BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kulit adalah organ terbesar dan organ yang paling kompleks dari tubuh. Meskipun kulit pada dasarnya berfungsi sebagai pelindung untuk berinteraksi dengan lingkungan. Kulit juga melindungi terhadap agen paling berbahaya seperti bahan kimia (yang impermeabilitas terhadap epidermis), radiasi matahari (dengan membentuk pigmentasi), agen infeksi (melalui immunosurveillance efficient) dan deformitas fisik (pertahanan dermis). Kemampuan untuk secara efisien mempertahankan atau menyebarkan panas membuat organ-organ utama yang bertanggung jawab untuk termoregulasi kulit. Untuk menjalankan semua fungsinya, kulit memiliki struktur saraf yang sangat khusus. Telapak tangan dan telapak kaki sangat tebal untuk menopang berat badan. Jari-jari memiliki densitas tertinggi terhadap persarafan sensoris dan memungkinkan melakukan kerja yang rumit. Bahkan garis-garis kulit, dijelaskan oleh Langer, berorientasi tegak lurus dengan sumbu panjang axis otot untuk memungkinkan terjadinya peregangan dan kontraksi tanpa terjadi deformitas.1

Penyakit tumor kulit dewasa ini cenderung mengalami peningkatan jumlahnya terutama di Amerika, Australia dan Inggris. Berdasarkan beberapa penelitian, orang kulit putih yang lebih banyak menderita kanker kulit. Hal tersebut diprediksikan sebagai akibat seringnya terkena (banyak terpajan) cahaya matahari. Di Indonesia penderita kanker kulit terbilang sangat sedikit dibandingkan ke-3 negara tersebut, namun demikian kanker kulit perlu dipahami karena selain menyebabkan kecacatan (merusak penampilan) juga pada stadium lanjut dapat berakibat fatal.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi

Karena kulit terletak paling luar, maka organ ini membatasi tubuh dengan lingkungan sekitar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan.3

Warna kulit juga berbeda-beda dari mulai berwarna terang, pirang dan hitam. Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut, tipis dan tebalnya. Kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat ditelapak kaki dan tangan orang dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang lembut pada leher dan badan serta yang berambut kasar terdapat pada kepala.3

Anatomi kulit secara histopatologi terdiri dari tiga lapisan yaitu3 :

1. Lapisan epidermis

Merupakan lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk (keratinosit), mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu.

Lapisan epidermis kulit terdiri atas lima lapisan yaitu stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum bassale.

a. Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar yang terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk).

b. Stratum lusidum terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti, protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas tampak pada telapak tangan dan kaki.

c. Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini.

d. Stratum spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta) terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel Langerhans. Se diferensiasi utama stratum spinosum ini adalaah keratinosit yang membentuk keratin suatu protein fibrosa. Pada saat keratinosit meninggalkan stratum spinosum dan bergerak keatas, sel-sel ini akan mengalami perubahan bentuk, orientasi, struktur sitoplasmatik dan komposisi. Proses ini mengakibatkan transformasi dari sel-sel yang hidup, aktif mensintesis menjadi sel-sel mati dab bertanduk dari sel stratum korneum, suatu proses yang dinamakan keratinisasi.

e. Stratum basalis terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu:

Sel kolumnar protoplasma basofilik inti lonjong besar, dihubungkan oleh jembatan antar sel.

Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell sel berwarna muda, sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes).

Sel utama kedua epidermis (setelah keratinosit) adalah melanosit, ditemukan dalam lapisan basal. Perbandingan sel-sel basal tehadap melanosit adalah 10:1. Didalam melanosit disintesis granula granula pigmen yang disebut melanosom. Melanosom mengandung biokroma coklat yang disebut melanin. Melalui tonjolan-tionjolan dendritic yang panjang, melanosom tersebut dipindahkan ke keratinosit. Setiap melanosit saling berhubungan dengan melalui tonjolan-tonjolan ini dan sekitar 36 keratinosit membentuk apa yang disebut sebagai unit melanin epidermis. Melanosom dihidrolisi oleh enzim dengan kecepatan yang berbeda-beda. Jumlah melanin dalam keratinosit menentukan warna kulit dari pengaruh-pengaruh matahari yang merugikan., sebaliknya sinar matahari meningkatkan pembentukan melanosom dan melanin.

2. Lapisan dermis

Merupakan lapisan dibawah epidermis, jauh lebih tebal daripada epidermis. Secara garis besar dibagi menjadi dua, yakni :

a. Pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung saraf dan pembuluh darah.

b. Pars retikulare yaitu bagian dibawahnya yang menonjol kearah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar lapisan ini terdiri dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblast.

Di antara pleksus ini, tersebar badan Glomus yang mengandung pirau (shunt) arteri vena; bila pirau terbuka, aliran darah ke kulit membesar dan panas terpancar keluar. Termoregulasi ini diaktifkan oleh rangsangan saraf otonom yang juga mempersarafi kelenjar keringat dan otot penegak rambut. Terdapat juga reseptor saraf sensoris berupa badan Pacini, Meissner, dan Rufini yang masing-masing mendeteksi tekanan, getaran, dan sentuhan. Ujung saraf sensoris berakhir pada sel Merkel di dasar epidermis dan pada folikel rambut; fungsinya adalah untuk mendeteksi suhu, sentuhan, sensai nyeri dan gatal.

Batas antara epidermis dan dermis dibentuk oleh zone membrane basalis. Dengan menggunakan mikroskop electron, membrane ini dapat dilihat terdiri dari 4 komponen yaitu : membrane sel dari sel basal dengan hemidesmosom, celah intermembranous, lamina basalis, komponen fibrous dermis yang dapat dilihat dengan mikroskop biasa dengan pewarna khusus menggunakan PAS. Zone membrane basalis ini merupakan filter semipermeable yang memungkinkan pertukaran sel dan cairan antara dermis dan epidermis.

3. Lapisan Hipodermis

Merupakan lapisan di bawah dermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi.

Vaskularisasi kulit yaitu arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis

2.2 Fisiologi

Kulit mempunyai fungsi bermacam-macam untuk menyesuaikan diri

dengan lingkungannya :3,4

1.Sebagai pelindung ( proteksi )

2.Fungsi ekskresi

3.Fungsi absorbsi

4.Keratinisasi

5.Pembentuk pigmen

6.Termoregulasi

7.Pembentuk vitamin D

8.Persepsi

9.Peran dalam imunologi kulit

1. Fungsi Proteksi3,4

Kulit menjaga tubuh dari gangguan fisik, kimia, suhu, sinar ultraviolet dan mikroorganisme. Proteksi terhadap gangguan fisik dan mekanis dilaksanakan oleh stratum korneum pada telapak tangan dan telapak kaki dan proses keratinisasi berperan sebagai barier mekanis. Serabut elastis dan kolagen menyebabkan adanya elastisitas kulit dan lapisan lemak pada sub kutis juga sebagai barier terhadap tekanan. Proteksi terhadap gangguan kimia dilaksanakan oleh stratum korneum yang impermeabel terhadap berbagai zat kimia dan air serta adanya keasaman kulit. Proteksi tehadap radiasi dan sinar ultraviolet dilaksanakan oleh melanosit, ketebalan stratum korneum dan asam uroleanat yang dijumpai pada keringat.

2. Fungsi Ekskresi

Kelenjar kulit mengeluarkan zat dan sisa metabolisme seperti Na

Cl, urea, asam urat, amonia. Kelenjar sebasea menghasilkan sebum yang berguna untuk menekan evaporasi air yang berlebihan. Kelenjar keringat mengeluarkan keringat beserta garam-garamnya.

3. Fungsi Absorbsi

Fungsi absorbsi dimungkinkan dengan adanya permeabilitas kulit. Absorbsi berlangsung melalui celah antar sel, menembus epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan atau benda-benda padat, tetapi larutan yang mudah menguap akan mudah diabsorpsi. Kemampuan absorbsi dipengaruhi oleh ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, umur, trauma pada kulit dan jenis vehikulum.

4. Fungsi Keratinisasi

Keratinisasi adalah proses diferensiasi sel-sel stratum basale menjadi sel-sel yang berubah bentuk dan berpindah ke lapisan atas menjadi sel-sel yang makin gepeng dan akhirnya mengalami deskuamasi. Proses keratinisasi ini berlangsung 14-21 hari dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.

5. Fungsi Pembentukan Pigmen

Pembentukan pigmen kulit dilaksanakan oleh sel melanosit yang ada di stratum basale. Proses pembentukan melanin terjadi didalam melanosom yang terdapat dalam melanosit dan kemudian melalui dendrit-dendritnya membawa melanosom ke sel keratinosit, jaringan sekitarnya bahkan sampai ke dermis. Warna kulit ditentukan oleh jumlah, tipe, ukuran, distribusi pigmen, ketebalan kulit, reduksi Hb, oksi Hb dan karoten.

6. Fungsi Termoregulasi

Pengaturan regulasi panas dilaksanakan oleh sekresi kelenjar keringat, kemampuan pembuluh darah untuk berkontraksi dan vaskularisasi kulit yang banyak pada dermis. Panas tubuh keluar melalui kulit dengan cara radiasi, konveksi, konduksi dan evaporasi.

7. Fungsi Pembentukan Vitamin D

Pembentukan Vitamin D berlangsung pada stratum spinosum dan stratum basale yaitu dengan mengubah 7 dehidro kolesterol dengan bantuan sinar ultraviolet B. Walaupun didapat pembentukan vitamin D ditubuh tapi kebutuhan ini belum cukup sehingga perlu pemberian vitamin D dari luar.

8. Fungsi Persepsi

Fungsi persepsi dimungkinkan dengan adanya saraf sensori di dermis dan sub kutis. Persepsi yang dapat diterima kulit adalah perabaan, tekanan, panas, dingin dan rasa sakit. Persepsi raba terletak pada badan taktil Meisnier yang berada di papila dermis dan Merkel Ranvier di epidermis. Persepsi tekana oleh badan Vater Paccini di epidermis, rasa panas oleh badan Ruffini di dermis dan sub kutis, rasa dingin oleh badan Krause dan rasa sakit oleh free nerve ending. Saraf-saraf sensorik lebih banyak jumlahnya di daerah erotik.

9. Peran dalam imunologi kulit

Pada kulit didapat apa yang disebut SALT ( Skin Associated Lymphoid Tissue ) yang terdiri dari sel Langerhans, keratinosit, saluran limfatik kulit dan sel endotel kapiler khusus yang memiliki reseptor khusus untuk menarik sel limfosit T kedalam epidermis. Sel Langerhans berfungsi sebagai antigen presenting cell yang membawa antigen ke sel limfatik dalam reaksi alergi kontak. Sel keratinosit memproduksi cairan yang mengandung protein yang akan berikatan dengan antigen yang masuk ke epidermis untuk membentuk antigen kompleks yang potensial. Keratinosit juga memproduksi Limphokine Like Activity seperti Epidermal Thymocyte Activating Factor ( ETAF ) yang identik dengan IL-1 dan berbagai fungsi lain. SALT juga sangat penting untuk memonitor sel-sel ganas yang timbul akibat radiasi UV, zat kimia maupun oleh virus onkogenik. Sampai saat ini peranan SALT masih terus diselidiki.

2.3 Definisi

Tumor (neoplasma) merupakan suatu lesi sebagai hasilpertumbuhanabnormaldariselyangautonomataurelatifautonom, yang menetap, walaupun rangsang penyebabnya telah dihilangkan. Tumor juga merupakan hasil transformasi neoplastik dari semua sel berinti tunggal dalam tubuh. Sel yang mengalami transformasi disebut sel neoplastik. Sel neoplastik dalam tumor disebut malignan yang memiliki kemampuankhas mematikan serta memungkinkan sel tersebut menembus dan menyebar atau metastasis ke jaringan lain.5

Tumor kulit adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu menyebar ke bagian tubuh yang lain.5

2.4 Etiologi

Ultraviolet (UV) paparan, paling sering dari sinar matahari, sangat banyak penyebab paling sering dari kanker kulit.

Paparan tingkat yang sangat tinggi dari x-ray.

Kontak dengan bahan kimia tertentu arsenik.

2.5 Klasifikasi

Tumor kulit dapat dibagi menjadi:

Tumor jinak

Tumor Ganas

2.5.1 Tumor Jinak (Benign tumor )

A. Definisi tumor jinak kulit

Tumor jinak adalah tumor yang berdiferensiasi normal (matang). Pertumbuhannya lambat dan ekspansif serta kadang-kadang berkapsul. Tumor jinak umumnya tidak menimbulkan persoalan, akan tetapi perlu diketahui beberapa jenis yang sering ditemukan agar tidak terjadi kekeliruan dalam tata cara diagnosis, maupun penatalaksanaanya.7

Tumor jinak biasanya terlokalisir. Tumor jinak memiliki kecenderungan pertumbuhanyanglambat,yangbiasanyatidakmenembus jaringan sekitarnya atau menyebar ke bagian lain dalam tubuh, pada waktutumorjinaktimbul pada epitel atau permukaan mukosa, tumorakan tumbuh menjauhi permukaan,karena tumor tidakdapat mengadakan invasi, sehingga sering kemudian terbentuk polip yangbentuknya bertangkai atau tonjolandatar, pertumbuhan non-invasi kearah luar memberikan bentuk lesi yang eksofitik. Tumor jinak pada organ yang solid , khas berbatas tegas dan sering dibatasi dengan kapsul jaringan ikat.8

Adapun jenis dari tumor jinak kulit adalah sebagai berikut:

1. Nevus

Nevus adalah nama umum untuk kelainan jinak pada kulit yang berbentuk kurang lebih bulat, berpermukaan rata atau sedikit menonjol, yang kemudian dapat membesar, dan dapat berpigmen atau tidak. Nevus yang berpigmen disebut nevus pigmentosus dan nevus yang tidak berpigmen disebut hemangioma, yang terjadi akibat kelainan pembuluh darah dalam dermis. Nevus umumnya muncul saat lahir atau segera setelah lahir, terbanyak pada dewasa muda, yang berasal dari sel melanosit.6,7

Gambar 2.2 Nevus Pigmentosus

Sel-sel nevus kulit berasal dari neural crest, sel ini membentuk sarang-sarang kecil pada lapisan sel basal epidermis dan zona dermoepidermal. Sel ini membelah, masuk ke dermis kemudian membentuk sarang-sarang pada dermis.7

Nevus pigmentosus dapat terjadi disemua kulit tubuh, termasuk membrane mukosa dekat permukaan tubuh. Lesi dapat datar, papuler, atau papilomatosa, ukuran bervariasi mulai dari sebesar ujung jarum sampai sebesar telapak tangan. Pigmentasinya juga bervariasi dari warna kulit sampai cokelat kehitaman.6,7

Nevus pigmentosus dapat terjadi secara kongenital, dimana nevus terjadi sejak lahir atau beberapan bulan setelah kelahiran. 7

Beberapa jenis nevus yang dikenal yaitu :6-9

Nevus juntional yang merupakan sel-sel nevus yang terdapat diantara lapisan epidermis dan dermis yaitu di stratum basal atau diatasnya. Bentuknya rata, tidak menonjol dan umunya bersifat stasioner artinya tidak berkembang, melebar dan menebal

Compound nevus dimana jenis ini memperlihatkan sifat jenis perbatasan dan intradermal. Jenis ini berwarna lebih gelap diantara ketiganya mengkilap dan tumbuh perlahan-lahan.

Nevus intradermal yang terdiri dari sel melanosit yang berada di lapisan dermis, menonjol tumbuh menebal dan melebar walaupun sangat perlahan-lahan.

Gambar 2.3 Jenis nevus

Pada umumnya tidak diperlukan pengobatan. Kecuali menimbulkan masalah secara kosmetik atau sering terjadi iritasi karena gesekan pakaian, maka dapat dilakukan eksisi. Bila terdapat kecurigaan menjadi ganas dapat dilakukan eksisi dengan pemeriksaan histopatologi.7,9

2. Hemangioma

Hemangioma adalah tumor jinak kulit yang terjadi akibat gangguan perkembangan sistem pembuluh darah di dermis dan subkutis.7

Secara histologic hemangioma diklasifikasikan berdasarkan besarnya pembuluh darah, menjadi 3 jenis yaitu

1. Hemangioma kapiler

a. Hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus,strauberry nevus)

b. Granuloma piogenik

c. Cherry spot (ruby Spot) angioa senilis

2. Hemangioma kavernosum

a. Hemangioma kavernosum (hemangioma matang)

b. Hemangioma keratotik

c. Hemangioma vascular

3. Talangiektasis

a. Nevus flameus

b. Angiokeratoma

c. Spider angioma

Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai system pembagian sebagai berikut :

A. Hemangioma kapiler

B. Hemangioma Kavernosum

C. Hemangioma Campuran.

Neoplasma jinak pembuluh darah ini memiliki ciri proliferasi endotel yang meningkat pesat pada waktu bayi (1 tahun pertama), dan dapat mengalami involusi secara perlahan pada masa anak-anak melalui proses kematian sel secara progresif atau terjadinya fibrosis (sampai usia 6-7 tahun).6,9

Penyebab dari penyakit ini tidak diketahui. Bisa terjadi sejak lahir hingga masa kanak-kanak, dengan angka kejadian yang sama antara pria dan wanita. Hemangioma biasanya berlokasi di wajah, leher, badan, ekstremitas, dan kepala.

Gambar 2.4 Hemangioma Kapiler

Gambar 2.5 Hemangioma Kavernosum

A. Hemangioma kapiler

1. Hemangioma simpleks (strauberry hemangioma)

Hemangioma kapiler teradapat pada waktu lahir atau beberapa hari setelah lahir. Tampak sebagai bercak merah makin lama makin besar. Warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbataas tegas, dan keras pada perabaan. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi ada yang superfisial berwarnah merah terang dan subkutan berwarna kebiruan.

2. Granuloma piogenik

Lesi yerjadi akibat proliferasi(fase saat sel mangalami pengulangan siklus) kapuler yang sering terjadi sesudah trauma. Bukan karena proses peradangan walaupun sering disertai infeksi.

Lesi biasanya soliter (lesi tunggal) dapat terjadi pd semua umur, mula2 berbentuk papul eritematosa dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1cm dan lesi mudah berdarah

B. Hemangioma kavernosum

Lesi tidak berbatas tegas dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila di tekan mengempus dan akan cepat menggembung lagi bila di lepas. Lesi terdiri aas elemen vascular yang matang. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan.

C. Hemangioma campuran

Jenis ini terdiri dari campuran antara jenis kapiler dan jenis kavernosum. Gambaran klinisnya juga terjdi atas gambaran kedua jenis tersebut. Sebagian besar diteukan pada ekstremitas inferior, biasanya unilateral, soleter, dan dapat terjadi sejak lahir atau masa anak-anak. Lesi berupa tumor yang lunak berwarna merah kebiruan dan kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa.

Diagnosis

Gambaran umumnya adalah bercak merah yang timbul sejak lahir, pertumbuhannya relative cepat dalam beberapa minggu atau beberapa bulan; warnanya merah terang bila jenis strauberry atau biru bila jenis kavernosa. Besar maksimum biasanya tercapai pada umur 9-12 bulan, warnanya berubah menjadi gelap.

Komplikasi

1. Perdarahan

Akibat trauama dari luar atau rupture spontan dinding pembuluh darah karena kulit nya tipis diatas permukaan hemangioma.

2. Ulkus. terjadi biasa akibat ruptur

3. Trombositopenia

Jarang terjadi, biasa pada hemangioma berukuran besar. Akibat dari dalam jaringan hemangioma terdapat pengumpulan thrombosis yang mengalami sekuesterisasi

Pengobatan

Pembedahan

Indikasi

Terdapat tanda2 pertumbuhan yang cepat

Hemangioma raksasa dengan trombositopenia

Tidak ada regresi spontan, misalnya terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun

Radiaasi ( sudah ditinggalkan

Kortikosteroid ( apabila melibatkan struktur vital, tumbuh dengan cepat dan destruksi kosmetik, secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium, banyak perdarahan dengan atau tanpa trombostopenia, menyebabkan dekompensasio kardio vascular. Prednisone menyebabkan regresi hemangioma (20-30 mg/hari) selama 2-3 minggu kemudian di turunkan dosisnya hingga 3 bulan.

3. Trikoepitelioma

Trikoepitelioma (TE) adalah tumor jinak pada adneksa kulit.(2,6) Literatur lain menyebutkan TE adalah tumor jinak hamartomatous dari folikel pilosebaseus yang biasanya muncul pada masa kanak-kanak atau awal masa remaja dimana lesi terdapat pada muka, jarang pada kulit kepala, leher dan badan.(3)

Ada pula yang menyebutkan TE sebagai suatu nama yang diberikan pada suatu kondisi yang tidak biasa terjadi dimana terdapat satu atau multipel lesi tumor jinak yang muncul pada muka setelah masa pubertas. Sel tumor ini merupakan bentuk dari folikel rambut yang belum sempurnaTrikoepitelioma adalah tumor jinak kulit berbentuk kista yang bersifat herediter.7

Secara umum, penyebab dari trikoepitelioma tidak diketahui, diduga ada faktor herediter yang bersifat autosomal dominan. Dapat mengenai anak-anak sampai dewasa muda. Lebih sering pada wanita.6,7 Kasus yang diturunkan secara familial muncul sehubungan dengan adanya mutasi gen yang disandi oleh supresi tumor pada pita kromosom 9p21. Gen yang terlibat dalam karsinoma sel basal (PTCH, human patched gene yang terdapat pada pita kromosom 9q22.3) juga berperan dalam patogenesis TE.(2,3)

Pasien dengan sindrom Brooke-Spiegler mempunyai kecenderungan terkena tumor adneksa kulir yang multipel seperti silindroma, TE dan spiradenoma. Gen yang bertanggungjawab adalah gen CYLD (gen cylindromatosis) yang berlokasi pada kromosom 16q12-q13.(2,3)

Hal tersebut di atas mungkin saja terjadi karena kedua salinan gen saling mempengaruhi satu sama lain sehingga menghasilkan tumor yang berbeda.(3)

Prevalensi pasti belum dapat diketahui. Di Amerika Serikat, suatu laboratorium dermatologi melaporkan terdapat 2,14 dan 2,75 kasus per tahunnya (9000 spesimen). Baik laki-laki maupun perempuan dapat terkena, akan tetapi karena laki-laki jarang dikeluhkan sehingga sebagian besar pasien adalah wanita.(2,3)

Umumnya mengenai awal usia dewasa tetapi kadang-kadang dapat terjadi pada anak-anak. Bahkan pada satu penelitian dilaporkan trikoepitelioma tipe desmoplastik terjadi sebagai lesi kongenital. Biasanya timbul pada saat atau setelah masa pubertas. Tumor ini juga dapat mengenai semua ras.(2,3)

Tumor ini berasal dari pangkal rambut atau sarung rambut, berupa benjolan kecil berwarna kemerahan atau kekuningan terang. Kadang bagian tengahnya melekuk menumbuhkan struktur adenoid dengan kalsifikasi.7

Gen yang berhubungan dengan TE tipe familial adalah lengan pendek dari kromosom 9. Karena beberapa gen supresor tumor berada pada area ini (misalnya p16, p15, dan gen pada sindrom nevus sel basal), maka gen untuk perkembangan TE tipe familial juga menyandi supresor tumor. Jika dirubah, proliferasi seluler akan meningkat karena kurang baiknya fungsi atau bahkan ketiadaan dari supresi tumor. Dengan adanya angka yang signifikan dari sel Merkel dalam sarang tumor dan deteksi positif sarung dari dendrosit CD34 di sekeliling sarang tumor, ini menunjukkan bahwa diferensiasi TE mengarah atau berasal dari struktur rambut, terutama dari tonjolan rambut. Jarang sekali tumor yang menyerupai TE dilaporkan mengenai hewan.(2)

Diagnosis dapat ditegakkan melalui:

1. Anamnesis

Pasien datang biasanya dengan keluhan kosmetik, tidak gatal, tidak nyeri, tidak panas tapi hanya tidak nyaman.

2. Pemeriksaan fisik

Dari pemeriksaan dermatologis, akan didapat ujud kelainan kulit sebagai berikut:

Papul atau nodul single atau multiple yang tumbuh lambat.

Lesi biasanya berderet, bentuk papul atau nodul dengan diameter 2 5 mm (dapat mencapai 5 mm pada muka dan telinga, bahkan dapat berukuran 2 3 cm di tempat lain), konsistensi keras, bagian tengah dapat membentuk cekungan, bilateral dan jarang terjadi ulserasi.

Lesi sewarna dengan kulit, tapi terkadang dapat berwarna coklat, kuning, merah jambu, atau kebiru-biruan dengan permukaan licin.

Sebagian besar lesi berlokasi di kelopak mata, pipi, lipatan nasolabial, hidung, dahi, di atas bibir, dan pada kulit kepala; 50% lesi terjadi dimuka dan kulit kepala, adakalanya lesi juga dapat terjadi di leher dan badan bagian atas.

Trikoepitelioma tipe desmoplastik biasanya single, konsistensi keras dan berbentuk papul yang ditekan oleh plaque di atasnya yang berlokasi pada muka.(12)

Pada lesi yang multipel biasanya bersifat autosomal dominan sehingga perlu ditanyakan adakah riwayat keluarga dengan gejala serupa. Lesi akan muncul pada masa kanak kanak atau remaja dan secara berangsur-angsur bertambah luas sesuai dengan bertambahnya usia. Biasanya lesi terjadi di daerah lipatan nasolabial, tetapi dapat juga timbul pada daerah dahi, dagu dan preaurikular. Pada beberapa pasien terdapat lesi berbentuk plaque, nodul atau tumor yang bersatu. Lesi tipe multipel sering disebut dengan Brooke-Spiegler syndrome/epithelioma adenoid cysticum dimana terdapat multipel silindroma , spiradenoma, dan trikoepitelioma.(2,12,13)

Trikoepitelioma tipe soliter tampak sebagai papul kecil berukuran 5-8 mm, sewarna kulit, biasanya pada muka terutama sekitar hidung, di atas bibir, dan pipi pada dewasa. Kadang-kadang lesi terdapat pada badan, leher, kulit kepala dan ekstremitas bagian bawah.(13) Terdapat pula TE tipe soliter raksasa meskipun jarang sekali terjadi. Pada suatu studi kasus dilaporkan ukuran dapat mencapai 4 cm tanpa menimbulkan keluhan.

3. Pemeriksaan Histopatologis

Untuk memperoleh gambaran histopatologi perlu dilakukan punch biopsi pada kulit. Prosedur biopsi dengan cara melakukan irisan kecil sehingga dapat mengambil jaringan untuk pemeriksaan histologi.(2,3)

Kista yang berisi zat tanduk dan sel-sel stratum basalis merupakan gambaran histologi yang khas pada TE.(2,3,7) Terdapat pula palisade perifer, jarang dengan bentuk apoptotik maupun mitotik. Sebagian besar stroma terdiri dari jaringan ikat fibrous dengan sedikit komponen miksoid. Biasanya dijumpai kalsifikasi bila terdapat kista yang ruptur.(2)

Gambar 1. Kista berisi keratin, tampak pula adanya gambaran mitosis dan apoptosis.

Pemeriksaan genetik untuk mengetahui abnormalitas dari kromosom 9p21.

Penatalaksanaan primer pada TE adalah terapi bedah. Berikut beberapa alternatif terapi : (2,5)

Pada lesi soliter dapat dilakukan bedah eksisi.(2)

Krioterapi(13)

Merupakan bedah beku dengan menggunakan cryogen bisa berupa nitrogen cair atau karbondioksid padat. Mekanismenya adalah dengan membekukan sel-sel kanker, pembuluh darah dan respon inflamasi lokal untuk mengontrol destruksi atau menggantikan jaringan yang hidup. Untuk memastikan kesuksesan dari terapi, maka tiap-tiap lesi yang akan dilakukan krioterapi harus mempunyai batas klinis yaitu 2-3 mm untuk lesi superfisial dan 5 mm untuk lesi maligna.

Elektrodesikasi(13)

Merupakan salah satu teknik bedah listrik. Elektrodesikasi menggunakan gelombang sinus, voltase tinggi namun amper rendah. Lesi biasanya tersentuh oleh monoterminal elektroda. Tujuan utamanya adalah agar lesi menjadi layu dan warnanya menjadi terang. Kerusakan jaringan dapat mencapai lapisan yang lebih dalam, dapat terjadi mumifikasi superfisial dan nekrosis setelah dehidrasi awal. Trombosis pembuluh darah vena juga dapat terjadi beberapa menit. Prosedur ini relatif ringkas, praktis, dan cepat serta berbuah kesembuhan. Namun kerugiannya, prosedur ini sangat tergantung pada operator dan sering meninggalkan bekas berupa jaringan parut.(10,13)

Laser CO2

Panjang gelombang mencapai 10600 nm, mudah diserap oleh air dan benda padat sehingga cocok untuk memotong jaringan secara cermat.(9) Perdarahan umumnya sedikit oleh karena terjadi koagulasi sel-sel darah merah dan penutupan kapiler-kapiler yang terpotong.(11) Laser CO2 biasanya digunakan untuk lesi yang multipel. Terapi menggunakan laser CO2 mungkin berguna dalam memperbaiki penampilan dengan cara meratakan lesi akan tetapi tumor dapat tumbuh kembali.(2,4,5)

Elektrokoagulasi

Pada proses ini dapat terjadi kerusakan pada jaringan yang lebih dalam. Lesi dapat tersentuh atau tidak tersentuh tergantung dari kedalaman kerusakan yang dibutuhkan. Percikan kecil yang dilakukan dapat berupa asap atau sebagian berupa gelombang sinus dengan amper yang tinggi tetapi voltasi yang rendah. Kerusakan jaringan berakibat nekrosis dan koagulasi pada jaringan di bawahnya dengan gambaran hialinisasi. Trombosis pada vena (ukuran 1-2 mm) juga dapat terlihat. Hasilnya akan tampak jaringan berwarna putih dan homagen tanpa daerah yang hangus.(10)

Dermabrasi(2)

Dermabrasi meliputi pengangkatan jaringan epidermis dan dermis secara mekanis untuk memperbaiki penampilan. Teknik ini menggunakan wire brush yang digerakkan oleh mesin. Menggunakan anestesi lokal atau narkose. Perbaikan terjadi karena dermis yang ditipiskan dengan tehnik ini tidak akan menebal kembali. Setelah luka sembuh ditutupi epitel baru yang terbentuk diatas raw surface biasanya terjadi dalam waktu 7-10 hari. Keberhasilan dan cepatnya penyembuhan tergantung pertumbuhan sel-sel epitel, foilikel rambut, kelenjar keringat yang ada. Proses ini menyerupai penyembuhan pada donor-site skin graft.(13) Terapi menggunakan ini mungkin berguna dalam memperbaiki penampilan dengan cara meratakan lesi akan tetapi tumor dapat tumbuh kembali.(2,4,5)

Manajemen lain adalah dengan melakukan superfisial biopsi jika dicurigai terjadi perubahan ke arah keganasan.(2)

4. Veruka Vulgaris

Veruka merupakan tumor intraepidermal yang disebabkan oleh virus papiloma, kebanyakan infeksi disebabkan oleh HPV tipe 2 dan 4.7,9

Pada veruka vulgaris terjadi pertumbuhan epitel berupa tonjolan dengan permukaan tidak rata, kasar dan bergigi. Veruka dapat timbul tunggal atau berkelompok. Sering timbul pada kulit tangan atau jari, kadang terdapat dibibir atau lidah karena kebiasaan menggigit kuku. Terjadi terutama pada anak-anak. Insidennya untuk pria dan wanita adalah sama.7

Bila daya tahan tubuh terhadap virus menurun. Veruka bisa timbul sekaligus dibanyak tempat. Bila daya tahan tubuh meningkat kembali, veruka tiba-tiba dapat sembuh sendiri.

Veruka dapat diobati dengan beberapa cara dengan tujuan mendestruksi lesi, yaitu :7

Bedah beku menggunakan CO2 cair dengan ekskokleasi

Kuret dan elektrodesikasi ringan

cryosurgery dengan nitrogen cair

Asam triklorasetat 50-80%,

keratolitik dengan asam salisilar 20%, atau asam laktat 10%.

Gambar 2.6 Veruka Vulgaris

5. Lipoma

Lipoma merupakan tumor jinak subkutis yang berisi jaringan lemak. Penyebab dari lipoma ini sendiri tidak diketahui. Biasanya data menyerang anak maupun dewasa, dimana lebih banyak terjadi pada pria.7

Mula-mula timbul benjolan di bawah kulit dengan konsistensi lunak, makin lama makin membesar dan bertambah banyak. Lokalisasinya terdapat pada lengan, leher, punggung, dada, dan tungkai.

Lipoma bersifat lunak pada perabaan, dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Pertumbuhannya sangat lambat dan jarang sekali menjadi ganas. Kebanyakan lipoma berukuran kecil dan biasanya hanya dirasakan mengganggu kosmetik oleh penderitanya. Sangat jarang suatu lipoma menekan struktur lain yang dapat menyebabkab gangguan.

Untuk penatalaksanaannya sendiri, pada lipoma ini dapat dilakukan dengan eksisi.7

2.6 Lipoma

6. Keloid

Keloid adalah tumor jinak jaringan ikat kulit yang umumnya timbul akibat trauma atau bakat. Penyakit ini kebanyakan terjadi pada dewasa muda dan lebih sering pada wanita.7

Biasanya lesi pada keloid terasa lebih keras, tidak teratur, berbatas tegas, menebal, hipertrofik, padat, berwarna merah muda hingga cokelat. Pertumbuhan keloid dapat dimulai dari sebuah bekas luka, terbakar, lecet, acne pustulosa. Permukaan tumor licin seperti karet, kadang dikelilingi halo eritematosa dan mungkin juga terdapat teleangiektasis.

Keloid pada dasarnya dapat terjadi dibagian tubuh mana saja, namun paling sering terdapat pada daerah deltoid, dada, punggung, dan anggota gerak.7

Faktor-faktor yang menyokong timbulnya keloid, meliputi: Infeksi kronis, benda asing dalam luka, tidak adanya relaksasi setempat saat penyembuhan luka, regangan yang berlebihan pada pertautan luka. Keloid terbentuk 2-4 minggu atau lebih dari 1 tahun setelah trauma. Selain itu keloid dapat juga timbul spontan dan sering ditemukan adanya riwayat keluarga yang menderita keloid. Harus dibedakan antara istilah keloid dan parut hipertrofik. Pada paru hipertrofik, besar parut sesuai dengan lukanya. Parut ini tidak melewati batas tepi luka, timbul segera setelah luka biasanya 4 minggu dan akan mengalami regresi.

Keloid ditangani secara konservatif yaitu dengan penyuntikan kortikosteroid (misalnya golongan triamcinolon) intralesi keloid. Penyuntikan ini diulang 2-3 minggu sekali sampai efek yang diinginkan tercapai. Cara ini cocok untuk keloid yang tidak terlalu luas dan tebal.

Pembedahan sederhana untuk mengeksisi keloid harus dilakukan dengantissue handling yang baik. Pembedahan pada keloid dapat berupa bedah beku, bedah laser, bedah listrik, dan cryosurgery. Penutupan kulit harus diusahakan dengan regangan yang seminimal mungkin, kalau perlu dilakukan jahitan lapis demi lapis untuk mendekatkan jaringan dibawah kulit dalam rangka meminimalkan regangan.Skin graftingdapat juga digunakan untuk mengurangi ketegangan kulit. Usahakan untuk mencegah semua sumber inflamasi post operatif seperti terperangkapnya folikel rambut, benda asing, hematom dan infeksi. Angka rekurensi pembedahan sendiri sekitar 45-100%. Oleh karena itu pembedahan akan lebih efektif bila dikombinasi dengan eksternal radiasi, dan injeksi kortikosteroid. Cegah terjadinya reaksi inflamasi di daerah operasi, kombinasi dengan radiasi eksternal atau injeksi kortikosteroid.7

Gambar 2.8 Keloid

7. Siringoma

Siringoma merupakan tumor jinak adneksa kulit yang berasal dari saluran kelenjar apokrin. Penyebabnya belum jelas.7

Penyakit ini terdiri dari kumpulan benjolan kecil lunak berwarna kuning terang. Kebanyakan timbul pada wanita di daerah wajah, dibawah mata, dada, abdomen, dan lengan atas. Siringoma tumbuh perlahan dari epitel kelenjar atau saluran keringat.7

Siringoma dapat timbul pada masa pubertas atau usia lanjut. Lebih sering pada wanita. Awalnya timbul bintik kecil kekuningan yang makin lama makin bertambah banyak.7

Tatalaksananya dengan elektrokauterisasi atau bedah kimia dengan larutan asam keras triklorasetat.

Gambar 2.9 Siringoma

8. Kista Ateroma

Kista ateroma adalah benjolan dengan bentuk yang kurang lebih bulat dan berdinding tipis, yang terbentuk dari kelenjar keringat (sebacea), dan terbentuk akibat adanya sumbatan pada muara kelenjar tersebut.

Disebut juga kista sebacea, kista epidermal. Sumbatan pada muara kelenjar sebacea, dapat disebabkan oleh infeksi, trauma (luka/benturan), atau jerawat. Banyak dijumpai di kulit yang banyak mengandung kelenjar keringat, misalnya di muka, kepala, punggung. Bentuk bulat, berbatas tegas, berdinding tipis, dapat digerakkan, melekat pada kulit di atasnya. Isinya cairan kental berwarna putih abu-abu, kadang disertai bau asam. Merah dan nyeri jika terjadi peradangan.7

Penatalaksanaan kista ateroma dilakukan dengan mengambil benjolan dengan menyertakan kulit dan isinya, tujuannya untuk mengangkat seluruh bagian kista hingga ke dindingnya secara utuh. Bila dinding kista tertinggal saat eksisi, kista dapat kambuh, oleh karena itu, harus dipastikan seluruh dinding kista telah terangkat.

Bila terjadi infeksi sekunder, dan terbentuk abses, dilakukan pembedahan dan evakuasi nanah, biasanya diberikan antibiotik selama 2 minggu. Terapi antibiotik diberikan jika ada tanda infeksi yaitu kemerahan dan inflamasi, yang tersering oleh bakteri staphylococci. Setelah luka tenang (3-6 bulan) dapat dilakukan operasi untuk kista ateromanya.6,7

9. Steatosistoma Multipleks

Steatosistoma termasuk tumor jinak kulit dengan gambaran banyak kista berwarna kekuningan. Penyebabnya belum pasti, diperkirakan diturunkan secara autosomal dominan. Timbul pada usia pubertas dan lebih sring pada pria.7

Secara objektif akan terlihat nodul-nodul kecil berukuran 2-5mm, konsistensi lunak, warna mengkilat kekuning-kuningan, dan pada perabaan terasa keras. Kista berisi cairan seperti krimm berwarna kuning. Banyak terdapat pada scrotum, paha bagian atas, dan lengan atas bagian belakang.

Untuk penatalaksanaannya dapat dilakukan dengan bedah eksisi atau ekstirpasi kista serempak.7

Gambar 2.10 Steaosistoma multipleks

10. Keratosis seboroika

Merupakan tumor jinak yang banyak ditemukan pada orang tua berupa tumor-tumor kecil atau macula hitam yang menonjol di atas permukaan kulit. Dengan penyebab yang belum diketahui, namun diduga ada hubungan genetik.7

Beberapa faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu adanya infeksi kronis, paparan sinar matahari, kecenderungan secara autosomal dominan.

Penderita biasanya sering mengeluh gatal. Mula-mula timbul bercak berwarna cokelat kehitaman yang makin lama makin membesar menjadi papula dengan permukaan verukosa, konsistensi agak lunak dengan sumbatan keratosis, kadang bertangkai menyerupai fibroma. Berlokasi di punggung, dada, perut, wajah, dan leher dengan distribusi simetris bilateral.

Tatalaksana dapat dilakukan dengan :

Bedah listrik : elektrokoagulasi atau elektrofulgurasi

Bedah beku N2O atau salju CO2

Bedah kimia dengan triklorasetat 50%

Gambar 2.11 Keratosis Seboroika

11. Kornu Kutaneus

Kornu kutaneus merupakan tonjolan jinak mirip tanduk yang tumbuh pada kulit akibat keratosis senilis atau keratosis solaris.6

Biasanya terjadi akibat pajanan sinar matahari yang terlampau lama. Banyak pada usia lanjut. Secara klinis tampak tonjolan keratin di atas permukaan kulit menyerupai tanduk. Dasar tanduk agak merah dan tebal. Terdapat pada wajah, kepala, tangan, dan penis.

Penatalaksanaan dilakukan dengan elektrokauterisasi dengan kuretase dasar atau eksisi total.7

Gambar 2.12 Kornu Kutaneus

12. Fibroma

Fibroma adalah tumor jinak jaringan ikat berbentuk benjolan tunggal atau multipel, rata atau bertangkai, dan terasa lunak atau kenyal pada palpasi. Sebagian besar fibroma berasal dari perineurium atau jaringan interstisial saraf perifer sehingga disebut neurofibroma. Fibroma yang berasal dari jaringan ikat pada dermis dapat menjadi keloid. Tidak semua fibroma adalah neoplasma, sebagian besar merupakan bentuk fibrosis atau cacat bawaan.7

Gambar 2.13 Fibroma

13. Acrochordon (skin tag)

Acrochordon memiliki sinonim skin tag, fibroepitelial polips, fibroma pendularis, fibroepitelial papilloma. Merupakan tumor epitel kulit yang berupa penonjolan pada permukaan kulit yang bersifat lunak dan berwarna seperti daging atau hiperpigmentasi, melekat pada permukaan kulit dengan sebuah tangkai dan biasa juga tidak bertangkai.

Skin tag mempunyai prevalensi yang sama pada laki-laki dan perempuan, ditemukan terutama pada orang gemuk dan terjadi peningkatan pada perempuan hamil. Pada awalnya timbul pada umur 10-50 tahun dan meningkat pada dekade kelima dan sekitar 95% ditemukan pada umur 70-an. Predileksi ditemukan di daerah leher (35%), aksila (48%), kelopak mata, dan lipatan kulit lainnya seperti lipatan paha dan payudara. Lesi ini telah diamati untuk mengikuti kutil, keratosis seboroik, dan kondisi kulit inflamasi. Biasanya dalam bentuk papula berdaging lunak, meskipun tidak selalu pedunculated. Lesi ditemukan soliter atau multiple atau beberapa dapat bervariasi dengan diameter 1-6 mm dengan hiperpigmentasi.6,7

Penyebab skin tag ini masih diperdebatkan, mungkin berhubungan kondisi inflamasi non spesifik dari kulit. Ada juga pendapat yang menyatakan bahwa skin tag merupakan efek yang biasa terjadi akibat penuaan kulit dengan beberapa faktor yang mempengaruhinya, diantara ketidakseimbangan hormon memudahkan pertumbuhan skin tag misalnya pada peningkatan hormon estrogen dan progesterone selama kehamilan, peningkatan hormon pertumbuhan dan akromegali.

Untuk terapinya sendiri biasanya dilakukan eksisi atau pengangkatan dari skin tag.

Gambar 2.14 Skin Tag

2.6.1 Tumor Pramaligna

Prakanker berarti mempunyai kecendurungan berkembang menjadi kanker. Mengenai penyakit ini penting karena apabila data di temukan dalam bentuk prakanker serta diobati adekuat akan memberikan penyembuhan memuaskan. Secara histopatologinya ditemukan perubahan yang menyimpang dari polarisasi sel normal. Istilah ca in situ berarti bahwa kelainan tersebut telah memenuhi syarat sebagai kanker histopatologik saja.10

Tumor pramaligna dapat dibedakan atas :

1. Morbus Bowen

Morbus bowen adalah suatu karsinoma sel gepeng intraepidermal yang mengenai kulit dan mukosa mulut.7

Sebagaimana keganasan yang lainnya, penyebab pastinya belum diketahui. Diduga berkaitan dengan faktor herediter autosomal dominan. Biasanya menyerang dewasa usia 30-60 tahun. Dimana pria lebih sering dibandingkan wanita.7

Pada penyakit ini timbul hemartoma multiple dari jaringan ectoderm, mesoderm dan endoderm. Gambaran klinis berupa papel kulit tunggal atau multiple, berwarna merah kusam, dengan permukaan yang berkerak atau bersisik dan melebar tanpa indurasi. Kelainan ini dapat timbul juga pada mukosa vulva, glans penis atau preputium.6,7

Terapinya ialah eksisi untuk mengangkat semua lesi yang diikuti dengan pemeriksaan histologic karena setiap kelainan dianggap pramaligna. Fulgurasi dan kuretase atau elektrokauterisasi dapat dipertimbangkan.

Pemberian salep 5-fluorourasil topical selama 4-12 minggu. Hasilnya baik.7

Gambar 2.15 Morbus bowen

2. Leukoplakia

Leukoplakia merupakan lesi mukosa berupa bercak putih di epitel berlapis gepeng dan tidak hilang jika di apus. Leukoplakia paling sering muncul dimukosa genitalia. Leukoplakia disebabkan oleh radang dan iritasi, biasanya oleh konsumsi alkohol atau tembakau.10

Tatalaksana leukoplakia terutama adalah menghilangkan iritan. Lesi ini dapat berubah menjadi karsinoma sel skuamosa. Jika iritan telah dihilangkan namun tetap ada, harus dilakukan biopsi eksisional.10

Gambar 2.16 Leukoplakia

3. Keratoakantoma

Keratoakantoma merupakan suatu tumor jinak kulit yang berasal dari sel skuamosa. Penyebabnya tidak diketahui, diduga erat hubungannya dengan paparan sinar matahari.7

Timbul didaerah kulit yang terpapar terutama diwajah. Tumor ini tumbuh cepat, dalam beberapa minggu atau bulan keratoakantoma akan berukuran 1-2 cm dengan inti didaerah yang hiperkeratosis. Setelah beberapa bulan, keratoakantoma hilang sendiri tanpa bekas yang jelas. Kelainan ini harus dibedakan dengan karsinoma sel basal.6

Ada 2 bentuk keratoakantoma, yaitu :

Keratoakantoma soliter

Yang pada awalnya timbul bintik kecil kemudian cepat membesar dalam beberapa minggu menjadi papul dan nodul dengan permukaan yang licin

Keratoakantoma multiple

Ukuran sama dengan soliterm hanya jumlahnya banyak. Nodul-nodul berbatas tegas dan terdapat teleangiektasis di pinggir nodul.

Pada jenis soliter dapat diobati dengan suntikan triamsinolon asetonida intralesi atau eksisi dan kuretase. Pada keratoakantoma raksasa, setelah eksisi atau bedah listrik dilanjutkan dengan radiotreapi.

Metotreksat 2-5mg/hari selama 3 bulan dapat member penyembuhan.7

Gambar 2.17 Keratoakantoma

4. Xeroderma Pigmentosum

Merupakan kelainan bawaan kulit yang diturunkan secara resesif terangkai sekx (sex-linked), jarang ditenukan dan berprognosis buruk. Pada kelainan ini terdapat defisiensi enzim endonuclease yang dibutuhkanuntuk memperbaiki sel DNA yang rusak akibat sinar ultraviolet. Kelainan ini timbul pada usia muda, didaerah kulit yang terbuka, seperti wajah, leher, tanagn dan lengan. Pada pengamatan tampak bercak pigmentasi diselingi bercak atrofi berwarna pucat, keratosis, teleangiektasis dan tumbuhan papilomatous. Prognosis penyakit ini kurang baik karena dapat berdegenerasi menjadi basalioma.6

Gambar 2.18 Xeroderma Pigmentosum

2.6.2 Tumor Ganas (Malignant Tumors)

Dilihat dari segi histopatologik, maka tumor ganas mempunyai struktur yang tidak teratur dengan diferensiasi sel dalam pelbagai tingkatan pada kromatin, nuklkeus dan sitoplasma.9

Umumnya pertumbuhannya cepat (kecuali basalioma) dengan gambaran mitosis yang abnormal. Tumor ganas bersifat ekspansif, infiltrative sampai merusak jaringan di sekitarnya serta bermetastasis melalui pembuluh darah dan atau pembuluh getah bening. Jenis yang ditemukan dikulit umumnya karsinoma atau sarcoma. Tumor ganas kulit dapat primer dan sekunder. Jenis tumor ganas kulit yang banyak ditemukan diseluruh dunia ialah: Karsinoma sel basal (Basal sel karsinoma), Karsinoma sel skuamosa (Skuamous sel karsinoma), dan Melanoma maligna.9

Faktor-faktor yang memegang peranan peranan pada penyakit neoplastik kulit dapat diuraikan dalam dua hal yakni faktor luar dan faktor dalam.1,9

1. Faktor luar meliputi bahan karsinogen (zat kimia), cahaya matahari, radiasi, lingkungan/ pekerjaan. Persoalan erat sekali hubungannya antara sinar ultraviolet (khususnya UVB) yang terdapat dalam sinar matahari dan pigmentasi kulit. Ultraviolet merangsang pertumbuhan kanker serta sebaliknya terjadinya pigmentasi mencegah penyakit neoplasma kulit. Sampai dimana hubungan kedua persoalan ini merupakan hal yang menarik untuk diteliti. Trauma sebagai penyebab keganasan memang belum dapat dibuktikan. Pada keganasan karena radiasi terutama ditemukan jenis karsinoma jenis skuamosa umunya kegansaan terjadi pada pemakaina sinr X atau radium.

2. Faktor dalam meliputi genetik, imunologik, ras dan jenis kelamin.

Diagnosa dini keganasan dikulit merupakan hal yang sangat penting maka dari itu diuraikan beberapa patokan yang penting untuk dipakai sebagai pedoman agar apabila melihat pertumbuhan dikulit timbul rasa curiga terhadap pertumbuhan ganas. Kecurigaan akan keganasaan hendaknya sudah timbul bila :

Secara anamnesis terdapat rasa gatal, perubahan warna (gelap, pucat dan terang), ukurannya membesar, pelebarannya tak merata kesamping, permukaan tak rata, trauma, perdarahan (walaupun karena trauma ringan, dan ulserasi/ infeksi yang suakr sembuh.

Secara objektif ditemukan jika tidak berambut, warna : suram (waxy, seperti mutiara, translusen) atau sama dengan kulit normal, permukaan (tak rata, cekung ditengah dengan pinggir agak menonjol (linear datau popular), penyebaran warna tidak homogen, skuamasi halus atau krusta yang melekat bila diangkat timbul perdarahan, sering timbul krusta yang melekat bila diangkat timbul perdarahan, sering timbul tunas yang bersifat seperti tumor induknya, perabaab berbeda-beda sesuai dengan keadaan ; dpaat keras, kenyal, terasa nyeri; pada taraf permulaan mudah digerakkan dari dasarnya, diameter terpanjang membentuk sudut dengan garis R.S.T.L (Rest Skin Tension, Line) dan telangiektasis kadang-kadang ditemukan mulai dari pinggir kearah sentral.

Sangat sulit membedakan bentuk dini karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa maupun melanoma maligna. Diagnosis pasti keganasaan ditentukan dengan pemeriksaan patologik anatomi.

Beberapa keganasan yang terdapat pada kulit, yaitu:

1. Karsinoma Sel Basal (Basalioma)

Karsinoma sel basal (KSB) merupakan suatu tumor ganas kulit yang paling sering pada manusia. Biasanya mengenai pada daerah yang sering terpajan dengan sinar matahari. KSB adalah suatu tumor ganas kulit (kanker) yang berasal dari pertumbuhan neoplastik sel basal epidermis dan apendiks kulit. Pertumbuhan tumor ini lambat, dengan beberapa macam pola pertumbuhan sehingga memberi gambaran klinis yang bervariasi, bersifat invasive, serta jarang mengadakan metastasis.1,7,9

Penyebab pasti dari karsinoma ini masih belum diketahui walaupun diyakini terdapat beberapa faktor prediposisi. Paparan terhadap radiasi ultraviolet B (290-320 nm) dari sinar matahari merupakan faktor penyebab utama dari patogenesis karsinoma sel basal. Faktor genetik (sering terjadi pada kulit terang, mata biru atau hijau dan rambut pirang atau merah) dan pemaparan sinar X yang berlebihan atau penyinaran lainnya.10

Patofisiologi Karsinoma sel basal terdiri atas sel tumor epithelial dan elemen stroma. Komponen epithelial berasal dari sel primitive selubung akar rambut, sedangkan komponen stroma menyerupai lapisan papilaris dermis dan terdiri dari kolagen, fibroblast, dan substansia dasar yang sebagian besar berupa berbagai jenis glukosa aminoglikans (GAGs). Kedua komponen ini saling ketergantungan, sehingga tidak bisa berkembang tanpa komponen yang lainnya. Hubungan ketergantungan ini sifatnya unik, sehingga dapat menjelaskan alasan karsinoma sel basal sangat jarang bermetastasis dan pertumbuhannya pada kultur sel dan jaringan sulit terjadi. Hal tersebut disebabkan oleh bolus metastase yang besar dengan komponen sel dan stroma didalamnya sulit memasuki sistem limfatik ataupun sistem vaskuler. Hal ini membedakan karsinoma sel basal dengan melanoma maligna dan karsinoma sel skuamousa yang keduanya sering mengadakan metastasis.1,6

Karsinoma sel basal dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah menjadi sel-sel lain) yang ada pada stratum basalis epidermis atau lapisan folikuler. Sel ini diproduksi sepanjang hidup dan membentuk kelenjar sebasea dan kelenjar apokrin. Tumor tumbuh dari epidermis dan muncul di bagian luar selubung akar rambut dan sel stem folikel rambut tepat dibawah duktus glandula sebasea. Sinar ultraviolet menginduksi mutasi pada gen supresor tumor p53 yang terletak pada kromosom 17p. Mutasi gen supresor tumor pada lokus 9q22 yang menyebabkan sindrom nevoid basalioma, suatu keadaan autosomal dominan ditandai dengan timbulnya karsinoma sel basal secara dini.

Gambaran klinik basal cell karsinoma bervariasi. Terdapat 5 tipe dan 3 sindroma klinik, yaitu:1,9

1. Tipe Nodular-Ulseratif (Ulkus Rosdens)

Jenis ini dimulai dengan nodus kecil 2-4 mm, translusen, warna pucat seperti lilin (Waxy-nodule). Dengan inspeksi yang teliti, dapat dilihat perubahan pembuluh darah superficial melebar (telangiektasis).

Permukaan nodus mula-mula rata tetapi kalau lesi membesar, terjadi cekungan ditengahnya dan pinggir lesi menyerupai bintil-bintil seperti mutiara (pearly border). Nodus mudah berdarah pada trauma ringan dan mengadakan erosi spontan yang kemudian menjadi ulkus yang terlihat di bagian sentral lesi.

Kalau telah terjadi ulkus, bentuk ulkus seperti kawah, berbatas tegas, dasar irreguler dan ditutupi oleh krusta. Pada palpasi teraba adanya indurasi disekitar lesi terutama pada lesi yang mencapai ukuran lebih dari 1 cm, biasanya berbatas tegas, tidak sakit atau gatal. Dengan trauma ringan atau bila krusta diatasnya diangkat, mudah berdarah.

Gambar 2.19 Ulkus Rosdens

2. Tipe Pigmented

Gambaran klinisnya sama dengan nodula-ulseratif, pada jenis ini berwarna coklat atau berbintik-bintik atau homogeni (hitam merata) kadang-kadang menyerupai melanoma. Banyak dijumpai pada orang dengan kulit gelap yang tinggal pada daerah tropis.

Gambar 2.20 Tipe pigmented

3. Tipe Morphea-Like atau Fibrosing

Merupakan jenis yang agak jarang ditemukan. Lesinya berbentuk plakat yang berwarna kekuningan dengan tepi yang tidak jelas, kadang-kadang tepinya meninggi. Pada permukaannya tampak beberapa folikel rambut yang mencekung sehingga memberikan gambaran seperti sikatriks. Kadang-kadang tetutup krusta yang melekat erat. Jarang mengalami ulserasi. Tapi ini cenderung invasive kearah dalam. Tepi ini menyerupai morphea atau skleroderma.

Gambar 2.21 Tipe Morphea-Like atau Fibrosing

4. Tipe Superficial

Berupa bercak kemerahan dengan skuama halus dan tepi yang yang meninggi. Lesi dapat meluas secara lambat, tanpa mengalami ulserasi. Umumnya multiple, terutama dijumpai pada badan, kadang-kadang pada leher dan kepala.

Gambar 2.22 Tipe Superficial

5. Tipe Fibroepitelial

Berupa satu atau beberapa nodul keras dan sering bertangkai pendek, permukaannya halus dan sedikit kemerahan. Terutama dijumpai dipunggung.Tipe ini sangat jarang ditemukan.

Gambar 2.23 Basal sel karsinoma (basalioma)

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik (gejala klinis) dan pemeriksaan histopatologis. Dari anamnesis terdapat kelainan kulit terutama dimuka yang sudah berlangsung lama berupa benjolan kecil, tahi lalat, luka yang sukar sembuh, lambat menjadi besar dan mudah berdarah. Tidak ada rasa gatal/sakit. Pada pemeriksaan fisik terlihat papul/ulkus dapat berwarna seperti warna kulit atau hiperpigmentasi. Pada palpasi teraba indurasi. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan histopatologi yaitu dengan dilakukannya biopsi.1,10

Stadium klinik untuk karsinoma sel basal menggunakan standar TNM-AJCC (American Joint Commission on Cancer) 2002.

Tabel 2.1 Stadium klinik untuk karsinoma sel basal

Tumor Primer (T)

Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak ada bukti tumor primer

Tis

Karsinoma in situ

T1

Diameter tumor 2 cm

T2

Diameter tumor 2-5 cm

T3

Diameter tumor > 5 cm

T4

Tumor menginvasi struktur extradermal dalam (yaitu: tulang rawan, otot rangka atau tulang.

Limfonodus Regional (N)

Nx

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai

N0

Kelenjar getah bening regional tidak metastasis

N1

Kelenjar getah bening regional metastasis

Metastasis (M)

Mx

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

Metastasis jauh tidak ada

M1

Metastasis jauh

Stadium

Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

T3

N0

M0

Stadium III

T4

N0

M0

Semua T

N1

M0

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

Banyak metode pengobatan Basal Cell Carcinoma, yaitu:1,7,10

a. Bedah Eksisi

Bedah eksisi atau bedah scalpel pada Basal Cell Carcinoma dini memberikan tingkat kesembuhan yang tinggi. Eksisi pada jaringan kulit di sekitarnya lalu pemeriksaan sediaan beku untuk memastikan bahwa tepi luka eksisi sudah bebas tumor.

b. Radioterapi

Penyinaran lokal diberikan lapangan radiasi meliputi tumor dengan 1-2 cm jaringan sehat disekelilingnya. Penyinaran dilakukan dengan dosis 200 cGy perfrasaksi, 5 fraksi dalam 1 minggu dengan total dosis 4000 cGy.

c. Kuretasi dan elektrodesikasi

Dilakukan pada tingkat yang dini, cara yang terbaik dengan cara memotong dan koagulasi dibantu dengan curettage. Jika hendak mengambil spesipik jaringan untuk pemeriksaan histopatologis, dilakukan dengan elektro section (pure cutting). Terlebih dahulu diberi marker 3 5 mm diluar tumor.

d. Bedah Beku (Cryosurgery)

Bedah beku adalah Suatu metode pengobatan dengan menggunakan bahan yang dapat menurunkan suhu tubuh jaringan tubuh dari puluhan sampai ratusan derajat celcius dibawah nol (Subzero).

e. Bedah Mikrografi Mohs

Evaluasi Histopatologi pada tepi irisan mendekati 100 % dibandingkan dengan tekhnik seksi vertikal tradisional. Dengan analisa tepi irisan yang lengkap dapat diketahui dan ditelusuri semua fokus-fokus tumor yang masih tertinggal. Reseksi hanya pada daerah tumor, sehingga dapat menghemat jaringan atau meminimalkan jaringan yang hilang.

Kanker ini slow growing menginvasi dan merusak jaringan sekitar. Rerata rekurensi dalam 5 tahun adalah 5%, tapi tergantung tipe terapi. Batas sayatan merupakan prediktor utama untuk rekurensi. Rekurensi umumnya terjadi 4-12 bulan setelah terapi, lokasi sering adalh hidung dan nasolabial fold. Kemungkinan untuk terjadinya kanker kulit sekunder dalam 5 tahun setelah terapi terhadap kasrsinoma sel basal atau karsinoma sel skuamosa adalah 50%.

Rekurensi dan follow up

Rekurensi dalam 5 tahun adalah 5%. Batas sayatan merupakan predictor utama untuk rekurensi, 4-12 bulan setelah terapi, lokasi sering di hidung dan nasolabial fold.

Pemeriksaan dilakukan setiap 4-6 bulan dengan melakukan biopsy pada lesi yang dicurigai. Pemeriksaan rutin ini dilakukan pasca pembedahan.1

Tabel 2.2 Faktor Risiko untuk rekurensi dari KSB

H&P

Low risk

High risk

Location/size

Area L