(โปรดเขยนตวบรรจงดวยปากกาลกลน)

ตดรปถาย ขนาด 1 นว ถายไมเกน 6 เดอน

ใบสมครคดเลอกนกศกษาทนโครงการผลตครเพอพฒนาทองถน เพอบรรจและแตงตงเขารบราชการเปนขาราชการครและบคลากรทางการศกษา ต าแหนงครผชวย

สงกดส านกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน ป พ.ศ. 2562

สมครสอบกลมวชาเอก….…………..……………………

เลขประจ าตวสอบผสมครสอบ1. ผสมครจะตองกรอกใบสมครดวยลายมอของตนเอง และลงลายมอชอตอเจาหนาทรบสมคร 2. กอนยนใบสมครจะตองตรวจสอบหลกฐานตาง ๆ ใหครบถวน ถกตองและรบรองส าเนาเอกสารทกแผน

เรยน ศกษาธการจงหวดสมทรปราการ ดวยขาพเจาประสงคจะสมครคดเลอกนกศกษาทนโครงการผลตครเพอพฒนาทองถนเพอบรรจและแตงตงเขารบราชการเปนขาราชการครและ

บคลากรทางการศกษา ต าแหนงครผชวย วฒปรญญาตร หลกสตร 4 ป 5 ป ป.บตรบณฑต ทมหลกสตรการศกษา ไมนอยกวา 1 ป ตอจากวฒปรญญาตร หลกสตร 4 ป จงขอเสนอรายละเอยด พรอมหลกฐานเกยวกบตวขาพเจาเพอประกอบการพจารณา ดงน 1. ชอและนามสกล (นาย/นาง/นางสาว)..................................................................…............................ สญชาต.…..................... เชอชาต........................ 2. บตรประจ าตวประชาชนเลขท..................................................... ออกให ณ จงหวด....................................... หมดอายวนท........................................ 3. เกดวนท.…...........เดอน.......................................…........พ.ศ. .........................อาย.......................ป.......................เดอน (นบถงวนรบสมครวนสดทาย) 4. ทอยตามทะเบยนบาน เลขท..............................ซอย.......................................ถนน.................................................ต าบล............................................. อ าเภอ.................................................................จงหวด..................................รหสไปรษณย..................................โทรศพท......................................... 5. วฒการศกษาทใชสมครสอบ ชอวฒ (ระบตวยอ)...............................................สาขาวชาเอก......................................................................................... ส าเรจการศกษาจากสถานศกษา...................................................................................... เมอวนท.............เดอน.................................พ.ศ...…............. วฒการศกษาสงสดทไดรบ.............................สาขาวชาเอก................................................ความรความสามารถพเศษ.................................................. 6. หลกฐานทแนบพรอมใบสมครคดเลอก (โดยมฉบบจรงมาแสดงแลว) ซงไดลงชอรบรองส าเนาถกตองแลว รวม.....................รายการ ดงน ส าเนาปรญญาบตรหรอหนงสอรบรองคณวฒ และสภามหาวทยาลยอนมตใหจบการศกษาแลว จ านวน 1 ฉบบ ส าเนาระเบยนแสดงผลการเรยน (Transcript) ระบสาขาวชาเอกทจะสมคร จ านวน 1 ฉบบ ส าเนาประกาศนยบตรบณฑตวชาชพคร ทมหลกสตรการศกษา ไมนอยกวา 1 ป และระเบยนแสดงผลการเรยน (ถาม) จ านวน 1 ฉบบ ส าเนาใบอนญาตประกอบวชาชพคร หรอใบอนญาตปฏบตการสอน หรอหนงสอรบรองสทธ ทยงไมหมดอาย และจะตองไดรบอนมต จากผมอ านาจไมหลงวนเปดรบสมครคดเลอกวนสดทาย จ านวน 1 ฉบบ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน (ทยงไมหมดอาย) จ านวน 1 ฉบบ ส าเนาทะเบยนบาน จ านวน 1 ฉบบ หนงสอสญญารบทน ใบรบรองแพทย แสดงวาไมเปนโรคตามทก าหนดในกฎ ก.ค.ศ. วาดวยโรค พ.ศ. 2549 ฉบบจรง จ านวน 1 ฉบบ ส าเนาการเปลยนชอ-ชอสกล/ทะเบยนสมรส จ านวน 1 ฉบบ หลกฐานอน ๆ (ถาม) .............................................................................................................................................................................................. 7. สถานทตดตอไดทางจดหมายลงทะเบยน (ในเขตจายของไปรษณย) บานเลขท..................... หมท....................ตรอก/ซอย........................................ ถนน.................................. ต าบล/แขวง ........................................ อ าเภอ/เขต ................................................จงหวด.............................................. รหสไปรษณย ......................................... โทรศพท........................................................... โทรศพทมอถอ...................................................................

ขาพเจาขอรบรองวา ขาพเจาเปนผมคณสมบตทวไป ตามมาตรา 30 แหงพระราชบญญตระเบยบขาราชการครและบคลากรทางการศกษา พ.ศ.2547 มคณสมบตตามพระราชบญญตสภาครและบคลากรทางการศกษา พ.ศ.2546 และมคณสมบตดานอนครบถวนตามประกาศรบสมคร และขอความดงกลาวขางตนนเปนความจรงทกประการ หากไมเปนความจรง ใหถอวาขาพเจาไมมสทธเขารบการคดเลอกครงน และขาพเจาจะ ไมเรยกรองสทธใด ๆ ในภายหลง ทงสน ลงชอ..................................................................ผสมครคดเลอก (...................................................................)

ยนใบสมคร วนท........... เดอน........................ พ.ศ. ..............

- 2 -

เฉพาะเจาหนาท บนทกของเจาหนาทรบสมคร ความเหนของเจาหนาทตรวจคณสมบต

ผสมครไดเสนอใบสมครและหลกฐานไวแลวปรากฏวา หลกฐานครบถวน ไมถกตอง เนองจาก.................................................................. ลงชอลายมอชอ......................................................ผรบสมคร (.......................................................) ต าแหนง......................................................... วนท.............../........................../.....................

ไดตรวจสอบคณสมบตของผสมครแลว เหนวา มคณสมบตครบถวนตามประกาศรบสมคร ขาดคณสมบตเนองจาก............................................................. ลงชอลายมอชอ...............................................ผตรวจสอบคณสมบต (.................................................) ต าแหนง......................................................... วนท.............../........................../.....................