تریاژ ESIکارگاه

رضاعزیزخانی اورژانس طب استادیار

- اصفهان پزشکی علوم دانشگاه اورژانس طب گروه

اورژانس شدت معیاراولیه – اصول مفاهیم

EMERGENCY SEVERITY INDEX

(ESI)

اورژانس )• شدت سطحی( ESIمعیار پنج تریاژ ابزار یکاورژانس بخش بیماران که باشد می آسان کاربرد با و

دسته همزمان آن حل راه و بیماری شدت بررسی با را . کند می بندی

تخمین • را بیماری حدت سطح فقط تریاژ پرستار @ مقدمتا . حدت سطح شرایط با بیمار یک صورتیکه در زند می

ودو ) یک سطح نباشد مواجه تریاژ ( ESIباال پرستارسطح یک تعیین به کمک جهت انتظار مورد منبع الزامات

وچهاروپنج ) سه سطح کند می برآورد را (. ESIتریاژ

• ESI در را صحیح و اطمینان قابل تریاژ روش یک . دهد می قرار اورژانس های بخش اختیار

وجه • یک تریاژ بندی دسته در منابع به نیاز بودن شاملفرد به های ESIمنحصر سیستم با مقایسه در

. است دیگرتریاژ

قبلی • تجربه مبنای بر را منبع ضروریات تریاژ پرستارمشابه شکایات یا صدمات با موجود بیماران مورد در

کند . می برآورد

اساسی سوال چهار

است؟ مرگ حال در بیمار این Aنقطه آیا

بماند انتظار در نباید که است بیماری این Bنقطه ؟آیا

داشت؟ خواهد نیاز منابع تعداد چه بیمار Cنقطه این

هستند؟ وضعی چه بیماردر حیاتی Dنقطه عالئم

تصمیم مرگ : Aنقطه حال در بیمار این آیااست؟

تصمیم • نقطه در که سادگی همان بیان Aبهدر بیمار این آیا که پرسد می تریاژ پرستار شد

نه؟ یا است مرگ حال• . تریاژ فرآیند باشد مثبت جواب صورتیکه در

سطح بعنوان خودکار بطور بیمار و است کامل. ESIاول به را کاربر منفی جواب شود می تریاژ

تصمیم نقطه به الگوریتم در بعدی منتقل Bقدم . کند می

فوری هوایی راه مداخله یک به بیمار ( airway)آیا

فوری داروی (medication)تجویز

فوری همودینامیک دارد؟( hemodynamic)مداخله احتیاج

تصمیم مرگ : Aنقطه حال در بیمار این آیااست؟

مطابقت • زیر شرایط از کدام هیچ با بیمار آیادارد :

) است ) آپنه شده گذاری لوله @ قبال ، است نبض بدون

کند، می تنفس مشکل وبا زحمت به ( اکسیژن اشباع از ( Spo2درصد درصد 90کمتر

است، نشان واکنشی یا دارد حاد روانی وضعیت تغییرات

؟ دهد نمی

تصمیم است؟ : Aنقطه مرگ حال در بیمار این آیا

ندارند • نظر در را بخشی نجات که مداخالتییا تشخیصی که هستند مداخالت از برخی شامل

نمی بخش حیات وجه بهیچ اما بوده درمانیباشند.

محور • سه در بخش نجات مداخالتتنفس بقاء هوایی، راه حفظ

بیمار خون گردش از حمایت یاشوند می گیری هدف

؟ • دارد باز و سالم هوایی راه بیمار آیاکند؟ • می تنفس بیمار آیا؟ • دارد نبض بیمار آیا؟ • دارد نگرانی نبض کیفیت و ریتم ، سرعت پرستاردرباره آیا

• ، هوایی راه نگهداشتن باز برای بیمار توانایی حفظ منظور به آیااز قبل بیمار این کافی، اکسیژناسیون یا و خودبخودی تنفس

؟ است شده گذاری لوله بیمارستان

کافی • اکسیژن دریافت جهت را بیمار این توانایی پرستار آیا؟ دارد نظر در ها بافت برای

تصمیم مرگ : Aنقطه حال در بیمار این آیااست؟

اول • سطح بخش ESIبیمار در ثبات بی شرایطی با همیشه . کند می پیدا حضور اورژانس

بمیرد، • است ممکن فوری مراقبت بدون بیمار، اینکه بخاطرو است طرف یک در پزشک شود، می آغاز تیمی اقدام

. کند می مهیا را متمرکز و فشرده مراقبت پرستاری

اول • سطح و ESIبیماران دقت زیرا شوند می دیده @ سریعاشدت میزان بر تواند می مداخالت انجام در شناسی وقت

. بگذارد تأثیر میر و مرگ میزان و بیماری

تصمیم است؟ : Aنقطه مرگ حال در بیمار این آیا

مداخله • به بیمار که شد داده تشخیص که وقتیپرستار نه، یا دارد احتیاج فوری بخش حیات

مشخص را بیمار هوشیاری سطح همچنین تریاژ. کند می

AVPUمقیاس ESIالگوریتم •( alert , verbal, pain, unresponisive )مورد را

. از بخش این هدف دهد می قرار استفادهتغییرات که است بیماری شناسایی الگوریتم

دارد هوشیاری سطح شدید

تصمیم است؟ : Aنقطه مرگ حال در بیمار این آیا

ریزی • برنامه طبق را بیمار این که است الزم تریاژ پرستاراهمیت و کند شناسایی هوشیاری سطح تغییر تعیین جهت

بیمار برای درد alertحیاتی به اکنون که است ( pain)قبلیp یا و دهد می . U( unresponsive)پاسخ باشد می

واکنش )• در( unresponsivenessعدم حاد تغییرات زمینه دراز ای سابقه با که بیماری برای نه است نرولوژیکی وضعیتمورد قبلی شده شناسایی آفازی ویا روانی،دمانس مشکالت

. است واکنش عدم دارای که بیماری هر گیرد می قرار ارزیابیدر دردناک محرکهای به واکنش بدون مسموم بیمار شامل

گردد . ارزیابی @ سریعا باید و گیرد می قرار یک سطح شرایط

اول • سطح بیمار بخش ESIیک به آمبوالنس با همیشه . از بیش مصرف با بیماری شود نمی آورده اورژانس

پشت دارد امکان الکل با شدید مسمومیت یا دارو حد . اتومبیل با است ممکن ها بچه بیفتد اصلی ورودی در

گرفته دوش به اورژانس بخش تا ویا شوند آوردهبا . بیمار این @ فورا تواند می تریاژ مجرب پرستار شوند

. دهد تشخیص را وخیم یا بحرانی وضعیت

در • که را بیماری تریاژ پرستار دقیق، ارزیابی یک با . بیمار این دهد می تشخیص است وضعیت حادترین

آن احیاء برای تالش و شده برده درمان محیط به @ فورا. گردد می آغاز

اول • سطح بعنوان که شوند ESIبیمارانی می ارزیابی @ تشکیل 3تا 1تقریبا را اورژانس بیماران تمام از درصد

. دهند می

اول سطح از هایی :ESIنمونهضعیف • بسیار یا شدید خیلی ضربان

گردش نارسایی های نشانه با قلبخون

هیپو • عالئم با پایین بسیار خون فشارپرفیوژن

و • کلوئیدی احیای به که بیمارتروماییدارد نیاز فوری کریستالوئید

رنگ • سینه، قفسه دردخون فشار pulse/70پریدگی،تعریق،

کمتر • قلب ضربان سرگیجه، ضعف،مساوی دقیقه 30یا در عدد

آنافیالکتیک • واکنشدارد • حاد ضعف که نوزادیالکل • شدید بوی با واکنش عدم

قلبی • ایستتنفسی • ایستضعیف • بسیار تنفس•Spo2 از درصد 90کمترکه • وخیم ترومایی و مصدوم بیمار

دهد می نشان را هوشیاری عدمدارو • حد از بیش مصرف

(overdose )تنفس تعداد در 6یا تادقیقه

نفس • یا ضعیف بسیار تنفسیا منقطع نوع از gaspingهایی

در • تغییر با خون قند کاهشهوشیاری وضعیت

تصمیم منتظر: Bنقطه باید بیمار آیابماند؟

مناسبت • دوم سطح معیار با بیمار آیا اینکه تعیین برایگیرد : می قرار استفاده مورد کلی سوال سه نه یا دارد

؟ • است باال ریسک با وضعیت یک این آیا

و • خموده یا بیحال ، پرت حواس و سردرگم بیمار آیا؟ است درمانده

دارد؟ • شدید رنج و درد بیمار آیا

؟- باالست ریسک با وضعیت یک این آیامشاهده • بیمار، با کوتاه گفتگویی مبنای بر تریاژ پرستار

شود می ناشی تجربه از که ششمی حس باالخره و کلی. است باال معرضخطر در بیمار که دهد می تشخیص

شرایطش • که است کسی معرضخطر در بیمار یک

عالئم با که بیماری یا شود بدتر سادگی به تواند میشرایط بر کننده حساسیت, داللت با درمان به نیاز

. دارای بالقوه بصورت که است بیماری این دارد زمانی . باشد می حیات یا اندامی تهدید

تصمیم منتظر: Bنقطه باید بیمار آیابماند؟

دوم • سطح در بیمار پرستار ESIهنگامیکه باشددر بیمار ماندن که است کرده مشخص تریاژ

خطرناک زمانی مدت هر برای انتظار اتاقبود . خواهد

حالیکه • پیشنهاد ESIدر را خاصی زمانی فواصلدوم سطح بیماران کند، اولویت ESIنمی در

و استقرار @ عموما و گیرند می قرار باالییعرض در باید آغاز 10درمان ورود از بعد دقیقه

شود .

تصمیم منتظر: Bنقطه باید بیمار آیابماند؟

معرضخطر در های وضعیت از هایی نمونه

به • احتیاج ولی حاد، کرونری سندرم به مشکوک سینه، قفسه مدام درداست خونرسانی در اختالل بدون نداردو فوری بخش حیات مداخله

بهداشتی • مراقب دست در سوزن یک رفتن فرو

•. ندارد انطباق اول سطح ضوابط با که سکته، بروز های نشانه

همودینامیک • اختالل بدون رحمی، خارج محتمل آبستنی یک

سیستم • تب، با همراه بنابراین و درمانی شیمی با درمان تحت بیمار یکافتاده خطر به و شده تضعیف ایمنی

کشی • آدم یا خودکشی به تمایالت بیماربا یک

درمانده و خموده یا حال بی پرت، حواس و سردرگم بیمار آیااست؟

•Confused : میزان و آوردن خاطر به در کاهش محرکها، به نامناسب پاسختوجه .

•Lethargic :هنگام مناسب های پاسخ نرمال، حد از بیش خواب آلود، خوابتحریک .

•Disoriented :مکان ، زمان مورد در سواالتی به صحیح بطور نیست قادر بیمار. دهد پاسخ اشخاص یا

•: ترتیب به بیماری نوع سه این از هایی نمونه• . سالخورده بیمار یک در پرتی حواس تازه شروعخواب • حال در همیشه نوزاد که میدهد اطالع مادرش که ای ماهه سه نوزاد

است.است .• خموده و پرت حواس شده برده پی که نوجوانی

دارد؟ شدید رنج و درد بیمار این آیا

تصمیم • نقطه الزم Bدر تریاژ پرستار که سومی سوال ،و درد حاضر حال در بیمار آیا که است این دهد پاسخ است

, . می تریاژ پرستار باشد نه جواب صورتیکه در دارد رنج . مثبت پاسخ اگر برود درالگوریتم بعدی مرحله به تواند

و کند ارزیابی را ناتوانی و درد سطح که است الزم باشد،از که دردی میزان گیری اندازه یا و کلینیکی مشاهده با این

از بیمار خود مقیاس 7طرف با شود می گزارش باال بهتا .10صفر شود مشخصمی

درد • میزان بیماران می 10تا 7زمانیکه اعالم را بیشتر یادو سطح در را بیمار میتواند تریاژ پرستار کند ESIکنند، تریاژ

Visual analogue scale

10 0

severe pain no pain

ویزیت • یک برای دالیل ترین عمومی از یکی درداست اورژانس گزارش, در با بیماران تمام اما

از دسته 10تا 7درد در که نیست الزم بیشتر یادو سطح . ESIبندی شوند بندی طبقه

درد • با پا مچ خوردگی از 10از 8پیچ خوبی نمونهچهار سطح بیمار . ESIیک ندارد ضرورتی است

دو سطح در درد مبنای بر فقط بیمار این که. شود بندی دسته

بالینی ،درد • مشاهدات با تواند می بیماران از بعضی در : وضعیت زیاد، تعریق خموده، ظاهر با صورت شود ارزیابی

موارد این در حیاتی، عالئم تغییرات و بدن گیری قرارمشخص که شدید درد به فیزیکی های پاسخ تریاژ پرستار

. کند می مالحظه را بیماراست بندی اولویت کننده

زیاد • تعریق که شکم درد با بیماری مثال، دارای, برای و قلب تپشحال در شدید، پهلو درد با بیماری یا است، باال خون فشار

نمونه دو هر دارد کلیه درد پیشینه و پریده رنگ پوست استفراغ،دو سطح معیارهای با که هستند بیمارانی از خوبی منطبق ESIهای

هستند .

دو • سطح , ESIبیماران تشکیل را کمی حجم @ نسبتا معرضخطر دربا که دهند تا 20می مناسبت% 30درصد اورژانس بخش بیماران

دارند.

دو • سطح بیمار پرستار ESIهنگامیکه که است الزم شد شناسایی . نام شود می مراقبت او از موقع به که کند مطمئن را بیمار تریاژتکمیل بیمار از مراقبت حین در و خانواده اعضای توسط نویسی

. شود می

دو • سطح ارزیابی ESIبیماران یک و حیاتی عالئم به احتیاج . , , استقرار مراحل دارند تریاژ در @ ضرورتا نه لیکن جامع مراقبتی

. بیفتد تأخیر به حیاتی عالئم کسب اتمام تا نباید بیمار

تصمیم منابع : Cنقطه به نیاز

نقطه • دو در سواالت به پاسخ صورتیکه دروقت.( BوAتصمیم ) آن باشد، منفی

تصمیم نقطه به تریاژ . Cپرستار کند می حرکت

که » • کنی می تصور بپرسد باید تریاژ پرستاررا اورژانس مختلف منابع از تعداد چه بیمار اینیک به پزشک اینکه تا رساند خواهد مصرف به

؟ یابد دست قطعی تصمیم

سه باشند، ESIسطح داشته نیاز بیشتر یا منبع دو به میتوانند

چهار سطح منبع ESIبیماران یک به

پنجم سطح بیماران .ESIو باشند نداشته نیاز منبعی هیچ به

سه • سطح بیماران که است داده نشان مطالعه ESI 30 در 40تا شده ویزیت بیماران درصد

. دهند می تشکیل را اورژانس بخش

پنج • چهارو حجم 35تا 20از ESIسطح درصدمجموعه یک در حتی شاید و اورژانس بیماران

بیشتر اولیه مراقبتهای به اندک دسترسی باباشند.

دارای • و دیده آموزش صحیح بطور که مراقبینیاینکه به توجه با باشند نیز متنوعی مهارتهای

ترومایی آسیبهای دچار بیماران این اکثرهای محیط در مراقبت ارائه به قادر ، هستند

یا و . Fast Trackویژه باشند می

ثابتی • فیزیکی شرایط اینکه دلیل به بیماران اینخطر , بدون شدن ویزیت جهت توانند می , دارند

. بمانند منتظر ساعت چند تا

تصمیم بیماران: Dنقطه حیاتی عالئم

سه • سطح به بیمار ارجاع از که ESIقبل است الزم ،که کند تعیین و کند توجه بیمار حیاتی عالئم به پرستار

, سن برای شده پذیرفته معیارهای از خارج آیااحساس پرستار نظر از که دارد وجود معیارهایی

دو سطح به را تریاژ سطح باید . ESIشود دهد ارتقاء

این • در است تریاژ پرستار تصمیم این وجود، این باحیاتی عالئم نابهنجاریهای مبنای بر باید بیمار که مورد

دو سطح تصمیم , ESIبه نقطه این نه یا یابد Dارتقاءاست.

سه • زیر های بچه شامل فقط دماسنجی. شود می سال

از • را نورسته کودکان است ممکن توجه قابل تببه . این کند جدا پنج و چهار سطوح در بندی اولویت

و کند می کمک بالقوه باکترمی دچار کودکان تشخیصطوالنی انتظار یا سریع پیگیری محیط به آنها انتقال از

. کند می جلوگیری مدت

اولویت روی درمان تا الزم زمان مدت آیاتریاژ گذارد؟ ESIبندی می تأثیر

• ESI بیماران آن در که را زمانی استانداردهایتوصیه را شوند ارزیابی پزشک یک توسط باید

. ضوابط با که بیمارانی ، حال این با کند نمیدو که ESIسطح آنجا تا باید دارند مطابقت

شوند . ویزیت زودتر دارد امکان

سیاست • بین اوقات از خیلی دارد امکاناز » مراقبت فرآیند و جریان و سازمانی

تریاژ « سطح و داشته ESIبیماران وجود اختالفباشد.

مثل • آسیب اصلی مکانیسم تحمل از بعد اغلب بیماراننقلیه وسیله با تصادف در مصدوم پیاده عابر یک

می مراجعه تریاژ پرستار به باال سرعت با موتوریبه. طریقی به را تصادف صحنه بیمار است ممکن کنند

عالئم با سپس و باشد کرده ترک آمبوالنس از غیرپهلوی از باالتر درست متمرکز درد با طبیعی حیاتی

. شود داده ارجاع تریاژ به راست

دیگر . • مهم صدمات و کبد پارگی بخاطر وجود، این بادر باید بنابراین است خطر معرض دو در تریاژ سطح

خط. دارای اورژانس بخشهای اوقات بعضی شودپاسخ سطح بندی طبقه و ترومایی بیماران های مشی

هستند دیده آسیب مصدومان به تروما حائز, تیم دو هرشوند . ثبت متفاوت رتبه دو بعنوان باید و اند اهمیت

• ، اورژانس حد از بیش ازدحام با روزها این درپرستار از, برای زیادی تعداد کردن تریاژ

دو سطح خالی ESIبیماران تخت هیچ حالیکه دروجود کرد مستقر آنها در را بیماران بتوان که . ها،, وضعیت این در نیست معمول غیر ندارد

تریاژ » سمت به است ممکن تریاژ پرستار . شود « وسوسه پائین

جدی • و منفی آمدهایی پی به تواند می کار ایننشان واقعی میزان از کمتر و بیماران برای . شود منتهی اورژانس حال بد بیماران دادن