paketi d›fl›nda kalan hizmetlerile 64. maddesinde, “Kurumca sa¤lanma-yacak sa¤l›k hizmetleri” ad›yla, kapsam d›fl›olan hizmetlere ve 66. maddesinde, “Yurtd›-fl› tedavi” kapsam›ndaki hizmetlere talip ola-bileceklerdir.

16 Haziran 2006 tarihli Resmi Gazete’deyay›nlanan 5510 say›l› Yasa’da, henüz net-leflmese de, Çok kabaca bak›ld›¤›nda ta-mamlay›c› anlamda özel sa¤l›k sigortas› ya-p›labilecek sa¤l›k hizmetleri:

1) Oda ücreti/Ö¤retim Üyesi fark›,

2) Travma ve onkolojik tedavi d›fl› protezler,

3) Genel Sa¤l›k Sigortas›’n›n verece¤i pro-

tezden daha yüksek standartta protez,

4) 18-45 yafl aras› difl protezleri,

5) Di¤er yafllarda Genel Sa¤l›k Sigorta-s›’n›n verece¤i standard›n üzeri protezler,

6) Afl›, ilaç, ortez, protez, t›bbi araçgereç,kifli kullan›m›na mahsus t›bbi cihaz, t›bbisarf, iyilefltirici nitelikte t›bbi sarf,

7) Estetik amaçl› her türlü sa¤l›k hizmeti veortodontik tedavi,

8) Geri ödeme listesinde yer almayan ilaçlar,

9) Sözleflmeli/Sözleflmesiz Sa¤l›k Kurumuve Sevkli/Sevksiz Baflvuru, fleklinde s›rala-nabilir. Yani, sigorta flirketleri, bu ürünlerinigelifltirirken; 93. maddede üstü kapal› ola-rak söylenen, “Sigortal› Temlik Edebilir”hükmündenyola ç›karak, poliçe eklerineher bir ifllem için koyacaklar› ibraname vesanki muafiyetli poliçe gibi “Tamamlay›c›Sa¤l›k Sigortas›” yapt›r›labilir olmas›n› gözönünde tutacaklard›r.

Tüm bu yasa düzeyindeki düzenlemelereek olarak, 107. maddede, bir y›l içinde ön-görülen yönetmeliklerle uygulama detayla-r›n›n belirlenece¤i ifade edilmektedir. Ara-l›k ay›na girdi¤imiz bu günlerde, bu bir y›l-l›k yönetmelik haz›rlama süresinin ne ka-dar›n›n kullan›laca¤› belli de¤ildir. Hatta,

Bu yasaya göre, hizmetsunucu kurumlarla iki ayr›çal›flma biçimi olacakt›r;Sözleflme imzalayanlar veimzalamayanlar. “Sözleflmeimzalamak”, Genel Sa¤l›kSigortas›’n›n kendi belirledi¤ive her türlü sa¤l›k hizmetsunucusu için geçerli olan fiyatlarla hizmeti sat›nalaca¤›anlam›na gelmektedir.“Sözleflme imzalamamak” ise,Genel Sa¤l›k Sigortas›n›n fiyatlar› ile de¤il kendi cari fiyatlar› ile hizmet satmakd›r.

KIfi SD |45

may›s ve haziran aylar›nda ç›kan bu iki ya-san›n genel kurul oluflturulmas›na yönelikzorunlulu¤u, öngörülen uygulama bafllan-g›ç tarihinden, yani 1 Ocak 2007’den, sa-dece 5 hafta önce gerçekleflebilmifltir. Te-minat paketinden nas›l, hangi fiyatla ve nekadar yararland›r›laca¤›n›n uygulanmas›nagünler kala olan bu belirsizliklerin ve ayr›cauygulama döneminde madde 97’deki ge-ri ödeme koflullar›na ne kadar sad›k kal›-naca¤›na yönelik netli¤in sa¤lanmas› sonderece önemlidir.

5510 say›l› Yasa, Say›n Cumhurbaflkan›ve 118 Milletvekili imzas›yla çeflitli madde-

lerinin iptali istemiyle, Anayasa Mahkeme-si’ne götürüldü. Sonuçta, yasan›n yürürlüktarihine 2 hafta kala, Anayasa Mahkemesi,15 Aral›k 2006 Cuma günü aç›klananAnayasa Mahkemesi karar› ile yasan›n 16maddesi, 7 geçici maddesi ve 38 f›kras›iptal edildi. Anayasa Mahkemesi’nin iptalkarar› sonras›, Sosyal Güvenlik YüksekDan›flma Kurulu 20 Aral›k 2006 Çarflam-ba günü yapt›¤› toplant› ile 5502 say›l› Ya-sa’da tan›ml› ilgili taraflar›n da görüflünüalarak, Hükümet, 22 Aral›k 2006 Cumagünü, 5510 say›l› Yasa’n›n yürürlü¤ünü 6ay erteledi. Yani, 5510 say›l› Sosyal Sigor-talar ve Genel Sa¤l›k Sigortas› Yasas› 1Temmuz 2007 tarihinde yürürlü¤e gire-cek. fiimdi ne olacak? Ama öncelikle flusorunun cevab›n› vermeliyiz. Ülkemizin ge-nelde sosyal güvenlik alan›nda ama onun-la birlikte özelde sa¤l›k reformuna ihtiyac›var m›? Bu sorunun cevab› bu ülkede ya-flayanlar›n büyük bir ço¤unlu¤unun hattatamam›n›n içtenlikle evet dedi¤i bir cevap.O zaman hangi yöntemle ve nas›l bir sos-yal güvenlik ve sa¤l›k reformu yapmal›y›zki, hem bu ihtiyac›m›za cevap versin, hemde sürdürülebilir olsun.

Bundan sonra yap›lmas› gereken; Anaya-sa Mahkememizin bu Karar›’n› da dikkatealarak, sa¤l›k hizmetlerinde bütünsel re-form yapma f›rsat› yeniden de¤erlendiril-meli, bu güne kadar yap›lan haz›rl›klar art›ktamamlanarak, bu alt› ayl›k sürede gereklirevizyonlar yap›lmal›d›r. Bu ba¤lamda;

Anayasa Mahkemimizin, kamu çal›flanlar›için genel felsefe olarak ortaya koydu¤u iti-razlara ek olarak, Genel Sa¤l›k Sigorta-s›’nda yeniden düzenlenmesini istedi¤i ikikonu bulunmaktad›r. Bunlardan biri, katk›paylar›n›n düzenlenme yetkisini SosyalGüvenlik Kurumu’ndan Bakanlar Kuru-lu’na vermek, di¤eri 18-45 yafl grubu ka-mu çal›flanlar›n›n difl protezlerini ödemek-tir. Dolay›s›yla, bir yandan sa¤l›k hizmetleri-nin sunum, yönetim ve denetimine iliflkineksik kalan düzenlemeler tamamlanmal›,di¤er yandan iptal edilen hükümlerin yeni-den düzenlemesi tamamlanmal›d›r.

Sosyal alanlarda reform yapmak; ne sadeceülkemizin ihtiyac›d›r, ne de bir defada, bu-günden yar›na yap›lacak kadar kolayd›r.1880’li y›llardan bu yana sa¤l›k sigortac›l›¤›n›uygulayan Almanya 2007-2011 y›llar›n› içe-ren bir reform program› uygulanmaktad›r,Fransa ise hizmet sunumu ile ilgili reformunudört y›la yay›lm›fl bir flekilde bafllatm›flt›r. Ayr›-ca, sosyal alandaki reformlarda; hizmeti fi-nanse edenlerin, sunanlar›n ve kullananlar›n“tümüyle uzlaflmas›”n› beklemek ileri derece-de bir iyimserlik olarak tan›mlan›r.

Do¤ald›r ki, “Genel Sa¤l›k Sigortas›” Yasa-s›’nda olan ve/veya olmayan hükümler ko-nusunda farkl› görüfllerimiz olacakt›r. Ana-yasa Mahkemesinin iptal edip/yürütmesinidurdurdu¤u maddeler ile bu Yasa’da ek-sik ve hatta yanl›fl bulunan konularda, busüreci bir tehdit de¤il tam tersine f›rsat ola-rak de¤erlendirerek tamamlamal›y›z. Ön-

Anayasa Mahkemesi’nin iptalkarar› sonras›, Sosyal GüvenlikYüksek Dan›flma Kurulu 20Aral›k 2006 Çarflamba günüyapt›¤› toplant› ile 5502 say›l›Yasa’da tan›ml› ilgili taraflar›nda görüflünü alarak, Hükümet,22 Aral›k 2006 Cuma günü,5510 say›l› Yasa’n›nyürürlü¤ünü 6 ay erteledi. Yani,5510 say›l› Sosyal Sigortalarve Genel Sa¤l›k Sigortas›Yasas› 1 Temmuz 2007tarihinde yürürlü¤e girecek.

46| SD KIfi

celi¤imiz, TÜM VATANDAfiLARIMIZI DA-HA ‹Y‹ B‹R SA⁄LIK DÜZEY‹NE ULAfiTIR-MAK OLARAK, sistemin sürdürülebilirli¤ive öngörülmeyen maliyetlerle karfl›laflmariskini en aza indirgemeye odaklanmal›,sistemde kamu yarar›n› en üst düzeye ç›-karman›n yollar›n› bulmal›y›z. Onun içindirki, “KAMU ÖZEL AYRIMI YAPMADAN KA-MU YARARI”NI SA⁄LAYAB‹LMEK ‹Ç‹N;F‹NANSMAN-SUNUM-B‹LG‹-DENEY‹M-OPERASYON VE DENET‹M’DE PAYLAfiI-MA AÇIK OLMALIYIZ. Özel sektörün kendiörnek büyüklükleri içinde bu güne kadaryapmaya çal›flt›klar›n›n, “Genel Sa¤l›k Sigor-tas›” içine bilgi ve deneyim olarak aktar›lmas›ve bu ba¤lamda; Tamamlay›c› Sa¤l›k Sigor-tas›, kay›t-bildirim, provizyon, network yöneti-mi, ödeme sistemleri gibi akla gelen ilk uygu-lamalarda sinerji do¤urmal›y›z.

fiunu hiç ak›ldan ç›karmamak gerekir: Ül-kemiz kaynaklar›, sa¤l›k alan›nda, öngörü-lebilir, maliyet etkili ve sürdürülebilir bir ta-sar›mla ve her fleyden önemlisi kamu yara-r›na yönetilmelidir. Y›llar geçtikçe; hizmeteolan talebin artaca¤›n› ve hatta de¤iflece-¤ini, buna karfl›n hizmetin maliyetinin yük-selece¤ini düflünerek, bu arz ve talep ara-s›nda; ülkemiz kaynaklar›n› en verimli kulla-nabilecek bir modeli uygulamam›z gerekti-¤inden hareketle, bu güne kadar yap›lanve afla¤›da ana bafll›klar› s›ralanan do¤ru-lara sahip ç›kmal›y›z;

Kurumsal Haf›zadan Yararlanma,

Bilgisi Deneyimi Olanlar,

Sivil Toplum Kurulufllar›,

Kamuoyu ‹le Paylafl›m,

Ödeme Gücü Olmayan›n (Yeflil Kartl›)Ayaktan Tedavisi ve ‹laç Al›m›,

Devlet Memurlar› Ve Emekli Sand›¤› Men-suplar›n›n Kamu/Özel Sa¤l›k Kurumun-dan Hizmet Al›m›n›n Sa¤lanmas›,

SSK ve Devlet Hastanelerinin Ortak Kulla-n›m›,

Sa¤l›k Hizmetlerinde KDV ‹ndirimi,

Sa¤l›k Harcamalar›nda Kontrol SistemineBafllama.

Bu do¤rulara sahip ç›karken, ayn› zaman-da kamu ve özel sektörden birinin eksi¤inidi¤erinin art›s› ile birlikte de¤erlendirerek,ülke ad›na ortak bir fayda yani sinerji olufl-turulmal›d›r. Bu sebeple afla¤›da s›ralanankonularda da duyarl› olmam›z gerekir:

Sa¤l›k Hizmeti Sunumu ve YönetimindeEflzamanl› De¤iflim Yani Bütünlük,

Rasyonel Temel Teminat Paketi,

Gerçekçi Maliyet Hesab›,

Ödeme Sistemlerinde Standardizasyon,

Veri Toplama,

Kay›t,

Denetimde Bilgi ‹fllem Altyap›s› Kullanma,Kamu Özel Sektör Aras› Haks›z RekabetiÖnleme,

Genel Sa¤l›k Sigortas› ‹kincil Mevzuat Ha-z›rl›¤›nda Kal›c› ‹flbirli¤i.

Böylelikle, sürdürülebilir, öngörülmeyenmaliyetlerle karfl›laflma riskini minimalizeedecek bir biçimde denetlenebilir, kalite-den ödün vermeyen bir Genel Sa¤l›k Si-gortas› modelini kurulabilir ve iflletir oluruz..

Sonuç

“...Bitirirken; yaklafl›k on y›l önce ülkemizdeyap›lan “Sosyal Güvenlik ve Sa¤l›k Refor-mu” konulu bir panelde, Dünya Bankas›K›demli Sa¤l›k Ekonomisti Mr.Alex Preker,dünya deneyimlerinden derleyerek olufl-turdu¤u tebli¤inde, “‹yi Bir Reformu Engel-lemenin 10 Ak›ll› Yolu” olarak “Uluslararas›Tecrübe”yi flöyle s›ral›yor;ÖNÜMÜZDEK‹ SEÇ‹ME KADAR ERTELE-ME, SEND‹KACILARIN HOfiLANMAYA-CA⁄INI SÖYLEME,F‹K‹R B‹RL‹⁄‹ SA⁄LANANA KADAR BEK-LEME, YÜRÜMEYECEKM‹fi G‹B‹ DAV-RANMA, REFORM YAPANLARA SALDIR-MA, TARTIfiMAK ÜZERE KOM‹SYONLA-RA SUNMA, PAHALIYA MAL OLACA⁄INISÖYLEME, DESTEKL‹YORMUfi G‹B‹ DAV-RANMA, P‹LOT ÇALIfiMA BAfiLATMA,DUYARSIZ KALMA.

Mr. Preker’›n tebli¤inde ortaya koydu¤u bubafll›klar›, “Yap›lmamas› Gerekenler” olarakdüzenlemek, belki de, ülkemizin üç dekad›aflan Genel Sa¤l›k Sigortas› beklentisini da-ha da do¤ru ortaya koyabilecektir...“

Asl›nda bu sonuç paragraf› bu makaleye aitde¤il. Zira, yukar›ya ç›kard›¤›m al›nt›, T‹SK’in‹flveren adl› Dergisi’nde Mart 2005’de ya-y›nlanan bir baflka makalemden al›nm›flt›r.Bu makale yaz›lal› birbuçuk y›ldan fazla ol-du. Makale yaz›ld›¤›nda, ülkemizde nere-deyse 40 y›ld›r konuflulan, yani neredeyse“Devlet Politikas›” olmufl diyebilece¤imiz,“Genel Sa¤l›k Sigortas›” Yasas› TBMM’nesunulmufltu.

Sonuç olarak, acaba, Mr.Alex Preker’›n,dünya deneyimi olarak on y›l önce aktard›-

¤› ülkeler aras›na “‹yi Bir Reformu Engelle-

menin 10 Ak›ll› Yolu” nu uygulamay› baflar-

m›fl(!) bir ülke olarak m› yoksa tersini kan›t-

lam›fl bir ülke olarak m› eklenece¤iz? Ba-

kal›m, hep birlikte yaflayarak, ö¤renece¤iz.Yoksa, Sosyal Güvenlik Yüksek Dan›flmaKurulu’nun 20 Aral›k 2006 günü yap›lantoplant›s›nda bir meslek örgütü temsilcimi-

zin söyledi¤i gibi “19 Hükümet eskiten (!)”bu sürece bir yenisi mi eklenecek?

Kaynaklar

16 Haziran 2006 tarihli Resmi Gazete,

AIM (2001), “Response to The Questionnaire on Private

Health Insurance in The European Union“, Association

Internationale De La Mutualite,

Çelik, Hüseyin (2002), “Türkiye’de Sosyal Sa¤l›k Sigorta-

s›nda Norm Birli¤i“, TODA‹E Kamu Yönetimi Lisans Üstü

Uzmanl›k Program› Yay›nlanmam›fl Master Tezi, Ankara,

Çotur, Oya Aliz (2004), “Avrupa Birli¤ine Üye Ülkeler-

de ve Türkiye’de Özel Sa¤l›k Sigortac›l›¤›“, Ankara Üni-

versitesi Avrupa Toplulu¤u Araflt›rma ve Uygulama

Merkezi, Ankara, Temmuz,

European Observatory on Health Systems and Polici-

es Series (2004), “Social Health Insurance Systems in

Western Europe”, ISBN 0 335 21363 4, New York,

Özsar›, Salih Haluk (2003), “Bir Özel Sa¤l›k Sigortac›l›k

Kurumunda Kullan›c›lar›n Özellikleri ve Risk Profili

(1998-2002)”, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi

Sa¤l›k Yönetimi Yay›nlanmam›fl Doktora Tezi, Ankara,

Özsar›, S. H. (2005), “Ülkemizde Genel Sa¤l›k Sigorta-

s› Süreci”, ‹flveren Dergisi Mart 2005 Say›s›, T‹SK Yay›-

n›, Ankara,

Özsar›, Salih Haluk (2006), Genel Sa¤l›k Sigortas› ve

Uygulamaya Yönelik Sorunlar Sunumu, OHSAD “GE-

NEL SA⁄LIK S‹GORTASI VE SA⁄LIK H‹ZMETLER‹N-

DE MAL‹YET SEMPOZYUMU”, 9 Ekim 2006, ‹stanbul.

Preker A. (1996), Hazine Dergisi, A¤ustos 1996, ISSN

13007831, s:181.

The OECD Health Project (2004), “Private Health Insu-

rance in OECD Countries”, ISBN 9264015639,

Türkiye Sigorta ve Reasürans fiirketleri Birli¤i (2006),

“Sa¤l›k Sigortas› Teknik Analizi”, ‹stanbul,

KIfi SD |47

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Sa¤l›k sisteminde bakanl›¤›nmisyonu ve vekilharçl›k*

Meksika Ulusal Üniversitesinden 1979 y›l›nda mezun T›p Doktorudur. 1980 y›l›nda MichiganÜniversitesinde Toplum Sa¤l›¤› konusunda yüksek lisans, 1981 y›l›nda sanat ve sosyoloji ko-nusunda yüksek lisans yapm›fl ve Sa¤l›k Hizmeti Organizasyonu ve Sosyolojisi alan›nda dok-tora unvan› kazanm›flt›r. 1998 de Dünya Sa¤l›k Örgütü’nde Politika ‹çin Kan›t ve Bilgi Bölü-mü yöneticili¤ine atanm›flt›r. 2000 y›l›ndan beri Meksika Sa¤l›k Bankal›¤› görevini yürütmek-tedir. 2006 Eylül ay›nda Dünya Sa¤l›k Örgütü Baflkanl›¤›na aday oldu.

Dr. Julio Frenk Mora

ncelikle, Türkiye’desa¤l›k alan›nda at›-lan radikal ad›mlar-dan çok etkilendi¤i-mi belirtmek istiyo-rum. Bence, sa¤l›ksistemlerini ve hiz-

metleri nüfus gruplar› de¤il, ifllevler ekse-ninde yap›land›rma yaklafl›m› ve bu yap›dasa¤l›k bakanl›klar›n›n rolü öncelikli husus-lardan birisidir. Türkiye ve Meksika gibi ül-kelerin sa¤l›k sistemini nüfus gruplar›nagöre belirlemek gibi çok eski bir gelene¤ivard›r. Genel kural ise ilkelere ve ifllevleregöre bakmak olmal›d›r, bence kesinlikleen do¤ru yol budur. Ancak, burada öneri-len bu yeni yap›ya nas›l geçilece¤i, dahaaç›kça söylersek geçifl sorunu karfl›m›za

ç›kar. Bence en önemlisi, en temel hedefiak›ldan hiç ç›karmamakt›r: Sa¤l›k bakanl›-¤›n›n genel misyonu nedir? Bu soru bafl-lang›ç noktas› olmal›d›r.

Meksika’daki tecrübelerimizden bahset-mek istiyorum. Meksika’da anayasam›zda“sa¤l›k koruma hakk›” vard›r; sa¤l›¤›n ko-runmas› için kulland›¤›m›z bir kavramd›rbu. Sa¤l›k koruma hakk›, s›n›rl› bir kapsam›ve daha dar bir bak›fl aç›s› olan toplumsa¤l›¤›n› koruma kavram›na göre daha ge-nifl bir anlay›flt›r. Bu koruman›n bence üçana boyutu vard›r: Birincisi insanlar›, nüfu-su sa¤l›k risklerine karfl› korumakt›r ki, buher devletin birincil görevi olmal›d›r. Devle-tin görevi vatandafllar›n› her tür tehlikeyekarfl› korumakt›r; bizim alan›m›za sa¤l›kla il-

gili olan tehlike girer. ‹kincisi ihtimam vedaha fazlas›n› arama / elde etme sürecin-deki sa¤l›k hizmetlerini kullananlar›n hakk›-n› korumakt›r. Ve koruman›n üçüncü bo-yutu, her zaman göz ard› edilen mali koru-mad›r, yani insanlar› kötü sa¤l›¤›n ekono-mik sonuçlar›na karfl› korumad›r.

Anayasada vatandafllar›n sa¤l›klar›n›n ko-runmas› hakk›n›n yer ald›¤› bizim gibi ülke-lerde, misyonun bu üç bilefleni veya boyu-tu düflünüldü¤ünde, bu kavram› ifllevselhale getirmek zorunluluk olmaktad›r. Ben-ce, bu boyutlar bu ifllevsellefltirmenin üçana esas›d›r. Bu yüzdendir ki buras› ayr›l-ma noktas›d›r. E¤er sa¤l›k sisteminde ve-kilharçl›k rolü üstlenecekseniz, bu sorunla-r›n idarecisi konumuzla ve vekilharçl›k rolü-

Ö

48| SD KIfi

nüzün gere¤i olarak en az›ndan bu üç bo-yutta sa¤l›k bakanl›¤›n›n misyonunu yerinegetirdi¤inizden emin olmal›s›n›z.

Öncelikle ilk boyutu, yani nüfusu sa¤l›krisklerine karfl› koruma konusunu ele ala-l›m. Sa¤l›kla etkileflim içinde olan ve toplu-mu ilgilendiren ortak mallar›n ço¤u (krimi-nolojik surveyansla ilgili bütün mallar) çeflit-li risk faktörlerinin kontrolü, çevresel riskfaktörleri, iflle ilgili, meslek gere¤i maruzkal›nanlar, düflük kaliteli ilaçlar›n varl›¤› vbetkenler koruma gerektiren risk alanlar›n›oluflturur. ‹nsanlar› bu sa¤l›k risklerine kar-fl› koruma konusunda bütün olarak dü-zenleyici faaliyetler bulunmaktad›r.

‹kinci boyut, bakanl›¤›n aktif olarak üstlen-di¤i hastalar›n savunulmas›, haklar›n›n ko-runmas›d›r. Örne¤in mahremiyet hakk›, birkiflinin sa¤l›k statüsü hakk›ndaki bilgileri-nin gizli tutulmas› hakk› – ki böylece o kiflisa¤l›k statüsüne ba¤l› olarak bir ayr›mc›l›¤amaruz kalmaz –, karar verme sürecine ka-t›lma hakk›, kiflinin itibar›na uygun olarakgüvenli ve etkin bak›m› almas› hakk› gibihaklard›r bunlar. Ve üçüncüsü, mali koru-mad›r; bir hastal›¤a sahip oldu¤unuzda fa-kirleflmeme hakk›d›r.

Meksika’da sa¤l›k bakanl›¤›n› yeniden or-ganize etme yöntemimiz flöyledir; bizim buüç boyutu kapsayan yar› otonomlu¤umuzvard›r. Bu yar› otonomlu¤u biraz açmak is-tiyorum. Yar› otonom sistemimizde üç ko-misyonumuz var. Bir komisyon, sa¤l›k risk-lerine karfl› koruma ile ilgilenir; bu risklerço¤unlukla klasik kamu sa¤l›¤› ile ilgili olan-lar› kaps›yor. ‹kincisi bir tür ombudsmanl›kgörevi yapmaktad›r. Tedavilerinden bekle-dikleri sonucu alamayan hastalar›n flikayet-lerini ilettikleri ve bu sorunlar›n adli sürecegirmeden çözüm bulduklar› bir ombuds-mand›r. Bu komisyon hizmet sa¤lay›c›larabaz› yapt›r›mlar uygulayabilir. Üçüncüsü isetam olarak bakanl›¤›n d›fl›nda olmadan ba-kanl›¤›n bir kolu gibi yap›lanm›fl sa¤l›k hiz-meti iflidir. Bu, bizim vekilharçl›k ifllevini ger-çeklefltirme fleklimizdir. Sa¤l›k hizmeti iflle-vi, özellikle de icra ifllevi, yaklafl›k 20 y›ld›reyaletlere verilmifl desantralize bir görevdir.Türkiye’nin aksine Meksika bildi¤iniz gibifederal bir cumhuriyettir. Ülkemiz 32 ba-¤›ms›z eyaletten olufluyor, bu yüzden deyap›lanma sürecimiz 20 y›la uzam›flt›r.

Hastanelerin ve kliniklerin yönetimini, ba¤›-fl›klama ve erken teflhis kampanyalar› gibitoplum sa¤l›¤› uygulamalar›n›n ço¤ununsorumluluklar›n› eyaletlere, ulusal hüküme-tin alt›ndaki ikinci düzeydeki eyalet hükü-metlerine devrettik. Bizim tecrübeyle edin-di¤imiz sonuç, devretme konusunda fazlaileri gitmifl oldu¤umuzdur. E¤er desantrali-

zasyon ifllemi politika araçlar›n› elinde tut-maks›z›n yap›l›rsa çok kaotik bir sa¤l›k sis-temi ile karfl› karfl›ya kal›nabiliyor. Ve e¤erMeksika örne¤inin bir tecrübesi varsa, oda tam merkeziyetçilik gibi çok fazla de-santralizasyonun da iyi olmad›¤›d›r. E¤erdesantralizasyon çizgisinde çok ileri gider-seniz, sonuçta çok fazla parçalanm›fl veçok adaletsiz bir sistemle karfl›laflabilirsiniz.

Özellikle, bafllang›çta Meksika’da gördü-¤üm ülkenin büyük bölgesel farkl›l›klar›n›nolmas›yd› ve bu durum Türkiye için de ge-çerli. Sizin do¤u ve bat› aras›nda sahip ol-du¤unuz eflitsizli¤e biz Meksika’da kuzeyve güney aras›nda sahibiz. Meksika veTürkiye birbirine çok benziyor, çünkü herikisinin de yar›s› dünyan›n en zengin k›s›m-lar›na bakarken, di¤er yar›s› dünyan›n fakirk›s›mlar›na bak›yor, yani bir yar›s› çok gelifl-mifl di¤er yar›s› ise geliflmemifl dünyayabak›yor. Bu durum iki ülke için de ayn›.

Bafllang›ç noktas›nda bölgeler aras›ndakieflitsizli¤in afl›r› olmas›, hizmetin desantrali-zasyonu çok hakkaniyetsiz sonuçlara vevarolan adaletsizli¤in derinleflmesine ne-den olabilir. Bu nedenle, vekilharçl›k kura-l›n›n, bölgeler aras›nda hizmet ve kaynak-lar› eflitleme konusunda proaktif olmas›gerekti¤ini düflünüyorum. Kural ve stan-dartlar koymaktan ki hizmet sunucular› vetedarikçileri akredite etme, norm ve stan-dart koyma vekilharçl›¤›n önemli unsurlar›-d›r ayr› olarak hizmet sunumu ifllevine ge-lindi¤inde bile, bafllang›çtaki adaletsizli¤igidermeye yönelik olarak kaynaklar› den-geli bir flekilde da¤›tma hedeflenmelidir.Ülkenin iyi durumda olan bölgelerine göremevcut olan farkl›l›klar›n ortadan kald›r›l-mas› amac›na yönelik genel bir stratejikplanlama sürecinin olmas› zorunludur.

Sistemin alt parçalar› için genel sorumlulu-¤un kesinlikle iyi ifllemesi halinde bakanl›-¤›n de¤iflik icra birimlerinin devredilmesi-nin do¤ru oldu¤unu düflünüyorum. Vekil-harçl›¤›n özü, hastanelerin ifllemesini ve bi-rinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin sunul-mas›n› güvence alt›na almakt›r. Bunlar›nçok iyi çal›flmas›n› temin etmek gerekir.Sahip oldu¤umuz araçlar, at›n dizginlerinielde tutmaya yarar. Ben bundan, yanikontrollü metafordan daha fazla hofllan›-r›m. Çünkü, bildi¤iniz gibi sa¤l›k sistemininkontrolü zordur. E¤er her biri farkl› yönleregiden 32 farkl› at›n›z varsa, san›r›m bizimbafl›m›za gelen kaç›n›lmazd›r. Bizim tecrü-bemizde 20 y›ll›k desantralizasyondan son-ra, biz sadece atlar›n koflmas›na izin verme-dik, ayn› zamanda dizginlerin ucunu da ka-ç›rd›k. Dizginleri kontrol alt›nda tutman›z ge-rekmektedir. Bu dizginler bütüncül olarak

politikan›n yönlendirilmesini sa¤lamak vebunu bir stratejik plana dönüfltürmektir.

Örne¤in, önceden desantralize yap›m›zdolay›s›yla eyaletler kurumlar infla edebili-yorlard›, bu da sonuçta kullan›lmayan,do¤ru yerde bulunmayan, daha çok politikbask›lar veya ekonomik ç›karlara ba¤l› ola-rak yap›lan inan›lmaz miktarda çok tesisininfla edilmesine neden oluyordu. fiu andaihtiyac›n belgelenmesi olarak adland›rd›¤›-m›z, eyaletlerin taleplerini yapt›¤›, fakat afl-malar› gereken merkezi bir süreç uygulan-maktad›r. Böylece, desantralize otorite ta-raf›ndan bir tesisin inflas›na karar verilme-den önce, bunlar›n bir master sa¤l›k plan›-n›n parças› olmas› gerekmektedir. Bu sa¤-l›k planlar› 32 sa¤l›k otoritesinin ve federalotoritenin uzlaflmas› ile yap›lmaktad›r. Budizginlere hakim olmak otoriter bir yapt›r›mde¤ildir; fikir birli¤ine dayal› bir süreçtir. Butür stratejik planlama çok önemlidir. Ayn›stratejik planlamaya teknoloji, teknoloji ihti-yac›n› belirleme, yüksek teknolojik ürünle-rin sat›n al›nmas› için de ihtiyaç vard›r. Ayn›fley insan kaynaklar› stratejik planlamas›için de geçerlidir; ne tür uzman›n hangi za-man dilimi için görevlendirilece¤i belirlen-melidir. Bu nedenle, stratejik planlamaesas bileflendir.

Bizim tecrübeyle edindi¤imizsonuç, devretme konusundafazla ileri gitmifl oldu¤umuzdur.E¤er desantralizasyon ifllemipolitika araçlar›n› elinde tutmaks›z›n yap›l›rsa çok kaotikbir sa¤l›k sistemi ile karfl›karfl›ya kal›nabiliyor. Ve e¤erMeksika örne¤inin bir tecrübesi varsa, o da tammerkeziyetçilik gibi çok fazladesantralizasyonun da iyiolmad›¤›d›r. E¤er desantralizasyonçizgisinde çok ileri giderseniz,sonuçta çok fazla parçalanm›flve çok adaletsiz bir sistemlekarfl›laflabilirsiniz.

KIfi SD |49

‹kinci olarak, vekilharçl›¤›n en güçlü arac›olarak gördü¤üm fley, “karfl›laflt›rmal› perfor-mans de¤erlendirmesi” ve karfl›laflt›rmal› de-¤erlendirmeyi kamuoyu ile paylaflmakt›r.Böylece, Meksika’da daha önce hiç yap›l-mam›fl bir fleye bafllad›k, çünkü çok fazla di-renç vard› ve bütün eyaletlerin sa¤l›k otorite-leri ile uzlaflma sa¤lanmal›yd›. Yaklafl›k 40 ta-ne ortak gösterge yine tüm eyaletler düze-yindeki sa¤l›k sekreterliklerinin fikir birli¤i ilebelirlenmifltir. fiu anda 32 eyaletin s›ralama-lar›n› her y›l yay›nlamaktay›z ve bu yay›n, ka-muoyuna aç›klanmaktad›r. Bu suretteki per-formans de¤erlendirmesinin inan›lmaz dere-cede güçlü bir araç oldu¤unu düflünüyo-rum, çünkü hiç kimse eyaletini bu listenin alts›ralar›nda görmek istememektedir.

Son olarak, vekilharçl›¤›n çok önemli hu-susiyetlerinden birinin eyaletlerle teknik ifl-birli¤i oldu¤unu söylemek istiyorum. Mer-kezi bakanl›k, uzmanl›klar›n çekirde¤i ola-rak bir rol tafl›r ve eyaletlerin ihtiyaçlar› du-rumunda bu potansiyel de¤erlendirilir. Sonbir yorum olarak vekilharçl›¤a odaklanma-n›n sürdürülmesi ve daha sonra hizmet su-numunun ço¤unlukla yerel hükümet veyasivil toplum kuruluflu gibi kenar birimleredevredilmesi, sa¤l›k hizmet sunucular› vefinansörlerini de kapsayan ortak bir kararverme veya politika yapma organ›n›n eldetutulmas›na vurgu yapmak isterim.

Eyaletleri desantralizasyona göre düzenle-meye bafllad›¤›m›zda, Ulusal Sa¤l›k Konse-yi olarak adland›rd›¤›m›z, Federal Sa¤l›k Ba-kanl›¤› baflkanl›¤›nda 32 eyaletin sa¤l›ksekreterlerinin bir araya geldi¤i bir organoluflturduk. Y›lda dört defa toplanarak, herüç ayda bir, bir buçuk günlük yo¤un otu-rumlar gerçeklefltiriyoruz. Çok yo¤un geçi-yor ve ulusal politikam›z› burada oluflturu-yoruz. Bu nedenle, ben hep, 32 tane eya-let sistemi de¤il, tek bir ulusal sa¤l›k sistemi-miz oldu¤unu söylüyorum. Katk›s› olanlar›ve özellikle hizmet sunanlar› dahil eden birmekanizmaya sahip tek bir ulusal sistem,tek bir ulusal politikam›z var. Çünkü hizmetsunumu herkesi kucaklayan bir ifllevdir.

Sonuçta vekilharçl›k ifllevi ile tüm finans-

man ve kaynak gelifltirilmesi ifllevleri birtoplumun ihtiyac› olan hizmetleri alabilme-si içindir. En nihai amaç sa¤l›¤› gelifltirmek-tir. Sa¤l›¤› gelifltirmek için en öncelikli ifllev,hizmet sunumu ifllevidir. Finansman ifllevi,kaynak yaratma ifllevi ve vekilharçl›k ifllevihep birlikte bireysel sa¤l›kta bir bireye veyatoplum sa¤l›¤›nda bir topluma güvenli, et-kili, yüksek kalitede ve bir ihtiyac› karfl›laya-cak flekilde sa¤l›k hizmeti sunulmas›n› ga-rantilemek için vard›r. Bu yüzden vekilharç-l›¤› ne için yapt›¤›m›z konusundaki vurgu-yu kaybetmemeliyiz. Hizmet sunumundagörev alan her kimse, politika oluflturmamekanizmas›n›n çok önemli bir parças› ol-mak zorundad›r. Bizim örne¤imizde eldeetti¤imiz sonuç, hizmet sunumunda do¤-rudan eyalet hükümetleri sorumlu oldukla-r› için, bu tür kolektif bir mekanizmaya sa-hip olmakt›r.

Son yorumum; sa¤l›k bakanl›¤›n›n tam ola-rak rolü vekilharçl›kt›r, fakat bu onun enmerkezi ifllevi de¤ildir. Vekilharçl›k, DünyaSa¤l›k Örgütü çerçevesinde, bir metafonk-siyon olarak tan›mlanm›flt›r; ifllevlerin ifllevi-dir. Böylece, vekilharçl›k, finansman ile ilgili bir ifllevdir; nas›l finanse edildi¤i, fi-nansman kurallar›n›n ne oldu¤u ile ilgilidir.‹kinci olarak vekilharçl›k insan kayna¤› ge-lifltirme, insanlar›n nas›l e¤itildi¤i, araflt›rmapolitikas›n›n nas›l oldu¤u ve bunun gibi hu-

Sistemin alt parçalar› için genelsorumlulu¤un kesinlikle iyiifllemesi halinde Bakanl›¤›nde¤iflik icra birimlerinindevredilmesinin do¤ruoldu¤unu düflünüyorum.Vekilharçl›¤›n özü, hastanelerinifllemesini ve birinci basamaksa¤l›k hizmetlerinin sunulmas›n›güvence alt›na almakt›r.

50| SD KIfi

suslarla da ilgilidir. Tabii ki hizmet sunu-mundan da ba¤›ms›z de¤ildir. Sa¤l›k hiz-met sunumu söz konusu oldu¤unda, oyu-nun kurallar›n›n ne oldu¤u, hastalar›n hak-lar›n› nas›l korunaca¤›, hizmet sunucularanas›l teflvikler uygulanaca¤› ve bunun gibihususlarla ilgilidir.

Vekilharçl›k asl›nda, ifllevlerle ilgili ifllevin birmetaifllevidir. Bu noktada özellikle finans-man ifllevi ile ilgili olarak çok önemli olanbir nokta, finansman›n dizginlerini de eli-mizde bulundurmam›zd›r. Finansman›nkontrolü olmadan vekilharçl›k, bildi¤iniz gi-bi, en fazla ahlaki ikna veya vaaz olur. E¤erpara ve teflvik araçlar›na sahip de¤ilseniz,vekilharçl›k etkili olamaz; bizim örne¤imiz-de finans mekanizmalar›na ifllevsel ve ida-ri anlamda bir dereceye kadar otonomivermemizin nedeni budur. Buna ra¤menSa¤l›k Bakanl›¤› hala Finansman ProgramKuruluna baflkanl›k etmektedir. Bakanl›kfonu günü birlik yürütmez. Bakanl›k kurulabaflkanl›k eder ve bunu kesinlikle gereklibuluyoruz.

Bu konudaki en ilginç örnek Kolombi-ya’d›r. Türkiye’deki durumu çok iyi bilmiyo-rum; bu nedenle de sadece Latin Amerikaülkelerinden bahsediyorum. Pek çok ülke-de oldu¤u gibi, hem Kolombiya hem deMeksika sadece sa¤l›k de¤il, hastal›k veyafll›l›k nedeniyle emeklilik, iflle ilgili risklergibi di¤er alanlar› da finanse eden bir sos-yal sigortaya sahiptir. Sadece sa¤l›k fonuolmamas› nedeniyle, Sa¤l›k Bakanl›¤›n›netki alan›n›n d›fl›nda olma e¤ilimindedir.

Kolombiya’n›n yapt›¤› bence çok zekice birkarard›, sosyal güvenlik kurumunda iki kuruloluflturdular. Kurullardan biri sa¤l›k sigortas›ile ilgilidir ve Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan ida-re edilir. Di¤er hususlarla, hastalarla, iflle ilgi-li risklerle ilgili di¤er kurul, Çal›flma Bakanl›¤›taraf›ndan idare edilir. Fakat, Meksika’da ol-du¤u gibi Kolombiya’da da sosyal sigorta-n›n % 60’› sa¤l›k bak›m›na, % 40’› hastalarave di¤er ihtiyaçlara gitmektedir; bu nedenletav›r mant›kl› gelmektedir. Paran›n vekilharç-l›k rolünden tam olarak ayr›lmamas› ancakbu flekilde mümkün olmufltur.

Yine Türkiye ile pek ilgili olmayabilecek birdeneyimi, uluslararas› bir deneyimi paylafl-mak isterim. Sadece bizim ülkelerimizdede¤il, Avrupa ülkelerinde, di¤er yüksekoranda endüstrileflmifl ülkelerde bile herzaman, finansman ifllevi ile ilgili vekilharçl›-¤›n pozisyonun ne oldu¤u sorun olmufltur.E¤er vekilharçl›k ifllevi ayn› zamanda fi-nansman hakk›ndaki kontrolü kapsam›yor-sa, o zaman bu çok güç bir görev halinegelir. Çünkü hizmet sunucular aras›ndadavran›fl de¤iflikli¤ine yol açabilen teflvikle-ri ve ücret mekanizmalar›n› finanse edenönemli bir enstrüman› kaybedersiniz.

Bunlar, Meksika Sa¤l›k Bakan› olma onuru-nu ald›¤›mdan bu yana edindi¤im birkaçdüflüncedir. Türkiye’deki Sa¤l›k DönüflümPlan›ndan gerçekten çok etkilendim. Ben-ce, do¤ru bir vizyonla tam olarak do¤ru biryoldas›n›z ve kesinlikle do¤ru yönde ilerle-mektesiniz. Anlatt›klar›m, elde etti¤imiz baz›tecrübelerle ilgili birkaç yorumum; bunlar-dan Türkiye ile ilgili ç›kar›mlar yapabilirsiniz.

Dipnotlar

*Türkiye’de Sa¤l›k Hizmetlerinin Finansman›nda Ge-

nel Sa¤l›k Sigortas› ve Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n Yeniden Ya-

p›land›r›lmas› Çal›fltay›nda Julio Frenk’in yapt›¤› konufl-

mad›r. 31 Mart 2006, ‹STANBUL

**Vekilharçl›k: stewardship, Dünya Sa¤l›k Örgütü tara-

f›ndan “kürek çekmek de¤il, dümen tutmak” olarak ta-

n›mlanan bir yönetiflim kavram›.

KIfi SD |51

Mexico City

KAL‹TE VE AKRED‹TASYON

Kalite sistemi kurma sürecinde kritik noktalar

Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi’ni 1990 y›l›nda bitirdi. fiark›flla ve Ayafl’ta üç y›l süreyle pra-tisyen hekim olarak çal›flt›. 1998’de MÜTF’nde Halk Sa¤l›¤› uzmanl›k e¤itimini tamamlad›. Uz-manl›k tezini “kalite” konusunda haz›rlad›. Uzunca bir süre kalite yönetimi dan›flmanl›¤› ve bel-gelendirme firmalar›nda çal›flt›ktan sonra MÜ Sa¤l›k E¤itim Fakültesi Sa¤l›k Yönetimi Bölü-mü’nde ö¤retim üyesi olarak göreve bafllad›. Ulusal Sa¤l›k Akreditasyon Sistemi YönlendirmeKomitesi ve bu komiteye ba¤l› Politika ve Metot Çal›flma Grubu üyesi olarak bu konuda yap›-lan çal›flmalara katk› sa¤lam›flt›r.Bir çok kurulufla kalite yönetimi dan›flmanl›k ve e¤itim hizmetivermifltir. Kamusal ve özel çeflitli sa¤l›k kurulufllar›n›n belgelendirme denetimlerine denetçi ve-ya uzman olarak kat›lm›flt›r.

Yrd. Doç. Dr. Mustafa Tafldemir

alite sistemi kurmak, da-ha do¤rusu kalite belge-si almak, günümüzde di-¤er sektörlerde oldu¤ugibi sa¤l›k sektöründede adeta bir moda halinialm›flt›r. Kalite belgesi al-

mak ço¤u kuruluflta sistem kurmak ve ku-rumlaflmaktan çok reklam ve prestij arac›olarak görülmektedir. Oysa, sistem kur-mak kolay bir ifl de¤ildir ve aday kuruluflbunu baflarabilmek için ciddi ve yo¤un birçal›flmay› göze almal›d›r.

Kalite sistemi kurma karar›n› takiben afla¤›-daki ana aflamalar k›smen birbiri içine geç-mifl olarak yaflan›r:

Sistem tasar›m›,Temel e¤itimler,Doküman gelifltirme,Uygulama,Kurulufl içi tetkik,Doküman revizyonu,Öndenetim (iste¤e ba¤l›),Belgelendirme denetimi.Bu süreçte ço¤u kez yanl›fll›klar›n ve hayalk›r›kl›klar›n›n yafland›¤› kritik baz› noktalarvard›r: Kalite yöneticisi atanmas›.

Kalite yöneticisinin seçilmesi ço¤u zamando¤ru yolda yanl›fl yap›lan ilk ifl olmaktad›r.Bu seçim iflleminde dikkat edilmesi gere-ken baz› noktalar ve kalite yöneticisinde ol-mas› gereken birtak›m vas›flar vard›r:

Kalite yöneticisi teknokrat olmal›d›r.

Kalite yöneticisinin olabildi¤ince tecrübeli,en az›ndan bu tür teknik projeleri uygula-yabilecek yeterlikte olmas› önemlidir.

Kalite yöneticisi bürokrat olmal›d›r.

Kalite yöneticisi kay›t ve dokümantasyon-dan hofllanmasa da, en az›ndan nefret deetmemelidir.

Kalite yöneticisi diplomat olmal›d›r.

‹nsanlar› ikna edebilmeli; k›rmadan, gü-cendirmeden ifl yapt›rabilmelidir.

Kalite yöneticisi gerekti¤inde “asker” olmal›d›r.

Bazen ikna yolu çal›flmayabilir; gerek üstlere

K

52| SD KIfi

gerekse astlara karfl› tav›r koyabilmek gerekir.

Kalite ifli “on parmakta onbirinci marifet” ol-mamal›d›r.

Ço¤u kuruluflta yeni projelerin yüklendi¤i,fedakar, gayretli, çal›flkan ve sorun ç›kar-mayan bir veya bazen birkaç kifli bulun-maktad›r. Kalite projesi böyle kiflilere mali-yeti düflük tutmak da gözetilerek verilebil-mektedir. Bu tür bir görevlendirme proje-nin baflar›l› olma flans›n› azaltacakt›r.

Kalite yöneticisinin aslî ifli “kalite” olmal›d›r.

Küçük ölçekli kurulufllarda bir kifliye bir-den çok birimin sorumlulu¤u yüklenebilir.Kalite yöneticisine de baflka görevler veri-lebilir; ancak, kalite ifli “birincil”, di¤er gö-revler “ikincil” ifl olmal›d›r.

Kalite yöneticisi “sektörden” olmal›d›r.

Kalite yöneticisinin sa¤l›kla ilgili alanlardanbirinde ö¤renim görmüfl olmas› çokönemlidir; sektörde ifl deneyimi de tercihsebebi olmal›d›r.

Kalite yöneticisi “genç” olmal›d›r.

“Genç” kelimesi ile kastedilen dinamik,gayretli, ö¤renmeye istekli ve üretken ol-makt›r. Yafl› ilerlemifl baz› insanlar bu vas›f-lar› tafl›yabilmekte iken; yafl› genç baz›lar›da bu vas›flardan azade olabilmektedir.Yafl› genç olan ve ayn› zamanda bu vas›f-lar› da haiz olan kifliler bu görev için dahauygun olacakt›r.

Kalite yöneticisi kal›c› olmal›d›r.

Kalite projelerinin en önemli baflar›s›zl›k se-beplerinden birisi, proje tamamlanmadankalite yöneticisinin de¤ifltirilmesidir. Yöne-tim, kalite yöneticisinin en az›ndan belge-lendirme sonras›na kadar görevde kalma-s› için tedbir almal›d›r.

Dan›flmanl›k hizmeti al›nmas› kurulufl için-de kalite sistemi kurma konusunda tecrü-beli kifli(ler) varsa, d›flar›dan dan›flmanl›khizmeti sat›n al›nmayabilir. Ancak, tecrübeolmamas›na ra¤men dan›flmanl›k hizmetialmayanlar olabildi¤i gibi, bunun tam terside görülebilmektedir. Yani, içeride tecrü-beli çal›flanlar oldu¤u halde dan›flmanl›kal›nmaktad›r. Dan›flman kullanman›n çeflit-li faydalar›ndan söz edilebilir:

Profesyonel, önyarg›s›z de¤erlendirme,

Personelin ifl yükünü art›rmama,

Standartlar›n anlafl›lmas›n› kolaylaflt›rma,

Farkl› tecrübelerin aktar›lmas›,

Denemeyan›lmalar› azaltma,

Zaman› iyi de¤erlendirme,

Etkililik.

Elbette ki, bu faydalar herhangi bir dan›fl-mandan de¤il, ifli iyi bilen tecrübeli dan›fl-mandan sa¤lanabilir. Ancak, “iyi” dan›fl-man bulmak hele de sa¤l›k sektörü için okadar kolay de¤ildir.

Dan›flmanl›k sektörü tam bir bafl›bofllukiçindedir. Dan›flman olabilmek için herhan-gi bir kalifikasyon flart› yoktur. ‹steyen her-kes kendini dan›flman olarak ilan edebil-mekte; flirket kurarak veya flirket kurma-dan ikinci ifl olarak veya asli ifl olarak kay›td›fl› dan›flmanl›k yap›labilmektedir. Bu flart-larda kurals›z bir rekabet kaç›n›lmaz olmak-tad›r. Ayn› ifl için verilen teklif bedelleri ara-s›nda uçurum boyutunda farkl›l›klar görüle-bilmektedir.

Bu durumda do¤ru kifli veya kuruluflu bul-mak kolay olmayacakt›r. Bu süreç birçok tu-zaklarla doludur:

Akademik kariyer: Akademik unvan sahibiolmak dan›flmanl›k iflinin iyi yap›laca¤›n› ga-ranti etmez. ‹fli bilen ayn› zamanda akade-mik unvana da sahipse, bu bir avantaj olufl-turabilir.

Fiyat: Teklif bedelinin çok düflük veya yük-sek olmas› da yan›lt›c› olabilmektedir. Birin-cisi yetkinli¤i, ikincisi ise fiyat cazibesini dü-flündürebilir. (Akademik kariyer ve fiyat bir-likte daha yan›lt›c› olabilir.)

Referanslar: Referanslar›n ço¤u zaman etikd›fl› kullan›ld›¤›na flahit olunmaktad›r. Ayn› re-feranslar› farkl› firmalar›n veya kiflilerin refe-rans listelerinde görmek mümkündür.

Dan›flman›n eski pozisyonu: Dan›flmangeçmiflte üst düzey yöneticilik veya yönetimdan›flmanl›¤› yapm›fl olabilir; bu da etkileyiciflekilde takdim edilebilir. Önemli olan sa¤l›kkuruluflunda kalite yöneticisi veya kalite da-n›flman› olarak sistem kurma sürecinde yeral›p almad›¤›d›r.

Dan›flmanl›k kuruluflunun büyüklü¤ü: Ba-zen belirli semtlerde (Levent, Ataflehir, Çan-kaya vb) adres gösteren, güçlü ve büyükgörünen firmalar etkileyici olabilmektedir.

Bunlar›n bir k›sm› verdi¤i hizmetler aras›ndakalite dan›flmanl›¤›n› da saymakla birlikte,bu konuda uzmanlaflm›fl ve güçlü de¤ildir.

Çal›flma tarz›na göre dan›flmanlar› iki gru-ba ay›rmak mümkündür:

1. Her ifli bizzat yapmaya çal›flan, 2. rehber-lik eden, gözden geçiren, öneren, düzel-ten. Tercih ikinciden yana kullan›lmal›d›r. Bi-rinci grup dan›flmanlar gerek orta gerekseüst düzey yöneticiler için daha çekici olabil-

mektedir. ‹fl yükünün önemli bir k›sm›n›omuzlamas› bazen dan›flman›n en önemlivasf›n› ve tercih edilme sebebini oluflturabi-lir. Ancak, bu tip dan›flmanlar kas›tl› ya dakas›ts›z olarak müflterilerini daima kendileri-ne muhtaç durumda tutarlar.

Dan›flman seçiminde dikkat edilmesi ge-reken hususlar flunlard›r:

Dan›flmanl›k flirketi sizi etkilemifl olabilir,ama önemli olan size hizmet verecek olandan›flmand›r. Dan›flman› mutlaka sürecinbafl›nda tan›mak gerekir.

Personeli ifle alma sürecinde oldu¤u gibi;dan›flman›n e¤itim, bilgi ve deneyim duru-munu titizlikle gözden geçirmek gerekir.

Referanslar gözden geçirilmelidir. Dan›flmanaday›n›n daha önce yapt›¤› ifllerin söz konu-su ifle benzer olup olmad›¤› araflt›r›lmal›d›r.

Daha önce yapt›¤› birkaç ifl karfl›laflt›r›lma-l›; hepsinin birörnek veya herbirinin kurulu-fla özel olup olmad›¤› tetkik edilmelidir.

Daha önce hizmet verdi¤i kurulufllar ziyaretedilip yap›lan ifl de¤erlendirilebilir. En az›n-dan ilgili kiflilerden telefonla bilgi al›nabilir.

De¤erlendirme yaparken, sonuca (belge-ye) bak›lmamal›d›r. Kuruluflta ne tür iyilefl-meler oldu¤una odaklan›lmal›d›r.

Dan›flman›n anlaml› ve do¤ru gelmeyenaç›klamalar›na / önerilerine karfl› ç›kmakgerekir. “Standart böyle diyor” denilen hu-suslar irdelenmelidir.

Dan›flman›n “yak›nda” olmas› da önemlidir.Dan›flman›n adresi olabildi¤ince yak›n me-safede olmal›d›r. Kalite sistemi kurma süre-ci uzun, yorucu, çileli bir süreçtir ve dan›fl-

Kalite belgesi almak ço¤ukuruluflta sistem kurmak vekurumlaflmaktan çok reklamve prestij arac› olarakgörülmektedir. Oysa, sistemkurmak kolay bir ifl de¤ildir veaday kurulufl bunu baflarabilmekiçin ciddi ve yo¤un birçal›flmay› göze almal›d›r.

KIfi SD |53

man›n s›k ve/veya uzun süreli gelmesi ge-rekebilmektedir.

Dan›flman›n sözlerine dikkat etmekle dahihata ihtimalini bir derece azaltmak müm-kün olabilir:

Kendini uzman olarak sunanlara,

Sonuçlar›n ne kadar iyi olaca¤› ve bu so-nuçlara hangi sürelerde eriflilebilece¤inedair sözler verenlere, Kendisini kuruluflu-nuzla özdefllefltirenlere,

Belgeyi alana kadar para istemeyenlere,flüpheyle yaklafl›lmal›d›r.

Di¤er önemli noktalar flu flekilde s›ralabilir:

Organizasyon yap›s›n›n de¤ifltirilmesi. Kalitesistemi kurma karar› alan iflletmelerin büyükço¤unlu¤unda reorganizasyon çal›flmas›na

ihtiyaç duyulmaktad›r. Ne var ki, bu çal›flmabüyük boyutlu oldu¤unda çok zaman ala-bilmekte ve birçok çal›flan› tedirgin edebil-mektedir. ‹stisnalar olabilmekle birlikte, ge-nel olarak büyük çapl› reorganizasyon çal›fl-malar›na giriflmemekte yarar vard›r.

Maliyet tahmini. Bu da s›kl›kla yanl›fl yap›l-maktad›r. Baz› maliyet unsurlar› bafllang›ç-ta gözard› edilebilmektedir. Kalite yönetici-sinin maafl›ndan yeniden belgelendirmedenetimine kadar, t›bbi cihaz kalibrasyonuda dahil olmak üzere, çok say›da maliyetkalemi vard›r. Tahminin gerçekçi olmad›¤›-n›n fark edilmesi bazen projenin yar›da b›-rak›lmas›na sebep olabilmektedir.

Zamanlama. Sistem kurma süreci ço¤udan›flman›n önerdi¤i ve ço¤u yöneticininde arzu etti¤inden daha uzun zaman ge-rektirmektedir. Süreyi belirleyen en önemlifaktörler, al›nan dan›flmanl›k deste¤inin yo-¤unlu¤u ve yönetimin projeyi sahiplenmeve izleme hususundaki hassasiyetidir.

Di¤er projelerle entegrasyon. Baz› kurulufl-lar kalite sistemi kurmada (ISO 9000, ISO14000, OHSAS vb) birden çok standard›esas almaktad›r. Bu durumda standartlar›nentegrasyonu büyük önem tafl›r. Bunund›fl›nda, yeni inflaat, yaz›l›m, yeni birimlerinihdas›, tan›t›m ve halkla iliflkiler gibi çeflitli

projeler ile kalite projesinin entegrasyo-nunda da güçlükler yaflanabilmektedir. Buda en az›ndan sürecin uzamas›na sebepolabilmektedir.

Doktorlar›n kat›l›m›n› sa¤lamak çok önem-lidir ve önemli oldu¤u kadar da zordur. T›b-bi hizmetin temel unsuru olan doktorlar›nkat›l›m›n› sa¤lamak di¤er meslek gruplar›-n›n kat›l›m›n› da büyük ölçüde etkilemekte-dir. Genel kat›l›m için sürecin bafl›nda baz›anahtar kiflilerin çal›flmalara destek verme-sinin sa¤lanmas› etkili bir yol olabilir.

‹yi uygulama örne¤i olan birkaç sa¤l›k kuru-luflunu ziyaret etmek çok yararl› olacakt›r.

Sektör d›fl›ndan örneklerden, özellikle defabrikalardan ö¤renilecek çok fleyler var-d›r. ‹yi örneklerden birkaç›n› incelemek deufuk aç›c› olacakt›r

Kalite yönetim sistemi ile yaz›l›m iliflkisini iyikavramak gerekir. Öyle ki, ekibinde biliflimuzman› olmayan bir dan›flmandan uzakdurmak isabetli olacakt›r.

Dan›flmandan periyodik (genellikle ayl›k) ra-porlama istenmelidir ve bu raporlar kaliteyöneticisinin raporlar›yla karfl›laflt›r›lmal›d›r.

Kalite dan›flman›yla kurulan iliflki mali müfla-virle veya mesela ifl yapt›r›lan inflaat ustas›y-la kurulan iliflkiden daha zay›f olmamal›d›r.

Dan›flman olabilmek için herhangi bir kalifikasyon flart›yoktur. ‹steyen herkes kendinidan›flman olarak ilan edebilmekte; flirket kurarakveya flirket kurmadan ikinci iflolarak veya asli ifl olarak kay›t d›fl›dan›flmanl›k yap›labilmektedir.

54| SD KIfi

Haz›rl›k sürecini ISO 9000 için 1 y›l, akre-ditasyon içinse 2 y›l olarak planlamak uy-gun olacakt›r.

Dan›flmanl›k hizmeti almada taflradakisa¤l›k kurulufllar›n›n ifli daha da zordur. Butür kurulufllar için büyük flehirlerden, dahaseyrek gelen ama nispeten uzun süre ka-lan (örne¤in, ayda bir kez gelip birkaç günkalan), Internet üzerinden destek verebilenbir dan›flman bulmak tavsiye edilebilir.

Ayr›nt›l› sözleflme imzalanmal›; özellikle da-n›flman›n yükümlülükleri net olarak ifadeedilmelidir.

Sözleflmeye sad›k kal›nmal›d›r. Dan›flmaniyi çal›flsa da, özellikle ödemede sorunlaryaflanabilmektedir.

Ödeme plan›n› dan›flman›n fiili çal›flma sü-resine endekslemek eflit taksitli plandandaha etkili olabilir. Yani, saat ücretini belir-leyip, her ziyarette dan›flman›n gelifl gidiflsaatlerini karfl›l›kl› onayla kaydederek, fiiliçal›flma süresinin ücretini ayl›k olarak öde-mek ifl verimini art›r›c› bir etki yapabilir.

Dan›flman›n tetkike kuruluflun personeliy-mifl gibi kat›lmas›na izin verilmemelidir. Tet-kik s›ras›nda dan›flman›n deste¤ine bazenhayati önem atfedilebilmektedir. Ancak,bu, gerek çal›flanlar›n kat›l›m ve sahiplen-mesini zay›flatabilmesi, gerekse tetkikçiler-de kalite sisteminin yeterince oturmad›¤›

düflüncesini do¤urabilmesi bak›m›ndanyarar yerine zarar verici olabilmektedir.

Akreditasyon kuruluflu olarak seçeneklergünümüzde çok s›n›rl› say›dad›r. ISO stan-dartlar› içinse çok say›da belgelendirmekuruluflu aras›nda seçim yapmak zor ola-bilmektedir. Seçimde afla¤›daki kriterleresas al›nmal›d›r:

Sektörde ve dünyada tan›nm›fll›k,

Ülkede/bölgede temsilcisinin olmas› veyerli tetkikçilerinin bulunmas› (maliyet veiletiflim aç›s›ndan avantajl›),

Denetim program›n›n esnekli¤i,

Üç y›ll›k hizmetin bedeli,

Uygun akreditasyon.

Baz› belgelendirme kurulufllar› ulusal akredi-tasyon kurumlar›ndan akredite olmaks›z›nbelge vermektedir. Herhangi bir veya birkaçulusal akreditasyon kurumundan akreditebelgelendirme kurulufllar›n› seçmek dahaisabetli olacakt›r.

Yukar›da say›lan her bir noktan›n pek çokayr›nt›s› bulunmaktad›r. Bu ayr›nt›lara olabildi-¤ince vak›f olmak baflar› flans›n› art›racakt›r.

Bu süreçte yanl›fll›k yapmamak için varsakurulufl içinden, yoksa kurulufl d›fl›ndanbilgi ve deneyim devflirilmesinde yarar ola-cakt›r.

‹fl yükünün önemli bir k›sm›n›omuzlamas› bazen dan›flman›nen önemli vasf›n› ve tercihedilme sebebini oluflturabilir.Ancak, bu tip dan›flmanlarkas›tl› ya da kas›ts›z olarakmüflterilerini daima kendilerinemuhtaç durumda tutarlar.

KIfi SD |55

TIPTAK‹ GEL‹fiMELER

Gen tedavisinin dünü, bugünü ve yar›n›...

1973 y›l›nda Karabük’te do¤du. Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi’nden1997 y›l›nda mezun oldu. Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar›Anabilim Dal›’nda uzmanl›k e¤itimini tamamlayarak 2001 y›l›nda içhastal›klar› uzman› oldu. 2002 y›l›nda Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›pFakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›’na yard›mc› doçent olarak atand›.2006 y›l›nda Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› uzmanl›¤›n› ‹stanbulÜniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi'nde tamamlad›.

Yrd. Doç. Dr. Mustafa Öztürk

ational Institute of He-alth’den Dr. MichaelBlaese ve Dr. FrenchAnderson 1990 y›l›ndailk gen tedavisini ikihasta üzerinde denedi-ler. Hastalardan biri

dört yafl›ndaki Ashanthi DeSilva, di¤eri isedokuz yafl›nda ad› aç›klanmayan “hasta 2”idi. Her iki hastada a¤›r kombine immünyetmezlik hastal›¤› (SCID) tafl›yordu.

SCID T ve B lenfosit fonksiyonlar›n›n eksik-li¤i ile karakterizedir. Baz› hastalarda NKhücre fonksiyonlar›nda da bozukluk vard›r.Lenfositler mitojen ve antijenlere karfl› proli-feratif cevap göstermedikleri gibi serum an-tikor düzeyleri de çok düflüktür. SCID, çokçeflitli genetik bozuklardan kaynaklanabilir.1970’lerde SCID’a neden olan ilk bozuk-luk adenozin deaminaz (ADA) eksikli¤i ola-rak gösterilmifltir. ADA eksikli¤i, lenfositleriçin apoptotik etki gösteren 2’deoksiade-nozin ve 2’O_metiladenozinin birikimineyol açar. SCID hastalar›n›n %15’inde ADAeksikli¤i söz konusudur. Hastalar›n do¤um-dan sonra ilk aylardan itibaren tekrarlayanenfeksiyonlarla karfl›lafl›rlar ve ço¤u ilk 2 y›liçinde ölür. Tedavideki yeniliklerle yaflamsüresi uzam›flt›r. Gen tedavisi uygulananher iki hastada da ADA eksikli¤i vard›.

ADA geni 20. kromozomun uzun kolundalokalizedir. Hastal›¤›n nedeni resesif bir mu-tasyon oldu¤undan, klinik bulgular›n ortaya

ç›kmas› için her iki gen kopyas›n›n da bo-zuk olmas› gerekir.

Günümüzde ADA eksikli¤inin tedavisi ke-mik ili¤i nakli ya da ADA enziminin PEGA-DA formunda replase edilmesidir. Saf ADAenziminin plasma yar› ömrü 30 dakikaiken, polietilen glikol (PEG) molekülüneba¤land›¤›nda yar› ömrü 23 güne uzamak-tad›r. Gen tedavisi denenen iki hastaya ke-mik ili¤i nakli için uygun verici bulunama-m›flt›. Hastalar PEGADA tedavisi almaktay-d›lar.Bu tedavi ekstrasellüler ortamda ADAkonsantrasyonlar›n› yükselterek hastalar›nklinik bulgular›nda iyileflme sa¤lamakla bir-likte T ve B lenfositlerin iç yap›lar›nda ADAeksikli¤i devam etti¤inden immün sistemnormal fonksiyonlar›na ulaflamaz.

Her iki hasta da, tedaviye bafllarken hasta-l›klar›n›n tamamen iyileflmesi ümidini tafl›-yordu. DeSilva tedaviden önemli ölçüdefayda görürken, hasta 2 de beklendi¤i ka-dar bir etki gözlenmedi. Böylece gen teda-visinde umutlu bir bafllang›ç yap›lm›fl oldu.

Gen tedavisinde amaç, normal genin he-def hücrede istenilen düzeyde ekspreseedilmesini sa¤lamakt›r. Bu amaçla virüslerkullan›lmaktad›r. Virüslerin patojenik özel-liklerini sa¤layan genler ç›kar›ld›ktan sonraistenen gen segmenti konmakta ve hedefhücreler bu genlerle enfekte edildi¤inde,virüsün tafl›d›¤› genin insan DNA’s›na kal›-c› olarak entegrasyonu sa¤lanmaktad›r.

Enfekte edilen hücrelerin bölünmesi son-ras›nda ortaya ç›kan yeni hücrelerde degenin ekspresyonu devam etmektedir.

Gen transferi için DNA virüsü olan adeno-virüsler, adenobenzeri virüsler ile RNA vi-rusleri olan retrovirüsler ve lentivirüsler kul-lan›lmaktad›r.Lentivirüsler retroviridae aile-sine mensub olmas›na ra¤men, bölünme-yen hücreleri de enfekte ettikleri için ayr›bir grup olarak de¤erlendirilmektedir.

Gen tedavi stratejileri

ex vivo yaklafl›m: Do¤ru genin aktar›lmas›hedeflenen hücre gruplar›n›n ayr›flt›r›lmas›,laboratuar ortam›nda virüsle transfekteedildikten sonra hastaya geri verilmesiprensibine dayan›r. Bu yaklafl›m, periferikkandaki lenfositler gibi kolay ayr›flt›r›labilirhücre gruplar›nda ya da transfekte edilenhücrelerin üretti¤i faktörlerin normalin kü-çük bir yüzdesine eriflti¤inde klinik bulgu-lar›n düzeltilebildi¤i (ADA eksikli¤i, faktör 8eksikli¤i gibi) durumlarda etkilidir. Virüsüns›n›rl› say›da hücreyle karfl›laflmas› nede-niyle yan etki riski daha düflüktür.

in vivo yaklafl›m: Genin do¤rudan hedeforgana veya organ› besleyen artere enjek-siyonu ile gerçeklefltirilir. Virüslar›n hedefhücreye olan özgünlü¤ünün art›r›lmas› su-retiyle sistemik di¤er organlar›n etkilenme-sinin önlenmesi çal›flmalar› sürmektedir.

Genetik bozukluk, hücre içi bir bozuklu¤a

N

56| SD KIfi

yol aç›yorsa hedef hücrelerin transfekteedilmesi gerekir. Hastal›k, dolafl›ma sal›-nan bir faktörün eksikli¤ine ba¤l› ise, han-gi hücrenin transfekte edildi¤inin önemiyoktur.

Adenoviral vektörler

Adenovirüs vektörleri in vivo olarak kullan›-lan ilk virüslerdir. Çift iplikçikli DNA virüsle-ri olan adenovirüslerin yüzeyindeki pentonbazlar›n›n modifiye edilmesi ile hücre öz-güllü¤ünün de¤ifltirilmesi ve gen transferi-nin etkinli¤inin art›r›lmas› baflar›labiliyor.Adenovirüs vektörlerle yap›lan gen transfe-rinin en önemli zorlu¤u ekspresyonun ge-çici olmas›d›r. Virüs çok antijenik oldu¤uiçin, enfekte edilen hücrelerin immün sis-tem taraf›ndan hedef al›nmas› sonucu genekspresyonu en fazla birkaç hafta sürmek-tedir. Kistik fibrozda yap›lan denemelerdeal›nan olumlu klinik yan›tlar genelde k›sasüreli olmufltur. Lizozomal depo hastal›kla-r›nda yap›lan denemelerde klinik olarakyeterli cevaplar al›nmaktad›r. Bu hastal›k-larda lizozomlarda y›llar içinde depolananmateryalin k›sa süreli gen ekspresyonu iletemizlenilmesi baflar›labilmektedir.

Adenovirüslere karfl› immün cevap bazençok ciddi olabilmektedir. Ornitin transkar-bamilaz eksikli¤i olan 18 yafl›ndaki JesseGelsinger adl› bir hastan›n yüksek doz in-traportal adenoviral gen transferi yap›ld›k-tan 4 gün sonra çoklu organ yetmezli¤i so-nucu ölmesi gen tedavisi çal›flmalar›na a¤›rdarbe vurmufltur. Bu olay adenovirüse kafl›geliflen afl›r› immün yan›ta ba¤lanm›flt›r.Gelsinger’in ölümünden sonra FDA tümgen tedavisi protokollerini geçici bir süredurdurmufl ve ancak daha s›k› denetleme-ler koyarak devam›na izin vermifltir. Ayn› fle-kilde hemofili A tedavisi için yürütülen birçal›flmada adenoviral vektöre ba¤l› geçicitrombositopeni ve karaci¤er fonksiyon bo-zuklu¤u görülmesi üzerine çal›flma durdu-rulmufltur. Edinilen tecrübeler, intravenözde¤il de do¤rudan hedef organa yap›lan

enjeksiyonlarda doz, 1012 partiküle kadaryükseltilebilece¤ini göstermifltir.

Adeno benzeri virüs vektörleri

Adeno benzeri virüs (AAV) basit bir proteinkapsülü bulunan tek zincirli bir DNA virü-südür. AAV vektörlerinin avantaj›, transferedilen genin, yenilenme h›z› yüksek olma-yan karaci¤er, beyin, kalp, plevra ve retinagibi doku organlarda da eksprese olmas›-d›r. AAV vektörün de¤iflik serotipleri üretil-mifltir. AAV8 karaci¤er için trofizm gösterir-ken, AAV5 akci¤er epitelinde daha etkili-

dir. AAV genomunda virüse ait ekspreseedilen gen olmad›¤› için hastan›n immüni-tesi önemli sorun ç›karmaz ancak viralkapside karfl› antikor geliflebilir. AAV vek-törünün en önemli zorlu¤u, 4.9 kb’lik dü-flük gen tafl›ma kapasitesidir.

AAV vektörü ile yap›lan cDNA gen transfe-ri ile yap›lan hayvan deneylerinde HemofiliA, B, mukopolisakkaridoz, 1, mukopolisak-karidoz IIIb, NiemanPick A ve tip II glikojendepo hastal›¤›nda kal›c› iyileflmeler sa¤lan-m›flt›r. En ilginç baflar›lardan biri, körlü¤eneden olan Leber kojenital amaurozisinköpek modelinde retina epiteline yap›langen transferi ile görme sa¤lanmas›d›r.

AAV vektörünün herediter hastal›klar›n te-davisinde insanda ilk denendi¤i durum,kistik fibrozlu hastalarda kistik fibroz trans-membran iletim düzenleyici (CFTR)cDNA’s›n›n solunum yolu epiteline transfe-ridir. Solunum yolu epiteli, nasal, sinüs vehavayolu epiteline gen transveri çal›flmala-r› baflar›s›zl›kla sonuçlanm›flt›r. Bunun ne-deni olarak kullan›lan AAV’nin epiteli etkinflekilde enfekte edememesi ve gen tafl›makapasitesi düflük oldu¤undan k›sa ve zay›fpromoterlerin kullan›lma zorunlulu¤u ola-rak bildirilmifltir.

AAV vektörü ile yap›lan çal›flmalar önemlibir gerçe¤i ortaya ç›kard›: ‹nsanlar büyükfareler de¤ildir, bir protein eksikli¤inin gide-rilmesi için gen transferi gerçekten zor birifltir. Hemofili B tedavisi için faktör 9 tafl›yanAAV serotip 2 vektörü hepatik arterden ve-rildi¤inde F9 düzeyinde küçük ve geçicibir yükselme izlenmifltir. Viral doz art›r›ld›k-ça hastalarda immün aktivasyon, geçicihepatit ve sonuçta F9 düzeylerinde düfl-me izlenmifltir.

AAV vektörü ile daha büyük gen segment-lerinin transferi için denenen di¤er bir yön-tem ise DNA’n›n iki parça halinde iki ayr›vektörle hedefe gönderilmesidir. Gönderi-len genler peflpefle yerleflerek tek bir genürünü eksprese edebilece¤i gibi; iki ayr›

gen ürünün ayr› mRNA’lar› sentezlemesive bunlar›n daha sonra do¤ru oryatasyon-da hibridize olmas›d›r.

Retrovirüsler

Moloney murin lösemi retrovirus (MMLV)gen transferi kullan›lan ilk retrovirüsdür.MMLV vektörleri çeflitli modifikasyonlar-dan sonra ‘retrovirüs vektör’ bafll›¤› alt›ndatoplanm›flt›r. Son y›llarda retrovirüslere de-¤iflik k›l›flar entegre edilerek hedef hücre-ye ba¤lanma özellikleri de¤ifltirilmektedir.

Retrovirüsler kompleman aktivasyonunaduyarl› oldu¤undan tedavi stratejileri ge-nelde exvivo uygulamalara dayanmakta-d›r. Ailesel hiperkolesterolemili bir hasta-dan al›nan hepatositlere lipoprotein resep-tör geni aktar›lm›fl ve bu hepatositler has-taya geri verilmifltir. Aktar›lan hücre say›s›s›n›rl› oldu¤u için klinik bulgularda düzel-me belirgin olmam›flt›r.

Exvivo çal›flmalar›n baflar›s›zl›¤›n›n enönemli nedenlerinden biri, sa¤lam gen ak-tar›lan hücrelerin ço¤alma ve hastal›kl› ge-ne sahip hücrelere göre hayatta kalma yö-nünde belirli bir avantaj› olmamas›d›r. ADAeksikli¤ine ba¤l› SCID tedavisinde ise ge-netik tedavinin baflar›l› olmas› için birkaçneden mevcuttur. Birincisi sa¤lam gen ak-tar›lan T hücrelerinde apoptoz oran› azal-maktad›r. ‹kincisi ise normalin %5’i kadarbir ADA aktivitesinin sa¤lanmas› hastal›¤›ntedavisi için yeterlidir. Herediter bir hastal›-¤›n tedavisi için yap›lan ilk klinik deneydematür T hücreleri ex vivo olarak retrovirüs-le enfekte edilmifltir. Takip eden klinik ça-l›flmalarda da çeflitli kaynaklardan eldeedilen hematopoietik kök hücreler ve da-ha geliflmifl retrovirüsler kullan›lm›flt›r. Buhastalar›n ço¤unda ADA replasman teda-visi sürdürülmüfl olmas›na karfl›n, tedavi-den 10 y›l geçtikten sonra bile gen nakliyap›lan hücrelerin sa¤ kald›¤› ve bu süreiçinde önemli bir yan etki gözlenmedi¤i bil-dirilmifltir. ADA replasman› kullanamayan2 çocukla yap›lan daha yeni bir çal›flmada,

KIfi SD |57

Adenoviral vektörle gen naklinin aflamalar›

gen nakli yap›lan kök hücrelerinin sa¤ ka-l›m flans›n› art›rmak için bafllang›çta myelo-ablatif dozlarda olmayan bir immunosup-resyon yap›lm›flt›r. Bu hastalarda lenfositsay›mlar›n›n artt›¤›, immünitenin düzeldi¤i,toksik metabolitlerin azald›¤› ve nakledilenkök hücrelerinin uzun süre hayatta kald›¤›gösterilmifltir.

Retrovirüs tedavisinin en büyük avantaj›gen naklinin hedef hücre genomuna kat›-larak hücrede kal›c› olmas›d›r. Ancak buözelli¤in önemli bir dezavantaj› vard›r: Ge-nin hasta genomuna kat›l›rken mutasyonayol açmas› ve buna ba¤l› neoplazi geliflimi.Xlinked SCID tedvisi için Fransa’da yap›lanbir klinik çal›flmada, ?csitokin reseptörcDNA tafl›yan retrovirüslerle exvivo enfek-te edilen hematopoietik kök hücrelerininnakliyle çocuklar›n immün yetmezli¤i dü-zeltilmifl ve sürekli korunakl› ortamda yafla-maktan kurtulmufllard›r. Ancak bu çal›fl-maya kat›lan üç hastada T lenfositlerdekontrolsüz ço¤alma sonucu bir tür lösemigeliflmifl, çocuklardan biri ölmüfltür. Bu-nun üzerine Ocak 2003 de FDA bütünretroviral gen tedavisi çal›flmalar›n› durdur-mufltur. Lösemi geliflme nedeni olarakvektörün LMO2 ad› verilen ve lösemilerbaflta olmak üzere kanser indüksiyonuyapt›¤› bilinen bir genin yak›n›na girmesigösterilmifltir. Kulln›lan retrovirüs, transfek-te etti¤i 100 bin hücrede bir LMO2 geniyak›n›na girme riski tafl›maktayd›. Bu de-neyde her hasta yaklafl›k 1 milyon trans-fekte edilmifl hücre ald›¤›ndan, bir ya dadaha fazla hücrede LMO2 geninin aktivas-yonun gerçekleflmesi oldukça yüksek birolas›l›kt›. Virüslerden baz›lar› genomunrastgele bir yerine girerken, bir tür lösemivirüsü bu retrovirüs (MuLV), daha yüksek

bir seçicilikle LMO2 gen bölgesine ba¤la-n›yor olabilir. Bu durumda lösemi indüklen-me riski 1/100.000 hücrenin çok dahafazla olabilir. Viral genlerin insan genomu-na giriflini sa¤layan, integraz ad› verilen en-zimlerdir. Bu enzimlerin daha spesifik olan-lar›n›n gelifltirilerek, viral genlerin, insan ge-nomunda belirlenecek ‘güvenli’ k›s›mlaraentegre edilmesine yönelik yo¤un çal›fl-malar yap›lmaktad›r.

Lentivirüsler HIV1 virüsünden elde edilenvektörlerdir. Retrovirüs olmalar›na karfl›n,MMLV’den üretilen vektörlere karfl›, bölün-meyen hücreleri de enfekte edebilme gibibir avantaj› vard›r. HIV1 virüsünün replikas-yonunu önlemek için bir k›s›m genler ç›ka-r›lm›flt›r. Baflka virüslerin k›l›f proteinleri al›-narak hedef hücreye ba¤lanma özellikleriart›r›lm›flt›r. Retrovirüslerde oldu¤u gibi ret-rovirüslerde de mutagenez riski bulun-maktad›r.

Lentivirüs vektörleri, metakromatik lökodis-trofi ve mukopolisakkaridoz tipVII gibi has-tal›k modellerinde fare santral sinir sistemi-

ne gen nakli için kullan›lm›flt›r. Fare tales-semi modelinde betaglobulin geninin he-matopoietik kök hücrelerin ex vivo trans-feksiyonu ile aneminin düzelmesi sa¤lan-m›flt›r. Lentivirüsler herhangi bir herediterhastal›¤›n tedavisinde klinik çal›flmada kul-lan›lmam›flt›r ancak HIV1 enfeksiyonununtedavisinde exvivo bir yöntem olarak kulla-n›lmaktad›r.

Lentivirüs vektörüyle HIV tedavisi

VIRxSYS firmas›n›n üretti¤i VRX496 lentivi-rüs vektörü, eksprese oldu¤unda viralRNA’y› parçalayan bir inhibitör RNA (RNA-i) dizini tafl›yor. Di¤er retrovirüsler gibiVRX496 vektörünün RNA’s›ndan sentez-lenen cDNA genoma integre olmaktad›r.Hücre HIV ile infekte oldu¤undaVRx496’n›n yak›n›na entegre olmakta veviral DNA eksprese oldukça, RNA-i tafl›yan VRX496 da eksprese olmaktad›r.Böylece hücre enfekte olsa bile virüsünço¤almas› engellenmekte ve hücreye birçeflit ba¤›fl›kl›k getirmektedir. Klinik çal›fl-mada exvivo strateji ile T hücreleri enfekte

Adenovirüslere karfl› immüncevap bazen çok ciddi olabilmektedir. Ornitin transkarbamilaz eksikli¤i olan18 yafl›ndaki Jesse Gelsingeradl› bir hastan›n yüksek dozintraportal adenoviral gentransferi yap›ld›ktan 4 günsonra çoklu organ yetmezli¤isonucu ölmesi gen tedavisiçal›flmalar›na a¤›r darbevurmufltur.

58| SD KIfi

Retroviral, adenoviral vektörle veya plasmidler gen transferinin prensipleri. Retrovirüste, hedef geni tafl›yan tek ip-likçikli viral RNA’dan revers transkriptaz enzimi ile çift iplikçikli DNA parças› hücre DNA’s›na kat›lmaktad›r. Adenovirüslerin DNA’s› do¤rudan hücre DNA yap›s›na girer. Lipid kaplanarak hücreye girmesi sa¤lanan plasmid-ler ise kromozomal DNA yap›s›na girmeden k›sa süreli gen ekspresyonu sa¤lamaktad›r.

edilerek geri varilmektedir. Transfekte edi-len T hücrelerinin di¤er hücrelere göre sa¤kal›m avantaj› bulundu¤u için zaman içindeVRX496 tafl›yan T lenfositlerin say›m› yük-selmektedir. Vekötürün, antiviral ilaçlara di-rençli HIV+ hastalardaki faz 1 çal›flmas›2005’de bafllad›. Hastalar›n CD4 hücre sa-y›mlar›nda düflmenin durdu¤u ve bir ço-¤unda art›fl izlendi¤i belirtiliyor. Erken dö-nem sonuçlar›n umut verici olmas› veönemli bir güvenlik sorunu yaflanmamas›üzerine faz 2 çal›flmalar›na baflland›. Bu ça-l›flmalar›n üçüncü kolu olacak: Birinci koldailaç tedavisinin baflar›s›z oldu¤u hastalar se-çilecek. Bu kolda ilk aflamada 24 hasta ça-l›flmaya al›nd› ve bunlara 4 ya da 8 doz te-davi uygulanmaya baflland›. Daha sonra ça-l›flmaya al›nacak 15 hastada ise bölünmüflküçük dozlar yerine tek ve yüksek bir dozuygulanacak. ‹kinci kolda ise antiviral teda-viyle virüs yükü kontol alt›nda olan hastalarseçilecek, VRX496 tedavisine geçilip antivi-ral tedavilerin kesilmesi denenecek. Üçün-cü kolda ise viral yükü az oldu¤u için antivi-ral tedaviye henüz bafllanmam›fl ya da ilac›ntoksisitesi nedeniyle antiviral tedavi kullana-mayan 20 hasta bulunacak.

Ǜplak Plasmid ile gen transferi

Plasmid, bakterilerde paraziter bir yaflamsiklüsü olan, kromozomal DNA’dan ba¤›m-s›z olarak otonom ço¤alabilen çift iplikçiklihalkasal DNA’lard›r. Tabiatta plasmidler anti-biyotik rezistans› gibi genlerin bakteriler ara-s›nda aktar›m›n› sa¤lar. Plasmidler belli birgeni tafl›yan vektörlere dönüfltürebilmekte-dir. Ç›plak plasmidlerin ökaryotik hücreleritransfekte etme kapasiteleri s›n›rl›d›r. Plas-midlerin lipozomlar içinde paketlenerek ve-rilmesi ya da exvivo yaklafl›mda yüksek volt-ta eletrik uygulanarak (elektroporasyon) he-def hücrelerin zarlar›nda porlar oluflturulma-s› suretiyle plasmidlerin hücreye girifli art›r›la-bilir. Plasmid tedavisi her zaman geçici genekspresyonu sa¤lamaktad›r. 36 ay sonra-s›nda transfekte edilen genler elimine edil-mektedir. Plasmidle gen tedavisinin enönemli çal›flmas›, Euroinject One grubununyürüttü¤ü, baflka bir revaskülarizasyon flan-s› olmayan 80 hastaya plasebo ya da Vas-küler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF)tafl›yan plasmid enjeksiyonu çal›flmas›d›r.2005 de yay›nlanan sonuçlarda intramyo-kardial enjeksiyonla VEGF gen transferi ya-p›lan hastalarda duvar hareketlerinde ve an-gina pektorisde iyileflme saptan›rken myo-kard›n stres perfüzyon testlerinde anlaml›

iyileflme saptanmad›. VEGF plasmidi ile gentransferinin, myokardial enjeksiyona ait zor-luklar d›fl›nda yan etkisi saptanmad›.

Diabetik periferik arter hastal›¤›na ba¤l› a¤›rbacak iskemisinde yap›lan bir faz2 çal›fl-mada, 54 hasta intramuskuler plasmidVEGF ya da plasebo enjekte edilmifl.VEGF geni alan (27) veya almayan (27)hastalarda amputasyon 3’e karfl› 7, hemo-dinamik iyileflme 7’ye karfl› 1, cilt ülserlerin-de iyileflme 7’ye karfl› 0, a¤r›da azalma 5’ekarfl› 2 hastada izlendi. Genel skorlamadaVEGF alan 27 hastan›n 14’ünde, almayan27 hastan›n ise ancak 3’ünde iyileflme iz-lendi. Hasta say›s› s›n›rl› olmas›na karfl›nVEGF plasmid tedavisi umut verici ve gü-venli bir tedavi olarak görülmektedir.

Önce M›s›rlar Sonra ‹nsanlar m›?

G›da teknolojisinde gen teknolojileri uzunzamand›r yayg›n olarak kullan›l›yor. Genetikmanuple edilen m›s›rlar hep ayn› boy , flekilve lezzette olabiliyor. Genetik modifiye sala-tal›klarlar torna tezgah›ndan ç›km›fl kadardüzgün olabiliyor. Domateslere paratizerhastal›klara karfl› koruyucu genler konabili-yor. Peki ayn› müdahaleci ve yapay mü-kemmeliyetçi yaklafl›m, insan nesline deuygulanabilir mi?

Genetik çal›flmalar›n›n ortaya koydu¤uönemli gerçekler var: Birincisi insana gentransferi ne m›s›ra ne de fareye gen aktar›-m› kadar kolay de¤il. ‹nsan genomunundaha iyi tan›nmas› ve gen transferi yap›labi-lecek güvenli bölgelerin saptanmas› gere-kiyor. Ayr›ca spesifik olarak bu bölgeleregen transferi yapabilecek vektörler gelifltiril-melidir. Vektörlerin hedef hücre seçicilikle-rinin de art›r›lmas› gerekiyor. Transfekte edi-len hücrelerin immün sistemden korunma-s› ve yaflam sürelerinin uzat›lmas› kal›c› birgen transferi için zorunlu görünmektedir.

Gen transferi ile ilgili bütün bu zorluklarafl›ld›¤›nda, karfl›m›za çok daha büyük etiksorunlar ortaya ç›kacak: ‹nsan do¤as› neölçüde manüple edilebilir, ya da edilmeli-dir? Hastal›k ve normal ayr›m› nas›l yap›la-cakt›r? Örne¤in yafllanmayla ilgili genlerinmüdahale edilmesiyle insan ömrünün uza-t›lmas› bir tedavi flekli say›labilir mi? Zekaile iliflkili genlerin tan›mlanmas›ndan sonraçocuklar›n›n daha zeki olmas›n› isteyenanne babalar›n çocuklar›na gen nakli yap-t›rmas› nas›l engellenecektir? Kas meta-bolizmas›n› de¤ifltiren genlerin nakliyle,kas fonksiyonlar›n›n gelifltirilmesi ve kas

yorgunlu¤unun azalt›lmas› ne tür bir do-ping say›lacakt›r? Köpekler kadar iyi kokualan, yarasalar gibi ultrasonik sesleri duya-bilen ya da kartal kadar keskin gören in-sanlar ‘üretmek’ mümkün oldu¤unda, in-san›n yapabildiklerinin s›n›r›n› görme heve-sinin önünde kim durabilecek? Sahi, han-gimiz görülmeyeni görmek, duyulmayan›duymak, daha güçlü, ve dayan›kl› olupuzun ve sa¤l›kl› bir ömür sürmek istemez?

Kaynaklar

Anthony Meager , (Editor). Gene Therapy Technologi-es, Applications and Regulations. John Wiley & Sons

Ltd, England, 1999.

Conclusions and Recommendations of the NIH Re-combinant DNA Advisory Committee Gene Transfer

Safety Symposium: Current Perspectives on Gene

Transfer for XSCID March 15, 2005

Curtis A. Machida. Viral Vectors for Gene Therapy Met-hods and Protocols Humana Pres, New Jersey, 2003.

Jens Kastrup et al. Direct Intramyocardial Plasmid Vas-cular Endothelial Growth FactorA165 Gene Therapy

in Patients With Stable Severe Angina Pectoris A Ran-domized DoubleBlind PlaceboControlled Study: The

Euroinject One Trial J Am Col Cardiology 45(98288),

2005.

Joseph Panno,Gene Therapy:Treating Disease by Re-pairing Genes Facts On File, Inc. New York, 2005.

Mariann Gyongyosi, et al. NOGAGuided Analysis of

Regional Myocardial Perfusion Abnormalities Treated

With Intramyocardial Injections of Plasmid Encoding

Vascular Endothelial Growth Factor A165 in Patients

With Chronic Myocardial Ischemia Subanalysis of the

EUROINJECTONE Multicenter DoubleBlind Rando-mized Study Circulation, 112;157165, 2005

Timothy P. O’Connor and Ronald G. Crystal. Genetic

medicines: treatment strategies for hereditary disor-ders Nature Reviews Genetics,7(26176), 2006

KIfi SD |59

TIP ET‹⁄‹

Kök hücre, kökten çözüm (mü?)

1968 y›l›nda Karabük'te do¤du, ilk ve orta ö¤renimini burada tamamlad›. 1993 y›l›nda Ha-cettepe Üniversitesi T›p Fakültesi'nden mezun oldu. Üniversite y›llar›nda çeflitli dergilerde po-püler bilim yazarl›¤› yapt›. 1995-1999 y›llar› aras›nda Londra King's College'da fizyoloji dok-toras› yapt›. Halen Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Fizyoloji Anabilimdal›'nda ö¤retimüyesi olarak çal›fl›yor. Akademik uzmanl›k ve ilgi alan› sinirbilim ve sinir rejenerasyonu olupayn› zamanda Sleep and Hypnosis ve Eastern Journal of Medicine dergilerinin yard›mc› edi-törlü¤ü görevlerini yürütüyor. Evli ve üç çocuk babas›.

Doç. Dr. Gürkan Öztürk

anserden omurilik hasar›-na kadar, tedavisi ya daonar›lmas› imkans›za ya-k›n pek çok hastal›k için,kök hücre araflt›rmalar›-n›n vaat eder gözüktü¤üçareler dünya ile birlikte

ülkemizin gündeminde de yer tutmaya de-vam etmektedir. Kök hücre araflt›rmalar›y-la ilgili bilimsel raporlar profesyonel gözleincelendi¤inde kamuoyuna hakim k›l›nma-ya çal›fl›lan iyimserli¤in afl›r›l›¤› gözden kaç-mamaktad›r. Bu afl›r›l›k ise bu tedavileri ha-

raretle savunanlar›n baflka motivasyonlar›olabilece¤ini düflündürmektedir.

Kök hücre bilimi nerede?

Kök hücreler, iki temel özelli¤e sahiptir: 1.Sürekli ço¤alabilir ve böylece kullan›labilirbir havuz olufltururlar, 2. Do¤ru sinyali al-d›klar›nda çeflitli hücre tiplerine dönüflebi-lirler. Erken dönem (döllenmeden sonraki57 gün içinde) embriyo, fetal dokular, kor-don kan ve matriksi, plasenta, kemikili¤i veneredeyse vücuttaki tüm dokular kök hüc-re kayna¤› olarak kullan›labilmektedir. Em-

briyonik ve fetal hücre d›fl›ndakiler yetiflkin

kök hücresi olarak nitelendirilmektedir.

Kök hücreler baflkalaflabilme yetenekleri-

ne göre tek hücre tipine dönüflebilen uni-

potent, birden çok hücre tipine dönüflebi-

len multipotent, vücuttaki pek çok dokuyu

oluflturabilecek pluripotent ve tam bir em-

briyo oluflturabilecek totipotent özellikte

olabilirler.

‹nsan embriyonik ve fetal kök hücrelerinin

ilk kez 1998 y›l›nda kültürleri yap›labilmifl-

tir. Pluripotent karakterleri ve teorik olarak

K

60| SD KIfi

bir dokuyu tümden oluflturabilme potansi-yelleri bu hücreleri çok cazip hale getir-mektedir. Ancak flimdiye dek bu hücrele-rin kullan›m› ile ilgili bilimsel olarak raporedilen baflar›lar deney hayvanlar› ile s›n›rl›kalm›flt›r. Bunlar›n içinde s›çanlarda akutomurilik travmas›, s›çan ve maymunlardaParkinson modeli, s›çanlarda kalp kas›onar›m› gibi çal›flmalar yer almaktad›r. Herne kadar ilk denemelerde tip I diyabetin te-davisi için pankreas adac›k hücre üretimi-nin hücre kültüründe baflar›ld›¤› rapor edil-mifl olsa da, daha sonra bunun yöntemleilgili bir artefakt oldu¤u anlafl›lm›flt›r. Tümbu baflar›lara ra¤men henüz embriyonikkök hücrelerinin ekildi¤i bölgeye tam vefizyolojik olarak entegre oldu¤una dair birbildirim yap›lmam›flt›r.

Yak›n zamana kadar geleneksel olarak ka-bul edilen görüfl vücutta çok az say›dakök hücre kayna¤› bulundu¤u, bunlar›nizolasyon ve kültürünün çok zor oldu¤unuve baflkalaflma yeteneklerinin çok s›n›rl› ol-du¤unu öngörmekteydi. Ancak son y›llar-da bu konuda yap›lan yay›nlar›n patlamas›bu inan›fl› de¤ifltirdi. Öyle ki kemik ili¤i hüc-relerinin sadece kan hücreleri de¤il, karaci-¤er, akci¤er, sindirim kanal›, deri, kalp vekas hücrelerine dahi baflkalaflabileceklerigösterildi. Kemik ili¤inin yan› s›ra kan, iç ku-lak, kord kan›, burun mukozas› ve plasentagibi eriflimi ve eldesi nisbeten kolay doku-lar yetiflkin kök hücre kaynaklar› aras›na

girdi. Ayr›ca bu hücreler izole edilip kültürortam›na aktar›ld›klar›nda da uzun süre ya-flayabilmekte, dahas› ço¤al›rken baflkalafl-ma yeteneklerini koruyabilmektedirler.

Yetiflkin kök hücreleri ile elde edilen bafla-r›lar embriyonik hücrelerdeki gibi hayvandeneyleri ile s›n›rl› de¤il. Portekiz’de omuri-lik hasarl› hastalarda kök hücre ile tedavi-ye yönelik klinik çal›flma devam etmekte-dir. Otolog olarak verilen kök hücrelerininParkinson hastal›¤›n›n semptomlar›n› azalt-t›¤› rapor edilmifltir. Benzer bir baflar›, beflhastaya, sahip olduklar› kök hücreleri uya-r›c› faktörler verilerek elde edilmifltir. Kara-ci¤er, kemik ili¤i ve pankreas gibi pek çokfarkl› kaynaktan al›nan hücrelerden insülinsalg›layan hücreler üretilebilmifltir.

ABD’de dalaktan elde edilen hücrelerlehastal›¤›n tamamen ortadan kald›r›labildi¤igösterilmifl ve tip I diyabette klinik çal›flma-lar bafllat›lm›flt›r. Kemik ili¤i hücrelerininnakli çeflitli kan hastal›klar›nda ve kanser-lerde eskiden beri uygulanmaktad›r. An-cak kapsam› son y›llarda oldukça geniflle-mifl, multipl skleroz ve Crohn hastal›¤› gibiotoimmün hastal›klarda, kemik onar›m›ndave kalp kas› yenilenmesinde klinik baflar›-lar rapor edilmifltir. Bu ümit veren sonuçla-ra ra¤men yetiflkin kök hücrelerinin nas›lifllev gördü¤üne dair kesin aç›klamalar ya-p›lamamaktad›r. Baz› durumlarda bu hüc-relerin ekildikleri bölgedeki hücre karakte-rini kazanabildi¤i ve gerekli ba¤lant›lar› ya-

pabildi¤i, baz› durumlarda ise ekim bölge-sinde mevcut di¤er hücreleri yenilenmeyeteflvik ettikleri bilinenler aras›ndad›r.

Zorluk ve tehlikeler

Kök hücre naklinin kabul edilebilir bir teda-vi olarak kullan›labilmesinin önünde afl›l-mas› gereken baz› önemli engeller bulun-maktad›r. Bunlar›n ço¤unlu¤u embriyonikhücre kullan›m› ile iliflkilidir.

Etik sorun: Ne kadar erken safha olursa ol-sun bir embriyo ya da fetusun parçalan›phücre kayna¤› olarak kullan›lmas› ahlakibir sorun oluflturmaktad›r.

‹stenmeyen hücre tiplerine dönüflüm ve bun-lar›n kontrolsüz ço¤almas›: Pluripotent yap›-daki embriyonik hücreleri sadece istenenhücre tipine baflkalaflmaya ikna edecek ge-çerli bir yöntem henüz mevcut de¤ildir.

Tümör oluflumu: Hayvan deneylerindeönemli bir sorun olarak s›kça ortaya ç›k-maktad›r. Embriyonik kök hücreleri aras›n-da genetik bozulma oran› oldukça yüksek-tir. Ekimi yap›lan kök hücreleri aras›nda enh›zl› ço¤alanlar genellikle bu genetik yap›-s› bozuk olanlard›r ve tümör oluflturma po-tansiyelleri çok yüksektir.

‹mmün reaksiyon, doku reddi: Her ne ka-dar beyin gibi korunakl› bölgelere yap›lankök hücre ekimleri için çok büyük bir en-gel teflkil etmese de nakledilen yabanc›hücrelere ve oluflturduklar› dokulara karfl›

62| SD KIfi

immün reaksiyon geliflmesi çok ciddi birsorun oluflturmaktad›r. Bunu aflmak içinba¤›fl›kl›k sisteminin bask›lanmas› ya dahücreler üzerinde ekim öncesi molekülermanipülasyonlar yap›lmas› denenmektedirancak bu yöntemlerin tafl›d›¤› tehlikeler dey›ld›r›c› niteliktedir. Hastalar›n kendi vücuthücrelerinden embriyonik kök hücre klon-lanmas› tüm bunlara çözüm olarak görül-mekteyken, bu konuda bilimsel araflt›rma-lar›n lideri konumunda bulunan ve bu özel-likte 11 ayr› embriyonik kök hücre serisiüretti¤ini ilan eden Koreli bilim adam› Prof.Woo Suk Hwang’un sahtekar oldu¤ununanlafl›lmas› k›sa vadede kesin çözüm ümit-lerini yok etmifltir.

Tedavi için yeterli say›da hücre elde edil-mesi: Gerek embriyonik ve gerekse yetifl-kin kök hücrelerin izolasyonu sonunda el-de edilen hücre miktar› tedavi için yeterliolmaktan uzakt›r. Bunlar›n kültür ortam›n-da uzun süre tutulmas› ve ço¤almalar›n›nbeklenmesi gerekmektedir. Bu ve benzerinedenlerle bir tedaviye yetecek kadarhücre elde edilmesi çok zahmetli ve külfet-li bir süreçtir.

Beklenmeyen etkiler: Ekilen hücrelerinçevre dokuya fizyolojik olarak tam enteg-rasyonu, mevcut flartlarda kontrol edilebi-len bir olay de¤ildir. Bunun sonucunda da-ha önce hiç kestirilemeyecek ifllevsel so-nuçlar ortaya ç›kabilir. Örne¤in, kök hücreile kalp kas› tamiri sonras› aritmiye, omuri-lik tamiri ard›ndan ise patolojik a¤r›lararastlanabilmektedir.

Afl›r› iyimserlik kampanyas›

Her ne kadar her fleyiyle tan›mlanm›fl birkök hücre tedavisinden bahsetmek içinhenüz çok erken olsa da dünya ve ülkekamuoyunda hakim k›l›nmak istenen bukonudaki afl›r› iyimser havan›n çok karl› ye-ni bir sektörün ayak sesleri oldu¤u söyle-nebilir. Özellikle ABD’de büyük firmalararas›nda sürmekte olan embriyonik kökhücre izolasyonu konusundaki lisans almayar›fl› oldukça dikkat çekmektedir. Embri-yonik kök hücre izolasyon tekni¤ini ilk ola-rak WisconsinMadison Üniversitesi’ndenJames Thomson gelifltirmifltir. fiu an tekni-¤in patent haklar› ayn› üniversitenin Wis-consin Mezunlar› Araflt›rma Vakf›’na aittir.Vak›f bu güne kadar ona yak›n firmaya,milyon dolarlara varan ücreterle lisans sat›-fl› gerçeklefltirmifltir. Ancak daha ileri arafl-t›rmalar›n önünü t›kayan ve potansiyel te-davileri geciktiren bu patentin iptali ve tek-

ni¤in kamuya mal olmas› için akademikçevreler ve baz› sivil toplum kurulufllar› ya-sal giriflimler ve kampanyalarla çaba sarfetmektedirler.

Öte yandan daha konvansiyonel yöntem-lerle çoktan ticarete bafllam›fl olan firmalarda söz konusudur. Örne¤in ülkemize depazarlama yapan Cells4health adl› Hollan-da firmas› hastalardan ald›¤› kemik ili¤i ör-neklerinden izole ettikleri kök hücreleriylekalp kas›, damar, omurilik ve beyin dokusutamiri yap›labilece¤ini savunmaktad›r. Buizolasyonu Almanya ve ‹ngiltere’deki baz›laboratuvarlara yapt›ran firma, ülkemizdeçok cesur ve hevesli (!) kimi hekimlerinkök hücre tedavi denemeleri için hücre te-min etmifltir. Firman›n Türkiye pazar›n› nederece önemsedi¤i internet sayfalar›n›nbirkaç dil seçene¤inden birisinin Türkçeolmas›yla daha iyi anlafl›lmaktad›r.

Bu denli ham bir tedavi yönteminin bu de-rece kabul görmesinin alt›nda yatanönemli bir sebep bat› kamuoyunu yönlen-dirmek için kas›tl› olarak yap›lan abart›l› po-püler yay›nlard›r. Özellikle ABD’de, bütçe-den araflt›rma için daha fazla pay almak is-teyen çeflitli bilimsel kurulufllar›n bu yön-temlere s›k s›k baflvurdu¤u bilinmektedir.Nitekim bilimkurgu filmlerin bile bu amacahizmet eden rollerinin oldu¤u kabul edil-mektedir. Amerikan baflkan› George W.Bush kök hücre çal›flmalar›n›n kolaylaflt›r›l-mas› ve bunlara daha fazla kaynak ayr›l-mas› taraftar› de¤ildir. Bununla ilgili olaraksenatonun onaylad›¤› kolaylaflt›r›c› bir ya-say› veto eden Bush’un bu konudaki gö-rüfllerini dini mülahazalar›n›n flekillendirdi¤ibilinmektedir. Böyle olunca, yönetime bas-k› oluflturmak amac›yla Amerikan kamuo-yu dozu gittikçe artan bir “kök hücre teda-visi” propagandas›na maruz kalmaktad›r.Avrupa’da da baz› farkl›l›klarla birlikte ben-zer tart›flmalar sürmektedir. Bu tür kam-panyalar›n etkileri küresel boyutta hissedil-mektedir.

Ülkemizde bu konudaki yasal mevzuatSa¤l›k Bakanl›¤›’n›n yay›nlad›¤› iki genelge-den ibarettir. Bunlardan birincisi Eylül2005 tarihli ve bu konuda bir düzenlemegetirilinceye kadar embriyonik kök hücrearaflt›rmalar›n›n durdurulmas›n› öngörmek-tedir. May›s 2006 tarihinde yay›nlan ikinci-si genelge ise bakanl›k bünyesinde bir“Kök Hücre Nakilleri Bilimsel Dan›flma Ku-rulu” kuruldu¤unu haber vermekte ve em-briyonik olmayan kök hücre çal›flmalar›

için bir k›lavuz içermektedir. Genelge, kökhücrelerle klinik deneme yapmak isteyenmerkezlerin bu kuruldan izin almalar›n› ön-görmektedir.

Afl›r› iyimserlik havas›n›n elbette bir baflkanedeni baflar›l› oldu¤u duyurulan tedavidenemeleridir. Baflka hiçbir tedavi flans›olmayan baz› hastalar için kulaktan dolmahaberler bile kayda de¤er bir umut olabil-mektedir. Ancak meslek erbab› bu baflar›hikayelerini uygun ve sayg›n bilimsel ortamve yay›nlarda görmek isteyecektir. Bu ko-nudaki beklenmedik baflar›lar›n plaseboetkisinden öteye bir fley olmad›¤›n› tahminetmek zor olmasa gerektir. Örne¤in Anka-ra’da kök hücre tedavisi alan N.S adl› pa-raplejik hastan›n, hücre naklinden bir günsonra ayaklar›nda kar›ncalanma hissetti¤i,ikinci gün ayaklar›n› birkaç santim oynata-bildi¤i iddia edilmifltir. Böyle bir iddiay› ka-muoyuna duyuran, ya da duyurulmas›naizin veren hekimlerin, sinir rejenerasyonu-nun en iyi flartlarda günde en fazla 1 mmolabilece¤ini, böyle bir hastada hiç vakitkaybetmeden bafllayacak bir rejenerasyo-nun omurilikten ayaklara kadar bir kaç y›l-dan daha k›sa bir sürede gerçeklefleme-yece¤ini ve bu olmadan bahsedilen iyilefl-me belirtilerinin gözlenemeyece¤ini bilme-meleri mümkün olmasa gerektir.

Bu denli ham bir tedavi yönteminin bu derece kabulgörmesinin alt›nda yatanönemli bir sebep bat›kamuoyunu yönlendirmek içinkas›tl› olarak yap›lan abart›l›popüler yay›nlard›r. ÖzellikleABD’de, bütçeden araflt›rmaiçin daha fazla pay almakisteyen çeflitli bilimselkurulufllar›n bu yöntemlere s›ks›k baflvurdu¤u bilinmektedir.

KIfi SD |63

SA⁄LIK E⁄‹T‹M‹

Ülkemizde t›p e¤itimine genel bir bak›fl

1962 y›l›nda Rize ili, ‹kizdere ilçesinde do¤du. Tulump›nar köyü Mehmet Akif ‹lkokulu, ‹kiz-dere Ortaokulu ve Rize Lisesi’ni bitirdikten sonra 1977 y›l›nda ‹Ü Cerrahpafla T›p Fakülte-si’ne girdi. 1984 y›l›nda ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi’nden mezun oldu.Mecburi hizmet için Van’da iki y›l görev yapt›. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji uz-manl›¤›n› ‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde yapt› (1986-1991). Doçentlik unvan›n› 1994’te al-d›; 2000 y›l›nda profesörlü¤e atand›. Halen ayn› fakültede ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve KlinikMikrobiyoloji Klini¤i’nde çal›flmaktad›r. Öncelikli u¤rafl alanlar› hastane infeksiyonlar›, HIV in-feksiyonu, infeksiyöz ishaller ve infeksiyon hastal›klar› laboratuvar tan›s›d›r.

Prof. Dr. Recep Öztürk

nsan›n do¤al haklar›ndan biri sa¤l›k-l› bir yaflam sürdürebilme, do¤um-dan itibaren bafllayan sa¤l›kl› beslen-me ve di¤er sa¤l›k kurallar›na uyma,hastal›klardan korunma ve hastala-n›nca zaman›nda ve uygun tedaviimkan›na kavuflmakla mümkündür.

Günümüzde do¤al yaflant›n›n giderek bo-zulmas›n›n do¤urdu¤u emniyetli su/g›dave çevre sorunlar›na ilave olarak zor ve yo-¤un yaflam koflullar›n›n tetikledi¤i sorunlarinsan sa¤l›¤›n› tehdit etmektedir. Böylesibir ortamda kiflinin sa¤l›¤›n› sürdürmesi bi-reysel ve toplumsal e¤itime, sa¤l›kl› bes-lenme ve bar›nma koflullar›na, sa¤l›k örgü-

tünce sunulacak koruyucu ve tedavi edicisa¤l›k hizmetlerine ba¤l›d›r.

Sa¤l›k kurumlar›nda hizmet sunan sa¤l›klailiflkili çal›flanlar›n nicelik ve nitelik sorunlar›günümüzde de devam etmektedir. De¤iflikdüzeydeki sa¤l›k kurumlar›nda hizmet ve-ren hekim, difl hekimi, eczac›, hemflire, t›b-bi teknisyen vb sa¤l›k hizmetiyle iliflkili ele-manlar›n hemen hepsinin temel ve süreklie¤itimindeki sorunlar sa¤l›k hizmet sunu-munda yaflanan yetersizliklerin ana nedeni-dir. Do¤al olarak kaliteli bir sa¤l›k hizmetininsunumu sa¤l›k hizmetinde görev alan di¤ersa¤l›k mensuplar› gibi hekimlerin de kalite-li e¤itim alarak yetiflmesine ba¤l›d›r.

T›p e¤itimi günümüz koflullar›nda kaliteli

ve özverili insan gücüne ihtiyaç duyan, pa-

hal›, emek yo¤un, zor bir e¤itim dal›d›r. Bu

e¤itimi verecek ve alacak kitlenin düzeyi

yan›nda, çok pahal› yap›lanma ve teknolo-

jik donan›m gerekmektedir. Ayr›ca t›p e¤i-

timi de¤iflim ve yenilenmenin en h›zl› oldu-

¤u bilim alanlardan biridir. Günümüzde

sa¤l›k hizmet sunumunda odak noktas›n-

da olan hekimin e¤itiminde ne yaz›k ki çok

fazla sorun bulunmaktad›r. Ülkemizde ko-

nuyla ilgili kurumlar›n ortaklafla üretmeleri

gereken çözüm politikalar› belirlenemedi¤i

için sorunlar giderek birikmektedir.

i

64| SD KIfi

Geliflen teknolojinin sa¤l›¤› daha karmafl›kve pahal› hale getirmesiyle de sorunlar kat-lanarak artmaktad›r. Acil çözüm bekleyent›p e¤itimindeki sorunlar yuma¤›yla ilgili herkurumun bir an önce yüzleflerek çözümüretmeleri gerekmektedir.

Bu yaz›da ülkemizde t›p e¤itiminde önce-likli sorunlara de¤inip bunlar›n çözümü içinönerilerimizi, 1) t›p e¤itimi öncesi, 2) t›p fa-kültesi dönemi, 3) mezuniyet sonras›, anabafll›klar› dikkate alarak sunaca¤›z..

I - T›p e¤itimi öncesi sorunlar ve çözümler

1) Lise e¤itimindeki sorunlar ülkemizdeuzun y›llard›r gündemdedir. Büyük bir so-run olan ÖSS nedeniyle kerhen liseye de-vam eden ö¤renciler vakitlerinin önemlibölümünü dershanelerde test çözerekharcamaktad›r. Sonuçta insan iliflkileri, so-ru sorma, fikir tart›flmas› yapabilme, ifl üre-tebilme, tak›m oyununa girebilme gibi fikirve bilim adaml›¤›n›n tarlas› olacak liselerbugün beklenen bu düzeyden ne yaz›k kiçok uzakt›r. Lise e¤itimindeki mevcut so-runlar nedeniyle t›p fakültesine giren ö¤-rencilerin hepsi bir biyolojik bilim olan t›p

alan›nda e¤itim görecek flekilde yetifltirile-memektedir. ‹lgili sorunlar› çözebilmifl belir-li baz› okullardan mezun olanlar temel t›pbilimleri dönemine kolayca uyum sa¤laya-bilirken, di¤erleri ciddi uyum zorluklar› ya-flamaktad›r. Önemli oranda bir ö¤renci kit-lesi t›p fakültesini bitirdi¤inde bile temel bi-yolojik bilgileri özümsememifl olabilmekte-dir. Liseden tevarüs etti¤i ezberci davran›flt›p fakültesinde de devam etmektedir. Ha-liyle lise döneminde gerekli temel e¤itimialmam›fl bir ö¤renci hemen herkese ayn›flekilde yo¤un bilgi verilen t›p fakültesindeilk y›llarda bir bocalama devresi geçirmek-tedir. Bu devrede pek çok ö¤renci de an-cak severek yap›labilecek t›p e¤itiminekarfl› isteksizlik oluflmakta ve bu y›lg›nl›kdurumu baz›lar›nda hekimlik yaflam› bo-yunca devam etmektedir.

Bu sorunun çözümü ÖSS’nin mevcutflekliyle devam etmesi halinde kolay de¤il-dir. Umar›z yeni toplanan Milli E¤itim fiura-s› konuyla ilgili sadra flifa çözümler üretir.Herkesçe söylenip hayata geçirilemeyenortaö¤retim döneminde ak›lc›, ciddi bir yö-nelim sa¤lama yoluyla, gerekli ve yeterli bi-yolojik bilim düzeyine t›p e¤itimi yapmak is-teyen ö¤renciler ulaflabilir. Biyolojik bilim-lerde temel bilgi yan›nda, temel uygulama-lar› da ö¤renen ö¤rencinin t›p e¤itimineseverek uyum sa¤lamas›, bugünkü duru-ma göre daha mümkün olacakt›r. Bunun-la birlikte, t›p e¤itiminde her zaman yard›m-c› olan Latince ve ‹ngilizcenin lise döne-minde yeterli düzeyde ö¤renilmesi, ö¤ren-ciye fakültede büyük yarar sa¤layacakt›r.

2) T›p e¤itiminin cazibesi, hekimli¤in konu-munun her aç›dan afl›nmas› sonucu gide-rek kaybolmakta ve hekimlik toplumda iti-bar kaybetmeye devam etmektedir. “Mari-fetin iltifata tabii oldu¤u” bilinen bir gerçek-tir. Hekimlik mesle¤inin uzun ve yorucu birsüreç gerektirmesi, mezuniyet sonras› so-runlar ve art›k geçim zorlu¤u yaflanmas› t›pe¤itimi tercihinde bulunmay› zorlaflt›rmak-tad›r. Gerçi yaflan›lan ekonomik krizler vet›p d›fl› alanlarda büyük bir kitlenin iflsiz kal-mas› yeniden t›p e¤itimine dönüflü bafllat-m›flt›r. Bununla birlikte giderek artan so-runlar bir an önce çözülmezse t›bb›n yete-nekli ve çal›flkan gençler taraf›ndan tercihedilmemesi tehlikesi artacakt›r.

3) T›p mesle¤inin insan iliflkileri iyi, sevgi vesayg›y› fliar edinen, insanlara hizmet et-mekten zevk alan kifliler taraf›ndan tercihedilmesi teflvik edilmeli ve bunun alt yap›s›haz›rlanmal›d›r. Hekimlik mesle¤ini idealolarak görenlerin say›s›n›n artmas› kaliteyiolumlu etkileyecektir.

II - T›p fakültesi dönemi

1) Fiziki alt yap›, laboratuvarlar, tam dona-n›ml› kütüphaneler, araçgereç, yard›mc›sa¤l›k eleman›, uzman, ö¤retim görevlisi,ö¤retim üyesi aç›s›ndan t›p fakülteleri ara-s›nda ciddi farkl›l›klar söz konusudur. Bu-gün için, t›p fakültesi açman›n ya da aç›lanfakülteleri bütün bölüm ve birimleriyle de-vam ettirmenin standartlar› yoktur. Bu ko-nuda bir denetim mekanizmas› ne yaz›k kiifllememektedir. Fakültelerin alt yap›s›, ö¤re-tim üyesi ve di¤er olanaklar› ve e¤itim sistemi

‹nsan iliflkileri, soru sorma, fikirtart›flmas› yapabilme, ifl üretebilme, tak›m oyununa girebilme gibi fikir ve bilimadaml›¤›n›n tarlas› olacak liselerbugün beklenen bu düzeydenne yaz›k ki çok uzakt›r.

66| SD KIfi

dikkate al›nmadan ö¤renci al›nmaktad›r.Uzun dönemdir hükümet yetkilileri ülkemiz-de hekim ihtiyac› oldu¤unu belirterek t›pö¤rencisi say›s›n›n artmas›n› istemektedir.Ülkemizde ö¤retim üyesi bafl›na düflen ö¤-renci say›s› (fakültelere göre k›sm› farkl›l›kla-ra ra¤men: 1/34) Avrupa’da de¤iflik ülkele-re göre olumlu bir seviyede görülmekle bir-likte ülkemizde yar›m gün çal›flma, uzmanve di¤er alt kadrodaki eksiklikler bu olumludengeyi bozmaktad›r.

Haliyle çözüm, ilgili standartlar›n belirlenipuygulamaya sokulmas› ve denetlenmesi-dir. Hekimin e¤itiminde kaliteden asla tavizverilemez. Kalitesiz e¤itimin ka¤›t üzerindeyeterli hekim varl›¤›ndan baflka sa¤layaca-¤› ne olabilir? T›p fakültelerinde ciddi birdenetim ve planlama sonras› ö¤retim üye-si dengesinde tersine dönen pramitsel ya-p›y› düzeltici yönde ad›mlar at›lmas› koflu-luyla ö¤renci say›s› art›r›labilir. Gereksiz sür-tüflmeler yerine taraflar›n kat›laca¤› toplan-t›larla e¤itimde kaliteyi sa¤lay›c› tedbirlermutlaka sa¤lanarak hekim ihtiyac›n› art›r-ma konusundaki talep karfl›lanmal›d›r.

2) T›p fakültelerimizde a¤›rl›kl› olarak halenezberci bir e¤itim sistemi hakim durumda-d›r. Ö¤rencinin aktif kat›l›m›n› esas alan veö¤rencinin kendi kendine ö¤renmesinihedefleyip ö¤renciye özgüven kazand›ranbir e¤itim sistemi kabul edilmektedir an-cak genelde uygulanmamaktad›r. Ülke-mizde son y›llarda tüm üniversiteleri kap-sayan çekirdek bir müfredat uygulanmak-la birlikte ö¤renciye gereksiz bilgi yüklen-mesi halen devam eden bir sorundur. Ö¤-rencinin mutlaka bilip ve gere¤inde uygu-lamas› gereken bilginin verilmesi noktas›n-

da sorunlar devam etmektedir.

T›p fakültelerimizde e¤itim sistemleri konu-sunda son y›llarda ciddi çal›flmalar yap›l-makla birlikte, henüz bu iflin ülke olarakdaha bafl›nday›z. Günümüzde klasik, en-tegre ve aktif e¤itim gibi üç temel e¤itimsisteminin olumlu ve olumsuz yanlar› irde-lenerek dünya ve ülke tecrübeleri ›fl›¤›ndaher fakülte e¤itim sisteminde gerekli dü-zeltmeleri bir an önce yapmal›d›r. Haliyleyeterli say› ve kalitede ö¤retim üyesindenyoksun olan t›p fakülteleri için ö¤retim sis-teminin uygun olmas› fazla bir fley de¤ifltir-meyecektir. Ancak klasik sistem uygula-nan fakültelerde en az›ndan anabilim dal-lar› y›l›k ders programlar›n› ortak bir kurulkurarak haz›rlamal›d›r. Ö¤renciler hiç ol-mazsa ayn› dönemde benzer konular› ö¤-renmelidir. Örne¤in sindirim sistemi anato-misi, histoloji ve embriyolojisi, patolojisi veinfeksiyonlar› iliflkili anabilim dallar› taraf›n-dan ayn› günler içinde vermelidir.

Yeterli say› ve kalitede ö¤retim üyesininsa¤lanmas› yan›nda gerekli alt yap›y› daö¤renci ve ö¤retim üyesinin hizmetine fa-külte yönetimleri sunmal›d›r. Aktif, tam günçal›flan ö¤retim üyesi say›s› en az›ndan1/5 olmal›d›r. ÖSYM 2005-2006 istatistik-lerine göre, t›p fakültelerinde profesör bafl›-na 8,87 ö¤renci, doçent bafl›na 18,4 ö¤-renci, yard›mc› doçent bafl›na 14,35 ö¤-renci, toplam ö¤retim üyesi bafl›na 4,22ö¤renci, di¤er ö¤retim elemanlar› bafl›na3,15 ö¤renci ve toplam ö¤retim elemanla-r› bafl›na 1,8 ö¤renci düflmektedir. Bu Av-rupa ülkelerine göre iyi bir oran gibi görün-mektedir. Bununla birlikte ülkemiz t›p fa-kültelerinde yar›m gün çal›flma, yard›mc›

e¤itimci ve gerekli personel say›s›ndaki ek-siklik, tam gün çal›flan ö¤retim üyelerinin dehasta hizmetine ay›rd›klar› zaman› (bazen za-manlar›n tümü) düflünürsek ö¤renci bafl›nadüflen aktif ö¤retim üyesi say›s›nda olumlu gi-bi görülen oran›n yan›lt›c› olabilece¤i kavran›r.

Fakülteler aras› bilgi ve tecrübe al›flverifli bukonudaki gecikmeyi telafi edebilecektir. Art›kgünümüzde yüzü aflk›n ö¤renciye amfilerdeders verilmesine t›p fakültelerinde son veril-melidir. Her ö¤renciyle birebir ilgilenilerek, ki-fliye özel e¤itimin uygulamaya girdi¤i günü-müz dünyas›nda e¤itim, çok daha küçük ö¤-renci topluluklar›na, görsel ve iflitsel imkanlarkullan›larak ve karfl›l›kl› etkileflim sa¤lanarakyap›lmal›d›r.

Fiziki alt yap›, laboratuvarlar,tam donan›ml› kütüphaneler,araç-gereç, yard›mc› sa¤l›k eleman›, uzman, ö¤retimgörevlisi, ö¤retim üyesiaç›s›ndan t›p fakülteleriaras›nda ciddi farkl›l›klar sözkonusudur. Bugün için, t›pfakültesi açman›n ya da aç›lanfakülteleri bütün bölüm ve birimleriyle devam ettirmeninstandartlar› yoktur.

KIfi SD |67

Mezuniyet öncesi hekimlerin ulaflmas› gereken asgari düzey

1. Birinci basamakta bireye ve çevreye yönelik koruyucu hekimlik yapabilmek.

2. Toplumda s›k görülen hastal›klar›n tan›s›n› koyabilmek, tedavi (ayakta), korunma yollar›n› bilmek ve veri toplay›p de¤erlendirme yetene¤i kazanmak.

3. Ekip çal›flmas› yetene¤i kazanmak, çok disiplinli ve çok sektörlü çal›flma yapabilmek.

4. Toplumda iletiflim kurma ve toplum kat›l›m›n› sa¤layabilme yetene¤i kazanmak.

5. Ülkenin genel sa¤l›k sorunlar›n› bilmek ve bunlara çözüm aramak.

6. Sürekli t›p e¤itiminin, bilgiye ulaflabilmenin yollar›n› bilmek ve uygulamak.

7. Uzmanl›k e¤itimi ve araflt›rma için gerekli ön bilgi ve becerilere sahip olmak.

T›p e¤itiminde sadece teorik de¤il, beceride çok mühim oldu¤undan pratik uygula-malara her ö¤renci zorunlu olarak belirlen-mifl uygulamalar› mutlaka yaparak kat›lma-l›d›r. Her t›p ö¤rencisi sorunu kavray›p çöz-meyi, bilgiye ulaflma yollar›n› t›p fakültesidöneminde ö¤renmelidir. Temel t›p, klinikt›p ve koruyucu hekimlik alan›nda nicel venitel yönden yeterli uygulama yap›lmas› zo-runlu olmal›, bu imkan› sa¤layamayan t›p fa-külteleri gerekirse baflka fakültelerin imkan-lar›ndan yararlanmal›d›r. Günümüzde TUSs›nav›na yo¤un haz›rl›k dönemi haline dönü-flen intörnlük e¤itimi gerekirse art›r›l›p, s›k›bir denetim alt›nda fakülte d›fl› e¤itim hasta-nelerinde ve saha sa¤l›k ocaklar›nda pratika¤›rl›kl› e¤itim fleklinde yap›lmal›d›r. Özellikleklinik e¤itim dersanede de¤il, mutlaka has-ta veya en az›ndan maket bafl›nda yap›lma-l›, ö¤renciler klinik becerilerini uygulayarakkazanmal›d›r. Staj döneminde ö¤renciler ye-terli say›da hasta görmeli, stajlar “koridor sta-ji” olma durumundan kurtar›lmal›d›r. Pratikuygulamalar bizzat ö¤retim üyesi, en az›n-dan e¤itim tecrübesi olan uzmanlar taraf›n-dan yap›lmal›, henüz e¤itim ve ö¤retim dö-nemindeki uzmanl›k ö¤rencilerine pratik uy-gulama ifli b›rak›lmamal›d›r.

Müfredat içeri¤i ça¤›n koflullar›na uygun ha-le getirilmeli, kan›ta dayal› t›p, t›p hukuku, t›pekonomisi, çevre sa¤l›¤›, biyomedikal, biyo-teknoloji gibi dersler müfredata eklenmeli,içinde yaflan›lan toplumun sa¤l›k sorunlar›-n›n ö¤renilmesine öncelik verilmelidir.

Ö¤renciye bilgi yüklenmesi yerine ö¤ren-me yöntemleri ve bilgiye ulaflma yollar› ö¤-

retilmelidir. Ö¤retim üyelerinin ders verebil-mesi için eriflkin e¤itimi “andragoji” konu-sunda yeterlilik almas› sa¤lanmal›d›r. Haliy-le pek çok görev beklenen ö¤retim üyesi-nin geçim zorluklar› çeken, ikinci ifl peflin-de koflan bir durumdan kurtar›lmas› önce-likle temin edilmelidir.

Ayr›ca ülkemizde uygulamaya girecek ailehekimli¤i uygulamas› için yeterli teorik vepratik bir e¤itim seviyesine günümüzdekihaliyle pratisyenlerin eriflti¤ini kabul etmekzordur. T›p fakültesindeki e¤itim sistemindebu konuda gerekli düzeltmeler yap›lmal›, uy-gulamalar art›r›lmal›, bilgi yan›nda beceriyide ölçen s›nav sistemi öncelikle her t›p fa-kültesinde uygulamaya sokulmal›d›r.

3) T›p fakültelerinde e¤itim, araflt›rma ve hiz-met üçgenindeki denge iyi ayarlanmal›d›r.Hasta hizmeti ve araflt›rma bahane edilerekö¤renci e¤itimi hiçbir nedenle aksat›lamaz.Ö¤renci teorik ve pratik e¤itimleri mutlakaö¤retim üyeleri taraf›ndan verilmelidir.

4) S›navlar sadece teorik bilgi birikiminiölçmektedir. Kazan›lan becerileri ölçebilengerekli a¤›rl›kta bir pratik s›nav yap›lama-maktad›r. Sözlü s›navlar için asgari stan-dartlar belirlenmifl de¤ildir. Fakülteler de ay-n› anabilim dal›nda bile sözlü s›navlar için birstandart genelde yoktur. Ayr›ca hekiminsosyal de¤erleri hakk›nda bilgi verecek birde¤erlendirme hemen hiç yap›lmamakta-d›r; bilindi¤i gibi hekimlik iyi bir t›p bilgisi vebecerisi ile birlikte kiflinin insan sevgisi, al-çak gönüllülük, moralde tutarl›l›k, so¤ukkan-l›l›k gibi insani özellikleri de tafl›may› gerekti-ren bir meslektir. Konuyla ilgili olarak t›p e¤i-timinde ölçme ve de¤erlendirmenin ülkeiçin geçerli olacak asgari standartlar› belirle-nip uygulanmal›d›r.

Mezuniyet öncesi hekimlerin ulaflmas› gere-ken asgari düzey Tablo 1’de özetlenmifltir.

III - T›p fakültesi dönemi sonras›

Pratisyen hekimlikle ilgili sorunlar devametmektedir. Ülkemizde t›p fakültesindenher mezun olan hekimlik yapma yetkisinekavuflmaktad›r. Bilindi¤i gibi sadece 6 y›lt›p fakültesi sonras› bir daha denetlenme-mek üzere hekimlik yapma hakk› geliflmiflülkelerin hemen hiçbirinde yoktur. Çokaç›k yüreklilikle ifade edersek ülkemiz t›pfakültelerinden mezun olanlar›n önemli biroran› özellikle asgari uygulamal› klinik pra-tik aç›s›ndan eksiktir. Ulusal çapta bir yeter-lilik s›nav› veya sertifikasyon sistemi henüz

gündemde de¤ildir. E¤itimde sorunlar olsada, ülkenin yetiflmifl beyin gücü olan pratis-yen hekimlere sistem gereken önemi ve-rip motive etmemektedir. Ülkenin böylesi-ne yüksek say›da, yetiflmifl insan gücünüheba etmeye, at›l durumda tutmaya hakk›yoktur. Pratisyen hekimler, baflta koruyucuhekimlik, epidemiyolojik çal›flmalar, sahaçal›flmalar›, çevre sa¤l›¤› çal›flmalar›, kronikhasta bak›m› gibi konularda gerekli teorikve uygulamal› kurslardan sonra bu alanlar-da sorun çözücü çok baflar›l› hizmetler ve-rebilirler. Aile hekimli¤i uygulamas›na dahilolacak pratisyen hekimler için Üniversite veSa¤l›k Bakanl›¤› ifl birli¤iyle sürekli e¤itimkurslar› düzenlenmelidir.

Uzmanl›k e¤itimi

Ülkemizde halen uzmanlaflma konusundayo¤un bir talep vard›r. Bu iki noktadanolumsuzluk yaratmaktad›r. T›p ö¤renimi bo-yunca ö¤renci temel hekimlik birikimini ka-zanmak yerine tüm gücünü TUS s›nav› içinharcamaktad›r ve ne yaz›k ki fakültelerdeverilen e¤itim de genellikle bu yöne odak-lanmaktad›r. Son y›llarda ülke geneline ya-y›lan TUS dersaneleri t›p e¤itiminin yenidengözden geçirilmesi için uyar›c› olmal›d›r.

Pratisyenlikte oldu¤u gibi uzmanl›k dönemide ciddi sorunlarla doludur. T›pta uzmanl›ke¤itimi tüzü¤ü ça¤›n ihtiyaçlar›na cevap ver-mekten uzak duruma düfltü¤ünden haz›rla-nan yeni tüzü¤ün yürütülmesini sa¤layacaktemel maddeler Dan›fltay taraf›ndan iptaledilmifl ve tekrar yeniden haz›rlanm›fl tüzüküç y›ld›r yürürlü¤e henüz girememifltir. Yenitüzük tasar› tasla¤›nda AB ye uyum önem-senmekle beraber, t›p fakültesi e¤itimi dö-neminde sorunlar olan ülkemizde, uzman-l›kta temel olan dahili ve cerrahi alanlardazorunlu temel e¤itime (“common trunk”) neyaz›k ki yer verilmemifltir.

Uzmanl›¤a giriflte esas olan TUS s›nav› f›r-sat eflitli¤ini sa¤lama noktas›nda önemli birsorunu çözmüfl olmakla birlikte sadece bil-giyi ölçmekte, beceriyi mevcut haliyle de-¤erlendirememektedir. Pratik e¤itimde yo-¤un sorunlar olan ülkemizde her hangi biruzmanl›k alan›n› kazanan hekim pek alapropedötik düzeyinde uygulamal› bir bilgi-ye bile sahip olmayabilir. Bu sorun, TUS ön-cesi yap›lacak merkezi s›navlarla beceri deölçülerek çözülebilir; böylece uzmanl›¤asadece bilgiyi ölçen bir s›navla bafllanma-m›fl olur. Bununla birlikte TUS gerekli reha-bilitasyonlar yap›larak devam ettirilmelidir.

68| SD KIfi

Sa¤l›k kurumlar›nda hizmetsunan sa¤l›kla iliflkiliçal›flanlar›n nicelik ve niteliksorunlar› günümüzde dedevam etmektedir. De¤iflikdüzeydeki sa¤l›k kurumlar›ndahizmet veren hekim, difl hekimi, eczac›, hemflire, t›bbiteknisyen vb sa¤l›k hizmetiyleiliflkili elemanlar›n hemen hepsinin temel ve sürekli e¤itimindeki sorunlar sa¤l›khizmet sunumunda yaflananyetersizliklerin ana nedenidir.

TUS için haz›rlanan “soru bankas›” tüm fa-kültelerin katk›s›yla haz›rlanmal›d›r.

Uzmanl›k verecek kurumlar için gereklistandartlar oluflturulmal›, sürekli denetle-nen bir sistem (her meslek için e¤itim kad-rosu, klini¤in veya laboratuvar›n alt yap›s›)kurulmal›d›r; standart düzeye eriflemeyenveya standard›n alt›na düflen kurumla-r›n/birimlerin uzmanl›k e¤itim verme yetki-si gerekli flartlar sa¤lanana kadar durdurul-mal›d›r.

E¤itim araflt›rma hastanelerinde tek flefleveya üniversite hastanelerinde bir doçentveya yard›mc› doçentle ihtisas alabilmedönemi bir an önce sona erdirilmelidir. Budurum özellikle genel dahiliye ve genel pe-diatri alan›nda ivedi olarak sa¤lanmal›d›r.Uzmanl›k e¤itiminde zorunlu müfredat›nuyguland›¤›n›n belgesine (asistan karnesi)uzmanl›k ö¤rencisi sahip olmal›d›r. ‹sterüniversite, isterse e¤itim hastanelerindeeksik kalan e¤itim(ler) uygun baflka birhastanede bitirilmelidir. Uzmanl›k ö¤rencisidönemi klini¤in ifl yükünü yükleme de¤il,uygulamalar› planlanm›fl e¤itimin bir parça-s› olmal›d›r. Üniversite ve e¤itim hastanele-rinde hasta hizmeti, e¤itim ve araflt›rma hiz-metleri dengesi iyi kurulmal›d›r. Hasta hiz-meti gibi, e¤itim ve araflt›rma faaliyetlerinesnel ölçütler kullan›larak performanskapsam›na al›nmal›d›r. ‹deal olarak uzman-l›k ö¤rencisi göreve bafllad›¤›nda kendineçal›flma takvimi sunulabilmeli, 12 y›l sonraneye haz›rlanaca¤›n› bilmelidir.

Uzmanl›k e¤itiminde, e¤itimi veren kurum(üniversiteler ve e¤itim hastaneleri) , TürkTabipler Birli¤i, Uzmanl›k Dernekleri veSa¤l›k Bakanl›¤›’n›n koordinasyon içindeçal›flmas› ve gereken de¤iflikliklerin çok k›-sa sürede yap›labilmesi sa¤lanmal›d›r.

Uzmanl›k e¤itim döneminde, ça¤›n koflul-lar›na göre belirlenmifl belirgin say›da birpratik uygulama zorunlulu¤u sa¤lanmal›-d›r; kurumlar›nda zorunlu uygulamalar› ya-pamayanlar eksikliklerini rotasyonla baflkabir kurumda tamamlamal›d›r.

Mezuniyet sonras› sürekli t›p e¤itimindeuzmanl›k dernekleri ve tabip odalar› önem-li çal›flmalar yapmaktad›r. Bununla birliktemesle¤ini uygulayan bütün hekimler içinmezuniyet sonras›nda sürekli e¤itimin bellibir kredi ve/veya s›nav sistemiyle sa¤lan-mas› günümüzün gerekleri aras›ndad›r.

Bunun için:

a) sürekli t›p e¤itimi dergileri,

b) düzenli güncellenen tan› ve tedavi reh-berleri,

c) e¤itici toplant› ve kurslar, dinternet üze-rinden e¤itim (tele t›p vd) kullan›labilir.

T›p e¤itimi veren kurumlar için nesnel de-netleme ölçütleri gelifltirilmeli, belirlenmiflbir düzeyin alt›na kalan birim ve kurumlar›nlisans ve/veya lisansüstü dönemde e¤itimverme yetkisi ilgili kurumlarca de¤erlendi-rilmeli ve çal›fl›p üretenle, çal›flmayan›n ay-n› muameleyi görmesi art›k bitmelidir.

Ayr›ca alt› çizilecek di¤er önemli bir nokta,gerek t›p fakültesi dönemi gerekse uz-manl›k döneminde ülke sorunlar›n›n çözü-münü esas alan, üretime yönelik bir e¤itimpolitikas› oluflturulmakt›r. Ülkemiz bir t›bbimalzeme, kit ve cihaz ithal “cenneti” ol-maktan kurtar›lmal›d›r. Ülkeye giren t›bbimalzeme, kit ve cihazlar için s›k› bir dene-tim getirilmelidir. Ayr›ca ülkede kit, afl›, ci-haz üretimi teflvik edilmelidir. ‹lgili kurumla-r›n öncülü¤ünde sanayi ile iflbirli¤i yap›la-rak ülkemizde üretim bafllat›lmal›, var olan-lar gelifltirilip art›r›lmal›d›r.

Sonuç olarak, t›p e¤itimi sunan kurumlar ül-kenin sorunlar›n›n çözümünü esas alan he-kim yetifltirmeyi hedef almal›d›r. Ö¤retimüyesi say›s› yönünden t›p fakültelerinde ter-sine dönen piramitsel yap› düzeltilmelidir.Hekimlik e¤itiminin ö¤rencilik, pratisyenlik,uzmanl›k ve mezuniyet sonras› e¤itimindegünümüz ihtiyaçlar›n› karfl›layacak bir plan-lama yap›p uygulamaya konulmal›d›r. Herdüzeyde e¤itim veren kurumlar nesnel öl-çütlere göre denetlenmeli, eksiklikler gideril-melidir. Her düzeyde t›p e¤itimi ülkenin sa¤-l›k politikalar› ile çok yak›n iliflki gösterdi¤in-den, Sa¤l›k Bakanl›¤›, Devlet Planlama Tefl-kilat› ve Yüksek Ö¤retim Kurumu t›p e¤iti-mindeki pek çok sorunun çözümü için ele-le vererek yak›n iliflki içinde çal›flmal›d›r.

Kaynaklar:

Barzansky B, Etzel SI. Educational programs in US medi-cal schools, 2003-2004. JAMA. 2004 ;292:102531.

Baskan S. “Bitmeyen Senfoni” Hekim say›lar› ve t›p fakül-teleri. Yeni Türkiye 2000; 39: 33441.

Do¤ramac› ‹. ‹nsan Sa¤l›¤›n›n Kayna¤› ve E¤itim. Yeni Tür-kiye 2000; 39: 325-30.

Dolmans DH, Gijselaers WH, Schmidt HG, van der Meer

SB. Problem effectiveness in a course using problemba-

sed learning. Acad Med. 1993 ;68:207-13. Ergüder Ü.

Sabah Gazetesi, Pazar Sohbeti (3.06.2005).

Sa¤l›kl› bir gelecek: Sa¤l›k reformu yolunda uygulanabilir

çözüm önerileri: TÜS‹AD, Yay›n No. TÜS‹AD-T/2004-

09/380.

http://www.osym.gov.tr/BelgeGoster.aspx? (ulafl›m tari-hi:? )

Öztürk R. T›p e¤itimi: sorunlar ve çözüm önerileri, Sa¤l›kta

Nab›z Dergisi, 2005;4:14-19.

Özvar›fl fiB, Demirel Ö. Ö¤renen Merkezli T›p E¤itimi, Türk

Tabipler Birli¤i Yay›n›, 2002.

Small PA Jr, Stevens CB, Duerson MC.Issues in medical

education: basic problems and potential solutions. Acad

Med. 1993; 68 (0 Suppl): S89-98.

Stillman PL, Hanshaw JB.Education of medical students:

present innovations, future issues. Mayo Clin Proc 1989

;64:1175-9.

Sur H. E¤itim hastanelerinde kimsenin üzerine varmad›¤›

bir konu: klinik fleflikleri. “Sa¤l›k Sektöründe Sa¤l›kl› Yöne-tim” kitab›nda, Avrasya Global Yay›nlar›, 2006:55-8.

Terzi C. Toplum Sa¤l›¤›na Bir Köprü T›p E¤itimi, ‹letiflim

Yay›nlar›, ‹stanbul, 2001.

Türk Tabipleri Birli¤i Mezuniyet Öncesi T›p E¤itimi Rapo-ru, Türk Tabipleri Birli¤i, Ankara, 2000

Türk Tabipleri Birli¤i T›p E¤itimi Kurultay›, Türk Tabipleri

Birli¤i, Ankara, 2005

Türkiye’de T›p E¤itimi, Cilt 1,2,3; TBMM Araflt›rma Komis-yonu, 1991.

Williams WT. Current issues in community based medical

education. N C Med J. 1989 ;50:677-9.

KIfi SD |69

Ö¤renciye bilgi yüklenmesiyerine ö¤renme yöntemleri vebilgiye ulaflma yollar› ö¤retilmelidir. Ö¤retimüyelerinin ders verebilmesi içineriflkin e¤itimi “andragoji”konusunda yeterlilik almas›sa¤lanmal›d›r. Haliyle pek çokgörev beklenen ö¤retimüyesinin geçim zorluklar›çeken, ikinci ifl peflinde koflanbir durumdan kurtar›lmas›öncelikle temin edilmelidir.

HASTALIK YÖNET‹M‹

Diyabet yönetiminde temelunsurlar ve güçlükler

1961’de ‹stanbul’da do¤du. 1985’te ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi’ndenmezun oldu. I¤d›r’da 2 y›ll›k mecburi hizmet sonras› 1991 y›l›nda iç hastal›klar› ihtisas›, 1995y›l›nda da Endokrinoloji ve Metabolizma yan dal ihtisas›n› tamamlad›. 1996 y›l›nda doçentünvan›n› ald›. 1997-1999 y›llar› aras›nda Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde Endokri-noloji ve Metabolizma Uzman› olarak çal›flt›ktan sonra 1999 y›l›nda fiiflli Etfal E¤itim ve Arafl-t›rma Hastanesi ‹çhastal›klar› Klinik fiefli¤i’ne atand›. 2003 –2005 tarihleri aras›nda fiiflli EtfalE¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde baflhekimlik görevini yürüttü. 2005’te ayn› hastanenin En-dokrinoloji ve Metabolizma Klini¤ine flef olarak atand›. Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi veHaliç Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu’nda misafir ö¤retim görevlisi olarak Endokrinolojive Metabolizma dersleri verdi. Halen Metabolik Sendrom Derne¤i kurucusu ve ikinci baflkan›olarak görev yapmaktad›r. Evli ve 2 çocuk babas›d›r.

Doç. Dr. Yüksel Altuntafl

ünümüzde, kronikhastal›klar›n kontro-lünde hastal›k yöne-timi ile ilgili kavram-lar sa¤l›k alan›ndadaha önemli ve da-ha güçlü bir olayolarak ön plana ç›k-

maktad›r. 22 milyon kronik hastan›n oldu¤uülkemiz için yeni bir kavram olan kronikhastal›k yönetimi sa¤l›k politikas› belirleyici-leri aç›s›ndan mutlaka üzerinde durulmas›gereken bir konudur. Hastal›k yönetimi kav-ram› çok say›da de¤iflkenin yönetilmesi ol-du¤undan, odakland›¤› durumlar aç›s›ndançeflitli anlamland›rmalar ile tarif edilebilir.

Toplum sa¤l›¤› odakl› tarif: Hastal›k yöneti-

mi, kronik hastal›¤› olan topluluklara sa¤l›k

bak›m› sunabilmek için oluflturulmufl bü-

tün ve kapsaml› yönetsel bir metottur. Has-

ta bak›m›yla ilgili optimal ifllemleri belirle-

yen ve bu ifllemler sonucunda ortaya ç›-

kan ekonomik, insani ve klinik geliflmele-

rin ölçümünü yapan bir yöntem olarak da

ifade edilebilir.

Hasta odakl› tarif: Hastal›k yönetimi, hasta-

ya yaklafl›m›n kapsaml› bir flekilde ele al›n-

d›¤› ve esas olarak hastal›¤›n›n do¤al sey-

rinin ve hastal›¤a yönelik maksimum verim

ve performansla sonuçlanacak tedavinin

bütüncül tasar›m› olarak da ifade edilebilir.

Hastal›k yönetiminin amaçlar› hastan›n iyi-

lik halinin uzat›lmas›, yaflam kalitesinin art›-

r›lmas›, hastal›¤›n oluflumunun önlenmesi

veya komplikasyonlar›n›n fliddetinin önlen-

mesi, gerekli kaynaklardan ve servislerden

uygun biçimde direkt olarak yararlan›lmas›

ve ortaya ç›kan sonuçlar›n düzenli bir flekil-

de de¤erlendirmesinin yap›lmas›d›r.

Maliyet etkinli¤i odakl› tarif: Hastal›k yöne-

timi, bak›m konusunda sabit harcamalarla

maksimum kalitenin elde edildi¤i bir yol-

dur. Bu sebeple hastal›k yönetimi yayg›n

olarak sa¤l›k harcamalar›n›n çok büyük

oranlarda yap›ld›¤› hastalar için düflünül-

mektedir.

G

70| SD KIfi

Kronik hastal›k yönetimi olarak diyabetinyeri ve önemi

Tüm dünyada obezitenin h›zl› art›fl›n›n dabir sonucu olarak diyabet, ölüm nedenle-ri içinde beflinci s›rada yer almaktad›r. Tür-kiye’de befl milyon kadar diyabetlinin oldu-¤u san›lmaktad›r. Diyabet bak›m› ve tedavi-sindeki büyük ilerlemelere ra¤men diyabe-tin önlenmesiyle ilgili yeterince etkili oluna-mamaktad›r.

WHO verilerine göre 2005 y›l›nda tümdünyadaki 58 milyon ölümden 35 milyo-nu kronik hastal›klardan olup bunun da1.125 milyonu diyabetten olmufltur. Diya-betli olup da kay›tlara kalp ve böbrek has-tal›klar› nedeni ile ölüm olarak geçenleri dekatt›¤›m›zda 2.9 milyonu bulan diyabeteba¤l› ölüm söz konusudur. Bu ölümlerin%80’ i de düflük ve orta gelir grubundakiülkelerde olmufltur. Günümüzde diyabet,geliflen dünyan›n her yerinde en önemlisa¤l›k sorunlar›ndan birisidir. Tüm dünya-daki 250 milyon diyabetik hastadan birmilyondan fazlas› diyabete ba¤l› ampütas-yondan, 500 bin kadar› böbrek yetmezli¤i,300 binden fazlas› da diyabetek körlüknedeni ile etkilenmektedir. Diyabete ba¤l›do¤rudan hasta bak›m gideri 150 milyardolar› geçmektedir.

Diyabet, geliflmifl ülkelerin ço¤unda dör-düncü ana ölüm nedenidir. Tedavilere veuluslar aras› k›lavuzlar›n varl›¤›na ra¤men,hastalar›n kan glukoz düzeylerinin ço¤uzaman çok yüksek kald›¤› bir gerçektir.HbA1c ile ölçülen düzenli bir kontrolün ol-mamas›, uzun dönemde ciddi sa¤l›k so-runlar›na yol açabilir. Eldeki veriler, Alman-ya ve ‹ngiltere’deki diyabet hastalar›n›n ne-redeyse %80 kadar›nda HbA1c düzeyleri-nin > 7. 0 oldu¤unu göstermektedir veHbA1c’deki her %1’lik art›fl›n diyabeteba¤l› mortalite riskinde %25’lik bir art›flayol açt›¤›n› tahmin etmektedir.

Diyabet sa¤l›k bak›m›ndaki en kompleksve en önemli kronik hastal›klardan birisidir.Diyabetin sa¤l›k bak›m sistemi üzerindekietkisi ile ilgili geliflmeler ve bu hastal›¤›ntoplum üzerindeki etkisi hastal›k yöneti-minde diyabetin uygun bir hedef oldu¤u-nu göstermektedir. DCCT sonuçlar›na gö-re kan flekeri seviyesinin mümkün olabildi-¤i kadar normal seviyelerde tutulmas›n›ndiyabetle ilgili göz, böbrek ve sinir sistemikomplikasyonlar›n›n bafllama ve ilerleme-sinde önemli derecede yavafllama sa¤la-d›¤› ortaya konmufltur. DCCT göstermifltirki uzun süreli düflük kan flekeri seviyesinindaha önceki dönemlerde diyabetleri kötü

kontrol alt›na al›nmam›fl hastalarda bile po-zitif etkileri vard›r. S›k› bir kan flekeri kontro-lü glisemik olaylara ba¤l› hastaneye yat›flsay›s›n› azaltmaktad›r. Sürekli kan flekerikontrolüne ulaflmak ve bunu uzun süredevam ettirmek hem hastalar için hem desa¤l›k çal›flanlar› için oldukça mücadelelibir olayd›r. Hastal›k yönetimi sa¤l›k bak›mtak›m›n›n anahtar üyeleri ile hastalar›, aktifve kapsaml› servisleri entegre eden birmetot önermektedir. Bunun sonucu ola-rak diyabet bak›m›ndaki kalite ve maliyetetkinli¤inde geliflme amaçlanmaktad›r.Sa¤l›k bak›m sisteminde verilen önemlimücadeleler sonucunda klinisyenlerin di-yabetin yönetiminde daha baflar›l› olmalar›sa¤lanm›fl ve bu da hastal›k yönetiminingereklili¤ini ortaya koymufltur.

Diyabet yönetiminde güçlükler

Diyabet yönetimindeki güçlükleri 4 anabafll›k alt›nda inceleyebiliriz.1) Sa¤l›k perso-neli aç›s›ndan güçlükler 2) Hastalar aç›s›n-dan güçlükler 3) Kurumsal sa¤l›k sunucula-r› aç›s›ndan güçlükler ve 4) Finansman vemaliyet güçlükleri

I Sa¤l›k personeli aç›s›ndan:

1) Doktorlar aç›s›ndan standardize bir bak›msisteminin eksikli¤i.

2) Hemen ve çabuk ulafl›labilir tarama, teda-vi, önleme ve farmakolojik tedavi rehberlerininve klinisyenler için pratik hayatta gerekli olanprotokollerin eksik olmas›.

3) Profesyonel sa¤l›k çal›flanlar› için tasarlan-m›fl e¤itim ve geliflim programlar›n›n ve kay-naklar›n›n eksik olmas›

4) Hastane yat›fllar› ve genellikle önlenebilir gli-semik olaylara ba¤l› (diyabetin akut ve kronikkomplikasyonlar›yla ilgili) acil servis baflvurula-r›n› içeren kaynak ve servislerden uygunsuzfaydalan›lmas›.

5) Klinisyenlere yard›mc› olabilecek yüksekriskli hastalar› tan›mlayan ve bu hastalar içinkapsaml› bir önleyici tedavi sunmak için gere-ken e¤itim programlar›n› içeren ve servislerinuygun kullan›mlar›n› koordine eden sistemle-rin eksik olmas›.

6) Etkili bir sa¤l›k bak›m›n›n verilmesinde çoketkili yöntemler olan, performans kaynaklar›-n›n ve sonuç ölçümlerinin, bilgi toplam› veanalizinin, trend analizinin, hasta tan›mlama verisk s›n›flamas›n›n, hasta görüntülemelerininrapor ve geri bildirim mekanizmalar›n›n ihtivaedildi¤i sistemlerin eksik olmas›

7) Kapsaml› bir hasta e¤itimi ve hayat boyuhastalar›n kendi bak›mlar›n› yapabilmelerinidestekleyen sistem ve kaynaklar›n eksikli¤i.

8) Hastalara primer bak›m sa¤layan dok-torlar›, hemflireler ve di¤er sa¤l›k çal›flanla-r›n› kapsayan birçok kat›l›mc›n›n öncelikle-rini ve verdikleri bak›m hizmetlerini koordi-ne eden ve bu sa¤l›k tak›m›n›n daha kon-santre, daha odaklanm›fl ve entegre bir fle-kilde çal›flmas›n› sa¤layan sistem ve kay-naklar›n eksikli¤i.

II Hastalar aç›s›ndan:

Diyabet yönetiminde hastalar için temelhedeflerden birisi de hastan›n kendi ken-dine sa¤l›k yönetimini uygulayabilmesinisa¤lamakt›r. Fakat bunu engelleyen baz›zorluklar›n tan›mlanarak giderilmesi gerek-mektedir. Bunlar;

1) Bireysel güçlükler: Kiflisel e¤itim düzeyi-nin düflüklü¤ü, hastal›k e¤itiminin al›nma-mas› ve bu e¤itime kay›ts›zl›k yan›nda has-tal›¤› kabullenmeme, önemsememe, has-tal›¤›n› saklama gibi hastan›n hastal›¤›n› al-g›lamas›ndaki sorunlar›n önemi de gide-rek artmaktad›r. Hastan›n kendi kendinesa¤l›k yönetimini uygulayabilmesini ola-nakl› k›lmak için bu tür güçlüklerin afl›lma-s› gerekmektedir.

2) Psikolojik güçlükler: Diyabetik hastalar›ntoplumsal hayata adaptasyonunu zorlaflt›-racak ve de diyabetle birlikte yaflam› zor-laflt›racak psikolojik faktörlerin bir bütünolarak de¤erlendirilmesi gerekmektedir.(Toplumsal mitler, feodal yap›, vs)

3) Sosyokültürel güçlükler: Çeflitli sosyo-ekonomik ve sosyokültürel etkiler önemlibirer faktörlerdir. Bunlar›n aras›nda dini

Tüm dünyada obezitenin h›zl›art›fl›n›n da bir sonucu olarakdiyabet, ölüm nedenleri içindebeflinci s›rada yer almaktad›r.Türkiye’de ise befl milyon kadar diyabetlinin oldu¤u san›lmaktad›r. Diyabet bak›m›ve tedavisindeki büyük ilerlemelere ra¤men diyabetinönlenmesiyle ilgili yeterince etkili olunamamaktad›r.

KIfi SD |71

faktörler yads›namaz bir gerçek durumolufltururlar. Örne¤in fiiflli Etfal E¤itim veAraflt›rma Hastanesi Diyabet Poliklini-¤i’nde rast gele inceledi¤imiz 171 diyabe-tik vakan›n 90’› tam gün olarak Ramazanay› orucunu tuttu¤unu ifade etmifltir (%53vaka). Oruç tutan 90 diyabetik hastan›n63’ünün insülin kullan›yor olmas› ne kadarciddi boyutta zorlukla karfl› karfl›ya kald›¤›-m›z› gösteren önemli bir durumdur.

III Kurumsal sa¤l›k sunucular› aç›s›ndan:

Ulusal kamu sa¤l›¤› politikalar› ve güçlen-dirilmifl sa¤l›k bak›m sistemlerine gerek

vard›r. Kamu kaynaklar›n›n nas›l kullan›la-ca¤› konusu ve diabetin komplikasyonla-r›ndan korunmak için gereken sistemlerive araçlar› kamu ad›na devletin üst üstleni-ci olarak planlamas› ve sa¤lamas› gerekir.Evde sa¤l›k hizmetlerini kronik hastalariçin yak›n zamanda ‹stanbul Büyükflehirbelediyesi devreye sokmufltur. Fakat buçabalar planl› ve organize de¤ildir. ‹yi birkurumsal organizasyon, uygulama için uy-gun iflgücü kaynaklar›n› ve teknolojik elve-rifllili¤i ve ihtiyaçlar› belirlemeyi kapsar.

IV Finansman ve maliyet aç›s›ndan:

Fayda /maliyet oran› en yüksek bak›m veyönetim stratejilerinin gelifltirilmesi sa¤l›k si-gortalar› için vazgeçilemez bir unsurdur.

Geliflmifl ülkelerde hastal›k yönetimi ile il-gili yetkililer kalite geliflimi ve maliyet etkin-li¤inin art›r›labilmesi için çok genifl prog-ramlar› içeren birçok önerilerde bulunmak-tad›rlar. Bu önerilen programlar›n dayan-d›klar› temeller, hastal›k yönetimi ile u¤ra-flanlar için öngörülen motivasyon modelle-rinde de¤ifliklikleri içermektedir. Bu prog-ramlar ba¤›ms›z hastal›k yönetimi sa¤lay›-c›lar›, farmakolojik ve bak›m flirketleri, özeldan›flmanlar, hasta e¤itim servis flirketleri,evde hasta bak›m› flirketleri, ileri teknolojibilgi yönetimi ve yaz›l›m flirketleri taraf›n-dan gelifltirilip pazarlanm›flt›r. Bu da gide-rek artan oranda rekabet ortam› oluflmas›nasebep olmufltur. Bu flirketlerin ço¤u güçleri-ni klinik organizasyon ve iflletme flirketleriylebirlefltirerek ürünlerin, yeteneklerin, stratejile-rin daha verimli flekilde kombine edilmesini

sa¤lam›fllard›r. Fakat ülkemiz gibi geliflmek-te olan ülkelerde ve sa¤l›k sigortac›l›¤›n›n ge-liflmedi¤i bir durumda bu sistemlerin uygula-mas› oldukça zordur. Ülkemiz 2007 y›l›ndagenel sa¤l›k sigortas›na geçece¤inden k›s-men hastal›k yönetiminde bu tür zorluklar ile-ride tam olarak kendini gösterecektir.

Diyabet yönetiminde hedefler

Hastal›k yönetiminin amac› hastal›k bak›m›veren kiflilere ve hastalara gerekli ifllem vearaçlar› sa¤layarak hastay› sorumlu ve dahagüçlü bir sa¤l›k ekibinin parças› haline getir-mektir.

Hastal›k yönetim program›n›n hedefleri klinikstandart ve beklentileri, hastan›n kendi ken-dine sa¤l›k yönetimini uygulayabilmesini,hastan›n hayat kalitesini, gerekli araç ve ge-reçlerin ortaya konulmas›n› içermelidir. Bir di-yabet sa¤l›k yönetim program›, tan›mlanm›flolan bütün hasta popülasyonunun ihtiyaçla-r›n› içeren ve bu hastal›¤›n komplikasyonlar›aç›s›ndan yüksek riskli olduklar› saptanm›flhastalara yönelik spesifik aktiviteleri hedefle-yen flekilde dizayn edilmelidir. Bu flekilde 6hedefi s›ralayabiliriz:

1) Hedef ( tedavi rehberleri): ‹lk hedef, verilenbak›m› standardize etmek, kaliteli bak›m kri-terlerini entegre edebilecek rehberler sun-mak, böylece klinisyen ve hastalar›n bekle-nen standartlara ulaflmalar›n› sa¤lamakt›r.

Hastalardan oluflan bir populasyan içeri-sinde baflar›l› bir HbA1c düflüflü sa¤lan-mas› yap›lan yeniliklerin ortaya ç›kard›¤›geliflmeleri ölçülebilir hale getiren bir gös-

Diyabetin sa¤l›k bak›m sistemiüzerindeki etkisi ile ilgiligeliflmeler ve bu hastal›¤›ntoplum üzerindeki etkisihastal›k yönetiminde diyabetinuygun bir hedef oldu¤unugöstermektedir. DCCTsonuçlar›na göre kan flekeriseviyesinin mümkün olabildi¤ikadar normal seviyelerde tutulmas›n›n diyabetle ilgili göz,böbrek ve sinir sistemi komplikasyonlar›n›n bafllamave ilerlemesinde önemli derecede yavafllama sa¤lad›¤›ortaya konmufltur.

72| SD KIfi

tergedir. Hasta bak›m›nda ortaya konanperformans için diyabet takip kriterlerininbelirlenerek uygulanmas›d›r. Bu flekilde y›l-l›k ayak muayenesi yap›lan, y›lda iki kerekan bas›nc› ölçülen, y›ll›k kapsaml› bir gözmuayenesi yap›lan, y›lda bir veya iki kezdefa lipid profili bak›lan, y›ll›k idrarda prote-inüri ve mikroalbuminüri taramas› yap›lanhastalar›n yüzdesi performans için iyi birbak›m kriterleridir.

2) Hedef (sa¤l›kl› kaynak kullan›m›): Kay-naklardan faydalan›m›n bir göstergesi vediyabetle ilgili hastal›k yönetiminin iyi oldu-¤unun kan›t› olan hastaneye ve acil serviseyap›lan yat›fllar›n say›s›nda azalma, hipogli-semi ve hiperglisemik olaylardan dolay›hastaneye yat›fl süresinin k›salmas›, dahaaz oranda kardiyovasküler, alt ekstremitekomplikasyonlar› oluflmas›d›r.

3) Hedef (hasta e¤itim programlar›): Hasta-lar›n kendi bafllar›na hastal›klar› üzerindekontrol sahibi olabilmeleri için gereken dav-ran›fl ve yetenekleri edinmelerini sa¤layane¤itim programlar›n›n ve davran›fl flekilleriile ilgili desteklerin verilmesidir.

Bu konudaki geliflmelerin ölçümü, kendibafl›na günlük kan glikoz seviyesini ölçebi-len günlük ayak kontrolü yapabilen hipogli-semi durumlar›nda ne yap›lmas› gerekti¤inibilen hastal›¤› ile ilgili düzenli bir program›olan hastalar›n say›s›yla gerçeklefltirilebilir.

4) Hedef (kiflisel hastal›k yönetiminin ö¤-retilmesi): Hastalar›n kendi hastal›klar›n›nyönetimini yapmay› ö¤renme aflamas›n-da ve kronik bir hastal›kla yaflamay› de-neyimlemeleri s›ras›nda, onlara gereklie¤itim ve psikososyal deste¤in verilerekyaflam kalitelerini art›rmak için katk›dabulunmakt›r.

Baflvuru k›lavuzlar› bireysel müdahaleleriiçerecek flekilde düzenlenmeli ve hastatakipleri sertifikal› diyabet e¤iticileri tara-f›ndan yap›lmal›d›r.

5) Hedef (de¤erlendirme): Hasta uyumoranlar›n› ölçülmesine yönelik ifllem, araç-gereçlerin, dokümanlar›n, analizlerin, te-daviye al›nan cevaplar›n, hastalar›n son-durumlar›n›n, yeni geliflmelerin, yap›lanbu e¤itim programlar›n›n verimlili¤ini gös-teren de¤erlendirmelerin yap›lmas›d›r. Bude¤erlendirmelere risk klasifikasyonununyap›lmas› klinik, ekonomik ve yaflam kali-tesi ile ilgili sonuçlar ve anahtar gösterge-ler de dahildir.

6) Hedef (sa¤l›k personeli ve hasta mem-

nuniyeti): Sa¤l›k bak›m hizmeti verenlerin

ve hastalar›n önceliklerini entegre eden

özelliklerin saptanarak ve sürekli bir destek,

geribildirim sa¤lanarak klinik aç›dan mem-

nuniyetin gelifltirilmesidir.

Diyabet için hastal›k yönetim program›n›n

oluflturulmas›

Baflar›l› bir hastal›k yönetim program› olufl-

turulabilmesi ve gelifltirilebilmesi için birçok

unsura ihtiyaç vard›r. Verimli bir diyabet

sa¤l›k yönetim program›n›n verilebilmesi

için gereken esas maddeler afla¤›daki gibi

tan›mlanm›flt›r:

1. ‹flbirli¤i içinde olan bir sa¤l›k tak›m›n›n

oluflturulmas›

2. De¤erlendirmeleri içeren bir program›n

gelifltirilmesi

3. Risk yönetim programlar›n›n ortaya ko-

nulmas›

4. Doktor e¤itim program ve ifllemleri

5. Klinik rehberlerin ortaya konulmas›

6. Profesyonel çal›flanlar ve ofis görevlileri

için e¤itim ve destek programlar›n›n sunul-

mas›

7. Hastan›n kendi bafl›na hastal›¤› ile müca-

dele edebilmesi için gereken araç ve prog-

ramlar

8. Bilgi yönetimi ve teknolojik destek

9. Kaynak kullan›m metodunu oluflturmak

‹flbirli¤i tak›m›n›n oluflturulmas› diyabet sa¤-

l›k yönetimi tesisinde anahtar bir unsurdur.

Hasta bak›m›yla ilgilenen tak›mlar›n bütün-

leflmesini ilerletir ve destekler. Hastal›k yö-

netimi kavram› parçalanmay› önleyen ve

hastan›n ihtiyaçlar›n› en üst düzeyde des-

tekleyen bir bak›m› oluflturan multidisipliner

bir yönteme dayan›r. Çal›flma tak›m›n›n gö-

revi hastan›n ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n ihtiyaç-

lar›n› karfl›layacak çekirdek hastal›k yöneti-

mi programlar› haz›rlamak ve bu program-

lar› gelifltirme, hayata geçirme ve de¤erlen-

dirme süreçleri konular›nda yol göstermek-

tir. Çal›flma tak›m›, iflbirli¤i süreci içinde ba-

flar›l› bir diyabet hastal›k yönetimi program›

için gerekli olan tüm basamaklar›n gelifltiril-

mesi ve devam ettirilmesinden sorumludur.

Sonuç

Tip 2 Diyabetin bugün için geleneksel t›b-bi yaklafl›mlar ile önlenmesi mümkün gö-zükmemektedir. Diyabet pratik hayatta vebütçe olarak çok büyük de¤iflkenlik gös-teren, okul ve çal›flma günü kayb›na ne-den olan, yönetimi s›ras›nda önemli zorluk-larla karfl›lafl›lan bir hastal›kt›r. Belirli amaçve müdahalelere odaklanm›fl bir sa¤l›k yö-netim program› ile bu hastal›¤›n seyri olum-lu yönde de¤ifltirilebilir. Bu yüzden özellik-le geliflmekte olan ülkelerde sosyoekono-mik ve sosyokültürel iyilefltirmeleri de içe-ren büyük ve köklü de¤iflikliklere gerekvard›r.

Kaynaklar

1. Rosenzweig JL. Diabetes and the healthcare sys-

tem: Economic and social costs Joslin’s Diabetes Mel-litus.Kahn CR, Weir GC, King GL, Jacobson Am, Mo-ses AC, Smith RJ. Fourteenth edition. Lippincott Willi-ams&Wilkins. 2005;46:777.

2. WHO chronic disease report 2005.

3. Diabetes control and complications Trial resarch

Group. The effect of intensive treatment of diabetes on

the devolepment and progression of longterm comp-lications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl

J med 1994,329: 977-986.

Hastal›k yönetimi kavram›parçalanmay› önleyen ve hastan›n ihtiyaçlar›n› en üstdüzeyde destekleyen birbak›m› oluflturan multidisiplinerbir yönteme dayan›r. Çal›flmatak›m›n›n görevi hastan›n vesa¤l›k çal›flanlar›n›n ihtiyaçlar›n›karfl›layacak çekirdek hastal›kyönetimi programlar› haz›rlamak ve bu programlar›gelifltirme, hayata geçirme vede¤erlendirme süreçleri konular›nda yol göstermektir.

KIfi SD |73

EDEB‹YAT VE SANAT

Bir Osmanl› münevverinint›p ve hekimlere yönelik de¤erlendirmeleri

Sivas'ta do¤du. Ankara Üniversitesi ‹lâhiyat Fakültesi'nden 1990 y›l›nda mezun oldu. 1998y›l›nda "doktor" unvan›n› ald›. 2002 y›l›nda doçent oldu. AÜ, YYÜ ve SDÜ'de görev yapt›. Ha-len UÜ ‹lahiyat Fakültesi'nde akademik çal›flmalar›n› sürdüren Kemikli'nin, Sun'ullâhi Gaybî:Hayât›Eserlerifiiirleri (Akça¤ Yay., Ankara, 2000), Sun'ullâh› Gaybî Dîvân›: ‹nceleme Metin(MEB Yay., ‹stanbul, 2000), O¤lanlar fieyhi ‹brahimMüfid ü Muhtasar (Kitabevi Yay., ‹stanbul,2003), fiâir fieyhülislâm Arif Hikmet Beyefendi: Hayât›Eserlerifiiirleri (MEB. Yay., Ankara,2003) ve Dost ‹linden Gelen Ses, Tasavvuf Edebiyat› Araflt›rmalar› (Kitabevi Yay., ‹stanbul,2004) isimli kitaplar› ile Türk Tasavvuf Edebiyat› ve Türk‹slâm Medeniyeti alan›nda yay›nlan-m›fl çeflitli makaleleri ve tebli¤leri bulunmaktad›r.

Bilal Kemikli

îvân flâiri, insân› do¤ru-dan do¤ruya etkileyensa¤l›k sorununa karfl› il-gisiz kalmam›flt›r. Bun-da onun, hayat›n›n belir-li bir döneminde hastal›-¤› bizzat tecrübe etmesi

ve sa¤l›kla ilgili yaflad›¤› bu tecrübeden ya-ralanmas›n›n etkisi olabilir. Her ne kadarbu fliir, flâirin beninden çok öte mutlak birsübjektif evrene sahip olsa da içinde yafla-n›lan hâl sanat eserinde kendisine yer bu-lacakt›r. Burada divan flairinin sa¤l›k konu-sunu fliirinde nas›l ele ald›¤› meselesi tart›-

fl›lmayacakt›r1. Ancak bu fliir gelene¤i içe-risinden önemli bir yere sahip olan Nâ-bî’nin t›p ilmine ve hekime yükledi¤i anlamk›saca de¤erlendirilecektir.

Divan fliiri gelene¤i içerisinde bafll› bafl›nabir ekol olan hikemî tarz›n en önemli tem-silcisi Nâbî (1642-1712), ünlü mesnevîsî

Hayriyye2’de t›p ilmine ve hekimlere iliflkinbaz› de¤erlendirmeler yapmaktad›r. O¤luEbu’l Hayr Mehmet Çelebi’ye bireysel de-neyimleri ve gözlemleriyle ulaflt›¤› hayatailiflkin tecrübî bilgileri ö¤retmeyi ve ahlâkî il-kelere iliflkin ö¤ütler vermeyi amaçlamak-tad›r. Bu eserinde flâir, o¤lunun “var ile yo-kun arac›” (NH 294) ve “Allah’›n sofras›”(NH 295) olan ilmi ö¤renmesini tenbihederken ilimlere iliflkin bir k›s›m de¤erlen-dirmeler de yapmaktad›r. Bu de¤erlendir-melerinde, ilmî bir çevreden gelen ve ken-

disi de ilmî aç›dan donan›ml› olan flair, o¤-luna ve onun nezdinde yaflad›¤› dönem-deki genç kufla¤a, ilme iliflkin bir bak›fl aç›-s› sunarak çeflitli vesilelerle dinî ve aklî ilim-lere dâir k›sa bilgiler vererek hangi ilmindaha mühim oldu¤u hususunda rehberlik

etmektedir3. Bununla birlikte otuz befl bö-lümden meydana gelen eserinde, ö¤renil-mesi tavsiye edilen ilimlerden sadece ta-bâbet “Mebhas-› Lâzime-i Hikmet ü T›b”konu bafll›¤› ile bafll› bafl›na bir fas›lda elealmaktad›r. Bu durum onun tabâbetiönemsemesinin yan›nda, eserin yaz›ld›¤›dönem ve toplumda t›p ilmine yüklenende¤eri ortaya koymak bak›m›ndan daönemlidir.

Burada öncelikle t›p bilimine yüklenen an-lam› tahlil etmek gerekir. Nâbî’nin nazar›n-da t›p, sadece sa¤l›¤› koruyan (h›fzu’s-s›h-ha) ve hastal›klar› tedavi eden bir bilim de-¤ildir. T›p her fleyden önce hikmet kavra-m›yla birlikte an›lmaktad›r. Hikmet, etimolo-jik olarak, kötülü¤ün engellenmesi ve iyili-¤in elde edilmesi anlamlar›na gelir. Se-mantik düzlemde pek çok tan›m› olmaklabirlikte en çok üzerinde durulan tan›m›ylahikmet, sözde (teori) ve davran›flta (pratik)

tam ve eksiksiz isabettir4. Teorisi ve prati¤iile eksiksiz bir ilim olmak durumunda olant›p ilmi ile hikmet aras›nda bir iliflki kurul-mufltur. Bu genel kabul dolay›s›ylad›r ki, fli-irlerde daha çok tabîb fleklinde kullan›landoktor kelimesi yerinde günümüzde bile

hakîm demekteyiz. Günümüzde galat›meflhûr olarak hekîm fleklinde kullan›l-makta olan hakîm, kelime olarak iflleri ge-re¤i gibi sa¤lam ve kusursuz yapan anla-m›na gelmektedir. Bu bak›mdan insansa¤l›¤›n› korumay› ifl edinen doktorun, ön-celikle hakîm olmas› gerekir. Mamafih flairkonu bafll›¤›n› Mebhas-› Lâzime-i Hikmetü T›b (T›p ve Hikmet’in Gereklili¤i Bahsi)fleklinde vererek t›p kavram›yla hikmet ara-s›ndaki aynîli¤e veya yak›nl›¤a iflâret et-mektedir.

fiaire göre ö¤renilmesi mutlak zorunlu(farz) iki ilim vard›r; biri din ilimleri, ötekisit›pt›r. Din ilimlerinin ö¤renilmesinin farziyetihususunda her hangi bir tart›flma bulun-mamaktad›r. Ancak bedenler (ilm-i eb-

dân)5 olarak nitelendirdi¤i t›p biliminin ö¤-renilmesinin zorunlulu¤u, dinî emir ve tek-liflerin yerine getirilmesi için gerekli olansa¤l›kl› beden ve ruh halinin tahakkukunamatuftur. Di¤er bir ifade ile t›p ilmi iki temelgörevi dolay›s›yla ö¤renilmesi zorunludur:Bu görevlerin ilki bu ilmin insan sa¤l›¤›n›korumay› ve hasta bedenleri tedavi ede-rek sa¤l›¤›na kavuflturmay› amaçlamas›d›r;ikincisi ise, muhterem bir varl›k olan insan›bedenî ve ruhî yap›s› itibariyle inceleyerekanlamland›rmas›d›r. Bu bak›mdan insan›konu edinen t›p, “akvâ-y› mühimmât-› fü-nûn”, yani ilimlerin en önemlisidir (NH1549). Bu zorunlu bilgiyi tahsil eden kim-selere hakîm denilir. Hakîmin bulunmad›¤›

D

74| SD KIfi

Merhum Prof. Dr. Ali Haydar Bayat’›n aziz hat›ras›na….

Lokman Hekim, Falname, TSMK, Hazine, nr. 1703, vr. 23bLokman Hekim, Falname, TSMK, Hazine, nr. 1703, vr. 23b

bir beldede yaflamak, flairimize göre, caizde¤ildir (NH 1550). Burada ›srarla yafla-mak, insan›n kendi nefsini telef etmektenöte bir anlam tafl›maz (NH 1551).

T›p ilminin ö¤renilmesine dinî literatürünen kuvvetli kavramlar›ndan biri olan farzkavram›yla aç›kl›k getiren flair, bu ilmin kay-na¤›n› da ontolojik olarak kutsalla iliflkilen-dirmektedir. Bu husus kendisi de bir he-kim olan flair Nidâî ’de hem varl›¤› itibariyle(ontolojik) hem de bizzat bir vahiy gibi sa¤-l›¤a iliflkin temel ö¤retilerin bizatihi Tanr› ta-raf›ndan va’zedildi¤i fleklinde aç›kça ifade-lendirilmektedir. Demek ki geleneksel t›bbîö¤reti, hem temel umdeleri hem de tedaviusul ve erkân› itibariyle kutsalla iliflkilidir.Mamafih Nâbî, Tanr›’n›n flifâya sebep olanilaç için gerekli maddî ve bitkisel hammad-deleri yaratt›¤›n› (natüra medikatris) ifadeederek (NH 1552), Tanr› lütfu olan bumaddeleri de¤erlendirerek insanlara flifasunan tabîbi hâz›k (usta) olarak nitelendirir(NH 1553). Günümüz ifadesiyle uzmandoktor yerinde kullan›lan tabîbi hâz›k, herfleyden önce yapt›¤› iflle kutsal isimlerdenolan efl- fiâfî’nin tecellisine mazhâr olmuflkiflidir.

Tabîbi hâz›k, sadece yapt›¤› ifle iliflkin e¤i-tim alan hakîm de¤ildir. O tababetin yan›n-

da pek çok ilimden ve sanattan da nasip-lenmek durumundad›r (NH 1554). Pekihâz›k olmak için gerekli olan ilimler ve sa-natlar hangileridir? Nâbî bu soruyu cevap-land›r›rken, ayn› zamanda hâz›k hakîmin te-mel özelliklerini de ortaya koymaktad›r.Ona göre hâz›k doktorun ö¤renmesi gere-ken ilimler flunlard›r: hikmet (felsefe-tasav-vuf), hey’et (astronomi), nahv (gramer), sarf(dilbilim) ve Arapça. Bunlar› bilmenin yan›n-da, kendi alan›yla alakal› olarak hem iflininteorisini bilmeli ve hem de prati¤i güçlü ol-mal›d›r. Bilhassa sinir sistemine iliflkin yetkinbir bilgiye sahip olmas› gerekir. Disiplinleraras› teorik bilgilenmenin yan›nda kuvvetlibir prati¤e sahip olan hakîm, sadece buözellikleri ile hâz›k olarak nitelendirilemez.Bunlar›n d›fl›nda nab›z muayenesiyle hasta-l›¤› anlaya bilecek bir melekeye sahip olma-l›, bütün ilaçlar›n ve köklerine bir farmako-log hassasiyeti ile müdrik olmal›, insan vü-cûdunun fizyolojisine ve anatomisine vâk›folmal› ve böylece tedavi uygulamal›d›r.

Evvelâ hikmet ü hey’et lâz›mNahv ü sarf u ‘Arabiyyet lâz›mHem mücerrih ola hem ehl-i kitâbOla dânâ-y› havâs-s› a’sâbNabzdan eyleye teflhîs-i ‘arazOla sebbâbesi câsûs-› marazTab’›-eczâ-y› ‘akâkîri bileKiflver-i cismde tedbîri bile (NH 1555-1558)

T›p ilmi, ö¤renilmesi farz olan bir ilimdir. An-cak bu ilim, di¤er ilimlerle takviye ediliptecrübe ile takviye edildi¤inde gerçek an-lamda tahsil edilmifl olacakt›r. Hâz›k dokto-run iki temel özelli¤i fludur; tedbirlilik vearaflt›rmac›l›k. Nitekim t›p ilmi statik bir ilimde¤il, geliflmeci ve yeniliklere aç›k bir ilim-dir. Bu yüzdendir ki, ayn› hastal›¤a sahipher hasta için verilen istatistiki temelleriolan bir çeflit tedavi flekli olsa bile, hâz›khekim her hastas›n› yeni bir vak’a ile karfl›karfl›yaym›fl gibi tetkik ve tahlil ederek onagöre tedavi uygulamak durumundad›r. Bu-nun içindir ki o, bilgisizlikle yeni hastal›kla-ra davetiye ç›kartmamak için ilaç vererektedavi ederken çok daha dikkatli olur (NH

1559). Bununla birlikte kânuna6 uyguntedavi uygulamalar›nda bulunmal›, hastay›denek olarak kullanmamal›d›r. Böyle ya-parsa, yani hastaya usulsüz tedavi uygula-y›p henüz ilmen olgunlaflmam›fl kendi te-davi tecrübelerini hastan›n üzerinde kul-lanmas› halinde, cehaletin kan saçan nefl-

teri olmufl ve kutsal bir lütuf olan insan ya-flam›n› kedere bo¤mufl olur. ‹flte bu yakla-fl›m, geleneksel tababetin, günümüzdemodern t›p konteksi içerisinde tart›fl›la ge-len t›bbî etik sorununa önemli bir cevap ni-teli¤indedir.

‹de kânun ile tedbîr-i devâ‹tmeye tecribeye halk› fidâ‹tmeye niflter-i cehli hun-rîzOlmaya râh-zen-i ‘ömr-i ‘azîz (NH 1561-1562)

Nâbî hâz›k olarak nitelendirdi¤i iyi tabibianlat›rken, kendisini gelifltiremeyen ve bili-nenleri tekrardan öteye geçemeyen müte-tabbibi de tavsif eder. Bu üslup onun, ge-leneksel form içerisinde tan›m›n kuvvetlen-dirilmesine (hadd› tâm) imkân sa¤layan“her fley z›dd›yla kâimdir” ilkesinden yarar-land›¤›n› gösterir. Esasen kötü olan› tavsif,iyinin daha belirgin bir flekilde ortaya ç›k-mas›n› sa¤layacakt›r. Nitekim flairin müte-tabbib kavram›yla tavsif etti¤i iflinin ehli ol-mayan doktor tipide toplum içerisinde gö-rülen bir gerçektir. Mütetabbib, asl›nda ta-bibli¤e bihakk›n vâk›f olmamakla birliktetecrübesiz ve yeterli e¤itim almam›fl hakim-li¤e hevesli kiflidir (NH 1564). Bu kifli ken-disin doktor sanmaktad›r; ancak, hakîkatteise, amans›z bir hasta ve bir gariptir (NH1565-1566). Bunlar t›pla ilgili bir fley bil-mektedirler; ama o bir fleydir. fiairin ifade-siyle, t›p ilmine dair bir harf ö¤renmifl ol-makla birlikte kendisini Platon seviyesindeotoriter görmektedir.

Bir niçe harf-i tababet kapm›flKendüyi nakd-› Felâtun yapm›fl (NH 1567)

Nâbî’nin hiciv ve tehzîl oklar›n› yöneltti¤imütetabbib bir zihniyetin bariz bir gösterge-sidir. Bu zihniyet, “ben oldum” zihniyetidir.Nitekim flair bu gibi kiflilerin narsist yönlerinvurgu yaparak, bunlar›n Sokrat’› nazar-› dik-kate almad›klar›na ve Hipokrat›n da ancakkendilerine ç›rak olabilece¤ini düflündükle-rini ileri sürmektedir (NH 1568). Bafltanafla¤›ya cehalet timsali olmakla birlikte, bil-gece tav›rlar tak›narak ve tababete ait kav-ramlar› yalan yanl›fl kullanarak sosyetedearz-› endâm ederler (NH 1569-1573). Butürden insanlar›n yegane amac› akçe ka-zanmak ve flöhrete ulaflmakt›r; hakimlik buamac›n tahakkuku için sadece bir vas›ta-dan ibarettir (NH 1575). Fikr-i sâbit oldu¤uiçin ifli ehlinden ö¤renerek kendisini geliflti-remez. Bu yüzden de hastalara flifa vesilesi

76| SD KIfi

Nâbî hâz›k olarak nitelendirdi¤iiyi tabibi anlat›rken, kendisinigelifltiremeyen ve bilinenleritekrardan öteye geçemeyenmütetabbibi de tavsif eder. Buüslup onun, geleneksel formiçerisinde tan›m›n kuvvetlendirilmesine (hadd-›tâm) imkân sa¤layan “her fleyz›dd›yla kâimdir” ilkesinden yararland›¤›n› gösterir. Esasenkötü olan› tavsif, iyinin daha belirgin bir flekilde ortaya ç›k-mas›n› sa¤layacakt›r.

Nabi, Divan Millet Ktp., Ali Amiri, Manzun nr.418, vr.1b-2a

KIfi SD |77

olaca¤› yerde, yanl›fl tedavi yöntemleri dola-y›s›yla onlar› öldürür (NH 1576-1586).

Nâbî, dönemindeki hekimlerin ekserisininmütetabbib oldu¤unu ileri sürmektedir7.Bu elefltirel nitelendirmeleri, flairin yaflad›¤›dönemdeki t›bb›n teorik ve pratik yönlerive gündemdeki sorunlar› konteksinde mü-talaa edilmesi mümkündür. Konuya buaç›dan bak›ld›¤›nda, ilmiyedeki çözülmeyeparalel olarak, tababette de ehil olmayankimselerin ifl bafl›nda olduklar›na dikkatle-rimizi çekmektedir. fiu halde XVII, yüzy›l t›b-b›n›n en temel sorunu t›bbî e¤itimdir. Nite-kim geleneksel t›bb›n temel kaynaklar›n-dan olan klasik t›bbî birikimden yararlan›l-mad›¤› (NH 1567-8), t›p dilinin mühim de-recede de¤iflikli¤e u¤rad›¤›n› (NH 1569-70) ve bütün bunlara ba¤l› olarak da ha-kim zihniyetinde para ve flöhret lehinde birçözülmenin oldu¤una iflaret etmektedir(NH 1575). Bu dönemdeki zihniyet çözül-mesini doktor hasta iliflkileri eksenindetahlil eden flair, o¤luna mümkün oldu¤ukadar bu mütetabbiblerden kaç›nmas›n›ve bedenini onlar için deneme tahtas› yap-mamas›n› sal›k verir (NH 1588). E¤er mut-laka bir hekime gitmesi gerekirse, onlar›niçerisinde en ehveni fler olan›na müracaatetmesini önermektedir. Ama öncelikle t›b-b› nebevîden de yararlanarak sa¤l›¤›n› ko-ruyucu tedbirler gelifltirmesini, mümkün ol-du¤u kadar perhiz yapmay›, nisan ay›ndakan ald›rmas›n› ve s›cak flerbet içmemesi-

ni tavsiye eder (NH 1589-1599). fiaire gö-re esas olan sa¤l›¤›n korunmas›d›r; onu yi-tirdikten sonra geri kazanmak güçtür. Bö-lümü Tanr›’n›n o¤luna esenlik lütfetmesi ni-yâz› ile tamamlayan flair, dönemi içerisindet›bb›n sosyo kültürel durumuna ve tababe-tin de¤iflen paradigmas›na iliflkin önemlibir malzeme sunmaktad›r8.

Nihayet, t›p ilminin önemine at›fta buluna-rak, bu ilimde derinleflerek tabîbi hâz›k ol-man›n ehemmiyetine de¤inen flair, döne-minde bu s›fat› haiz bir hekim bulunmad›-¤›na da iflaret eder. Bu sebepten o¤luEbu’l-Hayr Mehmet Çelebi’ye bilhassasa¤l›¤›n› korumaya özen göstermesini tav-siye eder. Sonra da çocu¤u için flu duay›yapar: Hak, sana sa¤l›kl› uzun bir ömürversin ve seni doktorlara muhtaç etmesin!

Hak seni itmeye muhtâc-› hakîm

Tûl-› ‘ömr ile vire tab’› selîm (NH 1600)

Dipnotlar

1 Esasen bu makale, daha evvel yay›nlanan “Divan fii-irinde Sa¤l›k”, Osmanl›larda Sa¤l›k - I (Ed. Dr. CoflkunY›lmaz Dr. Necdet Y›lmaz, ‹stanbul, 2006, 299–319)adl› makaleden yola ç›k›larak haz›rlanm›flt›r. Osmanl›flairinin tababete yaklafl›m›na dair genifl okuma yap-mak isteyenler söz konusu makaleye ve oradaki refe-ranslara müracaat edebilirler.

2 Bu çal›flmada Mahmut Kaplan’›n haz›rlad›¤› Hayriy-ye-i Nâbî (‹nceleme metin) (Ankara, 1995) isimli eserincelemeye esas al›nm›flt›r; NH, eserin kodu verilen ra-kam ise beyit numaras›n› iflaret etmektedir.

3 fiâir, “Matlab-› Dânifl-i Envâ-› Ulûm” bafll›¤›nda ilim ve

ilim çeflitlerine iliflkin de¤erlendirmeler yapmaktad›r.Bu bölüm döneminin ilim anlay›fl›n› vermesi bak›m›n-dan da önemlidir. bkz. NH 284-326.

4 Hikmet kelimesinin farkl› anlamlar› için ayr›nt›l› oarakbkz: ‹lhan Kutluer, M. Sait Özervarl›, Ferhat Koca, Mus-tafa Kara, “Hikmet”, D‹A, XVII, ‹stanbul, 1998, 503-519,

5 Esasen bedenlerin ilmi (ilm-i ebdân), günümüzde t›pbiliminin içerisinde mütalaa edilen anatomidir. fiair de bukelimeyi özelde anatomi, genelde t›p için kullanmaktad›r.

6 Buradaki kanun hukûkî ilkeler olarak okunabilindi¤i gi-bi, ‹bni Sina’n›n kitab› Kânûn olarak da mütalaa edilebilir.Her halükarda doktor, kanunlara uygun tedavi vermeninyan›nda, o dönemin temel t›p kayna¤› olan Kânûn’dakiilkeleri gözard› etmemelidir.

7 Bu konuda farkl› bir okuma için bkz: Selim Kad›o¤lu,“Nâbî’nin Hayriyyesinin Mebhas-› Lâzime-i Hikmet üT›p Bölümü: fiair Gözüyle 17. Yüzy›l Osmanl› T›bb›naElefltirel Bir Bak›fl”, Osmanl› Dünyas›nda Bilim ve E¤i-tim Milletleraras› Kongresi, (‹stanbul 12-15 Nisan1999), Tebli¤ler, TIK-IRCICA-TUB‹TAK, ‹stanbul, 1999,417-435.

8 Kad›o¤lu, agm, 434.

Nâbî’nin nazar›nda t›p, sadecesa¤l›¤› koruyan (h›fzu’s-s›hha)ve hastal›klar› tedavi eden birbilim de¤ildir. T›p her fleydenönce hikmet kavram›yla birliktean›lmaktad›r. Hikmet, etimolojikolarak, kötülü¤ün engellenmesive iyili¤in elde edilmesi anlamlar›na gelir. Semantikdüzlemde pek çok tan›m›olmakla birlikte en çoküzerinde durulan tan›m›yla hikmet, sözde (teori) vedavran›flta (pratik) tam ve eksiksiz isabettir.

Hastan› Erken dönemde s›rt omurlar›nda e¤rilme ve kamburlu¤unun da¤lanma ile detavi edilmesi. Sabuncuo¤lu, Cerrahiyetü’l-Haniye ‹Ü ‹stanbul T›p Fakültesi T›p tarihi ve Deontolojji ABD Sergi Salonu, vitrin nr. 10, vr. 19 a

EDEB‹YAT VE SANAT

Bir hekim bestekar: Dr. Suphi Zühdü Ezgi

1969’da K›r›kkale’de do¤du. 1992’de Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi’nden mezunoldu ve ayn› fakültede mikrobiyoloji doktoras› yapt›. Kendisi de neyzen olan babas› Dr. TurgutTokaç taraf›ndan 5 yafl›nda ud ve neye bafllat›ld›. 11 yafl›ndayken Selçuk Sipahio¤lu’ndan k›-sa bir süre tanbur dersleri ald›. Ud sanatkâr›, bestekâr Cinuçen Tanr›korur’dan Türk Müzi¤i ileilgili her konuda feyz ald›. 1991 y›l›nda Kültür Bakanl›¤› Samsun Devlet Klâsik Türk Müzi¤i Ko-rosu’na ney ve tanbur sanatç›s› olarak atand›. 2004 y›l›nda ayn› koronun flefli¤ine getirildi.1998’de Samsun ilinde KAS‹AD (Karadeniz Sanayici ve ‹fladamlar› Derne¤i) öncülü¤ünde ya-p›lan de¤erlendirmede y›l›n “Müzik Adam›” seçildi ve ödül ald›. Hâlen Samsun Devlet KlâsikTürk Müzi¤i Korosu’nda koro flefi olarak görevini sürdürmektedir.

Dr. Murat Salim Tokaç

›p fakültesinden her fleyç›kar, ara s›ra da doktoryetiflir” denir. Bir doktorolarak söylemem gere-kirse bu söz önemli öl-çüde do¤dur. En az›n-dan musiki hayat›m›za

hekimlerin, flimdi “doktor” diyoruz, katk›-s›n› dikkate ald›¤›m›zda bu sözün hiç deyabana at›l›r bir yönü olmad›¤›n› görüyo-ruz. Türk musiki tarihinde önemli yeriolan bestekar hekimlerimizden birisi deDr. Suphi Zühdü Ezgi’dir.

Doktor Suphi Zühdü Ezgi, 1869 y›l›ndaÜsküdar'›n Aç›ktürbe semtinde bulunandedesinin evinde do¤du. PostaTelgrafNezareti Muhasebe Kalemi Mümeyyizle-rinden ‹smail Zühdü Bey ile Mevlevilik ta-rikat›na mensup ‹mrahor imam› KâmilEfendi'nin k›z› Emine Han›m'›n o¤ludur.

T›bbiyei flahane yolunda

Befl yafl›nda ilkokula bafllad›. Orta ö¤re-nimini tamamlad›ktan sonra t›p fakültesi-ne, o zamanki ad› ile "T›bbiyei fiâhâne"yegirdi. .Buradan 1892 y›l›nda tabip yüzba-fl› olarak mezun oldu. O tarihlerde bir Os-manl› ‹mparatorlu¤u vilâyeti olan Lib-ya'n›n Bingazi flehrine tabur tabibi olaraktayin edildi.Yirmi bir y›l burada görev yap-t›ktan sonra,10 Ekim 1911 tarihinde ‹tal-yanlar›n istilas›ndan sonra ‹stanbul'adöndü. Albayl›¤a terfi ederek Beykoz

Serviburnu Hastanesi'nde bafltabipli¤egetirildi.Uzun y›llar burada çal›flt›.

Kurtulufl Savafl› bafllad›ktan sonra Ana-dolu'ya geçti ve Ankara'ya giderek "Mer-kez Hastanesi" bafltabibi oldu. Savafl›nbitiminden sonra baz› nedenlerden dola-y› istifa ederek bu görevinden ayr›ld›. H.Sadeddin Arel'in ‹zmir'de bulundu¤u1923 y›llar›nda onun daveti üzerine ‹zmir"Hilâli Ahmer" (K›z›lay) doktorlu¤una tayinoldu ve ayn› y›l içinde kendi iste¤i ile ellidört yafl›nda emekliye ayr›ld›.Bundansonra ‹stanbul'a yerleflerek kendisini ta-mamen mûsikî çal›flmalar›na verdi. Mu-hiddin Üstünda¤'›n ‹stanbul valisi bulun-du¤u s›ralarda (1932), Belediye Konser-vatuvar› "Tasnif Heyeti"’ne girdi. BuradaRaûf Yektâ Bey, Ali Rifat Ça¤atay, Ah-med Irsoy, Mesud Cemil ile uzun y›llarçal›flt›. Bu çal›flmalar konservatuvar içinen verimli y›llar olmufltur. Sa¤l›¤›n›n bo-zulmas›, özellikle gözlerinin iyi görmeme-si gibi nedenlerle 1947 y›l›nda bu göre-vinden de ayr›ld›. Bu tarihten sonra Bey-koz'daki evinde inzivaya çekilmifl, sade-ce ö¤rencileri ile görüflmüfltür.

Efli Semiha Han›m daha önce öldü¤üiçin yaln›z yaflamaktayd›. Nihayet bir ge-ce evine giren h›rs›z›n sald›r›s›na u¤rad›;bir hayli h›rpalanm›fl olarak komflular› ta-raf›ndan hastaneye kald›r›ld›. Yap›lan bü-tün müdahalelere ra¤men 12 Nisan

1962'de öldü. fiiflli Camii'nde k›l›nan ce-naze namaz›ndan sonra Zincirlikuyu Me-zarl›¤›'nda, arkadafl› H. Sadeddin Arel'inmezar›n›n yak›n›na defnedildi. ‹ki erkekbir k›z çocu¤u vard›. K›z› yirmi bir yafl›ndaveremden ölmüfl, bu ölüm Ezgi'yi çok et-kilemiflti. Frans›zca, Arapça, Farsça bilir-di. Ufak tefek bir yap›da olan Ezgi, a¤ar-m›fl olan sakal›na k›na koydu¤u için,Beykoz'da "K›nal› Doktor" ad› ile tan›n›rd›.

Mûs›kî ö¤renimi

Daha befl yafl›nda ilkokul ö¤rencisi ikensesinin güzelli¤i dikkatleri çekmifl, "‹lahci-bafl›" olmufltu. Babas› ‹smail Zühdü Beyiyi bir hanende oldu¤u kadar keman vekânun da çalard›. Evlerinde haftada birgün mûs›kî toplant›lar› yap›l›r, bu toplant›-lara Medenî Aziz Efendi, Kanunî Hac› ArifBey, Vefal› Kemanî Tahsin gibi ça¤›n›nünlü sanatkârlar› kat›l›rd›. Böylece TürkMûs›kîsi'ni yak›ndan tan›ma f›rsat›n› bu-lan Ezgi, on bir yafl›nda iken TahsinBey'den Keman ve usûl dersleri almaya,bir y›l sonra keman› ile bu fas›llara kat›l-maya bafllam›flt›. Kanunî Hac› ArifBey'den bat› notas› ö¤renerek pek çoksaz ve söz eserleri meflk etti. O zamankiokullar›n ço¤u yat›l› oldu¤undan, izinli ol-du¤u günler Lâleli'de oturan MedenîAziz Efendi'nin evine gider ve ders al›rd›.Böylece bu sa¤lam kaynaktan otuz beflkadar fas›l elde etti.O dönemin en ünlü

T

78| SD KIfi

mûs›kîflinaslar›ndan yararlanman›n yolla-r›n› arayarak hemen hemen hepsindenfaydaland›.

Bahariye Mevlevihânesi fleyhi HüseyinFahreddin Dede'den Ney, nazariyat, re-pertuar, nadide eserler ö¤rendi. RaûfYektâ Bey'den "‹flaretli Hamparsum" no-tas›n› ö¤rendikten sonra bu notan›n "Dil-siz Hamparsum Notas›" denen iflaretsizfleklini çözdü.

Zekâi Dede'den ders almas› 1886 y›llar›-na rastlar. Onun ö¤rencileri aras›na gir-mesi Üsküdarl› Ahmed Efendi'nin arac›l›-¤› ile oldu; ilk eser olarak AcemAflîranmakam›ndaki Beste'yi geçti. Daha sonrafiah Sultan Tekke'sinin mahfelinde fley-hin o¤lu Burhaneddin Efendi, damad›Avni Bey, Ortakç›larl› Ahmed Efendi, Ke-mençeci Dr. Arif Ata, Hâf›z Aziz Efendi ilebirlikte uzun süre ders almaya devam et-ti. Sonralar› bu derslere Ahmed Avni Ko-nuk, Kanunî Hac› Arif Bey, hanende Ka-fl›yar›k Hüsameddin Bey ile Raûf YektâBey de kat›lm›flt›r. On yedi yafl›nda ikenbafllayan bu derslerle Zekâi Dede'denotuz befl fas›l ö¤rendi. Klâsik Tanbur ic-ras›n›n o zamanki ustas› Kozyata¤›

Rifai tekkesi fleyhi Neyzen ve TanburîAbdülhalim Efendi idi. Zekâi Dede'nintavsiye ve arac›l›¤› ile büyük ustan›n ö¤-rencileri aras›na girdi. Sürekli bir flekildefleyhin evine giderek tanbur ve sîneke-man› çalmas›n› ö¤rendi. Bu dersler üçbuçuk y›l sürmüfltür.

Müzikoloji çal›flmalar›

Suphi Ezgi, say›l› müzikologlar›m›zdan bi-ridir. Raûf yekta Bey'in bafllatm›fl oldu¤ubilimsel araflt›rmalara, 1913 y›l›nda H.Sadeddin Arel ile birlikte kat›ld›. Bu konu-ya e¤ilmesi Arel'i tan›d›ktan sonra olmufl-tur. Böylece eski "Edvâr" kitaplar› ve yaz-ma eserler teker teker incelenerek eldengeçirildi. Bu çal›flmalara OrdinaryüsProf. Salih Murad Uzdilek'in kat›lmas› ile,musikimizin ses fizi¤i (Akustik) bölümüde bir düzene sokulmufl oldu. ‹lgili bö-lümlerde de de¤indi¤imiz gibi, musikimiziçin çok önemli bir yere sahip olan "AREL-EZG‹-UZD‹LEK" sistemi do¤mufl oldu.

Klâsik eserlerimizi Medenî Aziz Efendi ileZekâi Dede gibi iki güvenilir kaynaktanö¤renen Suphi Ezgi, bu gibi eserlerin no-taya al›nmas›nda en büyük etkenlerdenbiri oldu. Bunun için çal›flmalar›nda ikinciaflama olarak Sadeddin Arel ile birlikte,çeflitli kaynaklardan toplanm›fl olan pekçok saz ve söz eserinde restorasyon ça-

l›flmalar›na bafllad›. As›llar› saklanan bin-lerce eser gözden geçirildi ve asl›na ircaedilmifl oldu. Ayr›ca o s›ralarda hayattabulunan eski ustalar, tan›nm›fl hanende-ler, zâkirbafl›lar›, âyinhanlar aranarakbunlar›n haf›zalar›ndaki eserler notayaal›nd›. Bu suretle toplanan büyük notakolleksiyonu, Arel'in ölümüne kadaronun kütüphanesinde sakland›; dahasonra Ezgi'ye geri verildi. Bunlar›n aras›n-da gerçek bir sab›r mahsulü olan "NÂTIMEVLÂNÂ " ile Nâyi Osman Dede'nin"M‹RAC‹YE"si say›labilir. Besteli Mevlid'inbestesini kaydetme¤e çal›flm›flsa da ta-mamlayamam›flt›r. Ezgi'nin bir özelli¤i deeski büyük bestekârlar›m›z›n üslûbunuflaflmaz bir flekilde tayin edebilmesi idi.

‹crakârl›¤› ve mûs›kî hocal›¤›

Ney, Tanbur, Keman ve Sinekeman› çalanEzgi, özellikle klâsik Tanbur icras›n›n son us-talar›ndand›. Bu tekni¤i Mesud Cemil'e deö¤retmifltir. Asil bir üslûbla ve ölçülü bir ses-le okuyan bir hanende oldu¤unu ö¤rencile-ri ve kendisini tan›yanlar belirtiyor. Bununlabirlikte Ezgi'yi bir icrakâr olarak de¤il bir mü-zikolog olarak düflünmek ve de¤erlendir-mek daha do¤rudur. Uzun bir hayat çizgisiiçinde t›pk› Arel gibi gerek bizzat yetifltirdi¤i

ö¤rencilerine, gerekse yapt›¤› yay›nlar ve ün-lü nazariyat kitab› ile bu sanata gönül veripö¤renmek isteyenlere hocal›k etmifltir. Bu-gün o ayarda olmayan nazariyat kitaplar›,makaleler, verilen dersler hep bu kaynaktanbeslenmektedir.

Eserleri

1) Amelî ve Nazarî Türk Mûs›kîsi: Uzun y›llar›n›vererek elde etti¤i sonuçlar› Arel'in tavsiyesi ileyazma¤a bafllad›. Eserin ilk cildi 1933 y›l›nda ki-tap haline geldi. Aral›kl› tarihlerde tamamlananbu muazzam eser befl ciltten ibaretttir.Bugünekadar yeni bas›m› yap›lmam›flt›r.Nazariyat veeser muhtevas› bak›m›ndan de¤erli bir kolleksi-yondur. Yine bu eserde eski mûs›kîflinaslar›m›zhakk›nda k›sa biyografik bilgiler verilmifltir.2) Tanbur Metodu3) Türk Mûs›kîsi klâsikleri Temcid, Na't, Salât,Durak ve ‹lahiler kitab›.4) Tanburî Mustafa Çavufl'un otuz alt› eseri.5) Tanburî Ali Efendi,Hac› Arif Bey ve fievkiBey'‹n eserleri.6) Solfej kitab›.

7) Bir ömür boyunca besteledi¤i yedi yüzeserinin ancak yüz altm›fl beflinin yay›n-lanmas›n› uygun bulmufltur. Eserlerinintamam› Türkiyat Enstitüsü'ne devredil-mifltir. Bu eserlerin bafll›calar›: 13 Peflrev,2 Durak, 43 Saz Semaisi, 10 Oyun Ha-

vas›, 13 Beste, 4 A¤›r Semai, 9 YürükSemai, 3 Marfl, 67 fiark›, 1 Operetten(Lâle Devri) ibarettir. Operetinin ilk temsi-li fiehzadebafl›'ndaki Ferah tiyatrosundayap›lm›flt›r.

Mus›kîmize özellikle müzikoloji alan›ndayapm›fl oldu¤u hizmetlerden dolay› bu de-¤erli insan› sayg›yla ve rahmetle an›yoruz.

KIfi SD |79

Ezgi'yi bir icrakâr olarak de¤ilbir müzikolog olarakdüflünmek ve de¤erlendirmekdaha do¤rudur. Uzun bir hayatçizgisi içinde t›pk› Arel gibigerek bizzat yetifltirdi¤iö¤rencilerine, gerekse yapt›¤›yay›nlar ve ünlü nazariyat kitab›ile bu sanata gönül veripö¤renmek isteyenlere hocal›ketmifltir. Bugün o ayardaolmayan nazariyat kitaplar›,makaleler, verilen dersler hepbu kaynaktan beslenmektedir.

ygulamada eti¤i, “bir-den çok eylem/hareketseçene¤i aras›ndan endo¤rusunu belirlemeçabas›d›r” diye özetle-yebiliriz. Eti¤e uygundavranmak bir an du-

rup düflünmeyi, içinde bulunulan durumutart›p biçmeyi gerektirir. “En do¤rusu bumudur, en iyisini yapt›m m›? Böyle yapar-sam adil davranm›fl olur muyum, adil midavrand›m?” gibi sorularla kendisini sorgu-layanlar etik düflünüyor demektir.

Bir hekim, yapt›klar›n› ve yapacaklar›n› dü-flünüp de¤erlendirmeye hiç vakti olmad›y-

sa, ya da böyle düflünme al›flkanl›¤› yoksa,buna hemen bafllamal›d›r, çünkü iyi bir he-kim olabilmek için bu flartt›r. Hekim, hasta-s› ile ilgili olarak bir ahlak sorunu ile karfl›karfl›ya geldi¤inde, afla¤›daki sorular›n ya-n›tlar›n› arama al›flk›nl›¤› edinmelidir:

• Etik sorunun ne oldu¤unu do¤ru sapta-yabildim mi?

• T›bbi, teknik ve di¤er olgular› ahlak de¤erle-rinden ve di¤er de¤erlerden ay›rt edebildimmi?

• Ahlak sorununun çözümü için ald›¤›mkarar do¤ru mudur? Yapt›¤›m› ve sonuçla-r›n› savunabilir miyim?

• Kime/kimlere karfl› ahlak yükümlülü¤ütafl›d›¤›m› biliyor muyum?

• Etik sorunun çözümünde kimin/kimlerinkarar vermesinin do¤ru oldu¤unu belirle-yebildim mi?

• Kararlaflt›r›lan çözümün risk / külfet (mali-yet, emek vb) / yarar oran›n› hesaplad›m m›?Beklenen sonuç yap›lanlara de¤ecek mi?

• Hasta ile karfl›l›kl› hak ve sorumluluklar›-m›z›; ahlak ilke ve kurallar›n› gözettim mi?

Hastan›n haklar›

Hasta, hastal›¤› konusunda bilgisiz ve ken-di kendini iyilefltirme becerisinden yoksun

TIP ET‹⁄‹

T›p uygulamalar›nda etik iletiflim ve hasta haklar›

l4 Nisan l983’ten bu yana ‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi Deontoloji Ana Bilim Dal› baflkan› ola-rak görev yapmaktad›r.1985 y›l›nda Cerrahpafla T›p Fakültesi Deontoloji Ana Bilim Dal›’ndaT›p Tarihi Müzesi kurdu. l988’de de International British Association of Paediatric Surge-ons'un 35.Uluslararas› toplant›s›nda International Society History of Paediatric Surgery Ma-dalyas› ile ödüllendirildi. 1999-2003 y›llar›nda Uluslararas› T›p Tarihi Kurumu Türkiye Delege-si; 1999-2003 y›llar›nda Uluslararas› T›p Tarihi Kurumu Baflkan Yard›mc›s›; 2000-2005 Ni-san aras›nda Türk T›p Tarihi Kurumu Baflkan›; 2000 y›l›ndan bu yana Uluslararas› ‹slam T›pTarihi Kurumu kurucu üyesi ve Baflkan Yard›mc›s›.Türkiye’de ilk defa düzenlenen 38.Ulusla-raras› T›p Tarihi Kongresi Baflkan›. 1983’ten bu yana "Yeni T›p Tarihi Araflt›rmalar›” adl› süreliyay›n›n editörü. Prof. Dr. Nil Sar› evli ve 2 çocuk annesidir.

Prof. Dr. Nil Sar›

U

80| SD KIfi

oldu¤undan doktora muhtaç durumdad›r.Doktora ihtiyac› oldu¤undand›r ki hastadoktorun ilgisini hak eder. Bu nedenle dok-torun hastaya gelebilecek zarar› önleme,olan zarar› giderme, hastan›n sa¤l›¤›na ya-rar› art›rma ve tercihlerine sayg› göstermesorumlulu¤u vard›r. Tüm sa¤l›k çal›flanlar›,hastaya zarar vermeme, yarar sa¤lama,hasta özerkli¤ine sayg›, adalet, s›r ve mah-remiyet gibi ahlak ilkelerini göz önünde bu-lundurarak hareket etmelidir.

T›p bilgi ve becerisine sahip olan doktorun,hastan›n karfl›s›nda güçlü durumda oldu-¤undan, hastan›n haklar›n› yerine getirmeve koruma ödevi de vard›r. Hasta haklar›-n›n korunmas› sadece bir etik sorun de¤il,hastan›n baflar›yla tedavi edilebilmesi içingereklidir. Bu nedenledir ki, hekim merkez-li t›p uygulamas›ndan hasta merkezli t›p uy-gulamas›na geçmek kaç›n›lmazd›r. Doktor,hastay› yarg›lamadan onunla aç›k ve anlafl›-l›r iletiflim kurmal›d›r. Hasta haklar›n›n ama-c›, hastan›n en üstün yarar›n›n korunmas›n›sa¤lamak için, hastan›n çaresizli¤i ve bilgi-sizli¤i karfl›s›nda yetkili ve güçlü durumdaolan hekimi hastas›na yap›lacaklar konu-sunda tek bafl›na karar verici olmaktan ç›-karmakt›r. Hastaya hizmet eden herkes buamac› tafl›mal›d›r. Hasta haklar›n›n en bü-yük savunucular› da baflta doktorlar olmaküzere, sa¤l›k çal›flanlar›d›r ve de öyle olma-l›d›r. Hastaya hizmet veren herkesin davra-n›fllar› hasta haklar›n› korur flekilde olmal›-d›r. Böyle bir tutum, hastalar›n ve yak›nlar›-n›n sa¤l›k çal›flanlar›na ve yapt›klar›na duy-duklar› güveni de art›r›r.

Unutulmamal›d›r ki, hastalar›n da uymas›gereken kurallar ve ödevleri vard›r.

Ancak bu yaz›da sadece baz› kamu hasta-nelerinin Hasta Haklar› Birimlerine yap›lanhasta flikâyetlerinden örneklerle besledi-¤im hasta haklar›n› ele al›yorum. Kendileri-ne ya da yak›nlar›na hizmet verenlerden fli-kâyetçi olan bu kifliler haklar›n›n çi¤nendi-¤ine inanmaktad›r. fiikâyetçi olmak hakl›olmak anlam›na gelmez. Ancak bu yaz›daiki taraftan hangisinin hakl› oldu¤u tart›fl-mas›na girmeden, hasta haklar›n›n söz vedavran›fllarla nas›l çi¤nenebilece¤ini bizegösteren uç örnekler ile konuyu pekifltir-meyi amaç edindim. Okuyanlar görecektirki sorunlar›n temelinde, birbirini “karfl› ta-k›mdanm›fl” gibi alg›layan sa¤l›k çal›flan› ilehasta aras›ndaki eti¤e uymayan iletiflim so-runu yatmaktad›r. Bilmeliyiz ki, hasta vehasta yak›nlar› ile sa¤l›k çal›flanlar› birbiriy-le s›k› iflbirli¤i ve anlay›fl içinde ayn› amaçiçin gayret eden tek bir tak›m›n üyeleridir.Her iki taraf›n da amac› sa¤l›¤a kavuflul-

mas›d›r ve hekimhasta iflbirli¤i bunun içinflartt›r.

Di¤er kamu hastanelerinde oldu¤u gibi,üniversite hastanelerinde de yo¤un ifl yü-kü, sa¤l›k çal›flanlar›n›n görev ve yetki da-¤›t›m›nda eflitsizlik, çal›flma koflullar›ndadüzensizlik, ortamda huzursuzluk olabil-mektedir. Kamu sa¤l›k kurulufllar›, fiziki altyap› eksiklikleri, personel yetersizli¤i, parakayna¤› sorunlar›, bürokrasi çilesi, mevzuatengelleri, özlük haklar›n›n yetersizli¤i gibipek çok sorun ile de karfl› karfl›yad›r. Nevar ki bunlar devletin sa¤l›k siyasetine, ola-naklara, yasa düzenlemelerine, idarelerintutumlar›na ba¤l›d›r. Ancak etik iletiflimsiz-lik, çözümü sadece ve sadece sa¤l›k çal›-flan›n›n elinde olan bir sorundur ve çözü-mü imkans›z de¤ildirdir. Böylece sa¤l›k ça-l›flanlar› ile hastalar›n ve yak›nlar›n›n çat›fl-mas› önlenebilir, ya da çözümü kolaylafl›r;ayn› zamanda sa¤l›k çal›flanlar›n›n ve kuru-mun onuru da korunmufl olur.

Kurumun doktoru hastas›n› seçebilir mi?

Bir sa¤l›k kurumuna kabul edilen hastan›n,t›bbi gerekçeler d›fl›nda, ayr›m görmedent›bbi hizmet alma hakk› vard›r. E¤er bir ay-r›m yap›l›yorsa, bunun nedeni hastaya veyak›n›na aç›klanmal›d›r. Örne¤in, acil t›bbidurumu nedeniyle bir hastaya öncelik ta-n›nm›fl olabilir. Hastalar, hizmet alma süresive yeterince zaman ay›rma gibi hususlardaeflit muamele görmek ister. Kad›nerkek, ta-n›d›ktan›mad›k, dindardinsiz, sorunlusorun-suz gibi ay›r›mlara tabi tutarak hasta kiflile-rin muayenesini ve tedavisini geciktirmek,engellemek do¤ru de¤ildir.

Olgu I.

Hastan›n flikâyeti: “Tam teflekküllü bir has-taneye baflvurdum. Gece 0.2’de muayeneoldum ve do¤um servisine yat›r›ld›m. Sa-bah doktor muayene ederken, ‘ Neden buhastaneye geldin, baflka hastane mi yok?Sizin gibi sorunlu hastalarla ilgilenmem’dedi. ‹lk gebeli¤imdi. Bu durumda hastane-den ayr›lmak zorunda kald›m.”

Olgu II.

Hastan›n flikâyeti: “Bana ne zaman bak›la-cak? diye hizmetliye sordum. Hizmetli:‘Herkese tek tek hesap vermek zorundade¤ilim’ dedi. Zaman zaman d›flar›da s›rabekleyen hasta ve yak›nlar›n› ‘yan odaya’diye seslenerek belli doktorlara gönderi-yordu. Bir anlam veremeyip sordu¤umda,hizmetli: ‘Ne o, be¤enemedin mi? Bu oda-da asistan doktor var. Ben bile çocu¤umuhastaland›¤›nda asistana gönderiyorum’dedi.”

Doktorum kim?

Kendisinin, ya da çok sevdi¤i yak›n›n›n ca-n›n› ve s›rlar›n› daha önce tan›mad›¤› birdoktora güvenerek emanet eden hasta vehasta yak›nlar›n›n bu doktorun ad›n›, uz-manl›k alan›n›, tecrübeli olup olmad›¤›n›,yetkilerini ö¤renmek istemeleri do¤ald›r.Hastan›n, kendisine hizmet eden bütüngörevlilerin kimlik ve unvan›n› bilme hakk›vard›r. Her hangi bir ortamda yeni tan›flan-lar›n birbirlerine isimlerini, mesleklerini söy-lemeleri do¤ald›r. Ama, hastalar›n hayatlar›-n› teslim edecekleri kiflileri tan›mas› flartt›r.Sa¤l›k ekibinde yer alan doktorlardan han-gisinin hangi hastan›n bak›m›ndan sorum-lu oldu¤unu hem görevliler, hem de hastave ailesi aç›kça bilmelidir. Hastan›n sorum-lulu¤u bir baflka doktora nakledilece¤i za-man, bunu hasta, ailesi ve hastaya hizmeteden, ya da edecek olan di¤er sa¤l›k gö-revlileri de ö¤renmelidir. Yap›lan bu de¤i-fliklik hastan›n t›bbi kay›tlar›nda aç›kça bel-gelenmelidir.

Olgu I:

Hasta yak›n›n›n flikâyeti: ?Day›m›n tansiyo-nunu ölçmeyip, kendiniz ölçün diyen dok-tordan ismini rica ettim, söylemedi. Tart›fl-ma üzerine top sakall›, beyaz önlüklü birbey (doktormufl) geldi; bafllad› ba¤›rmaya,‘80 hasta var, hangi birine bakal›m. Arka-dafl›m tansiyona kendiniz bak›n demiflse,do¤rudur,’ dedi.

Doktorun ismini sordum, ‘bildi¤in yere fli-kâyet et,’ dedi. Ben de daha a¤z›m› açma-d›m. Hastanede yap›lmas› gereken tansi-yon ölçmenin iki gün neden yap›lmad›¤›n›amcama anlatamad›m... Ertesi gün benhasta yak›nlar›na ismi sorarken doktor ko-ridorda yan›mdan geçerken, ‘Daha flikayetetmedin mi?’ dedi. Ben de, ‘fiikâyet et-

Bir hekim, yapt›klar›n› ve yapacaklar›n› düflünüp de¤erlendirmeye hiç vakti olmad›ysa, ya da böyle düflünmeal›flkanl›¤› yoksa, buna hemenbafllamal›d›r, çünkü iyi bir hekimolabilmek için bu flartt›r.

KIfi SD |81

mezsem flerefsizim,’ dedim. Doktor dasöylediklerimi tekrarlad›.”

E¤er bir sa¤l›k çal›flan› bir hastan›n onu amirineflikâyet etmesinden rahats›z olmuyor ise, o sa¤-l›k çal›flan› hastaya karfl› sorumluluk duygusutafl›m›yor demektir.

Olgu II:

Hastan›n flikâyeti: “Sekreter, ad›n› almak istedi-¤imde, böyle bir mecburiyeti olmad›¤›n› söyle-yerek, defalarca istememe ra¤men, ad›n› ver-medi.”

Hasta ile iliflkisi olan tüm görevliler ad›n› ve gö-revini hastaya bildirmelidir.

Hasta hizmet ald›¤› tüm çal›flanlar hakk›nda bil-gi edinebilmelidir.

Hasta doktorunu de¤ifltirebilir mi?

Hastalar›n ço¤u belirli kamu sa¤l›k kurufllar›n-dan hizmet almak mecburiyetindedir. Bu koflul-lar alt›nda hastan›n doktorunu ve sa¤l›k kuru-munu seçme hakk›, durumunu bir baflka heki-me dan›flma hakk›, hiç olmazsa kullan›labildi¤iölçüde, engellenmemelidir. Hastan›n bir baflkadoktora dan›flma iste¤i do¤al karfl›lanmal›d›r.Hasta, hastal›¤›n›n ve tedavisinin her aflamas›n-da baflka bir doktorun görüflünü alma hakk›nasahiptir. Hasta, ilk gitti¤i doktora devam etmekzorunda olmad›¤› gibi, bir baflka doktora dan›-fl›p, ilk doktora geri dönmesi de anlay›flla karfl›-lanmal›d›r. Önemli olan hastan›n iyili¤idir.

Olgu I:

Hastan›n flikayeti: “Gitti¤im doktor röntgenebakt›, bir hafta sonra alç›n›n ç›kaca¤›n› söyledi.‹kinci bir doktora bunun nedenini sordum. ‹kin-ci doktor bana ‘Sana ben bakmad›m, kim söy-lediyse ona göster,’ dedi.”

Olgu II:

‹ki y›l önce bel f›t›¤› ameliyat› olan hasta bela¤r›s› flikâyetiyle hastaneye bafl vurur. Has-ta, muayeneyi yapan doktordan bir epikrizraporu ister.

Doktor, sert bir flekilde, ‘Ameliyat› neredeolduysan oraya git’ der.

Hasta sorar: “Hasta, doktor ve hastane se-çimini kendi yapmakta özgür mü?”

Hastan›n sa¤l›k hizmetlerinden yararlanmahakk› kesintisizdir. Hasta istedi¤i ve t›bbende gerekli oldu¤u sürece ihtiyaç duydu¤usa¤l›k hizmetini alabilmeli, bilgilendirilmeyap›lmal›d›r. Bir baflka doktora veya kuru-ma nakli öngörüldü¤ünde de tedavi ve bil-gilendirme sürdürülmelidir. Hiçbir hastan›ntedavisi, bak›m› ve bilgilendirilmesi yar›dab›rak›lamaz.

Hastan›n kendisine ait t›bbi belgelere sahip olma hakk›

Hasta, t›bbi kay›tlar›n› inceleme, bunlar›n ör-ne¤ini elde etme ve t›bbi durumunu kayde-den yaz›l› bilgi alma hakk›na sahiptir. Hasta-n›n, hastal›¤›yla ilgili olarak o güne kadar el-de edilmifl olan bilgileri, takip ve tedavi pla-n›n› özet olarak doktorundan alma hakk›-n›n t›bbi nedenleri de vard›r; çünkü baflvu-raca¤› bir sonraki sa¤l›k kurumuna ve dok-tora bu bilgilerin iletilmesi gerekir. Fakathasta hiçbir gerekçe göstermeden de dos-yas›n›n özet bilgilerini isteme hakk›na sa-hiptir; çünkü bu bilgilerin ve belgelerin as›lsahibi hastan›n kendisidir.

Olgu I:

Beyin cerrah› hastaya bel f›t›¤› teflhisi koymufl-tur. Hastay› bir fizik tedavi uzman›na yollar. Dok-tor: “Fizik tedavi gerekli, ameliyat istemez” der.

Hasta: “Bu dediklerinizi k⤛da döker misiniz?”diye sorar.

Doktor, sinirli bir ses tonuyla: “Ben yazmam.Doktoruna anlat. Onu tatmin edemezsen, bentatmin ederim.”

Bu tutumu flikâyet eden hasta: “Doktor böyle-ce odas›ndan ç›kmam› sa¤lad›,”demektedir.

Hastan›n istedi¤i bir tedavinin t›bben gere-kip gerekmedi¤ini ve maliyetini de¤erlen-dirdikten sonra doktor hastay› sevk etmeli-dir. Unutulmamal›d›r ki, doktor hastas›n›sevk etti¤i doktora bilgi vermekle yükümlü-dür, çünkü hastan›n t›bbi tedavi ve kontro-lünün devaml› olmas›n› bekleme hakk› davard›r. E¤er doktor sevki uygun görmediy-

se, bunu hasta ve yak›nlar›na nedenleriyleaç›klamal›d›r.

Hastan›n sa¤l›k kurumuyla tan›flmas›

Hasta ço¤u kere nereye gidece¤ini ve neyapaca¤›n› bilmez durumdad›r. Neredemuayene olaca¤›, tetkikleri ve ifllemleri ne-rede yapt›raca¤› gibi konularda hastalaryönlendirilmelidir, çünkü verilen hizmettennas›l yararlanaca¤›n› ö¤renme hakk›na sa-hiptir.

Sa¤l›k kurumlar› hizmet ve imkânlar›n›n s›-n›rlar›n› hasta ve sahiplerine aç›kça ve za-man›nda bildirmelidir. Yetersiz sa¤l›k çal›fla-n›, noksan, ya da bozuk araç gereçlerdenileri gelen zararlar kusurlu t›p uygulamas›-d›r. Bilgilenmeyen hasta, tedavinin gere¤in-ce yap›laca¤› beklentisiyle aldat›lm›fl ve za-rar görmüfl olur. Hastan›n, tercihlerini etkile-yecek hastane siyasetleri; kurumda kalaca-¤› sürece uyaca¤› kurallar ve rutin ifllemlerhakk›nda bilgilenme hakk› vard›r. Hasta,araflt›rma ve e¤itim çal›flmalar›na kat›lma-ma hakk›na sahiptir ve istemedi diye teda-visi yar›da kesilemez. Hasta üzerinde arafl-t›rma rutin olarak uygulanamaz. Üniversitehastanelerinde t›p ö¤rencileri ve göreve ye-ni bafllayan asistanlar ancak yetkili bir uz-man doktorun gözetiminde ve denetimi al-t›nda hastaya giriflimde bulunabilir.

Olgu I:

Çok yönlü tart›flmaya neden olan ve de¤i-flik flekillerde bas›na yans›yan bir olay›, buolay› yaflayan doktordan aktarmak isterim:“10 yafl›nda bir çocuk bisikletten düflüpkolunu k›rm›fl. Ailesi çocu¤u hastaneninacil kap›s›na getirmiflti. On ayl›k ortopediasistan›yd›m ve refakat asistan› olarak cer-rahi rotasyonu yap›yordum. Hastay› mu-ayene ettikten sonra gördü¤üm ve belirle-di¤im aç›k k›r›¤›n tedavisi için reçeteye an-tibiyotik, alç›, tetanos ve kangren serumlar›ile citanest, bulunamazsa yerine, paranteziçinde, aritmal yazd›m (içinde lidokain bu-lunan aritmalin yan etki riski citaneste göredaha çoktur). Brakial pleksusu uyufltura-cak ve kolu alç›ya alarak sabitlefltirecektik.Ortopedi asistanlar› aksiller blokaj ile lokalanestezi yapard› ve bunun için anesteziasistan› ça¤r›lmazd›. Refakat asistan› olarakaritmali yapmaya bafllad›m. Bu s›rada, biridört y›ll›k, di¤eri iki buçuk y›ll›k iki k›demli or-topedi asistan› yan›mda bulunuyor, ifllemitarif ediyor ve beni yönlendiriyordu. ‹lac›n et-kilemesini yirmi dakika süresince beklerkenhastalar› karfl›lamak için kap›ya gittim. K›-

Hasta haklar›n›n amac›, hastan›n en üstün yarar›n›n korunmas›n› sa¤lamak için, hastan›n çaresizli¤i ve bilgisizli¤ikarfl›s›nda yetkili ve güçlü durumda olan hekimi hastas›nayap›lacaklar konusunda tek bafl›na karar verici olmaktan ç›karmakt›r.

82| SD KIfi

demli asistan geldi, ‘çocu¤a serum takal›m,yo¤un bak›ma haber verelim’ dedi. Hastadauykuya e¤ilim vard›. Yo¤un bak›m acilin he-men yan›ndayd›, haber verdik. Befl ayl›k biranestezi asistan› geldi. Hastan›n vital bulgu-su vard›. Befl dakika sonra hasta konvülsi-yon geçirdi. Ortopedi asistan›, ‘entübe ede-lim’ dedi; anestezi asistan›, ‘gerek yok’ diyeyan›tlad› ve bir ilaç verdi, ama hasta hipoksi-ye girdi; entübasyonu denedi, ama yapa-mad›. Ancak yirmi dakika sonra anesteziservis flefi geldi. Anestezi flefi entübe etti,ama arrest geliflti. On befl dakika suni solu-num yap›ld›. Befl dakika süresince hastan›n›fl›¤a refleksi vard›; sonra dilate oldu. Hastayo¤un bak›ma al›nd› ve aç›ld›; ancak, dörtgün sonra kaybedildi.

Konvülsiyon geçirenler için entübasyon veoksijen gerekmektedir. Bu vakada kullan›-lan ilaç yanl›fl de¤ildi, dozaj› fazla de¤ildi; lo-kal anestezi uygulanm›fl ve ilaç damara ve-rilmemiflti; yo¤un bak›m donan›m› tamamd›.Buradaki sorun, acil servisinde uzman asis-tanlar›n bulunmamas›yd›. Hasta bafl›ndakiortopedi asistanlar› ve ilk gelen anesteziasistan› henüz ö¤renme safhas›ndayd›, yaniyeterince bilgi ve deneyimleri yoktu. Acildedeneyimli doktor bulunmuyordu.”

Hastan›n merak ettikleri

Hastan›n, sordu¤u sorular›n yan›tlanmas›n›bekleme hakk›na karfl›l›k hekimin de has-tas›na yard›mc› olma ödevi vard›r. Hastas›-n›n sorular›n› dinleyen bir hekim hastas›n›nbeklentilerine uygun cevaplar verebilecek-tir ve hastay› memnun edecektir. Böylecehastan›n hastal›¤›na uyumu da daha kolaysa¤lanm›fl olur. Hasta, kendisine uygula-nan tetkiklerin sonuçlar›n›; kendisine sunu-lan t›bbi ifllemden baflka seçeneklerininolup olmad›¤›n› çok merak eder; dolay›s›y-la kendisine neyin niçin yap›laca¤›n› bilme-li, muayene ve tetkiklerden elde edilen bul-gular›n sonuçlar›n› anlamal›d›r. Verilen te-davinin flekli, süresi, olas› bedeli, risk vekomplikasyonlar› hastaya aç›klanmal›d›r.Hastan›n, tan› ve tedavi seçeneklerini, bun-lar›n olas› iyi ve kötü sonuçlar›n› ve olabil-me s›kl›¤›n› ö¤renme ve sa¤l›k durumuylailgili en yeni t›bbi bilgileri alma hakk› vard›r.

Hasta, anlayaca¤› bir dil ile, sosyal ve kültürözellikleri ve tepkileri göz önüne al›narakayd›nlat›lmal›d›r. E¤er hasta, neyi, niçin, na-s›l ve ne sürede yapmas› gerekti¤ini bil-mezse tedavisi aksar, çünkü do¤ru uygula-ma yapamaz. Bu bak›mdan hekim ayn› za-manda bir e¤iticidir. Tedaviyi do¤ru ve tam

uygulamas› için hasta teflvik edilmelidir,çünkü sadece bilgi hastan›n tedaviye gü-venmesi için yetmez. Hastan›n bilgi edinmehakk› ile tedavi olma ümidini, özgüvenini yi-tirmemesi aras›nda bir denge sa¤lanmal›-d›r. Büyük olas›l›kla hastal›¤›n›n seyrine vetedavisine kötü etki yapaca¤› düflünüldü-¤ünde ancak hasta bilgilendirilmeyebilir.

Sorunlar› hasta ile doktorun birlikte çözme-si ancak bilgilerin paylafl›m›yla mümkün-dür. Unutmayal›m ki, hastan›n iyili¤i dokto-run baflar›s› demektir.

Afla¤›da verilen yaflanm›fl hasta flikâyetleri-nin benzerleri eti¤e uygun bir iletiflimle bü-yük olas›l›kla engellenecektir.

Olgu I.

Hasta flikâyeti: “Doktora sordum: Ben siz-den ne zaman malumat alabilirim?

Doktor bana aç›klama yapmad›. ‘E¤er banatatmin edici bilgi vermezseniz BaflhekimBeyle görüflmek zorunda kal›r›m,’ dedim.

Doktor, ‘Görüflün, sizinle fazla ilgilenemem,s›rada 10 -12 insan var,’ diye cevap verdi.”

Olgu II.

Hasta flikayeti: “Doktora sordum: Annemmide kanamas› geçirdi, ilaçlar›n› kullanma-s›n›n midesine zarar› dokunur mu?

Doktor, ‘Mide kanamas› geçirirse dahiliye-ci getiririz,’ dedi.”

Olgu III.

Hasta flikayeti: “Doktora sordum: ‹laçlar›mtamam m›?

Doktor, ‘‹laçlar›n yaz›l›p yaz›lmad›¤›n› ecza-neden ö¤renebilirsin,’ diye cevap verdi.”

Hastayla ilgisi olan tüm çal›flanlar hastan›nsorular›n› bilgileri dahilinde cevaplamak,onu bilgilendirmek ve yönlendirmek duru-mundad›r. Hasta bilmiyor diye yarg›lana-maz ve kötü muamele edilemez:

Olgu IV.

Hasta: “Tahlil sonuçlar›n› ne zaman alaca¤›m?”

Görevli: “Geri zekâl› m›s›n? Üç gün sonraalaca¤›n yaz›yor...”

Hasta: “Bana bu flekilde ba¤›ramazs›n, be-nim paramla burada çal›fl›yorsun...”

Görevli: “Senin de, paran›n da ...”

Hastan›n, t›bbi giriflimden önce önerilen ifl-lemi kabul edip etmedi¤ine dair karar ver-me, t›bbi giriflimi kabul ya da reddetme

hakk› vard›r. Sa¤l›k durumunun gelece¤iöncelikle hastan›n kendisini ilgilendirir. He-kim için de¤erli olmayan bir sa¤l›k durumuhasta için çok de¤erli olabilir:

Olgu V.

Emekli hasta ameliyat öncesinde doktorasorar:

“Ameliyat türü nedir? Bana zarar verir mi?”

Doktor: “Hay›r, hiçbir zarar› yoktur. En iyiyöntem budur.”

Ameliyat sonras›nda hasta flikâyetçidir:

“Penisimden meni gelmiyor.”

Doktor: “Yafll›s›n, çocuk mu yapacaks›n?Bu tür ameliyatlardan sonra boflalma olay›sona erer, yap›lacak hiçbir fley yok”

Hasta: “Bana sormadan nas›l yap›l›yor?Bana a¤›rl›¤›mca para verseler kabul edermiydim? Veya, siz eder miydiniz ?”

Yukar›daki flikâyeti yapan hasta aldat›ld›¤›-n› düflünmektedir. Ameliyat sonras› yafll›hastan›n ifllev kayb› doktorun gözünde de-¤ersiz olsa da hasta için büyük önem tafl›-maktad›r. Doktorun alan›nda uzman olma-s›, onun hasta için en do¤ru karar› verecei anlam›n› tafl›maz. Hastan›n neye de¤erverdi¤ini anlamak için olas› riskleri vekomplikasyonlar› hastaya bildirmek gere-kir. Hayat› ve bedeni hastaya aittir; hastat›bbi kararlar›n d›fl›nda b›rak›lamaz. Ac›y›çekecek olan, sakat kalma ya da ölmetehlikesini yüklenen, paras›n› veren, iflin-den ve ailesinden uzak kalacak durumdabulunan hastan›n kendisidir.

Hastan›n bilgilendirilmesi ve r›zas›n›n al›n-

T›p bilgi ve becerisine sahipolan doktorun, hastan›nkarfl›s›nda güçlü durumdaoldu¤undan, hastan›n haklar›n›yerine getirme ve korumaödevi de vard›r. Hastahaklar›n›n korunmas› sadecebir etik sorun de¤il, hastan›nbaflar›yla tedavi edilebilmesiiçin gereklidir.

KIfi SD |83

mas› herkesin yarar›nad›r. Bilgilendirilme-den yap›lan bir giriflimden hastan›n mem-nun kalmamas› durumunda doktor hemona zarar vermifl, hem de hukuka ayk›r›davranarak kendisine zarar vermifl olur.Koflullar çerçevesinde hasta ve/veya yak›-n›ndan al›nan bilgilendirilmifl bir onam, da-ha sonra olabilecek olumsuz bir geliflme-de hasta ve/veya yak›nlar›n›n doktora kar-fl› tepkili tutum ve k›zg›n davran›fl göster-melerini büyük olas›l›kla engelleyecektir.E¤er hekim tetkik ve tedavi s›ras›nda olabi-lecek olumsuzluklar› hastas›na bildirmezise, hasta ve yak›nlar› ortaya ç›kan olum-suzluklar› hekimin kusuru olarak yorumla-yacak; hekimin yeterince dikkatli davran-mad›¤›n›, ihmalde bulundu¤unu, becerik-siz oldu¤unu düflünecektir. Hekimin zarargören hastas› için duydu¤u üzüntüye birde hata yapmakla suçlanman›n verdi¤ikayg› eklenecektir.

Özenle tedavi – hasta merkezli t›p uygulamas›

Hastay› umursamayan, sorunlar›na kay›ts›zkalan, çaresizli¤i ile bafl bafla b›rakan sa¤-l›k çal›flanlar› engellenmeli; nitelikli bak›mgüvenceye al›nmal›; yetersiz bak›m ve te-daviye karfl› önlemler getirilmelidir. Buamaçla sürekli hizmet içi e¤itim verilmeli vesa¤l›k çal›flanlar›n›n e¤itime kat›l›m› sa¤lan-mal›; izlenmesi gereken hasta merkezli tu-tuma yönelik k›lavuzlar haz›rlanmal›; uygu-lamalar denetlenmeli; hastaya özen gös-termemenin yapt›r›m› olmal›d›r. Asl›nda enbüyük yapt›r›m hastas›na ilgisiz kalan birdoktorda geliflebilecek olan baflar›s›zl›kduygusudur. Çünkü, hekimin ilgisizli¤i so-nucunda hasta zarar görebilir, ya da hastaöngörülen tedaviye uymayabilir ve tedavibaflar›s›z olabilir. Böyle bir durumda hekimhastas›n› bir de sorumsuz davranmakla

suçlarsa aralar›ndaki iliflki gerginleflecektir.

Afla¤›da, özen gösterilmedi¤ini ileri sürenhastalar›n flikâyetlerinden örnekler veriyo-rum:

Olgu I.

Muayeneye giden hasta, doktoru anlat›yor:

“Mantomun üzerinden elindeki ses dinle-me cihaz›n› s›rt›ma de¤dirdi.

‘Bir fleyin yok, git s›ra numaras› al gel’ de-di. On dakika sonra döndü¤ümde, ‘mesa-isinin bitti¤ini’ söyledi. Fakat, daha mesaisaati bitmemiflti”

Olgu II.

Yatan hasta: “Gözüm karar›yor, bafl›m dö-nüyor, tansiyonumu ölçer misin?”

Doktor: “Buraya kadar yürüdü¤üne görebir fleyin yok.”

Hasta yak›n› asistan› arar, odas›n›n kap›s›n›çalar. Doktor ç›kar. Ona da söyler.

Doktor: “Kendiniz ölçün, ben kaç saattirçal›fl›yorum biliyor musunuz?” diye hastayak›n›n› azarlar.

Hasta yak›n›: “Bana ne.”

Doktor: “Senin hastandan da bana ne.”

Hasta yak›n›: “Siz böyle davran›rsan›z biridelilik eder, sizi flikâyet eder.”

Doktor: “Bildi¤in yere flikâyet et.”

Olgu III.

Muayene edilmeyen hastan›n flikâyeti:

“Acil birimine nöroloji servisinden bir dok-tor benim için konsültasyona ça¤›r›ld›.Doktor, hiç muayene etmeden, ‘ Sen to-mografi çektireceksin. Ben tomografiyebakaca¤›m,’ dedi.”

Olgu IV.

Hastan›n flikâyeti: “Saat 15:30’da randevuile difl poliklini¤ine geldim. Üstten muaye-ne yapt›lar, diflimin çekimine karar verdiler.(röntgen çekilmemifl)

Difl hekimi, ‘Bu saatte gelinir mi, mesa-i bitti. Bu saatte hasta olur mu?’ diye ba¤›r-d›. ‹¤ne yapt›, ama uyuflmas›n› bekleme-den difli büyük bir h›rsla ve söylenerekçekmeye çal›flt›, çekerken diflimi k›rd›...Tekrar a¤r› kesici i¤ne yapt›... Difl uyuflma-dan çekiç darbeleriyle difli kökten ç›kar-maya çal›fl›yordu. Her taraf›m kan revaniçinde kald›. Bu arada, ‘sen durmuyorsun’

diye beni suçluyordu. ‹flini sevmeyen, ba¤›-r›p ça¤›ran, bizi afla¤›layan doktorlar› dev-let hastanelerinde çal›flt›rmay›n.”

Hastan›n ac› çekmesine ald›rmamak bir ta-k›m sorunlara yol açar. Nas›l ki sa¤l›k çal›-flanlar› bir yak›nlar›n›n a¤r› çekmesini iste-mezse, hastaya da özenle davranmal›d›r-lar. E¤er önlenebiliyorsa, hastan›n a¤r›s› gi-derilmelidir. Sa¤l›k çal›flan›, t›bbi bilgi ve be-cerisini dikkatlice uygulamal›, beklenen ya-rar› sa¤lamak için tedbirli davranmal›d›r.Mesai, ancak hastaya bafllanan müdahalegere¤ince tamamland›¤›nda biter.

Olgu V.

Hasta yak›n›: “Hastanenin acil bölümü ol-mas›na ra¤men asistan bir doktor vard›. Bi-ze önce babam›n sar’a geçirdi¤ini, birkaçdakika sonra beyninde tümör oldu¤unu,ard›ndan da beyin kanamas› geçirebilece-¤ini söyledi.

Babam›n sadece yüksek tansiyon hastas›oldu¤unu anlatt›k. Doktor, sar’a, ya da tü-mör bafllang›c› olabilece¤ini söyledi. Baba-m›n tansiyonu çok yüksek dedik, amadoktor ›srar etti...” Ve hasta kaybedilir...

Bilgi eksikli¤inde ya da tan› koymadanhastay›, ya da hasta sahibini yan›lt›r nitelik-te aç›klamalarda bulunmak onlar› bilgilen-dirmek anlam›na gelmez, tersine zarar ve-rir. En de¤erli bilgiler öncelikle hastadan vehasta sahibinden al›n›r. Hekim hastas›n› iyidinlemeli ve tam bir fiziki muayene yapma-l›d›r. Hekimin edindi¤i bilgilerin önem s›ras›tan› ve tedavi aç›s›ndan hastadan hastayade¤iflecektir. Bu bak›mdan, hekimhastaaras›nda oluflturulan do¤ru bir iletiflim hemt›bbi hatay› en aza indirecek, hem dememnun kalan hastan›n hastal›¤›yla dahakolay bafla ç›kmas›na yard›mc› olacakt›r.

Hastane kimin için? Hastanede ne yap›l›r?

Hastane hastalar içindir; misafir a¤›rlama yada sohbet mekân› de¤ildir. Hastan›n sorusorma ve hastal›¤› ve tedavisi ile ilgili bilgi al-ma hakk›n› kullanabilmesi için ona zamantan›nmal›d›r. Hekim hastan›n tedavi plan›n›onun içinde bulundu¤u koflullara göre ayar-lamal›d›r ki tedavisi gerçekleflebilsin. Bununiçindir ki, hastan›n tedavisinin k›sa ve uzunvadeli maddi yükünün ne olaca¤›n› ve öde-me fleklini bilme hakk› vard›r. Sa¤l›k çal›flan›de¤il dar imkânl› hastalara k›zmak, onlaraelinden geldi¤ince yol gösterici olmal›d›r.

Kamu sa¤l›k kurulufllar›, fizikialt yap› eksiklikleri, personel yetersizli¤i, para kayna¤› sorunlar›, bürokrasi çilesi, mevzuat engelleri, özlük haklar›n›n yetersizli¤i gibi pekçok sorun ile de karfl› karfl›yad›r.

84| SD KIfi

Olgu I.

Hasta: “Acile gönderildim. Burada, kap›s›yar› aral›k bir odaya yönlendirildim. ‹çeridebir grup sigara ve çay içiyordu. DoktorBey, diye seslendim ve talebimi ilettim.Çok kaba ve sert bir ifadeyle, ‘Git, polikli-nikte bekle’ diye bir yan›t ald›m.”

Olgu II.

Hasta: “Sandalyedeki misafiri ile sohbet et-mekte olan doktor sinirli bir flekilde: ‘Yan ta-rafta ayakta duramazs›n, karfl›mda dur’ de-di. fiikâyetimi söyledikten sonra, tetkik içingelirimin müsait olmad›¤›n› belirttim. Dok-tor, yan›ndaki misafirine sinirli bir flekilde,“hastalar›n gelir durumunu kendisine be-yan etmesine çok sinirlendi¤ini” ifade etti.

Doktor, muayene etmedi. Hiç sormadan vebilgi vermeden reçete yazd›. En az›ndantablet mi flurup mu istedi¤im sorulabilirdi.”

Bazen sa¤l›k çal›flan› iflini yap›yor görünür,ama asl›nda bunu fleklen yap›yordur, yaniiflini yapm›yordur. Doktorlu¤un bafll›caamac› hastaya yararl› olmakt›r.

“Nas›l” davrand›¤›m›z›n önemi

Hastan›n, sayg›n/onurlu ve nazik hizmetalma hakk› vard›r. Hastalara hizmet edenherkes bu kurala uymal›d›r. Hastalar ve ya-k›nlar› horlanmamal›d›r. Bile bile hastalar›nbir k›sm›na (paral›, unvan sahibi vd) kibar,güler yüzlü davran›p, di¤erlerine (yoksul,evrakl› vb) kaba ve sert davranmak hastaay›r›mc›l›¤› anlam›na gelir. Davran›fllar›n›z-da örnek alaca¤›n›z üstlerinizi ve yapt›klar›-n› “seçerek” örnek al›n. Bir kiflinin tan›nm›flbir ö¤retim üyesi olmas› onun her yapt›¤›-n›n do¤ru oldu¤u anlam›na gelmez.

Hasta olan fazla ilgi ve flefkat bekleyebilir;

çünkü, yaflam kalitesi düflmüfltür. Bu ne-denledir ki, ço¤u kere, hastan›n kayg›lar›ve korkular› da hastal›¤›na efllik eder. Has-taya hizmet edenler ilgisiz, kaba, sinirli, su-rats›z olmamal›d›r, çünkü bu tür davran›fllarhastan›n sa¤l›¤›na olumsuz tesir eder. Has-ta ile sa¤l›k çal›flan› aras›nda karfl›l›kl› sayg›oluflturmak asl›nda her iki taraf için flartt›r.Sa¤l›k çal›flanlar›n›n bazen yak›nd›klar› tü-kenmifllik sendromunu aflabilmenin yoluda budur. Güler yüzlü, alçak gönüllü, nazikve flefkatli davranmak bir al›flkanl›k halinegeldi¤inde sa¤l›k çal›flan› da kendini dahaiyi hissedecek ve bu da yorgunluk duygu-sunu azaltacakt›r. Hastaya hizmet edenherkes bilmelidir ki “hastaya hizmet” onla-r›n temel görevidir. Görevi, hastaya ve has-ta sahibine bir lütûf yaparm›flças›na yerinegetirmek do¤ru de¤ildir. Sa¤l›k çal›flanlar›-n›n hasta ve yak›nlar›yla do¤ru iletiflimdebulunmalar›, sa¤l›k çal›flanlar›na oldu¤ukadar sa¤l›k kurumlar›na olan sayg›y› daart›racakt›r.

Olgu I.

Pansuman için bekleyen hastaya sekreter,sert ve kaba flekilde seslenir:

Sekreter: “Ne bekliyorsun orada?”

Hasta: “Niye bu flekilde sert davran›yorsun?”

Sekreter, ezici sertlikte: “Ben sert davranm›-yorum.”

Hasta: “Sert davranmaya hakk›n yok, hizme-tini düzgün yap.”

Sekreter: “Defol buradan”

Bu hasta, flikâyetinde afla¤›daki iki kural›önerir:

“1. Hiçbir kimse hizmet gördü¤ü yerden birkifliyi kovamaz,

2. Böyle davran›fl bozuklu¤u gösteren ki-flilerin, hasta ile devaml› iliflkide olmas› ne-deniyle, çal›flt›r›lmamas› gerekir.”

Olgu II.

Hasta: “Poliklinikte beklemem için çok ka-ba ve sert davranan doktor han›ma sor-dum, ‘Bu davran›fl› hak edecek ne yap-t›m?’ Doktor, ‘ Ç›k, git buradan’ dedi.

Ben de, ‘Bana, poliklinikte bekler misiniz?;bana, sen de¤il, siz derseniz gidece¤im’diye cevap verdim.”

Olgu III.

Hastan›n hemflirenin olumsuz tutumunuflikâyet etmesi:

Hasta: “Kad›n do¤um hemfliresinin suratl›bir flekilde bana ilk söyledi¤i,

‘Arkada baflka hasta var m›?’ oldu. ‘Yok-tur,’ dedim. Hemflire, ‘Hep öyle söylüyorlar.Sonra fley gibi ürüyorlar. Bundan sonraonlar› ürolojiye baz› yerlere gönderece-¤im,’ dedi.

O anda kap› t›klad›, bir baflka hasta geldi.Hemflire, el kol hareketi yaparak, ‘Bak iflte,ben demedim mi, ürüyorlar...’ diye yüksün-dü.”

Hemflirenin görevi hastaya hizmet etmek-tir. Hasta külfet olarak alg›lanmamal› veyarg›lanmamal›d›r. Hastan›n, sayg›yla ve in-celikle muamele görme hakk› vard›r.

Olgu IV.

Hasta yak›n›n›n flikâyeti:

“Annemin raporunda yanl›fl yere imza atandoktora, eskisinin üstünü çizip, do¤ru yeritekrar imzalayabilece¤ini söyledim. Doktor,“bunu yapmayaca¤›m’ dedi.

Ben de, ‘Bu hata benim de¤il’ dedim. Dok-tor kabul etmeyince, ‘Sizin de anneniz, ba-ban›z var, sizin de bafl›n›za gelebilir’ dedim.Doktorun cevab›, ‘Oh, o zaman çok iyiyapm›fl›m,’ oldu.”

Hasta ile sa¤l›k çal›flan› aras›ndakarfl›l›kl› sayg› oluflturmak asl›nda her iki taraf için flartt›r.Sa¤l›k çal›flanlar›n›n bazen yak›nd›klar› tükenmifllik sendromunu aflabilmenin yoluda budur.

KIfi SD |85

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n bafll›ca amac› hastayahizmet olmal›; de¤il hastay› zora koymak,ifllemlerine yard›mc› olmal›d›r.

Doktor ile hasta iradesinin çat›flmas›

De¤erlerimiz önceliklerimizdir. Sa¤l›k çal›-flanlar› hastan›n tercihini ve isteklerini ifadeetmede kulland›¤› sözcükleri tan›mal›d›r.Hastan›n söyledikleri dinlendi¤inde çokkere ne istedi¤i anlafl›l›r. “‹stiyorum ya da is-temiyorum” gibi aç›k ifadelerin yan› s›ra,hastan›n kulland›¤› “tercih ediyorum / ter-cih etmiyorum, mecburum / mecbur de¤i-lim, gerekiyor / gerekmiyor, uygundur / uy-gun de¤ildir,do¤ru / yanl›fl, iyi / kötü vb. gi-bi sözcükler yol göstericidir. Sa¤l›k çal›flan›,iflime kar›fl›yor, uzmanl›k alan›ma giriyor diyebencilce davran›p, hastan›n iradesini gör-mezlikten gelemez. T›bben bir sak›ncas›yoksa, ya da t›bben gerekmeyen bir istek

de¤ilse, hastan›n iste¤i uygulanabilir. Hasta-n›n iste¤inin yerine getirilmesi söz konusuolmad›¤›nda da, sayg›l› bir flekilde nedeniaç›klanmal›d›r. Hasta istedi¤inin neden ya-p›lmad›¤› konusunda bilgilendirilmezse,sa¤l›k çal›flan› ile hasta aras›nda çat›flman›ndo¤mas› kaç›n›lmazd›r. Unutulmamal›d›r kihastan›n, genel kabul gören, bilime dayal›bilgi ve araçlarla tedavi olma ve nitelikli veyeter düzeyde hizmet alma iste¤ini belirtmehakk› oldu¤u gibi, bu hakk› gözetmek desa¤l›k çal›flan›n›n ödevidir. Hastan›n iste¤iniyerine getirmeyen doktor bunun nedeninide hastaya aç›klamal›d›r. Hekimli¤in “buyu-ran hekim” odakl› olmaktan ç›kar›l›p “hastamerkezli” hekimli¤e yönelmesiyle t›bbi yarar-lar›n da artt›¤› görülecektir.

Olgu I.

Hasta: “Ben kanser hastas›y›m. Kan› alanhemflire han›ma: ‘Her zaman kan verdi¤imdamardan kan alman›z› rica ediyorum’ de-dim. Hemflire, ‘Bana iflimi sen mi ö¤rete-ceksin? fiekline bak da konufl’ diye beniazarlad›.”

Olgu II.

Hasta: “Doktora, ‘Varis çorab› istiyorum’dedim.

Doktor, ‘SSK bu kadar zengin de¤il, ver-mez’ diye cevap verdi.”

Olgu III.

Hasta yak›n›: “Doktora sordum, Annemin

kula¤›nda iflitme kayb› var. Sa¤ kulak %73duymuyor. Size rica etsem, cihaz verilirmi?Doktor, ‘Benim de kula¤›m duymuyor.Her duymayana cihaz m› verelim. ... Git,’dedi.”

Olgu IV.

Hasta: “Difl hekimine dolgu yapt›rmaya gittim.Tedavi s›ras›nda can›m›n ac›d›¤›n› söyleye-rek, i¤ne yap›lmas›n› istedim. Doktor, ‘Ben i¤-ne yapmadan çal›fl›r›m’ dedi. Israr edince,‘‹nin koltuktan’ diyerek beni d›flar› ç›kartmakistedi. Bunun üzerine, ç›km›fl olan protez difli-min yap›flt›r›lmas›n› istedi¤imde, kaba bir fle-kilde protezimin yap›flt›rma ifllemini yapt›.”

Olgu V.

Hasta: “Doktor Bey fliddetli bel ve boyun a¤-r›lar›m var, dedim.

Doktor elle ya da cihazla muayene yapma-dan ilaç yazd›.

Doktor Bey neden muayene yapmad›n›z vebana ilaç kullan diyorsunuz? diye sordum.

Doktor, ‘Ben öyle öngördüm’ dedi. ‘Beni gö-zünüzle muayene ederek nas›l tan› koydu-nuz?’ diye sordum. Doktor cevap vermedi.”

Olgu VI.

Hasta: “Bekleyeli çok olmufltu. S›ram geldimi? diye sordum. Odaya dald›m diye k›zandoktor, ‘Neden beni tahrik ediyorsunuz, siz

Gerekti¤i halde gözlem alt›naal›nmayan; tedavisi geciktirilen;tedavisi yetersiz kalan; özengösterilmeyen; bilgilendirilmeyen;tercihlerine sayg› gösterilmeyenhasta ihmal edilmifltir.

86| SD KIfi

bana hesap soramazs›n›z,’ dedi. Sadeces›ram› sormak için girdi¤imi söyleyince,doktor,‘Zaten bedava muayene oluyorsu-nuz. Her fleyiniz benim elimde, istersem...Seni muayene etmiyorum, yan tarafa git’diye azarlad›.”

Hastan›n mahremiyetine ve s›rr›na sayg› gösterilmelidir

Hastan›n, s›rr›na ve mahremiyetine sayg›gösterilmesini bekleme hakk› vard›r. Asl›n-da hastasa¤l›k çal›flan› iliflkisi mahremdir.Hasta, rahats›zl›¤›n›n tan›s› ve tedavisi içindoktoruna flahsi bilgilerini verir. Kamuya aitsa¤l›k kurumlar›nda yaflanan hasta y›¤›l›m›ve bilgisayar kay›tlar› hastan›n mahremiye-tinin ve s›r hakk›n›n çi¤nenmesine yeterin-ce zemin haz›rlamaktad›r. Hiç olmazsa herbir sa¤l›k çal›flan› hasta s›rr›n›n ve mahre-miyetinin korunmas› için özen göstermeli,buna gayret etmelidir.

Öncelikli olan hastaya tan› konmas› ve te-davi edilmesidir. Sa¤l›k çal›flan› bir ahlakde¤eri çat›flmas›na girerek hastan›n tedavi-sine engel olmamal›d›r. Sa¤l›k çal›flan›n›nhastalar›n ahlak de¤erlerini yarg›lama hakk›yoktur. Tersine, sa¤l›k çal›flanlar› de¤er ça-t›flmalar›nda hastan›n yan›nda yer almal›d›r.

Olgu I.

Bayan EKG teknisyenini tercih eden has-tan›n flikâyeti:

Hasta: “EKG teknisyeni bana ve yafll› an-neme hakaret ederek, ‘Bayan tercih hakk›-m›z bulunmad›¤›n›’ söyleyerek bize EKGçekmedi.”

Olgu II.

Do¤um haneye sevk edilen hastan›n flikâyeti:

Hasta: “Oradaki doktor gitti¤imde uyuyor-du. Kalkt› ve bana, ‘Soyun han›mefendi,neyin var?’ diye ba¤›rmaya bafllad›. Bende hasta k⤛tlar›ma bakmas›n› rica ettim.Tekrar bana, ‘Soyun bayan’ diye ba¤›rd›.Ben de d›flar›daki hemflire han›m›n yard›metmesini rica ettim; fakat doktor hiç oral› ol-mad›. Benim bulundu¤um odadan ç›kt›,geri geldi¤inde üzerimi zar zor ç›karm›flt›m.‘Han›mefendi öyle aval aval bakmay›n, ç›-k›n flu sandalyeye diyorum,’ dedi. Banagösterdi¤i sandalye ve her yer kan içindey-di. Ben yine de zorlukla sandalyeye ç›kt›m.‘Aç aç diyorum sana’ diye ba¤›r›yordu.Ben de çamafl›r›m› yine zorlukla ç›kard›m.‘Hala beni u¤raflt›r›yorsun, zaten sabah›nköründe gelmiflsin, beni u¤raflt›r›yorsun?dedi; ve …Ben de o sandalyeden kalkt›m;içeriye, ç›k›fl yap›lan bölüme ald›lar.

Doktor, bana, kendi iste¤imle muayeneyikabul etmedi¤ime dair imza att›rmaya ça-l›flt›. Bunu kabul etmeyince, beni dahiliyebölümüne sevk yapmayaca¤›n› söyledi,tehditkar bir tav›rla. Daha sonra, oradakibayan muayeneyi kabul etmiyor diye kafle

bast›rd›. Muayene etmek isteyen doktorerkekti.”

Hastan›n, muayeneyi, ya da tedaviyi red-detmesi durumunda, uygun bir baflkadoktora, ya da baflka bir sa¤l›k kurumunasevkini isteme hakk› vard›r. Ama, hastan›ntedaviyi reddetme hakk›, onu tehdit ede-rek, zorla, bask› ile kulland›r›lamaz.

Sa¤l›k çal›flan› “ilerde ihmal ile suçlanma kor-kusu olmadan” hastas›na yard›m etmelidir

Gerekti¤i halde gözlem alt›na al›nmayan;tedavisi geciktirilen; tedavisi yetersiz kalan;özen gösterilmeyen; bilgilendirilmeyen; ter-cihlerine sayg› gösterilmeyen hasta ihmaledilmifltir.Sa¤l›k çal›flan› yapt›klar›n›n do¤-rulu¤unu afla¤›daki sorulara verece¤i ce-vaplarda aramal›d›r:

Hastama zarar vermemek için elimden ge-leni yapt›m m›?

Hastam için sa¤layabilece¤im en büyükyarar› temin edebildim mi?

Kendime ve yak›n›ma böyle mi davran›rd›m?

Hasta, anlayaca¤› bir dil ile,sosyal ve kültür özellikleri vetepkileri göz önüne al›narakayd›nlat›lmal›d›r. E¤er hasta,neyi, niçin, nas›l ve ne süredeyapmas› gerekti¤ini bilmezsetedavisi aksar, çünkü do¤ruuygulama yapamaz.

KIfi SD |87

SA⁄LIKLI YAfiAM

Sigaray› bir “kelime” b›rakt›rd›...

1955 y›l›nda ‹stanbul’da do¤du. ‹lkö¤renimini Marmara Koleji, orta ö¤renimini Eskiflehir Maa-rif Koleji’nde tamamlad›, MÜ Siyasal Bilimler Fakültesi D›fl Politika bölümünden mezun oldu.‹Ü Siyaset Bilimi Kürsüsü’nde bir y›l master program›n› sürdürdü. Mesle¤inin ilerleyen y›llar›n-da Oxford Üniversitesi Orta Asya Çal›flmalar› Enstitüsü, Georgetown Üniversitesi StratejikAraflt›rmalar Enstitüsü, Drake Üniversitesi ‹letiflim Fakültesi’nde k›sa süreli e¤itim programlar›-na kat›ld›. Gazetecili¤e 1977 y›l›nda Hürriyet Gazetesi’nde bafllad›. Tercüman, Günefl, Sabahgibi büyük gazetelerde içhaberler editörlü¤ü ve temsilicik görevlerinde bulundu. Star, KanalD, Kanal 6 ve Flash TV’de Genel Yay›n Müdürlü¤ü yapt›. Halen Star Gazetesi’nde yazarl›¤›n›sürdürüyor.

Ardan Zentürk

sl›nda, sigara denilenba¤›ml›l›¤›n bir gün,ben onu b›rakmasam,onun beni b›rakaca¤›-n› biliyordum... Bey-nimde “bitirme” ifllemi-ne bafllayal› da hayli

olmufltu... Ama, bir tesadüf, bir doktordostumun “öylesine” bir tav›rla söyledi¤ibir sözcük, bütün herfleyin finalini getir-di... KOAH benim, bu gezegende en çokkorktu¤um birkaç kavramdan biriydi...

Hüseyin Mutlu

‹tiraf ediyorum...

STAR TV’de 2004 y›l›nda ekrana gelenA/Z DOSYALAR program› çerçevesindeo haber paketinin haz›rlanmas›na bafllan-g›çta hiç de s›cak bakmam›flt›m.

Fakat, haber ekibim, her ne kadar, her bi-ri en az benim kadar sigara tiryakisi de ol-sa, KOAH denilen ve esas anlam›yla siga-ra tiryakilerini vuran ci¤er hastal›¤›n›nTV’de çok iyi anlat›lmas› gerekti¤ini savu-nuyordu...

Habercilikte, kendime ait gelenekler gelifl-tirmifl bir meslek adam›y›md›r. Bu gelenek-lerimden biri de, haber verirken, ekran ba-fl›ndaki “masum” seyirciyi rahats›z etme-mek, aksine, en zor ve tart›flmal› konular›bile, nazik bir ifadeyle aktarmak vard›r...

KOAH ile ilgili olarak gelen görüntüler,

özellikle sigara içen biri olarak beni çokrahats›z etmiflti...

Haydi, bir tan›mlama yapay›m:

Görüntüler bana göre korkunçtu!..

Ama habercili¤in sosyal sorumlulu¤u, buhastal›¤›n, özellikle de sigara içmenin netür büyük bir risk oldu¤unun genifl kitlele-re aktar›lmas› gerekti¤ini iflaret ediyordu...

Ekip, konu üzerinde çok iyi çal›flm›flt›...

Uzman kadrolardan görüfller al›nm›fl, KO-AH hastalar›yla röportajlar gerçeklefltiril-mifl, sigara içen bir insan›n ci¤erlerinin nehale geldi¤i, söz konusu hastal›¤›n insa-n›n yaflam kalitesini nas›l y›kt›¤›na iliflkingörüntüler de mükemmel bir flekilde sa¤-lanm›flt›...

A/Z DOSYALAR’da, yaklafl›k 20 dakikal›kbir haber paketi olarak yay›nlad›k...

Daha program bitti¤i anda, ki, o s›rada sa-atler 24’ü geçiyordu, sigara tiryakisi nekadar arkadafl›m varsa telefonlara sar›l-m›fl beni ar›yordu...

Hepsi, lafa önce, bu bize yap›l›r m› Ardan,hepimizin moralini yerle bir ettin, diye bafl-l›yor ama hemen arkas›ndan, yok karde-flim, bu sigara ifli buraya kadar yar›ndanitibaren ne yap›p ne edip bunu b›rakmayaçal›flaca¤›m diye sürdürüyorlard›...

Hayat›mda ilk kez, kendi haz›rlay›p ya-

y›nlad›¤›m bir haberden ben de bu ölçü-de derinden etkilenmifltim...

Haber Koordinatörüm Murat Karadu-man ve o¤lum Özgür Zentürk’e söz ko-nusu haber paketi henüz montaj halin-deyken, ben bu sigaray› b›rakaca¤›mdemifltim...

Görüntüler bir kez beynimin arkalar›ndabir yerlerde kendilerine bir yer bulmufltuve KOAH kelimesi, benim, bu gezegen-de en çok korktu¤um kavramlardan birihaline gelmiflti...

2005 y›l› bafl›ndan itibaren kilo vermeyebafllad›¤›mda tabi-i ki eflim çok sevindi... Benim düflüncemise, herkes, sigaray› b›rakanlar›n 8 ile 16kilo aras›nda ald›¤›n› söylüyor, bari benönceden haz›rl›kl› olay›m, hiç olmazsaverdi¤im kilolar› alm›fl olurum yönündey-di... Bu düflüncemi çevremle paylafl-mam, buna karfl›l›k, günlük sigara tüketi-mimi de neredeyse iki paket düzeyinet›rmand›rmam giderek sohbet masalar›-n›n bir numaral› alay konusu haline gel-meye bafllam›flt›...

Özellikle yaz aylar›nda üstün bir kararl›-l›kla kilo vermem, buna karfl›n sigaray›b›rakma cephesinde yaflan›lan hezimetdikkat çekiciydi...

Sanki, 50’nci yafl›m›n yaz›n›, do¤a kanunla-r›yla bilek gürefline çevirmifl gibi yafl›yor-

A

88| SD KIfi

dum... Geç saatlere kadar e¤lence mekanla-r›, haliyle içki ve sigaran›n yüksek kullan›m›...

Zaten, bütün her fley, bu inatlaflman›n de-vam›nda yaflanacakt›...

Takvimlerin 4 Kas›m 2005’i gösterdi¤igün, nedense kendimi pek iyi hissetmi-yordum... Tansiyon sorunum yoktu... Amasanki ensemde ve gö¤sümde büyük bira¤›rl›kla uyanm›fl gibiydim...

Sevgili genç dostum Dr. Nurettin Heybeli,bu ülkenin en önde gelen ortopedi uz-manlar›ndand›r... Ne zaman bafl›m s›k›flsaarar›m, o da beni, söyledi¤im araz›ma gö-re bir uzman arkadafl›na yönlendirir... Te-lefonda yaflad›klar›m› anlatt›¤›mda, bukez, a¤abey hemen buraya, benim hasta-neye geliyorsun, buradaki dahiliyeci arka-dafllar ile sana bak›yoruz, yaln›z, arabay›kendin kullanma, yemek yeme, elektronuçekece¤iz, tahliller yapaca¤›z diyordu...

Hayli huylanm›flt›m...

Nitekim, hastaneye gitti¤imde genç dok-torlardan kurulu bir kadronun beni bekle-di¤ini gördüm. Elektrom o an için iyi ç›k-m›flt›, tahlillerim için kan al›nd›, bu aradaci¤er röntgenim de ihmal edilmedi...

Zaten, ne olduysa, çekilen o ci¤er rönt-geni ile oldu...

Nurettin Heybeli’nin dahiliye uzman› mes-lektafl› Hüseyin Mutlu, ci¤erimin son du-rumunu gösteren röntgeni eline ald›, ›fl›¤atakt›, flöyle bir bakt› ve son derece ola¤anhatta s›radan bir görüfl belirtiyormufl gibibir ifade ile, “Evet, bu sigara böyle bir fleyiflte, ve bu yaflta mutlaka b›rak›lmas› gere-kiyor, bak›n KOAH bafllang›c› gibi durum-la karfl› karfl›yay›z,” deyiverdi...

‹lerleyen zamanlarda, “Dr. Nurettin, Ardana¤abey, senin böyle bir fobin oldu¤unubilmiyordum, bir anda bembeyaz oldu¤u-nu görünce ikimiz de telaflland›k,” diye-cekti...

Benim için filmin koptu¤u and› o an...

Elindeki ci¤erimin röntgeni olan beyazgömlekli, ciddi görünümlü bir flahs›n birgün bu tür bir laf etmesinden korkarakgeçirmifltim son bir y›l›...

Hastaneden ç›kt›m, floförüm Ziya Bay›n-d›r beni merakla bekliyordu...

Kalbimde önemli bir fley bulmad›lar, tan-siyon sorunum yok ama flu an itibariyle si-garay› b›rakt›m dedim...

Ziya, bana göstermek istemese de, nas›lbir tiryaki oldu¤umu çok iyi bildi¤i için b›-y›k alt›ndan gülümsemesini bir süre koru-du...

Ama, o dahil, benim sigaray› b›rakamaya-ca¤›m› düflünenler, çok yan›ld›lar... Ogünden bu yana, bir tane bile içmedim veAllah bana ne kadar ömür verdiyse, öm-rümün sonuna kadar içmeye de hiç niye-tim yok...

Dahas› da var... S›k› durun... Sigarayla Sa-vaflanlar Derne¤i’nin de hayli etkili birüyesiyim art›k...

Ben, yaflamda, her fleyin bir sebepsonuçiliflkisi oldu¤una inan›r›m...

Sigaray› b›rakmam› sa¤layan bu geliflme-den birkaç ay sonra, takvimlerin 8 fiubat2006’y› gösterdi¤i gün, yine bir baflka gençuzman doktor dostum Dr. Bar›fl Ökçün’e

Levent’teki bir bankadan ç›k›flta yaflad›-¤›m gö¤üs a¤r›s›n› tarif ediyor ve kendimibir anda bir hastanenin acil servisinde bu-luyordum...

Kalp damarlar›mdan biri yüzde 95 oran›n-da daralm›flt› ve stend kaç›n›lmazd›...

Dr. Bar›fl Ökçün baflta tüm kardiyologla-r›n söyledi¤i tek bir söz vard›: Ardan bey,tam zaman›nda sigaray› b›rakm›fls›n›z. Za-ten bu müdahaleden sonra b›rakmak zo-runda kalacakt›n›z, ama, biz, prensip ola-rak, sigaray› b›rakmayan kalpdamar has-talar›n› çok sert elefltiriyoruz, diyorlard›...

fiimdi...

Sigaray› b›rakm›fl...

Antikolestrol diyetine azami dikkat gösteren...

‹çki olarak haftada sadece bir kez o da 2kadeh k›rm›z› flarap içen...

Eflim, Canan Zentürk’ün benden, yahuyaratt›¤›n bu lezzetli diyet yemeklerini yabir kitap haline getir yada b›rak seni tele-vizyona ç›kartay›m teklifini alaca¤› kadarmükemmel yürüttü¤ü bir mutfak disipliniile yaflayan bir insan›m...

Tabii, Dr. Hüseyin Mutlu’yu hep, hay›rlayad ediyorum...

E¤er o, bir anda o kelimeyi, KOAH keli-mesini söylememifl olsayd›, belki bugün-leri daha zor yafl›yor olacakt›m...

Zaten, ne olduysa, çekilen o ci¤er röntgeni ile oldu...Nurettin Heybeli’nin dahiliye uzman› meslektafl› HüseyinMutlu, ci¤erimin son durumunugösteren röntgeni eline ald›, ›fl›¤a takt›, flöyle bir bakt› veson derece ola¤an hatta s›radanbir görüfl belirtiyormufl gibi birifade ile, “Evet, bu sigara böylebir fley iflte, ve bu yaflta mutlakab›rak›lmas› gerekiyor, bak›nKOAH bafllang›c› gibi durumlakarfl› karfl›yay›z,” deyiverdi...

KIfi SD |89

TIP FELSEFES‹

‘Düflünme’ üzerine düflünceler

1965 y›l›nda Kahramanmarafl’ta do¤du. 1988 y›l›nda ‹stanbul ÜniversitesiCerrahpafla T›p Fakültesi’nden mezun oldu. 1994 y›l›nda Van Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›pFakültesi Psikiyatri bölümünde Yrd. Doç., 1996 y›l›nda Doç., 2002 y›l›nda profesör oldu.2001-2002 aras›nda Chicago'da Rush University Medical Center'da Sleep Disorders Servi-ce’de visiting professor olarak çal›flt›. Sleep and Hypnosis Dergisi’nin editörlü¤ünü yürütenProf. A¤ar 2002 y›l›ndan bu yana Van'da görevini sürdürmektedir. Uyku, rüya ve hipnoz ko-nular›nda çal›flmaktad›r.

Prof. Dr. Mehmet Yücel A¤argün

üflüncenin insan varolu-flunun en önemli boyut-lar›ndan birisi oldu¤ugerçe¤ini yads›yamay›z.Yal›n haliyle düflüncenedir? Tefekkür etmek,bir sonuca varmak ama-

c›yla incelemek, karfl›laflt›rmak ve aradakiilgilerden yararlanarak düflünce üretmek,zihni yetiler oluflturmak, muhakeme et-mek, akl›ndan geçirmek, göz önüne getir-mek, zihniyle aray›p bulmak, ak›l etmek, ne

olabilece¤ini önceden kestirmek, tasarla-

mak ve bunlara benzer di¤er ifadeler ya

da kavramlar… Bu ifadelerin ya da kavram-

lar›n tümü düflünmeyi tan›mlayabilir ancak-

soyut bir kavram oldu¤undanyine de tat-

min edici bir izah bulabildi¤imizi söylemek

zordur.

Düflünce ya da düflünmek do¤ufltan beri

var olan bir yetenek midir? Duyum ve izle-

nimlerden ayr› olarak akl›n ba¤›ms›z ve

kendine özgü durumu, karfl›laflt›rmalar

yapma, ay›rma, birlefltirme, ba¤lant›lar› ve

biçimleri kavrama yetisidir. Ak›l, sahiplerine

do¤ufltan ba¤›fllanm›fl zihinsel faaliyettir.

‹nsan zihninin yüksek ifllevlerindendir.

Düflünme bir eylem ise düflünce bu eyle-

min bir sonucudur. Düflünce ve düflünme-

nin birçok çeflidinden söz edebiliriz: ‹stem

d›fl› düflünme, istemli düflünme, istenme-

yen düflünce, isteyerek düflünme, bilimsel

düflünme, mant›kl› düflünme, mant›k d›fl›

düflünce, kuflkucu ya da paranoid düflün-

D

90| SD KIfi

ce, somut düflünce, majik düflünce, otistikdüflünce, kal›plaflm›fl düflünce, hezeyan,vb düflüncenin patolojik olan ve olmayanörnekleri aras›nda say›labilir.

Muhakeme, irade, önsezi, sezgi, öngörü,yine kültürümüzde var olan feraset, basi-ret, ak›l, zihin, fehim gibi kavramlar da dü-flünme eylemi ve düflünceyle yak›n iliflkisiolan kavramlard›r. Tahayyül etme, hayal et-me, zihinsel kurgulama, zihinsel tasar›m, zi-hinde canland›rma da iliflkili kavramlard›r.Daha da ötesi, gözlerimiz aç›kken fark›ndaolmadan akl›m›zdan geçen olay ve nesne-ler ya da bunlar›n de¤iflik düzeydeki tasa-r›mlar›; bilgisayar bafl›ndayken zihnimizdecanlanan olaylar; pencereden d›flar› ba-karken akl›m›zdan geçenler ya da beklen-medik bir flekilde orayaburaya giden dü-flüncelerimiz düflünme ve düflünceninfarkl› flekillerini oluflturur. Gözlerimiz kapa-l›yken -istemesek bile- akl›m›za gelenler yada akl›m›zdan geçenler… Bunlar uyan›k-ken gördü¤ümüz düfller’ fleklinde yorum-lanabilir. Son olarak, uykumuzda zihnimiz-den geçenler; yani rüyalar›m›z… Rüyalardada bilinç var ve rüyalarda da düflünüyoruz.Rüyalar, birden fazla düflünce zincirininbirbiri ard›nca s›ralanmas› m› acaba? Rü-yalardaki düflüncelerimiz bizim kontrolü-müzde mi?

Düflünce süreci bir sorun ile karfl›laflma,sorunun s›n›rlar›n› belirleme ve netlefltirme,muhtemel bir çözüm bulma, çözümü man-t›ksal olarak uygulama ve sonuçlar› eldeetme gibi aflamalardan oluflur.

Derinlemesine düflünme ise düflünceninbir ad›m daha geliflmiflidir. Önyarg›lardanuzak olma, aç›k fikirli olma ve flüpheci ol-ma aflamalar›n› içerir.

Analitik ve kritik düflünce ise derinlemesi-ne düflünceden de ileri bir ad›md›r. Dü-flünceyi tan›mlaman›n güçlü¤ü analitik vekritik düflünme için de geçerlidir. Bu zorlu-¤a ra¤men flu tan›mlama yol gösterici ola-bilir: analitik ve kritik düflünme; yarat›l›fltanba¤›fllanm›fl zihinsel yeteneklerle aktif birbiçimde; gözlem, tecrübe, tefekkür, ne-den-sonuç iliflkisi kurma ifllevleri ve/veyailetiflim yoluyla toplanm›fl ya da edinilmiflbilgilerin entelektüel-bilimsel seviyede vebelli bir disiplin içinde tan›mlanmas›, de-¤erlendirilmesi, kavramsallaflt›r›lmas›, ana-liz edilmesi, karfl›laflt›r›lmas›, sentezlenme-si, yorumlanmas› ve uygulamaya geçilmeaflamas›na gelinmesi sürecidir. Analitik vekritik düflünme bir beceridir; bununla birlik-te ayn› zamanda bir tutumdur.

Analitik ve kritik düflünme bireyin karar verir-ken akla uygun ve derinlemesine dü-flün(ebil)me sürecidir. Zihnin biliflsel sorgu-lama etkinli¤i, derinlemesine düflünme veyeniden yap›land›rma gibi biliflsel pratikleriiçerdi¤i göz önünde tutulursa analitik ve kri-tik düflünme anlamland›rma ve problemçözme gibi iki temel yetene¤i gerektirir. Birsorun ya da durumla karfl›lafl›ld›¤›nda önü-müzde iki seçenek vard›r: Birincisi, ne olur-sa olsun kabul etmek ve ikincisi de kifliselkarar›m›za ulaflmak için biraz çaba sarfederek sorular sormak. Analitik ve kritikdüflünme ikinci seçene¤i hedefler. Bura-dan bak›ld›¤›nda analitik ve kritik düflün-me do¤ru sorular› sorabilmek demektir.Do¤ru sorular sorman›n faydas› nedir? Kri-tik sorular bir dürtü sa¤lar ve kritik düflün-ce için yol gösterir. Daha iyi seçenekler,kararlar ve yarg›lar için bizi teflvik eder. Birmakaleyi okurken, bir konferans›n kalitesi-ni sorgularken, bir tart›flmay› flekillendirir-

ken, bir vatandafl olarak oy verirken, al›flve-rifl yaparken do¤ru sorular sorabilmeli vekritik ve analitik düflünebilmeliyiz.

Analitik ve kritik düflünme bir biliflsel aktivi-tedir. Zihnin kullan›m›n› gerektirir. Dikkat,kategorizasyon, seçme ve muhakeme et-me ifllevlerinin eflgüdüm içinde kullan›lma-s›na ba¤l›d›r. Bu taraf›ndan bak›ld›¤›ndaanalitik ve kritik düflünme psikoloji ve psiki-yatrinin yak›n ilgi alan› içinde yer almal›d›r.

Analitik ve kritik düflünme;yarat›l›fltan ba¤›fllanm›fl zihinselyeteneklerle aktif bir biçimde;gözlem, tecrübe, tefekkür,neden-sonuç iliflkisi kurmaifllevleri ve/veya iletiflim yoluylatoplanm›fl ya da edinilmifl bilgilerin entelektüel-bilimselseviyede ve belli bir disipliniçinde tan›mlanmas›,de¤erlendirilmesi, kavramsallaflt›r›lmas›, analizedilmesi, karfl›laflt›r›lmas›, sentezlenmesi, yorumlanmas›ve uygulamaya geçilmeaflamas›na gelinmesi sürecidir.Analitik ve kritik düflünme birbeceridir; bununla birlikte ayn›zamanda bir tutumdur.

KIfi SD |91

AKTUAL‹TE

Sa¤l›kta Kalite, Akreditasyon, PerformansYönetimi Kongresi yap›ld›

a¤l›kta Kalite, Akreditas-yon, Performans YönetimiKongresi 15-19 Kas›m2006’da Antalya’da yap›l-d›. Kongre Kamu Araflt›r-malar› Vakf› (KAV) ve Sa¤-l›k Kalite Derne¤i (SA⁄-

KAL) taraf›ndan düzenlendi.

Son y›llarda sa¤l›kta kalite çal›flmalar›n› ge-nelde ve kendi kurumlar›nda özendiren Sa¤-l›k Bakanl›¤›, kongreye her aç›dan büyükdestek verdi. Sa¤l›k Bakanl›¤›’ndan iki müs-teflar yard›mc›s› kongrede oturum baflkan›olarak görev yapt›.

Kongreye Joint Commision Acreditation (JCI)’nin Avrupa genel müdürü de kat›ld› ve “sa¤-l›k hizmetlerinde akreditasyon” adl› kongreaç›l›fl konferans›n› sundu. Kongenin di¤erkonferanslar› sa¤l›k hizmetlerinde risk yöneti-mi ve sa¤l›kta kalite konusundayd›.

Kongredeki panel konular› sa¤l›kta kalite uy-gulamalar›, sa¤l›k kurumlar›nda akreditas-yon, sa¤l›kta performans yönetimi, finans-man ve kalite iliflkisi idi.

Paralel olarak yap›lan oturum konular›; sa¤l›khizmetlerinde bilgi yönetimi ve bilgi teknoloji-leri, sa¤l›k hizmetlerinde insan kaynaklar› yö-netimi, sa¤l›k hizmetlerinde risk yönetimi, acilsa¤l›k hizmetlerinde kalite, sa¤l›k hizmetlerin-de hasta ve çal›flan memnuniyeti, sa¤l›k hiz-metlerinde hasta ve çal›flan güvenli¤i, sa¤l›khizmetleri t›bbi uygulama hatalar› ve hukuki

sonuçlar›, hasta hizmetlerinde kalite, sa¤l›khizmetlerinde performans yönetimi, sa¤l›khizmetlerinde ARGE ve verimlilik, sa¤l›k hiz-metlerinde enfeksiyon kontrolü ve önleme,laboratuvar hizmetlerinde kalite idi.

Kongre süresince her gün akreditasyon al-m›fl olan üç kurulufl kendi kalite çal›flma de-neyimlerini sundu.

Kongre sunu özetleri ve konuflmac›lar›n k›saözgeçmiflleri program –özet kitapç›nda yerald›.Kongreye yaklafl›k 650 kifli kat›ld› ve ka-t›l›mc›lar ço¤unluk itibariyle Sa¤l›k Bakanl›¤›hastanelerine mensuptu ve hemen her böl-geden/ilden kat›l›m vard›.

Oturumlar büyük ilgiyle izlendi ve hemen heroturum sonras› pek çok soru soruldu, katk›-lar kondu.

Kongre uluslararas› nitelikte olarak ilan edil-mesine ra¤men konuflmac›lar d›fl›nda baflkaülkelerden kat›l›mc› yoktu.

Yorum

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n son y›llarda kalite ve ak-reditasyon konusundaki çal›flmalar› özendir-mesi, desteklemesi sevindirici bir geliflmedir.Bilindi¤i gibi akreditasyon üst düzeyde stan-dartlar› gerektirir ve dünyada genel olarakgönüllülük esas› üzerinde yürütülür.

Bununla birlikte ülkemizde kamu ve özelhastanelerinin önemli bir oranda asgari stan-dart düzeyi olan ruhsatland›rma gerekleri ko-

nusunda ciddi eksiklikleri oldu¤u bir gerçek-tir. Sadece ameliyathaneler ve yo¤un bak›m-larda fiziki yap› aç›s›ndan var olan eksikliklerkonunun örneklerinden biridir. Kalitenin vaz-geçilmez yap› tafl› olan hastane enfeksiyonkontrolünde ülkemizde ciddi sorunlar yaflan-maktad›r. Laboratuvarlar genel oalrak iç ved›fl kalite kontrollerini yapmamakta ve dü-zenli flekilde denetlenmemektedir. Kongre-de bir oturumda verilen flu örnek sorunuaç›kça ortaya koymaktad›r. Ülkemizde e¤itimhastaneleri en yüksek standartlarda akrediteolmufl olsayd› bile bir günde yanl›fl verilen la-boratuvar sonucuna ba¤l› befl hasta önemlizarar görecekti. B›rakal›m en yüksek stan-dartlardaki akreditasyon düzeyini, ruhsat se-viyesinde bile çal›flmalar› denetlenemeyen,iç ve d›fl kalite kontrülü yap›lmayan mevcutlaboratuvar sonuçlar› her gün kaç hastayazarar vermektedir?

Olay›n bir de klinikler yönü vard›r ki oradakidurumun ne oldu¤unu flu anda tam bilmiyo-ruz. Ama giderek artan ceza ve hukuk dava-lar›n›n %25-30 kadar›n›n sa¤l›k mensubu ve-ya kurum aleyhinde sonuçlanmas› ruhsatdüzeyinde acil çal›flma, e¤itim ve denetimçal›flmalar›na büyük bir a¤›rl›k verilmesini dü-flündürtmektedir.

Sonuç olarak kalite çal›flmalar›n› desteklemeve özendirmeye devam edilmekle birlikteruhsat gerekliliklerine uyumun denetlenmesiacil bir zorunluluktur.

S

92| SD KIfi

Sa¤l›k Bakanl›¤› “Özel Hastaneler Yönetmeli-¤i”nde de¤ifliklik yap›larak yay›mland›.

27.03.2002 tarih ve 24708 say›l› Resmi Gaze-te’de yay›mlanan Özel Hastaneler Yönetmeli¤i be-flinci de¤iflikli¤i yap›larak yay›mland› (21.10.2006/26326 say›l› Resmi Gazete). Daha önce13.04.2003/25078-14.01.2004/25346-03.03.2004/25391-28/5/2004 /25475 de-¤ifliklikleri yap›lm›flt›. Son çal›flmalarla hemenher maddede az çok de¤ifliklik yap›ld›. Amaçmaddesinde (madde 1) özel hastanelerin “s›n›f-land›r›lmas›na, s›n›flar›n›n de¤ifltirilmesine” ibare-si eklendi.

Tan›mlar (madde 4) k›sm›na ruhsatname, faali-yet izin belgesi, kadrolu uzman tabip/kadrolu ta-bip, hastane yatak say›s›, hasta yatak say›s› bent-leri (il) eklendi.

Genel hastaneler (madde 6) tan›m›nda de¤ifliklikyap›larak yatak say›s› ve zorunlu uzmanl›k alanlar›n›temel alarak yap›lm›fl olan A1-A3 s›n›flamas› metin-den ç›kar›ld› ve madde 7- A ile s›n›fland›rma kriterle-ri ve puanland›rma esaslar›n›n bakanl›kça belirlene-ce¤i eklendi. Yo¤un bak›m ve gözlem yataklar› ha-riç en az on hasta yata¤› bulunan ve en az dört uz-manl›k dal›nda kadrolu uzman bulundurma, radyo-loji, biyokimya, mikrobiyoloji laboratuvarlar›n› bünye-sinde bulundurma zorunlulu¤u, hizmet sat›n alabil-me seçene¤ini de kapsayacak duruma getirildi.

Özel dal hastaneleri kapsayan (madde 7) k›smende¤ifltirilerek burada da A1-A3 s›n›flamas›nda ge-nel hastanelerdekine benzer de¤ifliklik yap›ld› vegerekli laboratuvar hizmetlerini sat›n alabilme hak-k› tan›nd›.

Yer seçimi (madde 8), ön izin madde (9) ve binadurumu (madde 10 ) konular›nda de¤ifliklikler ya-p›ld›. Bütünlük arz eden bir alan içinde olmas› ko-fluluyla “laboratuvar hizmetleri, görüntüleme hiz-metleri, acil hizmetleri, ameliyathaneler, yo¤un ba-k›m ve sterilizasyon üniteleri ile benzeri di¤er t›bbîhizmetler ortak hizmet verecek flekilde planlanabi-lir” fleklinde de¤ifliklik yap›ld›.

Özel hastaneler teknik komisyonu (madde 11)de¤ifltirildi. Teknik komisyona “Bakanl›k StratejiGelifltirme Baflkanl›¤›ndan bir mimar (11/d)” gir-mesi koflulu eklendi.

Madde 13 j ve l bentleri yürürlükten kald›r›ld›.

Sa¤l›k müdürlü¤ünden bakanl›¤a gönderme ama-c›yla eksiklikleri bildirme süresi 7 gün, eksik olmayanbaflvurular›n en fazla 15 gün içinde bakanl›¤a gön-derilmesi de¤iflikli¤i yap›ld› (madde 14).

Ruhsatland›rma (madde 15) konusunda de¤iflik-likler yap›ld›. Dosyas› uygun bulunan hastaneninkomisyonca yerinde incelenmesi, eksikli¤i olma-yanlara 30 gün içinde gerekli izin verilmesi de¤i-fliklikleri yap›ld›. Eksikliklerin tamamlanmas›, itirazla-

r›n süresi içinde cevaplanmas› de¤ifliklikleri yap›ld›.

Mesul müdür ve mesul müdür yard›mc›s› konu-sunda k›smi de¤ifliklik yap›ld›.

Madde 19, di¤er personel ile ilgili olarak kadrolupersonelin çal›flma saatleri d›fl›nda muayeneha-ne veya baflka bir özel hastanede çal›flma izni ge-tirildi.

Madde 20’de, hasta kabul edilen her uzmanl›kdal› için en az bir yatak ayr›lmas›, merkezi oksijenve vakum tesisat› zorunlulu¤u getirildi.

Madde 21’de hemflirelik istasyonunda ilaç haz›r-lama alan›, ve her hasta odas›na ba¤lant›l› bir ça¤-r› sistemi kurulmas› fleklinde de¤ifliklik yap›ld›.

Madde 22’de hasta bafl›na ayr›lan alanlar içinde¤ifliklikler yap›ld›.

Madde 23, poliklinik odalar›nda de¤ifliklikler ya-p›ld› ve poliklinik odalar›nda hekimin diploma,uzmanl›k belgesi ve personel çal›flma belgesi-nin as›lmas› zorunlu hale getirildi.

Madde 24, ameliyathane ile ilgili de¤iflikliklerdeameliyathanelerin sterilazasyon flartlar›n› tafl›ma-s› gerekti¤i ve hijyenik klima ibaresine HEPA fil-treli olma zorunlulu¤u getirildi.

Madde 25, yo¤un bak›m birimleri ile ilgili de¤i-fliklikler yap›ld›. Yeni do¤an yo¤un bak›m ünite-si ile di¤er yo¤un bak›m ünitelerinin birbiriyle irti-batl› olmamas› gerekir hükmü eklendi.

Madde 25 A’da gözlem ünitesi (ilgili dal uzman›-n›n k›sa süreli olarak hastay› gözlem alt›na ala-rak takip edebilece¤i, yatak bafl›na en az alt›metrekare alan› olan) k›sm› eklendi.

Madde 26, Acil ünitesi ile k›sm› de¤ifliklikler yap›ld›.

Madde 28, zorunlu laboratuvarlar›n kurulmas›veya “bu hizmeti bakanl›kça ruhsatland›r›lm›fl ve24 saat hizmet veren, ayn› belediye s›n›rlar› için-deki laboratuvarlardan veya faaliyet izin belgesin-de laboratuvar bulunan ve 24 saat hizmet vere-bilecek ayn› belediye s›n›rlar› içindeki di¤er has-tanelerden sat›n al›r” fleklinde de¤ifltirildi. Biyo-kimya, mikrobiyoloji, hematoloji, patoloji ve radyo-loji laboratuvarlar› ile ilgili ayr› hükümler getirildi.

‹ç hizmet yönergesi ile madde 42 ayr›nt›l› bir ha-le getirilip, bütün hzimet alanlar›ndaki çal›flmaesaslar›n›n mesul müdür taraf›ndan yaz›l› halegetirlmesi zorunlu hale getirildi.

Madde 46, 46A ve 47 yürürlükten kald›r›ld›.

Kay›tlar›n bilgisayar ortam›nda tutulmas› (madde50) özellikle yedekleme ve güvenlik konusundadaha ayr›nt›l› olacak fleklide de¤ifltirildi.

Bilgilendirme ve tan›t›mla ilgili madde 60’da k›s-m› de¤ifliklik yap›ld›.

Denetim, faaliyet durudurma, ruhsat›n geri al›n-

mas› maddelerinde (6163) de¤ifliklikler yap›ld›.Temel de¤ifliklik hzimet alanlar›n›n ruhsat yerinefaaliyet izin belgesi ile düzenlemesi konusundayap›ld›. Personel çal›flma belgesi olmayanlar›nözel hastanede çal›flt›r›lma yasa¤› getirildi.

Eskiden ruhsat alanlar›n, uymak zorunda olma-d›klar› veya belli bir süre içinde uyum sa¤laya-caklar› ek maddeler yönetmeli¤e eklendi (ekmadde 13).

Özel hastaneler denetim formunda eksikliklerve uygulnacak müeyyideler konusunda de¤flik-likler yap›ld›. Hastane enfeksiyon kontrolü ile ob-jektif de¤erlendirme kriterleri getirildi.

Yorum

Bürokrasiyi azaltan, hastane açma ifllemlerindemüracaatlar›n cevaplanmas› kural›n›n getirilme-si, baz› konularda valiliklere yetki verilmesi, de-netim formlar›n›n geniflletilip güncellenmesi ilkbaflta göze çarpan olumlu geliflmelerdir.

Yönetmelikle hastanelerin enfeksiyon kontrolçal›flmlar› için denetim formunda nesnel ölçütlerbelirlenmifltir. Bununla birlikte hastanelerin s›nf›-land›r›lmas› Bakanl›kça yap›lacakt›r; bunun çokiyi analiz edilerek nesnel ölçütlere göre yap›lma-s› önemlidir.

Anestezi uzmanlar› için parttime ibaresi kullan›l›r-ken, di¤erleri için kullan›lm›yor ve tan›mla k›sm›n-da kadrolu tabip d›fl›nda parttime/k›smi zaman-l› çal›flan tabip ifadesi bulunmuyor. Giderek ifl-levsiz hale gelen muayenehaneler yerine özelhastaneleri tercih eden kamuda çal›flan heki-min durumu denetleme formundaki izin almasorusu d›fl›nda net ifade edilmemifl durumdad›r.

Özel hastanede kadrolu çal›flan kifli muayene-hane ve özelde k›smi zamanl› “parttime” çal›fla-biliyor. Özel muayenesi olan bir cerrah›n farkl›hastanelerde yapt›¤› ameliyatlar›n hangi kategori-ye girdi¤i belli de¤ildir.

Konsültasyon hizmeti sat›n almaya de¤inilmiyor;halbuki tüm laboratuvar hizmetlerinin sat›n al›na-bilmesi yenilik olarak getirilmifl durumdad›r.

Negatif bas›nçl› oda zorunlulu¤u düzenleme giri-flimine ra¤men yeniden enfeksiyoncunun çal›fl-mas› ile irtibatland›r›lm›flt›r. Halbuki negatif bas›nç-l› oda tüberküloz, suçiçe¤i, k›zam›k, SARS içingereklidir.Bu hastalara enfeksiyoncular d›fl›ndaçocuk hastal›klar›, gö¤üs hastal›klar› ve di¤er uz-manlar bakabilmektedir. Konuyla ilgili getirilen100 yatakl› hastane olma olumlu bir ad›md›r.

Sonuç olarak baz› önemli yenilikler getiren özelhastaneler yönetmeli¤i, baz› konularda ivedi ola-rak de¤iflikliklere ihtiyaç duymaktad›r. ‹deal ola-rak sadece özel hastaneleri de¤il, tüm kamu ku-rumlar›n› da kapsayan bir sa¤l›k kuurmlar› yö-netmeli¤inin ç›kar›lmas›d›r.

KIfi SD |93

SA⁄LIK EKONOM‹S‹

Sa¤l›k hizmetlerinin ücretlendirilmesi: Sorunlar ve çözüm önerileriProf. Dr. Recep ÖZTÜRK

a¤l›k hizmetleri, tüm dün-yada geliflen teknolojininsundu¤u imkanlar, stan-dartlar›n yükselmesi, ar-tan refahtan herkesin ya-rarlanmak istemesi ne-denleriyle giderek daha

pahal› hale gelmektedir.

Ülkemizde sa¤l›k hizmeti her üç düzeydeçok büyük bir a¤›rl›kla Sa¤l›k Bakanl›¤› tara-f›ndan verilmektedir. T›p fakültesi hastanele-ri üçüncü basamak hizmetler sunmaktad›r.Son y›llarda özel sa¤l›k sektörü de giderekgeliflmektedir. Sa¤l›k hizmetlerinin çok ye-

tersiz kalan denetlenmesi ise Sa¤l›k Bakan-l›¤›nca yap›lmaktad›r. Dolay›s›yla Sa¤l›k Ba-kanl›¤› mevcut haliyle politika belirleyen, hiz-met sunan ve denetleyen durumundad›r.

Denetlenmenin yeterli yap›lmad›¤› ülke-mizde sa¤l›k hizmetlerinde tek elden belir-lenen sa¤l›k hizmetleri fiyatlar› kaliteli hiz-met sunan kurumlarca yeterli görülme-mektedir. Sa¤l›k hizmetlerinde alternatif birücretlendirme sunan Türk Tabipler Birli-¤i’nin önerisi ise devletin ilgili kurumlar› ta-raf›ndan benimsenmemektedir.

Bu koflullar alt›nda klinik ve laboratuvar hizmet-lerinin önemli bir k›sm›n›n belirlenmifl fiyatlarla

yap›lamamas› hasta katk› paylar›n› gündemegetirmektedir. Bu durum sigorta kapsam›ndaprim ödeyip hizmet bekleyen vatandafllara hiz-met almada k›s›tlama veya fark ödeme gibiolumsuz seçeneklerle yans›maktad›r.

Ulusal geliri 3 4 bin dolar olan bir ülke olarak56 kat daha yüksek ulusal gelire sahip ülkeler-deki hizmetin ayn›n› almaya çal›flan vatandaflkarfl›s›nda halka bu gerçek aç›klanmamakta,vatandafl›n hizmette kalite beklentisi ileri ülkedüzeyinde olmaktad›r.

Do¤rusu bu milli gelirle ABD veya geliflmiflAB ülkelerinde al›nan sa¤l›k hizmetini ala-bilmek imkan dahilinde de¤ildir. Kald› ki, il-

94| SD KIfi

S

gili ülkelerde de sa¤l›k hizmetleri alan›ndaciddi sorunlar mevcuttur. Devletin her fley-le finanse etti¤i kurumlar için bile uygun ol-mayan fiyatland›rma politikalar›yla hizmet-lerin verilmesi istenmektedir. Bu durumdahizmet kalitesini do¤rudan ilgilendiren üc-retlendirme politikalar› gerçeklerin çok al-t›nda kal›nca sübvanse edilmeyen hizmetsunan kurumlar zorunlu olarak fark almayoluna yönelmektedir.

Birinci, ikinci ve üçüncü basamakta hastayükü iyi analiz edilerek, konuyla ilgili gerek-li rehberler haz›rlanarak, ülke çap›nda bun-larla ilgili e¤itimler yap›larak yap›lmas› gere-ken “paket fiyat sistemi” do¤rusu aceleyleuygulamaya sokulmaya çal›fl›lm›fl, ama bugiriflim bilindi¤i gibi Dan›fltay taraf›ndandurdurulmufltur.

Ülkemizde sa¤l›k hizmetlendirme ve ücret-lendirme politikalar›nda nesnel ölçütleregöre karar verildi¤i konusundaki tart›flma-lar uzun y›llard›r devam etmektedir. Hekimve di¤er sa¤l›k personeli için uygulananücret politikalar› bu yaz›n›n konusu de¤il-dir. Do¤rusu bu konudaki ücret yetersizli¤i-ni kabul eden Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n “perfor-mans” ad› alt›nda ücretlere katk›da bulun-mas› yeterli izah› sunmaktad›r. Performan-sa dayal› sistemin olumlu yanlar›n› takdiretmekle birlikte, uzmanl›k alanlar› aras›ndaadil olmayan sonuçlar do¤urdu¤u bir ger-çektir. Özellikle dahili uzmanl›k alanlar›n›nma¤dur oldu¤u görülmektedir. Perfor-mans sistemi mevcut haliyle gelirler ve gi-derler dikkate al›nmadan belirlendi¤i içinçok yak›n gelecekte ciddi ödeme sorunla-r›yla karfl›lafl›laca¤›n› düflünmekteyim.

Ülkemizde sa¤l›k hizmetlerinin ücretlendi-rilmesi nas›l belirlenmektedir? Ülkede he-men herkesi dolayl› olarak ilgilendiren birkonuda kararlar nas›l al›nmaktad›r? Asgariücret tespit komisyonuna benzer bir çal›fl-may› hak eden sa¤l›k ücretlerini belirlemeifli, uzun y›llard›r sorunlu bir alan olarak dur-maktad›r.

Ücretlendirmelerdeki yanl›fll›klar, eksiklik-ler sunulan hizmeti do¤rudan etkilemekte;yetersiz ücretlendirme konuyla ilgili hizmetsunumunu aksatmaktad›r. Ruhsatland›r-ma düzeyinde bile yetersiz olan denetimnedeniyle iflini do¤ru yapmaya çal›flan ku-rumlar mevcut ücretlendirme politikalar›nedeniyle ma¤dur olmaktad›r.

Bu yaz›da konuyu bütün örnekleriyle elealmak mümkün de¤ildir, ama birkaç temelnoktaya temas edece¤iz. Son y›llarda gi-derek azalmakla birlikte sa¤l›k hizmetlerisunumunda ücretlendirme listelerinde

yanl›fl örnekler çokça bulunurdu.

Örne¤in virolojik tetkikler bafll›¤› alt›nda he-men hiç uygulama olmayan toksoplazmasukroz gradyent testinin bulunmas›; tüber-külin deri testinin ve PPD testinin baflkabafll›klar alt›nda farkl› fiyatland›r›lmas›, mo-leküler testlerin fiyatlar›n›n standardize edil-memesi sonucu farkl› birimlerin fiyat uy-gunlu¤u nedeniyle farkl› bafll›k alt›nda su-nulanlardan yararlanarak yap›lmas›. Ko-nuyla ilgili bir örnek de, moleküler mikrobi-yolojik inceleme ücretlerinin bir k›sm› uzunbir süre genetik testler bafll›¤› alt›nda sunu-lanlara göre tahsil edilmifltir.

Klinik ve laboratuvar hizmetlerinin fiyat›n›belirlemede ölçütlerin ne oldu¤u, hangikurumlara veya bilim adamlar›na dan›fl›ld›-¤› taraf›m›zca bilinmemektedir. Perfor-mans sistemi için ayn› itirazlar genifl bir he-kim kitlesi taraf›ndan seslendirilmektedir.

Fiyat belirlemesi bazen de devletin zarar›-na olacak flekilde yap›labilmektedir. Bilin-di¤i gibi belli bir dönem hemogram içindevlet gereksiz ödeme yapm›flt›r.

Konuyla ilgili olarak ayn› sonucu veren test-lerde devlet makroELISA sonuçlar›na mik-roEL‹SA’ya göre ikiüç kat fazla fiyat vermifl;haliyle baz› kurumlar makroELISA sisteminegeçmifltir. Ülkemiz, bu ve bunun gibi örnek-lerde oldu¤u gibi gereksiz yere ihtiyac›n çoküzerinde cihaz al›m› sonucu zarara u¤rat›l-m›flt›r. Ödemeler dengesi negatif olan bir ül-kenin yurttafllar› olarak bir sentin bile ülkedekalmas›n› sa¤lamak zorunday›z.

Ücretlendirmede sadece ifl tarif edilmesigerekirken, do¤rudan veya dolayl› flekildefirmaya at›fta bulunan ücretlendirmeler y›l-lardan beri devam etmektedir. Halbuki,hangi hallerde antibiyotik direnci için M‹Kyap›laca¤›n›n kurallar› belirlenmeli ve mev-cut yöntemler ortalamas› dikkate al›narakfiyat belirlenmelidir. Devlet iflin, testin fiyat›-n› belirlemeli, do¤rudan firma ça¤r›flt›ranisimlerle fiyatland›rma yap›lmamal›d›r.

Toplum ve hastane enfeksiyonlar›n›n çokönemli ve antibiyotik direncinin yüksek ol-du¤u ülkemizde kültür, antibiyogram içinön görülen 1,5 - 3 YTL aras› ücretlerin na-s›l belirlendi¤ini izah etmek mümkün de¤il-dir. Gaita kültürü için 3 YTL takdir edilmifloldu¤unu söylersek ne demek istedi¤imizanlafl›lm›fl olur.

Örnekleri uzmanl›k alan›m enfeksiyon has-tal›klar› ve klinik mikrobiyolojiden verdim.Bununla birlikte resmi sa¤l›k kurumlar› fiyatlistesi irdelendi¤inde benzer sorunlar›n de-¤iflik alanlar› ilgilendirdi¤i görülecektir.

Sorunun çözümü için öneriler:

1) “Sa¤l›k hizmetlerini belirleme/tespit ko-misyonu” kurulmal›d›r. ‹lgili komisyondaSa¤l›k Bakanl›¤›, T›p Fakülteleri, GenelSa¤l›k Sigortas› Kurumu, Özel Sa¤l›k Ku-rumlar›ndan konuyla ilgili bilgi ve birikimesahip temsilciler yer almal›d›r.

2) Ücretlendirmenin nesnel temelleri belir-

lenmelidir. Ücretlendirmede girdiler (kit, ki-

ra, personel vb) dikkate al›nmal›d›r. Sa¤l›k

Bakanl›¤›, devletçe finanse edilen kurum-

lardan hizmet sat›n al›rsa haliyle daha dü-

flük bir ücret ödeyebilir.

3) ‹laç alan›nda sa¤land›¤› gibi, en ucuz üç

AB ülkesi ortalamas› sa¤l›k hizmetlerinin üc-

retlendirilmesi için bir dayanak oluflturabilir.

4) Gereksiz harcamlar›n önüne geçmek için

belli ifllem ve testlerin kullan›m endikasyonla-

r› belirlenmelidir. Örne¤in HbsAg kemilümi-

nesans ne zaman kullan›lmal›, hangi haller-

de M‹K bak›lmal›, BT, MR hangi hastal›klar-

da ne zaman, ne s›kl›kta istenebilir gibi.

Sonuç olarak, sa¤l›kta tasarruf, hizmetlerin

ücretlerini düflük tutmakla de¤il, uygun

rehberler eflli¤inde hekimlerin gerek tan›

gerekse tedavide daha ak›lc› davranmala-

r›n› sa¤lamak ve denetlemekle sa¤lanabi-

lir. Sa¤l›k hizmetlerinin ücretlendirilmesi ko-

nusunda konunun taraflar›nca oluflturulan

bir komisyon acilen kurulmal› ve fiyat belir-

leme nesnel ölçütlere göre yap›lmal›d›r.

Do¤rusu bu milli gelirle ABDveya geliflmifl AB ülkelerindeal›nan sa¤l›k hizmetini alabilmek imkan dahilindede¤ildir. Kald› ki, ilgili ülkelerdede sa¤l›k hizmetleri alan›ndaciddi sorunlar mevcuttur.Devletin her fleyle finanse etti¤ikurumlar için bile uygunolmayan fiyatland›rma politikalar›yla hizmetlerin verilmesi istenmektedir.

KIfi SD |95

RÖPORTAJ

Sa¤l›k Bakan› Prof. Akda¤:“Sa¤l›kta adalet ve kalk›nmadönemi bafllad›.”

ir y›l› daha ard›m›zda b›-rak›rken tüm yenilikleri,tart›flmalar›, farkl›l›klar›ile sa¤l›kta bir dönemdaha geri de kald›. Bubir y›lda yap›lan icraatlar›Sa¤l›k Bakan› Prof. Dr.

Recep Akda¤’a sorduk. Bakan Akda¤,Mecliste bütçe görüflmelerinin yo¤unlafl-t›¤› günlerde bizi k›rmad›, bir y›l›n muha-sebisini de ortaya ç›karacak sorular›m›z›cevaplad›.

SD- Sa¤l›kta yapt›klar›n›z› bir cümle ileözetlemeniz gerekse ne derdiniz?

Sa¤l›kta adalet ve kalk›nma dönemi bafllad›.

SD- Sa¤l›kta dönüflüm program›n› yürütürken önceli¤iniz nedir?

Hükümet olarak her alanda oldu¤u gibi,sa¤l›k politikam›z›n merkezine de “insan”›koyduk. Her ne yaparsak yapal›m “önceinsan” diyerek yola ç›k›yor ve insan›m›zad›na önemli hizmetler gerçeklefltiriyoruz.Bu maksatla “Sa¤l›kta Dönüflüm Progra-m›”n› gelifltirdik ve icras›na bafllad›k.

SD- Aile Hekimli¤i uygulamas› ne durum-da?

Düzce, Eskiflehir, Bolu ve Edirne illerimiz-de aile hekimli¤i uygulamas›na bafllad›k.

2006 y›l› sonuna kadar yedi, 2007 y›l› içinde on

ilimizde daha aile hekimli¤ine geçiyoruz. Avru-pa’ n›n on y›llar önce uygulamas›na bafllad›¤› busistem muhaliflerce tart›fl›la dursun, halk›m›zbize kendi illerinde ne zaman bu uygula-may› bafllataca¤›m›z› soruyor. Vatandafl›-m›z fark› görüyor: En bariz fark hekimini-zin ailenizden birisi olmas›d›r.

Aile hekimleri vatandafl›m›z›n sa¤l›k kay›t-lar›n› tutacak, takip ve kontrollerinizi yapa-cak; sa¤l›k risklerinizi belirleyerek birincibasamak koruyucu hizmetlerinin, tan› vetedavi hizmetlerini verecekler.

Aile hekimli¤i sistemimizin temel felsefesi,bireyin sa¤l›k hizmetini kendi seçti¤i vegüvendi¤i hekimden almas›d›r. Bu sis-

B

96| SD KIfi

temde hekimlerin kazanc›, kay›tl› kifli say›-s› ile ba¤lant›l› oldu¤u için vatandafl mem-nuniyeti büyük önem tafl›maktad›r. Birey,hekimini seçme ve de¤ifltirme konusun-da serbest olacakt›r. Etkili ve kabul edile-bilir bir sevk zinciri kurabilmenin önemlibir flart› da budur. Sevk zinciri tek yönlübir yol de¤ildir. Hastan›n kay›tlar›n› tut-makla sorumlu olan hekime, sevk etti¤ihastan›n hastanelerde ald›¤› hizmetin ge-ri bildirimi, t›bbi kay›t sistemimizi güçlendi-recektir.

SD- Aile Hekimli¤i uygulamas›n› bütünyurda yayg›nlaflt›rmak istedi¤inizi biliyo-ruz. Bu arada Sa¤l›k Ocaklar›n› bilerek ih-mal etti¤iniz söyleniyor.

Sa¤l›kta Dönüflüm Program› birinci basa-mak sa¤l›k hizmetlerini güçlendirmeyi ön-görüyor. Aile hekimli¤ini de bunun için ge-tiriyoruz. Bu arada, birinci basamak sa¤l›khizmetlerini güçlendirmek için sahip oldu-¤umuz imkanlar› da seferber ediyoruz.

Sa¤l›k ocaklar›n›n alt yap›s›n› ve insankaynaklar›n› güçlendirerek hastaneleresevk oran›n› azaltt›k.

Sa¤l›k ocaklar›nda“Her hekime bir mu-ayene odas›” prensibiyle, at›l kapasiteyiharekete geçirdik; doktor odas› say›s›n›%120 art›rd›k. Göreve geldi¤imizde sa¤-l›k ocaklar›nda çal›flan hekimlerimizin sa-dece %45’nin muayene odas› vard›. Buoran› %95’e yükselttik.

Son dört y›lda sa¤l›k ocaklar›nda muaye-ne olan kifli say›s› %75 artt›. Ayn› dönem-de hekim bafl›na düflen hasta say›s› ise%20 azald›. Bir hastaya ayr›lan muayenesüresi artm›fl oldu.

Mevcut kapasiteyi rasyonel kullanarakhem verimlili¤i art›rd›k, hem de kaliteyi.

K›rsal bölgelerde sa¤l›k hizmetini en ücraköflelere ulaflt›rmak amac›yla, gezici sa¤-l›k hizmeti uygulamas›n› gelifltiriyoruz. Be-lirli merkezlerde istihdam etti¤imiz sa¤l›kpersoneli, öncelikle hamileler, bebekler vesürekli hastal›¤› olan vatandafllar›m›z› ta-kip etmek üzere önceden duyurulmufl ta-rihlerde periyodik köy ziyaretleri yap›yor.

SD- Koruyucu hekimlik, örne¤in afl›lama ihmal edilmiyor mu?

Gelece¤imizin teminat› çocuklar›m›z› te-minat alt›na almak için afl›lamaya ayr›lanödene¤i on kat art›rd›k. Afl›lama için ayr›-lan bütçe 2002 y›l›nda 14 milyon YTL idi,bugün 156 milyon YTL. Ayr›lan ödenek2002 y›l›nda 1999 y›l›na göre reel olarakyaln›zca %12 artm›flken, 2006 y›l›nda2002 y›l›na göre bu oran reel olarak%385 artt›.

Hamdolsun harcad›¤›m›z›n karfl›l›¤›n› daal›yoruz. K›zam›kl› vaka say›s› 1993 y›l›n-da 34 bin, 1996’da 27 bin, 1998’de 27bin, 2001’de 30 bin iken 2006 y›l› 11 ay-l›k vaka say›s› sadece 34’tür.

Göreve geldi¤imizde afl›lama oran› yurtgenelinde %78 idi. fi›rnak, Hakkari, Diyar-bak›r illerimizde bu oran % 50’nin bile al-t›na inmiflti. Bugün %93 oran›n› yakala-d›k. Geçmiflte afl›lama oranlar› en düflükolan illerimizde bile %80’in üstüne ç›kt›k.(Mesela Diyarbak›r’da %85, fi›rnak’ta%87, Hakkari’de %90). Dünya Sa¤l›k Ör-gütü’nün 2006 y›l› raporuna göre AvrupaBölgesi afl›lama oran› %94’tür.

2007 y›l› için tüm imkânlar›m›z› seferberederek % 95 gibi oldukça yüksek ve id-dial› bir oran› hedefliyoruz.

Afl›lama takviminde yapt›¤›m›z yenilikler-le, geliflmifl ülkelerde uygulanan k›zam›k-ç›k, kabakulak ve menenjit afl›lar›n› prog-ram›m›za dahil ettik.

SD- fiu SSPE konusuna da de¤inseniz.

Kamuoyunu meflgul eden SSPE vakalar›,öncelikle geçmifl y›llarda k›zam›k hastal›-¤›n›n çok görülmesinin bir sonucudur. Buda söz konusu y›llarda k›zam›k afl›s› oran-lar›n›n düflük olmas›ndan kaynaklanmak-tad›r. Mesela, SSPE vakalar›n›n çok görül-dü¤ü fianl›urfa ilimizde 2000 y›l›nda k›za-m›k afl›lama oran› % 48’dir. Bu oran›,2005 y›l›nda fianl›urfa’da %93’e ç›kard›k.

Ülkemizde geçti¤imiz on y›llarda k›zam›kbirkaç y›lda bir salg›n yapma özelli¤indeydi.

Göreve geldi¤imizde ise k›zam›kl› vakasay›s› yurt genelinde 7.804 idi. Dedi¤imgibi, 2006 y›l› 11 ayl›k bildirilen vaka say›-s› ise sadece 34’tür.

K›zam›k hastal›¤›n› ortadan kald›rmak için18 milyon 217 bin çocu¤umuzu afl›lad›k.Avrupa’n›n en büyük afl› kampanyas›n›gerçeklefltirdik ve cumhuriyet tarihimizinen yüksek oranlar›na ulaflt›k. Üç y›l içindek›zam›k afl›lama oran›n› yurt genelinde%96’ya yükselttik. Dünya Sa¤l›k Örgü-tü’nün 2006 y›l› raporuna göre AvrupaBölgesi k›zam›k afl›lama oran› %91’dir.

SD- Koruyucu hekimlik uygulamalar› diyorduk?

Bebeklerimizin sa¤l›¤›n› ve zekâ geliflimi-

98| SD KIfi

KIfi SD |99

ni olumsuz etkileyen kans›zl›¤› önlemek için,2004 y›l› may›s ay›ndan itibaren bebekleri-mize ücretsiz demir damlas› da¤›tmaya bafl-lad›k. Her y›l 1 milyon bebe¤imiz bu imkan-dan faydalan›yor. Biliyorsunuz bu kampan-yam›za “Demir Gibi Türkiye” diyoruz.

“Ayr›ca bebeklere ve gebelere ücretsiz ikiD vitamini Kayna¤› sunuyoruz: günefl veSa¤l›k Bakanl›¤›” 2005 y›l› may›s ay›ndanitibaren bebeklerimizin kemik sa¤l›¤› içinbir yafl›na kadar ücretsiz D vitamini ver-meye bafllad›k. Her y›l 1 milyon bebe¤i-miz bu imkandan faydalan›yor. 2007 y›l›içinde gebelerimize de D vitamini da¤›t-maya bafll›yoruz.

Daha düne kadar vatandafl›m›z sa¤l›k ku-rulufllar›n›n kap›s›ndan çevrilirken bugün,toplumun en yoksul %6’l›k kesimine, ge-be ve çocuklar›n›n sa¤l›k takiplerini yapt›r-malar› flart›yla ayl›k 17 YTL nakit para yar-d›m› yap›yoruz. Do¤umlar›n› sa¤l›k kuru-lufllar›nda yapt›rmalar› halinde gebelereayr›ca 55 YTL yard›mda bulunuyoruz.2004 y›l› mart ay›ndan bugüne kadar 1milyon vatandafl›m›z› bu teflvikten yarar-land›rd›k.

Bebek beslenmesinde anne sütü kullan›-m›n›n teflvik edilmesi, emzirmenin korun-mas›, özendirilmesi ve desteklenmesineyönelik olarak “Anne Sütünün Teflviki veBebek Dostu Hastaneler Program›”n› sür-dürüyoruz. 2006 y›l›nda do¤umlar›n%91’i Bebek Dostu Hastanelerde ger-çekleflti.

Ulusal Tüberküloz Kontrol Program›” çer-çevesinde verem hastal›¤› ile ilgili kay›tlar›titizlikle tutmaya bafllad›k. SSK’l› hastala-r›n kay›tlar›m›za girmesi, kaçaklar›n engel-lenmesi ve yapt›¤›m›z personel e¤itimleri-nin sonucu, düzenli takip edilen kay›tl›hasta say›s›nda art›fl oldu.

Dünya Sa¤l›k Örgütü, bulafl›c› hastal›klariçerisinde s›tma hastal›¤›n› AIDS ve tüber-külozdan sonra önem s›ras›na göreüçüncü s›raya koymaktad›r. Yürüttü¤ü-müz ciddi çal›flmalar sonucunda 2002 y›-l›nda 10 binlerde olan s›tma vaka say›s›n›,bugün binin alt›na düflürdük. Hedefimiz,büyük ölçüde kontrol alt›na ald›¤›m›z s›t-ma hastal›¤›n› önemli bir halk sa¤l›¤› soru-nu olmaktan ç›karmakt›r.

Ülkemizde önemli bir halk sa¤l›¤› sorunuolan dizanteri ve tifoyu, belediyelerimizleyak›n ifl birli¤i yaparak kontrol alt›na alma-

ya bafllad›k. Yürüttü¤ümüz ciddi çal›flma-lar sonucunda 2002 y›l›na göre dizanterive tifo vaka say›s› %80 azald›. Hedefimiz,kontrol alt›na ald›¤›m›z dizanteri ve tifohastal›¤›n› halk sa¤l›¤› sorunu olmaktanç›karmakt›r. K›sacas› Halk›m›z “Sudan”Hastal›klardan Kurtuluyor.

SD- Koruyucu sa¤l›k hizmetlerine ayr›lanbütçenin döneminizde azald›¤› söyleni-yor. Bütün bu anlatt›klar›n›zla bu söylentiçeliflmiyor mu?

Maalesef bu ifadeler ya afl›r› bilgisizliktensöyleniyor ya da bu alanda yapt›klar›m›z›örtebilmek için bilinçli bir dezenformas-yon yöntemi olarak kullan›l›yor.

Bak›n›z, koruyucu sa¤l›k hizmetleri içinayr›lan bütçe, 2002 y›l›nda 1999 y›l›nagöre reel olarak %4,6 azalm›flt›r. Halbukibu y›l, yani 2006 y›l›nda koruyucu sa¤l›khizmetleri için ayr›lan bütçe 2002 y›l›nagöre reel olarak %50,4 oran›nda artm›flt›r.

SD- 112 hizmetlerine eriflim gerçekten kolaylaflt› m›?

112 Acil hizmetlerinde 2002 y›l›nda 481olan istasyon say›m›z› 1.175’eyükselttik. Ar-t›k 112 acil, h›z›r gibi her yerde.

Bu hizmetten faydalanan kifli say›s› 2002 y›-l›nda 350 bin iken 2006 y›l›nda 900 bineulaflt›. K›rsalda da 112 hizmetlerini gelifltir-dik. 2002 y›l›nda k›rsal›n %20’si 112 acil hiz-metlerinden yararlan›rken bu oran› %95’eç›kard›k. 2007 y›l›nda %100’e ulaflaca¤›z.

Ayr›ca, Afetler ‹çin Gönüllü Sa¤l›k Ekiplerioluflturduk. ‹ki y›lda 2.284 sa¤l›k perso-nelinden oluflan Avrupa’n›n en büyükmedikal kurtarma ekibini kurduk.

Bu sa¤l›k ekibi ülkemizde ve yurtd›fl›ndaçok de¤erli müdahaleleri baflar›yla ger-çeklefltirdi.

Bu ekipler, Pakistan ve ‹ran depremlerin-de, Endonezya deprem ve tsunami faci-as›nda ülke olarak iftihar etti¤imiz düzey-de görevler ifa etti.

SD- Kamuoyunda çok konuflulan perfor-mansa dayal› ek ödeme sistemine k›sacade¤inseniz.

Performansa dayal› ek ödeme vatandafla hiz-met edenin ödüllendirildi¤i sistemin ad›d›r.

Görevi devrald›¤›m›zda uzman hekimleri-mizin sadece %11’i yani 2.200’ü tam za-manl› çal›fl›yordu.“Performansa Dayal› EkÖdeme” uygulamam›z sonucunda bu-

gün %57’si yani 13.700 uzman hekimi-miz kamuda tam zamanl› çal›flmaktad›r.

Bu sistem hekimi hasta u¤urlamadan,hasta a¤›rlamaya teflvik ediyor. Bu uygu-lama ile bekleme süreleri, bir üst kurumasevk oranlar› büyük ölçüde azald›. Vatan-dafl›m›z›n devletinin hastanesinden hiz-met alabilmek için baflka adreslere bafl-vurma zarureti büyük ölçüde ortadankalkt›. Hastanelerimizde yetersiz alt yap›-lar›n› gelifltirmek ve daha kaliteli bir sa¤l›khizmeti sunmak için adeta seferberlikbafllam›fl oldu.

Yap›lan ifle karfl›l›k ek ödeme anlam›nagelen performansa göre ek ödemeyi, hiz-met arz›n› ve verimlili¤i art›ran bir teflvik ara-c› olarak uygulamaktay›z. Hizmet talebininkarfl›lanmas›nda motivasyonu art›ranönemli bir unsur olmufltur. Sistemdeki ka-çaklar›n kay›t içine al›nmas›; malzemelerinucuza temin edilmesi, israf›n azalmas› per-formansa dayal› ödeme sistemini büyük öl-çüde sübvanse etmektedir.

Hastanelerimizin %20’sinde otomasyonvar iken, bugün bu oran %99’dur.

Bekleme süreleri önemli ölçüde azald›. Birüst kuruma sevk oranlar› makul seviyelereindi. Sa¤l›k iflletmelerinin gelirgider denge-leri hassasiyetle takip edilir hale geldi. Halkaras›nda “b›çak paras›” diye bilinen haks›zuygulama ile mücadelemiz kolaylaflt›.

2002 y›l›na göre 2006 y›l›nda devlet has-tanelerinde muayene olan kifli say›s› %75artt›. Ayn› dönemde hekim bafl›na düflenhasta say›s› ise %25 azald›. Bir hastayaayr›lan muayene süresi artm›fl oldu.

SD- Uygulamalar›n›zdan vatandafl›n mem-nuniyetini gördü¤ünüzde ne yap›yorsu-nuz? Tek cümle ile ifade edebilir misiniz?

fiimdi her fley hakk›n›z diyorum.

“Gelece¤imizin teminat› çocuklar›m›z› teminat alt›na almak için afl›lamaya ayr›lanödene¤i on kat art›rd›k.”

RÖPORTAJ

Mehmet Altan: “Duyars›zl›kve doktorlu¤un bir aradaolmas› çok zor.”

ehmet Altan kimdir?Mehmet Altan 1953Ankara do¤umlu. ‹lk,orta ve yüksek ö¤re-nimini ‹stanbul’dayapt›. 1979’da dok-tora yapmak için Pa-

ris’e gitti. Paris I. PantheonSorbonne Üni-versitesi’nde Türkiye IMF iliflkilerini incele-yen çal›flmas›yla 1980 y›l›nda uzman,Tür-kiye’nin ABD ve SSCB iliflkilerini inceleyenteziyle de iktisat doktoru oldu. Doktorae¤itimi s›ras›nda çeflitli gazetelerde yazd›.Cumhuriyet Gazetesi’nin Paris muhabirli-¤ini yapt›. 1984’te Türkiye’ye döndü.1985’te Paris’ten yazd›¤› denemeleri Atl›Kar›nca adl› kitapta toplad›. Akademi Kita-bevi Deneme Ödülü’nü alan bu kitaptansonra, tezinden esinlenerek yazd›¤› Sü-perler ve Türkiye adl› bilimsel çal›flmas› ya-y›nland›. Altan’›n Marx’tan Sevgilerle, Dar-belerin Ekonomisi, Matadorun Ölümü, Ka-pitalizm Bu köye U¤ramad›, AmerikanRapsodisi, Ertelenmifl Hayatlar› Geri Verin,Hiçbir fiey De¤iflmiyorsa, Esir ÇocuklarCehennemi, II. Cumhuriyet Demokrasi veÖzgürlükler, K›br›s Diye Bir Ada, Bir Gece-lik Aflklar Nereye Gider adl› kitaplar› davar. Altan halen ‹stanbul Üniversitesi ‹ktisatPolitikalar› Anabilim Dal› Profesörü ve StarGazetesi baflyazar›.

“Bugün ise h›z her fleyin önüne geçti.Tüm insanlar an› an›nda tüketiyorlar.

Gençlerin zaman anlay›fl› ile benimki ara-

s›nda fark var. Bu ça¤da zaman anlay›fl›,

trenle giderken d›flar› bakmak gibi... Haya-

t› pencereden d›flar›y› ne kadar derin ve

detayl› görüyorsan o kadar görüyorsun.

Ak›flkan, renkli ama derin de¤il.”

De¤iflen zaman› böyle tan›mlayan Meh-

met Altan ile yazdan kalma güneflli bir ‹s-

tanbul sabah› Fenerbahçe’de bulufltuk ve

de¤iflen sa¤l›k anlay›fl›n›, politikalar›n›, tek-

nolojiyi ve tabii doktorlar› konufltuk.

SD- Doktorlarla aran›z nas›ld›r?

Ben doktorlara çok sayg› duyar›m. Hiçbiri-

mizin yapt›¤› ifl doktorlar›nki kadar kutsal

de¤il. Bizde insanlar›n birikimlerini ödül-

lendirmek gibi bir gelenek olmad›¤› için

avukatlar ve doktorlar 24 saat bedava da-

n›flma mekanizmas› olarak görülürler. Bu-

nu da özel hayat aç›s›ndan tafl›nmas› zor

bir yük olarak alg›lar›m.

SD- Herkesin çocuklu¤undan kalma bir

doktor fobisi vard›r sizde de var m›?

Ben doktor fobisi hiç yaflamad›m. Tam

tersi olanaklar dahilinde yani, zaman, alg›-

lama, zihniyet, davran›fl gibi hastal›k hasta-

s› olmadan sürekli bir doktor korumas› al-

t›nda bulunmam› sa¤layacak bir sistem

içinde olmak isterim.

SD- Sa¤l›¤›n›za dikkat ediyor musunuz?Hastalanmaktan korkar m›s›n›z?

Sa¤l›¤›ma çok dikkat etti¤im söylenemez.Ortalama standart bir korunma anlay›fl›mvar. S›k›nt›m olursa tabi-i ki doktora giderim. Ama daha uygar, da-ha kaliteli, daha uzun süreli yaflamaya yö-nelik ön tedbirler konusunda tam bir Tür-küm.

SD- Asl›na bakarsan›z biz doktorlar da,hastalara önerdi¤imiz hiçbir fleyi kendisa¤l›¤›m›z için uygulamay›z.

Do¤rudur ama siz yine de s›n›rlar›n›z› bili-yorsunuz, insan metobolizmas›n› tan›yorsu-nuz ve nerede durman›z gerekti¤ini ayarla-yabilirsiniz. Bizim öyle bir flans›m›z yok.

SD- Sa¤l›k denince insanlar sanki birazabartmaya bafllad›lar. Onu yemeyin, bunuyemeyin, flu kadar kalori al›n, bu kadar ko-flun gibi... Buna ra¤men insan ömrü eski-si kadar uzun de¤il. Bizde çok kullan›l›r es-ki toprak diye... Tüm geliflmelere ra¤meninsanlar art›k 100’lü yafllar›n› göremiyorbu bir çeliflki mi sizce?

Eski topraklar söylemi do¤ru. Ama eskitopraklar bunlar› yapm›yor de¤il. Allah rah-met eylesin babaannem öldü¤ü zamanben, bu arada babaannem yüz yafl›na ya-k›n yaflad› kafamda, eski toprak eski top-rak nedir, tam olarak anlam›yordum. Ba-baannemin ölümünün ard›ndan yeniden

M

100| SD KIfi

eskiye dönüp yad etti¤imde gördüm ki es-ki toprak flu demek: Do¤al bir ortamda fle-killenmek. Metabolizman› ve genlerini do-¤al bir ortamdan almak. Yani hormonsuzmeyve, sebze yemek; oksijenli bir ortamdabulunmak; stresin bol olmad›¤› bir yaflamritminde yafllanm›fl olmak. Eski toprak de-dikleri bu. Ve do¤ru bir laf. Ama bizim flim-di böyle bir imkan›m›z yok. Besinlerden tu-tun da günlük hayat temposuna kadar bü-tün her fley de¤iflmifl, dönüflmüfl. Sosyolo-jik bir laf›n günlük tercümesi olarak alg›l›yo-rum ben bunu. Bunun için elbette bugüneskilere nazaran bizim sa¤l›¤›m›z konu-sunda pimpirikli davranmam›z abart› de¤il;çeliflki de de¤il.

SD- Eskiden yaflam›n ve yafllanman›n do-¤al bir parças› olarak kabul edilen pek çokbelirti bugün hastal›k olarak görülüyor vetedavi edilmeye çal›fl›l›yor mesela Alzhei-mer gibi, sa¤l›k kavram›n›n s›n›rlar›n›n ge-nifllemesi neredeyse herkesi hasta tan›m›-na sokmaya bafllad›. ‹nsanlar do¤al yafllan-mal› m› bunlar hastal›k olarak görülmeli mi?

Kaliteli bir yaflam ayn› zamanda hayat›uzatmakt›r, uygarl›¤›n olumlu yönlerindenbiridir bu, yani uygarl›¤›n insan sa¤l›¤›na et-ki eden olumsuz yönleri var ama bir taraf-tan bu faydalar› da var. Bu kaliteli, uzun biryaflam tedbirleri bunun olumlu yüzü. Me-sela tan›d›¤›m bir aile var babas› kendisineçok dikkat ediyor. O¤lu dikkat etmiyor. Bi-ri hayata karfl›, kendi sa¤l›¤›na karfl› çok ti-

tiz di¤eriyse tam tersi, o titizli¤in tamamenabart›l› bir muhalifi. ‹kisi de kalp krizi geçir-di, birisi 75’inde birisi 55’inde... yani insan-lar› hastal›¤a ra¤men yaflatma refleksini,tersi düflünülemeyecek do¤al bir çabaolarak görüyorum ben. Yafll›l›¤›n sa¤l›kaç›s›ndan olumsuz getirileri engellenebili-yorsa bu güzel bir geliflme. Bunlar hasta-land› ve ihtiyarlad› art›k gitsinler demekdo¤ru de¤il. Ama dedi¤im gibi ön tedbirçok önemli, yani bu hastal›klar bilinebiliyorve önlemleri de al›nabilir.

SD- Eskiden insanlar daha sa¤l›kl› yafl›yor-lard›, her fleyden önce aktif çal›fl›yorlard›toprakta, fiziki güç harc›yorlard›, bu da on-lar› sa¤l›kl› k›l›yordu.

Tabii do¤adan koptukça risk art›yor. fiimdiinsanlar günlerini masa bafl›nda, televiz-yon karfl›s›nda geçiriyor, kol gücünün yeri-ni beyin gücü ald›.

SD- Doktorlar aras›nda çok de¤iflik hobisiolanlar var. Müzikle, sanatla u¤raflanlar.Ama siyasi arenaya bakt›¤›m›zda, örne¤inbaflbakan olan bir siyasetçi doktor yok.Sizce neden olabilir?

‹yi bir doktorun siyasetle u¤raflmaya ihtiya-c› yok da ondan. Genellikle bir ikisi hariç iyiolanlar› tenzih ederim, ama yeteneksizolanlar siyasetle u¤rafl›rlar. Siyasette olma-ya özenirler. Faruk Sükan vard› mesela içifl-leri bakanl›¤› yapt›. ‹yi bir doktor muyduacaba? Meclisi bast›, zehir hafiyelik yapt›.

SD- Uzun y›llard›r ‹stanbul Üniversitesi’ndeö¤retim üyeli¤i yap›yorsunuz. Rektörlükmakam›n› y›llard›r elinde tutan t›p kökenliakademisyenlerle aran›z nas›ld›? ‹Ü Rektö-rü hekim de¤il de baflka bir meslekten ol-sayd› farkl› olur muydu?

Türkiye’de üniversite kavram› ve ö¤retimüyeli¤i kavram› devlet memurlu¤u kavra-m›ndan farkl› de¤il. Yani Orman Bakanl›¤›-na ba¤l› bir iflletme flefli¤iyle üniversite ara-s›nda fark kalmad›. Çal›flanlar› aras›nda daalg›lama yahut zihniyet, davran›fl yönün-den bir fark kalmad›. Gerçek bir bilim ada-m› evrensel düzeyde kendi iflini yapan biri-sidir ve özgürlüklerden yanad›r, medeni ce-saretten yanad›r. Bir flekilde biz hem aka-demisyenleri hem ö¤retmenleri memuryapt›k. Devletin memurlar› haline geldiler.

Onun için t›p d›fl›, t›p içi fark etmiyor amat›p daha sistemin içinde bir parçad›r. O ka-dar büyük bir rant var ki, o rant›n peflindekoflarken sistemle ilgili en ufak bir elefltiriyap›lmaz. Norm meselesi mevcut sisteminrant pay›ndan en büyük parçay› alabilmek-tir. Hiçbirinden Avrupa standartlar›nda birlise talebesi düzeyinde sistem, rejim eleflti-risi duymazs›n. ‹flinin yo¤unlu¤u d›fl›nda dasistemin içindeki konumunu güçlendir-mekle ilgilidir. Tabii bunun istisnalar› var.Hepsini söylemiyorum ama esas etkinolanlar›ndan hiçbir flekilde böyle bir fleyduymazs›n.

Kapitalizmin insan sa¤l›¤›ylailgili bölümündeki tutumunuçok insani bulmak kolay de¤il.insan›n yaflam meselesinin,paras›n›n olup olmamas›naba¤lanmas› kabul edilebilir, içesindirilebilir, alg›lan›labilir bir iflde¤il. Gönül, sistemin, bütüninsanlar›n sa¤l›k sorunlar›n›çözebilecek bir anlay›fllahareket etmesini istiyor. Bir taraftan o sektörün insanhayat›na ait çözüm üretendinami¤ini bozmayaca¤›z amabir taraftan da insan hayat›n›parayla irtibatlamayaca¤›z.Böyle bir fleye ihtiyaç var. Amanas›l yap›l›r. Sa¤l›k ekonomisiçok zordur.

KIfi SD |101

SD- Mehmet Bey, liberal ekonomi ile ilgile-nen bir insans›n›z. Liberal ekonominin degördü¤üm kadar›yla en zay›f oldu¤u konusa¤l›k yönetimi. Sa¤l›k yönetiminde liberalekonomi ne kadar rol almal›d›r. Amerikaörne¤i var Avrupa örne¤i var, siz ne düflü-nüyorsunuz bu konuda?

Çok zor bir konu. Konu sa¤l›k ve piyasayab›rak›lmayacak kadar da hassas.... Çünküpiyasa bir verimlili¤i oluflturuyor. O kaynak-lar›n iyi kullan›lmas›, nitelikli olanlar›n ödül-lendirilmesi bir dinamizmin sa¤lanmas› aç›-s›ndan önemli. Ama sosyalizmle liberaliz-min aras›ndaki fark; sosyalizm insanlar› eflitvar sayar, liberalizm ise eflit var saymazama flanslar›n›n eflit olmas›n› sa¤lar.

O flans› iyi kullananlar ile kullanamayanlararas›nda bir fark oluflur. ‹nsan›n var oluflu-nu oluflturan sa¤l›k meselesini böyle bir pi-yasa alg›s›na b›rakmak çok kabul edilir birfley de¤il. Onun için de geliflmifl ülkelersosyal sistemlerini çok gelifltirmifllerdir, Av-rupa özellikle. Ama flimdi yeni bir ça¤ afla-mas›nday›z ve bu yeni ça¤da iflçi s›n›f›naart›k eskisi kadar ihtiyaç yok. Onun için sis-tem daha vahflilefliyor. Kriz dönemlerindebu vahflilik artar. Kriz afl›ld›¤› vakit bunu gi-derecek insani bir aran›fla girilir. fiu andabu yaklafl›m›n sertli¤i, kat›l›¤› ve daha vah-flili¤i asl›nda sanayi devriminden, sanayisonras› devrim geçifli aflamas›nda olma-m›zdan ve iflçi s›n›f›na ihtiyaç azalmas›n-

dan.... buna ne yap›la bilir? Mesela çokgayri insani davran›fllar var. Teknolojiyiüreten ülkeler çok say›l›. Bunlar nerdeysetekel halinde ve inan›lmaz fiyatlarla ilaçlar›sat›yorlar. Fakir bir adam kanser hastas› ol-du¤u zaman ne olacak. Neden ilaçlar pa-ral› olsun diye de bak›labilir. Kapitalizmininsan sa¤l›¤›yla ilgili bölümündeki tutumu-nu çok insani bulmak kolay de¤il.

SD- Tabii burada çok hassas kesimler var,kronik hastal›klar› olanlar gibi. Örne¤inözel sigortac›lara göre sigortac›l›¤›n en ve-rimsiz alan› özel sa¤l›k sigortac›l›¤› ki onlarda birçok kronik hastal›klar› poliçe kapsa-m›na almad›klar› halde, hemen hemenkars›z çal›fl›yorlar. Bu iflte karl›l›ktan ziyadeyürütülebilirlik yeterli görünüyor.

Bu konuyu, ça¤›n de¤iflimiyle ba¤lant›l› tar-t›flmak laz›m. Sosyal devlet 1945’te uygu-lanmaya baflland›. 29 krizi ortaya ç›kt›¤› va-kit, talepte öyle bir eflitsizlik vard› ki sana-yileflme sonras›nda mallar› talep edecekbir para söz konusu de¤ildi. Yani patronla-r›n kazand›klar› ile iflçilerin kazan›ml›tlar›aras›ndaki adaletsizlik öyle bir noktaya gel-di ki, üretilen mallar› çal›flanlar alamaz halegeldi. Sistem çöktü. 29 krizinin özü budur.Bu krizi ortadan kald›rmak, sistemi yürüt-mek kapitalizmi iflletebilmek için talebin ar-t›r›lmas› gerekiyordu. Sosyal devlet öyleç›kt› ortaya. Ama 75’ten sonra kapitalizmnitelik de¤ifltiriyor; kol gücünden beyin gü-cüne geçiyoruz; iflci s›n›f›na gerek kalm›-yor. Onun için bu kriz dönemlerinde kapi-talizm kendini yeniden dizayn ederkensosyal devlet haklar›n› da yok say›yor. Bu-na bir bakmak laz›m. Bu tart›fl›lan zor birkonu. Ama insan›n yaflam meselesinin,

paras›n›n olup olmamas›na ba¤lanmas›kabul edilebilir, içe sindirilebilir, alg›lan›labi-lir bir ifl de¤il. Gönül, sistemin, bütün insan-lar›n sa¤l›k sorunlar›n› çözebilecek bir anla-y›flla hareket etmesini istiyor.

SD- Günümüzde bilimin ilerlemesi ile ön-ceden tedavi edilemeyen pek çok hastal›ktedavi edilebilir hale geldi. Ancak bu teda-viler ço¤unlukla çok yüksek maliyetleri deberaberinde getiriyor. Örne¤in tek bir he-mofili hastas›n›n bir y›ll›k tedavi maliyeti yüzbin Dolar› bulabiliyor. Devlet ya da sigortakurumlar›, bir insan› yaflatman›n azami ma-liyetini belirleyebilir mi?

Yani soru bile gaddar. ‹nsan birim olarak,para olarak, ele al›n›yor, özellikle makro yö-netimler bunu yap›yorlar, çünkü bir gelir gi-der hesab› iflin içine girince insan› da in-san olarak de¤il birim olarak görme zorun-lulu¤u ve mecburiyeti ortaya ç›k›yor amabana çok uygun konu de¤il.

SD- Zaten tart›fl›lmas› gereken de flu olma-l›: ‹laç sektöründeki tekelleflme fiyatlar›nyükselmesine neden oluyor, maliyetlerinbu kadar yüksek olmas› normal mi?

Kamunun piyasa d›fl› vas›flar›ndan biri in-san sa¤l›¤›yla ilgili ucuzlat›c› bir rol oyna-mas›, teknolojiyi gelifltirmesi, yahut koordi-ne edip bunu denetim alt›nda tutmas› ge-rekir. Burada da bir fley var, yani bir taraf-tan da muazzam bir ilerleme var. Piyasa ol-masa acaba teknoloji böyle ilerler mi? Buhemen t›k diye cevap verilebilecek bir fleyde¤il. O zaman rekabet, muazzam bir ma-liyette fakir olan›n s›rt›na çöküyor yahutsosyal güvencesi olmayan›n s›rt›na çökü-yor ama bir taraftan da sürekli ortalama

T›pla ilgili meselelerin asl›ndae¤itimin de bir parças› halinegetirilmesi laz›m. Karaci¤er neifle yar›yor, apandisit ne ifle yar›yor, ortakulak nedir, falanbunun zoraki bir ders olarakde¤il de insan bünyesini tan›mak, dengeli beslenmekdo¤ayla uyumunu sa¤lamak,gibi... Ama bunu da kesin kessöylemek çok zor. T›p da, bütün bilimler gibi hayat de¤ifltikçe de¤iflen bir fley, bunun mutlak bir do¤rusu yokama flu var ki, sahiden ömürortalamas› uzuyor daha etkiliolabiliyor.

102| SD KIfi

ömrün uzad›¤›n›, hastal›klar›n tedavi edile-bilir hale geldi¤ini, yaflam kalitesinin artt›¤›-n› görüyoruz. Bunlar aras›ndaki dengeönemli. Bir taraftan o sektörün insan haya-t›na ait çözüm üreten dinami¤ini bozmaya-ca¤›z ama bir taraftan da insan hayat›n› pa-rayla irtibatlamayaca¤›z. Böyle bir fleye ihti-yaç var, ama nas›l yap›l›r; sa¤l›k ekonomisiçok zordur. E¤itimin finansman› gibidir.Çünkü bunun ne kadar› özel, ne kadar›kamu belli de¤ildir. E¤itim de öyledir. Yaniözele b›rakt›¤›n›z vakit bunun dengeleri neolacak. E¤itimin finansman› da ayn›. Yaniçok tart›flmal›, kendi içinde de zor bir ko-nudur çok.

SD- E¤itim daha planlanabilir bir alan tabii..Sa¤l›k sistemi çok daha komplike ve insansa¤l›¤› söz konusu. Maliyet etkinlik analiz-leri ac›mas›z bulunabiliyor...

Konu insan sa¤l›¤› olunca bu çok do¤al.E¤er ünite olarak bakm›yorsan insana, in-san olarak bak›yorsan, hümanizma aç›s›n-dan bak›yorsan bunun ekonomik olaraksorgulanmas› kolay bir ifl de¤il. Ama tabiisistemin çok ac›mas›z bir para kazanmah›rs› var ve bu h›rs teknolojinin detekelleflmesine neden olmaya bafllad›. Ör-ne¤in Amerika’n›n Avrupa’dan tüm tekno-lojiyi çekti¤i söyleniyor, özellikle Amerikanilaç firmalar›n›n.

SD- Fransa’n›n önemli bir ata¤› oldu. Baz›Amerikan flirketlerini devletin de deste¤i ilesat›n alarak dev ilaç flirketleri ortaya ç›kard›lar.

Yani insan sa¤l›¤› ve piyasa iliflkileri zor ilifl-kiler. Ama bunun söyledi¤im gibi formülü-nü bulmak laz›m, yani hem teknolojinin di-namizmini kesmeyecek bir itici fonksiyon,hem de insano¤lunun yaflam›n› sosyal sta-tüsünden ba¤›ms›z olumlu bir flekilde de-¤erlendirecek bir flekilde mekanizma. ‹kisinas›l olur tam bilemiyorum.

SD- ‹laç sektörümüzde yabanc› flirketlerina¤›rl›¤› giderek art›yor. Avrupa Birli¤i’neuyum sürecinde patent hakk› düzenleme-lerinden sonra yerli ilaç firmalar›n›n yaban-c›larla rekabeti giderek daha zorlafl›yor.Öte yandan yerli ilaç sanayimiz araflt›rmagelifltirmeye yeterli yat›r›m› da yapm›yor.

Tabii benim söylemeye çal›flt›¤›m korsan-l›k yapal›m anlam›nda de¤il. Yani sen ada-m›n patentini para ödemeden al, buradanmuazzam bir servet yap, bunu araflt›rmave gelifltirmeye yöneltme, ondan sonraAB, ‘kardeflim siz bizden patent çal›yorsu-

nuz,’ dedi¤inde de sinirlen. Bu kabul edile-bilir bir fley de¤il. Söyledi¤im o de¤il tabiiki. Yani soygunculuk, korsanl›k de¤il.

SD- Türkiye’de Avrupa Birli¤i’ne girifl süre-cinde sa¤l›k alan›nda birtak›m geliflmeleryaflanmakta. Siz de bu geliflmeleri fark et-tiniz mi, gözlemleriniz neler?

Ben kamu hastanelerine de gidiyorumözel hastanelere de gidiyorum. Gençli¤i-me oranla hastanelerin çok daha modern-leflti¤ini görüyorum. Yani hastan›n sistemebaflvurusundan kabulüne kadar, ortam-dan, imkanlardan yana ciddi bir geliflmevar. Ama personel kalitesi aç›s›ndan ayn›fleyi söyleyebilir miyim, orada zorlan›yo-rum. Yani bizim hastaneyle ilgili hizmet sis-teminde bir modernleflme ve teknolojikolarak yenilenme görüyorum ama t›p e¤iti-mimizin ve t›p e¤itiminin sonuçlar›n›n daayn› flekilde olumlu bir biçimde dönüfltü¤ükonusunda endiflelerim var, yani eski veyeni doktor ayr›m› yap›yorum maalesef.

Ben dün gece uyuyamad›m dedi¤im vakit,bunu karfl›ndaki nas›l alg›lar. Bu bir cümlemidir. Bir insan›n 8 saatini kötü geçirdi¤iniifade eden bir zaman› kapsayan bir anlat›mm›d›r. Yoksa bir insan›n uykusunu kaç›ra-cak daha derin sorunlar› oldu¤unu mu söy-ler. Hayat›m›z›n h›z› artt›¤› vakit derinli¤i aza-l›yor, alg›lama azal›yor. Onun için de, sosyo-lojik olarak da doktorluk gibi insan›n var ol-ma, yaflar kalma güdüsünü cevaplayacakbir meslek dal›n›n ayn› zamanda kendi için-de de duygusall›¤›n›n derin olmas› laz›m.Mesela ‘hastay›m’ dedi¤in vakit, geçmifl ol-sun denir, ya da arkadan biri geliyorsa kap›kapat›lmaz tutulur. En az›ndan insani veflekli nezaket kurallar›n›n bile arand›¤› bir or-tamda; ki durufl da beni ilgilendiriyor, ora-dan da bir s›k›nt›m var: duyars›zl›k. Duyars›z-l›k ve doktorlu¤un bir arada olmas› çok zor.Ama bir zaman sonra duyars›zlafl›yor galiba;ona da hak veriyorum zaman zaman, ama‘dün gece uyuyamad›m’ dedi¤in vakit bunubir cümle olarak alg›lamayacak, sosyolojiks›¤l›ktan ve duyars›zl›ktan farkl› bir e¤itiminde gerekti¤ini düflünüyorum. Yani doktorla-ra edebiyat da ö¤retilmeli, hümanizman›nsürekli canl› tutulaca¤› bir boyut da verilmeli.

SD- Doktorlar da biraz da Tanr›’ya öykün-me var. Yani insanlar›n hayat›n›n biraz daonlar›n bilgisine, yeteneklerine ba¤l› olma-s› da etkili olabilir mi bu davran›fllarda?

Bunun gizli bir zevki var tabii. Hastan›n ha-yat›yla ilgili karar verici olmas› bir yana, has-

tan›n doktorun ne diyece¤ine konsantreolmas›, ona karfl› dikkati, baflka hiçbir yer-de yok. Bunun tad›n› ç›karmak isteyenlerde olabilir tabii.

SD Bizim gibi geliflmekte olan ülkelerde,hastan›n da belli bir düzeyde sa¤l›k kültü-rünün olmas› gerekmez mi, do¤ru iletiflimikurabilmek için?

Bu do¤ru. T›pla ilgili meselelerin asl›nda e¤iti-

min de bir parças› haline getirilmesi laz›m. Okültürün oluflturulmas› laz›m. Karaci¤er ne ifleyar›yor, apandisit ne ifle yar›yor, ortakulak ne-

dir, falan bunun zoraki bir ders olarak de¤ilde insan bünyesini tan›mak, dengeli beslen-

mek do¤ayla uyumunu sa¤lamak, gibi...Ama bunu da kesin kes söylemek çok zor.T›p da, bütün bilimler gibi hayat de¤ifltikçede¤iflen bir fley, bunun mutlak bir do¤rusuyok ama flu var ki, sahiden ömür ortalamas›uzuyor daha etkili olabiliyor.

Mesela 50 ile 60 y›llar› içinde beyin hastal›k-

lar› olanlar›n ön lobunu kesiyorlard›. Sonra dabiz yanl›fl yapm›fl›z diyorlard› ama o on y›l bo-

yunca insanlar gitti. ‹nsano¤lu ne kadar gelifl-

miflse bilim de o kadar geliflmifl. Bu nihai vemutlak bir do¤ru de¤il ki, onun için bunun birasgarisi karfl›l›kl› cehaleti ortadan kald›racakminimum bir bilgiye ihtiyaç var. Ayn› fley hu-

kuk için de geçerli. Hangi sorunda hangimahkemeye bafl vurulur, bunu ortalama birTürk vatandafl›, onu b›rak ortalaman›n üstün-

deki de bilmez. Ama Fransa’da bütün adliye-

lerde ceza sistemati¤inde baflvurulacakmahkemeleri irtibatlayan basit fleyler vard›r.Komfluyla kavga edersen ne olur, adam ya-

ralarsan ne olur, gibi. Onun için asgari temelbilgilerin yayg›nlaflt›r›lmas› gerekir. Tabii ki il-

kokul 4’ten terk bir ülkeyiz onun getirdi¤imuazzam bir s›k›nt› da var.

KIfi SD |103

insanlar› hastal›¤a ra¤menyaflatma refleksini, tersidüflünülemeyecek do¤al birçaba olarak görüyorum .‹nsan›n var oluflunu oluflturansa¤l›k meselesini böyle birpiyasa alg›s›na b›rakmak çokkabul edilir bir fley de¤il.

PORTRE

Ça¤dafl t›bb›n öncüsü:Tevfik Sa¤lam

s›l ad› Ali Tevfik Sa¤lamolan Dr. Tevfik Sa¤lam1882 y›l›nda ‹stan-bul’da do¤du. Sulta-hahmette bulunan Na-kilbent ‹lkokulu’nu bitir-dikten sonra 1891’de

So¤ukçeflme Askeri Rüfltiyesi’ne girdi. 61y›ll›k fiili hekimlik hayat›na ilk ad›m›n› 1895y›l›nda Kuleli Askeri T›p Okuluna girerek at-t›. Daha sonra 1898’de Mektebi T›bbiye-i fiahane’ye kay›t yapt›rd›. Buradan 1903y›l›nda Tabip Yüzbafl› rütbesi ile mezunolan Tevfik Sa¤lam bir y›l boyunca Gülha-ne’de iç hastal›klar› klini¤inde çal›flt›.

Balkan Savafl› s›ras›nda Selanik’te S›hh›yeBölü¤ü, Had›mköy S›hhiye Bölü¤ü ve Yas-s›viran Bölge Hastanesi’nde çal›fl›rken tifü-se yakalanarak ‹stanbul’a geri döndü.

Bundan çok k›sa bir süre sonra patlak ve-ren I. Dünya Savafl›’nda görev alabilmekiçin fakültedeki görevinden istifa ederek,Askeri T›p Okuluna geçti. 1915’de III. Or-du Sa¤l›k Dairesi Baflkan› olarak atand›¤›Kafkas Cephesi, I. Dünyü Savafl›’n›n oldu-¤u kadar Tevfik Sa¤lam’›n da kaderindedönüm noktas›d›r. Tifüs ve Kolera’ya karfl›burada elde etti¤i baflar›lar savafl›n sonu-cuna etki etmese de onun ad›n›n Türk T›pTarihine yaz›lmas›na neden oldu. Öyle ki il-kel koflullarda arkadafllar› ile afl› haz›rlama

giriflimleri dünya t›p literatürüne girmifl birbaflar› olarak kabul görmektedir.

Engin bilgisi, azimli çal›flmalar›, teflkilatç›l›¤›ve disipliniyle bu iki salg›n›n yay›lmas›n› ön-leyen Dr. Tevfik Sa¤lam, yak›n bir arkadafl›taraf›ndan “buldu¤u afl›yla insanlara zararverdi¤i” gerekçesi ile Divan› Harbe ihbaredildi ancak yarg›lanarak beraat etti. Butarz yanl›fl anlafl›lmalarla ve a¤›r elefltirilerlemeslek hayat› boyunca karfl›laflacakt› çün-kü di¤er insanlara göre ileriyi çok daha iyigörebilen genifl bir ufka sahipti.

Tevfik Sa¤lam yaln›z doktor kimli¤i ile öneç›kmaz, o ayn› zamanda çok iyi bir e¤itim-cidir de. III. Orduda görev ald›¤› s›rada he-kimlere yönelik kurslar, konferanslar dü-zenleyen Sa¤lam, her koflulda e¤itimin sü-reklili¤i ve gereklili¤inden yana oldu¤unugöstermifltir. Bu y›llara ait an›lar›n› “III. Or-duda S›hhi Hizmet” adl› bir kitapta toplaya-rak daha sonra yay›nlad›.

Savafl›n yenilgi ile sonuçlanmas›ndan son-ra ‹stanbul’a dönerek t›p fakültesinde çal›fl-maya bafllayan Sa¤lam, çok geçmedenKurtulufl Savafl›’n›n bafllamas›yla tekrarAnadolu yollar›na düfltü. 3 Ocak 1921’de‹nebolu yoluyla Ankara’ya giden Sa¤lamburada Milli Savunma Bakan› Ordular S›h-hiye Dairesi Baflkanl›¤›’nda çal›flt›. Ancaküstleri ile anlaflmazl›¤a düfltü¤ü için bu gö-

revden ayr›ld›. Harp sonuna kadar Anka-ra’da bugünkü Ankara T›p Fakültesinin çe-kirde¤i olan Cebeci Hastanesi’nde çal›flt›.

1923 y›l›nda Gülhane Hastanesi Baflhe-kimli¤ine atand› ve oradan da 1927’de ye-niden Milli Savunma Bakanl›¤› Sa¤l›k Da-iresi Baflkanl›’¤›na atand›. Ve bu görevdeiken general rütbesine yükseldi. Ayn› y›lemeklili¤ini isteyen Tevfik Sa¤lam böyleceordudan ayr›ld›.

1927’de ordudan ayr›ld›ktan sonra tekrar‹stanbul’a dönen Sa¤lam, ‹stanbul VeremSavafl Derni¤i’ni gelifltirmek üzere çal›flma-lara bafllad›. Tevfik ‹smail, Nusret Karasu,Neflati Üster gibi arkadafllar›n›n da yard›-m›yla Bakanl›¤› yurt çap›nda sistemli birVerem Savafl Program› bafllatmaya iknaetti. O ayn› zamanda uluslararas› VeremSavafl Örgütünün yöneticilerindendi ve birdönem bu örgütünün baflkanl›¤›nda dabulundu. Türkiye’de verem savafl› konu-sunda elde edilen her baflar›n›n temelindeTevfik Sa¤lam vard›r denilebilir.

1931 y›l›nda Gureba Hastanesi’ne geçenSa¤lam, 1933 üniversite reformunun ar-d›ndan ‹Ü T›p Fakültesi’nde ö¤retim üyesive dekan olarak görev yapt›. Bir süre son-ra Milli E¤itim Bakanl›¤› ile ters düflerek bugörevinden de ayr›ld›. 1936’da Haydarpa-fla Numune Hastanesi dahiliye klini¤ine

A

104| SD KIfi

geçerek meslek hayat›na bir süre buradadevam etti.

Ancak yine ‹Ü T›p Fakültesi’ne dönmesiuzun sürmedi, Profesörler Kurulu’nun da-veti ile III. Dahiliye Klini¤inin Baflkanl›¤›naatand› ve emekli oluncaya kadar bu fakül-tede çal›flt›.

Tevfik Sa¤lam’›n hat›rlanmas› gereken gö-revlerinden biri de 1929 y›llar›nda kurulan‹stanbul Tabip Odas›’n›n ilk baflkan› olma-s›d›r. Tevfik Sa¤lam yönetimde veya e¤i-timdeki aç›klar› herkesten önce görmüflve bu yüzden de pek çok ilklere imza at-m›fl bir bilimadam›, yönetici ve e¤itmendir.Hemflirelik mesle¤ine verdi¤i önem Sa¤-lam’› 1926 y›l›nda K›z›lay Hemflire Oku-lu’nun kurucular›ndan biri yapt›. Yine Flo-rance Nightingale Yüksek Hemflire Okulu-nun da kurucular›ndan olan Sa¤lam, Türki-ye’de “ziyaretçi hemflire” uygulamalar›n› dailk kez bafllatan isimdir.

Bugün ça¤dafl hekimlik felsefesini benim-seyen her hekim, sa¤l›kl› bir toplum yarat-mak için halk› e¤itmenin en önemli önlemoldu¤unu bilir ancak bunun öncülü¤ünü40, 50 y›l önce yapmak için gelenekler-den s›yr›lacak kadar güçlü ve ileri görüfllüolmak gerekirdi.*

81 y›ll›k hayat›na ‹stanbul Tabip Odas›Baflkanl›¤›, Hekimler Dostluk ve Yard›m-laflma Cemiyeti'nin kuruculu¤u, ‹stanbulVerem Savafl Derne¤i kuruculu¤u, ‹stan-bul Üniversitesi Rektörlü¤ü, T›p FakültesiDekanl›¤›, Yüksek Sa¤l›k fiuras› Üyeli¤i,Milli Savunma Bakanl›¤› Ordular S›hhiyeDairesi Baflkanl›¤›, Gülhane HastanesiBaflhekimli¤i, Haydarpafla Numune Hasta-nesi Cebeci Hastanesi ve ‹zmir Hastanesi

hekimlikleri görevlerini s›¤d›ran Dr. TevfikSa¤lam’›, ö¤rencisi Prof. Dr. Nusret Fiflekflu sözlerle anlat›yor:

“55 y›l› aflan t›p ö¤rencili¤i ve hekimlik ya-flam›mda hocalar›m›z aras›nda meslek ah-lak›nda, t›p biliminde ve uygulamalar›ndakiüstün baflar›lar›yla seçkinleflen bir çok bü-yük adam tan›d›m. Bunlar›n aras›ndaProf.Dr.Tevfik Salim Sa¤lam'›n özel bir yerivard›r. O sadece iyi bir hekim, iyi bir hocade¤il, hekimli¤in ça¤dafl felsefesini, top-lumsal yaklafl›m›n› benimseyen, uygulayanbir önderdi. Prof.Dr.Tevfik Salim Sa¤lamÜçüncü ‹ç Hastal›klar› Klini¤i Direktörü idi.Biz klinik s›n›flar›na geçti¤imizde, kürsüsükapat›lm›fl ve fakülteden ayr›lm›flt›. Benkendisini ilk kez 1958 y›l›nda Sa¤l›k Ba-kanl›¤›nda yap›lan bir Verem Savafl Dan›fl-ma toplant›s›nda tan›d›m. fiimdi tart›fl›lankonuyu hat›rlam›yorum. Ben Paflaya karfl›olan görüflümü oldukça sert bir biçimdeaç›klad›m. Tart›flmalar sürerken, Pafla tek-rar söz ald›. Sözüne "Arkadafl›m Nusrethakl›" diye bafllad›. Toplant›da Prof.Dr.Nus-ret Karasu'da vard›. Önce ondan bahsetti-¤ini sand›m. Sonra anlad›m ki, benden sözediyor. Tevfik Sa¤lam benden 32 yafl bü-yük idi ve büyük sayg› duyulan bir kiflili¤ivard›. Kendine k›yasla çok genç ve dene-yimsiz bir hekime karfl› tutumu beni çok et-kilemiflti. O tarihten sonra ölümüne kadar5 y›l onunla s›k s›k beraber olduk. Kimi za-man görüfllerimiz çeliflti, ama her zaman,bu ülkenin insanlar›na daha sa¤l›kl› bir ya-flam sunma amac›na ulaflmak için kendisi-ne hizmet ettim, o da bana yard›m etti.”

81 yafl›nda 25 yafl›ndaki bir genç kadarilerici ve bugünkü ça¤dafl geliflmelerin sa-vunucusu olan Tevfik Sa¤lam, her zaman

toplum sa¤l›¤›n› öncelikleri aras›na alm›fl,

y›lmadan çal›flm›fl, düflüncelerin arkas›nda

durmufl ender yetiflen de¤erlerden biri ola-

rak haf›zalar›m›zdaki yerini alm›flt›r.

Kaynaklar

* Prof. Dr. Nusret Fiflek, Toplum ve Hekim, Say› 47,

Ekim 1991

I. Dünya Savafl›’nda görev alabilmek için fakültedeki görevinden istifa ederek, Askeri T›p Okuluna geçti.1915’de III. Ordu Sa¤l›k Dairesi Baflkan› olarak atand›¤›Kafkas Cephesi, I. Dünyü Savafl›’n›n oldu¤u kadar TevfikSa¤lam’›n da kaderinde dönüm noktas›d›r.

KIfi SD |105

Umut yoksa hayat›n bir de¤e-ri de yoktur. Bilimde ve tekno-lojide bugün gelinen nokta in-sano¤lunun ak›l›n› kullanma,merak etme, hayal etme yeti-lerinin ama her fleyden çokbitmeyen umudunun sonucu-dur. Gerçek umut hikayeleriço¤u zaman film sektörüne il-ham kayna¤› olurken bu sek-tör arac›l›¤›yla dünyadaki di-¤er insanlar›n da umut kayna-¤› haline gelmifltir.

“Lorenzo’nun Ya¤›” adl› filminde böyle kar›fl›k bir hikayesivar. Baflrollerini Susan Saran-don ve Nick Nolte’nin paylafl-t›¤› ve Susan Sarandon’a Os-car ödülünü kazand›ran filmyaflanm›fl bir hikayeden yolaç›kmaktad›r.

Bugün 27 yafl›nda olan Lo-renzo 7 yafl›nda çok hareketlibir çocukken s›k s›k düflme-ye, sa¤a sola çarpmaya, den-gesini sa¤lamakta zorlanma-ya bafllad›. Hemen hastaneyegötürülen Lorenzo’ya doktor-lar (ADL) Adrenoleucodys-

trophy teflhisini koydular. Buhastal›k X kromozomundakibir genetik hatadan kaynakla-n›yordu. ‹flitme, duyma vedenge kayb›yla bafllayan belir-tiler, nöbetlerle, felçle ve de-mansla devam ederek hasta-n›n ölümüyle sonuçlan›yordu.

Doktorlar Lorenzo’ya iki y›lömür biçtiler. Bu haberle sars›-lan baba Augusto Odone dok-torlardan o¤lunun t›bbi raporla-r›n› istedi. Hiçbir t›p e¤itimi al-mam›flt› ancak o¤lunu bu has-tal›¤a kurban vermemeye ka-rarl›yd›. Gecelerini kütüphane-de buldu¤u tüm kay›tlar› oku-yarak geçiriyor, buldu¤u enufak ip ucunu dünyan›n çeflitliyerlerindeki uzmanlarla paylafl›-yor, fikir al›fl verifli yap›yordu.

Sonunda Augusto Odone,o¤lunun beynindeki tahribatakandaki uzun zincirli ya¤ asid-lerinin yol açt›¤›n› ve bu asitle-rin kandaki seviyesini normaleindiren bir ya¤›n varl›¤›n› kefl-fetti. Ya¤ Lorenzo’nun hastal›-¤›n› iyilefltirmediyse de dur-

durdu. Bu olay son derece et-kileyici idi. Lorenzo’nun anneve babas› t›p uzmanlar›n›n ba-flaramad›klar›n› baflarm›fl gibigörünüyordu.

Augusto, araflt›rmas›n›n so-nuçlar›n› uzmanlarla paylafl-mak için bir konferans düzen-ledi. Konferans›n sonunda Lo-renzo’nun anne ve babas›n›nyapt›¤› araflt›rman›n ve elde et-tikleri sonuçlar›n hiç de yaba-na at›l›r cinsten olmad›¤› gö-rüldü. ADL üzerinde çal›flanbir doktor Dr. Hugo Moser,“Lorenzo’nun ya¤› ya¤ asitleri-ni en etkili flekilde azaltan t›b-bi ilaç. E¤er buna gerekenönemi vermezsek aptall›k et-mifl oluruz,” aç›klamas›n› yapt›.

Augusto Odone araflt›rmalar›-n› yay›nlad› ve Moser bu has-tal›¤a yakalanm›fl tüm hastala-r›n› bu ya¤› kullanarak tedavietmeye bafllad›.

Odonelerin baflar›s›n›n t›pçevrelerinde yank› uyand›rd›¤›s›ralarda ‹ngiltere’de yaflayanStafford ailesinin de 7 yafl›n-daki o¤ullar› Barry’ye ayn› tefl-his konmufltu. Mucizevi ya¤›nkeflfini ö¤renen aile hemenAmerika’ya uçtu. Tedavisinebafllanan Barry’nin k›sa bir sü-re sonra kan›ndaki tehlikeliya¤ asidi seviyesi normaledöndü.

Ancak Stafford ailesini gele-cekte bekleyen baflka tehlike-ler de vard›. Barry’nin iki yafl›n-daki kardefli Glenn’in de buhastal›¤a yakalanma riski yük-sekti. Çünkü ADL genetik birbozukluktu ve Glenn’in %50flans› vard›. Daha çok küçükoldu¤u için hastal›¤›n belirtile-rini gösteremezdi ancak yap›-lan bir kan testi ile korkulanö¤renildi; Glenn de hastal›kl›gen vard›. Ancak hastal›¤› te-tikleyip tetiklemeyece¤i bellide¤ildi. Gerçekten ADL hak-k›nda çok kesin bilgiler yoktu.Ayn› geni tafl›yan k›z çocuklar›ve baz› erkek çocuklar hasta-lanmazken baz›lar› hastalana-

biliyordu. Glenn’in neler yafla-yaca¤›n›n önceden kestirilme-si çok zordu. Tüm bu ihtimal-ler nedeniyle Moser Glenn’dede ya¤ tedavisine bafllad›.

“Lorenzo’nun Ya¤›” adl› film bus›ralarda çekildi ve filmin so-nunda mucizevi bir tedavi gös-teriliyordu ancak gerçekte böy-le bir mucize yoktu; Lorenzohala yafl›yordu ama daha iyiyegitmiyordu, bu ya¤la tedaviyeal›nan di¤er çocuklar teker ölü-yorlard›, Barry’nin durumu dagittikçe kötülefliyordu. Bu yüz-den Stafford ailesi filmin verdi¤iyanl›fl mesajdan rahats›z ol-mufllard›. Barry tedaviye bafl-land›ktan 7 y›l sonra öldü.

Bir süre sonra dünya çap›ndadoktorlar çocuklar› bu ya¤ iletedavi etmekten vazgeçtiler.Biri hariç, Dr. Moser pes etme-di. Geni bozuk ancak hastal›-¤a yakalanmayan çocuklarüzerinde araflt›rmalar yapma-ya bafllad›. Ona göre bu ya¤sadece geni bozuk ama ADLhastas› olmayanlar› koruyorolabilirdi t›pk› Glenn gibi. 10 y›lsonras›nda elde edilen so-nuçlar herkesi flafl›rtt›; hastal›k-l› gene sahip 120 çocuktan83’ü ADL’ye yakalanmam›flt›.Dr. Moser’e göre ya¤ hastal›kriskini %50 azalt›yordu.

Dr. Hugo Moser ve ekibininbu keflfi son derece önemliçünkü birtak›m testlerle ADLriski tafl›yan çocuklar› sapta-mak ve böylece Lorenzo’nunya¤› ile onlar› trajik sondankurtarmak mümkün. Bununen güzel örne¤i bugün 20’liyafllar›n› yaflayan Glenn.Glenn Dr. Moser’e ve Tabi-i ki Augusto Odeno’ye min-nettar. Augusto Odone ise bu-gün hala Lorenzo’yu yakalan-d›¤› felçten kurtarman›n çare-lerini araflt›r›yor.

“Lorenzo’nun Ya¤›” filmi isegerçeklerden farkl› sonuçlan-sa da baflka çaresiz insanlaraumut vermeye devam ediyor.

KÜLTÜR SANAT

106| SD KIfi

Uluslararas› umudun filmi: Lorenzo’nun Ya¤›

KAR‹KATÜR

KIfi SD |107

Dr. Kadir Do¤ruer