Miskolci Egyetem

Egészségügyi Kar

Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitika alapszak

Képalkotó diagnosztika analitikus specializáció

Tüdődaganatos betegek pulmonáris nodulusainak

karakterizálása

Konzulens:

Dr. Lakatos István Lénárd Harczos Orsolya

2018

2

Tartalomjegyzék

Rövidítések ................................................................................................................ 3

1. Bevezetés ................................................................................................................ 4

1.1. A téma jelentősége ........................................................................................... 4

1.2. Hipotézisek, célkitűzéseim ............................................................................... 5

2. Szakirodalmi áttekintés ........................................................................................ 7

2.1. A tüdő anatómiai áttekintése ............................................................................ 7

2.2. Daganatokról általában ................................................................................... 10

2.3. Tüdődaganatok ............................................................................................... 11

2.4. Tüdő tumor TNM klasszifikációja ................................................................. 13

2.5. Tüdő nodulus .................................................................................................. 14

3. Tüdődaganatok differenciál diagnosztikája .................................................... 18

3.1. Képalkotó módszerek ..................................................................................... 18

3.2. Nodulusok detektálása CT segítségével ........................................................ 21

3.3. Tüdődaganatok CT radiológiai jelei............................................................... 22

4. Anyag és módszertan .......................................................................................... 23

4.1. A kutatásom mintája ...................................................................................... 23

4.2. A kutatásom módszere ................................................................................... 23

5. Az eredmények ismertetése, megbeszélése ....................................................... 24

5.1.Vizsgált beteg életkor szerinti megoszlása ..................................................... 24

5.2. Nemek szerinti megoszlás .............................................................................. 25

5.3. A nodulusok helye szerinti megoszlás ........................................................... 26

5.4. Nodulusok méretbeli megoszlása ................................................................... 28

5.5. Tüdődaganatok megoszlása ............................................................................ 29

6. Esettanulmányok ................................................................................................ 32

7. Összefoglalás ....................................................................................................... 37

Irodalomjegyzék ....................................................................................................... 39

Ábrajegyzék .............................................................................................................. 41

Mellékletek ............................................................................................................... 42

3

Rövidítések

ALARA: As Low As Reasonably Achievable

AP: anterior-posterior

BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása

C: ablak közép

CT: Computed Tomography (komputertomográfia)

FDG: fluoro-dezoxi-glükóz

FOV: Field Of View (a vizsgálandó terület nagysága)

HRCT: High Resolution Computed Tomography

HU: Hounsfield-értékek

MinIP: Minimum Intensity Projection

MIP: Maximum Intensity Projection

MPR: Multi Planar Reconstruction

MR: Mágneses Rezonancia

PA: posterior-anterior

PET: Pozitronemissziós Tomográfia

PET-CT: Pozitronemissziós Tomográfia-Computed Tomography

PTX: Pneumothorax

ROI: Region Of Interest

TNM: Tumor Nyirokcsomó Metasztázis

UH: Ultrahang

VATS: Video-assisted thoracoscopic surgery

W: Ablakszélesség

4

1.Bevezetés

1.1. Téma jelentősége

A világunk egyik nagy egészségügyi problémája, hogy a várható élettartalom

megnövekedése, a környezetszennyezés és a nem megfelelő életmód megemeli a

krónikus nem fertőző betegségek halálozási gyakoriságát. Így a daganatos betegségek

is egyre nagyobb számmal jelenek meg.

Napjainkban a második leggyakoribb időelőtti elhalálozást a daganatos

megbetegedések okozzák. A tüdődaganat világviszonylatban a leginkább előforduló

daganatos megbetegedés, egyben a daganatos halálozás legfőbb oka is.

A tüdődaganat kialakulásában szerepet játszik a dohányzás (aktív és passzív), a

környezetszennyezés, az egészségtelen táplálkozás, az alkoholfogyasztás, a

mozgásszegény életmód, stressz, az ionizáló sugárzás és a genetikai tényezők.

Magyarországon évente több mint 30 ezren halnak meg daganatos

megbetegedésben. Hazánkban a daganatos mortalitás magasabb, mint a fejlett illetve

kevésbé fejlett európai országokban.[1]

A férfiaknál a leggyakoribb halálok: a tüdőcarcinoma, ezt követik a vastagbél,

végbél, az ajak és szájüregi, prosztata, gyomor, hasnyálmirigy, valamint a

húgyhólyag daganatai. A nőknél a fő daganatos halálok az emlő, a tüdő, a vastagbél,

végbél, illetve a petefészek daganatok.

A tüdőben számos tumor adhat áttéteket lymphogen, haematogen vagy

mindkét úton. Tüdő metatasisokat okozhatnak a következő daganatok: primer hörgő

tumor, pajzsmirigyrák, máj-, epeúti-, hasnyálmirigy-, vastagbél-, rectum-, gyomor-,

here-, prosztatarák, világos sejtes veserák, choriocarcinoma, csont- és lágyrész-

sarcomák, melanoma malignum, emlőrák és lymphoma.

A magas halálozási arány miatt fontos a rendszeres szűrővizsgálat, hogy korai

állapotában fel lehessen ismerni a daganatot, ennek elengedhetetlen része a

prevenciós tevékenység.

5

Napjainkban fontos szerepet tölt be a képalkotó diagnosztika a tüdődaganatok

és metastasisok felismerésében, amely olyan kezdeti elváltozások kimutatására is

alkalmas, mint a 3 cm-nél kisebb pulmonális nodulusok.

Szakdolgozatomban azokat a noduláris képleteket vizsgáltam, ahol már jelen

van a tüdődaganat, illetve azokat a nodulusokat, amik már metastasisként jelentek

meg a primer tumor mellett a CT képeken. Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén

Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház számítógépes rendszerében

végeztem, a 2016-2017-es években megjelent tüdődaganatos betegek orvosi

dokumentációját feldolgozva. Arra kerestem választ, hogy a Borsod-Abaúj-Zemplén

Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Képalkotó Diagnosztikai

Osztályon mennyi pulmonális nodulust diagnosztizáltak tüdődaganat meglétekor

vagy metastasisként. Azért választottam szakdolgozatban a tüdődaganatos betegek

pulmonalis nodulusainak elemzését, mert az ilyen típusú elváltozások, illetve ezek

progressziója rendkívül jól ábrázolódnak CT segítségével.

1.2. Hipotézisek, célkitűzéseim

Szakdolgozatomat a következő hipotézisek köré építettem:

Feltételezéseim szerint 40 és 60 éves kor között a leggyakoribb a

tüdődaganatos megbetegedése.

Feltevésem szerint a tüdődaganatos megbetegedéseiben, nagyobb számban

érintettek a férfiak, mint a nők.

A témában az alábbi kérdésekre kerestem a választ:

A nodulusok a tüdő mely lebenyeiben és szegmentumaiban jelennek meg?

Milyen méretben jelennek meg a nodulusok?

Milyen típusú tüdődaganatoknál gyakoribb a nodulusok megjelenése?

Mely primer tumorok adnak a legtöbbször noduláris áttétet a tüdőben?

6

Milyen a mortalitási aránya azoknak a tumoroknak, amelyeknél megjelentek

tüdő nodulusok is?

Hány betegnél lett már tüdődaganat felfedezve a nodulusos elváltozás

felismerésekor?

7

2. Szakirodalmi áttekintés

2.1. A tüdő anatómiai áttekintés

A tüdő páros szerv, mely a mellüreg jobb és bal oldalán helyezkedik el.

Az oesophagus a szív és a nagy erek által szabadon hagyott teret tölti ki.[2] A tüdőben

történik a gázcsere a belélegzett levegő és a vér között.

A két tüdő félnek tompított kúphoz hasonló alakzata van. A tüdőcsúcs (apex

pulmonis) meghaladja a mellkas felső nyílását, és elöl az első borda felé ér. A basisok

a rekeszen (facies diaphragmatica) ülnek.

1. ábra: A jobb és bal tüdő fél laterális nézetből

A tüdőt két mellhártyalemez borítja, mely a tüdőkapukat (hilus pulmonum)

nem fedi. A pleura visceralis a tüdőre szorosan ráfekszik, míg a pleura parietalis a

mellkasfal, a rekesz, és a mediastinum oldalsó falát alkotó lemez. A

mellhártyalemezek között virtuális rés van, amelyet egy vékony folyadékfilm tölt ki.

Ennek a két lemeznek az egymáson való elcsúszása biztosítja a normális légzést. [3]

A tüdő kapuknál (hilus pulmonis dexter et sinister) hajlik át egymásba a két

mellhártyalemez, és itt haladnak át az arteria pulmonalisok, a vena pulmonalisok, a

főhörgő, az arteria bronchialis, a vegetatív idegek és a nyirokerek. [3]

8

A tüdők mély hasadékokkal lebenyekre tagolódnak. A jobb tüdőfél egy felső

(lobus superior), egy középső (lobus medius) és egy alsó lebenyre (lobus inferior)

osztható. A bal tüdőfél két lebenyre oszlik. Jobb oldalon az alsó- és felső lebenyt

a fissura obliqua - ami ferde, hátulról-fentről előre-lefelé húzódik, míg a középső- és

a felső lebenyt a fissura horizontalis, - ami elől fekszik - választja el egymástól. Bal

oldalon csak egy ferde fissura van, ami az alsó- és a felső lebenyt különíti el.[3]

A tüdő jobb lebenye 10 a bal lebenye 8 szegmentumból áll, melyeket

kötőszövet választ el. A szegmentumok tengelyében fut az arteria pulmonalis ága és

a bronchus, ami követi a bronchus oszlását. A széli kötőszövetes részben a vena

pulmonalis ágai és a nyirokerek haladnak.[2]

2. ábra: A tüdő bronchopulmonalis szegmentumai elölről nézve

(enyhén befelé fordított helyzetben)

Jobb oldal: 10 szegmentum

Felső lebeny: 1) apicalis szegment, 2) posterior szegment, 3) anterior

szegment,

Középső lebeny: 4) lateral szegment, 5) medial szegment,

Alsó lebeny: 6) superior szegment, 7) medial szegment, 8) anterior szegment,

9) lateral szegment, 10) posterior szegment [3]

9

Bal oldal: 8 szegmentum

Felső lebeny: 1/2) apicoposterior szegment, 3) anterior szegment, 4) superior

lingular, 5) inferior lingular,

Alsó lebeny: 6) superior szegment, (7)-8) anteromedial szegment, 9) lateral

szegment, 10) posterior szegment [3]

A bronchus szegmentalis, villa formában mindig két egyenlő ágra oszlik

(dichotomikus oszlás) kisebb bronchusokra, bronchiolusokra, majd brochiolus

terminalisra. A bronchusok fala simaizomból, porcból és mirigyvégkamrákból áll. A

bronchus terminalisok tovább oszlanak egyre kisebb hörgőcskékre. Itt már a falban

csak simaizomsejtek találhatóak. A bronchiolus terminalisok oszlásából bronciolus

respiratoriusok jönnek létre. Ezek a bronchiolus azon részei, hol már gázcsere

lehetséges, és a ductus alveolárisokban folytatódnak. Az alveolusok „szőlőfürt”

szerűen ülnek a ductus alveolárisok falán. Ennek a falát lapos légző hám borítja,

amihez kívülről hozzáfekszenek a kapillárisok, és itt történik a gázcsere.[3]

A tüdő anatómiai és funkcionális egysége a secunder lobulus, mely 1,5-2 cm

átmérőjű, HRCT technikával ábrázolható. A tüdő vázát a kötőszövetes interstitium

adja, mely a tüdő hílustól indulva körbefogja a broncho-vascularis rendszert. A

secunder lobulusokban az acinusok és alveolusok közti teret pókháló finomságú

kötőszövetes hálózat tölti ki (intralobularis interstitium). A secunder lobulus

centrumában futnak az arteriolák és a bronchiolusok. „Az oxigenizált vért elszállító

vénák a secunder lobulus perifériáján, a lobolusok közt helyezkednek el. A

kötőszövetben futnak a nyirokerek is, azaz mind az arteriola kiséretében a secunder

lobulus tengelyében a bronchiolus terminalis mellett, mind pedig a secunder lobulus

perifériáján, a vénák kíséretében. Ezek a nyirokerek gyűlnek össze az interlobularis

septumokban valamint a pleura alatt. A kötőszövetes, interlobularis septumok

erőteljesebbek a tüdő perifériáján és a csúcsok közelében, valamint a lingulában és a

szélek mentén.”[4]

A tüdőnek kettős vérellátása van. Az arteria pulmonalis a szervezet elhasznált vérét

szállítja a tüdőkhöz. Az arteria bronchialisok a mellkasi aortából erednek, és táplálják

10

a tüdő szövetét. A vena pulmonalisok az oxigénben dús vért juttatják a bal pitvarba.

[2]

2.2. Daganatokról általában

„A daganat kóros szövetszaporulat, melynek a növekedése túlzott mértékű,

nincs koordinálva a normális szövetek növekedésével, és a túlburjánzás azután is

fennmarad, amikor az elváltozást előidéző stimulátorok megszűntek. A daganatok

környezetüktől függetlenül állandóan növekednek, de tápanyag-és vérellátásuk a

gazdaszervezettől függ.”[5]

A tumorok kialakulása minden esetben a DNS, az örökítő anyag

meghibásodására, annak kórós mutációjára vezethető vissza, azonban nem minden

DNS-ben keletkezett mutáció okoz tumort. Azok a mutációk hajlamosítnak leginkább

neoplazma képződésre, amelyek bizonyos szabályzó fehérjék génjeit érintik.

Amennyiben ezekben a génekben kialakul bizonyos számú mutáció, akkor

ellenőrizetlen sejtszaporodás kezdődhet. Az esetek többségében (90-95%-ban)

környezeti tényezők okozzák a daganathoz vezető mutációk felhalmozódását, az erre

való fogékonyságot genetikai faktorok is növelhetik. Kisebb részében (5-10%-ban)

az örökletes faktorok játszanak szerepet a daganat kialakulásában.[6]

A daganatok lehetnek jó- illetve rosszindulatúak. A jóindulatú (benignus)

tumor jól differenciált szerkezetű, lassú növekedésű, kötőszövetes tokkal

körülhatárolt. Kevés és szabályos mitosis történik állományában, nem invazív és

nem ad távoli áttétet. A rosszindulatú (malignus) daganat atípusos struktúrájú, gyors

növekedésű, nincs valódi tokja, és metastasisokat képez(het)[7].

Az áttét terjedése létrejöhet nyirokkeringés (lymphogen), véráram (haematogen) és

savós hártyák (közvetlen ráterjedés) mentén.

11

2.3. Tüdődaganatok

A tüdődaganatok közül is döntően benignus és malignus formákat

különböztetünk meg, valamint van még egy úgynevezett semimalignus (átmeneti)

tumor, amely szövettanilag malignus, de más szervekbe nem képez távoli metastasist.

Lokalizációjuk szerint a tumorok érinthetik a tüdő perifériás vagy centrális területét.

A tüdő jóindulatú tumorai viszonylag ritkák. Hamartoma, chondroma, lipoma

benignus daganat típusokat különböztetünk meg. Ezek a tumorok a környező

szöveteket nem infiltrálják, szabályos szélűek.

A semimalignus tüdő daganatok megjelenése változatos. Az adenocarcinoma,

a hörgők mirigydaganata szövettanilag benignus, de hajlamos szóródásra. A légző

hámból (esetleg bronchiolusokból) induló, bronchorrhoeával (bő váladékozással járó

hörghurut) járó bronchoalveolaris vagy alveolocellularis carcinoma éppen

ellentétesen viselkedik, mert szövettanilag rosszindulatú, holott általában nem képez

áttétet. A hörgő semimalignus daganatai közül a bronchus adenomát emelem ki; ez

általában különböző szövetekből ered.[8]

A tüdő rosszindulatú tumorainak megjelenése, gyakorisága a legnagyobb.

A haemangiopericytoma mellett a rhabdomyosarcoma, a fibrosarcoma és egyéb

sarcoma típusok sorolhatók ide, ezek többsége inkább lágyrész-tumorok távoli áttéte.

A tüdő malignus daganatai közül a hörgőkből kiindulóak a leggyakoribbak, a

tüdőrákok elenyésző hányada az alveolusokból indul ki.[8]

A laphám eredetű hörgőrákok többnyire centrálisan helyezkednek el, és a nagyobb

hörgőkből indulnak ki, lassan nőnek és későn adnak áttétet. Ha perifériás az

elhelyezkedésük nagyra növekedhetnek, mielőtt tüneteket okoznának. [8]

A tüdő adenocarcinomája általában a felső lebenyben, perifériás gócként jelentkezik,

lassan növekszik, azonban korán ad áttétet. A metastasisok hilusokban, a

mediastinumban, az agyban vagy a mellékvesékben jelennek meg leggyakrabban.[8]

A nagysejtes carcinoma gyorsan növekszik, és korán ad metastasist a mediastinumba

vagy az agyba, ritkább daganattípus. [8]

12

A kissejtes tüdődaganat gyorsan és agresszíven növekszik, korán ad mediastinális

nyirokcsomó-, és távoli áttétet. A daganat kontúrja spikulát, fibrosis gyakori a

tumorban és körülötte.

A bronchus carcinomák kinézete rendkívül sokféle lehet: tömör, egynemű,

lebenyezett, karéjozott, üreges.

3. ábra: A tüdődaganatok diagnosztikus algoritmusa

13

2.4. Tüdő tumor TNM klasszifikációja [9]

A TNM-rendszer segítségével meghatározható a tumor lokális kiterjedése (T),

hogy van-e nyirokcsomó-érintettség (N) illetve távoli metastatsist ad-e (M). Ezen

stádium meghatározás alapján kiválasztható a beteg számára a legoptimálisabb

terápia. (operabilitás, kemoterápia, sugárterápia, radiokemoterápia).

Tumor (T)

Tx- Nem ítélhető meg a primer tumor. Malignus sejtek mutathatók ki a bronchus

mosófolyadékban, vagy a köpetben, anélkül, hogy radiológiai vizsgálattal, vagy akár

bronchoscopiával látható lett volna a tumor.

T0- Primer tumor nem igazolható.

Tis- Carcinoma in situ.

T1- A daganat 3-cm, vagy annál kisebb a kiterjedésű, körül fogja tüdőszövet vagy

visceralis pleura.

T1a- A tumor mérete kisebb, mint 2 cm.

T1b- A tumor kiterjedése legalább 2 cm, de legfeljebb 3 cm.

T2- A tumor kiterjedése legalább 3 cm, de legfeljebb 7 cm, vagy a továbbiak közül

bármelyik igaz: a carinától több mint 2cm-re helyezkedik el, érinti a viscerális pleurát,

az atelectasia nem terjed ki a teljes tüdőfélre.

T2a- A tumor mérete meghaladja a 3cm-t, azonban kisebb, mint 5 cm.

T2b- A daganat kiterjedése meghaladja az 5 cm-t, ellenben kisebb, mint 7 cm.

T3- A tumor nagyobb, mint 7 cm, vagy érinti a következő struktúrákat: mellkasfal,

rekeszizom, nervus phrenicus, mediastinalis pleura, pericardium, a föhörgő a

carinától 2 cm-en belül és egy teljes tüdő fél atelectasiaját okozza.

T4- Bármely nagysású tumor, amely infiltrálja a további képletek egyikét:

mediastinum, szív, nagyerek, trachea vagy carina, nervus laryngeus recurrens,

14

oesophagus, csigolyatest, vagy különálló daganatfészkek azonos oldalon, viszont

másik tüdő lebenyben, illetve ha malignus pleurális folyadékgyülemet okoz.

Nyirokcsomók (N)

Nx- A regionális nyirokcsomók nem megítélhetők.

N0- Regionális nyirokcsomó-metastasis nincs.

N1- Azonos oldali hilusi, vagy bronchopulmonalis nyirokcsomó-érintettség.

N2- Kiterjed a mediastinális, hilusi és/vagy a subcarinalis nyirokcsomókban.

N3- Áttétek az ellenoldali mediastinalis, hilusi, scalenus, subclavicularis

nyirokcsomókban.

Metastasisok (M)

Mx- A tüdőben jelenléte nem megítélhető.

M0- Nincs metastasis a tüdőben.

M1- Metastasis kimutatható a tüdőben.

M1a- Különálló daganatfészek valamelyik kontralaterális lebenyben. Pleurális

csomók vagy malignus pericardiális, vagy pleurális folyadékgyülem.

M1b- Távoli áttétet/áttétek.

2.5. Tüdő nodulus

Pulmonalis nodulus vagy más nevén tüdőgóc egy olyan kerekded vagy

szabálytalan alakú elváltozás a CT képen, amely 3 cm-nél kisebb, élesen határolt vagy

elmosott szélű képlet. Találkozhatunk a micronodulus kifejezéssel is, melyet a 3mm-

nél kisebb gócokra használnak. A nodulusoknak két típusát különbözetjük meg: solid,

illetve subsolid.[10] A solid típusú nodulusok homogén szerkezetűek az elváltozások

lágyrész denzitású, mögöttes a bronchovascularis kötegeket fednek el, és általában

élesen határoltak a normál tüdőszövetek felé.

15

A subsolid nodulusoknak két altípusát különbözetjük meg: part-solid és non-solid.

A part-solid vagy kevert struktúrájú tejüveg nodulus a non-solid egységen belül

perifériásan, centrálisan vagy szigetszerűen helyezkednek el. Egy vagy több solid

komponens is előfordulhat a tüdőben. A non-solid (tejüvegszerű nodulus) olyan

meghatározott elváltozás, amin belül a bronchovascularis képletek látszanak.[10]

Fleischner Társaság 2017 évben olyan ajánlást dolgozott ki, ahol 35 évnél

idősebb beteget vizsgált, nem daganatos, a pácienseknél véletlenül felfedezett

pulmonalis nodulusok nyomon követésre, kezelésére.[11] A mellkasi CT vizsgálatok

1.5 mm-nél kisebb szeletvastagsággal készülnek. A nodulusok mérésekor a 10 mm-

nél kisebb nodulusokat összegző mérettel jellemzik. Egy adott vizsgálati síkban mért

leghosszabb és legrövidebb átmérő átlagát mérik meg, és határozzák meg

milliméterben. A méréskor fontos rögzíteni azt, hogy milyen síkban történt.[11] A

10 mm-nél nagyobb nodulusoknál megmérik a leghosszabb és legrövidebb

átmérőket, stádium meghatározáskor csak a legnagyobb átmérő használatos. Az

ajánlás kitér arra, hogy a mérettartományánál az átlagos átmérő mellet a térfogatnak

is szerepelnie kell a leletben. Az ajánlás a nodulusok méretbeli és morfológiai

csoportosításán alapszik, ugyanis ezek határozzák meg a malignitás kockázatát.[10]

A leletezés során az adott beteget alacsony-, vagy magas rizikójú csoportba sorolják.

Ebben segítnek a klinikai információk, bizonyos morfológiai jellegzetességek, illetve

az irányelvek, melyek a következők:[11]

I.Solid nodulusok [11]

6 mm-nél kisebb soliter solid nodulusok: Az alacsony kockázatú betegnek, nincs

szüksége nyomon követésre. Nagy kockázatú betegnél 12 hónapos CT nyomon

követés javasolt.

6-8 mm közötti soliter solid nodulusok: Alacsony rizikójú betegeknek 6-12 hónapos

követés, majd 18-24 hónap múlva megfontolni a további nyomon követést.

Magas rizikójú betegeknél CT vizsgálat 6-12 hónapon belül, majd újabb CT 18-24

hónap között.

16

8 mm-nél nagyobb soliter solid nodulus: Alacsony vagy magas kockázatú betegek

esetében mérlegelni kell a CT után követést 3 hónapon át, a PET-CT vizsgálat

elvégzését, vagy a szövettani mintavételt.

6 mm-nél kisebb multiplex, solid, nem meszes nodulus: Alacsony rizikójú

betegeknek nincs rutinszerű nyomon követése. Magas rizikójú betegeknek 12 hónap

múlva opcionális CT vizsgálat.

6-8 mm-es multiplex, solid, nem meszes nodulus: Alacsony rizikójú betegek követése

3-6 hónapon át, majd további 18-24 hónap múlva CT vizsgálat. Magas rizikójú

betegeknek követése 3-6 hónapon át, majd 18-24 hónapban, ha nem következik be

változás.

8 mm-nél nagyobb multiplex, solid, nem meszes nodulus: Alacsony rizikójú

betegeknek a követés 3-6 hónapon át, majd további 18-24 hónapos vizsgálatok

következnek.

Magas rizikójú betegeknek a követése 3-6 hónapon át, majd 18-24 hónapban CT

vizsgálat készül.

A 35 évnél, idősebb betegnél újonnan felfedezett, nehezen meghatározható,

bizonytalan karakterű nodulusok követése 3-6 havonta CT vizsgálat készül és nézik

a kockázati tényezőket;

Az alacsony kockázatú betegnek számít az, aki a dohányzott rövid ideig (vagy

hiányzó adattal rendelkezik) és / vagy más ismert kockázati tényezők befolyásolják.

A magas kockázatú beteg az, aki erős dohányos vagy más ismert rizikófaktorokkal

bír (pl. elsődleges rokonság a tüdőrákossal vagy azbeszttel, radonnal, uránnal való

érintkezés).

Ha egy 8 mm-es, multiplex, solid, nem meszes nodulus van akkor 24 hónapos után

követésre van szükség, mert ki kell zárni adenocarcinóma lehetőségét.

II. Subsolid nodulusok [11]

6 mm-nél kisebb soliter non-solid nodulus nincs szükség CT-követésre.

17

Ha a nodulus mérete nagyobb, mint 6 mm akkor CT vizsgálat készítése 6-12 hónapon

belül, amennyiben kitartó CT követés indokolt, 2 évente.

Soliter part-solid nodulus mérete kisebb, mint 6 mm nincs szükség CT-követésre.

Ha a nodulus mérete nagyobb 6 mm-nél, akkor nyomon követés ajánlott CT-vel 3-6

hónapon keresztül. Amennyiben változatlan marad, és a solid komponens 6 mm-nél

kisebb marad, akkor 5 éven keresztül CT követés javasolt.

Multiplex sub-solid nodulusok mérete kisebb, mint 6 mm, akkor a nyomon követés

CT-vel 3-6 hónapon keresztül szükséges. Stabil nodulusok esetén újabb CT vizsgálat

mérlegelhető 2 és 4 év múlva. Ha a nodulus mérete nagyobb 6 mm-nél, akkor 3-6

hónapon kersztül javasolt a nyomon követése CT-vel. A további követést a méret és

a morfológia alapján határozzák meg; a leggyanúsabb nodulust követve. [11]

A noduláris képletek megjelenése a tüdőben a daganatok korai stádiuma is

lehet. Noduláris megjelenésű a bronchus carcinoma, a laphám carcinoma, az

adenocarcinoma, és a kissejtes carcinoma. Tumoros anamnézisű betegnél tüdő

nodulus megléte sem minden esetben jelent metastasist. Meastasisra kell gondolnunk,

ha az elváltozás nagysága 5-20 mm közötti, alakja kerekded, szerkezete homogén,

kontúrja sima, multiplex. Azonban lehetnek altípusai; ilyenkor elmosódott, spikulált

kontúrúak, üregképződés és meszesedés látható. Benignus tumorra gondolhatunk ha,

2,5 cm-nél kisebb, sima és éles kontúrú, meszes nodulusokat látunk (hamartoma).[7]

18

3.Tüdő daganatok differenciál diagnosztikája

3.1. Képalkotó módszerek

A hagyományos (digitális) röntgenfelvétel a mellkasi tumorok gyanúja esetén

az elsőként választandó vizsgálati módszer. A vizsgálatot posterior-anterior (PA)

vagy anterior-posterior (AP) sugárirányban végezzük. A felvétel elkészítése PA

irányban, a beteg szemben áll a felvételi állvánnyal, a vállait leengedi és előrehúzza

majd a kezeit tenyérrel kifelé csípőjére helyezi. Ha a képet AP sugárirányban

végezzük, akkor a beteg a kazettának háttal van, könyöke hajlított, kezeit pronálja,

előrehúzza a vállát és állát megemeli. Blendehatárok: felső széle 5cm-re a vállak

felett, mediansagittalis síkra merőleges, a centrális sugár itt merőleges a film síkjára

és a Th. VI-os csigolyára.[12] A fókusz-film távolság 150-200 cm, ha elváltozást

látunk a PA irányú expozíciókon, akkor oldalirányú felvételt készítünk. A kóros

oldalnak kell film közelben lennie, mert így az eltérés élesebben ábrázolódik. Ez segít

meghatározni, hogy intra- vagy extrapulmonális képletről van-e szó.[12] Oldalirányú

felvétel készítésekor a beteg két karjait feje fölé emeli és a felvételi állványnak oldalt

áll. Blendehatárok: felső széle a váll feltett 1 haránt ujjal, oldalsó széle a lágyrész

határ. Coronalis sík a detektor középvonalában, a centrális sugár a hónaljárok alatt, a

sternum középvonalánál legyen.[12]

A röntgen szummációs eljárás, mellkas felvételkor keménysugár technikát

alkalmazunk, ilyenkor magas csőfeszültséget (100-150KV) és alacsony mAs (3,5-4

mAs) értéket használunk. A megfelelően elkészített mellkas felvételen a csontok

transzparensek lesznek, így a tüdőkép részlet gazdagabbá válik. A felvételeket mély

belégzésben végezzük, ilyenkor a tüdő nagyobb volumenű, a tüdőrajzolat teljes, és

az elváltozások jobban láthatóak. Kilégzésben akkor készítünk képet, ha fenn áll a

PTX valószínűsége, ilyenkor a tüdő egy része vagy teljes tüdő fél összeesik, és nem

mutat tüdőrajzolatot.

A röntgenfelvételen a pulmonális góc kontúrjának meghatározása segít a dignitás

eldöntésében, amely lehet sima, lebenyezett, vagy karéjozott ám nem minden esetben

19

mérvadó, bár köztudott, hogy a sima felszínű góc jóindulatú, a spiculált szélű a

rosszindulatú elváltozásra jellemzőbb.[13] Legtöbbször már a mellkasröntgen

képeken is el lehet különíteni a centrális, és a perifériás tüdő tumorokat.

A computer tomográfia (CT) a tüdő daganatok diagnosztikájában alapvető

módszer. A mellkasi CT vizsgálat segítségével megállapítható a daganatok nagysága,

kiterjedése, környezetéhez való viszonya, operábilitása. A mellkasi CT a tüdő

daganatok kimutatásában a gold standard diagnosztikai eljárás.[9] A megfelelő

képsorozat elkészítéséhez, hogy kevesebb legyen a mozgási műtermék (légzési

műtermék), a gyakorlatban a tüdő basisától a tüdőcsúcsáig készítjük a felvételt, mert

a beteg vizsgálat elején jobban bent bírja tartani a levegőt. A CT felvételeket axiális

síkban, néhány milliméteres szeletvastagsággal készítjük. A leképzés helikális-CT

technikával egy lélegzet benntartása közben készül. Ilyenkor a gantry folyamatos

egyirányú forgó mozgást végez. Ez azért fontos, mert az asztal állandó mozgása

mellett, relatíve rövid idő alatt folyamatos, spirális adatgyűjtés valósul meg a

mellkasról. A szeletvastagság kiválasztása a kollimátorok segítségével történik,

azonban a nyersadatokból tetszőleges számú kép rekonstruálható különböző

pozícióban. A menetemelkedés (pitch), az asztalmozgásának sebességének és a

szeletvastagságnak az egymáshoz való arányát mutatja.[14] Mellkas felvételnél a

pitch 1,4 a szeletvastagság 2mm körüli érték. A rekonstruált szeletvastagság 2-5 mm.

A felvételeket már többszeletes (multislice) CT szkennereken végezzük. Itt a detektor

több sorban helyezkedik el egymás mellett, így egy időben több szeletről tud adatot

gyűjteni. [14] Kontrasztanyagos felvételkor bolusban adva 1-1,5

ml/testsúlykilogramm kontrasztanyagot, 2-5 ml/sec flow-al injektálunk be, optimális

esetben artériás és vénás fázisú sorozatok készülnek [9]. Különböző irányú

rekonstrukciók készülnek (coronalis és sagittális MPR). Azért hogy az elváltozások

jól megvizsgálhatóak lehessenek, a következő ablakszélességet (W) és ablakközepet

(C) használjuk: tüdőablak (W/C 800/600), lágyrész ablak (W/C 400/40). A

lágyszövetekhez lágyabb kernelt, a tüdő ábrázolásához keményebb kernelt

használunk. Ahol a kutatásomat végeztem ott a következő kerneleket használják:

mediastinum vizsgálatokor „30-as” kernel, tüdőablakhoz „70-es” kernelt, a

metastasisok kereséséhez rekonstrukciókor „osteo” ablak 70-es kernel.

20

A mellkasi CT vizsgálat a következőképpen zajlik: első a tájékoztatás (a

vizsgálat menetéről, kontrasztanyag adásáról, kellemetlenségeiről), kikérdezés

(terhesség, tiltó listán lévő gyógyszereket nem szedte be, vesebetegség, korábban

volt-e kontrasztanyag mellék hatása, jód érzékenység), beteg előkészítés (véna

biztosítás kontraszt anyag beadásához). A vizsgálandó régióban a fémtartalmú

ruhadarabok és ékszerek és egyéb zavaró tárgy eltávolítása. A beteg fejjel előre

(head-first) helyezkedik el a gantryben, és hanyatt fekszik az asztalon úgy, hogy két

kezét felemelve a feje felé kinyújtotta. [13] A beteg elhelyezése és a centrálás a

gantryn lévő lézerek segítségével történik, a belső lézer a köldök felett két ujjnyi

távolságra helyezkedik el. Először egy tájékozódó (topogram) felvétel készül

anterior-posterior irányban a tüdőcsúcstól a vesék szintjéig. A topogramon történik a

konkrét vizsgálati régió (FOV) beállítása, ami tüdőcsúcstól a vesékig tart. Ezután

következik a natív sorozat, majd egy szeletet készítünk a trachea bifurkáció

magasságában az artériás sorozathoz. Erre a szeletre felhelyezzük a ROI-t a truncus

pulmonalisra. Elkezdjük beadni a kontrasztanyadot injektor segítésével, amelyet

folyamatosan mérünk. Amennyiség eléri a 100 HU-t akkor indítjuk az artériás fázist,

ha szükséges végzünk vénás fázisú képet is. Fontos, hogy vizsgálat közben be legyen

tartva az ALARA-elv, a dózis csökkentés alkalmazása.

A Mágneses Rezonancia (MR) vizsgálatok jelenleg kevésbé terjedtek el a

tüdődaganatok elsődleges diagnosztikájában. A jövőben a képalkotó technika

fejlődésével gyakrabban fogják használni a MR-t, mert hatékonyabb és nem jár

sugárterheléssel. Ma a mellkasfal, a nagy erek és a szív érintettségének megítélésében

használják, mert pontosabb és érzékenyebb módszer a CT-nél.[9]

A pozitronemissziós tomográfia (PET), illetve annak CT vizsgálattal

kombinált formája (PET-CT) fontos szerepet tölt be a benignus- és a malignus gócok

meghatározásában. Ez a vizsgálati módszer továbbá kiemelt jelentőségű a stádium

felállításában, a biopszia ideális helyének megállapításában, a terápia

megválasztásában és követésében, a tumorrecidíva kimutatásában, és a

tumorrecidívák radionecrosistól való elkülönítésében. „Azokon a területeken, ahol

tumoros szövet található, ott a glükóz felvétel szignifikánsan megnő, FDG

21

segítségével a glükóz felhasználás metabolikus folyamata képezhető le, így

funkcionális, metabolikus információkat szolgáltat és biokémiai különbséget tesz

normál és tumoros sejtek között.” [15]

3.2. Nodulusok detektálása CT segítségével

Elmondható, hogy ha minél kisebb egy nodulus, azt annál nehezebb

észrevenni. Ebben a vékonyabb szeletvastagság (pl≤1mm) segít észrevenni az apró

elváltozásokat. Lágyrész denzitású elváltozások a solid noduludok, és ez az alacsony

denzitású tüdőparenchymán belül jól észrevehető, leginkább akkor, amikor

perifériásan helyezkedik el. Felismerésükben segítségre lehet a MIP (maximum

intensity projection) technika.[10] Alacsonyabb a denzitású subsolid nodulust

nehezebben lehet észrevenni. A subsolid nodulusok a MinIP (minimum intensity

projection) technikával tehetőek jobban láthatók, bár a vékonyszeletes felvételek is

alkalmasak erre. [10] A nodulusok detektálásához fontos a rekonstrukciós

algoritmusok (szűrők) kiválasztása. Él kiemelő (sharp) szűrő a 10 mm alatti

nodulusok méretbeli meghatározásához szükséges. A zajelnyomó (alacsony térbeli

frekvencia) és a szél kiemelő (magas térbeli frekvencia) szűrőket pedig a 10 mm

feletti nodulusoknál alkalmazzák. A pontos nodulus denzitás meghatározás olyan

felvételeken lehetsége, ahol nem használnak szélkiemelő szűrőt. Szélesebb

ablakérték tartomány kiválasztásra kell törekedni. Ezt a tüdőablak alkalmazásánál

érhetjük el W/C: 1500-2000 HU /-700-500.[10] Ezek a gócok detektálásához

kellenek.

Tüdő nodulusok differenciáldiagnózisa: (a nodulosok eloszlására utal)

Centrilobuláris: 5-10 mm nodulusok, amelyek anatómiailag a szekunder lobulus

közepén helyezkednek el, és a subpleurális felületet kímélik. Ilyen lehet például a

kislégúti betegsék, tüdőödéma, vasculitis estében.[16]

Perilymphatikus: a nodulusok jellemzően subpleurálisan, a fissurák mentén,

szomszédos bronchovasculáris kötegek között helyezkednek el. Előfordulhatnak

sarcoidosisban, silicosisban, és lymphangiosiscarcinomáknál.[17]

22

Random: befolyásolják peribronchovascularis strukturákat. Lehetnek sűrű vagy

egyenletes elosztásúak. Ilyen lehet például miliaris tbc, miliaris gombás fertőzés,

miliaris vírusos fertőzés, metatasisok esetében. [18]

A noduláris tüdőelváltozásokban lehet üregképződés, ami előfordulhat jó-, és

rosszindulatú tumorokban is. A meszesedés megléte fontos a benignitás

megítélésében, mert a malignus elváltozás ritkán meszesedik.

3.3. Tüdő daganatok CT radiológiai jelei

Gócos tüdő elváltozások a szoliter intrapulonális gócok, a tüdőcarcinomák, és

a tüdő metastasisok jelenek meg ilyen formában.[13] A szoliter intrapumonalis góc

CT felvételeken lehetnek a következők: 1. az elváltozás benignus akkor általában jól

körülírható, éles kontúrú, meszesedést tartalmaz, ami lehet diffúz, centrális,

koncentricus, popcorn szerű, zsírdenzitás - (hamartomára jellemző)[13]. Benignus

elváltozásra utalhat még a vastag fal nem meghatározó jellege is. 2. az elváltozás

malignus, akkor, ha a gócok szabálytalan alakúak, lobuláltak, vagy spikuláltak,

azonban lehetnek éles kontúrúak is. A malignus gócok kb 10%-ban meszet is

tartalmazhatnak, [13] a kontrasztanyagot intenzívebben halmozzák. Mind a malignus,

mind a benignus gócok kavitálódhatnak. A tüdőcarcinomák egyes szövettani típusai

nem különíthetőek el a CT vizsgálat során; azonban vannak olyan jellegzetességeik,

amelyek segíthetnek az elkülönítésükben. A laphámcarcinoma legtöbbször centrális

elhelyezkedésű, medialistinalis vagy hilaris kiszélesededik, retentiós pneumoniát, és

atelectasiát okozhat. Amíg az adenocarcinoma perifériás elhelyezkedésű, solid (néha

subsolid) spikulált kontúrú, a tumorban és környezetében fibrózis látható. Az

alveoláris sejtes carcinoma elmosódott, infiltratív jellegű, több gócú lehet. A kissejtes

carcinoma megjelenésére jellemző lehet számos nagy nyirokcsomó, direkt infiltráció,

necrosis, bevérzés látható a tumoron belül.[19] Tüdő metastasisok CT radiológiai

jelei: perifériás elhelyezkedésű, különböző méretű, éles kontúrú, multiplex

gócok.[19]

23

4. Anyag és módszertan

4.1. A kutatásom mintája

Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktatókórház Klinikai és Intervenciós Radiológiai Osztályán végeztem 2016. január

1. és 2017. december 31. közötti időszak beteganyagát feldolgozva. Áttekintetem 355

mellkas CT-t és az ehhez tartozó orvosi dokumentációt. Kutatásomban a retrospektív

analitika módszerét alkalmazva olyan CT vizsgálatok eredményeit dolgoztam fel,

amelyek hörgő- és tüdő rosszindulatú daganat gyanújával beutalt betegekről

készültek.

4.2. A kutatásom módszere

Kutatásom során összesen 171 olyan beteget találtam, akinek mellkas CT

vizsgálat során hörgő és tüdő rosszindulatú daganatot, pulmonalis nodulust

diagnosztizáltak. Megnéztem a vizsgált betegek nemét, életkorát, a nodulusok

elhelyezkedését valamint, hogy mennyi estben fordul elő nodulusos metastazis.

A beteganyagok és a leletek áttekintése és összevetése során derült ki

számomra, hogy a leletek nem minden esetben adnak teljes körű leírást a páciens

valamennyi betegségéről.

24

5. Az eredmények ismertetése, megbeszélése

Az általam áttekintett időszakban 355 betegnek készült CT vizsgálata, C3490-

es beutaló BNO kóddal, amely a hörgő és tüdő rosszindulatú daganatát jelenti. A

feltárásban azonban csak 171 betegnél találtam tüdődaganatot és noduláris elváltozást

együtt. Az eseteket többféleképpen dolgoztam fel.

5.1. Vizsgált betegek életkor szerinti megoszlása:

1. grafikon: életkor szerinti megoszlás a vizsgált időpontban

A kutatásom során a 171 beteg közül az életkori megoszlás így alakult:

0-25 év között: 1 fő férfi,

26-50 év között: 2 fő férfi, 3 fő nő

51-75 év között: 66 fő férfi, 69 fő nő

76-100 év között: 15 fő férfi, 15 fő nő

A vizsgált időszakban a tüdődaganat mellett, tüdődaganatként vagy

metastasisként megjelenő noduláris képletet leggyakrabban 51 és 75 év közötti

életkorban diagnosztizálták. Ennek hátterében többek között az állhat, hogy a

0 20 40 60 80 100

0-25 év

26-50 év

51-75 év

76-100 év

Össz

1

2

66

15

84

0

3

69

15

87

Életkor szerinti eloszlás

Nő Férfi

25

daganatok kialakulása viszonylag hosszú folyamat. Egy másik magyarázata ennek az

eredménynek az lehet, hogy a kockázati tényezők (dohányzás, alkoholfogyasztás,

nem megfelelő táplálkozás, stb.) ebben a korcsoportban fejtik ki káros hatásaikat a

leginkább.

5.2. Nemek szerinti megoszlás

2. grafikon: nemek szerinti eloszlás 2016-ban és 2017-ben (% megoszlásban)

A kutatásom időszakában a nemek szerinti megoszlás 171 betegnél a

következőképpen alakult: 84 fő férfi és 87 fő női beteg. Ezek alapján megállapítható,

hogy nincs szignifikáns különbség a noduláris tüdődaganatok nemek szerinti

megoszlásában.

Kutatási mintám kicsi, és valószínűleg torzított adatot mutat, de a vizsgálat

során azt tapasztaltam, hogy nők nagyobb arányban és hamarabb fordulnak testi

panaszaikkal orvoshoz. Következésképen a mihamarabbi diagnosztizálás segíti a női

betegek gyógyulását. Ezzel szemben a férfiak lényegesen később fordulnak orvoshoz,

így kevesebb az esélyük - előre haladottabb állapotuk miatt - a korai diagnózisra, az

oki kezelésre és a gyógyulásra.

49%51%

Nemek megoszlása

Férfi

Nő

26

5.3. A nodulusok hely szerinti megoszlása

3. grafikon: Tüdő nodulusok lebenyek szerinti megoszlása

A vizsgált 172 beteg CT képein a jobb lebenyben 52 főnél, a bal lebenyben 38

főnél, és mind a kettő lebenyben 80 főnél írtak le nodulusos elváltozást a leletben.

Kutatásom eredményéből az látható, hogy tüdődaganatok, metastasisok esetén a

nodulusok mindkét lebenyben való megjelenése a leggyakoribb. Kutatásomban a

nodulusok mutiplex formában jelenek meg legtöbbször.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Jobb lebeny Bal lebeny Mind kettő

lebeny

Bete

gek

Lebenyek szerinti megoszlás

27

4. grafikon: A tüdő nodulusok szegmentális megoszlás

Az általam áttekintett beteganyagban szoliter solid vagy multiplex solid

nodulusok megjelenését tapasztaltam legtöbbször. A két lebeny között felfedezhetőek

szegmentum eloszlásbeli különbségek, mert a jobb oldali 6-os szegmentumban, 61

esetben találtam nodulust, a bal oldali 7-es szegmentumban viszont csak 5-öt. A

legkevesebb nodulus mindkét lebenyben a 7-es szegmentumban lelhető fel. A

vizsgált mintában a 9-es és a 10-es szegmentumok tekintetében a jobb és bal

lebenyben csaknem teljesen megegyezik a nodulusok száma. A legnagyobb eltérést

a két lebeny között, a 4-es és 5-os szegmentumoknál találtam: a bal 4-es

szegmentumban 26, jobb oldalon 42 nodulust mutattak ki. Az általam feldolgozott

beteg anyagban, a tüdő szegmentumaiban összesen 653 nodulust detektáltak a CT

kép sorozatokon.

A radiológiai kép alapján megkülönböztetünk centrális vagy perifériás

elváltozásokat. A centrális nodulus a tüdőkapuban vagy annak közvetlen közelében

található. A perifériás nodulus a tüdő állományában, vagy a mellkasfal mentén foglal

helyet. Ez a radiológiai kép igaz a tüdő tumorok elhelyezkedésére is. A felmérés

során, a CT képeken a nodulusok elhelyezkedése a legtöbb esetben perifériás.

Szegmentális eloszlás

0

10

20

30

40

50

60

70

seg1 seg2 seg3 seg4 seg5 seg6 seg7 seg8 seg9 seg10

szegmentumok

da

ra

b

Bal

Jobb

28

5.4. Nodulusok méretbeli megoszlása

5. grafikon: A nodulusok méret szerinti megoszlása (% arányban)

A vizsgált 171 betegnél 653 nodulust detektáltak szoliter solid vagy multiplex solid

nodulus megjelenésében.

A CT leletekben az 5-7 mm közötti nodulusokat írták le a legtöbbször (a

vizsgált betegek 37%). Kiemelendő, hogy a betegek 36%-ban láthatóvá vált

micronodulus a CT képeken. A CT felvételek megfelelő elkészítésének

hatékonyságát bizonyítja a kutatásom, azzal hogy már kis méretben láthatóvá váltak

a tüdő nodulusai. A 10 mm-nél kisebb nodulusok kiterjedésének meghatározásához

elengedhetetlen a megfelelően vékony szeletvastagság kiválasztása, a rekonstrukciós

algoritmus alkalmazása (MIP,MinIP) , az élkiemelő szűrő használata.

1. táblázat: nodulus méretbeli megoszlása (darab)

Nodulus méret Nodulus

mennyisége (db)

4 mm alatt 234

5-7 mm 241

8-20 mm 134

20-30 mm 45

36%

37%

20%

7%

Nodulusok méret szerinti megoszlása

4 mm alatt

5-7 mm

8-20 mm

20-30 mm

29

5.5 Tüdődaganatok megoszlása

6. grafikon: tüdődaganatok szövettani megoszlása (% arányban)

A tüdődaganatok típusát különböző citológiai és szövettani vizsgálatokkal

állapították meg. A mintákat CT vezértelt tüdő biopsziából, váladék mintából, vagy

tüdő részlet eltávolításából nyerték, valamint CT jelek is utaltak a daganat fajtájára.

A beteg anyag tanulmányozása közben találkoztam olyan betegekkel, ahol a tumor

megállapítása nem történt meg. Ennek okai azok voltak: hogy vizsgálatokba a beteg

vagy nem egyezett bele, vagy technikailag a mintavétel nem volt elvégezhető, vagy

a mintavétel nem igazolta a daganat meglétét, bár a CT képeken leírásra került a

tumorra gyanús képlet. A vizsgálatom során előfordultak olyan esetek is, amikor a

tumor pontosabb meghatározásra sajnos már nem nyílt lehetőség, ugyanis a beteg

időközben elhunyt. A kutatásom alatt mindössze 15 olyan esettel találkoztam, akiknél

nem volt szövettani meghatározás feltüntetve a beteganyagban.

A kutatásom során a daganatos betegek 46%-ánál adenocarcinomát diagnosztizáltak,

ami kiemelkedő volt a többi daganattípushoz képest.

Tüdődaganatok szövetteni megoszlása

2016 ,2017 -ben

46%

6%5%

14%

29%Adenocarcinoma:71 fő

Kissejtes carcinoma:9

fő

Nagysejtes

carcinoma:8fő

Laphám carcinoma:22

fő

Metastasis:46 fő

30

2. táblázat: Tüdődaganatok szövettani fő szerinti eloszlása

A 171 vizsgált betegnél 25 főnek állapították meg a tüdődaganatát már nodulus

formában. A kutatás rávilágít arra, hogy fontos a tüdőszűrés, mert minél korábban

fedezik fel a daganatot, annál hamarabb elkezdhető az oki terápia, és ez által a beteg

túlélési esélyei javulnak.

A tüdőmetastasis a 171 betegből 46 főnél fordult elő. A legtöbb áttétet az emlő

és bőr rosszindulatú tumora adta. Mivel a tüdőbe sokféle tumor adhat metastasist,

szükséges módszeres radiológiai áttétszűrést alkalmazni a Fleischner ajánlást

követve.

3. táblázat: pimer tumor tüdő metastasiai

Tüdő daganatok szövettani megoszlása 2016,

2017-ben Fő

Adenocarcinoma: 71

Kissejtes carcinoma: 9

Nagysejtes carcinoma: 8

Laphám carcinoma: 22

Metastasis: 46

Primer tumor helye Vizsgált

beteg (fő)

Pajzsmirigy 1

Emlő 10

Gyomor 1

Colon/rectum 8

Méhnyak 2

Prostata 5

Csont 1

Fej / nyak 6

Bőr 11

Uterus 1

31

A 171 olyan tüdő tumoros betegből, amelyeknél megjelentek tüdő nodulusok

36-an exitáltak. A halálokok között voltak: multiplex áttétek okozta cahexia, tüdő

embólia kialakulása, tüdőgyulladás, egyéb fertőzések, vena cava superior szindróma,

stroke.

32

6. Esttanulmány

I.

Egy 19 éves fiú esetében progressziót mutató, jobb térd körüli fájdalom és duzzanat

hátterének kimutatására végeztek vizsgálatot. 2015. szeptember 3-án biopsziával

osteoblasos osteosarcoma igazolódott. Majd 2015. szeptember 28-án mellkas CT

vizsgálaton vett részt, ahol a bal lebenyben a 2-es szegmentunban dorsalisan

subpleuralisan egy-egy apró 4 mm-es góc ábrázolódott. Ezután 2015. szeptember 28.

és 2016. június 6. között kezelését kapott az Euramos / COSS 2005. protokoll szerint.

A Budapesti Orthopediai Klinikán proximalis tibia resectio és LINK tumorprotézis

beültetése történt a betegnél. Hosszas tünetmentesség után 2017. június 6-án egy hete

kezdődött köhögés és egy alkalommal jelentkező vérköpés hátterében ismét

kivizsgálások kezdődtek. Mellkasröntgen vizsgálat készült, ahol tüdőmetastasis

gyanúja merült fel. A mellkas CT vizsgálattal multiplex tüdő metastasist írtak le. Jobb

oldalon a 2-es szegmentumban egy 10 mm átmérőjű, spiculált szélű képlet

ábrázolódott, amelytől caudalisabban szintén a 2-es szegmentumban egy 50 mm

átmérőjű, a kontrasztanyagot a széli részen mérsékelten halmozó microcalcificatiokat

tartalmazó terimét láttak a diagnoszták. Az elváltozás 2 szegmentalis hörgőt ívelten

dislocalt, mérsékelten komprimálva azokat. Jobb oldalon a 6-os szegmentumban 10

mm átmérőjű kerek képlet volt látható, a 10-es szegmentumban 3 mm-es subpleuralis

nodulus ábrázolódott. Bal oldalon a 10-es szegmentumban subpleuralisan, 4 mm

átmérőjű meszes nodulust detektáltak. A metastasis igazolása után 2017. június 16-

án thoracotomia történt, melynek során a jobb felső lebenyt és a VI-os tüdő

szegmentum csúcsi részét eltávolították, a mellüregbe szívódraint helyeztek be.

Gyermeksebészeti Osztályon kezelték tovább. Kezelés után 2017. november 8-án

ismét készült egy natív és kontrasztanyagos mellkasi CT felvétel. Ezen jobb oldalon

a felső lebenynek megfelelően műtét utáni állapot látható: a pleura mérsékeltebben

vaskosabb. Jobb oldalon, a hilusban, vaskos kötegek ábrázolódnak. Subpleuralisan

vaskosabb interlobularis septumok figyelhetők meg. Jobb oldalon a 8/9-es

33

szegmentum határán subpleuralisan apró 3 mm-es nodulus. Jobb oldalon a 2-es

szegmentumban 2 mm-es nodulus kimutatható.

Bal oldalon a 8-as szegmentumnak megfelelően, előzőleg kimutatható képlet nem

volt differenciálható, a 10-es szegmentumban subpleuralisan leírt terime változatlan

megjelenésű, nagyságú, benne kifejezett meszesedés figyelhető meg.

A beteg vizsgálatai nem fejeződtek be, jelenleg is orvosi kezelés alatt áll.

a) b)

1. Kép: Mellkasi CT felvétel, a) axiális síkú felvétel, b) coronalis síkú felvétel.

Mindkét képen a jobb tüdőcsúcsban tumoros noduláris képlet és tumor látszik.

.

a) b)

2. Kép: Mellkasi CT felvétel, a) coronalis síkú felvétel, b) axiális síkú felvétel.

Mindkét képen, a bal oldalon 6mm-es noduláris képlet látszik.

34

II.

Férfi beteg, 62 éves, dohányos. Mellkasröntgen vizsgálatot készült 2016-ban, ahol a

jobb felső lebenyben látható ujjbegynyi árnyékot találtak a felvételen; neoplasma

lehetősége merült fel. Ezután készült egy natív és kontrasztanyagos mellkasi CT

vizsgálat. A felvételen, a jobb oldalon a tüdő 3. szegmentumában perifériásan egy

13x17 mm átmérőjű sűrűn spiculalt felszínű nodularis képlet volt észrevehető. Illetve

a bifurcatio magasságában az oesophagus körkörösen megvastagodott. Kivizsgálás

indult tüdőtumor irányában. A beteg megjelent bronchológiai és pulmonológiai

szakrendelőben, ahol bronchoscopiát végeztek. A levett váladékot szövettanra és

citológiára küldték. A cytomorphologiai kép alapján felmerült az adenocarcinoma

gyanúja. 2017. február 3-án natív és kontrasztanyagos mellkasi CT vizsgálat történt.

Ekkor a jobb oldalon a 3-as szegmentum gócának mérete nem változott. Újabb

nodulusok jelentek meg a tüdőben: a jobb felső és alsó lebenyben, valamint a

baloldalon 10 szegmentumban micronodularis rajzolat, a jobb oldalon a középső

lebenyben pedig egy 14 mm-es noduláris elváltozás volt látható. A tumort már nodulus

formájában észrevették, karakterizálták és megkezdődtek a kezelések.

3. Kép: Röntgen felvétel PA irány: a jobb oldalon 15 mm-es nodulus látszik.

35

III.

74 éves férfi beteg. A mellkasi CT vizsgálatra 2015. október 26-án készült sor.

Ekkor a felvételek alapján a jobb 3-as szegmentumban atelectásiás árnyékot írt le a

vizsgálatot végző orvos. Felmerült tüdőtumor és pneumonia is mint lehetséges kórok.

Bronchoscopia során lényeges eltérés nem volt, citológiai eredménye negatív lett.

Ismételt vizsgálat csak 2017. február 7-én történt, mellkasi CT vizsgálat készült a

mellkasról. Ekkor már jelentős tüdőelváltozások jelentkeztek. A trachea előtt egy

25x17 mm-es, valamint egy 54x40 mm-es, a jobb hilusban egy 33 mm-es és egy 23

mm-es pathológiás nyirokcsomót láttak vizsgálói. Jobb oldalon dorsalisan a pleura

kissé egyenetlenül megvastagodott. Ugyanitt a 2 szegmentumban egy 33 mm-es

subpleuralis nodulus ábrázolódott a felvételeken. Az 3 szegmentumban

subpleuralisan látható a legnagyobb, 50 mm átmérőjű, spiculalt kontúrú kóros terime.

A 6-os szegmentumban subpleuralisan több 3-6 mm-es nodulus észlelhető. A 10-es

szegmentumban egy 15 mm-es és egy 16 mm-es nodulus ábrázolódik. Bal oldalon a

6. szegmentumban 7 mm-es subpleuralis nodulus látható. Az 5. szegmentumban egy

5 mm-es nodulus észlelhető, amelynek környezetében kötegezettség van. Mindkét

tüdő félben emphysema jelei észlelhetőek. Itt már tüdő tumor megjelenését, a

nyirokcsomó-áttétet és tüdőáttétet véleményeznek. Ezután a tumor típusának

megállapítására broncho-fiberoszkópiát végeztek és kefecitológiát vettek. Így

állapították meg a betegnél az adenocarcinomát 2017-ben, majd megkezdődött a

palliatív kemotherápia, Pemetrexed-CDDP kombinációban. Háromhavonta

készítettek mellkas CT felvételeket. Ezeket hasonlították össze az előző

képanyagokkal. Az áprilisi mellkasi CT-n a mellkasi status vonatkozásában

progressio látható. A júliusi mellkasi CT-n a jobb tüdőn, valamint a lymphogen

statust illetően jelentős regressiot véleményeztek. Bal oldalon némely góc mérete

csökkent, azonban apró novum gócok és gyulladásos jellegű laesiok jelentek meg.

Ezek további követését javasolták a kezelőorvosok. Mellkasi röntgen készült

októberben, amelyen progressziót nem láttak. A beteg 2017-ben végzett utolsó

mellkasi CT vizsgálatán az előző vizsgátokkal összehasonlítva a jobb oldali

tüdőtumor és pleuralis metastasisok tekintetében progressio látható, valamint

36

metastasis a tüdőben, míg a nyirokcsmó statusban regressiot és progressiot is

megfigyeltek.

a) b)

4. Kép: Mellkasi CT felvétel kontrasztanyagos, a) coronalis síkú felvétel, b) axiális

síkú felvétel. Mindkét képen a jobb tüdőben nodulus és tumor ábrázolódik.

37

7. Összefoglalás

Magyarországon a halálozási okok második helyén a daganatos

megbetegedések állnak. A rosszindulatú daganatos megbetegedések közül az első

helyen a tüdődaganatok állnak. Ennek a daganatnak a megjelenési gyakorisága az

elmúlt évtizedekben világviszonylatban is emelkedett.

Szakdolgozatomban azokat a noduláris képleteket vizsgáltam, ahol már jelen

van a tüdődaganat, illetve azokat a nodulusokat, amik már metastazisként jelentek

meg a primer tumor mellett a CT képeken.

Kutatásom során a B-A-Z MK-ban 2016-2017-ben megjelent tüdőtumoros

betegeket vizsgáltam. A betegek életkor szerinti megoszlása széles spektrumot ölelt

fel. A kapott adatokból azt a következtetést vontam le, hogy a tüdődaganatos

megbetegedések nodulusos képlettel 51 és 71 év között fordultak elő leggyakrabban.

Az általam feldolgozott 355 beteg anyagban a tüdődaganatos eltérések nemek

szerinti megoszlása nem mutatott szignifikáns különbséget, tehát férfiak és nők

ugyanolyan arányban érintettek. Ez az eredmény korrelál a legfrissebb szakirodalmi

adatokkal.

A vizsgálatom eredményei az mutatják, hogy a nodulusok megjelenése

mindkét tüdő lebenyben közel ugyanolyan arányban voltak jelen. A noduláris

képletek legtöbbször multiplex formában jelentek meg. A szegmentum szerinti

eloszlás tekintetében a 2-es, 3-as, és 6 szegmentumokban gyakori volt a noduláris

képlet. Az 5-7 mm közötti nodulusokat detektálták a legtöbbször, viszont 4 mm alatti

micronodulusok is nagy számban kerültek leírásra. Ez az eredmény a CT technológia

fejlődésének és a radiológiai tudás magasabb szintre való emelkedésének köszönhető.

A mintámban a tüdődaganatok között, amelynek volt noduláris megjelenése a

vizsgált betegek 46%-a esetében adenocarcinoma igazolódott.

Extrapulmonalis primer tumorok 46 esetben adtak nodulusos áttétet a tüdőbe.

A kutatási anyagomban legtöbb esetben, az emlő és bőr rosszindulatú tumorai

38

metastatizáltak a tüdőbe. A mortalitási arány az általam vizsgált 355 betegnél 10%-

os volt.

Tüdődaganat felismerését már nodulusos formában a 171 beteg közül 25 főnél

diagnosztizálták. Kiemelten fontos a képalkotói szűrés, mert a tüdődaganat nodulusos

formában még jobban kezelhető ezáltal magasabb a túlélési arány.

A szakdolgozatomban fontosnak tartottam, hogy 3 beteget kiemeljek

kazuisztika formájában. Az esettanulmányok bemutatják a betegek vizsgálatait, a

daganatkeresést, a tüdő nodulusok leírását a leletben. Igazoltnak látom, hogy a

daganatos betegeknél fontos a képalkotói szűrés.

39

Irodalomjegyzék

[1] Gődény Mária: A daganatstádium-meghatározás elméleti alapjai Magyar

Radilológia 2004; 78 (1): 6-13 [2018. 02. 28.]

http://www.socrad.hu/upload/radiologia/magazine/2004_1_6.pdf

[2] Tarsoly Emil: Anatómia. Budapest, Medicina Könyvkiadó ZRT, 2010: 111-112

[3] Magyar Pál: A tüdő morfológiája és funkciója. In: Magyar Pál – Vastag endre:

Pulmonológiai betegségek. Budapest, Semmelweis Kiadó, 2005: 1-5

[4] Karlinger Kinga: 9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája Semmelweis

Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika Budapest [2018.10 22.]

http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page=Mellkas_ptg

[5] Daganatokról általában Semmelweis egészségverseny-tumorprevenció

segédanyag; Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete; Budapest 2016 [2018.03.03.]

http://semmelweis.hu/egeszsegverseny/files/2016/02/Daganatokr%C3%B3l-

%C3%A1ltal%C3%A1ban-1.pdf

[6] Matolcsy András – Tulassay Zsolt: Az onkológia tankönyve. Budapest,

Semmelweis Kiadó, 2011

[7] Dr. Schaff Zsuzsanna: Daganatok patológiája Budapest, Semmelweis Egyetem

2.sz.Patológiai Intézet 2012 jegyzet [2018.03.03.]

http://www.sotepedia.hu/_media/aok/patologia/schaff-daganatok.pdf

[8] Fráter Lóránd: Radiológia. Budapest, Medicina Könyvkiadó, 2010

[9] Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia Miskolc, Miskolci Egyetem, 2013 216-

221

[10] Székely András, Tar Julianna, Kolop László, Balázs Ervin, Bágyi Péter In: A

tüdőgócokra vonatkozó diagnosztikai algoritmus összehasonlítása Magyar

Radiológia Online 2018; 9 (1):2/1-16.

40

[11] Székely András, Kolop László, Balázs Ervin 2017 In: A 2017-es Fleischner

ajánlás 2018.04.01.] http://www.radiologia.hu/szakma/referalo/17248.html

[12] Dennis - May – Eisenberg: Röntgenfelvételi technika zsebkönyv. Budapest,

Medicina Könyvkiadó ZRT, 1998

[13] Bogner Péter és Berényi Ervin: Radiológiai praktikum. Budapest, Medicina

Könyvkiadó Zrt, 2011 127-143

[14] Martos János: Komputertomográfia jegyzet

[15] Gombos János órai előadás tananyaga: PET 23. dia, PET alapok 16. dia

[16] Dr. Henry Knipe and Dr. Yuranga Weerakkody: Centrilobular lung nodules

[2018.03.29.] https://radiopaedia.org/articles/centrilobular-lung-nodules-1

[17] Dr. Henry Knipe and Dr. Yuranga Weerakkody Perilymphatic lung nodules

[2018.03.29.] https://radiopaedia.org/articles/perilymphatic-lung-nodules

[18] Dr. Vincent Tatco and Dr. Yuranga Weerakkody: Random pulmonary nodules

[2018.03.29.] https://radiopaedia.org/articles/random-pulmonary-nodules

[19] Dr. Farkas Orsolya Phd: A tüdő gócos betegségeinek radiológiai vizsgálata; Pécs

[2018.02.20.] [pdf]

http://www.aok.pte.hu/docs/radio/file/A_tuedo_gocos_betegsegeinek_radiologiai_v

izsgalata_FarkasOrsolya.pdf

41

Ábrajegyzék

1. ábra- Keith L. Moore: Clinically orianted Anatomy Lippincott Williams &

Wilkins kiadó 2006 122oldal Figure 1.27.(A)

2. ábra- Magyar Pál: A tüdő morfológiája és funkciója. In: Magyar Pál – Vastag

endre: Pulmonológiai betegségek. Budapest, Semmelweis Kiadó, 2005., 1. old.

3. ábra- Strausz János: A tüdődaganatok diagnózisa; Magyar Onkológusok

Társasága; Magyar Onkológia 44. évfolyam 3. szám 2000

42

Mellékletek