Summary of DatabaseClue and CueProblem

ListInitial DiagnosaPlanning

DiagnosaTerapiMonitoringEdukasi

Identitas pasien :

No RM 11-03-80Ny.Y, 40 tahun, alamat Sidomulyo-Megaluh, Islam.

Tgl MRS 15 Juli 2014; 11.30 WIB

Anamnesa :

Keluhan utama:

Muka sebelah kiri terasa kesemutanRPS :

Wajah sebelah kiri terasa kesemutan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin berat dan semakin berat sejak 2 minggu terakhir in. Pasien juga mengeluh kadang-kadang kepala terasa cekot-cekot, yang disertai mual dan muntah. Dalam sehari ini muntah sudah 2x. Tidak ada lemah anggota gerak ataupun kejang-kejang

RPD :

Hipertensi disangkal

Diabetes Melitus disangkalRPK :

HT (-)DM (-)Riwayat sosial :

Perokok (-)Pemeriksaan fisik :

TD : 150/100Nadi : 78 x/menit

Tax : 37,3C

RR : 20 x/menit

Kepala : an-, ic-, cy-, dysp-

Thorax : simetris, retraksi , ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : flat, supel, BU (+) N

Ekstremitas : edema -/-, AHKM +/+

Pemeriksaan neurologis :

GCS : 4-5-6

N. Cranialis :

PBI 3 mm/3 mm

r.cahaya +/+

r. kornea +/+n. III,IV,VI : posisi bola mata kiri agak ke medial

n.V kiri : sensorik (-)Motorik :

dbnReflek fisiologi :

BPR +2/+2

TPR +2/+2

KPR +2/+2

APR +2/+2

Reflek patologis :

-/- (babinsky dan chaddock)

Pemeriksaan penunjang :CT-SCANTampak lesi batas tegas di lobus temporalis sinistra ukuran 5,13x4,96 cm yang mendesak ventrikel lateralis sinistra dan menyebabkan deviasi midline

suggested meningioma Perempuan 40 tahun

Hemihipestesi facial sinistra kronik progresif Cephalgia Nausea Vomit

n. III,IV,VI : posisi bola mata kiri agak ke medial

n.V kiri : sensorik (-) CT-Scan : suggested meningioma

Tumor intrakranial Klinis :

Hemihipestesi facial sinistra kronik progresif, cephalgia, nausea, vomit

Topis :

Intrakranial supratentorial Etiologi :

Tumor otak Pmx DL (Hb, leuko, eritrosit, hematokrit)

Pmx Gula darah (GDP, GD2JPP)

Pmx fungsi ginjal (kreatinin serum, urea, asam urat)

Pmx profil lemak (kolesterol total, HDL, LDL, TG)

Pmx faal hemostasis (APTT, PPT) Foto polos kepala Foto thorak EKG

CT-scan

MRI MRS

Terapi umum 5B

Infus RL 2 kolf/ 24 jam

Pro rujuk untuk dilakukan pembedahan/radioterapi/kemoterapi

Inj Ranitidin 2 x 1 amp

Inj ketorolac 2x30 mg

Inj Dexamethason 3x1 amp

Vital Sign GCS Keluhan pasien

Hasil pemeriksaan penunjang Kemungkinan prognosis penyakit bisa membaik atau memburuk, seperti peningkatan TIK dan proses desak ruang yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Oleh karena itu perlu observasi lebih lanjut tentang keluhan pasien, terapi yang diberikan, efek samping terapi yang diberikan Pasien harus tirah baring dan penatalaksanaan saat ini yaitu bertujuan untuk menurunkan tekanan intrakranial.