朝阳医院 ACS 培训班

12TH –DEC,2009

北京大学第三医院

张 福 春

AMI 治疗 B-B 的应用

60

50

40

30

20

10

n=690 n=692

安慰剂美托洛尔

所有病人

急性心梗数

54

35p=0.046

美托洛尔减少再梗死率美托洛尔减少再梗死率 (4-90(4-90 天天 ))

Rydén L et al, N Engl J Med. 1983

Göteborg Metoprolol Trial

Göteborg Metoprolol Trial=

0

20

10

数量

17 人

41 次

6 次6 人

安慰剂 n=697

美托洛尔 n=698

p<0.05p<0.001

美托洛尔减少室颤美托洛尔减少室颤

Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53:9D-14D.

120

100

80

60

40

20

0

双盲期末

P=0.017

P=0.024

P=0.043

3 12 24

累计

死亡

数

美托洛尔(n=698)

安慰剂(n=697)

时间 ( 月 )

降低长期死亡率降低长期死亡率

Göteborg Metoprolol Trial

5

MIAMI 研究：美托洛尔显著减少急性期（ 15天）高危组的死亡率

European Heart Journal 1985;6:199-226

死亡

率（

%）

危险因素个数3 4 ≥5

12

10

8

6

4

2

0

P=0.033

≥3

安慰剂

美托洛尔

高危患者

6

MIAMI 研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生

European Heart Journal 1985;6:199-226

累积

室上

速事

件

时间（天）0 2 4 6 8 10 12 14

100

80

60

40

20

0

安慰剂

美托洛尔

天 安慰剂 美托洛尔

0-5 42 43

6-15 54 24

7

心梗 5 项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险

Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32.

MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7.

哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和 Lopressor 研究， 5474 例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/ 天或安慰剂治疗

相对风险性

下降42%

安慰剂（ n=2721 ）

美托洛尔（ n=2753 ）

P=0.002

心肌梗死 5 项研究汇总分析：

0 1 2 3随访（年）

120

100

80

60

40

20

0

累计

猝死

病例

数

n=5474

8

美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险

TIMI-Ⅱ 研究：

2.7

18.8

5.1

24.1

0

5

10

15

20

25

30

再梗 心绞痛再发

发生

率（

%）

美托洛尔组（ n=720 ）对照组（ n=714 ）

P=0.02

P<0.02

Circulation. 1991;83:422-437.

急性心梗冠脉血运重建术前应用 - 阻滞剂PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

使用 β 受体阻滞剂 n=1132

未使用 β 受体阻滞剂 n=1405

住院期间死亡率 %

P=0.0035

Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

主要心血管事件 %

P=0.027

Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655

急性心梗冠脉血运重建术前应用 - 阻滞剂PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析

使用 β 受体阻滞剂 n=1132

未使用 β 受体阻滞剂 n=1405

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Sharma SK et al Circulation 2000;102:147

P=0.04

% 15 月随访时死亡率

冠脉介入前应用 - 阻滞剂具有心脏保护作用

术前使用 β 受体阻滞剂

术前未使用 β 受体阻滞剂

静注美托洛尔与口服美托洛尔对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效

0

5

10

15

20

25

30

死亡或者再梗塞

非致命性再梗塞

复发性胸痛

静脉注射美托洛尔 +口服 β 受体阻滞剂

仅口服美托洛尔p=0.07

p=0.07

p=0.02

Roberts R et al Circulation 1991;83:422

MI 后冠状动脉血运重建患者： - 阻滞剂是否有益？

• 美国 50 个州的回顾性调研，总样本量 234 769 例• 84 457 例≥ 65 岁，确诊 AMI ，存活出院• 住院期间 8 482 例患者（ 10.0% ）接受 CABG ， 13 997

例患者（ 16.6% ）接受 PTCA• 出院时用与不用 - 阻滞剂患者的 1 年死亡率分别为 12.3%

和 23.6% （ p<0.001 ）• 使用 - 阻滞剂的 1 年相对死亡率（接受 CABG 、 PTCA 和未

接受冠脉重建三组间无显著差别）

Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52

14

β 受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险

• 对多达 82 项随机研究（其中31 项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用 β 受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或 ACEI ，AMI 后的发病率和死亡率均显著降低。 β 受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少 1.2 例死亡 , 减少再梗死 0.9 次

Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.

0

-5

-10

-15

-20

-25

长期治疗短期治疗

死亡

风险

-4%

-23%

82 项随机对照研究 meta 回归分析

15

受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响

• 在心血管合作项目中对超过 20 万例 MI 患者的回顾性分析表明， β 受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关

Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97.

年龄（岁） 收缩压（ mmHg ）

美国心血管合作项目：

0

5

10

15

20

25

30

35

< 70

70-79

≥ 80 < 100

100-139

≥ 140

随访

2年

中的

死亡

危险

（%

）

用 β 受体阻滞剂不用 β 受体阻滞剂

阻滞剂治疗 AMI--- 适应证

• 口服给药所有没有禁忌症的病人 I A 33, 34

• 静脉给药缓解缺血疼痛 I B 33, 34控制高血压，窦性心动过速 I B 33心源性猝死一级预防 I B 35持续室性心动过速 I C 33室上性心动过速 I C 33, 34限制梗死面积 IIa A 33所有没有禁忌症的病人 IIb A 33

Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341–1362

治疗 AMI 时 - 阻滞剂使用策略

急性心梗时要争取在最短的时间内达到最大 的 - 受体阻断作用

室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的 最初数小时内

治疗 AMI 时的美托洛尔的治疗策略

心肌梗死急性期治疗的 时限性（最佳治疗时间窗）！

单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用，故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度；要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度达 15% 左右），血药浓度约需达到 200-400nmol/l ，美托洛尔的日用剂量为 200 毫克 / 天时，才可能达到取得完全疗效所需的血药浓度

AMI 时美托洛尔的使用方法

用药前如果病人心率不小于 60bpm ，收缩压不低于100mmHg ， PR 间期不超过 240ms ，应尽早用药

每 2 分钟缓慢推注 1 支 5 mg 美托洛尔，期间观察 3-5 分钟，如果心率不低于 50bpm ，收缩压不低于 90mmHg ，继续静注第二支、第三支，总量 15 mg

静推完成 15 分钟后，如果病人血压在 90mmHg 以上，心率在 50bpm 以上，即开始给口服普通片剂美托洛尔， 50mg /片， q6h ，总量 200 mg ，用 2 天；从第 3 天普通片剂100mg ， bid ，或控释片 200mg qd 长期维持

* Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23

20

β 受体阻滞剂治疗 ST 段抬高的心梗 2. 应用方法（ 1 ）

• 口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用： 美托洛尔平片 25 ～ 50mg, 每日 2 次 美托洛尔缓释片 (ZOK) 50 ～ 100mg, 每日 1 次 比索洛尔 5 ～ 10mg, 每日 1 次

21

β 受体阻滞剂治疗 ST 段抬高的心梗 2. 应用方法（ 2 ）

• 静脉给药： 美托洛尔针剂首剂 2.5mg 缓慢静注（ 5 ～ 10 分钟），

如需要， 30 分钟后可重复一次 其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：

• 静脉给药后均应口服 β 受体阻滞剂维持

22

β 受体阻滞剂治疗 ST 段抬高的心梗 4. 禁忌证

• 有心衰临床表现（如 Killip≥Ⅱ级）• 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良• 伴较高的心源性休克风险（包括年龄＞ 70岁、基础收缩

压 <110mmHg 、心率＞ 110 次 /min 等）• Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞• 对于伴严重的慢性阻塞性肺病（ COPD ）或哮喘、基础

心率 <60 次 /min 的患者 , β 受体阻滞剂亦须慎用

中西方人群 β-阻滞剂治疗的耐受性对比

顺应性 * 美托洛尔 安慰剂 差异

三支静脉完成率 MIAMI 94.8% 98.4% -3.6%

COMMIT 93.9% 97.7% -3.8%

口服药物完成率MIAMI 84.7% 86.2% -1.5%

COMMIT 89.2% 92.3% -3.1%

* 根据MIAMI 排除标准 : Killip III, SBP<105 & HR<65

国人耐受良好

24

ST 段抬高的心梗应用 β 受体阻滞剂的基本原则

• 对患者有益，也有风险，但利显著大于弊• 既积极又慎重

积极：无禁忌证的患者均可应用 慎重：

• 主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂

• 应用前必须评估是否有上述禁忌证• β 受体阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须掌握适应证和禁忌证

治疗的个体化