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[2014년 4월호 뉴스레터 기사2]

대장암 적정성 평가지표 향상을 위한 활동 사례 - 대구파티마병원 -

Ⅰ. 질향상 활동의 필요성(배경)

최근 우리나라는 빠른 경제성장으로 인해 많은 식습관의 변화를 가져왔다. 특히

서구화된 식생활로 인하여 동물성 식품 섭취와 지방이 많이 함유된 식품의 섭취가

증가되었으며 동시에 비만, 암, 고혈압, 당뇨병 등 생활습관 병의 이환율이 크게

늘어났다. 이중 암은 우리나라의 사망원인 1위를 차지하고 있으며, 최근 10년

동안 암으로 인한 사망률이 가장 높은 것으로 조사되고 있다(통계청, 2010). 특히,

대장암은 우리나라에서 전체 암 중 3위로 보고되고 있으며 발생률과 사망률이

빠르게 증가하고 있는 추세이다. (국가암정보센터, 2010).

대장암 사망률은 기관별 변이가 크며 구조와 진료 과정의 적절성에도 수준 차이가

있는 것으로 추정되어 국내 실정에 맞는 대장암 진료에 대한 질 지표 개발,

대장암 진료영역의 질적 수준과 진료변이 파악을 목적(건강보험심사평가원,

2011)으로 2011년 5월부터 대장암 적정성 평가 계획을 발표한 바 있으며 본원에서도

대장암 진료의 질적 수준을 향상시키고자 QI활동을 시행하였다.

Ⅱ. 문제 분석 및 확인

1. 현황 분석

1) 조사대상

○ 대장암으로 수술한 환자(기간: 2010년 10월 ~ 2011년 2월)

․ 해당상병코드: 한국표준질병분류 C18∼C20으로 청구한 건

(주·부상병 모두 포함)

․ 해당수술: 결장절제술, 직장 및 에스장절제술, 결장 및 직장전절제술

2) 질 향상 활동 지표(심평원에서 제시한 적정성 평가 지표 기준)

○ 검사 및 교육 영역

수술 전 통증 평가율, 대장암 가족력 확인 비율, 수술 전 정밀 검사 시행 비율,

수술 후 3개월내 CEA 검사 시행률, 장루관리 교육 시행률

○ 수술 영역

절제술의 완전성 평가 기록률, 병리보고의 기록 충실률, 12개 이상의 국소

임파절 절제 및 검사율, 외과의 암병기 기록률

○ 보조요법 영역

항암화학요법 주치의 암병기 기록률, 항암화학요법을 시행하지 않은 환자 비율,

수술 후 8주 이내 항암화학요법 시행률, 항암화학요법 계획을 설명한 환자 비율,

Flow sheet 사용률, 권고된 항암화학요법 시행률, 항구토제를 투여 받은 환자

비율, 방사선종양전문의 암병기 기록률, 수술 후 방사선치료율(직장암), 항암

화학요법 ․ 방사선치료 병용 시행률(직장암)

3) 조사결과 및 목표치

2010년 10월부터 2011년 2월까지 5개월간 대장암 수술을 받고 퇴원한 환자

20명의 처방과 의무기록을 분석한 결과는 다음과 같다.

Table 1. 대장암 평가 지표 1차 조사 결과

○ 검사 및 교육 영역

․ 수술 전 통증 평가율, 대장암 가족력 확인 비율, 장루 관리 교육 시행률이

0.0%로 기록이 전혀 되고 있지 않았다.

․ 수술 전 정밀검사 시행 비율은 63.2%로 조사되었으며, 정밀검사 항목 중

누락된 항목은 colonoscopy 3건, Abdomen & Pelvic CT 2건, CEA 2건

으로 조사되었다. 누락된 환자의 경우 소화기내과에서 전과되는 경우가 많

았다.

․ 수술 후 3개월 이내 CEA검사 비율은 94.7%로 다소 양호한 결과를 보였

으나, 주치의별 검사 시점의 기준이 달랐다.

○ 수술 영역

․ 절제술의 완전성 평가 기록율은 0.0%로 기록이 전혀 되고 있지 않아 개선이

필요하였다.

․ 병리보고 기록의 충실률은 0.0%로 이는 병리보고서에 TN 병기의 기록이

누락되어 저조한 결과로 조사되었다.

․ 12개 이상의 국소 임파절 절제 및 검사율은 47.4%로 2010년 12월 심평원에서

제시한 예비 조사 결과의 전체평균수준 82.2%에도 못 미치는 저조한 결과를

보여주었다.

․ 외과의 암병기 기록률은 94.1%로 다소 양호한 결과를 보였으나, 서식지가

표준화 되어 있지않아 누락의 가능성이 있었다.

○ 보조요법 영역

․ 항암화학요법 주치의 암병기 기록률은 94.1%로 외과의 암병기 기록률과

마찬가지로 서식지가 표준화 되어 있지 않아 누락의 가능성이 있었다.

․ 수술 후 8주 이내 항암화학요법 시행률은 53.3%, 권고된 항암화학요법

시행률은 47.4%로 oral chemo와 5-FU 항암요법의 경우 의료진간 사용 회차의

기준이 달랐다.

․ 항암화학요법 계획을 설명한 환자 비율은 60.5%로, 항암동의서는 100%

작성되고 있었으나, 항암종류, 회차 or 기간의 기록이 누락된 경우가 많았다.

․ Flow sheet 사용률은 0.0%로 표준화된 서식지가 없어서 교육과 기록이

어려움이 있었다.

․ 방사선 종양전문의 암병기 기록률은 0.0%로 조사되어 표준화된 기록지의

개발이 필요하였다.

4) 평가 지표 현황 파악에 따른 본원의 문제점

․ 대장암 평가 지표를 관리할 수 있는 시스템이 없어 수술 전 정밀 검사와

수술 후 CEA 검사가 누락되는 경우가 있었으며, 관리의 어려움이 있었다.

․ 대장암 평가 환자의 기록이 표준화되어 있지 않아 의료진간 기록 형태 및

서식지가 다양하였다.

․ oral chemo와 5-FU 항암요법의 경우 의료진간 사용 회차의 기준이 달랐다.

․ 관련부서의 관심과 지표이해 부족으로 평가에 대한 홍보가 필요하였다.

Figure 1. 문제분석

Ⅲ. 팀 구성 및 운영

1. 팀 구성

대장암 평가는 다학제적인 협력이 필요한 평가이고, 한 부서의 노력으로 만

으로는 좋은 결과를 얻을 수 없다. 따라서 외과 과장을 QI 팀장으로 총체적

질 관리실, 외과, 혈액종양내과, 병리과, 방사선종양학과, 정보지원과, 의료정보과,

간호부를 팀원으로 하여 QI 활동을 진행하였다.

2. 팀 운영 계획

Ⅳ. 질 향상 활동 및 효과

1. 질 향상 활동

○ 지표와 관련된 교육

의사 및 간호사를 대상으로 지표에 대한 교육을 부서별로 방문하여 시행하였다.

특히 대장암 평가 관련 문제점과 지표기준에 대한 교육에 중점을 두었다.

○ 대장암 치료 기준의 표준화

심평원에서 제공된 대장암 치료 가이드라인에 근거하여 수차례 회의를 거쳐

의료진별 치료 기준 및 기록의 기준을 통합하였다. 예를 들면 oral chemo의

경우 권고 항암 회차가 5회였으나, 본원에서는 5회 이상을 시행하고 있어 5회

시행으로 협의하였다.

○ 기존의 서식지 수정 보완

․ 간호부에서는 성인간호정보조사지에 암가족력 확인란을 추가하였으며(별첨1),

수술 전 처치 및 간호 상태 확인표에 수술 전 통증 평가란을 추가하여 기록의

누락이 없도록 하였다 (별첨2).

․ 병리과에서는 병리보고지에 TN병기를 작성할 수 있도록 전산 의뢰하여

TN병기 기록란을 추가하였다(별첨3).

○ 새로운 서식지 제작

간호부에서는 항암화학요법 간호기록지를 개발하고(별첨4), 진료부에서는

Flow sheet를 제작하여 항암제를 투여 받는 환자를 보다 안전하게 관리

하였고(별첨5), 장루를 가진 환자의 경우 구두로 시행하고 있었던 교육을

장루교육지를 만들어 체계적인 교육을 실시할 수 있도록 하였다(별첨6).

○ 기록의 표준화

주치의 암병기, 완전성, 종양의 위치, 응급수술 여부 기록은 기록지와 기록

시점을 표준화 하였다. 완전성과 종양의 위치는 수술 후 수술실에서 brief

op note에 즉시 기록을 하고, 암병기와 응급수술 여부는 progress note에

기록하도록 하였다(별첨7).

○ 주기적 모니터링

대장암 환자 모니터링 프로그램을 개발하여 주단위로 모니터링 하였으며,

문제 발생시 팀 회의를 통한 원인분석 및 개선방안을 논의 하였다(별첨8).

또한 모니터링 결과를 부서에 환류 하여 미비한 지표에 대해서는 협조를

요청하였고 모니터링 중 문제점 발생 시 즉시 부서를 방문하여 확인하였다.

○ 수술 후 CEA 검사의 경우 환자 외래 F/U일자에 검사가 시행되도록 알림을

하였다(별첨9).

2. 질향상 활동의 효과

Table 2. 질향상 활동의 효과

(* 2차 조사 결과: 2011년 건강보험심사평가원에서 제시한 대장암 평가 결과)

94.1

53.360.5

0.0

47.4

0.0

100

66.7

100 100

50

10010086.7

100 100

68.8

100

0

20

40

60

80

100

120

항암화학요법

주치의암병기

기록률

수술후 8주이내

항암화학요법

시행률

항암화학요법

계획을설명한

환자비율

Flow sheet 사용률 권고된

항암화학요법

시행률

방사선종양전문의

암병기기록률

보조요법영역(%)

1차조사

2차조사

3차조사

Figure 2. 질향상 활동의 효과(검사 및 교육 영역)

0.0 0.0

63

94.7

0.0

100 10095.2 96.4 100100 100 100 100 100

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

수술전통증 평가율 대장암가족력 확인

비율

수술전정밀검사 시행

비율

수술후 3개월이내

CEA검사비율

장루관리교육 시행률

검사및교육영역(%)

1차조사

2차조사

3차조사

Figure 3. 질향상 활동의 효과(수술 영역)

0.0 0.0

47.4

89.5100 100

35.7

100100 10089.3

100

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

절제술의완전성 평가

기록률

병리보고의 기록의 충실률 12개이상의 국소 임파절

절제및검사율

외과의암병기 기록률

수술영역(%)

1차조사

2차조사

3차조사

Figure 4. 질향상 활동의 효과(보조 요법 영역)

○ QI 활동 결과 모든 지표가 개선전 결과 대비 향상되었으며, 특히 표준화된

기록 기준 및 서식지가 없어 결과가 저조하였던 기록관련 지표의 경우 표준화된

기록 기준 마련 및 서식지 개발로 모두 100%로 향상되었다. 하지만 12개

이상의 국소 임파절 절제 및 검사율, 수술 후 8주 이내 항암화학요법 시행률,

권고된 항암화학요법 시행률의 경우는 개선전 결과 대비 향상을 보이긴 하였

으나 100%에 도달하지 못해 지속적인 개선활동이 필요할 것으로 사료된다.

Ⅴ. 기대효과 및 향후 계획

대장암 진료의 질적 수준 향상과 최적의 의료를 제공하기 위하여 본 QI활동을

진행하였다. 질적 수준 향상을 위해 지속적인 교육, 서식지 수정보완 및 개발,

기록의 표준화, 주기적인 모니터링을 한 결과 대장암진료의 질적 향상을 도모할 수

있었다. 또한 이번 QI활동을 통해 대장암 진료에 대한 지속적인 관리체계를

구축할 수 있었으며, 지속적인 모니터링과 피드백을 통해 진료부 및 간호부, 진

료 지원부서에서의 인지도가 향상되었다.

하지만 12개 이상의 국소임파절 병리검사 시행률의 경우 2차 조사까지 지표값

상승에 어려움이 있었으나 지속적으로 외과와 병리과에 협조요청을 한 결과 3차

조사부터는 지표값이 향상되는 것을 확인할 수 있었다. 지표값이 향상되기는 하

였으나 목표값 100%에는 도달하지 못하여 꾸준한 관리와 개선활동이 필요하다.

또한 평가 지표 대부분의 기록이 텍스트 형태로 작성되어 있어 지표관리의 한계가

있었으나, 2013년 11월 EMR 도입과 함께 지표관리의 전산화와 처방누락의 경우

실시간 알림이 가능하도록 시스템을 구축하였으며, 실시간 지표 모니터링 시스템을

구축하는데 중점을 두고 활동을 지속하여 의료의 질을 향상시키고자 한다. 그리고

과정지표 뿐만 아니라 결과 지표인 평균 입원일수를 줄이기 위한 다양한 방안모색과

개선활동을 통하여 이에 대한 관리가 필요할 것으로 사료된다.

]

(별첨1) 성인간호정보조사지에 암가족력 확인란 추가

(별첨2) 대장암 수술 전 통증 평가란를 추가

(별첨3) 병리보고서에 TN병기 기록란 추가

(별첨4) 항암화학요법 간호기록지 개발

(별첨5) Flow sheet 제작

(별첨6) 장루교육지 제작

(별첨7) 기록관련 협조요청

(별첨8) 대장암 환자 모니터링 프로그램을 개발

(별첨9) 수술 후 CEA 검사 알림