คลนก NCD คณภาพ

พญ. จรพร คงประเสรฐ สำานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

Sub-optimal functional and clinical outcomes

Uninformed, passive patients

Frustrating, problem-centered

interactions

Rushed, unpre-pared, reactivePractice Team

Care delivery depends on MD only via short, unplanned visits and patient-initiated follow up

No care protocols; specialist input via

traditional referrals

only

Patient information limited to what is in chart; no

population-based data available

Health System: No links w/community agencies or resources

Patient problems in managing the condition not solicited or dealt with; counseling didactic only

Community:

“Usual Care” Model:

Leadership concerned primarily with “the Bottom Line”; incentives favor more frequent, shorter visits; no organized quality improvement processes

Wagner’s Chronic Care Model Demonstrates Best Practices in CDM

กรอบแนวคดรปแบบการดแลผปวยโรคเรอรง

• การสนบสนนทรพยากร โดยชมชนและองคกรสวนทองถน

ระบบสขภาพทสนบสนนจากผบรหาร• สนบสนนการจดการตนเอง • การปรบและ

เชอมโยงระบบบรการ

•• การสนบสนน การตดสนใจ

• ระบบสารสนเทศทางคลนก

ผลลพธทดขนในการดแลผปวยโรคเรอรงผลลพธทดขนในการดแลผปวยโรคเรอรง

ปฏสมพนธและสมพนธภาพปฏสมพนธและสมพนธภาพทเออใหเกดผลลพธทดทเออใหเกดผลลพธทด

ผปวยไดรบความรผปวยไดรบความรและมความตนตวและมความตนตว

ทมบรการทมทมบรการทมความพรอมและความพรอมและกระตอรอรนกระตอรอรน

ชมชน

System Changes

• Proactive systematic care• Appropriately trained

health professionals • Readily accessible

accurate information and support

• Person-centred health care

• Increased community awareness

Key areas for change

Delivery system design

Decision support Clinical information

system Self-management

support

The Expanded Chronic Care Model(Victoria Barr et al,2002)

2002

คลนก NCD คณภาพ

พญ. จรพร คงประเสรฐ สำานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

คลนก/ศนย/เครอขายของคลนกในสถานบรการ ทเชอมโยงในการบรหารจดการและดำาเนนการทางคลนกใหเกดกระบวนการ ปองกน ควบคมและดแลจดการโรคเรอรง

oConfirmed Dx

oPre DM, Pre HT

oผปวยรายใหมoผปวยทไมมภาวะ

แทรกซอนoผปวยทมภาวะ

แทรกซอน

-การดแลลดปจจยเสยง/โอกาสเสยง - รกษา ควบคมความรนแรงของโรค -เพมความสามารถการจดการตนเอง -สงตอการรกษาดแลทจำาเปนในระหวางทมใน/

ระหวางทมและเครอขายการบรการ

•ผมารบบรการสามารถควบคม ปองกนปจจยเสยงรวม/โอกาสเสยงไดหรอดขน (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants )

•กลมโรค/ปวยสามารถควบคมสภาวะของโรคไดตามคาเปาหมาย (controllable)

•ลดภาวะแทรกซอนของระบบหลอดเลอด (vascular complication and related)

•ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไมไดคาดการณลวงหนา (unexpected admission rate)

•ลดอตราการเสยชวตทสมพนธโดยตรงจากโรคเรอรงทมารบบรการ ในชวงอาย 30 - 70 ป (premature death rate)

แนวทางการพฒนา1 )การปรบวสยทศน เปาประสงคและกลยทธดำาเนนการ ใหเกด

การบรณาการการบรการ เพอใหเออตอการปองกนและจดการโรคไดดขน2) พฒนาคลนก NCD ใหมคณภาพโดยประยกตการจดการโรคเรอรง

(Integrated chronic care model) และยดผปวยเปนศนยกลาง (patient centered)

3) เพมการดแลแบบผสมผสาน(comprehensive care) โดยบรณาการการปองกนในการจดการโรคเรอรง การประสานการดำาเนนการรวมกนในการดแล(coordination of care) และความตอเนองของการดแลตลอดชวงอาย (continuity of care )

4) เพมคณภาพในกระบวนการจดการ (management quality) และคณภาพการดแลรกษา (clinical quality)

5) เชอมโยงการเขาถงการดแลในระดบบคคล ครอบครว และชมชน6) มการสนบสนนการใชขาวสาร และทรพยากรรวมกน

องคประกอบหลก

1•มทศทางและนโยบาย

2• มการปรบระบบและกระบวนการ

บรการ3 • จดบรการเชอมโยงชมชน

4• มระบบสนบสนนการจดการ

ตนเอง 5 • มระบบสนบสนนการตดสนใจ

6 • มระบบสารสนเทศ

ทศทางและนโยบาย1 .ระบทศทางและเปาหมายเชงกระบวนการ ผลลพธ

และผลกระทบทเกดขนของการใหบรการโรคเรอรง 4 โรคหลก เนนปองกนและจดการอยางมระบบ อยางมประสทธผล

2. วางแผนและตกลงทำางานรวมกนอยางตอเนอง3. สอสารทศทางและนโยบายไปยงผมสวนรวมทกระดบ4. ทบทวนความกาวหนาและทศทางการดำาเนนงานให

บรรลเปาประสงค

2/4

1 . ใหการวนจฉยและลงทะเบยน2 . ประเมน ระยะของโรค ความเสยง โอกาสเสยงและปจจยกำาหนดของผรบ

บรการ3 . บรการปองกนควบคมโรค และดแลรกษาสอดคลองกบระยะของโรค โดย

ทมสหวชาชพ4 . มผประสานงานโรคเรอรง (NCDs Case

Manager/Coordinator) ในการบรหารจดการ บรการดแลในภาพรวมเชอมโยง มงเนนคณภาพผลลพธโดยผมารบบรการทงกลมโรคและกลมเสยงสงเปนศนยกลาง และมทมสหวชาชพรวมวางแผน เพอการดแลรกษาผปวยอยางมประสทธภาพ ทงดานสขภาพทางกาย จตและสงคม

5 . มเครอขายการดแลรกษาโรคเรอรงของสถานบรการและเชอมโยงไปชมชน6 . มระบบสงตอทงไปและกลบททำาใหผรบบรการเขาถงบรการไดงาย และได

รบการดแลทตอเนอง

การปรบระบบและกระบวนการบรการ

4/6

กจกรรม ผปวยใหมและกลมเสยงสง

ผปวยทยงไมมภาวะแทรกซอน

ผปวยทมภาวะแทรกซอน

1.ประเมนปจจยเสยงรวมเพอการสงตอคลนก ปรบเปลยนและจดการตนเองเพอลดเสยงลดโรค

2. สอสารขอมลสญญาณเตอน/อาการทตองมารพ. โดยดวน รวมทง โรคหวใจขาดเลอด โรคหลอดเลอดสมอง (อมพฤกษ, อมพาต)

3. ดแล ปองกนและจดการโรคตามเปาหมาย ผลลพธ/เปาหมายการบรการ แนวทางปฏบตและ แนวทางการเพมคณภาพการบรการท จงหวด/คณะกรรมการดานโรคเรอรงจดทำาขน

4. ตดตามผลการปองกนและการจดการดแลทงโดย การใชยาและไมใชยาในการลดเสยง/โอกาสเสยง ลดโรคและภาวะแทรกซอน

5.สอนทกษะการดแลและการจดการตนเองและ กระตนใหไปรบบรการอยางตอเนอง

6. คนหา เฝาระวงภาวะแทรกซอน ปองกนและชะลอการเกดภาวะแทรกซอน

7. ใหการดแลรกษา/สงตอเพอการรกษาตามมาตรฐานเมอมภาวะแทรกซอน

8. กำาหนด case และตดตามเยยมบานโดย ทมสหวชาชพ

9. กจกรรมฟ นฟผปวยทมภาวะแทรกซอนหรอพการ

HbA1c

Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness *

Heart attack *

UKPDS: Tight Glycaemic Control Reduces Complications

Deaths related to diabetes *

21%

Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412

Amputation or fatal peripheral blood vessel disease *

37%

14%

12%

43%

Stroke **

1%

Epidemiological extrapolation showing benefit of a 1% reduction in mean HbA1c

* p<0.0001** p=0.035

(Chapter 5 – Improving health care: individual intervention: WHO)

จดบรการเชอมโยงชมชน1 . มการสอสาร และเสรมทกษะใหชมชนสามารถจดการเพอลดปจจยเสยงสง

หลกๆ ในชมชนได2. สนบสนนการปรบสภาพแวดลอมของชมชนทเออตอการปองกนการเกด

โรคในกลมเสยงและประชาชนทวไปและสนบสนนการจดการตนเองของผเปนโรค/ปวย และกลมเสยงสง

3. สนบสนนการจดกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนองและ/หรอจดตงกลม/ชมรมเพอสขภาพสนบสนน การปองกนควบคมโรค ในชมชน

4. สงเสรมสนบสนนการดแล ตดตาม ระดบนำาตาลในเลอด การวดความดนโลหต และปจจยเสยงหลกรวมดวยตนเอง ในกลมเสยงสง ผเปนโรค/ปวย โดยการมสวนรวมของอสม.หรอผใหบรการพนฐานในสถานททำางาน

5. สนบสนนการจดกจกรรมเพอแลกเปลยนเรยนรแนวทางการดแลตนเองของกลม/ชมรม ผเปนโรค/ปวย โรคเรอรงในชมชน

3/5

ระบบสนบสนนการจดการตนเอง 1 . จดระบบเพอใหมการสนบสนนสงเสรมการตดสนใจ วางแนว/แผนการดแล

กำากบและจดการดแล โดยผเปนโรค/ปวยดวยตนเองอยางตอเนองรวมทงการจดระบบเตอนหรอการตดตามเยยมบาน และสนบสนนการรวมกลม การแลกเปลยนเรยนร ของผเปนโรค/ผปวย/กลมเสยงสง

2 . คนและแลกเปลยนขอมล รวมทงแนะนำาการใชยา แกผรบบรการ/ บคคลในครอบครว เพอการตดสนใจใน การสรางเสรมพฤตกรรม การปองกนและลดพฤตกรรมเสยง/โอกาสเสยง ความตอเนองในการใชยาทจำาเปน และเทคนคการดแลตนเองในชวตประจำาวน ประกอบการตงเปาหมาย เพอการวางแนวทาง/แผนปรบตว การเปลยนแปลง และการดำารงพฤตกรรมเพอการปองกน รกษาและฟ นฟ

3 . เสรมสรางพลง/ความสามารถการจดการตนเอง รวมทง การจดการอารมณ และผลกระทบทางสงคม ทตองเผชญกบสถานการณการเปนโรคเรอรง

4 . สนบสนนการเรยนร/สรางทกษะการตดตามอาการ ระดบการเปลยนแปลงของโรค ปจจยเสยง และพฤตกรรมเสยง รวมทงแนวทางการตอบสนองจดการผลการเปลยนแปลง

3/4

ระบบสนบสนนการตดสนใจ1 .มเปาหมายผลลพธ/เปาหมายการบรการ แนวทางปฏบตและ

แนวทางการเพมคณภาพการบรการ ทจงหวด/คณะกรรมการ ดานโรคเรอรงจดทำาขนตามแนวทางปฏบตระดบประเทศเพอเปนแนวทางสนบสนนการตดสนใจใหบรการ

2. ระบบการประสานงานใหคำาปรกษาระหวางผเชยวชาญ/สถานบรการทมประสทธภาพกบผใหบรการคลนก /สถานบรการในเครอขาย

3. Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแลและจดการโรค

2/3

ระบบสารสนเทศ1 .มระบบทะเบยนขอมลของกลมผรบบรการทงรายบคคลและราย

กลม ขอมลการใหบรการ ทครอบคลมทงการปองกน ควบคมโรค ทมความสมบรณ ครบถวน เปนปจจบน และอาจจดเกบในระบบคอมพวเตอร

2 .มระบบสารสนเทศและขอมลทเชอมโยง แลกเปลยนเพอการบรการตอเนองในเครอขายและเชอมโยงกบ data center ของ จงหวด

3 .นำาขอมลมาวเคราะห เพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคม รกษา ดแล และออกแบบบรการสขภาพ ทงใน รายบคคล กลมผรบบรการเปาหมาย และกลมประชากรในพนทรบผดชอบทมแนวโนมของ 4 โรคเปาหมายทมารบบรการของสถานบรการเพมสงขนอยางรวดเรวตอเนอง

2/3

เกณฑผลลพธการรกษาดแลผปวยตดตามผลการปองกนและการจดการดแลทงโดยการใชยาและไมใชยา ในการลด

เสยง ลดโอกาสเสยง ลดโรคและภาวะแทรกซอน เชน– ประเมนความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด (CVD Risk) – การลดปจจยเสยงและพฤตกรรมเสยงของผปวย – การคดกรองการสบบหร – การคดกรองภาวะซมเศรา ประเมนภาวะเครยดและการตดสรา – ผปวย DM/HT ควบคมระดบนำาตาล/ระดบความดนโลหตไดดตามเปาหมาย– การคดกรองภาวะแทรกซอน – คณภาพการดแลรกษา/สงตอผทมภาวะแทรกซอน และ/หรอมปญหาการควบคมไม

ไดด ตามเปาหมายอยางตอเนองตดกน สมเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนรนแรง เชน ไตเสอม เปนตน

– ลดการนอนโรงพยาบาลไมไดคาดการณลวงหนา (unexpected admission rate)

– ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเรอรง– ผปวย DM,HT ทมภาวะแทรกซอนไดรบการดแลรกษา/สงตอ– ลดอตราการเสยชวตทสมพนธโดยตรงจากโรคเรอรง

ทศทางนโยบาย

ปรบระบบและกระบวนการบรการ

ระบบสนบสนนการตดสนใจ

ระบบสนบสนนการจดการ

ตนเอง

ระบบสารสนเทศ

ผลลพธ

จดบรการเชอมโยงชมชน

ระบบบรหารจดการ1. สนบสนนการบรหาร และ วชาการ 2.สนบสนนและประสาน เชอมโยงบรการ3.สนบสนนการมสวนรวมของ ทองถน ชมชน หนวยตางๆ

1.บรการรายบคคล & ครอบครว2.การดแลกลมประชากร3.การสรางกระบวนการ เรยนรรวมกบองคกร ชมชน

สขภาพดลดปวยลดตายลดแทรกซอนลดพการ

กระบวนการ

1. บรการองครวม ผสมผสาน รายบคคลและครอบครว

3. การดแลกลมประชากร/ชมชน-กลมประชากร-กลมเสยงสง -กลมปวยรายใหม-กลมปวยทไมม/มภาวะแทรกซอน

การดำาเนนงานรวมกบชมชน - รจกชาวบาน สรางความสมพนธ - รปญหา - รวมคด - รวมแกไข พฒนา/ ประเมนผล - เฝาระวง ปองกนโรคและภาวะเสยงในชมชน

ประเมนใหบรการตดตาม

- Acute Problem (ปญหาปจจบน)-Psycho-social- Family oriented(สงคม จตใจเชอมโยงกบครอบครวและชมชน

-ลดโอกาสเสยงตอโรค- Continuity (ตอเนอง)

- บรการสอดคลองกบความตองการ- ประชาชนจดการตนเองได- มคณภาพชวตทด- สอดคลองกบมาตรฐานวชาชพ

ผลผลต / ผลสมฤทธ

ทบทวน / ประเมน

2. ประสานเชอมโยงบรการและชมชน

กรอบงานบรการของคลนก NCD คณภาพ

ประยกตจาก

• เครองมอประเมนการบรการสถานพยาบาลในการปองกนและจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง กรมการแพทย 2553

• เครองมอประเมนนโยบายการบรการสขภาพ ความรวมมอการบรณาการและเสรมสรางสมรรถนะชมชนในการปองกนและจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง กรมการแพทย 2553

ความคาดหวงของเกณฑคลนก NCD คณภาพ• ใชเปนแนวทางประเมนตนเอง• เพอหาโอกาสในการพฒนาระบบงาน