pertrochanter tÖrÉst szenvedett betegek …
TRANSCRIPT
Miskolci Egyetem
Egészségügyi Kar Ápolás és betegellátás alapszak
Gyógytornász szakirány
Kató Csaba Karczagi Beáta Konzulens 2017 Gyógytornász hallgató
PERTROCHANTER TÖRÉST SZENVEDETT
BETEGEK POSZTOPERATÍV
REHABILITÁCIÓJA
2
Tartalomjegyzék
1. Bevezetés ............................................................................................ 3
1.1. Hipotéziseim ................................................................................ 5
2. Szakirodalmi áttekintés .................................................................... 5
2.1. Csípőízület .................................................................................. 5
2.1.1. Csípőízület fiziológiája ........................................................ 6
2.1.2. Járás elemzése a csípőízületben ........................................ 10
2.2. Csípőtáji törések ...................................................................... 13
2.2.1. Csípőtáji törések osztályozása ........................................... 13
2.2.2. Pertrochanter törésről röviden ........................................... 14
2.2.3. Pertrochanter törés kezelési lehetőségei ............................ 15
2.2.4. Műtéti kontraindikációk ................................................... 17
2.2.5. Műtét utáni szövődmények kialakulása és megelőzésük .. 17
2.2.6. Gyógytorna alkalmazása a posztoperatív szakban ............ 18
3. Anyag és módszer ............................................................................ 22
3.1. Anyag .................................................................................... 22
3.2. Módszer ................................................................................. 22
3.2.1. Betegvizsgálat .......................................................................... 23
3.2.2. Kezelés ..................................................................................... 26
4. Kapott eredmények értékelése ....................................................... 27
4.1 .Szubjektív adatok ........................................................................ 27
4.2 . Fizikális vizsgálatok eredményei ............................................... 29
4.3 . Járás teszt eredményei ............................................................... 31
5. Összegzés .......................................................................................... 34
6. Irodalomjegyzék .............................................................................. 35
7. Mellékletek ....................................................................................... 38
3
1. BEVEZETÉS
A mai egészségügy számára a legnagyobb kihívást az idős korral járó
megbetegedések képezik és az azzal járó következmények.
Napjainkban az időseknek az egyik leggyakoribb panaszai közé tartozik a
szédülés. Ebből következik, hogy egyre gyakoribbá válik a szédülés miatt
bekövetkezett elesés mind az idősek és mind a középkorú felnőttek körében, amitől
gyakran sérülés alakulhat ki. Emiatt ebben a betegségben várható az átlagéletkor
folyamatos emelkedése. A szédülés leggyakoribb következménye az elesés, mely a
65 év felettiek minimum egyharmadát érinti évente legalább egyszer. Az esetet
követően a hirtelen mozdulatoknál fájdalom, lokális duzzanat, nyomásérzékenység
jelentkezik, súlyosabb esetben akár törés is, amit a felmérések alapján a
leggyakoribb helyszínnek a saját otthonukat jelölték meg. Miután a beteg legalább
egy órát tölt a földön anélkül hogy segítséget kapna vagy tudna kérni, sokszorosára
növekszik az elhalálozás aránya. Törés esetén a teste a mozdulatokra erős
fájdalommal reagál. A beteg ilyenkor a fájdalom érzet miatt nem képes és nem is
akar megmozdulni. Összességében e tényezők ahhoz vezetnek, hogy az idős
emberek nagy része egyre inkább el fogja veszteni önállóságát és sérülékenyebbé
válik. A balesetet követően, ha az illetőben meg van a kellő akaraterő sokkal
hamarabb felépülhet, de ez sokkal nehezebb, ha családi támogatása nincs. Ebben az
esetben teljesen elhagyja magát és sok esetben fel sem szeretne épülni. E tényezők
miatt a kórházakban sajnos egyre több idős nehezen épül fel, így a kórházakban és
más ellátó helyeken, mint például rehabilitációs kórházakban megnő a költségvetés
az egészségügyi kiadások miatt és romlani fog a gazdasági helyzetük, ami azt
eredményezi, hogy kevesebb idő és pénz fog jutni egy beteg ellátására. Az esés
lehet, betegség vagy sérülés kiváló oka továbbá a már meglévő társbetegség esetén
az tovább fokozza vagy újabb sérülést hoz létre.
4
A fizikális károsodáson kívül a beteg számára a sérülés következtében a
problémáját a pszichés és szociális hatások még tovább fokozzák.
Az esést befolyásoló okokat két csoportra osztjuk:
- Külső tényezők: olyan korlátok, negatív tényezők a beteg számára, amit nem
tud befolyásolni. Ide tartoznak azok a környezeti tényezők, ami szűkebb
értelemben a lakása az idős embernek ahol él, tágabb értelemben pedig
település vagy város. Ezen kívül ide sorolhatjuk még a közlekedést is, ami mai
rohanó világban már az idős embereknek az életében egyre nehezebbé és
veszélyesebbé válik ez által a hirtelen megváltozott környezet hatására
könnyebben bekövetkezhet az elesés.
- Belső tényezők: az idős emberrel, beteggel összefüggő tényezők, amik közé
tartozhat a beteg egyensúlyzavara, nem megfelelő koordinációja, csökkent
érzékelése, mozgásszervi elváltozásai, funkció- és mozgásképesség zavara
összefoglalóan az elesés valószínűségét növelő betegségek. Ezeken kívül
lehetnek: kardiovaszkuláris okok, pulmonális és vérszegénységgel járó
megbetegedések. [1]
Szakdolgozatom célja a pertrochanter törést szenvedett betegek kezelésének
eredményesség - vizsgálata.
A kezelés célja az volt, hogy minél hamarabb illetve gyorsabban tudjam
legfőképpen önellátásra továbbá járásra megtanítani a betegeket segédeszközzel
vagy akár segédeszköz nélkül.
A kutatásomban összesen 15 beteg vett részt. A részvételfeltételei voltak, hogy a
beteg mentálisan zavartalan illetve petrochanter törést szenvedett
legyen.Részletesen vizsgálat során meg lettek kérdezve, hogy milyen volt a kezelt
beteg sérülés előtti mozgásállapota, életvitele, önellátása.
Ezután ízületi szögmérő segítségével lemértem a mozgás terjedelmeket,amit
elvégeztem az első alkalommal és végeztem egy mérést még az utolsó kezelés után
is. A FIM skálát használtam, hogy nyomon tudjam követni a betegek fejlődést.
Ezekből a kapott eredményekből készítettem kimutatást, hogy vizsgált
személyeknél milyen mértékben és milyen arányban mutatott fejlődést a
gyógytorna.
5
1.1 Hipotéziseim
1. A sérültek több mint 60%-a nő, valamint a sérültek átlag életkora
magasabb, mint 60 év
2. A baleset legalább 50%-a a beteg otthoni környezetében történik
3. Feltételezem, hogy a kezdetekben mért eredményekben javulást
fogok tapasztalni a kezelések után
4. Műtéti eljárásokat tekintve feltételezem, hogy a pertrochanter
törést szenvedett betegeket Fi-szeggel rögzítik
5. A törés mellé társulhatnak még társbetegségek is, amik
befolyásolhatják az elesés bekövetkeztét
6. A kezelések hatására a hely-, helyzetváltozási illetve önellátási
képességben a FIM skála pontozása szerint javulás figyelhető meg
az első találkozás és a távozás között
2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS
2.1 Csípőízület
A csípőízület egy articulatio spheroidea, ahol háromsíkú és háromtengelyű
mozgás jön létre, ezáltal három szabadsági foka van. Flexiós és extensiós mozgás
sagittális síkban, abdukciós és addukciós mozgás frontális síkban, míg a comb
contructiós tengelye mentén ki- illetve berotáció történhet. Ezeket a mozgásokat
összekapcsolva pedig cirkumdukciós mozgás jön létre. A csípőízületet a
vállízülethez lehetne hasonlítani, de a mozgásterjedelem az ízületben kevesebb,
viszont a stabilitása sokkal nagyobb. Az ízület tulajdonságai alapvetően a végtag két
fontos feladatának tekinthetőek: képesek legyünk helyzetváltoztatásra és saját
testünk súlyának megtartására. Ezáltal elsődleges funkciója a statikus és a
dinamikus stabilitás.
6
2.1.2. Csípőízület fiziológiája
Elmozdulásokat tekintve az ízületben létrejön artrokinematikai mozgás, ami az
ízületi felszínek közötti elmozdulás lehetőségeit vizsgálja és létrejön még
oszteokinematikai mozgás, ami pedig a csontvégek elmozdulási lehetőségét
vizsgálja. A csípőízület mozgásának vizsgálatakor azt a legfontosabb szempontot
kell szem előtt tartani, hogy mi mozdul el mihez képest.
Részletezve a mozgás irányokat artrokinematikai és oszteokinematikai
szempontból:
Flexiós mozgás közben, szagittális síkban létrejövő. Az ízületi elmozdulás
döntően forgó, vagyis a caput femoris forgó iránya hátrafelé csúszik az
acetabulumba. A csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű femur fej
mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus mozgás és
oszteokinematikus elmozdulás ellentétes irányú lesz. Viszont amikor a medence
mozdul el a femurhoz képest a két mozgás azonos irányba fog történni. A szalagok
funkciójának mozgását figyelembe véve a szalagok funkciójuk szerint laza
helyzetben vannak a mozgás végrehajtása közben.
Csípőízület a flexiót két helyzetben tudjuk kivitelezni:
- nyújtott térdízület illetve hajlított térdízület mellett. A nyújtott térdízület
mozgásterjedelme 80 – 90, amit a combflexorok: a musculus semitendinosus,
semimembranosus és a biceps femoris feszülése lekorlátoz.
- Hajlított térdízület mellet a mozgásterjedelem nő: 120 – 135 közé. Flexió
során a legerősebben működő izom a musculus iliopsoas. A mozgás
megindítása után bekapcsolódik még a musculus rectus femoris, musculus
sartorius, és musculus tensor fascia latae is. Ezen kívül még részt vesznek a
hajlításban a következő izmok is: musculus pectineus, musculus adductor
longus és brevis, musculus adductor magnus, musculus gracilis illetve kis
mértékben beindul a musculus gluteus mediusnak és minimusnak az elülső
része is a mozgásban.
Az extensiós mozgás szintén szagittális síkban létrejövő amiben, ízületi
elmozdulás szerint ugyanúgy forgó. Vagyis a caput femoris forgó iránya előrefelé
7
csúszik az acetabulumba. A csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű
femur fej mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus
mozgás és oszteokinematikus elmozdulás ellentétes irányú lesz. Viszont amikor a
medence mozdul el a femurhoz képest a két mozgás azonos irányba fog történni. A
szalagok funkciójának mozgását figyelembe véve a szalagok erősen megfeszülnek,
de a mozgáspályát legjobban a ligamentum pubofemorale határolja be.
Az extensiós mozgásterjedelem mértéke álló helyzetben: 10 – 30. Nyújtott
térdízület mellett hangsúlyosabb, viszont hajlított térdízület mellett a csípőízületben
létrejövő mozgás kisebb mértékű lesz a musculus rectus feszülésének köszönhető.
A csípőízület extensiós mozgásterjedelmét fekvő helyzetben is vizsgálható, ilyen
esetben 0 a terjedelem mértéke. Ebben a testhelyzetben a lumbális lordózisnál
ügyelni kell, hogy elsimuljon, ekkor a medence hátra billen és innen már femurt a
medencéhez képest nem tudjuk tovább extensióba vinni.
Extensio során a következő izmok működnek: musculus gluteus maximus, musculus
biceps femoris hosszú feje, musculus semitendinosus, musculus semimembranosus.
Erőteljes extensió kivitelezésekor a musculus adductor magnus superior rostjai és a
musculus gluteus maximus működik együtt. A mozgást segítik még a musculus
gluteus medius hátsó rostjai, musculus piriformis.
A flexiós és extensiós mozgásterjedelmet aktívan és passzívan is mérthetünk. Az
aktív elmozdulás terjedelem mértékét a passzív meghaladja. A csípőízületet több
izom is áthidalja, ami nem csak a csípőízülethez tartozik. Ez abból a szempontból
lényeges, hogy a csípőízület elmozdulási lehetőségét befolyásolja az alatta és felette
elhelyezkedő ízület.
Az abdukciós mozgás frontális síkban létrejövő. Az ízületi elmozdulás csúszás és
a forgás keveréke. Itt is elmondható, hogy a csípőízület mozgásakor, amikor a
konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban akkor az
artokinematikus mozgás és oszteokinematikus elmozdulás ellentétes irányú lesz. A
szalagok funkciójának mozgását figyelembe véve az elülső szalagok közül erősen
megfeszül a ligamentum pubofemorale, míg a ligamentum iliofemorale felső része
laza marad.
8
Az abdukciós mozgásterjedelem mértéke: 30 – 50. Amíg végrehajtjuk a mozgást
fontos figyelni a lumbális gerincszakaszra, hogy ne jöjjön létre közben lateralflexio,
mert ekkor már nem beszélhetünk tiszta abdukcióról. A csípőízületben létrejövő
mozgás kisebb mértékű lehet a musculus gracilis feszülésének köszönhető.
Abdukció során a két fő működő izom a musculus gluteus medius és minimus.
Fontos abdukciós hatása van a musculus tensor fascia latae-nak is illetve különböző
csípőízületi helyzetekben a musculus piriformisnak is, ami segíti a mozgást. A
musculus sartorius és a musculus gluteus maximus csak 90-os flexiós
csípőízületkor van abductiós hatásuk.
Az addukciós mozgás is frontális síkban jön létre. Az ízületi elmozdulás szintén
csúszás és a forgás keveréke. Itt is elmondható, hogy a csípőízület mozgásakor,
amikor a konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv felszínű acetábulumban
akkor az artokinematikus mozgás és oszteokinematikus elmozdulás ellentétes
irányú lesz. A szalagok funkciójának mozgását figyelembe véve az ellentétes az
abdukcióval. Szalagok közül ligamentum iliofemorale felső része feszül meg
erősen, míg a ligamentum pubofemorale laza lesz.
Az addukciós mozgásterjedelem mértéke: 10 – 30. Amíg végrehajtjuk a mozgást
fontos figyelni a lumbális gerincszakaszra, hogy ne jöjjön létre közben lateralflexio,
mert ekkor már nem beszélhetünk tiszta addukcióról. A csípőízületben létrejövő
mozgás kisebb mértékű lehet a musculus tensor fascia latae és a musculus tractus
iliotibialis feszülésének köszönhető.
Addukció során a fő működő izmok musculus pectineus, musculus adduktor
magnus, brevis, longus, és a musculus gracilis. Ezeken kívül az abduciót segíti még
a musculus gluteus maximus, a musculus obturator externus és a quadratus femoris
is.
Az abdukciós és addukciós mozgásterjedelmet aktívan és passzívan is
mérthetünk. Az aktív elmozdulás terjedelem mértékét a passzív meghaladja. A
csípőízületet több izom is áthidalja, ami nem csak a csípőízülethez tartozik.
9
Az kirotációs mozgás a comb constructiós tengelye körül jön létre. Az ízületi
elmozdulás szintén csúszás és a forgás keveréke. Itt is elmondható, hogy a
csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv
felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus mozgás és oszteokinematikus
elmozdulás ellentétes irányú lesz. A szalagok funkciójának mozgását figyelembe
véve az elülső szalagok megfeszülnek, azoknak is a horizontálisabb rostjai, vagyis a
ligamentum pubofemorale és iliofemorale felső része.
Csípőízület kirotációját három helyzetben tudjuk kivitelezni:
- Háton fekve 90- os csípő és térd flexiós helyzetben. A kirotációs
mozgásterjedelem mértéke: 0 – 45. Ebben az esetben a lábszár mozgása a test
középvonalához közeledik.
- Hason fekve térde 90-os hajlított helyzetben. A kirotációs mozgásterjedelem
mértéke: 0 – 50. Ebben az esetben pedig a lábszár mozgása befelé forgatással
mérhető le.
- Háton fekve nyújtott alsó végtaggal is mérhető mozgásterjedelem, aminek az
értéke: 0-45. Ebben az esetben is a lábszár befelé forgatással tudjuk lemérni a
terjedelmet.
Kirotáció során a legfontosabb izmok a musculus iliopsoas és a musculus adductor
brevis, longus és magnus. A következő izmoknak, amik: a musculus piriformis,
musculus obturator externus, musculus obturator internus, musculus gemellus
superior, musculus gemellus inferior, és a musculus quadratus femoris. 90- os
flexióig kirotáló hatásuk van, majd a flexió fokozatos növelésével abdukáló hatásuk
lesz.
Az berotációs mozgás is a comb constructiós tengelye körül jön létre. Az ízületi
elmozdulás szintén csúszás és a forgás keveréke. Itt is elmondható, hogy a
csípőízület mozgásakor, amikor a konvex felszínű femur fej mozdul el a konkáv
felszínű acetábulumban akkor az artokinematikus mozgás és oszteokinematikus
elmozdulás ellentétes irányú lesz. A szalagok funkciójának mozgását figyelembe
véve a hátsó szalag feszül meg erősen, ami a ligamentum ischiofemorale.
Csípőízület berotációját három helyzetben tudjuk kivitelezni:
10
- Háton fekve 90- os csípő és térd flexiós helyzetben. A kirotációs
mozgásterjedelem mértéke: 0 – 45. Ebben az esetben a lábszár kifelé egy ív
mentén mozog, a femur pedig eközben befelé rotálódik.
- Hason fekve térde 90-os hajlított helyzetben. A kirotációs mozgásterjedelem
mértéke: 0 – 35. Ebben az esetben pedig a lábszár mozgása kifelé forgatással
mérhető le.
- Háton fekve nyújtott alsó végtaggal is mérhető mozgásterjedelem, aminek az
értéke: 0-45. Ebben az esetben is a lábszár kifelé forgatással tudjuk lemérni a
terjedelmet.
Berotáció két izom működésének segítségével történik: a musculus gluteus medius
és a minimus. Flexiós helyzetben segíti még a musculus tensor facia latae,
extensióban pedig a musculus adductor magnus. Ezen kívül befelé rotáló hatása van
még a musculus semitendinosusnak és semimembranosusnak.
Összességében a mozgásokat nézve az extensió – abdukció – berotáció a
csípőízület zárt ízületi helyzete, amikor az ízület körüli tok és a szalagok
maximálisan megfeszülnek. Flexiót – abdukciót – enyhe kirotációt nyugalmi vagy
középhelyzetnek nevezzük. Ebben az helyzetben fekszik bele a legjobban a caput
femoris az acetabulumba, mert flexió során az ízületi felszínek lazán helyezkednek
el és a szalagok is lazák viszont a csontok szempontját figyelembe véve ez egy zárt
helyzet. Ebben a helyzetben az ízület stabilitása is csökken.
Flekált – addukált – kissé rotált helyzetben a csípőízület a leginstabilabb, mert
ebben a helyzetben sem a csontos, sem a szalagos stabilitás nem megfelelő. (Pl.
keresztbe tett lábbal ülés)[2][3][4]
2.1.2. Járáselemzése a csípőízületben
A járás egy olyan összetett funkció, ami függ a normális izomerő, tónus és
koordinációtól. Ha ezek teljesülnek a járás automatikus mozgássá válik, egyenlő
lépéshosszal, a csípő mozgásával a törzs és a karok fiziológiás együttmozgásával. A
járás ciklikusan ismétlődő folyamat, vagyis a lépés szakaszai ismétlődnek.
Két szakasza:
11
- Támaszkodási fázis – 60%-ban zárt kinematikus láncban történik
- Lengési fázis – 40%-ban nyílt kinematikus láncban történik
A támaszkodási fázis a sarok talajra érkezésétől kezdődik és a láb talajra való
elemelkedéséig tart. A lengési fázis pedig, a láb talajról való elemelkedésétől tart a
sarok ismételt talajra érkezéséig.
A járás alatt ízületi és izommozgások figyelhetőek meg. A vizsgálatálló helyzetben
nézve: járás alatt a medence flexiós és extensiós mozgást végez, ami szagittális síkú
elmozdulás. A csípőízületben saroktámasz esetén az ischiocrurális izmok és a
musculus gluteus maximus stabilizálnak, majd koncentrikusan extendál.
Elmozdulás sarokra érkezéskor neutrális helyzetű vagy minimális addukció.
Gördítés alatt a musculus gluteus maximus koncentrikusan dolgozik, ellensúlyozva
a törzsben és a csípőízületben létrejövő flexiót. Elmozdulás a talp leérkezésekor
addukció vagy abdukció. A két mozgásban 30 – 40-os flexio van. A támaszkodási
fázis ideje alatt a csípőízület elkezd extendálódni, végül teljes extensióba kerül az
elrugaszkodás előtti pillanatban. Elrugaszkodásnál a flexorok kis mértékben fékezik
tovább a flexiót. A lengési fázis megkezdésétől pedig fokozatosan nő a flexió
mértéke. Izom mozgás tekintetében a flexorok koncentrikusan működnek, az alsó
végtag rövidülése, majd az ischiocrurális izmok fékezik a lengést. Elmozdulás
ebben a fázisban addukciós.
Járás alatt a medence abdukciós és addukciós mozgást is végez, ami horizontális
síkú elmozdulás.
Saroktámasz esetén addukálódik, gördítés megkezdésétől az elrugaszkodás
pillanatáig pedig abdukálódik a csípőízület. Majd a lengési fázis alatt újra
addukálódik.
Járás alatt a medencében rotációs mozgás is létrejön, ami szintén horizontális síkú
elmozdulás. Saroktámasz esetén a csípőízület berotálódik, majd gördítés
megkezdésétől az elrugaszkodás pillanatáig a rotáció iránya megváltozik. Majd a
lengési fázis alatt újra berotálódik.[5][6][7]
12
Kóros járás típusok:
- Bizonytalan járás – idegrendszeri betegség vagy egyensúlyzavar esetén
- Csoszogó járás – általában Parkison – kornál jellemző
- Sántítás –a járás fájdalmas és bizonytalan, kíméli a fájdalmas végtagot a beteg
- Csámpás – lúdtalp esetén
- Claudicatio intermittens – az alsó végtag ereinek szűkülés esetén [8]
13
2.2. Csípőtáji törések
Csípőtájéki törések az időskor gyakori problémái közé tartozik, melynek
hátterében elsődlegesen a népbetegségnek számító osteoporosis áll, de egyéb más
betegségek is befolyásolhatják például anyagcserezavarok, tumor vagy
csontfertőzések. A kor előrehaladtával a csont szerkezete elvékonyodik ez által
hajlamosabb a törésre. Az életkor növekedésével növekszik a betegek ellátásának
kockázata és emiatt a halálozás arányának a száma is.
2.2.1. Csípőtáji törések osztályozása
A csípőtáji törések három nagy csoportja:
➢ Combnyaktörés
➢ Pertrochanter törés
➢ Subtrochanter törés
Ezek közül én a pertrochanter töréssel foglalkozom, amelyet több szempont
szerint is osztályozzák. Egyik az AO (Müller) – féle osztályozás, ahol klasszifikáció
szerint ez az „A” típusú törések közé tartozik. Ezt inkább tudományos célra
használják. [9]
A másik egy egyszerűbb felosztás, ahol stabil vagy instabil töréseket
különböztetünk meg.
Stabil törésnek számít (1. ábra):
➢ A linea intertrochanterica mellett (1.)
➢ A trochanter major alatt (2.)
➢ A trochanter minortól disztálisan jön létre a törés (3.)
1. ábra
Pertrochanter törés stabil töréseinek csoportosítása
1. 2. 3.
14
Instabil törésnek számít (2.ábra):
➢ 1plusz töréssel (1.)
➢ több darabos töréssel (2.)
➢ trochanter minor disztális törés 1 cm-nél nagyobb darabos törések jönnek létre
(3.)
Abban az esetben, amikor stabil törésről beszélünk, a mediális fal sértetlen
marad, ellentétben az instabil töréssel ott a kistompor is törik. Ezért nagyon fontos
szerepe van a stabilitásnak, ennek függvényében tudják kiválasztani a műtéti
megoldást. [10]
2.2.2. A Pertrochanter törésről röviden
A pertrochanter törési helye pontosan a combcsont proximalis metaphysisen, a
crista és linea intertrochanterica torchanter minor alsó széle közötti területen
bekövetkező tomportáji törés, azaz fractura pertrochanterica femoris.
A combnyaktöréssel szinte megegyező tünetekkel jelentkezik. Az eltérés csak
annyi, hogy az alsó végtagban nagyobb mértékű a megrövidülés és a kirotáció, ez a
hulla lábtartás. Jelentkezik hasonlóan heves fájdalom és járásképtelenség is. Ezen
kívül látszik a törési haematoma. Gyakoribb törésnek számít a combnyaktörésnél. A
gyógyhajlama sokkal jobb és csak kivételes esetben alakul ki álízület vagy
fejnecrosis. [11]
2. ábra
Pertrochanter törés instabil töréseinek csoportosítása
1. 2. 3.
15
2.2.3. A Pertrochanter törés kezelési lehetőségei
Ennek a töréstípusnak a konzervatív (nem műtéti) kezelését az ismert
szövődményei miatt (tüdőgyulladás, decubitus, mélyvénás trhombózis, húgyúti
fertőzések) gyakorlatilag nem alkalmazzuk, mivel ez általában az idősebb
korosztályt érintő beteség. A műtéti előkészítést igénylő esetekben ideiglenes
megoldásként szóba jöhet, de nagyon ritkán használják. Ez a kezelés a végtag
huzatásából áll, a tuberositas tibiae (sípcsont) alá helyezett Staimann – szegre
szerelt patkóval a beteg súlyának 1/10-nek megfelelő súllyal végeznek extenziós
húzást. Ezután az érintett lábat egy speciális Braun – szánkóra fektetik, felemelik az
ágy végét és az ellenoldali láb alá tesznek egy támaszt, hogy a beteg ne csússzon le.
Az érintett lábnak a húzási iránya a comb hossztengelyében van. Ez a kezelés 4
héten keresztül tart a betegnél, majd ezt követően a 4. héten átfúrják a femur
condylusait és oda helyezik át az extensiót, hogy ne alakuljon ki a betegnél térd
kontraktúra. Napjainkban nagyon ritkán alkalmazzák.
Műtétikezelés jön minden olyan esetben, amikor nincs valamilyen kizáró ok. A
pertrochanter töréseket még a sérülés napján, rövid időn belül kellene megoperálni.
A sürgősséget az indokolja, hogy a baleset bekövetkezte után a beteg állapota az idő
múlásával rohamosan romlik. A hosszú ideig tartó fekvés miatt szövődmények
3. ábra
Braun szánkón extensiós kezelés
16
alakulhatnak ki, amiket a későbbiekben részletezek. Időben elvégzett műtéttel és
rehabilitációval az esetek többségében a beteget rövid idő alatt alkalmassá lehet
tenni az addig folytatott életmódjának folytatására.
Röviden a műtéti technikákról:
- Ender – szegezés: Ez egy egyszerű és tartósan alkalmazott módszer volt, de
már manapság ritkán alkalmazzák. A femur mediális condylus pereme felől 3-
4 rugalmas Ender – szeget vezetnek a combfejbe divergáló (megoszló)
centrális véggel.
- DHS csavarozás: Ez a fajta synthesisgyakran alkalmazott rögzítési forma. Egy
implantatum spongiosa menetű csavarból és egy fixszögletű lemezes
toldalékból áll. Stabil és instabil törések rögzítésére teljesen megfelelő.
- Trochanter – szeg vagy Fi – szeg: Ezt alkalmazzák napjainkban a
leggyakrabban. Ebben az esetben a combnyakon a trochanter csúcsán át
bevezetett velőűrszegen keresztül rögzítik a combfejet a nyakon 1 vagy 2
csavarral. Ez a típus a legstabilabb illetve korán el tudjuk kezdeni a
mobilizálást a beteggel, mert azonnal lehet terhelni. [12]
4. ábra
Pertrochanter törés műtéti technikái
17
2.2.4. Műtéti kontraindikációk
Nagyrészt általában idősebb korú emberek szenvednek csípőtáji töréseket,
akiknél már eleve fennállhatnak bizonyos társbetegségek, például: hypertonia,
osteoporosis, diabetes mellitus, demencia, depresszió és különböző
szenvedélybetegségek. Emiatt ritka esetekben előfordulhat műtéti kontraindikáció.
A következő esetekben nem végeznek műtétet egy betegnél:
- felborult a cukorháztartás
- kóma
- akut szeptikus állapot
- súlyos szívelégtelenség [13]
2.2.5. Műtét utáni szövődmények kialakulása és megelőzésük
A műtét után szövődmények alakulhatnak ki a betegeknél. A leggyakrabban
előfordulóak: pneumonia, mélyvénás thrombozis és decubitus. Nagyon fontos
ezeknek a megelőzésére odafigyelni. Abban az esetben, ha kialakul bármilyen
szövődmény is, romlik a beteg állapota és nehezebben és lassabban fog felépülni.
A műtét után leggyakrabban pneumonia alakul ki. A pneumonia megszüntetésére
antibiotikumos kezelést alkalmaznak. Megelőzése érdekében légzőtornát tanítunk a
betegnek, amit minden torna alkalmával elvégeztetünk vele.
A mélyvénás thrombosis elég veszélyes szövődmény a műtét után. Többféle
módon tudjuk megelőzni a kialakulását. Elsősorban véralvadásgátló szereket
kapnak a betegek, ezen kívül keringésjavító tornát végeztetünk velük. Az alsó
végtaggal végzet gyakorlatok gyorsítják a keringést illetve a vénás rendszerben
pangó vért tudjuk beindítani, valamint elkerüljük vele a vérrög kialakulását.
Továbbá rugalmas pólya feltekerésével segíteni tudjuk a vénás visszaáramlást.
A decubitus vagyis a felfekvés kialakulásában külső és belső tényezők egyaránt
fontos szerepet játszanak. A legfőbb oka a fokozatos nyomás a bőrön, de
közrejátszik még a mozdulatlanság, az idős kor valamint a leromlott állapot is.
Mivel a legtöbb beteg háton fekve tölti a napja nagy részét, ezért a következő
területeken alakul ki eleinte kipirosodott bőr, súlyosabb esetben akár kiterjedt
bőrhiány is: lapockák, könyök, farkcsont, keresztcsont, ülőgumók és a sarkak
18
területén. Ezért fontos hogy kellő figyelmet fordítsanak a betegekre, hogy naponta
többször különböző testhelyzetben feküdjenek.
A decubitus megelőzése érdekében megoldás lehetne egy speciális
nyomásmegelőző ágy, például: légágy, vízágy, hullámzó ágy, de ez a magas
költsége miatt nem minden beteg számára biztosítható. Így ennél olcsóbb
eszközökkel és módszerekkel próbálják ezt a problémát megoldani. Léteznek
különféle emelő-, tartó- illetve nyomáscsökkentő eszközök, de mivel ezek is
költségesek, leggyakrabban vízpárnákkal és gyűrűpárnákkal próbálják megelőzni a
kialakulását. Ezen kívül fontos, hogy lehetőleg 2 óránként vagy naponta többször
változtassa a testhelyzetét, ha a beteg állapota engedi. Abban az esetben, ha már
kialakult a nyomási fekély fontos a kezelése. [14][15]
2.2.5. Gyógytorna alkalmazása a posztoperatív szakban
A műtét után leghamarabb 24 óra elteltével kezdhetjük el a mobilizálást. Sok
esetben ezt a beteg kooperáló képessége, fizikai és általános állapota nehezíti. Ezen
kívül az operáló orvos véleménye a legfontosabb. Az orvos határozza meg a kezelés
menetét, a műtött végtag terhelhetőségét és a segédeszköz kiválasztását.
A műtét menete:
A beteget gerincvelői érzéstelenítés után az extensiós asztalon a hátára fektetik. Az
extensiós asztalra két bőrcipő van szerelve amibe a lábakat teszik és lerögzítik. Az
ép oldali alsó végtagot abdukált és kirotált helyzetben rögzítik, hogy a medence ne
tudjon billenni. A sérült oldalra helyezzük a gátat megtámasztó rudat, ez után
áthúzzuk a beteget az ellentétes oldalra úgy, hogy lágyék tájéka a rúdra
támaszkodjon, ez adja az ellensúlyozást. A kirotált, addukált és megrövidült
alsóvégtagot berotációs helyzetbe visszük, majd meghúzzuk és abdukáljuk. Vagyis
a repozíció úgy jön létre, hogy a disztális szegmentet igazítják a proximális
szegmenthez.Röntgen gép segítségével 2 irányból ellenőrzik, hogy sikeres volt-e.
Helyretétel után bőrmetszést végeznek trochanter major fölött a diaphysis irányába.
Ezt követően kiválasztják a megfelelő szintézist és helyére teszik. Röntgen géppel
újra ellenőrzik, majd a műtét végén pedig a felmetszett bőrt összevarrják. [16]
19
A sérülést követően a gyógytorna célja az, hogy a sérült végtag funkcióját minél
hamarabb helyre tudjuk állítani. Ezt fokozatosan tudjuk felépíteni a következő
feladatok megoldásával:
- A beteg felvilágosítása a kialakult helyzetről
- Tájékoztatása a szövődmények kialakulásának megelőzéséről
- Légzés és keringésjavító torna betanítása és alkalmazása
- A sérült végtag izmainak erősítése illetve a nem érintett végtag funkcióinak a
megőrzése
- Az ízületi mozgásterjedelem növelése és helyreállítása és az esetleges
contracturák oldása
- A fokozatos mobilizálás
- Megfelelő segédeszköz alkalmazása
A műtétet követő első napi torna:
- A torna megkezdése előtt minden beteget felvilágosítottam a tilos
mozgásirányokról. Amik a következők: a műtött végtagot nem szabad nyújtva
megemelni minimum 6 hétig, nem szabad ki- illetve beforgatni a lábát és a test
középvonalától beljebb vinni. Illetve csípőben létrejövő flexió terjedelme ne
legyen több 90 foknál.
5. ábra
Csípőtáji törés műtét extensiós asztalon
20
- A műtött alsó végtag helyes pozícionálása rotációs középhelyzetben, a
lábujjak és a térdkalács felfelé tekintsenek.
- Légzőtorna és az alsó végtag keringésjavítása
- Izometriás gyakorlatok és vezetett aktív mozgás végeztetése az operált alsó
végtagon fájdalomhatárig
- A nem érintett alsó végtag aktív mozgása a konszenzuális hatás érdekében és a
mozgásterjedelem illetve az izomerő megtartása
- Hajlított térdek mellett a medenceemelésének megtanítása a nem operált lábra
terhelve
A műtétet követő második nap:
Az előző napi tornagyakorlatokat a következőkkel egészültek ki:
- Helyes oldalra fordulás tanítása párnával a két láb között
- A beteg kooperáló készség és általános állapotának függvényében felülés és az
ágy szélére való kiülés tanítása
- Szükség esetén kryoterápia alkalmazása
- Továbbá a vertikális tengely mentén létrejövő felegyenesedést is a beteg
állapota határozza meg, amit megelőz a segédeszköz magasságának a helyes
beállítása
A műtétet követő harmadik nap:
Az előző napi tornagyakorlatokat a következőkkel egészültek ki:
- Helyes testtartás megtanítása
- Álló helyzetben egyensúly megéreztetése és egyensúlyi gyakorlatok
végeztetése a járás előkészítéshez
- Felállás és járás tanítása segédeszköz használatával
A műtétet követő negyedik naptól, amíg a kórházban tartózkodik:
Az előző napi tornagyakorlatokat a következőkkel egészültek ki:
- Járás tanítása és gyakoroltatása először járókerettel történik, később válthat a
beteg segédeszközt, ami lehet könyökmankó vagy bot
21
- Megfelelő állóegyensúly érdekében az izmok tovább erősítése
- Jól kooperáló beteg esetén lépcsőzés megtanítása mankó segítségével [17]
22
3. ANYAG és MÓDSZER
3.1 Anyag
Szakdolgozatomhoz a méréseket és a kezeléseket a Borsod – Abaúj – Zemplén
Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Traumatológiai Osztályon végeztem.
Vizsgálatomat 2017 július elején kezdtem el és 2017 szeptember elején fejeztem be.
A vizsgált csoport 18 betegből állt, akik pertrochanter törést szenvedtek. A csoport
12 nőből és 6 férfiből tevődött össze. Az életkoruk alapján a legfiatalabb 53 és a
legidősebb 98 éves volt. Átlagéletkoruk: 73 év. A betegek átlagosan 7 – 8 napot
töltöttek a kórházban, ezen időtartam alatt végeztem el a vizsgálatokat és a
kezeléseket. A betegeken kívül a betegdokumentáció is segítette a munkámat a
számomra fontos adatok kigyűjtéséhez.
3.2. Módszer
A munkám során alkalmazott kutatási módszerek a következők voltak: a
megtekintés, dokumentációelemzés és kísérleti módszer. Ez magába foglalja a beteg
állapotfelmérését, a kezelését, majd a távozási előtti méréseket.
Az első vizsgálat a műtétet követő napon míg az utolsó a kezelést követően a
távozás előtt történt. A vizsgálatokon mért értékeket a vizsgálati lapon rögzítettem,
amit én készítettem. Ezt a lapot az 1. számú melléklet tartalmazza.
A vizsgálatot megelőzve egy beleegyező nyilatkozatot írattam alá a betegekkel.
Ezután felvettem a betegek alapadatait, erre segítségemre volt a betegdokumentáció
Ezeken kívül plusz információkról is tudtam tájékozódni, a beteg állapotáról,
társbetegségeiről, a műtéti leírásról és a végtag terhelhetőségéről.
Az alapadatok felmérése után a FIM (Functional Independence Measure) skálát
alkalmaztam, ahol önellátásukat, mozgáskészségüket, járásukat, szociális és
funkcionális képességeiket pontoztam a műtétet követő első találkozáskor és az akut
osztályról való távozás előtt.
A funkciók különböző értékek szerint lettek pontozva:
- 7 pontot kapott az a beteg, aki minden tevékenységet önállóan tudott teljesíteni
és nem használt segédeszközt
23
- 6 pontot kapott az, aki minden tevékenységet önállóan tudott teljesíteni de
használt segédeszközt bizonytalanság miatt
- 5 pontot kapott az, aki fizikális segítséget és irányítást nem igényelt, de a
segédeszköz használatához utasításokra volt szüksége
- 4 pontot kapott az, aki minimális fizikális segítséget és irányítást igényelt és a
segédeszköz használatához utasításokra volt szüksége
- 3 pontot kapott az, aki több fizikális segítséget és irányítást igényelt és a
segédeszköz használatához utasításokra volt szüksége
- 2 pontot kapott az, aki a feladatok 50%-ánál is kevesebbet tudott teljesíteni és
sok segítséget igényelt
- 1 pontot pedig az a beteg kapott aki, a feladatok 75%-ánál is kevesebbet tudott
teljesíteni, vagyis egyedül alig volt képes ellátni valamit
3.2.1. Betegvizsgálat
A vizsgálati lap a következőket tartalmazta, ami a 2. számú mellékletként
megtekinthető:
I.Anamnézis vagyis az alapadatok:
Első találkozás alkalmával megtörtént az anamnézis felvétel a beteget a koráról,
hogyan történt a baleset, volt e korábban műtéte illetve próbáltam különböző
kérdések feltevésével kideríteni van e esetleg valamilyen társbetegsége. Ezen kívül
a betegdokumentációs lapon megtalálható volt a pontos diagnózis, a műtét ideje és a
műtét során alkalmazott szintézis.
II.Megtekintés ágyban fekve:
- A műtött alsó végtagot hasonlítottam össze az ép végtaggal
- Alakját tekintve van-e duzzanat, ödéma, izomatrófia és észlelhető-e a bőrön
haematoma
- Alsó végtag helyzetének a tengelyállását is figyeltem
24
III.Tapintás:
- Vizsgáltam, hogy a két alsó végtag között érzek-e a bőrön hőmérsékleti illetve
izomtónus különbséget
IV.Mozgásállapot felmérése aktívan és vezetett aktívan ízületi szögmérő
segítségével:
- Mozgásterjedelem vizsgálata:
o Flexió:
▪ Aktívan: a beteg háton fekvő helyzetben helyezkedik el, a két alsó
végtag nyújtva helyezkedik el. A lumbális gerinc szakasz alá teszem
az egyik kezem. Megkérem a beteget, hogy húzza fel az éppen
vizsgált oldali lábát, a másik végtag addig nyújtott helyzetben van. A
flexiós mozgásterjedelem határa addig tart amíg nem mozdul a
lumbális gerincszakasz, ezért teszem alá a kezem.
▪ Vezetett aktívan: én segítem a beteg vizsgált oldali lábát a hasához
húzni a mozgást vezetve és közben itt is tapintom a másik kezem
segítségével a lumbális gerinc szakaszt, a mozgáshatár miatt.
Szögmérő felhelyezése:
- Forgáspont: trochanter majoron
- Mobil szár: a comb elmozdulását követi
- Stabil szár: a törzs mellett van, a hónalj közepe felé mutat
o Extensió:
▪ A beteg háton fekvő helyzetben helyezkedik el, az éppen nem
vizsgált alsó végtagot hajlított térd megtartása mellett hasához húzza
és próbálja kezeivel átfogni, a másik láb nyújtott helyzetben marad.
Ezzel a vizsgálattal azt nézem, hogy a vizsgált oldalon a combja
párhuzamos-e az alátámasztási felülettel vagyis az ággyal
25
o Abdukció:
▪ Aktívan: a beteg háton fekvő helyzetben helyezkedik el, megkérem,
hogy a vizsgált oldali lábát csúsztassa ki oldalra. A mozgás
végrehajtása közben ügyelni kellett a patella helyzetére, hogy végig
felfelé nézzen. Eközben lefogom az ellenoldali medence felét.
Mozgáshatára addig tart, míg a kezem alatt nem éreztem az
ellenoldali medence fél emelkedését vagya beteg nem jelzett
fájdalmat.
▪ Vezetett aktívan: a beteg háton fekvő helyzetben helyezkedik el, én
segítem a beteg vizsgált oldali lábát a kicsúsztatni oldalra a mozgást
vezetve és közben itt is lefogom a másik kezem segítségével az
ellenoldali medence felét a mozgáshatár miatt.
Szögmérő felhelyezése:
- Forgáspont: a vizsgált oldali Spina Iliaca Anterior Superioron
- Stabil szár: a combbal párhuzamosan áll
- Mobil szár: követi a comb elmozdulását
V.Izomerő vizsgálata:
5-ös izomerő: gravitációval szemben történik a vizsgálat, maximális
erőkifejtéssel, a végtagra teljes mozgáspályán
4-es izomerő: gravitációval szemben történik a vizsgálat, kisebb erőkifejtéssel, a
végtagra teljes mozgáspályán
3-as izomerő: gravitációval szemben történik a vizsgálat teljes mozgáspályán
2-es izomerő: gravitációs erő kikapcsolásával az alátámasztási felület síkjával
párhuzamosan történik a vizsgálat teljes mozgáspályán
1-es izomerő: gravitáció kikapcsolásával történik a vizsgálat ízületi elmozdulás
nélkül, izomrezdülés érezhető csak, a teljes mozgáspálya hiányzik.
0-ás izomerő: izomrezdülés sem érezhető
VI.Funkcionális tesztek végrehajtása:
o Azt vizsgáltam, hogy a beteg képes-e önállóan felülni és ülő helyzetben
maradni
26
o Felállni tud-e, segédeszköz használatával vagy anélkül
▪ Képes-e a járásra, később lépcsőn is
▪ Járásnál azt figyeltem, hogy sántít-e, hány lépést tud megtenni és
milyen segédeszközt használ
VII.FIM Skála alkalmazása a különböző funkciók felmérésére:
- Önellátást, mobilitást, járást, a kommunikációs és szociális képességeket
vizsgáltam pontozás alapján
3.2.2. Kezelés
A kezelés a műtétet követő első nap elkezdődött. A tornát megelőzve minden
alkalommal légzőtornát végzett a beteg. Ezt követően vénás torna, majd állapotának
a függvényében vezetett aktív és aktív torna következett. Pár nap múlva, a
fokozatosságot és a protokollt figyelembe véve álló és egyensúly gyakorlatokat
hajtott végre. Egy beteggel 45 percet foglalkoztam naponta. Ezt a 3. számú
melléklet tartalmazza.
A vizsgálatok során mért adatokat Excel táblázatokba rögzítettem és ezek alapján
végeztem el a kiértékelést, melyekből diagramokat készítettem.
27
4. KAPOTT EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉS
4. 1. Felmért adatok eredményei
Az első kezelés megkezdése előtt és az utolsó kezelést követően, a vizsgálat
során a lemért adatokat feldolgoztam és az ebből kapott eredmények a
következőképpen alakultak.
A vizsgált betegcsoport 18 főből állt, amiből 12 nő (66%) és 6 (33%) férfi beteg
volt. Nemek szerint csoportosítva a nők átlagéletkora 76 év, míg a férfiaké 69 év.
Születési éveket nézve a legidősebb egy 1919-ben született nő volt, a legfiatalabb
születésű pedig egy 1964-ben született férfi volt.
Minden betegnél a balesetet kiváltó ok elesés és szédülés volt. 16 esetben a
baleset belső tényezők hatására, otthoni környezetben, 2 esetben pedig külső
tényezők hatására útközben történt.
Információkat gyűjtöttem a betegdokumentációból a társbetegségekről és egyéb
betegségekről is. Ezek az adatok azért voltak fontosak számomra, hogy megtudjam,
melyek fordulnak elő a leggyakrabban, amik valószínűleg nagy szerepet játszottak
az elesésben. A 6. számú ábrán szemléltetem a betegek társbetegségeit, ami alapján
láthatjuk a leggyakoribbakat (n jelöli a betegek számát). Legnagyobb számban a
csontritkulás és a magas vérnyomás figyelhető meg.
6. ábra: A felmért társbetegségek (n=15)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Sá
zalé
ko
s a
rán
ya
Társbetegések
28
A betegek vizsgálata során kíváncsi voltam arra is, hogy korábban volt-e már
valamilyen baleset által bekövetkezett törésük. Ha igen, miért következett be. Ilyen
eset csak 2 betegnél volt, egyensúlyzavar miatt.
Az alapadatok felmérése után a FIM (Functional Independence Measure) skálát
alkalmaztam. A betegek 0-7 közötti pontok szerint soroltam be őket, ahol
önellátásukat, mozgáskészségüket, járásukat, szociális és funkcionális képességeiket
pontoztam a műtétet követő első találkozáskor és az akut osztályról való távozás
előtt.
Az ebből kapott eredményeket a 7. számú ábrán láthatjuk:
7. ábra: A FIM skála által felmért képességei a betegeknek (n=15)
A diagram jól szemlélteti, hogy a kezelések hatására a betegek állapota sokat
javult. Összesen 98 pontot lehetett elérni. 15 betegből 4 beteg ért el 70 feletti
pontszámot. Nálunk az önellátáson kívül a mozgáskészségük és a járásuknál is
nagy fejlődés volt észrevehető. Őket a részleges függetlenségi csoportba sorolom. 8
betegnél is jelentős fejlődés látható, viszont őket csak részlegesen függő csoportba
sorolom. Végül 3 betegnél nem volt nagy különbség, az ő állapotuk a FIM skála
szerint stagnálást vagy minimális eltérést mutat. Ezeket a betegeket a nagyfokú
segítséget igénylő csoportba sorolom.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
H.B
.
S.J.
K.I
.
G.I
.
T.K
.
K.J
.
M.L
.
K.S
.
T.M
.
U.P
.
V.D
.
L.L.
S.E.
Á.F
.
C.B
.
Po
nté
rté
k
Vizsgált személyek
FIM skála
Műtét után
Távozás előtt
29
Műtéti megoldásnál többféle technikát is alkalmaznak. Az általam vizsgált
minden betegnél alkalmazott módszer a trochanter-szegezés volt, azon belül is, az
egyik típusát a phi-szeget használták.
4.2. Fizikális Vizsgálatok eredményei
A megtekintés és a tapintása eredményeinél a következők voltak
megfigyelhetőek. A betegnek az érintett oldali alsó végtagja combján, ahol az ütés
érte jól látható haematoma volt. Duzzanat is előfordult minden betegnél, ami napról
napon csökkent. Tapintásnál a két alsó végtag bőrének hőmérsékletét hasonlítottam
össze. Az érintett oldalon a bőr lényegesen melegebbnek volt érezhető. A két alsó
végtag izomtónusait is összehasonlítottam. Nagy eltérés nem volt megfigyelhető.
A kutatásom során flexiós és abdukciós mozgásterjedelmet és izomerő-
vizsgálatot végeztem minden betegnél, viszont erre 18 betegből 15 beteg volt
alkalmas. Kétszer végeztem el a felmérést a sérült oldali végtagon és az ép oldali
alsó végtagon is, a műtétet követő első találkozáskor és az akut osztályról való
távozás előtt.
A sérült oldali alsó végtagot kiemeltem és ezzel szemléltetni próbáltam, hogy 15
beteg közül 10 betegnél a jobb oldali végtag, míg 5 betegnél a bal oldali alsó végtag
sérült. Ez százalékos arányban: 66%-ban jobb oldal sérült.
A továbbiakban külön bontottam a flexiós és az abdukciós mozgásterjedelem
elemzését. Először a flexiós mozgásterjedelemmel foglalkoztam.
A flexiós mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül csak az aktívan
végzett mozgásból készítettem diagramot. A legkevesebbet mért érték műtét után:
25, a legnagyobb érték: 40. Távozás előtt lemért méréseknél a legkevesebb érték:
34, a legnagyobb 75 volt. Az összes átlagértéke pedig: 50. A kezelés 15 betegnél
százalékos arányba nézve 60,5 %-os javulást eredményezett. Ezt a 8. ábra adatai
szemléltetik:
30
8. ábra: A flexiós mozgásterjedelem vizsgálatán mért adatok (n=15)
Az abdukciós mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül is csak az
aktívan végzett mozgásból készítettem diagramot. A legkevesebbet mért érték műtét
után: 4, a legnagyobb érték: 30. Átlagértéket nézve: 14,6. Távozás előtt lemért
méréseknél a legkevesebb érték: 18, a legnagyobb 35 volt. Az összes beteg
átlagértéke pedig: 27. A kezelés 15 betegnél százalékos arányba nézve 83,6 %-os
javulást eredményezett. Ezt a 9. ábra adatai szemléltetik:
9. ábra: A abdukciós mozgásterjedelem vizsgálatán mért adatok (n=15)
0°
10°
20°
30°
40°
50°
60°
70°
80°A
lem
ért
mozg
ást
erjd
elem
A vizsgált betegek
Flexiós mozgásterjedelem
Műtét Utáni érték
Távozás előtti érték
0
5
10
15
20
25
30
35
40
A l
emér
t m
ozg
ást
erje
del
em
A vizsgált betegek
Abdukciós mozgásterjedelem
Műtét Utáni érték
Távozás előtti érték
31
Az extensiós mozgásterjedelem külön diagramot nem igényel, mivel minden
betegnél az értéke 0 volt. Kontraktúra egyik betegnél sem volt megfigyelhető.
4.3. Járás teszt eredményei
A betegek járása közben figyeltem és számoltam a lépésszámukat. 15 betegből
10 beteg járókeret segítségével, 5 beteggel először járókerettel majd két
könyökmankó segítségével tudott járni. 1 beteg nem volt képes járni, csak az ágy
szélére való kiülésig jutottunk el. Ezekből az eredményekből a következő értékeket
kaptam, amit a 10. számú ábrán szemléltetek:
10. ábra: A betegekkel végzett járás teszt lépésszámok alapján (n=15)
A diagrammal próbáltam szemléltetni a betegek járásának a fejlődését. Ezen
kívül figyeltem még a betegeknél, hogy alakult –e ki kóros járás. Az alsó végtag
kímélésének érdekében és a fájdalom jelenléte miatt sántítás jellemezte az összes
beteget. Ebből következett, hogy járást fázisaira bontva eleinte senkinél nem volt
meg a sarokra érintés és a gördítés sem illetve a lendítés mértéke is kevesebb volt.
Napok elteltével próbáltam javítani és kiküszöbölni a kóros járást és
harmonikusabbá tenni a sétát, ami több-kevesebb sikerrel eredményességet
mutatott. A két lépéshossz közötti különbség is eleinte pár centiméterrel tért el, a
bizonytalanság és félelem érzet miatt. Ahogyan a beteg kezdte megérezni az
egyensúlyát és ügyesen használta a keretet ez a különbségnövekedést mutatott.
0
10
20
30
40
50
60
H.B. K.I. T.K. M.L. T.M. V.D. S.E. C.B.
Lép
ések
szá
ma
Vizsgált személyek
Járás teszt
Segédeszköz váltás
Utolsó alkalom
Első alkalom
32
5. Megbeszélés
Az első hipotézisem a következő volt: A sérültek több mint 60%-a nő, valamint a
sérültek átlagéletkora magasabb, mint 60 év. A kutatásom 18 főből állt, amiből 12
nő volt és 6 férfi. Az eredményt százalékos elosztásban nézve a betegek 66,6%-a
nő, 33,3%-a férfi volt. A legfiatalabb beteg 53 éves, míg a legidősebb 98 éves volt.
Az átlagéletkor 73 év. Az adatokból következtetve az első állításom teljesült.
A második hipotézisem: a baleset legalább 50%-a a beteg otthoni környezetében
történik. 18 beteg közül 16 esetben történt otthonában a baleset, míg 2 esetben
máshol. Az eredményt százalékos elosztásban nézve az otthon ért baleset értéke:
88,8%, míg otthonától távol ért baleset értéke: 11,1% volt. Az adatokból
következtetve az ez állításom is teljesült. Ezt a feltevést azért tartottam fontosnak,
hogy a betegnek a baleset előtt milyen volt az életvitele, önellátása. Az általam
vizsgált betegek közül 2 beteg kivételével mindenki teljesen önellátó volt. 15
betegből pedig 2 használt otthonában is segédeszköz, ami járókeret volt.
A harmadik hipotézisem: Feltételezem, hogy a kezdetekben mért aktív és vezetett
aktív flexiós és abdukciós mozgásterjedelem eredményeinél legalább 40%-os
javulást fogok tapasztalni a kezelések után. Az aktív flexiós mozgásterjedelem
fokban mért eredményei közül először az aktívan végzett mozgást vizsgáltam. A
legkevesebb mozgásterjedelem értéke műtétet követő első nap után: 25, a
legnagyobb érték: 40 volt. Az összes beteg átlagértéket nézve: 31. Távozás előtt
lemért mozgásterjedelem legkevesebb értéke: 34, a legnagyobb 75 volt.
Átlagértéke pedig: 50 volt. A kezelés 15 betegnél százalékos arányba nézve 60,5
%-os javulást eredményezett. A flexiós mozgásterjedelem fokban mért eredményei
közül másodszor pedig a vezetett aktívan végzett mozgást vizsgáltam. A
legkevesebb mozgásterjedelem értéke műtétet követő első nap után: 30, a
legnagyobb érték: 50 volt. Átlagértéket nézve: 40. Távozás előtt lemért
mozgásterjedelem legkevesebb értéke: 45, a legnagyobb 80 volt. Átlagértéke
pedig: 61 volt. A kezelés 15 betegnél százalékos arányba nézve 65,5 %-os javulást
eredményezett. Ezek alapján a harmadik feltevésem első fele beigazolódott.
33
Az aktív flexiós mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül először az
aktívan végzett mozgást vizsgáltam. A legkevesebb mozgásterjedelem értéke
műtétet követő első nap után: 4, a legnagyobb érték: 30 volt. Az összes beteg
átlagértéket nézve: 14,6. Távozás előtt lemért mozgásterjedelem legkevesebb
értéke: 18, a legnagyobb 33 volt. Átlagértéke pedig: 26,9 volt. A kezelés 15
betegnél százalékos arányba nézve 54,4 %-os javulást eredményezett. Az abdukciós
mozgásterjedelem fokban mért eredményei közül másodszor pedig a vezetett
aktívan végzett mozgást vizsgáltam. A legkevesebb mozgásterjedelem értéke
műtétet követő első nap után: 15, a legnagyobb érték: 36 volt. Az összes beteg
átlagértéket nézve: 23. Távozás előtt lemért mozgásterjedelem legkevesebb értéke:
26, a legnagyobb 45 volt. Átlagértéke pedig: 34 volt. A kezelés 15 betegnél
százalékos arányba nézve 67,5 %-os javulást eredményezett. Ezek alapján a
harmadik feltevésem második fele is beigazolódott.
A negyedik hipotézisem: Műtéti eljárásokat tekintve feltételezem, hogy az
általam vizsgált pertrochanter törést szenvedett betegeket Phi-szeggel rögzítik.
Az ötödik hipotézisem: A törés mellé társulhatnak még társbetegségek is, amik
befolyásolhatják az elesés bekövetkeztét. A betegdokumentációkból kigyűjtött
adatok alapján 15 betegből 11 beteg szenved osteoporosisban, 5 beteg pedig
hypertoniája van. A kor előrehaladtával az emberek vesztenek a csontjaik
szerkezetéből és ez egy elesés miatt törést eredményez. Teljesült a feltevés.
A hatodik hipotézisem: A kezelések hatására a hely-, helyzetváltozási illetve
önellátási képességben a FIM skála pontozása alapján javulás figyelhető meg az
első találkozás és a távozás között. Az első találkozás alkalmával a betegek
függetlenségét a baleset által bekövetkezett sérülés és a tehetetlensége nagyban
befolyásolta. Napok elteltével a betegek akaratereje és kitartása nagyban hozzájárult
a beteg gyógyulásához. Kezelés 15 betegnél a következőképp alakult százalékos
arányba nézve 45,1 %-os javulást eredményezett. Ezek alapján a hatodik állításom
is igaz lett.
34
6. Összegzés
A szakdolgozatom kutatásához a méréseket és a vizsgálatokat a Borsod-Abaúj-
Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórházban végeztem a
pertrochanter törést szenvedett betegekről a Traumatológiai Osztályon. 2 hónap
eltelte alatt 15 beteget sikerült megvizsgálni és kezelni.
Minden beteg naponta az általam diktált tornákon kívül az ott dolgozó
gyógytornász tornáját is elvégezte. A tornák hatására csökkent a betegek érintett
oldali alsó végtag fájdalma. Javultak az aktív és passzív mozgásterjedelmek és az
izomerők mindkét alsó végtagon. A kezelési idő alatt nem alakult ki egy betegnél
sem kontraktúra és szövődmény.
A kezelések során nagyon sokat számított a vizsgált személyek hozzáállása.
Szerencsére az esetek nagy többségében motiváltak, kitartóak voltak és minél
hamarabb meg akartak gyógyulni. Ez nagyban segítette a gyógyulás folyamatát.
Számomra ez a 2 hónap rengeteg tanulással és tapasztalatszerzéssel járt. Nagyon
örülök, hogy megtapasztalhattam, milyen fontos egy gyógytornász tevékenysége.
Úgy gondolom, hogy 4 év alatt rengeteget küzdöttem, de idővel kamatoztatni tudom
a tanultakat és egy kis lépést már tettem ez érdekében a szakdolgozatom
kutatásával. Örülök, hogy ezt a szakmát választottam. Jó érzéssel tölt el segíteni az
embereken és nap, mint nap látni a fejlődést, amit egy gyógytornász tud nyújtani a
betegeknek.
A jövőben szeretném kutatásomat további módszerekkel kiegészíteni. Tovább
kutatni ezen a téma területen, hogy hogyan lehet hatékonyabb fejlődést elérni a
betegeknél posztoperatív szakban. Szeretnék bizonyosságot nyerni, hogy a Kineso-
Tape alkalmazása jótékony hatással van –e a műtétet követő rehabilitációban.
35
7. IRODALOMJEGYZÉK
[1] Tóth Margit dr., 2008/1 http://mrtos.hu/upload/mrtos/document/2008118.pdf
(Letöltés dátuma: 2016.01.31.)
[2] Balogh Ildikó – Mozgás ABC Budapest 1999
[3]Tarsoly Emil és Mészáros Tamás – Funkcionális Anatómia
[4]Ibrahim A. Kapandji: Az ízületek élettana 2. kötet 2005
[5]Balogh Ildikó – Mozgás ABC Budapest 1999
[6]Tarsoly Emil és Mészáros Tamás – Funkcionális Anatómia
[7]Ibrahim A. Kapandji: Az ízületek élettana 2. kötet 2005
[8]http://gyakorloapolo.webnode.hu/betegmegfigyeles-monitorozas/a19-tetel/
(Letöltés dátuma: 2017.04.08.)
[9] Akadémia Kiadó – Orvosi Lexikon
1. ábra: Forrás: http://www.mevis-research.de/~hhj/AO%20Klassifikation.htm
(letöltés ideje: 2017. 03.22.)
2. ábra: Forrás: http://www.mevis-research.de/~hhj/AO%20Klassifikation.htm
(Letöltés ideje: 2017.03.22.)
[10] Akadémia Kiadó – Orvosi Lexikon
[11]Traumatológia Fizioterápia – Főiskolai Jegyzet Miskolci Egyetem
Egészségügyi Kar 2016. Miskolc
3. ábra: Forrás: http:// traumatologia.med.unideb.hu/sites/
traumatologia.med.unideb.hu/files/oldal/144/ea_aok_dr_urban_konzervativ_toreske
zeles_10226417.pdf (Letöltés dátuma: 2017. 04.02.)
[12] Renner Antal – Traumatológia Medicina Könyvkiadó Zrt. 2011
4. ábra: Forrás:
http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Sebeszet/ch04s
13.html) (Letöltés ideje: 2017.03.28.)
[13] Renner Antal – Traumatológia Medicina Könyvkiadó Zrt. 2011
[14] http://www.weborvos.hu/egeszsegmagazin/mutet_elott_mutet_utan/76494/
[15]http://www.weborvos.hu/egeszsegmagazin/mutet_elott_mutet_utan/76494/
[16] Renner Antal – Traumatológia Medicina Könyvkiadó Zrt. 2011
36
[17]http://www.kk.pte.hu/docs/protokollok/APOLASCsipotaji_P.pdf
5. ábra: Renner Antal – Traumatológia Medicina Könyvkiadó Zrt. 2011
37
8. MELLÉKLETEK
1. számú melléklet: Felmérő lap
2. számú melléklet: Betegvizsgálati Lap
3. számú melléklet: FIM skála
4. Gyakorlatsor
5. számú melléklet: Hozzájárulási nyilatkozat
6. számú melléklet: Kutatási engedély
38
1. számú melléklet – Felmérő Lap
Felmérő Lap
Adatok:
Neme: Nő Férfi
Név:
Születési helye, ideje: ................................................................................................................
Diagnózis: ..................................................................................................................................
Érkezés: ......................................................................................................................................
Távozás: ......................................................................................................................................
Műtét ideje: .................................................................................................................................
Műtéti technika: .........................................................................................................................
Sérülés/Panaszok:
Sérülés típusa: .............................................................................................................................
Sérülés ideje:...............................................................................................................................
Sérülés mechanizmusa: ..............................................................................................................
Egyéb betegség/társbetegség: ....................................................................................................
Korábbi műtét: ...........................................................................................................................
39
2. számú melléklet – Betegvizsgálati Lap
Betegvizsgálati Lap
Betegvizsgálat lépései:
• Anamnézis felvétele
• Aktív és vezetett aktív mozgásvizsgálat
Műtétet követő nap Távozás előtt
Aktív ROM Passzív ROM Izomerő 0-5 Aktív ROM Passzív ROM Izomerő 0-5
J B J B J b J B J B J B
Flexio 0-90°
Extensio 0-30°
Abdukció 0-40°
Addukció 0-30°
Járás Teszt (Lépés szám)
Sík talajon
(lépés)
Lépcső
(lépcsőfok)
Segédeszköz
használat
(keret, mankó)
1. Nap
2. Nap
3. Nap
4. Nap
5. Nap
6. Nap
7. Nap
40
3. számú Melléklet – FIM skála
Funkcionális függetlenség mértéke – Functional Independent Measure /FIM/
1. Önellátás felvétel távozás
A. Étkezés ____ ____
B. Tisztálkodás ____ ____
C. Fürdés ____ ____
D. Öltözködés (felső testfél) ____ ____
E. Öltözködés (alsó testfél) ____ ____
F. Toalett-higiéné ____ ____
2. Mobilitás (transzferek)
I. Átülés (ágy-szék) ____ ____
3. Járás
J. Járás vagy segédeszköz használata ____ ____
K. Lépcsőjárás ____ ____
3. Kommunikáció
L. Megértés ____ ____
M. Önkifejezés ____ ____
6. Szociális képességek
N. Szociális együttműködés ____ ____
O. Probléma megoldás ____ ____
P. Emlékezés ____ ____
Összpontszám ____
Értékelés:
Önálló/független/: - tevékenységéhez más személy nem szükséges
7. Teljes függetlenség: minden tevékenységét a többi emberhez hasonlóan végzi
(segédeszköz és irányítás nélkül, elfogadható időn belül).
6. Részleges függetlenség: tevékenységéhez bizonyos segítséget igényel
(segédeszközt, biztonsági intézkedéseket vagy az átlagosnál több időt).
41
Függőség: - adott tevékenység elvégzéséhez más személy felügyelete, fizikális
segítsége szükséges, vagy nem képes a tevékenységre.
Részleges függőség: - az adott tevékenység felét vagy annál többet elvégez (50%+).
A szükséges segítség szintjei:
5. Felügyelet: nem kíván egyéb segítséget, csak odafigyelést, tanácsokat, irányítást,
fizikális kontaktus nélkül. A segítő megadja a szükséges információkat vagy feladja
az ortézist.
4. Kis fizikális segítség: fizikális kontaktus szükséges, de nem több mint érintés, a
tevékenység 75%-ánál többet tesz meg.
3. Mérsékelt segítség: több mint érintés a szükséges segítség, a tevékenység 74-
50%-át tudja elvégezni.
Teljes függőség: 50%-nál kevesebbet képes elvégezni, sok vagy teljes segítség
szükséges a tevékenység elvégzéséhez.
2. Nagyfokú segítség: a tevékenység 25-49%-át képes elvégezni.
1. Teljes segítség: a tevékenység kevesebb, mint 25%-át képes elvégezni.
Részletezve:
Önellátás
A: Étkezés � magába foglalja az étel szájba juttatásához szükséges eszköz
használatát, rágást, nyelést. Hozzátartozik a hús felvágása, vaj kenyérre
kenése, konzerv kinyitása, folyadék töltése.
B: Tisztálkodás � tartalmazza a fogmosást, hajápolást, kéz-, arcápolást,
borotválkozást, sminkelést.
C: Fürdés � a nyaktól lefelé mosdást jelenti (kivéve a hát). Kád, zuhany
vagy lavór használata.
D: Öltözködés (felsőtest fél) deréktől fölfelé öltözködés, valamint � ha van
� protézis vagy ortézis fel- és levétel.
E: Öltözködés (alsó test fél) deréktól lefelé öltözködés, ortézis vagy protézis
fel- és levétel is.
F: Toalett-higiéné tartalmazza a szükséges ruha fel- és lehúzását és a
perianális higiénét.
Mozgáskészség
I: Átülés (ágy - szék) magába foglalja az ágyból való felkelést, székbe vagy
kerekesszékbe át- és visszaülést, felállást, ha a helyváltoztatás módja
járás.
Járás
J: Járás vagy kerekesszék használata járóképesség esetén járás, kerekesszék
használata esetén annak használata házon belül.
K: Lépcsőjárás 12/14 lépcsőfokot megtesz (egyhuzamban) fel és le egyaránt
(házon belül).
Kommunikáció
L: Megértés jelenti a látott vagy hallott információk megértését.
42
M: Önkifejezés magába foglalja a gondolatok érthető kifejezését verbális
vagy nonverbális módon.
Szociális képességek
N: Szociális együttműködés a közösséggel kapcsolatos készségeket
tartalmazza, terápiás és szociális helyzetekben. A saját és a más igényeit
hogyan tudja egyeztetni. Megfelelően együttműködik a személyzettel, a
betegekkel, családtagokkal (pl. indulatán uralkodik, elfogadja a kritikát).
O: Problémamegoldás a mindennapi élet problémáinak megoldása megfelelő
biztonságos időben hozott döntések, amelyek biztosítják a pénzügyi,
szociális és személyes boldogulást, ha hibázik, korrigálja magát.
P: Emlékezés a mindennapi tevékenységekkel kapcsolatos tájékozottság,
tudatosság az intézetben vagy azon kívül. Megismeri azokat az
embereket, akikkel gyakran találkozik, emlékszik a mindennapi rutinra.
Mások kérését végrehajtja anélkül, hogy azokat meg kellene ismételni.
43
4. számú Melléklet Gyakorlatsor
Légző gyakorlatok
(Háton fekvés: Karok törzs mellett nyújtva, lábak kényelmesen egymás mellett
kinyújtva)
1) Kezeinket tegyük hasunkra. Szájon kiengedjük a levegőt, majd orron át jó
mély levegőt beengedjük, közben kezünk alatt a hasunk megemelkedik, majd
lassan szájon át nyugodtan kiengedjük a levegőt
2) Kezeink maradnak a hasunkon. Szájon át kiengedjük a levegőt, majd
szippantgatva beengedjük a levegőt, amennyire csak tudjuk, eközben szintén
kezünk alatt megemelkedik a hasunk, majd lassan szájon át nyugodtan
kiengedjük a levegőt
3) Kezeinket tegyük hasunkra. Szájon kiengedjük a levegőt, majd orron át jó
mély levegőt beengedjük a hasunkba, pár pillanatig benntartjuk a levegőt,
majd pöfékelve P hangot kiadva kiengedjük, szakaszosan a levegőt ameddig
csak tudjuk. Préseljük ki hasunkból az összes levegőt akár pici rányomással
segítve
4) Egyik kezünk a mellkason, másik kezünk pedig a hason van. Szájon
kiengedjük a levegőt, majd orron át beengedjük a levegőt mellkasunkba,
benntartjuk és anélkül, hogy kiengednénk, próbáljuk áttolni a hasunkba
(kidomborítani hasunkat), majd lassan behúzzuk, visszatoljuk a levegőt
mellkasunkba és nyugodtan szájon át kiengedjük a levegőt
Torna
(Háton fekvés: Karok törzs mellett nyújtva, lábak kényelmesen egymás mellett
kinyújtva) Gyakorlatok ismétlése: 8 – 10x)
1) Szorítsuk össze farizmainak, tartsuk meg picit, majd lazítunk
2) Feszítsünk meg combizmainak, szorítsuk a matracba térdünket és lábunkat
pipálva hátrahúzzuk, majd lazítsunk
3) Nyújtózzunk, először sarokkal ugyanúgy fenék összeszorít, comb izmainkat
megfeszítjük térdeinket a matracba nyomva majd lábunkat a matracba
próbáljuk leszorítani
4) Próbáljunk lábujjainkkal karmolni, majd hátrafeszíteni
5) Húzzuk talpra a nem műtött lábat, sarkainkat leszorítjuk a matracba, majd
lazítunk és kinyújtjuk
6) Lábaink nyújtva a nem műtött lábat kicsúsztatjuk oldalra majd vissza középre,
majd a műtött lábat szintén kicsúsztatjuk oldalra figyelve a térdre, hogy a
plafon felé tekintsen majd vissza középre
44
7) Húzzuk talpra a nem műtött lábat, sarkunkat a matracba szorítva, majd a
műtött lábat megpróbáljuk mellé húzni, majd lassan kinyújtani, de a nem
műtött láb hajlítva marad
8) Húzzuk talpra a nem műtött lábat, sarkainkat a matracba szorítva, majd a
műtött lábat megpróbáljuk mellé húzni, ezután medencénket kicsit a magasba
emeljük, majd pár pillanatig megtartjuk, lassan leengedjük és lazítunk (Ágytál
miatt)
9) Térdek közé helyezünk párnát vagy labdát. Megpróbáljuk összeszorítani a
térdeket, majd lazítunk.
10) Próbálunk a nem műtött oldalra fordulni, lábaink közé párnát teszünk
(lábszár ne lógjon és legyen teljesen alátámasztva) és innen karral segítve
kitoljunk felső testünket, majd ép lábunkat csúsztatjuk picit és mindig a műtött
lábat mellé, de vigyázzunk, hogy ne kereszteződjenek a lábak (Ha a draint
eltávolították) (ágy szélére kiülés)
Álló gyakorlatok
1) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, kis terpeszben
állunk és testsúlyunkat átvisszük jobb oldalra, majd lassan baloldalra
2) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, haránt terpeszben
állunk és testsúlyunkat átvisszük előre, majd lassan hátra
3) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, lábujjhegyre
gördülés, majd lassan sarokra
4) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, helyben járás
5) Mindkét karral fogjuk a keretet és támaszkodunk a kereten, jobb térdet
közelítjük a has irányába, lassan letesszük talpra, utána a bal térdet közelítjük
a has irányába és lassan letesszük talpra
45
5. számú Melléklet – Hozzájárulási nyilatkozat
Hozzájárulás i nyi la tkozat
(név) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hozzá já ru lok ,
hog y Karczag i Beá ta harmad éves g yóg yto rnász ha l lga tó
(Misko lc i Egye tem) a be tegségemmel kapcso la tban v iz sgá la to t
végezzen , a g yóg yto rnák a lka lmáva l keze l j en , a to rnáka t
f én yképesen i s dokumentá l ja , a v i zsgá la t ada ta i t é s a képeke t a
szakdolgoza tában é s tudomán yos e lőadásokban f e lhaszná l j a .
( a lá í rá s )
Én , Karczagi Beá ta n yi l a tkozom, hog y a tudomásomra ju to t t
ada toka t b i za lmasan keze lem, a be teg jogokat é s az ada tvéde lmi
tö rvényt be ta r tom, ada toka t és a képeke t c sak a szakdo lgoza tom
so rán , va lamin t tudományos e lőadás ös szeá l l í t á sáhozsorán
haszná lom f e l .
( a lá í rá s )
Dá tum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
6 . számú mel léklet – Kutatás i engedély