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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
TATIANE BITTENCOURT DE OLIVEIRA
AMANDA FRANCISCO MAGGI
EFEITOS DOS PRINCÍPIOS DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBA L NA
LOMBALGIA GESTACIONAL:
ESTUDO DE CASO
Tubarão
2009
TATIANE BITTENCOURT DE OLIVEIRA
AMANDA FRANCISCO MAGGI
EFEITOS DOS PRINCÍPIOS DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBA L NA
LOMBALGIA GESTACIONAL:
ESTUDO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado no curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito à obtenção de grau de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. M.Sc. Rodrigo da Rosa Iop
Tubarão
2009
TATIANE BITTENCOURT DE OLIVEIRA
AMANDA FRANCISCO MAGGI
EFEITOS DOS PRINCÍPIOS DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBA L NA
LOMBALGIA GESTACIONAL:
ESTUDO DE CASO
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Tubarão, 16 de novembro de 2009.
____________________________________
Prof. Orientador M.Sc. Rodrigo da Rosa Iop
Universidade do Sul de Santa Catarina
__________________________________
Prof. M.Sc. Inês Almansa Vinadé
Universidade do Sul de Santa Catarina
___________________________________
Prof. M.Sc. Marília Moura P. B. Salvalaggio
Universidade do Sul de Santa Catarina
Dedicamos aos responsáveis por mais esta
conquista: nossos pais. E a todas as pessoas
que colaboraram para a realização deste
trabalho.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus, pelos momentos em que se fez presente
sempre quando pensávamos que seríamos incapazes de ultrapassar os obstáculos. Nos deu
força e determinação para a realização deste trabalho.
Aos nossos pais pela intensa dedicação, atenção, paciência e palavras de conforto
nos momentos de insegurança. Foram os principais responsáveis, sem medir esforços, para a
concretização deste sonho.
Aos nossos namorados que abraçaram este sonho como se fossem deles. Pela
companhia, ajuda quando mais precisamos e pela compreensão de nossa ausência.
Aos nossos avós, mesmo que ausentes, torciam pelo nosso sucesso.
Ao nosso orientador, Rodrigo da Rosa Iop pelo conhecimento transmitido durante
esses anos, pela intensa dedicação e paciência conosco. Seu incentivo e confiança foram
essenciais para nós.
A banca examinadora pela presença e disposição para avaliar nossa pesquisa.
A nossa amiga Tuane Bernardo Cardoso pelos momentos inesquecíveis que nos
proporcionou. Todas as risadas, choros e parcerias ficarão em nossas memórias. Obrigada
pela amizade e confiança!
A todos os nossos amigos e colegas, pelo convívio durante o curso.
A todas as outras pessoas que não foram citadas, mas que de uma forma ou outra
se fizeram presentes em nossas vidas, contribuindo para a conclusão de mais esta etapa.
RESUMO
A lombalgia pode ser considerada como um dos principais fatores que levam à diminuição da
capacidade funcional. No período gestacional, torna-se causadora de grande desconforto para
a mulher, comprometendo sua qualidade de vida. O objetivo do estudo foi analisar os efeitos
dos princípios da RPG® no tratamento da lombalgia em gestante do 3º trimestre. A amostra do
estudo contou com sujeito único do sexo feminino em período gestacional de 30 semanas, 22
anos, residente no município de Tubarão/SC, com queixa principal de lombalgia. Foram
realizados quatro atendimentos, sendo estas duas vezes semanais com duração de 1 hora. A
cada sessão de RPG® foi avaliada a intensidade da dor através da escala análogo-visual da
dor, antes e depois dos procedimentos fisioterapêuticos. Para caracterizar os domínios da
qualidade de vida e testes ortopédicos funcionais antes e após os atendimentos de RPG® foi
utilizado a estatística descritiva (média e desvio padrão). Para caracterizar a média dos
domínios da qualidade de vida foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon (p<0,05).
Através da estatística descritiva observou diminuição do quadro álgico da gestante e em
relação a sua capacidade funcional, observou-se um aumento da mobilidade da coluna
vertebral. No que diz respeito à média da qualidade de vida a técnica RPG® revelou
significância. Esses resultados demonstram que a técnica RPG® pode dar uma importante
contribuição no tratamento da dor lombar durante a gestação, reduzindo, ao mesmo tempo, as
limitações funcionais.
Palavras-chave: Lombalgia. Gestação. RPG®
ABSTRACT
Low back pain can be considered as one of the main factors that lead to functional capability
impairment. During pregnancy, it becomes cause of great discomfort to women, affecting
their quality of life. The objective of this study was to analyze the effects of the principles of
RPG® in the treatment of low back pain in pregnant women of the third quarter. The study
sample had a single subject, female in gestational period of 30 weeks, 22 years, residing in the
city of Tubarão/SC, complaining of low back pain. Four calls were made, which are twice a
week lasting 1 hour. Each session of RPG® was assessed the pain intensity by visual analog
scale of pain, before and after the therapy procedures. To characterize the domains of quality
of life and functional orthopedic tests before and after calls from RPG® was used descriptive
statistics (mean and standard deviation). To characterize the average scores of quality of life
we used the nonparametric Wilcoxon (p <0.05). Through descriptive statistics observed
reduction of pain symptoms in pregnant women and in relation to their functional capacity,
there was an increase in mobility of the spine. Regarding the average quality of life, RPG®
technical represented significance. These results demonstrate that the RPG® technical can
make an important contribution in the treatment of low back pain during pregnancy, reducing
at the same time, the functional limitations.
Keywords: Low back pain. Pregnancy. RPG®
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Curvaturas fisiológicas da coluna vertebral........................................................... 27
Figura 2 – Sacro...................................................................................................................... 27
Figura 3 - Postura rã no chão com os braços fechados........................................................... 34
Figura 4 - Postura rã no ar com os braços abertos.................................................................. 34
Figura 5 - Cadeia inspiratória.................................................................................................. 36
Figura 6 – Cadeia ântero-interna do quadril............................................................................ 36
Figura 7 – Cadeia anterior do braço........................................................................................ 37
Figura 8 – Cadeia ântero-interna do ombro............................................................................ 37
Figura 9 – Cadeia posterior..................................................................................................... 38
Figura 10 – Medidas dos testes de Ott e Schobber................................................................. 44
Figura 11 – Distância dedo médio-chão.................................................................................. 45
Figura 12 – Teste de Ott.......................................................................................................... 46
Figura 13 – Teste de Schobber................................................................................................ 46
Figura 14 – Teste de Finger-floor........................................................................................... 46
Figura 15 – Postura rã no chão com braços fechados............................................................. 47
Figura 16 – Postura rã no ar com os braços abertos................................................................ 48
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Avaliação da intensidade da dor na avaliação e reavaliação............................... 51
Gráfico 2 - Avaliação da intensidade da dor de acordo com a EVA antes e depois do atendimento.............................................................................................................................
53
Gráfico 3 - Média e desvio padrão obtidos no SF-36 pré e pós RPG®................................... 57
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização demográfica da amostra............................................................... 50
Tabela 2 - Testes ortopédicos funcionais............................................................................... 55
Tabela 3 – Valores obtidos do SF-36 no pré e pós a RPG®................................................... 56
LISTA DE ABREVIATURAS
ADM – Amplitude de movimento
AVD’S – Atividades de vida diária
BPM – Batimentos por minuto
C1 – 1ª vértebra cervical
C2 – 2ª vértebra cervical
C3 – 3ª vértebra cervical
C7 – 7ª vértebra cervical
EUA – Estados Unidos da América
EVA – Escala Visual Análoga da Dor
IUE – Incontinência urinária por esforço
L1 – 1ª vértebra lombar
L5 – 5ª vértebra lombar
OMS – Organização Mundial da Saúde
QV – Qualidade de vida
RPG – Reeducação Postural Global
SUS – Sistema Único de Saúde
T2 – 2ª vértebra torácica
T3 – 3ª vértebra torácica
T8 – 8ª vértebra torácica
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................
13
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 18
2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS DA COLUNA VERTEBRAL..... 18
2.1.1 Sistema Muscular....................................................................................................... 24
2.1.2 As curvaturas fisiológicas.......................................................................................... 25
2.2 LOMBALGIA NA GESTAÇÃO.................................................................................... 28
2.2.1 Prevalência e repercussões da lombalgia para saúde da gestante......................... 30
2.3 REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL – RPG®......................................................... 32
2.3.1 O método..................................................................................................................... 33
2.3.2 Princípios..................................................................................................................... 34
2.3.3 Benefícios..................................................................................................................... 38
2.4 QUALIDADE DE VIDA................................................................................................
39
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ............................................................................... 41
3.1 TIPO DE PESQUISA...................................................................................................... 41
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto à abordagem..................................................................... 41
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto ao nível.............................................................................. 41
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento............................................................... 42
3.2 SUJEITO DA AMOSTRA.............................................................................................. 42
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS..................................... 43
3.4 PROCESSO DE COLETA DE DADOS......................................................................... 43
3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO
DE DADOS...........................................................................................................................
48
3.6 LIMITAÇÃO DE ESTUDO...........................................................................................
49
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS...................................................................... 50
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA......................................................................... 50
4.2 QUADRO ÁLGICO........................................................................................................ 52
4.3 CAPACIDADE FUNCIONAL....................................................................................... 54
4.4 QUALIDADE DE VIDA................................................................................................
56
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................
61
REFERÊNCIAS..................................................................................................................
62
APÊNDICES........................................................................................................................ 70
APÊNDICE A - Ficha de controle elaborada pelas pesquisadoras................................
71
ANEXOS.............................................................................................................................. 73
ANEXO A – Encaminhamento médico............................................................................. 74
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................................ 76
ANEXO C – Ficha de avaliação adaptada........................................................................ 78
ANEXO D – Escala Visual Análoga da Dor...................................................................... 82
ANEXO E - Protocolo Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey...........................
84
13
1 INTRODUÇÃO
Durante a gestação, a mulher passa por transformações tanto emocionais quanto
físicas, estando estas relacionadas uma com a outra. Surgem sinais e sintomas decorrentes
dessas transformações, cabendo a gestante adaptar-se da melhor maneira possível. Ocorrem
também alterações posturais e seu sistema emocional encontra-se mais sensibilizado,
necessitando de toda assistência dos familiares e profissionais que a acompanharem durante
todo o período gestacional. Enfim, a gestante adquire uma nova expressão corporal devido às
modificações que a gestação lhe proporciona. (1)
Uma das alterações mais significativas é o edema corporal, podendo acarretar uma
compressão nervosa, inclusive na região lombar. Ocorre também um aumento do peso da
gestante, sendo este progressivo durante a gestação. Esse aumento de peso geralmente ocorre
no 3° trimestre, aumentando a sobrecarga nas articulações. Suas mamas e abdômen adquirem
um volume significativo. E principalmente, seu útero ganha nova forma e tamanho, ganhando
aproximadamente seis quilos até o fim da gestação. (2)
Com isso, acarreta um deslocamento superior do diafragma e uma protusão
abdominal. Estudos comprovam que todas essas mudanças estão intimamente ligadas à ação
dos hormônios placentários. (2)
A lombalgia pode ser considerada como um dos principais fatores que levam à
diminuição da capacidade funcional. No período gestacional, torna-se causadora de grande
desconforto para a mulher, comprometendo sua qualidade de vida. Na maioria dos casos, a
gestante é obrigada a se afastar do trabalho e suas atividades tornam-se mais limitadas,
podendo diminuir progressivamente seu nível de independência. Com toda essa mudança na
vida da mulher, a mesma poderá apresentar um quadro de desânimo ou até mesmo depressão.
(2)
Esta algia presente na região lombar da coluna vertebral e limitação da capacidade
funcional são comprovadas por pesquisas que evidenciam grande prevalência desses quadros.
Aponta também que a dor aumenta principalmente se a mulher apresentava esta queixa antes
de engravidar, podendo perdurar no período puerperal e continuar interferindo com sua rotina
diária e, conseqüentemente, em sua qualidade de vida (3).
Outro estudo mostra que em média, oito em cada dez mulheres poderão apresentar
algias na área da coluna vertebral e pelve em algum momento da gravidez. No Brasil, o risco
relativo das gestantes em apresentar dores nas costas é quase 14 vezes maior que o de
14
mulheres não grávidas. Em alguns países, as gestantes que se afastam do trabalho por dores
nas costas durante a gestação são, em média, de sete semanas para cada gestante. Atualmente
a prevalência de algias na coluna vertebral e pelve nas gestantes em países como Suécia,
EUA, China e Israel, fica em torno de 50% a 80%. (4)
Na lombalgia gestacional, as pacientes queixam-se de dor lombar persistente e
geralmente não intensa. A dor irradia-se para uma ou ambas as nádegas, mas geralmente não
se irradia para baixo na perna na distribuição da ciática. A dor é freqüentemente unilateral,
sendo agravada pelo andar e aliviada pelo repouso. Acomete 50% das gestantes, podendo
levá-la ao afastamento das AVD’s.(5)
Dentre todas as complicações já explícitas que a gestante sofre devido a
lombalgia, podemos citar também a inabilidade motora, a insônia, o desconforto e a
depressão, sendo que a última deve ser assistida da melhor maneira possível. (6)
Apesar de não existir um conceito objetivo sobre a etiologia da lombalgia na
gestação, três hipóteses apontam que a lombalgia pode ser decorrente de ocorrências
fisiológicas próprias da gestação devido a modificações biomecânicas, hormonais e
vasculares. Porém, nem toda lombalgia no período gestacional tem como fator desencadeante
a própria gestação. Aliás, grande parte das lombalgias já existiam antes da mulher engravidar,
persistindo ou se agravando neste período. (7)
Sendo a lombalgia importante fator desencadeante de um conjunto de
complicações durante o período gestacional, a mulher no início do mesmo, já necessita de um
preparo para a maternidade, visando a melhor passagem possível por este período. Para isso, o
pré-natal é de extrema importância. Busca-se conhecer a história gestacional anterior, bem
como o desfecho de uma gravidez prévia. É fundamental que os profissionais criem um
vínculo de diálogo com as gestantes, respeitando-se os valores culturais e as limitações que
envolvem a gravidez. (8)
No Brasil, a maioria das gestantes buscam esta assistência pré-natal no Sistema
Único de Saúde – SUS. O mesmo caracteriza-se pela gratuidade, integralidade,
universalidade, descentralização administrativa e controle social das ações. Embora, na
prática, uma série de restrições (distâncias, custos de transporte, etc.) se fazem presentes, as
pacientes têm o direito de receber atendimento em qualquer unidade de saúde do sistema
antes, durante e após o parto, desde que os recursos estejam disponíveis. (9)
Como os casos de partos acontecem emergencialmente, é certo que, na hipótese
de falta de recursos nos seus municípios de origem, as pacientes busquem (ou sejam
15
direcionadas) para atendimento em municípios com maior capacidade de atendimento ou
mesmo na rede privada.(9)
Apesar disso, ainda no período gestacional, existem alternativas que podem
fornecer à mulher uma melhor qualidade de vida. Assim, esta assistência pré-natal não deve
se restringir somente às consultas médicas, mas incluir também no seu dia-a-dia ações que
contribuem para o seu bem-estar físico, psíquico e social. (8)
A fisioterapia neste caso de lombalgia no período gestacional é uma alternativa
que visa amenizar as complicações decorrentes da gravidez aumentando a capacidade
funcional da mulher, elevando seu nível de independência, fazendo com que a mesma seja
capaz de realizar suas AVD’s da melhor maneira e melhorando sua qualidade de vida. Para
isso, dispõe de técnicas, manobras e exercícios que são prescritos de acordo com o quadro
clínico da paciente, já que cada gestante deve ser tratada de forma individualizada para
melhores resultados.
Uma pesquisa mostra que no ponto de vista fisioterapêutico, os programas de
exercícios são também prescritos para melhorar a força e as condições das estruturas de
sustentação do corpo. A cinesioterapia ajuda na manutenção da postura da coluna vertebral,
promove adaptações biomecânicas mais eficientes e atua na prevenção ou controle do estresse
e da lombalgia. (10)
Algumas recomendações de interesse foram definidas pelo Colégio Americano de
Ginecologia e Obstetrícia apostando nos benefícios maternos e fetais, na prescrição de
programas de exercícios na gravidez. Independentemente do tipo, as intensidades leve ou
moderada são as mais adequadas, com freqüência mínima de três vezes por semana, mantida
regularmente. Devem ser evitadas as atividades intensas; é importante respeitar o limite de
140 bpm para a freqüência cardíaca materna e de 38ºC para a temperatura ambiente. Os
exercícios de solo devem ser realizados em superfícies firmes e regulares e de maneira geral,
assegurar melhor controle da percepção corporal, da auto-estima, do humor e da ansiedade,
proporcionando sensação de bem-estar físico e psicológico. (10)
Visando sempre este bem-estar da gestante, o presente estudo aponta a reeducação
postural global (RPG®) como um método de fisioterapia que trata das desarmonias do corpo
humano levando em consideração as necessidades individuais de cada paciente, já que cada
organismo reage de maneira diferente a agressões sofridas. É uma técnica que considera o
sistema muscular, sensitivo e esquelético como um todo e procura tratar, de forma
individualizada os músculos que se diferenciam na estrutura. (11)
Tem como principal objetivo harmonizar os grupos musculares, levando ao seu
16
estiramento máximo com posturas de alongamento. Fazer com que os mesmos possam
desempenhar suas funções de maneira correta, minimizando os quadros de má postura, algia,
comprometimentos respiratórios e diminuição da mobilidade.
Estudos foram realizados enfatizando o efeito da RPG® em outras patologias,
como por exemplo, na incontinência urinária, induzindo à melhora significativa dos sintomas
de IUE em relação à satisfação da paciente, diário miccional e qualidade de vida neste grupo
de mulheres incontinentes. (12)
O método RPG® apresenta, em estudos, resultados positivos no que se refere à
resolução de outros quadros clínicos (13,14), porém, poucos estudos se referem à resolução
desta queixa no quadro clínico do público alvo deste estudo. Acredita-se que a Reeducação
Postural Global pode ser atuante neste quadro álgico de forma eficaz, reduzindo o problema
de desconforto e incapacidade funcional que pode estar presente no cotidiano das gestantes de
3º trimestre.
O efeito da RPG® poderá melhorar o quadro álgico da gestante, preservando e/ou
melhorando sua capacidade funcional e lhe proporcionando uma melhor qualidade de vida.
Portanto o objetivo geral do trabalho foi analisar os efeitos dos princípios da RPG® no
tratamento da lombalgia em gestante do 3º trimestre. E os objetivos específicos foram
verificar o quadro álgico pré e pós-intervenção fisioterapêutica; avaliar a capacidade funcional
da gestante para realização das AVD’s e proporcionar à gestante uma melhor qualidade de
vida.
Em relação a abordagem, trata-se de uma pesquisa quantitativa por utilizar
instrumentos de medidas. (15)
Quanto ao nível, é classificada como uma pesquisa explicativa, pois preocupa-se
em identificar fatores que contribuem ou agem como causa para a ocorrência de determinados
fenômenos. (16)
No que diz respeito ao procedimento utilizado, classifica-se esta pesquisa em
estudo de caso quase-experimental por ser realizada em um único paciente, sem a presença do
grupo controle. Um estudo de caso consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou poucos
objetos, de maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento. (15)
Os propósitos do estudo de caso não são os de proporcionar o conhecimento
preciso das características de uma população, mas sim o de proporcionar uma visão global do
problema ou de identificar possíveis fatores que o influenciam ou são por ele influenciado. E
em uma pesquisa quase-experimental, é possível observar o que ocorre, a quem ocorre,
tornando-se viável a análise de relações de causa e efeito. (15).
17
No primeiro capítulo, apresenta-se a introdução deste estudo. No segundo capítulo
aborda-se um referencial teórico dos assuntos trabalhados neste estudo. O terceiro capítulo
descreve o delineamento da pesquisa. O quarto capítulo trata-se da análise e discussão dos
dados obtidos na pesquisa, finalizando com as considerações finais deste trabalho assim como
uma sugestão para próximas pesquisas.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ASPECTOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS DA COLUNA VERTEBRAL
É necessária uma avaliação criteriosa do segmento corporal a ser manipulado para
aplicação das posturas adotadas no método RPG®. Serão descritas neste capítulo as
características particulares da coluna vertebral, seus aspectos biomecânicos, anatômicos e as
curvaturas fisiológicas que apresenta.
O conhecimento da anatomia da coluna e de sua fisiologia é de grande
importância para se compreender seu funcionamento. Além das vértebras e dos músculos, a
coluna depende do funcionamento dos discos intervertebrais e dos ligamentos, tanto para a
sustentação quanto para a mobilização. A carga que a coluna suporta está relacionada ao seu
alinhamento. A mesma encontra-se dividida em regiões: região cervical, região torácica,
região lombar, região sacral e região coccígea.
Observa-se uma largura mais acentuada da haste vertebral no nível da base do
sacro, medindo próximo de onze centímetros, diminuindo na direção das vértices do cóccix,
porção mais estreita da coluna. (17)
Sendo a coluna vertebral parte do esqueleto axial, a mesma constitui o eixo central
do corpo e está localizada na linha média da parte posterior do tronco. É formada por um
conjunto de trinta e três à trinta e quatro ossos discóides superpostos chamados vértebras,
separados um do outro por disco, lâmina de tecido fibrocartilaginoso e juntos por um forte
ligamento. Somente as vértebras sacrais e coccígea são normalmente fundidas no adulto em
uma única peça, formando o sacro e o cóccix. Apresenta cinco vértebras sacrais e quatro
coccígeas. (17,18)
Além de proporcionar estabilidade para todo o tronco e pescoço, a coluna protege
a medula espinal e a saída dos nervos espinais. (18) Cada uma das vinte e quatro vértebras
articula-se com as adjacentes permitindo o movimento em três planos. A coluna tem a
estabilidade dos discos intervertebrais, ligamentos e músculos ao seu redor; os discos e
ligamentos proveem estabilidade intrínseca e os músculos dão suporte extrínseco. (19)
19
Cada vértebra possui uma forma anatômica exclusiva que reflete em sua função,
contendo características osteológicas específicas de cada região da coluna vertebral. (18)
a) Região Cervical – São as menores e mais móveis de todas as vértebras. Seu alto
grau de mobilidade é essencial para a grande amplitude de movimento exigida pela cabeça.
Pode-se dizer que a característica mais exclusiva das vértebras cervicais seja a presença dos
forames transversários, localizados nos processos transversos. (18)
Suas duas primeiras vértebras possuem função e formato específicos. A primeira,
conhecida como atlas, proporciona um receptáculo com um formato reciprocamente
correspondente para os côndilos do occipúcio do crânio. (20)
Destacam-se, entre as vértebras cervicais, a 1ª, o atlas, a 2ª, o axis e a 7ª, a
vértebra proeminente. A 3ª, 4ª, 5ª e 6ª vértebras cervicais apresentam pouca diferença. O
corpo vertebral localiza-se anteriormente ao arco vertebral. O arco vertebral divide-se em uma
parte anterior, o pedículo do arco vertebral, e em uma parte posterior, a lâmina do arco
vertebral. (21)
O atlas, ou C1, é um anel ósseo que consiste em um arco anterior e posterior atado
às duas massas laterais do atlas. As superfícies superiores das massas laterais, que estão na
direção cranial e interior, formam uma articulação com os côndilos occipitais, de direção
caudal e para fora, do crânio. O tubérculo anterior no arco C1 serve como uma ligação para o
músculo longo do pescoço, um flexor do pescoço. O arco posterior do atlas é uma lâmina
modificada que é sulcada na sua superfície superior para a passagem das artérias vertebrais à
medida que elas entram no forame mais depois de perfurar a membrana atlantoccipital
posterior. (19)
A segunda vértebra cervical, ou C2, conhecida também como áxis, serve como
pivô no qual ao redor do atlas e a cabeça podem rodar. Uma projeção óssea, o processo
odontóide ou dente do áxis, eleva-se superiormente do corpo vertebral e se articula com uma
face posterior do arco anterior do atlas. O dente do áxis é mantido em posição pelo ligamento
transverso do atlas. Apresenta um processo espinhoso bífido palpável e que serve como local
de fixação para músculos que estendem e rodam a cabeça. (22)
As outras vértebras cervicais vão de C3 à C7. As mesmas podem ser diferenciadas
de outras regiões da coluna vertebral pela presença de um forame no processo transverso,
tubérculos anterior e posterior, transformando o processo transverso em um recesso e em um
processo espinhoso bífido. Além disso, são características das vértebras cervicais as duas
projeções ósseas que surgem da face lateral da superfície superior do corpo vertebral. (22)
20
As vértebras cervicais apresentam amplos movimentos de flexão e extensão,
rotação e flexão lateral envolvendo combinações de movimentos de diferentes articulações da
coluna cervical. Na função dinâmica, o movimento da cabeça e especialmente a orientação do
olhar são o ponto de partida de todos os nossos gestos. Um avanço da cabeça cria um
desequilíbrio anterior e desencadeia a marcha. Todos os movimentos cervicais originam ou
acompanham movimentos do tronco. (22)
b) Região torácica- A porção superior da coluna torácica funciona de modo muito
semelhante a coluna cervical.(23)
Os movimentos torácicos ativos consistem na análise de seis movimentos. São
eles: a inclinação para frente, inclinação para trás, inclinação lateral, para esquerda e a direita
e a rotação para esquerda e a direita. (23)
A porção superior da coluna torácica funciona de modo muito semelhante à
coluna cervical. Acima de T3, a sustentação de carga é compartilhada pelos discos
intervertebrais e as articulações dos processos articulares, e as vértebras torácicas têm formato
similar ao das vértebras cervicais. Abaixo de T3, a sustentação de carga é desviada em sua
maior parte para os discos intervertebrais. (22)
O tamanho do corpo aumenta gradativamente nas últimas vértebras torácicas. As
vértebras torácicas diferem das vértebras de outras regiões da coluna vertebral pela presença
das fóveas costais (ou facetas costais), que se articulam com a cabeça das costelas. Da
segunda à oitava vértebra torácica (T2 a T8) observam-se dois pares de fóveas costais. O
processo transverso de cada vértebra torácica apresenta uma fóvea, a fóvea costal do processo
transverso que se articula com o tubérculo da costela correspondente. Os processos
espinhosos inclinam-se inferior e posteriormente. (22)
A articulação da coluna torácica inclui não apenas o disco intervertebral e as
articulações pareadas dos processos articulares, mas também as articulações pareadas dos
processos articulares, as articulações costovertebrais e costotransversais que fixam as costelas
à coluna torácica. Na coluna torácica, a relação entre a altura do disco e a altura do corpo
vertebral é muito menor do que em outras regiões da coluna. Isso limita a mobilidade da
coluna torácica. (22)
O movimento de extensão entre duas vértebras torácicas se acompanha de uma
inclinação para trás do corpo vertebral da vértebra superior. Simultaneamente, o disco
intervertebral se estreita por trás e se alarga pela frente que, como no caso da coluna lombar,
ele projeta o núcleo pulposo pra frente. Já o movimento de flexão entre duas vértebras se
21
acompanha de uma abertura posterior do espaço intervertebral, com deslocamento do núcleo
para trás. (24)
Na inclinação de duas vértebras torácicas ocorre um deslizamento diferente nas
articulações interapofisárias; do lado da convexidade, há um deslizamento de faces como na
flexão, ou seja, para cima; do lado da concavidade, as faces se deslizam como na extensão, ou
seja, para baixo. (24)
c) Região Lombar - A coluna lombar é formada por cinco vértebras lombares,
numeradas de L1 a L5, seguidas por cinco corpos sacrais que se fundem formando o sacro e
cóccix. Seu alinhamento geralmente tem um contorno lordótico. A lordose normal é de 30º a
50º (ápice L3) estando uma pessoa em pé. (25)
Caracterizada por corpos vertebrais volumosos, possui o disco lombar um pouco
mais espesso anteriormente, com as suas superfícies superiores e inferiores paralelas,
derivando daí sua curvatura lordótica. A formação da curvatura também está relacionada ao
empenho da força antigravitacional; à ação dos extensores lombares e à ação resistente às
distenções do iliopsoas. (26)
O forame vertebral é formado pelo arco posterior da vértebra, possuindo espaço
maior em relação à região cervical e menor na torácica. Tendo uma forma triangular, é
formado por lâminas amplas, processos espinhosos mais curtos e facetas articulares
perpendiculares. (27)
As vértebras lombares estão unidas umas às outras através das articulações
intervertebrais, sendo estas dividas em articulações dos corpos vertebrais (discos
intervertebrais, ligamento longitudinal anterior e ligamento longitudinal posterior),
articulações dos arcos vertebrais e articulação lombossacral. (17)
Entre as articulações dos corpos vertebrais encontram-se os discos intervertebrais,
que são formações fibrocartilaginosas que se interpõem entre os corpos vertebrais. O disco é
composto por partes funcionais: uma periférica (anel fibroso) e uma central (núcleo pulposo).
O anel fibroso constitui-se de um anel externo espesso, formado por cartilagem fibrosa, que
circunda um material gelatinoso central, conhecido como núcleo pulposo. Possuem como
principais funções: amortecer choques e igualar tensões, função de mobilidade e função de
união e alinhamento. (17,20)
O ligamento longitudinal anterior se apresenta sob a forma de uma lâmina fibrosa.
Está fixo, anteriormente, aos corpos vertebrais e aos discos fibrocartilaginosos, superiormente
ao tubérculo anterior do atlas e, inferiormente, à base do sacro. É um estabilizador dos
movimentos de extensão. Já o ligamento posterior estende-se do occipital até o sacro, está
22
aderido na face posterior dos corpos vertebrais e de seus discos, e ao contrário do longitudinal
anterior, é um estabilizador ligamentar para a flexão. (17)
Nas articulações dos arcos vertebrais, os mesmos se sobrepõem para formar o
canal vertebral. São constituídos e estabilizados por verdadeiras articulações, a saber: (17,20)
• das lâminas – ligadas pelo ligamento amarelo, que apresentam bastante
elasticidade. Alongam-se quando distendidas durante a flexão vertebral e se
encurtam durante a extensão vertebral;
• dos processos articulares – apresentam facetas articulares superior e inferior,
unidas pela cápsula articular e reforçadas pelos ligamentos amarelos e
longitudinal posterior. São classificadas como uma articulação sinovial do tipo
plana;
• processos transversais – se articulam entre si pelos ligamentos intertransversários;
• processos espinhosos – são articulados pelos ligamentos inter-espinhal e supra-
espinhal.
A articulação lombossacral é a união da quinta vértebra lombar com a primeira
vértebra sacral.(17)
d) Sacro – É uma massa óssea em forma de cunha constituída pela fusão de cinco
vértebras sacrais e pelos discos intervertebrais que se intercalam entre elas. O sacro apresenta
uma face anterior côncava, a face pélvica e uma face posterior convexa, a face dorsal. A face
voltada para a última vértebra lombar denomina-se como base do sacro. A ponta, o ápice do
sacro, é direcionada para baixo e está voltada para o cóccix, com quem se articula. (21)
Tem como importante função transmitir o peso da coluna vertebral para a pelve.
Na infância, cada uma das cinco vértebras sacrais separadas se unem por uma membrana
cartilaginosa. Os vestígios dos processos transversos e espinhosos que são fundidos,
respectivamente, são marcados por diversos “tubérculos espinais e laterais”. (18)
A articulação sacroilíaca é uma articulação sinovial formada pelas faces
articulares do ílio e do sacro. As superfícies articulares apresentam elevações e depressões
irregulares que se encaixam entre si. Esta configuração limita a mobilidade e ajuda a
estabilizar a articulação. Maior estabilidade é fornecida às articulações sacroilíacas por
ligamentos fortes, incluindo o ligamento sacroilíaco interósseo e os ligamentos sacroilíacos
anterior e posterior. Os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal unem o sacro e os ísquios e
ajudam a estabilizar ainda mais a articulação. (22)
23
e) Cóccix - É um pequeno osso triangular, que consiste em quatro vértebras
fundidas. Sua base se une ao ápice do sacro na articulação sacrococcígea. Esta articulação
possui um disco fibrocartilaginoso que se conserva unido por meio de diversos pequenos
ligamentos, onde se funde mais tarde na fase adulta. Nos jovens persistem pequenas
articulações intercoccígeas. (18)
O cóccix diminui seu tamanho em sentindo crânio-caudal, onde apenas a 1ª
vértebra coccígea mostra semelhanças com uma vértebra típica. Podem aparecer duas
saliências laterais, representantes dos resquícios dos processos transversos. (21)
Compreendendo a coluna vertebral em seu aspecto anatômico e biomecânico,
torna-se possível fazer uma análise distinta desta estrutura complexa, também de função
importante. Sendo a mesma a estrutura central do corpo humano, se faz entender todas as suas
funcionalidades.
A coluna vertebral apresenta aspectos biomêcanicos específicos de sua estrutura.
De acordo com toda sua complexidade, é de fundamental importância entender seu
funcionamento fisiológico.
A cinemática fornece a amplitude e direção predominante dos movimentos nas
diversas regiões da coluna vertebral. O ponto zero ou ponto de referência usado para
descrever o movimento é a postura de repouso da região enquanto ereto. (18)
A amplitude de movimento (ADM) tem sido utilizada para quantificar o déficit
músculo-esquelético, além de poder servir como base para a avaliação da eficácia de
intervenções terapêuticas. (25)
A coluna vertebral possibilita a mobilidade em três planos de movimento. Por ser
pequena a movimentação entre qualquer conjunto de duas vértebras adjacentes, os
movimentos vertebrais envolvem grandes números de segmentos móveis. (20)
Os movimentos de flexão e extensão acontecem principalmente nas regiões
cervical e lombar da coluna vertebral. A extensão é especialmente maior entre as vértebras
cervicais inferiores, entre a 11ª vértebra torácica e a 2ª vértebra lombar e entre as vértebras
lombares inferiores. (21)
Nas regiões cervical e lombar a amplitude da inclinação lateral é mais ou menos
igual, sendo maior na região torácica. (21)
24
2.1.1 Sistema Muscular
A musculatura da coluna vertebral é de grande importância para sua
funcionalidade e estabilidade. Possui importantes funções, como por exemplo, manter o
equilíbrio, executar os movimentos dos membros e atuam na absorção de grandes impactos,
protegendo a coluna. Cada grupo muscular atua de forma específica, de acordo com suas
funções.
Os músculos possuem os seguintes componentes químicos: (28)
• água: abrange 75% da musculatura;
• proteína: a actina e a miosina são os componentes protéicos principais das fibrilas
(fibras muito finas) que respondem pela capacidade de contração do músculo;
• lipídio: armazenado no músculo como elemento de reserva e utilizado nas reações
energéticas;
• sais de fósforo nitrogenados: importante fonte de energia;
• substâncias minerais: (sódio, potássio, cloro, magnésio, cálcio): influenciam nas
transformações químicas musculares e na sua contração;
• glicogênio: armazenado em grande quantidade nas células musculares e do fígado,
transformando-se em glicose quando houver necessidade de energia para as
células.
As principais funções dos músculos são participar no equilíbrio da temperatura
corporal; assegurar a dinâmica e estática do corpo humano, isto é, os músculos locomotores
movimentam os ossos em suas articulações, enquanto que os músculos de sustentação
mantêm os ossos em determinada posição. (28)
O músculo trapézio age sobre a escápula; consequentemente, sobre o ombro. Seus
feixes superiores elevam e os inferiores abaixam a escápula (elevação e depressão do ombro).
Os feixes médios, com os inferiores, produzem a retração da escápula (o ombro é deslocado
posteriormente). Na abdução do braço o trapézio exerce importante função produzindo a
rotação da escápula o que faz com que a cavidade glenóide se envolve posteriormente. (28)
Músculos rombóide maior, rombóide menor e levantador da escápula, estão
situados sob o trapézio. Em virtude da proximidade entre feixes mais inferiores do rombóide
menor e os feixes superiores do rombóide maior, muitas vezes é difícil distinguir um do outro
no ponto de limite. O músculo levantador da escápula, como o nome indica, eleva a escápula.
25
Os rombóides elevam a escápula, mas também são responsáveis pela retração da escápula (o
ombro é deslocado posteriormente) e pelo deslocamento da cavidade glenóide inferior. (28)
Os músculos do grupo posterior se distribuem em um plano profundo. (24) São
eles:
• músculos transverso-vertebrais: constituídos por lâminas dispostas como as telhas
de um telhado. As fibras se originam na lâmina de uma vértebra e, de forma oblíqua,
para baixo e para fora, se inserem nas apófises transversas das quatro vértebras
subjacentes.
• músculo grande dorsal: longa banda muscular localizada imediatamente por fora
do epiespinhoso. Ascende pela face posterior do tórax para fixar-se nas costelas até a
segunda costela (fascículos laterais ou costais) e nas apófises transversas das vértebras
lombares e dorsais (fascículos internos ou transversos).
• músculo sacro-lombar: espessa massa muscular prismática situada por trás e por
fora dos músculos citados anteriormente. Ascende pela face posterior do tórax,
expandindo fascículos terminais na face posterior das dez últimas costelas, próximos
ao seu ângulo posterior. Logo, estas fibras ficam substituídas pelas ascendem até as
apófises transversas das cinco últimas cervicais.
• músculo epieespinhoso: fusiforme, localizado em cada lado dos interespinhosos e
atrás dos transversos-vertebrais, se insere por baixo nas apófises espinhosas das duas
primeiras vértebras lombares e das duas últimas dorsais para terminar nas apófises
espinhosas das dez primeiras dorsais. Os fascículos mais curtos são os mais internos.
A ação dos músculos posteriores é essencialmente a extensão da coluna lombar:
tomando o sacro como ponto fixo, tracionam a coluna lombar e dorsal para trás com força;
por um lado, ao redor da charneira lombossacral e por outro, ao redor da charneira
dorsolombar. Além disso, eles acentuam a lordose lombar visto que constituem as cordas
parciais ou totais do arco formado pela coluna lombar. Portanto, não se pode afirmar que eles
endireitem a coluna lombar, visto que eles a puxam para trás e a encurvam. (24)
2.1.2 As curvaturas fisiológicas
A coluna vertebral apresenta curvaturas regionais no plano sagital projetado para
absorver o impacto, reduzir a sua rigidez longitudinal, e potencializar a função muscular. Os
26
valores das medições das curvas sagitais da coluna vertebral apresentam grande variabilidade em
indivíduos normais, com um intervalo de variação para aqueles que, dentro dos limites da
normalidade. Essa variação grande medida deve ser considerada fisiológica, indicativa, mas não
normativo. (29)
Durante a filogênese, isto é, a evolução humana a partir dos pré-hominídeos, a
passagem da posição quadrúpede à posição bípede levou à retificação e logo à inversão da
curvatura lombar, inicialmente côncava para frente; aparecendo a lordose lombar e côncava para
trás. Deste modo, a retroversão pélvica não “absorveu” totalmente o ângulo de retificação do
tronco; ainda persiste um certo ângulo que a curvatura da coluna lombar deve anular. Sendo
assim, explica-se esta lordose lombar que, por outra parte, varia segundo os indivíduos,
dependendo do grau de anteversão ou de retroversão da pelve. (24)
Já no período ontogênese (desenvolvimento do indivíduo) se pôde comprovar como,
no caso da coluna lombar, ocorre a mesma evolução. No primeiro dia de vida, a coluna lombar é
côncava para frente. Com cinco meses, a curvatura continua sendo ligeiramente côncava para
frente; e somente aos treze meses a coluna lombar se torna retilínea. A partir do três anos se pode
apreciar uma ligeira lordose lombar que vai consolidar aos oito anos e adotar sua curvatura
definitiva aos 10 anos. (24)
Considerada em conjunto, a coluna vertebral é retilínea vista de frente ou de costas.
Entretanto, em alguns indivíduos encontra-se uma curvatura transversal sem que, por isso, afirma-
se que ela seja uma curvatura patológica, evidentemente sempre que a mesma permaneça dentro
de limites estreitos. (24)
No plano sagital a coluna vertebral apresenta quatro curvaturas, que são, de baixo
para cima: (24)
• A curvatura sacral, fixa devido à soldadura definitiva das vértebras sacrais. Esta
curvatura é de concavidade anterior;
• A lordose lombar, de concavidade posterior;
• A cifose dorsal, de convexidade posterior;
• A lordose cervical, de concavidade posterior.
Quando o individuo está em equilíbrio normal, na posição de pé, a parte posterior
do crânio, as costas e os glúteos são tangentes a um plano vertical; por exemplo, uma
parede.(24)
A habilidade de permanecer na postura bípede (ortostática) é extremamente
importante não por si só, mas também, como pré-requisito na iniciação das atividades de vida
diária. O ser humano, para permanecer ereto, sentado ou até mesmo deitado, necessita
27
posicionar o seu corpo como um todo, ou seja, adotar uma postura corporal. Portanto, postura
é a posição assumida pelo corpo, com a ação integrada de músculos ou durante a sua
inatividade (30)
Vista geral Vértebras Vértebras Vértebras Cervicais Torácicas Lombares
Figura 1 – Curvaturas fisiológicas da coluna vertebral. Fonte: Biomecânica: Coluna Vertebral (31)
Figura 2 – Sacro. Fonte: Biomecânica: Coluna Vertebral (31)
28
2.2 LOMBALGIA NA GESTAÇÃO
No decorrer da gestação, acontecem inúmeras mudanças no corpo da mulher tais
como: hormonais e biomecânicas. Tendo seu útero em constante crescimento, formando um
abdômen protuso. É comumente necessário para a mulher durante a gravidez adaptar sua
postura para compensar a mudança de seu centro de gravidade. (6)
O crescimento do feto resulta na consequente ampliação e deslocamento do útero;
e finalmente o aumento do peso do corpo e mudanças adaptáveis no centro de gravidade e
postura. As influências da gravidez no sistema musculoesquelético envolvem o fisioterapeuta
mais diretamente; primeiro, para evitar distúrbios resultantes e logo depois, onde surgem
problemas que são tratados. Geralmente a flexibilidade da articulação regride pós-parto para
aproximadamente ao estado pré-gravidez, mais isto pode levar seis meses. (32)
Para a maioria das mulheres ocorre um aumento das curvas lombares e torácicas.
O peso do corpo aumentado deve resultar em mais pressão através da coluna, e aumentando
esforços de torção nas articulações. As mulheres ficam desejáveis e inclinadas a tropeçar e
cair. Estes fatores juntamente com a flexibilidade da articulação e fadiga, particularmente no
primeiro e terceiro trimestre, devem tornar as gestantes mais predispostas a danos. A
caminhada apresenta mais benefícios e tem menos riscos do que correr. (19,33)
Essas modificações causam uma lordose exagerada, fazendo com que ela
sobrecarregue os músculos lombares e posteriores da coxa, gerando um processo doloroso.
Dores aumentam se a mulher apresentava esta queixa antes de engravidar. Entretanto, esse
sintoma pode perdurar no período puerperal e continuar interferindo com sua rotina diária e,
conseqüentemente, em sua qualidade de vida. (3)
Lombalgia é conceituada como toda condição de dor, dolorimento ou rigidez,
localizada na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a
prega glútea. Sendo uma queixa comum na gravidez e já é algo esperado pelos médicos,
sendo considerada apenas mais um desconforto. Entretanto, ela pode causar incapacidade
motora, insônia, depressão, que impedem a gestante de levar uma vida normal. (6)
A mesma pode ser considerada como um dos principais fatores que levam à
diminuição da capacidade funcional, tornando-se causadora de grande desconforto para a
mulher, comprometendo sua qualidade de vida. As algias posturais tornaram-se um problema
de saúde pública, atingindo a população de uma forma geral. Algumas mulheres apresentam
queixas de dor possivelmente em decorrência de características anátomo-funcionais, como
29
menor massa óssea, menor resistência muscular e articulações mais instáveis, e devido sua
força muscular ser 30% menor do que a dos homens, em média. (34)
Na maioria dos casos, essa dor pode ser explicada pelo efeito relaxante e
suavizante causado pelos hormônios da gravidez, tais como a relaxina e emocional. (33)
Dentro das alterações hormonais há a ação da progesterona sobre a distribuição
iônica e o potencial de ação da membrana celular no miométrio, acarretando bloqueio da
atividade contrátil da musculatura uterina; da relaxina, que produz síntese de colágeno e é a
principal responsável pela frouxidão ligamentar; e do estrogênio, que é visto como
responsável pelas alterações mamárias, pigmentação cutânea, crescimento do útero, aumento
da contratilidade uterina e retenção de água e eletrólitos. (35)
As alterações respiratórias são descritas pelo aumento do volume minuto e
volume corrente, pelo aumento da excursão diafragmática e maior ampliação do tórax. As
emocionais são causadas pelo sentimento de incapacidade gerado pela dor, além do forte
medo de que algo errado possa estar ocorrendo com o bebê ou com a gestação seguido por um
aumento de peso, retenção líquida e mudanças posturais, com a resultante alteração nos
padrões de movimento. (35)
É definida como uma dor secundária ao uso excessivo de uma estrutura anatômica
normal ou um quadro álgico secundário a um trauma ou deformidade de uma estrutura
anatômica. As lombalgias apresentam sintomas diversos e podem afetar diferentes estruturas,
como ossos, vértebras, discos intervertebrais, articulações, ligamentos, músculos e nervos. Se
uma dessas estruturas não estiver em harmonia, mesmo que seja um pequeno desvio, leva ao
desequilíbrio e posteriormente a dor. (36)
As adaptações do sistema osteoarticular são determinadas pelo ganho de peso
materno progressivo, associado ao aumento considerável do volume do abdome e das mamas
e à ação de hormônios placentários. Esse aumento de peso ocorre principalmente no 3º
trimestre, elevando a sobrecarga sobre as articulações. (2)
Ao carregar um feto e seus anexos na região anterior da pélvis, a gestante sofre
alguns ajustes posturais através da produção de forças internas realizadas pelos músculos
extensores do quadril. Na grávida, observam-se os ajustes através do deslocamento anterior da
pélvis e do aumento ou diminuição da curvatura lombar. A adaptação lombar pode-se dar pela
diminuição da ação do músculo ílio-psoas, já que seu torque de flexão não tem mais utilidade,
uma vez que o peso do feto realiza essa função. (5)
Na lombalgia gestacional, as pacientes queixam-se de dor lombar persistente e
geralmente não intensa. A dor irradia-se para uma ou ambas as nádegas, mas geralmente não
30
se irradia para baixo na perna na distribuição da ciática. A dor é freqüentemente unilateral,
sendo agravada pelo andar e aliviada pelo repouso. (5)
A maioria desses casos é considerada secundária a sobrecarga sacroilíaca. A pelve
normalmente tende a rodar em torno de um eixo situado no segundo segmento sacral. Os
fortes ligamentos sacroilíacos resistem a essa rotação para frente. Além disso, os ligamentos
tornam-se cada vez mais frouxos, permitindo excursão aumentada e acrescentando carga
adicional sobre os ligamentos em sua inserção no ílio. (37)
Entre outros fatores, existem ainda a respeito da lombalgia na gestação as
seguintes causas prováveis: (6, 33, 5)
• Aumento do peso do útero;
• Aumento da lordose;
• Alteração do centro de gravidade e conseqüentemente da postura;
• Frouxidão da musculatura;
• Mudanças hormonais, mecânicas e vasculares.
Algumas se queixam de dor sobre a sínfise pubiana; para outras, a região torácica
é afetada, em um lugar da parte inferior das costas e da pelve. A dor na região coccígea pode
ser também um problema no período pré-natal, embora isso seja incomum e geralmente
ligado com uma lesão anterior. (33)
2.2.1 Prevalência e repercussões da lombalgia para saúde da gestante
A maioria dos estudos de prevalência evidencia que as dores nas costas durante
a gestação são queixas importantes, tanto pela alta freqüência de mulheres acometidas,
quanto pela intensidade da dor e desconforto provocado. Além de influenciar de modo
negativo a qualidade do sono, disposição física, desempenho no trabalho, vida social,
atividades domésticas e lazer. (13).
No Brasil, pesquisadores encontraram que o risco relativo das gestantes em
apresentar dores nas costas é quase 14 vezes maior que o de mulheres não grávidas. (3) São poucos os estudos que apontam a prevalência de dor nas costas no período
gestacional e a efetividade dos tratamentos propostos para amenizar o quadro clínico.
31
O esforço para resolução da problemática da lombalgia é grande, no entanto uma
revisão sistemática a respeito de tratamentos fisioterápicos em gestantes com dor lombar e
pélvica, envolvendo nove estudos, apontou que não existem evidências suficientes para provar
que a intervenção fisioterapêutica é eficiente na prevenção e tratamento da lombalgia na gestação.
Porém, essa revisão mostrou que a estabilidade lombo-pélvica, e conseqüentemente a diminuição
da sintomatologia, podem ser conseguidas pelo treino específico dos músculos transverso
abdominal, multífidos e assoalho pélvico. (32)
Os estudos de prevalência que são disponíveis mostraram que, em média, oito em
cada dez mulheres poderão apresentar algias na área da coluna vertebral e pelve em algum
momento da gravidez. Alguns autores observaram apenas dores localizadas na região lombar,
outros separaram os locais de dor por região, em geral considerando em conjunto as regiões
torácica e cervical, e a lombar e sacroilíaca.(4)
A lombalgia na gestação pode ocorrer em pelo menos 50% das gestantes, em nível
de população mundial. (6)
Mulheres durante anos após o parto onde a dor pré-gestacional nas costas, referida
por 18% das mulheres, e a dor durante o período gestacional, em 71% das gestantes, foram
reduzidas para 16% durante um período de observação. Destaca-se o tempo lento de redução
deste sintoma nas mulheres que apresentavam queixa pré-gestacional e grande intensidade de
dor durante a gestação. (3)
A maioria dos estudos de prevalência mostra que a dor lombar durante o período
gestacional é queixa de grande dor e desconforto interferindo na qualidade de vida, no sono,
nas atividades diárias e desempenho social. Apesar de ser individual para cada mulher, a
grande maioria tem suas curvas lombares e torácicas aumentadas. Sendo a causa da lombalgia
na gestação é multifatorial, contudo a própria gravidez contribui para o quadro doloroso da
lombalgia. (38)
Lembrando que é de interesse do profissional fisioterapeuta obter maior
conhecimento sobre a freqüência, intensidade, características e local dessa queixa, para a
busca de novos estudos objetivando amenizar este quadro e atuando de forma eficaz nos
tratamentos disponíveis . (38)
Outros estudos comprovaram que quanto mais jovem a grávida, maior o risco de
aparecimento de algias na coluna vertebral durante a gestação. A dor lombar desencadeia
sintomas de acometimento nervoso, formigamento e fraqueza nos membros inferiores,
associados à dor, onde foram relatados por quase metade das gestantes pesquisadas. (4)
32
A melhora da dor na região lombar e mesmo a sua prevenção antes e durante a
gestação mantém uma atividade física regular. Esclarecendo que a atividade física é benéfica
com freqüência regular em intensidade moderada, ajudando assim na saúde da gestante,
podendo não só melhorar a lombalgia, como também proporcionar mais disposição para as
atividades normais. (38)
As dores nas costas da gestante podem resultar em maior número de dias de
afastamento do trabalho, aumentando a sobrecarga de gastos ao sistema de seguridade social,
estimando-se que em alguns países os afastamentos laborais por dores nas costas durante a
gestação sejam, em média, de sete semanas para cada gestante, portanto, a prevenção antes e
durante a gestação, com exercícios e alongamento, auxiliam na diminuição da probabilidade de
mulheres com esse desconforto. (39)
2.3 REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL – RPG®
O método RPG® foi descrito originalmente por Philippe Emmanuel Souchard, em
1987, com base na teoria das cadeias musculares, sendo formados pela organização dos
músculos estáticos, ocorrendo por sobreposições e junções musculares, por meio de
aponeuroses. Desta forma, uma tensão de um grupo muscular é transmitida a todo o conjunto
de cadeias. (13)
A RPG® considera sistemas musculares e esqueléticos como um todo e procura
tratar de forma individualizada, músculos que são de estruturas diferentes (músculos
dinâmicos e estáticos). A musculatura posterior ou estática está sempre contraída para a
manutenção da postura e pronta para entrar em ação. (11)
Na visão de SOUCHARD (1988), a forma e a função dependem da estrutura. A
modificação da forma incorreta somente poderá ser obtida mediante a ação sobre a estrutura,
o que provoca a recuperação da função. O fisioterapeuta na reeducação postural global, trata
as patologias do aparelho locomotor em um contexto globaliza de cadeias musculares. A
abordagem do corpo na sua globalidade é uma noção de tratamento da reeducação corporal,
até então habituada a usar apenas manobras analíticas. Na filosofia do tratamento do mesmo,
o fisioterapeuta entende o sistema muscular como uma entidade funcional, mandando,
coordenando e distribuindo tensões; uma organização de cadeias musculares. (11)
33
A colocação de tensão de uma cadeia muscular é feita sempre de maneira delicada
e progressiva. A manobra usa posturas de estiramento muscular ativo, alongando em conjunto
os músculos estáticos antigravitários, os músculos rotadores internos e os músculos
inspiratórios. O trabalho ativo é indispensável já que a rigidez dos músculos não é ligado a
retração do tecido conjuntivo, mas igualmente a hipertonicidade dos fusos neuro-musculares.
Apenas as trações globais são eficazes e ser global significa, concordando com o referido
autor, corrigir ao mesmo tempo todas as compensações ligadas ao estiramento de uma cadeia
muscular. (40)
2.3.1 O método
O tratamento com RPG® é realizado através de posturas estáticas, com o objetivo
de atuar neste conjunto de cadeias musculares, de modo que os músculos estáticos sejam
alongados, enquanto que os dinâmicos devem ser contraídos. Partindo da conseqüência até a
causa do problema, buscando reencontrar a boa morfologia corporal e solucionando os
problemas relacionados a ela. (14)
Conhecida há mais de vinte anos, é micro e macro-ajustamentos
musculoesqueléticos em decoaptação e alongamento global contra resistência. A primeira
originalidade da RPG® é jamais exercitar os músculos estáticos estando em situação
concêntrica, mas sim em contrações isométricas em posições cada vez mais excêntricas,
combinando assim o trabalho ativo e o alongamento. (11)
Sendo um tratamento não-invasivo, a RPG® não apresenta riscos à paciente, com
a possibilidade de outras intervenções, caso necessário. Além disso, melhora a qualidade de
vida das pacientes pela modificação do esquema corporal, melhora do auto-conhecimento do
corpo, melhora do gesto, o que submete à menor sobrecarga das estruturas. (12)
Dentre todas as posturas utilizadas no método da RPG®, a decisão de utilizar uma
postura ou outra depende de um exame criterioso. Compreende em: (11)
a) uma avaliação geral da estática do paciente;
b) um interrogatório;
c) um exame morfológico particular das zonas dolorosas;
d) manobras de correção das deformações ou das lesões, em diversas situações de famílias de
postura. A preferência será dada à postura onde a correção é mais difícil ou dar origem a dor.
34
As figuras ilustram a seqüência das posturas utilizadas no tratamento de RPG®,
em quadro clínico de lombalgia gestacional.
Figura 3 - Postura rã no chão com os braços fechados. Fonte: Souchard, PE. (11)
Figura 4 – Postura rã no ar com os braços abertos. Fonte: Souchard, PE. (11)
2.3.2 Princípios
Como intervenção fisioterapêutica, a RPG® trata as patologias que requerem a
especialidade. Corrige a morfologia, agindo sobre a estrutura do músculo estriado; age sobre
as tensões neuromusculares, introduzindo um trabalho essencialmente mais ativo, mais global
e de maior qualidade; age igualmente sobre o transmissor psicossomático; problemas
morfológicos (cifolordose, escoliose, genuvaro, genovalgo, pés planos, pés calvos),
problemas articulares (cervicalgias, dorsalgias, lombalgia), problemas pós-traumáticos,
problemas respiratórios e problemas do esporte. (11,41)
35
Essa técnica preconiza a utilização de posturas específicas para o alongamento de
músculos organizados em cadeias musculares, sendo considerado de longa duração
(aproximadamente 15 minutos em cada postura). De acordo com a RPG®, as cadeias
musculares são constituídas por músculos gravitacionais que trabalham de forma sinérgica
dentro da mesma cadeia. Por exemplo, todos os músculos da cadeia posterior possibilitam a
manutenção da posição ortostática contra a ação da gravidade. O alongamento segmentar de
um desses músculos, ao não levar em conta as compensações secundárias que ocorrem na
respectiva cadeia muscular, poderiam torná-lo menos eficiente. (42)
Toda alteração funcional provoca uma alteração em cadeia nos segmentos
subjacentes, ou seja, em todo o complexo articular e muscular do corpo. Cada vez que um
músculo se encurta, ele aproxima suas extremidades e, conseqüentemente, afeta os ossos nos
quais está inserido, desorganizando outros músculos que tenham origem ou inserção nos
mesmos ossos, e assim sucessivamente. (43)
Uma alteração em qualquer nível da coluna vertebral promove compensações nas
curvaturas vizinhas. Dada a complexidade biomecânica da postura, que possibilita a
integração funcional dos vários segmentos, é possível entender que, frente à alteração de uma
unidade biomecânica, ocorra refinamento dos sistemas de controle postural, acomodações das
estruturas corporais próximas ou distantes através de compensações. (43)
Na reeducação postural global, considera-se o sistema muscular de forma
integrada, organizando os músculos em cadeias musculares, se baseando no alongamento dos
músculos encurtados. (44)
A cadeia inspiratória compreende os escalenos e o peitoral menor, os intercostais,
diafragma e seu tendão. Caso tenha o encurtamento desta cadeia não será possível alongar a
nuca, soltar os ombros ou corrigir a lordose lombar sem acarretar bloqueio inspiratório. Se
ocorrer uma retração mais evidente dos escalenos e peitoral menor, a região superior do tórax
será particularmente afetada. Quanto a retração mais evidente do diafragma e seus pilares, as
seis últimas costelas coloca-se em posição de inspiração. Reciprocamente, a expiração levará
os ombros e a nuca para frente não podendo realizar corretamente graças a uma compensação:
flexão dorsal anterior. (41)
36
Figura 5 – Cadeia inspiratória. Fonte: Souza DE. (45)
A sequência ântero-interna do quadril é composta por íliopsoas e os adutores
pubianos (pectíneo, adutor curto, adutor longo, reto interno, porção anterior do adutor
magno). Em cima ela continua pelos espinhais devido à ação lordosante desses músculos
sobre o iliopsoas e a coluna lombar. Embaixo sendo o psoas e adutores puianos flexores e
rotadores internos do fêmur quando o individuo está em pé, ela prolonga-se com o poplíteo, a
panturrilha e os músculos plantares. A retração desta cadeia acarreta uma adução-rotação
interna dos fêmures e uma hiper-lordose lombar. (41)
Figura 6 – Cadeia ântero-interna do quadril. Fonte: Souza DE. (45)
37
A sequência anterior do braço refere-se a todos os suspensores do braço, do
antebraço, da mão e dos dedos. É quase exclusivamente anterior. Compõe-se do trapézio
superior, do deltóide médio, do coracobraquial, do bíceps, do braquiorradial, do pronador
redondo, dos palmares dos flexores dos dedos e de todos os músculos da região tenar e
hipotenar. (41)
Figura 7 – Cadeia anterior do braço.
Fonte: Souza DE. (45)
A sequência ântero-interna do ombro é constituída pelo subescapular,
coracobraquial e peitoral maior (o feixe clavicular do peitoral maior é suspensor do braço).
Prolonga-se pela cadeia anterior do braço. A perda da flexibilidade leva a adução-rotação
interna do braço e perturba a abdução. (41)
Figura 8 – Cadeia ântero-interna do ombro. Fonte: Souza DE. (45)
38
A cadeia posterior compreende os músculos da planta do pé (abdutor do hálux,
adutor do hálux, flexor curto do hálux, flexor curto dos dedos, flexor longo do hálux e flexor
longo dos dedos), músculos da perna e coxa (gastrocnêmio, sóleo, poplíteo, semitendíneo,
semimembranáceo, bíceps da coxa e glúteo máximo) e os músculos da coluna vertebral (grupo
superficial e grupo profundo). O encurtamento dos seus principais músculos pode ocasionar dorso
plano, projeta o tronco para frente, região lombar escavada, quadril vertical, genovarum e pés
cavos. (41, 44)
Figura 9 – Cadeia posterior. Fonte: Souza DE. (45)
2.3.3 Benefícios
As posturas em decúbito melhoram a modelagem manual por parte do terapeuta,
sendo mais convenientes aos casos dolorosos ou frágeis. As posturas em carga são mais ativas
e proprioceptivas, permitindo uma melhor integração dos resultados no que se refere ao
esquema corporal. Durante uma consulta de RPG®, é possível aplicar duas posturas. O ideal é
associar uma postura em decúbito a uma em carga, mas depende, em ultima instância, do caso
clínico. (11)
39
Pretende abolir em um indivíduo todas as compensações musculares originadas de
uma agressão, tentando ao mesmo tempo remontar do efeito à causa, pressupõe uma técnica
particularmente adequada a essa estrutura. (11)
2.4 QUALIDADE DE VIDA
A preocupação e a dificuldade em se conceituar o termo Qualidade de Vida (QV)
surgiram desde meados da década de 70. A mesma é uma noção eminentemente humana,
estando aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e
ambiental e à própria estética existencial. Está relacionada aos elementos que a sociedade
considera como padrão de conforto e bem-estar, variando com a época, os valores, os espaços
e as diferentes histórias, com foco na promoção da saúde. (46)
Possui raízes tanto na cultura oriental como na ocidental aparecendo na antiga
filosofia chinesa relacionada à sua arte, literatura, filosofia e medicina tradicional. A
expressão qualidade de vida começou a ser utilizada nos Estados Unidos, após a 2ª Guerra
Mundial, tendo como objetivo descrever aquisição de bens materiais, como: casa, carro,
investimentos, dinheiro, viagens, entre outros. (46)
Este conceito qualidade de vida é utilizado por pesquisadores, porém,
controverso, baseia-se na própria definição de saúde da Organização Mundial da Saúde
(OMS), ou seja, a percepção individual de um completo bem-estar físico, mental e social. (47)
Uma definição estabelecida pela OMS diz que a QV “é a percepção do indivíduo
de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais vive e em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações". (47)
Essa definição inclui seis domínios principais: saúde física, estado psicológico,
níveis de independência, relacionamento social, características ambientais e padrão espiritual.
Qualidade de vida é uma noção eminentemente humana que tem sido aproximada ao grau de
satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética
existencial. (47)
A avaliação da qualidade de vida vem se tornando cada vez mais imprescindível
para o profissional da saúde, sabendo o impacto das patologias na vida dos pacientes. Existem
testes e protocolos que são aplicados na avaliação. No presente estudo, o instrumento
40
utilizado será o The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36), que
é considerado um combinado de instrumentos genéricos. (47)
A qualidade de vida tornou-se um conceito difundido em diversas áreas,
principalmente na área acadêmica, por meio de estudos científicos relacionados à saúde.
Alguns estudos têm criticas por autores que alegam que os instrumentos criados para medir a
qualidade de vida na verdade avaliam diferentes fenômenos. Isto ocorre da falta de consenso
sobre o construto e da complexidade do fenômeno que se pretende avaliar. Há uma
concordância sobre de que a qualidade de vida é composta por aspectos objetivos e subjetivos,
positivos e negativos. (48)
Não há na literatura uma definição consensual de QV, mas existe uma
concordância razoável entre os pesquisadores acerca do construto QV, cujas características
são a subjetividade, relacionada às respostas que devem ser do próprio indivíduo e dependem
de sua experiência de vida, valores e cultura; a multidimensionalidade, que se caracteriza
pelos vários domínios que envolvem a avaliação de QV e a bipolaridade, cuja avaliação de
QV pode variar de bom para ruim. Portanto, a concepção de QV é diferente, entre os
indivíduos, locais e tempos diferentes. (49)
41
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Este capítulo apresenta os aspectos metodológicos do estudo, os quais se referem
respectivamente ao tipo de pesquisa, caracterização do sujeito da pesquisa, os instrumentos e
procedimentos que serão utilizados na coleta de dados e procedimento para análise e
interpretação dos dados.
O delineamento da pesquisa, segundo Gil (2002, p. 70), “refere-se ao
planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla.” Neste momento, o investigador
estabelece os meios técnicos da investigação, onde prevê os instrumentos e os procedimentos
necessários utilizados para a coleta de dados.
3.1 TIPO DE PESQUISA
Para a determinação do tipo de pesquisa, deve se levar em conta três critérios de
classificação: quanto à abordagem, nível e procedimento.
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto à abordagem
Quanto à abordagem, pode-se dizer que esta pesquisa é classificada como
quantitativa. Isso por utilizar instrumentos de medidas. (15)
3.1.2 Tipo de pesquisa quanto ao nível
No que diz respeito ao nível, é explicativa. A pesquisa explicativa preocupa-se em
identificar fatores que contribuem ou agem como causa para a ocorrência de determinados
fenômenos. (50)
42
3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento
Um estudo de caso consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou poucos
objetos, de maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento. Os propósitos do
estudo de caso não são os de proporcionar o conhecimento preciso das características de uma
população, mas sim o de proporcionar uma visão global do problema ou de identificar
possíveis fatores que o influenciam ou são por ele influenciado. (15)
Em uma pesquisa quase-experimental, é possível observar o que ocorre, a quem
ocorre, tornando-se viável a análise de relações de causa e efeito. (15)
Pode-se dizer que a presente pesquisa é classificada como um estudo de caso
quase-experimental por ser realizada em um único paciente, sem a presença do grupo
controle. Serão realizadas avaliações pré e pós-intervenção fisioterápica do quadro álgico e
das complicações associadas.
3.2 SUJEITO DA AMOSTRA
Esta pesquisa seguiu os princípios éticos de respeito à autonomia das pessoas,
apontados pela Resolução n° 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde
(CNS 196/96). O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL, sob número 09.070.4.08.III.
A amostra foi selecionada de forma intencional, não probabilística, pois a gestante
deveria apresentar características específicas: gestante do 3º trimestre gestacional, diagnóstico
clínico de lombalgia, possuir encaminhamento médico (Anexo A) para realização dos
exercícios de RPG®, ausência de tratamentos associados e disponibilidade de tempo para o
tratamento em estudo.
Como critério de exclusão: Não possuir história de lesões traumáticas ou
tratamento cirúrgico na região lombar, ou ser portador de doenças sistêmicas, metabólicas,
degenerativas e/ou neoplásicas.
43
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS
Para a realização desta pesquisa, utilizou-se:
a) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B)
b) Ficha de avaliação adaptada (Anexo C);
c) Ficha de controle elaborada pelas pesquisadoras (Apêndice A)
d) Estetoscópio Premium® para aferição da pressão arterial;
e) Esfigmomanômetro CERTIFIED® para aferição da pressão arterial;
f) Goniômetro de acrílico CARCI® para verificação da amplitude de movimento articular
ativa nos movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral à direita e à esquerda da
coluna vertebral;
g) Escala Visual Análoga da dor para graduação numérica da lombalgia apresentada.
(Anexo D)
h) Protocolo Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey para avaliação da qualidade
de vida (Anexo E);
i) Fita métrica ISP® para realização do teste de Ott, Schober e Finger-floor, identificando
o nível de capacidade funcional do indivíduo;
j) Oxímetro Moriya® para aferição da frequência cardíaca e saturação de oxigênio
(SpO2);
k) Máquina digital Sony® para registro em imagem fotográfica da coleta de dados.
3.4 PROCESSO DE COLETA DE DADOS
Inicialmente, foi realizada uma triagem na lista de espera da Clínica-Escola de
Fisioterapia, da UNISUL, campus Tubarão-SC, em busca de adulto do gênero feminino
encaminhadas à intervenção fisioterapêutica com diagnóstico clínico de lombalgia.
A partir da identificação, foi realizado um contato prévio via telefone,
convidando-a e esclarecendo os objetivos do projeto e nesse mesmo contato foi agendada uma
reunião na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, a fim de que pudesse obter maiores
informações, definição dos dias e horários, e os procedimentos que seriam adotados em todo o
44
processo da pesquisa, garantindo a participante que não seria exposto a risco de nenhuma
natureza, preservando sua integridade física, mental e emocional.
A participante foi ciente que poderia desistir de participar a qualquer momento.
Foi solicitado que assinasse o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo dessa
forma os direitos da pesquisada, conforme prescrito na Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
A partir da admissão da gestante, usualmente em sua primeira sessão de
atividades, foi realizada uma anamnese clínica. Esta anamnese teve como finalidade triar a
gestante e estratificar o seu risco, investigando a presença de acometimento prévio, como
doenças cardiovascular, distúrbios osteomuscular; administração de fármacos, exame físico
específico e testes especiais, aplicação do protocolo SF-36 e outras possíveis informações
relevantes.
Os testes de OTT, SCHOBER e FINGER-FLOOR foram realizados para
avaliação da capacidade funcional. Para realização do teste de OTT, o indivíduo fica em pé. O
pesquisador localiza o processo espinhoso da C7 e determina um ponto a 30 cm caudais. Com
uma inclinação para frente, essa distância aumentará de 2 a 4 cm e diminuirá de 1 a 2 cm com
a inclinação para trás. (51)
No teste de SCHOBBER, o individuo fica em pé. É feita uma marca na pele sobre
o processo espinhoso da S1 e outra a 10 cm craniais. Com uma inclinação para frente à
distância entre essas marcas aumentará para até 15 cm e diminuirá para 8 a 9 cm com a
inclinação para trás. (51).
Figura 10 – Medidas dos testes de Ott e Schober. Fonte: Buckup K. (51)
45
E no último teste de avaliação para capacidade funcional, o FINGER-FLOOR,
onde foi avaliada a flexão da coluna, anotando-se a distância, em centímetros, da ponta do
terceiro dedo ao solo quando em flexão da coluna.
Figura 11 – Distância dedo médio-chão. Fonte: Hoppenfeld S, Hutton R. (52)
Para avaliar a qualidade de vida da paciente, foi utilizado o protocolo Medical
Outcomes Study SF-36 Health Survey. É um questionário sucinto, porém abrangente, de fácil
aplicação e compreensão. Contém 36 questões: 10 sobre aspectos físicos, 2 sobre aspectos
sociais, 4 sobre limitações devidas a problemas na saúde física, 3 sobre limitações devidas a
problemas emocionais, 5 sobre saúde mental, 4 sobre vitalidade (energia/fadiga), 2
relacionadas à dor, 5 sobre percepções sobre a saúde em geral, e 1 sobre mudança no estado
de saúde. O questionário gera oito notas de 0 a 100, uma para cada item avaliado: capacidade
funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos
emocionais e saúde mental. O questionário já foi traduzido para o português e validado no
Brasil. (53)
A avaliação do quadro álgico na coluna lombar é realizada com auxílio da Escala
Visual Análoga da Dor. Trata-se de um instrumento unidimensional que consiste de uma linha
analógica visual de 100mm de comprimento, representando o contínuo da experiência
dolorosa do paciente no momento da avaliação, com duas palavras-âncora “sem dor” e “pior
dor possível”. Quanto maior o valor obtido na escala, maior a intensidade de dor manifestada
pelo paciente. (54)
Foram realizados 6 atendimentos (avaliação, 4 atendimentos fisioterapêuticos e
reavaliação), sendo realizados 2 dois atendimentos semanais com duração de 1 hora.
46
A avaliação do quadro álgico na coluna lombar foi realizada em todos os
atendimentos, com auxílio da EVA, no início e no final de cada sessão. Os testes de OTT,
SCHOBBER e FINGER-FLOOR foram realizados na avaliação e reavaliação para mensurar
sua capacidade funcional. E Para avaliação da qualidade de vida da paciente, foi utilizado o
protocolo Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey, também na avaliação e reavaliação.
Figura 12 – Teste de Ott Figura 13 – Teste de Schobber
Figura 14 – Teste de Finger-floor
47
O tratamento fisioterapêutico abrangeu as posturas da RPG® adaptadas e utilizadas
para o quadro clínico de lombalgia gestacional, que foram “rã no chão com braços fechados”
e “rã no ar com braços abertos”. Na postura “rã no chão com braços fechados” a paciente
se encontra em decúbito dorsal e braços ao longo do corpo sem esforço. O fisioterapeuta
realiza uma pompage global e do osso esterno. Efetua-se uma manobra de abaixamento de
costelas, posicionamento ou tracionamento do sacro, relaxamento respiratório, pés em rã (no
chão), tracionamento da nuca (sem retificação) e um posicionamento da cintura escapular.
Solicita-se à paciente "escorregar" os calcanhares no chão e realizar uma dorseflexão no chão.
(55)
Figura 15 – Postura rã no chão com braços fechados.
Já na postura “rã no ar com braços abertos”, ocorre a tração dos espinhais (efetua-se
através de um alongamento da nuca com a colocação do queixo para dentro, uma correção
expiratória do tórax, que permite manter a cifose ou recriá-la se ela não mais existe, uma
flexão coxo-femoral, com o sacro achatado contra o chão a fim de produzir a tração sobre os
espinhais lombares e a correção da hiperlordose. E a tração dos músculos posteriores dos
membros inferiores (realiza-se a partir de uma abdução-rotação externa dos fêmures e joelhos.
Solicitamos ao indivíduo estender progressivamente os joelhos em boa posição quanto à
rotação (nem varo, nem valgo). Fecha-se lentamente o ângulo coxo-femural, trazendo os pés
no sentido do rosto e colocando-se pouco a pouco os pés em talo.
48
Figura 16 - Postura rã no ar com os braços abertos.
Os dados coletados da avaliação da qualidade de vida foram armazenados em um
programa criado pelo próprio autor utilizando o Microsoft Excel® 2003, para posterior
análise.
3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE
DADOS
Os dados foram organizados na planilha de cálculo Excel versão Microsoft
Windows XP 2002, e analisados no programa Statiscal Package for the Social Science
(SPSS), versão 12.0, 2003.
Para caracterizar os domínios da qualidade de vida e testes ortopédicos funcionais
foram empregados procedimentos de estatística descritiva: cálculo de medidas de tendência
central (média) e de dispersão (desvio-padrão).
As variáveis foram submetidas a um teste de normalidade Skewness, onde foi
confirmada uma distribuição gaussiana da média dos domínios do protocolo SF-36. Foi
utilizado procedimentos da estatística não-paramétrica em função das características da
amostra e do tipo das variáveis estudadas. O teste de Wilcoxon foi usado para determinar
diferenças entre as médias dependentes (pré-teste e pós-teste). O nível de rejeição da hipótese
de nulidade foi de 0,05 (probabilidade alfa de 5%).
49
Os resultados foram apresentados em forma de gráficos através do programa
Microcaltm Origintm, versão, 5.0 – 1997, e para estatística descritiva em forma de tabelas e
gráficos através do Microsoft Excel®.
3.6 LIMITAÇÃO DE ESTUDO
Devido à interrupção das atividades acadêmicas por causa da gripe H1N1, faltas
justificadas pela paciente e início das contrações uterinas apresentadas pela mesma, a pesquisa
foi interrompida a partir do 4º atendimento.
50
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS No presente capítulo, serão apresentados e analisados os dados obtidos na
avaliação e reavaliação, e discutidos os benefícios da RPG® no tratamento da lombalgia
gestacional, bem como na alteração do quadro álgico, da capacidade funcional, e a
contribuição para a melhora da qualidade de vida.
Algumas pesquisas apontam benefícios da RPG®, mostrando ser um importante
meio de tratamento em casos de lombalgia e em pacientes que se encontram em período
gestacional. Também é relevante a melhora da qualidade de vida dessas pacientes,
proporcionando um melhor bem-estar físico, mental e social.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA A amostra do estudo contou com sujeito único do sexo feminino que encontrava-
se no 7º mês gestacional, 22 anos, residente no município de Tubarão/SC, conforme disposto
na tabela 1.
Tabela 1 - Caracterização demográfica da amostra Idade em anos Escolaridade Período gestacional Número de gestações
22 Ensino Médio Completo 30 semanas 1
O quadro álgico, localizado na região lombar da coluna vertebral, caracterizava-se
com frequência diária, sem horário fixo. Geralmente a dor começava após esforço físico
prolongado e deambulação, com uma intensidade leve e os sintomas se exarcebavam ao longo
do dia, apresentando intensidade muito forte. Na avaliação, seu quadro álgico foi relatado
como grau 9, segunda a EVA. A dor lombar surgiu no 4º mês de gestação, tornando-se cada
vez mais intensa até o momento em que foi realizada a avaliação fisioterapêutica. No gráfico
1, apresenta-se a intensidade da dor na avaliação e reavaliação. Pode-se observar que, de
acordo com a EVA, o quadro álgico diminuiu de grau 9 para grau 4.
51
0
2
4
6
8
10
Inte
nsid
ade
da
do
r
Avaliação Reavaliação
Avaliação da intensidade da dor de acordo com a EVA
Gráfico 1 – Avaliação da intensidade da dor na avaliação e reavaliação
Em estudo de Leão et al, pesquisou-se através de um relato de caso, com gestante
no quinto mês gestacional, 21 anos e queixa principal de algia na região lombo-sacral, a
intervenção fisioterapêutica através da técnica RPG®. Com o tratamento proposto a referida
percebeu melhora no quadro álgico, porém devido à sua atividade profissional (manicure), e a
manutenção de uma postura errada, as dores apareciam depois de uma rotina de trabalho, o
que interferiu no bom resultado do uso da técnica de RPG®. Contudo após seguir orientações
sobre uma melhor postura a ser utilizada, notou-se a melhora do quadro álgico, que manteve-
se com valores mais baixos na Escala Analógica Visual da dor, mesmo nos dias de mais
esforço desempenhado pela paciente. (35)
Novaes, Shimo e Lopes Maria (2006) analisaram o conteúdo das publicações
científicas nacionais e internacionais indexadas no período de 1999 a 2005 que tratavam de
lombalgia na gestação. Notou-se que a própria gravidez induz para um quadro de lombalgia,
decorrente de alterações multifatoriais. (6)
Estudos de prevalência evidenciam que as dores nas costas durante a gestação são
queixas importantes, tanto pela alta frequência de mulheres acometidas, quanto pela
intensidade da dor e desconforto provocado. Além de influenciar de modo negativo a
qualidade do sono, disposição física, desempenho no trabalho, vida social, atividades
domésticas e lazer. (4)
Em pesquisa realizada com 14 grávidas, em idade média de 22 anos, na cidade de
Campo Grande/MS, Moura et al (2007) apontaram que, para a melhora da dor na região
lombar e mesmo a sua prevenção antes e durante a gestação, a grávida deve manter uma
atividade física regular. Esclarecendo que a atividade física é benéfica com freqüência regular
52
em intensidade moderada, ajudando assim na saúde da gestante, podendo não só melhorar a
lombalgia, como também proporcionar mais disposição para as atividades normais. (38)
Para De Conti et al (2003), no ponto de vista fisioterapêutico, os programas de
exercícios são também prescritos para melhorar a força e as condições das estruturas de
sustentação do corpo. A cinesioterapia ajuda na manutenção da postura da coluna vertebral,
promove adaptações biomecânicas mais eficientes e atua na prevenção ou controle do estresse
e da lombalgia. (10)
Em um estudo realizado com nove gestantes, entre 18 e 40 anos, Machado (2005)
encontrou maiores índices de dor e inabilidade nas mulheres que relataram dor lombar prévia.
(32)
Martins e Pinto (2005) selecionaram 69 grávidas que apresentaram dores
lombares e/ou pélvica posterior para participar de ensaio clínico prospectivo randomizado. As
pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos: grupo SGA (stretching global
ativo), que praticou exercícios orientados pelo método SGA, e o outro grupo seguiu as
orientações médicas. As gestantes foram acompanhadas por oito semanas. Foi utilizada a
escala análogo-visual para medir a intensidade da dor e os testes de provocação de dor lombar
e pélvica posterior para confirmação das mesmas. Como resultado, os exercícios de
alongamento SGA foram efetivos para a diminuição da dor nos testes de confirmação da dor
lombar (palpação da musculatura espinhal, amplitude de movimento do tronco e local da dor)
e nenhuma das intervenções, tanto do grupo SGA ou o outro, foi significativa na diminuição
da dor pélvica posterior. Por meio de pergunta aberta ao final do grupo SGA, as gestantes
relataram que a dor após os exercícios diminuiu ou cessou. (3)
4.2 QUADRO ÁLGICO
No que se refere à presença de dor durante os atendimentos de RPG® de acordo
com a EVA, ilustrado no gráfico 2, pôde-se observar um decréscimo gradativo do quadro
álgico da gestante, comparando os resultados do primeiro atendimento com os resultados do
último atendimento. .Em relação à mensuração da intensidade do quadro álgico, na palpação
óssea, realizada na avaliação, a paciente do estudo referiu dor no processo espinhoso de L5 e
53
S1, com a presença de crepitações, no entanto a dor, nessas estruturas, estava ausente na
reavaliação.
0
2
4
6
8
10
Inte
nsid
ade
da
do
r
1 2 3 4
Atendimento
Avaliação da intensidade da dor de acordo com a EVA
Antes
Depois
Gráfico 2: Avaliação da intensidade da dor de acordo com a EVA antes e depois
do atendimento
Matos, Hennington, Hoefel e Dias-da-Costa (2008) constataram em um estudo
transversal, com população constituída de adultos (20 a 59 anos) que, entre as 775 pessoas
entrevistadas, 355 referiram dor lombar nos últimos três meses. A prevalência de dor referida
pela população na coluna vertebral no último ano foi de 71,5%, sendo que a região mais
acometida foi a coluna lombar, representando uma prevalência de 52,8% ano. Constatou-se
que a freqüência de dor lombar crônica (dor por um período igual ou superior a seis semanas)
foi de 3,8%, a dor lombar que motivou procura de consulta médica foi de 6,9% e a dor com
ausência ao trabalho foi de 0,4%. A prevalência da combinação de dor lombar nos últimos
três meses e/ou dor crônica, e/ou com consulta médica, e/ou com ausência ao trabalho foi de
9,5%. (34)
Mesmo não existindo um consenso sobre a etiologia da lombalgia na gestação as
três hipóteses explicativas mais difundidas são da lombalgia decorrente de eventos
fisiológicos próprios da gestação devido a modificações biomecânicas, hormonais e
vasculares. Além do sofrimento causado às mulheres durante o período gestacional, alguns
trabalhos indicam suas consequências, a longo prazo, como a regressão lenta da dor no pós-
parto, especialmente nas mulheres que tiveram dor de alta intensidade durante a gestação. (56)
Em pesquisa realizada com 67 mulheres dos três trimestres gestacionais, com
idade média de 23 anos, apontou que as gestantes desta análise descreveram com maior
frequência a dor lombar com as seguintes características: dor de moderada intensidade (nota
54
média 6 na escala de dor), ‘em pontada’, sem irradiação, com duração superior a 3h e de
ocorrência semanal. Iniciava-se preferencialmente no período vespertino, se intensificando a
noite, porém sem gerar alteração do sono. A dor agravava-se com o avanço da gravidez, tendo
a posição ortostática ou sentada por longo tempo como fatores de piora e o repouso relatado
como fator de alívio da dor. (2)
Outro estudo, de abordagem quase experimental, verificou a evolução da dor
lombar durante o período de três semanas em 33 gestantes no último trimestre de gestação que
faziam pré-natal nos Centros de Saúde (Santa Mônica, Barão Geraldo e Village) na cidade de
Campinas/SP. O objetivo era identificar a eficácia de duas técnicas distintas: um grupo
recebendo exercícios de alongamento e retificação da região lombar (16 gestantes) e, outro
usando faixa suporte que envolvia o quadril e a parte mais baixa do abdômen (17 gestantes).
Os resultados indicaram que o alívio da dor ocorreu nos dois grupos de forma semelhante. O
ganho de peso foi significativo para aparecimento da dor lombar, entretanto, as demais
variáveis nessa amostra não se mostraram significativas para o agravamento da dor. (57)
4.3 CAPACIDADE FUNCIONAL Para avaliação da capacidade funcional, a paciente foi submetida à realização dos
testes de Ott, Schober e Finger-Floor. Na tabela 2 estão apresentados os resultados obtidos
pelos testes na avaliação e reavaliação. Após o término do tratamento com RPG®, notou-se
um aumento da flexibilidade da gestante. De acordo com os resultados, houve uma
diminuição da distância dedo médio-chão com o teste de finger-floor e ganho na medida do
teste de schobber. No teste de ott não apresentou modificações pré e pós RPG®.
Estudos mostram que a capacidade funcional da gestante pode ser mantida ou
melhorada através de técnicas fisioterapêuticas, diminuindo a dor lombar, aumentando a força
muscular, flexibilidade, reduzindo o grau de incapacidade para realizar suas AVD’s,
melhorando consequentemente sua qualidade de vida. (58)
55
Tabela 2 - Testes ortopédicos funcionais
Testes Pré Pós Média±DP
Finger-floor 45 39 42±4,2
Ott 7 7 7±0
Schobber 15 16 15,5±0,7
Segundo Rosário et al (2008), a reeducação postural global (RPG®), promove o
alongamento global das cadeias musculares, e o alongamento segmentar, que alonga um
músculo ou grupo muscular específico. O estudo visou comparar o alongamento segmentar e
o global pela técnica de RPG® quanto ao ganho de flexibilidade, ADM e força muscular.
Trinta mulheres foram distribuídas aleatoriamente em três grupos (n=10 em cada): o grupo
global fez alongamento de cadeias musculares; o grupo segmentar realizou alongamento
segmentar; e o grupo controle não fez alongamento. Foi verificado um aumento da força
muscular dos grupos que realizaram alongamento. (42)
Contudo, os resultados de aumento da flexibilidade obtidos nesta pesquisa, se
comparam com o estudo de Moreno et al (2007), onde se estabeleceu um protocolo
constituído por um programa de alongamento da cadeia muscular respiratória na postura 'rã
no chão com os braços abertos', segundo o método RPG®. O estudo demonstrou que a
intervenção fisioterapêutica pelo método de RPG® aplicada durante 8 semanas em voluntários
jovens, saudáveis e sedentários foi capaz de aumentar significativamente os valores das
pressões respiratórias máximas e da mobilidade toracoabdominal. (14)
Para De Conti et al (2003), sob o ponto de vista fisioterapêutico, a maioria dos
programas são prescritos para melhorar a força e as condições das estruturas de sustentação
do corpo. Os exercícios aplicados (cinesioterapia - terapia por movimento - recurso
amplamente difundido entre fisioterapeutas) ajudam na manutenção da postura da coluna
vertebral, promovem adaptações biomecânicas mais eficientes e atuam na prevenção ou
controle do estresse e das dores referidas no segmento lombar e pélvico. Em um estudo de
coorte prospectivo, com 71 gestantes nulíparas, de baixo risco, distribuídas conforme a
participação (estudo; n=38) ou não (controle; n=33), 65,8% das gestantes que participaram do
programa, referiram melhora do quadro álgico na região lombossacra. (10)
Segundo Lima & Oliveira (2005) há um consenso geral na literatura de que a
manutenção de exercícios de intensidade moderada durante uma gravidez não-complicada
56
proporciona inúmeros benefícios para a saúde da mulher. Apesar de ainda existirem poucos
estudos nesta área, exercícios resistidos de intensidade leve a moderada podem promover
melhora na resistência e flexibilidade muscular, sem aumento no risco de lesões,
complicações na gestação. (59).
Batista et al (2003) diz que os benefícios da prática de atividades físicas durante a
gestação são diversos e atingem diferentes áreas do organismo materno. O exercício reduz e
previne as lombalgias, devido à orientação da postura correta da gestante frente à hiperlordose
que comumente surge durante a gestação. Nestes casos, o exercício físico contribuirá para
adaptação de nova postura física, refletindo-se em maior habilidade para a gestante durante a
prática da atividade física e do trabalho diário. Na ocorrência de dores, que geralmente
acontece por volta do terceiro trimestre, frente à diminuição da flexibilidade, a prática da
atividade física regular direcionada durante a gestação terá o efeito de minimizá-las. (60)
4.4 QUALIDADE DE VIDA
Na tabela abaixo estão apresentados os resultados em forma de análise descritiva
com as médias do pré e pós-teste, desvio padrão, da gestante. Analisando a tabela 3, pode-se
constatar que, os valores aumentaram nos domínios dor, vitalidade, aspectos sociais e saúde
mental. Nos demais domínios o valores permaneceram os mesmos ou decaíram.
Tabela 3 - Valores obtidos do SF-36 no pré e pós a RPG® Domínios Pré Pós Média±DP
Capacidade funcional 75 55 65±14,1 Aspecto físico 0 0 0±0 Dor 31 74 52,5±30,4 Estado geral de saúde 42 42 42±0 Vitalidade 40 65 52,5±17,7 Aspectos sociais 37,5 50 43,75±8,8 Aspecto emocional 0 0 0±0 Saúde mental 64 72 68±5,7
Para a análise estatística do estado geral de saúde da gestante, avaliado pelo SF-
36, utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras dependentes, com nível de
57
significância de 5% para verificar com base na amostra as variações comparando-se a média
da pré e pós-intervenção a RPG®. O teste revelou alteração significativa em pré e pós-
intervenção. No gráfico 3 observa-se os valores apresentados da gestante em pré e pós a
RPG®. A gestante apresentou melhora significativa do seu estado geral de saúde após a
RPG®.
Amendola, Oliveira e Alvarenga avaliaram a qualidade de vida de 66 cuidadores
familiares de pacientes dependentes atendidos pelo Programa Saúde da Família e as
características sociodemográficas e de saúde, grau de sobrecarga percebida e grau de
independência funcional do paciente, de dezembro 2006 a março de 2007. Foram utilizados os
instrumentos WHOQOL-bref; Zarit Burden Interview e a Medida de Independência Funcional
para os pacientes. A média da medida de independência funcional foi 57,82 classificando a
amostra de pacientes em dependência modificada. A escala de sobrecarga, a presença de
companheiro e a presença de doença mostraram ser preditores na percepção da qualidade de
vida geral e da satisfação com a saúde dos cuidadores. (48)
Pré Pós0
10
20
30
40
50
60
70 *
Pon
tuaç
ão d
o S
F-3
6
Gráfico 3 - Média e desvio padrão obtidos no SF-36 pré e pós RPG®
* Diferença significativa através do teste não-paramétrico de Wilcoxon (p<0,05).
Já Lima (2006), realizou uma pesquisa onde, 202 gestantes matriculadas em um
serviço filantrópico de pré-natal de baixo risco, de São Paulo, foram entrevistadas e tiveram
sua qualidade de vida avaliada pelo questionário auto-aplicado “The Medical Outcomes Study
36-item Short-Form Health Survey (SF-36)”. Em relação a qualidade de vida o maior escore
médio foi em Estado Geral de Saúde e o menor em Aspectos Físicos. A idade gestacional
apresentou uma fraca associação inversa com os domínios de Capacidade Funcional,
58
Aspectos físicos e Dor. Gestantes sem queixas diferiram das demais com três ou mais queixas
no domínio Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Aspectos Sociais e saúde Mental. (61)
Em estudo realizado em um município de Minas Gerais, o objetivo foi demonstrar
alguns dos impactos da proposta do Programa de Saúde da Família (PSF) na qualidade de
vida e na saúde da população. Foram descritas as atividades com os grupos programáticos de
hipertensos, diabéticos, gestantes e do Sistema de Vigilância Nutricional (SISVAN), grupo da
terceira idade, grupo de jovens, Projeto de Educação em Saúde, atendimentos psicológicos à
população em geral (triagem psicológica, plantão psicológico, psicoterapia breve de grupo), e
planejamento estratégico com as equipes do PSF. O estudo foi baseado na observação e/ou
participação de estagiárias do Internato Rural de psicologia da UFMG nessas atividades, a
partir das quais foram discutidos seus impactos na qualidade de vida da população atendida.
Com os grupos de gestantes, a atenção dada a essa população tem demonstrado efeitos a
longo prazo, quando se observam mães mais instruídas e conscientes, beneficiando o
desenvolvimento de crianças bem assistidas e saudáveis. Percebeu-se o quanto as ações
educativas se refletem positivamente no nível preventivo, tão enfatizado pelas políticas de
promoção da saúde. Em relação às atividades com os grupos programáticos, de maneira geral,
além do caráter educativo e de monitoramento dos pacientes, firmam-se espaços de apoio e
compartilhamento de vivências comuns, permitindo mudanças também nas esferas sociais e
psicológicas do indivíduo. Acredita-se que a abordagem em grupo promove um espaço sócio-
pedagógico de incentivo a uma vida de qualidade, instruindo o paciente acerca de hábitos
mais saudáveis de vida e possibilitando uma vivência compartilhada de sua doença no grupo
de apoio. (62)
Para Torkan et al. (2009), gestantes que sofrem parto cesariana, aumentam a
incidência de intervenções cirúrgicas e problemas decorrentes da hospitalização e,
consequentemente, afeta a qualidade de vida dessas mulheres após o parto. Este estudo teve
como objetivo comparar a qualidade de vida em mulheres após parto normal e cesariana. A
amostra contou com 100 mulheres que foram entrevistadas (50 com parto normal e 50 com
cesariana). A qualidade de vida pós-natal em ambos os grupos foi melhorada. No entanto,
comparando as médias entre os grupos de parto normal e cesariana os resultados mostraram
que, em geral, o grupo de parto normal teve uma melhor qualidade de vida para quase todas as
subescalas nos dois momentos de avaliação. As diferenças foram significativas para a
vitalidade (pontuação média de 62,9 vs 54,4 P = 0,03) e saúde mental (escore médio de 75,1
vs 66,7, P = 0,03) na primeira avaliação e para o funcionamento físico (pontuação média de
88,4 vs 81,5, P = 0,03 ) na segunda avaliação. No entanto, comparando os resultados dentro
59
de cada grupo a análise mostrou que o grupo de parto normal melhorou mais para a saúde
física relacionada à qualidade de vida, enquanto o grupo cesariana melhorou mais em saúde
mental relacionados com a qualidade de vida. (63)
Segundo Strassburger & Dreher (2006), através de um estudo qualitativo
exploratório descritivo, que apresenta fundamentos do trabalho da Fisioterapia no Grupo de
Gestantes e Familiares da UNIJUÍ (Universidade Regional do Noroeste de Estado do Rio
Grande do Sul), observou-se que fisioterapeuta se apresenta como um profissional da área da
saúde capaz de contribuir com a melhora da qualidade de vida da gestante, amenizando suas
queixas, através de um programa educativo e terapêutico. (64)
Nogueira et al. avaliaram a qualidade de vida de gestantes atendidas em duas
Unidades Básicas de Saúde da cidade de Patos de Minas que são referência de atendimento
para populações de baixo nível socioeconômico. Os dados foram coletados com o instrumento
The Medical Outcomes Stude 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-36). O estudo revelou
maior escore médio nos domínios Aspectos Sociais, Estado Geral de Saúde, Capacidade
Funcional e Dor. Os domínios com menor escore médio foram Aspectos Físicos seguidos pelo
domínio Vitalidade, Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Na questão saúde comparada os
dados mostraram que as gestantes perceberam que a saúde havia permanecido quase a mesma,
ou melhor, para 76,0% delas, para 14,0% a saúde está muito melhor, e apenas para 10,0% das
gestantes a saúde havia piorado um pouco com relação há um ano atrás. (65)
Um estudo quantitativo, realizado por Redivo (2007), contou com uma amostra
de 200 mulheres que buscaram atendimento ginecológico em um ambulatório do sistema
público de saúde (n=100) e no sistema privado (n=100) na cidade de Porto Alegre. Foi
utilizada uma ficha de dados pessoais e sócio-demográficos e de percepção das participantes
sobre sua saúde física e emocional, assim como, a respeito da sua situação conjugal e
produtividade para o trabalho. Como medida de avaliação da qualidade de vida utilizou-se o
Questionário Genérico de Qualidade de Vida SF-36. Os dados evidenciaram também para os
diferentes domínios do SF-36, conforme os locais de coleta de dados que, as participantes
atendidas no sistema de saúde público, tem de maneira geral, valores mais baixos, o que pode
estar sinalizando indicativos de menor qualidade de vida quando comparados aos resultados
obtidos pelas participantes atendidas no sistema privado de saúde. No grupo de participantes
que consultaram no sistema público de saúde o resultado mais baixo locou-se no domínio dor
(M= 49.29, DP= 24.10) e a média mais alta na subescala capacidade funcional (M=72.66,
DP= 26.60). Já no grupo do sistema privado, os resultados nos diversos domínios não
60
apresentaram muita variabilidade oscilando entre uma pontuação média de 61,66 (DP=
18.36), no domínio vitalidade a 78,95 (DP=21.60) na capacidade funcional. (66)
Castellote (2002) estudou as mulheres grávidas atendidas no centro de saúde
Manises e incorporada ao programa de saúde materno infantil através de
parteira e médico da família durante o período janeiro-dezembro de 1997
1999. A medida de saúde pelo questionário SF-36 apresentou pior estado percebido para as
áreas: vitalidade, função física e saúde mental. As áreas da saúde do estado mental e
emocional melhoraram com o avanço da gravidez. (67)
Segundo Tendais et al (2007), seu estudo teve como objetivos, comparar os
padrões de atividade física antes e durante a gravidez, avaliar a percepção da qualidade de
vida relacionada com a saúde durante os primeiros seis meses de gestação e comparar a
percepção da qualidade de vida nas mulheres ativas e insuficientemente ativas considerando
as recomendações. A amostra foi constituída por 59 grávidas selecionadas entre Maio de 2005
e Janeiro de 2006. Os resultados obtidos indicam que as grávidas avaliadas apresentam, em
média, uma percepção de qualidade de vida mais positiva do que a reportada por um grupo
alargado de mulheres portuguesas em idade ativa. (68)
61
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados indicam que a RPG® pode dar uma importante contribuição no
tratamento da dor lombar durante a gestação, reduzindo, ao mesmo tempo, as limitações
funcionais, o que, certamente, repercute de maneira positiva sobre a qualidade de vida das
mulheres. Os dados sugerem, ainda, que o tempo de tratamento proposto (quatro semanas) foi
suficiente para o controle da dor lombar.
Com relação a sua flexibilidade, observou-se uma maior mobilidade da coluna
vertebral, proporcionando à paciente um maior conforto musculo-esquelético e melhora da
capacidade funcional da gestante, fazendo com que retornasse as suas atividades de vida
diária antes limitadas em função da algia lombar, o que influenciou de forma positiva na
qualidade de vida da paciente.
Outro aspecto de importante relevância a ser considerado é a aceitação da técnica
pela paciente, onde esta referia relaxamento geral e conforto durante as sessões.
Percebe-se, portanto, que a possível utilização da RPG® pode ser mais um
elemento que contribua para alcançar os objetivos propostos, ou seja, que a técnica de RPG®
tem um papel fundamental na diminuição da dor lombar ao longo da gestação.
Sugere-se que a adoção da RPG® como parte das medidas de apoio no pré-natal
pode ser vantajoso por ser uma técnica não invasiva e não apresentar efeitos colaterais, o que
é particularmente desejável durante o período gestacional.
62
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51 Buckup K. Testes clínicos para patologia óssea, articular e muscular: exames, sinais, fenômenos. Barueri: Manole, 2002. 52 Hoppenfeld S, Hutton R (Col.).Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, 1999. 53 Ciconelli RM. Tradução e validação para o português do medical outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina; 1997. 54 Vinha VHP. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 1993 Jan [citado 2009 Out 04] ; 1(1): 1-2. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11691993000100001&lng=pt. 55 Marques AP. Reeducação Postural Global-Estruturação Postural Integrada (EPI). [Internet] [citado 2009 Out 04]. Disponível em: http://www.dornascostas.com.br/rpg_textos.htm. 56 Ferreira CHJ, Nakano AMS. Reflexões sobre as bases conceituais que fundamentam a construção do conhecimento acerca da lombalgia na gestação. Rev. Latino-Am. Enfermagem [periódico Internet]. 2001 Maio [citado 2009 Out 17] ; 9(3): 95-100. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692001000300015&lng=en. doi: 10.1590/S0104-11692001000300015. 57 Novaes FS. Avaliação dos efeitos de exercícios de alongamento e uso de faixa suporte em gestantes no 3º trimestre com lombalgia gestacional. [Dissertação] Campinas: Faculdade Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 2008. 58 Rosa FC, Chiumento LF. Análise da influência da fisioterapia aquática sobre a capacidade para a realização das atividades de vida diária em gestantes no último trimestre de gestação. [Internet] [citado 2009 Out 17]. Disponível em: http://www.aquabrasil.info/Artigos/Pdf%20artigo%20Fernanda.pdf. 59 Lima FR, Oliveira N. Gravidez e exercício. Ver. Bras. Reumatol. [periódico Internet]. 2005 [citado 2009 Out 17] Disponível em : http://www.scielo.br/pdf/%0D/rbr/v45n3/v45n3a19.pdf. 60 Batista DC, Chiara VL, Gugelmin SA, Martins PD. Atividade física e gestação: saúde da gestante não atleta e crescimento fetal. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [periódico Internet]. 2003 Junho [citado 2009 Out 17]; 3(2): 151-158. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292003000200004&lng=en. doi: 10.1590/S1519-38292003000200004.
68
61 Lima MOP. Qualidade de vida relacionada à saúde de mulheres grávidas de baixo nível socioeconômico [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2006. 62 Souza RA, Carvalho AM. Programa de Saúde da Família e qualidade de vida: um olhar da Psicologia. Estud. psicol. (Natal). [periódico Internet] 2003 Dez [citado 2009 Out 25]; 8(3). Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-294X2003000300019&lng=en&nrm=iso>. 63 Torkan B, Parsay S, Lamyian M, Kazemnejad A, Montazeri A. Postnatal quality of life in women after normal vaginal delivery and caesarean section. BMC Pregnancy Childbirth. [periódico Internet] 2009 [citado 2009 27 Out] 9(4). Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2640344/?tool=pubmed. 64 Strassburger SZ, Dreher DZ. A fisioterapia na atenção a gestantes e familiares: relato de um grupo de extenção universitária. Scientia Medica. Jan/Mar 2006 [citado 2009 27 Out] 16(1). Porto Alegre: PUCRS; 2006. 65 Nogueira CB, Santana AC, Amâncio LA, Evangelista RA. Avaliação da qualidade de vida em mulheres grávidas com baixo nível socioeconômico. 66 Redivo LA. Qualidade de vida em mulheres que buscam atendimento ginecológico. [dissertação]. Porto Alegre: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2007. 67 Castellote CMG. El perfil de salud de Nottingham y el cuestionario de salud SF-36 como instrumentos de medida de la calidad de vida en mujeres gestantes. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. [Tesi Doctoral] Valencia: Universitat de Valencia; 2007. 68 Tendais I, Figueiredo B, Mota J. Actividade física e qualidade de vida na gravidez. Análise psicológica. 2007 [citado 2009 Out 27]; 3 (XXV): 489-501. 69 Portão, CPB. Comparação da força muscular inspiratória e expiratória e suas repercussões entre gestantes do ultimo trimestre gestacional e puérperas em até 10 dias de pós- parto. [monografia]. Tubarão: Universidade do Sul de Santa Catarina; 2008. 70 Carvalho, DA. Os princípios do método Pilates no solo na Lombalgia crônica. [monografia]. Tubarão: Universidade do Sul de Santa Catarina; 2006. 71 Eletroterapia. [Internet]. Disponível em: http://www.eletroterapia.com.br/regua_dor.jpg.
69
72 Marques AP, Assumpção A, Matsutami LA. Fibromialgia e Fisioterapia: avaliação e tratamento. São Paulo: Manole, 2007.
70
APÊNDICES
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APÊNDICE A - Ficha de controle elaborada pelas pesquisadoras
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FICHA DE CONTROLE
PACIENTE: DATA PAS1 PAD1 FC1 EVA1 PAS2 PAD2 FC2 EVA2 PAS3 PAD3 FC3 EVA3
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ANEXOS
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ANEXO A – Encaminhamento médico
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76
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO Eu, _____________________________________, RG/ CPF/ n.ºde prontuário/ n.ºde matrícula ______________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo _____________________________________________, como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador ______________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento. Local e data _______________________________________________________________ Nome e Assinatura do sujeito ou responsável:____________________________________ Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar. Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores): Nome: ________________________________ Assinatura: _________________________ Nome: ________________________________ Assinatura: _________________________ Observações complementares
78
ANEXO C – Ficha de avaliação adaptada
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I DADOS PESSOAIS: Nome:_____________________________________________. Data de nascimento: ___/___/___ Data da avaliação: ___/___/___ Endereço: _____________________________________________________________. Telefone: _____________ ou _________________. Profissão: ______________________. Estado civil: ______________________; II ANAMNESE: 1° dia da última menstruação: ___/___/___. Data provável do parto: ___/ ____/____. Idade gestacional: _________________. Já teve quantos filhos? ________________ Forma dos partos: ( ) Vaginal ( ) Cesáreo. III HISTÓRIA DE SAÚDE 1. ASPECTOS POSTURAIS E ERGONÔMICOS Travesseiro: ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Médio ( ) Não usa Posição no trabalho: ( )Sentada ( )Ortostática ( )Sem posição fixa ( )Outra: _______________ Tipo de atividades no trabalho: _____________________________ Prática de atividade física: ( ) Sim ( ) Não Tipo: __________________ Freqüência: _________________ IV SINAIS E SINTOMAS ESPECÍFICOS 1. CONSIDERAÇÕES SOBRE AS DORES Horário: ( ) Matutina ( ) Vespertina ( ) Noturna ( ) Sem horário fixo Data de início do episódio atual: Início: ( ) Súbita ( ) Gradual É o primeiro episódio? ( ) Sim ( ) Não Especifique o número de episódios anteriores: ____________________________________ Data de início do primeiro episódio: ___/___/___ Estágio: ( )Aguda (duração de 1-4 semanas) ( )Subaguda (duração de 5-12 semanas) ( )Crônica (duração de mais de 12 semanas) ( )Crônica com exarcebação aguda Fatores de piora ( ) Esforço físico prolongado ( ) Repouso ( ) Posição em pé ( ) Posição sentada ( ) Deambulação ( ) Tensão Emocional ( ) Esporte ( ) Movimento ( ) Outro Especifique: _______ Fatores que aliviam ( )Repouso ( )Calor local ( )Fisioterapia ( )Medicação ( )Movimento ( ) Exercício/alongamento ( )Outro Especifique: ___________________________ Fatores associados ( )Rigidez matinal ( )Fraqueza muscular ( )Parestesia
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( )MSD ( ) MSE ( )MID (acima joelho) ( ) MIE (acima joelho) ( ) MID (abaixo joelho) ( ) MIE (abaixo joelho) Tratamento anterior: ( ) Não ( ) Sim ( ) Clínico ( ) Fisioterapia ( ) Cirurgia ( ) Outro Especifique: ________________ V EXAME FÍSICO: Altura: ________m Peso ao engravidar: _________ Kg Peso atual: _________ Kg Aumento de peso até agora: ________Kg Abdômem: (inspeção: forma, cirurgias anteriores, estrias, pigmentações): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VI EXAME FÍSICO ESPECÍFICO 1. INSPEÇÃO ESTÁTICA Coluna vertebral: ( ) Normal ( ) Escoliose ( ) Retificação lordose lombar ( ) Hiperlordose cervical ( ) Aumento da cifose dorsal ( ) Hiperlordose lombar ( ) Retificação da lordose cervical 2. INSPEÇÃO DINÂMICA PALPAÇÃO Marcha: ( ) Normal ( ) Antálgica ( ) Patológica Mobilidade da Coluna Vertebral Movimentos R e g i ã o Dorsolombar Dor Flexão Extensão Inclinação à direita Inclinação à esquerda Dor à palpação de processos espinhosos: ______________________ Alterações tônus muscular: _____________________________ 3. MANOBRAS ESPECIAIS Teste de Ott ________cm Teste de Shobber ________cm Teste de inclinação lateral
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D - _____cm E - _____cm Teste de finger-floor _______cm
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Adaptada de: Portão, CPB (69); Carvalho, DA (70).
ANEXO D – Escala Visual Análoga da Dor
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Fonte: Eletroterapia (71)
84
ANEXO E - Protocolo Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey
85
OUTCOMES STUDY 36-ITEM SHORT-FORM HEALTH SURVEY (SF -36)* Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades da vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro quanto a como responder, por favor, tente fazer o melhor que puder. 1. Em geral, como você diria que é sua saúde? (Circule uma) Excelente ............................................................................................................................... 1 Muito boa .............................................................................................................................. 2 Boa......................................................................................................................................... 3 Ruim ...................................................................................................................................... 4 Muito ruim............................................................................................................................. 5 2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral agora? (Circule uma) Muito melhor agora do que um ano atrás .............................................................................. 1 Um pouco melhor agora do que um ano atrás ...................................................................... 2 Quase a mesma coisa do que um ano atrás............................................................................ 3 Um pouco pior agora do que um ano atrás............................................................................ 4 Muito pior do que um ano atrás............................................................................................. 5 Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. 3. Devido à sua saúde, você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso quantas? (Circule um número em cada linha)
Atividades Sim, dificulta muito
Sim, dificulta pouco
Não dificulta de modo algum
a) Atividades vigoras, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar de esportes árduos 1 2 3 b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa 1 2 3 c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3 d) Subir vários lances de escada 1 2 3 e) Subir um lance de escada 1 2 3 f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3 g) Andar mais de 1 km 1 2 3 h) Andar vários quarteirões 1 2 3 i) Andar um quarteirão 1 2 3 j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3
4. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular como conseqüência de sua saúde
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física? (circule um número em cada linha)
Sim Não a) Diminuiu a quantidade de tempo que dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades 1 2 b) Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2 c) Esteve limitado ao seu tipo de trabalho ou a outras atividades? 1 2 d) Teve dificuldade para fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex., necessitou de um esforço extra)? 1 2
5. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com outra atividade regular diária como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (Circule um número em cada linha)
Sim Não a) Diminuiu a quantidade de tempo que dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b) Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2 c) Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz? 1 2
6. Durante as últimas quatro semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, aos vizinhos, aos amigos ou em grupo? (Circule uma) De maneira alguma................................................................................................................ 1 Ligeiramente.......................................................................................................................... 2 Moderadamente ..................................................................................................................... 3 Bastante ................................................................................................................................. 4 Extremamente........................................................................................................................ 5 7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas quatro semanas? (Circule uma) Nenhuma................................................................................................................................ 1 Muito leve.............................................................................................................................. 2 Leve ....................................................................................................................................... 3 Grave ..................................................................................................................................... 4 Muito grave ........................................................................................................................... 5 8. Durante as últimas quatro semanas, quanto a dor interferiu no seu trabalho normal incluindo trabalho dentro ou fora de casa? (Circule uma) De maneira alguma................................................................................................................ 1 Ligeiramente.......................................................................................................................... 2 Moderadamente ..................................................................................................................... 3 Bastante ................................................................................................................................. 4
87
Extremamente........................................................................................................................ 5 9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas quatro semanas. Para cada questão, dê a resposta que mais se aproximar da maneira como você se sente. (Circule um número em cada linha)
Todo o
tempo
A maior parte do
tempo
Uma boa
parte do tempo
Alguma parte
do tempo
Uma pequena parte
do tempo
Nunca
a) Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de força? 1 2 3 4 5 6 b) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa? 1 2 3 4 5 6 c) Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo? 1 2 3 4 5 6 d) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranqüilo? 1 2 3 4 5 6 e) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia? 1 2 3 4 5 6 f) Quanto tempo você tem se sentido desanimado e abatido? 1 2 3 4 5 6 g) Quanto tempo você tem se sentido esgotado? 1 2 3 4 5 6 h) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz? 1 2 3 4 5 6 i) Quanto tempo você tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6
10. Durante as últimas quatro semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram em suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes etc.)? (Circule uma) Todo o tempo......................................................................................................................... 1 A maior parte do tempo......................................................................................................... 2 Alguma parte do tempo ......................................................................................................... 3 Uma pequena parte do tempo ................................................................................................ 4 Nunca..................................................................................................................................... 5 11. O quanto verdadeira ou falsa é cada uma das afirmações para você? (Circule um número em cada linha)
Definitivamente verdadeira
A maioria das vezes verdadeir
a
Não sei
A maioria das vezes falsa
Definitivamente falsa
a) Eu costumo adoecer um 1 2 3 4 5
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pouco mais facilmente que as outras pessoas b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço 1 2 3 4 5 c) Eu acho que a minha saúde vai piorar 1 2 3 4 5 d) Minha saúde é excelente 1 2 3 4 5
Fonte: Marques AP, Assumpção A, Matsutami LA (72).