Súlyos állapotú betegek műtőn kívüli intubációja

Mit mond a guideline?

Sóti ÁkosMagyar Légimentő Nonprofit Kft

Semmelweis Egyetem Aitk

East Anglian Air Ambulance

MH-EK SBC

• Minden kritikus állapotú beteg intubációja (kórházon belül, helyszíntől függetlenül)

• Keretrendszert képez egyébként megfelelően képzett ellátók számára

Mi vezetett a megszületéséhez?

• Műtői körülmények jól szabályzottak

• Difficult Airway Society guidelines

• National Audit Project 4 (2011)

• Súlyos állapotú betegek

• Műtőn kívül (ITO, SBO, stb.)

• Magas szövődmény ráta, specifikus kihívások

• Guideline nincs

Metódus

• 2000-2017 közötti irodalom (evidence based)

• Konszenzus

• Széleskörű véleménykérés, egyeztetés

Előkészületek

B/C-terv

A-terv

D-terv

Humán faktorok

Leggyakoribb okai a hibáknak

(és minden esetben szerepet játszik)

• Beteg előkészítése

• Felszerelés ellenőrzés

• Protokoll deviáció

• Helyzetfelismerés gyengeségei

• Gyenge előrelátás

• Szuboptimális döntéshozatal

Környezeti tényezők

• Nem intubációra optimalizált környezet

• Kognitív túlterhelés

• Opciók leszűkítése (elsődleges eszköz + 1 alternatíva)

• Standardizált felszerelés (légút kocsi)

• Csekklisták

• Algoritmusok

• Szoros folyamat monitorizálás, megbeszélések, nem hibáztató kultúra

Csapatmunka

• Minimum 4 fő

• Előre definiált pozíciók és szerepek (időfelelős!)

• Mindenki tudja a dolgát és ismeri a következő lépéseket

• Strukturált kommunikáció (SBAR)

• Képzés + gyakorlás

• Csapat vezető lehetőleg szemlélő

• Aktív csapattag szerep

Előkészületek

Beteg Felszerelés Csapat Terv

Betegvizsgálat

• Elmaradása gyakori sikertelenséghez vezető ok

• Intubáció és a menekülési utak várható nehézségei

• Nehéz intubáció - alacsony specificitás – MACOCHA score

• Nehéz légút menedzsment – segít a tervezésben

• Haemodinamikai (in)stabilitás - >(krisztalloid, vazopresszor)

• Laryngeal kézfogás/UH

Előkészületek - pozíció

• 25-30 fokkal megemelt fej

• Sniffing pozíció

• HELP – obeseknél

Előkészületek - monitor

• EKG

• SpO2

• Vérnyomás

• Kapnográfia

• Kilégzett O2

Preoxygenizácó –nem légzési elégtelen beteg

• Nem visszalégző maszk• Szoros illeszkedés

• 10-15/l perc

• Minimum 3 perc

• Megfelelő méret

• Két kézzel rászorítva

• Kapnográf görbével kontrollálva

• ETO2 >85%

Preoxygenizáció - hypoxiás beteg

• NIV + CPAP (7-10ml/kg - 5-10vízcm)• 20 vízcm felett lehet gyomor disztenzióra számítani

• Nazális oxigén kiegészítés • Standard orrszonda – jó az arcmaszkkal 5 -> 15l/min• HFNO – ronthatja a CPAP hatékonyságát

• DSI

• Sikertelenség ->

azonnal intubáció

Indukció

• Első kísérlet optimalizálás

• RSI technika javasolt

• Preoxigenizáció

• Optimális pozícionálás

• Iv. indukciós szer

• Izomrelaxáns

• Sellick- képzett asszisztens

Indukciós szerek

• Ketamin (esetek túlnyomó többségére jó)

• Gyors hatású opioid mint koindukció

• Izomrelaxáns

• Szövődmények és nehézségek számát csökkenti

• Intubáció/SGA/ballonos lélegeztetés

• Mellkasfal compliance

• Suxamethonium

• Rocuronium – suggamadex

• nem garantálja a légúti elzáródás megoldását

Laringoszkópia

• Kísérletnek számít a laringoszkóp szájba vezetése

• Első próba után segítségkérés

• Javítási lehetőségek (optimális pozíciót és relaxáltságot

feltételezve):

• Lapoc/eszközcsere

• Sellick felengedés

• Szívás

• Lapoc visszahúzás

• Operátor csere

• BURP - videolaryngoscop

• Bougie (CL 3a)

• Vak intubációs kísérlet nem javasolt

Videolaringoszkóp

• Kevés, nem transzferálható evidencia elektív ellátásból

• Képzést, gyakorlatot igényel

• Opcióként elérhető

• Nagy, mindenki által látható kijelző

• Elsődlegesként használva normál lapoc

• Másodlagosként hiperangulált

• Sellick, BURP optimalizálásban is segít

• Vér, váladék okozhat gondot

Apnoés oxigenizáció intubáció során

Orrszonda 15l/perc / HFNO ajánlott

~35% intrapulmonalis shunt

arányig hatékony

Sellick műfogás

• Ellentmondásos irodalom

• Képzést és gyakorlatot igényel

• 1 -> 3 kg (30N) erő

• Gyomorszonda maradhat a helyén

• Ballonos lélegeztetés mellett hasznos

• Feltárási nehézség esetén fel kell engedni

• SGA behelyezéskor fel kell engedni

• Videolaryngoscoppal lehet optimalizálni

Tubuspozíció megerősítés

• Kapnográf görbe

• Bronchoscopia

Nem megbízható:

• Hallgatózás

• Mellkas kitérés

Vortex megközelítés

Sebészi légút

I. Felszerelés ágy mellé

készítése egy sikertelen

laringoszkópia után

II. Felszerelés kinyitása egy

sikertelen SGA/ballonozási

kísérlet után

III. Azonnali használat CICO

szituációban

oxigenizáció

Max 3+1 kísérlet mindenből

SGA – szupraglottikus eszköz

• Jellemzően megelőzi a ballonos lélegeztési kísérletet

• Némi aspiráció védelem és fiberoszkópos lehetőség

• Második generációs eszközök

• Kísérletek között oxigenizáció (orrszonda + ballon)

• Max 3(+1) kísérlet (méret, eszköz, operátor csere)

• Sellick felengedése

• Gyomorszonda maradhat

Sikeres SGA behelyezés után

• Felébresztés- nem igazi opció

• Segítség megvárása

• Intubáció az SGA eszközön keresztül• Fiberoszkóppal

• Egyszeri kísérlet

• Oxigenizációra figyelni kell

• Képzés igényes

• Sebészi légút• Marginális oxigenizáció

• Aspiráció

• Patológia alapján

Ballonos-Maszkos Lélegeztetés

• CPAP hasznos

• Siker kulcsai:• Optimális fej, mandibula, test pozíció

• NP/OP

• Négykezes technika

• Izomrelaxáció

• Siker jelei• Capnográf görbe

• Javuló oxigenizáció

• Sikertelenség esetén - > VORTEX

FONA (Front of Neck Airway)

• Can’t Intubate Can’t Oxygenate – CICO

• Leggyakoribb hiba a késői döntéshozatal

• Egyértelmű kommunikáció

• Oxigenizációs kísérletek folytatása közben

• Megfelelő izomrelaxáció

FONA

• Sebészi technika javasolt

• Szike-bougie- tubus – DAS ajánlás

• Transztracheal jet ventilláció NEM javasolt

• Seldingeres és percután, egyéb sebészi technikák

csak kifejezetten abban gyakorlott ellátó esetén

jönnek szóba

Összefoglalva

• Jól összeszedett

• Struktúrált

• Komplex

• Evidencia/konszenzus alapú

• Rendkívül hasznos

• Magyar realitástól messze álló

• Magyar légútbiztosítási audit?

• Magyar ajánlás híján jogi mérce is

Köszönöm a figyelmet!