1

0

แนวทางเวชปฏบตส าหรบการดแลผปวยทมการแพชนดรนแรงClinical Practice Guidelines for Anaphylaxis

โดย คณะท างานเพอการรกษาและปองกนการแพชนดรนแรงแหงประเทศไทย

1

ค าน า (Introduction)

การแพชนดรนแรง (anaphylaxis) เปนปฏกรยาการแพทเกดขนไดหลายระบบและอาจท าใหเกดอนตรายถงแกชวต การจดท าแนวทางเวชปฏบต (Clinical Practice Guidelines) ของการแพชนดรนแรงจงมความจ าเปนส าหรบแพทยเวชปฏบตเพอใหสามารถวนจฉยและใหการรกษาภาวะนไดอยางรวดเรว ท าใหสามารถลดอตราการเสยชวตได

การจดท าแนวทางเวชปฏบตนเปนการปรบปรงจากแนวทางเวชปฏบตการแพชนดรนแรงทมอยเดม โดยใชการอางองหลกฐานทางการแพทยในปจจบนและความรวมมอจากสมาคมวชาชพตางๆ โดยทางสมาคมโรคภมแพ โรคหด และวทยาภมคมกนแหงประเทศไทย และราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย ไดเรยนเชญผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย สมาคมแพทยผวหนงแหงประเทศไทย สมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย สมาคมเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย สมาคมแพทยโรคจมกแหงประเทศไทย ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบดวกฤตในเดก เขารวมพจารณาการจดท าแนวทางเวชปฏบตในครงน

คณะผจดท า ขอขอบพระคณคณะกรรมการทกทานรวมทงผ ทมสวนเกยวของในการจดท าแนวทางเวชปฏบตน ซงเปนแนวทางทวางไวเพอประกอบการพจารณาใชในการดแลรกษาผ ปวยมใชกฎตายตวทตองปฏบตตามทเขยนไวทกประการ ทงนผ ปวยแตละรายมปญหาตางกน คณะผจดท าขอสงวนสทธในการน าไปใชอางองทางกฎหมาย โดยไมผานการพจารณาจากคณะผทรงคณวฒหรอผ เชยวชาญในแตละกรณ

2

สารบญ หนา

ค าน า 1 สารบญ 2 รายชอคณะท างานเพอการรกษาและปองกนการแพชนดรนแรงแหงประเทศไทย 3 ค าชแจงคณภาพหลกฐานและระดบค าแนะน า 4 ค านยาม 6 ระบาดวทยา 6 สาเหต 7 ปจจยทมผลตอการเกดของ anaphylaxis 8 อาการและอาการแสดงทางคลนก 9 เกณฑการวนจฉย 11 การตรวจทางหองปฏบตการ 12 แนวทางการรกษาในระยะเฉยบพลน 14 เกณฑในการรบผ ปวยไวรกษาตวในโรงพยาบาล 21 แนวทางการรกษาในระยะยาวและปองกนการเปนซ า 21 เกณฑการสงตอ 24 แผนภมสรปแนวทางการรกษาภาวะ anaphylaxis เบองตนในสถานพยาบาล 25 เอกสารอางอง 26

3

คณะท างานเพอการรกษาและปองกนการแพชนดรนแรงแหงประเทศไทย

ศ.นพ. ปกต วชยานนท ศ.พญ. อรทย พบลโภคานนท ผศ.พญ. จตตมา เวศกจกล ผศ.นพ. สมบรณ จนทรสกลพร รศ.พญ. ชลรตน ดเรกวฒนชย พล.อ.ต.หญง พญ. กณกา ภรมยรตน ศ.พญ. จรงจตร งามไพบลย ศ.พญ. มทตา ตระกลทวากร ศ.พญ. มกดา หวงวรวงศ ศ.พญ. นวลอนงค วศษฎสนทร ศ.คลนก นพ. สวฒน เบญจพลพทกษ รศ.พญ. พรรณทพา ฉตรชาตร ผศ.พญ. ศรพร หรญนรมล รศ.พญ. สวรรณ อทยแสงสข ดร.พญ. ภาสร แสงศภวณช นพ. วส ก าชยเสถยร พญ. ทศลาภา แดงสวรรณ ศ.พญ. อรพรรณ โพชนกล นพ. วชาญ บญสวรรคสง นอ.หญง พญ. ศศวรรณ ชนรตนพสทธ ผศ.ดร.พญ. วภารตน มนญากร ผศ.พญ. ทชา ฤกษพฒนาพพฒน ผศ.พญ. ปนดดา สวรรณ พญ. นรศรา สรทานตนนท

ประธาน รองประธาน กรรมการและเลขานการ กรรมการและเลขานการ กรรมการ นายกสมาคมโรคภมแพ โรคหด และวทยาภมคมกนแหงประเทศไทย ผแทนจากราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ

รศ.นพ. เจตทะนง แกลวสงคราม ผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ศ.พญ. ศรศภลกษณ สงคาลวณช ผแทนจากสมาคมแพทยผวหนงแหงประเทศไทย พล.อ.ต.นพ. เฉลมพร บญสร ผแทนจากสมาคมเวชศาสตรฉกเฉนแหงประเทศไทย น.อ.นพ. ไกรสร วรดถ รศ.ดร.นพ. พงศกร ตนตลปกร

ผแทนจากราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย ผแทนจากสมาคมแพทยโรคจมกแหงประเทศไทย

ผศ.พญ. ฐตกญญา ดวงรตน ผแทนจากราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย ศ.คลนก นพ. สรศกด โลหจนดารตน ผแทนจากสมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบดวกฤตในเดก

4

ค าชแจงคณภาพหลกฐานและระดบค าแนะน า

ตารางท 1 แสดงการใหระดบของคณภาพของหลกฐาน (quality of evidence) และระดบของค าแนะน า (strength of recommendation) ตามหลกของแนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต (Guide to Develop Clinical Practice Guidelines ) ทจดท าโดยแพทยสภา รวมกบราชวทยาลยแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข และส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต1

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)

ระดบ ค านยาม A A1 หลกฐานทไดจาก การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) หรอการวเคราะหแปรฐาน

(meta-analysis) ของการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled clinical trials) หรอ

A2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (a well-designed, randomize-controlled, clinical trial)

B B1 หลกฐานทไดจาก การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (systematic review of non-randomized, controlled, clinical trials) หรอ

B2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรอ

B3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ

B4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการด าเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการน ายาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน

C C1 หลกฐานทไดจาก การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ C2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed, controlled clinical trial)

D D1 หลกฐานทไดจาก รายงานของคณะกรรมการผ เชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผ เชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทางคลนก หรอ

D2 รายงานอนกรมผ ปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะ อยางนอย 2 ฉบบ

5

น าหนกค าแนะน า (Strength of Recommendation)

น าหนก ความหมาย

++ “แนะน าอยางยง” (strongly recommend) คอความมนใจของค าแนะน า ใหท า อยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผ ปวยและคมคา (cost effective) (ควรท า)

+ “แนะน า” (recommend) คอ ความมนใจของค าแนะน า ใหท า อยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผ ปวยและอาจคมคาในภาวะจ าเพาะ (อาจไมท ากไดขนอยกบสถานการณและความเหมาะสม: นาท า)

+/- “ไมแนะน าและไมคดคาน” (neither recommend nor against) คอ ความมนใจยงก ากงในการใหค าแนะน า เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรออาจไมมประโยชนตอผ ปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผ ปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระท า ขนอยกบปจจยอนๆ (อาจท าหรออาจไมท ากได)

- “ไมแนะน า” (not recommend) คอ ความมนใจของค าแนะน า ไมใหท า อยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผ ปวยและไมคมคา หากไมจ าเปน (อาจท ากไดกรณมความจ าเปน แตโดยทวไป “ไมนาท า”)

- - “ไมแนะน าอยางยง/คดคาน” (strongly not recommend / against) คอ ความมนใจของค าแนะน า ไมใหท า อยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผ ปวย (ไมควรท า)

6

แนวทางเวชปฏบตส าหรบการดแลผปวยทมการแพชนดรนแรง Clinical Practice Guidelines for Anaphylaxis

ค านยาม (Definition) การแพชนดรนแรง (anaphylaxis) เปนปฏกรยาทางภมแพทเกดขนอยางรวดเรวทวรางกายและอาจมความรนแรงจนเปนอนตรายถงชวต2-6 ถอวาเปนภาวะฉกเฉนทส าคญอยางหนง โดยสวนมากผ ปวยจะมปฏกรยาภมไวเกนของรางกายแบบ IgE ทจ าเพาะตอสารกระตน ท าใหมการหลง mediators จาก mast cells และ basophils แมวาในบางครงปฏกรยาทางภมคมกนอาจเกดแบบ non-IgE หรอแบบไมจ าเพาะ แต guidelines ในประเทศสหรฐอเมรกา ทวปยโรป และ World Allergy Organization (WAO) ไมแนะน าใหใชค าวา anaphylactoid reaction หรอ pseudo-anaphylaxis อกตอไป แตใหใชค าวา anaphylaxis แทน2-6 (ในกรณของการแพยาแบบเฉยบพลน ทไมใชภาวะ anaphylaxis และเกดจากกลไก non-IgE อาจเรยกวา non-allergic drug hypersensitivity ได7) ภาวะนมความส าคญมากในเวชปฏบต หากไมไดรบการวนจฉยและใหการรกษาอยางรวดเรวอาจมผลท าใหผ ปวยเสยชวตได ในเวชปฏบตอาจพบการใชค าวา anaphylactic shock ส าหรบการแพทมความรนแรงมากโดยเฉพาะการแพยา7-9 ซงใน guideline ฉบบนแนะน าใหเรยกวา anaphylaxis อยางเดยว ระบาดวทยา (Epidemiology)

ความชกของ anaphylaxis จากทกสาเหตพบไดประมาณรอยละ 0.05-210, 11 ในประเทศสหรฐอเมรกา ไดศกษาในชมชนของมลรฐ Minnesota ระหวางป ค.ศ. 1983-1987 พบอบตการณการเกด anaphylaxis เปน 21 คนตอแสนคนตอป12 และมผรวบรวมอบตการณการเกด anaphylaxis ในเดกและวยรนในป ค.ศ. 1991-1997 พบอบตการณการเกด anaphylaxis เปน 10.5 คนตอแสนคนตอป13 ในประเทศยโรป พบอบตการณการเกด anaphylaxis เปน 1.5-7.9 คนตอแสนคนตอป14 ส าหรบในเอเชย ขอมลจากประเทศเกาหลพบอบตการณการเกด anaphylaxis เปน 2.3 คนตอแสนคนตอป15

ภาวะ anaphylaxis มความชกทเพมขน ดงการศกษาในประเทศองกฤษทพบวา ผ ปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจากภาวะ anaphylaxis มจ านวนเพมขนจาก 6 คนตอลานคน ในป ค.ศ. 1990 เปน 40 คนตอลานคนในป ค.ศ. 200116 สวนการศกษาในมลรฐ Minnesota ประเทศสหรฐอเมรกา ในป ค.ศ. 1990-2000 พบอบตการณการเกด anaphylaxis ทเพมขนเปน 49.8 คนตอแสนคนตอป17 จากเดม 21 คนตอแสนคนตอปในป ค.ศ. 1983-198712

ในประเทศไทย ความชกของการเกด anaphylaxis ในผ ปวยทมารบการรกษาแบบผ ปวยใน ทโรงพยาบาลศรราช พบความชกของ anaphylaxis ทเพมขนจาก 9.16 คนตอผ ปวยในแสนคนในป ค.ศ. 1999 เปน 55.45 คนตอผ ปวยในแสนคนในป ค.ศ. 200418 การศกษาทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ พบอบตการณการเกด anaphylaxis ในผ ปวยในเพมจาก 2.6 คนตอผ ปวยในแสนคนในป ค.ศ. 1992 เปน 46 คนตอผ ปวยในแสน

7

คนในป ค.ศ. 200119 การศกษาทหองฉกเฉน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ในป ค.ศ. 2003-2004 พบการเกด anaphylaxis เปน 223 คนตอผ ปวยในแสนคนตอป20 สวนการศกษาทหองฉกเฉน โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช ในป ค.ศ. 2005-2006 พบการเกด anaphylaxis เปน 52.5 คนตอผ ปวยในแสนคนตอป21

การเสยชวตจากภาวะ anaphylaxis ในประเทศองกฤษและออสเตรเลย พบการเสยชวตจากภาวะ anaphylaxis เปน 0.03 และ 0.06 คนตอแสนคนตอปตามล าดบ22 ในประเทศเกาหลในชวงเวลา 6 ป พบการเสยชวตจากภาวะ anaphylaxis 0.1 คนตอแสนคน15 ในประเทศไทยในชวง 6 ป พบ 0.19 คนตอผ ปวยในแสนคน18 การเกด anaphylaxis ซ าสามารถพบได 1 รายตอผ ปวย 12 รายตอป23 สาเหต (Causes)

สาเหตของการเกด anaphylaxis อาจแตกตางกนไปตามแตละการศกษา24, 25 สาเหตของการเกด anaphylaxis สามารถแยกตามกลไกการเกดโรค ดงน 6

1. Immunologic mechanisms ชนด IgE-dependent ไดแก อาหาร ยา แมลง ยางธรรมชาต น าอสจ สารกอภมแพในอากาศ (aeroallergen) เชน จากสตวเลยงหรอละอองเกสรหญา สารกอภมแพจากการประกอบอาชพ (occupational allergen) วคซนภมแพ (allergen immunotherapy) และ radiocontrast media เปนตน10 โดยอาหารเปนสาเหตทพบบอยทสดของการเกด anaphylaxis18, 20, 26 อาหารทแพบอยคอ อาหารทะเล (เชน กง ป ปลาหมก หอย ปลา) นม ไข และแปงสาล 4, 10, 25 สาเหตรองลงมาไดแก ยาปฏชวนะ เชน ยาในกลม beta-lactams (penicillin, cephalosporin), sulfonamides, quinolones และ macrolides แมลงเปนสาเหตทพบไดบอยล าดบถดไป โดยพบวาแมลงทท าใหเกด anaphylaxis คอแมลงตระกล Hymenoptera ไดแก ตอหวเสอ แตน ผง และกลมมดมพษ ในผ ปวยบางรายทแพไรฝ นอาจมอาการจากการรบประทานไรฝ นทปนเปอนมาในอาหารจ าพวกแปงได (oral mite anaphylaxis, pancake syndrome)27-29

2. Immunologic mechanisms ชนด IgE-independent ไดแก ยาในกลม non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), radiocontrast media, monoclonal antibodies, protamine, immunoglobulin, albumin, dextrans เปนตน10, 24 สารเหลานบางชนดสามารถกระตนใหเกด anaphylaxis ไดมากกวา 1 กลไก

3. Non-immunologic mechanisms โดยการกระตน mast cells โดยตรง ไดแก ethanol, ยาในกลม opioids และปจจยทางกายภาพ เชน การออกก าลงกาย ความรอน ความเยน แสงแดด10

4. Idiopathic anaphylaxis ใน กรณทประวตและการตรวจเพมเตมไมบงบอกสาเหต ซงอาจพบไดถงรอยละ 8-6024, 30, 31

ทโรงพยาบาลศรราช ไดศกษาผ ปวยทรบไวในโรงพยาบาล พบวาสาเหตหลกของ anaphylaxis คอ ยา รอยละ 50 อาหาร รอยละ 24 แมลงตอย รอยละ 11 และไมทราบสาเหต รอยละ 1518 การศกษาผ ปวยทรบไวในโรงพยาบาลทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ พบวายาและอาหารเปนสาเหตหลกของการเกด anaphylaxis19 สวน

8

การศกษาทหองฉกเฉน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต และโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช พบวาอาหารเปนสาเหตส าคญอนดบหนงของการเกด anaphylaxis โดยเฉพาะอาหารทะเล20, 21 ปจจยทมผลตอการเกดของ anaphylaxis

ปจจยเสยงทเพมโอกาสตอการเกด anaphylaxis หรอเพมความรนแรงจนอาจถงขนเสยชวต10, 32 ไดแก 1. อาย anaphylaxis มความรนแรงในผใหญมากกวาเดก30 โดยเฉพาะในกลมทแพแมลงตอย ในเดกและวยรนพบอาหารเปนสาเหตของ anaphylaxis ไดมาก สวนในผใหญพบวายา และแมลงตอยเปนสาเหตทส าคญ33

ในเดกวยทารกการวนจฉยภาวะ anaphylaxis อาจท าไดยาก นอกจากนยงไมมขนาดของ epinephrine ชนดพกพาทเหมาะสมกบทารก ในเดกวยรนอาจมพฤตกรรมเสยงตอการรบประทานอาหารทแพและการไมพก epinephrine ในหญงตงครรภมความเสยงตอภาวะ anaphylaxis จากการไดรบยาตานจลชพกลม β-lactam ในการปองกนการตดเชอสเตรปโตคอคคสกรปบ (Group B streptococcus) สวนในผสงอายมความเสยงตอการเกด anaphylaxis ทรนแรง เนองจากมโรคประจ าตว เชน โรคปอดและโรคหวใจ อกทงยาทใชประจ ากเปนปจจยเสยงตอ anaphylaxis ทรนแรงทงสน6, 10 2. โรคประจ าตวของผปวย โรคประจ าตวของผ ปวยทอาจท าใหภาวะ anaphylaxis รนแรงขน ไดแก โรคหวใจ โรคทางเดนหายใจและโรคหด6, 30, 34 โดยเฉพาะกลมทควบคมอาการไดไมด และมการใชยาขยายหลอดลมในกลม β2-agonist ทออกฤทธสนบอยครงเกนไป เปนผลใหมการตอบสนองตอ epinephrine ลดลง30 นอกจากนยงมโรคทอาจท าใหบอกอาการไดชาลง เชน โรคทางจตเวช ความบกพรองของระบบประสาท การเหน การไดยน และพฒนาการ เปนตน10 ภาวะ anaphylaxis รนแรงอาจเกดจากการม mediator มากเกนไปหรอการท าลาย mediator ไดไมด เชน โรค hyperhistaminemia การมระดบ angiotensin-converting enzyme (ACE) ทต า การมระดบ tryptase ในเลอดทสงกวาปกตซงเปนปจจยเสยงตอการเกด anaphylaxis รนแรงจากแมลงตอย ผ ทมการลดระดบของ enzyme PAF acetylhydrolase อนจะเปนผลให platelet activating factor (PAF) ถกท าลายชาลง โรค mastocytosis30 และโรคทม Kit mutation ทท าใหมการหลง histamine และ tryptase จาก mast cell ออกมาไดเปนจ านวนมาก (Kit เปน stem cell factor receptor ทอยบนผว mast cell)10

3. ยาทผปวยใช ยาทผ ปวยใชอาจท าใหบอกอาการของภาวะ anaphylaxis ไดชาลง ไดแก 1st generation H1-antihistamine, antidepressant และยานอนหลบ6, 10 สวนยาทท าให anaphylaxis เกดขนรนแรงไดแก β-blocker, ACE inhibitor และ angiotensin II receptor blocker เปนตน30 ยาในกลม opioid จะเสรมกบยาในกลม muscle relaxant หรอยาตานจลชพในการท าใหเกด anaphylaxis30

9

4. ปจจยรวมทท าใหเกด anaphylaxis ไดแก การออกก าลงกาย การตดเชอ ความเครยด ภาวะกอนมประจ าเดอน การไดรบ alcohol หรอ aspirin รวมกบการออกก าลงกายหรอการตดเชอ สามารถเพมความรนแรงของการแพอาหารได6, 30

อาการและอาการแสดงทางคลนก (Symptoms and signs)

อาการและอาการแสดงของ anaphylaxis แสดงดงตารางท 2 อาการและอาการแสดงทพบมากทสด คออาการในระบบผวหนง รองลงมาไดแกระบบทางเดนหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด และระบบทางเดนอาหารตามล าดบ35 อาการทางผวหนงทพบไดบอยทสด ไดแก ผนลมพษและ angioedema ซงพบไดรอยละ 85-90 อยางไรกตามในกรณท anaphylaxis เกดขนรวดเรวและรนแรง อาจไมพบอาการทางผวหนงได anaphylaxis ในระหวางการผาตดมความรนแรงมากกวา anaphylaxis ทเกดขนจากสาเหตอน36 โดยพบอาการทางผวหนงไดเพยงรอยละ 72 พบความผดปกตของหวใจและหลอดเลอด ไดมากถงรอยละ 75 และภาวะหลอดลมตบไดรอยละ 40

โดยสวนใหญ anaphylaxis มกเกดอาการภายในเวลา 5-30 นาท ภายหลงการไดรบสงกระตน อยางไรกตามอาจเกดอาการชากวานในสารกอภมแพชนดรบประทาน ซงมกเกดอาการภายใน 2 ชวโมงหลงบรโภคสารทกอใหเกดอาการแพ อาจเนองจากสารกอภมแพตองผานการยอย หรอการเปลยนแปลงสภาพภายในระบบทางเดนอาหารกอน จากการศกษาของ Pumphrey พบวาระยะเวลาในการเกดอาการของหวใจหรอทางเดนหายใจลมเหลวนน ขนอยกบชนดของสารกอภมแพ โดยพบวาระยะเวลาของการเกดอาการแพจากยาหรอสารทบรงส (radiocontrast agent) ประมาณ 5 นาท จากแมลง 15 นาท และจากอาหาร 30 นาท37

อาการของ anaphylaxis ทเกดขนเพยงครงเดยวเรยกวา “uniphasic anaphylaxis” ถาเกด anaphylaxis ซ าในเวลาตอมา ภายหลงจากทอาการดขนเปนเวลาหลายชวโมง เรยกวา “biphasic anaphylaxis” ส าหรบ anaphylaxis ทเกดตดตอกนเปนเวลาหลายวน เรยกวา “protracted anaphylaxis” ผ ปวยทม biphasic anaphylaxis มกเปนผ ปวยทไดรบยา epinephrine ชา38 (ระยะเวลาเฉลย 190 นาท ในกลม biphasic เมอเทยบกบระยะเวลาเฉลย 48 นาท ในกลมทไมม biphasic anaphylaxis) ผ ปวยทตองใช epinephrine ขนาดสงในชวงทมอาการเรมแรก หรอระยะเวลาในการเกดอาการเกน 30 นาทภายหลงการไดรบสารกอภมแพ39 และสารทกอใหเกดอาการแพมกเปนชนดรบประทาน39 ระยะเวลาในการเกด biphasic anaphylaxis นานตงแต 1 ถง 72 ชวโมง แตมกเกดอาการภายใน 8 ชวโมง ส าหรบอาการและอาการแสดงมกคลายกนทง 2 ชวง แตความรนแรงอาจมากขน เทาเดม หรอนอยลงกได38 เชอวาการรกษาดวย corticosteroid ไมมผลในการลด biphasic anaphylaxis38, 39 ดงนนในผ ปวยทมอาการรนแรง ควรสงเกตอาการผ ปวยอยางนอย 8-24 ชวโมงหลงการเกด anaphylaxis เพอเฝาระวงการเกด biphasic anaphylaxis38

อบตการณการเกด anaphylaxis แตละชนดแตกตางกนตามวย ในผใหญพบเปนแบบ uniphasic รอยละ 52 biphasic รอยละ 20 และ protracted รอยละ 2839 ส าหรบในกลมผ ปวยเดกพบวาอาการเปนแบบ

10

uniphasic รอยละ 93 biphasic รอยละ 6 และ protracted รอยละ 138 ในประเทศไทย มการศกษาทพบการเกด biphasic anaphylaxis รอยละ 0-2118, 20, 21, 40, 41

ตารางท 2 อาการและอาการแสดงของภาวะ anaphylaxis

ระบบ รอยละ ผวหนง

ผนลมพษและ angioedema ผนแดง คนโดยไมมผน

90 85-90 45-55 2-5

ทางเดนหายใจ หอบเหนอย หายใจเสยงหวด การบวมของระบบหายใจสวนบน เยอบจมกอกเสบ

40-60 45-50 50-60 15-20

หวใจและหลอดเลอด เวยนศรษะ เปนลม ความดนโลหตลดลง

30-35

ทางเดนอาหาร คลนไส อาเจยน อจจาระรวง ปวดทอง

25-30

ระบบอนๆ ปวดศรษะ แนนหนาอก ชก

5-8 4-6 1-2

ดดแปลงจากเอกสารอางอง หมายเลข 35

11

เกณฑการวนจฉย (Criteria for diagnosis) ทางคณะท างานฯ เหนสมควรใหใชเกณฑการวนจฉย anaphylaxis ตามแนวทางการดแลผ ปวยภาวะ anaphylaxis จากทง 3 guidelines ในประเทศสหรฐอเมรกา4 ทวปยโรป และ World Allergy Organization (WAO)6 ดงแสดงในตารางท 331

ตารางท 3 เกณฑการวนจฉยภาวะ anaphylaxis ภาวะ anaphylaxis จะถกวนจฉยเมอมอาการ 1 ใน 3 ขอ ดงตอไปน 1. อาการทเกดขนเฉยบพลน (ภายในเวลาเปนนาท หรอไมกชวโมง) ของระบบผวหนงหรอเยอบ (mucosal

tissue) หรอทงสองอยาง เชน มลมพษขนทวตว คน ผนแดง หรอมอาการบวมของปาก ลน เพดานออน เปนตน

รวมกบ อาการอยางนอยหนงอาการดงตอไปน 1.1. อาการทางระบบทางเดนหายใจ เชน คดจมก น ามกไหล เสยงแหบ หอบเหนอย หายใจมเสยงหวด

จากหลอดลมทตบตน เสยงฮดตอนหายใจเขา (stridor) มการท างานของหลอดลมหรอปอดลดลง เชน peak expiratory flow (PEF) ลดลง ระดบออกซเจนในหลอดเลอดลดลง เปนตน

1.2. ความดนโลหตลดลง หรอมการท างานของระบบตางๆ ลมเหลว เชน hypotonia (collapse) เปนลม อจจาระ ปสสาวะราด เปนตน

2. มอาการมากกวาหรอเทากบ 2 ขอ ดงตอไปน ในผ ปวยทสมผสกบสารทนาจะเปนสารกอภมแพ (เกดอาการภายในเวลาเปนนาท หรอไมกชวโมง) 2.1. มอาการทางระบบผวหนงหรอเยอบ เชน ผนลมพษทวตว คน ผนแดง หรอมอาการบวมของปากลน

และเพดานออน เปนตน 2.2. มอาการของระบบทางเดนหายใจ เชน คดจมก น ามกไหล เสยงแหบ หอบเหนอย หายใจมเสยง

หวดจากหลอดลมทตบตน เสยงฮดตอนหายใจเขา (stridor) มการลดลงของ PEF ระดบออกซเจนในเลอดลดลง เปนตน

2.3. ความดนโลหตลดลงหรอมการท างานของระบบตางๆ ลมเหลว เชน hypotonia (collapse) เปนลม อจจาระ ปสสาวะราด เปนตน

2.4. มอาการของระบบทางเดนอาหาร เชน ปวดทอง คลนไส อาเจยน เปนตน 3. ความดนโลหตลดลงหลงจากสมผสกบสารทผปวยทราบวาแพมากอน (เกดอาการภายในเวลาเปน

นาท หรอไมกชวโมง) 3.1. ในเดกใหถอเอาความดน systolic ทต ากวาความดนปกตตามอาย หรอความดน systolic ทลดลง

มากกวารอยละ 30 ของความดน systolic เดม* 3.2. ในผใหญใหถอเอาความดน systolic ทนอยกวา 90 mmHg หรอความดน systolic ทลดลง

มากกวารอยละ 30 ของความดน systolic เดม * ความดน systolic ทต าในเดกคอ

นอยกวา 60 mmHg ในเดกอาย 0-28 วน นอยกวา 70 mmHg ในเดกอาย 1 เดอน-1 ป

นอยกวา 70 mmHg + (2 x อายเปนป) ในเดกอาย 1 – 10 ป นอยกวา 90 mmHg ในเดกอาย 11-17 ป

ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 31, 35

ผ ปวยทมอาการสงสยวาจะเปน anaphylaxis แตยงไมเขาเกณฑการวนจฉยขางตน ควรนดมาตดตามการด าเนนโรค หรอสงปรกษาผ เชยวชาญตอไป

12

การตรวจทางหองปฏบตการ (Investigation) Anaphylaxis เปนภาวะทวนจฉยจากประวต อาการแสดง และการตอบสนองตอการรกษาเปนหลก การ

ตรวจทางหองปฏบตการเพยงเพอชวยในการวนจฉย หาสาเหตของสารกอภมแพทกอใหเกดอาการ หรอเพอแยกโรคอน

1. การตรวจเพอยนยนการวนจฉยภาวะ anaphylaxis ดวยการวดระดบซรมทรปเทส (Serum total tryptase) *ไมจ าเปนตองสงตรวจทกราย*

ระดบซรม tryptase เพมเรวหลงเกดปฏกรยา anaphylaxis โดยมระดบสงสดท 60-90 นาทหลงจากเกดอาการ anaphylaxis และจะขนสงอยนานประมาณ 5 ชวโมง25 ดงนนควรสงตรวจเลอดภายใน 1-2 ชวโมงหรอไมควรเกน 5 ชวโมงหลงเกดอาการ42, 43

ในประเทศไทยสามารถสงตรวจหาระดบ total tryptase ไดทโรงพยาบาลศรราช จฬาลงกรณ รามาธบด และวชรพยาบาล การใชคา cut off ทนอยกวา 12 มคก./ล. ในคนปกต ทแนะน าโดยบรษทผผลต อาจท าใหมผลบวกและผลลบลวงได จงไดมผใชสดสวนหรอผลตางระหวาง total tryptase ในขณะทผ ปวยมภาวะ anaphylaxis เทยบกบ baseline การศกษาของ Enrique และคณะ44 พบวาสดสวนของ tryptase ในขณะทผ ปวยทมภาวะ anaphylaxis เมอเทยบกบ baseline ทเจาะเมอ 1-2 เดอนตอมาเปน 2.85 ± 1.83 เทา สวนผ ปวยทไมไดเปน anaphylaxis ทมเฉพาะผนลมพษหรอ angioedema มสดสวนของ tryptase ขณะมอาการเมอเทยบกบ baseline เปน 1.29 ± 0.62 เทา การศกษาของ Brown และคณะ พบวาระดบ tryptase ทเพมจากเดมมากกวา 2 มคก./ล. เปนสงส าคญทชวยในการวนจฉยภาวะ anaphylaxis45 ทโรงพยาบาลศรราช พบผ ปวยทมภาวะ anaphylaxis จากการแพกง มสดสวนของระดบ tryptase ขณะเกดอาการเมอเทยบกบ baseline เปน 2.22 เทา ในขณะทกลมทไมเกดภาวะ anaphylaxis จากการแพกงมสดสวนนเปน 1.10 เทา46 อยางไรกตามภาวะ anaphylaxis จากการแพอาหาร อาจพบวา serum tryptase ไมเพมขนได47

การเกบซรมควรเกบทอณหภม 2-8˚C (ไมเกน 1 สปดาห) หากเกบนานกวานนควรเกบไวท -20˚C สามารถเกบไดเปนเวลามากกวา 1 ป และสามารถวดไดในเลอดหลงผ ปวยเสยชวต โดยแนะน าใหเจาะจากเสนเลอด femoral ไมแนะน าใหเจาะจากหวใจ10 การเกบซรมไวทอณหภมหองจะท าใหไดคาทสงกวาความเปนจรงได

2. การตรวจเพอหาสารกอภมแพ ทอาจเปนสาเหตของการเกด anaphylaxis 2.1 การตรวจปฏกรยาภมแพทางผวหนง (Skin prick test, SPT และ/หรอ intradermal test, IDT) เปนการตรวจหาสารกอภมแพทอาจเปนสาเหตของ anaphylaxis ทเกดจากปฏกรยาผาน IgE แตไมชวย

ในการหาสาเหตของ non-IgE mediated anaphylactic reaction ควรตรวจหลงจากเกดอาการเปนเวลา 4-6 สปดาห เพราะการตรวจทนทหลงจากเกด anaphylaxis อาจเกดผลลบลวงจากการท mast cells แตกตว (degranulation) ไปจนหมดในชวงเกดอาการ

การทดสอบทางผวหนงม 2 วธ ไดแก การสะกดผวหนง (SPT) ซงมความไวและความจ าเพาะเหมาะสมส าหรบการทดสอบการแพอาหาร และสารกอภมแพในอากาศ อกวธไดแก การฉดเขาในชนผวหนง (IDT) จะ

13

พจารณาทดสอบตอเมอการทดสอบดวยวธ SPT ใหผลลบ และน ายาทดสอบนนมความไวต า ไดแก การทดสอบแพยา และการทดสอบการแพผง/ ตอแตน หรอมด48, 49 การท า SPT ตออาหารนน มคา positive predictive value (PPV) นอยกวารอยละ 4050 แตมคา negative predictive value (NPV) มากกวารอยละ 9551 จงอาจกลาวไดวา SPT ทใหผลลบตอน ายาทเหมาะสมนนสามารถทจะบอกวาผ ปวยไมไดมการแพแบบ IgE-mediated ไดเกอบทงหมด แตหากใหผลบวก เปนเพยงการบงชวาอาจแพสารนน อยางไรกด กรณทมประวตแพอาหารรนแรงแบบ anaphylaxis หาก SPT ใหผลบวกตออาหารนน ถงแมวาคา PPV นอยกวารอยละ 40 กควรพจารณาวนจฉยวาแพอาหาร และแนะน าใหเลยงอาหารชนดนน การตรวจดวยวธนอาจเสยงตอการเกด anaphylaxis ได ดงนนในผ ปวยทมความเสยงสงจงควรเฝาระวงเปนพเศษ52

การทดสอบทางผวหนง (SPT และ IDT) ตอยานนมความไวหลากหลายขนอยกบชนดยา53 ยาทมความไวจากการทดสอบทางผวหนงสง ไดแก ยาปฏชวนะกลมเบตาแลคแตม (ความไวรอยละ 50-70 หากไมม หรอม major และ minor determinant, ตามล าดบ54, 55 และความไวรอยละ 70-80 ส าหรบยากลมเซฟาโลสปอรน) ยาเคมบ าบดกลม platins ไดแก cisplatin, carboplatin และ oxaliplatin (ความไวรอยละ 80) ยาคลายกลามเนอส าหรบดมยาสลบ (neuromuscular blocking agent, NMBA ความไวรอยละ 80) และสารทบรงส (ความไวรอยละ 50) อยางไรกตาม หากสงสยภาวะ anaphylaxis จากยาบางกลม เชน สารทบรงส และยาเคมบ าบดกลม platins ควรทดสอบทางผวหนงภายใน 6 เดอน เนองจากหากทดสอบชากวาน ความไวผวหนงจะลดลงมาก เหลอเพยงรอยละ 2056

การทดสอบทางผวหนง (SPT และ IDT) ตอมด มความไวเพยงรอยละ 60 เนองจากมดทสามารถท าใหเกดการแพแบบ anaphylaxis ในประเทศไทยมไดหลายชนด ทพบบอยไดแก Solenopsis germinata (มดคนไฟ) และ Tetraponera spp. (มดตะนอย) ในขณะทน ายาทดสอบทางผวหนงมาจากตางประเทศมเพยงชนดเดยว ไดแก S. invicta (imported fire ant)57

2.2 การตรวจเลอดเพอหา specific IgE antibody (sIgE) เปนการตรวจเลอดเพอหาระดบ specific IgE antibody (sIgE) ตอสารกอภมแพ ใชในกรณทสงสยวาแพ

แบบ IgE-mediated การแปลผลจ าเปนตองใชประวตผ ปวยรวมดวย เนองจากการตรวจพบ sIgE บงชเพยงวาผ ปวยมภาวะ sensitization ตอสารกอภมแพชนดนน จากงานวจยพบวาผ ปวยทมระดบ sIgE สงมความเสยงตอการแพสารนนมากขน สวนการตรวจ specific IgG ไมมประโยชนในการระบสารทเปนสาเหตของการแพ58

2.3 การตรวจปฏกรยาภมแพโดยการกน (Oral challenge test) โดยทวไป การท า oral challenge เพอหาสาเหตของการเกดอาการเปน gold standard ในการวนจฉย

ภาวะแพอาหาร แตการทดสอบควรท าดวยความระมดระวง โดยผ เชยวชาญ และควรดแลผ ปวยอยางใกลชดเพราะอาจกระตนใหผ ปวยเกด anaphylaxis อยางรนแรงได59 ส าหรบผ ทมภาวะ food-dependent, exercise-induced anaphylaxis อาจตองท าการทดสอบดวย oral challenge รวมกบการออกก าลงกาย60

14

ส าหรบการแพยา เนองจากความไวของการทดสอบทางผวหนงทลดลงโดยเฉพาะยาปฏชวนะกลมเบตาแลคแตม การทดสอบโดยการใหยาซ า (drug provocation test; DPT) จงถอเปน gold standard ในการวนจฉยยนยนหรอปฏเสธการแพยา61 นอกจากนยาบางชนดมความระคายเคองสง จงไมสามารถน ามาทดสอบทางผวหนงได การวนจฉยยนยนการแพยาจงตองอาศยการท า DPT เปนหลก เชน ยากลม NSAIDs ยาชา และยาปฏชวนะกลมอน ๆ นอกเหนอจากเบตาแลคแตม61 อยางไรกตามในผปวยทมความเสยงสง และมประวตชดเจนวาแพแบบ anaphylaxis ตออาหารหรอยาชนดใด อาจงดการทดสอบดวยวธใหกลบซ า เพอปองกนการเกดการแพทรนแรง แนวทางการรกษาในระยะเฉยบพลน (Acute management) แพทยควรซกประวตอยางละเอยดครอบคลมถงสารทผ ปวยไดรบ และประเมนผ ปวยเบองตนเพอใหผ ปวยไดรบการรกษาทถกตองและรวดเรว (แผนภมท 1) การรกษาเบองตนในผ ปวยทมภาวะ anaphylaxis ใชหลกการเชนเดยวกบการดแลผ ปวยภาวะวกฤตทวไป คอ ตองประเมนและแกไขเรองทางเดนหายใจ (airway), การหายใจ (breathing), ระบบการไหลเวยนของโลหต (circulation) พรอมกบการใหยา (drugs)3-6 รวมทงหลกเลยงสงทสงสยวาท าใหผ ปวยเกดอาการแพ (allergen removal) ยาทใชในการรกษาภาวะ anaphylaxis (ตารางท 4) ขนาดยาทใชในการรกษาภาวะ anaphylaxis ควรปรบใหเหมาะสมตามน าหนกตวของผ ปวย ซงในทนค าวา “เดก” หมายถง เดกกอนเขาวย puberty ทมน าหนกตวนอยกวา 35-40 กก.6

1. Epinephrine เปนยาทมความส าคญทสด (drug of choice) และจ าเปนตองใหในผ ปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะ anaphylaxis3-6, 62, 63 เนองจาก epinephrine มฤทธกระตนทง alpha และ beta adrenergic receptor โดยผลของการกระตน alpha-1 adrenergic receptor ท าใหหลอดเลอดหดตว และลดการรวของสารน าจากหลอดเลอด (vascular permeability) จงสงผลใหการรกษาระดบความดนโลหตดขน รวมทงชวยลดอาการบวมของทางเดนหายใจ สวนการกระตน beta-1 adrenergic receptor จะมฤทธท าใหหวใจเตนเรวขนและเพมการบบตวของหวใจ (positive inotropic และ chronotropic effect) การกระตน beta-2 adrenergic receptor จะมฤทธท าใหเกดการขยายตวของหลอดลมและยบยงการหลง mediators จาก mast cells และ basophils10, 62, 64, 65

ขนาดยา aqueous epinephrine 1:1000 (1 มก./1 มล.) 0.01 มก./กก. หรอ 0.01 มล./กก. ฉดเขาชนกลามเนอ3-6, 66

โดยขนาดยาสงสดทให คอ 0.3 มล. ในเดก6 หรอ 0.2-0.5 มล. ในผใหญ6, 8, 62 หากมน าหนกตวอยในเกณฑปกตหรอคนทอง ควรพจารณาใหขนาด 0.3 มล.67 ถาผ ปวยมอาการรนแรงและไมตอบสนองตอการใหยาครงแรก สามารถใหซ าไดอก 1-2 ครงทก 5-15 นาท3-6 วธการบรหารยาทใหผลการรกษาดทสดคอ ฉด

15

epinephrine เขาชนกลามเนอบรเวณ anterolateral ของตนขา68 ถาผ ปวยมอาการรนแรงมาก หรอผ ปวยทมความดนโลหตต ามากและไมตอบสนองตอการใหยา epinephrine เขาชนกลามเนอ หรอผ ปวยมความผดปกตในการแขงตวของเลอด สามารถใหยา epinephrine ทางหลอดเลอดด าอยางตอเนองได4-6 แตตองระวงในการผสมยาและค านวณขนาดยาใหถกตอง เพราะการใหยา epinephrine เกนขนาดอาจท าใหหวใจเตนผดจงหวะ กลามเนอหวใจขาดเลอด และเกดอนตรายถงชวตได

ขนาดยา epinephrine ทใหทางหลอดเลอดด าอยางตอเนอง คอ เรมตนทขนาด 0.1 มคก./กก./นาท ในเดก4, 5 หรอ 1-4 มคก./นาท ในผใหญ4, 5 และปรบขนาดยาตามระดบความดนโลหตของผ ปวย

การเตรยมยา (drip rate) ในเดกใชสตร “rule of 6” คอ 0.6 x น าหนกตว (กก.) เทากบ จ านวนของยา (มก.) ทเจอจางดวย saline 100 มล. แลวใหในอตราเรว 1 มล./ชม. จะไดยาเทากบ 0.1 มคก./กก./นาท4, 5 ส าหรบผใหญใหใช epinephrine (1:1000) 1 มล. เจอจางดวย 5% D/W 250 มล. จะได epinephrine 4 มคก./มล. โดยใหในอตรา 15-60 มล./ชม. จะไดยาเทากบ 1-4 มคก./นาท และพจารณาปรบขนาดยาตามระดบความดนโลหตของผ ปวย4, 5, 69

ในกรณทผ ปวยมภาวะ cardiac arrest สามารถใหยา epinephrine ทางหลอดเลอดด าแบบ bolus ไดและตองมการตดตามอาการผ ปวยอยางใกลชด

ขนาดยา epinephrine ทใหทางหลอดเลอดด าแบบ bolus คอ epinephrine (1:1,000) 0.01 มก./กก.ในเดก เจอจางดวย saline เปน 10 เทา (epinephrine ความเขมขน 1:10,000) หรอ epinephrine (1:1,000) 1 มก.ในผใหญ24, 70

2. Antihistamine เปนยาทแนะน าใหใชหลงจากทให epinephrine ในการรกษาผ ปวยทมภาวะ anaphylaxis แลว เนองจากการให antihistamine เพยงอยางเดยวไมเพยงพอในการรกษาภาวะ anaphylaxis เพราะยามฤทธเฉพาะตานฮสตามน แตไมไดชวยในการแกไขอาการทเกดจากการหลง mediators อนๆ เชน leukotrienes, prostaglandin, PAF นอกจากนการใหยา H1-antihistamine กอนอาจท าใหมอาการขางเคยง เชนมนศรษะ งวงนอน ซงคลายคลงกบอาการของ anaphylaxis ทเรมจะมความดนโลหตต า จงอาจท าใหแพทยประเมนอาการไดยาก

ยา H1-antihistamine เชน diphenhydramine และ chlorpheniramine มฤทธชวยบรรเทาอาการผนคนทางผวหนง71 สวน H2-antihistamine เชน cimetidine, ranitidine มฤทธชวยลดการขยายตวของหลอดเลอด ลดอาการปวดศรษะและลดความดนโลหตต า จงแนะน าใหใชยาทงสองกลมรวมกน4-6, 72 ขนาดยา H1-antihistamine เชน diphenhydramine 1 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) 4-6 หรอ 25-50 มก. ในผใหญ4-6 หรอ chlorpheniramine 0.25 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 2.5-5 มก.)6, 73 หรอ 10 มก. ในผใหญ6, 73 ทางหลอดเลอดด าหรอฉดเขาชนกลามเนอ โดยใหทก 6 ชวโมง H2-antihistamine เชน ranitidine 1 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) หรอ 50 มก. ในผใหญ ใหทก 8 ชวโมง ผสมใน 5% dextrose จนไดปรมาณ 20 มล. ฉดเขาทางหลอดเลอดด าชาๆ ภายใน 5

16

นาท4-6 หรอ cimetidine 4 มก./กก./ครง ใหทก 6 ชวโมงฉดเขาทางหลอดเลอดด าชาๆ เพอปองกนการเกดความดนโลหตลดต าลง24 หมายเหต: ควรใหยาในกลม antihistamine ตอเนองอกประมาณ 3-5 วน74 3. Corticosteroid ในปจจบนถงแมวาไมมการศกษาแบบ randomized, placebo-controlled trials เกยวกบประสทธภาพของ corticosteroid ในการรกษาระยะเฉยบพลนของภาวะ anaphylaxis แตการให corticosteroid อาจมผลลด protracted และ biphasic anaphylaxis ได ดงนนอาจพจารณาให corticosteroid ในผ ปวยดงตอไปน ไดแก ผ ปวยทมภาวะ anaphylaxis รนแรง มประวตโรคหด หรอผ ปวยทเคยไดรบ systemic glucocorticoid ในเวลาหลายเดอนมากอน แตเนองจากยาออกฤทธชา จงไมแนะน าใหใชเปนยาตวแรกทรกษาอาการแพชนดรนแรงในระยะเฉยบพลน4-6, 75

ขนาดยา methylprednisolone 1-2 มก./กก./ครง ในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) หรอ 50 - 100 มก. ในผใหญ ทางหลอดเลอดด าหรอกลามเนอ โดยใหทก 6 ชวโมง4-6

hydrocortisone 4-8 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 100 มก.) หรอ 200 มก. ในผใหญ ทางหลอดเลอดด าหรอกลามเนอ โดยใหทก 6 ชวโมง4-6, 67

prednisolone 1-2 มก./กก./วน ในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 40 มก.ตอวน) โดยการรบประทาน หรอ 30-50 มก.ตอวน ในผใหญ โดยแบงให 2-3 ครงตอวน24, 67, 76, 77

ในกรณทผ ปวยมอาการรนแรงมากและตองการให corticosteroid ในรปแบบฉด แตไมมยา methylprednisolone และ hydrocortisone อาจพจารณาให dexamethasone 0.6 มก./กก./ครง (ขนาดสงสดไมเกน 16 มก.) ทางหลอดเลอดด าหรอกลามเนอ โดยใหวนละครง78, 79

4. β2-adrenergic agonist ชนดพน ไดแก salbutamol มฤทธขยายหลอดลมและชวยลดการอดกนของทางเดนหายใจ พจารณาใหยาในกรณทผ ปวยยงมอาการไอ หอบ จากการหดเกรงของหลอดลม ภายหลงไดรบยา epinephrine แลว4-6

ขนาดยา salbutamol solution (5 มก./1 มล.) 0.03 มล./กก./ครง หรอ salbutamol nebule (2.5 มก./2.5 มล.) 1-2 nebules/ครง พนผาน nebulizer ขนาดสงสดไมเกน 2 nebules67, 76 5. ยาทใชในผปวยทไดรบ β-blocker

5.1 Glucagon มฤทธกระตนหวใจและลดการเกรงของหลอดลมโดยการเพม cAMP ในเซลลโดยตรงไมผาน beta receptor จงเหมาะสมในการรกษาภาวะ anaphylaxis ในผ ปวยทไดรบยา beta blocker ซงมกจะท าใหอาการของ anaphylaxis รนแรงและไมตอบสนองตอ epinephrine ทใหในขนาดปกตได (ในสถานททมยา glucagon)4-6 ขนาดยา glucagon 20-30 มคก./กก./ครงในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 1 มก.)4, 5, 74 หรอ 1-5 มก./ครง ในผใหญ4, 5, 67 ทางหลอดเลอดด า โดยฉดชาๆในเวลา 5 นาท และตอดวยการใหยาทางหลอดเลอดด าอยางตอเนอง 5-15 มคก./นาท4, 5, 74 ปรบขนาดยาตามอาการของผ ปวย

17

5.2 Atropine เปนยาตานฤทธการท างานของระบบประสาท parasympathetic ดงนนจงมฤทธชวยเพมอตราการเตนของหวใจ

ขนาดยา 0.02 มก./กก./ครงในเดก (ขนาดต าสด 0.1 มก.และขนาดสงสดไมเกน 0.5 มก.)80 ใหซ าได 1 ครง หรอขนาด 0.5 มก./ครง ในผใหญ ทางหลอดเลอดด า ใหซ าไดทก 3-5 นาท ขนาดสงสดรวมไมเกน 3 มก.ในผใหญ81

นอกจากการรกษาดวยยาขางตนแลว ความส าเรจในการรกษาใหไดผลดจ าเปนตองอาศยการรกษาประคบประคองอนๆ ไดแก

1. การใหออกซเจน เพอแกไขภาวะขาดออกซเจน ในกรณทผ ปวยมอาการหอบหายใจล าบากและความดนโลหตต า พรอมทงแกไขภาวะเลอดเปนกรด ซงมผลตอการออกฤทธของยาทใชในการรกษาภาวะ anaphylaxis โดยเฉพาะ epinephrine จะออกฤทธไดไมด3-6

2. การจดทาผปวย ควรใหผ ปวยนอนหงาย อาจยกขาสงประมาณ 15 องศา (Trendelenburg position) แตควรระวงการยกขาสงในผ ปวยทมอาการแสดงทางระบบทางเดนหายใจหรอมอาการอาเจยน3-6

ผ เสยชวตหรอมอาการชอคแบบรวดเรว มกเกดขนขณะเปลยนทาผ ปวยจากนอนเปนนงหรอยน82 ดงนนเมอผ ปวยเรมเกดอาการของ anaphylaxis จงไมควรแนะน าใหผ ปวยเปลยนทาทางเรวๆ หรอยนขน

3. การใหสารน า ขณะทเกดภาวะ anaphylaxis ผนงหลอดเลอดจะมการเพม permeability ท าใหมการรวซมของสารน าออกนอกหลอดเลอดไดมาก

ผ ปวยทมความดนโลหตต า หลงจากให epinephrine แลวตองรบใหสารน าทางหลอดเลอดด าทนท โดยชนดของสารน าทใหควรเปน crystalloid เชน saline 10-20 มล./กก. ภายใน 5-10 นาท3, 66, 67, 73, 80, 81 หลงจากนนปรบอตราความเรวของการใหสารน าตามความดนโลหตของผ ปวย ในผ ปวยทมภาวะหวใจวายหรอไตวายควรระวงการใหสารน าอยางรวดเรว

4. Vasopressor agents ในกรณทผ ปวยทมภาวะ anaphylaxis รวมกบความดนโลหตต าซงไมตอบสนองตอการรกษาดวย epinephrine และการใหสารน าทางหลอดเลอดด า ควรพจารณาให dopamine 2-20 มคก./กก./นาท4 ปรบตามระดบความดนโลหตของผ ปวยเพอรกษาระดบความดนโลหต systolic ในผใหญใหสงกวา 90 mmHg4 หรอความดนโลหต systolic ในเดกตามอาย4 ดงน

มากกวา 60 mmHg ในเดกอาย 0-28 วน มากกวา 70 mmHg ในเดกอาย 1 เดอน-1 ป

มากกวา 70 mmHg + (2 x อายเปนป) ในเดกอาย 1–10 ป มากกวา 90 mmHg ในเดกอาย 11-17 ป

18

ตารางท 4 ขนาดของยาและสารน าทใชในการรกษาภาวะ anaphylaxis

ยาหรอสารน า ขนาดและวธการให ขอเสนอแนะ คณภาพหลกฐาน ระดบค าแนะน า

Epinephrine (1:1000) - 0.01 มก./กก. หรอ 0.01 มล./กก. IM (ขนาดสงสด 0.3 มล. ในเดก หรอ 0.2-0.5 มล. ในผใหญ หากมน าหนกตวอยในเกณฑปกตหรอคนทอง ควรพจารณาใหขนาด 0.3 มล.)

- 0.1 มคก./กก./นาท IV drip ในเดก หรอ 1-4 มคก./นาท IV drip ในผใหญ

- 0.01 มก./กก.ในเดก เจอจางดวย saline เปน 10 เทา IV bolus หรอ 1 มก.IV bolus ในผใหญ

- ควรใหทนทเมอมอาการและใหซ าไดทก 5-15 นาท

- ใหในกรณทไมตอบสนองตอการใหยา epinephrine ฉดเขากลาม

- ใหในกรณ cardiac arrest

A1

A1

A1

++

++

++

Antihistamines Diphenhydramine - 1 มก./กก./ครง IV ในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) หรอ

25-50 มก. IV ในผใหญ โดยใหทก 6 ชวโมง

A1 +

Chlorpheniramine - 0.25 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 2.5-5 มก.) ในเดก หรอ 10 มก. ในผใหญ IV/IM โดยใหทก 6 ชวโมง

A1 +

Ranitidine - 1 มก./กก./ครง IV (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) ในเดก หรอ 50 มก. IV ในผใหญ โดยใหทก 8 ชวโมง

A1 +

Cimetidine - 4 มก./กก./ครง IV โดยใหทก 6 ชวโมง - ควรใหชาๆ เพราะอาจท าใหความดนโลหตต าได

A1 +

19

ยาหรอสารน า ขนาดและวธการให ขอเสนอแนะ คณภาพหลกฐาน ระดบค าแนะน า

Corticosteroids

Methylprednisolone - 1-2 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) ในเดก หรอ 50 - 100 มก. IV/IM ในผใหญ โดยใหทก 6 ชวโมง

พจารณาใหในผ ปวยดงตอไปน - ผ ปวยทมภาวะ anaphylaxis รนแรง

- ผ ปวยทมประวตโรคหด - ผ ปวยทเคยไดรบ systemic

glucocorticoid

A1 +/-

Hydrocortisone - 4-8 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 100 มก.) ในเดก หรอ 200 มก. IV/IM ในผใหญ โดยใหทก 6 ชวโมง

A1 +/-

Prednisolone - 1-2 มก./กก./วน PO (ขนาดสงสดไมเกน 40 มก.ตอวน ในเดก หรอ 30-50 มก.ตอวน ในผใหญ) โดยแบงให 2-3 ครงตอวน

A1 +/-

Dexamethasone - 0.6 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 16 มก.) โดยใหวนละครง

พจารณาใหในกรณทไมมยา methylprednisolone และ hydrocortisone

A1 +/-

Bronchodilator drugs

Aerosolized 2-agonist

- salbutamol solution (5 มก./1 มล.) 0.03 มล./กก./ครง พนผาน nebulizer (ขนาดสงสดไมเกน 5 มก./ครง)

- salbutamol nebule (2.5 มก./2.5 มล.) 1-2 nebules/ครง พนผาน nebulizer (ขนาดสงสดไมเกน 2 nebules)

พจารณาใหยาในกรณทผ ปวยยงมอาการไอ หอบ จากการหดเกรงของหลอดลม ภายหลงไดรบยา epinephrine

C1 +

20

ยาหรอสารน า ขนาดและวธการให ขอเสนอแนะ คณภาพหลกฐาน ระดบค าแนะน า

Volume expanders Crystalloids (NSS หรอ Ringer’s lactate)

- 10-20 มล./กก. IV loading ภายใน 5-10 นาท

ปรบอตราความเรวของการใหสารน าตามความดนโลหตของผ ปวย

D1 +

Vasopressors

Dopamine - 2-20 มคก./กก./นาท IV drip ปรบตามระดบความดนโลหตของผ ปวยเพอรกษาระดบความดนโลหตใหสงกวา 90 mmHg

D1 +

ยาทใชในผปวยทไดรบ -blocker

Atropine - 0.02 มก./กก./ครง IV ในเดก (ขนาดต าสด 0.1 มก.และขนาดสงสดไมเกน 0.5 มก.) ใหซ าได 1 ครง

- 0.5 มก./ครง IV ในผใหญ ใหซ าไดทก 3-5 นาท (ขนาดสงสดรวมไมเกน 3 มก.ในผใหญ)

D1 +

Glucagon (ในสถานททมยา)

- 20-30 มคก./กก./ครง IV (ขนาดสงสดไมเกน 1 มก.) ในเดก หรอ 1-5 มก./ครง IV ในผใหญ โดยฉดชาๆ ในเวลา 5 นาท และตอดวยการใหยา 5-15 มคก./นาท IV drip

- อาจใชรวมกบ atropine ในการรกษา bradycardia

- ปรบขนาดยาตามอาการของผ ปวย

D1 +

หมายเหต: IM=ฉดยาเขากลามเนอ IV=ฉดยาเขาเสนเลอด PO=การใหยาโดยวธรบประทาน เดก หมายถง เดกกอนเขาวย puberty ทมน าหนกตวนอยกวา 35-40 กก.6

21

เกณฑในการรบผปวยไวรกษาตวในโรงพยาบาล เนองจากผ ปวยภาวะ anaphylaxis อาจเกดอาการซ าไดภายหลงจากทอาการดขนแลว ซงเรยกวา “biphasic anaphylaxis” ดงนนแพทยผดแลควรสงเกตอาการผ ปวยภาวะ anaphylaxis อยางนอย 4-8 ชวโมงกอนพจารณาใหกลบบาน และควรพจารณารบผ ปวยไวรกษาตวในโรงพยาบาล ในกรณดงตอไปน 3, 6, 67, 74

1. ผ ปวยภาวะ anaphylaxis ทมอาการรนแรง (severe anaphylaxis) หรอ protracted anaphylaxis เชน ผ ปวยทไดรบ epinephrine มากกวา 1 dose ผ ปวยทไดรบสารน าเพอแกไขภาวะความดนโลหตต า ผ ปวยทไมตอบสนองตอการรกษา ผ ปวยทมอาการทางระบบหายใจรนแรง

2. ผ ปวยทมประวต severe/protracted anaphylaxis มากอน 3. ผ ปวยทมโรคอนรวม เชน โรคหด โรคหวใจเตนผดจงหวะ ผ ปวยทใชยาในกลม beta blocker 4. ผ ปวยทมปญหาในการสงเกตอาการตนเอง เชน อยคนเดยว หรอทพกอยไกลจากโรงพยาบาล

แนวทางการรกษาในระยะยาวและปองกนการเปนซ า (Long term management and prevention)3, 6, 83

1. ใหความรเกยวกบภาวะ anaphylaxis การหลกเลยงสงทผ ปวยแพ และสอนการปฏบตตวเมอเกดอาการแกผ ปวย (anaphylaxis emergency action plan)

2. บตรประจ าตวผ ปวยทบอกถงโรคและการรกษาเบองตน 3. ใหผ ปวยพกยาฉด epinephrine ตดตวตลอดเวลา และไดรบการสอนแสดงวธการใชทถกตอง โดย

พจารณาให epinephrine แบบพกแกผ ปวย3 ดงตอไปน

1) ผ ปวยทมภาวะ anaphylaxis ทกราย 2) ผ ปวยทมประวตแพพษแมลงตระกล Hymenoptera ไดแก ผง ตอ แตน และมดมพษ โดย

พจารณาใหในผ ปวยทมอาการแพแบบรนแรงในระบบใดระบบหนง เชน ลมพษทวตว อาการหอบหด หรอหมดสต เปนตน

ในปจจบนยาฉด epinephrine แบบพก ม 2 ชนด คอ

1) Epinephrine auto-injector เปนยา epinephrine แบบพกชนดส าเรจรปพรอมใชงาน ม 2 ขนาด คอ ขนาด 0.15 มก. ส าหรบเดกทมน าหนกตวนอยกวา 25 กก.3, 10, 66 และ ขนาด 0.3 มก. ส าหรบเดกทมน าหนกตว 25-30 กก.ขนไป3, 10 สวนผใหญแนะน าใหใชขนาด 0.3 มก. ในกรณผ ปวยมน าหนกตวมากกวาปกต แนะน าใหพก epinephrine auto-injector 0.3 มก. จ านวนมากกวา 1 อนขนไป เนองจากหากมอาการแพรนแรง อาจจ าเปนตองไดรบ epinephrine 0.3 มก. มากกวา 1 dose

2) Epinephrine prefilled syringe เปนยา epinephrine แบบพกชนดถกเตรยมขน โดยใช syringe ขนาด 1 มล. ดดยา epinephrine ตามขนาดน าหนกตวของผ ปวยและใชเขมขนาด 25-27 ยาว 1 นว ใสเกบไวในกลองทบแสงพรอมบตรแจงชอผ ปวย ชอยาและวธการใช ยาชนดนจะมอายการเกบรกษาไวไมเกน 3 เดอน84 ดงนนผ ปวยควรน ายาเดมมาเปลยนทก 3 เดอน

22

4. ใหผ ปวยพกยาใชฉกเฉนกรณเกด anaphylaxis เชน non-sedating H1-antihistamine, prednisolone ยาขยายหลอดลม และยาอนๆ ทแพทยเหนสมควร

5. ผ ปวยทเกดภาวะ anaphylaxis จากการแพพษแมลงตระกล Hymenoptera ไดแก ผง ตอ แตน และมดมพษ ควรแนะน าใหไปพบแพทยเฉพาะทางและพจารณาการฉดวคซนภมแพ (allergen immunotherapy) เพอปองกนการเกดภาวะ anaphylaxis ซ าหลงถกแมลงตอยครงตอไป

6. หลกเลยงการใชยาเหลานในผ ทมประวต anaphylaxis

- Beta-adrenergic blocker - Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)

- Tricyclic antidepressants 7. ผ ทแพสารทบรงส ควรประเมนตามความรนแรงของ anaphylaxis9 หากไมรนแรง ไมมความเสยง

เสยชวต และตอบสนองดตอการใหยารกษาเบองตน ถาจ าเปนตองใชสารทบรงสอก ควรเลอกใชสารทบรงสทม osmolality ต าลง รวมกบใหยาปองกนตามตารางท 54, 5, 85

แตหากเปน anaphylaxis รนแรง เชน มความดนโลหตต ามาก หรอภาวะหวใจหยดเตน หรอมความเสยงตอการเสยชวต ควรหลกเลยงการใชสารทบรงสทงกลม เนองจากมโอกาสทจะแพแบบ IgE-mediated ซงมโอกาสแพขามกนในกลมไดมากกวารอยละ 5056 จงควรเปลยนไปใชการตรวจวธอน หรอตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรโดยไมฉดสารทบรงส และปรกษาแพทยเฉพาะทางเพอทดสอบยนยนการแพยา หรอพจารณาหายาใชแทน86

23

ตารางท 5 การใหยาปองกนในผปวยทแพสารทบรงส4, 5, 85

ระยะเวลากอนท าหตถการ ยา ขนาดยา

13 ชวโมง Prednisolone หรอ Hydrocortisone

- 1 มก./กก./ครง PO (ขนาดสงสดไมเกน 40 มก. ในเดก หรอ 50 มก. ในผใหญ) - 4-8 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 100 มก.) ในเดก หรอ 200 มก. IV/IM ในผใหญ

7 ชวโมง Prednisolone หรอ Hydrocortisone

- 1 มก./กก./ครง PO (ขนาดสงสดไมเกน 40 มก. ในเดก หรอ 50 มก. ในผใหญ) - 4-8 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 100 มก.) ในเดก หรอ 200 มก. IV/IM ในผใหญ

1 ชวโมง Prednisolone หรอ Hydrocortisone

- 1 มก./กก./ครง PO (ขนาดสงสดไมเกน 40 มก. ในเดก หรอ 50 มก. ในผใหญ) - 4-8 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 100 มก.) ในเดก หรอ 200 มก. IV/IM ในผใหญ

Diphenhydramine หรอ Chlorpheniramine

- 1 มก./กก./ครง IV ในเดก (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) หรอ 25-50 มก. IV ในผใหญ - 0.25 มก./กก./ครง IV/IM (ขนาดสงสดไมเกน 2.5-5 มก.) ในเดก หรอ 10 มก. ในผใหญ IV/IM

Ranitidine

- 1 มก./กก./ครง IV (ขนาดสงสดไมเกน 50 มก.) ในเดก หรอ 50 มก. IV ในผใหญ

หมายเหต: IM=ฉดยาเขากลามเนอ IV=ฉดยาเขาเสนเลอด PO=การใหยาโดยวธรบประทาน เดก หมายถง เดกกอนเขาวย puberty ทมน าหนกตวนอยกวา 35-40 กก.6

24

เกณฑการสงตอ (Referral criteria) เนองจากภาวะ anaphylaxis เปนภาวะทรนแรงเกดอนตรายถงแกชวตได จงควรพจารณาปรกษาแพทย

ผ เชยวชาญเฉพาะทาง (ในกรณทสามารถกระท าได) เพอใหผ ปวยไดรบการวนจฉยทถกตอง ไดรบการประเมนและวางแผนรกษาทเหมาะสมในระยะยาว โดยเฉพาะอยางยงในกรณดงตอไปน 87

1. ไมทราบสาเหตหรอการวนจฉยไมชดเจน เพอใหไดการวนจฉยและสาเหตทแนนอน 2. ผ ปวยทตองการทราบรายละเอยดเชงลกเกยวกบโรคน เพอตอบค าถามทผ ปวยตองการทราบ 3. ผ ปวยทเกด anaphylaxis ซ า เพอปรบการปองกน ดแลและรกษาใหดและครอบคลมขน 4. ภาวะ anaphylaxis จากการแพพษแมลงตระกล Hymenoptera ไดแก ผง ตอ แตน และมดมพษ เพอพจารณาท า venom immunotherapy 5. ผ ปวยทมอาการหนกมาก เพอวางแผนปองกนและรกษาอยางรดกม 6. ภาวะ anaphylaxis ทเกดขนสมพนธกบการออกก าลงกาย และ/หรออาหารทรบประทาน เพอหาสาเหตและหลกเลยง 7. เกดอาการขณะท างานหรอสงสยวามสาเหตจากสารทสมผสขณะท างาน เพอหาสาเหตและหลกเลยงโดยอาจจะตองเปลยนหนาทของงาน

25

แผนภมท 1 การรกษาภาวะ Anaphylaxis เบองตนในสถานพยาบาล4, 74

ประเมนอาการเบองตนในเรอง airway, breathing, circulation ฉด epinephrine (1:1000) 0.01 มล./กก. IM

ขนาดสงสด คอ 0.3 มล.ในเดก และ 0.2-0.5 มล.ในผใหญ (หากน าหนกตวอยในเกณฑปกตหรอคนทอง ควรใหขนาด 0.3 มล.)

ให epinephrine ซ าไดอก 1-2 ครงทก 5-15 นาท และตามทมฉกเฉนของโรงพยาบาล

พจารณาให : - H1 and H2 Antihistamines - Corticosteroids

ใหการรกษาตอไปนตามความจ าเปน: - ออกซเจน - สารน า - Inhaled bronchodilators - Glucagon (ถาม)/ Atropine (กรณผปวยได beta-

blocker) - Vasopressors - ใสทอหายใจ

อาการทสงสยวาเปน anaphylaxis

วนจฉยตามเกณฑในตารางท 3

ใช

ไมดขน

ดขน

พจารณาสงเกตอาการอยางนอย 4-8 ชม. และรบตวไวรกษาในโรงพยาบาลเมอมขอบงช (หนา 21)

ใหยา antihistamine (± prednisolone) รบประทานตอทบาน 3-5 วน

ใหความรเรองภาวะ anaphylaxis และสอนการใช epinephrine

กรณม Cardiopulmonary arrest: - CPR - Epinephrine ขนาดสงเขาหลอดเลอดด า - ใหสารน าอยางรวดเรว - Atropine กรณม bradycardia หรอ asystole - ยายเขา ICU

ประเมนการ ตอบสนอง

พจารณาสงปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง (หากท าได)

+

26

เอกสารอางอง

1. สรจต สนทรธรรม, สมเกยรต โพธสตย. แนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต (Guide to Develop Clinical Practice Guidelines) [Internet]. 2016 [updated 2016; cited 2016 Sep 28]. Available from: http://www.thaipediatrics.org/pages/Doctor/Download/182be0c5cdcd5072bb1864cdee4d3d6e:93caf165eecbaf5b05c2133e3754c4b9. 2. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Cardona V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2014;7:9. 3. Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilo MB, Brockow K, Fernandez Rivas M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69:1026-45. 4. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80 e1-42. 5. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, Oppenheimer J, Bernstein D, Bernstein J, et al. Anaphylaxis--a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115:341-84. 6. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011;4:13-37. 7. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, et al. International Consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69: 420-37. 8. Limsuwan T, Demoly P. Acute Symptoms of Drug Hypersensitivity (Urticaria, Angioedema, Anaphylaxis, Anaphylactic Shock). Med Clin North Am. 2010;94: 691–710. 9. Ring J (ed): Anaphylaxis. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2010, vol 95, pp 1–11. 10. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:S161-81. 11. Lieberman P. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8:316-20. 12. Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS, Volcheck GW, Schroeder DR, Silverstein MD. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: A population-based study. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:452-6. 13. Bohlke K, Davis RL, DeStefano F, Marcy SM, Braun MM, Thompson RS. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:536-42.

27

14. Panesar SS, Javad S, de Silva D, Nwaru BI, Hickstein L, Muraro A, et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy. 2013;68:1353-61. 15. Yang MS, Lee SH, Kim TW, Kwon JW, Lee SM, Kim SH, et al. Epidemiologic and clinical features of anaphylaxis in Korea. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:31-6. 16. Gupta R, Sheikh A, Strachan D, Anderson HR. Increasing hospital admissions for systemic allergic disorders in England: analysis of national admissions data. BMJ. 2003;327:1142-3. 17. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, Luke A, St Sauver JL, Weaver A, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:1161-5. 18. Jirapongsananuruk O, Bunsawansong W, Piyaphanee N, Visitsunthorn N, Thongngarm T, Vichyanond P. Features of patients with anaphylaxis admitted to a university hospital. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:157-62. 19. Techapornroong M, Akrawinthawong K, Cheungpasitporn W, Ruxrungtham K. Anaphylaxis: a ten years inpatient retrospective study. Asian Pac J Allergy Immunol. 2010;28:262-9. 20. Poachanukoon O, Paopairochanakorn C. Incidence of anaphylaxis in the emergency department: a 1-year study in a university hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2006;24:111-6. 21. Piromrat K, Chinratanapisit S, Trathong S. Anaphylaxis in an emergency department: a 2-year study in a tertiary-care hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2008;26:121-8. 22. Tang ML, Osborne N, Allen K. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009;9:351-6. 23. Mullins RJ. Anaphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp Allergy. 2003;33:1033-40. 24. Brown S, Kemp S, Lieberman P. Anaphylaxis. In: Adkinson NF J, Bochner B, Burks A, Busse W, Holgate S, Lemanske RF J, et al., editors. Middleton's allergy, principles & practice. 8th ed. China: Elsevier Inc; 2014. p. 1237-59. 25. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy. 2005;60:443-51. 26. Keet CA, Wood RA. Food allergy and anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27:193-212. 27. Sanchez-Borges M, Suarez Chacon R, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Fernandez-Caldas E. Anaphylaxis from ingestion of mites: pancake anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:31-5.

28

28. Sanchez-Borges M, Suarez-Chacon R, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, Iraola V, Fernandez-Caldas E. Pancake syndrome (oral mite anaphylaxis). World Allergy Organ J. 2009;2:91-6. 29. Suesirisawad S, Malainual N, Tungtrongchitr A, Chatchatee P, Suratannon N, Ngamphaiboon J. Dust mite infestation in cooking flour: experimental observations and practical recommendations. Asian Pac J Allergy Immunol. 2015;33:123-8. 30. Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:285-90. 31. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Jr., Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:391-7. 32. Simons FE, Frew AJ, Ansotegui IJ, Bochner BS, Golden DB, Finkelman FD, et al. Risk assessment in anaphylaxis: current and future approaches. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:S2-24. 33. Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:625-36; quiz 37-8. 34. Gonzalez-Perez A, Aponte Z, Vidaurre CF, Rodriguez LA. Anaphylaxis epidemiology in patients with and patients without asthma: a United Kingdom database review. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:1098-104 e1. 35. Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, Lang DM, Bernstein L, Nicklas RA, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523. 36. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology. 2003;99:536-45. 37. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000;30:1144-50. 38. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106:762-6. 39. Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1986;78:76-83. 40. Lertnawapan R, Maek-a-nantawat W. Anaphylaxis and biphasic phase in Thailand: 4-year observation. Allergol Int. 2011;60:283-9.

29

41. Sricharoen P, Sittichanbuncha Y, Wibulpolprasert A, Srabongkosh E, Sawanyawisuth K. What clinical factors are associated with biphasic anaphylaxis in Thai adult patients? Asian Pac J Allergy Immunol. 2015;33:8-13. 42. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H. Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs. Comparison of plasma histamine and tryptase. Anesthesiology. 1991;75:945-9. 43. Schwartz LB, Irani AM. Serum tryptase and the laboratory diagnosis of systemic mastocytosis. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:641-57. 44. Enrique E, Garcia-Ortega P, Sotorra O, Gaig P, Richart C. Usefulness of UniCAP-Tryptase fluoroimmunoassay in the diagnosis of anaphylaxis. Allergy. 1999;54:602-6. 45. Brown SG, Blackman KE, Heddle RJ. Can serum mast cell tryptase help diagnose anaphylaxis? Emerg Med Australas. 2004;16:120-4. 46. Wongkaewpothong P, Pacharn P, Sripramong C, Boomchoo S, Visitsunthorn N, Vichyanond P, et al. The utility of serum tryptase in the diagnosis of shrimp-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:S186. 47. Sampson HA. Fatal food-induced anaphylaxis. Allergy. 1998;53:125-30. 48. Chiriac AM, Bousquet J, Demoly P. In Vivo Methods for the Study and Diagnosis of Allergy. In: Adkinson NFJr, Bochner BS, Burks W, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF Jr, O’Hehir RE, editors. Middleton’s Allergy Principles & Practice, 8th ed. Elsevier Saunders, 2013, 1119-32. 49. Torres MJ, Romano A, Mayorga C, Moya MC, Guzman AE, Reche M, et al. Diagnostic evaluation of a large group of patients with immediate allergy to penicillins: the role of skin testing. Allergy. 2001; 56: 850-6. 50. Bock SA, Buckley J, Holst A, May CD. Proper use of skin tests with food extracts in diagnosis of hypersensitivity to food in children. Clin Allergy. 1977;7:375-83. 51. Sampson HA. Comparative study of commercial food antigen extracts for the diagnosis of food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 1988;82:718-26. 52. Liccardi G, D'Amato G, Canonica GW, Salzillo A, Piccolo A, Passalacqua G. Systemic reactions from skin testing: literature review. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16:75-8. 53. Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB, et al. Skin test concentrations for systemically administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy. 2013;68: 702-12.

30

54. Manuyakorn W, Singvijarn P, Benjaponpitak S, Kamchaisatian W, Rerkpattanapipat T,

Sasisakulporn C, et al. Skin testing with β-lactam antibiotics for diagnosis of β-lactam hypersensitivity in children. Asian Pac J Allergy Immunol. 2016;34:242-7. 55. Bousquet PJ, Co-Minh HB, Arnoux B, Daures JP, Demoly P. Importance of mixture of minor determinants and benzylpenicilloyl poly-L-lysine skin testing in the diagnosis of beta-lactam allergy. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:1314-6. 56. Brockow K, Romano A, Aberer W, Bircher AJ, Barbaud A, Bonadonna P, et al. Skin testing in patients with hypersensitivity reactions to iodinated contrast media – a European multicenter study. Allergy. 2009;64: 234-41. 57. Potiwat R, Tanyaratsrisakul S, Maneewatchararangsri S, Manuyakorn W, Rerkpattanapipat T, Samung Y, et al. Solenopsis geminata (tropical fire ant) anaphylaxis among Thai patients: its allergens and specific IgE-reactivity. Asian Pac J Allergy Immunology 2017. [accept for publication] 58. Sicherer SH, Wood RA, American Academy of Pediatrics Section On A, Immunology. Allergy testing in childhood: using allergen-specific IgE tests. Pediatrics. 2012;129:193-7. 59. Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:981-9. 60. Morita E, Kunie K, Matsuo H. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis. J Dermatol Sci. 2007;47:109-17. 61. Rerkpattanapipat T, Chiriac AM, Demoly P. Drug provocation tests in hypersensitivity drug reactions. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011;11:299-304. 62. Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008;63:1061-70. 63. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: cochrane systematic review. Allergy. 2009;64:204-12. 64. Simons KJ, Simons FE. Epinephrine and its use in anaphylaxis: current issues. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-61. 65. Lieberman P. Use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003;3:313-8. 66. Simons FE, Sampson HA. Anaphylaxis: Unique aspects of clinical diagnosis and management in infants (birth to age 2 years). J Allergy Clin Immunol. 2015;135:1125-31.

31

67. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. Acute Management of Anaphylaxis Guidelines [Internet]. 2016 [updated 2016; cited 2016 Sep 28]. Available from: http://www.allergy.org.au/images/stories/pospapers/ASCIA_Guidelines_Acute_Management_Anaphylaxis_2016.pdf. 68. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:871-3. 69. Nowak RM, Macias CG. Anaphylaxis on the other front line: perspectives from the emergency department. Am J Med. 2014;127:S34-44. 70. Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-44. 71. Sheikh A, ten Broek V, Brown SG, Simons FE. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD006160. 72. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004;351:2203-17. 73. Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions--guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77:157-69. 74. Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. Paediatr Child Health. 2011;16:35-40. 75. Choo KJ, Simons FE, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD007596. 76. Global Initiative for Asthma Committee. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated 2015 [Internet]. 2015 [updated April 2015; cited 2015 July 27]. Available from:

http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf. 77. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW, et al. Position paper EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427-43. 78. National Heart, Lung, and Blood Advisory Council Asthma Expert Working Group. Draft Needs Assessment Report for Potential Update of the Expert Panel Report-3 (2007): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma [Internet]. 2015 [cited 2017 Feb 1]. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/sites/www.nhlbi.nih.gov/files/NHLBAC_Asthma-WG-Report-2015[1].pdf. 79. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, et al. Dexamethasone for Acute Asthma Exacerbations in Children: A Meta-analysis. Pediatrics. 2014;133:493-99.

32

80. Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski MF, Atkins DL, et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010;126:e1361-99. 81. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S729-67. 82. Pumphrey RS. Fatal posture in anaphylactic shock. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:451-2. 83. Dhami S, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Worm M, Bilo MB, et al. Management of anaphylaxis: a systematic review. Allergy. 2014;69:168-75. 84. Kerddonfak S, Manuyakorn W, Kamchaisatian W, Sasisakulporn C, Teawsomboonkit W, Benjaponpitak S. The stability and sterility of epinephrine prefilled syringe. Asian Pac J Allergy Immunol. 2010;28:53-7. 85. Schopp JG, Iyer RS, Wang CL, Petscavage JM, Paladin AM, Bush WH, et al. Allergic reactions to iodinated contrast media: premedication considerations for patients at risk. Emerg Radiol. 2013;20:299-306. 86. Galera C, Bonnet-Boyer M-C, Bousquet PJ, Demoly P. Accidents occurring during radiological explorations. Rev Fr d’allergologie 2009;49:S37-43. 87. Leung D, Schatz M. Consultation and referral guidelines citing the evidence: How the allergist-immunologist can help. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:S495-523.