STUDY KASUS RISK GRADING MATRIX ASSESSMENT

Untuk setiap kasus dibawah ini, mohon dikaji Dampak, Frekuensi dan tindakan yang akan dilakukan berdasarkan Matriks Asesstment.

1. tn. Joko Suryono usia 42 tahun dirawat oleh dr. Andi Sp.PD diruang Melati kelas III kamar 301 RS Griya Husada dengan keluhan mual muntah selama 4 hari. tn. Joko Suryono adalah pasien lama RS Griya Husada dan sudah sering keluar masuk RS setahun terakhir dengan diagnosa Gastritis KronisPada keesokan harinyamasuk lagi seorang pasien bernama Tn. Joo Sungkono usia 60 tahun dirawat juga oleh dokter Andi Sp.PD dengan keluhan sering sakit kepala, pusing, berputar putar serta hilangnya keseimbangan disertai mual dan muntah yang dirasakan hampir setahun terakhir. Dalam anamnesa Tn. Joo Sungkono sering pingsan bila sakit kepalanya kambuh. Dokter Andi Sp. PD menginstruksi untuk melakukan pemeriksaan laboratorium dan CT Scan kepala untuk Tn. Joko Sungkono dan sudah dijadwalkan untuk pemeriksaan CT scan pada keesokan harinya. Diagnosa sementara adalah Dispepsia dan vertigo. Saat itu kelas III di RS Griya Husada sedang penuh karena banyaknya pasien DBD yang dirawat di RS tersebut. Peraturan di RS Griya Husada tidak memperbolehkan merawat pasien dengan nama yang sama didalam satu kamar untuk mencegah terjadinya error.Keesokan harinya perawat Neni mendatangi Tn. Joko Suryono untuk dibawa ke ruang CT scan. Tetapi untungnya pada saat akan dilakukan pemeriksaan, petgas radiology mengecek kembali nama dan nomor RM pasien ternyata berbeda dengan nomer RM yang berada pada gelang identitas pasien. Pemeriksaan CT Scan dibatalkan dan TN. Joko Suryono diantar kembali ke kamarnya. Kejadian ini pernah terjadi dalam 4 tahun yang lalu.

2. Tn. Ali 58 tahun, direncanakan operasi appendictomy dengan anestesi spinal oleh dokter bedah di sebuah RS T. Semua pemeriksaan menjelang operasi telah dilakukan dan tidak ada kelainan, termasuk toleransi operasi. Dokter bedah maupun dokter anestesi telah melakukan visite pre operasi. Inform consent juga sudah ditanda tangani.Keesokan harinya, operasi dimulai sesuai jadwal, dr. Anestesi mulai menyuntikkan obat anestesi di daerah lumbal, saat itu Tn. Ali berteriak kesakitan. Beberapa saat kemuian dokter bedah mulai memeriksa ambang rasa nyeri pasien, ternyata pasien masih belum merasakan respon pembiusan bahkan Tn. Ali masih merasa kesakitan. Dokter bedahmenanyakan obat anestesi yang diberikan pada Tn. Ali. Setelah dicek oleh perawat anestesi, ternyata obat yang diberikan oleh bukan obat anestesi seperti yang diresepkan, melainkan obat jantung yang bersifat neurotoksik. Kedua obat tersebut dalam bentuk ampul dan sangat mirip bentuknya. tn. Ali selanjutnya dipindahkan ke ICU karena merasa sangat kesakitan dan mengalami shock. Setelah 2 hari, pasien dikonsulkan ke dokter neurologi RS Y. Kemudian bilas spinal, tetapi karena sudah terlalu lama maka kerusakan sudah bersifat irreversible sehingga Tn. Ali mengalami paraplegia. Menurut catatan laporan insiden kejadian ini belum pernah terjadi sejak 10 tahun RS T berdiri.

3. Pasien Tn. A 65 tahun dengan penyakit lambung kronis dirujuk oleh dokter Spesialis Penyakit Dalam di riau untuk dilakukan tindakan endoskopi di RS Bina Sejahtera Jakarta. Sebelumnya kepada pasien telah dijelaskan bahwa tindakan ini merupakan Prosedur One Day Care ( ODC ) dengan pembiusan dan pasien diharuskan untuk puasa sebelum masuk Rumah Sakit.

Pasien masuk Rumah Sakit pada hari sabtu tanggal 12 Agustus 2006 jam 08.00, dan tindakan direncanakan jam 09.00 WIB. Setelah melalui persiapan diruang ODC, jam 10.00 WIB, pasien dibius oleh dokter spesialis anestesi. Kemudian dokter spesialis Penyakit Dalam akan melakukan tindakan, tapi saat monitor dinyalakan ternyata monitor TV yang biasa dipergunakan untuk endoskopi tidak dapat menampilkan gambar. Diputuskan untuk menghentikan tindakan, pasien dibangunkan dan direncanakan untuk dilanjutkan pada hari senin tanggal 14 Agustus 2006. Pasien mempertanyakan tertundanya pelayanan dimana sudah dilakukan pembiusan tapi ternyata tindakan tidak dapat dilaksanakkan, disamping itu tindakan yang seharusnya ODC, akhirnya harus dirawat sampai 2 hari menunggu alat yang akan dikirim supplier. Kejadian seperti ini belum pernah terjadi sejak 6 tahun selama Rumah Sakit dibuka.

4. Hari minggu tanggal 13 Agustus jam 19.00 Tn. B usia 70 tahun masuk kebangsal perawatan Rawat Inap VIP Mawar RS S diantar anaknya dengan diagnosa Stroke. Tn. B mengalami kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kiri, keadaan umum baik dan masih sadar. Saat itu Tn. B didampingi oleh anaknya Tn. G.Keesokan harinya Tn. B ditemukan terjatuh dari tempat tidur, saat diperiksa Tn. B sudah tidak sadarkan diri. Tn. B mengalami perdarahan otak dan akhirnya meninggal keesokan harinya. Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu.