ר חגי בצר"ד

מדריך בכירTTHHEE  1122  LLEEAADD  EE..CC..GG  

ג.ק.א ופענוח קריאה לקורס לימוד חוברת

מהדורה שניה

2008פברואר

2

תוכן ענייניםתוכן עניינים 2..................................................................................................................עניינים תוכן

6.........................................................................................................................הקדמה

7.......................................................................................................השניה המהדורה על

8.............................................................................................................מבואות .1 פרק

ECG...............................................................................................9 - ל פיזיולוגי מבוא

9....................................................................................................................:מבוא

9......................................................................התא ממברנת של החשמלי הפוטנציאל

11.................................................................................................הפעולה פוטנציאל

12.......................................................................ויחסית מוחלטת רפרקטורית תקופה

1..................................................................עצב תא של פעולה פוטנציאל שלבי סיכום

14..................................................................................................................וקטורים

14..................................................................................................?וקטור זה מה אז

15..................................................................................................הווקטורי החיבור

17......................................................................................הלב של ופזיולוגיה אנטומיה

17................................................................................................................הקדמה

17....................................................................................החזה בבית הלב של מיקום

19.........................................................................................החזה בבית הלב מיקום

20..............................................................................הלב שריר של המכנית הפעילות

1............................................................................:הלב שריר של המכאנית הפעילות

21...................................................................................הלב של החשמלית ילותהפע

23..............................הלב של המכאנית לפעילות הלב של החשמלית הפעילות בין היחס

24..................................................................................................התקין ג.ק.הא .2 פרק

25.........................................................................................החשמלי הרישום עקרונות

25......................................................................אלקטרודה ידי על חשמלי זרם רישום

30..................................................................................................:תקין אקג מראה

3

1...........................................................................הלב של החשמלית הפעילות רישום

33...............................................................................................:אקג לוקחים כיצד

34.................................................................................................:אקג על לדווח כיצד

34.........................................................................................................:הלב קצב. 1

35...............................................................................................:ההולכה מרווחי. 2

35...........................................................................................................הלב ציר. 3

36..................................................................................................– הלב ציר קביעת

40..................................................................................................בהולכה בעיות .3 פרק

41............................................................................................ההולכה לבעיות הקדמה

42....................................................................חדרית העליתית ההולכה במערכת בעיות

42................................................................................................................הקדמה

43........................................................חדרית – העליתית ההולכה במערכת פתולוגיות

44.......................)שניות מילי 120 -מ פחות (קצר PR מרווח עם QRS - ל קשור תמיד P גל

Junctional Rhythem:..............................................................................................46

Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW):..............................................................47

49..................................שניות מילי 200 - מ ארוך אך קבוע QRS PR - ל קשור תמיד P גל

50..............................................................משתנה PR מרווח QRS - ל קשור תמיד P גל

Wandering Atrial Pacemaker (WAP):......................................................................50

Multifocal Atrial Tachycardia (MAT):.....................................................................50

QRS....................................................................................51 -ל קשור לפעמים P גל

QRS..................................................................................52 -ל קשור לא לעולם P גל

AV Dissociation:..................................................................................................53

54................................................................................................חדריות הולכה בעיות

54................................................................................................................הקדמה

Right Bundle Branch Block (RBBB)........................................................................57

Left Bundle Branch Block (LBBB)..........................................................................59

4

Left Anterior Fascicular Block (LAFB).....................................................................61

Left Posterior Fascicular Block (LPFB)....................................................................62

63..................................................................................נוספים ייםחדר הולכה חסמי

63............................................................................חולים בית בדרג טיפוליות גישות

65..............................................................................................הלב בקצב בעיות .4 פרק

66........................................................................................הלב בקצב לבעיות הקדמה

66...................................................................................................................מבוא

66.....................................................................................הלב של הפנימית הקצביות

67.........................................................הברדיקרדיות –) Escape Rhythms (בריחה קצב

68.............................................................................אקטופי מוקד – מוקדמת פעימה

71.......................................................................................................זה פרק מטרת

Supraventricular.........................................................................72 ממקור קצב הפרעות

Sinus Bradycardia..................................................................................................72

Sinus Tachycardia.................................................................................................73

Sinus Arrhythmia..................................................................................................74

Atrial Premature Beats (APB).................................................................................75

Atrial Flutter.........................................................................................................76

Atrial Fibrillation...................................................................................................77

Junctional Premature Beats (JPB)............................................................................78

Junctional Rhythm.................................................................................................79

Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT).....................................................80

81.........................................................................................חדרי ממקור קצב הפרעות

81...........................חדריות קצב הפרעות לבין חדרי על ממקור קצב הפרעות בין ההבדל

Ventricular Premature Beats (VPB)..........................................................................82

Idioventricular Rhythm..........................................................................................82

Accelerated Idioventricular Rhytm (AIVR)...............................................................83

5

Ventricular Tachycardia(VT)..................................................................................84

Ventricular Fibrillation (VF)...................................................................................85

Asystoly...............................................................................................................86

Pacer Rhythm.......................................................................................................86

87........................................................................................הלב מדורי של הגדלה .5 פרק

88.............................................................................העליות של היפרטרופיה או הגדלה

Right Atrial Enlargement (RAE)................................................88 ימין עליה של הגדלה

Left Atrial Enlargement (LAE)...............................................90 שמאל עליה של הגדלה

91............................................................................החדרים של היפרטרופיה או הגדלה

Right ventricular Hypertrophy (RVH)..................91 ימין חדר של היפרטרופיה או הגדלה

Left ventricular Hypertrophy (LVH).................93 שמאל חדר של היפרטרופיה או הגדלה

95.........................................................................................................איסכמיה . 6 פרק

96..........................................................................האקג תרשים על האיסכמיה השפעת

Q....................................................................................96 גל על האיסכמיה השפעת

ST.................................................................97 במקטע שינויים על איסכמיה השפעת

T....................................................................98 בגל שינויים על איסכמיה של השפעה

MI...........................................................................................................99 פתחותהת

99..................................................................................................הלב בשריר אוטם

Q Wave (Transmural) Infarction............................................................................100

102.......................................................................................האוטם של מיקומו קביעת

Anterior Infarct...................................................................................................103

6

הקדמההקדמהג היתה נחלתם הבלעדית של רופאים ופרמדיקים .ק.היכולת לפענח תרשים א, עד היום

עם העלייה הגוברת , כיום. יום כחלק מעבודתםשנדרשים לפענח תרשימים אלו מידי

יותר ויותר , גם מצד המתרפאים וגם מצד המטפלים, בדרישה לרפואה מהמעלה הראשונה

ינים לרכוש ימעונ, אנשי רפואה שלא מתפקידם לפענח תרשימים אלו כגון חובשים ואחיות

.את הידע

טוב את מצב החולה ויכול לידע זה חלק בסיפוק העצמי של אותו איש רפואה שמבין יותר

איש רפואה מקצועי יותר יכול להוות מעין , יתר על כן. לקחת חלק פעיל יותר בטיפול

לאותו פרמדיק בשטח או רופא במחלקה ולהסב את תשומת ליבו לשינוי " תוכנית גיבוי"

.בתרשים שהתרחש בשעה שזה עסק בטיפול בדבר מה אחר

נכתב בהכוונה לאותם אנשי רפואה זה קורס . ג.ק.ספר לימוד זה מלווה את קורס קריאת הא

החומר נבנה מהרמה הבסיסית ביותר כך שכל איש רפואה . המקצועיים המעוניינים ללמוד

לגשת לחומר וללמוד אותו בשפה נוחה ברורה ללא קשר לרמת הכשרתו המקורית יוכל

.ומובנת

טיפול במצבים השונים במהלך כתיבת ספר הלימוד והקורס הקפדתי שלא לפרט את דרכי ה

ספר זה אינו מתיימר ללמד כיצד לטפל ואין לראות במידע . מעבר לפירוט כללי ועקרוני

.המפורט כהמלצה לטיפול

ג או שאתם משתמשים בספר זה כחומר .ק.במידה ואינכם חלק מקורס המכשיר לקרוא א

מספר כדי להפיק את התועלת המירבית, העשרתי לחיזוק הידע שנרכש בקורס מסודר

: לקרוא את החומר בסדר הבאמומלץלימוד זה

. 2 ופרק 1 פרק –קריאת פרקי המבואות לפי סדרם .1

יש להקפיד על , אך. אין צורך לקרוא כל פרק לפי סדר הופעתו– 2-6קריאת פרקים .2

את שאר תתי . שבתחילת כל פרק על מנת להבין את שאר הפרקותקריאת המבוא

.מיוחדלא סדר הפרקים אפשר לקרוא ל

,אני מאחל לכם בהצלחה בקורס ובכלל במלאכת הצלת החיים

ר חגי בצר"ד

7

על המהדורה השניהעל המהדורה השניהג נכתבה מתוך מטרה להקים קורס ללימוד אחיות בבתי .ק.המהדורה הראשונה של קורס הא

מצאתי עצמי יותר מפעם אחת מחלק את החומר , בזמן כתיבת החומר וגם לאחריו. חולים

ים השונים וזאת מתוך מטרה להעשיר את ידיעותיהם בעיקר לחניכים שלי בקורס

.בקורסים המתקדמים כגון קורסי חובשים קורסי מדריכים והשתלמויות שונות

. צריך להיות נגיש לכלבשפה העברית, ברמה גבוהההכתוב חומר כל , לדעתי

לאחר תיקון החומר החלטתי להעביר את הספר בשלמותו לאינטרנט על מנת שכל איש

יש לזכור במעמד זה כי החומר הכתוב . רפואה שחפץ להעשיר את ידיעותיו יוכל לעשות כן

. או להכשיר את הקורא לפענח לאבחן ולטפל במצבים הנלמדים בו/אינו מתיימר להסמיך ו

.הוא נועד לשם העשרת הידע ואינו מהווה תחליף ללימודים מסודרים במסגרות השונות

פראמדיקים ומדריכים בכירים של , ת ועיונית על ידי רופאיםמהדורה זו עברה הגהה מקצועי

ג שהעברתי ושהדריכו את הקורס הלכה .ק.שהשתתפו בקורס מדריכי א, מגן דוד אדום

. למעשה

למדריכים מוסמכים (אני אשמח לשתף פעולה עם הקוראים בין אם בשליחת מצגות הדרכה

הערות והארות בנושאים , סייגים–במענה לשאלות ובכלל לשם קבלת משוב ) בלבד

.הנלמדים

:ל"ליצור עימי קשר דרך הדואומומלץ ניתן

IL.CO.PEH@rBD

.העיר את הערותיהםלא את החומר ווקראנשי הרפואה הבכירים שטרחו לאני מודה לכל

ר חגי בצר"ד

8

מבואות מבואות .1פרק פרק 1.

ECG -ל יפיזיולוגמבוא

:אמבו

מלבד הצורך . בגוףיפיזיולוגקריאת תרשים אקג משמעותו היא קריאת גרף המתאר תהליך

כדי להבין את תרשים האקג יש צורך להכיר את , הטכני ביכולת לקרוא תרשימים

אותם תהליכים שנמדדים דרך –התהליכים הפיזיולוגיים המעורבים בפעילות התקינה

.אקגתרשים ה

בשלב . פרק זה ידון במושגים שאסור לפסוח עליהם בכל קורס המנסה ללמד קריאת אקג

אך לא קיימת שום דרך בה תוכלו , ראשון יתכן והמושגים הללו יראו תלושים ולא קשורים

.להבין את תרשימי הלב מבלי להכיר את המושגים

הפוטנציאל החשמלי של ממברנת התא

בכדי שנוכל להתחיל . ידי העברת אות חשמלי בתוך שריר הלבקצב הלב מוכתב על, כידוע

יש להבין היטב מהו תהליך יצירת האות החשמלי , לדון בפעילות החשמלית של שריר הלב

הבנה זו חשובה להבנה של פעילות החשמלית התקינה של הלב כמו גם . בתא שריר בודד

.הכרה של מצבים פתולוגיים וביטויים בתרשים האקג

מתח התא קיים בשל הבדל ההפוטנציאל החשמלי של . תא חי קיים פוטנציאל חשמליבכל

פמיקרוסקותחת . החשמלי שבין חוץ התא לבין תוכן התא

מיקרון לתוך 0.5 שגודלה המיקרו אלקטרודניתן להחדיר

הפרש המתחים בין תא . התא ולמדוד מהו הפרש המתחים

יוולט כאשר מיל90שריר לב לבין הסביבה החיצונית הינו

ביחס לחוץ )אלפית הוולט( מיליוולט 90- בפנים התא שלילי

שפוטנציאל התא בזמן מנוחה הינו רלאמומכאן ניתן . התא

. מיליוולט-90

+ + + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + +

+ + + + + + + + +

+ + + + + + + ++

+ + + + + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + ++ + +

+ + + + + +

9

+ + + + + + + + + + + + + + +

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

+ + + + + + + + + + + + + + +

מיליוולט-90פוטנציאל המנוחה הוא

על . כיצד איפה נוצרים הבדלי מתח אלה. משתנה בין סוגי התאים השוניםפוטנציאל המנוחה

בשריר (המתח החשמלי אחראים בעיקר יוני הנתרן והאשלגן

הלב גם הסידן חשוב אך לצורך הפשטות נתעלם ממנו

) K,+ Na+(האשלגן והנתרן שמטענם חיובי ). בהסבר זה

ריכוז היונים . נמצאים בריכוזים שונים בתוך ומחוץ לתא

התא משקיע .השונה הוא זה שיוצר את המתח החשמלי

אנרגיה רבה בכדי לשמור על ריכוז יונים זה וזאת על ידי

שאבה ששואבת פנימה אשלגן ומוציאה החוצה הפעלת מ

.נתרן וכך במצב מנוחה פוטנציאל הממברנה נשמר

K+ 5 - מילימול לליטר

10

, משמע.נוצר גירוי חשמלי אשר משנה את חדירות הממברנה ליונים, של התאבזמן הפעלה

פוטנציאל . שהיונים מתחילים לנוע פנימה והחוצה ומשנים בכך את פוטנציאל הממברנה

.וטנציאל הפעולהפהממברנה במצב זה נקרא

להתקרב – יכול להשתנות לשני כיוונים )פוטנציאל הממברנה(המתח החשמלי של הממברנה

פולר ( פולריזציה- דה – שהקיטוב של מתח הממברנה קטן או בלועזית רלאמולאפס אז נהוג

להתרחקאו ; )ביטול= דה , קוטב=

- היפרמאפס ואז המצב מכונה

ים נהוג לעית). יתר= היפר (ולריזציהפ

-פולריזציה בכינוי רה-לכנות היפר

מושג זה מצביע על כך , פולריזציה

שהקיטוב חוזר להיות במצבו המקורי

.לאחר דה פולריזציה

זרם החשמל , בעת הפעילות החשמלית

זמנית מה שגורם הלדה פולריזציגורם

ליציאה של יוני נתרן מהתא וכניסה של

לאחר תום התנועה . תאי אשלגן

ישנה חזרה למצב המנוחה החשמלית

.ההר הפולריזציבתהליך

Na+

K+ 155 - מילימול לליטר

Na+ 12 - מילימול לליטר

140 - מילימול לליטר

הבדל המתח החשמלי נקבע על ידי

הבדל בריכוזי היונים נתרן ואשלגן

פולריזציה-היפר

)פולריזציה-רה

mV

0

90-

פולריזציה-דה)

11

פוטנציאל הפעולה

. ין פנים התא לחוץ התא בזמן פעולת התאפוטנציאל הפעולה הינו הבדל המתח החשמלי ב

ללחיצה על כפתור של מנורה או לא כלום בדומה להכופוטנציאל הפעולה פועל בעיקרון של

האורקיידל לפתע מסוימתנקודה שנעבור אבל ברגע, אם נלחץ לאט לאט לא יקרה דבר–

.בבת אחת

כמו במנורה בשלב . איטיתהדה פולריזציממצב מנוחה התא מתחיל לעבור , כך הדבר בתא

, סף פעולה הנקראת מסוימתרמה כאשר מתח הממברנה עוברת זה לא קורה כלום אך

. מאודמהירה פורץ לפתע זרם חשמלי חזק שעושה דה פולריזציה

על פני שטח התא יש תעלות המאפשרות מעבר , עולה נקבע לפי מאפייני ממברנת התאסף הפ

כל עוד מתח הממברנה לא עבר את סף הפעולה . יונים שכזכור אחראים למתח הממברנה

אך כאשר המתח עובר את סף הפעולה לפתע , היונים נעים דרך הממברנה בזליגה איטית

אחת חדירות הממברנה עולה בצורה נפתחות כל התעלות שעל גבי הממברנה ובבת

תנועה זו . דבר המאפשר תנועה מאסיבית של יונים פנימה והחוצה מהתא–משמעותית

גורמת למתח התא לעבור דה פולריזציה מהירה ביותר עד שהתא מגיע לשיא הפוטנציאל

. משתנה שוב חדירות הממברנה ולא מאפשרת את המשך הדה פולריזציהשם , שלו

12

רקטורית מוחלטת ויחסיתתקופה רפ

ארגן מחדש את מאגרי הנתרן אשלגן שלו התא מ. פולריזציה-בתום שלב הדהשלב זה מתחיל

שלב זהו . ומחזיר אותם למצב המקורי כפי שהיו במנוחה לפני תחילת פוטנציאל הפעולה

.תקופה רפרקטורית מוחלטתמכונה גם ה הרה פולריזצי

סלהיכנ לא מאפשרת ת התאממברנופה בה התקופה הרפרקטורית המוחלטת היא תק

התא עצמו אינו מאורגן דיו לבצע עוד , יש בכך משום הרבה הגיון.לפוטנציאל פעולה חדש

כמו . ליצור פוטנציאל פעולה חדש יהיה לקוי ולא שלםןניסיופעילות חשמלית חדשה וכל

יש . ציאלי פעולהמאגרי האנרגיה של התא לא יוכלו לעמוד בפרצים אינסופיים של פוטנ, כן

אות כימי או תאים שכנים (לזכור גם כי היה גורם כלשהו שעורר את פוטנציאל הפעולה

יתכן מאד שבזמן הקצר בו התקיימה הפעילות החשמלית ). שהעבירו את האות החשמלי

במקרה שכזה ללא . בתא לא היה מספיק בכדי לסלק את אותו הגורם מסביבת התא

התא עלול למצוא עצמו מגורה שוב ושוב ללא , ירוי החיצוניתקופה שבה התא לא מגיב לג

.הפסקה בצורה שתגרום לו לקרוס תחת העומס

מנגנון הכניסה –נקודה זו נעוצה בליבה של אחת ממנגנוני הפרעות הקצב הקשות ביותר

.אך על כך עוד בהמשך) Re-Entry(מחדש

תקופה זו , ורית יחסיתתקופה רפרקטבתום התקופה הרפרקטורית המוחלטת מתחילה

אמנם מאפשרת כניסה לפוטנציאל פעולה אך יש צורך בגירוי משמעותי בהרבה מכפי

עד החזרה ההר הפולריזציתקופה זו נמשכת מתום תקופת . שדרוש במצב המנוחה

.לפוטנציאל מנוחה

:סיכום פוטנציאל פעולה

הממברנה ליונים שינוי חדירות מתח סף מתח ממברנה עולה התא עובר גירוי

שינוי חדירות הגעה לשיא הפוטנציאל דה פולריזציה תנועת יונים מאסיבית

שיא ההיפר פולריזציה רפרקטוריתהתקופה בהרה פולריזצי הממברנה ליונים

י משאבות נתרן אשלגן "ריכוזי נתרן אשלגן עסופי של שחזור תקופה רפרקטורית יחסית

. מנוחה חזרה לפוטנציאל

mV

13

שלבי פוטנציאל פעולה של תא עצבסיכום

55+ 4

0

3

5

-40 סף הפעולה

-70 פוטנציאל מנוחה 7 2

1 6

90-

.התא במצב מנוחה .1

.כניסה איטית של יונים ודהפולריזציה איטית .2

.מעבר של סף ההפעלה ודהפולריזציה מהירה עקב שינוי בחדירות הממברנה .3

.הגעה לשיווי משקל בין כניסה ויצירה של יונים .4

תקופה זו הינה . רהפולריזציה מהירה דרך הפעלת משאבות נתרן אשלגן .5

.טורית מוחלטת ובה לא ניתן לעורר שוב פוטנציאל פעולהרפרק

התא מתאושש מההפעלה האלימה . מתחילה מסוף תקופת הרהפולריזציה .6

תקופה זו הינה התקופה הרפרקטורית . ומחזיר את מאזן היונים לנורמה

היחסית בה כבר אפשר לייצר פוטנציאל פעולה אך הדבר כרוך בהשקעת

.אנרגיה רבה

.חהחזרה למצב מנו .7

14

וקטורים

קרוב לוודאי שתת כותרת זו מחזירה חלקם מכם חזרה לתקופת התיכון , זה לא טעות, כן

.מתמטיקה שם שמעתם את המושג המפוקפק הזההפיזיקה והולשיעורים הכאובים של

המטרה . גם בתחום הקרדיולוגיה לוקטורים חשיבות רבה שתובהר בהמשך הקורס, אבל

לא ניכנס . וכיצד מבצעים חיבור וקטורירהווקטונו את משמעות של פרק זה היא שתבי

.בפרק זה לחישובים מסובכים חסרי ערך אלא נדון בעניין ברמה העקרונית בלבד

?אז מה זה וקטור

. כמו כל חץ יש לו גודל וכיוון). אבל ככה זה קל להסביר, לא ממש(וקטור קודם כל זה חץ

משרת אותנו בדיוק כפי שאדם שהלך לאיבוד רשווקטוון כיו, דימוי החץ הוא דימוי די טוב

. הוא זקוק לכיוון ללכת אליו ומרחק שעליו ללכת–בשטח זקוק לחץ כדי לחזור הביתה

5 –הגודל , צפונה–הכיוון . קילומטרים5וקטור זה כמו לומר לאדם עליך ללכת צפונה

.קילומטר

של אלקטרונים בתא תנועה- נועהתגם כאן מדובר ב, אם נחזור לתחום הקרדיולוגיה

תוך התא או ל–כיוון בעלת תנועה זו של אלקטרונים גם ). ? זוכרים–פוטנציאל פעולה (

- תנועת חלקיקים יוצרת זרם חשמלי , לצורך הרענון( מתח הממברנה –וגודל , מחוץ לתא

.) גדלרהווקטוגודל , ככל שמתח החשמלי גבוהה יותר כך יותר חלקיקים ירצו לעבור

כל סטייה . שריר הלבב להכיר את התנועה החשמלית םמעונייניבתרשים האקג אנו

.תהתייחסומהמסלול התקין של האות החשמלי עלולה להעיד על פתולוגיה שדרושה

.בפרקים הבאים נלמד כיצד התנועה החשמלית אמורה להתקדם באופן תקין בלב

הווקטוריהחיבור

כיצד נוכל למדוד . אנו נתקלים בבעיה בשריר הלב תיהחשמלתנועה לרשום את הבבואנו

תנועה חשמלית בלב אם הלב מורכב מאלפי תאי שריר לב כאשר כל תא שריר יוצר אות

. ולכל אות יש גודל וכיוון ספציפי, חשמלי משלו

מאפשר לנו לסכם את כלל הוקטורים הווקטוריהחיבור . חיבור וקטוריהתשובה לכך היא

תא ותא כך שלבסוף יתקבל וקטור חשמלי אחד שמסכם את כל החשמליים של כל

.הוקטורים הקטנים שבדרך

זרמי חשמל קטנים של תאי שריר הלב

15

הוקטור הסופי שמסכם את כיווני הזרם של כל תאי השריר

הוא לחזור ולהשתמש בדוגמה של הווקטוריהדרך הפשוטה ביותר להסביר מהו החיבור

ניתן , קילומטר4 קילומטר ואחר כך לך מערבה 3 לך צפונה –הטייל שאבד בדרך ונאמר לו

. קילומטר5פון מערב לו פשוט לך לצרלאמו

מזרח

צפון

דרום

4

3 מערב 5

אנשים 2. חבלים2כיסא שקשורים אליו הוא רהווקטודוגמא נוספת שממחישה את עניין

ברור לכולם . אחד מושך ימינה ואחד מושך שמאלה באותו כוח–מושכים את החבלים

אם נניח . א שחיבור וקטורי התנועה של שני האנשים הללו שווה אפס"ז. שהכיסא לא יזוז

מעלות והשני 45י האנשים הללו מושכים את הכיסא אחד ימינה בזוית של למשל ששנ

או במילים . מעלות באותו כוח נקבל מצב בו הכיסא ינוע קדימה45שמאלה בזוית של

אותו דבר אפשר . של שני הכוחות הללו יוצרים תנועה קדימהיהווקטוראחרות החיבור

. שים מושכים כיסא בכיוונים שונים אנ10,000 אנשים מושכים כיסא או 2לבצע כאשר

16

כוחות מושכים לכיוונים 2כאשר התנועה של הגוף תהיה , שונים

לכיוון וקטורי של שני הכיוונים

כוחות מושכים לכיוונים 2כאשר מנוגדים התנועה הוקטורית

תהיה שווה אפס והגוף לא ינוע

אנטומיה ופזיולוגיה של הלב

הקדמה

הגיע הזמן להרטיב , אם הבנתם את הבסיס הכללי של הפיזיקה והפזיולוגיה שדנו בהם עד כה

. הלב–את הידיים ולהכיר קצת את האיבר שלשמו התכנסנו כאן

בין את יעילותו די אם ננסה בכדי לה, הלב הינו אחד מהמכשירים המכניים המופלאים בעולם

כאשר ידוע לנו שהלב , שנות חיי אדם ממוצעים75לחשב את תפוקת הדם של הלב במהלך

. ליטרים192,240,000 ליטר דם בדקה יתברר שמשאבה טבעית זו מזרימה 5 - מזרים כ

שכן מצב כזה יגרום להפרעה קלה באורחות חייו , וזאת בלא יכולת של הלב לעצור ולנוח

...תו אדם ביש מזלשל או

יחד עם זאת יש להבין שמאחורי המכונה המופלאה הזו עומדת מערכת מתוחכמת של בקרה

מנגנון שאנו אנשי . הדואגת לפעולת לב מסונכרנת אשר מאפשרת צורה זו של יעילות

.הרפואה אוהבים לכנות מערכת ההולכה החשמלית של הלב

מיקום של הלב בבית החזה

הוא ימהר ויספר לכם שהלב ממוקם , וב ותשאלו היכן ממוקם הלבאם תפנו לאדם מהרח

טעות רווחת זו נובעת כמובן מריבוי הסרטים שמציגים כיצד אדם . בצד שמאל של החזה

שנורה בבית החזה בצידו השמאלי ממהר למות תוך כדי פריסת מונולוג מיגע עד למותו

בית החזה חשובה לא רק כדי הבנה מדויקת של התפתחות אנטומיית הלב בחלל... המיוחל

.ג.ק.לתקן עוולה זו אלא גם בעלת חשיבות גדולה בהבנת המראה של תרשים הא

17

שריר הלב בעיקרו מחולק לשני מדורים

וחדרים ) Atrium( העליות –

)Ventriculum .( הסיבה לחלוקה זו

נעוצה במנגנון מחוכם שבה בזמן

) התקופה בה הלב נרפה(הדיאסטולה

כוח השאיבה לעליות דם זורם מ

בזמן . ולחדרים וממלא אותם

העליות מתכווצות ראשונות מזרימות את הדם שבתוכן ) זמן כיווץ הלב(הסיסטולה

וכאשר החדרים סוף סוף מתכווצים לחץ הדם היוצא , לחדרים ומעלים שם את לחץ הדם

.מהלב גבוה פי כמה

חדר שמאל

עליה ימין

חדר ימין

עליה שמאל

בנקודה זו חשוב שלא תיפלו שולל אחר התמונה הסכמתית

תמונה זו מוצגת בקורסים השונים .המוצגת לפניכם

, לפי תמונה זו. ועוזרת לפשט את למידת מחזורי הדם

אם המחיצה הבין חדרית ממוקמת בקדמת החזה ו

, תחדירו מחט דרך עצם הסטרנום בצד השמאלי של הלב

לא כך במציאות אך . סביר ביותר שתפגעו בחדר שמאל

. יהיה הדבר

כך , הלב מבצע סיבוב לכיוון שמאל ומעט אחורה, ות של הלבבמהלך הגדילה וההתפתח

. שלמעשה אם תחדירו את המחט דרך הסטרנום סביר ביותר שתפגעו דווקא בחדר הימני

כדי להבין יותר טוב את משמעות התנועה שמבצע הלב בזמן גדילתו מספיק אם נאמר

. לכתף שמאל" מסתכל"שלמעשה רוב החדר השמאלי מעין

להדגים את סיבוב הלב הוא על ידי כך שנזכיר שהלב ממוקם במרכז החזה עם דרך נוספת

קיימת עקב הגדלת ) חוד הלב–המכונה גם אפקס הלב (הנטייה שמאלה . נטייה שמאלה

כל הלב נראה , היות והשריר העבה הזה פונה לכיוון כתף שמאל. השריר של החדר השמאלי

...).ווחת בקרב בימאי ותסריטאי הקולנועומכאן אגב הטעות הר(כאילו הוא נוטה לשמאל

חדר שמאל

חדר ימין

עליה ימין

18

מיקום הלב בבית החזה

הוא משאבה שרירית הפועלת בצורה מסונכרנת על מנת , שגודלו כגודל אגרוף קמוץ, הלב

.להזרים דם לכל חלקי הגוף ולשאוב דם מהם בחזרה

קפים הלב וכלי הדם הגדולים הנכנסים אליו ויוצאים ממנו ממוקמים במרכז בית החזה ומו

בתחילת התפתחותו הלב ממוקם בצורה ישרה בתוך חלל בית החזה . מצידיהם בריאות

וקיר החדר , עם המשך התפתחותו הוא מסתובב שמאלה. ונמצא ברובו מאחורי עצם החזה

.הבולט כלפי שמאל, חוד הלב, השמאלי גדל ובונה את האפקס

:גבולות הלב בתוך בית החזה הם

.2פקי מאחורי עצם החזה ברמת צלע עובר בקו או-גבול עליון •

. לעצם החזה6 עד 3 עובר בקו אופקי על פני חיבורן של צלעות - גבול ימני •

6חוצה את עצם החזה ובולט , 6 מתחיל מאחורי עצם החזה ברמת צלע - גבול תחתון •

מ לצד שמאל " ס10עד

זהו גם . 5ברמת צלע

, המיקום של האפקס

.חוד הלב

מתחיל - גבול שמאלי •

עולה בקו , באפקס

אלכסוני ומסתיים

מאחורי עצם החזה

.2ברמת צלע

19

ית של שריר הלבהפעילות המכנ

כדי להכיר את הפעילות החשמלית של שריר הלב יש להכיר במדויק את תנועת הדם

בחלק מהמקומות קיימת טעות מקובלת שלפיה הדם נכנס לחדרים . במדורים השונים

שגיאה זו . התחתוןמחלקם העליון ויוצא מחלקם

נובעת מהרצון לפשט את פעולת הלב באופן כזה שיקל

על החניכים ללמוד על הלב בקורסים הבסיסיים

כך יוצא . שעמוסים בפרטים עבור החניכים גם כך

המדריכים , בעת לימוד מחזור הדם, שלעיתים קרובות

מציירים עיגול מחולק לארבעת מדורי הלב כאשר דם

העליון ויוצא מהחדרים בחלקם נכנס לעליות מהחלק

.התחתון

בעת כיווץ . הדם נכנס לחדרים דרך מסתמים המצויים בחלק העליון של החדר,בפועל

החדרים הדם מבצע מעין פנית פרסה ויוצא מפתחים הנמצאים גם הם בחלק העליון של

: כפי שמודגם בתרשיםהחדר

: הפעילות המכאנית של שריר הלב

.ומילוי העליות והחדרים בדם) עליות וחדרים(הרפייה מוחלטת של הלב .1

. לכיוון החדרים-כיווץ העליות ודחיסת דם כלפי מטה .2

לאחר ריקון העליות החדר מתכווץ מחלקו התחתון כלפי מעלה ודוחף את .3הדם לכיוון אבי העורקים ועורק הריאה המצויים בקיר העליות של

.החדר

20

נית אמנגנון המפקח על הפעילות המכ ה–חשוב לציין נקודה שאולי לא נראית כמובנת מאילה

וזאת לפני 2חייב להמתין די זמן בכדי לאפשר לכל הדם לנוע מהעליות לחדרים בשלב

הסיבה לכך היא שאם החדר יתכווץ לפני ריקון . של כיווץ החדרים3שהלב פונה לשלב

.רוציםלחץ הדם שיופק יהיה נמוך בהרבה מכפי שהיינו , העליות או תוך כדי ריקון העליות

.הפעילות החשמלית של הלב

הפעילות החשמלית של הלב הינה מערכת אותות חשמליים אשר מפקחים על כיווץ מכאני

.מסודר ומסונכרן של שריר הלב

. בכדי להבין משפט זה מוטב לו נבין מספר נושאים בתחום הפזיולוגיה של שריר הלב

ר הלב כמו כל שריר בגופנו ראשית יש להבין כי תא שרי- התכווצות של שריר הלב

.מתכווץ ברגע שמגיע אליו אות חשמלי ונרפה ברגע שאות זה מופסק

.א

21

תא שריר לב בדומה לשאר תאי השריר בגופנו –ההולכה החשמלית של תא שריר לב .ב

.מסוגל להוליך חשמל לתאים שכנים ולעורר גם בהם התכווצות

ין שאר תאי השריר בגופנו ההבדל המהותי בין תא שריר לב לב–יצירת אות חשמלי .ג

.הוא שכל תא מתאי שריר הלב מסוגל ליצור פוטנציאל פעולה ללא גירוי חיצוני

:הבה ננסה לסכם את כל הנושאים בהסבר אחד ופשוט

אות חשמלי זה יכול לנוע מתא לתא . כל תא מתאי שריר הלב מסוגל ליצור פוטנציאל פעולה

בשל יכולת ההולכה החשמלית של תאי שריר

תוך כדי העברת הזרם החשמלי תאי . הלב

.הלב מתכווצים

הרי אם כל תא , אם תעצרו רגע לחשוב על זה

יתחיל לייצר זרם חשמלי משלו מתי שבא לו

אי –תיווצר אנדרלמוסיה שהמשמעות שלה

אגב זה (התכווצות מסודרת של שריר הלב

אחד מהאנשים יש הדבר משול לכיתת לימוד בה לכל ). בדיוק מה שקורה בהפרעת קצב

, )ואתם וודאי עדים לכך(עם מי שהוא רוצה ובדרך כלל , יכולת לדבר מתי שהוא רוצה

מיותר לציין שכאשר כיתה כזו מתחילה . כאשר אחד מתחיל לדבר כולם מתחילים לדבר

.לדבר אין סיכוי ששיעור מסודר יתנהל

ן את קצב השיעור לשים בראש קבוצת הלמידה מדריך שית, כמובן? מהו איפה הפיתרון

. ויאפשר התקדמותו

או בשמו Sino-Atrial Node -מדריך זה נקרא ה. גם בלב ישנו קוצב אשר מכתיב את קצב הלב

קוצב זה ממוקם בחלק העליון של העליה הימנית והוא זה . S.A.node –המקוצר והידוע

– Atrial, וס מלשון סינ– Sino –מכאן שמו ( קצב הלב התקין –שנותן את קצב הסינוס

פעימות בדקה ולמעשה קוצב זה מתחיל את 80קוצב זה מכתיב ללב קצב של ). מלשון עליה

.שרשרת ההולכה השמלית בפקודה לעליות להתכווץ

האות החשמלי מהקוצב הראשון מתקדם באלגנטיות ועוטף את כל העליות אך אינו ממשיך

ך להמתין לסיום התכווצות העליות הסיבה לכך נעוצה כזכור מהצור. למטה לכיוון החדרים

Atrio – Vantricular –לשם כך ישנו קוצב נוסף הנקרא . בטרם יחלו התכווצות החדרים

Node או בשמו הידוע A.V node ומכאן שמו ( קוצב זה ממוקם בדיוק בין העליות לחדרים–

את לקוצב זה מספר תפקידים התפקיד העיקרי הוא להחזיק ). חדרי–הקוצב העליתי

שניות בטרם הוא משגר פולס חשמלי נוסף שיכווץ את 0.2 – 0.12הזרם החשמלי בין

תפקיד משני של קוצב זה . זמן זה הוא די והותר בכדי לאפשר לעליות להתרוקן. החדרים

במידה והקוצב הראשי נכשל מסיבה זו או אחרת קוצב זה –הוא לשמש סגן לקוצב הראשי

, שוב– פעימות לדקה 60 -וא מסוגל לייצר קצב לב של כתופס פיקוד על השיעור תוך שה

.כפעולת גיבוי במקרה שהקוצב הראשי נכשל

22

23

האות –בשלב זה הבה ננסה להבין מה קרה עד כה ומה אנו רוצים שיקרה מכאן ואילך

החשמלי שהחל במסעו מהקוצב הראשי עבר דרך העליות תוך שהוא מעורר כיווץ מכני של

הקוצב המשני . כו לכיוון הקוצב המשני המצוי בין העליות לחדריםשריר הלב בעליה בדר

פה מגיעה . קולט את האות החשמלי ומעכב אותו לפני שהוא מעורר את כיווץ החדרים

כיוון זרימת הדם מהחדרים החוצה היא לא מלמעלה כפי , כזכור. נקודה חשובה להבנה

י מתעכב כרגע בחלק למרבה הצער האות החשמל. שנהוג לחשוב אלא מלמטה למעלה

העליון של החדר בקוצב המשני ולכן יש צורך להזרים את האות החשמלי דרך המחיצה

לשם כך . הבין חדרית לחלק התחתון של החדר וזאת מבלי ליצור כיווץ של כל שריר הלב

הבחור שגילה אותם (ישנם סיבי הולכה חשמלית מיוחדים הנקראים הסיבים על שם היס

.)קרא להם על שמו

לאחר שהאות החשמלי הגיע לחלק התחתון של החדר זה הזמן להעביר את החשמל לאורך

לשם כך יש סיבים מיוחדים שדואגים שהזרם יגיע בצורה מסודרת לכל חלקי –שריר הלב

האות החשמלי המגיע מהסיב . סיבים מיוחדים אלה נקראים סיבי פורקנייה–קיר הלב

. כך עובר האות החשמלי שמעורר את כיווץ הלבמתפזר לתוך עובי שריר הלב ובעצם

:הבה נסכם איפה את מהלך הזרימה החשמלית של מערכת ההולכה של הלב

- האות מגיע ל מעבר אות חשמלי בעליות SAnod -יצירת פוטנציאל פעולה על ידי ה

AVnod שליחת האות החשמלי לתחתית ומתעכב שם בכדי לתת זמן לעליות להתרוקן

פיזור האות החשמלי לאורך קירות החדר דרך סיבי פורקניה רך סיבי היס החדר ד

.הולכת החשמל לעומק השריר וכיווץ החדרים

היחס בין הפעילות החשמלית של הלב לפעילות המכאנית של הלב

דבר ראשון שיש להבין לגבי היחס בין הפעילות החשמלית לפעילות המכנית של הלב היא

עילות מכאנית ללא פעילות חשמלית אך תתכן פעילות חשמלית ללא הרעיון שלא תתכן פ

יש בו ( האם יתכן מצב שבו המחשב פועל –הדבר משול למערכת מחשב . פעילות מכאנית

נסיונכם בוודאי מלמד ? אך תוכנת החלונות תקועה או לא עובדת) פעילות חשמלית

מצב בו תוכנת חלונות האם יתכן . שתופעה זו אפשרית יותר מידי פעמים למרבה הצער

בהרבה –בהשלחה חזרה לשריר הלב . ברור לכולם שלא? תפעל מבלי שהמחשב פועל

מקרים נוכל לזהות באקג פעילות חשמלית של הלב בעוד שבעת בדיקת הדופק לא נחוש

שעליה עוד VFהפרעת קצב ידועה שבה הנושא מתבטא היטב היא הפרעת הקצב . דופק

.נרחיב בהמשך

24

.ק..2 ג התקיןג התקין.ק. הא הא.2פרק פרק

עקרונות הרישום החשמלי

רישום זרם חשמלי על ידי אלקטרודה

Electro. ג.ק.לפני שנתחיל לדון בדבר האמיתי יש להבין את עיקרון הפעולה של מכשיר הא

Cardio Graph או ECG הינו רישום גרפי של התפשטות פוטנציאלים חשמליים בלב כנגד

עד סוף שיעור זה נבין מושג . מכשיר הרושם תנועה חשמלית בלב– או במילים אחרות .זמן

. זה יותר טוב

2אם נפשט את המכשיר נקבל

אלקטרודות אחת חיובית ואחת

אלקטרודות אלה רושמות . שלילית

תנועה של אלקטרון על תרשים שהוא

-בציר ה(בעצם גרף של מתח חשמלי

Y ( כנגד הזמן) צירX .(

וכאשר , )גל חיובי(כאשר האלקטרון מתקרב לאלקטרודה החיובית נקבל גל עולה , ככלל

כאשר האלקטרון לא זז ). שלילי(האלקטרון מתרחק מהאלקטרודה החיובית נקבל גל יורד

חשמלי = שווה אלקטרי = איזו –קו זה מכונה גם הקו האיזואלקטרי . כלל נקבל קו ישר

.ין תנועה חשמליתאו במילים אחרות קו שבו א

התרשים מסוגלת גם לרמוז לנו על מהירות , היות ותנועת האלקטרון נמדדת על ציר זמן

בעוד שאלקטרון , אלקטרון שנע במהירות איטית ייצור גל מעוגל–התנועה של האלקטרון

גם לעוצמה יש השפעה על הגרף כאשר העוצמה החשמלית . שנע במהירות יצור גל מחודד

.גל יהיה גבוה יותר וכאשר העוצמה קטנה יותר הגל נמוךגדולה יותר ה

25

: נתונים עיקריים על האלקטרון3אז אפשר לסכם שהאלקטרודות מציגות

. גל חיובי וגל שלילי–כיוון תנועה •

. גל חד או גל עגול–מהירות התנועה •

. גל גבוהה גל נמוך–עוצמת התנועה •

.דוגמאות שונות לכיווני תנועת חשמל והרישום שלהם על גבי הסטריפ

שהוקטור יותר מקביל לציר הצילום כך הרישום יותר גבוהה וככל שימו לב לכך שככל שהוקטור יותר מאונך כך הרישום קטן עד שהוא נעלם לחלוטין

תרשים . פעילות חשמלית שמאפיינת אותולכל שלב בתהליך הכיווץ המכאני יש , מכאן

בהמשך הקורס . ג מנסה לתעד את השלבים השונים של הפעילות החשמלית של הלב.ק.הא

. נבין כיצד נראה כל אחד מאותם שלבים בתרשים

תרשים , חובה להבין דבר אחד חשוב, יחד עם זאת

כדי . לגבי מצב הלבמימדיתהאקג נותן תמונה דו

את הלב " לצלם"ולוגיים אנו להבין תהליכים פת

.ממספר זוויות

26

המצלמה . נסו לדמיין שאתם מצלמים את מהדורת החדשות, בכדי להבין זאת יותר טוב

מצלמת את הקריין מהזווית בה ניתן לראות את פלג גופו העליון בעוד שפלג גופו התחתון

גלות מה לובש אותו צילום זו אין דרך שבה נוכל לתמזווי. מוסתר על ידי השולחן שלפניו

כדי לענות על שאלה זו עלינו לבצע . קריין חדשות או על איזה סוג של כיסא הוא יושב

רק כך נוכל לקבל . מצידי הקריין או מאחורי הקריין–צילום נוסף מזווית נוספת

.התרשמות תלת מימדית באשר למצב אשר מתרחש באולפן

תזוויו( לידים 12 תרשים אקג מכיל להכוך ס). Lead( צילום של הלב נקראת ליד תזוויכל

והמישור הרוחבי ) הקורונלי( המישור האנכי -של הלב בשני מישורים ) צילום

).טרנסוורסלי(

תרשים אקג הופך להיות קל אם אתם מצליחים לזכור בדמיונכם כיצד נראים הלידים פענוח

.השונים

מישור קורונלי

27

28

3חיבור . מהגפיים העליונות לרגלים–ף חיבור האלקטרודות נעשה על המישור האנכי של הגו

וריאציות של חיבורים המעניקים 6יד ימין ורגל שמאל מאפשר , אלקטרודות על יד שמאל

: לידים6לנו מבט דרך

Lead סוג מבט על הלב מבט על הלבכיוון ה חיבורי אלקטרודות

I שלילי–זרוע ימין .

. חיובי–זרוע שמאל

0º האופקי מהמישור

.ין לשמאל מימ–

שטח צד הלב

השמאלי

II שלילי–זרוע ימין .

. חיובי–רגל שמאל

60º מתחת למישור

בכיוון האופקי

.השעון

שטח צד הלב

השמאלי

III שלילי–זרוע שמאל .

. חיובי–רגל שמאל

120º מתחת למישור

בכיוון האופקי

.השעון

.שטח הלב התחתון

aVR יד שמאל + רגל–

.שלילי

. חיובי–ן זרוע ימי

90º. למעלה וימינה

IIIמציר

.עליה ימין

aVL יד י+ ' רגל ש '–

.שלילי

. חיובי–זרוע שמאל

-II .º30מאונך לציר

.ת לאופקמתח

שטח צד הלב

השמאלי

aVF שלילי–שתי זרועות .

. חיובי–רגל שמאל

I .º90מאונך לציר

.מציר האופק

טרנסוורסלימישור

:וממוספרים לפי מיקומם על בית החזה Vשישה לידים המסומנים באות

29

סוג מבט על הלב מיקום ליד

V1 מימין לסטרנום4מתחת צלע מבט על חדר ימין

משמאל 4מתחת צלע

לסטרנוםV2

מבט על חדר ימין

V3באמצע ביןV2ל - V4

מבט על המחיצה הבין

חדרית

V4 בקו פטמות5מתחת צלע מבט על המחיצה הבין

חדרית

בקו אקסילרי 5צלע מתחת

קדמיV5

מבט על קיר החדר השמאלי

בקו אקסילרי 6תחת צלע

אמצעיV6

מבט על קיר החדר השמאלי

30

:מראה אקג תקין

):סטריפ(תרשים האקג

סטריפ התרשים נע . תרשים האקג כאמור מייצג את תנועת האלקטרונים על גבי ציר של זמן

הפעילות באמצעות הנייר המילימטרי במהירות קבועה כך שיהיה ניתן למדוד את משך

. שעליו התרשים מצוייר

קוביות 5ה "מ ולכן סכ"מ 5כל קוביה גדולה היא , מ בשניה"מ 25הקצב בו הסטיפ נע הוא

בחישוב פשוט רואים כי כל קוביה גדולה שווה ). קוביות300לפיכך בדקה ישנן (שוות שניה

. שניות0.04 -שווה ל) מ"בגודל של מ(וכל קוביה קטנה , שניות0.2 - ל

). מילי שניות1000= שניה 1(לשם נוחות החישוב הזמנים נמדדים במילי שניות

קו זה . קו זה הינו הקו שבו למעשה לא מתרחשת פעילות חשמלית בלב– הקו האיזואלקטרי

חשוב כיוון שהוא מהווה נקודת יחוס שלפיה אנחנו קובעים האם גל מסויים הוא שלילי או

בעיקרון קו זה אמור להיות ישר לחלוטין אך עקב רעשי רקע יתכן שהוא יהיה . ביחיו

.אין לדבר זה משמעות, מזוגזג

31

הגלים קיבלו שמות . מייצג פעילות חשמלית כלשהי, כאמור, כל גל בתרשים– ג.ק.א- גלי ה

נעבור על כל גל ונדון . Pהאנגלי החל באות ' אקראיים המתחילים לפי סדר האב

:במשמעויות שלו

גל זה נוצר על ידי . הוא ההתרוממות הראשונה מהקו האיזואלקטריP גל – Pגל .1

משבצות 3עד (110msגל זה נמשך באופן נורמלי עד . SA nod - ה–הקוצב הראשי

). קטנות

במרווח זה. QRS עד תחילת קומפלקס P מרווח זה נמדד מתחילת גל – PRמרווח .2

כיווץ העליות , לייתר דיוק(למעשה מתרחשת התנועה המכאנית של כיווץ העליות

AV nod -מרווח זה נוצר על ידי ה). PQ עד סוף הקומפלקס Pמתחיל מאמצע גל

כאשר מרווח זה מתקצר יתר על . שמטרתו כאמור להמתין לעליות שיסיימו להתכווץ

תקינים משתנים PQערכי . המידה ניתן להסיק שמילוי החדרים אינו אופטימלי

-120msהטווח הנורמלי של מרווח זה הינו בין . מאדם לאדם בהתאם לגיל ולקצב הלב

200ms) משבצות קטנות3-5בין .(

. של הלבהחשמליתרישום הפעילות

ים בזויות יש לשים לב שלא כל הגלים מופיע. בתרשים רואים את פעילות החשמלית של הלב משתי לידים .מאונכים לציר האלקטרודות) המצוינים בחצים בתרשים(השונות וזאת בגלל שחלק מהוקטורים

R

T P

Q

R

T P

S

32

תנועה זו לעיתים . גל זה מציג את התנועה החשמלית במחיצה הבין חדרית– Qגל .3

רשים של אם גל זה ימצא בת. מאונכת לציר האלקטרודה ולכן לא תמיד נצפית

. המוניטור הוא יהיה שלילי

אשר מציג את התנועה החשמלית , )גבוהה וחד( גל חיובי חזק מאד ומהיר מאד – Rגל .4

.ומייצג את כיווץ החדרים, לעובי קיר שריר הלב

בדומה לגל . גל זה מציג את התנועה החשמלית בקיר החדרים בחלקם העליון– Sגל .5

Qן גל זה יכול להיות שלילי בעת הצפייה במוניטורוכ. גל זה אינו נצפה בכל המקרים.

קומפלקס זה הינו המרחק בין השינוי הראשון בקו האיזואלקטרי – QRSקומפלקס .6

קומפלקס זה מייצג את פעולת כיווץ . עד לחזרה מחדש לקו האיזו אלקטריPלאחר גל

עימה מייצג למעשה פR כל גל –קומפלקס זה גם יכול לבטא את קצב הלב . החדרים

יש להבין שלעיתים למרות שניתן לצפות . שיכולה להיות מורגשת כדופק פריפרי

צריך להימשך QRSקומפלקס . לא נשמע דופק וזאת מסיבות רבותQRSבקומפלקס

. משבצות קטנות2.5 או 100ms - פחות מ

לקו האיזו אלקטרי QRS נמשך ממקום חזרתו של קומפלקס ST מרווח – STמרווח .7

אך ישנה חשיבות , הזמן שנמשך מרווח זה אינו חשוב קלינית. Tבאה בגל עד לעליה ה

גדולה ביותר למרווח זה מכיוון שכל שינוי למעלה או למטה בקו זה ביחס לקו

ניתן . פריקרדיטיס ומחלות נוספות, האיזואלקטרי יכול לרמוז על מחלה איסכמית

. משבצות קטנות2 שניות או 0.08לצפות בשינויים אלה לאחר

וקטור התנועה , של תאי שריר הלבההר הפולריזצי גל זה מצביע על תקופת – Tגל .8

. הוא שלילי אך היות ומדובר בתנועה של מתח שלילי אנו מקבלים גל חיובי עגול וגדול

33

:כיצד לוקחים אקג

, P – לגובה הגלים . השלב הראשון בלקיחת תרשים אקג הוא כיול המערכת– כיול המערכת

QRS ,Tגל , למשל. אין שום משמעות לבדםR גבוהה במיוחד יכול להעיד על היפרטרופיה

יחד עם זאת יתכן שכל הרישום עצמו מעוות ואז כל הגלים עלולים , )הגדלה(של החדרים

. להראות גבוהים מהרגיל

המידה . שאר התרשים מידת גובה אחידה שנוכל לייחס אליה את–לשם כך עלינו לבצע כיול

הסטנדרטית הנהוגה הוא

מיליוולט שאמור 1אות של

לשנות את הגרף אנכית לגובה

כיול זה חייב . מ" ס1של

.להמצא בכל תרשים אקג

:ביצוע הרישום

.המתרפא חייב לשכב רגוע בכדי למנוע רעד שרירים .1

טבה של יש לוודא חיבור נכון של האלקטרודות וכן הר–חיבור האלקטרודות .2

.המגעים

.1mVכיול האות של .3

. קומפלקסים לכל ליד3-4 מספיק –יים לרישום ששת הלידים הקורונ .4

. קומפלקסים לכל ליד3-4 מספיק –רישום ששת הלידים הטרנסוורסלים .5

. הלידים באופן אוטומטי12ישנם מכשירים המבצעים את רישום

:כיצד לדווח על אקג

להכין דוח , אקג כדי שתוכלו להתחיל לנתח תרשים אקגכעת אתם יודעים די והותר על

בוודאי בשלבים . המתאר את התרשים ולבסוף לפענח את משמעות הגלים בתרשים

הראשונים של התרגול מוטב כי תקפידו להיצמד לחמשת השלבים של הניתוח כדי לבנות

:לכם שיטה לפיענוח

.קצב הלב .1

.מרווחי הולכה .2 .ציר הלב .3 .QRSתיאור של קומפלקס .4 .T וגל STתיאור של מרווח .5

:נעבור כעת על כל אחד מהתיאורים הללו

:קצב הלב. 1

34

דוגמאות לקצבים שונים והמופע שלהם באקג

. מגדיר את קצב הלב כקצב סינוסP קיום גל –) לא/כן (Pקיום גל .א

R הרווח בין קצות גל –) לא/כן(קצב סדיר .ב

.שווים

תרשים האקג נע , כזכור–קצב הלב .ג

, משבצות גדולות בשניה5בקצב של

לדעת כמה פעימות לב לפיכך בכדי

מתרחשות בדקה כל שצריך לעשות זה

- שנכנסים בR -למדוד את כמות גלי ה

כמובן שהדבר . משבצות גדולות300

אפשר לייעל את השיטה . מסורבל וקשה

ולראות ) משבצות75( שניות 15ולספור

. 4 - נכנסים בהם ולהכפיל בRכמה גלי

ישנה נוסחה , ומד לפנינו תרשים די מדוייקהיות וע. כמובן שגם כאן העניין לא פשוט

יש , שאומרת) שגאוני המתמטיקה שבניכם יוכלו לנסות להבין כיצד הגיעו אליה(

שני – Rבין שני מרווח ( R – Rלספור כמה קוביות גדולות נכנסות בין מרווח

: במספר הזה קרי300ואז לחלק ). פעימות

.R-R / 300מספר קוביות גדולות בין = דופק

.יש לזכור ששיטה זו אפשרית רק כאשר קצב הלב הינו סדיר

:מרווחי ההולכה. 2

.א ). קוביות קטנות3( מילישניות 110 - פחות מ– Pגל

35

). משבצות קטנות3-5( מילישניות PR – 120-200מרווח .ב

). משבצות קטנות2.5( מילישניות 100 - מתחת ל– QRSקומפלקס .ג

) משבצות קטנות11 -10( מילישניות QT – 400 – 440מרווח .ד

. 3 ציר הלב

:אז מה זה ציר הלב

וקטור . האות החשמלי המתפשט בלב נע בכיוון כללי אשר יוצר וקטור תנועה כללי, כאמור

זה הוא למעשה כיוון התנועה הממוצע של כל האותות החשמליים שנוצרים על ידי תאי

.ר הלבוקטור התנועה של האות החשמלי בחדרים נקרא צי. שריר הלב

אנו -º30 אם ציר הלב מעל .º105 מעלות לבין - º30ציר הלב התקין ימצא בטווח שבין

אנו מגדירים כי ציר הלב º105 -אם ציר הלב גדול מ, ציר הלב מוטה שמאלהכימגדירים

.מוטה ימינה

ציר לב ימני ציר לב תקין ציר לב שמאלי

36

? למה בכלל חשוב לנו להכיר את ציר הלב

למשל קיים הבדל בציר הלב בין –ריאים ככלל תמיד תימצא סטייה בציר הלב בין אנשים ב

סטייה בציר הלב לכשעצמה , מכאן. אנשים גבוהים ורזים לבין אנשים נמוכים ושמנים

שינויים בציר הלב צריכים לעורר את חשדנו ולגרום לנו , יחד עם זאת. אינה משמעותית

שמלי כגון חפש אחר סימנים נוספים שירמזו על בעיות שיכולות לגרום לשינויים בציר החל

.גורמים אלה ידונו בהמשך הקורס. בעיות בהולכה ועוד, היפרטרופיה

–קביעת ציר הלב

הגישה –שיטות אלה מחולקות בגדול לשתי גישות , ישנם שיטות רבות לחישוב ציר הלב

המדויקת שמנסה לקבוע בדיוק מהו ציר הלב וגישה מהירה שמאפשרת לקבל תמונה

אנו נדגים שיטות משתי . ערכה ראשונית של תרשים האקגמיידית של ציר הלב תוך ה

.הגישות

–) וקטורית(השיטה הטרי אקסיאלית .1

אשר יחדיו יוצרים מערכת I ,II ,III יםנעזרת בלידהינה שיטה מדויקת ההשיטה . צירים המסייעת למקם את ציר הלב

בכל ליד . I + IIIו בלידים לשם ההדגמה נעזרנ, לשם החישוב נעזרים בשנים משלושת הלידים

ואת גובה , Rמקו זה מודדים את גובה גל ). BaseLine -ה(יש לקבוע את הקו האיזואלקטרי

.S וגל Rלאחר מכן מחברים את גל . )Qאו גל (S גל

Lead I: Lead III: R + S = R + S =

16 + (-2.5)= 13.5 14 + (-5) = 9

:לבסוף כדי לחשב את ציר הלב

i. לשרטט את הנקודות שחושבו במערכת הצירים.

ii. להוריד אנכים לציר הליד מאותם נקודות.

iii. לצייר קו ממרכז מערכת הצירים עד לנקודת המפגש של שני האנכים

.קו זה הינו ציר הלב. שציירנו קודם

37

3 2 1

: השיטה המעשית.2 : השיטה המעשית.2

שיטה זו היא באיזשהו מקום סוג של נגזרת של השיטה הראשונה אלא שהיא מאפשרת

אה ר שיטה זו מתבססת על הרעיון שגל נ.הערכה מהירה יותר ולכן היא גם פחות מדוייקת

נראה שלילי כשהוא זורם נגד כיוון , זרם עם כיוון האלקטרודהאבמיטבו כשהו

. נמצא בניצב לאלקטרודהאהאלקטרודה ומתאפס כשהו

שיטה זו היא באיזשהו מקום סוג של נגזרת של השיטה הראשונה אלא שהיא מאפשרת

אה ר שיטה זו מתבססת על הרעיון שגל נ.הערכה מהירה יותר ולכן היא גם פחות מדוייקת

נראה שלילי כשהוא זורם נגד כיוון , זרם עם כיוון האלקטרודהאבמיטבו כשהו

. נמצא בניצב לאלקטרודהאהאלקטרודה ומתאפס כשהו

בליד מסויים נוכל לדעת בקירוב מה היחס בין S לגל Rאם נמדוד את ההפרש בין גל , מכאן

:ציר הלב לבין הליד

בליד מסויים נוכל לדעת בקירוב מה היחס בין S לגל Rאם נמדוד את ההפרש בין גל , מכאן

:ציר הלב לבין הליד

.יצב לליד ציר הלב נמצא בנ– S שווה לגל Rכאשר גל – .יצב לליד ציר הלב נמצא בנ– S שווה לגל Rכאשר גל –

. ציר הלב זורם בכיוון הליד– S גדול מגל Rכאשר גל – . ציר הלב זורם בכיוון הליד– S גדול מגל Rכאשר גל –

. ציר הלב זורם בכיוון ההפוך לליד– S קטן מגל Rכאשר גל – . ציר הלב זורם בכיוון ההפוך לליד– S קטן מגל Rכאשר גל –

נאמר . S הכי שווה לגל R מצא את הליד שבו גל –מכאן השיטה הופכת לפשוטה ביותר

כעת ). ימתמסוכמובן שתתכן פה שגיאה (שבקירוב ליד זה מציג את הציר הניצב לציר הלב

לשם כך נבחר ליד שעומד בניצב לליד הראשון . כל שנותר לקבוע לאיזה כיוון הולך הציר

R -בעוד שאם גל ה, אזי מדובר בגל שהולך לכיוון הליד, חיוביRאם הליד מציג גל . שבחרנו

מעלות 20כך ניתן להגיע לחישוב הציר בטווח טעות של . שלילי הציר הולך נגד כיוון הליד

.כיווןלכל

נאמר . S הכי שווה לגל R מצא את הליד שבו גל –מכאן השיטה הופכת לפשוטה ביותר

כעת ). ימתמסוכמובן שתתכן פה שגיאה (שבקירוב ליד זה מציג את הציר הניצב לציר הלב

לשם כך נבחר ליד שעומד בניצב לליד הראשון . כל שנותר לקבוע לאיזה כיוון הולך הציר

R -בעוד שאם גל ה, אזי מדובר בגל שהולך לכיוון הליד, חיוביRאם הליד מציג גל . שבחרנו

מעלות 20כך ניתן להגיע לחישוב הציר בטווח טעות של . שלילי הציר הולך נגד כיוון הליד

.כיווןלכל

30זוית (לכן בקירוב ציר הלב מאונך לליד זה . S השווה לגל R מציג גל aVLליד , בדוגמה – ).מעלות

לכן הציר יהיה בחלק . חיוביRהמציג גל ) מעלותII) 120 הוא ליד aVLהליד המאונך לליד – ). מעלות150 - מעלות ל-30בין ( התחתון של הגרף

) מעלות לכל כיוון20 בשיטה זו עומד על טווח הטעות –

38

39

:שיטות אצבע. 3

, שיטות האצבע הן אוסף של שיטות שנלמדו במרוצת השנים ככללי אצבע המאפשרים בקלות

. במהירות ובמהימנות לקבוע את כיוון ציר הלב כחלק מאיבחון מהיר של תרשים האקג

אחת . שיטות אלה לא מתיימרות לדבר מלבד לסייע בקביעה מהירה של סטיית ציר הלב

II וליד Iיבות ביותר היא דרך התבוננות על ליד השיטות החב

).שתי אגודלים מורמים(כאשר שתיהן חיוביות אזי הציר תקין –

לחיצת ידיים , כידוע. חיובי זה כאילו הן לוחצות ידייםII שלילי וליד Iכאשר ליד –

.נעשית ביד ימין ומכאן מדובר בציר ימני של הלב

מעוז – מקבלים את סמל קופת החולים הכללית שלילי אנוII חיובי וליד Iכאשר ליד –

.ולכן מדובר בציר לב שמאלי...) סליחה על הפוליטיקה בגרוש(שמאלני

40

.3 בעיות בהולכה בעיות בהולכה.3פרק פרק

הקדמה לבעיות ההולכה

- ומשם מתקדמת דרך העליות ל) SA-nod(באופן נורמלי ההולכה החשמלית מתחילה בסינוס

AVשם האות מתעכב זמן קצר וממשיך דרך סיבי ההולכה . הממוקם בין העליות לחדרים

.בכל נקודה במסלול זה האות החשמלי יכול להתעכב. להעביר את האות לחדרים

41

AV nod. SA nod.

סיבי היס

)LBB(סיב הולכה שמאלי

Left Anterior Fasicular (LAF)

סיב הולכה ימני

)RBB( Left Posterior Fasicular (LPF)

מוד בצמוד למסלול ההתקדמות החשמלית נקבע את פרקי הלי, בבואנו לדון בבעיות ההולכה

בשלב זה ראוי שנחדד ונחזור . Bundle Branches סיבי היס SA nod AV nod -בלב

דגש חשוב שלא הושם עד כה וכעת יש להתיחס אליו הוא . על האנטומיה של סיבי ההולכה

בנקודה זו הסיבים מתפצלים לסיבי הולכה .ש היס"סיבי ההולכה היוצאים מהסיבים ע

). Left Bunlde Brunch – LBB(ולסיבי הולכה שמאליים ) Right Bundle Brunch – RBB(ימני

Left – קדמי ואחורי והם גם נקראים בהתאם – פיצולים נוספים 2לסיבים השמאליים יש

Anterior Fasicular (LAF)ו - Left Posterior Fasicular (LPF) .

בעיות במערכת ההולכה העליתית חדרית

הקדמה

42

תוך החדר נמדד במרווח לההעליי דרך שריר SA nod -הזמן שדרוש לאות החשמלי לנוע מה

P-R.

נמדד מההתרוממות הראשונה מהקו האיזואלקטרי עד השינוי האיזואלקטרי PRמרווח

מילי שניות והוא 200 - הוא לא יותר מPRהזמן התקין של מרווח . Pהראשון לאחר תום גל

ות מילישני10 מילישניות וקו איזו אלקטרי שיכול להמשך בין 110 שנמשך Pכולל בתוכו גל

. מילישניות120-200לפיכך ערכים תקינים ירשמו בטווח שבין . מילישניות90עד

במקרה זה קצב הלב נקרא קצב , QRS צריך לבוא קומפלקס Pבמצב תקין לאחר הופעת גל

. משום שקצב הלב התקין מוכתב על ידי הסינוסNSR – Normal Sinus Rhythem –סינוס

כל שינוי . מילישניות200 זהים בגודלם ולא עולים על PR הוא שכל מרווחי NSR - התנאי ל

. עלייתית– מוגדרת כבעית הולכה חדרית NSRבהדרה זו של

פשר לעליות הוא נעצר כדי לאAV - בהגיעו ל. ע לאורך העליהונ SA -האות החשמלי יוצא מה – PRמרווח לסיבי סיבי ההולכה הימניים והשמאליים עד שהוא מגיע , משם האות מתקדם דרך סיבי היס. להתכווץ

.פורקנייה שמעבירים את האות לקירות החדרים העליות מתחילות –שתנועת הכיווץ מגיעה זמן מה לאחר שהאות החשמלי עבר דרך השריר , שימו לב

המחיצה הבין חדרית מתחילה להתכווץ כשהאות נמצא כבר , AV -להתכווץ רק כשהאות כבר הגיע ל .וכן הלאה) Qזה בעצם גל (בסיבי פורקנייה

43

חדרית–פתולוגיות במערכת ההולכה העליתית

Pפתולוגיות במערכת ההולכה העליתית חדרית מאובחנות על ידי בחינה של היחס בין גלי

:QRSלהופעת קומפלקס

.QRSלהופעת תמיד קשור Pגל .1

.QRS לפעמים קשור להופעת Pגל .2

.QRS לעולם לא קשור להופעת Pגל .3

בהמשך אנו נדון בכל אחד . להלן טבלה שמסכמת את כל סוגי ההפרעות העליתיות חדריות

:מהמצבים הללו

- לPהיחס בין גל

QRS

אבחנה אופי היחס

Normal Sinus Rhythem תקיןPRעם מרווח

Nonsinus Atrial Rhythem

Junctional Rhythem

) מילי שניות120פחות מ ( קצר PRמרווח

Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW)

PR 1 מילי שניות200 -אך ארוך מ קבועst degree AV Block

Wandering Atrial Pacemaker (WAP)

תמיד קשור Pגל

QRS - ל

משתנהPRמרווח

Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)

לפעמים Pגל 2nd Degree AV Block: Mobitz I (Wenckebach) מאורך PRם ע מידי פעםQRSהשמטת

QRS - קשור ל 2nd Degree AV Block: Mobitz II (non-Wenckebach) מאורךPR מידי פעם ללא QRSהשמטת

QRS איטי מקצב P . 3rd degree (complete) AV Block גלP לעולם לא

QRS - קשור לQRS מהיר מקצב P. AV Dissociation

44

) מילי שניות120 -פחות מ( קצר PR עם מרווח QRS - תמיד קשור לPגל

: קצר נובע משני סיבות עיקריותPRהופעת תמונה של

.לבקיים מוקד בעליה שאינו הסינוס שמעורר את פעימת ה .1

ומעביר את האות לחדר ישירות בלי AV -קיים מסלול העברת זרם שעוקף את ה .2

.המתנה לכיווץ העליות

Nonsinus Atrial Rhythem:

קצב זה מופיע כמנגנון הגנה . Escape Rhythmsהפרעת קצב זו שייכת לקבוצת קצבי הבריחה

ממוקם באיזור נמוך איזור שריר לב ה. שמשופעל לאחר שהסינוס אינו פועל באופן תקין

אבל גם AV -מוקד זה שולח אות דיסטלית לכיוון ה. בעליה מייצר קצב במקום הסינוס

בגלל שהמוקד מהיר יותר הוא מפעיל את תאי השריר . SA -שולח אות רטרוגרדי לכיוון ה

אם וכאשר הקוצב ינסה להוציא אות הוא יתקל בתאי שריר . בעליה במקום הקוצב

.רקטורית מוחלטת ולכן האות ידעך ולא יתקדם בצורההמצויים בתקופה רפ

:לסוג זה של תנועה רטרוגרדית יש שני מאפיינים חשובים

האות החשמלי ינוע מהסינוס לצומת רשווקטו במקום –ציר חשמלי עלייתי שלילית .1

)AV nod ( בוקטור שכיוונו חיובי)מלמטה –האות נע בכיוון הפוך ) מלמעלה למטה

.aVF - וII ,III שלילי בלידים Pמתוך שכך מקבלים גל ). ם באיורכפי שמודג(למעלה

2. PR מכיוון שהמוקד האקטופי נמצא קרוב לסינוס האות החשמלי מגיע – מקוצר

לצורך . יתחיל מוקדם יותרQRSכל קומפלקס , לכן. לסינוס מוקדם יותר מהרגיל

להספיק עלולה לא ההעלייהעניין בוודאי שמדובר בפגיעה בתפוקת הלב שכן

.להתרוקן לחלוטין

מצב זה מאופיין בדופק סדיר וההפרעה חוזרת על , מכיוון שבמקרה זה מדובר במוקד קבוע

.עצמה בדיוק בכל מחזור פעימה

:הערה

הסינוס הקורונרי הוא כלי דם . Coronary Sinus Rhythmsבעבר הפרעה חשמלית זו נקראה

הסיבה לשם הזה נבע . ים הקורונרייםורידי שמנקז לעליה ימין את הדם שמגיע מהעורק

במרוצת השנים נעשו , יחד עם זאת. מכך שחשבו שמקור ההפרעה הוא אותו מבנה אנטומי

מחקרים שהראו שהפרעה זו לא בהכרח קשורה לאותו איזור ספציפי אלא יכול לבוא גם

.מאיזורים אחרים בעליה

מוקד אקטופי בעליה

Nonsinus Atrial Rhythem

.II ,III ,aVF שליליים ביחוד בלידים Pגלי PRמקוצר אך עקבי וסדיר .

45

Junctional Rhythem:

–הקצב נע בו זמנית בשני כיוונים . צב העלייתי חדריהמוקד האקטופי ממוקם בתוך הקו

במידה והמוקד . למטה לכיוון החדר– ואנטגרדי ההעליי למעלה לכיוון –רטרוגרדי

ולאחריו מתחילה הדפולריזציה הדה פולריזציהחדר עובר , האקטופי ממוקם קרוב לחדר

כך יתקצר הזמן הייהעל לכיוון –ככל שהמוקד האקטופי ממוקם גבוהה יותר . ההעליישל

QRSלעיתים זמן זה כל כך קצר עד שקומפלקס . P - עד להופעת גל הQRSשעובר מהופעת

. לא נצפה בכללP כך שגל Pאת גל " בולע"

:מאפייני התרשים במצב זה

. בגלל התנועה הרטרוגרדית של הציר החשמלי בעליה– לרוב הפוכים Pגלי .1

. יה של החדרים מופיע לפני זה של העליות בגלל שדהפולריזצ– QRS -מופיע לאחר ה .2

. ולכן לא נראה אותו בתרשיםQRS יגיע במקביל לקומפלקס Pיתכן מצב בו גל

QRS .3 . צר

.קצב איטי .4

רטרוגרדי

46

מוקד אקטופי

AV nod - ב

אנטגרדי

Junctional Rhythem או שלא מופיעים QRSכים מופיעים אחרי הפוPגלי .1

. בכלל. צר וקיצבו איטיQRSקומפלקס .2

כיווניהזרמים

Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW):

בכל זאת קיימים . וסיבי ההולכהAV - האות החשמלי הנורמלי עובר מהעליה לחדר דרך ה

מסלולים עקיפים המאפשרים לאות החשמלי להכנס לחדר תוך אנשים שלהם יש

בפעם הראשונה –בתסמונת זו האות העלייתי מועבר לחדר פעמיים . AV -התעלמות מה

בפעם . הוא נכנס דרך המעקף ללא המתנה ומתחיל את הכיווץ בחלק העליון של החדר

AV - לי שהגיע ל קרי האות החשמ–האות החשמלי נכנס דרך המסלול הנורמלי , השנייה

מתעכב באופן נורמלי ואז מתחיל להתקדם לחדר דרך

. סיבי ההולכה התקינים

אך למעשה אין זה . מאורךQRS-תופעה זו נרשמת באקג כ

אומר שבאמת ההתכווצות מסתיימת מאוחר יותר אלא

PRלמעשה קטע . שההתכווצות התחילה מוקדם יותר

P בתום גל למעשה מייד. מתקצר עד כדי נעלם לחלוטין

גל זה נצפה בצורה הטובה גל דלתאמופיע גל נוסף הנקרא

גל ). 4V ,3V ,2V(ביותר דרך הלידים שקרובים למחיצה

דלתא מציג את הכניסה של האות החשמלי לחדר דרך

שהוא האות QRSמייד לאחר גל הדלתא מופיע . המעקף

.החשמלי התקין

47

הבעיה של האנשים הללו היא . באופן נורמליבאופן עקרוני אנשים כאלה חיים עם התסמונת

AV - באופן נורמלי האות שמגיע מה. Re-Entryשהם מועדים יותר למצב של כניסה למנגנון

נפגש בתאי השריר שעברו אקטיבציה בעקבות המעקף כאשר תאים אלה מצויים בתקופה

כוי שהאות אך עם השנים קיים סי. במקרה כזה האות החשמלי נעצר. רפרקטורית מוחלטת

. לאותם תאים לאחר שהם יצאו מהתקופה הרפרקטוריתAV -החשמלי הנורמלי יגיע מה

ולכן יגרום לחולה להכנס Re-Entryאז המעקף למעשה פתוח ומאפשר כניסה למנגנון

ניתן לקרוא PSVT והפרעת הקצב Re-Entry -על מנגנון ה (PSVTלהפרעת קצב מסוג

). הקצבבהרחבה בפרק הדן בנושא הפרעות

טכיקרדיה ממקור עלייתי עקב מנגנון Re-Entry שנגרם בחולה עם

.WPWתסמונת

48

מסלול עקיף בתסמונתWPW

Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW) .הופעת גל דלתא וPRצימצום מרווח .1 .QRSמראה מורחב של .2

מסלול זרימה תקין

מילי שניות200 - קבוע אך ארוך מQRS PR - תמיד קשור לPגל

המעכבת יתר על המידה את העברת האות לכיוון AV -מצב זה קשור בבעיה הממוקמת ב

במיקרה בו תמיד יש קשר בין גל . דרגות בהם יכול להתקיים עיכוב זה3קיימים . החדרים

Pל - QRSשניות מדובר בעיכוב מדרגה ראשונה מילי200 - אך העיכוב גדול מ .

1st degree AV Block:

שמעכב את האות החשמלי לזמן ארוך AV - חסימת הולכה מדרגה ראשונה נגרמת על ידי ה

בדרגה הראשונה למרות העיכוב ). מילימטרים על תרשים האקג5מעל ( מילי שניות 200 -מ

ה יכולה להיות עדות למחלה חסימת הולכה מדרגה ראשונ. QRS מופיע Pאחרי כל גל

. או הפרעה אלקטרוליטיתןהרעלת דיגוקסי, קרדיטיס ראומטי, קורנרית

49

חסימת הולכה

רטרוגרדי

1st degree AV Block 1. PRמילי שניות200 מעל מאורך . . תמידQRS מופיע Pלאחר כל גל .2 .קצב סדיר וברדיקרדי .3

משתנהPRמרווח QRS - תמיד קשור לPגל

מצב כזה נגרם כתוצאה . משתנהPR אבל מרווח QRS תמיד יופיע Pמדובר במצב בו אחרי כל

. ממוקדים אקטופיים במקומות שונים בעליה

Wandering Atrial Pacemaker (WAP):

. במקרה זה ישנו קוצב אקטופי יחיד המופיע בכל פיעמה במקום שונה בעליה ומייצר קצב

בגודל , בכיוון, בצורה– Pהמיקום השונה של הקוצב האקטופי גורם למופע שונה של גל

וכן PRהמופע האקטופי השונה יכול לגרום לאי סדירות במרווחי , בנוסף לכך. ובמשכו

תופעת הקוצב הנודד אופיינית במקרים בהם .RR ומכאן גם שינוי במרווחי PPמרווחי ב

.הסינוס לא מתפקד כראוי וכן במחלות לבביים ראומטיים

50

Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)

.Pמופע שונה של גלי .1 .דופק טכיקרדי לא סדיר .23. PRלא אחיד .

Multifocal Atrial Tachycardia (MAT):

בה מופיעים מוקדים אקטופיים שונים בעליה שמעוררים WAP - מדובר בתופעה דומה ל

בדקה ומכאן המושג 100 שמדובר בקצבים העולים על MAT - בההבדל . דופק לא סדיר

.לרוב קשור למחלות ריאה קשות. טכיקרדיה

למעשה מלבד קצב ההופעה של המוקדים האקטופים מדובר בתופעה זהה לחלוטין לזו של

WAP .בדקה מוגדר כ100נהוג לקבוע שקצב עד . האבחנה בין השניים בעייתית - WAP בעוד

.MAT - מוגדר כ) טכיקרדיה( בדקה 100שקצבים מעל

Wandering Atrial Pacemaker (WAP)

.Pמופע שונה של גלי .1 .דופק לא סדיר .23. PRלא אחיד .

QRS - לפעמים קשור לPגל

קיים אך לא קבוע מוגדר כחסם הלכה מדרגה QRS לקומפלקס Pמצב שבו הקשר בין גל

בחסם הולכה מסוג זה ישנם קצבים עליתיים שבעקבותם נוצרים קומפלקסים של . שניה

QRS) מוליכים ( וקצבים עליתיים שלא יוצריםQRS) נהוג לסווג את סוגי ). יםלא מוליכ

וכן לפי סוג החסם ). ' וכוQRS) 2:1 ,3:1 לקומפלקסי P היחס בין גלי –החסם בשני דרכים

– Mobitz.

כעיוות בתוך " להיבלע" עלול Pבשני סוגי חסמי ההולכה הללו יש לזכור כי לעיתים גל , ככלל

.Tגל

2nd Degree AV Block - Mobitz I (Wenckebach):

אך קשר זה אינו QRS לבין Pסם הולכה מדרגה שניה שבו קיים קשר כלשהו בין גל זהו ח

הולך וגדל עם כל פעימה עד שאחת למספר PRגודל מרווח . קבוע ומשתנה עם כל פעימה

לאחר מכן התהליך חוזר על עצמו שוב . QRS חסר Pמסויים של פעימות אנו מקבלים גל

.ושוב

51

2nd Degree AV Block: Mobitz II (non-Wenckebach):

קבועים אבל מידי פעם ישנה פעילות עליתית ללא התכווצות PRבחסם זה רוב מרווחי

למרות שמדובר פה בסוג של חסם הולכה חלקי נהוג להתיחס אליו כסוג של חסם . חדרית

- הפרעה זו קשורה לרוב ל. שהוא מצב של חסימה מלאה לכל דבר2:1מלא ביחוד במצב של

MIגעה מסה גדולה של שריר בו נפ.

2nd Degree AV Block - Mobitz I (Wenckebach)

2nd Degree AV Block: Mobitz II (non-Wenckebach)

QRS - לעולם לא קשור לPגל

במקרה זה מעניין אותנו . אבל לא יהיה בינם קשרQRS וגלי Pבמצב זה יתכנו מופעים של גלי

או שהוא מופיע ) איטי יותר (P מופיע פחות מגלי QRS - יתכן שה– QRS - לPהיחס בין

).מהיר יותר (Pבתכיפות גבוהה יותר מגלי

3rd degree (complete) AV Block:

מופע . בדקה80 שממשיכים לתת קצב של P - איטי יותר מגלי הQRS -חסם הולכה שבו ה

במקרה . או נמוך בתוך סיבי ההולכה בחדרAV - גבוה בתוך ה–החסם תלוי במיקומו

אנו ניראה , לכן. תקיןAV - מערכת ההולכה של ה, הראשון שבו חסם ההולכה גבוהה

. בדקה כפי שמאופיין קצב של הקוצב המשני60 תקין המופיע בקצב של QRSקומפלקס

במקרה זה האות שמגיע . חסם ההולכה הנמוך פוגע במערכת ההולכה התקינה, במקרה השני

הקיצוב החדרי מגיע מסיבי פורקניה . אך הוא נחסם בדרך לחדרAV -מהסינוס עובר דרך ה

אות זה מתפשט בכל החדרים ומביא . דריםשיוצרים אות אקטופי במקום כלשהו באחד הח

יחד עם זאת בניגוד למקרה הראשון חסם , שני המקרים מאופיינים בברדיקרדיה. לכיווצם

חסם כזה יכול להיות מסוכן בשל כשל של . מוחלט נמוך נגרם עקב נזק לשריר החדר

.תפוקת הלב

3rd degree (complete) AV Block

חסימת הולכה גבוהה

). בדקה40-60(ברדיקרדיה .1 . בקצב מהיר יותרPופע נפרד של גלי מ .2 חסימת . תקין בצורתוQRSקומפלקס .3

הולכה גבוהה

3rd degree (complete) AV Block

חסימת הולכה נמוכה

). בדקה20-40(ברדיקרדיה .1

52

. בקצב מהיר יותרPמופע נפרד של גלי .2 . רחב וצורתו אינה תקינהQRSקומפלקס .3

חסימת הולכה נמוכה

AV Dissociation:

פרעה זו נובע בדרך כלל מסינוס חלש שלא הסיבה לה. P מהיר מגלי QRS -חסם הולכה שבו ה

במקרה כזה נוצר מוקד אקטופי בחדר שמקדים אותו וגורם . מצליח להוציא קצב מהיר דיו

.Pהקומפלקס שנוצר עקב פעילות זו מורחב ולא קשור בכלל לגל . לפעילות חדרית מוקדמת

53

AV Dissociation

.QRS תכוף פחות מקומפלקס Pגל .12. QRS מורחב ולא קשור בכלל לגל P.

מוקד אקטופי

חדרי

בעיות הולכה חדריות

הקדמה

לה באופן כללי , ת ההולכה החשמלית הוא נכנס למערכAV - יע ללאחר שהזרם החשמלי מג

. הראשון הוא להוביל את האות החשמלי לתחתית החדר. תפקידים עיקריים2יש

היות שהיציאות לעורקי הריאה ולאבי העורקים ממוקמים בחלקו העליון של , להזכירכם

לפיכך מערכת . על החדר לבצע פעולת כיווץ שכיוונה מתחתית החדר כלפי מעלה, החדר

מזרימה את האות החשמלי דרך המחיצה החדרית כלפי מטה מבלי שזה יגרום ההולכה

בזמן התנועה של הזרם דרך המחיצה מתחילה תנועה חשמלית . לכיווץ משמעותי של החדר

. Qבתוך המחיצה שיוצרת וקטור שכיוונו שלילי ובחלק מהלידים נרשם כגל

פיזור מהיר –מערכת ההולכה לאחר שהאות הגיע לתחתית החדר מתחילה תפקידה השני של

יש לזכור כי הדהפולריזציה של תא שריר לב נגרמת בגלל שינוי . ואחיד של האות החשמלי

את התא השכן ומגרה אותו " מחשמל"מתח בתא שכן שנמצא בפוטנציאל פעולה ומעיין

לפוטנציאל פעולה וכך השפעול החשמלי של

. במעין הידבקות–התאים מועבר מתא לתא

בשיטה זו היא שבעוד שהתאים הראשונים הבעיה

התאים המרוחקים , מקבלים את האות החשמלי

כך נוצר מצב שכאשר , יותר עדיין לא משופעלים

התאים המרוחקים יותר מקבלים את האות

. התאים הראשונים סיימו את ההתכווצות שלהם

כאשר אנו מדברים על הפעילות המכאנית של

לא זקוקים לכיווץ אנו – אין לנו בעיה – ההעליי

להכו מתכווצת במלואה ההעלייכל עוד , אחיד

. אין צורך ביצירת לחץ גבוהה–בסדר

אנו זקוקים לכיווץ של כל תאי שריר החדר כמעט בו זמנית –בחדר המצב שונה , לעומת זאת

לשם כך קיימת מערכת סיבים הנקראים סיבי . כדי ליצור את הלחץ הדרוש לקיים את הגוף

גם הקרובים וגם –תפקיד הסיבים הוא לפזר את האות החשמלי לכל השרירים . יהפורקיני

כך נוצר מצב שבו כל תאי שריר הלב מבצעים את פעולת . כמעט בו זמנית–המרוחקים

.הכיווץ בו זמנית

האות החשמלי מועבר דרך סיבי פורקנייה בו זמנית לכל תאי

.שריר הלב

54

חשוב להבין כי סיבי פורקנייה מצויים בדופן הפנימית של קיר החדר ולכן דופן זו מקבלת

כך יוצא שהדופן . האות חודר פנימה לתוך עומק קיר החדר, או אז. ראשונה את האות

לאחר שהדופן החיצונית קיבלה –הפנימית מתחילה את הכיווץ ראשונה ומסיימת אחרונה

.להבנה זו יש חשיבות עתידית לכשנדון בנושא האיסכמיה הלבבית. את האות החשמלית

בעובי קיר החדר נע לכיוון שמאל וקטור התנועה שנוצר בעקבות התקדמות האות החשמלי

אבל , )שכיוונו מן הסתם ימינה(למרות שהוא גם מייצג את התנועה החשמלית בחדר ימין

האות החשמלי השמאלי מתגבר על , מזה של צד ימין4בגלל שעובי חדר שמאל גדול אף פי

קג על וקטור זה גדול וחזק ומיוצג בתרשים הא. האות הימני ואנו מקבלים וקטור שמאלי

– הינו הגל האחרון שנוצר כתוצאה מכיווץ של הפינה העליונה של החדר Sגל . Rידי גל

בגלל הצורה של האיזור הזה ובגלל שזה האיזור . הפינה שסמוכה למחיצה עלייתית חדרית

נעלם ואנו מקבלים וקטור בולט שכיוונו כלפי R הראשי של גל רהווקטוהאחרון שנוצר

. שליליSדים נרשם כגל מעלה ולכן בחלק מהלי

נוצר כתוצאה מוקטור הנע דרך המחיצה מצד שמאל לצד ימין לאחר שהאות החשמלי התקדם בסיבי Qגל .aVFגל זה לא נצפה בכל הלידים כיוון שהוא מאונך לחלקם כפי שמודגם בליד . דרההולכה לתחתית הח

. נוצר כתוצאה מהתקדמות האות החשמלי בעובי קיר החדר וכיוונו שמאליRגל האות מופיע לאחר תום . של החדר" בפינה העליונה" הוא הוקטור השאירי שנוצר כתוצאה ממעבר האות Sגל

כפי , גל זה לא נצפה בכל הלידים כיוון שהוא מאונך לחלק מהם. יר ולכן נצפההתנועה החשמלית בעובי הק .Iשמודגם בליד

55

)LBB(סיב הולכה שמאלי

סיב . סיבי ההולכה שמעניינים אותנו הם סיבי ההולכה הימני וסיב ההולכה השמאלי

ההולכה השמאלי מתפצל

אנטריורי –לשני פסיקולות

כפי שמודגם –ופוסטריורי

.באיור

56

סיב הולכה ימני

)RBB(

Left Anterior Fasicular (LAF)

Left Posterior Fasicular (LPF)

פגיעה בסיבי ההולכה יכול

להיות בכל אחד מסיבי

משמעות . ההולכה הללו

הפגיעה היא שהאות

חשמלי לא מגיע במהירות לכל חלקי החדר אלא חייב להמשיך לנוע מתא לתא עד שהוא ה

. ברור שכיווץ זה נמשך זמן רב יותר ואף תתכן פגיעה בתפוקת הלב. עובר את כל תאי החדר

בשל הזמן – QRSאחד המאפיינים המשותפים בתרשים האקג הוא הרחבת קומפלקס

ם לסוג החסימה יתכנו עיוותים בצורה כמו כן בהתא. הממושך שלוקח לאות לנוע

. הנורמלית של הקומפלקס

כל מצב בו . לא מעיד על חסם הולכה בלבדQRSשהרחבה של קומפלקס , יש לזכור עם זאת

הסיבה לכך היא . יגרום להרחבה של הקומפלקס) מוקד אקטופי בחדר(קיים קיצוב חדרי

עד שהוא מסיים " משכן לשכן"י שכל אות של קיצוב שכזה חייב לעבור מסלול הולכה איט

. ללא שימוש בסיבי ההולכה–את הדהפולריזציה של כל החדר

: כללים3כדי להבין ביתר קלות את פירוש החסמים מוטב שנזכור , לסיכום

. משמאל לימין–כיוון תנועת החשמל במחיצה הבין חדרית .1

גדולה פי כמה נע לכיוון שמאלי כיוון שמסת שריר החדר השמאליR של גל רהווקטו .2

.מזו של חדר ימין

.תנועה חשמלית לכיוון הליד תגרום למראה גל חיובי .3

Right Bundle Branch Block (RBBB)

האות החשמלי נע דרך הסיבים . במצב זה נוצרת חסימה של סיבי ההולכה הימניים

האות החשמלי מגיע לחדר ימין דרך תאי שריר . השמאליים במחיצה לתוך חדר שמאל

כיוון שהאות החשמלי שנע דרך המחיצה לא מסוגל לנצל את סיבי . חיצה הבין חדריתהמ

ההולכה המהירים יש עיכוב בתחילת האות לחדר ימין וכאשר האות מגיע לחדר התנועה

. מילישניות120 -ארוך יותר מ QRS קומפלקס –האיטית מאריכה את הכיווץ בצורה ניכרת

הכיווץ של חדר שמאל , חילת הדהפולריזציה של חדר ימיןמכיוון שחל עיכוב בת, בנוסף לכך

, כך שאפשר לראות וקטור נוסף של כיווץ החדר הימני, לא ממסך יותר על האות מחדר ימין

.וקטור שכיוונו ימני ואנטריורי

עמוקים כתלות בליד שרושם S - וQ או גלי Rבאופן כללי אנו מקבלים בתרשים זה שני גלי

. המקוריR -גודלו קטן או גדול בגובהו מגל ה, 1R השני מכונה R -ה. מה –את התרשים

.Mתרשים זה מזכיר בצורתו את האות האנגלית

Right Bundle Branch Block (RBBB)

.M מורחב בצורת QRSקומפלקס .1

57

1V 6V תמונה שלב

58

תנועת החשמל

–בתוך המחיצה

.משמאל לימין

Qגל Rגל

התפשטות האות

.לחדר שמאל

Rגל Sגל

התפשטות מאוחרת

ל האות לחדר ש

ימין

Sגל 1Rגל

Left Bundle Branch Block (LBBB)

התוצאה של חסימה מוחלטת של סיבי ההולכה שמאליים דומים אך הפוכים לאלה של

RBBB .הדפולריזציה מגיעה , מכיוון שהסיב השמאלי לא מסוגל להעביר זרם לחדר שמאל

גם . בניגוד לכיוון הנורמלי–ד שמאל מהסיב הימני דרך המחיצה הבין חדרית מצד ימין לצ

עיכוב בתחילת הדהפולריזציה של חדר , מילישניות120 - מעבר לQRSכאן יש הרחבה של

. איטית בחדרהדה פולריזצישמאל כמו גם

– האות החשמלי נע בכיוון כללי בדומה לתנועה שלו במצב נורמלי LBBB - בRBBB -בניגוד ל

, באופן כללי. בעל צורה מוזרה הוא בכיוון נורמליQRS -למרות שה, לכן. מימין לשמאל

נקבל 1Vבחיבור , לכן. הכיוון של רוב הדפולריזציה החדרית יהיה לכיוון חדר שמאל הגדול

נקבל גל 1L ,AVL ,4-6V –בעוד שבחיבורים הצדדיים ) Sגל (ציר חשמלי המתרחק מאיתנו

Rחיבוריםלי המתקדם לכיוון אותם המש גבוה המשקף גירוי ח.

. עמוק בלידים שמול חדר שמאלRגל .2

59

1V 6V תמונה שלב

60

תנועת החשמל

–בתוך המחיצה

–מימין לשמאל

.תנועה הפוכה

Rגל Qגל

התפשטות האות

. לחדר ימין

המשך התנועה (

)ימינה

Rגל Qגל

דה תחילת

של הפולריזצי

תוך (חדר שמאל

סיום

הדפולריזציה של

)צד ימין

Sגל Rגל

לעיתים תיתכן חסימה של חצי . לא תמיד נפגוש חסם הולכה מלא של הסיבים השמאליים

– ולסיב השמאלי יש שני צרורות כאלה Fascicleחצי צרור ההולכה נקרא . מצרור ההולכה

. צרור הולכה קדמי או אחורי

Left Anterior Fascicular Block (LAFB)

גם פה האות חייב להגיע ממקור אחר , ולכה אחרכמו בכל חסם ה. חסם זה הוא יחסית נפוץ

בזכות חצי הצרור האחורי אין עיכוב , במקרה זה, אבל. הדה פולריזציבחדר שכבר עבר

הצורה , כמו כן). מילישניות120עד ( יהיה תקין במשכו QRSבתהליך הדהפולריזציה ולכן

ש הסטה של ציר הלב יLAFB -אבל ב. תהיה תקינה ללא זיזים חריגיםQRS - הכללית של ה

לכיוון שמאל והאבחנה של חסם זה מתבססת רק על הממצא של שינוי בציר הלב שמאלה

). מעלות- 30 -ציר שלילי מ(

למעט . מצב זה נגרם לרוב כתוצאה מדגנרציה של מערכת ההולכה או מחלה איסכמית

.אין בו סכנה, מבמצב בו החסם מתרחש בצמוד לארוע לבבי

Left Anterior Fascicular Block (LAFB)

QRS .1 . תקין . לב שמאלירצי .2

61

Left Posterior Fascicular Block (LPFB)

מדובר בחסם שמפוצה על ידי תנועה חשמלית מאיזור החדר השמלי LAFB -בדומה ל, גם פה

אינו QRSאות זה גם פה מגיע ללא עיכוב ולכן . שקיבל אות חשמלי מהסיבים שלא נחסמו

אך במקרה הזה הציר . מאורך

120מעל (החשמלי הוא ציר ימני

). מעלות

קשה יותר LPFB, לעומת זאת

לאבחון כיוון שהציר הימני

לעיתים אינו בולט לעין ולפעמים

לפיכך . הציר נשאר בטווח התקין

LPFB מאובחן על ידי יותר

אחד לפני –מתרשים אקג יחיד

החסימה ואחד שמראה את הציר

כמו כן יש לשלול מצב של . הימני

בכל . היפרטרופיה ימנית או אוטם

.שיגרתילעיתים נדירות בתרשים מקרה חסם זה מאובחן רק

Left Posterior Fascicular Block (LAFB)

QRS .1 . תקין .ימניציר לב .2

62

63

חסמי הולכה חדריים נוספים

היום מקובל להתייחס לסעיפי ההולכה כשלושה סעיפים שמזינים את האות החשמלי של

שמות . LBBB ,LAFB ,LPFB –כאשר כאמור בכל אחד מהם יתכן חסם הולכה , הלב

Left - וLeft Anterior Hemiblock – LAH –מקובלים נוספים לסעיפים השמאליים הם

Posterior Hemiblock – LPH שם המרמז על כך שמדובר על חצי חסם של הסעיף השמאלי

.LBBB –בעוד שחסימה מלאה של הסעיף השמאלי מכונה כידוע

מקרים נוספים של , )Bifascicular block(פאסיקולרי - מוגדר כחסם ביLBBBחסם מסוג

לעיתים אפשר גם לראות חסם . RBBB - וLAHביפסיקולריים זה חסם שמשלב

יכול למעשה RBBB - וLBBBחסם טריפסיקולרי של ). Trifascicular Block(טריפסיקולרי

). 3rd degree AV block(להיות חסם הולכה מדרגה שלישית

גישות טיפוליות בדרג בית חולים

. פלים בבעיהטיפול סימפטומטי מגיע לפני שמט. יש לזכור שהטיפול הוא בחולה ולא באקג

חסם הולכה מדרגה ראשונה .1

.לעיתים קרובות נראה באנשים בריאים .א

. חריף או מחלה ראומטית חריפהMIיש לשלול .ב

.אין צורך לנקוט בשום פעולה .ג

.חסם הולכה מדרגה שניה .2

.MIלעיתים נצפה במהלך . בדרך כלל אינדיקציה למחלה לבבית .א

. לא זקוקים לטיפול מיוחדMobitz type II + I .ב

. מעיד על הצורך בהתקנת קוצב זמני ביחוד אם החולה ברדיקרדי2:1חסם .ג

.חסם מדרגה שלישית .3

יותר סביר שמדובר במחלה –תמיד מעיד על מחלה של רקמת ההולכה .א

.פיברוטית ולא באיסכמיה

.לשקול קוצב זמני או קבוע .ב

64

4. RBBB

.יש לשלול פגם במחיצה העליתית .א

.אין צורך בטיפול .ב

5. LBBB

.יס אאורטלי ומחלה איסכמיתלשלול סטנוז .א

.אם הפציינט אסיפמטומטי אין צורך בטיפול .ב

חריף ואז לשקול MI - כנראה מדובר לעדות ל, אם החולה סובל מכאבים בחזה .ג

.תרומבוליזה

.סטיית ציר שמאלי .6

.לשלול היפרטרופיה חדרית .א

.אי צורך בטיפול .ב

LBBB - סטיית ציר שמאלי ו .7

.מעיד על מחלת הולכה חמורה .א

.ואין סימפטומים אין צורך בטיפולבמידה .ב

לשקול קוצב לב במידה והפציינט מראה סימפטומים של הפסקות עקב חסם .ג

.הולכה מלא

65

.4 בעיות בקצב הלב בעיות בקצב הלב.4פרק פרק

66

הקדמה לבעיות בקצב הלב

מבוא

AV - דרך הSA -עד כה התעסקנו בהתפשטות האות דרך מסלול ההולכה התקין החל מה

דה , יחד עם זאת. כאשר האות מתחיל דרכו בסינוס קצב הלב מכונה קצב סינוס. לחדרים

במקרה שכזה הקצב נקרא על שם המקום בו . יכולה להתחיל במקומות אחריםהפולריזצי

. בעיה בקצב הלב– אריתמיה - התרחשה הדהפולריזציה ואז מכנים את הקצב הזה כ

הקשור לכיווץ Pגל . 1 – דברים עיקריים 2 כך יש לחפש לשם. בעיות בקצב הלב קלים לאבחון

ההעליייש לזכור כי כיווץ . הקשור לכיווץ החדרQRS -את רוחב קומפלקס ה. 2 ההעליי

ולהפך ( לפני כל כיווץ של החדר ההעליימקדים את כיווץ החדר וכן שיש כיווץ אחד של

.QRS צריך להמצא קומפלק P לפיכך על כל גל –) כמובן

צביות הפנימית של הלבהק

התא . ספונטנית וקצביתהדה פולריזצישריר לב מסוגל לבצע , כפי שהוסבר בפרקי המבוא

הראשון שיוצר את האות החשמלי הוא התא שקובע את קצב הלב מכיוון שהאות החשמלי

הוא SA - ה, באופן נורמלי. בתאים הסמוכיםהדה פולריזצימועבר מתא לתא ומעורר

איזור זה הוא האזור שמכתיב את , לכן. את התאים שמתכווצים ראשוניםהאזור שמכיל

. קצב הלב התקין

ימיקלים שונים כמו כ, קצב הפעילות של הסינוס מושפע מגורמים רבים בהם עצב הואגוס

אדרנלין וכן גם רפלקס המושפע מפעילות של הריאה שיכולה באופן נורמלי לשנות את קצב

יכול להיות קשור ) סינוס ברדיקרדיה(קצב סינוס איטי .שיפההלב עם פעילות השאיפה והנ

באופן תקין בכושר גופני גבוהה הקיים אצל ספורטאים או באופן לא תקין במהלך התקפי

, )סינוס טכיקרדיה(קצב סינוס מהיר . היפותרמיה לאחר ארועים לבביים ועוד, עילפון

. כאב דימום ועוד, גופניתפעילות , קשור בפעילות סימפטטית הקיימת במצבי חרדה

AV -האיזור הסמוך ל, ההעליי שריר –קצב לבבי לא תקין יכול להתחיל בשלושה מקומות

נכנס תחת שם משותף AV-בעליה או ב, כל קצב לא סדיר המתחיל בסינוס. ובשריר החדר

בקצבים אלה גל . על חדרי- (Supra-Ventricular) –של קצב סופרה ונטריקולרי

QRSקומפלקס , לכן. זציה מתפשט לחדר במסלול הרגיל דרך סיבי היס וענפיוהדהפולרי

בהנחה כמובן שאין שילוב של בעיה סופרה ונטריקולרית המשלבת בעיה (יהיה נורמלי

קצב לבבי המתחיל בחדר מתפשט בחדר במסלול איטי ולא , לעומת זאת). בהולכה הלבבית

תקופת . צורתו תהיה לא תקינה וQRSנורמלי ולכן נראה הרחבה של קומפלקס

. גם תהיה עם בצורה לא תקינהT שבגל ההרהפולריזצי

הברדיקרדיות–) Escape Rhythms(קצב בריחה

יש יתרון מסויים בעובדה שאיזורים שונים בלב מסוגלים ליצור אות חשמלי ספונטני כיוון

יך לפעול גם במקרה מנגנון זה מאפשר ללב להמש. בלב" מנגנון גיבוי"שזה יוצר סוג של

מנגנון , יחד עם זאת. קורסאו אם ישנה חסימה של מערכת ההולכה החשמליתSA - שה

מצב זה קיים הודות לכך שלאתרים . ההגנה הזה חייב להיות מנוטרל במצבים תקינים

נוצר מצב שבו הקוצב , כך. המשניים קצב פעולה הנמוך מזה של הקוצביים הראשיים

. ד לפני שהאתרים המשניים מספיקים ליצור אות חשמליהראשי נותן את הקצב עו

באופן תקין . נשלט על ידי האתר שהוא הזריז ביותר ביצירת האות החשמלי, כאמור, הלב

נכשל ביצירת SA - אם מסיבה כלשהי ה. בדקה80 - שנותן קצב לב בסביבות הSA - זהו ה

ד לידהם ויצרו קצב לב יטלו את הפיקוAV - בעליה או בסביבת ה–איזור אחר , האות

אם מוקדים אלה כושלים או אם מערכת ההולכה החדרית חסומה . בדקה60 - יבות הבבס

מוקדים חדריים יטלו את הפיקוד , )ראה הפרק הדן בנושא הפרעות במערכת ההולכה(

. בדקה30לידהם וייצרו קיצוב חדרי בסביבות

1אפשרות הפסקה בפעילות הסינוס

AV - שניות ה1.2-1.6לאחר האות נע . מייצר קצב בריחה

.לחדר ורטרוגרדית לקוצב

שניות החדר 1.8-2.2לאחר האות . מייצר קצב בריחה

.בחדר יוצר קומפלקס מורחב2אפשרות

ש כאשר אתר משני מצליח לצאת קצב הגנה איטי זה מכונה קצב בריחה כיוון שהוא מתרח

.מהמצב המנוטרל בו הוא נמצא כל זמן שהסינוס פעיל

יחד עם זאת יש לזכור כי קצב זה הוא תגובה . קצב בריחה אינו מהווה בעיה לכשעצמו

לבעייה כלשהי גבוהה יותר במערכת ההולכה החשמלית כמו למשל במקרים של אוטם

בים הללו כיוון שבלעידהם הלב עלול לעצור חשוב שלא לנסות לדכא את הקצ. לבבי חריף

.לחלוטין

67

מוקד אקטופי–פעימה מוקדמת

כיווץ זה יוצר . כל איזור בלב עלול לעבור דפולריזציה מוקדם מכפי שיהיה צריך להיות

מוקד "לעיתים נעשה שימוש במושג . סיסטולה-פעימת לב נוספת המכונה אקסטרה

. שה הדהפולריזציה המוקדמתכדי לתאר את המקום בו התרח" אקטופי

): Arrhythmogenesis(מקובל לדבר על שלושה מנגנונים מרכזיים של היווצרות הפרעות קצב

Triggered(פעילות מגורית , Automaticity –פעילות אוטומטית , )Re-Entry(כניסה חוזרת

Activity ( המשנית לדפולריזציה מוקדמת

.או מאוחרת

68

–) כניסה חוזרת (Re-Entry -מנגנון ה .1

מדובר במנגנון השכיח ביותר והאחראי

. מכלל הפרעות הקצב90% - לכ

העיקרון הבסיסי העומד במנגנון

הכניסה מחדש הוא שישנו מעגל המוזן

משני מסלולים כשבאחד מהם קיים

האות , באופן תקין. חסם חד כיווני

, החשמלי יוצא מאותו מקור במעגל

שר כא. מקיף את המעגל משני צידיו

האותות נפגשים בצידו השני הם

נתקעים אחד בתוך התקופה

כך שני , הרפרקטורית של השני

לעומת זאת . האותות נעצרים ודועכים

כאשר קיים חסם חד כיווני במקום

בניגוד למצב . שהאות יקיף את המעגל משני צידיו בו זמנית הוא מתקדם רק בצד אחד

רקטורית של תאים שכנים ולכן האות התקין האות שמתקדם אינו נתקע בתקופה הרפ

מדובר אם כן . יכול לחזור לנקודת ההתחלה דרך המסלול השני שבכיוון זה איננו חסום

עם השמלת המעבר במעגל נגרמת . בגירוי חשמלי הנע באופן מתמיד במסלול מעגלי

:מחסום חד כיווני יכול להיות אחד משני גורמים. התכווצות של שריר הלב

אם לשני מסלולים יש תקופה רפרקטורית –ווני פונקציונלי מחסום חד כי .א

שונה אזי האות יכול להגיע למסלול אחד שהוא עדיין רפרקטורי בעוד

כשהגירוי החשמלי יורד ומגיע לקצה המרוחק של . שהמסלול השני פתוח

המסלול הראשון סיים את התאוששותו מהתקפוה הרפרקטורית , המסלול

איזור איסכמי

מקור הזרם

זרימה חד ווניתכי

Re-Entreyדוגמא למנגנון האיזור . קיים בלב איזור איסכמי, בדוגמא זו

האיסכמי יוצר חסימה חד כיוונית שזה האות . יכול להתקדם רק בכיוון אחד) הקו המקווקו(

כך שעד , התקדמות האות במקרה זה איטית, שהאות מסיים את מסעו דרך האיזור האיסכמי

. טוריתמקור הזרם יצא מהתקופה הרפרקהאות שמגיע למקור מהאיזור האיסכמי יוצר אות חדש המכניס למעגל חוזר ויוצר בכך מוקד

.אקטופי

69

. צלקת של שריר הלב לאחר אוטם או ניתוח–מחסום חד כיווני פיזי .ב

2. Enhabced Automaticity – מוקד אוטומטי שיורה פולסים – אוטומטיות מוגברת

צבים התקינים ואז נקבל הפעילות המוגברת יכולה להיות בקו. חשמליים בקצב מהיר

סינוס טכיקרדיה או שיתכן מוקד אוטומטי אחר למשל בעליות ואז נקבל טכיקרדיה

. מכלל הפרעות הקצב5-10%מנגנון זה אחראי על ) Atrial Tachycardia(עלייתית

3. Triggered Activity – למשל – גירוי בסביבה שיוצר הפרעת קצב היכן שלא צריך להיות

.בקורס זה לא נרחיב אודות המנגנון. 2-3%.ן או קתכול אמיניםהרעלת דיגוקסי

ההבדל בין סוגי הפעימה מוקדמת יכול להיות די מבלבל בייחוד אם מדובר במקור על חדרי

: שאלות שיעזרו לנו5ולכן כשאנו ניגשים לנתח תרשים חשוב שנסגל לעצמנו

עימה מוקדמת במקרה זה מדובר בפ? P מוקדם מגיע תמיד לאחר גל QRSהאם .1

.ממקור עלייתי

P יכולה לגרום להתקרבות גל AV -פעימה מוקדמת מה? תמידPהאם ניתן לראות גל .2

.לקומפלקס

פעימה מוקדמת ממקור על ? )גודל ומשרעת, כיוון( תמיד באותה צורה QRSהאם .3

. לא תקיןQRS תקין בעוד שפעימה מוקדמת ממקור חדרי יגרום ל QRSחדרי תיצור

מקור , יהיה חיוביTפעימה מוקדמת ממקור על חדרי גל ? בצורה התקינה Tהאם גל .4

.חדרי יגרום להטייה

פעימה מוקדמת ? שמגיע אחרי הפעימה המוקדמת מופיע בזמן המתאיםP - האם גל ה .5

גם בצורתה וגם –בודדת ממקור חדרי ועל חדרי ילוו בפעימה תקינה שתבוא לאחריו

:בזמנים

בתקופה ההעלייר האות האקטופי כל לאח–אות ממקור על חדרי •

יבוא Pגל . הסינוס מתאושש ראשון ומתחיל פעימה תקינה, רפרקטורית

. האקטופי שנוצרQRS - במרחק תקין מסוף ה

הבא P ולכן גל SA - האות החדרי לא משפיע כלל על ה–אות ממקור חדרי •

.יבוא בזמן בו הוא היה צפוי להגיע

70

שהופכת את הפעימה המוקדמת להפרעת קצב כל זאת בתנאי שאין פתולוגיה •

.ממושכת

אם עקב עומס – ההעליי כל מצב שבו קיים גירוי של –סיבות לפעימות עלייתיות מוקדמות

:ואם עקב דלקת

. בגלל צמידות לעליה–פריקרדיטיס •

ברונכיטיס , מחלות ריאה כגון אסטמה-בצד ימין –עומס עלייתי מוגבר •

צד . כל אלה גורמים לעליה בעומס העורק הריאתי,כרונית תסחיפי ריאה ועוד

. היצרות מסתם–שמאל

.סיבות נוספות •

:יות מוקדמותרסיבות לפעימות חד

מדובר במנגנון הגנה שמנסה , כאמור–משניות סינוס ברדיקרדיה קיצונית •

.את מחזור הדם" להציל"

כ על רקע" בהתחלה על רקע מטבולי ואח–במהלך אוטם חריף בשריר הלב •

.איסכמי

.'קרדיומיופתיה וכו, מחלות איסכמיות כרוניות •

.נפרזול ועוד, דיגוקסין–תופעות לוואי לשימוש בתרופות •

. לפעימות המוקדמות העליתיות יש פרוגנוזה טובה יותר מאשר לפעימות החדריות, ככלל

גת לרוב הן מהוות ביטוי בלתי ישיר למצב שממנו הן נובעות כלומר למצב הריאות או לדר

. תיקון ההפרעה עשוי להפחית את מספרן, ההיצרות של המסתם המיטרלי ולעיתים

אולם יש לזכור כי גם באדם נורמלי , לפעימות החדריות המוקדמות פרוגנוזה פחות טובה

, או אף שתיית קפה או תה בכמות מופרזת, נדודי שינה, הפרעות עיכול, במצבי סטרס

השפעה , אלה יש לברר אם קיימת הפרעה בלבבמקרים. אפשר למצוא פעימות מוקדמות

במידה ולא נמצא כזו ואין הפרעה המודינאמית אפשר להמשיך . של תרופות או סיבה ידועה

)Holter(הולטר במידה ויש סכנת סיבוכים אפשר לחבר את החולה למכשיר . במעקב

. שעות ברציפות24שרושם באופן מגנטי את הפעילות החשמלית במשך

זהמטרת פרק

:את הפרעות הקצב ניתן למיין באופנים שונים. לאפשר לאתר ולאפיין את הפרעות הקצב

. הפרעות איטיות או מהירות–על פי המהירות .1

. אם סדירות או אם בלתי סדירות–על פי הסדירות .2

.על פי מקום היווצרותן .3

הפרעה משפחה מיקום

Sinus Bradycardia

Sinus Tachycardia

Sinus Arrhythmia

סינוס

71

. בשיעור זה ננסה לאפיין את הפרעות הקצב לפי מיקומן

Atrial Premature Beats (APB) חדרי

Atrial Flutter

Atrial Fibrillation

Wandering Atrial Pacemaker (WAP)

Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)

Supraventricular

Junctional Premature Beats (JPB)

Junctional Rhythm

Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT)

צומת

Ventricular Premature Beats (VPB) שריר החדר

Idioventricular Rhythm

Accelerated Idioventricular Rhytm (AIVR)

Ventricular Tachycardia(VT)

Ventricular Fibrillation (VF)

Asystoly

Ventrivular

Pacer Rhythm קוצב

Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW) סיבי ההולכה

Supraventricularהפרעות קצב ממקור

Sinus Bradycardia

Pשוב להבדיל כי ברדיקרדיה זו מציגה אקג תקין שבו גלי ח. בדקה60 -קצב לב מתחת ל

P מופיע תמיד אחרי כל גל QRS - תקין וPR, צורת הגל תקינה–מופיעים באופן תקין

מצב זה יכול להגרם כתוצאה מגירוי ווגאלי או פעילות . תקינהQRS -וצורת ה

ל ספורטאים אך גם לחלוטין למשל אציפיזיולוגמצב זה יכול להיות גם . פרהסימפטטית

.יכול להיות ביטוי של אוטם שריר הלב

Sinus Bradycardia .60 - דופק מתחת ל .1

P ,PR ,QRS .2 . תקינים .קצב סדיר .3

72

Sinus Tachycardia

לבד (גם פה חשוב להבחין כי כל ערכי התרשים . בדקה מוגדר כטכיקרדיה100קצב לב מעל

, חום, טכיקרדיה יכולה להופיע באופן נורמלי בזמן מאמץ. תקינים והדופק סדיר) מהקצב

תוצאה של פעילות סימפטטית ותגובתיות של המערכת כל אלה הם. פחד ועוד, כאב

כמובן שמצבי סטרס פתולוגיים כגון היפוולמיה וכן מצבי אוטם שונים יכולים . האדרנרגית

.גם להוביל במנגנון סימפטטי למראה דומה

Sinus Tachycardia . בדקה100דופק מעל .1

P ,PR ,QRS .2 . תקינים .קצב סדיר .3

73

Sinus Arrhythmia

יחד עם . 60-100קצב הלב באריתמיה על רקע פעילות הסינוס יכול להיות בטווח התקין שבין

בזמן הנשימה קיים מצב שבו בין . זאת חשוב להבדיל אותו בין שינויים נורמלים בקצב הלב

שינויים אלה נורמליים ואינם מהווים הפרעת . השאיפה לנשיפה יתכנו שינויים בקצב הלב

.קצב

- Pהפרעת קצב ממקור הסינוס מוגדרת כהופעה של תרשים תקין בכל המדדים מלבד מרווחי

P או R-R . כדי להבחין בין אריתמיה ממקור סינוס לבין שינויי קצב תקינים מקובל להגדיר

אם ההפרש בין המרווח . R-R או P-Pהפרעת קצב כאשר משווים בין מדידות של מרווחי

אזי ניתן לקבוע כי ) מ בתרשים" מ4( שניות 0.16הגדול ביותר למרווח הקטן ביותר עולה על

.מדובר בהפרעת קצב

Sinus Arrhythmia דירדופק לא ס .1

P ,PR ,QRS .2 . תקינים הגדול ביותר R-Rבדוגמה שלהלן מרווח

R-R שניות בעוד שמרווח 0.84עומד על ההפרש . שניות0.64הקטן ביותר עומד על

ולכן 0.16 - גדול מ– 0.20בינהם עומד על .ניתן לקבוע שמדובר פה בהפרעת קצב

74

Atrial Premature Beats (APB)

Atrialלעיתים מכונה גם (פעימה עלייתית מוקדמת שייכת למשפחת הפעימות המוקדמות

Premature Contraction – APC .(הפרעה זו אינה קטלנית ומאופיינת במופע בודד של גל P

.ההעליימופע זה נובע כתוצאה מפעילות אקטופית חד פעמית של . המופיע מוקדם מהצפוי

הפרעה . פעילות זו מעוררת כיווץ עלייתי מוקדם מהצפוי ולכן גורמת מצב דמוי הפרעת קצב

. זו אינה מוגדרת הפרעת קצב עלייתית כיוון שמדובר במופע ספורדי שאינו חוזר על עצמו

יתכן , יחד עם זאת. אמור להיות תקין לחלוטיןQRSמערכת ההולכה תקינה ולכן , ככלל

ור אות חשמלי בדיוק בתקופה הרפרקטורית של אחד מסיבי שבו המוקד האקטופי יצ

. ההולכה ואז האות שינוע מהעלי היעצר במהלך הדרך ואז נקבל מצב דמוי חסם הולכה

נצפה , APB -לאחר המופע האקטופי של ה.מדובר במקרה יחיד שאינו מסכן חיים, כאמור

.וקדמת של הפעימה המPלראות פעימה נורמלית הבאה במרחק הנורמלי מגל

Atrial Premature Beats (APB) ר המתחיל מופע בודד של דופק לא סדי .1

.Pבגל . בעל צורה שונהPגל .2 . מקוצרPRיתכן .3 . תקיןQRSבדרך כלל .4 .בעל מראה של חסימה QRSלעיתים .5 לפעימה הנורמלית APB -המרחק בין ה .6

.תקין

75

Atrial Flutter

בהפרעת קצב זו מדובר בקצב עלייתי מהיר ביותר שהאטיולוגיה להפרעת קצב זו היא מסלול

קצב התכווצות . פעימות בדקה200 - יוצרת יותר מההעלייבהפרעת קצב זו . כניסה מחדש

התכווצות . שלא מאפשר לאותות לעבור מהעליה לחדרAV - החדרים נקבע על ידי ה

. או יותר1:3, 1:2 מאורגנת ויוצר יחס העברה לחדר של החדרים

ההעלייבמקרה שבו . לדקה200 - לא מסוגל להעביר לחדר אותות עליתיים הגדולים מAV - ה

. מצליחים לעבור לחדרP - כך שלא כל גלי ה, גדולה מקצב זה נוצר חסם עלייתי חדרי

AV - עלייתי חדרי הבעיה היא בההבדל בין חסם עלייתי חדרי לבין המצב הזה הוא שבחסם

. מגיעים בקצב גדולP - תקין וגלי הAV - תקינים בעוד שכאן הP -וגלי ה

Atrial Flutter דופק לא סדיר .1

QRS .2 . תקין 200 מסודרים בקצב של מעל Pגלי .3

. בדקה 1:2יתכן יחס (P אחרי כל גל QRSאין .4

)1:3או

76

Atrial Fibrillation

350-600מצב בו קיימים וקדים אקטופיים רבים בעלייה המוציאים קצבים במהירות של

עדר כיווץ עלייתי ובהההעליימצב זה כמובן לא מייצר פעילות מכאנית אמיתית של . בדקה

שמעביר רק חלק קטן AV - הפעילות המהירה לא נעצרת ב. תפוקת הלב כולו נפגעת

ההשפעה המהירה של העלייה על הקוצב המשני מייצרת קצב לב שאינו . מהאותות לחדרים

. סדיר

לא יראה ובמקומו Pגל . יהיה תקין היות ואין כל פגיעה במערכת ההולכהQRSקומפלקס

. ההעליים הגלים הלא מסודרים של יראה תרשי

מה –במצב זה בדיקה פיזיקלית תעלה ממצא של דופק לא סדיר , להפרעה זו צורה כרונית

אנשים אלה מצויים בסיכון ... שעלול לגרום להחסרת פעימה בליבו של איש הצוות המטפל

.גבוהה לבעיות קרישה ונוטלים תרופות לדילול מערכת הקרישה

Atrial Fibrillation .Pהעדר גלי .1בהתחלה גס (קו איזואלקטרי לא רציף .2

).ולבסוף עדין . איטי או מהיר–דופק לא סדיר .34. QRSתקין .

חסם הולכה

77

Junctional Premature Beats (JPB)

מכיוון . AVעוד מקרה של פעימה מוקדמת הפעם מקור הפעימה המוקדמת הוא הצומת

בדומה לקיצוב של הצומת . יהיה תקיןQRS -שהאות מגיע ממקור על חדרי מראה ה

)junctional Rhythm ( גלPיהיה צמוד ל - QRS) PRיבלע בתוך , ) קצרQRSאו יבוא אחריו .

. השלילי של האות היוצא מתוך הקוצב המשנירהווקטו תהיה הפוכה בגלל כמו כן צורתו

Junctional Premature Beats (JPB) PR .1 . מקוצר

במהלך או אחרי , יכול לבוא לפניPגל .2QRS.

. שליליPגל .34. QRSתקין .

78

Junctional Rhythm

אלא נגרמת בעקבות תאים , אינה נובעת מתוך הקוצב המשני, )על אף שמה(הפרעה זו

– רטרוגרדי –האות החשמלי נע בשני כיוונים . המצויים בתחתית החדר בקרבת הצומת

לעיתים אף תיתכן הפעלה של העליות עוד . לכיוון החדר–די אנטגר, ההעלייחזרה לכיוון

כך שהוא מתפשט ההעליילפני החדרים וזאת כיון שהזרם למעשה נוצר בחלק התחתון של

.מייד לכיוון מעלה בעוד שלכיוון החדר האות מתעכב במערכת ההולכה

לעיתים המראה . QRSבתוך ואחרי , שלילי שיכול להופיע לפניPנראה בתרשים גל , לפיכך

כדי לשלול . מאורךPRיכול ליצור אבחנה מבדלת של חסם עלייתי מדרגה ראשונה שבו

.שלילי P הינו חיובי בעוד שפה גלPמצב זה יש לזכור שבחסם הולכה עלייתי חדרי גל

Junctional Rhythm במהלך או אחרי , יכול לבוא לפניPגל .1

QRS. . שליליPגל .23. QRSתקין .

79

Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT)

ובע עקב מנגנון של כניסה מחדש בתאים נ. קצב עלייתי מהיר מאד שאינו ממקור הסינוס

מצב זה יתכן בשל סיבוך בטיפול בדיגיטאליס או כביטוי של . AV -המצויים מסביב ל

תוצאת הכניסה מחדש היא טכיקרדיה חריפה של ). WPW(תסמונת וולף פרקינסון וייט

יכול להיות קרוב Pגל . פעימות בדקה160-220

תקין QRS. או שלא להראות בכללQRS -מאד ל

.כבשאר הפרעות הקצב העל חדריות

80

Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT)

במהלך או אחרי , יכול לבוא לפניPגל .1QRS.

. שליליPגל .23. QRSתקין . .טכיקרדיה חדרית .4

במצבים מסויימים ניתן לטפל בהתקף חריף

באמצעות גירוי וגאלי או הזרקה תוך ורידית של

.איקקור

PSVT של Re-Entreyמנגנון

הוא אחד מהמסלולים האפשריים שבו αמסלול .1 .האות החשמלי התקין יכול להתקדם

הוא מסלול נוסף בו האות הנורמלי אמור βמסלול .2 .להתקדם

באיזור הירוק נוצר חסם שלא –חסם חד כיווני .3 האות ממסלול .βשר לאות לנוע לכיוון מסלול מאפαשם הוא אמור היה להעצר , מגיע לאיזור הירוק

. בתקופה רפרקטורית מוחלטת מתקדם באיטיות דרך האיזור αהאות ממסלול .4

לאחר תום התקופה 4הירוק ומגיע לנקודה .הרפרקטורית

ומעורר גירוי αהאות מתקדם מחדש במסלול .5 .חשמלי חדש לחדר

81

הפרעות קצב ממקור חדרי

ההבדל בין הפרעות קצב ממקור על חדרי לבין הפרעות קצב חדריות

האות . מהיכן הגיע האות החדריאחד מהשאלות החשובות בעת ניתוח תרשים אקג הוא

ממוקד אקטופי , מהסינוס–יכול להגיע ממספר מקורות ) זה שגרם לחדר להתכווץ(החדרי

או שהאות יכול להגיע ממוקד ) כל אלה מכונים מקור על חדרי( עצמו AV -ומה, בעליה

חשיבות זו קיימת כיוון שאות על חדרי ). כולל מערכת סיבי פורקנייה(אוטומטי בחדר

-מה(ככל שהאות מגיע ממקור נמוך יותר , יתר על כן. נחשב יציב יותר מאשר מקור חדרי

SAלכיוון ה - AVקצב הלב מאיט) ומטה.

משמעות . QRSאבחנה בין הפרעות ממקור חדרי למקור על חדרי מתבטאות בקומפלקס

ך הוא שהאות החשמלי התפזר בחדר דר) מילי שניות110 -מתחת ל( צר QRSקומפלקס

התנאי לכניסת האות למערכת ההולכה . סיבי ההולכה ולכן הגיע במהירות לכל חלקי החדר

.לשם כך מקור האות צריך להיות על חדרי. החשמלית הוא שהאות יעבור דרך סיבי היס

מעידה על כך שהאות החשמלי זקוק לזמן רב כדי להתפשט לכל QRSהרחבת קומפלקס

לכך יש מספר . ן שהאות לא נע דרך מערכת ההולכהמכאן ניתן להבי. חלקי שריר החדר

.סיבות אותם נסקור בתת פרק זה

Ventricular Premature Beats (VPB)

מקרה זה הינו קצב ממקור חדרי המופיע באופן בודד ויוצר פעימה חדרית המופיעה לפני

גם צורת. מורחבQRS וקומפלקס P מאופיין בהעדר גל VPB. תחילת פעילות הסינוס

. הקומפלקס שונה וזאת בגלל המיקום הייחודי של המוקד האקטופי

הוא פעימה ממקור על חדרי המשלבת חסם הולכה חדרי VPB - אבחנה מבדלת קשה ל

לעיתים הפעימה העליתית המוקדמת מגיעה כל כך מוקדם כך שסיבי ההולכה עדיין לא (

). השתחררו מהתקופה הרפרקטורית ולכן הם חסומים

82

Idioventricular Rhythm

האות אינו עובר דרך מסלול ההולכה אלא נע . קצב זה הינו דוגמא טובה לקצב ממקור חדרי

QRSקומפלקס , )40 - לרוב אף מתחת ל(הקצב שנוצר איטי . באיטיות דרך שריר הלב

. הפוךTמורחב וכן גל

Ventricular Premature Beats (VPB)

Pלרוב חסר גל .12. QRSמורחב . . הפוךTגל .3

Idioventricular Rhythm .ברדיקרדיה .12. QRSמורחב . . הפוךTגל .3

Accelerated Idioventricular Rhytm (AIVR)

קור חדרי שמייצר פריקה חשמלית בקצב מהיר אנו מקבלים כאשר קצב הלב נשלט על ידי מ

AIVR .מצב זה קשור לרוב ל- MIל. שארע בימים האחרונים - AIVR מראה המזכיר מאד

VT) אך אין לאבחן , )מתואר בהמשךVT כמו כן. בדקה120 במידה והקצב לא עולה על ,

MI - נמנזה ועדות לזאת בשילוב הא, פרצים רצופים בלבד20 - 4 -במקרה זה מדובר בכ

.כל אלה אמורים לסייע באבחון, מהימים האחרונים

הקשורים P מורחב והעדר גלי QRSקומפלקס , צורת התרשים היא של קצב חדרי דהיינו

לא גורם למשבר המודינמי ולכן אינו דורש כל VT - מקרה זה בניגוד ל. לקומפלקס

.התערבות ולרוב לא מורגש כלל על ידי החולה

Accelerated Idioventricular Rhythm (AIVR)

. בדקה140טכיקרדיה עד .1 מופעים רצופים4-20 .2 . מהימים האחרוניםMI - קשור לרוב ל .3 Pהעדר גלי .45. QRSמורחב .

83

Ventricular Tachycardia(VT)

המוקד האקטופי . מנגנון ההפרעה קשור במנגנון כניסה מחדש בחדר הנגרם עקב אוטם לבבי

האות . בדקה140 בתדירות גבוהה שגורם לכיווץ חדרי בקצב של מעל הדה פולריזצימבצע

. הלידים12 בכל P מורחב ללא גלי QRSהחשמלי מתפשט במסלול לא תקין שגורם למופע

–יש להתיחס גם לקליניקה של המצב . צב זה הינו מצב חירום הדורש התערבות רפואיתמ

צריכה , כמו כן. הפסקת נשימה והפסקת דופק, ירידה בלחץ דם, הדרדרות במצב ההכרה

). אוטם בשריר הלב(להיות גם היסטוריה מתאימה

ת בין שני גורמים יש לזכור כי מצבו הקליני של המטופל לא מספיק כדי לקבוע אבחנה מבדל

. עם קסם הולכהSVT והשני VT –הראשון . מורחבQRSלמצב בו קיים טכיקרדיה עם

במקרה שאין . VT לאחרונה יחשיד דווקא לכיוון MIמראה זה אצל פציינט שעבר , בעקרון

:רקע שכזה כדאי להעזר במספר כללי אצבע

תח בזיהוי תרשימים כלל זה מהווה עקרון מפ. QRS - והקשר שלהם לPהופעת גלי .1 .באופן כללי

אם קיים –אם יש אפשרות להשוות את התרשים עם תרשים במהלך קצב סינוס .2 QRS - הVT -ב. התקיןQRS - זהה לQRS נקבל SVT - ב, חסם הולכה באופן נורמלי

.יהיה שונה . מילי שניות כנראה שמדובר בבעיה ממקור חדרי160 מעל QRS - אם ה .3כמובן יש צורך בקביעת הציר . רך כלל מעידה על מקור חדריסטיית ציר שמאלית בד .4

.הקודם בקצב סינוס Atrial - כנראה מדובר ב, אינו אחיד בצורתוQRS - אם במהלך הטכיקרדיה ה .5

Fibrilationעם חסם הולכה .

Ventrivular Tachycardia (VT) . בדקה140טכיקרדיה מעל .1 . מהימים האחרוניםMI - קשור לרוב ל .2 Pהעדר גלי .34. QRSמורחב . .ו בלי דופקיכול להיות עם א .5 .קליניקה מתאימה .6

84

Ventricular Fibrillation (VF)

ה נוצרים מוקדים במצב ז. הפרעת קצב זו הינה הגורם העיקרי לחוסר הכרה אצל מבוגרים

-300אקטופיים רבים בחדר אשר גורמים להפעלתו בצורה אקראית ובמהירות גבוהה של

במקרה זה הפעילות הלא מסודרת של שריר הלב מונע פעילות מכאנית . פעימות בדקה400

של כיווץ החדר ולכן נוצר דום לב מכאני שגורם לצניחה בלחץ הדם תוך שניות ואובדן

.הכרה

שם –) Pulses Electric Activity – PEA(שייכת למשפחת הפרעות הקצב ללא דופק הפרעה זו

וזאת להבדיל ממצב . משפחה זה מרמז למעשה על פעילות חשמלית קיימת ללא דופק קליני

.בו אין פעילות חשמלית כלל) בהמשך(האסיסטולה

הרפרקטורית הוא מתן שוק חשמלי שמכניס את כל תאי שריר הלב לתקופה VF -הטיפול ב

מתוך הנחה שבמידה ואין פתולוגיה בקוצבים הראשיים הם יכנסו לפעולה ראשונים

.ויחזירו את הלב לפעילות תקינה

וכן אין גלי QRS אין קומפלקס Pאין גלי . בתרשים לא רואים שום סממן מוכר של אקג תקין

T .לפי . מדובר בהפרעה גסה ההולכת ודועכת עד להפיכתה לקו ישר באסיסטולהAHA

. אפסייםVFסיכויי ההצלחה בטיפול בחולה שהגיע לאסיסטולה מתוך , 2005

Ventrivular Fibrilation (VF) .פעילות חשמלית חסרת דופק .1 .Tוגלי P ,QRSהעדר גלי .2 .פיברילציה ההולכת ודועכת עד לאסיסטולה .3

85

Asystoly

במצב זה אין פעילות חשמלית בלב וכמובן שגם לא דופק . מצב זה גם מכונה קו ישר באקג

. החולה במצב זה מחוסר הכרה ופעולות החייאה דרושות. ולחץ דם

Pacer Rhythm

די להחליף אות לבבי תקין שמסיבה זו או אחרת הפסיק לפעול באופן קוצב לב מושתל בלב כ

משקף דפולריזציה של חדר ימין QRS - קומפלקס ה, בנוכחות קוצב לב בחדר ימין. טבעי

זאת תהיה , ולכן, מצב זה דומה לחסם בצרור ההולכה השמאלי. ואחר כך של חדר שמאל

אלקטרודת הקוצב . של קוצב קטןSpikeכאשר לפניו ניתן לראות , צורת הקומפלקס

, לכן. ממוקמת בדרך כלל בחוד חדר ימין ולכן הגירוי החשמלי יתפשט משם למעלה

. AVF ,3L ,2Lהקומפלקס החשמלי יתרחק מהקיר התחתון כלומר יהיה שלילי בחיבורים

. נהוג להשתיל קוצב לב דו לשכתי עם אלקטרודה נוספת בעליה הימנית, אצל חולה בסינוס

של קיצוב גם Spikeאז ניתן לראות , חדר יהיה לאחר גל עלייתי עצמוני או מקוצבהקיצוב ב

.Pלפני גל

Pacer Rhythm . לפני כל פעילותSpikeמופע של .1שוני בצורה ובגודל של הגלים התקינים כתלות .2

.במיקום השתלת הקוצב, AVF מורחב והפוך בלידים QRS - מין בחדר י .3

3L ,2L

86

87

.5 הגדלה של מדורי הלב הגדלה של מדורי הלב.5פרק פרק

הגדלה או היפרטרופיה של העליות

Right Atrial Enlargement (RAE)הגדלה של עליה ימין

כניסת דם מהגוף והעברתו לחדר –דם במחזור הדם הקטן עליה ימין מהווה חוליה בהולכת ה

כוללים עליה בלחץ או בנפח הדם הגורמים להגדלת עליה ימין. ימין לצרכי חמצון בריאה

:הסיבה הנפוצות לכך. בעליה

יתר לחץ דם ריאתי הנגרמים על ידי מחלות • :כגוןo מחלת ריאה חסימתית)COPD –

Chronic Obstractive Pulmonary Disease.(

o תסחיף ריאתי)PE.( הסתיידות או אי ספיקה של המסתם •

.המיטרלי

יתר לחץ הדם הריאתי הוא גורם כל כך נפוץ

P- הימנית עד שגל הההעליילהגדלה של

Pהמאפיין הגדלת עליה ימין מכונה לעיתים

).onaleP-Pulm(ריאתי

מסתכל על עליה 2L .1V - ו1Vכדי להתבונן על ארועים עליתיים מוטב להסתכל על לידים

המצב העליתי . חותך לרוב בין הפרוזדורים2L. ימין ובמצב תקין מראה גלים חיוביים

גל זה נוצר על ידי עליה ימין שמתחילה . מ" מ3מ על " מ3 בגודל P מראה גל 2L בליד התקין

.את הפעילות ולאחריה מתחיל האות של עליה שמאל

הפעילות החשמלית עלייתית במצב תקין

תחילת אות חשמלי העובר דרך .1 .עליה ימין

לקראת סיום האות בצד ימין .2 .מתחיל האות מצד שמאל

מ" מ3X3 בגודל Pנוצר גל .3

88

לכן האות החשמלי של . יותר זמן לעבור דרך צד ימיןכשעליה הימנית גודלת לוקח לחשמל

כך האות החשמלי גדול יותר ולכן גל . השמאליתההעליי הימנית יתחבר לאות של ההעליי

Pכיוון שאין שינוי במשך האות השמאלי אין שינוי ברוחב גל . הופך לגבוהה יותרP . לכן גל

P מ" מ3 - אך גבוהה מ) מ" מ3( יהיה ברוחב תקין.

89

הפעילות החשמלית עלייתית במצב הגדלה של עליה ימין

.אות ממושך בעליה ימינית .1במהלך האות הימני מתחיל .2

.האות מצד שמאל גבוה אך במשך Pנוצר גל .3

.תקין

Left Atrial Enlargement (LAE)גדלה של עליה שמאל ה

היא מעבירה דם מחומצן מורידי הריאה , עליה שמאל מהווה חוליה במחזור הדם הגדול

: הםהגורמים להגדלה של עליה שמאל. לתוך חדר שמאל לפיזור בכלל הגוף

סטנוזיס או אי ספיקה של המסתם • .המיטרלי

ורמלי של עומס עבודה גדול עקב גודל לא נ • היפרטרופיה של חדר שמאל –חדר שמאל

:עקבo יתר לחץ דם סיסטמי.

90

o מחלת המסתם האאורטלי. o מחלות לב שונות המפחיתות את

.הענות חדר שמאל

כיוון . של הגדלה של עליה שמאלית הדה פולריזציה העליתית נמשכת זמן רב יותרבמקרה

מובלט השקע שבין הגל 2L ובליד הגל מתארךP -שצד שמאל הוא זה שמופיע בסוף גל ה

טיפ נחמד (M הנראה כמו האות Pהתוצאה היא גל . של עליה ימין לזה של עליה שמאל

לזכור הוא שהיות ומחלות של המסתם המיטרלי גורמות למופע הגל הזה צורת הגל כצורת

M –1בליד ...). מיטרלVכמובן גם נקבל הארכה של משך גל ה -Pיד אך בגלל הזוית של הל

). בגלל צד שמאל( בהתחלה גל חיובי של עליה ימין ולבסוף שלילי –נקבל גל בי פאזי

הפעילות החשמלית עלייתית במצב הגדלה של עליה שמאל

אות חשמלי תקין בעליה ימין .1 .ומאורך בעליה שמאל

. מוארךPגל .2 .M נקבל אות 2Lבליד .3 . גל בי פאזי1Vליד .4

הגדלה או היפרטרופיה של החדרים

Right ventricular Hypertrophy (RVH)הגדלה או היפרטרופיה של חדר ימין

. ןחדר ימין מקבל דם מהגוף דרך עליה ימין ומזריק אותו דרך עורקי הריאה לריאה לחמצו

: הםחדר ימיןהגורמים להגדלה של

צורה לא נורמלית של המסתם הריאתי •בצורה שגורמת ליתר לחץ ) נדיר במבוגרים(

.דם ריאתי

נגעים מולדים שיוצרים עליה בנפחים או • –בלחצי הדם בחדר

o פגמים במחיצה. o איוושות במסתם הטריקספידי–

לכשעצמו קשור לעיתים במחלות .במסתם

ר לסטנוזיס של אין קשRVH-ל • .ההעלייהטריקספידי שמשפיע רק על

באופן . שבודקים את החדרים משני הצדדים1V ועל 6Vלארועים בחדרים כדאי להסתכל על

. יהיה חיובי6V - יהיה שלילי בעוד שב1V- תקין וקטור האות החשמלי ב

חדר שמאל מוגדל ביחס לחדר , באופן טבעי

בשל כך . גימין ולכן גם שולט בתרשים האק

חדר ימין יכול להתרחב באופן משמעותי

מבלי לתת סימנים באקג ורק כאשר הוא

יעבור את מסת החדר השמאלי ניתן יהיה

. לראותו

אם כבר , כלומר(הרגישות של תרשים האקג אינה גבוהה אך הספציפיות היא גבוהה , לכן

). אז הוא קיים בוודאותRVHרואים

91

הגדלה של הציר החשמלי בחיבורים המסתכלים יותר לצד ימני בהגדלה של חדר ימין נראה

1V - גבוהים בRהשינויים הבולטים יהיו גלי , כלומר. קדמי של הלב שם מצוי החדר הימני

כ גם בסימני עומס על "היפרטרופיה של החדרים מלווה בד. 6-5V - עמוקים בS וגלי 2V -ו

הגורם לכך היא איסכמיה . Tיפוך גלי והSTהחדר שביטויים באקג הוא צניחה יורדת של

של חדר ימין T - היפוך גלי ה. יחסית עקב דרישת חמצן גבוהה למרות אספקת חמצן תקינה

.3V – 1Vבולט בחיבורים

92

הפעילות החשמלית בהגדלת חדר ימין

.מאוחרים ציר ימנירק בשלבים .12. 1V ,2V - Rמוגדל ,Tמהופך . 3. 6V ,5V – Sעמוק .

Left ventricular Hypertrophy (LVH)הגדלה או היפרטרופיה של חדר שמאל

ק אותו לגוף דרך אבי חדר שמאל מקבל דם מחומצן מהריאה דרך עליה שמאל ומזרי

: הםחדר שמאלהגורמים להגדלה של . העורקים

.עליה סיסטמית בלחץ דם •

.סטנוזיס או אי ספיקה של המסתם האורטלי •

.אי ספיקה של המסתם המיטרלי •

נגעים מולדים שיוצרים עליה בנפחים או •

.בלחצי הדם בחדר

באופן . רים משני הצדדים שבודקים את החד1V ועל 6Vלארועים בחדרים כדאי להסתכל על

. יהיה חיובי6V - יהיה שלילי בעוד שב1V- תקין וקטור האות החשמלי ב

במילים . חדר שמאל מוגדל ביחס לחדר ימין ולכן גם שולט בתרשים האקג, באופן טבעי

מכיוון שקיימת . עכשיו האות הרבה יותר חזק, אחרות חדר שמאל תמיד מראה אות חזק

. קבוע בוודאות האם אכן מדובר בהגדלה חדריתשונות בבני אדם קשה ל

:נקבעו מספר קריטריונים שמנסים להעלות את הספציפיות של הבדיקה

:קריטריוני מתח •

o מ לא חשוב חיובי או " מ25מעל ) חיובי או שלילי(אם יש קומפלקס בודד

. LVH - שלילי מדובר ב

o סכוםR+S בלידים מנוגדים )S1 - בV 2 אוV + R 6 בלידV 5 אוV ( 36מעל .

o קריטריון נוסף גלRב - AVL מ" מ11 מעל .

o לאבחנה מספיק קיום קריטריון אחד משלושת הקודמים.

.לחיזוק אפשר להסתכל גם על פרוזדור אם הוא היפרטרופי אז ההחלטה ודאית •

שמעניקה ערכים לקריטריונים שונים כגון מתח Estes & Romhiltקיימת גם שיטת ניקוד של

. מהווה אבחנה5שם תוצאה מעל , הלב ועודציר, חשמלי

93

כ גם בסימני עומס על החדר שביטויים באקג הוא צניחה "היפרטרופיה של החדרים מלווה בד

הגורם לכך היא איסכמיה יחסית עקב דרישת חמצן גבוהה . T והיפוך גלי STיורדת של

ותר בחיבורים של חדר שמאל יהיה בולט יT -היפוך גלי ה. למרות אספקת חמצן תקינה

.6V-4V ,aVL ,1Lצדדיים

הפעילות החשמלית בהגדלת חדר שמאל

.ציר שמאלי .1 .25 מעל Rקיים ליד בודד .23. S1,2- בV + R5,6 - בV 35 מעל . .לעיתים הגדלה עלייתית .4 .T - וST -שינויים ב.5

94

95

6 איסכמיה איסכמיה. . 6 פרק פרק

השפעת האיסכמיה על תרשים האקג

Qהשפעת האיסכמיה על גל

נוצר כתוצאה Qבמצב התקין גל

מדהפולריזציה של המחיצה מימין

לידים שמאליים יראו , ולכן לשמאל

מעבר האות במחיצה. שליליQגל

ממוסך בשל תחילת מעבר האות

החשמלי בעובי קיר החדר שמקזז את

רוב האות של התנועה החשמלית

. במחיצה

96

בלידים אלה צריך Qגל , באופן נורמלי

) מ" מ1( מילי שניה 40להמשך

. מ" מ2ולהימשך בעומק של עד

במצב של תמת של שריר החדר כמו

כך שכל " חלון" ולכן יוצר מעין הידה פולריזצהשריר המת אינו עובר , MIבמקרה של

אלקטרודה שמביטה מבעד לחלון הזה תראה רק את תנועת האות במחיצה מה שיגדיל את

.Qגל

, יחד עם זאת. MI - מ מהווה אינדיקציה ל" מ2 -מ ברוחבו ועמוק מ"מ1 - הגדול מQגל

Qגל ברגע שמתפתח , לרוב. בהווהMI לא מעיד בהכרח על התפתחות Qנוכחות של גל

הדרך . פתולוגי השינוי הזה הינו קבוע והוא נגרם בגלל שהנמק לשריר הוא בלתי הפיך

פתולוגי הוא להסתכל על תרשים ישן ולבדוק האם Qהיחידה לדעת כיצד להתייחס לגל

.הגל חדש או שהוא היה כבר קיים

. בתרשים כדי למקם את איזור הנזק בלבQ - ניתן להשתמש במיקום של גל ה

פתולוגיQגל בתרשים תקיןQגל

STעת איסכמיה על שינויים במקטע השפ

באופן נורמלי בשלב זה אין שינויי במתח תאי שריר הלב . T לגל QRS ממוקם בין STמקטע

צריך להיות באותו גובה STהווה אומר שמקטע . ולכן קטע זה אמור להיות איזואלקטרי

על מעידים STשינויים בגובה . P לתחילת גל T המקטע שבין סוף גל – TPשל מקטע

:פתולוגיה לבבית

• ST Elevation –

o לרוב עקב אוטם אחרון או , אינדיקציה לפגיעה חמורה בשריר הלב

. פריקרדיטיס

o גם במקרה זה ניתן לקבוע מהם החלקים שנפגעו בלב על ידי מיקום הלידים

.בהם נצפתה ההתרוממות

o זיהום שגורם לפריקרדיטיס לרוב אינו ממוקד ולכן הרמתSTברוב הלידים

.מעידה דווקא על פריקרדיטיס ולא על מצב איסכמי

o התרוממותST יכולה להצביע על אנוריזמה לבבית שמהווה סיבוך לאוטם

).ראה בהמשך(

• ST Depression -

o לרוב סימן לאיסכמיה .

o צניחותST יכולים להופיע בזמן מאמץ בעיקר כאשר המאמץ מעורר אנגינה

.פקטוריס

o ST חת לעיתים צני– רציפרוקליST של עליית " תמונת ראי" מהווהST בליד

.MI - רציפרוקלי מהווה אינדיקציה די טובה לST. ההפוך

o STבניגוד לצניחה נגרם בדרך כלל בעקבות טיפול בדיגוקסין, משופע.

ST Elevation ST Depression

97

Tהשפעה של איסכמיה על שינויים בגל

:גל הפוך נראה במקרים הבאים. הוא היפוך הגלTהשינויי העיקרי בגל

מוטה T גל –מצב הנורמלי ב .1

2V ובליד VR ,1Vבלידים

.באנשים צעירים

98

השינוי MI לאחר –איסכמיה .2

הראשון הנראה הוא הרמת

ST . לבסוף מופיע גלQ וגל T

חוזר STמקטע . מתהפך

כל התהליך . לרמתו המקורית

Tהיפוך גל . שעות24-48מתרחש במשך זמן משתנה אבל בדרך כלל בתקופת זמן של

, ולא גורם לחלון חשמלי) בהמשך(אם האוטם אינו טראנס מורלי . לרוב קבועהוא

לעיתים נעשה . Non – Q wave infarctionמצב זה מכונה . Q ללא גל Tיהיה היפוך גל

אך שימוש בשם זה אינו נכון מבחינה Subendocardial infarctionשימוש במושג

.פתולוגית

Non Q Wave Infarction

ראה בפרק הדן בנושא הגדלת מדורי (חסית בגלל איסכמיה י–הגדלה של החדרים .3

).הלב

. שגויהרה פולריזצי בגלל מסלול –חסם סיבי הולכה .4

חשוב לקחת תרשים לפני . ST עם ירידה משופעת של T גורם להיפוך גלי –דיגוקסין .5

.נתינת התרופה

• Qתקין . • Tהפוך . מעיד על אוטם שאינו •

טראנס מורלי

Q Wave Infarction • Qפתולוגי . • Tהפוך . מעיד על אוטם טראנס •

מוראלי

MIהתפתחות

אוטם בשריר הלב

. אליו הופסקה לחלוטיןאספקת הדם, קרי" נאטם"אוטם משמעותו שאיזור בשריר הלב

הרקמה נעשית פיברוטית ומן השריר , עם הזמן. האיזור האיסכמי עבר נמק והרקמה מתה

.הפגוע נותרה רק צלקת שאינה מתכווצת ואינה מוליכה זרם חשמלי כשאר השריר הלבבי

שבנוסף לאיזור הנמקי ישנו איזור כיוון בשלב החריף של האוטם ישנם שינויים רבים באקג ו

:לכל איזור יש ביטוי חשמלי שונה בקטעים השונים באקג. ר פצוע ואיזור נוסף איסכמימעב

האנדוקרד הינו הרגיש ביותר למצבי . איזור עם אספקת דם לקוייה– איזור איסכמי •

כיווץ (שבגלל צורת הכיווץ וההרפיה האיזור הזה מתכווץ ראשון כיוון . איסכמיה

, יתר על כן. ועובר הרפיה אחרון) מהפנים החוצה

, כך. העורקים הקורונריים מצויים על פני השטח

השרירים שנשארים מכווצים במשך הזמן הארוך

ביותר מקבלים את אספקת הדם הלקוייה

בשל כך האנדוקרד הינו האזור הרגיש . ביותר

האיזור האיסכמי יגרום . ביותר לאיסכמיה

וזאת כיוון T וכן להיפוך גלי STלירידה במקטע

באנרגיה מקשה על האיזור האיסכמי שהחוסר

. והיפרפולריזציההדהפולריזצילבצע

איזור זה . שריר לב שהאיסכמיה הממושכת גרמה לו לנזק בלתי הפיך- פציעהאיזור •

איזור זה מוגדר . STאיזור הפציעה מיוצג באקג כעליה במקטע . עתיד לההפך לנמקי

.כגבולי בין האיזור האיסכמי לאיזור הנמקי

תאים אלה אינם משתתפים כלל בתהליך הדהפולריזציה . תאי שריר שמתו– אוטם •

כמו כן הם גם לא משתתפים בתהליך ההתכווצות של . ולא מעבירים אות חשמלי

בגלל העובדה שהאיזור הנמקי לא משתתף בפעילות החשמלית הוא יכול , כאמור. הלב

יזור הנמקי מוחלף לאחר ריפוי הא. פתולוגי באקגQבתנאים מסויימים ליצור גל

.ברקמת צלקת

רקמה זו חסרת . לאחר הריפוי האיזור הנמקי הופך לרקמת צלקת– צלקתרקמת •

בגלל שרקמת . הפתלוגיQכושר כיווץ ואינה מעבירה אות חשמלי ולכן משמרת את גל

שיכולה גם ) מפרצת(לפעמים עלולה להיווצר אנוריזמה , הצלקת חלשה יחסית

.להתבטא באקג

תרשים תקין

99

Q Wave (Transmural) Infarction

מדובר באוטם חריף . אוטם טרנסמורלי פירושו אוטם לבבי שעובר דרך כל עובי שריר הלב

שמלבד האפשרות ליצור הפרעות קצב קטלניות הוא גם גורם לפגיעה בתפוקה של הלב

.ועלול לגרום סיבוכים מאוחרים לחולים אשר הצליחו לשרוד את האוטם החריף

, נסמורלי משתנה עם הזמן ומייצג את שלבי התפתחות האיסכמיהמראה האוטם הטר

:כפי שמודגם בתרשים הבא. הפציעה הנמק וההחלפה של הנמק בצלקת

100

השעות הראשונות. 1

• QRS אין נמק - תקין .עדיין

. בגלל הפציעה- STהרמת • . גבוהה ומחודדTגל •

. 2 וןהיום הראש

• R הנמק מפחית את - קטן .הפעילות החשמלית

• Q אין מספיק נמק - תקין ".חלון"כדי לקבל

. בגלל הפציעה- STהרמת •

. 3 היומיים הראשונים

• Q הנמק התפתח – פתולוגי STהרמת . לכל עובי הקיר

).בגלל הפציעה( אין פעילות – Rהעלמות גל •

חשמלית• ST חוזר לאט למקום שלו

הפחתת האיזור האיסכמי ( ).והפצוע

. הפוךTגל •

) שעות48-52(היום השלישי . 4

Rאין גל •Q • פתולוגי

• ST אין רקמה – תקין .פצועה או איסכמית

• Tהפוך .

. 5 לאחר מספר שבועות

Q • . פתולוגי . מחדשRתתכן הופעת גל •• ST תקין או מורם אם

.התפתחה אנוריזמה . הפוךTגל •

Q Wave (Non - Transmural) Infarction Non

בגלל שבאוטם . אוטם זה הינו פחות חמור מהטרנסמורלי כיוון שאינו עובר דרך כל שריר הלב

. ההשפעה על הסיבוכים המאוחרים פוחתת, ב שריר בריא שלא עבר נמקזה יש בקיר הל

השינויים באקג יהיו פחות בוטים בשל פעולת מיסוך של השריר הבריא על הפעילות , כמו כן

.הפתולוגית של השריר הפגוע

הפציעה , מראה האוטם משתנה עם הזמן ומייצג את שלבי התפתחות האיסכמיה, גם כאן

:כפי שמודגם בתרשים הבא. נמק בצלקתהנמק וההחלפה של ה

101

השעות הראשונות. 1

• QRS מק אין נ- תקין .עדיין

– ST-עליה או ירידה ב •תלוי בגודל הפציעה או

.האיסכמיה

. 2 הימים הראשונים

• R עליה – יכול לקטון ברקמה הנמקית

• Q תקין או שינוי לא .משמעותי

• ST אין – חוזר להיות תקין הרבה רקמה איסכמית או

.פצועה

. 3 לאחר מספר שבועות

Q • לא משמעותי• STו יכול להיות תקין א

.לא יכול לחזור להיות Tגל •

.נורמלי או לא

קביעת מיקומו של האוטם

מיקומו של האוטם יכול להקבע על ידי התבוננות בלידים בהם מופיעים סימני האוטם כפי

על ידי הכרת האנטומיה של הלב והכרת הלידים שמראים את האיזורים . שהוסברו עד כה

פרק המסביר על כדאי לחזור על ה. השונים של הלב ניתן לקבוע היכן ממוקמת הפתלוגיה

כדי לסייע במלאכה להלן תזכורת קצרה . מיקומי הלידים כדי שהנושא הבא יובן היטב

:בקשר ללידים ולאזורים הנצפים בהם

החיבורים בהם קיימים

השינויים

הגדרת המיקום

V1, V2 Anterior Wall

V2,V3,V4 Septal

V1,V2,V3,V4 Antero-Septal

V5,V6 Lateral

V3,V4,V5,V6 Septo-Lateral

V1,V2,V3,V4,V5,V Anterior – Extensive

II, III, aVF Inferior

I, aVL High Lateral

102

103

לא די להכיר את הלידים יש חשיבות להכיר את הסימנים של כל שלבי האוטם כדי שיהיה

:אפשר לדעת מה בדיוק לחפש

–כדי לחפש אוטם טרי •

o יים בשינו - ST –איסכמיה .

o ST אבחנתי לאוטם– עליה בליד אחד וירידה בליד מנוגד – רציפרוקלי .

o Tהפוך .

–כדי לחפש אוטם ישן •

o מיקום גליQ.

Anterior Infarct

).כולם לידים שמאליים וקדמיים (4V ,3V ,2V ,I ברורים בלידים Qגלי