중환자실 평가지표 및 평가기준 개발 연구용역...

중환자실 평가지표 및 평가기준 개발 연구용역

= 최종보고서 =

대 한 중 환 자 의 학 회

목 차

I. 서론 ······················································1

II. 연구목적과 필요성 ······································4

III. 중환자실 이용 실태 파악 ······························6

IV. 중환자실 관련 임상질지표 현황 파악 ················11

V. 중환자실 지표 선정과정 ·······························20

VI. 중환자실 평가지표 및 평가기준 타당성 파악 ·······41

VII. 최종 중환자실 평가지표 ·····························68

VIII. 활용방안 및 고찰 ···································85

참고 문헌 ··························································87

별첨1 중환자실 질지표 개발을 위한 설문조사 ··················93

별첨2 중환자실 질지표 개발을 위한 의무기록조사표 ···········96

별첨3 중환자 세부 전문의 현황 ·································102

별첨4 SAPS에서 평가하는 변수 ··································107

별첨5 CPIS ·······················································108

별첨6 SOFA ······················································109

별첨7 중환자실 시설관련 법령 ··································110

별첨8 성인 또는 소아 중환자실 간호관리료 차등제 ···········113

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I. 서론

중환자실은 병원 내에서도 이환률과 사망률이 높은 곳이다. 환자의 기저

질환 뿐만 아니라 이곳에서 시행되는 많은 의료행위가 환자의 생명과 직결될

수 있다. 외국의 경우 중환자실의 수준을 높이고 표준화를 이루기 위해 여러

가지 가이드라인을 만들고 지표를 설정하여 이를 유지하기 위해 노력하고

있는 실정이다. 그렇지만, 현재 우리나라는 중환자실을 운영하는 요양기관

마다 인력·시설·장비의 편차가 크고, 자원의 보유 수준도 중환자를 치료하기에

부적합한 경우가 적지 않으며, 중증이 아닌 환자들이 중환자실 병상을 차지하여

의료자원의 낭비를 초래하고, 중증의 환자들이 제 때 중환자실로 입실하지

못하게 되는 경우도 자주 볼 수 있다. 따라서 의료 과실이나 중환자실의

구조적인 문제로 발생하는 사고를 줄이기 위해서는 각 기관마다 중환자실의

질적 향상을 위한 지속적인 노력과 평가가 필요하고, 이를 위한 가이드라인을

제시하는 것이 중요하다고 본다.

해외에서도 40년 전부터 중환자실 질 평가를 위해 구조지표(structure

indicator), 과정 지표(process indicator), 결과지표(outcome indicator)로

나누어 중환자실에서 이루어지는 의료서비스의 질적 수준을 평가하고 서로

비교할 수 있는 공통의 표준화된 평가지표를 만들어 이용 중이다. 그렇지만,

각 국가별로 처해 있는 의료 환경과 현실이 다르기 때문에 중환자실 질 지표를

채택하는 내용이 상이하다는 사실은 잘 알려져 있다. 따라서, 우리나라 현실에

적합한 중환자실 질지표를 개발하고 적용하는 것이 우리나라 중환자실의

질적 수준의 향상을 이루는 데 큰 도움을 줄 수 있다고 본다. 이에 본 학회는

아래와 같은 연구를 수행하고자 한다.

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1. 연구 제목

- 중환자실 평가지표 및 평가기준 개발 연구용역

2. 연구수행체계

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3. 연구원 연구 분담표

분 담 내 용책임연구원 및 연구원

소 속 직 위 성 명

연구 총괄 연세의대 교수 신증수

연구 총괄 및 임상자료 분석 성균관의대 교수 서지영

임상자료 분석 울산의대 교수 임채만

평가 지표 개발 및 검증 관동의대 교수 김인병

평가 지표 개발 및 검증 서울의대 부교수 이상민

평가 지표 개발 및 검증 서울의대 부교수 박상헌

평가 지표 개발 및 검증 한림의대 조교수 박성훈

4. 연구 기간

- 2013년 5월 29일 ~ 2014년 1월 29일

5. 연구추진일정

구 분 월 별 추 진 일 정

연 구 내 용 5 6 7 8 9 10 11 12

중환자실 평가지표

및 평가기준 개발

연구용역

중환자실 이용실태

현황 분석

중환자실

평가 지표

현황 파악


및 기준 개발


및 기준의 타당성

검증

보고서

작성

추 진 진 도 ( % ) 25% 35% 60% 85% 100%

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II. 연구목적과 필요성

1. 연구목적 및 필요성

가. 중환자실의 임상적 중요성 중환자실은 중증의 환자를 지속적으로 관찰하면서 전문적인 치료를 시행

하는 곳으로, 전문 의료진과 첨단 장비가 필요하며, 이곳에서 시행되는

많은 의료행위는 환자의 생명과 직결될 수 있다. 현재 우리나라는 의료법

(의료법 36조 및 동법 시행규칙 34조)을 통해 중환자실 관련 규정이 정해져

있지만 중환자실을 운영하는 요양기관마다 인력·시설·장비의 편차가 크고,

자원의 보유 수준도 중환자를 치료하기에 부적합한 경우가 적지 않다.

또, 중증이 아닌 환자들이 중환자실 병상을 차지하여 의료자원의 낭비를

초래하고, 중증의 환자들이 제때 중환자실로 입실하지 못하게 되는 경우도

자주 볼 수 있다.

나. 국내 중환자실의 현황2004년도 건강보험심사평가원의 조사 자료에 따르면 중환자실 입원 건수는

전체 입원 건수의 6.4%에 이르지만, 진료비는 전체 입원 진료비의 22.5%

였다. 하지만 우리나라의 중환자실 입원 환자의 사망률은 11.9%로 선진국

9.8%에 비해 높고, 중증도를 보정한 경우에도 중환자실 간 사망률의 차이가

3.2배까지 차이가 난다는 보고가 있다. 따라서 그 만큼 중환자실마다 질적

수준에 차이가 있음을 보여준다고 할 수 있다.

다. 중환자 진료의 질적 향상을 위한 평가지표과거 10∼15년 동안 중환자를 포함한 의료 환경에서 질 높은 의료 행위와

질 평가(quality measurement)에 대한 관심이 많이 이루어졌으나 질 평가에

대해 좀 더 체계적으로 접근하고 요양 기관들 사이에 비교가 이루어진

것은 최근 일이다. 중환자의학 분야에서는 1980년도에 만들어진 중증도

(severity of illness) 점수체계가 중환자실 평가 지표의 시초라고 할 수

있는데, 여기서는 예측사망률에 대한 실제사망률의 비율을 이용한 standardised

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mortality rate (SMR)을 이용하였었다. 하지만 이는 시간이 많이 걸리고,

평가자 마다 차이가 난다는 단점이 있으며, 중환자실마다 환자 분포가

다르므로 기관끼리의 직접적인 비교가 어렵다는 단점이 있다. 또 하나는

사망률만이 중환자실의 질을 나타내는 것은 아니라는 점이다. 40년 전부터

Donabedian은 질 평가에 대해 세 가지 접근 방식을 제시하였는데, 첫째,

구조적 측면에서의 질(structure quality), 둘째, 과정 측면에서 질(process

quality), 셋째는 결과 측면에서의 질(outcome quality)이다. 구조지표

(structure indicator)는 주로 의료 자원이나 수단을 나타내고, 과정 지표

(process indicator)는 치료와 관련된 행위를 나타내며, 결과지표(outcome

indicator)는 주로 사망이나 삶의 질 등 치료를 통한 결과를 나타내는

지표라고 할 수 있다. 이런 방식은 임상에서 용이하게 적용할 수 있다고

받아들여지고 있다. 또, Pronovost 등은 22가지의 가능성 있는 중환자실

질지표(quality indicators, QIs)를 제시하였고, 이는 여러 나라에서 중환자실의

질적인 향상을 위한 목표를 설정하고 추진해 나가는데 큰 도움이 되었다.

라. 우리나라 실정에 맞는 중환자실 평가 도구의 필요성중환자실은 병원 내에서도 이환률과 사망률이 높은 곳이다. 환자의 기저

질환 뿐만 아니라 중환자실에서 이루어지는 치료 행위도 환자의 결과에

큰 영향을 미친다. 따라서 의료 과실이나 중환자실의 구조적인 문제로

발생하는 사고를 줄이기 위해서는 각 기관마다 중환자실의 질적 향상을

위한 지속적인 노력과 평가가 필요하고, 이를 위한 가이드라인을 제시하는

것이 중요하다고 본다. 현재 우리나라도 중환자실의 질적 수준의 향상을

위해서 전담전문의제도, 간호등급제 및 수가체계 보완, 준중환자실 신설 등

앞으로도 많은 시행 과제가 남아 있지만, 현 시점에서는 각 요양기관마다

의료법에서 제시한 기준을 잘 충족하는가와 적절한 질이 보장된 의료 행위가

충분히 이루어지는가를 정기적으로 평가하고 감시하는 것도 매우 중요하

리라 본다. 따라서 중환자실에서 이루어지는 의료서비스의 질적 수준을

평가하고 서로 비교할 수 있는 공통의 표준화된 평가지표를 만드는 것이

필요하다고 본다. 이를 통해 정기적인 모니터링을 시행하고 feedback을

줄 수 있다면 우리나라 중환자실의 질적 수준의 향상을 이루는데 큰

도움을 줄 수 있다고 본다.

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III. 중환자실 이용 실태 파악

1. 중환자실 이용실태 현황 분석

가. 현황 분석 기간 ○ 2010년 7월 1일에서 2011년 1월 31일까지 중환자실에 내원한 환자

나. 현황 분석 대상 병원○ 국내 대학병원 혹은 3차병원 중환자실 대상

다. 분석 항목

환자 인적 사항 성별, 나이 동반 질환 고혈압, 심부전증

뇌졸중만성호흡기질환만성신부전악성 종양

중환자실 입실 관련 입실 장소 : 응급실, 일반 병실, 타중환자실입실 이유 : 관찰. 심혈관계, 소화기, 호흡기, 대사

장애, 신장, 호흡기, 감염, 기타수술 여부 : 정규 수술, 응급 수술

치료 관련 기계환기 (Y/N) : 삽관일, 기간ECMO (Y/N) : 시작일, 기간CRRT (Y/N) : 용량, 기간Vasoactive drug (Y/N)

중증도 평가 SAPS3 scoreSOFA score

예후 관련 사망 유무 (Y/N) : 사망일, 사망원인중환자실 퇴실 유무 (Y/N) : 퇴실일중환자실 재입실 유무 (Y/N)

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2. 결과

가 인구역학 자료 분석

○ 2010년 7월 1일에서 2011년 1월 31일까지 총 4617명의 환자를 분석

하였음. 전체 환자 중 64.7%인 2866명이 남자였고, 전체 환자 연령의

중앙값은 62세였음.

○ 동반 질환은 고혈압이 33.7% 로 가장 많았고, 그 다음으로 고형암이

32.9% 를 차지하였음. 그 외 당뇨, 만성신부전, 뇌졸중 등의 순으로 동반

질환이 분포하였음.

표. 인구역학 자료

N or Median % or IQR전체 4,617 100 남성 2,866 64.7 여성 1,751 35.3나이 (years) 62 49∼72동반질환 (중복 포함) 고혈압 1,556 33.7 울혈성 심부전증 180 3.9 뇌졸중 257 5.6 만성폐쇄성 폐질환 135 2.9 당뇨 976 21.1 만성신부전 339 7.3 혈액암 174 3.8 고형암 1,517 32.9

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나. 중환자실 입실 당시 상태 분석

○ 중환자실로 입실하기 직전 머물렀던 장소는 전체 4617건 중에 일반

병실이 2419건(52.4%)로 전체 환자의 절반이 넘었고, 응급실을 통해서

입실한 환자도 2055(44.5%)에 이르러, 일반 병실과 응급실이 대부분을

차지하였음.

○ 전체 환자의 약 절반에 해당하는 2135건(46.2%)의 환자들은 미리

중환자실 입실이 계획되어 있지 않은 상황에서 갑자기 입실이 결정

되어진 경우였음.

○ 중환자실 입실 이유는 단순 관찰이 2140건(46.4%)으로 제일 많았고,

폐렴이나 급성호흡곤란 증후관과 같은 호흡기 문제가 744건(16.1%)을

차지하였음. 그 외에 심혈관계 문제가 590건(12.8%), 신경계 질환이 241건

(5.2%), 소화기계 문제 228(4.9%), 간부전증 161건(3.5%), 신장질환

78(1.7%)를 차지하였음. 그 외 기타질환으로 입실한 경우도 328건

(7.2%)를 차지함.

○ 중환자실 입실 당시 수술을 받지 않은 환자들이 2553건(55.3%) 이었고,

수술 받은 환자 2064명(44.7%) 중에는 응급 수술보다는 예정된 수술 받고

중환자실로 이송된 환자가 1696건(82.2%)더 많았음.

○ 중환자실 입실 당시 감염을 동반한 환자는 1/4인 1153명이었으며 이중

약 70%인 818명이 지역사회에서 감염된 환자였음.

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표. 중환자실 입실 당시 상태

N % or IQR

중환자실 입실 전 재원 장소 4,617

응급실 2,055 44.5

일반 병실 2,419 52.4

타 중환자실 73 1.6

기타 70 1.5

계획되지 않은 중환자실 입실 2,135 46.2

중환자실 입실 이유

단순관찰 2,140 46.4

심혈관계 590 12.8

소화기계 228 4.9

혈액암 18 0.4

간부전증 161 3.5

대사성 90 1.9

신경계 질환 241 5.2

신장 질환 78 1.7

호흡기 744 16.1

기타 328 7.1

수술 상태

수술 받지 않음 2,553 55.3

수술받음 2,064 44.7

예정된 수술 1,696 82.2

응급 수술 368 17.8

중환자실 입실 당시 감염 상태 1,153 25.0

병원내 감염 335 7.3

지역사회 내 감염 818 17.7

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다. 중환자실 내 처치 및 결과○ 저산소증이나 환기 장애로 인해 인공호흡기 치료가 필요했던 환자는

전체 환자 중 39.4%에 해당하는 1821명이었음.

○ 7.3%에 해당하는 337명의 환자에서는 소변량이 줄고 급성 신부전이

진행하여 지속적 신대체요법을 같이 시행하였고, 쇽, 저혈압으로 인해

승압제를 사용한 환자도 27% 였음.

○ 중환자실 재원 기간의 중앙값은 4일 (사분위간 범위 : 2일 ~ 10일) 이었고,

전체 입원 기간의 중앙값은 22일 (사분위간 범위 :21일 ~ 36일) 이었음.

○ 중증도를 평가하였을 때 SAPS II 수치는 중앙값 32 (사분위간 범위 19

~４８) 이었고, 다장기부전 정도를 의미하는 SOFA 수치는 중앙값 5

(사분위간 범위 2~9)이었음.

○ 중환자실에서 사망한 환자는 658명으로 중환자실내 사망률 14.3% 였고,

병원내 사망 환자는 949명으로 원내 사망률은 20.6% 였음.

표 . 중환자실 내 처치 및 결과

N orMedian % or IQR

인공호흡기 1,821 39.4

지속적 신대체요법 (CRRT) 337 7.3

승압제 사용 1,248 27.0

중환자실 재원 기간 4 2~10

전체 입원 기간 22 21 ~3６

중증도 평가

SAPS II 32 19～4８

SOFA 5 2～9

중환자실내 사망률 658 14.3

병원내 사망률 949 20.6

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IV. 중환자실 관련 임상질지표 현황 파악

1. 국내외 연구동향

가. 중환자 평가지표의 필요성

○ 중환자실의 질을 높이고 이를 확인하기 위해서는 이에 대한 평가지표가

있어야 한다. 하지만, 우리나라 중환자실의 질지표를 전반적으로 평가한

연구는 거의 없는 실정이다. 중환자실의 간호인력 부족이 치료의

순응도를 떨어뜨리는 가장 중요한 요소라는 연구가 있고(이영희 2010),

중환자실로의 재입실이 중환자실 입원기간과 사망률을 높인다는 연구가

있다(남상범 2004 & 송동현 2003). 또한, 2004년에 보고된 건강보험

심사평가원 자료를 보면 간호사 1인당 1.39개 병상을 책임지고 있고

(대한중환자의학회 권고, 1:1; 미국/일본, 1:1.05; 필리핀, 1:0.5-0.75).

신생아중환자실에서는 성인·소아중환자실에 비해 인력 상황이 더 좋지

않았다.

○ 개별 병상당 면적에서도 미국/일본보다 작았으며 병상 간격도 31 ∼

275 cm 로 요양기간 사이에 큰 차이를 보였다. 장비 부분에서도

심전도 기록기와 인공호흡기를 충분히 갖추지 못한 중환자실도 적지

않았다.

○ 따라서 요양기관마다 중환자실의 구조와 인력이 다르고, 그만큼 치료의

질과 결과가 다를 것으로 예상된다. 현재 병원협회에서는 병원신임평가를

시행하고 있고, 그 안에는 중환자실에 대한 평가가 들어가 있다. 하지만

이는 병원전체 평가의 일부이지, 중환자실에 대한 독립적인 평가와

비교는 어렵다.

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나. 해외 연구 동향7

○ 40년 전 질평가와 질향상 부분의 아버지라 할 수 있는 Donabedian이

질지표 분야를 구조지표와 과정지표, 결과지표의 세 가지로 제시하였고,

2001년에는 Provonost 등이 중환자실 질지표를 개발 및 적용하는 방법에

대해 연구논문을 발표하는 등 이 부분에 큰 업적을 남겼다. Provonost

등은 질지표를 개발하는 데 있어서, 1) 지표의 목적을 정의해야 하고,

2) 평가하고자 하는 임상적인 분야를 결정, 3) 근거가 강하고 측정이

용이한 지표를 선택, 4) 지표가 적용될 분야와 자료추출 방법을 결정,

5) 지표에 대한 평가와 분석하는 방법을 결정해야 한다고 하였다.

○ 1990년대 후반과 2000년대 초반에 중환자실의 구조, 수혈기준, 저환기

요법, 진정제 적절한 사용, 스트레스궤양의 예방, 간호사-환자의 비율 등

중환자실의 구조와 치료 요소들이 환자의 치료 결과와 밀접한 관련성을

보인다는 여러 연구가 있었고, Provonost 등은 이를 참고로 하여 가능성

있는 여러 가지 질지표를 제시하였다. 여기에는 구조지표 4가지(중환자실

감독자 상주, 매일의 회진, 간호사-환자 비율, 약사의 회진 참여)와

과정지표 9가지(무균적 중심정맥관 삽입, 수혈기준 이용, 매일의 진정제

중단, 저환기요법, 심근경색 환자에서 aspirin 와 베타차단제 사용, 자가

발관 비율, 발관실패율, 스트레스궤양 예방, 심부정맥혈전증 예방), 결과

지표 9가지(카테터감염, 위험도보정 사망률, 중환자실 입원기간, 인공

호흡기관련폐렴, 인공호흡기일수, 처방 약제수, 적절한 통증조절, 환자/

가족의 만족도, 적절한 연명치료)가 제시되었다.

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○ 2007년 네덜란드 연구에서 de Vos 등은 문헌고찰, 전문가 의견, 용이성

평가를 통해서 11개의 지표를 확인하였고, 역시 구조지표(전담전문의

상주, 간호사-환자 비율, 환자/가족 만족도 평가여부), 과정지표(중환자실

입원기간, 인공호흡기일수, 전원횟수, 100% 병상이용률일수, 혈당조절),

결과지표(APACHE II 점수를 이용한 SMR, 계획하지 않은 발관, 욕창

빈도)를 제시하였다. 이들은 우선 문헌고찰과 전문가 의견을 통해 12개의

지표를 선택한 다음, 18개의 기관을 통하여 각 지표들에 대한 타당성

(validity)과 신뢰성(reliability)에 대한 의견을 얻어 총 11개의 지표를

선택하였다.

○ 2012년에 Flaatten 등에 의해서는 유럽과 아시아 일부의 8개 국가에서

이용하고 있는 질지표를 분석하였다. 각 나라마다 10 ∼ 20개의 지표를

이용하고 있었고, 8개 나라 모두에서 공통으로 이용되는 지표는 하나도

없었다. 총 63개의 질지표 중 적어도 2개 이상의 나라에서 사용되는

지표는 26개였고, 기존의 Provonost 등이 제안한 질지표 중에서도 일부분

만이 이용되고 있었다. 이 조사를 보면 8개의 나라에서 질지표를 선택하는

방법은 주로 전문가나 의사들의 의견에 의한 경우가 많았고, 일부에서는

Dephi method나 조사(survey)를 통해 이루어진 경우도 있었다. 이들

연구에서 가장 흔하게 사용되는 지표는 SMR이었고, 이외에는 환자/가족의

만족도평가, 전담전문의 상주, 인공호흡기 관련폐렴의 발생률이 흔한

지표였다. 이들은 대부분의 지표가 결과에 근거한 경우가 많고, 구조관련

지표는 적었으며, 나라마다 여러 가지 질지표에 대한 인식이 서로 다르다는

점을 확인하였다. 따라서 이런 질지표를 이용한 국가 간의 비교는 어려울

것이라고 보고하였다.

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다. 국가 보건의료 정책에 적용된 실례

○ 중환자실의 질적 향상은 많은 나라에서 주요 정책과제가 되어 왔다. 미국

정부는 질적 향상을 위해 Agency for Healthcare Research and

Quality와 National Quality Forum (NQF)을 만들었다. 또, 의료 소비자들

에게는 각 요양기관의 질에 대한 정보공유의 중요성을 인식하여 500개

이상의 단체가모여 the Leapfrog Group을 만들었다 . 질지표 관련

프로그램을 이용한 경우 환자치료의 질이 상승한다는 연구가 있다.

중환자실의 질적 향상을 위한 첫 단계는 공통의 질지표를 만드는 것이라고

할 수 있다. 그 다음은 많은 중환자실의 참여가 필요하며, 기관내부

평가뿐만 아니라 타기관과의 비교를 통해 지속적인 질향상을 추구할 수

있어야 한다고 본다. 또한, 중앙기관에서는 각 기관에 충분한 피드백을

줌으로써 충분한 동기부여를 할 수 있으리라 본다.

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2. 중환자실 평가 지표 현황 파악

가. 해외 문헌 및 논문 분석을 통한 평가 지표 목록 결정○ MEDLINE, EMBASE 등의 해외 논문 분석 Database를 이용

○ “ICU”, “intensive care”, “index”, “quality” 등의 keyword를 이용해서 검색

○ 해외 논문들을 참여연구자들이 분배하여 각자 리뷰한 뒤 평가 지표 목록 추출

나. 각 평가 지표별 장단점 파악○ 논문 및 문헌 리뷰를 통해 각 지표별 장단점 추출

○ 회의 및 이메일 회람을 통해 지표별 장단점을 정리 및 공유

다. 해외 적용 사례 분석○ 지표 개발 사례 확인

○ 지표 적용 후 개선 사례 검색

라. 국내 현실에 적용 가능한 평가 지표 후보군 선출○ 선정된 평가 지표 후보군 목록을 정리

○ 참여연구자들이 회의 및 이메일 회람을 통해 최종 후보군 선정

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3. 중환자실 관련 임상 질지표 현황

해외에서 발표된 연구 결과들을 분석하면 중환자실 관련 임상 질지표들이

매우 다양하게 개발되어지고 발표되어졌다는 사실을 알 수 있다. 대부분의

연구에서 질지표를 3가지로 나누어 제시를 하였는데, 구조 지표, 과정 지표,

결과 지표의 3가지이다. 구조 지표라 함은 중환자의 시설, 의료 인력 등에

대한 내용으로 이를 향상시키기 위해서는 어느 정도의 투자가 필요한 지표들

이다. 전담의사 유무, 환자 대 간호사 비율, 중환자실 침상, 전산화된 오더

입력 시설 등이 해당된다. 과정 지표는 중환자실 내에서 이루어지는 행위

등에 대한 지표로서 하드웨어보다는 소프트웨어적인 성격이 강한 지표들이다.

중환자실 내 각종 합병증을 막기 위한 지침들, 진료를 위한 프로토콜 등이

해당된다. 마지막으로 결과 지표는 최종적인 outcome을 보는 지표들로서

사망률, 각종 합병증 발생율, 병원내 감염 발생율 등이 해당되게 된다.

표. 구조, 과정, 결과에 따른 해외 중환자실 임상 질지표 분류

(de Vos M, et al. J Crit Care 2007;22(4):267-74)

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미국 중환자학회의 경우 중환자실 내 다학제 팀이 어떻게 접근하는 것이

중환자실 내에서의 지표를 향상시킬 수 있는지에 대해서 task force를 만들어

분석하기 시작하였다. 우선 중환자실 지표에 있어 과정 지표와 결과 지표의

장단점을 비교하였다. 환자 입장에서 볼 때 과정 지표는 쉽게 이해할 수 없는

지표들이지만, 결과 지표는 환자에게 직접적으로 영향을 미칠 수 있기 때문에

환자 입장에서 중요한 지표라고 평가할 수 있다. 실제 평가하는데 있어 과정

지표의 경우 데이터를 늘 얻을 수 있는 장점이 있는 반면, 결과 지표의 경우

쉽게 얻을 수 있는 지표도 있으나 때로는 추가적인 분석과 계산이 필요할 수

있다는 차이점이 있을 수 있다. 한편 지표값이 도출된 후 그 결과를 바탕으로

질 향상을 위해 피드백을 주어야 하는데, 이 점에 있어 과정 지표의 경우에는

교정할 수 있는 확실한 피드백을 제공할 수 있으나 결과 지표의 경우에는

어느 부분을 수정해야 지표 결과가 향상될 수 있을지 모호할 수 있다는

단점이 있다. 예방 가능한지 여부에 대한 부분에 있어서 비교할 경우에도

과정 지표는 예방할 수 있으나 결과 지표의 경우에는 미리 막을 수 있는

부분이 제한적이라는 차이점이 있다.

표. 과정 지표와 결과 지표의 장단점

(Curtis JR, et al. Crit Care Med 2006;34:211-218)

- 18 -

미국 중환자학회에서 제안하였던 적용 가능한 지표들을 확인해 보면 먼저

구조 지표의 경우 중환자실 전담 전문의에 의해서 이루어지는 회진팀이 구축

되어있는지 여부가 중요한 지표로서 제안을 하였다. 과정 지표에서는 중환자실

내에서 자주 발생할 수 있는 심부정맥 혈전증과 스트레스성 궤양에 대한

예방법 적용 유무, 인공호흡기관련 페렴 예방법, 중심 정맥관 관련 혈류감염

예방법, 명문화된 프로토콜에 의해서 이루어지는 인공호흡기 이탈 방침, 중증

패혈증에 대한 치료 방침, 급성호흡곤란 증후군 때 저용량 환기법 적용 등을

제안하였다. 그 외에 비침습적 기계환기법, 조기 경장 영양, 수혈에 대한 지침,

연명 치료에 대한 방침 등도 적용 가능한 과정 지표로서 제시하였다. 결과

지표로서는 의도되지 않은 발관 비율, 인공호흡기관련 폐렴 발생율, 중심

정맥관 관련 혈류감염 발생율, 다제내성균 감염율, 약제 부작용 발생율, 보호자

만족도, 24 ~ 48시간 내 중환자실 재입원율, 사망률 등을 제안하였다.

표. 적용 가능한 중환자실 내 평가 항목들

(Curtis JR, et al. Crit Care Med 2006;34:211-218)

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다양한 여러 가지 지표들이 제안되어 왔으나 이 모든 지표들을 중환자실

평가 지표로서 다 적용하기는 불가능한 상황이기 때문에 어떤 지표를 적용

할 지에 대한 고민들이 많이 이루어져 왔다. 실제 외국의 사례를 보더라도

각 지표별로 전문가들 사이의 의견이 다양해서 전문가들 사이에서 의견

일치를 이루는 경우가 25 ~ 100% 이르기까지 다양하게 나타남을 알 수 있다.

나라, 병원, 중환자실에 따라 처한 환경이 다르고, 조건 및 상황이 다르기

때문에 여러 제반 요건들을 고려하여 전문가들 사이의 의견을 충분히 교환

한 뒤 75% 이상의 전문가들이 공감하는 지표들을 선정하는 방식이 선호

되어지고 있다.

표 . 전문가들 75% 이상의 공감을 확보한 중환자실 질지표

(Rhodes A, et al. Intensive Care Med 2012;38(4):598-605)

de Vos M 등에 의해 네덜란드에서 이루어진 연구결과를 보면 해외에서

이루어진 중환자실 질지표 개발에 대한 과정을 알 수 있다. 이 연구에서는

크게 3가지 단계를 거쳐 중환자실 질지표를 개발하였다. 먼저 5년 동안 발

표되었던 해외 논문들을 검색하고 찾아서 중환자실 질지표로 사용할 수 있는

지표들 후보군을 선정하였다. 두 번째로, 전문가들이 참여하여 의견을 내어

새로운 지표 후보군을 추가하였고 총 62개의 지표 후보군이 결정되었다.

전문가들 사이의 설문지와 회의를 통해 이중 11개의 지표가 최종적으로

선정되었다. 마지막으로 11개의 지표들이 적용가능한지를 검증하기 위해 18개의

중환자실을 대상으로 6개월 간의 연구가 진행되었고, 이 기간 동안 병원 방문,

인터뷰, 설문지 조사 등이 이루어졌다. 전체적인 내용은 본 학회에서 진행

하고자 하는 본 과제와 유사한 과정을 거쳤다고 판단할 수 있으며, 본 연구

과제의 방법이 검증된 방법이라는 사실을 뒷받침한다고 볼 수 있겠다.

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V. 중환자실 지표 선정과정

1. 사전 회의

가. 통계전문가 (황승식 교수님)와의 자문회의

○ 주체 : 대한중환자의학회 기획위원회

○ 일시 : 2013년 7월24일 오후 6시

○ 장소 : 대한중환자의학회사무실(용성비즈텔 806호)

○ 참석자 (가나다 순)

∙ 박상헌 교수님 (서울의대, 마취통증의학과)

∙ 박성훈 교수님 (한림의대, 호흡기내과)

∙ 서지영 교수님 (성균관의대, 중환자의학과)

∙ 이상민 교수님 (서울의대, 호흡기내과)

∙ 황승식 교수님 (인하의대, 사회의학과)

○ 안건 및 회의내용

∙ 중환자자실 평가지표 및 평가기준 개발 연구 용역 발표 (이상민 교수)

- 연구목적 : 국내 중환자실 이용실태 파악하고 평기지표 및 기준을 개발한다.

- 연구내용 : 중환자실 현황을 분석하고 평가지표를 개발하여 이에 대한 타당성을

검증한다.

- 연구방법

· 대학병원혹은 3차 병원의 2010년 7월 ~ 2011년 1월까지모아진 환자자료 분석

· 문헌 분석을 통한 평가지표 결정 및 후보 병원군 선정

· 평가 기준은 인력, 구조, 운영 에 따른차등화가 이루어질 수 있도록로지스틱분석 이용.

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· 타당성 검증은 VSKI 연구나 MOSAIC 연구의 국내 data를 이용

- 기대효과는 국가차원의 중환자실 의료정책을 수립하여 중환자실의 질적

향상을 이루고, 중환자실의 중요성 홍보하는 데 큰 기여를 할 것으로 보임

- 연구추진일정 설명

∙ VSKI 연구 및 MOSAICS 연구 소개 (서지영 교수)

- VSKI 연구 : 총 22개 ICU에서 4617명 선정 ICU 사망률 및 병원 사망률이

각각 14.3%, 20.6%.

- MOSAICS 연구 : 아시아 16개 국가의 150개 ICU 에서 시행한 연구로 병원

사망률이 44.5%.

∙ 모형의 검증 및 통계기법 (황승식 교수)

- SAPS3는 주로 개인적인 임상자료이지만 구조지표는 중환자실 전체를

나타내는 지표.

- ICU 마다 수준이 다르기 때문에 모든 ICU를 같이 통계를 돌리기에는

무리가 있을 수 있다. 따라서 clustering이 필요할 수 있다.

- 예측모형에는 가설이 존재하지 않으므로 기존에 인과관계가 없던

변수도 의미 있는 변수로 나올 수 있다.

- 생존분석 모형에 ROC curve 만으로는 부족하다. 따라서 로지스틱을

포함 다른 모형이 필요하다.

- 모형검증법은 분할집단(split-group), 잭나이프(jackknife), 붓스트랩

(bootstrap)기법이 있다.

- 모형의 적합도 평가는 로지스틱을 이용하여 C-static 과 calibration 방법을

이용할 수 있으나 최근에는 reclassification 으로 NRI, IDI를 산출하는

방법을 자주 사용한다.

- 추후 중환자실 지표를 선정하여 전국 모든 병원에 intensivists를 두는

경우 생존률을얼마올릴수 있는 지와 또, 이렇게 하는데 비용이얼마 드는 지를

제시할 수 있다면 아주 좋은 연구가 될 것 같다.

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- 각 병원마다 중환자실 수준이 다르기 때문에 보정이 필요하다. 즉, 대학

병원에는 적용 가능하지만 일반 종합병원이나 중소병원에는 맞지 않을 수

있다. 이런 경우 한 가지 방법은 질 관리가 될 수 있는 대학병원

위주로 지표를 만드는 것도 좋은 방법이다. (수준이 미치지 못하는

중환자실은 나중에 포함하는 방법이다.) 현재 응급실 지표도 이런

식으로 만들었다.

- 정부 입장에서는 쉽게 적용이 가능한 단순한 지표를 선호한다.

- Scoring 을 이용해도 된다.

- 구조지표에는 숙련도 (or 경험) 도 포함되면 좋다.

∙ 서지영 교수님 제안

- 큰 병원과 작은 병원 사이에 이해 관계도 고려해야 한다.

- VSKI 연구 당시의 지표를 얻도록 해야 할 것이다.

- 기획위원회에서 지표가 선정되면 이를 설문조사 할 예정이고, 이 결과를

VSKI data 에 적용해 볼 예정임.

∙ 추가 수행과제

- 박성훈 교수는 모아진 지표를 임채만 부회장님과 6명의 기획위원들과

회람 및 토의하여 5명 이상이 찬성하는 지표를 모으기로 함.

- 박상헌 교수는 설문조사시 가부여부를 투표할 수 있는 인터넷 프로그램을

찾아보기로 함.

- 이상민 교수는 심평원 자료를 더 얻어 보기로 함 (각 중환자실의 구조

및 사망률 등에 대한 자료)

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나. 설문 조사 점검 회의

○ 주체 : 대한중환자의학회 기획위원회

○ 일시 : 2013년 9월13일 오후 5시

○ 장소 : 카톨릭의과대학 서울성모병원, 대학본관 106호실

○ 참석자

∙ 박상헌 교수님 (서울의대, 마취통증의학과)

∙ 박성훈 교수님 (한림의대, 호흡기내과)

∙ 서지영 교수님 (성균관의대, 중환자의학과)

∙ 이상민 교수님 (서울의대, 호흡기내과)

○ 안건 및 회의내용

∙ 설문조사 내용 회의

- 설문에 참여하게 되는 등록병원은 과거 백서 작성 시 참여했던 병원을

조사하는 게 좋겠다.

- 기존 백서의 설문지는 5일 동안 조사하는 것으로, 이중 첫째(1일) 날

것을 참조하여 개정, 보완하기로 함.

- 심평원에서 추가적으로 구할 수 있는 자료를 얻어보기로 함

(사망률, ICU 재원률, 총 입원환자수, 이중 중환자실 이용환자수,

패혈증과 급성호흡곤란증후군 환자수)

- 기획위원회에서 제작한 설문지는 현재 인터넷으로 이루어지고 있는

Asia Intensive Care Unit에 관한 Survey (ASIP study) 설문조사를

참고하여 수정 보완하기로 함.

- 이전에 MOSAIC study 에서 설문내용 및 참여병원에 대해 추가적으로

조사해 보기로 함. 이는 고려대학교 김제형 교수님께서 자료를 가지고 계심.

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2. 중환자실 평가지표 및 기준 개발

가. 중환자실 평가 기준 마련

○ 인력에 따른 차등화

- 중환자실 전담의 유무, 중환자실 전담전문의 유무

- 환자 대 간호인력 비율

○ 구조에 따른 차등화

- 중환자실 면적

- 병상당 면적

- 병상 간격

- 격리병상 유무 및 개수

○ 운영 형태에 따른 차등화

- open system vs semi-open system vs closed system

○ 중환자실 재원기간, 총 입원 기간, 중환자실 사망률, 원내 사망률 평가

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3. 중환자실 평가지표 후보군 선정

가. Structure Indicators

① Presence of 24/7 intensivists

- 24시간 상주하는 중환자실 전담 전문의 유무를 평가하는 지표

② Presence of ICU resident doctors only caring for ICU patients

- 중환자실 환자만을 전담하는 전공의 유무를 평가하는 지표

③ Participation of a pharmacist on daily rounds

- 매일 중환자실 회진 시 전문 약사의 참여 여부를 평가하는 지표

④ Participation of a respiratory therapist on daily rounds

- 매일 중환자실 회진 시 전문 호흡치료사의 참여 여부를 평가하는 지표

⑤ Nurse-to-patient ratio of = or < 1 to 2

- 중환자실 담당 간호사와 환자의 비율

⑥ Protocol for ICU admission and discharge

- 중환자실 입, 퇴실을 결정하는 기준 및 지침 유무를 평가

⑦ Presence of infection control policy

- 병원 감염 예방 및 조기발견에 대한 가이드라인 존재 유무를 평가

⑧ Rate of delayed admissions

- 전체 중환자실 입실 환자 중 계획된 예정 시간보다 중환자실 입실이 늦어지는

환자 비율

⑨ Rate of delayed discharges

- 전체 중환자실 퇴실 환자 중 계획된 예정 시간보다 중환자실 퇴실이 늦어

지는 비율

⑩ Cancelled operation due to the lack of available ICU beds (SICU or NSICU)

- 외과계 중환자실 병상 부재로 인해 취소된 수술 건수

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⑪ Emergency department bypass hours

- 응급실 체류 시간

⑫ Quality improvement program

- 중환자실 내 질적 향상 프로그램 존재 유무

⑬ Adverse event report system

- 이상 반응 발생 시 보고 체계 유무

⑭ Appropriate isolation of patients with MDR infection

- 다제내성균 환자에 대한 격리 시설 및 프로토콜 유무

나. Process Indicators

① Hand washing compliance

- 손씻기 수행률에 대한 평가

② Early enteral feeding

- 조기 경장영양 시행 유무에 대한 평가 지표

③ Weaning protocol

- 체계화된 인공호흡기 이탈 프로토콜 여부

④ Sedation, analgesia and delirium protocols

- 중환자실 환자에 대한 진정, 진통, 섬망 예방 프로토콜 유무

⑤ Head of body elevation

- 인공호흡기연관 폐렴 예방을 위한 침대 거상 준수 여부

⑥ Prophylaxis of DVT

- 심부정맥혈전증 예방에 대한 프로토콜

⑦ Prophylaxis of stress ulcer

- 스트레스성 궤양 예방에 대한 프로토콜

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⑧ Full barrier precautions when inserting central line or tracheostomy

- 중심정맥관 삽입 혹은 기도절개술 시행 시 감염 예방 프로토콜 준수 여부

⑨ Low tidal volume strategy

- 급성호흡곤란증후군 환자에 대한 저용량 기계 환기법 시행 여부

⑩ Daily oral care

- 매일 구강내 소독이 이루어지는 여부 평가

⑪ Appropriate blood glucose control using protocol

- 표준화된 혈당 조절 프로토콜 존재 여부 평가

⑫ Closed suction system

- 폐쇄된 흡입 시스템을 이용한 객담 배출 여부 평가

⑬ Unplanned extubation

- 계획되지 않은 발관 모니터링 여부 평가

⑭ Noninvasive ventilation

- 비침습적 기계환기 시행 여부

⑮ Number of interclinical transport due to capacity problems

- 병상 문제로 전과된 환자 비율

⑯ % of days with all ICU beds occupied

- 중환자실 병상이 다 채워진 일수 비율

⑰ Appropriate end-of-life care policy

- 적절한 임종 시행 여부

⑱ Compliance of EGDT for sepsis patients

- 패혈증 환자에 대한 early goal directed therapy 시행 비율

⑲ Compliance of therapeutic hypothermia procedures after CPR

- 심폐소생술 후 저체온증 시행 비율

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다. Outcome Indicators

① SMR (standardized mortality rate)

- 표준화된 사망율

② ICU mortality

- 중환자실내 사망율

③ % of patients with a ICU day > 7 days

- 7일 이상 중환자실 내 체류 환자 비율

④ Incidence of VAP

- 인공호흡기관련 폐렴 발생율

⑤ Incidence of catheter-related infection

- 중심정맥관 관련 감염 발생율

⑥ Patient/family satisfaction

- 환자 및 보호자 만족도

⑦ ICU readmission rate within 48 h after ICU discharge

- 중환자실 퇴실 후 48시간 이내 재입실율

⑧ Incidence of decubitus ulcer

- 욕창 발생율

⑨ Incidence of DVT

- 심부정맥혈전증 발생율

⑩ Rate of MDR infections (A. baumanii, MRSA, MDR pseudomonas,

and carbapenem-R enterobacteriacea)

- 다제내성균 발생율

⑪ Number of night discharge

- 야간 퇴원 환자 비율

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4. 중환자실 평가지표 후보군에 대한 검정

○ 7명의 전문가에게 적합한 평가지표에 대한 의견 취합

○ 우리나라 실정에 적절하게 적용할 수 있는지도 감안

가. Structure Indicators 결과

지 표 찬성표 채택 혹은 탈락 이유Presence of 24/7 intensivists 7 중환자실 전담전문의가 있을 경우

환자예후가 좋아진다는 연구 결과Presence of ICU resistant doctors only caring for ICU patients 5 전공의보다는 전담전문의 유무가 더

중요Participation of a pharmacist on daily rounds 4 독립된 지표보다는 다학제 회진에

포함Participation of a respiratory therapist on daily rounds 2 국내 실정에 맞지 않음 (공인된

호흡치료사 제도 부재)Nurse-to-patient ratio of = or < 1 to 2 7 해외에서도 입증이 된 중요 지표Protocol for ICU admission and discharge 5 해외에서도 입증이 된 중요 지표Presence of infection control policy 5 중환자실 평가지표보다는 감염관리

지표Rate of delayed admissions 0 국내 실정을 고려할 때 큰 임상적

의미 없음Rate of delayed discharges 0 국내 실정을 고려할 때 큰 임상적

의미 없음Cancelled operation due to the lack of available ICU beds (SICU or NSICU) 1 중환자실 평가지표로 적당하지 않음Emergency department bypass hours 1 국내 현실과 맞지 않음Quality improvement program 4 중환자실 평가지표보다는 전반적인 QI

지표Adverse event report system 5 중환자실 평가지표보다는 전반적인 QI

지표Appropriate isolation of patients with MDR infection 3 중환자실 평가지표보다는 감염관리

지표

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지 표 찬성표 채택 혹은 탈락 이유Hand washing compliance 6 병원 내 감염 감소 효과가 입증됨Early enteral feeding 4 아직 consensus 가 이루어지지 않음Weaning protocol 6 기계환기 지속 기간을 줄일 수 있다는

연구 결과Sedation, analgesia and delirium protocols 6 중환자실 재원 기간을 줄일 수 있다는

연구 결과Head elevation 5 기계환기 관련 폐렴을 줄일 수 있다는

연구 결과Prophylaxis of DVT 5 해외에서도 입증이 된 지표Prophylaxis of stress ulcer 5 해외에서도 입증이 된 지표Full barrier precautions when inserting central line or tracheostomy 5 병원 내 감염 감소 효과가 입증됨

Low tidal volume strategy 6 급성호흡곤란증후군 환자에서 사망률 감소가 입증됨

Daily oral care 5 기계환기 관련 폐렴을 줄일 수 있다는 연구 결과

Appropriate blood glucose control using protocol 3 적극적인 혈당 조절의 중요성 감소Closed suction system 3 중환자실 평가지표로는 부족Unplanned extubation 5 해외에서도 입증이 된 지표Noninvasive ventiation 5 기계환기 관련 폐렴을 줄일 수 있다는

연구 결과Number of interclinical transport due to capacity problems 1 국내 여건을 고려할 때 의미 없는 지표

% of days with all ICU beds occupied 2중환자실 병상이 전반적으로 부족한 병원도 많고, CPR환자를 위한 여유 병상을 유지하기가 현실적으로 어려움

Appropriate end-of-life care policy 2 국내 문화적 배경 및 정서를 고려할 때 당장 적용하기 어려운 지표

Compliance of EGDT for sepsis patients 4 중요한 지표이나 평가하기 쉽지 않음Compliance of therapeutic hypothermia procedures after CPR 3 저체온 치료의 유효성에 대한 의문기타 0

나. Process Indicators 결과

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다. Outcome Indicators 결과지 표 찬성표 채택 혹은 탈락 이유

SMR (standardized mortality rate) 6환자 중증도에 따라 사망률이 달라질 수 있기 때문에 중증도로 보정된 표준환된 사망률 필요

ICU mortality 5중환자실 입실 후 일반 병실로 전동되지 못하고 악화되어 사망한 환자 비율이 얼마나 되는지 여부가 중환자실 수준 평가에 필요

% of patients with a ICU day > 7 days 6

급성 중증 환자를 받아 해결한 뒤 다시 일반 병실로 돌려보내는 병상회전율이 중요

Incidence of VAP 4인공호흡기관련폐렴은 병원 내 감염의 주요 부분으로 적극적인 예방 지침에 의해 발생율을 줄일 수 있다고 알려짐

Incidence of catheter-related infection 6요로카테터 관련 요로감염은 병원 내 감염의 주요 부분으로 적극적인 예방 지침에 의해 발생율을 줄일 수 있다고 알려짐

Patient/family satisfaction 1 국내 문화적 배경 및 정서를 고려할 때 당장 적용하기 어려운 지표

ICU readmission rate within 48 h after ICU discharge 6

일반 병실 전동 후 48시간 내에 다시 중환자실 재입실할 경우 부적절한 상황에서 조기 전동되었을 가능성이 높으므로 이에 대한 평가 필요

Incidence of decubitus ulcer 2 보고를 할수록 불리할 수 있어 감출 여지가 있음

Incidence of DVT 2 DVT에 대한 선별검사를 routine 으로 하고 있지 않음

Rate of MDR infections (A. baumanii, MRSA, MDR pseudomonas, and carbapenem-R enterobacteriacea)

3 중환자실 평가지표보다는 감염관리 지표

Number of night discharge(10PM-7 AM) 2 국내 여건을 고려할 때 적합하지 않음

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5. 중환자실 평가지표 선정 (초안, 12가지)

○ 표준화 사망률 (SMR)

○ 중환자실 사망률

○ 7일 이상 중환자실 입원 환자율

○ 중심도관 혈행감염률

○ 인공호흡기관관련 폐렴 발생률

○ 48시간 이내 중환자실 재입실률

○ 중환자실 전담전문의 유무

○ 간호사 : 환자 비율

○ 중환자실 전담 약사 및 영양사 유무

○ 중환자실 내 전문 진단 및 치료 장비 구비 유무

○ 다학제 회진 유무

○ 중환자 진료 프로토콜 유무

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6. 평가지표 구분 (평가 지표 : 7개, 모니터링 지표 : 5개)

가. 평가 지표○ 구조지표

- 병상 100개 당 중환자실 전담전문의 비율

- 병상 수 대 간호사수의 비

- 중환자실 내 전문 장비 및 시설 구비 지표

○ 과정지표

- 중환자 진료 프로토콜 구비 지표

○ 결과 지표

- 표준화 사망률 평가 유무

- 중심도관 혈행감염률

- 48시간 이내 중환자실 재입실률

나. 모니터링 지표○ 구조지표

- 다학제 회진 일수 비율

- 인공호흡기 사용 환자 비율

○ 결과지표

- 중환자실 사망률

- 인공호흡기관련폐렴 발생률

- 요로카테터관련 요로감염 발생률

7. 평가지표 대상 범위○ 18세 이상 성인 중환자실 입실 환자 중 48시간 이상 입실 환자를 대상

○ 제외 범주

- 환자 단위 : 신경외과 수술 환자, 개심술 환자, 화상 환자

- 중환자실 UNIT 단위 : 관상동맥 중환자실, 소아 중환자실, 신생아 중환자실

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8. 지표별 변경 내역 지표 중환자실 전담전문의 유무

구분 세 부 내 역

정의○ 중환자실에 상주하면서 7일 24시간 상시 연락이 가능한 중환자실

전담교수/전담전문의 유무

세부

기준

○ 중환자실 전담전문의

- 전문의 자격을 가지고 중환자의학 수련을 잘 받은 의사

- 중환자실 환자를 질적으로 높게 관리하고 유지하며 제한된 자원을

활용

- 중환자실에 자기 근무 시간의 50% 이상의 시간을 할애

- 기관내 삽관과 환기보조, 순환보조, 각종 모니터 장비의 거치, 심폐

소생술 등의 의료시술을 중환자실에서 시행

개정지표 병상 100개 당 중환자실 전담전문의 비율


정의○ 중환자실에 상주하면서 상시 연락이 가능한 중환자실 전담교수/

전담전문의의 병상 100개 당 비율

산출식중환자실 전담전문의 수

X 100병원 병상 수

세부

기준

○ 중환자실 전담전문의 정의

- 중환자 세부전문의 자격증 소유자 또는 아래 조건을 만족하는 전문의

; 전문의 자격을 가지고 중환자의학 수련을 잘 받은 의사로서, 주간

기준으로 1주일 중 5세션 이상을 중환자실에 시간을 할애

- 심평원에 제출한 [요양기관현황(변경사항)통보서]의 상근 전문의로서

해당 중환자실에 근무

- 중환자실 전담전문의는 교대 근무 가능하며 근무표 등으로 확인

- 전담전문의 지도하에 중환자실에 근무하는 레지던트를 배치할 수

있으며 야간 및 주말, 공휴일의 경우 레지던트를 통한 전화 보고

및 지시 가능

- 중환자실 전체 환자를 관리하고, 중환자실 입·퇴원을 관리함

○ 병원 단위

○ 소수점 계산

- 소수점 셋째자리에서 절사하여 둘째자리까지 표기함

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개정지표 병상수 대 간호사수의 비


정의○ 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하는 병상수 대 간호사수의

비율

산출식실제 환자 간호를 담당하는 병상수

간호사수

선정

근거

○ 중환자실 내 간호사가 돌보는 환자 수가 적을수록 중환자실 진료

수준이 올라간다는 사실은 해외 연구를 통해 밝혀진 사실임

지표 간호사 : 환자 비율


정의 ○ 중환자실 내 한명의 간호사가 근무 시간 동안 맡는 환자 비율

세부

기준

○ 중환자실 간호사가 맡는 환자 수

- 8시간의 한 duty 동안 중환자실 내에서 담당하는 환자 수를 확인해서

산출

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지표 중환자실 내 전문 진단 및 치료 장비 구비 유무


정의○ 중환자실 내 중환자 진료를 위해 필요한 전문 진단 및 치료 장비가

중환자실 내에 구비되어 있는지 유무

세부

기준

○ 중환자 진료를 위해 필요한 전문 진단 및 치료 장비

- 동맥혈 가스분석기

- 비침습적 인공호흡기

- 지속적 신대체요법 (CRRT)

- 체외막 산소화 장비 (ECMO)

- 기관지내시경

○ 각 항목 당 1점 배정

개정지표 중환자실 내 전문 장비 및 시설 구비 지표


정의○ 중환자실 내 중환자 진료를 위해 필요한 전문 진단, 치료 장비 및

설비가 중환자실 내에 구비되어 있는지 유무

산출식 ○ 각 세부사항 별 1점 배정 : 총 8점 만점

세부

기준

○ 병원 대상


- 동맥혈 가스분석기 : 중환자 병상 20병상 1개

- 이동식 인공호흡기 : 병원 내 최소 1대

- 지속적 신대체요법 (CRRT) : 병원 내 최소 1대

- 체외막 산소화 장비 (ECMO) : 병원 내 최소 1대

- 기관지내시경 : 병원 내 최소 1대

- 중환자실 전용 초음파 장비 : 병원 내 최소 1대

- 중환자실 전담의사를 위한 독립공간 : 병원 내 최소 1실

- 격리실 : 중환자실 UNIT 당 최소 1실


- 37 -

지표 중환자 진료 프로토콜 유무


정의 ○ 중환자 진료 시 표준화된 치료를 위한 프로토콜 유무

세부

기준

○ 중환자 진료 프로토콜

- 인공호흡기 이탈 (weaning) 프로토콜

- 진정, 진통, 섬망 프로토콜

- 심부정맥혈전 예방 프로토콜

- 스트레스 궤양 예방 프로토콜

- 저환기요법 (low tidal volume) 프로토콜

- 상체거상

- 구강위생세척 (daily oral care)

- 침습적 시술 시 감염에 대한 완전예방법 (full barrier precautions)

개정지표 중환자 진료 프로토콜 구비 지표



세부

기준

○ 중환자실 unit 단위


- 입실 프로토콜 : 입실 기준, 입실 결정 주체 제시

- 퇴실 프로토콜 : 퇴실 기준, 퇴실 결정 주체 제시

- 인공호흡기 이탈 (weaning) 프로토콜 : 이탈적응증, 선별 검사, 이탈방법

- 진정, 진통, 섬망 프로토콜 : 환자 평가 방법, 약물 종류, 용량 조절

프로토콜

- 심부정맥혈전 예방 프로토콜 : 적응증, 약물 종류 및 용량

- 스트레스 궤양 예방 프로토콜 : 적응증, 약물 종류 및 용량

- 저환기요법 (low tidal volume) 프로토콜 : 대상 환자 선정, 산소화

정도에 따른 기계환기법 조정 프로토콜

- 상체거상 : 매일 평가에 대한 checklist

- 구강위생세척 (daily oral care) : 매일 평가에 대한 checklist

- 침습적 시술 시 감염에 대한 완전예방법 (full barrier precautions) :

순서 및 방법, 매일 평가에 대한 checklist


- 38 -

지표 표준화 사망률 (standardized mortality ratio)


정의○ 실측된 연간 실제 사망자수와 중증도에 의해 계산된 연간 예측

사망자수의 비율

산출식연간실제사망자수

연간 예측 사망자수

선정

근거

○ 중환자실 내원 환자의 중증도에 따라 사망률이 달라질 수 있기 때

문에 중증도로 보정된 표준화된 사망률 필요

세부

기준

○ 예측 사망자수

- SAPS3 (simplified acute physiology score 3) 점수 이용하여 예측

- 중환자실 입실 뒤 24시간 내의 변수를 이용하여 SAPS3 점수 계산

개정지표 표준화사망률 (standardized mortality ratio) 평가 유무



사망자수의 비율인 표준화 사망률 평가 유무

산출식 해당 사항 없음

세부

기준


- SAPS3 (simplified acute physiology score 3) 점수 이용하여 예측

하는 것을 권장하되, APACHE II, APACHE III, SAPS2 등 다른

중등도 도구도 허용


○ 구체적 보정변수 : 중환자실 입실 전 재원 기간, 입실 전 재원 장소,

동반 질환, 승압제 사용 유무, 입실 이유, 수술 부위 및 방법, 입실

당시 감염, 글래스고우 혼수 척도, 빌리루빈, 체온, 크레아티닌, 심

박수, 백혈구, pH, 혈소판, 수축기 혈압, 산소화 정도

○ 병원 대상

- 39 -

지표 중심도관 혈행감염률


정의○ 중환자실 내에서 치료받은 환자 중 중심도관 혈행감염률 발생한

환자의 비율

산출식중환자실에서 중심도관 혈행감염 발생한 건

× 100중환자실에서 퇴실한 건

선정

근거

○ 중심도관 혈행감염은 병원내 감염의 주요 부분으로, 적극적인 예방

지침에 의해 발생율을 줄일 수 있다고 알려져 있어 중환자실 진료

수준을 가늠하는 지표로 채택

세부

기준

○ 중심도관 혈행감염 발생한 건

- 중환자실 입실 후 중심도관 삽인한 환자 대상

- 발열, 오한 등 전신감염의 징후가 있는 환자 중 말초혈액에서 얻어진

혈액배양 검사에서 균 동정이 되고, 중심도관 외에는 균혈증의 원인이

없으며, 중심도관 말단에서 같은 균이 동정된 경우

○ 중환자실에서 퇴실한 건

- 일반 병동 전동 및 사망건 포함

○ 1년 단위로 평가

지표 중심도관 혈행감염률


정의○ 중환자실 내에서 1000 중심도관 거치일 당 발생한 중심도관 혈행

감염률


× 1000중환자실에서 중심도관 거치 일수

세부

기준


- 중환자실 입실 후 중심도관 삽입한 환자 대상

- 발열 (38℃), 오한 등 전신감염의 징후가 있는 환자 중 말초혈액에서

얻어진 혈액배양 검사에서 균 동정이 되고, 중심도관 외에는 균혈증의

원인이 없으며, 중심도관 말단에서 같은 균이 동정된 경우

○ 중환자실에서 퇴실 후 48시간 이내 발생한 건 포함


○ 중환자실 UNIT 단위

- 40 -

개정지표 다학제 회진 일수 비율


정의○ 매일 중환자 전담의사에 의한 다학제 회진이 이루어지고 있는

일수 비율

산출식다른 직종의 3인 이상 회진한 일수

× 100대상기간 일수

선정

근거

○ 중환자 진료는 다학제 접근이 필요하기 때문에 여러 직종의 전문가

들이 팀을 이루어 환자 진료에 임하는 것이 중요하다고 알려져 있기

때문에 중환자 전담의사가 리더가 되어 이끄는 회진을 매일 시행하는

것이 중요함

세부

기준

○ 다학제 회진

- 중환자 전담의사에 의해 주도되어 매일 시행

- 의사, 간호사, 약사, 영양사, 사회사업가 등 다른 직종의 3인 이상 함께

참여

- 근무표 등으로 확인 가능해야 함




지표 다학제 회진 유무


정의 ○ 매일 중환자 전담의사에 의한 다학제 회진이 이루어지고 있는지 여부

선정

근거

○ 중환자 진료는 다학제 접근이 필요하기 때문에 여러 직종의 전문가

들이 팀을 이루어 환자 진료에 임하는 것이 중요하다고 알려져 있기


것이 중요함

세부

기준



- 의사, 간호사, 약사, 영양사, 호흡관리사, 사회사업가 등이 함께 참여

- 41 -

VI. 중환자실 평가지표 및 평가기준 타당성 파악

1. 중환자실 평가지표 및 기준의 타당성 검증

○ 타당성 검증 대상 자료

- 국내에서전향적다기관코호트연구를통하여얻은국내중환자실자료 (VSKI study)

- 설문지 자료

○ 개발된 평가지표 및 기준을 적용하였을 때 예측값과 실측값이 어느 정도

차이가 나는지 여부 파악

○ standardized mortality rate (SMR) 평가

2. 설문지 조사○ 2012년 12월말 요양기관 현황신고자료 기준으로 성인소아중환자실 병상이

1개 이상 있는 기관 대상

○ 상급 종합 병원 44개, 종합병원 234개

○ 학회를 통해 우편 및 이메일, 팩스 이용

3. 중환자실 평가지표 및 기준의 타당성 검증 방법 ○ 인하의대 황승식 교수 (사회의학과) 자문

- 로지스틱을 포함한 다른 모형이 추가 필요

- 모형검증법은 분할집단 (split-group), 잭나이프 (jackknife), 붓스트랩

(bootstrap) 기법 이용 가능

- 모형의 적합도 평가는 로지스틱을 이용하여 C-static 과 calibration 방법을

이용할 수 있으나 최근에는 NRI, IDI를 산출하는 방법을 자주 사용한다.

- 42 -

4. 설문지를 통한 평가지표 및 기준 타당성 검증

가. 목적○ 병원 중환자실 특성 변수와 개인 사망률의 관련성 평가

나. 연구 자료○ 설문지의 특성 변수로 기본 특성 (3문항), 구조 (21문항), 과정 (13문항),

결과 (7문항)

○ 15개 병원의 18개 중환자실 (내과계 및 외과계) 환자 5,053명 대상 분석

다. 로버스트 로지스틱 회귀 분석 적용○ 중환자실을 군집(cluster) 단위로 처리

○ 개인 위험도 SAPS3 점수 보정

라. 보정 위험 비 및 위험 차 산출○ 산출된 회귀 계수를 이용해 변환

○ 참고 문헌 : Norton EC and Miller MM, Computing adjusted risk

ratios and risk differences in Stata, The Stata Journal

2013;13(3):492-509

- 43 -

마. 분석 결과

① 구조 지표

변수 NICU

death(%)

Adjusted Risk

Ratio

Adjusted Risk

Difference

중환자실 상주

전담교수/

전문의 여부

없음 951 170(17.9) 1 0

있음 3,955 462(11.7)0.61

(0.45, 0.81)

-0.07

(-0.11,-0.04)

- 구조 지표 중 하나인 중환자실 전담전문의 유무에 대한 분석을 보면

중환자실 전담전문의가 없는 경우의 사망률은 17.9% 이고, 있는 경우의

사망률은 11.7% 였음.

- 중환자실 전담전문의가 있는 경우 없는 경우에 비해 사망 위험이 39%

감소하고, 100명당 7명의 사망을 감소시킬 수 있는 것으로 분석됨.

- 44 -

② 과정 지표

변수 NICU

death(%)

Adjusted

Risk Ratio

Adjusted Risk

Difference

매일 중환자

전담의사 다학제

회진 여부

없음 1,656 262(15.8) 1 0

있음 2,908 281(9.7) 0.64(0.41, 1.01) -0.05(-0.11,-0.002)

중환자 전담의사

입퇴실 기준 관리

여부

없음 951 170(17.9) 1 0

있음 3,613 462(10.3) 0.57(0.41, 0.79) -0.08(-0.11,-0.04)

- 과정 지표 중 하나인 다학제 회진 여부에 대한 분석을 보면 매일 다학제

회진을 하는 경우 사망률은 9.7% 였던 반면, 회진을 하지 않을 경우의


- 이는 매일 다학제 회진을 할 경우 하지 않는 경우에 비해 사망 위험이

36% 감소하고, 100명당 5명의 사망을 감소시킬 수 있는 것으로 분석됨.

- 중환자실 전담의사에 의한 입퇴원 기준 관리 여부에 대한 분석을 보면

입퇴원 기준 관리 하는 경우 사망률은 10.3% 였던 반면, 기준 관리를 하지

않을 경우의 사망률은 17.9% 였음.

- 이는 중환자실 전담의사에 의한 입퇴원 기준 관리를 할 경우 하지 않는

경우에 비해 사망 위험이 43% 감소하고, 100명당 8명의 사망을 감소시킬

수 있는 것으로 분석됨.

- 45 -

③ 결과 지표

변수 NICU

death(%)

Adjusted

Risk Ratio

Adjusted Risk

Difference

손위생

(손씻기 순응도

비율)

1% 증가 - -0.991

(0.987,0.994)

-0.003

(-0.006,-0.0007)

80% 미만 1,828 319(17.5) 1 0

80% 이상 1,392 187(13.4) 0.67(0.47,0.92) -0.06(-0.12,-0.009)

계획되지 않은

발관 모니터 여부

없음 693 140(20.2) 1 0

있음 4,203 491(11.7) 0.62(0.46, 0.82) -0.07(-0.11,-0.03)

1년간 중환자실

사망률

(mean,min,max)

4,353 15.7(2.8,48.5) 1.03(1.01,1.05)0.0022

(0.0016,0.0028)

30%미만 3,845 475(12.4) 1 0

30%이상 361 83(22.3) 1.78(1.35,2.36) 0.10(0.06,0.13)

지난1달간 욕창

발생률

(mean,min,max)

2,384 1.8(0.5,4.3) 1.37(1.09,1.73) 0.23(0.020,0.027)

2%미만 1,450 100(6.9) 1 0

2%이상 882 173(19.6) 0.05(-0.03,0.14)

- 46 -

- 결과 지표 중 하나인 손씻기 순응도 비율에 대한 분석을 보면 손씻기

비율이 80%를 넘을 경우 사망률은 13.4% 였던 반면, 80%보다 낮을 경우의


- 이는 손씻기 순응도 비율이 80%보다 높을 경우, 그렇지 않을 경우에 비해

사망 위험이 33% 감소하고, 100명당 6명의 사망을 감소시킬 수 있는

것으로 분석됨. 또한, 손씻기 비율이 1% 증가될 때마다 0.9% 정도 감소하고,

100명당 0.3명의 사망을 감소시킬 수 있을 것으로 기대됨.

- 계획되지 않은 발관 모니터 여부에 대한 분석을 보면 모니터링을 하는

경우 사망률은 11.3% 였던 반면, 모니터링을 하지 않을 경우의 사망률은

20.2% 였음.

- 이는 계획되지 않은 발관 모니터링을 할 경우 하지 않는 경우에 비해 사망

위험이 38% 감소하고, 100명당 7명의 사망을 감소할 수 있는 것으로

분석됨.

- 욕창발생율에 대한 분석을 보면 욕창발생율이 2%를 넘을 경우 사망률은

19.6% 였던 반면, 2%보다 낮을 경우의 사망률은 6.9% 였음.

- 이는 욕창발생율이 2%보다 높을 경우, 그렇지 않을 경우에 비해 사망

위험이 59% 증가하고, 100명당 5명의 사망이 증가할 수 있을 것으로

추정됨.

- 47 -

5. 병원 조사표 분석

가. 병원 조사 대상○ 상급종합병원 및 종합병원 10개 병원

명 칭 지역 간호등급

상급종합

병원

병원A 서울 1

병원B 경기 3

병원G 서울 2

병원I 서울 2

종합병원

병원C 경기 8

병원D 서울 9

병원E 서울 4

병원F 서울 3

병원H 경기 7

병원J 서울 3

○ 각 병원 당 50명의 환자 조사 : 총 500명

- 2013년 1월 ~６월 중환자실 입실 환자 중 무작위 추출

나. 조사 위원- 김인병 교수님 (관동의대, 응급의학과)

- 박상헌 교수님 (서울의대, 마취통증의학과)

- 박성훈 교수님 (한림의대, 호흡기내과)

- 서지영 교수님 (성균관의대, 중환자의학과)

- 이상민 교수님 (서울의대, 호흡기내과)

다. 조사 일정 ○ 2013년 11월 21일 (목) ~11월 29일 (금)

- 48 -

라. 병원조사표 분석 결과표 . 인구역학 자료 및 중환자실 입실 이유

병원A 병원B 병원C 병원D 병원E 병원F 병원G 병원H 병원I 병원J 전체

(n=51) (n=50) (n=48) (n=47) (n=50) (n=50) (n=51) (n=49) (n=50) (n=51) (n=497)

간호

등급1 3 8 9 4 3 2 7 2 3

연령,mean(sd)

58.0

(19.4)

66.7

(14.6)

75.0

(15.3)

75.2

(15.3)

61.3

(16.7)

67.8

(13.8)

65.1

(14.4)

68.7

(17.1)

65.1

(19.9)

63.4

(16.3)

66.5

(16.9)

여성,n(%)

22

(43.1)

19

(38.0)

23

(47.9)

27

(57.5)

14

(28.0)

20

(40.0)

25

(49.0)

19

(38.8)

21

(42.0)

15

(29.4)

205

(41.3)

중환자실 사망, n(%)

9

(18.0)

9

(18.0)

13

(28.9)

11

(23.4)

12

(24.5)

21

(42.0)

12

(23.5)

8

(16.3)

11

(22.0)

14

(27.5)

120

(24.4)

중환자실입실이유,n(%)

B&O11

(23.9)

4

(8.0)

10

(21.7)

17

(36.2)

1

(2.1)

5

(10.0)

3

(5.9)

13

(26.5)

9

(18.0)

4

(8.0)

77

(15.8)

CV10

(21.7)

15

(30.0)

4

(8.7)

6

(12.8)

0

(2.1)

16

(32.0)

7

(13.7)

4

(8.2)

5

(10.0)

8

(16.0)

76

(15.6)

Digest0

(0.0)

1

(2.0)

2

(4.4)

3

(6.4)

0

(0.0)

1

(2.0)

1

(2.0)

0

(0.0)

1

(2.0)

2

(4.0)

11

(2.3)

Hepa2

(4.4)

0

(0.0)

0

(0.0)

1

(2.1)

5

(10.6)

1

(2.0)

1

(2.0)

2

(4.1)

0

(0.0)

0

(0.0)

12

(2.5)

Meta1

(2.2)

0

(0.0)

1

(2.2)

1

(2.1)

2

(4.3)

3

(6.0)

1

(2.0)

2

(4.1)

0

(0.0)

1

(2.0)

12

(2.5)

Neuro12

(26.1)

13

(26.0)

9

(19.6)

9

(19.2)

23

(48.9)

9

(18.0)

30

(58.8)

21

(42.9)

24

(48.0)

9

(18.0)

159

(32.7)

Renal0

(0.0)

0

(0.0)

1

(2.2)

0

(0.0)

0

(0.0)

1

(2.0)

0

(0.0)

1

(2.0)

1

(2.0)

2

(4.0)

6

(1.2)

Resp8

(17.4)

16

(32.0)

17

(37.0)

8

(17.0)

10

(21.3)

11

(22.0)

8

(15.7)

4

(8.2)

9

(18.0)

23

(16.0)

114

(23.5)

Trau2

(4.4)

0

(0.0)

1

(2.2)

2

(4.3)

1

(2.1)

3

(6.0)

0

(0.0)

2

(4.1)

0

(0.0)

1

(2.0)

12

(2.5)

- 49 -

○ 총 497명의 환자 자료가 분석되었음. 전체 환자 중 41.3%인 205명이

여자였고, 병원별로 29.5% ~ 57.5%까지 다양한 비율을 보여 주었음. 전체

환자 연령의 평균값은 66.5세였음.

○ 중환자실 내에서 사망한 환자는 총 120명으로 사망률은 24.4% 였음. 병원

별로 볼 때 한 병원을 제외하고는 18.0% ~ 28.9% 의 분포를 보여 주었음.

○ 중환자실 입실 이유는 전체적으로 분석하였을 경우 신경계 질환이

32.7%로 제일 많았고, 병원에 따라서는 비율이 58.8%까지 차지하는 경우도

있었음. 그 다음으로 흔한 원인은 호흡기계 문제로 23.5%의 비율을 보여

주었음. 단순 관찰을 입실한 경우는 15.8%, 순환기계 문제로 입실한 경우는

15.6% 였음.

- 50 -

병원A 병원B 병원C 병원D 병원E 병원F 병원G 병원H 병원I 병원J 전체

(n=51) (n=50) (n=48) (n=47) (n=50) (n=50) (n=51) (n=49) (n=50) (n=51) (n=497)

간호

등급1 3 8 9 4 3 2 7 2 3

인공호흡기 관련 폐렴,n(sd)

7

(14.0)

1

(2.0)

0

(0.0)

3

(6.4)

0

(0.0)

12

(24.0)

3

(5.9)

0

(0.0)

7

(14.3)

2

(4.0)

35

(7.1)

중심도관 혈행감염,n(%)

2

(4.0)

0

(0.0)

1

(2.1)

0

(0.0)

0

(0.0)

4

(8.0)

0

(0.0)

0

(0.0)

0

(0.0)

0

(0.0)

7

(1.4)

욕창, n(%)

12

(24.0)

2

(4.1)

2

(4.4)

14

(29.8)

6

(12.2)

1

(2.0)

13

(25.5)

5

(10.2)

7

(14.3)

10

(20.8)

72

(14.8)

중환자실 재입실, n(%)

1

(2.1)

7

(14.0)

1

(2.4)

0

(0.0)

2

(4.1)

5

(26.3)

3

(5.9)

3

(6.7)

6

(15.0)

4

(8.2)

32

(7.3)

표 . 감염 발생 지표 및 재입실율

○ 대표적인 병원 내 감염의 하나인 인공호흡기 관련 폐렴은 전체 환자 중

7.1%인 35명에서 발생하였음. 병원별로 볼 때 제일 높은 발생율을 보인

병원의 경우 24%의 발생율을 보여주었고, 이 병원의 사망률이 제일

높았었음.

○ 중심도관 혈행감염의 경우 1.4% 에서 발생하였고, 3개 병원 외에는 중심

도관 혈행감염 발생을 확인할 수 없었으나 후향적인 의무기록지 분석에

의한 조사였기 때문에 발견을 못 했을 가능성도 배제가 되지 않음.

○ 욕창 발생은 전체 환자의 14.8%에서 보고가 되었고, 2.0% ~ 29.8%까지

다양한 발생율을 보여주었음.

○ 중환자실 재입실율의 경우 전체 환자의 7.3%인 32명에서 발생하였는데,

제일 높은 발생율을 보인 병원의 경우 26.3%의 재입원율을 보였주었고,

역시 이 병원의 사망률이 제일 높았었음.

- 51 -

6. 예측 모형 검증

가. 다변수 예후 모형

임상연구에서 가장 흔히 쓰이는 다변수 모형은 (1) 잠정적 교란변수 보정과

위험요인 분석, (2) 기본 특성 차이의 보정, (3) 진단 모형, (4) 예후 모형으로

구분할 수 있다. (1)과 (2)를 설명 및 원인 모형으로, (3)과 (4)를 예측 모형으로

분류하기도 한다.

진단 모형은 어떤 질병이 있는 사람을 가려내기 위한 진단적 정보의 조합을

선별하는 것으로, 이때 인과 관계는 별로 중요하지 않다. 예를 들어, 다른

교란변수들을 보정한 후에도 귀의 주름이 관상동맥 질환과 연관성이 있다고

하자. 귀의 주름이 관상동맥질환을 유발하는 것은 아니고 (비록 인과관계는

없지만), 귀의 주름과 관상동맥질환 사이의 연관성은 밝혀지지 않은 변수에

의한 영향이 있을지라도 현장에서 특별한 정보 없이 흉통 환자를 평가해야

하는 응급 구조사 한테는 중요한 정보가 될 수 있다. 진단 모형에서는 결과를

예측하는 변수에 주목하게 된다.

예후 모형은 어떤 예후 인자의 조합을 갖고 있는 집단의 예후에 관한

정보를 제공한다. 예후 모형은 잘 알려진 위험 요인들로 구성하게 된다.

임상의가 쉽게 이용할 수 있는 변수들로 모형을 만들어야 유용하고, 암의

유전적 소인이나 생물학적 지표 등을 포함시키면 임상에서 유용성을

떨어지게 된다.

- 52 -

나. 모형의 검증(validation)

다변수 예후 모형은 반드시 검증되어야 하며, 모형으로부터 얻은 추정값이

참일 때 타당한 모형이라고 할 수 있다. 모형은 예측 가능성을 최대화하여

결과를 만들기 때문에 원래 데이터뿐만 아니라 새로운 데이터에 잘 맞기는

일반적으로 쉽지 않다. 새로운 데이터에 적용했을 때 수행(performance)의

차이가 작으면 타당한 모형이라고 평가한다.

모형의 검증은 모형의 질 평가라는 연속선상에서 고려하게 되고, (1) 모형

적합도, (2) 모형 적합도의 정량/정성적 평가, (3) 모형 결과 예측도, (4) 모형

검증의 순서로 진행된다. (표 참조)

다중 선형 회귀 다중 로지스틱 회귀 비례 위험 분석설명 변수가 결과 변수가 우연에 의해

기대되는 값보다 더 관련

F test Likelihood ratio test Likelihood ratio test

모형이 결과를 얼마나 잘 설명하는지

양적/질적 평가R2*

Pearson goodness-of-fitDeviance goodness-of-fit예측값과 관찰값의 비교Hosmer-Lemeshow test민감도, 특이도, 정확도(컷오프 선택 필요)c-statistic*

예측값과 관찰값의 비교Harrell’s c-indexGonen and Heller’s K

* 가장 널리 쓰이는 기법

표 . 모형이 결과를 얼마나 잘 설명하는 평가하는 기법

- 53 -

모형을 검증하는 방법은 새로운 데이터에 적용하는 방법과 원래 데이터를

나누어 적용하는 방법으로 나뉜다. 원래 데이터를 나누어 적용하는 방법에는

(1) 분할 집단 기법, (2) 잭나이프 기법, (3) 붓스트랩 기법 등이 있다.

분할 집단 검증은 데이터셋을 무작위로 둘로 분할하여, 유도 세트

(derivation set 또는 training set)와 검증 세트(validation set 또는

confirmatory set)로 구분한다. 두 세트를 반으로 나눌 수도 있고, 유도 세트를

더 크게 나눌 수도 있다. 유도 세트에서 모형을 개발하고 난 다음, 검증

세트에서 검정을 수행하게 된다.

잭나이프 기법은 종종 교차 검증(cross-validation)으로도 불린다. 데이터를

더 모으거나 분할이 비현실적인 경우 적용할 수 있고, 데이터셋으로부터

연구 대상자를 한 번에 한 명씩 순차적으로 제거한 후 모형을 재계산하는

방법이다. 잭나이프 기법은 분석 결과에서 어떤 한 명의 중요성 평가 가능

하다. 일단 한 명을 버리고 나면, 남은 연구 대상으로부터 그 연구 대상의

결과를 예측 가능하다. 분할 집단 검증과 유사한 개념으로 연구 대상자 수가

적은 경우 더 민감한 기법으로, 다중 선형 회귀에서 더 빠르고, 로지스틱이나

비례 위험 모형에서는 시간이 오래 걸린다.

붓스트랩 기법은 모형의 타당도를 제한적으로 지원하는 기법으로, 데이터

셋에서 중복을 허용하고 연구 대상자를 무작위 표본 추출 후 무작위 표본에서

주요 모형에서 발견된 관련성의 강도를 검정하는 기법이다. 표본 결과는

2.5%와 97.5% 극단값을 제외하고 95% 신뢰구간을 만들어 이용하게 되는데,

만일 신뢰구간이 상대적으로 좁으면, 결과를 더 신뢰해도 된다.

- 54 -

붓스트랩 기법은 신뢰구간 생성 이외에도, 무작위 표본으로부터 평균 계수와

평균 표준 오차를 생성하는데 이용되기도 한다. 붓스트랩 신뢰구간과 표준

오차는 단일 표본 모형의 결과보다 더 타당하지만, 분할 집단이나 잭나이프보다

모형의 타당도 측면에서는 더 약한 검정 기법이다. 303명 대상 1000번

붓스트랩 표본 추출하면 대부분의 대상자가 포함되어 겹치기도 한다. 이로 인해

엄밀한 의미에서, 붓스트랩은 검증의 정의에 부합되지 않는다는 주장도 있다.

모형 검증을 끝낸 후 수행 평가 지표는 전통적으로 쓰이는 지표와 최근

많이 쓰이는 지표가 있다. 수행 평가의 목적 측면에 따라 (1) 전체적 수행,

(2) 판별, (3) 보정, (4) 재분류, (5) 임상적 유용성으로 나누며 각각의 지표는

아래 표와 같다.

표. 전통적 및 최신 모형 수행 평가 지표의 특성

- 55 -

다. 연구 방법 및 결과

○ 모형 검증을 위해 기존 중환자의학회에서 수집한 자료에서 예측 모형을

개발하고, 새로 수집한 병원의 중환자실 데이터에 적용하여 외적 타당도를

평가하는 방법을 선택하였음.

○ 주요 결과 변수로 중환자실 구조 측면에서 중환자실 상주 전담교수/

전문의 여부, 과정 측면에서 매일 중환자 전담의사에 의한 다학제 회진

여부, 중환자 전담의사 입퇴실 기준 관리 여부, 손위생(손씻기 순응도),

계획되지 않은 발관 모니터 여부, 결과 측면에서 1년간 중환자실 사망률,

지난 1달간 욕창 발생률 등의 변수가 중환자실 사망에 유의한 변수임이

확인되었음.

○ 개별 모형에 대해 새로 수집한 중환자실 데이터에 적용해 모형 수행을

정량적으로 평가하기 위해 곡선아래면적(AROC)와 순재분류지표(NRI)를

각각 계산하였고, 정성적인 평가를 위해 모형 예측 확률과 관찰 확률을

시각화한 보정 그래프(calibration graph)를 그려서 비교하였음.

○ AROC 는 타당도 지표로서 0.8이 넘으면 높은 편으로 간주할 수 있고, NRI (net

reclassification index) 는 수치가 클수록 SAPS3 점수에 해당 변수가 추가되었을 때

모형을 잘 설명한다는 의미임.

○ 모든 모형에서 AROC가 0.8을 넘었고, NRI는 모형마다 다양했으나, 결과

측면의 변수인 1년간 중환자실 사망률(0.51)과 지난 1달간 욕창 발생률

(0.59)이 높았음.

- 56 -

① 중환자실 전담교수 / 전문의 유무 ; AROC = 0.84, NRI = 0.17

② 중환자실 전담의사 입퇴실 기준 관리 유무 ; AROC = 0.85, NRI = 0.23

- 57 -

③ 다학제 회진 유무 ; AROC = 0.85, NRI = 0.27

④ 손위생 (손씻기 순응도 비율) ; AROC = 0.81, NRI = 0.36

- 58 -

⑤ 계획되지 않은 발관 모니터 여부 ; AROC = 0.84, NRI = 0.18

⑥ 중환자실 사망률 ; AROC = 0.85, NRI = 0.51

- 59 -

⑦ 욕창 발생율 ; AROC = 0.84, NRI = 0.59

- 60 -

7. 전문가 자문 회의 구성

가. 자문회의 위원 (가나다 순)

○ 권은옥 선생님 (서울대학교병원, 특수간호부장)

○ 문석환 교수님 (가톨릭의대, 흉부외과)

○ 서지영 교수님 (성균관의대, 중환자의학과)

○ 신증수 교수님 (연세의대, 마취통증의학과)

○ 이상민 교수님 (서울의대, 호흡기내과)

○ 이재명 교수님 (아주의대, 외과)

○ 정미애 교수님 (한양의대, 마취통증의학과)

○ 하영록 교수님 (분당제생병원, 응급의학과)

나. 논의 사항

○ 설문지 및 병원조사 결과 등을 반영한 평가지표 및 세부기준 논의

다. 2차례 자문 회의 시행

○ 제 1차 자문 회의

- 2013년 12월 26일 (목) 오후 2시 평화빌딩 7층 회의실

○ 제 2차 자문 회의

- 2014년 01월 23일 (목) 오후 1시 30분 평화빌딩 7층 회의실

- 61 -

라. 제 1차 자문 회의 결과

○ 지표 정의에 대한 의견

- 지표별 정의를 좀 더 명확히 할 필요가 있음 ; 산출식 부분을 정확히

제시할 것

- 중환자실 전담전문의에 대한 정의를 명확히 할 것

- 인공호흡기 관련 폐렴 및 중심도관 혈행 감염율의 경우 1000 인공호흡기

유지일, 1000 중심도관 거치일 기준으로 작성하는 것이 현재 많은 기관에서

사용하는 지표와 통일될 수 있음

○ 국내 여건에 적합한지에 대한 의견

- 중증도 평가 방법에 있어서 SAPS3 외에 APACHE II 등의 다른

scoring system 사용을 고려 → 같은 기준으로 비교가 어려울 가능성

주의해야 함

- 다학제 회진의 취지는 좋지만, 실제 국내 여건을 고려해야 하며 호흡

관리사는 현재 제도가 확립되어 있지 않으므로 제외하는 것이 좋겠음

- 중환자실 내 진료 프로토콜의 경우 실제 프로토콜에 포함되어야 할 내용을

제시할 것 → 장기적으로는 학회 차원에서 guideline을 만들어서 제안하는

것이 바람직함.

○ 지표 선정에 대한 의견

- 7일 이상 재원한 환자 비율은 제외하는 것이 좋겠음

- 욕창 발생율도 포함하는 것을 고려해 볼 것 → 중증도가 높은 병원일수록,

보고를 열심히 할수록 불이익을 받을 수 있음을 감안해야 함, 3단계

이상의 욕창만을 대상으로 할 수도 있음

- 인공호흡기 적용 비율과 같은 지표를 추가하는 것이 실제 얼마나 중환자를

보는지를 파악할 수 있음

- 모니터링 지표로 시범 운영하다가 추후 평가 지표로 전환하는 방안도 고려

- 62 -

마. 제 2차 자문 회의 결과

○ 평가지표 대상에 대한 의견

- 중환자실 UNIT 단위 중 “심혈관계 중환자”이라는 표현은 너무 광범위하기

때문에 관상동맥 질환 등 더 명확한 표현을 사용할 것

○ 평가지표에 대한 의견

- 구조, 과정, 결과 지표 순으로 지표 순서를 변경하고, 모니터링 지표는

제일 마지막에 배치시킬 것

- 중환자실 전담전문의의 정의가 중요함 ; 중환자 세부전문의만을 의미하는

것은 아님

- 중환자실 전담전문의의 “유무” 로만 지표를 설정하면 각 기관별 변이를

알기 어렵기 때문에 “비율” 로 지표를 정의할 것

- 간호사 대 환자 비율 지표는 현재 병상수 대 간호사수의 비를 사용하고

있기 때문에 이 정의를 그대로 이용할 것을 권유

- 다학제 회진과 관련된 지표는 현재 우리나라 현황을 고려할 때 우선

모니터링 지표로 정해서 시범 운영하는 것이 좋겠음

- 중환자실 내 전문 진단 및 치료 장비 구비 유무 관련 지표는 학회 내에서

다시 충분한 논의를 거친 뒤 세부항목을 정하기로 함

- 중환자 진료 프로토콜 지표는 향후 학회에서 진료 지침서를 제공하는

방향으로 발전시켜야 함

- 표준화 사망률 관련해서 중증도 보정 지표로서 SAPS3를 얼마나 사용

하는지에 대한 부정적인 의견이 있었음

- 인공호흡기관련폐렴과 요로카테터 관련 요로감염 발생율은 진단이 쉽지

않고, 실제 감염인지 단순 균집락 인지 감별이 어려워 모니터링 지표로

이용하기로 함

- 63 -

8. 중환자의학회 임원진 자문회의

가. 일시 및 장소○ 2014년 2월 8일 (토) 오후 1시 30분

○ 삼성서울병원 별관 8층 호흡기내과 회의실

나. 참석자 (가나다 순)○ 김석찬 교수님 (가톨릭의대, 호흡기내과) ; 보험이사

○ 김재열 교수님 (중앙의대, 호흡기내과) ; 보험이사

○ 나성원 교수님 (연세의대, 마취통증의학과) ; 총무이사

○ 박상헌 교수님 (서울의대, 마취통증의학과) ; 기획위원

○ 서지영 교수님 (성균관의대, 중환자의학과) ; 기획이사

○ 신증수 교수님 (연세의대, 마취통증의학과) ; 회장

○ 이상민 교수님 (서울의대, 호흡기내과) ; 기획위원

○ 하영록 교수님 (분당제생병원, 응급의학과) ; 무임소이사

○ 홍성진 교수님 (가톨릭의대, 마취통증의학과) ; 홍보이사

다. 회의목적○ 최종 보고회 전 중환자실 평가 지표에 대한 중환자학회 내 임원진들의

의견을 모아 제시하기 위함

라. 회의 안건○ 중환자실 평가지표 및 평가기준 항목에 대한 최종 검토

○ 실제 중환자실 평가 기준으로 적용 시 발생할 수 있는 파급효과 및

부작용에 대한 논의

- 64 -

마. 회의 진행 순서○ 용역 과제 및 지표 개발 단계 소개

○ 중환자실 평가지표에 대한 검토

○ 마무리 토의

바 평가 지표에 대한 의견○ 중환자실 전담전문의 유무나 전담전문의 근무일수 비율보다는 전체 병상을

기준으로 전담전문의가 몇 명이 있는지가 더 중요하다고 판단됨

- 지표 1은 병상 100개 당 중환자실 전담전문의 비율로 수정할 것을 제안

○ 세부기준 중 중환자실 전담전문의에 대한 명확한 정의가 필요함

○ 중환자실 전담전문의를 중환자 세부전문의가 맡으면 제일 이상적이겠지만,

병원 여건에 따라 중환자 세부전문의가 충분하지 않은 경우도 고려해야 함

- 중환자실 전담전문의의 정의를 중환자실 세부전문의 혹은 해당 조건을

만족하는 전문의로 하고, 추후 중환자실 세부전문의가 담당하는 병원의

경우 가산점을 주는 방법을 심평원에 제안하기로 함

○ 전담전문의의 요건 중 자기 근무 시간의 50% 이상을 할애한다는 표현은

해석하기에 따라 의미가 달라질 수 있을 가능성이 있어 장시간의 논의 후

“주간 기준으로 1주일 중 5세션 이상을 중환자실에 시간을 할애” 한다는

기준으로 변경함

○ 신생아중환자실의 기준을 참조하여 “전담전문의 지도하에 중환자실에

근무하는 레지던트를 배치할 수 있으며 야간 및 주말, 공휴일의 경우

레지던트를 통한 전화 보고 및 지시 가능” 하다는 항목을 추가함

○ 병상수 대 간호사수의 비는 기존의 등급으로 나누는 것이 아니라

그 비율 자체로 평가해야 함

- 같은 간호 등급 내에서도 병상수 대 간호사수의 비가 다르기 때문

- 65 -

○ 다학제 회진 일수 비율에서 실제 회진 참여 여부를 파악하기 위해 의무

기록지나 표준화된 회진 기록지를 작성하도록 하는 방안이 제안되었으나

논의 후 근무표로 평가하는 것으로 결정됨

○ 중환자실 시설에 대한 내용이 이번 지표에 빠져있기 때문에 중환자실

내 전문 진단 및 치료 장비 구비 유무 지표에 추가하기로 함

- “중환자실 내 전문 장비 및 시설 구비 지표”로 이름을 바꾸고 시설에

대한 내용을 추가함

· 중환자실 전담전문의가 있을 독립된 전용공간이 중환자실 내에 있어야

실제 중환자실 내에서 지속적으로 환자를 볼 수 있기 때문에 이에 대한

내용을 평가 항목으로 추가하였음

· 중환자실 내 감염 관리가 중요하고, 면역기능저하 환자들이나 다제

내성균 감염 환자들의 경우 격리된 공간에서 치료를 받는 것이 안전

하기 때문에 중환자실 내 격리실 설치 유무에 대한 내용을 추가함

- 표준화 사망률에 대한 대해서는 장시간에 걸쳐 많은 논의가 이루어짐.

표준화 사망률을 지표로 삼을 경우 중환자실의 전체적인 질적 수준을

높이고자 하는 본래 목적보다 병원간 등수를 부여할 가능성이 있고,

병원에 따라서는 평가를 좋게 받기 위해 중환자 진료를 일부러 기피하게

되는 폐해를 초래할 가능성이 있음

· 우선 표준화 사망률을 조사하고 있는지 유무에 대해서만 평가를 시행

하고, 이를 바탕으로 병원 자체적으로 표준화 사망률을 낮출 노력을

기울이도록 유도하는 방향으로 의견이 모아짐

- 표준화 사망률을 계산할 때 사용되어지는 중증도 평가 도구로 SAPS3

사용을 권장하지만, 아직 SAPS3를 많이 사용하지 않고 있고 각 병원

사정에 따라 현재 APACHE II, APACHE III 등 다른 scoring system 도

많이 사용하고 있으므로 다른 중증도 평가 도구도 허용하기로 결정됨

- 66 -

9. 최종 보고회

가. 일시 및 장소○ 2014년 2월 20일 (목) 오후 2시 ~ 4시

○ 서초평화빌딩 8층 회의실

나. 평가 지표에 대한 의견 ○ 표준화 사망률 자체를 평가하는 것이 아니라 표준화 사망률 평가 유무만을

체크한다면 대부분의 병원들이 점수를 받을 수 있어 평가 지표로서의

의미가 퇴색될 수 있음

- 사망자 명단을 제출하라고 하는 방법 등을 통해 실제 병원에서 하고

있는지 유무를 확인할 수 있을 것으로 판단됨

○ 실제 표준화 사망률을 제대로 평가하기 위해서는 병원이 자체적으로

자료를 제시하라고 하기 보다는 심평원이 실제 조사를 하는 방향으로

진행되어야 의미가 있을 것이나 현실적인 어려움이 존재하므로, 사망률

평가 유무를 보는 것으로 결정함.

○ 표준화 사망률 평가에 있어 각 병원별로 SAPS3, APACHE II 등 다른

scoring system을 사용하게 될 경우 병원별 비교가 어려움

- 병원별 비교보다는 한 병원 내에서 표준화 사망률의 추이가 어떻게

변하는지를 확인하는데 적용할 수 있음

○ 중환자실 전담의사에 대한 역할과 권한을 다음과 같이 추가하는 것이

좋겠음

① “중환자실 전체 환자를 관리한다”

② “중환자실의 입퇴원 관리를 한다” 라는 항목을 추가

- 67 -

○ full time으로 중환자실을 담당하는 중환자실 전담전문의가 있는 병원의

경우 인센티브를 부여하는 방안을 강구하여 적극적으로 중환자실 전담

전문의 채용을 유도하는 것이 바람직함

○ 중환자실내 전문 장비 및 시설 구비 지표의 경우 현실적으로 평가할 수

있는 기준을 제시하는 것이 필요함

① 동맥혈 가스 분석기의 경우 5분 이내 검사할 수 있는 거리에 구비

한다는 기준은 평가하기 어렵기 때문에 중환자실 Unit 당 1대 등

객관화할 수 있는 기준으로 변경할 것

② 중환자실 내 격리실 구비 기준도 전체 병상 당 몇 %등의 비율로 변경

하는 것을 고려

○ 전체 평가 지표를 볼 때 과정지표가 상대적으로 적음

; 시설이 좋지 않은 중환자실의 경우 구조지표에서 점수를 얻기 어렵기

때문에, 열심히 노력해서 향상시킬 수 있는 과정지표를 늘릴 필요가

있겠음

- 중환자실 프로토콜 구비 지표에 대부분 포함되어 있는 상황이라 향후

프로토콜 지표를 세분화하고 구체화하는 것을 고려할 것

○ 중환자실 전담전문의를 늘렸을 때 그 효과를 확인할 수 있는 지표가

부족하다는 지적이 있었음

○ 중환자실 질 평가에 있어 최소한의 minimal requirement를 제시할 수

있는 기준을 마련하는 방향도 고려되어야 함

- 68 -

VII. 최종 중환자실 평가지표

1. 평가 지표지표 1. 병상 100개 당 중환자실 전담전문의 비율

지표 2. 병상 수 대 간호사수의 비

지표 3. 중환자실 내 전문 장비 및 시설 구비 지표

지표 4. 중환자 진료 프로토콜 구비 지표

지표 5. 표준화 사망률 평가 유무

지표 6. 중심도관 혈행 감염률

지표 7. 48시간 이내 중환자실 재입실률

2. 모니터링 지표지표 8. 다학제 회진 일수 비율

지표 9. 중환자실 사망률

지표 10. 인공호흡기관련폐렴 발생률

지표 11. 요로카테터관련 요로감염 발생률

지표 12. 인공호흡기 사용 환자 비율

- 69 -

3. 평가지표 세부기준 지표1 병상 100개 당 중환자실 전담전문의 비율


정의○ 중환자실에 상주하면서 상시 연락이 가능한 중환자실 전담교수/

전담전문의의 병상 100개 당 비율

산출식중환자실 전담전문의 수

X 100병원 병상 수

선정

근거

○ 중환자실 전담점문의가 있는 경우 중환자실 진료 수준이 올라가고

환자 예후가 좋아진다는 사실은 이미 잘 알려진 사실임

세부

기준

○ 중환자실 전담전문의 정의

- 중환자 세부전문의 자격증 소유자 또는 아래 조건을 만족하는 전문의

; 전문의 자격을 가지고 중환자의학 수련을 잘 받은 의사로서, 주간

기준으로 1주일 중 5세션 이상을 중환자실에 시간을 할애

- 심평원에 제출한 [요양기관현황(변경사항)통보서]의 상근 전문의로서

해당 중환자실에 근무

- 중환자실 전담전문의는 교대 근무 가능하며 근무표 등으로 확인

- 전담전문의 지도하에 중환자실에 근무하는 레지던트를 배치할 수

있으며 야간 및 주말, 공휴일의 경우 레지던트를 통한 전화 보고 및

지시 가능

- 중환자실 전체 환자를 관리하고, 중환자실 입·퇴원을 관리함

○ 병원 단위


- 소수점 셋째자리에서 절사하여 둘째자리까지 표기함분모

제외○ 해당사항 없음

자료원 ○ 조사표

출처

○ Prospectively defined indicators to improve the safety and

quality of care for critically ill patients; a report from the

Task Force on Safety and Quality of the ESICM (Intensive

Care Med 2012;38;598)

○ The present use of quality indicators in the intensive care unit

(Acta Anaesthesiol Scand 2012;56;1078)

- 70 -

지표2 병상수 대 간호사수의 비


정의○ 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하는 병상수 대 간호사

수의 비율

산출식실제 환자 간호를 담당하는 병상수

간호사수

선정

근거

○ 중환자실 내 간호사가 돌보는 환자 수가 적을수록 중환자실 진료

수준이 올라간다는 사실은 해외 연구를 통해 밝혀진 사실임

세부

기준

○ 심평원에 신고하는「간호인력확보수준에 따른등급산정 및 신청방법」의

‘적용 병상수:적용간호사수’

분모

제외○ 해당 사항 없음


출처




Care Med 2012;38;598)



- 71 -

지표3 중환자실 내 전문 장비 및 시설 구비 지표


정의○ 중환자실 내 중환자 진료를 위해 필요한 전문 진단, 치료 장비 및

설비가 중환자실 내에 구비되어 있는지 유무


선정

근거

○ 중환자실에서 환자가 호흡부전이나 쇽, 다장기 부전증 등에 빠졌을 때

환자를 유지시킬 수 있는 전문 장비가 중환자실 내에 없을 경우

환자를 회복시킬 수 있는 기회를 놓칠 수 있기 때문에 이에 대한

평가 필요

세부

기준

○ 병원 대상


- 동맥혈 가스분석기 : 중환자 병상 20병상 1개

- 이동식 인공호흡기 : 병원 내 최소 1대

- 지속적 신대체요법 (CRRT) : 병원 내 최소 1대

- 체외막 산소화 장비 (ECMO) : 병원 내 최소 1대

- 기관지내시경 : 병원 내 최소 1대

- 중환자실 전용 초음파 장비 : 병원 내 최소 1대

- 중환자실 전담의사를 위한 독립공간 : 병원 내 최소 1실

- 격리실 : 중환자실 UNIT 당 최소 1실


분모



출처




Care Med 2012;38;598)

○ Intensive care unit quality improvement; A how-to guide for the

interdisciplinary team (Crit Care Med 2006;34;211)

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지표4 중환자 진료 프로토콜 구비 지표


정의 ○ 중환자 진료 시 표준화된 치료를 위한 프로토콜 유무


선정

근거

○ 근거 중심 의학 관점에서 볼 때 최근 중환자 진료에는 표준화된

진료 지침과 프로토콜이 매우 중요하고, 이를 통한 진료가 환자의

예후를 좋게 한다는 여러 자료가 나와 있음

세부

기준

○ 중환자실 unit 단위


- 입실 프로토콜 : 입실 기준, 입실 결정 주체 제시

- 퇴실 프로토콜 : 퇴실 기준, 퇴실 결정 주체 제시

- 인공호흡기 이탈 (weaning) 프로토콜 : 이탈 적응증, 선별 검사,

이탈 방법

- 진정, 진통, 섬망 프로토콜 : 환자 평가 방법, 약물 종류, 용량 조절

프로토콜

- 심부정맥혈전 예방 프로토콜 : 적응증, 약물 종류 및 용량

- 스트레스 궤양 예방 프로토콜 : 적응증, 약물 종류 및 용량

- 저환기요법 (low tidal volume) 프로토콜 : 대상 환자 선정, 산소화

정도에 따른 기계환기법 조정 프로토콜

- 상체거상 : 매일 평가에 대한 checklist

- 구강위생세척 (daily oral care) : 매일 평가에 대한 checklist

- 침습적 시술 시 감염에 대한 완전예방법 (full barrier precautions) :

순서 및 방법, 매일 평가에 대한 checklist


분모



출처




Care Med 2012;38;598)



- 73 -

지표5 표준화사망률 (standardized mortality ratio) 평가 유무



사망자수의 비율인 표준환 사망률 평가 유무

산출식 해당 사항 없음

선정

근거

○ 중환자실 내원 환자의 중증도에 따라 사망률이 달라질 수 있기

때문에 중증도로 보정된 표준화된 사망률 필요

세부

기준


- SAPS3 (simplified acute physiology score 3) 점수 이용하여 예측하는

것을 권장하되, APACHE II, APACHE III, SAPS2 등 다른 중등도

도구도 허용


○ 구체적 보정변수 : 중환자실 입실 전 재원 기간, 입실 전 재원 장소,

동반 질환, 승압제 사용 유무, 입실 이유, 수술 부위 및 방법, 입실

당시 감염, 글래스고우 혼수 척도, 빌리루빈, 체온, 크레아티닌,

심박수, 백혈구, pH, 혈소판, 수축기 혈압, 산소화 정도

○ 병원 대상

분자



출처




Care Med 2012;38;598)

○ Quality measurement at intensive care units; which indicators

should we use (J Crit Care 2007;22;267)

○ SAPS 3 admission score: an external validation in a general

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- 74 -

지표6 중심도관 혈행감염률


정의 ○ 중환자실 내에서 1000 중심도관 거치일 당 발생한 중심도관 혈행감염률


× 1000중환자실에서 중심도관 거치 일수

선정

근거

○ 중심도관 혈행감염은 병원내 감염의 주요 부분으로, 적극적인 예방



세부

기준


- 중환자실 입실 후 중심도관 삽입한 환자 대상

- 발열 (38℃), 오한 등 전신감염의 징후가 있는 환자 중 말초혈액에서

얻어진 혈액배양 검사에서 균 동정이 되고, 중심도관 외에는 균혈증의

원인이 없으며, 중심도관 말단에서 같은 균이 동정된 경우




분모



출처





○ 미국 AHRQ QI, Patient Safety Indicators #7

(www.qualityindicators.ahrq.gov)

○ 미국 2013 CDC/NHSN Protocol Clarifications

- 75 -

지표7 48시간 이내 중환자실 재입실율


정의○ 중환자실 입실 후 일반 병동으로 전동된 건 중 48시간 내에 중환자실로

재입실된 환자의 비율

산출식일반 병동 전동 후 48시간 내에 중환자실 재입실된 건

× 100중환자실 입실 후 일반 병동으로 전동된 건

선정

근거

○ 중환자실에서 일반 병실로 전동 후 48시간 내에 다시 중환자실

재입실할 경우 전동 당시 부적절한 상태에서 조기 전동되었을 가능성이

높으므로 이에 대한 평가 필요

세부

기준

○ 중환자실 입실 후 일반 병동으로 전동된 건

- 중환자실 퇴실 기준에 미치지 못하였지만 병실 사정에 의해 억지로

일반 병동 전동된 환자는 제외


분모

제외

○ 중환자실 내 사망 건

○ 타 의료기관으로 전원 간 건


출처




Care Med 2012;38;598)



- 76 -

지표8 다학제 회진 일수 비율(monitoring)


정의○ 매일 중환자 전담의사에 의한 다학제 회진이 이루어지고 있는 일수

비율

산출식다른 직종의 3인 이상 회진한 일수

× 100대상기간 일수

선정

근거

○ 중환자 진료는 다학제 접근이 필요하기 때문에 여러 직종의 전문가들이

팀을 이루어 환자 진료에 임하는 것이 중요하다고 알려져 있기


것이 중요함

세부

기준



- 의사, 간호사, 약사, 영양사, 사회사업가 등다른직종의 3인 이상 함께참여

- 근무표 등으로 확인 가능해야 함




분모



출처




Care Med 2012;38;598)



- 77 -

지표9 중환자실 사망률(monitoring)


정의 ○ 중환자실에서 퇴실한 환자 중 중환자실 내에서 사망한 비율

산출식중환자실내에서사망한건


선정

근거

○ 중환자실 입실 후 호전되어 일반 병실로 전동되지 못하고 악화되어

사망한 환자 비율이 얼마나 되는지 여부가 중환자실 진료 수준

평가에 필요

세부

기준

○ 중환자실에서 퇴실한 건


○ 중환자실 사망률

- 병원 내 자료를 통해 매달 산출하여 연간 사망률 계산


분모



출처



○ 미국 Institute for Healthcare Improvement (IHI)

- 78 -

지표10 인공호흡기관련폐렴 발생률(monitoring)


정의○ 중환자실 내에서 1000 인공호흡기 시행일 당 발생한 인공호흡기

관련폐렴 발생율

산출식중환자실에서 인공호흡기관련폐렴 발생한 건

× 1000중환자실에서 인공호흡기 시행 일수

선정

근거

○ 인공호흡기관련폐렴은 병원내 감염의 주요 부분으로, 적극적인 예방



세부

기준

○ 인공호흡기관련폐렴 발생한 건

- 기도 삽관 후 만 48시간 이후 폐렴이 발생한 환자

- CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) 6점 이상




분모



출처





○ Prospectively defined indicators to improve the safety and quality

of care for critically ill patients; a report from the Task Force on

Safety and Quality of the European Society of Intensive Care

Medicine (Intensive Care Med 2012;38;598)

- 79 -

지표11 요로카테터 관련 요로감염 발생률(monitoring)


정의○ 중환자실 내에서 치료받은 환자 중 요로카테터 관련 요로감염 발생한

환자의 비율

산출식중환자실에서 요로카테터 관련 요로감염 발생한 건

× 1000중환자실에서 요로카테터 거치 일수

선정

근거

○ 요로카테터 관련 요로감염은 병원내 감염의 주요 부분으로, 적극적인

예방 지침에 의해 발생율을 줄일 수 있다고 알려져 있어 중환자실

진료 수준을 가늠하는 지표로 채택

세부

기준

○ 요로카테터 관련 요로감염 발생한 건

- 중환자실 입실 후 요로카테터 삽입한 환자 대상

- 발열 (38℃), 빈뇨, 급뇨, 요통, 치골상부 압통, 늑골척추각 중 하나의

증상 혹은 징후가 있으면서

- 소변 배양 검사에서 105 colony-forming units/mL 이상의 세균이

동정된 경우




분모



출처





○ 미국 AHRQ QI, Patient Safety Indicators #7

(www.qualityindicators.ahrq.gov)

○ 미국 2013 CDC/NHSN Protocol Clarifications

- 80 -

지표12 인공호흡기 사용환자 비율(monitoring)


정의 ○ 중환자실 내에서 치료받은 환자 중 인공호흡기 적용한 환자의 비율

산출식중환자실에서 인공호흡기관 적용한 건


선정

근거

○ 전체 중환자실을 대상으로 할 경우 각 병원별로 수준이 다를 수 있고,

중환자 비율이 높을수록 성적이 안 좋게 나올 가능성이 있음

○ 중환자 비율이 유리한 점수를 얻을 수 있도록 지표로 채택

세부

기준

○ 인공호흡기 적용한 건

- 기계 환기를 48시간 시행한 환자

- 수술 후 발관 없이 중환자실로 경과 관찰 위해 입실한 환자 제외


분모



출처





○ Prospectively defined indicators to improve the safety and quality

of care for critically ill patients; a report from the Task Force on

Safety and Quality of the European Society of Intensive Care

Medicine (Intensive Care Med 2012;38;598)

- 81 -

4. 중환자실 지표 예비 분석 결과

가. 중환자실 전담전문의 유무구 분 기관수 전체건수 대상건수 결과값

상급종합병원 4 4 4 100%

종합병원 6 6 4 66.7%

계 10 10 8 80%

○ 상급종합병원은 4개 병원 모두에서 중환자실 전담전문의가 배치가 되어

중환자실에서 근무를 하고 있었고, 종합병원의 경우는 6개 병원 중 4개

병원에서만 중환자실 전담전문의가 근무하고 있었음.

나. 병상 수 대 간호사 수의 비구 분 기관수 전체건수 대상건수 결과값

상급종합병원 4 4 4 1:2 ~ 1:3

종합병원 6 6 6 1:3 ~ 1:5

계 10 10 10

○ 상급종합병원은 병상 수 대 간호사 수의 비가 1:2 ~ 1:3 정도의 비율을

보여준 반면, 종합병원에서는 1:3 ~ 1:5 로 상급종합병원보다 상대적으로

간호사 인력이 부족함을 확인시켜 주었음.

다. 표준화 사망률 평가 유무구 분 기관수 전체건수 대상건수 결과값

상급종합병원 4 4 4 100%

종합병원 6 6 6 100%

계 10 10 10 100%

○ 이번 조사대상에 포함된 병원들 모두 표준화 사망률을 평가해서 관리

하는 것으로 나타남

- 82 -

라. 중심도관 혈행감염 발생률

구 분 기관수 전체건수 대상건수 결과값

상급종합병원 4 185 2 1.1%

종합병원 6 289 5 1.7%

계 10 484 7 1.4%

○ 상급종합병원의 경우 4개 병원에서 185명의 환자를 대상으로 조사하였을

때 중심도관 혈행감염으로 진단된 환자가 2명으로 1.1%의 발생율을 보였음

○ 종합병원의 경우 6개 병원에서 289명의 환자를 대상으로 조사하였을 때

중심도관 혈행감염으로 진단된 환자가 5명으로 1.7%의 발생율을 보여

상급종합병원보다 높은 수치를 보였음

○ 전체 발생율은 1.4% 로 계산됨

마. 48시간 이내 중환자실 재입실률


상급종합병원 4 185 18 9.7%

종합병원 6 289 14 4.8%

계 10 484 32 6.6%


때 48시간 이내 중환자실 재입실 환자가 18명으로 9.7%의 발생율을 보였음

○ 종합병원의 경우 6개 병원에서 289명의 환자를 대상으로 조사하였을

때 48시간 이내 중환자실 재입실 환자가 14명으로 4.8%의 발생율을

보여 상급종합병원보다 낮은 재입실률을 나타냈음

○ 전체 재입실율은 6.6%로 계산됨

- 83 -

바. 다학제 회진


상급종합병원 4 4 2 50%

종합병원 6 6 0 0%

계 10 10 2 20%

○ 다학제 회진의 경우 상급종합병원 중에서도 오직 2개 병원에서만 시행이 되고

있었고, 종합병원의 경우는 6개 병원 중 단 한 곳도 다학제 회진이 이루어지는

병원이 없었음

사. 중환자실 사망률


상급종합병원 4 185 38 19.5%

종합병원 6 289 69 23.9%

계 10 484 107 22.1%


때 중환자실 내 사망환자가 38명으로 19.5%의 사망률을 보였음


때 중환자실 내 사망환자가 69명으로 23.9%의 발생율을 보여 상급종합병

원보다 높은 사망률을 보였음

○ 전체 중환자실내 사망률은 22.1% 로 계산됨

- 84 -

아. 인공호흡기관련폐렴 발생률


상급종합병원 4 185 17 8.7%

종합병원 6 289 17 5.9%

계 10 484 35 7.0%


때 인공호흡기관련폐렴으로 진단된 환자가 17명으로 8.7%의 발생율을

보였음


때 인공호흡기관련폐렴으로 진단된 환자가 17명으로 5.9%의 발생율을

보여 상급종합병원보다 낮은 발생율을 나타냈음

○ 전체 발생율은 7.0% 로 계산됨

- 85 -

VIII. 활용 방안 및 고찰

1. 연구결과에 대한 기대효과

○ 중환자실 현황 파악을 통해 우리나라 실정에 맞는 표준 진료 방침을

수립할 수 있을 것으로 기대된다.

○ 본 연구를 통해 파악된 자료를 바탕으로 국가 차원의 중환자실 의료

정책을 수립하는데 기여할 수 있을 것이다.

○ 본 연구를 통해 마련된 평가지표 및 평가기준을 전국 의료기관에 전파하여

의료 인력을 교육하고 홍보할 수 있을 것이다.

2. 연구결과에 대한 활용방안

○ 중환자실 적정성 평가의 세부 계획수립 자료로 활용할 수 있을 것이다.

○ 대국민 교육과 홍보에 필요한 기초 자료를 마련하여 국민들에게 중환자

진료의 중요성 및 정보를 전달할 수 있을 것으로 기대된다.

3. 고찰

○ 연구 초기에 선정된 질지표 후보군 중 일부는 우리나라 실정에 적합하지

않아 배제되거나 수정된 지표들이 있어 해외 중환자실과 우리나라

중환자실의 환경과 문화에 차이가 있음을 알게 되었고, 외국 논문들의

결과를 그대로 적용하기에는 무리가 있음을 다시금 확인할 수 있었다.

- 86 -

○ 처음에 제안했던 지표들은 우리나라 중환자실이 향후 나아가야 할

이상적인 방향을 제시하고 이를 달성하기 위해 노력해야 한다는 점을

강조하기 위해 만들어졌으나, 수 차례의 회의와 논의를 통해 현재 우리

나라 병원의 현실과 상황을 무시할 수는 없다는 의견들로 합의가 되어

좀 더 우리나라 현실을 반영한 기준들로 변경이 되었다.

○ 지표 개발 과정 중 주로 학회와 건강보험심사평가원의 의견이 중심이

되어 개발 및 수정이 이루어졌으나 결국 평가 대상인 병원이나 병원

협회의 의견이 충분히 반영되지 않은 것이 아쉬운 점이라고 할 수 있다.

향후 병원 협회와의 논의 과정이 필요할 것으로 사료된다.

○ 지표를 통한 중환자실 평가가 이루어질 경우 실제 중환자실 내에서

이루어지고 있는 내용들이 제대로 지표에서 제시하는 기준에 맞게

진행되고 있는지에 대한 정확하고 엄정한 평가가 중요하다. 각 병원에서

제출하는 증빙 서류 및 자료 외에도 실제 병원 방문을 통한 조사가

동반되어야 할 것으로 사료되며 이를 위한 인력 및 비용 마련이 뒷받침

되어야 할 것이다.

○ 본 연구를 통해 마련된 지표를 토대로 우리나라의 중환자실 진료 수준이

올라가기를 기대하며, 이번에 선정된 지표를 이용한 평가를 통해 자료가

축적되면 지표를 개선하고 수정함으로써 좀 더 우리나라 실정에 적합

하고 적절한 지표가 구현되기를 바란다.

- 87 -

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unit: A model for safety improvement. Jt Comm J Qual Saf 2004;

30:59–68

- 93 -

현 재 VSKI연구 당시

1 병원명은?2 병원의 총병상수는?3 조사에 응하시는 중환자실 종류는? – 중환자실분류

(내과, 외과, 심순환기, 신경, 소아, 신생아, 응급 등…)4 조사에 응하시는 중환자실의 병상수는?

현 재 VSKI연구 당시

1 중환자실에 상주하면서 7일 24시간 상시 연락 가능한 중환자실 전담교수/전문의가 있는지요?

2 중환자실에 상주하면서 다른 업무를 하지 않고 오직 중환자 진료만 하는 전공의가 있는지요?

3 만약 2번에 해당하는 중환자실 전공의가 있다면 전공의 1명당 몇 beds를 담당합니까?

4 조사에 응하시는 중환자실의 간호사:환자 비율은?① 1:2 ②1:3 ③ 1:4 ④ 1:5

5 조사에 응하시는 중환자실의 총 간호사수는?6 문서화된 입·퇴실 기준이 있는지요?

7 중환자실 운영 및 발전을 위한 운영위원회가 있는지요? (회의록 제출필요)

8 감염관리정책(infection control policy) 유무

중환자실 질지표 개발을 위한 설문조사

별첨 1. 중환자실 질지표 개발을 위한 설문조사

중환자실 조사에 참여해 주셔서 감사합니다. 본 조사는 ‘중환자실 질지표 개발’에 활용 되어질 계획입니다. 아래의 각 항목은 현재 조사에 응하고 계시는 중환자실에 대한 정보를 적어주시길 바랍니다. ▣ 기본 조사

▣ 중환자실의 구조(structure)에 대한 조사

- 94 -

9 안전사고(adverse event) 보고 체계 유무10 질지표향상(QI)활동 참여유무 (기록 제출필요)11 중환자실 전담하는 약사가 있는지요?12 중환자실 전담하는 영양사 가 있는지요?13 중환자실 전담하는 호흡관리사 가 있는지요?14 EMR (전자차트) 이용15 PACS (전자영상) 이용16 모든 ICU환자(beds)에 EKG 및 pulse oximeter 적용가

능?17 중환자실내 ABGA (동맥혈가스분석기) 유무18 비침습적 인공호흡기 (NIV) 소유 유무

현 재 VSKI 연구당시

1 손위생 – 손씻기 순응도(비율)는? – 값 기재2 문서화된 인공호흡기이탈(weaning) 프로토콜 유무3 문서화된 진정, 진통 및 섬망에 대한 프로토콜 유무4 상체거상(head of bed elevation) 시행 및 기록5 심부정맥혈전 예방(prophylaxis of DVT) 시행 및 기록?6 스트레스 궤양 예방(prophylaxis of stress ulcer) 시행 및 기록?7 중심정맥관이나 기관절개술 시행 시 감염에 대한 완전예

방법 (full barrier precautions) 시행8 저환기요법 (low tidal volume)시행9 매일의 구강위생세척 (daily oral care) 시행10 계획되지 않은 발관 (Unplanned extubation) 모니터11 다제내성균(MDR) 환자 격리 혹은 코호트 시행

▣ 중환자실의 과정(process)에 대한 조사

- 95 -

현 재 VSKI 연구당시

1 1년간 표준화사망률 (standardized mortality ratio) 는? (Observed mortality/ Expected mortality)

2 1년간 중환자실사망률 (ICU mortality)은?연구기간동안 산출가능한사망률.

3 지난 1달간 ICU 입원기간이 7일 (168시간) 초과한 환자의 비율? (해당환자수/한달간 ICU 환자수)

4 1년간 중심도관감염률(catheter-related infection)?

5 1년간 인공호흡기관련폐렴 (VAP) 발생률? (발생환자수/1년간 ICU입원 환자수)

6 지난 1달간 욕창(decubitus ulcer) 발생률? (발생환자/1년간 ICU입원 환자수)

7 지난 1달간 48시간이내 재입원한(ICU readmission) 환자 비율? (해당환자수/한달간 ICU 퇴원환자수)

▣ 중환자실의 결과(outcome)에 대한 조사 – 값은 직접 기재해 주십시오.

설문조사에 응해주셔서 감사드립니다.

대한중환자의학회 기획위원회

- 96 -

0. 요양기관 일반현황

1. 중환자실 기

본조사

1-1 병원의 총 병상 수 ○ ( ) 병상

1-2 중환자실 종류

○① 내과계 ○② 외과계 ○③ 심혈관계

○④ 신경계 ○⑤ 소아 ○⑥ 신생아

○⑦ 응 급 ○⑧ 기타 ( )

1-3 중환자실 병상수 ○ ( ) 병상

2. 중환자실 구

조에 대한

조사

2-1 중환자실 전담교수/전

문의○①유 ( )명 ○②무

2-2 중환자실 전담 전공의 ○①유 ( )명 ○②무

2-3 중환자실 간호사 : 환

자 비율

○① 1:2 ○② 1:3 ○③ 1:4

○④ 1:5 ○⑤ 기타 ( )

2-4 문서화된 입퇴실 기준 ○①유 ○②무

2-5 중환자실 운영위원회

유무○①유 ○②무

2-6 감염관리정책 유무 ○①유 ○②무

2-7 안전사고 보고 체계

유무○①유 ○②무

2-8 질지표향상 활동 유무 ○①유 ○②무

2-9 중환자실 전담 약사 ○①유 ( )명 ○②무

2-10 중환자실 전담 영양

사○①유 ( )명 ○②무

2-11 중환자실 전담 호흡

관리사○①유 ( )명 ○②무

2-12 EMR(전자챠트) 이용 ○①유 ○②무

별첨 2. 중환자실 질지표 개발을 위한 의무기록조사표 의무기록 조사표

요양기관명

조사자 (인)

조사일 년 월 일

- 97 -

2-13 PACS(전자영상)이용 ○①유 ○②무

2-14 중환자실 내 ECG 및

pulse oximeter○①유 ○②무

2-15 중환자실내 ABGA

분석기○①유 ○②무

2-16 비침습적 인공호흡기

(NIV) 소유○①유 ○②무

2-17 중환자실 내

CRRT/HD 가능 여부○①유 ○②무

2-18 중환자실 내 ECMO

가능 여부○①유 ○②무

2-19 중환자실 내 기관지

내시경 가능 여부○①유 ○②무

3. 중환자실 과

정에 대한

조사

3-1 중환자 전담교수/전문

의에 의한 다학제 회진○①유 ○②무

3-2 중환자 전담교수/전문

의에 의한 입퇴원 관리○①유 ○②무

3-3 손씻기 순응도 (비율) ○ ( ) %

3-4 문서화된 인공호흡기

이탈 프로토콜○①유 ○②무

3-5 문서화된 진정, 진통

및 섬망에 대한 프로토콜○①유 ○②무

3-6 상체 거상 시행 ○①유 ○②무

3-7 심부정맥혈전 예방 시행 ○①유 ○②무

3-8 스트레스 궤양 예방

시행○①유 ○②무

3-9 중심정맥관 삽입 시

감염에 대한 완전예방법

(full barrier precautions)

○①유 ○②무

3-10 저환기요법 (low tidal

volume) 시행○①유 ○②무

3-11 매일 구강위생세척 시행 ○①유 ○②무

3-12 계획되지 않은 발관

(unplanned extubation) 모

니터

○①유 ○②무

3-13 다제내성균 환자 격

리 혹은 코호트 시행○①유 ○②무

- 98 -

4. 중환자실 결

과에 대한

조사

4-1 연간 표준화사망률 ○①유 ( ) ○②무

4-2 연간 중환자실 사망률 ○①유 ( ) ○②무

4-3 중환자실 재원기간이

7일초과 환자비율 (월간)○①유 ( ) ○②무

4-4 연간 중심도관감염율 ○①유 ( ) ○②무

4-5 연간 인공호흡기관련

페렴 발생율○①유 ( ) ○②무

4-6 연간 욕창 발생율 ○①유 ( ) ○②무

4-7 월간 48시간 이내

ICU 재입원 환자 비율○①유 ( ) ○②무

A. 환자정보

일련번호환자등록번호

진료과

1. 환자성명 2. 주민등록번호 성별구분까지

3. 입원개시일 4. 입원종료일

5. 중환자실 입실일 6. 중환자실 퇴실일

7. 기저 질환명

8. 입실 당시 질환명

9. 체중 ○①유( )kg ○②기록없음

10. 키 ○①유( )cm ○②기록없음

11. 사망

사망 여부 ○①유 ○②무

사망 시기

년 월 일

○①중환자실 내 사망

○②원내 사망

○③기타

사망 원인

- 99 -

B. 중환자실 입실 당시 중증도 평가 (SAPS3)

Box I

1-1 나이 ○ ( )세

1-2 ICU 입실 전 재원 기간 ○ ( )일

1-3 ICU 입실 전 재원 장소○①수술실 ○②응급실

○③타 중환자실 ○④기타 ( )

1-3 동반 질환

○①cancer therapy : systemic steroid, RT,

chemo, immunosuupression other 포함

○②cancer (metastatic cancer)

○③hematologic cancer

○④chronic heart failure (NYHA)

○⑤cirrhosis

○⑥AIDS

1-4 ICU 입실 전 승압제

사용 유무○①유 ○②무

Box II &

III

2-1 ICU 입실 ○①Planned ○②Unplanned

2-2 ICU 입실 이유

○Basic & observational

○Cardiovascular ○rhythm disturbance

○hypovolemic shock

○septic shock

○anaphylactic shock

○기타 ( )

○Digestive ○severe pancreatitis

○acute abdomen

○기타 ( )

○Hematologic

○Hepatic ○liver failure

○기타 ( )

○Metabolic

○Neurologic ○intracranial mass effect

○focal neurologic deficit

○seizures

○coma, stupor, agitation,

delirium

- 100 -

○기타 ( )

○Renal (ARF)

○Respiratory

○Trauma

○Others ( )

2-3 ICU 입실 당시

surgical status

○Scheduled surgery

○Emergency surgery

○No surgery

2-4 수술 부위 및 방법

○Transplantation

○Trauma

○Cardiac surgery

○Neurosurgery

○Others

2-5 ICU 입실 당시 감염○Nosocomial

○Respiratory

3-1 예측된 GCS

(lowest)

○ Motor ( ) 점

○ Verbal ( ) 점 or VT

○ Eye opening ( ) 점

3-2 Bilirubin (highest) ○ ( )mg/dL

3-3 체온 (highest) ○ ( )℃

3-4 Creatinine (highest) ○ ( )mg/dL

3-5 심박수 (highest) ○ ( )회/min

3-6 백혈구 (lowest) ○ ( )G/L

3-7 pH (lowest) ○ ( )

3-8 혈소판 (lowest) ○ ( )G/L

3-9 수축기혈압 (lowest) ○ ( )mmHg

3-10 Oxygenation

○ Mechanical Ventilation 여부 : Y ( )/N ( )

○ PaO2 (lowest) ( )

○ P/F ratio ( )

- 101 -

C. 중환자실 내 경과 관련 항목

1. 원내 감염1-1 인공호흡기관련

폐렴○①유 ○②무

○진단일 : ( )

○동정균 : ( )

( )

○검체 : endotracheal aspirate, bronchial

washing, BAL, PSB, blood

1-2 중심도관 혈행감염 ○①유 ○②무

○진단일 : ( )

○동정균 : ( )

○중심도관 위치 : ( )

2. 욕창 2-1 욕창 발생 유무 ○①유 ○②무

2-2 욕창 위치 ○ ( )

D. 중환자실퇴실 및 재입실 관련 항목

1. ICU 퇴실 1-1 퇴실 형태 ○ Planned

○ Unplanned : 사유 ( )

2. ICU 재입

실2-1 ICU 재입실 유무 ○①유 ○②무

2-2 재입실 시기 ○ ICU 퇴실 후 ( )일 후

2-3 재입실 사유 ○ ( )

- 102 -

별첨 3. 중환자 세부 전문의 현황

- 103 -

- 104 -

- 105 -

- 106 -

- 107 -

Variable Points Age 0 to 18 Heart rate 0 to 11 Systolic blood pressure 0 to 13 Body temperature 0 to 3 PaO2/FIO2 0 to 11 Urinary output 0 to 11 Serum urea level 0 to 10 WBC count 0 to 3 Serum potassium level 0 to 3 Serum sodium level 0 to 5 Serum bicarbonate level 0 to 6 Bilirubin level 0 to 9 Glasgow Coma Scale 0 to 26 Type of admission 8, 0, or 6 AIDS 17 Hematologic malignancy 10 Metastatic cancer 9

별첨 4. SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) 에서 평가하는 변수

- 108 -

별첨 5. Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

(Pugin J, et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129)

- 109 -

별첨 6. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

- 110 -

[별표 3] <개정 2010.1.29>의료기관의 종류별 시설기준(제34조 관련)

시설종합병원

병원요양병원

치과병원 한방병원 의원 치과의원 한의원 조산원

1. 입원실 입원환자 100명 이상(병원ㆍ요양병원의 경우는 30명 이상)을 수용할 수 있는 입원실

입 원 환자 30명 이상을 수용할 수 있는 입원실

입 원 실을 두는 경우 입원 환 자 29명 이하를 수용할 수 있는 입원실

의원과 같음

의원과 같음

1(분만실 겸용)

별첨 7. 중환자실 시설 관련 법령○ 의료법 36조

- 제33조제2항 및 제8항에 따라 의료기관을 개설하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바

에 따라 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다. <개정 2008.2.29, 2009.1.30, 2010.1.18>

1. 의료기관의 종류에 따른 시설기준 및 규격에 관한 사항

2. 의료기관의 안전관리시설 기준에 관한 사항

3. 의료기관 및 요양병원의 운영 기준에 관한 사항

4. 고가의료장비의 설치·운영 기준에 관한 사항

5. 의료기관의 종류에 따른 의료인 등의 정원 기준에 관한 사항

6. 급식관리 기준에 관한 사항

○ 의료법 시행규칙 34조- 제34조(의료기관의 시설기준 및 규격) 법 제36조제1호에 따른 의료기관의 종류별 시

설기준은 별표 3과 같고, 그 시설규격은 별표 4와 같다.

- 111 -

시설종합병원

병원요양병원

치과병원 한방병원 의원 치과의원 한의원 조산원

2. 중환자실 1(병상이 300개 이상인 종합병원만 해당한다)

3. 수술실 1(외과계 진료과목이 있는 종합병원이나 병원인 경우에만 갖춘다)

1(외과계 진 료 과목이 있는 경우에만 갖춘다)

1(외과계 진 료 과목이 있는 경우에만 갖춘다)

4. 응급실 1(병원ㆍ요양병원의 경우는 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정받은 경우에만 갖춘다)

5. 임상 검사실

1(요양병원의 경우 관련 치과 진료과목이 있는 경우에만 갖춘다)

1 1(관련 의과 또는 치과 진료 과목이 있는 경우에만 갖춘다)

6. 방사선 장치

1(요양병원의 경우 관련 치과 진료과목이 있는 경우에만 갖춘다)

1 1(관련 의과 또는 치과 진료 과목이 있는 경우에만 갖춘다)

7. 회복실 1(수술실이 설치되어 있는 경우에만 갖춘다)

1(수술실이 설치되어 있는 경우에만 갖춘다)

1(수술실이 설치되어 있는 경우에만 갖춘다)

- 112 -

[별표 4] <개정 2010.3.19>

의료기관의 시설규격(제34조 관련)

2. 중환자실 가. 병상이 300개 이상인 종합병원은 입원실 병상 수의 100분의 5 이상을

중환자실 병상으로 만들어야 한다. 나. 중환자실은 출입을 통제할 수 있는 별도의 단위로 독립되어야 하며,

무정전(無停電) 시스템을 갖추어야 한다. 다. 중환자실의 의사당직실은 중환자실 내 또는 중환자실과 가까운 곳에

있어야 한다. 라. 병상 1개당 면적은 10제곱미터 이상으로 하되, 신생아만을 전담하는

중환자실(이하 "신생아중환자실"이라 한다)의 병상 1개당 면적은 5제곱미터 이상으로 한다. 이 경우 "병상 1개당 면적"은 중환자실 내 간호사실, 당직실, 청소실, 기기창고, 청결실, 오물실, 린넨보관실을 제외한 환자 점유 공간[중환자실 내에 있는 간호사 스테이션(station)과 복도는 병상 면적에 포함한다]을 병상 수로 나눈 면적을 말한다.

마. 병상마다 중앙공급식 의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기, 지속적수액주입기를 갖추고, 병상 수의 10퍼센트 이상 개수의 침습적 동맥혈압모니터, 병상 수의 30퍼센트 이상 개수의 인공호흡기, 병상 수의 70퍼센트 이상 개수의 보육기(신생아중환자실에만 해당한다)를 갖추어야 한다.

바. 중환자실 1개 단위(Unit)당 후두경, 앰부백(마스크 포함), 심전도기록기, 제세동기를 갖추어야 한다. 다만, 신생아중환자실의 경우에는 제세동기 대신 광선기와 집중치료기를 갖추어야 한다.

사. 중환자실에는 전담의사를 둘 수 있다. 다만, 신생아중환자실에는 전담전문의를 두어야 한다.

아. 전담간호사를 두되, 간호사 1명당 연평균 1일 입원환자수는 1.2명(신생아 중환자실의 경우에는 1.5명)을 초과하여서는 아니 된다.

- 113 -

별첨 8. 간호인력확보수준에 따른 성인 또는 소아 중환자실 간호관리료 차등제1. 성인 또는 소아 중환자실의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서

간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(병상 수 대 간호사수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 9등급으로 구분한다.

(가) 1등급 : 0.5:1 미만인 경우 (나) 2등급 : 0.63:1 미만 0.5:1 이상인 경우 (다) 3등급 : 0.77:1 미만 0.63:1 이상인 경우 (라) 4등급 : 0.88:1 미만 0.77:1 이상인 경우 (마) 5등급 : 1:1 미만 0.88:1 이상인 경우 (바) 6등급 : 1.25:1 미만 1:1 이상인 경우 (사) 7등급 : 1.5:1 미만 1.25:1 이상인 경우 (아) 8등급 : 2.0:1 미만 1.5:1 이상인 경우 (자) 9등급 : 2.0:1 이상인 경우2. 간호인력확보수준에 따라 등급별로 성인 또는 소아 중환자실 입원료에 다

음과 같이 가감한다. (가) 1등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 40% 가산 (나) 2등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 30% 가산 (다) 3등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 20% 가산 (라) 4등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 15% 가산 (마) 5등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 10% 가산 (바) 6등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수의 5% 가산 (사) 7등급 : 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수로 산정 (아) 8등급 1)「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기

관은 7등급 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수 2) 위 “1)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 성인 또는 소아 중환자실

입원료 소정점수의 10% 감산 (자) 9등급 1)「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기

관은 7등급 성인 또는 소아 중환자실 입원료 소정점수 2) 위 “1)”에 해당되지 아니하는 요양기관은 성인 또는 소아 중환자실

입원료 소정점수의 20% 감산

중환자실 평가지표 및 평가기준 개발 연구용역...

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