血 液 检 查

河南中医学院第二临床医学院诊断学科

第一节血液一般检查

红细胞与血红蛋白的定义

红细胞—单位体积血液内的红细胞的数量 , 单位用个 /L

血红蛋白—单位体积血液中所含血红蛋白 的量 , 单位用 g/L

血红蛋白是红细胞的主要成分

红细胞的起源、发育及衰亡红细胞的起源、发育及衰亡

骨髓造血干细胞

分化 红系祖细胞

肾脏分泌

促红细胞生成素原始红细胞

3-5 次

有丝分裂

早幼 , 中幼 , 晚幼红细胞

脱核 网织红细胞 发育 成熟红细胞

衰亡的RBC

珠蛋白铁

胆色素

作为原料参与再造血

参与胆红素代谢

红细胞的主要生理功能

作为呼吸的载体从肺部携带氧气输送至全身各组织 , 并将组织中的二氧化碳运送到肺而呼出体外 , 从而保证全身的血氧供应 ,

这一功能主要是通过血红蛋白来完成 .

影响红细胞生成的因素

肾脏功能

骨髓分化能力

睾丸素 , 雄激素

雌激素

造血原料 ( 铁 , 叶酸 ,VitB12)

红细胞和血红蛋白的正常值

RBC(×1012 /L ) Hb( g/L )

成年男性 4.0 ～ 5.5 120 ～ 160成年女性 3.5 ～ 5.0 110 ～ 150新生儿 6.0 ～ 7.0 180 ～ 190

临床意义

红细胞和血红蛋白降低

单位容积循环血液中红细胞数量 , 血红蛋白的量低于参考值低限 , 通常称为贫血贫血

贫血的临床分度

轻度 参考值低限～ 90g/L ； 中度 60 ～ 90g/L;

重度 30 ～ 60g/L;

极重度 <30g/L 。

根据血红蛋白减低的程度将贫血分为四级 :

红细胞和血红蛋白减少 (生理性 )

老 ( 老年人 ) 中 ( 妊娠 ) “ 青” (6 月至 2 岁 )

红细胞和血红蛋白减少 (病理性 )

红细胞生成减少

红细胞破坏过多

直接丢失

造血原料不足

造血功能障碍

慢性系统性疾病

溶血性贫血遗传性球形红细胞增多症脾功能亢进

外伤手术等失血性贫血

再生障碍性贫血骨髓纤维化

慢性的肾脏疾病

红细胞和血红蛋白减少 (病理性 )

红细胞生成减少

红细胞破坏过多

直接丢失

造血原料不足

造血功能障碍

慢性系统性疾病

溶血性贫血遗传性球形红细胞增多症脾功能亢进

外伤手术等失血性贫血

红细胞和血红蛋白增多

诊断标准 :

成年男性 : 红细胞＞ 6.0× 1012/L ，

血红蛋白＞ 170g/L ；

成年女性 : 红细胞＞ 5.5× 1012/L ，

血红蛋白＞ 160g/L

红细胞和血红蛋白增多 (相对性 )

上 从口出 严重呕吐

中 皮肤流失

下 排泄

大量出汗

大面积烧伤

尿崩症

频繁腹泻

血浆容量减少 , 使红细胞容量相对增加所致 .

红细胞和血红蛋白增多 (绝对性 ) 原发性 : 真性红细胞增多症

特点特点 :: 红细胞持续性显著增多 , 可高达 (7-10 ) ×1012/L , 血红蛋白达 180 ～240g/L, 全身总血容量也增加 , 白细胞和血小板也不同程度增多。

红细胞和血红蛋白增多 (绝对性 )继发性—生理原因

新生儿 高山居民 登山运动员 重体力劳动者

红细胞和血红蛋白增多 (绝对性 )

继发性—病理原因

严重心、肺疾病

红细胞质的改变

在贫血病例的诊断中，不仅要进行RBC 、 Hb 数量的检测，还必须仔细观察红细胞的大小、形态、胞浆着色及结构方面的变化。

1 、红细胞大小

正常红细胞 小红细胞

大红细胞 巨红细胞

2 、红细胞形态改变

球形红细胞 椭圆形红细胞

镰形红细胞 口形红细胞

2 、红细胞形态改变

靶形红细胞 泪滴形红细胞 棘形红细胞

红细胞形态不整 緡钱状红细胞

3 、染色反应异常

低色素性红细胞 高色素性红细胞

嗜多色性红细胞

4 、结构异常

嗜碱性点彩 染色质小体

Cabot 环 有核红细胞

RBC(×1012 /L ) Hb( g/L )

成年男性 4.0 ～ 5.5 120 ～ 160成年女性 3.5 ～ 5.0 110 ～ 150新生儿 6.0 ～ 7.0 180 ～ 190

红细胞和血红蛋白的正常值

小结

小结—红细胞和血红蛋白减少

贫血

生理性

病理性

老 , 老年人

中 ,妊娠中后期

青 ,6月至 2岁婴幼儿

红细胞生成减少

红细胞破坏过多

直接丢失

造血原料不足

骨髓造血功能障碍

慢性系统性疾病各种溶血性贫血

脾功能亢进

外伤、手术等

小结—红细胞和血红蛋白增多

相对性

绝对性

上 -- 严重呕吐

中 -- 大量出汗、大面积烧伤

下—尿崩症、频繁腹泻

原发性 --

继发性

真性红细胞增多症

生理性

病理性—严重心、肺疾病

新生儿

高山居民、登山运动员

重体力劳动者

两种贫血对比图

巨幼细胞性贫血 (缺叶酸 ,VitB12)

缺铁性贫血

白细胞计数和白细胞分类计数

白细胞起源、发育阶段

干细胞 祖细胞 前体细胞 成熟细胞

白细胞分类及功能分类名称 主要功能 变形性中性粒细胞 防御和抵抗 渗出性 病原菌侵袭 趋化性嗜酸性粒细胞细胞 吞噬作用 吞噬功能 (消除过敏原 ) 杀菌作用嗜碱性粒细胞 通过颗粒释放 致敏 ( 参与过敏反应 )淋巴细胞 T淋巴细胞参与细胞免疫功能 B淋巴细胞参与体液免疫功能单核细胞 吞噬清除功能、参与免疫反应

白细胞生成调节、抗肿瘤活性

骨髓 (10-12d) 血液 组织10-12h 1-3d

组织 衰亡

中性粒细胞动力学

原粒

早 幼粒

中幼粒

晚 幼粒

杆状核

分 叶核

功能池

成熟池分裂池

储存池

生长成熟池

干细胞池

白细胞检查的内容

量的检查 WBC计数 WBC 分类计数

质的检查 中性粒细胞核象变化( 细胞形态 ) WBC 的病理变化

白细胞计数和白细胞分类计数 参 考 范 围WBC计数 成人 4.0 ~ 10.0 × 109 /L 新生儿 15.0 ~ 20.0× 109 /LWBC分类计数 N St 1 ~ 5 % Sg 50 ~ 70 % E 0.5 ~ 5 % B 0 ~ 1 % L 20 ~ 40 % M 3 ~ 8 %

1 、中性粒细胞增多

生理性 病理性

急性感染或炎症：化脓性感染常见严重组织损伤：手术、心肌梗塞急性失血、溶血急性中毒：糖尿病酮症酸中毒粒细胞白血病、恶性肿瘤

2 、中性粒细胞减少

粒细胞减少症 N< 1.5× 109 /L

粒细胞缺乏症 N< 0.5× 109 /L

某些感染：流感、麻疹、风疹；伤寒 某些血液病：再生障碍性贫血、粒缺 理化损伤：射线、氯霉素、抗肿瘤药 自身免疫性疾病： SLE 脾功能亢进：各种脾肿大

3 、中性粒细胞的核相变化

核左移

轻度左移 St>6% 中度左移 St>10% + 少量晚幼粒 重度左移 St>25% + 早、中、原粒细胞

•再生性左移 类白血病反应•退行性左移

核右移 --5 叶超过 3%或分叶过多

见于 巨幼细胞性贫血、恶贫 应用抗代谢药 炎症恢复期 疾病进行期突然核右移 --预后不良

4 、中性粒细胞常见的形态异常

中性粒细胞中毒性改变

大小不均

中毒颗粒

嗜酸性粒细胞 增多

过敏性疾病：支气管哮喘、荨麻疹寄生虫病皮肤病：银屑病、湿疹、天庖疮某些恶性肿瘤及血液病：何杰金病、 实体瘤、嗜酸粒细胞性白血病

减少 伤寒、应用激素、应激状态

嗜碱性粒细胞 增多

慢性粒细胞白血病，可达 10%嗜碱性粒细胞白血病，罕见骨髓纤维化

淋巴细胞

T淋巴细胞 B淋巴细胞 ---- 浆细胞

淋巴细胞改变临床意义

增多生理性病理性

病毒感染：病毒性肝炎、风疹 细菌感染：结核、百日咳 血液病：慢性淋巴细胞性白血病

减少接触放射线、应用肾上腺皮质激素

单核细胞

增多某些感染

SBE、疟疾、活动性结核某些血液病急性单核细胞白血病

第二节血液的其他检查

网织红细胞计数

晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞。其增减反映骨髓红细胞系统增生情况，故也间接反映骨髓造血功能

参考值： 成人 0.5 ～ 1.5 % 新生儿 3 ～ 6 %

网织红细胞临床意义

直接反映骨髓造血功能增多：溶血性贫血、急性失血性贫血减少：再生障碍性贫血

疗效观察的指标反映骨髓增生或重建情况

红细胞沉降率 ( 血沉 )

定义：指一定条件下红细胞沉降的速度影响血沉的因素：

血浆中各种蛋白比例改变红细胞数量、形状和大小

参考范围 (魏氏法 )成年男性 0 ～ 15mm/h成年女性 0 ～ 20mm/h儿童 0 ～ 5mm/h

血沉增快临床意义 各种炎症：风湿热活动期、活动性结核、风湿性关节炎、心

肌炎 组织损伤及坏死：手术创伤、心机梗塞 恶性肿瘤 高球蛋白血症：多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴

瘤、 SLE 、 RA 、 SBE 、慢性肾炎、肝硬化 贫血 高胆固醇血症：动脉粥样硬化、糖尿病

红细胞比积

每升血液中，红细胞所占容积百分比（ % ， L/L）

反映血液中红细胞数量与大小 用于红细胞各项平均值计算 诊断贫血类型，判断贫血程度

参考值 成人男性 40~50% 成人女性 37~48%

红细胞比积的临床意义

增加相对：血液浓缩绝对：真性红细胞增多症

减少 各种贫血Hct改变与 RBC 数不一定完全平行计算 RBC 各项平均值才有意义

红细胞平均数值计算

平均红细胞体积（ MCV ： 80 ～ 100fL ） Hct （ L / L ） MCV = ×1015 f L

RBC （ ×1012/ L ） 平均红细胞 Hb 含量（ MCH ： 26 ～

34pg ） Hb （ g / L ） MCH = pg

RBC （ ×1012/ L ）

红细胞平均数值计算

平均红细胞 Hb 浓度（ MCHC ： 310~70 g/L ） Hb （ g/L ）MCHC = g / L Hct （ L/L ）

助于贫血形态学分类选择合理治疗方案

血细胞体积分布范围

WBC 体积分布 LY 35~90fL

MO 90~160fL

GR 160~450fL

RBC 体积分布 36~360fL

正常人为 80~100fL, 正态分布

PLT 体积分布 正常多分布在 2~20fL之间

正常血细胞直方图

35 － 90 90 － 160 160 － 450

50 － 130

2 － 20

第三节血栓与止血检测

ABC

概述

出血、血栓性疾患的发病机制概括为：（ 1）血管壁的结构或功能异常；（ 2）血小板量的减少、增多或质的异常；（ 3）凝血因子含量减低、增高或分子结构异常；（ 4）抗凝机制或纤溶机制减弱。

血管的止血作用 血管收缩 激活血小板：血管性血友病因子（ vWF ）（在血小板表面糖蛋白受体（GPⅠb）与胶原纤维之间起桥梁作用，使血小板能稳固地黏附）

激活凝血系统： 局部血黏度的增高。 血管壁又有抗血栓形成的能力

血小板的作用

1．黏附功能2．聚集功能3．分泌（释放）功能4．促凝血活性5．血块收缩功能6．维护血管内皮的完整性

外源性凝血途径　　由组织因子启动的凝血过程，称为外源

性凝血途径。 参与的凝血因子少（Ⅲ、Ⅶ、 Ca2+），反应速度快（ 15秒以内）。

现认为，血液凝固时，首先启动外源性凝血途径。

内源性凝血途径　

参与的凝血因子多，全部来源于血液，反应步骤复杂缓慢（约 5 ～10min ）。

内源性凝血从因子Ⅻ激活开始。 当第一阶段内源性凝血途径的各种凝血因子，特别是Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子含量严重减低如各型血友病时，每导致凝血时间的延长。

凝血的共同途径　

内、外源两条凝血途径一旦各自激活Ⅹ因子之后就沿着一条共同的途径而进入其后的第二、第三阶段。

第二阶段：凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶。

第三阶段：凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，凝血即告完成。

凝血示意图

抗凝血系统的作用

体液抗凝作用：血浆中最重要的一种抗凝因子是抗凝血酶，占体内总抗凝血作用的 50%～ 67%

细胞抗凝作用：单核 -巨噬细胞系统和肝细胞

纤溶系统作用示意图

血小板计数

参考值（ 100 ～ 300） ×109/L 。 临床意义　

低于 100×109/L 为血小板减少。 ①生成障碍 ②破坏或消耗增多 ③分布异常

高于 400×109/L 为血小板增多。 ①反应性增多 ②原发性增多

活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定 -APTT

本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况较好的筛选试验。

【参考值】 手工法： 32 ～ 43秒，较正常对照延长 10秒以上为异常。

【临床意义】 它是目前推荐应用的内源性凝血系统的筛选试验。此外， APTT又是监测肝素治疗的首选指标。

血浆纤维蛋白原测定 -Fg

参考值 2 ～ 4g/L 。

临床意义增高见于急性心肌梗死、 SLE、急性感染、急性肾炎、糖尿病、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤和血栓前状态等

减低见于 DIC、重症肝炎和肝硬化等。

血浆凝血酶原时间 -PT

是外源性凝血活性的综合性检查。本试验不仅反映凝血酶原水平，也是反映因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平，故是外源性凝血系统的筛选试验。

参考值　 11 ～ 13s 。超过正常对照 3s以上则有病理意义。

PT的临床意义　PT延长：

（ 1）先天性凝血因子异常，如因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原减少。

（ 2）后天性凝血因子异常，如严重肝病、维生素 K 缺乏， DIC后期，使用双香豆素抗凝时。

PT缩短：主要见于血液高凝状态时，如DIC 早期、脑血栓形成、心肌梗死等。

第四节血型鉴定与交叉配血试验

血型起源

1901 年奥地利的兰特斯坦纳在实验中发现红细胞存在两类抗原 , 分别命名为 A 抗原和 B 抗原 ;有 A 抗原的血称之为 A 型 ,有 B 抗原的血称之为 B 型 ,两种都没有的称之为O 型 . 一年后 ,其学生重复该实验发现同时存在AB两种抗原 , 称为 AB型 .

ABO血型

血型定义

血型是人体血液的一种遗传性状 .

20 世纪初 : 红细胞表面抗原的差异

现在研究 : 各种血液成分包括红细胞、白细胞、血小板及某些血浆蛋白遗传多态性标记

ABO血型系统的分型

根据红细胞表面是否具有 A 或 B 抗原

（又称 A 或 B 凝集原）和血清中是否存在

抗 A 或抗 B 抗体（抗 A 或抗 B 凝集素），

ABO 血型系统可分为四型 ( 见表一 )

ABO血型系统分型

血型 红细胞表面的抗原 血清中的抗体

A A 抗 B B B 抗 A AB AB 无 O 无 抗 A 、抗 B

表一

ABO血型系统的鉴定

用标准的抗 A 及抗 B 血清以鉴定被检者

红细胞上的抗原——直接试验

用标准的 A 型及 B 型红细胞鉴定被检者

血清中的抗体——反转试验

ABO血型系统鉴定 标准血清 +RBC 标准 RBC+ 血清 血型 抗 A 抗 B O 血清 A 型 RBC B 型 RBC O 型 RBC

A + - + - + -

B - + + + - -

AB + + + - - -

O - - - + + -

直接试验 反转试验

交叉配血的目的

交叉配血试验是输血前必要的步骤，主要目的是为了防止输血后产生溶血性反应。

对一个病人来说，尽可能确保输了供血者的血不会引起有害反应，并且使红细胞在输注后能保持最长的存活时间。

交叉配血方法受血者

供血者

主试管次试管

阳阳性性

阴阴性性

离 心

看结果

交叉配血的结果判断

主试管配血要求：绝对不可以有凝集或溶血现象。

次试管配血要求：供血者血清加受血者红细胞在允许范围内，可以有凝集现象，但不可以有溶血。

凝凝集集

不不凝凝集集

ABO血型系统的临床意义 溶血性输血反应

误输 ABO 血型不合的血 O 型血作为“万能血”输入 AB 型病人输入非同型血

新生儿溶血症 : 母子血型不符 ABO 血型与器官移植

血型不符易失败 肾 46% 其他

案例共享

1997 年，初三女生谢晓荣遭遇车祸，全身多处骨折，为了挽救生命，医生在进行了血型鉴定和交叉配血试验之后，为其输入了 800毫升 AB型血液。但在另一个手术之前发现血型出现了问题，其为 Rh阴性血，但体内却有 Rh抗体。

Rh血型系统的来源

1940 年兰特斯坦纳与威纳在进行动物实验时发现人与恒河猴红细胞具有同一抗原 , 取 Rhesus头两字母称 Rh 血型系统。

Rh血型系统的分类

Rh阳性：红细胞上含有 D 抗原。

我国汉族人中 99.6%属 Rh阳性。

Rh阴性：红细胞上缺乏D 抗原。

我国汉族人中 0.04%属 Rh阴性

Rh血型系统的临床意义

Rh阴性的患者重复输血时，即使是输入同一供血者的血液，也应作交叉配血试验。

孕育 Rh阳性胎儿的 Rh阴性孕妇怀孕第二胎 Rh阳性胎儿时，可引起新生儿溶血症，致胎儿死亡。

关于 Rh血型的思考

如果是 Rh 阳性的人输入 Rh 阴性的血液是否会出现问题？为什么？

如果父亲是 Rh 阴性，母亲是 Rh 阳性是否会有问题？