Ictericia en la primer semana del recién nacido.

Dra. Claudia Martínezª, Dr Mario Moraes*

Objetivos al finalizar este artículo, los lectores podrán:

1. Describir los factores de riesgo para ictericia en el recién nacido de término y casi a término sano.

2. Describir los mecanismos fisiológicos que generan ictericia neona-tal.

3. Enumerar las causas más frecuentes de hiperbilirrubinemia indirec-ta en el recién nacido.

4. Conocer las principales características clínicas de la encefalopatía por hiperbilirrubinemia (kernicterus).

5. Elaborar una estrategia diagnóstica y terapéutica razonable.

6. Conocer las bases, beneficios y complicaciones de la luminotera-pia.

Caso clínico

Madre de 25 años, sana, ORH positivo, VDRL negativo. Primigesta, nulípara, emba-razo bien controlado, sin complicaciones. Parto vaginal en cefálica, recién nacido de sexo femenino, 35 semanas de edad gestacional, vigoroso, peso 2540gr, períme-tro cefálico 34cm, longitud 47cm, ORH positivo, coombs negativo, VDRL negativo. Sin patología perinatal, alimentado a pecho directo exclusivo, alta a las 48hs, peso al alta 2400 gr. Reingresa a los 6 días de vida por ictericia generalizada. Peso al in-greso 2120gr. Succión pobre e ineficaz, escasa diuresis y deposiciones en las últi-mas 48hs. Eutérmica, eupnéica, buen aspecto general. Exámenes de laboratorio: bilirrubinas totales 32,52mg/dl, bilirrubina indirecta 32mg/dl. Hemograma glóbulos blancos 12.200 elementos/mm, 50% polimorfonu-cleares y 1% cayados, 330000 plaquetas, hematocrito 63%, hemoglobina 21.1 g/l. Reticulocitosis 0.8% lámina periférica no se observan esferocitos ni otras anoma-lías. Glicemia 1.12mg/dl. Mientras se coordina la exanguinotransfusión, se instituye fototerapia con tubos de luz blanca, luz alógena y colchón de fibra óptica de luz azul continua, aporte de suero glucosado al 5% y pecho directo y complemento con leche modificada, peso al alta en ascenso 2370gr, examen neurológico normal. Bilirrubi-nas al alta totales 11,42 mg/dl.

Un concepto común es que la ictericia del recién nacido sano es principalmente be-nigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de daño neurológico. Esta actitud unida al alta precoz antes de las 72hs y el aumento del porcentaje de niños amamantados a pecho se vincula según diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus (1-5) en recién nacidos sanos sin hemólisis (2). El reconocimiento y tratamiento apropiado de la ictericia durante la hospitalización posparto y los días posteriores deben erradicar esencialmente el kernicterus en este grupo de niños. Es fundamental utilizar guías que nos permitan lograr nuestro objeti-vo sin desencadenar efectos indeseables como la ansiedad materna, la disminución de la alimentación a pecho o esquemas terapéuticos ineficientes por déficit o por ex-cesos. (5). La disminución de los días de internación de las madres en la maternidad da como resultado que el pico máximo de bilirrubinemia ocurra en los niños de ter-mino entre el tercer y quinto día de vida y en los recién nacidos de 35-38 semanas de gestación, aún al séptimo día. Esto lo transforma en una patología ambulatoria post

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alta. (3, 5). La predicción de los lactantes que desarrollaran hiperbilirrubinemia im-portante aún es un desafío que aumenta por el alta más temprana. En la historia clíni-ca comentada la paciente es dada de alta a las 48hs sin ictericia y reingresa a los 6 días con hiperbilirrubinemia grave sin datos paraclínicos de hemólisis como lo docu-menta la aparición de la ictericia luego de las 24hs. Madre e hija son Orh positivo, coombs negativo. La reticulocitosis y la lámina periférica también lo descartaron. No existieron elementos de infección (2). La presencia de hiperbilirrubinemia grave en nuestra niña se debe a que existió durante los primeros días aporte menor de líquidos y calorías aumentando la circulación entero hepática de

ª Asistente de Neonatología del Hospital Pereira Rossell.* Prof. Adj de Neonatología del Hospital Pereira Rossell, Prof. Adj encargado del curso De Neonatología, Escuela de Parteras UDELAR.

bilirrubina por mayor tiempo de transito intestinal. Esta niña perdió el 17% de su pe-so corporal lo cual evi dencia una inadecuada ingesta de leche materna. Para prevenir la ictericia neonatal se debe estimular y apoyar la lactancia. El inadecuado aporte ca-lórico cuando la lactancia materna se realiza en forma inadecuada contribuye signifi-cativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia (5). El aumento del número de ma-madas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en niños alimen-tados a pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a través de la circulación enterohe-patica (5). Se ha demostrado que la incidencia de ictericia en los niños alimentados a pecho es mayor que en los niños con alimentación artificial, pero no debe considerar-se una ¨ ictericia por leche materna¨ como se la conoce habitualmente, sino con ma-yor propiedad referirse a ictericia por alimentación materna inadecuada. (5) Debido al alta temprana se cuenta con menos tiempo para realizar asesoramiento en lactan-cia.

¿Como se puede evitar llegar a cifras de hiperbilirrubinemia grave?

Este recién nacido tiene, dos de los factores de riesgo que han sido identificados rei-teradamente como muy importantes para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave, son la edad gestacional menor de 38 semanas y lactancia materna inadecuada.(1,4,7). Casi todos los casos de kernicterus descritos recientemente ocurrieron entre lactantes con lactancia materna realizada en forma ineficaz. Los lactantes de 35-36 semanas de gestación tienen aproximadamente 13 veces más probabilidades de ser hospitaliza-dos nuevamente por ictericia grave que con 40 semanas de gestación. Estos lactantes llamados ¨casi de término ¨ reciben atención en unidades de recién nacidos sanos, pe-ro a diferencia de sus pares nacidos a término, son proclives a mamar de manera ine-ficaz, reciben menos calorías y tienen mayor pérdida de peso. La inmadurez del sis-tema de conjugación hepático del recién nacido pretérmino les dificulta depurar efi-cazmente la bilirrubina(6,7). El control adecuado es esencial, si se hubiese examina-do al neonato dentro de las 48 hs postalta se podría detectar ictericia e instalar un tra -tamiento precoz. La AAP recomienda controlar a todo lactante dado de alta con me-nos de 72 horas de vida dentro de los dos días del alta. Los lactantes que tienen mu-chos factores de riesgo pueden necesitar un control más temprano. Este control es fundamental para proteger a los neonatos de hiperbilirrubinemia grave y del kernicte-rus.El criterio clínico al momento del alta es necesario. Una consulta a los 3-4 días des-pués del alta es aceptable para un lactante de 41 semanas, alimentado con leche arti-ficial, sin ictericia al alta y sin factores de riesgo importantes (1). Si por otra parte, un recién nacido de 36 semanas que recibe lactancia materna exclusiva es dado de alta un viernes, se lo debe controlar a más tardar el domingo. Cuando no se puede asegu-rar el control y hay riesgo importante de hiperbilirrubinemia grave, el medico puede posponer el alta.

Importancia e incidencia:

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La ictericia en el recién nacido es frecuente en el período neonatal. Su incidencia tiene intima relación con la edad gestacional, patologías asociadas, tipo de alimenta-ción, raza y áreas geográficas. Se observa un aumento en los últimos años probable-mente relacionado al aumento de niños con lactancia materna. Alrededor de un 60 o70% de los recién nacidos a término presentan ictericia en los primeros días de vida y es la primera causa de reingreso hospitalario (2-4). Para la mayoría de los recién nacidos se trata de una situación benigna pero, debido al riesgo potencial de la toxicidad de la bilirrubina sobre el SNC, se deben controlar muy de cerca. La incidencia de Enfermedad Hemolítica por isoinmunización Rh, que déca-das atrás fue una de las principales causas de mortalidad y de daño cerebral en el re -cién nacido; disminuyo drásticamente debido al avance en el tratamiento obstétrico y a la utilización de inmunoglobulina anti Rho. (2). Actualmente se observa un resur-gimiento del Kernicterus en recién nacidos sanos sin hemólisis que llegan a tener ni-veles séricos de bilirrubina excepcionalmente alto y presentan en consecuencia, en-cefalopatía bilirrubínica aguda o su secuela, el kernicterus (4-5).

Metabolismo de la bilirrubina e ictericia del desarrollo.

Durante la etapa fetal, la ma-yor parte de la bilirrubina atra-viesa la placenta y es metaboli-zada por el hígado materno. En el momento del nacimiento es-te proceso se corta bruscamen-te y debe ser asumida por el re-cién nacido en forma eficiente. La figura 1 muestra las distin-tas etapas del metabolismo de la bilirrubina. Ella nos permiti-rá comprender las causas que llevan a la elevación de la bili-rrubina sérica en los primeros días de vida. (6)

Producción de bilirrubina.

Por el catabolismo del hem su fuente principal es la hemoglo-bina, alrededor del 75% pro-viene de la destrucción del gló-bulo rojo senescente en el sis-tema retículo endotelial y el 25% restante proviene de la eritropoyesis inefectiva en la medúla ósea y de otros hem no provenientes de la hemoglobi-

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Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007

na como mioglobina muscular, catalasas, peroxidasas, citocromo mitocondriales y microsomales. En el período neonatal, la producción de bilirrubina está aumentada debido a la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocrito de 61% mas menos 7.4) y a que la vida media del glóbulo rojo es más corta, alrededor de 90 días comparada con 120 días en el adulto (6). La protoporfirina hem es oxidada a biliverdina, mon-óxido de carbono y hierro por acción de varias enzimas, siendo la más importante la hemeoxigenasa el monóxido de carbono es excretado por los pulmones, el hierro es reutilizado y la biliverdina es transformada en bilirrubina por acción de la biliverdín reductasa este proceso ocurre en sistema retículo endotelial.Transporte, captación y conjugación.

La bilirrubina no conjugada o indirecta no es soluble en agua, es liposoluble. Se libe-ra a la circulación donde se une firmemente pero de manera reversible a la albúmina por lo cual no suele penetrar en el SNC. Cuando el complejo bilirrubina albúmina llega al hepatocito se une a receptores específicos en el polo sinusoidal entrando a la célula. Se une a la proteína Y o ligandina, y se transporta por proteínas especificas al retículo endoplásmico. Es conjugada con el ácido glucurónico, y produce mono y di-glucurónidos de bilirrubina que son solubles en agua y no difunden a través de las membranas celulares. La reacción de conjugación es catalizada por la urindindisfos-fato glucoroniltransferasa ( UGT- 1 A 1). Su actividad es más baja en los primeros días de vida. El principal estímulo para aumentar su actividad son los niveles séricos de bilirrubina. La excreción de la bilirrubina conjugada es un proceso de transporte activo a través de la membrana del hepatocito hacia los canalículos biliares. Se ex-creta como un componente de la bilis al intestino. Circulación enterohepática y eliminación.

En el recién nacido gran parte de la bilirrubina conjugada en el intestino es hidroliza-da nuevamente a bilirrubina no conjugada, reacción catalizada por la enzima betaglu-curonidasa que se encuentra en la mucosa intestinal. La bilirrubina no conjugada se reabsorbe en el torrente sanguíneo por el circuito enterohepático. (1-6). La circula-ción enterohepática de bilirrubina es un factor importante en la ictericia neonatal. En cambio, en el adulto, la bilirrubina conjugada es reducida rápidamente por acción de las bacterias colónicas a urobilinogenos y se produce muy poca circulación enterohe-patica. En el recién nacido hay varios factores que favorecen la reabsorción intesti -nal de la bilirrubina, especialmente en los primeros días de vida:

Ausencia de bacterias Menor movilidad intestinal especialmente si hay ayuno Niveles altos de betaglucuronidasa, enzima que hidroliza la bilirrubina

conjugada en bilirrubina no conjugada que puede ser reabsorbida. (2, 6).

En el recién nacido en los primeros días de vida existen limitaciones en el metabo-lismo y a esto se debe que la hiperbilirrubinemia del recién nacido es casi universal durante la primer semana de vida, el incremento y la disminución normales de los valores de BST representa la ictericia fisiológica, pero hay buenas razones para pen-sar en abandonar este término (figura 12-5) existen diferencias notables de los valo-res de bilirrubina sérica total en diferentes poblaciones de tal modo que lo que es fi-siológico para un neonato bien puede no serlo para otro, como comentamos anterior-mente este término creó un concepto erróneo de que no causaba daño por lo cual la llamamos actualmente ictericia del desarrollo.(3-4-7).

Esta ictericia siempre es transitoria y desaparece en aproximadamente 7 a 10 días en el niño de término y 14 días en el pretérmino.La concentración de bilirrubina sérica total refleja una combinación de los efectos de la producción, la conjugación y la circulación enterohepática de la bilirrubina. Los factores que afectan estos procesos son responsables por la hiperbilirrubinemia ob-servada en casi todos los recién nacidos. Tabla 1.

Tabla 1. Mecanismos fisiológicos de la ictericia neonatal no hemolíti-

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ca.

Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito por:

Aumento del volumen eritrocitario (hematocrito 50%-60%) con respecto al adulto.

Disminución de la supervivencia del glóbulo rojo fetal, 90 días (adulto 120).

Aumento de la bilirrubina precozmente rotulada* Aumento de la circulación enterohepática de bilirrubi-

na: presencia de B glucuronidasa que convierte la BD en BI en el intestino, ausencia de flora bacteriana por-que favorece el paso de bilirrubina directa a estercobili-nógeno y excreción digestiva, retardo en la alimenta-ción, la alimentación precoz determina mayor motili-dad intestinal e introducción de bacterias al intestino.

Disminución de la captación hepática de bilirrubina plasmática. Disminución de ligandina

Disminución de la conjugación de bilirrubina.

Disminución de actividad de uridinfosfoglucuroniltransfera-sa.

Excreción defectuosa de bilirrubina

Aumento de la reabsorción intestinal de la bilirrubina no conjugada.

*Se refiere a la bilirrubina que no proviene del recambio del eritroci-tos senescente. Esta bilirrubina proviene de una eritropeyesis inefi-caz y del recambio del hem no hemoglobinico, principalmente en el hígado.

Extraído de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3, Mayo 2007

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Tabla 2. Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave en lactantes con edad gestacional mayor o igual de 35 semanas.

Factores de riesgo primarios.

Concentración de BST o BTc antes del alta en zona de ries-go alta.

Ictericia en primeras 24hs Incompatibilidad de grupo sanguíneo con prueba directa de

antiglobulinas positivas, otra enfermedad hemolítica cono-cida (ej: deficiencia de G-6PD).

Edad gestacional 35-36 semanas. Hermano anterior que recibió luminoterapia Cefalohematoma o hematomas importantes Lactancia materna exclusiva, especialmente si la succión no

es buena y la perdida de peso es excesiva. Origen racial: Asia oriental.

Factores de riesgo secundarios BST o BTc antes del alta de intermedio o alto en la zona de

riesgo Edad gestacional 37-38 s Ictericia antes del alta Macrosomía en un hijo de madre diabética Edad materna mayor o igual a 25 años Sexo masculino.

Riesgo menor

Estos factores se asocian con menor riesgo de ictericia significativa, enumerados en orden descendente de importancia.

BSTo BTc en zona de riesgo bajo Edad gestacional mayor o igual a 40 semanas Alimentación artificial exclusiva Raza negra Alta hospitalaria luego de las 72hs.

Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007

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Causas patológicas de ictericia

Tabla 3. Causas de hiperbilirrubinemia neonatal patológica.

Aumento de la producción o la carga hepática de bilirrubina

Enfermedad hemolítica Inducida por inmunidad

Aloinmunización Rh, ABO, y otras incompatibilidades de grupo sanguíneo.

Hereditaria Defectos de la membrana eritrocitaria: esferocitosis,

eliptocitosis, piropoiquilocitosis y estomatocitosis here-ditarias.

Deficiencia enzimáticas eritrocitarias: Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, defi-

ciencia de piruvatocinasa y otras deficiencias de las en-zimas eritrocitarias.

Hemoglobinopatías: α-talasemia-β talasemia Hemoglobinas inestables: anemia hemolítica congénita

con cuerpos de Heinz.Otras causas de aumento de producción

Sepsis Coagulación intravascular diseminada Extravasación sanguínea: hematomas, hemorragias Policitemia Macrosomía en neonatos e hijos madres diabéticas

Aumento de la circulación enterohepatica de bilirrubina Ictericia por leche materna Estenosis pilórica Obstrucción del intestino delgado o grueso, o íleo

Disminución de la depuración Prematurez. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Metabolopatías congénitas

Síndrome de Crigler-Najjar, tipos I y II Sindrome de Gilbert Galactosemia Tirosinemia Hipermetioninemia

Metabólicas Hipotiroidismo Insuficiencia hipofisaria.

Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007

Enfermedad hemolítica ABO.

El empleo de inmunoglobulina anti Rh redujo notablemente la incidencia de eritro-blastosis fetal y actualmente la hemólisis por incompatibilidad ABO es por mucho la causa más frecuente de enfermedad hemolítica izoinmune en el neonato. En aproxi-madamente el 15% de los embarazos, un recién nacido que tiene sangre del tipo A o B proviene de una madre con sangre de tipo O. Alrededor de un tercio de estos lac-tantes tiene una prueba directa para antiglobulina positiva, lo que indica que poseen anticuerpos anti A o anti B fijados al eritrocito. De estos lactantes sólo el 20% alcan-

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za una BST máxima de 12.8mg/dl. Por consiguiente, si bien son ABO- incompati-bles, los lactantes coombs positivos tienen el doble de probabilidad que sus pares compatibles de padecer hiperbilirrubinemia moderada ( BST mayor de 13mg/dl), la ictericia grave (BST mayor de 20mg/dl) es infrecuente en estos lactantes. No obstan-te la enfermedad hemolítica ABO puede causar hiperbilirrubinemia grave y kernicte-rus.

Tabla 4. Criterios diagnósticos de enfermedad hemolítica ABO como causa de hiperbilirrubinemia neonatalMadre grupo 0, lactante grupo A o B

Y Prueba de Coombs positiva. Aparición de la ictericia dentro de las 12-24h de vida. Microesferocitosis en el frotis de sangre Coombs negativo, pero homocigoto para el síndrome de Gil-

bert.Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Es el defecto enzimático de los eritrocitos más frecuente y de mayor importancia clí-nica ya que afecta a 4.500.000 recién nacidos en todo el mundo. Si bien se la conoce por su frecuencia en las poblaciones del Mediterráneo, el medio oriente, el sudeste asiático y el África, la misma se transformó en un problema global debido a la inmi-gración y a los matrimonios interraciales. El gen de la G-6PD se localiza en el cro-mosoma X y los varones hemicigotos tienen deficiencia total de la enzima, aunque las mujeres heterocigotos también corren riesgo de hiperbilirrubinemia. Los recién nacidos con deficiencia de G-6PD tienen mayor recambio de hem, aunque a menudo no se encuentran signos evidentes de hemólisis. Además los lactantes afectados tie-nen alteración en la capacidad para conjugar la bilirrubina. (1)

Aproximación clínica al niño de término o casi a termino con ictericia.(Ver Algoritmo del Manejo de la Ictericia en Recién Nacido)

La reaparición del Kernicterus en recién nacidos de término incorrectamente contro-lados, plantea la necesidad de consensos, guías y diseños de investigaciones que per-mitan obtener evidencias reales. Para la mayoría de los recién nacidos se trata de una situación benigna pero siempre debe preverse y prevenirse el Kernicterus. La Acade-mia Americana Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics,APP) ha actualizado sus guías para el manejo de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido sano de más de 35 semanas de gestación, publicadas en la pediatrics en julio de 2004.

El objetivo de las consideraciones siguientes es (4-5).

Saber cuando sospechar que una hiperbilirrubinemia tiene una causa pato-lógica.

Tener una orientación sobre que hacer con un recién nacido con ictericia que se ve clínicamente normal: cuando evaluar la ictericia solo clínica-mente.

cuando dosificar bilirrubina.cuando mantener el control de ictericia y bilirrubinemia posterior al alta y cuando intervenir con un determinado tratamien-to.

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Frente a todo recién nacido de término con ictericia debe seguirse la siguiente pauta para descartar en primer lugar una posible causa anormal de hiperbilirrubinemia:

1. Evaluar historia obstetrica: grupo sanguíneo materno, factor RH y detec-ción selectiva de anticuerpos isoinmunes.

2. Evaluar antecedentes perinataleS En todo niño con ictericia importante se debe preguntar en forma dirigida por los factores de ries go obstétricos y neonatales que incrementan significativamente el riesgo de hiperbilirrubinemia ( tabla 1).

3. Controles clínicos del recién nacido. La Academia Americana de Pediatría recomienda medir la BST de un re-cién nacido si la ictericia es clínicamente significativa según el juicio me-dico, el problema con esta recomendación es que la capacidad de los médi-cos para reconocer ictericia clínicamente importante varía y en algunos ca-sos puede ser errónea. Además el hecho de que el valor de la BST sea clíni-camente importante depende tanto del valor real de bilirrubina sérica total como de de la edad del recién nacido, medido en horas.Se recomienda asegurar que en todos los recién nacidos se controle en for-ma sistemática la aparición de ictericia, que en todas las unidades de control neonatal exista un protocolo de seguimiento del recién nacido ictérico y que la presencia de ictericia se valore cada vez que se evalúan signos vitales; en el control de la transición se proponen cada 8 a 12hs. Evaluar la intensidad de la ictericia de acuerdo a su progresión cefalocaudal. Hay una correlación de esta progresión con los niveles séricos de bilirrubina aunque con bastante variabilidad inter observador y las características de la piel del niño. (Fig. 1). Se trata de una percepción subjetiva que depende en parte de la expe-riencia del observador. Todos los niveles de bilirrubina deben interpretarse con la edad en horas del niño. Los bilirrubinómetros transcutáneos aportan datos obtenidos en forma no invasiva ofrecen un valor estimado de la BST, pues se han encontrado estrecha correlación entre las determinaciones de BTc y de BST en diferen-tes grupos raciales. La determinación de BTc no es un sustituto de la BST pero puede ser muy útil, debido a que el objetivo es evitar que una BST sig-nificativamente alta sea pasado por alto, (de acuerdo con la edad del neona-to en horas y otros factores de riesgo) datos actuales sugieren que sus valo-res corresponden a alrededor de 2 a 3 mg/dl inferiores a la bilirrubina sérica, especialmente en niveles inferiores a 15mg/dl. (5) En algunos centros eva-lúan al lactante a través de BTc y obtiene una BST siempre que la BTc sea mayor al percentilo 75. (1)

Nomograma de Buthani : Es más probable que se presente hiper-bilirrubinemia grave en un momento posterior en recién nacidos que son ictericos en los primeros días de vida. Tomando en cuenta lo anterior, Bhutani y colaboradores elaboraron un nomograma mediante la cuantificación de las concentraciones de bilirrubina se-gún la edad del recién nacido en horas, estos investigadores crea-ron percentiles que definieron una zona de alto riesgo (mayor 95avo. percentil) bajo riesgo (menor 40avo. percentil) y uno de riesgo intermedio (40avo. a 95avo. percentiles) (Gráfico 1). (8).

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Fig 1.

Gráfico 1

Grafico 1. Determinación de zonas de riesgo para predecir la hiperbilirrubinemia en recién nacido. Este nomogra -ma tiene como base cifras específicas de bilirrubina de 2840 neonatos sanos con edad gestacional mayor o igual a 36s y peso de nacimiento mayor e igual a 2000 g o edad gestacional mayor o igual a 35s y peso de nacimiento ma -yor igual a 2500g. Se midió la concentración de bilirrubina sérica antes del alta. La zona de riesgo correspondiente a la cifra anticipó la probabilidad de una concentración de bilirrubina ulterior por encima del percentilo 95.

Realizar un correcto examen físico: en busca de factores de ries-go que incrementan la posibilidad de hiperbilirrubinemia grave. Buscar la presencia de céfalo hematomas, desnutrición, fiebre, vis-ceromegalias ect. (tabla 2).

Momento de aparición clínica de la ictericia: toda ictericia de aparición precoz, antes de las 24hs debe considerarse patológica hasta no probarse lo contrario. Mientras más precoz, es más urgen-te evaluar la ictericia y considerar una eventual intervención, de acuerdo a su etiología. Cuando la ictericia aparece en las primeras 6 h de vida debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos en primer lugar. Los ascensos rápidos de la bilirru-bina de más de 5-8 mg en 24 h, deben considerarse la posibilidad de una causa patológica. Cuando este ascenso es de 0.5mg/hora, debe descartarse inmediatamente alguna causa de hemólisis.

4. Riesgos en el momento del alta. La estimación en el momento del alta del riesgo potencial de desarrollar hiperbi-lirrubinemia significativa o grave es muy importante. El momento del control dependerá de las horas de vida del recién nacido al alta y la presencia o ausencia de factores de riesgo aunado a el riesgo adjudicado en las curvas de Buthani.(6-8). Todo recién nacido debe ser evaluado entre los 7 a 10 días de vida por perso-nal de salud. Este control debe ser más precoz si la madre se va de alta antes de las 48hs de vida del recién nacido. Aquellos niños que se van de alta con niveles de bilirrubina cercanos a la indicación de fototerapia deben ser controlados entre las 24hs o 48hs después del alta.

Exámenes de laboratorio. Comenzar con los más útiles para detectar causa patológica y tomar decisiones.

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Extraído de Pediatrics vol.114 Nº1 July 2004

Grupo Rh y Coombs directo: son los exámenes de mayor rendi-miento para pesquisar una enfermedad hemolítica por izoinmuni-zación Rh o subgrupo. El coombs directo tiene menor sensibilidad y valor predictivo para el caso de la enfermedad hemolítica por in-compatibilidad de grupo clásico.

Bilirrubina total: es junto al grupo Rh y Coombs el examen más útil para la evaluación de una ictericia. Nos informa sobre el nivel, la evolución, y es indispensable para decidir la necesidad de trata-miento.

Hemograma, hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulo-citos, características del frotis y coombs indirectos son exáme-nes que pueden ayudar. Todos tienen poca sensibilidad y especifi-cidad para hacer diagnostico de un síndrome hemolítico. No es útil hacerlos de rutina en niños con hiperbilirrubinemia, sino que dejar-los como ayuda para hiperbilirrubinemias importantes en donde se sospeche hemólisis, que no son detectadas por el coombs directo. El caso más frecuente, es el de la enfermedad hemolítica por in-compatibilidad del grupo clásico para la cuál no hay ningún exa-men con buena sensibilidad y especificidad para diagnosticarla. La presencia de anemia, la precocidad de la ictericia y la velocidad de ascenso de la bilirrubina son lo más importante para el diagnostico y la decisión de tratamiento.(6)

Ictericia prolongada e ictericia de aparición tardía: se trata de dos situaciones que plantean la posibilidad de una ictericia patológica. De especial importancia es descartar una ictericia colestásica. Esta es siem-pre patológica. Se diagnostica por el ascenso de la bilirrubina directa por encima de 1.5mg/dl.Alrededor de un 20 a un 30% de los niños alimentados a pecho presen-tan ictericia al décimo día de vida, la aparición de una ictericia después de la primera semana de vida debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce la ictericia de los primeros días. En este caso dosificar una bilirrubina directa y total, evaluar las condiciones generales del ni-ño, signos de infección, presencia de coluria y acolia.(6)

Tabla 5. Exámenes complementarios para el lactante ictérido.

Cuando se observa: Obtener:

Ictericia en las primeras 24hs Bilirrubina sérica total(BST).

Ictericia aparentemente excesi-va para la edad.Lactante que esta recibiendo fo-toterapia o tiene BST superior al percentil 75 o en ascenso rá-pido y no explicada por la anamnesis o el examen físico

BST Grupo sanguíneo y

prueba de coombs, si no se la obtuvo con sangre del cordón.

Hemograma con lámi-na y recuento de reti-culocitos.

Repetir la BST en 4-24hs según la edad del

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lactante y el nivel de BST.

BST cercana a la cifra de exan-guinotranfusión o sin respuesta a la fototerapia

Considerar la posibilidad de deficiencia de G-6PD espe-cialmente en neonatos afroa-mericanos. Recuento de reti-culocitos, determinación de G-6PD, albúmina.

Concentración alta de bilirrubi-na directa o conjugada

Análisis de orina y urocultivo; investigar sepsis si lo indican la anamnesis y el examen físi-co

Ictericia a las 3 semanas o pos-terior o lactante enfermo.

Concentración de la bilirrubi-na total y directa; si la bilirru-bina directa es alta, investigar causas de colestasis (verificar los resultados de la pesquisa neonatal de tiroides y galactosemia, y evaluar al lactante para descar-tar signos o síntomas de hipo-tiroidismo.

Extraido de Pediatrics in Review, en español, vol.28 Nº3 Mayo 2007

Formas de tratamiento de la hiperbilirrubinemia.

Se puede tratar mediante: 1) exanguinotransfusión para eliminar mecánicamente la bilirrubina; 2) luminoterapia para convertir a la bilirrubina en productos que pueden dejar de lado el sistema de conjugación hepático y excretarse por la bilis o por la ori-na sin más metabolismo; 3) fármacos que interfieren con la degradación del hem y la producción de bilirrubina, aceleran las vías metabólicas normales o inhiben la circu-lación enterohepatica de la bilirrubina.

Luminoterapia

La luminoterapia actúa por difusión de fotones discontinuos de energía similares a las moléculas de un fármaco. Estos fotones son absorbidos por las moléculas de bili -rrubina en la piel y en el tejido subcutáneo, de la misma manera que las moléculas de un fármaco se unen a un receptor. Después la bilirrubina sufre reacciones fotoquími-cas para formar isómeros y productos de degradación que pueden ser excretados sin participación del sistema de conjugación hepático u otro paso metabólico. Algunos foto productos también se excretan por la orina.La luminoterapia muestra un efecto dosis respuesta claro y algunas variables influ-yen sobre el modo en que la luz actúa para reducir los valores de BST. Debido a las propiedades ópticas de la bilirrubina y de la piel, las luces más eficaces son las de longitudes de onda dentro de del espectro del azul-verde (425-490nm).

Empleo eficaz de luminoterapia.

Inicialmente, la luminoterapia fue empleada en lactantes con bajo peso al nacer y en nacidos a término, fundamentalmente para evitar que la bilirrubinemia en lento au-mento alcance valores que puedan exigir la exanguinotransfusión. En la actualidad, la luminoterapia a menudo se aplica a lactantes de término o casi a término que deja-ron el hospital y se los rehospitaliza dentro de los 4-7 días para tratar concentracio-nes de bilirrubina sérica total de 20mg/dl o más. Estos lactantes requieren dosis tera-péuticas máximas de luminoterapia ( actualmente denominada luminoterapia intensi-va) para reducir las concentraciones de bilirrubina lo más rápido posible.La luminoterapia intensiva involucra el uso de radiaciones en la banda 430-490nm de al menos 30mcW/cm por nm aplicadas sobre la mayor superficie posible del pa-

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ciente. La eficacia de la luminoterapia aumenta cuando se expone a ella más superfi-cie corporal. Esto se logra colocando almohadillas fibroópticas o un colchón de dio-do emisor de luz (Light-emitting diode,LED) debajo del lactante, o mediante un dis-positivo que aplica luminoterapia a partir de tubos de fluorescencia azul por encima y por debajo del lactante.A medida que disminuye la distancia entre el niño y la fuente de luz se incrementa la irradiancia espectral. La disminución de los niveles de bilirrubina que pueden espe-rarse depende de los factores mencionados en la tabla 6.

Tabla 6 - Factores que afectan la dosis y eficacia de la fototerapia.

Factor Mecanismo relevancia clínica

Implementación racionalidad

Aplicación clínica

Espectro de luz emitida

El espec-tro azul – verde es el más efecti-voAbsorción máxima por parte de la bili-rrubina

Tubo de luz azul especial o fuen-tes de luz con máxima emisión con el espectro más efectivo pa-ra disminuir los niveles de bili-rrubina.

Utilizar tu-bos de luz azul espe-cial o fuen-tes de luz de emisión de diodos LED, cuya máxima emisión es en el rango azul verde del espec-tro.

Irradiación espectral(con deter-minada longitud de honda adminis-trada a la piel del ni-ño)

A mayor irradiación aumenta la declina-ción de la bilirrubi-na.

La irradiación se mide con un ra-diómetro como μW/cm2 por nm. La luminotera-pia estándar su-ministra de 8-10 μW/cm2 mien-tras la intensiva, es mayor a 30 μW/cm2 por nm.

Si se utili-za tubos de luz azul es-pecial co-locarlos lo más cer-cano al ni-ño aumen-ta la irra-diancia. No puede realizarse con tubos de luz aló-gena debi-do al peli-gro de que-madura. Los tubos de luz azul colocados a 10-15cm por encima del niño produce una irra-diación de 35 μW/cm2

por nm.El poder Al aumen- Para fototerapia Colocar tu-

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espectral tiene rela-ción direc-ta con la superficie expuesta.

tar el área expuesta se incre-menta la disminu-ción de los niveles de bilirrubi-na.

intensiva expo-ner el máximo de superficie.

bos por en-cima y planchas de fibra óptica por debajo. Pa-ra máxima exposición forrar los lados de la cuna con hojas de aluminios o pañales.

Causa de la ictericia

La fotote-rapia es menos efectiva si la ictericia se debe a hemólisis o si existe colestasis. Aumento de bilirru-bina direc-ta.

Cuando existe he-mólisis ini-ciar fotote-rapia a ni-veles más bajos. Uti-lizar foto-terapia in-tensiva. El fracaso de la fototera-pia sugiere hemólisis. Si la bili-rrubina di-recta esta aumentada, controlar la posible aparición del síndro-me de niño bronceado.

Extraido de las Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría

Cuando se aplica adecuadamente la luminoterapia intensiva se puede esperar una re-ducción del 30-40% de la bilirrubina en las primeras 24hs y la disminución más im-portante se produce en las primeras 4-6 hs.(1).

Hidratación:

Debido a que los foto derivados de la bilirrubina se excretan por la orina y la bilis, mantener una adecuada hidratación y un buen volumen urinario ayuda a incrementar la eficacia de la fototerapia.

Exposición al sol: no debe recomendarse. Aunque el sol provee suficiente irradian-cia 425-475nm de longitud de onda, las dificultades prácticas en exponer con seguri-dad a un recién nacido desnudo evitando quemaduras, enfatizan la no utilización de las luz solar como una herramienta confiable.

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Pautas para luminoterapia en lactantes mayor o igual 35 semanas Hospitalizados.

Emplear la BT.No restar la bilirrubina directa o conjugada Factores de riesgo: enfermedad hemolítica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo signi-

ficativo, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis o albúmina menor a 3gr por dl. Para los neonatos sanos de 35-37 6/7 semanas, se pueden ajustar los niveles de BST para la inter-

vención alrededor de la línea de riesgo intermedio. Es opcional intervenir a niveles de bilirrubinas menores en lactantes cercanos a las 35semanas y a

niveles mayores para los cercanos a los 36 6/7 semanas.

Que factores potencian la toxicidad de la bilirrubina con la asfixia? Deterioro de la unión de la bilirrubina y albúmina y aumento de bilirrubina

libre. Incremento de bilirrubina como bilirrubina ácida ( acidosis). Aumento del transporte hematoencefálico de bilirrubina (hipercapnia). Incremento de la susceptibilidad neuronal (hipoxia-isquemia). Aumento de la susceptibilidad a aminoácidos citotóxicos y lesión por reanu-

dación del riego.(8-9).

Por qué es más neurotóxica la bilirrubina en el recién nacido prematuro? Lesión o posible alteración de la barrera hematoencefálica. Disminución de la capacidad de la albúmina para unir bilirrubina. Enfermedad (distress respiratorio, choque, infección etc). Desplazamiento de la bilirrubina de los sitios de unión por moléculas pe-

queñas competidoras.(8-9).

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Extraido de Pediatrics vol.114 Nº1 July 2004

Exanguinotransfusión

Si el niño presenta un nivel de bilirrubina sérica en el cuál se recomienda la exangui-notransfusión(figura) o su nivel es igual a 25mg/dl o mayor en cualquier momento, debe considerarse la situación una emergencia médica. Es un procedimiento de ries-go por las potenciales alteraciones hemodinámicas y metabólicas que pueden presen-tarse, pero además su riesgo se incrementa por tratarse de un procedimiento al que, al no realizarse con frecuencia en la actualidad, se le agrega la falta de entrenamiento del operador. Es importante recordar que la exanguinotransfusión se recomienda si los niveles de bilirrubina alcanzan los niveles propuestos para realizar el procedi-miento a pesar de utilizar luminoterapia intensiva, aunque hay recomendaciones de exanguinotransfusión inmediata.

Encefalopatía bilirrubínica y Kernicterus.

La encefalopatía bilirrubínica describe la clínica del daño del sistema nervioso cen-tral causado por la toxicidad de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y en los nódulos del tronco del cerebro. La patogenia es multifactorial y supone una inte-racción entre los niveles de bilirrubina no conjugada, la unión a la albúmina y los ni-veles de bilirrubina libre, el paso a través de la barrera hematoencefálica y la suscep-

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Pautas para exanguinoransfusión en lactantes mayor o igual 35 semanas.

Durante la hospitalización por el nacimiento se recomienda la exanguinotransfusión si la BST aumenta hasta estas concentraciones a pesar de la luminoterapia intensiva.

Para los lactantes rehospitalizados, si la BST es superior a la concentración a la cúal la exanguinotransfusión esta indicada, repetir la BST cada 2-3hs y considerar exanfuino-transfusión si la BST continúa por encima de los valores indicados tras luminoterapia in-tensiva por 6hs.

Las lineas de guiones en las primeras 24hs indican duda debido a la amplia gama de circunstancias clí-nicas y de respuestas a la luminoterapia.

Se recomienda exanguinotransfusión inmediata si el neonato manifiesta signos de encefalopatía aguda hiperbilirrubinemia( hipertónia, arqueo, hiperextensión cervical, opistotóno, fiebre, llanto, agudo) o si la BST es mayor o igual a 5mg/dl por encima de esta cifra.

Factores de riesgo: enfermedad hemolitica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo significati-vo, inestabilidad térmica ,sepsis, acidosis.

Emplear la bilirrubina total No restar BD o conjugada. Si el lactante esta sano y tiene 35-37 6/7 semanas ( riesgo intermedio) se puede personalizar las con-

centraciones de BST para la exanguinotransfusión según la edad gestacional real. Si la BST se halla en o proxima a las concentraciones para exanguinotransfusión, enviar sangre para determinar grupo san-guineo y realizar prueba de compatibilidad inmediatamente. Para la exanguinotransfusión se emplea sangre entera eritrocito y plasma con pruebas de compatibilidad con la madre y compatible con la del lactante.

Extraido de Pediatrics vol.114 Nº1 July 2004

tibilidad neuronal a la lesión. También contribuyen a la rotura de la barrera hema-toencefálica por enfermedad, asfixia u otros factores y los cambios de la barrera he -matoencefálica asociados a la maduración. El comité de expertos recomienda que sea utilizado el término ¨ encefalopatía bilirrubínica aguda ¨ para describir las manifesta-ciones agudas de la toxicidad de la bilirrubina que se ven en la primer semana luego del nacimiento y el término Kernicterus sea reservado para las manifestaciones ence-fálicas crónicas y permanentes secuelares de la toxicidad de la bilirrubina. (8).

Manifestaciones clínicas de encefalopatía aguda y kernicterus.Encefalopatía bilirrubínica aguda.

En la fase temprana de la encefalopatía la ictericia severa comienza a generar letar-go e hipotonía en el recién nacido y succión pobre. La fase intermedia es caracteriza-da por un estupor moderado, irritabilidad, e hipertonía. El recién nacido puede desa-rrollar fiebre y llanto de tono elevado y agudo, con alternancia de adormecimiento e hipotonía. La hipertonía se manifiesta con el arqueamiento hacia atrás de cuello y tronco posición en opistótono; su presencia denota una emergencia médica que plan-tea exanguinotransfusión, fase que en algunos casos genera daño del SNC permanen-te. En la fase avanzada es cuando probablemente el daño sea irreversible caracteriza-da por pronunciado opistótonos llanto agudo, no se alimenta, apnea, fiebre, estupor, coma y muerte. (8-9).

Kernicterus.

Es una encefalopatía crónica causada por la toxicidad de la bilirrubina, los niños so-brevivientes desarrollan severas formas de parálisis cerebral, atetosis, trastornos pro-fundos auditivos, parálisis de la mirada hacia arriba y a menudo retardo mental y otros hándicaps. Hacia el tercer año de vida se suele manifestar el síndrome neuroló-gico completo, que consiste en coriatetosis bilateral con espasmos musculares invo-luntarios, signos extrapiramidales, convulsiones, retraso mental, disartria, hipoacusia para sonidos de alta frecuencia, estrabismo y defectos en el músculo elevador del ojo.En los casos de afectación leve se puede ver incoordinación neuromuscular leve o moderada, hipoacusia parcial o disfunción cerebral mínima estos problemas pueden pasar inadvertidos hasta que el niño va al colegio.(8-9).

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Referencias Bibiliográficas

1. Maisels MJ. Ictericia Neonatal. Rev. Pediatrics in Review. 2007;28 Nº3;83-94.

2. Moraes M, Bustos R. Ictericia grave en el recién nacido sano. Arch Pediatr. Uru 2004;75(2);139-141.

3. Friedman MA, Spitzer AR, Criterios para el alta del recién a término. Clin Pediatr 2004;3;565-581.

4. Bhutani VK, Johnson LH, keren R. Diagnostico y tratamiento de la hiperbi-lirrubinemias en el recién nacido a término: para una semana más segura. Clin Pediatr 2004;4;791-808.

5. Martínez JC. El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría. Arch Argent. Pediatr 2005; 103(6) 524-532.

6. Stoll BJ, Kliegman RM. Ictericia e hiperbilirrubinemias en el recién nacido. En Nelson. Tratado de Pediatría 17ª ed España. Elsevier 2004; 592-597.

7. Subcommittee on Hyperbilirrubinemia. Menagement of Hyperbilirrubine-mia in the Newborn 35 or more weeks of gestation. Pediatr july 2004;114 Nº1;297-307.

8. Maisel MJ. Hiperbilirrubinemia Neonatal. In: Klaus M, Fanaroff A. Cuida-dos del recién nacido de alto riesgo. 5ed. México: Mc Graw Hill, 2003: 359-400.

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9. Richard A. Polin, MD, Alan R. Spitzer, MD. Gastroenterología y Nutrición. En Secretos de la medicina fetal y neonatal. 1ra ed. México: Mc Graw Hill, 2001:199-207.

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