心血管病常见用药误区（ 6 ） — 用药速度、浓度及间隔不合理 中国医学科学院 北京协和医学院

阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin

举例 1 ：用药速度、浓度不合适

1.1 病例摘要： 患者，男， 38 岁，阵发性心动过速 3年，发作 1 小时。其他病史 (-) 。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。

以前 1 次 ECG: 阵发性室上性心动过速，平时 ECG(-) 。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史 15 年。

1.2 外院诊治：心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：发作时普罗帕酮注射液 70mg 再以 20 ml 液体稀释， 10 分钟后静推；有时静注 ATP ，虽不稀释，几秒内，无即继以液体冲洗，故终止效果往往均不理想。且 1 月来发作次数增频、延长。

1.3 就诊查体：血压 130/86mmHg ， HR180 bpm 。ECG 示阵发性室上性心动过速 (PSV

T) 。余无异常。 1.4 本院临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。

1.5 诊治过程：立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。

静注普罗帕酮 70mg ，不稀释， 5分钟 , 15 分钟后室上性心动过速仍未终止， 70mg 重复静注，一半时终止，停注。

1.5 诊治过程：住院 3 天后，室上性心动过速复发，ATP 静注 20mg 后 , 立即注射 5-10 ml NS 液体冲洗。室上速立即终止。

2 天后，行电生理检查及射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。

1.6 病例分析与点评：（ 1 ）诊断明确，但室上速部位心电图初估，确诊还需心导管电生理检查，确定后进行射频消融治疗。

（ 2 ）某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般 5-10 ml 液稀释；普罗帕酮不需稀释。 ATP 几秒内静注后需立即注射5-10 ml 液体冲洗。半衰期为半分钟。

1.6 病例分析与点评：（ 3 ）大多 bolus 注射以 3-5 分钟为宜，过短引起不良反应；过长，有效浓度过低。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。有人 1 分钟内静注利多卡因 100 mg 引起惊厥和抽搐。（ 4 ）药物浓度过高时，血管刺激强。 CREAT 的心肌激化液， 500ml 液体中包含葡萄糖 125克、胰岛素 25 IU 、氯化钾3克，可用：经深静脉输入，或长套管，也可同时两条静脉。

1.6 病例分析与点评：（ 5 ）对 PSVT ，射频前， 5 天内不用抗心律失常药物或用半衰期极短者，如 ATP 。或食道调搏 。（ 6 ） “三点一线”：密观病情、心电、血压变化，及给药浓度、速度和用药总量等。既纠正心律失常，又规避不良反应！！既纠正心律失常，又规避不良反应！！

1.6 病例分析与点评：（ 7 ）平稳后，规范用药，配合非药物，预防，评价：药、介入或手术。

（ 8 ）慢病一般原则为，急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期长的药，平稳有效，长期顺从。

但 PSVT ，不宜用药物预防！！

1.6 病例分析与点评：

（ 9 ）半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。

心血管病急性期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。

1.6 病例分析与点评：（ 10 ）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性，结合病情与目标，安全、有效。

半衰期短的药，日服几次（ >23次）。经 5个半衰期消除 95% 的药物，7个半衰期消除 99% 。合并肝、肾功能不良者，避免大量。

1.6 病例分析与点评：（ 11 ）以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。

选择个性化服药时间，如心绞痛患者，在某个特定时间发病多，在其易发时间前加上药物吸收及起效的时间，合理提前给药。

举例 2：用药间隔不合理

2.1 病例摘要： 患者女性， 55 岁 稳定性劳力型心绞痛 5 年， PCI （裸支架 1枚）后 6个月。

高血压 20 余年，最高血压 180/110mm Hg, 近期不平稳，波动于 120-170/ 70 -100 mmHg 。

否认糖尿病及慢支等病史。吸烟 10 年，已戒半年。

2.1 病例摘要：体检： BP 170/90mmHg 、 HR100 次 /

分，腰围 85cm 。听诊两肺无罗音。心电图及心脏超声无明显异常。

空腹血糖 6.6mmol/L ， HbA1c 6.8% ；血钾 3.5mmol/L ；血脂： LDL-C 130mg/dL, TG180 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL 。

平板运动试验阴性。

2.2 诊断 冠心病，劳力型心绞痛， PCI 后；高血

压 3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。

2.3外院治疗：复方罗布麻 1片 每日二次，卡托普利 12.5m

g 每日二次（干咳、咽痒），氨氯地平 5mg 隔日一次，阿斯匹林 50mg 每日一次，阿替罗尔 12.5mg 每日二次，洛伐他汀 20mg 每晚一次。

2.4 本院治疗：（ 1 ）阿司匹林 100 mg qd ，美托洛尔 25

mg tid ，阿托伐他汀 20mg qn, 替米沙坦80mg qd （午） , 氢氯噻嗪 12.5mg qd（午） , 氨氯地平 5mg qd （早）。

（ 2 ）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每 2-3 月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、 Holter 等。

（ 3 ）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。

2.4 本院治疗：经 1个月后， 血压 130/80mmHg ， HR 64bpm ， L

DL-C 100mg/dL ， TG 150 mg/dL, HDL-C 45 mg/dL ， 血 Glu5.6 mmol/L 。 门诊定期随访。

2.5 病例分析与点评（ 1 ）因为稳定型心绞痛，合并血

压控制不稳，血脂未达标，而且为代谢综合征。

但在服药下平板运动试验阴性 (-)。故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防治。

2.5 病例分析与点评（ 2 ）冠心病 A、 B、 C、 D、 E疗法：A：阿司匹林， 75mg（稳定时） ~≥150mg（不稳

定时）；双重抗血小板：氯吡咯雷（药物支架术后 >1 年或ACS后）； ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（ ACS）。B: b阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：对病人健康教育和对医务人员继续教育，有氧性

的适量体力运动。

2.5 病例分析与点评（ 3）五达标 :使血压（ <130/80mmHg ）、心率（ 60 bp

m ）、血糖 (<6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式达标，戒烟限酒，使体重减轻（ BMI <25.0 kg/m2 ）。

高危病人，用他汀类药物使 LDL-C 达标（ <2.6 mmol/L ），其次使 TG （ <1.7 mmol/L）和 HDL-C （ >1.03 mmol/L）全面达标。

2.5 病例分析与点评（ 4）心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行介入诊治的必要性。

（ 5）替米沙坦用于高血压，既可 24小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。

加最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配合半衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。

2.5 病例分析与点评（ 6 ）值得强调的：大多高血压病人，

不推荐隔日服降压药。尤中青年及肝肾功能正常者，更应每日一次用药，而个别快代谢者有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。若需要调药时，宁可减量、不可漏服或减少次数。

2.5 病例分析与点评（ 7 ）为服用方便、平稳降压及长期保护靶器官，最好服半衰期长于 12小时的药，每日一次，且增顺从性。应用谷 /峰值 >50% 长效药。本例2个主药及培哆普利的半衰期较长。

（ 8 ）在急性期，可先用半衰期短的药，平稳后再换用长效药物。

2.5 病例分析与点评（ 9 ）选择个性化服药时间，如某些高血

压者，血压高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，提前给药。

（ 10 ）不仅要 24 小时平稳降压，而且要避免大起大落，故避免 2个强效主药同时服用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。

2.5 病例分析与点评（ 11 ）值得再次强调：要规范临床诊治路径，清清楚楚诊断与评估，明明白白用药。注意循证指南与个体经验间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式、医患关系的和谐等方方面面有机结合、统筹协调，提高临床防治水平。

呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效。

谢谢