บทความวิชาการ การผ่าตัดส...

คลินิก ปีที่ 32 ฉบับที่ 7686

โรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (allergic rhinitis: AR) เป็นโรคที่พบได้บ่อย โดย

มีการประมาณว่า มีผู้ที่เป็นโรคนี้ 600 ล้านคนทั่วโลก และอุบัติการณ์ของ

โรคนี้ก�าลังเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ.1-3 อาการที่น�าให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์บ่อยที่สุด คือ

อาการคัดจมูก ซึ่งมักเกิดจากเยื่อบุจมูกที่คลุมเทอร์บิเนตอันล่าง (inferior

turbinate: IT) บวมโต (inferior turbinate hypertrophy: ITH) แต่ผู้ป่วยบาง

รายอาจมีสาเหตุมาจากกระดูก IT ที่มีขนาดใหญ่ หรือกระดูก IT มีการกาง

ออกมาทางผนังกั้นช่องจมูกเกินไป (medialization of IT).

การรักษาโรค AR ประกอบด้วยการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ท�าให้ผู้ป่วยมี

อาการ เช่น การจัดสภาพแวดล้อมที่ผู้ป่วยอยู่อาศัย ให้มีสิ่งกระตุ้นที่ท�าให้

ผู้ป่วยมีอาการ (เช่น สารก่อภูมิแพ้, สารระคายเคืองต่างๆ, อากาศที่เปลี่ยน-

แปลง) น้อยทีส่ดุ และดแูลสขุภาพตนเอง ได้แก่ นอนหลบัพกัผ่อนให้เพยีงพอ,

ออกก�าลังกายอย่างสม�่าเสมอ และการใช้ยาบรรเทาอาการ โดยเฉพาะยา

สเตียรอยด์พ่นจมูก (intranasal steroids), ยาต้านฮิสทามีน (antihistamines),

ยาหดหลอดเลือด (decongestant), antileukotrienes.

การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด ไม่ใช่วิธีการรักษาโรค AR ในผู้ป่วยทั่วไป มัก

ท�าในผู้ป่วยโรค AR ที่ใช้วิธีรักษาดังกล่าวข้างต้นเต็มที่แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น

หรือใช้วิธีดังกล่าวแล้วอาการดีขึ้นแต่ไม่ต้องการใช้ยาแล้ว หรือทนผลข้าง-

เคียงของยาไม่ได้.4-7

บทบาทของ IT ในโรค ARIT มคีวามส�าคญัในโรค AR เนือ่งจากเยือ่บจุมกูทีค่ลมุ IT มบีรเิวณกว้าง

บทความวิชาการ

ปารยะ อาศนะเสน พ.บ.รองศาสตราจารย์สาขาวิชาโรคจมูกและโรคภูมิแพ้ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

การผ่าตัดส�าหรับผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้(Surgical Options for Patients with Allergic Rhinitis)

กรกฎาคม 2559 687

สามารถรบัการกระตุน้จากสิง่แวดล้อมภายนอกได้. เมือ่มี

สิ่งกระตุ้นบ่อยๆ ก็จะท�าให้มีการอักเสบของเยื่อบุจมูก

บ่อยๆ นานๆ เข้า ท�าให้มีการสะสมของเซลล์ที่สร้างน�้า-

เมอืกและต่อมน�า้เมอืกมากขึน้, มกีารแทรกและฝังตวัของ

เซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบที่เพิ่มจ�านวนมากขึ้น และ

มีการหนาตัวของชั้น basement membrane มาก ท�าให้

IT มีการขยายขนาด (ITH). เมื่อผู้ป่วยได้รับสิ่งกระตุ้น จะ

ท�าให้เยื่อบุบน IT มีการบวมขึ้น ท�าให้เกิดอาการคัดจมูก

และท�าให้ต่อมสร้างน�้ามูกในเยื่อบุบน IT ท�างานมากขึ้น

ท�าให้ผู้ป่วยมีอาการน�้ามูกไหลออกมา หรือไหลลงคอ

กลายเป็นเสมหะ. นอกจากนั้นท�าให้เส้นประสาทใน

เยื่อบุบน IT ถูกกระตุ้น ท�าให้ผู้ป่วยมีอาการคัน, จาม,

ปวด, แสบโพรงจมูก.

การผ่าตัดบริเวณ ITการใช้ยารักษาโรค AR นั้นมีจุดมุ่งหมายในการลด

บวม (ลดอาการคัดจมูก) และลดความไว (ลดอาการคัน,

จาม, น�้ามูกไหล) ของเยื่อบุจมูกโดยเฉพาะเยื่อบุที่คลุม

IT. ขณะที่การผ่าตัดสามารถมุ่งเป้าไปที่เยื่อบุจมูก (ลด

อาการคดัจมกู, คนั, จาม, น�า้มกูไหล) หรอืส่วนของกระดกู

IT (ลดอาการคัดจมูก) ก็ได้. การผ่าตัดบริเวณ IT (inferior

turbinoplasty) จะท�าให้เกิดแผลเป็น และเนื้อเยื่อพังผืด

ใต้เยื่อบุจมูก ท�าให้เยื่อบุจมูกยุบบวมลง โพรงจมูกกว้าง

ขึ้น ท�าให้อาการคัดจมูกน้อยลง และท�าลายต่อมสร้าง

น�า้มกู, เส้นประสาท และเส้นเลอืด8 ส่งผลให้อาการน�า้มกู

ไหล, คัน, จาม, ปวด และแสบโพรงจมูกลดน้อยลง. ใน

สมัยก่อนนิยมการตัด IT ออกบางส่วน (partial inferior

turbinectomy) หรือตัด IT ออกทั้งหมด (radical or total

inferior turbinectomy) แต่การผ่าตัดดังกล่าว ท�าให้มีการ

สูญเสียเนื้อเยื่อจมูกที่ท�าหน้าที่ปรับอากาศให้อุ่นและชื้น

ขึ้น, สูญเสียตัวรับความรู้สึกของจมูกที่อยู่บนผิวของ IT

รวมทัง้สญูเสยี cilia ทีช่่วยในการกรองเชือ้โรค, ฝุน่ละออง

และสารเคมต่ีางๆ ท�าให้เกดิปัญหาโรคเยือ่บจุมกูเหีย่วฝ่อ

(atrophic rhinitis) หรือ empty nose syndrome ตามมา9

รวมทัง้ท�าให้เกดิเลอืดออก, พงัผดื (synechiae formation),

อาการปวด และสะเก็ด (nasal crusting) บนเยื่อบุจมูก

มากหลังผ่าตัด ความนิยมในการตัด IT ดังกล่าว จึงลด

น้อยลงไป.

ก่อนท�าการผ่าตัด แพทย์ควรประเมินหาสาเหตุที่

ท�าให้ผู้ป่วยโรค AR มีอาการไม่ดีขึ้น โดยการซักประวัติ

ตรวจร่างกาย และส่งการสืบค้นที่เหมาะสมเพิ่มเติม. การ

ซักประวัต ิได้แก่ อาการของผู้ป่วย, เป็นมากข้างใด, ซ้าย

หรือขวา, ความรุนแรง, ความถี่, ระยะเวลาที่เป็น, สิ่งที่

กระตุ้นท�าให้เกิดอาการ. การตรวจร่างกาย ควรตรวจ

โพรงจมูก โดยดูผนังกั้นช่องจมูก (nasal septum), IT, รู

เปิดของโพรงไซนสั ทัง้ก่อนและหลงัพ่นยาหดหลอดเลอืด

เฉพาะที่ (topical decongestant). แพทย์ควรท�าการส่อง

กล้องตรวจโพรงจมูก (nasal endoscopy) ทุกรายก่อน

ผ่าตดัผูป่้วย ทัง้ก่อนและหลงัพ่นยาหดหลอดเลอืดเฉพาะ

ที่ เพื่อดูว่ามีโรคอื่นร่วมที่ท�าให้ผู้ป่วยโรค AR มีอาการไม่

ดีขึ้นหรือไม่ เช่น ผนังกั้นช่องจมูกคด (deviated nasal

septum), ไซนัสอักเสบ (rhinosinusitis), ริดสีดวงจมูก

(nasal polyp), เนื้องอก, ต่อมอดีนอยด์หลังโพรงจมูกโต

(adenoid hypertrophy), เยื่อบุ IT ทางด้านหลังบวมโต

(mulberry tip). ถ้าพบว่า สาเหตุของอาการทางจมูกไม่ได้

เกิดจากสาเหตุอื่นๆ แต่เกิดจากการที่ IT บวมโต (ITH)

ต้องประเมินต่อว่า การบวมโตนั้นเกิดจากความผิดปกติ

ของกระดูก IT หรือเกิดจากการบวมหนาของเยื่อบุที่คลุม

IT โดยพ่นยาหดหลอดเลือดเฉพาะที่เข้าไปในโพรงจมูก

แล้วถามอาการของผูป่้วย และตรวจซ�า้. ถ้าอาการคดัจมกู

ของผู้ป่วยดีขึ้นหลังพ่นยา และขนาดของ IT ลดลง แสดง

ว่าเยื่อบุ IT ซึ่งมีการบวม (mucosal lesion) เป็นสาเหตุ

ของอาการคัดจมูก. ในทางตรงกันข้าม ถ้าอาการคัดจมูก

ไม่ดีขึ้นหลังพ่นยา หรือไม่มีการลดขนาดลงของ IT จาก

การตรวจ ควรนึกถึง fixed obstruction หรือ structural

lesion เช่น กระดูก IT โต หรือกระดูก IT มีการกางออก

มาทางผนังกั้นช่องจมูก ซึ่งจะน�ามาสู่การเลือกวิธีผ่าตัด

ต่อไป. ในผูป่้วยบางราย อาจต้องส่งเอกซเรย์คอมพวิเตอร์

(computed tomography: CT) หรือตรวจคลื่นแม่เหล็ก

ไฟฟ้า (magnetic resonance imaging: MRI) ของจมกูและ

ไซนัส, nasal peak flow meter, acoustic rhinometry,

rhinomanometry.


การผ่าตัดอาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ การ

ผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับโรค AR โดยตรง และการผ่าตัดโรค

อื่นที่พบร่วมกับโรค AR.

การผา่ตดัทีเ่กีย่วขอ้งกบัโรค AR โดยตรงการผ่าตัดเพื่อลดขนาดของ IT ขึ้นอยู่กับพยาธิ-

สภาพของผู้ป่วยแต่ละราย ว่ามีความผิดปกติที่กระดูก IT

(มีขนาดโต หรือมีการกางออกของกระดูก IT มาทางผนัง

กั้นช่องจมูก) หรือเยื่อบุ IT บวมหนา ซึ่งความผิดปกติดัง

กล่าว อาจพบเพียงชนิดเดียวหรือพบร่วมกันหลายชนิด

ก็ได้.

1. การผ่าตัดลดขนาดของกระดูก IT เครื่องมือที่ใช้

ได้แก่ กรรไกร, forceps, microdebrider หรือ ultrasonic

bone aspirator. อาจตัดทั้งกระดูก IT ไปพร้อมกับเยื่อบุ

IT ก็ได้ แต่นิยมสอดเครื่องมือเข้าไปใต้เยื่อบุผิวจมูก

(submucosa) (เพื่อให้เยื่อบุผิวยังอยู่เป็นปกติ) เพื่อเอา

กระดูก IT บางส่วนออก เพื่อให้ IT มีขนาดเล็กลง.

2. การผ่าตัดลดขนาดของเยื่อบุ IT เครื่องมือที่ใช้

ได้แก่ forceps, microdebrider, เลเซอร์, จี้ไฟฟ้า (electro-

cautery) หรือใช้คลื่นวิทยุ (radiofrequency) เพื่อลดขนาด

หรือความหนาของเยื่อบุ IT ลง. อาจผ่าตัดเยื่อบุ IT จาก

ภายนอกก็ได้ แต่นิยมสอดเครื่องมือเข้าไปผ่าตัดใต้เยื่อ-

บุผิวจมูก ด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น.

3. การท�าให้กระดูก IT ไปชิดกับผนังด้านข้างของ

จมูก การท�าให้กระดูก IT ไปชิดกับผนังด้านข้างของจมูก

(lateralization outfracture) จะท�าให้โพรงจมูกกว้างขึ้น.

รายละเอียดของการผ่าตัดชนิดต่างๆ มีดังนี้

การตัด IT (extramural resection)การตัด IT ออกทั้งหมด (radical or total inferior

turbinectomy) เป็นการรักษาผู้ป่วยโรค AR มาเป็นระยะ

เวลานานแล้ว ซึ่งท�าให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้น.10,11

การผ่าตัดชนิดนี้เป็นการเอาส่วนของกระดูกและเยื่อบุ IT

ออกมากที่สุด. อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายยังคงรู้สึกคัด

จมูก แม้จมูกจะโล่ง เนื่องจากสูญเสียเนื้อเยื่อจมูกที่ใช้รับ

รู้ถึงอากาศที่ผ่านเข้า-ออกจมูกที่เรียกว่า “empty nose

syndrome”.12-14 นอกจากนั้น ผลข้างเคียงที่อาจพบหลัง

ผ่าตัด ได้แก่ เลือดออก, สะเก็ด และพังผืด.15 การตัด IT

ออกทั้งหมดนี้จึงได้รับความนิยมน้อยลงมาก เนื่องจากมี

ภาวะแทรกซ้อนมากกว่าการผ่าตัด IT ชนิดอื่นๆ.

การตัด IT ออกบางส่วน (partial inferior turbinec-

tomy) (ภาพที่ 1) เป็นการตัด anteromedial 1 ใน 3 ของ

ภาพที่ 1. Partial inferior turbinectomy.

ก่อนผ่าตัด หลังผ่าตัด


IT ออก ทั้งส่วนของกระดูกและเยื่อบุ IT เพื่อหลีกเลี่ยง

ปัญหาเลือดออกหลังผ่าตัด เนื่องจากเส้นเลือดที่เลี้ยง IT

เข้าทางด้านหลงั (posterior end of IT) โดยการตดั IT ออก

บางส่วน จะเกิดปัญหาเลือดออกหลังผ่าตัดน้อยกว่าการ

ตัด IT ออกทั้งหมด. ถ้ามีเลือดออก ก็สามารถท�าให้หยุด

ได้ง่ายจากทางด้านหน้า. การผ่าตดันีเ้ริม่จากการฉดียาชา

ผสมยาหดหลอดเลือด เช่น adrenaline ที่ IT หลังจากรอ

ฤทธิ์ยาชา และยาหดหลอดเลือดแล้วใช้ curved หรือ

straight clamp หนีบ IT ส่วนที่จะตัดออก และรอสักครู่.

ก่อนจะตัด IT ด้วยกรรไกรหรือมีด แล้วใช้จี้ไฟฟ้า จี้ขอบ

ของเยื่อบุจมูก เพื่อห้ามเลือด หรือจะใช้ microdebrider,

เลเซอร์, จีไ้ฟฟ้า หรอืใช้คลืน่วทิย ุตดั IT เลยกไ็ด้. หลงัการ

ตัด IT ออกบางส่วน อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้นอย่าง

มีนัยส�าคัญทางสถิติ.16-18 ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ได้แก่

สะเก็ด และพังผืด คล้ายการตัด IT ออกทั้งหมด แต่เกิด

น้อยกว่า.

การท�าลายเยื่อบุของ IT จากภายนอก(extramucosal destruction)

มีการใช้เลเซอร์หลายชนิด เช่น carbon dioxide

(CO2), neodymium: yttrium-aluminumgarnet (Nd: YAG),

holmium: yttrium-aluminumgarnet (Ho: YAG), potas-

sium titanyl phosphate (KTP), diode, argon plasma ใน

การตัดบางส่วนของ IT หรือตัด IT ทั้งหมด และใช้ท�าลาย

ผิวของ IT (laser ablation) ซึ่งข้อดีของการใช้เลเซอร์ คือ

มีปัญหาเลือดออกหลังผ่าตัดน้อย แต่ผลข้างเคียงที่อาจ

พบได้หลังผ่าตัด คือ สะเก็ด และเยื่อบุ IT เหี่ยวฝ่อ.19 รวม

ทัง้พงัผดื ซึง่อาจเกดิได้ระหว่าง IT และผนงักัน้ช่องจมกู20,21

จึงมีค�าแนะน�าว่าไม่ควรใช้ laser ablation ที่ medial

surface of IT หลังต่อส่วนหน้า 1/3 ของ IT.20 การศึกษา

หนึ่งใช้ Ho: YAG และ diode laser ในการลดขนาดของ

IT ของผู้ป่วย AR พบว่า อาการคัดจมูกดีขึ้นหลังผ่าตัด

ไปแล้ว 6 เดือน และ 3 ปี.22

นอกจาก laser แล้วมีการใช้ cryotherapy ในการ

ท�าลายผิวของ IT โดยท�าให้เกิดผลึกน�้าแข็งในเซลล์เยื่อบุ

จมกู เกดิการท�าลายของเยือ่หุม้เซลล์ทีอ่ณุหภมู ิ-12 องศา

เซลเซียส และมีการอุดตันของเส้นเลือดใต้เยื่อบุจมูก เกิด

เนือ้เยือ่ขาดเลอืด และมกีารท�าลายของเนือ้เยือ่จมกูตาม

มา23 หรือใช้จี้ไฟฟ้าท�าลายผิวของ IT ก็ได้. การผ่าตัดที่มี

การท�าลายเยื่อบุผิวของ IT นี้ ได้รับความนิยมน้อยลง

เรื่อยๆ ในปัจจุบัน เนื่องด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น.

การหกักระดกู IT ไปทางดา้นขา้ง (lateraliza-tion outfracture of IT)

การหักกระดูก IT ไปทางด้านข้าง (lateral) (ภาพที่

2) จะท�าบริเวณส่วนหน้าและล่าง (anteroinferior end)

Septum Septum

ก่อนผ่าตัด หลังผ่าตัด

IT IT

ภาพที่ 2. Lateralization outfracture of inferior turbinate.

IT = inferior turbinate


ของกระดกู IT ซึง่ส่วนนีเ้ป็นส่วนทีส่�าคญัในการก�าหนดค่า

ความต้านทานในโพรงจมูก (nasal airway resistance:

NAR). การหักนิยมใช้ Freer elevator หัก IT ไปทางด้าน

lateral และ superior และ inferior ตามล�าดับ จนกระทั่ง

ได้ยินเสียงกระดูกหัก. การผ่าตัดวิธีนี้มีผลข้างเคียงน้อย24

แต่ผลที่ได้อาจชั่วคราว เพราะ IT อาจดีดตัวกลับมาทาง

ด้าน medial ได้.25,26 อย่างไรกต็าม เป็นการผ่าตดัทีท่�าง่าย

ผู้ป่วยมักจะทนต่อการผ่าตัดได้ดี.

Aksoy และคณะ24 และ Buyuklu และคณะ27 ใช้ CT

ศึกษาผลของ outfracture of IT พบว่า พื้นที่ด้านข้าง

ระหว่าง IT ทาง lateral และผนังช่องจมูกด้านข้าง (lateral

nasal wall) ลดลงอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ แสดงให้เห็น

ว่า outfracture of IT สามารถท�าให้โพรงจมูกกว้างขึ้นได้.

อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดชนิดนี้จะท�าให้อาการคัดจมูก

ของผู้ป่วยดีขึ้นในระดับปานกลาง.27,28 ข้อจ�ากัดของวิธีนี้

คือ ขนาดของ IT จริงๆ แล้วไม่ได้ถูกลดขนาดลง และไม่

ได้เอาเนื้อเยื่อของ IT ออกเลย.

การผ่าตัดที่ท�าให้เกิดรอยโรคใต้เยื่อบุ IT และเอาเนื้อเยื่อของ IT ออก (submucosal lesion formation and tissue removal)

การผ่าตัดส่วนใหญ่ของ IT มีแนวโน้มที่จะรักษา

เยือ่บ ุIT ชัน้ผวิมากขึน้ เพือ่หลกีเลีย่งผลข้างเคยีง ดงักล่าว

ข้างต้น.25,28 ขณะที่สามารถลดขนาดของ IT โดยท�าให้เกิด

รอยโรคใต้เยือ่บจุมกู เพือ่ท�าให้เกดิพงัผดื หรอืเอาเนือ้เยือ่

ของ IT ใต้เยื่อบุผิวออก โดยแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ

คือ กลุ่มที่เอาเนื้อเยื่อของ IT ออก, กลุ่มที่เอากระดูก IT

ออก และกลุม่ทีเ่อาทัง้เนือ้เยือ่ของ IT และกระดกู IT ออก.

การผ่าตัดที่จัดอยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ การท�า turbinoplasty

โดยใช้แสงเลเซอร์, จี้ไฟฟ้า, คลื่นความถี่วิทยุ, การท�า

submucosal resection (SMR) of IT, การท�า turbinoplasty

โดยใช้ microdebrider และ ultrasonic aspirator.

การใชแ้สงเลเซอรล์ดขนาด IT (laser-assist-ed inferior turbinoplasty: LAIT)

การใช้เลเซอร์ผ่าตัด IT (ภาพที่ 3) จะท�าลาย

เส้นเลอืดทีม่าเลีย้งเยือ่บจุมกู ท�าให้เกดิพงัผดืใต้เยือ่บจุมกู

และท�าให้เยือ่บจุมกูยบุบวม.29 การใช้แสงเลเซอร์ผ่าตดัมกั

จะท�าในแนวเส้นตรงจากด้านหน้าไปหลังของ IT หรือจะ

ท�าเฉพาะส่วนของ IT ก็ได้.30,31 การศึกษาเนื้อเยื่อของ

เยื่อบุจมูกหลังท�า CO2 LAIT พบว่าต่อมสร้างน�้ามูกมี

จ�านวนน้อยลง ท�าให้ผู้ป่วยมีอาการน�้ามูกไหลออกมา

นอกจมกู หรอืไหลลงคอกลายเป็นเสมหะน้อยลงด้วย.32-34

อีกการศึกษาหนึ่งแสดงให้เห็นว่า การใช้ KTP laser ท�าให้

eosinophil influx เข้ามาที่เยื่อบุจมูกน้อยลง หลังกระตุ้น

เยื่อบุจมูกของผู้ป่วยโรค AR ด้วยสารก่อภูมิแพ้.35

การผ่าตัด IT โดยใช้เลเซอร์นี้ นิยมใช้ diode laser

เนื่องจากง่ายในการใช้ โดยเฉพาะสามารถท�าผ่าตัดโดย

ใช้ยาชาเฉพาะที่ที่คลินิกผู้ป่วยนอก.36 ค่าความยาวคลื่น

ที่นิยมใช้ คือ 800-1,000 nm.37 diode LAIT ท�าให้อาการ

คัน, จาม, คัดจมูก, น�้ามูกไหลน้อยลงอย่างมีนัยส�าคัญ

ทางสถิติ และท�าให้ปริมาตรอากาศที่ผ่านเข้าออกโพรง-

จมูกเพิ่มขึ้น และท�าให้ค่าความต้านทานในโพรงจมูก

(NAR) ซึง่วดัโดย rhinomanometry ลดลงอย่างมนียัส�าคญั

ทางสถิติ.36 ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ได้แก่ การ

เกิดพังผืด, bony exposure ของ IT. ข้อดี คือมีเลือดออก

น้อย ไม่ต้องใช้วัสดุห้ามเลือดหลังท�าผ่าตัด แต่มีข้อเสีย

คือ อุปกรณ์มีขนาดใหญ่ และมีราคาสูงมาก.

ภาพที่ 3. Laser-assisted inferior turbinoplasty.


IT


การใช้จี้ไฟฟ้าลดขนาด IT (electrocautery-assisted inferior turbinoplasty)

การลดขนาดของ IT โดยใช้จี้ไฟฟ้า (ภาพที่ 4)

เป็นการผ่าตัดที่นิยมท�ามาเป็นระยะเวลานาน สามารถ

ท�าได้โดยแทงเขม็จีไ้ฟฟ้าเข้าไปในเนือ้เยือ่ของ IT ทางด้าน

medial ไปจนถึงด้านหลังโดยแทง 3 ครั้ง จากด้านล่างขึ้น

ด้านบน. เทคนคินีท้�าให้เนือ้เยือ่ IT มอีณุหภมูสิงูขึน้ ท�าให้

เกิดการบาดเจ็บและการท�าลายของเยื่อบุ IT ท�าให้เกิด

พงัผดื และการหดลดปรมิาตรของเยือ่บ ุIT. อย่างไรกต็าม

วิธีนี้อาจมีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุผิว IT ท�าให้เกิดสะเก็ด

และผลข้างเคียงอื่นๆ ตามมาได้ แต่เป็นวิธีที่ท�าได้ง่าย

และรวดเร็ว สามารถท�าในคลินิกผู้ป่วยนอก หรือในห้อง

ผ่าตัดก็ได้ อุปกรณ์ที่ใช้ก็มักมีอยู่แล้วในห้องผ่าตัดทุกที่.

การใช้คลื่นความถี่วิทยุลดขนาด IT (radiof-requency-assisted inferior turbinoplasty)

เป็นการแทงเขม็เข้าไปใน IT แล้วปล่อยคลืน่ความถี่

วทิยเุข้าไปในเนือ้เยือ่ (ภาพที ่5) ซึง่จะเปลีย่นเป็นพลงังาน

ความร้อน ท�าให้เนื้อเยื่อของจมูกตาย เกิดการซ่อมแซม

และพังผืดตามมา เกิดการหดและลดปริมาตรของเยื่อบุ

จมกู31,38 โดยทีย่งัรกัษาผวิเยือ่บ ุIT และการท�างานของขน

กวดับนเยื่อบุ IT ไวไ้ด้.31,39 ผลของการลดอาการคัน, จาม,

น�า้มกูไหล และเสมหะลงคอ จะเหน็ชดัเจนใน 4-6 สปัดาห์

และเห็นผลสูงสุด 2 เดือนหลังผ่าตัด.

ภาพที่ 4. Electrocautery-assisted inferior turbinoplasty.

Septum

ITIT


Tissue volume reductionSubmucosal delivery of radiofrequency energy

ภาพที่ 5. Radiofrequency-assisted inferior turbinoplasty.

Creation of a coagulative lesion


มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า การใช้คลื่นความถี่

วิทยุสามารถท�าให้อาการคัน, จาม, คัดจมูก, น�้ามูกไหล

ของผู้ป่วยโรค AR ลดลง และมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นอย่าง

มีนัยส�าคัญทางสถิติ39-43 และผลการรักษาดังกล่าวอยู่

นานถึง 5 ปี หลังผ่าตดั.8 นอกจากนั้นยงัท�าใหก้ารรับกลิ่น

ของผู้ป่วยดีขึ้นด้วย.44,45

Coblation เป็นการใช้คลื่นความถี่วิทยุชนิดหนึ่ง

ท�าลายเนือ้เยือ่จมกูทีอ่ยูใ่ต้ผวิและท�าให้เกดิพงัผดืตามมา

แต่มีพลังงานและใช้อุณหภูมิน้อยกว่า46 ท�าให้มีอาการ

ปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่าคลื่นความถี่วิทยุธรรมดา ท�าให้

เป็นที่นิยมในการผ่าตัดผู ้ป่วยเด็ก47 และผู ้ใหญ่ โดย

สามารถท�าผ่าตัดได้โดยใช้ยาชาเฉพาะที่.

ผู้ป่วยมักจะทนการใช้คลื่นความถี่วิทยุและ Cobla-

tion ผ่าตัดได้ดี มีผลข้างเคียงจากการผ่าตัดน้อย เนื่อง

จากท�าให้เนื้อเยื่อจมูกมีอุณหภูมิสูงประมาณ 60-70

องศาเซลเซียส ต่างจากการจี้ไฟฟ้าซึ่งท�าให้เนื้อเยื่อจมูก

มีอุณหภูมิสูงถึง 400-600 องศาเซลเซียส ท�าให้การแพร่

กระจายของความร้อนไปยังเนื้อเยื่อโดยรอบน้อยกว่า48

และได้ผลดีในการลดอาการต่างๆ ของโรค AR.39,49-51

ข้อดีของการผ่าตัดวิธีนี้ คือ ท�าผ่าตัดง่าย รวดเร็ว มีเลือด

ออกน้อยมาก ไม่ต้องใส่วัสดุห้ามเลือดในโพรงจมูก ข้อ

เสียคือ อุปกรณ์ที่ใช้มีราคาสูง และผลที่ได้รับจากการ

ผ่าตัดไม่สามารถประเมินได้ในขณะที่ท�าการผ่าตัด.

ปารยะ อาศนะเสน และคณะ52 ศึกษาผลของการ

ใช้คลื่นความถี่วิทยุร่วมกับ lateralization outfracture of

IT ในการรักษาโรค AR พบว่า การผ่าตัดทั้ง 2 วิธีดังกล่าว

ร่วมกันสามารถลดอาการคัน, คัดจมูก, น�้ามูกไหลได้ดี

โดยผลยังคงอยู่ หลังการผ่าตัดนานถึง 3 ปี.

การผ่าตัดลดขนาด IT (SMR of IT)เป็นการผ่าตัดลดขนาดของ IT ที่บวม โดยพยายาม

เกบ็เยือ่บผุวิของ IT ไว้ เพือ่ให้ขนกวดัและเยือ่บจุมกูยงัท�า

หน้าที่ได้เหมือนเดิม. การผ่าตัดชนิดนี้ท�าโดยลงแผลที่

เยื่อบุของ IT และยก nasal mucosal flap ทางด้าน me-

dial แล้วใช้เครื่องมือคีบหรือตัดส่วนของกระดูก IT ออก

(submucous turbinate bone resection) และมักจะเอา

ส่วนเนื้อเยื่อ IT ทางด้าน lateral ออกไปด้วย แล้วม้วน

เยื่อบุ IT ที่คลุม medial surface ของ IT กลับมาคลุมส่วน

ของกระดูก IT ที่เหลือ.

Mori และคณะ6 ได้ศึกษาผลของการผ่าตัด sub-

mucosal turbinectomy ในผู้ป่วยที่เป็น perennial AR

ชนิดรุนแรง 60 ราย พบว่ามีการลดลงของอาการคัด-

จมกู, คนั, จาม, น�า้มกูไหล อย่างมนียัส�าคญัทางสถติ ิเมือ่

เปรียบเทียบกับก่อนผ่าตัด. การผ่าตัดดังกล่าวอาจไป

ท�าลายเส้นประสาททั้ง autonomic and sensory nerve

ใต้เยื่อบุจมูก ที่เดินทางมาเลี้ยงเยื่อบุ IT ท�าให้อาการคัน

จามดังกล่าวดีขึ้นได้. วิธีนี้เป็นวิธีที่ท�าได้ง่าย อุปกรณ์ที่

ใช้ก็มักมีอยู่แล้วในห้องผ่าตัดทุกที่.

การใช้เครื่องมือปั่น, ตัด, ดูดลดขนาด IT (microdebrider-assisted inferior turbino-plasty: MAIT)

เป็นการใช้เครื่องมือซึ่งมีที่ตัดอยู่ที่ปลาย และมี

การต่อเครือ่งดดูเข้ากบัเครือ่งมอื ใส่เข้าไปในเยือ่บ ุIT ผ่าน

ทางแผลเล็กๆ ที่ลงบนเยื่อบุ IT ทางด้านหน้า (ภาพที่ 6)

โดยใส่เครือ่งมอืนีใ้ต้เยือ่บผุวิ เครือ่งมอืดงักล่าวจะดดูและ

ตดั cavernous tissue รวมทัง้กระดกูบางส่วนของ IT ออก

ท�าให้สามารถลดขนาดของเยื่อบุจมูกที่บวมลงได้.

El Henawi และคณะ53 ได้ศึกษาเปรียบเทียบผล

ของ MAIT และ SMR of IT พบว่า MAIT ได้ผลดีเท่ากับ

SMR of IT ในการลดอาการทางจมูกของผู้ป่วย แต่ MAIT

ใช้เวลาในการผ่าตดัน้อยกว่า และมกีารสญูเสยีเลอืดน้อย

กว่า. Chen และคณะ54 ได้ศึกษาประสิทธิภาพของ MAIT

ในผู้ป่วย perennial AR พบว่า มีประสิทธิภาพในการลด

อาการคัดจมูก, จาม, น�้ามูกไหล และนอนกรนนานถึง 3

ปี หลังผ่าตัด เทียบเท่ากับการท�า SMR of IT.

การศึกษาโดย Lee และคณะ41 ได้เปรียบเทียบผล

ของการรักษาระหว่าง coblation-assisted partial tur-

binoplasty และ MAIT พบว่า MAIT มีประสิทธิภาพมาก

กว่า coblation-assisted partial turbinoplasty ในการลด

อาการคดัจมกู และเพิม่ปรมิาตรของโพรงจมกู หลงัผ่าตดั

ไปแล้ว 1 ปี. Cingi และคณะ55 ศึกษาเปรียบเทียบผลของ


การรักษาโดยใช้ MAIT และคลื่นความถี่วิทยุ พบว่า MAIT

มีประสิทธิภาพมากกว่าคลื่นความถี่วิทยุ ในการบรรเทา

อาการของโรค AR เช่น อาการคัดจมูก, น�้ามูกไหล, ปวด

ศีรษะ, การรับกลิ่นน้อยลง หลังการผ่าตัด 3 เดือน. จาก

การศกึษาดงักล่าวข้างต้น แสดงให้เหน็ว่าการเอาเนือ้เยือ่

อ่อนของ IT ออกใต้เยื่อบุผิว (เช่น SMR of IT, MAIT) มัก

จะได้ผลในการลดอาการของโรค AR ได้มากและนาน

กว่าวิธีที่ท�าให้เกิดบาดแผลหรือพังผืดใต้เยื่อบุผิว IT (เช่น

การใช้คลื่นความถี่วิทยุ)

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบ ได้แก่ การทะลุของ

เครื่องมือผ่านเยื่อบุจมูก, เลือดออก, พังผืด, แผลที่ให้

เครื่องมือเข้าไปในเยื่อบุจมูกไม่ปิดสนิท และมีสะเก็ด.56

ข้อดีของการผ่าตัดโดยวิธีนี้ คือ ใช้อุปกรณ์เดียวกับการ

ผ่าตัดไซนัสโดยใช้กล้องส่อง (endoscopic sinus surgery)

ในกรณีที่ผู้ป่วยท�าผ่าตัดไซนัสร่วมด้วย สามารถใช้อุป-

กรณ์เดิมได้. การผ่าตัดวิธีนี้สามารถกะขนาดของ IT ที่

ต้องการได้อย่างแม่นย�า. ข้อเสียคือ มีเลือดออกมากกว่า

วิธีที่ท�าให้เกิดบาดแผลหรือพังผืดใต้เยื่อบุผิว IT และต้อง

ใช้วัสดุห้ามเลือดใส่ในโพรงจมูกหลังผ่าตัด. ปัจจุบันมีการ

ผลิต bipolar-equipped microdebrider ส�าหรับ sub-

mucosal resection.57 ข้อดีคือ นอกจากจะใช้เครื่องมือนี้

เอาเนื้อเยื่อ IT ที่บวมออกแล้ว ยังใช้ส่วนที่จี้ท�าให้เกิด

ภาพที่ 6. Microdebrider-assisted inferior turbinoplasty.


พังผืดใต้เยื่อบุ IT และใช้ห้ามเลือดได้ด้วย. ขณะที่ถอน

เครื่องมือนี้ออกจาก IT ยังสามารถใช้ส่วนที่จี้ ห้ามเลือด

ตรงแผลที่ลงมีดเพื่อให้สอดเครื่องมือเข้าไปใน IT ได้ ท�า

ให้ลดปัญหาเลือดออกที่แผลดังกล่าวหลังผ่าตัดได้.

การใช้เครื่องมือสลายกระดูก (ultrasonic bone aspirator) ลดขนาด IT (ultrasonic bone aspirator turbinoplasty)

เป็นการผ่าตัดที่ใช้เทคโนโลยีใหม่ โดยปล่อยคลื่น

ultrasonic เพื่อที่สลายกระดูก และใช้น�้าฉีดเข้าไป และมี

เครื่องดูดน�้าและชิ้นส่วนของกระดูกออกมา. ข้อดีของ

เครื่องมือชนิดนี้คือ มีความจ�าเพาะกับเนื้อเยื่อ ซึ่งก็คือ

กระดกูค่อนข้างสงู ท�าให้มกีารสัน่สะเทอืนของกระดกู และ

แตกออก (แทนที่จะมีหัวกรอ หรือใบมีดตัด ซึ่งอาจท�าให้

การควบคุมปลายเครื่องมือเป็นไปได้ยาก) ท�าให้สามารถ

เอาชิ้นส่วนของกระดูก IT ออกมาได้อย่างมีประสิทธิภาพ

โดยไม่มีการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ.

การท�าผ่าตัดคล้ายกับการใช้ microdebrider โดย

ลงแผลที่ด้านหน้าของ IT และใช้เครื่องมือใส่เข้าไปใน

เนื้อ IT เพื่อไปสลายกระดูก IT ได้อย่างแม่นย�า (ภาพที่ 7)

โดยมีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุผิว IT น้อยมาก58 ท�าให้อาการ

คัดจมูกของผู้ป่วยโรค AR ดีขึ้น. Gindros และคณะ48 ได้

เปรียบเทียบประสิทธิภาพของ ultrasonic aspiration กับ

จี้ไฟฟ้า และคลื่นความถี่วิทยุ พบว่า ได้ผลดีในการลด

อาการคัดจมูกของผู้ป่วยโรค AR ใกล้เคียงกัน โดยเครื่อง

มือชนิดใหม่นี้มีประสิทธิภาพดีในการรักษา ปลอดภัย

และมีผลข้างเคียงน้อยมาก จัดเป็นทางเลือกหนึ่งในการ

ผ่าตัดรักษาผู้ป่วยโรค AR.

การตัดเส้นประสาท Vidian (Vidian neurec-tomy)

เป็นการตัด efferent parasympathetic reflex59,60

ซึ่งจะมีผลในการบรรเทาอาการจามและน�้ามูกไหล.59

ปัจจุบันนิยมท�าการผ่าตัดวิธีนี้น้อยลง เนื่องจากผลข้าง-

เคียงจากการผ่าตัด ซึ่งที่พบบ่อยและมักเป็นอยู่นาน

ได้แก่ ตาแห้ง (keratoconjunctivitis sicca) ซึ่งผู้ป่วยมักจะ

ต้องใช้น�้าตาเทียมบรรเทาอาการเป็นประจ�า.59 ผลข้าง-

เคียงอื่นๆ ที่พบ ได้แก่ อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่

ที่ 6, ความผิดปกติของกล้ามเนื้อตา, เลือดออกหลัง

ผ่าตัด รวมทั้งการกลับเป็นซ�้าของอาการผู้ป่วยหลังจาก

1 ปีไปแล้ว.61

การเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการผ่าตัดวิธีต่างๆ ในการรักษาโรค AR

การศกึษาต่างๆ แสดงให้เหน็ว่า การผ่าตดั IT ไม่ว่า

วิธีใด มีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการต่างๆ ของโรค

AR ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา. Passali และ

คณะ62 ศึกษาเปรียบเทียบผลของการผ่าตัดรักษาโรค AR

ภาพที่ 7. Ultrasonic bone aspirator turbinoplasty.

Console and universal hand piece Submucosal removal of conchal bone


แบบ randomized clinical trial (turbinectomy, laser

cautery, electrocautery, cryotherapy, SMR, SMR with

lateral displacement) พบว่าทุกวิธีท�าให้อาการผู้ป่วยดี

ขึ้น แต่การท�า SMR with lateralization outfracture of

IT ได้ผลดีที่สุด. Kizilkaya และคณะ63 พบว่าการใช้คลื่น

ความถี่วิทยุ และ MAIT ได้ผลในการลดอาการผู้ป่วยโรค

AR ใกล้เคียงกัน. Garzaro และคณะ64 พบว่าการใช้คลื่น

ความถี่วิทยุ สามารถท�าให้จมูกท�าหน้าที่ทางสรีรวิทยาได้

ใกล้เคียงปกติมากกว่าการตัด IT ออกบางส่วน

การเลือกวิธีผ่าตัด IT ในโรค ARการเลอืกชนดิของการผ่าตดัในผูป่้วย AR แต่ละราย

ควรพจิารณาเป็นรายๆ ไป ทัง้นีข้ึน้อยูก่บัสถานการณ์ทาง

คลินิก. จากหลักฐานทางการแพทย์ปัจจุบัน65 พบว่า

1. การผ่าตัดทุกวิธีมีประโยชน์ โดยท�าให้อาการ

ผู้ป่วยโรค AR ดีขึ้น โดยเฉพาะอาการคัดจมูก.

2. การผ่าตัดที่พยายามเก็บเยื่อบุที่ผิว IT ไว้ หรือ

พยายามให้มีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุที่ผิว IT น้อย

ที่สุด มีประโยชน์หลายอย่าง เช่น เกิดปัญหา

สะเก็ดคลุมที่แผลผ่าตัด, ปวด, เลือดออก, การ

อักเสบติดเชื้อของกระดูก IT, เกิด empty nose

syndrome และพงัผดืยดึตดิ น้อยหลงัผ่าตดั และ

ยังท�าให้จมูกสามารถท�าหน้าที่ทางสรีรวิทยาที่

ปกติต่อไปได้ เช่น cilia บนเยื่อบุผิวจมูกสามารถ

พัดโบก และก�าจัดเชื้อโรคและฝุ่นละอองได้, มี

การหลั่ง secretory IgA ซึ่งท�าหน้าที่ต่อต้าน

เชื้อโรคต่างๆ และจมูกสามารถให้ความอบอุ่น

และความชืน้แก่ลมหายใจทีจ่ะผ่านเข้าไปสูป่อด.

3. การเอาเนื้อเยื่อของ IT ออกใต้เยื่อบุผิว (เช่น

SMR, MAIT) มักจะได้ผลในการลดอาการของ

โรค AR ได้มากและนานกว่าวิธีที่ท�าให้เกิดบาด-

แผลหรือพังผืดใต้เยื่อบุผิว IT (เช่น การใช้คลื่น

ความถี่วิทยุ หรือเลเซอร์).

4. การตัดเอาส่วนของ IT ออก (extramucosal

turbinate resection) สามารถเอาเนื้อเยื่ออ่อน

และแข็ง (กระดูก) ของ IT ออกได้มาก แต่ก็มี

ภาวะแทรกซ้อน หรือผลข้างเคียงหลังผ่าตัด

มากตามไปด้วย.

5. แพทย์อาจจะใช้การผ่าตัดหลายๆ วิธีร่วมกัน

(เช่น การใช้คลื่นความถี่วิทยุ ร่วมกับการหัก

กระดกู IT ไปทางด้านข้าง) จะท�าให้ประสทิธภิาพ

ในการรกัษาโรค AR ดกีว่าการผ่าตดัวธิใีดวธิหีนึง่.

Brunworth และคณะ65 ได้เสนอแนวทางในการ

เลือกวิธีผ่าตัดในผู้ป่วยโรค AR ที่มี ITH ดังตารางที่ 1. สิ่ง

ที่ส�าคัญที่แพทย์ควรพิจารณาก่อนการผ่าตัดผู้ป่วยโรค

AR คือ ควรวินิจฉัยหาสาเหตุ และพยาธิสภาพที่ท�าให้

ผู้ป่วยเกิดอาการอย่างถูกต้อง ทั้งนี้ชนิดของการผ่าตัดยัง

ขึ้นอยู่กับความชอบของแพทย์ผู้ท�าการผ่าตัดด้วย.

ตารางที่ 1. การเลือกวิธีการผ่าตัดในผู้ป่วยโรค AR ที่มี ITH.65

ความรุนแรงของ ITH วิธีผ่าตัด

Mild Outfracture, RFA (cautery, coblation)

Moderate to severe SMR (microdebrider/ other) with/ without

bipolar cautery

Massive/ underlying disease e.g. granulomatous

disorders

Extramural resection (partial)

Posterior tip hypertrophy Extramural resection (microdebrider)

หมายเหตุ: ITH = inferior turbinate hypertrophy, RFA = radiofrequency ablation, SMR = submucosal resection


การผ่าตัดโรคอื่นที่พบร่วมกับโรค AR

การผา่ตดัผนงักัน้ชอ่งจมกูคด (septoplasty)การผ่าตัดวิธีนี้ มีบทบาทในการช่วยลดอาการคัด-

จมูกในผู้ป่วยโรค AR ที่มีผนังกั้นช่องจมูกคด เช่น กระดูก

อ่อนของผนังกั้นช่องจมูกคด (cartilaginous deviation)

หรือมีปุ่มกระดูกของผนังกั้นช่องจมูกยื่นออกมา (bony

spurs) ซึ่งผนังกั้นช่องจมูกคด มีส่วนท�าให้ผู้ป่วยมีอาการ

คัดจมูกอย่างชัดเจน. การผ่าตัดวิธีนี้มักจะท�าร่วมกับการ

ท�า turbinoplasty หรือ endoscopic sinus surgery.

การผ่าตัดไซนัสโดยใช้กล้องส่อง (endosco-pic sinus surgery)

นิยมท�าในผู้ป่วยโรค AR ที่มีโรคอื่นร่วมด้วย เช่น

ไซนสัอกัเสบ, รดิสดีวงจมกู โดยจดุมุง่หมายของการผ่าตดั

คือ ท�าให้จมูกผู้ป่วยโล่ง และลดผลของการที่รูเปิดของ

โพรงไซนัสอุดตัน. การผ่าตัดเอาริดสีดวงจมูกออกและ

การเปิดโพรงไซนัส รวมทั้งรูเปิดให้กว้าง จะท�าให้โรคของ

ไซนัสดีขึ้น และช่วยให้ยารับประทานและยาเฉพาะที่ เข้า

ถึงไซนัสที่อักเสบได้ดีขึ้น. การผ่าตัดชนิดนี้อาจท�าร่วม

กับการท�า turbinoplasty เพื่อลดอาการของโรค AR.

สรุปโรค AR เป็นโรคที่พบได้บ่อย การผ่าตัดมีจุดประ-

สงค์ท�าให้ทางเดินหายใจในช่องจมูกโล่งขึ้น โดยการลด

ขนาดของ IT ท�าให้อาการคัดจมูกของผู้ป่วยดีขึ้น. นอก

จากนั้น การผ่าตัดยังช่วยลดการท�างานของต่อมสร้าง

น�้ามูก และเส้นประสาทที่มาเลี้ยง IT ท�าให้อาการน�้ามูก

ไหล หรอืน�า้มกูไหลลงคอ และอาการคนั, จาม, แสบ, ปวด

ลดน้อยลงด้วย.

ผู้ป่วยโรค AR อาจมีผนังกั้นช่องจมูกคด, ไซนัส

อักเสบ หรือริดสีดวงจมูกร่วมด้วย ซึ่งอาจจ�าเป็นต้องท�า

ผ่าตัด. IT เป็นอวัยวะที่มีส่วนท�าให้เกิดอาการต่างๆ ของ

โรค AR มากที่สุด ถึงแม้มีการผ่าตัดหลายวิธีที่จะลดการ

ท�างาน และขนาดของ IT แต่ยังไม่มีการผ่าตัดใดที่ถือเป็น

มาตรฐานในการรกัษา. แพทย์ผูผ่้าตดัจงึควรมคีวามรูแ้ละ

คุ้นเคยกับการผ่าตัดหลายๆ วิธี. การผ่าตัดแต่ละวิธีมี

ข้อดีและข้อเสียต่างกันไป. ปัจจุบันมีแนวโน้มที่ใช้การ

ผ่าตัดที่มีการบาดเจ็บต่อเยื่อบุผิวของ IT น้อยที่สุด (mu-

cosal sparing technique) และมีการเอาเนื้อเยื่อใต้ชั้น

เยื่อบุผิวออก (submucosal tissue removal). การเลือก

ชนิดของการผ่าตัดขึ้นอยู่กับส่วนของ IT ที่จะเอาออก

หรือลดขนาด (เนื้อเยื่ออ่อน หรือกระดูก หรือทั้ง 2 ชนิด),

สถานที่ที่จะท�าผ่าตัด (ที่คลินิกผู้ป่วยนอก หรือในห้อง

ผ่าตัด) จะต้องผ่าตัดรักษาโรคที่พบร่วมด้วยไปพร้อมกัน

หรือไม่, ค่าเครื่องมือ อุปกรณ์ที่ใช้, ประสิทธิภาพในการ

ลดอาการของโรค, ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดที่อาจ

เกิดขึ้นได้ เช่น เลือดออก, พังผืด, สะเก็ด. ผู้ป่วยต้องการ

ท�าผ่าตัดโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ หรือดมยาสลบ.

โดยสรุป การผ่าตัดผู้ป่วยโรค AR นั้นท�าได้ง่าย ได้

ผลดี และมีภาวะแทรกซ้อนน้อย แต่จะประสบความ

ส�าเร็จในการบรรเทาอาการของผู้ป่วยหรือไม่นั้น ขึ้นอยู่

กับการวินิจฉัยหาสาเหตุของอาการผู้ป่วยที่ถูกต้อง และ

สิ่งที่ไม่ควรลืม คือ การผ่าตัดก็เหมือนกับการใช้ยารักษา

โรค AR คือเป็นการแก้ปลายเหตุ. การที่จะให้ผลของการ

ผ่าตัดดีนั้น ผู้ป่วยควรรู้ว่าสิ่งใดที่จะท�าให้อาการของโรค

กลับเป็นซ�้า หรือมีอาการมากขึ้น (เช่น การสัมผัสกับของ

ฉุน, ฝุ่น, ควัน, สิ่งระคายเคืองต่างๆ) ควรหลีกเลี่ยง และ

สิง่ใดทีจ่ะท�าให้อาการของโรคไม่กลบัเป็นซ�า้ หรอืมอีาการ

น้อยลง (เช่น การออกก�าลังกาย) ควรปฏิบัติ เพื่อป้องกัน

การกลับเป็นซ�้าของโรคหลังผ่าตัด.


เอกสารอ้างอิง1. The International Study of Asthma and Allergies in Child-

hood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in

prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunc-

tivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351:1225–

32.

2. Wright AL, Holberg CJ, Martinez FD, Halonen M, Morgan

W, Taussig LM. Epidemiology of physician diagnosed al-

lergic rhinitis in childhood. Pediatrics 1994;94:895–901.

3. Nathan RA, Meltzer EO, Derebery J, Campbell UB, Stang

PE, Corrao MA, et al. The prevalence of nasal symptoms

attributed to allergies in the United States: findings from

the burden of rhinitis in an America survey. Allergy Asthma

Proc 2008;29:600–8.

4. Chhabra N, Houser SM. The surgical management of al-

lergic rhinitis. Otolaryngol Clin North Am 2011;44:779–95.

5. Mori S, Fujieda S, Igarashi M, Fan GK, Saito H. Submucous

turbinectomy decreases not only nasal stiffness but also

sneezing and rhinorrhea in patients with perennial allergic

rhinitis. Clin Exp Allergy 1999;29:1542–8.

6. Mori S, Fujieda S, Yamada T, Kimura Y, Takahashi N,

Saito H. Long-term effect of submucous turbinectomy in

patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope

2002;112:865–9.

7. Montgomery J, Sadiq H, Kubba H. Long-term follow-up

of children after submucosal diathermy to the inferior tur-

binate for rhinitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011;75:387–

90.

8. Lin HC, Lin PW, Friedman M, Chang HW, Su YY, Chen

YJ, et al. Long-term results of radiofrequency turbinoplasty

for allergic rhinitis refractory to medical therapy. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136:892–5.

9. Houser SM. Surgical treatment for empty nose syndrome.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:858–63.

10. Ophir D, Shapira A, Marshak G. Total inferior turbinectomy

for nasal airway obstruction. Arch Otolaryngol 1985;111:93–

5.

11. Fry HJ. Resection of the inferior turbinate. Plast Reconstr

Surg 1988;82:1103.

12. Arbour P, Kern EB. Paradoxical nasal obstruction. Can J

Otolaryngol 1975;4:333–8.

13. Chhabra N, Houser SM. The diagnosis and management

of empty nose syndrome. Otolaryngol Clin North Am

2009;42:311–30.

14. Payne SC. Empty nose syndrome: what are we really talk-

ing about? Otolaryngol Clin North Am 2009;42:331–7.

15. Goode RL. Surgery of the turbinates. J Otolaryngol

1978;7:262–8.

16. Fanous N. Anterior turbinectomy. A new surgical approach

to turbinate hypertrophy: a review of 220 cases. Arch


17. Wight RG, Jones AS, Beckingham E. Radical trimming of

the inferior turbinates and its effect on nasal resistance to

airflow. J Laryngol Otol 1988;102:694–6.

18. Wight RG, Jones AS, Clegg RT. A comparison of anterior

and radical trimming of the inferior nasal turbinates and

the effects on nasal resistance to airflow. Clin Otolaryngol

Allied Sci 1988;13:223–6.

19. Janda P, Sroka R, Baumgartner R, Grevers G, Leunig A.

Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates: a

review. Lasers Surg Med 2001;28:404–13.

20. Elwany S, Thabet H. Endoscopic carbon dioxide laser

turbinoplasty. J Laryngol Otol 2001;115:190–3.

21. Elwany S, Harrison R. Inferior turbinectomy: comparison

of four techniques. J Laryngol Otol 1990;104:206–9.

22. Sroka R, Janda P, Killian T, Vaz F, Betz CS, Leunig A.

Comparison of long term results after Ho:YAG and diode

laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates.

Lasers Surg Med 2007;39:324–31.

23. Hartley C, Willatt DJ. Cryotherapy in the treatment of nasal

obstruction: indications in adults. J Laryngol Otol

1995;109:729–32.

24. Aksoy F, Yıldırım YS, Veyseller B, Ozturan O, Demirhan H.

Midterm outcomes of outfracture of the inferior turbinate.


25. Passàli D, Lauriello M, Anselmi M, Bellussi L. Treatment of

hypertrophy of the inferior turbinate: long-term results in

382 patients randomly assigned to therapy. Ann Otol

Rhinol Laryngol 1999;108:569–75.

26. O’Flynn PE, Milford CA, Mackay IS. Multiple submucosal

out-fractures of interior turbinates. J Laryngol Otol 1990;

104:239–40.


27. Buyuklu F, Cakmak O, Hizal E, Donmez FY. Outfracture

of the inferior turbinate: a computed tomography study.

Plast Reconstr Surg 2009;123:1704–9.

28. Rohrich RJ, Krueger JK, Adams WP Jr, Marple BF. Ra-

tionale for submucous resection of hypertrophied inferior

turbinates in rhinoplasty: an evaluation. Plast Reconstr Surg

2001;108:536-44.

29. Volk GF, Pantel M, Guntinas-Lichius O, Wittekindt C.

Prognostic value of anterior rhinomanometry in diode laser

turbinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;

136:1015–9.

30. Wolfson S, Wolfson LR, Kaplan I. CO2 laser inferior turbi-

nectomy: a new surgical approach. J Clin Laser Med Surg

1996;13:81–3.

31. Chang CW, Ries WR. Surgical treatment of the inferior

turbinate: new techniques. Curr Opin Otolaryngol Head

Neck Surg 2004;12:53–7.

32. Elwany S, Abel Salaam S. Laser surgery for allergic rhinitis:

the effect on seromucinous glands. Otolaryngol Head Neck

Surg 1999;120:742–4.

33. Fukutake T, Kumazawa T, Nakamura A. Laser surgery for

allergic rhinitis. AORN J 1987;46:756–61.

34. Olszewska E, Sieskiewicz A, Kasacka I, Rogowski M,

Zukowska M, Soroczyńska J, et al. Cytology of nasal

mucosa, olfactometry and rhinomanometry in patients

after CO2 laser mucotomy in inferior turbinate hypertrophy.

Folia Histochem Cytobiol 2010;48:217–21.

35. Chusakul S, Choktaweekarn T, Snidvongs K, Phannaso

C, Aeumjaturapat S. Effect of the KTP laser in inferior

turbinate surgery on eosinophil influx in allergic rhinitis.

Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144:237–40.

36. Caffier PP, Scherer H, Neumann K, Lück S, Enzmann H,

Haisch A. Diode laser treatment in therapy resistant al-

lergic rhinitis: impact on nasal obstruction and associated

symptoms. Lasers Med Sci 2011;26:57–67.

37. Havel M, Sroka R, Leunig A, Patel P, Betz CS. A double-

blind, randomized, intra-individual controlled feasibility trial

comparing the use of 1470 and 940 nm diode laser for

the treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates. Lasers

Surg Med 2011; 43:881–6.

38. Krespi YP, Mayer M, Slatkine M. Laser photocoagulation

of the inferior turbinates. Op Tech Otolaryngol Head Neck

Surg 1994;5:287–91.

39. Hytönen ML, Bäck LJ, Malmivaara AV, Roine RP. Radiof-

requency thermal ablation for patients with nasal symptoms:

a systematic review of effectiveness and complications.

Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1257–66.

40. Oyake D, Ochi K, Takatsu M, Fukasawa M, Koizuka I.

Clinical effect of bipolar radiofrequency thermotherapy on

allergic rhinitis. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 2009;

112:422–8.

41. Lee JY, Lee JD. Comparative study on the long-term ef-

fectiveness between coblation and microdebrider-assisted

partial turbinoplasty. Laryngoscope 2006;116:729–34.

42. Powell NB, Zonato AI, Weaver EM, Li K, Troell R, Riley

RW, et al. Radiofrequency treatment of turbinate hypertro-

phy in subjects using continuous positive airway pressure:

a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical

pilot trial. Laryngoscope 2001;111:1783–90.

43. Banhiran W, Tantilipikorn P, Metheetrairut C, Assanasen

P, Bunnag C. Quality of life in patients with chronic

rhinitis after radiofrequency inferior turbinate reduction. J

Med Assoc Thai 2010;93: 950-60.

44. Garzaro M, Pezzoli M, Pecorari G, Landolfo V, Defilippi S,

Giordano C. Radiofrequency inferior turbinate reduction:

an evaluation of olfactory and respiratory function. Otolaryn-

gol Head Neck Surg 2010;143:348–52.

45. Assanasen P, Choochurn P, Banhiran W, Bunnag C.

Radiofrequency inferior turbinate reduction improves smell

ability of patients with chronic rhinitis and inferior turbinate

hypertrophy. Allergy Rhinol (Providence) 2014 Mar 7. [Epub

ahead of print]

46. Di Rienzo Businco L, Di Rienzo Businco A, Lauriello M.

Comparative study on the effectiveness of coblation-as-

sisted turbinoplasty in allergic rhinitis. Rhinology

2010;48:174–8.

47. Siméon R, Soufflet B, Souchal Delacour I. Coblation tur-

binate reduction in childhood allergic rhinitis. Eur Ann

Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2010;127:77–82.

48. Gindros G, Kantas I, Balatsouras DG, Kaidoglou A,

Kandiloros D. Comparison of ultrasound turbinate reduction,

radiofrequency tissue ablation and submucosal cauteriza-

tion in inferior turbinate hypertrophy. Eur Arch Otorhinolaryn-

gol 2010;267:1727–33.


49. Nease CJ, Krempl GA. Radiofrequency treatment of tur-

binate hypertrophy: A randomized, blinded, placebo-

controlled clinical trial. Otolaryngol Head Neck Surg

2004;130:291–9.

50. Farmer SE, Quine SM, Eccles R. Efficacy of inferior turbinate

coblation for treatment of nasal obstruction. J Laryngol

Otol 2009;123:309–14.

51. Hirunwiwatkul P, Udomchotphruet P. Efficacy study of

nasal irrigation after radiofrequency tissue volume reduction

for inferior turbinate hypertrophy: An equivalence rand-

omized controlled trial. Am J Rhinol Allergy 2012;26:497–

503.

52. Assanasen P, Banhiran W, Tantilipikorn P, Pinkaew B.

Combined radiofrequency volumetric tissue reduction and

lateral outfracture of hypertrophic inferior turbinate in the

treatment of chronic rhinitis: short- and long-term outcome.

Int Forum Allergy Rhinol 2014;4:339-44.

53. El Henawi Del D, Ahmed MR, Madian YT. Comparison

between power assisted turbinoplasty and submucosal

resection in the treatment of inferior turbinate hypertrophy.

ORLJ Otorhinolaryngol Relat Spec 2011;73:151–5.

54. Chen YL, Tan CT, Huang HM. Long-term efficacy of

microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateraliza-

tion for hypertrophic inferior turbinates in patients with

perennial allergic rhinitis. Laryngoscope 2008;118:1270–4.

55. Cingi C, Ure B, Cakli H, Ozudogru E. Microdebrider-as-

sisted versus radiofrequency-assisted inferior turbinoplasty:

a prospective study with objective and subjective outcome

measures. Acta Otorhinolaryngol Ital 2010;30:138–43.

56. Friedman M, Tanyeri H, Lim J, Landsberg R, Caldarelli D.

A safe, alternative technique for inferior turbinate reduction.

Laryngoscope 1999;109:1834–7.

57. Kumar N, Sindwani R. Bipolar microdebrider may reduce

intraoperative blood loss and operating time during nasal

polyp surgery. Ear Nose Throat J 2012;91:336–44.

58. Greywoode JD, Van Abel K, Pribitkin EA. Ultrasonic bone

aspirator turbinoplasty: A novel approach for management

of inferior turbinate hypertrophy. Laryngoscope 2010;

120(suppl 4):S239.

59. Konno A. Historical, pathophysiological, and therapeutic

aspects of vidian neurectomy. Curr Allergy Asthma Rep

2010; 10:105–12.

60. Golding-Wood PH. Observation of petrosal and vidian

neurectomy in chronic vasomotor rhinitis. J Laryngol Otol

1961;75:232–47.

61. Sadanaga M. Clinical evaluation of vidian neurectomy for

nasal allergy. Auris Nasus Larynx 1989;16(S1):S53–7.

62. Passàli D, Passàli FM, Damiani V, Passàli GC, Bellussi L.

Treatment of inferior turbinate hypertrophy: a randomized

clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:683–8.

63. Kizilkaya Z, Ceylan K, Emir H, Yavanoglu A, Unlu I, Samim

E, et al. Comparison of radiofrequency tissue volume re-

duction and submucosal resection with microdebrider in

inferior turbinate hypertrophy. Otolaryngol Head Neck Surg

2008;138:176–81.

64. Garzaro M, Landolfo V, Pezzoli M, Defilippi S, Campisi P,

Giordano C, et al. Radiofrequency volume turbinate reduc-

tion versus partial turbinectomy: Clinical and histological

features. Am J Rhinol Allergy 2012;26:321–5.

65. Brunworth J, Holmes J, Sindwani R. Inferior turbinate

hypertrophy: review and graduated approach to surgical

management. Am J Rhinol Allergy 2013;27:411-5.

บทความวิชาการ การผ่าตัดส...

Documents